Appendix merupakan derivat bagian dari midgut yang terdapat di antara Ileum dan Colon a!enden" Cae!um terli#at pada minggu ke$% ke#amilan dan Appendix terli#at pada minggu ke$& ke#amilan ebagai uatu ton'olan pada Cae!um" A(alnya Appendix berada pada apek Cae!um) tetapi kemudian berotai dan terletak lebi# medial dekat dengan Pli!a ileo!ae!ali" Dalam proe perkembangannya) uu mengalami rotai" Cae!um berak#ir pada kuadran kanan ba(a# perut" Appendix elalu ber#ubungan dengan Taenia !ae!ali" *le# karena itu) lokai ak#ir Appendix ditentukan ole# lokai Cae!um" +),)- .ambar +" Appendix vermi!ulari /0 1akulariai Appendix beraal dari per!abangan A" ileo!oli!a" .ambaran #itologi Appendix menun'ukkan adanya e'umla# 2olikel lim2oid pada ubmukoanya" Pada uia +% ta#un didapatkan ekitar ,33 atau lebi# nodul lim2oid" Lumen Appendix biaanya mengalami obliterai pada orang de(aa" +)- .ambar ," Potongan tranvera Appendix % Pan'ang Appendix pada orang de(aa bervariai antara ,$,, !m) dengan rata$rata pan'ang 4$5 !m" 6ekipun daar Appendix ber#ubungan dengan Taenia !aeali pada daar Cae!um) u'ung Appendix memiliki variai lokai eperti yang terli#at pada gambar di ba(a# ini" 1ariai lokai ini yang akan mempengaru#i lokai nyeri perut yang ter'adi apabila Appendix mengalami peradangan" +), .ambar -" 1ariai lokai Appendix vermi!ulari + A(alnya) Appendix dianggap tidak memiliki 2ungi" Namun ak#ir$ak#ir ini) Appendix dikatakan ebagai organ imunologi yang e!ara akti2 menekreikan Imunoglobulin terutama Imunoglobulin A 7IgA0" 8alaupun Appendix merupakan komponen integral dari item Gut Associated Lymphoid Tissue 7.ALT0) 2unginya tidak penting dan Appende!tomy tidak akan men'adi uatu predipoii epi atau penyakit imunode2iieni lainnya" , DEFINISI APPENDICULAR INFILTRAT Appendi!ular in2iltrat adala# Appendi!ular in2iltrat adala# in2iltrat9maa yang terbentuk akibat mikro atau makro per2orai dari Appendix yang meradang yang kemudian ditutupi ole# omentum) uu #alu atau uu bear" :mumnya maa Appendix terbentuk pada #ari ke$/ e'ak peradangan mulai apabila tidak ter'adi peritoniti umum" 6aa Appendix lebi# ering di'umpai pada paien berumur lima ta#un atau lebi# karena daya ta#an tubu# tela# berkembang dengan baik dan omentum tela# !ukup pan'ang dan tebal untuk membungku proe radang" +4 PATOFISIOLOGI ;ila emua proe pato2iiologi Appendi!iti ber'alan lambat) omentum dan uu yang berdekatan akan bergerak keara# Appendix #ingga timbul uatu maa lokal yang diebut Appendi!ulari in2iltrat" Peradangan Appendix terebut dapat men'adi abe atau meng#ilang" +< Appendi!ulari in2iltrat merupakan ta#ap patologi Appendi!iti yang dimulai dimukoa dan melibatkan eluru# lapian dinding Appendix dalam (aktu ,/$/& 'am pertama) ini merupakan ua#a perta#anan tubu# dengan membatai proe radang dengan menutup Appendix dengan omentum) uu #alu) atau Adnexa e#ingga terbentuk maa periappendikular" Didalamnya dapat ter'adi nekroi 'aringan berupa abe yang dapat mengalami per2orai" =ika tidak terbentuk ab!e) Appendi!iti akan embu# dan maa periappendikular akan men'adi tenang untuk elan'utnya akan mengurai diri e!ara lambat" +< Pada anak$anak) karena omentum lebi# pendek dan Appendix lebi# pan'ang) dinding Appendix lebi# tipi" >eadaan terebut ditamba# dengan daya ta#an tubu# yang mai# kurang memuda#kan ter'adinya per2orai" Sedangkan pada orang tua per2orai muda# ter'adi karena tela# ada gangguan pembulu# dara#" +< >e!epatan