BAB I

RESUME
Seorang pasien laki-laki usia 67 tahun dengan diagnosis Hernia Scrotalis Dextra
Reponible dilakukan pembedahan Herniotomi dan pemasangan MESH, jenis anestesi
ang diberikan adalah regional anestesi !spinal"# $perasi dilakukan selama % jam &'
menit, sedangkan anestesi dilakukan selama % jam (' menit# )eadaan sebelum operasi
pasien memiliki tekanan darah &*+,-+ mmHg, nadi 76 kali,menit, suhu (6,(
+
.# Dari hasil
pemeriksaan laboratorium Hb &&,* g,d/, Ht (%,' 0, trombosit %-*#+++,u/, masa
perdarahan (,++ menit, masa pembekuan &(,++ menit, protrombin time !12" pasien &',&
detik, kontrol &',7 detik# 1asien memiliki ri3aat hipertensi dan ri3aat gastritis# 1asien
mengkonsumsi obat-obatan aitu 1ersantin * x 7' mg, 4scardia & x -+ mg selama 5 '
tahun# Status 6isik pasien ang dinilai dengan 4S4 adalah (#
&
BAB II
DATA KASUS
7ama 8 2# 4R
9sia 8 67 tahun
Diagnosis 1ra :edah 8 Hernia Scrotalis Dextra Reponible
;enis 1embedahan 8 Herniotomi < 1emasangan MESH
Diagnosis 1asca :edah 8 1ost Herniotomi < 1emasangan MESH e#c# Hernia Scrotalis
Dextra Reponible
;enis 4nestesia 8 Regional 4nestesia !Spinal"
/ama $perasi 8 % jam &' menit
/ama 4nastesia 8 % jam (' menit
)eadaan 1ra :edah
2inggi :adan 8 &'' cm
:erat :adan 8 7+,' kg
=olongan Darah !Rhesus"8 :
2ekanan Darah 8 &*+,-+ mmHg
7adi 8 76 kali,menit
Suhu 8 (6,(
+
.
Hb 8 &&,* g,d/
Ht 8 (%,' 0
2rombosit 8 %-*#+++,u/
Masa 1erdarahan 8 (,++ menit
Masa 1embekuan 8 &(,++ menit
1rotrombin 2ime !12" 8 pasien &',& detik
kontrol &',7 detik
Sirkulasi 8 :; > dan >> irreguler, murmur <, gallop -#
4kral hangat, .R2 ?%@,?%@, edema-, sianosis -#
%
Ri3aat Hipertensi <, Ri3aat 4lergi -#
Respirasi 8 RR 8 &- kali,menit#
.lear, malampati >, gigi palsu -, gigi goang <#
1ergerakan dinding dada simetris, :7D Aesikuler, ronkhi -,-,
3heeBing -,-, sonor kananCkiri#
Ri3aat 4sma -
Sara6 8 =.S E*D'M6, )esadaran komposmentis, pupil isokor
(mm,(mm, R./ <,<, R.2/ <,<#
=astrointestinal 8 1erut tampak agak membuncit, :9 < 6 kali,menit, supel,
neri tekan -, neri ketok -#
Ri3aat gastritis <#
Renal 8 9reum ((,+ mg,d/, )reatinin &,7 mg,d/#
7a &*%,-6 mmol,/, ) *,(* mmol,/, .l &+(,(- mmol,/#
Metabolik 8 Ri3aat DM disangkal#
Status Eisik 8 4S4 (#
Medikasi 1ra :edah 8 1ersantin * x 7' mg, 4scardia & x -+ mg !selama 5 ' tahun"
4nestesia dengan 8 Decain Spinal +,'0 !HeaA"#
Relaksasi dengan 8 -
2eknik 4nestesia 8 1asien duduk, asepsis antisepsis, in6iltrasi lidocain, injeksi
decain spinal di /(-/* dengan spinokain nomor %7# /.S <
jernih#
Respirasi 8 Spontan#
1osisi 8 Supine#
>n6us 8 4sering#
)eadaan 4khir 1embedahan 8 :romage (, 2ekanan darah &&7,F% mmHg, 7adi 66
kali,menit, Saturasi $% &++0
HipersensitiAitas , 4lergi 8 tidak ada
(
Premedikasi Medikasi
- /idocain *+ mg
1emberian 8 - Decain &7,' mg
Gaktu 8 - Domceran - mg
E6ek 8 - 2ramadol &++ mg
;umlah Medikasi ;umlah .airan 2rans6usi .atatan ;umlah 1endarahan
/idocain *+ mg
Decain &7,' mg
Domceran - mg
2ramadol &++mg
1re op 8
4sering &'+ cc
Durante op 8
4sering -'+ cc
R/ &++ cc
9rin 8 &'+ cc 5 (+ cc
BAB III
*
TINJAUAN PUSTAKA
FISIOLOGI PEMBEKUAN DARAH
1. FAKTOR PEMBEKUAN DARAH
Eaktor H 6aktor pembekuan ang ada dalam darah adalah rangkaian angka dan
penomoran Roma3i, tergantung mana diantarana ang terlebih dahulu
teridenti6ikasi# Dalam bentuk akti6, 6aktor H 6aktor ini akan tersusun dalam huru6 Ia@#
Eaktor H 6aktor pembekuan ang ada dalam darah, adalah sebagai berikut 8
2abel &# Eaktor 1embekuan Darah
FAKTOR NAMA FAKTOR FUNGSI/PERAN
> Eibrinogen 1rekursor 6ibrin !protein terpolimerasi"
atau dengan kata lain merupakan enBim
pemecah protein !protease serin" ang
berguna untuk aktiAiasi prokoagulan
berikutna#
>> 1rotrombin 1rekursor enBim proteolitik trombin
dan mungkin akselerator lain pada
konAersi protrombin
>>> 2romboplastin 4ktiAator lipoprotein jaringan pada
protrombin
>D )alsium Diperlukan untuk aktiAasi protrombin
dan pembentukan 6ibrin
D 1roakselerin,akselerator plasma
globulin
Eaktor plasma ang mempercepat
konAersi protrombin menjadi trombin
D>> 1rokonAertinJ protrombinogenJ
konAertin,akselerator konAersi
protrombin serum
Eaktor serum ang mempercepat
konAersi protrombin
D>>> Eaktor 4 antihemo6ilik !6aktor
D>>>R-Aon Gillebrand",=lobulin
hemo6ilik
Eaktor plasma ang berkaitan dengan
6aktor >>> trombosit dan 6aktor
.hristmas >KJ mengaktiAasi
protrombin
>K Eaktor : antihemo6ilikJ 6aktor Eaktor serum ang berkaitan dengan
'
.hristmasJ ko6aktor >> trombosit 6aktor H 6aktor trombosit >>> dan
D>>>4H= J mengaktiAasi protrombin
K Eaktor Stuart H 1ro3erJ
protrombinase
Eaktor plasma dan serum ang
berperan sebagai akselerator konAersi
protrombin
K> 4nteseden tromboplastin plasma
!421"
Eaktor plasma ang diaktiAasi oleh
6aktor Hageman !K>>" ang berperan
sebagai akselerator pembentukan
trombin
K>> Eaktor HagemanJ 6aktor kaca Eaktor plasma ang mengaktiAasi
6aktor K> !421"
K>>> Eaktor penstabil H 6ibrinJ 6aktor
/aki-/orand
Eaktor plasma ang menghasilkan
bekuan 6ibrin ang lebih kuat dan tidak
larut dalam urea
- Eaktor Eletcher !1rakalikrein" Eaktor pengaktiAasi kontak
- Eaktor EitBgerald !)ininogen
dengan berat molekul besar"
Eaktor pengaktiAasi kontak
2rombosit
Sumber 8 1rice L Gilson, %+&(J =uton, %+&%J Morton, dkk, %+&%
. FASE PEMBEKUAN DARAH SAMPAI FASE PEMBERHENTIAN
PEMBENTUKAN DARAH
A. PEMBEKUAN DARAH PADA PEMBULUH DARAH !ANG RUPTUR
1. K"#s$riksi %em&'(') dara)
Segera setelah pembuluh darah terpotong atau ruptur, dinding
pembuluh darah ang rusak itu sendiri menebabkan otot polos dinding
pembuluh berkontraksi, sehingga dengan segera aliran darah dari pembuluh
ang ruptur akan berkurang# )ontraksi terjadi sebagai akibat dari 8
a# Spasme miogenik lokal
b# Eaktor autakoid lokal ang berasal dari jaringan ang terkena trauma
dan platelet darah#
c# :erbagai re6leks sara6#
Semakin berat kerusakan ang terjadi, semakin hebat spasmena#
6
Spasme pembuluh lokal ini dapat berlangsung beberapa menit bahkan
beberapa jam, dan selama itu berlangsung proses pembentukan sumbat
platelet dan pembekuan darah !=uton, %+&%"#
. Pem&e#$'ka# s'm&a$ %(a$e(e$ *$r"m&"si$+
2rombosit melakukan perbaikan terhadap pembuluh darah ang
rusak didasarkan pada beberapa 6ungsi penting dari trombosit itu sendiri#
1ada 3aktu trombosit bersinggungan dengan permukaan pembuluh darah
ang rusak, terutama dengan serabut kolagen di dinding pembuluh darah,
