Laporan kasus 1 Hal 1

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT EFARINA ETAHAM

Nama Mahasiswa : Muhammad Hisyam Bin Kamarulzaman
NIM : 11 2012 244
Dokter Pembimbing : dr. Restu

I. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis : Ny. Halimah, 63 tahun Tanggal : 25/4/2012
Keluhan Utama:
Pasien datang dengan keluhan BAB cair 1 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang:
1 hari SMRS pasien mengaku BAB cair dan mencret-mencret lebih daripada 20 kali
sejak jam 3 pagi. BAB tidak ada hampas, cuma air tetapi berwarna hitam. Tidak berlendir
tetapi berbau hamis. Pasien mengeluh perut merasa mulas dan pasien muntah 1 kali setelah
mendapatkan pengobatan oralit di puskesmas berhampiran tempat tinggal, isi muntah adalah
sisa makanan dari lambung dan obat tablet yang masih utuh, muntah tidak disertai berdarah.
Pasien juga turut mengeluh mual, pusing dan lemas namun tidak sesak, tidak nyeri ulu
hati dan tidak nyeri dada. Tidak juga ada riwayat jajan di pinggir jalan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku menderita penyakit darah tinggi dan masih kontrol obat di
puskesmas. Pasien menyangkal menderita penyakit kencing manis.
II. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis

Laporan kasus 1 Hal 2

Tanda-tanda vital : TD = 150/90 mmHg
Nadi = 88 x/menit
Suhu = 36,4
o
C
Pernapasan = 22 x/menit
Kulit : sawo matang,bersih, hiperpigmentasi ( - ), ptekiae (- )
Mata : Sklera Ikterik ( -), Konjunctiva Anemis ( - )
Telinga : Bersih, deformitas ( - )
Hidung : Simetris ( - ), Inflamasi ( - ), hiperemis ( - )
Bibir : Kering (+)
Tenggorokan : Tonsil/Faring hiperemis ( - ) T1/T1, Inflamasi ( - )
Leher : pembesaran KGB ( - ), pembengkakan kelenjar tiroid ( - )
Thorax dan abdomen :
i. Paru-paru
Inspeksi : Simetris, retraksi ( - )
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru-paru, kanan dan kiri,
depan dan belakang
Palpasi : Fremitus ( + ), merata di kedua lapang dada, depan dan
belakang
Auskultasi : Vesikuler ( + ), Wheezing ( - ), Rhonki ( - )
ii. Jantung
Inspeksi : JVP 5-2 cmH
2
O
Palpasi : Teraba detakkan ictus cordis, reguler
Auskultasi : S1=S2, regular, Gallop ( - ), Murmur ( - )

iii. Abdomen
Inspeksi : datar, bekas parut ( - )
Perkusi : Timpani di seluruh quadran
Palpasi : Lienomegali ( - ), Hepatomegali ( - ), Nyeri tekan ( - )
Auskultasi : Bising usus meningkat (+) 9 x/menit



Laporan kasus 1 Hal 3

iv. Ekstremitas
Tonus : Normotonus
Massa : Normal
Sendi :



+5 +5 + +


+5 +5 + +

Kekuatan Sensori



_ _ _ _


_ _ _ _

Edema Akral Hangat
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
i. Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 25/3/2013)
DLO
Hemoglobin : 15,6 g/dL
Leukosit : 15.500 /uL
Hematokrit : 45 %
Trombosit : 328.000 /uL
Eritrosit : 5,6 x 10
6
/uL
MCV : 81 fl
MCH : 27 pg
MCHC : 34 g/dL


Laporan kasus 1 Hal 4

Hitung Jenis Leukosit
Basofil : 0 %
Eosinofil : 2 %
Neutrofil Batang : 3 %
Neutrofil Segmen : 89 %
Limfosit : 4 %
Monosit : 2 %
Kimia Darah
Gula Darah Sewaktu : 160 mg/dL
Kreatinin : 1,4 mg/dL
Ureum : 55 mg/dL
Paket Elektrolit
Na
+
: 136 mmol/L
K
+
: 4,9 mmol/L
Cl
-
: 105 mmol/L
ii. Elektrokardiogram (Tanggal 25/4/2013)
Hasil Interpretasi EKG
i. Irama : sinus
ii. Frekuensi jantung/ HR : 300/3 = 100 x/menit
iii. Gelombang P normal, selalu diikuti oleh gelombang QRS dan gelombang T
iv. Interval PR normal : 0,12 detik
v. Gelombang QRS normal : 0,08 detik.
Kesimpulan
Pada gambaran EKG tidak tampak kelainan




