PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA
I.

IDENTITAS KLIEN
Nama
: Bu Sriah (P)
Umur
: 54 tahun
Alamat
: Desa Bantur
Pendidikan: : SD
Agama
:Islam
Status
: Menikah
Pekerjaan
: Petani
JenisKel.
: Perempuan
No RM
:

TanggalDirawat(MRS) :
TanggalPengkajian : 24 Maret 2014
RuangRawat

: .

ALASAN MASUK

II.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI

Klien mengeluh badannya sakit semua dan terasa ada massa di perutnya. Badannya sakit semua
terutama di daerah dubur. Klien sering menangis dan mengomel saat nyeri datang. Rambut klien
berantakan, nggimbal, muka tampak kusut dan bau khas urin di sekitarnya.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernahmengalamigangguanjiwa di masalalu ?
Ya
Tidak
JikaYa,Jelaskan:

2. Pengobatansebelumnya
Berhasil
Kurangberhasil
Tidakberhasil
Jelaskan:

3. PernahmengalamiPenyakitFisik (termasukgangguantumbuhkembang)
Ya
Tidak
BilaYa, jelaskan : perut teraba massa sejak 5 tahun yang lalu

RIWAYAT TRAUMA

Trauma
1.
2.
3.
4.

Aniayafisik
Aniayaseksual
Penolakan
Kekerasandalamkeluarga
5. Tindakan kriminal

Usia

Pelaku

Korban

Saksi

Jelaskan:

Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
Perubahanpertumbuhandanperkembangan
Resikotinggikekerasan
Berdukaantisipasi
Ketidakefektifan penatalaksanaan
Berdukadisfungsional
regiment terapeutik
Lain-lain, jelaskan ..................
Responpaska trauma
Sindroma trauma perkosaan
4. Pengalamanmasalalu yang tidakmenyenangkan (Bio,Psiko,Sosio, KulturaldanSpiritual)
Perebutan warisan
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
Perubahanpertumbuhandanperkembangan
Berdukaantisipasi
Berdukadisfungsional

Responpaska trauma
Sindroma trauma perkosaan
Lain-lain, jelaskan depresi

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1.
Anggotakeluarga yang gangguanjiwa ?
Ada
Tidak
Kalauada
:
Hubungankeluarga
: .
Gejala
:
..
Riwayatpengobatan
: .
Masalah / DiagnosaKeperawatan:

Kopingkeluarga tidak efektif : ketidakmampuan

Kopingkeluarga tidak efektif : kompromi
Resikotinggikekerasan
Lain-lain, jelaskan ..................

IV. PEMERIKSAAAN FISIK

Tanggal : 24 Maret 2014
1. Keadaanumum : klien menangis, tampak lemah, tidak mengenakan pakaian, tampak
berantakan, muka tampak kusut.
2. Tanda vital:
TD: 120/70mm/Hg
N: 56.x/m
S.
P..x/m
3. Ukur: BB .kg
TB.cm
Turun
Naik
4. Keluhanfisik:
Tidak
Ya,
Jelaskan:

Klien mengeluh badannya sakit semua, terutama pada bagian perut, kaki, gluteus, dan mulut
5. PemeriksaanFisik : (head to toe)
Rambut: bau, kusut, dan nggimbal

V.

Jelaskan :

Masalah / DiagnosaKeperawatan :
Risikotinggiperubahansuhutubuh
PerubahanNutrisi:
Defisit Volume Cairan
LebihdarikebutuhanTubuh

KerusakanMenelan
Kelebihan Volume Cairan
PerubahanEliminasifaeses
ResikoTinggiterhdapInfeksi
PerubahanEliminasi urine
RisikoTinggiterhadapTransmisiInfeksi
Kerusakanintegritaskulit
PerubahanNutrisi: KurangdarikebutuhanTubuh
Lain-lain, jelaskan...........
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelumdansesudahsakit)
1. Genogram:
KeteranganGambar
Jelaskan:

Masalah / DiagnosaKeperawatan :
Kopingkeluargatidakefektif : ketidakmampuan
Kopingkeluargatidakefektif : kompromi
Kopingkeluarga : potensialuntukpertumbuhan

Lain-lain, jelaskan...........

2. KonsepDiri
a. Citra tubuh : klien merasa rambutnya belum saatnya berwarna putih
b. Identitas
:

.
c. Peran
:

d. Ideal diri
:

e. Hargadiri
:

Masalah / DiagnosaKeperawatan :

 Pengabaian unilateral
Gangguan citra tubuh
Gangguan identitas pribadi

Harga diri rendah kronis

Harga diri rendah situasional
Lain-lain, jelaskan..........

3. Hubungansosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
Suami, anak, dan cucu
b. Peransertadalamkegiatankelompok/masyarakat:

c. Hambatandalamberhubungandengan orang lain:

Merasa badan sakit semua saat berjalan sehingga tidak bisa berhubungan baik dengan
orang lain
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
Kerusakan komunikasi
Kerusakan komunikasi verbal
Kerusakan interaksi sosial

Isolasi sosial
Lain-lain, jelaskan..........

4. Spiritual
a. Nilaidankeyakinan

..
b. Kegiatanibadah
Tidak sholat. Sudah lupa bacaan dan gerakan sholat
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
Distress spiritual
Lain-lain, jelaskan..........
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan

Tidakrapi
Penggunaanpakaiantidaksesuai
Cara berpakaiantidaksepertibiasanya
Jelaskan:
Klien terlihat berantakan hanya mengenakan celana dalam dibungkus plastik. Klien
mengatakan saat BAK terasa nyeri lalu tidak kuat dan akhirnya menangis tanpa
mengeluarkan air mata
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
Sindroma defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
Defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
Lain-lain, jelaskan..........
2. Pembicaraan
Cepat
Keras
Gagap
Apatis
Lambat

 Membisu
Tidakmampumemulaipembicaraan
Lain-lain..
Jelaskan:

Masalah / DiagnosaKeperawatan:
Kerusakan komunikasi
Kerusakan komunikasi verbal
Lain-lain, jelaskan..........
3. Aktifitasmotorik/Psikomotor
Kelambatan :
Hipokinesia,hipoaktifitas
Katalepsi
Sub stupor katatonik
Fleksibilitasserea
Jelaskan:

Peningkatan :
Hiperkinesia,hiperaktifitas
Grimace
Gagap
Otomatisma

Stereotipi
Negativisme

GaduhGelisahKatatonik
Reaksikonversi

Mannarism
Tremor

Katapleksi
Verbigerasi

Tik
Berjalankaku/rigid

Ekhopraxia
Kompulsif :sebutkan

Command automatism
Jelaskan:

Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
Risiko tinggi cidera
Kerusakan mobilitas fisik
Perilaku kekerasan

Defisit aktivitas deversional / hiburan

Intoleransi aktivitas
Resiko tinggi kekerasan
Lain-lain, jelaskan..........

4. Afek dan Emosi

a. Afek
Adekuat
Tumpul
Dangkal/datar
Inadekuat
Labil
Ambivalensi
Jelaskan:
Jika klien diberi informasi oleh keluarga klien tidak merespon dengan baik, hanya mengeluh nyeri
berulang-ulang

Masalah / DiagnosaKeperawatan:
Risiko tinggi cidera
Kerusakan komunikasi
Kerusakan komunikasi verbal

Kerusakan interaksi sosial

Isolasi sosial
Lain-lain, jelaskan..........

b. Emosi
MerasaKesepian
Apatis
Marah
Anhedonia
Eforia
Depresi/sedih
Cemas (Ringan, Sedang,BeratdanPanik)
Jelaskan:
Sejak perebutan warisan dengan saudara tirinya, klien tampak murung berkelanjutan dan memikirkan
hal tersebut terlalu berat

Masalah / DiagnosaKeperawatan

Risiko tinggi cidera

Ansietas, .....(jelaskan : ringan/sedang/berat)
Ketakutan
Isolasi sosial
Ketidakberdayaan

Risiko diri membahayakan diri

Risiko diri penganiaayan diri
Risiko tinggi mutilasi diri
Lain-lain, jelaskan..........

5. Interaksiselamawawancara
Bermusuhan
Tidakkooperatif
Mudahtersinggung
Kontakmatakurang
Defensif
Curiga
Jelaskan:

Masalah / DiagnosaKeperawatan :

Kerusakan komunikasi
Kerusakan interaksi sosial
Isolasi sosial
Risiko membahayakan diri

6. Persepsi Sensorik
Halusinasi

Pendengaran

Penglihatan

Perabaan

Pengecapan

Penciuman

Risiko tinggi kekerasan

Risiko tinggi penganiayaaan diri
Risiko tinggi mutilasi diri
Lain-lain, jelaskan..........

