Tekanan dalam Pengembangan Peripheral Neuropati antara Pasien Diabetes

Menghadiri Klinik Rawat Jalan

AzizNA ", atimahA! "# Aznida AA", $amid M%A# &'anaz M$"(,
%uhra$ ", Musta)a N"
A!&TRAK
*atar !elakang+ Neuropati peri)er dikaitkan dengan komplikasi kaki antara
penderita diabetes, Penelitian ini bertu-uan untuk mengidenti.kasi risiko )aktor
'ang terkait dengan neuropati peri)er dan hubungann'a dengan perbedaan
tekanan plantar dalam dera-at keparahan neuropati peri)er, Metode dan !ahan+
studi /ross se/tional 'ang dilakukan di klinik rawat -alan di 0ni1ersitas
Kebangsaan Mala'sia Medis Pusat 20KMM34, Mala'sia, Penderita diabetes
berusia 56789 tahun direkrut, Kriteria eksklusi adalah mereka dengan tungkai
diamputasi, kaki kotor de)ormitas dan neuropati peri)er 'ang sudah ada, Kontrol
'ang non7penderita diabetes 'ang ber-alan normal, tidak memiliki riwa'at kaki
masalah dan menghadiri klinik sebagai pendamping sub'ek ", Kuantitati)
penilaian untuk neuropati &emmes7:einstein mono.lamen Neuropati dan 3a/at
&kor 2ND&4, 7s/an sistem digunakan untuk menganalisis tekanan plantar,
&pearman Rank tes, Mann7:hitne' digunakan untuk menentukan korelasi antara
1ariabel dan analisis regresi logistik digunakan untuk menentukan )aktor risiko
terkait dengan neuropati peri)er, P ;9,9< dianggap nilai signi.kan, $asil+ =5
sub-ek direkrut 28> penderita diabetes, 5= relawan non diabetes4, Kehadiran
kalus dikaitkan dengan tinggi ND& skor, 0sia 'ang lebih tua 2P ? 9,9>4, berat iP
berat ? 9,9@4, $bAl/ AP ? 9,99<4 dan durasi iP diabetes ;9,99<4 menun-ukkan
positi) korelasi dengan ND&, Kaki depan untuk rear)oot 2 B R4 rasio tekanan
plantar maksimal di kedua kaki tidak menun-ukkan perbedaan 'ang signi.kan
untuk kalus atau borok 2p ? 9,5=<4 dan tingkat keparahan 2p ? 9,<=64,
Kesimpulan+ 0sia dan berat dikaitkan )aktor risiko untuk neuropati peri)er
diabetes, Tekanan Plantar tidak berharga alat untuk memprediksi ulserasi kaki di
antara pasien diabetes,
KEY WORDS
Diabetes Mellitus type 2, peripheral neuropathy. Neuropathy Disability Score (NDS), Semmes Weinstein
monofilament
(SWMF), plantar pressure
PCNDA$0*0AN
Drganisasi Kesehatan Dunia telah men'atakan bahwa -umlah penderita diabetes
meningkat dengan pesat dan telah men-adi mas'arakat utama kesehatan
eoneem 2Ra-a, 5==5+, :$D 5==>4, Jumlah diabeti/patients di negara7negara
berkembang diperkirakan akan meningkat lebih dari dua kali lipat dari 6E -uta
pada tahun 5==< men-adi >>< -uta pada >9>< 2Aboderin, >99>4, Di Mala'sia,
pre1alensi ibe penderita diabetes dewasa telah dua kali lipat selama 597tahun
periode, di whieh pre1alensi pada tahun >99F dilaporkan sebagai 5E,=#, lebih
tinggi dibandingkan negara7negara Asia lainn'a 2N$M& GGG >99F,4,
Komplikasi 'ang mempengaruhi anggota tubuh bagian bawah adalah salah satu
mani)estasi umum diabetes, &ekitar 5<# dari mereka dengan diabetes akhirn'a
akan menderita ulkus kaki selama hidup mereka 2:$D, 5=6<4, $al ini -uga diakui
bahwa pasien diabetes mengalami
penurunan sensasi pada kaki mereka di hadapan diabetes neuropati peri)er 'ang
merupakan interaksi 'ang kompleks antara -umlah )aktor7)aktor seperti mobilitas
sendi terbatas 2*JM4, diubah kaki tekanan dan tingkat kontrol glikemik 23aputo,
5==EH Reiber 5===,, !oulton, 5==64, Kurangn'a sensasi 'ang disebabkan oleh
diabetes eontrolled buruk adalah -uga berpikir untuk mengurangi sensasi