si6at-si6at trombosit segera berubah secara dratis# 2rombosit mulai
membengkak, bentukna menjadi irreguler dengan tonjolan-tonjolan ang
mencuat dari permukaanna# 1rotein kontraktilna berkontraksi dengan kuat
dan menebabkan pelepasan granula ang mengandung berbagai 6aktor
akti6 sehingga trombosit itu menjadi lengket dan melekat pada kolagen
dalam jaringan dan pada protein ang disebut 6aktor von Willebrand ang
bocor dari plasma menuju jaringan ang trauma#
2rombosit menekresi sejumlah besar 4D1 !adenosit difosfat" dan
enBim-enBimna membentuk tromboksan# 4D1 dan tromboksan kemudian
mengakti6kan trombosit ang berdekatan, dan karena si6at lengket dari
trombosit tambahan ini maka akan terjadi perlekatan pada trombosit semula
ang sudah akti6 !=uton, %+&%"#
,. Pem&ek'a# dara) %ada %em&'(') dara) -a#. r'%$'r
Mekanisme ketiga ialah pembentukan bekuan darah# :ekuan mulai
terbentuk dalam 3aktu &' sampai %+ detik bila trauma pada dinding
pembuluh sangat hebat, dan dalam & sampai % menit bila traumana kecil#
Mat-Bat aktiAator dari dinding pembuluh darah ang rusak, dari trombosit,
dan dari protein-protein darah ang melekat pada dinding pembuluh darah
ang rusak, akan menga3ali proses pembekuan darah#
Seluruh bagian pembuluh ang terluka atau ujung pembuluh ang
7
terbuka akan diisi oleh bekuan darah# Setelah %+ menit sampai satu jam,
bekuan akan mengalami retraksi# Hal ini akan menutup tempat luka#
2rombosit juga memegang peranan penting dalam peristi3a retraksi bekuan
ini !=uton, %+&%"#
B. AKTI/ATOR PROTROMBIN0 MENGUBAH PROTROMBIN MENJADI
TROMBIN
1. Ak$i1a$"r Pr"$r"m&i#
4ktiAator trombin biasana dapat dibentuk dengan % cara, 3alaupun
kedua cara ini pada hakekatna saling berinteraksi secara konstan satu sama
lain#
a# ;alur ekstrinsik sebagi a3al pembentukan
Mekanisme ekstrinsik sebagai a3al pembentukan aktiAator
protrombin dimulai dengan dinding pembuluh darah atau jaringan
ekstraAaskular ang rusak dan mengalami kontak dengan darah#
)ejadian ini menimbulkan langkah-langkah sebagai berikut 8
1) Pelepasan faktor jaringan#
;aringan ang luka melepaskan beberapa 6aktor ang disebut faktor
jaringan atau tromboplastin jaringan# Eaktor ini terutama terdiri
dari 6os6olipid dari membran jaringan ditambah kompleks
lipoprotein ang terutama ber6ungsi sebagai enBim proteolitik#
2) Aktivasi Faktor X-peranan Faktor VII dan faktor jaringan.
)ompleks lipoprotein dari 6aktor jaringan selanjutna bergabung
dengan faktor VII dan, bersamaan dengan hadirna ion kalsim,
6aktor ini bekerja sebagai enBim terhadap faktor X untuk
membentuk faktor X !ang teraktivitas "Xa).
#) $fek dari Faktor X !ang teraktivasi "Xa) dalam membentk
aktivator protrombin-peranan Faktor V.
Eaktor K ang teraktiAasi segera berikatan dengan fosfolipid
jaringan ang merupakan bagian dari 6aktor jaringan, atau dengan
fosfolipid tamba%an ang dilepaskan dari trombosit, juga termasuk
-
faktor V& untuk membentuk suatu sena3a ang disebut aktiAator
protrombin# Dalam beberapa detik, dengan adana ion kalsim,
sena3a itu memecah protrombin menjadi trombin, dan
berlangsunglah proses pembekuan#
1ada tahap permulaan, 6aktor D ang terdapat dalam kompleks
aktiAator protrombin bersi6at inakti6, tetapi sekali proses
pembekuan dimulai dan trombin mulai terbentuk, kerja proteolitik
dari trombin akan mengakti6kan faktor V# Eaktor ini kemudian akan
menjadi akselerator tambahan ang kuat dalam pengakti6an
protrombin akhir, Faktor X !ang teraktivasila% !Ka" ang
merupakan protease sesungguhna ang menebabkan pemecahan
protrombin untuk membentuk thrombin# Faktor V !ang teraktivasi
!Da" sangat mempercepat kerja protease ini, sedangkan 6os6olipid
trombosit bekerja sebagai alat pengangkut ang mempercepat
proses tersebut#
b# ;alur intrinsik sebagai a3al pembentukan
Mekanisme kedua untuk a3al pembentukan aktiAator protrombin,
dan dengan demikian juga merupakan a3al dari proses pembentukan,
dimulai dengan terjadina trauma terhadap darah itu sendiri atau darah
berkontak dengan kolagen pada dinding pembuluh darah ang rusak#
1roses terjadina, adalah sebagai berikut 8
&" Pengaktifan faktor XII dan pelepasan fosfolipid trombosit ole%
dara% !ang terkena trama#
2rauma terhadap darah atau berkontakna darah dengan kolagen
dinding pembuluh darah akan mengubah dua 6aktor pembekuan
penting dalam darah 8 faktor XII dan trombosit# :ila 6aktor K>>
terganggu, misalna karena berkontak dengan kolagen atau dengan
permukaan ang basah seperti gelas, ia akan berubah menjadi
bentuk molekul baru aitu enBim pro-teolitik ang disebut Ifaktor
F
XII !ang teraktivasi,XIIa@# 1ada saat ang bersamaan, trauma
terhadap darah juga akan merusak trombosit akibat bersentuhan
dengan kolagen atau dengan permukaan basah !atau rusak karena
cara lain", dan ini akan melepaskan berbagai 6os6olipid trombosit
ang mengandung lipoprotein, ang disebut faktor # trombosit,
ang juga memegang peranan dalam proses pembekuan
selanjutna#
%" Pengaktifan faktor XI#
Eaktor K>> ang teraktiAasi bekerja secara enBimatik terhadap faktor
XI dan juga mengakti6kanna# >ni merupakan langkah kedua dalam
jalur intrisik# Reaksi ini juga memerlukan kininogen '(W !berat
molekul tinggi", dan dipercepat oleh prekalirein#
(" Pengaktifan faktor IX
$leh karena Eaktor K> teraktiAasi# Eaktor K> ang teraktiAasi bekerja
secara enBimatik terhadap faktor IX dan mengakti6kanna#
*" Pengaktifan Faktor X-peranan Faktor VIII#
Eaktor >K ang teraktiAasi, ang bekerja sama dengan faktor VIII
teraktiAasi dan dengan fosfolipid trombosit dan faktor # dari
trombosit ang rusak, mengakti6kan faktor X#
'" )erja faktor X teraktivasi dalam pembentkan aktivator protrombin-
peranan faktor V#
/angkah dalam jalur intrinsik ini prinsipna sama dengan langkah
terakhir dalam jalur ekstrinsik# 4rtina, 6aktor K ang teraktiAasi
bergabung dengan 6aktor D dan trombosit atau 6os6olipid jaringan
untuk membentuk suatu kompleks ang disebut aktivator
protrombin# 4ktiAator protrombin dalam beberapa detik menga3ali
pemecahan protrombin menjadi trombin, dan dengan demikian
proses pembekuan selanjutna dapat berlangsung#
c# >nteraksi antara jalur ekstrinsik dan intrinsik !jalur bersama"
&+
1erubahan protrombin menjadi trombin
&" 4ktiAator protrombin terbentuk sebagai akibat rupturna
pembuluh darah atau sebagai akibat kerusakan Bat-Bat khusus
dalam darah#
%" 4ktiAator protrombin dengan adana ion .