ter'adinya periti(a terebut tergantung pada viruleni mikroorganime) daya ta#an tubu#) 2ibroi pada dinding Appendix) omentum) uu yang lain) peritoneum parietale dan 'uga organ lain eperti 1eika urinaria) uteru tuba) men!oba membatai dan melokaliir proe peradangan ini" ;ila proe melokaliir ini belum eleai dan uda# ter'adi per2orai maka akan timbul peritoniti" 8alaupun proe melokaliir uda# eleai tetapi mai# belum !ukup kuat mena#an ta#anan atau tegangan dalam !avum abdominali) ole# karena itu penderita #aru benar$benar itira#at 7bedret0" +5
Appendix yang perna# meradang tidak akan embu# empurna) tetapi akan membentuk 'aringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan 'aringan ekitarnya" Perlengketan ini dapat menimbulkan kelu#an berulang diperut kanan ba(a#" Pada uatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan mengalami ekaerbai akut" +& MANIFESTASI KLINIS Appendiiti in2iltrat dida#ului ole# kelu#an appendiiti akut yang kemudian diertai adanya maa periapendikular" .e'ala klaik Appendi!iti akut biaanya bermula dari nyeri di daera# umbiliku atau periumbiliku yang ber#ubungan dengan munta#" Dalam ,$+, 'am nyeri berali# ke kuadran kanan) yang akan menetap dan diperberat bila ber'alan atau batuk" Terdapat 'uga kelu#an anorekia) malaie) dan demam yang tidak terlalu tinggi" ;iaanya 'uga terdapat kontipai tetapi kadang$kadang ter'adi diare) mual dan munta#" Pada permulaan timbulnya penyakit belum ada kelu#an abdomen yang menetap" Namun dalam beberapa 'am nyeri abdomen kanan ba(a# akan emakin progrei2" +< PEMERIKSAAN FISIK Demam biaanya ringan) dengan u#u ekitar -<)%$-&)%C" ;ila u#u lebi# tinggi) mungkin uda# ter'adi per2orai" ;ia terdapat perbedaan u#u axillar dan rektal ampai +C" Pada inpeki perut tidak ditemukan gambaran pei2ik" >embung ering terli#at pada penderita dengan komplikai per2orai" Appendi!iti in2iltrat atau adanya Appendi!ular ab!e terli#at dengan adanya penon'olan di perut kanan ba(a#" +& Pada palpai didapatkan nyeri yang terbata pada regio iliaka kanan) bia diertai nyeri lepa" De2en!e mu!ular menun'ukkan adanya rangangan peritoneum parietale" Nyeri tekan perut kanan ba(a# ini merupakan kun!i diagnoi" Pada penekanan perut kiri ba(a# akan diraakan nyeri di perut kanan ba(a# yang diebut tanda Roving" Pada Appendi!iti retroekal atau retroileal diperlukan palpai dalam untuk menentukan adanya raa nyeri" +& =ika uda# terbentuk ab!e yaitu bila ada omentum atau uu lain yang dengan !epat membendung daera# Appendix maka elain ada nyeri pada 2oa iliaka kanan elama -$/ #ari 7(aktu yang dibutu#kan untuk pembentukan ab!e0 'uga pada palpai akan teraba maa yang fixed dengan nyeri tekan dan tepi ata maa dapat diraba" =ika Appendix intrapelvinal maka maa dapat diraba pada RT7Re!tal Tou!#er0 ebagai maa yang #angat" +< Peritaltik uu ering normal) peritaltik dapat #ilang karena ileu paralitik pada peritoniti generaliata akibat Appendi!iti per2orata" Pemerikaan !olok dubur menyebabkan nyeri bila daera# in2eki bia di!apai dengan 'ari telun'uk) mialnya pada Appendi!iti pelvika" +& Pada Appendi!iti pelvika tanda perut ering meragukan) maka kun!i diagnoi adala# nyeri terbata e(aktu dilakukan !olok dubur" Colok dubur pada anak tidak dian'urkan" Pemerikaan u'i poa dan u'i obturator merupakan pemerikaan yang lebi# ditu'ukan untuk mengeta#ui letak Appendix" +&