pelindung kaki,
Iang berulang7ulang trauma pada daerah plantar meningkatkan risiko ulserasi
kaki, 'ang dapat men'ebabkan amputasi kaki dalam kasus7kasus 'ang tidak
terkendali 'ang parah,
aktor7)aktor seperti usia, gender, kontrol diabetes, kehadiran 1askular pen'akit,
dan ekstrinsik sumber trauma 'ang se/ara teoritis dilaporkan memiliki hubungan
dengan perkembangan neuropati peri)er antara pasien diabetes 2D33T, 5==6,
Adler, 5==8H Tes)a'e, 5==F4, &ampai saat ini, ada bukti terbatas mengenai )aktor
risiko 'ang menentukan perkembangan neuropati peri)er antara pasien diabetes,
Dleh karena itu, penelitian ini bertu-uan untuk mengidenti.kasi )aktor risiko
Tabel 1
pasien dan hubungann'a dengan tingkat keparahan neuropati peri)er di antara
pasien, Penelitian ini -uga bertu-uan untuk menge1aluasi apakah perbedaan
tekanan plantar berkontribusi terhadap pembangunan ulserasi kaki antara
pasien dengan diabetes, Diharapkan bahwa hasil dari penelitian ini akan dapat
mengin)ormasikan perawatan kesehatan pen'edia penentu risiko dari
perkembangan neuropati peri)er antara orang7orang dengan diabetes, karena ini
akan membantu kesehatan peduli pen'edia untuk melembagakan langkah7
langkah pen/egahan dini kepada pasien,
!A$AN DAN MCTDDC
Desain+ Penelitian ini merupakan studi /ross7se/tional dilakukan antara orang7
orang Diabetes Tipe GG Mellitus menghadiri klinik rawat -alan di 0KM Medi/ai
3entre, Kuala *umpur, Penelitian dilakukan dari Januari7Agustus >996, 'ang
melibatkan pasien diabetes dalam tiga rawat -alan klinik 'aitu pusat perawatan
primer, klinik medis dan endokrin ortopedi klinik,
&ub'ek+ &emua pasien diabetes berusia 56 hingga 89 tahun menghadiri klinik
diundang untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, Persetu-uan tertulis adalah
diperoleh sebelum pasien men-adi sasaran penilaian untuk penelitian, Diagnosis
diabetes mellitus didirikan dari ulasan dari pasien /atatan medis, Kriteria
eksklusi meliputi pasien dengan ekstremitas amputasi, de)ormitas kaki kotor
2misaln'a+ sendi 3har/ot, halluJ 1algus4, dan ada neuropati peri)er pada pasien,
Pasien men'etu-ui adalah diberi durasi /he/kiist mendokumentasikan diabetes,
medis /o7morbiditas, kebiasaan merokok dan adan'a ulserasi kaki, Pasien
kemudian diperiksa untuk kehadiran neuropati peri)er klinis menggunakan
mono.lamen pengu-ian sensorik, sensasi getaran pengu-ian dan penilaian dari
Neuropati 3a/at &kor 2ND&4,
Pasien dengan diagnosis klinis neuropati peri)er dengan kapalan atau ulserasi
2D04 kemudian dibandingkan dengan tiga kelompok lainn'a 'aitu penderita
diabetes tanpa neuropati 2DD4, neuropati diabetik tanpa kapalan atau ulkus 2DN4
dan mata pela-aran non diabetes atau kontrol 23D4, Kontrol direkrut dari non7
penderita diabetes mata pela-aran 'ang mampu ber-alan dengan normal tanpa
se-arah masalah kaki dan menghadiri klinik sebagai pengasuh atau pendamping
pasien diabetes, Peserta kemudian diberi -an-i untuk datang untuk plantar
tekanan pengukuran di klinik 'ang sama, 7s/an sistem 'ang digunakan untuk
menganalisis kiprah dan tekanan plantar maksimum untuk seluruh kaki, Peserta
diminta untuk ber-alan bertelan-ang kaki di atas tikar 7s/an, di dimana rekaman
dibuat, Pemba/aan rata7rata minimal dua pertengahan kiprah -e-ak 'ang
dimasukkan untuk analisis akhir, The 7s/an adalah tekanan sistem
penginderaan lengkap 'ang terdiri dari hardware dan komponen perangkat