Ilusi

Ada
Tidakada

Depersonalisasi

Ada

Tidakada
Derealisasi

Ada

Tidakada
Gangguansomatosensorikpadareaksikonversi

Ada

Tidakada
Jelaskan:

Masalah / DiagnosaKeperawatan :
Perubahan persepsi sensori : halusinasi........... (pendengaran, penglihatan, perabaan ,
pengecapan, penciuman)
Lain-lain, jelaskan..........
7. Proses Pikir
a. ArusPikir :
Koheren

Inkoheren

Sirkumstansial

Neologisme

Tangensial

Logorea

Kehilanganasosiasi

Bicaralambat

Flight of idea

Bicaracepat

Irrelevansi

Main kata-kata

Blocking

PengulanganPembicaraan/perseverasi

Afasia

Asosiasibunyi

Lain-lain
Jelaskan:

Masalah / DiagnosaKeperawatan:
Perubahan proses pikir : ........................... (jelaskan)
Lain-lain, jelaskan..........

b. Isi Pikir
Obsesif
Ekstasi
Fantasi
Alienasi
PikiranBunuhDiri
Preokupasi
PikiranIsolasisosial
Ide yang terkait
PikiranRendahdiri

Pesimisme
Pikiranmagis
Pikirancuriga
Fobia,sebutkan..
Waham:
Agama
Somatik/hipokondria
Kebesaran
Kejar / curiga
Nihilistik
Dosa

Sisippikir
Siar piker
Kontrolpikir
Lain lain.
Jelaskan:

Masalah / DiagnosaKeperawatan:
Perubahan proses pikir : ........................... (jelaskan)
Lain-lain, jelaskan..........
c. BentukPikir
Realistik
Non Realistik
Dereistik

Otistik

Jelaskan:

Masalah / DiagnosaKeperawatan :
Perubahan proses pikir : ........................... (jelaskan)
Lain-lain, jelaskan..........
8. Kesadaran
Menurun:
Compos mentis
Sopor
Apatis/sedasi

Subkoma
Somnolensia
Koma
Meninggi
Hipnosa
GangguanTidur:
Disosiasi: .
Berubah
Gangguanperhatian

Jelaskan:
Klien mengatakan tidurnya sering tidak nyenyak. Perhatian dari suami, anak, dan menantu
kurang
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
Risiko tinggi cidera
Perubahan proses pikir, .....(jelaskan)

Lain-lain, jelaskan ..........................

9. Orientasi
Waktu
Tempat
Orang
Jelaskan:
Klien masih bisa menyebutkan nama tetangganya dan dimana mereka tinggal
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
Risiko tinggi cidera
Perubahan proses pikir, .....(jelaskan)

Lain-lain, jelaskan ..........................

10. Memori
Gangguandayaingatjangkapanjang ( > 1 bulan)
Gangguandayaingatjangkapendek ( 1 hari 1 bulan)
Gangguandayaingatsaatini ( < 24 jam)
Amnesia
Paramnesia:
Konfabulasi
Dejavu
Jamaisvu
Fause reconnaissance
hiperamnesia
Jelaskan:

Masalah / DiagnosaKeperawatan :

Perubahan proses pikir :............... (jelaskan)

Lain-lain, jelaskan.....................
11. Tingkat konsentrasidanberhitung
Mudahberalih
Tidakmampuberkonsentrasi

Tidakmampuberhitungsederhana
Jelaskan:

Masalah / DiagnosaKeperawatan :

Perubahan proses pikir :............... (jelaskan)

Isolasi sosial
Lain-lain, jelaskan ..........................
12. Kemampuanpenilaian
Gangguanringan
Gangguanbermakna
Jelaskan:

Masalah / DiagnosaKeperawatan :

Perubahan proses pikir :............... (jelaskan)

13. Dayatilikdiri
Mengingkaripenyakit yang diderita
\Menyalahkanhal-haldiluardirinya
Jelaskan:

Masalah / DiagnosaKeperawatan :

Perubahan proses pikir :............... (jelaskan)

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan Minimal
Bantuan total
Jelaskan:

Masalah / DiagnosaKeperawatan :
Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh
Perubahan nutrisi : potensial lebih dari kebutuhan tubuh
Lain-lain, jelaskan ..........................
2. BAB/BAK
Bantuan minimal
Bantuan total
Jelaskan:

Masalah / DiagnosaKeperawatan :
Perubahan eliminasi fases
Perubahan eliminasi urin
Defisit perawatan diri : ..............(makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)

 Lain-lain, jelaskan ..........................