DIAGNOSIS Ri(ayat klaik Appendi!iti akut) yang diikuti dengan adanya maa yang nyeri di region iliaka kanan dan diertai demam) mengara#kan diagnoi ke maa atau ab!e Appendikuler" Penegakan diagnoi didukung dengan pemerikaan 2iik maupun penun'ang" >adang keadaan ini ulit dibedakan dengan karinoma Cae!um) penyakit Cro#n) amuboma dan Lymp#oma maligna intra abdomen" Perlu 'uga diingkirkan kemungkinan aktinomikoi intetinal) enteriti tuberkuloa) dan kelainan ginekolog eperti >e#amilan Ektopik Terganggu 7>ET0, Adnexiti dan >ita *varium terpuntir " >un!i diagnoi biaanya terletak pada anamnei yang k#a" +& Tumor Cae!um) biaanya ter'adi pada orang tua dengan tanda keadaan umum 'elek) anemia dan turunnya berat badan" ?al ini perlu dipatikan dengan !olon in loop dan ben@idin tet" Pada anak$anak tumor Cae!um yang ering adala# ar!oma dari kelen'ar meenterium" Pada Appendi!iti tuberkuloa) klininya antara lain kelu#an nyeri yang tidak begitu #ebat diebela# kanan perut) dengan atau tanpa munta# dan (aktu erangan dapat timbul pana badan) leukoitoi edang) biaanya terdapat nyeri tekan dan rigidita pada kuadran lateral ba(a# kanan) kadang$kadang teraba maa" +< 6aa Appendix dengan proe radang yang mai# akti2 ditandai denganA +" keadaan umum paien mai# terli#at akit) u#u tubu# mai# tinggiB ," pemerikaan lokal pada abdomen kuadran kanan ba(a# mai# 'ela terdapat tanda$tanda peritonitiB -" laboratorium mai# terdapat lekoitoi dan pada #itung 'eni terdapat pergeeran ke kiri" 6aa Appendix dengan proe radang yang tela# mereda dengan ditandai denganA +" keadaan umum tela# membaik dengan tidak terli#at akit) u#u tubu# tidak tinggi lagiB ," pemerikaan lokal abdomen tenang) tidak terdapat tanda$tanda peritoniti dan #anya teraba maa dengan bata 'ela dengan nyeri tekan ringan -" laboratorium #itung lekoit dan #itung 'eni normal" +4 PENATALAKSANAAN Per'alanan patologi penyakit dimulai pada aat Appendix men'adi dilindungi ole# omentum dan gulungan uu #alu didekatnya" 6ula$mula) maa yang terbentuk teruun ata !ampuran bangunan$bangunan ini dan 'aringan granulai dan biaanya dapat egera diraakan e!ara klini" =ika peradangan pada Appendix tidak dapat mengatai rintangan$rintangan e#ingga penderita teru mengalami peritoniti umum) maa tadi men'adi terii nana#) emula dalam 'umla# edikit) tetapi egera men'adi ab!e yang 'ela batanya" +< :rutan patologi ini merupakan maala# bagi a#li beda#" 6aala# ini adala# bilamana penderita ditemui le(at ekitar /& 'am) a#li beda# akan mengoperai untuk membuang Appendix yang mungkin gangrene) dari dalam maa perlekatan ringan yang longgar dan angat berba#aya) dan karena maa ini tela# men'adi lebi# ter2ikai) e#ingga membuat operai berba#aya maka #aru menunggu pembentukan ab!e yang dapat muda# didrainae" +< 6aa Appendix ter'adi bila ter'adi Appendi!iti gangrenoa atau mikroper2orai ditutupi atau dibungku ole# omentum dan atau lekuk uu #alu" Pada maa periappendikular yang pendindingannya belum empurna) dapat ter'adi penyebaran pu keeluru# rongga peritoneum 'ika per2orai diikuti peritoniti purulenta generaliata" Pada anak) diperiapkan untuk operai dalam (aktu ,$- #ari a'a" Paien de(aa dengan maa periappendikular yang terpan!ang dengan pendindingan empurna) dian'urkan untuk dira(at da#ulu dan diberi antibiotik ambil dia(ai u#u tubu#) ukuran maa) erta luanya peritoniti" ;ila uda# tidak ada demam) maa periapendikular #ilang) dan leukoit normal) penderita bole# pulang dan Appende!tomy elekti2 dapat diker'akan ,$- bulan kemudian