lunak, The 7Mat mengumpulkan data kontinu sementara Pasien ber-alan
sedangkan perangkat lunak memungkinkan 1isualisasi dari data di real7time atau
disimpan untuk analisis nanti, Telah ban'ak digunakan untuk mengukur plantar
kaki tekanan 'ang melibatkan kaki diabetes dengan keandalan terbukti sebagai
alat 'ang e)ekti) dalam mengukur pun/ak tekanan tinggi dan menge1aluasi
ulserasi risiko di kaki neuropatik 2Ahroni, 5==6, Mueller 5==F,4
Pemutaran neuropati dilakukan dengan menggunakan &emmes7 :einstein
mono.lamen 2&:M4 <,98BlDg 'ang digunakan sebagai kuantitati) penilaian
persepsi tekanan kulit ", Dengan kedua mata tertutup, pasien berhubungan
dengan pen'idik ketika ia bisa merasakan .lamen diterapkan pada situs kapalan
non pada 6 lokasi plantar, Neuropati dikon.rmasi ketika lebih dari setengah
tanggapan tidak benar 2Dros, >99=4, Tes &:M telah didirikan sebagai s/reening
instrumen untuk neuropati peri)er dengan kekhususan terbukti =F# dan
sensiti1itas 58# 2Perkins, >9954, The 3a/at Neuropati &kor 2ND&4 'ang telah
di1alidasi sebelumn'a digunakan untuk mengukur keparahan neuropati 2Perkins,
>9954, A/hilles tendon reKeks diperiksa, &ebuah skor nol 294 diberikan -ika reKeks
adalah normal, &ebuah nilai satu 254 diberikan -ika reKeks bisa diperoleh dengan
tulangan, &ebuah skor dua 2>4 diberikan -ika re.eJ itu absen, Pengu-ian sensorik
termasuk tusukan -arum menggunakan neurotip, getaran menggunakan
biothesiometer dengan nilai dipotong dari >< Lolt untuk menentukan getaran
persepsi dan pengu-ian temperatur menggunakan garpu tala dingin di kaki 'ang
besar, Armstrong et, al men'impulkan bahwa kombinasi getaran persepsi
pengu-ian 2LPT4 menggunakan >< L dan kurangn'a persepsi di empat atau lebih
situs menggunakan &:M memiliki spesi.sitas lebih tinggi se/ara signi.kan
dibandingkan neuropati ge-ala skor sa-a 2Armstrong, 5==64, &ebuah skor dari nol
294 diberikan untuk setiap hasil normal dan skor satu 254 untuk setiap hasil 'ang
abnormal, Pen-umlahan dari se-umlah modalitas masing7masing dimasukkan
sebagai ND&, &ebuah skor 5 dan > adalah normal, skor @ sampai < menun-ukkan
tanda ringan neuropati peri)er, skor F sampai 6 menun-ukkan moderat tanda dan
tanda parah -ika skor = dan 59, Akhirn'a, glikosilasi hemoglobin 2$bAl/4 dalam
enam bulan terakhir digunakan untuk memastikan tingkat kontrol glikemik
pasien,
Analisis statistik dan pertimbangan etis+ Analisis statistik adalah dilakukan
dengan menggunakan &P&& 1ersi 5>,9, Analisis deskripti) digunakan untuk data
kategorikal dan analisis mean, median dan 1arian, Korelasi 1ariabel kontin'u dan
ND& 'ang dianalisa dengan menggunakan s &pearman Rank order, 0ntuk
korelasi 1ariabel kategori dan ND&, Mann7 :hitne' 0 test digunakan untuk
menentukan perbedaan, Regresi logistik analisis diaplikasikan untuk melihat
)aktor risiko 'ang berhubungan dengan perangkat lor neuropati, &ebuah nilai p
;9,9< dianggap signi.kan,
Penelitian ini telah disetu-ui oleh Medi/al Resear/h dan etika Komite 2MRC34 dari
0KM Medi/al 3entre, Kuala *umpur, Pasien diberi in)ormasi sebelum studi dan
persetu-uan tertulis diperoleh dari semua peserta, Peserta dengan kaki normal
menemukan diru-uk ke Dokter Rehabilitasi untuk e1aluasi lebih lan-ut, &emua
pasien diberi kaki pendidikan perawatan 'ang tepat dan mana-emen perawatan
standar 'ang /o/ok untuk kondisi mereka
$A&G*
Karakteristik Demogra.