3. Mandi
Bantuan minimal
Bantuan total
Jelaskan
:

.
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
Defisit perawatan diri : .... .....(makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
Lain-lain, jelaskan ..........................
4. Berpakaian/berhias
Bantuan Minimal
Bantuan total
Jelaskan
:

Masalah / DiagnosaKeperawatan :
Defisit perawatan diri : .... (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
Lain-lain, jelaskan ..........................
5. Istirahatdantidur
Tidur Siang, Lama : ____________ s/d _____________
TidurMalam, Lama : _____________ s/d _____________
Aktifitassebelum/sesudahtidur : __________ , _________
Jelaskan:

Masalah / DiagnosaKeperawatan :
Gangguan pola tidur
Lain-lain, jelaskan ..........................
6. Penggunaanobat
Bantuan Minimal
Bantuan total
Jelaskan
:

Masalah / DiagnosaKeperawatan :

Perubahan pemeliharaan kesehatan

Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
Ketidakpatuhan
Lain-lain, jelaskan ..........................

7. Pemeliharaankesehatan
Ya

Tidak

PerawatanLanjutan
Sistem pendukung
Ya
Tidak
Keluarga

Terapis
Teman sejawat
Kelompok sosial
Jelaskan :

Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
Perilaku mencari bantuan kesehatan
Lain-lain, jelaskan ..........................
8. Aktifitasdalamrumah
Ya

Tidak

Ya

Tidak

Mempersiapkanmakanan
Menjagakerapihanrumah
MencuciPakaian
Pengaturankeuangan
9. Aktifitas di luarrumah
Belanja
Transportasi
Lain-lain

Jelaskan :

Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
Perubahan pemeliharaan kesehatan
Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah
Lain-lain, jelaskan ..........................

8. MEKANISME KOPING
Adaptif
Maladaptif
Bicaradengan orang lain
Minumalkhohol
Mampumenyelesaikanmasalah
Reaksilambat/berlebihan
Teknikrelaksasi
Bekerjaberlebihan
Aktifitaskonstruktif
Menghindar
Olah raga
Mencideraidiri
Lain-lain.
Lain-lain..
Jelaskan :
....................

Masalah/ DiagnosaKeperawatan :

Kegiatan penyesuaian
Koping individu tidak efektif
Koping individu tidak efektif (koping defensif)
Koping individu tidak efektif (menyangkal)
Lain-lain, jelaskan ..........................
9. MASALAH PSIKOSOSIALDAN LINGKUNGAN

Masalahdengandukungankelompok, spesifiknya ...

Masalahberhubungandenganlingkungan, spesifiknya ....

Masalahdenganpendidikan, spesifiknya ..

Masalahdenganpekerjaan, spesifiknya .

Masalahdenganperumahan, spesifiknya ..

Masalahdenganekonomi, spesifiknya ..

Masalahdenganpelayanankesehatan, spesifiknya ...

Masalahlainnya, spesifiknya .

Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
Perubahan pemeliharan kesehatan
Enuresis maturasi
Perubahan pada eliminasi urine
Ketidakberdayaan
Gangguan konsep diri (Gangguan citra tubuh)
Keputusasaan
Gangguan konsep diri (Gangguan identitas pribadi)
Perubahan kinerja peran
Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri)
Sindrom stres relokasi
Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri rendah kronis)
Lain-lain, jelaskan......
Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri rendah situasional
Perilaku mencari bantuan kesehatan

X. PENGETAHUAN KURANGTENTANG
Apakahklienmempunyaimasalah
yang
kurangtentangsuatuhal?
Penyakit/gangguanjiwa
Sistempendukung
Faktorpresipitasi
Mekanismekoping
Penyakitfisik
Obat-obatan

berkaitandenganpengetahuan

yang

Lain-lain, jelaskan
Jelaskan:

Masalah / DiagnosaKeperawatan:
Perilaku mencari bantuan kesehatan
Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
Kurang pengetahuan (tentang ............................
XI. ASPEK MEDIS
Diagnosis medik :
Terapimedik
:

12. ANALISA DATA

NO
1.