agar perdara#an akibat perlengketan dapat ditekan eke!il mungkin" ;ila ter'adi per2orai) akan terbentuk ab!e Appendix" ?al ini ditandai dengan kenaikan u#u dan 2rekueni nadi) bertamba#nya nyeri) dan teraba pembengkakan maa) erta bertamba#nya angka leukoit" +< Tatalakana Appendi!ular in2iltrat pada anak$anak ampai ekarang mai# kontroverial" Dari #ail penelitian kau terapi Appendi!ular in2iltrat pada anak$anak) kebanyakan adala# konervati2 yaitu dengan obervai ketat dan antibiotik) dengan !airan intravena) dan pemaangan N.T bila diperlukan" >onervati2 berlangung elama C 4 #ari di ruma# akit) lalu diren!anakan untuk dilakukan Appende!tomy elekti2 etela# /$4 minggu kemudian untuk men!ega# kemungkinan riiko rekureni dan per2orai yang lebi# lua" Dari #ail penelitian komplikai etela# operai dengan penanganan konervati2 terlebi# da#ulu lebi# edikit bila dibandingkan dengan terapi pembeda#an egera eperti !edera pada ileum 7Ileal in'ury0) abe intrabdominal) in2eki karena luka aat operai" Se#ingga terapi non$operati2 pada appendi!ular in2iltrat yang diikuti dengan Appende!tomy elekti2 merupakan metode yang aman dan e2ekti2" Terapi terebut ama dengan pada orang de(aa yaitu dengan konervati2 terlebi# da#ulu yang diikuti dengan appende!tomy elekti2" ?al ini dikarenakan untuk men!ega# komplikai pot operai dan riiko dari proedur pembeda#an yang bear 7extenive0" ,3 Pada anak$anak) 'ika e!ara konervati2 tidak membaik atau berkembang men'adi ab!e) dian'urkan untuk operai e!epatnya" Pada penderita de(aa) appende!tomy diren!anakan pada Appendi!ular in2iltrat tanpa pu yang tela# ditenangkan" Sebelumnya paien diberikan antibiotik kombinai yang akti2 ter#adap kuman aerob dan anaerob" ;aru etela# keadaan tenang) yaitu ekitar 4$& minggu kemudian dilakukan Appende!tomy" ,3
Ak#ir$ak#ir ini terdapat mana'ement terapi yang terbaru yaitu dengan PLD 7Primary Laparo!opi! Drainage0 yang dapat diikuti dengan LA 7Laparo!opi! Appende!tomy0" PLD ini rata$rata memakan (aktu operai ekitar &3$+33 menit) makanan oral dapat diberikan ,$- #ari etela# PLD) penurunan pana badan paien men'adi a2ebril pada /$< #ari etela# PLD) antibiotik intravena dapat dilepa /$% #ari etela#nya) pera(atan di ruma# akit antara <$+% #ari" PLD ini tidak terbukti terdapat komplikai elama intra maupun pot operai) edangkan bila dilan'utkan dengan LA) komplikai yang dapat ter'adi adala# ad#ei obtruki uu" ,3 ;ila uda# ter'adi ab!e) dian'urkan untuk drainae a'a dan Appende!tomy diker'akan etela# 4$& minggu kemudian" =ika ternyata tidak ditemukan kelu#an atau ge'ala apapun) dan pemerikaan 2iik dan laboratorium tidak menun'ukkan tanda radang atau abe) dapat dipertimbangkan membatalkan tindakan beda#" ,3 Teknik operasi Appende!o"# +),)4)&0 A a" *pen Appende!tomy +" Dilakukan tindakan aeptik dan antieptik" ," Dibuat ayatan kulitA ?ori@ontal *bliDue
-" Dibuat ayatan otot) ada dua !araA a. Parare!tal9 Paramedian Sayatan9 in!ii pada vaginae tendinae 6" re!tu abdomini lalu otot diii#kan ke medial" Fa!ia diklem ampai aat penutupan vagina 6" re!tu abdomini karena 2a!ianya ada , agar tidak tertinggal pada (aktu pen'a#itan" ;ila yang ter'a#it #anya atu lapi 2a!ia a'a) dapat ter'adi #ernia !i!atri!ali"
b. 6! ;urney9 8e!#el!#nitt9 muscle splitting Sayatan beruba#$uba# euai erabut otot" +0 In!ii apponeuroi 6" *bliDuu abdomini externu dari lateral ata ke medial ba(a#"