&eban'ak =5 sub'ek 28> pasien diabetes, 5= non7diabetes relawan4 direkrut,
Karakteristik demogra.s seperti dalam Tabel 5, 0ntuk kelompok diabetes, @8,<#
mengalami diabetes selama lebih dari 5< tahun, >9,6# mengalami diabetes
antara 59 sampai 5< tahun, >9,=# antara < sampai 59 tahun dan >9,6# sisan'a
telah menderita diabetes kurang dari lima tahun, Ada E= 2E5,8#4 laki7laki,
Kehadiran neuropati peri)er
Dari kohort pasien diabetes ", 8=,5# menun-ukkan berbagai tingkat neuropati
peri)er 2Tabel 54, Ada statistik signi.kan Perbedaan di ND& antara sub-ek dengan
adan'a kalus atau ulkus 2%+ 7>,@F p+, 9,99@4, menun-ukkan sub'ek dengan kalus
atau borok memiliki ND& lebih tinggi daripada mereka 'ang tidak, Ada korelasi
positi) antara usia sub'ek diabetes dan ND& nilai 2r+, 9,@F N+, 8>, p+ 9,9>4,
dengan sub'ek diabetes lebih tua menun-ukkan ND& lebih tinggi, !erat sub'ek
diabetes -uga menun-ukkan korelasi positi) terhadap ND& skor 2r+ 9,@<, N+ 8>, p+
9,9@4, dengan sub'ek diabetes berat menun-ukkan tinggi ND&, Meskipun ND&
tampakn'a memiliki hubungan 'ang signi.kan dengan $bAl/ 2p+ 9,99<4 dan
durasi diabetes Ap ;9,99<4, maka tidak signi.kan dalam analisis regresi logistik,
Dalam kontras, ND& tidak ditemukan memiliki hubungan dengan -enis kelamin 2P
? 9,58=4, pernah merokok 2P ? 9 9,@<54 dan riwa'at ulkus 2P ? 9,56=4,
Tabel > menun-ukkan analisis regresi logistik dari )aktor risiko terkait dengan
neuropati diabetes peri)er, 0sia dan berat badan adalah satu7satun'a )aktor
ditemukan se/ara signi.kan terkait dengan perangkat
Tabel >
igure 5
neuropati (usia, p: 0,039; berat, p: 0,005).
Analisis measurennent tekanan plantar
Gambar 1 menunjukkan tekanan piantar maksimal (MPP) an berarti tekanan plantar (MePP)
antara kelompok. !eua MPP an MePP menunjukkan tiak aa perbeaan "an# si#ni$ikan
alam kelompok ail inilai % MPP: & (3,'() ) 0,*3(. P ) 0,'()+ an ,MePP: & (3,'() ) 0,*-5.
p ) 0.'.5) 1. meskipun kelompok /0 memiliki MPP terena1 ie2el, s i ail 3ila"a1 "an#
iteliti an tekanan piantar ba3a1 1allu4 se5ara si#ni$ikan rena1 ibanin#kan en#an
aera1 lain i kaki ail empat kelompok.
Analisis kaki epan ke kaki belakan# (& 6 7) rasio asosiasi untuk kapalan atau ulkus
menunjukkan tiak aa perbeaan "an# si#ni$ikan antara empat kelompok ,& (3,'() ) 0,*39,
p ) 0,195)+. & 6 7 rasio aiso tiak menunjukkan si#ni$ikan perbeaan ketika iuji untuk
neuropati peri$er ,& (*,'() ) 0,51'. p ) 0,59')+, analisis 0amun ini2iu menunjukkan
tertin##i $rekuensi 5ailuses 6 ulserasi beraa i ba3a1 kepala metatarsal keti#a an (3-8)
iikuti ole1 kepala metatarsai pertama (*.,58) an 1ailu4 (19,15).
P9M:A;A<A0
/eteksi neuropati peri$er klinis si#ni$ikan paa iabetes pasien aala1 pentin# untuk
men5e#a1 perkemban#an kaki epan komplikasi. Penelitian ini bertujuan untuk
men#ienti$ikasi berpotensi re2ersibel $aktor risiko "an# berkontribusi ter1aap
perkemban#an ulkus plantar men##unakan penilaian skrinin# "an# seer1ana an mura1.