a<<
dalam jumlah
ang mencukupi akan menebabkan perubahan protrombin
menjadi trombin#
(" 2rombin menebabkan polimerisasi molekul-molekul
6ibrinogen menjadi benang-benang 6ibrin dalam 3aktu &+
sampai &' detik berikutna#
;adi, 6aktor ang membatasi kecepatan pembekuan darah darah
biasana adalah pembentukan aktivator protrombin dan bukan
reaksi-reaksi berikutna, karena langkah akhir biasana terjadi
sangat cepat untuk membentuk bekuan itu sendiri#
2rombosit juga berperan penting dalam mengubah protrombin
menjadi trombin, karena banak protrombin mula-mula melekat
pada reseptor protrombin pada trombosit ang telah berikatan
dengan jaringan ang rusak#
&&
Seperti ang diperhatikan pada gambar, aktiAitas 6aktor K akibat reaksi jalur
ekstrinsik dan intrinsik# /angkah berikutna pada pembentukan 6ibrin berlangsung jika
kator Ka, dibantu oleh 6ospolipid dari trombosit ang diaktiAasi sehingga memecah
protrombin membentuk trombin# Selanjutna trombin memecahkan 6ibrinogen
membentuk 6ibrin# Eibrin ini a3alna merupakan jeli ang terlarut, distabilkan oleh
6aktor K>>>a dan mengalami polimerasi menjadi jalinan 6ibrin ang kuat, trombosit dan
merangkap sel-sel darah merah#
d# 2rombin mengubah 6ibrinogen menjadi 6ibrin atau pembentukan
bekuan
&" )erja trombin dalam mengubah 6ibrinogen menjadi 6ibrin
Fibrinogen adalah protein dengan berat molekul ang besar
!:M C (*+#+++" ang terdapat dalam plasma dengan kadar &++
sampai 7++ mg,dl# Eibrinogen dibentuk dalam hati, dan penakit
&%
hati dapat menurunkan kadar 6ibrinogen ang bersirkulasi, juga
konsentrasi protrombin#
9kuran molekulna ang besar, dalam keadaan normal
hana sedikit 6ibrinogen ang bocor dari pembuluh darah ke
dalam cairan interstisial dan karena 6ibrinogen merupakan satu
6aktor ang pokok dalam proses pembekuan, cairan interstitial
biasana tidak dapat membeku# 7amun bila permeabilitas
kapiler meningkat secara patologis, 6ibrinogen akan bocor ke
dalam cairan jaringan dalam jumlah ang cukup untuk
menimbulkan pembekuan cairan ini dengan cara hampir sama
seperti plasma dan darah ang dapat membeku#
2rombin adalah en*im protein dengan kemampuan
proteolitik ang lemah# >a bekerja pada 6ibrinogen dengan cara
melepaskan empat peptide dengan berat molekul rendah dari
setiap molekul 6ibrinogen, sehingga membentuk satu molekul
fibrin monomer ang mempunai kemampuan otomatis untuk
berpolimerisasi dengan molekul 6ibrin monomer ang lain
untuk membentuk benang 6ibrin# Dengan cara demikian, dalam
beberapa detik banak molekul 6ibrin monomer berpolimerisasi
menjadi benang-benang 6ibrin ang panjang, ang merupakan
retikulum bekuan darah#
1ada tingkat a3al polimerisasi, molekul fibrin monomer
saling berikatan melalui ikatan hidrogen nonkoAalen ang
lemah, dan benang-benang ang baru tebentuk ini tidak
berikatan silang ang kuat antara satu dengan lainna# $leh
karena itu, bekuan ang dihasilkan tidaklah kuat dan mudah
dicerai-beraikan# 2etapi proses lain terjadi dalam beberapa menit
berikutna ang akan sangat memperkuat jalinan 6ibrin tersebut#
1roses ini melibatkan suatu Bat ang disebut faktor
stabilisasi fibrin, ang terdapat dalam jumlah kecil dalam
bentuk globulin plasma ang normal, tetapi juga dilepaskan dari
&(
trombosit ang terperangkap dalam bekuan# Sebelum 6aktor
stabilisasi 6ibrin ini dapat bekerja terhadap benang-benang
6ibrin, ia sendiri harus diakti6kan terlebih dahulu#
2rombin ang sama menebabkan pembentukan 6ibrin juga
mengakti6kan 6aktor stabilisasi 6ibrin# )emudian Bat ang telah
akti6 ini bekerja sebagai enBim untuk menimbulkan ikatan
koAalen antara molekul 6ibrin monomer ang semakin banak,
dan juga ikatan silang antara benang-benang 6ibrin ang
berdekatan, sehingga sangat menambah kekuatan jaringan 6ibrin
secara tiga dimensi#
%" :ekuan darah
:ekuan darah terdiri dari jaringan benang 6ibrin ang
berjalan ke segala arah ang menjerat sel-sel darah, trombosit
dan plasma# :ekuan 6ibrin juga melekat pada permukaan
pembuluh darah ang rusak untuk mencegah kebocoran darah
berikutna#
(" Siklus berantai pembentukan bekuan
Setelah bekuan darah terbentuk, bekuan tersebut akan
meluas ke dareah sekelilingna# :ekuan tersebut mengalami
daur berantai !umpan balik positi6" untuk memudahkan bekuan
menjadi besar# Salah satu sebab paling penting terjadinna
proses ini adalah kerja proteolitik dari trombin ang
memungkinkan untuk bekerja pada 6aktor-6aktor pembekuan
lain selain 6ibrinogen# 2rombin mempunai e6ek proteolitik
langsung terhadap protrombin sendiri sehingga lebih banak
membentuk trombin, dan ini bekerja terhadap beberapa 6aktor
pembekuan ang bertanggungja3ab terhadap pembentukan
aktiAator protombin !=uton, %+&%"#
&*
Skema Per'&a)a# Pr"$"m&i# Me#2adi Tr"m&i# Da# P"(imerisasi Fi&ri#".e#
U#$'k Mem&e#$'k Be#a#. Fi&ri#
3. PEMBENTUKAN JARINGAN FIBROSA ATAU PENGHAN3URAN
BEKUAN DARAH
Setelah bekuan darah terbentuk, dua proses ang terjadi adalah 8
&" :ekuan dapat diinAasi oleh 6ibroblast, ang kemudian membentuk jaringan
ikat pada seluruh bekuan tersebut#
%" :ekuan darah dihancurkan#
:iasana bekuan ang terbentuk pada luka kecil di dinding pembuluh
darah akan diinAasi oleh 6ibroblast, ang mulai terjadi beberapa jam setelah
bekuan itu terbentuk# Hal ini berlanjut sampai terjadi pembentukkan bekuan
ang lengkap menjadi jaringan 6ibroblast dalam 3aktu kira-kira & sampai %
minggu# Sebalikna, bila sejumlah besar darah merembes ke jaringan dan terjadi
bekuan jaringan ang tidak dibutuhkan, Bat khusus ang terdapat dalam bekuan
itu sendiri menjadi teraktiAasi#
D. AKTI/ASI PLASMINOGEN MEMBENTUK PLASMIN UNTUK
MELISIS BEKUAN
:ila suatu bekuan terbentuk, didalamna akan terdapat sejumlah besar
plasminogen bersama dengan protein plasma ang lain# 1lasminogen tidak akan
&'
menjadi plasmin atau menebabkan lisis bekuan sebelum diakti6kan# ;aringan
ang terluka dan sel endotel pembuluh darah dengan sangat lambat melepaskan
suatu aktiAator ang kuatJ aktivator plasminogen jaringan !t-14" pada hari-hari
berikutna setelah bekuan berhasil menghentikan perdarahan# 4khirna
plasminogen berubah menjadi plasmin ang kemudian menghilangkan bekuan
darah ang tidak diperlukan#
GOLONGAN OBAT ANTIKOAGULAN