>eterangan gambarA Satu in!ii kulit yang rapi dibuat dengan perut mata piau" In!ii kedua mengenai 'aringan ubkutan ampai ke 2a!ia 6" *bliDuu abdomini externu" ,0 Splitting 6" *bliDuu abdomini internu dari medial ata ke lateral ba(a#" , lapi 6"re!tu abd" ayatan 6"re!tu abd" ditarik ke medial
>eterangan gambarA Dari tepi arung rektu) 2a!ia tipi 6" obliDuu internu diin!ii eara# dengan eratnya ke ara# lateral" -0 Splitting 6" tranveru abdomini ara# #ori@ontal" >eterangan gambarA Pada aat menarik 6" obliDuu internu #endakla# ber#ati$#ati agar tak ter'adi trauma 'aringan" Dapat ditamba#kan) ba#(a N" ilio#ipogatri!u dan pembulu# yang memperdara#inya terletak di ebela# lateral di antara 6" obliDuu externu dan internu" Tarikan yang terlalu kera akan merobek pembulu# dan memba#ayakan ara2" /" Peritoneum dibuka" >eterangan gambarA >aa Laparatomi dipaang pada emua 'aringan ubkutan yang terpapar" Peritoneum ering nampak meradang) menggambarkan proe yang ada di ba(a#nya" Se!uil peritoneum angkat dengan pinet" Eang nampak di ini iala# pinet 'aringan De ;akey" Aiten 'uga mengangkat dengan !ara yang ama pada ii di ebela# dokter beda#" Dokter beda# melepakan pinet) memaang lagi ampai dia yakin ba#(a #anya peritoneum yang diangkat" %" Cae!um di!ari kemudian dikeluarkan kemudian taenia libera diteluuri untuk men!ari Appendix" Setela# Appendix ditemukan) Appendix diklem dengan klem ;ab!o!k dengan ara# elalu ke ata 7untuk men!ega# kontaminai ke 'aringan ekitarnya0" Appendix dibebakan dari meoappendix dengan !araA 6eoappenddix ditembu dengan onde ko!#er dan pada kedua iinya) diklem) kemudian dipotong di antara , ikatan"
>eterangan gambarA Appendix dengan #ati$#ati diangkat agar meenteriumnya teregang" >lem ;ab!o!k melingkari appenddix dan atu klem dimaukkan le(at meenterium eperti pada gambar" Cara lainnya iala# dengan mengklem u'ung beba meenterium di ba(a# u'ung appenddix" Appendix tak bole# terlalu banyak diraba dan dipegang agar tidak menyebarkan kontaminai" 4" Appendix di klem pada bai 7upaya terbentuk alur e#ingga ikatan 'adi lebi# kuat karena mukoa terputu ambil membuang 2e!alit# ke ara# Cae!um0" >lem dipinda#kan edikit ke dital) lalu beka klem yang pertama diikat dengan benang yang diaborbi 7upaya bia lepa e#ingga tidak terbentuk rongga dan bila terbentuk pu akan mauk ke dalam Cae!um0"
<" Appendix dipotong di antara ikatan dan klem) puntung diberi betadine"
&" Pera(atan puntung Appendix dapat dilakukan dengan !araA a. Dibuat 'a#itan tabak ak pada Cae!um) puntung Appendix diinverikan ke dalam Cae!um" Tabak ak dapat ditamba# dengan 'a#itan F" b. Puntung di'a#it a'a dengan benang yang tidak diaborbi" Reiko kontaminai dan ad#ei" c. ;ila proedur aGb tidak dapat dilakanakan) mialnya bila puntung rapu#) dapat dilakukan pen'a#itan , lapi eperti pada per2orai uu"
5" ;ila no"< tidak dapat dilakukan) maka Appendix dipotong dulu) baru dilepakan dan meenteriolumnya 7retrograde0" +3" Dinding abdomen di'a#it lapi demi lapi" b" Laparo!opi! Appende!tomy Laparoscopy dapat dipakai ebagai arana diagnoi dan terapeutik untuk paien dengan nyeri akut abdomen dan upek Appendi!iti a!uta" Laparoscopy angat berguna untuk pemerikaan (anita dengan kelu#an abdomen bagian ba(a#" Dengan menggunakan laparoscope akan muda# membedakan penyakit akut ginekologi dari Appendi!iti a!uta" +0