;asil kami men#kon$irmasi korelasi mapan antara usia an neuropati peri$er. =emuan ini
apat ikaitkan en#an ua $aktor utama. Pertama, urasi iabetes iakui untuk i1ubun#kan
en#an perkemban#an komplikasi iabetes, seperti alam 1al ini peran#kat neuropati. !eua,
pen#emban#an terkait usia peri$er neuropati ju#a ikenal untuk menin#katkan en#an usia.
terutama setela1 usia .5 paa populasi umum en#an atau tanpa iabetes (Maser. 1993;
<traub, 199-). ;al ini iirikan ole1 Maser et al. "an# menunjukkan amban# batas untuk
besar serabut sara$ sensorik menin#kat paa pasien en#an iabetes se1in##a men#uran#i
kemampuan untuk membeakan sensasi, en#an menjai lebi1 si#ni$ikan en#an
bertamba1n"a usia (Maser, 1993).
=emuan kami ju#a menunjukkan ba13a pasien "an# lebi1 berat 5enerun# memiliki
neuropati para1 ibanin#kan en#an t1o.se "an# kuran# berat. =emuan ini konsisten en#an
penelitian lain "an# menunjukkan ba13a pasien obesitas memiliki 1asil "an# buruk alam tes
klinis neuropati ibanin#kan en#an mereka "an# kuran# #emuk (>a2ana#1, 1991; Murra",
199.; Men?, *00(). ;al ini ju#a men"arankan ba13a jumla1 lemak 2is5eral aala1
proporsional terkait en#an penin#katan resistensi insulin keseluru1an (Men?, *00(). 0amun,
kami tiak se5ara lan#sun# men#ukur ;bAl> an asosiasin"a en#an berat baan pasien
untuk men#kon$irmasi 1ipotesis ini.
!alus atau 1iperkeratosis tela1 terlibat alam aetilo#" ari neuropatik ulserasi. !alus
bertinak seperti 1o" asin# "an# paa #ilirann"a menin#katkan kemun#kinan untuk
kerusakan jarin#an "an# men#ara1 ke pembentukan ulkus i ba3a1 kalus. Penelitian tela1
menunjukkan ba13a kapalan plantar aala1 preiktor kuat untuk bisul an borok terulan#
terutama i lokasi kalus (@oun#, 199*). /alam stui saat ini, membanin#kan pre.sen5e ari
kalus en#an skor 0/< menunjukkan ba13a ke1airan kalus itemukan untuk i1ubun#kan
en#an skor 0/< lebi1 tin##i aripaa mereka "an# tiak kalus. ;asil penelitian ini
menukun# #a#asan ba13a eteksi ini kalus tiak 1an"a la"ak tapi e$ekti$ alam men5e#a1
komplikasi "an# serius. Ation neuropati antara penerita iabetes. <e5ara bersamaAsama,
mun#kin menunjukkan ba13a ukuran seer1ana seperti pen#upas kalus mampu men#uran#i
risiko ulserasi plantar (:o"ko, 1999). &akta ba13a kapalan "an# 1air i sekitar 308 ari
ko1ort men"arankan a#ar kaki miskin pera3atan umum i antara pasien an 3aran inter2ensi
lebi1 lanjut i keua pasien an ju#a praktisi kese1atan
Tekanan dan pengembangan baik kapalan B borok atau neuropati peri)er,
meskipun analisis indi1idual menun-ukkan bahwa MPP itu ditemukan lebih tinggi
pada kelompok diabetes dibandingkan dengan kontrol kelompok, $ipotesis kami
adalah bahwa hubungan antara tekanan plantar dan komplikasi su/b sebagai
kapalan dan neuropati kurang mungkin ter-adi pada mereka tanpa /a/at
struktural dan komplikasi, Demikian -uga, penelitian telah menun-ukkan bahwa
tekanan plantar 'ang tinggi terutama ditemukan pada pasien dengan de)ormitas
kaki neuropatik atau lebih rendah ekstremitas amputasi 2*a1er', >99@H Ioung,
5==@H Pirart, 5=864, Mungkin penge/ualian dari orang7orang dengan /a/at kaki
dalam penelitian kami meningkatkan hubungan negati) ditun-ukkan dalam studi
ini,
Kami -uga tidak dapat mengkon.rmasi asosiasi sebelumn'a neuropati dengan
-enis kelamin laki7laki dan durasi diabetes mellitus 2Ioung, 5==@H Pirart, 5=864,
Neuropati peri)er -uga tidak berhubungan se/ara signi.kan merokok, tapi