Digunakan untuk mencegah pembekuan darah dengan jalan menghambat
pembentukan atau menghambat 6ungsi beberapa 6actor pembeku darah 4ntikoagulan
digunakan untuk mengobati penakit, mencegah pembekuan darah ang digunakan pada
pemeriksaan laboratorium maupun trans6usi darah#
4ntikoagulan dapat dibagi menjadi ( kelompok 8
&" Heparin
%" 4ntikoagulan oral J
- deriAat *-hidroksikumarin misalna dikumarol, natrium 3ar6arin, kalium 3ar6arin,
6enprokumon, asenokumarol, dan
- deriAat-deriAat indan-&,(-dion misalna 8 6enidion, di6enadion, anisindionJ
(" 4ntikoagulan ang bekerja dengan mengikat ion kalsium !salah satu 6actor pembeku
darah"
&6
1. He%ari#
Merupakan suatu mukopolisakarida ang mengandung sul6at# Mat ini disintesa didalam
sel mast dan terutama banak terdapat di paru#
Heparin mempercepat pembentukan kompleks antitrombin >>> dengan beberapa 6actor
pembekuan darah akti6 terutama trombin dan 6actor Ka#
1reparat heparin dengan :M ? 6+++ !rendah" mempunai aktiAitas anti Ka ang kuat dan
si6at antitrombin ang sedangJ sedangkan preparat heparin dengan :M N %'#+++ !tinggi"
mempunai aktiAitas antitrombin ang kuat dan aktiAitas anti Ka ang sedang#
Heparin dengan 42->>> menginaktiAasi 6actor pembekuan darah 8
Dosis kecil 8 mencegah protrombin menjadi trombin !6actor Ka"
Dosis ang lebih besar 8 menginaktiAasi trombin, mencegah perubahan 6ibrinogen
menjadi 6ibrin
;uga mencegah terbentukna bekuan 6ibrin ang stabil !6actor K>>>a"
1engaruh heparin terhadap hasil pemeriksaan darah 8
2idak mengubah hasil pemeriksaan rutin kimia darah
Mengubah bentuk eritrosit dan leukosit
2idak dapat dilakukan uji 6ragilitas
Menghambat ikatan protein plasma dari obat-obat lipo6ilik seperti propranolol,
kuinidin, 6enitoin dan digoksin
E6ek lain 8
Menekan kecepatan sekresi aldosteron
Menghambat actiAator 6ibrinolitik
Menghambat penembuhan luka
Menekan imunitas selular
Mempercepat penembuhan luka bakar
Earmakokinetik8
Heparin tidak diabsorpsi secara oral, karena itu diberikan secara S) atau >D#
Suntikan >M dapat menebabkan terjadina hematom pada tempat suntikan#
&7
Heparin cepat dimetabolisme terutama di hati oleh enBim heparinase, sehingga cepat
hilang dari sirkulasi# Metabolit inakti6 diekskresi melalui urin# Heparin diekskresi dalam
bentuk utuh melalui urin hana bila digunakan dosis besar >D# 1enderita emboli paru
memerlukan dosis heparin ang lebih tinggi karena bersihan ang lebih cepat# Heparin
tidak melalui plasenta dan tidak terdapat dalam air susu ibu# E6ekna tergantung Aariasi
indiAidu#
Dosis dan sediaan#
Heparin tersedia sebagai larutan untuk pemakaian parenteral dengan kekuatan &+++-
*+#+++ unit,ml, dan depot heparin dengan kekuatan %+#+++-*+#+++ unit,ml#
1emberian >D biasana dimulai dengan '+++ unit dan selanjutna '+++-&+#+++ unit untuk
tiap *-6 jam, tergantung dari berat badan dan respons penderita# 9ntuk anak dimulai
dengan '+ unit,kg :: dan selanjutna &++ unit,kg :: tiap * jam#
1ada in6us >D, heparin %+#+++-(+#+++ unit dilarutkan dalam & liter larutan glukosa '
0 atau 7a.l +,F 0 dan diberikan dalam %* jam# 9ntuk mempercepat timbulna e6ek,
dianjurkan menambahkan '+++ unit langsung ke dalam pipa in6us sebelumna#
Secara S)J &+#+++-%+#+++ unit, diikuti dengan -#+++-&+#+++ unit tiap - jam# 9ntuk
mempercepat dianjurkan dimulai dengan >D, pemberian secara >M tidak dianjurkan
karena sering terjadi hematom#
E6ek samping dan intoksikasi#
&# 2erjadi pendarahanJ kejadian ini dapat dikurangi dengan 8
Menga3asi,mengatur dosis
Hindari pemakaian bersama obat ang mengandung aspirin
Seleksi penderita
1erhatikan kontraindikasi
%# resistensi atau toleransi pada tromboemboli akut
(# hematuria atau pendarahan saluran cerna
*# hematom#
'# reaksi alergi atau hipersensiti6 8
menggigil, demam, urtikaria atau sok ana6ilaksis
&-
6# mialgia, neri tulang dan osteoporosis !pada pemakaian jangka panjang"#
7# 7ekrosis kulit terjadi pada tempat penuntikan
-# 1erdarahan maternal, lahir mati dan lahir premature !pada penggunaan heparin
pada masa kehamilan"#
)ontraindikasi#
- perdarahan
- tidak boleh diberikan selama atau setelah operasi mata, otak atau medulla spinal, dan
penderita-penderita ang mengalami 6ungsi lumbal atau anestesi blok#
- peminum alkohol
- 3anita hamil
- hipersensiti6#
>ndikasi#
:erguna untuk pencegahan dan pengobatan tromboemboli baik pada arteri maupun pada
Aena#
>ntoksikasi heparin#
Pr"$ami# s'(4a$ adalah suatu basa kuat ang dapat mengikat dan menginaktiAasi heparin#
. A#$ik"a.'(a# "ra(
9ntuk pembentukan 6actor >> !protrombin", D>>, >K dan K oleh hati, diperlukan
Aitamin )# 4ntikoagulan oral menghambat kerja Aitamin ) secara kompetiti6, sehingga
pembentukan 6actor-6aktor tersebut dihambat# )umarin juga dapat mempengaruhi
transport Aitamin ) ke tempat kerjana#
E6ekna setelah &%-%* jam, aitu setelah kadar 6actor-6aktor tersebut menurun sampai
suatu nilai tertentu# Dan perdarahn tidak dapat segera diatasi dengan Aitamin ), tetapi
diperlukan trans6usi#
Eaktor ang dapat mempengaruhi aktiAitas#
- asupan Aitamin )
- gangguan 6ungsi hati, lebih sensitiAe
&F
- insu6iensi ginjal, demam dan skorbut, memperpanjang masa kerja heparin#
- pemakaian bersama kortikotropin dan kortikosteroid dapat menebabkan perdarahan
berat#
- banakna lemak dalam makanan dan
- interaksi dengan obat lain
>nteraksi $bat#
1emakaian bersama obat lain dapat mengurangi respon maupun meningkatkan respon
dari antikoagulan oral#
,. A#$ik"a.'(a# %e#.ika$ i"# ka(si'm
7atrium sitrat dalam darah akan mengikat kalsium menjadi kompleks kalsium sitrat#
:ahan ini banak digunakan dalam darah untuk trans6usi, karena tidak tosik# 2etapi dosis
ang terlalu tinggi umpamana pada trans6usi darah sampai &#*++ ml dapat menebabkan
depresi jantung#
4sam oksalat dan sena3a oksalat lainna digunakan untuk antikoagulan di luar
tubuh !in vitro", sebab terlalu toksis untuk penggunaan in vivo !di dalam tubuh"# 7atrium
edetat mengikat kalsium menjadi kompleks dan bersi6at sebagai antikoagulan#
PERSIAPAN OPERASI
1ersiapan praanestesi meliputi8
&# Mengumpulkan data
%# Menentukan masalah ang ada pada pasien sesuai data
(# Mempersiapkan kemungkinan terburuk ang akan terjadi
*# Melakukan persiapan untuk mencegah kemungkinan terburuk ang akan terjadi