.ambar -"+3" Poii operai Laparo!opi! Appende!tomy +0 Ko"p$ikasi Pos! Operasi +" Fitel ber2ae!e Appendi!iti gangrenoa) maupun 2itel tak ber2ae!eB karena benda aing) tuber!uloi) Aktinomikoi" ," ?ernia !i!atri!ali" -" Ileu /" Perdara#an dari traktu digetivuA kebanyakan ter'adi ,/H,< 'am etela# Appende!tomy) kadangHkadang etela# +3H+/ #ari" Sumbernya adala# e!#ymoi dan eroi ke!il pada gater dan 'e'unum) mungkin karena emboli retrograd dari item porta ke dalam vena di gater9 duodenum KOMPLIKASI >omplikai yang paling ering ditemukan adala# per2orai) baik berupa per2orai beba maupun per2orai pada apendik yang tela# mengalami pendindingan berupa maa yang terdiri atakumpulan apendik) ekum) dan lekuk uu #alu" Per2orai dapat menyebabkan timbulnya abe lokal ataupun uatu peritoniti generaliata" Tanda$tanda ter'adinya uatu per2orai adala# A I nyeri lokal pada 2oa iliaka kanan berganti men'adi nyeri abdomen menyeluru# I Su#u tubu# naik tinggi ekali" I Nadi emakin !epat" I De2an!e 6ukular yang menyeluru# I ;iing uu berkurang I Perut ditended Akibat lebi# 'au# dari peritoniti generaliata adala# terbentuknya A +" Pelvi! Ab!e ," Subp#reni! abe -" Intra peritoneal abe lokal" Peritoniti merupakan in2eki yang berba#aya karena bakteri mauk kerongga abdomen) dapat menyebabkan kegagalan organ dan kematian PROGNOSIS ,0 6ortalita dari Appendi!iti di :SA menurun teru dari 5)5J per +33"333 pada ta#un +5-5 ampai 3),J per +33"333 pada ta#un +5&4" Faktor$ 2aktor yang menyebabkan penurunan e!ara igni2ikan inideni Appendi!iti adala# arana diagnoi dan terapi) antibiotika) !airan i"v") yang emakin baik) keterediaan dara# dan plama) erta meningkatnya perentae paien yang mendapat terapi tepat ebelum ter'adi per2orai" DAFTAR PUSTAKA +" Lally >P) Cox CS) Andray R=) Appendix" InA Sabiston Texbook of Surgery" +<t# edition" EdATo(nend C6) ;eau!#amp RD) Ever ;6) 6attox >L" P#iladelp#iaA Elevier Saunder" ,33/A +-&+$5- ," =a22e ;6) ;erger D?" T#e Appendix" InA Schwartzs rinciples of Surgery !olume "" &t# edition" EdA ;runi!ardi FC) Anderen D>) ;illiar TR) Dunn DL) ?unter =.) Pollo!k RE" Ne( EorkA 6!.ra( ?ill Companie In!" ,33%A+++5$-/ -" 8ay L8" Appendix" InA #urrent Surgical $iagnosis % Treatment" ++ edition" EdA8ay L8" Do#erty .6" ;otonA 6!.ra( ?ill" ,33-A44&$<, /" ?uman Anatomy ,3%" Retrieved at *!tober ,3 t# ,3++ FromA #ttpA99((( "talkorigin"org92aD9vetige9vermi2ormKAppendix"'pg %" #ttpA99((("med"uni2i"it9didonline9anno19!lin!#irI9Cai!lini!i9Cao+39Appendi!iti+x"'pg 4" Elli ?) Nat#anon L>" Appendix and Appende!tomy" In A &aingots Abdominal 'perations !ol ((. +3t# edition" EdA Finner 6') S!#(art@ SI) Elli ?) A#ley S8) 6!Fadden D8" SingaporeA 6!.ra( ?ill Co" ,33+A ++5+$,,, < Soybel DI" Appedix InA Surgery )asic Science and #linical *+idence !ol ,. EdA Norton =A) ;ollinger RR) C#ang AE) Lo(ry SF) 6ulvi#ill S=) Pa ?I) T#ompon R8" Ne( EorkA Springer 1erlag In!" ,333A 4/<$4, & Prin@ RA) 6adura =A" Appendi!iti and Appendi!eal Ab!e" InA 6atery o2 Surgery 1ol II" /t# edition" EdA ;aker R=) Fi!er =E" P#iladelp#ia" Lippin!ott 8illiam L 8ilkin" ,33+A +/44$<& 5 ?ardin D6" A!ute Appendi!itiA Revie( and :pdate" American Academy of -amily hysician .ews and ublication" +555B43A ,3,<$-/" Retrieved at *!tober ,3 t# ,3++" FromA #ttpA99((("aa2p"org9a2p955++3+ap9,3,<"#tml +3" #ttpA99((("alkali@e2or#ealt#"net9gi29natureplat2orm"gi2 ++" *(en TD) 8illiam ?) Sti22 .) =enkinon LR) Ree ;I" Evaluation o2 t#e Alvarado !ore in a!ute Appendi!iti" Retrieved at =une ,% t# ,33<" FromA #ttpA99((("pubmed!entral"ni#"gov9pi!render"2!giMartidN+,5/&&5LblobtypeNpd2