DATA
DS:
- Klien mengatakan badannya sakit
semua terutama didaerah perut dan
dubur.
- Klien mengatakan jarang mandi,mandi
kalau ada perlunya
- Klien mengatakan buang BAK dikasur
tanpa disadari

MASALAH / DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Defisit Perawatan Diri

DO:
- Terjadi gangguan tidur berupa tidak bisa
tidur
- Afek dan emosinya marah, inadekuat
dan depresi / sedih
- Penampilan kurang rapi
- Baju kusut
- Kulit bibir kering
- Rambut kurang rapi dan gimbal
- Bau tidak sedap,bau khas urin
- Mata anemis

XIII. DAFTAR MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Defisit perawatan diri

XIV. POHON MASALAH (untuk diagnosa ganda / double diagnosis)

Defisit Perawatan Diri

Penampilan tidak seperti biasanya


Baju kusut dan rambut kurang acak-acakan bergimbal dan bau khas urin

Malas untuk merawat diri karena faktr penyebab dari sakitnya

Kondisi depresi berat

Faktor penyebab perebutan warisan dan kondisi kesehatan memburuk karena penyakit yang diderita

XV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ..
2. ..
3. ..
Malang, .
Perawat yang mengkaji
____________________________
NIM/NIRM: .

LAPORAN PENDAHULUAN
STRATEGI PELAKSANAANDEFISIT PERAWATAN DIRI
TINDAKAN KEPERAWATAN HARI KE 1

PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien:
Klien dalam kondisi yang kurang rapi, baju kusut, kulit bibir kering dan rambut
kurang rapi
2. Diagnosa keperawatan:
Defisit Perawatan Diri

3. Tujuan khusus:

Klien dapat menceritakan kembali jadwal kegiatan sehari hari sebelumnya

Klien dapat mempraktikkan cara berdandan

4. Tindakan keperawatan:
Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien
Jelaskan cara berdandan
Bantu pasien mempraktikkan cara berdandan
Anjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
B.

STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

ORIENTASI
5. Salam Terapeutik:
Assallammuallaikum,?masih ingat bu dengan saya ?Wah benar !sedang apa sekarang ?
Bisa kita bercakap-cakap sesuai dengan janji kita kemarin ?
6. Evaluasi/ Validasi:

Bagaimana perasaan bu Wanda hari ini? Apakah sudah dicoba kegiatannya sesuai
jadual ? bagaimana perasaannya setelah mencoba ?
7. Kontrak: Topik, waktu, dan tempat

Baik, bagaimana kalau kita bercakap-cakap tentang cara berdandan ibu, agar ibu
terlihat lebih cantik? Mau berapa lama, bagaimana kalau 30 menit ? Mau bicara
dimana bu ?
KERJA: Langkah-Langkah Tindakan keperawatan
Bu, kemarin kan kita sudah belajar tentang cara menjaga kebersihan diri dengan mandi,
cara makan,cara BAB dan BAK, nah sekarang kita akan berlatih untuk cara berdandan.
Bagaimana bu, kegiatan kemarin ? Sudah dilakukan sesuai jadwal apa belum ? Wah bagus
kalau sudah ?Hari ini sudah mandi bu ? tadi makannya sesuai yang saya ajarkan kan bu ?
Bagus ! Baiklah bu, sekarang kita lanjut ya bu tentang pelatihan cara berdandan ?
Sebelumnya ibu biasa berdandan tidak ?Ouh suka ya ? Lalu sekrang bagaimana bu ? Kalau
begitu bagaimana kalau kita belajar cara berdandan bersama sama bu ? biar ibu terlihat
lebih segar dan cantik ! Bu, bagaimana kalau jadwal kegiatan ini kita masukkan ke dalam
jadwal harian ibu ? oke, saya ambilkan jadwal harian ibu yang kemarin ya bu ? nah ini bu
jadwal yang kemarin, silahkan ditulis !
TERMINASI:
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan:
Subyektif:
Bagaimana perasaannya setelah kita bercakap cakap bu ? Kira kira, manfaat apa yang
ibu rasakan saat ini ? Wah syukurlah kalau begitu
Obyektif:
Nah, hari ini apa saja yang sudah kita pelajari bu ?Bagus ! Kalau begitu yang hari ini saya
ajarkan yang apa bu ? Wah, Bagus bu ! Semoga bisa dijalankan terus ya Bu !
2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang telah
dilakukan):
Nah bu, sekarang kan ibu sudah mengerti bahwa jika ibu mau merawat diri maka ibu akan
lebih cantik dan lebih segar , saya harap bisa diteruskan ya bu, rutin !
3. Kontrak yang akan datang (Topik, waktu, dan tempat):

Baik, besok kita bertemu, saya akan melakukan evaluasi dari semua kegiatan yang
telah kita lakukan bu. Mau bertemu jam berapa bu besok ? Mau dimana bu ? Sampai
jumpa. Assallammuallaikum!

17