KEGIATAN UTAMA ADMINISTRASI KLAIM ADALAH MEMPROSES
KLAIM YANG DIAJUKAN HINGGA KLAIM TERSEBUT DIPUTUSKAN UNTUK DIBAYAR ATAU DITOLAK. URUTAN KEGIATAN : - MERESPONS LAPORAN ADANYA KLAIM; - MENELITI KELENGKAPAN DOKUMEN YG DIAJUKAN; - MEREVIEW APAKAH POLIS INFORCE, APAKAH PERISTIWA YG MENIMBULKAN KERUGIAN DICOVER OLEH POLIS, MENG- HITUNG NILAI KERUGIAN ATAU BESAR MANFAAT YANG HARUS DIBAYAR, ATAU MELENGKAPI BUKTI UNTUK MENOLAK KLAIM. ADMINISTRASI KLAIM APA YANG DILAKUKAN KETIKA MENERIMA LAPORAN KLAIM: 1. MENCATAT IDENTITAS PELAPOR, MEMINTA INFORMASI & DATA OBYEK, MENCATAT PERISTIWA YANG MENIMBULKAN KERUGIAN/MUSIBAH, MEMBERI ARAHAN TTG FOLLOW UP PENGAJUAN KLAIM DAN SAMA SEKALI TIDAK BOLEH MENGATAKAN BAHWA KLAIM AKAN DIBAYAR & DITOLAK. 2. MEMERIKSA POLIS, APAKAH INFORCE ATAU SUDAH LAPSE
APA YANG DILAKUKAN KETIKA MENERIMA BERKAS PENGAJUAN 1. MEMERIKSA POLIS & KWITANSI PREMI, IDENTITAS YANG MENGAJUKAN KLAIM, KETERANGAN & BUKTI PENDUKUNG MENGENAI PERISTIWA YANG MENIMBULKAN KERUGIAN/ MUSIBAH ATAS OBYEK PERTANGGUNGAN.
ADMINISTRASI KLAIM APA YANG DILAKUKAN KETIKA MENERIMA BERKAS PENGAJUAN 2. MEMERIKSA APAKAH SUDAH LENGKAP BERKAS YANG DISAMPAIKAN, SESUAI KETENTUAN POLIS & KEBUTUHAN BAG. KLAIM UNTUK MENELITI KLAIM. SEGERA BERITAHU SECARA TERTULIS APA LAGI YANG DIBUTUHKAN, TANPA MENUNDA ATAU MEMBERITAHU SECARA BERTAHAP. 3. MEMBUAT BUKTI PENERIMAAN DOKUMEN PENGAJUAN KLAIM DAN MENCATAT DALAM AGENDA SURAT MASUK
MEREVIEW KLAIM PEKERJAAN INI ADALAH TAHAP AWAL DALAM MENGAJUDIKASI KLAIM, ARTINYA MEMERIKSA APAKAH KLAIM LAYAK BAYAR, ATAU HARUS DITOLAK.
ADMINISTRASI KLAIM CLAIM REVIEW TERGANTUNG DARI PRODUK DAN RISIKO YANG DICOVER POLIS YANG DIPERIKSA 1. PERTAMA SEKALI SIAPA YANG MENGAJUKAN KLAIM, 2. PERISTIWA YANG MENIMBULKAN KERUGIAN APAKAH TERMASUK RISIKO YANG DICOVER; 3. BESARNYA NILAI KERUGIAN (JUP UTK LIFE) ATAU BIAYA YG DIKELUARKAN TERTANGGUNG (ASKES) DST 4. WAKTU, TEMPAT, SEBAB TERJADINYA PERISTIWA 5. DIREASURANSIKAN ATAU TIDAK JIKA RISIKO DICOVER DILAKUKAN PROSES PEMBAYARAN PEDOMAN PELAKSANAAN PELAYANAN KLAIM (CLAIM PRACTICES) 1. Menyelesaikan klaim tepat waktu, dan beritahu claimant jika kita masih butuh waktu mengumpulkan informasi untuk membuat keputusan klaim 2. Secara konsisten menggunakan syarat polis sebagai dasar keputusan 3. Melatih staf Bagian Klaim agar bisa melaksanakan tugasnya dengan baik dan profesional dan menyimpan dokumen klaim secara rapi dan aman 4. Harus melakukan investigasi jika ada klaim yang meragukan 5. (Life & health ins) harus mendapatkan dukungan pertimbangan medis maupun hukum yang berkwalitas jika dibutuhkan untuk membuat keputusan 6. Memberikan penjelasan yang cepat, jelas, lengkap dan ramah kepada pengaju klaim (claimant) bilamana manfaat yang tidak dibayar atau dibatasi (limit) 7. Memberikan peluang kepada claimant untuk menyerahkan dokumen/info tambahan ketika anda menolak klaim atau membayar klaim yang dibatasi 8. Harus mampu menunjukkan alat yang memuaskan ketika ada appeal terhadap klaim yang ditolak
ADMINISTRASI KLAIM ADMINISTRASI KLAIM SENGKETA KLAIM Apabila asuradur menolak klaim seluruhnya maupun sebagian dan claimant tidak setuju maka perlu dicari settlement-nya (penyelesaian sengketa). Tahap awal penyelesaian adalah: dari pihak asuradur harus mempunyai bukti lengkap alasan ditolaknya klaim. Jika ternyata bukti pendukung tidak lengkap harus dicari solusi yang memuaskan. Tahap selanjutnya: Jika asuradur mempunyai bukti lengkap, dan claimant tidak puas, maka ia dapat mengajukan keberatan kepada BMAI (Badan Mediasi Asuransi Indonesia) jika jumlah klaim yg disengketakan bernilai kurang dari Rp 500 juta.- Jika nilainya diatas jumlah tersebut maka : 1. mengajukan ke Pengadilan Negeri; atau Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) untuk klaim asuransi kerugian ADMINISTRASI KLAIM FRAUDULENT CLAIM
FRAUD > TINDAKAN KECURANGAN ASURANSI
TINDAKAN ATAU PERILAKU CURANG YANG DILAKUKAN SESEORANG YANG MENGETAHUI DAN MERENCANAKAN, BERBUAT CURANG ATAU MENUTUPI INFORMASI MATERIAL BERKAITAN DENGAN SATU ATAU BEBERAPA HAL, ANTARA LAIN: - KONDISI DARI OBYEK YANG DIPERTANGGUNGKAN; -TENTANG WAKTU TERJADINYA PERISTIWA; - SEBAB UTAMA TERJADINYA PERISTIWA; - KEASLIAN DOKUMEN PENDUKUNG.