'# Menentukan status 6isik pasien
6# Menentukan tindakan anestesi
A#am#esis
Ri3aat tentang apakah pasien pernah mendapat anesthesia sebelumna sangatlah
%+
penting untuk mengetahui apakah ada hal-hal ang perlu mendapat perhatian khusus,
misalna alergi, mual-muntah, neri otot, gatal-gatal atau sesak napas pasca
bedah,sehingga kita dapat merancang anestesia berikutna dengan lebih baik# )ita harus
pandai-pandai memilah apakah cerita pasien termasuk alergi atau e6ek samping obat#
:eberapa peneliti menganjurkan obat ang kirana menimbulkan masalah dimasa
lampau sebaikna jangan digunakan ulang misalna halotan jangan digunakan ulang
dalam 3aktu tiga bulan, suksinilkolin ang menimbulkan apnoe berkepanjangan juga
jangan diulang#
)ebiasaan merokok sebaikna dihentikan &-% hari sebelumna untuk eliminasi
nikotin ang mempengaruhi sstem kardiosirkulasi, dihentikan beberapa hari untuk
mengakti6kan kerja silia jalan pernapasan dan &-% minggu untuk mengurangi produksi
sputum# )ebiasaan minum alkohol juga harus dicurigai akan adana penakit hepar#
- Ri3aat anestesi dan operasi sebelumna#
- Ri3aat penakit sistemik !diabetes melitus, hipertensi, kardioAaskuler, 2:,
asma"#
- 1emakaian obat tertentu, seperti antidiabetik, antikoagulan, kortikosteroid,
antihipertensi secara teratur# Dua obat terakhir harus diteruskan selama operasi
dan anestesi, sedangkan obat ang lain harus dimodi6ikasi#
- Ri3aat diet !kapan makan atau minum terakhir# jelaskan perluna puasa sebelum
operasi"
- 1engunaan gigi palsu pada pasien harus ditanakan
- )ebiasaan-kebiasaan pasien !perokok berat, pemakai alkohol atau obat-obatan"
- Ri3aat penakit keluarga
Pemeriksaa# Fisik
1emeriksaan keadaan gigi geligi, tindakan buka mulut,lidah relatiAe besar sangat
penting untuk untuk diketahui apakah akan menulitkan tindakan laringoskopi intubasi#
/eher pendek dan kaku juga akan menulitkan laringoskopi intubasi#
1emeriksaan rutin lain secara sistematik tentang keadaan umum tentu tidak boleh
dile3atkan seperti inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi semua sistem organ tubuh
%&
pasien# :erpatokan pada :68
&# :reath
)eadaan jalan na6as, bentuk pipi dan dagu, mulut dan gigi, lidah dan tonsil# 4pakah
jalan na6as mudah tersumbatO 4pakah intubasi akan sulitO 4pakah pasien ompong
atau menggunakan gigi palsu atau mempunai rahang ang kecil ang akan
mempersulit laringoskopiO 4pakah ada gangguan membuka mulut atau kekakuan
leherO 4pakah ada pembengkakan abnormal pada leher ang mendorong saluran
na6as bagian atasO
2entukan pula 6rekuensi na6as, tipe napas apakah cuping hidung, abdominal atau
torakal, apakah terdapat na6as dengan bantuan otot pernapasan !retraksi kosta"# 7ilai
pula keberadaan ronki, 3heeBing, dan suara na6as tambahan !stridor"#
%# :lood
2ekanan nadi, pengisian nadi, tekanan darah, per6usi peri6er# 7ilai sok atau
perdarahan# /akukan pemeriksaan jantung
(# :rain
=.S# adakah kelumpuhan sara6 atau kelainan neurologis# 2anda-tanda 2>)
*# :ladder
1roduksi urin# pemeriksaan 6aal ginjal
'# :o3el
1embesaran hepar# :ising usus dan peristaltik usus# cairan bebas dalam perut atau
massa abdominalO
6# :one
)aku kuduk atau patah tulangO 1eriksa bentuk leher dan tubuh# klainan tulang
belakangO
Pemeriksaa# Pe#'#2a#.
9ji laboratorium hendakna atas indikasi ang tepat sesuai dengan dugaan penakit
ang sedang dicurigai# :anak 6asilitas kesehatan ang mengharuskan uji laboratorium
secara rutin 3alaupun pada pasien sehat untuk bedah minor,misalna pemeriksaan darah
kecil !Hb, leukosit, masa perdarahan dan masa pembekuan" dan urinalisis# 1ada usia
pasien diatas + tahun ada anjuran pemeriksaan E)= dan 6oto toraks# 1raktek-praktek
%%
semacam ini harus dikaji ulang mengingat biaa ang harus dikeluarkan dan man6aat
minimal uji-uji semacam ini#
a. 1emeriksaan standar aitu darah rutin !kadar hemoglobin, leukosit, bleeding time,
clothing time atau a122 L 112"
&. 1emeriksaan kadar gula darah puasa
5. +iver fn,tion test
d. -enal fn,tion test
e. 1emeriksaan 6oto toraks
4. 1emeriksaan pelengkap atas indikasi seperti gula darah % jam post prandial,
pemeriksaan E)= untuk pasien N *+ tahun
.. 1ada operasi besar dan mungkin bermasalah periksa pula kadar albumin, globulin,
elektrolit darah, .2 scan, 6aal paru, dan 6aal hemostasis#
Persia%a# Pe#-'(i$ -a#. Aka# Ter2adi
1enakit )ardioAaskular

Resiko serius 2erapi oksigen dan pemantauan E)= harus diteruskan sampai
pasca operasi#

Mat anestesi membuat jantung sensitiAe terhadap kerja katekolamin ang

dilepaskan# Selanjutna dapat terjadi kemunduran hemodinamik dan dapat terjadi
aritmia, takikardi Aentricular sampai 6ibrilasi Aentricular#

1ada pasien dengan gagal jantung per6usi organ menjadi buruk# 4mbilan gas dan
uap ihalasi terhalangi#

1ada pasien hipertensi, terapi antihipertensi harus diteruskan sepanjang operasi#

:ahaa hipertensi balik dengan resiko gangguan kardioAaskular setelah
penghentian obat jauh lebih berat diandingkan dengan resiko karena meneruskan
terapi#
1enakit 1erna6asan
1enakit saluran na6as dan paru-paru mempengaruhi oksigenasi, eliminasi
karbondioksida, ambilan gas-gas inhalasi dan meningkatkan insidens in6eksi
pascaoperasi#
%(
:ronkospasme berat ang mengancam ji3a kadang-kadang timbul pada pasien
asma atau pecandu nikotin#
1enundaan operasi elekti6 pada pasien ang menderita in6eksi saluran na6as atas
karena e6ek obat sedatiAe dan atropine, dan penurunan respons imunologi ang
terjadi karena anestesi umum dapat meningkatkan resiko in6eksi dada
pascaoperasi
Diabetes Mellitus
Hampir semua obat anestesi bersi6at meningkatkan glukosa darah# 1enderita diabetes
ang tidak stabil seharusna tidak dianestesi untuk pembedahan elekti6, kecuali jika
kondisi bedah itu sendiri merupakan penebab ketidakstabilan tersebut#
1enakit Hati
Metabolisme obat-obatan anestesi akan terganggu akibat adana gagal hati# $bat-
obatan analgesic dan sedatiAe juga menjadi memiliki masa kerja ang panjang karena
metabolisme oleh otak juga berubah karena penakit hati#
4nestesi pada pasien ikterus mempunai dua resiko nata# 1ertama adalah
perdarahan akibat kekurangan protrombin# Resiko ang kedua adalah gagal ginjal akibat