Laporan kasus 1 Hal 5

IV. DIAGNOSIS
Diagnosa Kerja

i. Gastroenteritis Akut
ii. Hipertensi grade II

Dasar Diagnosa Kerja

i. - Diare lebih daripada 3 x sehari, konsistensi cair
- Dehidrasi derajat ringan sampai sedang (3 9 % dari BB)
- Leukositosis (15.500 /uL)

ii. - Ada riwayat hipertensi
- Secara klinis tekanan darah tinggi adalah 150/90 mmHg atau lebih

Diagnosa Banding

i. Perdarahan Saluran Makan Bagian Atas (PSMBA)

Dasar Diagnosa Banding

i. - Diare berwarna hitam berbau hamis
- Selalu disertai dengan muntah darah
- Hemoglobin, MCV dan MCH seharusnya rendah (anemia hemorhagik)

V. PENATALAKSANAAN
Non-medikamentosa:
i. Tirah baring
ii. Diet lunak
Medikamentosa:
i. IVFD RL 40 tetes/ menit iv. Amlodipine tab 1 x 2.5 mg p.o
ii. Ceftriaxone 1 x 2 mg IV
iii. Hyoscine Butylbromide tab 1 2 x 10 mg. p.o
Laporan kasus 1 Hal 6


Edukasi:
i. Menjelaskan kepentingan menjaga hygiene pada makanan
ii. Menjelaskan kepentingan rehidrasi dan keburukan dehidrasi
iii. Menjelaskan kebutuhan istirahat tirah baring
VI. RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN
i. Melakukan pemeriksaan kultur feces dan tes sensitivitas jika tidak ada
pembaikan.

FOLLOW UP (26/4/2013)
S : Pasien masih diare warna merah, pasien mengaku makan buah semangka
merah sebelumnya. Mual muntah ( - ), pusing ( - )
O :
PF : Kesadaran compos mentis,
: TD 110/80 mmHg
: N 80x/menit
: RR 20x/menit
: S 36,9
o
C
Kulit : sawo matang,bersih, hiperpigmentasi ( - ), ptekiae (- )
Mata : Sklera Ikterik ( -), Konjunctiva Anemis ( - )
Telinga : Bersih, deformitas ( - )
Hidung : Simetris ( - ), Inflamasi ( - ), hiperemis ( - )
Bibir : Kering ( - )
Tenggorokan : Tonsil/Faring hiperemis ( - ) T1/T1, Inflamasi ( - )
Leher : pembesaran KGB ( - ), pembengkakan kelenjar tiroid ( - )
Thorax
i. Paru-paru
Inspeksi : Simetris, retraksi ( - )
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru-paru, kanan dan kiri,
depan dan belakang
Palpasi : Fremitus ( + ), merata di kedua lapang dada, depan dan
belakang
Laporan kasus 1 Hal 7

Auskultasi : Vesikuler ( + ), Wheezing ( - ), Rhonki ( - )
ii. Jantung
Inspeksi : JVP 5-2 cmH
2
O
Palpasi : Teraba detakkan ictus cordis, reguler
Auskultasi : S1=S2, regular, Gallop ( - ), Murmur ( - )

iii. Abdomen
Inspeksi : datar, bekas parut ( - )
Perkusi : Timpani di seluruh quadran
Palpasi : Lienomegali ( - ), Hepatomegali ( - ), Nyeri tekan ( - )
Auskultasi : Bising usus meningkat (+) 7 x/menit

A : Gastroenteritis Akut + Hipertensi grade II terkontrol
: Dasar Diagnosis
- Diare lebih daripada 3 x sehari, konsistensi cair
- Dehidrasi derajat ringan sampai sedang (3 9 % dari BB)
- Leukositosis (15.500 /uL)
- Tekanan darah tidak lebih dari 120/80 mmHg
P :
Non-medikamentosa:
i. Tirah baring
ii. Diet lunak
Medikamentosa:
i. IVFD RL 20 tetes/ menit
ii. Ceftriaxone 1 x 2 mg IV
iii. Hyoscine Butylbromide tab 1 2 x 10 mg. p.o
iv. Amlodipine tab 1 x 2.5 mg po