mempertimbangkan bahwa sebagian besar pasien kami adalah perokok itu kritis
mungkin untuk detennine kemungkinan asosiasi antara merokok dan neuropati,
Kontrol glikemik tidak independen terkait dengan neuropati, alasann'a mungkin
salib se/tional dari studi ini dan hasil $bAl/ tunggal dan terbaru adalah mungkin
indikator miskin kontrol diabetes keseluruhan, &tudi ini memberikan in)ormasi
kepada praktisi dalam mengidenti.kasi aktor7)aktor 'ang berpotensi re1ersibel
berkontribusi terhadap pengembangan peri)er neuropati, 'aitu berat badan
pasien dan adan'a kalus, Gni mendukung pentingn'a dianggap pengurangan
berat badan pada diabetes pasien dalam men/egah perkembangan neuropati
dan akibatn'a mahal komplikasi ulkus plantar dan amputasi ekstremitas bawah,
Penelitian ini -uga menun-ukkan bahwa sangat penting untuk perawatan kaki
'ang tepat program 'ang akan itrplemented terutama mereka dengan beban
'ang lebih berat dan
dari bertambahn'a usia, Meskipun praktek telah direkomendasikan oleh
pedoman klinis ban'ak, ban'ak praktisi gagal mematuhi maka gagal untuk
mengidenti.kasi mereka dengan risiko neuropati peri)er, Peningkatan kesadaran
oleh pen'edia la'anan kesehatan primer 'ang terkait
)aktor risiko dapat men'ebabkan inter1ensi terapi dini dan pen/egahan
komplikasi kemudian neuropatik seperti in)eksi dan kaki borok, memungkinkan
penurunan morbiditas pasien,
KC&GMP0*AN
Penelitian ini menun-ukkan bahwa usia dan berat badan adalah )aktor penentu
resiko untuk pengembangan neuropati peri)er, Kehadiran kapalan -uga
ditemukan terkait dengan orang7orang dengan neuropati peri)er, Deteksi dini
)aktor risiko harus dimasukkan ke dalam setiap Program 'ang bertu-uan untuk
mengurangi komplikasi kaki diabetik untuk mengurangi morbiditas 'ang
umumn'a terkait dengan diabetes mellitus,
!ATA&AN
Tbis studi dibatasi oleh /ross7se/tional desain, &e-ak tbe pengukuran eksposur
tidak mendahului sementara kasus ulserasi, kita tidak dapat membuktikan sebab
dan akibat dari penelitian, Demikian -uga, penduduk ditarik adalah dari
pengaturan rawat -alan di sebuah rumah sakit uni1ersitas
'ang pada gilirann'a men'ebabkan bias seleksi dalam penelitian ini, Pasien di
kami kohort mungkin substansial berbeda dari rawat -alan berbasis /omtnunit'
menetapkan sebagai out7pasien kami klinik terutama ru-ukan berbasisH maka
tidak mungkin seorang wakil se-ati dari populasi umum,
Namun, meskipun keterbatasan 'ang disebutkan dan terbatas sumber da'a, ini
sur1ei berbasis populasi mampu untuk mengin)ormasikan kepada kami
mengenai masalah kaki diabetes, dengan menggunakan penilaian murah dan
sederhana 'ang dapat direplikasi elsewbere,
PCN0*G& KDNTRG!0&G
7A! dan NAA dikandung kebutuhan untuk sur1ei dan terlibat dalam perilaku
keseluruhan penelitian, A7NAA berpartisipasi dalam desain, mena)sirkan hasil
dan terlibat dengan 7A! dalam penulisan naskah, %$, &M$, A7AA, $M%A dan MN
berkolaborasi dalam menin-au
naskah, &emua penulis memba/a dan men'etu-ui naskah akhir,
PCNDANAAN
0ni1ersiti Kebangsaan Mala'sia memberikan dana untuk ini penelitian, &tudi ini
disetu-ui oleh tbe Ctbi/s Komite tbe 0ni1ersit' $ospital Dewan,
03APAN TCRGMA KA&G$
Kami berterima kasih kepada pasien dan pengasuh 'ang berkontribusi untuk
penelitian ini, Kita -uga berterima kasih kepada semua dokter dan sta) di Klinik
Medis endokrin, 0KMM3 dan 0KM Pusat Perawatan Primer atas bantuan mereka
selama melakukan penelitian,