bilirubin ang berakumulasi pada tubulus renalis
Persia%a# Se&e('m Pem&eda)a#
Secara umum, persiapan pembedahan antara lain 8
&# 1engosongan lambung 8 dengan cara puasa, memasang 7=2# /ama puasa pada orang
de3asa kira-kira 6-- jam, anak-anak *-6 jam, bai % jam !stop 4S>"# 1ada operasi
darurat, pasien tidak puasa, maka dilakukan pemasangan 7=2 untuk dekompresi
lambung#
%# 1engosongan kandung kemih#
2. Informed ,onsent "Surat iBin operasi dan anestesi).
#. 1emeriksaan 6isik ulang
.. 1elepasan kosmetik, gigi palsu, lensa kontak dan asesori lainna#
%*
/. 1remedikasi secara intramuskular P - & jam menjelang operasi atau secara intraAena
jika diberikan beberapa menit sebelum operasi#
Ke&'.ara# '#$'k a#es$esia
1embedahan elekti6 boleh ditunda tanpa batas 3aktu untuk meniapkan agar pasien
dalam keadaan bugar,sebalikna pada operasi sito penundaan ang tidak perlu harus
dihindari#
K(asi4ikasi S$a$'s Fisik
)lasi6ikasi ang laBim digunakan untuk menilai kebugaran 6isik seseorang ialah berasal
dari 2he 4merican Societ o6 4nesthesiologist !4S4"# )lasi6ikasi 6isik ini bukan alat
prakiraan risiko anesthesia, karena dampak samping anesthesia tidak dapat dipisahkan
dari dampak samping pembedahan#
&# 4S4 &
1asien tidak memiliki kelainan organik maupun sistemik selain penakit ang
akan dioperasi#
%# 4S4 %
1asien ang memiliki kelainan sistemik ringan sampai dengan sedang selain
penakit ang akan dioperasi# Misalna diabetes mellitus ang terkontrol atau
hipertensi ringan
(# 4S4 (
1asien memiliki kelainan sistemik berat selain penakit ang akan dioperasi,
tetapi belum mengancam ji3a# Misalna diabetes mellitus ang tak terkontrol,
asma bronkial, hipertensi tak terkontrol
*# 4S4 *
1asien memiliki kelainan sistemik berat ang mengancam ji3a selain penakit
ang akan dioperasi# Misalna asma bronkial ang berat, koma diabetikum
'# 4S4 '
1asien dalam kondisi ang sangat jelek dimana tindakan anestesi mungkin saja
dapat menelamatkan tapi risiko kematian tetap jauh lebih besar# Misalna operasi
pada pasien koma berat
%'
6# 4S4 6
1asien ang telah dinatakan telah mati otakna ang mana organna akan
diangkat untuk kemudian diberikan sebagai organ donor bagi ang membutuhkan#
9ntuk operasi darurat !bedah cito atau emergenc", di belakang angka diberi huru6 E
!emergen,!", contoh8 operasi apendiks diberi kode 4S4 &#E
Mas'ka# Ora(
Re6leks laring mengalami penurunan selama anesthesia# Regurgitasi isi lambung dan
kotoran ang terdapat dalam jalan napas merupakan risiko utama pada pasien-pasien
ang menjalani anesthesia# 9ntuk meminimalkan risiko tersebut, semua pasien ang
dijad3alkan untuk operasi elekti6 dengan anesthesia harus dipantangkan dari masukan
oral !puasa" selama periode tertentu sebelum induksi anesthesia#
1ada pasien de3asa umumna puasa -- jam,anak kecil *-6 jam dan pada bai (-*
jam# Makanan tak berlemak diperbolehkan ' jam sebelum induksi anesthesia# Minuman
bening, air putih, teh manis sampai ( jam dan untuk keperluan minum obat air putih dlam
jumlah terbatas boleh & jam sebelum induksi anesthesia#
Premedikasi.
1remediaksi ialah pemberian obat &-% jam sebelum induksi anesthesia dengan tujuan
untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anesthesia diantarana 8
&# Meredakan kecemasan dan ketakutan
%# Memperlancar induksi anesthesia
(# Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus
*# Meminimalkan jumlah obat anestetik
'# Mengurangi mual-muntah pasca bedah
6# Menciptakan amnesia
7# Mengurangi isi cairan lambung
-# Mengurangi re6lex ang membahaakan#
)ecemasan merupakan reaksi alami jika seseorang dihadapkan pada situasi ang
tidak pasti#Membina hubungan baik dengan pasien dapat membangun kepercaaan dan
menentramkan hati pasien# $bat pereda kecemasan bisa digunakan diaBepam peroral &+-
%6
&' mg beberapa jam sebelum induksi anesthesia# ;ika disertai neri karena penakitna
dapat diberikan opioid misalna petidin '+ mg intramuscular#
.airan lambung %' ml dengan pH %,' dapat menebabkan pneumonitis asam# 9ntuk
meminimalkan kejadian diatas dapat diberikan antagonis reseptor H% histamin misalna
oral simetidin 6++ mg atau oral ranitidine !Bantac" &'+ mg &-% jam sebelum jad3al
operasi#
9ntuk mengurangi mual muntah pasca bedah sering ditambahkan premedikasi
suntikan intramuscular untuk de3asa droperidol %,'-' mg atau ondansetron %-* mg
!Bo6ran,nar6oB"#
3ara6
- >ntramuskular !& jam sebelum anestesi dilakukan"
- >ntraAena !'-&+ menit sebelum anestesi dilakukan, dosisna &,( H &,% dari dosis
intramuskular"
- $ral misalna, malam hari sebelum anestesi dan operasi dilakukan, pasien diberi
obat penenang !diaBepam" peroral terlebih dahulu, terutama pasien dengan
hipertensi#
&# Hilangkan kegelisahan 2ana ja3ab
%# )etenangan sedatiAe
(# 4nanlgesi narko analgetik
*# 4mnesia hiosin diaBepam
'# 2urunkan sekresi saluran na6as atropine, hiosisn
6# Meningkatkan pH kurangi cairan lambung antacid
7# .egah reaksi alergi anihistamin, kortikosteroid
-# .egah re6leks Aagal atropine
F# Mudahkan induksi petidin, mor6in
&+# )urangi kebutuhan dosis anestesi narkotik hpnosis
&&# .egah mual muntah droperidol, metoklorpamid
Pe#.."("#.a# O&a$7O&a$ Premedikasi
%7
&# =olongan 7arkotika
- 4nalgetika sangat kuat#
- ;enisna 8 petidin dan mor6in#
- 2ujuan8 mengurangi rasa neri saat pembedahan#
- E6ek samping8 mendepresi pusat na6as, mual-muntah, Dasodilatasi pembuluh
darah hipotensi
- Diberikan jika anestesi dilakukan dengan anestetika dengan si6at analgesik
rendah, misalna8 halotan, tiopental, propo6ol#
- 1ethidin diinjeksikan pelan untuk8
Mengurangi kecemasan dan ketegangan
Menekan 2D dan na6as
Merangsang otot polos
- Mor6in adalah obat pilihan jika rasa neri telah ada sebelum pembedahan
Mengurangi kecemasan dan ketegangan
Menekan 2D dan na6as
Merangsang otot polos
Depresan SS1
1ulih pasca bedah lebih lama
1enempitan bronkus
Mual muntah !<"
%# =olongan SedatiAa L 2ransQuiliBer
- =olongan ini ber6ungsi sebagai obat penenang dan membuat pasien menjadi
mengantuk#
- .ontoh 8 luminal dan nembu6al untuk golongan sedatiAeJ diaBepam dan DH:E
!Dihidrobens6eridol" untuk golongan transQuiliBer#
- E6ek samping8 depresi na6as, depresi sirkulasi#
- Diberikan apabila pasien memiliki rasa sakit,neri sebelum dianestesi, pasien
tampak lebih gelisah
:arbiturat
%-
- Menimbulkan sedasi dan menghilangkan kekha3atiran sebelum operasi
- Depresan lemah na6as dan silkulasi
- Mual muntah jarang
DiaBepam
- >nduksi, premedikasi, sedasi
- Menghilangkan halusinasi karena ketamin
- Mengendalikan kejang
- Menguntungkan untuk usia tua
- ;arang terjadi depresi na6as, batuk, disritmia
- 1remedikasi &m &+ mg, oral '-&+ m
(# =olongan $bat 1engering
- :ertujuan menurunkan sekresi kelenjar saliAa, keringat, dan lendir di mulut serta
menurunkan e6ek parasimpatolitik , paraAasopagolitik sehingga menurunkan
risiko timbulna re6leks Aagal#
- .ontoh8 sul6as atropine dan skopolamin#
- E6ek samping8 proses pembuangan panas akan terganggu, terutama pada anak-
anak sehingga terjadi 6ebris dan dehidrasi
- Diberikan jika anestesi dilakukan dengan anestetika dengan e6ek hipersekresi,
contoh8 dietileter atau ketamin
PERSIAPAN OPERASI PADA PASIEN !ANG MENGGUNAKAN OBAT
ANTIKOAGULAN DALAM JANGKA 8AKTU LAMA
1asien bereaksi dengan sensitiAitas ang berbeda terhadap antikoagulan# 1asien
sangat sensiti6 menunjukkan peningkatan ang lebih besar dalam tingkat antikoagulasi
dan e6ek berkepanjangan setelah penghentian obat# Dosis tunggal 3ar6arin !(-' mg"
mengakibatkan perpanjangan 3aktu protrombin !12" di %+0 pasien# Sebalikna, pada
pasien resisten, e6ek antikoagulan menurun dan 3aktuna pendek# Sejumlah 6aktor ang
mempengaruhi sensitiAitas pasien terhadap heparin dan 3ar6arin, termasuk kondisi
%F
keseluruhan kondisi medis, diet, 6ungsi ginjal, dan penakit hati#
Manajemen anestesi pasien ang menggunakan antikoagulan pada perioperati6
dengan 3ar6arin tergantung pada dosis dan 3aktu memulai terapi# 12 dan rasio
normalisasi internasional !>7R" pasien antikoagulan oral dalam jangka 3aktu lama
membutuhkan (-' hari untuk menormalkan setelah penghentian terapi antikoagulan#
Secara teoritis, karena 12 dan >7R mencerminkan dominasi aktiAitas 6aktor D>> ! 6aktor
D>> hana memiliki 6 -- 3aktu paruh", mungkin dapat menjadi selang 3aktu tingkat nilai
normal 12 dan >7R, namun 6aktor >> dan K tidak memadai untuk hemostasis# 2ingkat
ang memadai dari semua Aitamin ) biasana timbul ketika >7R berada dalam kisaran
normal# $leh karena itu, dianjurkan bah3a koagulasi ang normal dapat dicapai sebelum
pelaksanaan neuraksial blok# 1asien ang baru dinormalkan 12 , >7R setelah penghentian
3ar6arin dapat memiliki respon terhadap terapi 3ar6arin ang cepat pasca operasi karena
e6ek residual !subklinis"#
1emahaman tentang hubungan antara 6aktor Aitamin ) dependent dan >7R sangat
penting untuk manajemen anestesi regional# 1engalaman klinis dengan pasien ang
memiliki penakit kongenital kekurangan 6aktor >>, >K, atau K menunjukkan bah3a
tingkat aktiAitas 6aktor *+0 untuk tiap 6aktor tersebut cukup untuk normal atau
mendekati normal hemostasis# 1erdarahan dapat terjadi jika 6aktor pembekuan ang
menurun menjadi %+-*+0 dari a3al# 12 dan >7R ang paling sensiti6 terhadap aktiAitas
6aktor D>> dan K tetapi relati6 tidak sensiti6 terhadap 6aktor >># )arena 6aktor D>> memiliki
3aktu paruh ang relati6 singkat, perpanjangan 12 dan >7R dapat terjadi dalam %*-(6
jam# 1erpanjangan >7R !>7RN &,%" terjadi ketika aktiAitas 6aktor D>> dikurangi menjadi
''0 dari a3al, sementara >7R C &,' dikaitkan dengan aktiAitas 6aktor D>> dari *+0#
Dengan demikian, >7R ?&,' harus dikaitkan dengan haemostasis ang normal# Suatu
analisis baru-baru ini tentang tingkat aktiAitas 6aktor D>> dan 12 , >7R mendukung ini,
tetapi juga melaporkan bah3a pasien dengan berkepanjangan 12 , >7R dapat memiliki
tingkat aktiAitas 6aktor D>> ang nata menurun dari normal# Hal ini menunjukkan bah3a
12 , >7R normal meakinkan untuk kateterisasi neuraksial, namun pena6siran dari 12
berkepanjangan , >7R dan aktiAitas 6aktor D>> itu sulit dan mungkin mengakibatkan pada
(+
a3al penghapusan epidural pada &+0 pasien#
Manajemen pasien ang menerima 3ar6arin didasarkan pada 6armakologi obat, kadar
Aitamin-6aktor )-dependent diperlukan untuk hemostasis ang memadai dalam
pengaturan bedah, dan kasus-kasus ang dilaporkan hematoma tulang belakang# Durasi
optimal berdiamna kateter dan 3aktu penghapusan tetap kontroAersial# Sampai saat ini,
dari empat penelitian, dengan total gabungan dari hampir 6+++ pasien, telah
mengeAaluasi risiko hematoma tulang belakang pada pasien dengan berdiamna spinal
atau kateter epidural ang menerima antikoagulan oral pada perioperati6# >nAestigasi ini
mencatat bah3a pasien merespon dengan Aariabilitas ang besar untuk 3ar6arin #
Meskipun rata-rata 12 mungkin tidak meningkat di luar kisaran normal hingga *- jam
setelah mulai terapi, sejumlah besar pasien akan memiliki perpanjangan setelah dosis
tunggal# Dosis ang lebih besar !lebih besar dari 3ar6arin ' mg" dapat membesar-
besarkan temuan ini# 4kibatna, penting untuk memantau 12 setiap hari untuk
menghindari perpanjangan berlebihan#
Ma#a2eme# a#es$esi re.i"#a( %ada %asie# -a#. me#..'#aka# a#$ik"a.'(a# 6
- Hentikan antikoagulan oral dan menormalkan 12 sebelum blok neuraksial#
- Memantau 12 dan >7R sehari-hari#
- /epas kateter neuraksial ketika >7R ?&,' dalam rangka untuk memastikan bah3a
tingkat adekuat dari semua 6aktor-Aitamin )-dependent ang ada#
- 2idak ada rekomendasi pasti untuk memudahkan pelepasan kateter neuraksial pada
pasien dengan >7RN &,' tapi ?(#+# 1elepasan kateter neuraksial harus dilakukan dengan
hati-hati dan status neurologis dinilai sampai >7R telah stabil#
- 1ada pasien dengan >7RN (, 3ar6arin harus ditahan# 2idak ada rekomendasi pasti ang
dapat dibuat mengenai manajemen untuk mem6asilitasi pelepasan kateter neuraksial
!misalna sebagian atau seluruh dari e6ek antikoagulan, atau penghentian terapi 3ar6arin
dengan pemulihan spontan hemostasis"# 2ingkat 6aktor indiAidu mungkin bisa membantu
A#$ik"a.'(a# "ra(
1asien ang mendapat terapi 3ar6arin jangka 3aktu lama harus dihentikan dan
(&
nilai 12 dan >7R normal#
:ila diberikan dalam 3aktu %* jam dan hana satu kali dapat dilakukan blok#
:ila pemberian lebih dari %* jam dan lebih dari & kali 12 dan >7R dilakukan
pemeriksaan#
1encabutan kateter epidural dari pasien ang mendapatkan dosis kecil dari
3ar6arin !' mg,hari" aman dilakukan#
Ma#a2eme# a#es$esi re.i"#a( %ada %asie# -a#. me#erima 'nfractionated heparin :
- Regional anestesi dan i#A# Heparin untuk pasien ang menjalani bedah Aaskuler dapat
diterima dengan rekomendasi sebagai berikut8
- )eterlambatan adminitrasi i#A# Heparin selama & jam setelah penempatan jarum ,
kateter#
- 1emakaian antikoagulan dalam jangka 3aktu panjang tampakna meningkatkan risiko
pembentukan hematoma tulang belakang, terutama jika dikombinasikan dengan
antikoagulan atau trombolitik lain# ;ika terapi antikoagulan sistematis dimulai dengan
kateter epidural di tempat, menunda penghapusan kateter selama %-* jam setelah
penghentian heparin dan setelah eAaluasi atas status koagulasi#
- /epas kateter & jam sebelum administrasi heparin berikutna#
- 2idak ada kontradiksi untuk penggunaan teknik neuraksial selama heparin standar
subkutan pada dosis total ?&+ +++ unit setiap hari# Risiko hematoma tulang belakang
dengan dosis subkutan lebih besar setiap hari tidak jelasJ menilai secara indiAidual dan
melaksanakan pemantauan neurologis lebih sering#
- ;umlah trombosit serial diindikasikan untuk pasien ang menerima heparin subkutan
selamaN ' hari
(%
BAB I/
PEMBAHASAN
Secara teori 1rothrombin 2ime !12" adalah aitu 3aktu ang diperlukan untuk
aktiAasi jalur ekstrinsik sampai terbentuk bekuan 6ibrin, Hasil tes dibandingkan dengan
kontrol dengan nilai normal &&-&(,' detik# Sedangkan >nternational 7ormaliBed Ratio
!>7R" Dikembangkan untuk menstandarisasikan nilai 1rothrombin 2ime !12" sehingga
hasil 1rothrombin 2ime !12" dari thromboplastin L analBer koagulasi ang berbeda-
beda menjadi ekuiAalen# 1ada operasi dengan pasien ang menggunakan obat
antikoagulan dalam jangka 3aktu lama memerlukan persiapan khusus# 1asien ang
menggunakan obat-obatan antikoagulan oral 8
1asien ang mendapat terapi 3ar6arin jangka 3aktu lama harus dihentikan dan
nilai 12 dan >7R normal#
:ila diberikan dalam 3aktu %* jam dan hana satu kali dapat dilakukan blok#
:ila pemberian lebih dari %* jam dan lebih dari & kali 12 dan >7R dilakukan
pemeriksaan#
1ada penggunaan antikoagulan dapat menebabkan nilai 1rothrombin time !12" dan
>nternational 7ormlaiBed Ratio !>7R" memanjang# 1ada pasien ang akan melalukan
operasi dengan ri3aat penggunaan antikoagulan sebaikna dihentikan (-' hari sebelum
operasi agar mencapai nilai 1rothrombin 2ime !12" dan >nternational 7ormaliBed Ratio
!>7R" ang normal# 4pabila nilai 1rothrombin 2ime !12" dan >nternational 7ormaliBed
Ratio !>7R" memanjang maka aktiAasi jalur ekstrinsik semakin lama sehingga
pembekuan darah menjadi lama dan berisko terhadap perdarahan ang sulit berhenti#
1ada kasus ini, pasien diinstruksikan untuk menghentikan pemakaian obat-obatan
antikoagulan selama 7 hari sebelum operasi# Hal ini bertujuan untuk mendapatkan nilai
1rothrombin 2ime !12" dan >nternational 7ormaliBed Ration !>7R" ang normal,
sedangkan pada kasus ini pasien tetap menggunakan obat antikoagulan sebelum operasi,
sehingga saat pemeriksaan laboratorium hasil 1rothrombin 2ime !12" memanjang dengan
nilai &'#& detik, maka apabila nilai 12 dan >7R memanjang bila terjadi perdarahan saat
operasi maka akan sulit dihentikan#
((
BAB /
KESIMPULAN
1ada kasus ini persiapan operasi pada pasien untuk memberhentikan penggunaan
obat antikoagulan sudah tepat karena hal ini akan membuat nilai 1rothrombin 2ime !12"
dan >nternational 7ormaliBed ratio !>R2" tidak memanjang# 2etapi pada kasus ini pasien
tetap menggunakan obat antikoagulan, 3alaupun demikian perdarahan pada saat operasi
masih dapat dikendalikan#
(*
DAFTAR PUSTAKA
&# =uton, 4# .# L Hall, ;# E,# %+&%# 01k Ajar Fisiologi )edokteran2# Edisi &&# ;akarta
8 E=.#
%# 1rice, S#4 L Gilson, /# M,# %+&(# 0Patofisiologi 3 )onsep )linis Proses 4 proses
Pen!akit2# Edisi 6, Dolume &# ;akarta 8 E=.#
(# .or3in, E# ;,# %++F# 0 1k 5ak Patofisiologi2& Edisi (# ;akarta 8 E=.
*# :# 2homas, :oulton dan E#.olin, 4lih bahasa 8 dr# ;onatan $s3ari, 4nestesiologi,
Edisi &+,1enerbit :uku )edokteran E=., hal 87(#
'# M# Roesli 2haib, Monitoring Selama 4nestesi, 4nestesiologi, :agian 4nestesiologi
dan 2erapi >ntensi6, Eakultas )edokteran 9niAersitas >ndonesia, ;akarta, %++* H8 *F-'-#
6# Dr# M#2# Dardjat, 1enga3asan atau 1emantauan !Monitoring", )umpulan kuliah
4nestesiologi, Ed 1ertama,&F-6, 4ksara medisina, Salemba, ;akarta, Hal 8 &'F-&6&#
7# Said 4#/atie6 dkk, Monitoring 1erianestesia, 1etunjuk 1raktis 4nestesiologi, Edisi
)edua, :agian 4nestesiologi dan 2erapi >ntensi6, Eakultas )edokteran 9niAersitas
>ndonesia, ;akarta %++%, Hal 8 F+-F'
-# 2#2# Horlocker# Regional anaesthesia in the patient receiAing antithrombotic,
anticoagulant and antiplatelet therap# 4t
http8,,bja#ox6ordjournals#org,content,&+7,supplR&,iF6#6ull#
('