You are on page 1of 9

1

SEPSIS

1.1 Definisi
Sepsis adalah sindrom klinis yang disebabkan respon inflamasi terhadap
infeksi. Sepsis merupakan salah satu penyebab kematian terbesar di USA sehingga
penatalaksanaan yang baik sesuai dengan pedoman Surviving Sepsis Campaign
(SSC) diperlukan untuk menurunkan angka morbiditas dan mortalitas.
1
Sepsis adalah sindrom respons inflamasi sistemik (systemic inflammatory
response syndrome (SIRS) yang disertai tempat infeksi yang diketahui (ditentukan
dengan negatif biakan positif terhadap organisme yang berasal dari tempat
tersebut). Fokus infeksi pada sepsis dapat terjadi pada semua organ, baik saluran
napas, abdomen, otak dan lain-lain, meskipun hasil biakan darah tidak harus
positif.
2
Berdasarkan konferensi internasional pada tahun 2001, terdapat tambahan
terhadap kriteria sebelumnya. Dimana pada konferensi tahun 2001 menambahkan
dengan memasukkan petanda biomolekuler yaitu procalcitonin (PCT) dan C-
Reactive protein (CRP), sebagai langkah awal dalam diagnose sepsis. Rekomendasi
yang utama adalah implementasi dari suatu system tingkatan predisposition, insult
infection, respon and organ disfunction (PIRO) untuk menentukan pengobatan
secara maksimum berdasarkan karakteristik pasien dengan stratifikasi gejala dan
resiko yang individual.
3

1.2 Etiologi
Penyebab dari sepsis terbesar adalah bakteri gram (-) dengan presentase 60-
70% kasus, yang menghasilkan berbagai produk dapat menstimulasi sel imun. Sel
tersebut akan terpacu untuk melepaskan mediator inflamasi. Produk yang berperan
penting terhadap sepsis adalah lipopolisakarida (LPS). LPS atau endotoksin
glikoprotein kompleks merupakan komponen utama membrane terluar dari bakteri
gram negative. LPS merangsang peradangan jaringan, demam, dan syok pada
penderita yang terinfeksi. Struktur lipid A dalam LPS bertanggung jawab terhadap
reaksi dalam tubuh penderita. Staphylococi, Pneumococi, Streptococi dan bakteri
gram positif lainnya jarang menyebabkan sepsis, dengan angka kejadian 20-40%
2

dari keseluruhan kasus. Selain itu jamur oportunistik, virus (Dengue dan Herpes)
atau protozoa dilaporkan dapat menyebabkan sepsis, walaupun jarang.
3

Gambar 1. Etiologi sepsis

1.3 Diagnosis dan Penilaian klinis
Pengenalan dini dan teliti dari tanda dan gejala sepsis diharuskan dalam
penerimaan pasien. Faktor risiko seperti umur, jenis kelamin, ras, status
imunocompromised dan pemakaian alat-alat invasive atau kondisi lain yang dapat
menyebabkan kolonisasi bakteri. Temuan klinis dan laboratorium sangat penting.
Demam adalah salah satu tanda infeksi walaupun hipotermia dapat terjadi pada
pasien-pasien tertentu. Tanda-tanda nonspesifik lainnya seperti takipneu dan
hipotensi sebaiknya juga diperiksa. Penyebab infeksi dicari dengan pemeriksaan
klinis yang cermat dan dapat dilengkapi dengan pemeriksaan x-ray, CT scan, USG
atau yang lainnya. Adanya gangguan organ dan beratnya gangguan juga harus
diperiksa.
1
a. Acute Lung Injury atau Acute Respiratory Distress Syndrome (ALI/ARDS)
ALI tampak pada 60%-70% pasien dengan severe sepsis. Hal ini
ditandai dengan adanya infiltrat paru pada rontgen tanpa adanya gagal
jantung kiri (PaWP<18 mmHg). Adanya kegagalan dalam pertukaran gas
paru yang ditandai rasio PaO2/FiO2 < 300 untuk ALI atau < 200 untuk
ARDS. Tingkat keparahan ALI/ARDS menentukan ventilasi mekanik.
3

Ventilasi mekanik akan memulihkan pertukaran gas paru dan mengurangi
kebutuhan metabolik. Efek merugikan sebaiknya dihindarkan dengan
Protective Ventilatory Strategies.
1
b. Gangguan sistem saraf pusat, ensefalopati septik
Jika sumber infeksi diluar CNS, gangguan neurologik dapat
dianggap sebagai ensefalopti septik. Beberapa kondisi lainnya dapat
menambah efek sekunder seperti hipoksemia, gangguan metabolik dan
elektrolit, dan hipoperfusi serebral selama keadaan syok. Gejala dapat
bervariasi mulai dari agitasi, confussion, delirium dan koma. Walaupun
tidak terlihat defisit neurologis tetapi dapat terjadi mioklonus dan kejang.
Gangguan CNS berat memerlukan proteksi jalan napas dan support
ventilasi.
1
c. Gangguan Hati
Gangguan hati ditandai dengan adanya hepatomegali dan total
bilirubin > 2mg/dl. Adanya peningkatan bilirubin tergonjugasi dan
peningkatan GGT sering terjadi. Gangguan hematologi dan koagulasi.
Penurunan sel darah merah tanpa adanya perdarahan dan penurunan
trombosit < 100.000/mm
3
sering ditemukan. Sepsis menambah koagulasi
dan menurunkan fibrinolisis. Endogenous- activated Protein C yang
mencegah trombosis mikrovaskular juga turun selama sepsis. Ketika terjadi
penyumbatan pembuluh darah kecil dapat terjadi gangguan mikrosirkulasi
yang akan menyebabkan dysoxia jaringan. Dalam sepsis berat, pemberian
rhAPC dapat membantu memperbaiki gangguan koagulasi.
1
d. Gangguan ginjal
Gangguan fungsi ginjal dapat terjadi dengan produksi urin yang
normal maupun berkurang. Peningkatan kreti nin > 0,3mg/dl dari nilai
sebelumnya atau peningkatan > 50% atau oliguri < 0,5 cc/kgbb/jam lebih
dari 6 jam menandakan gangguan ginjal akut dan dapat mempengaruhi
keluaran yang buruk.
1
e. Traktus gastrointestinal
Iskemia splanchnic dan asidosis intramukosa terjadi selama sepsis.
Tanda klinis mencakup perubahan fungsi otot halus usus dan terjadi diare.
4

Perdarahan GIT disebabkan stress ulcer gastritis akut yang juga manifestasi
sepsis. Monitoring pH intramukosa lambung digunakan untuk mengenali
dan petunjuk terapi resusitasi. Peningkatan pCO2 intraluminal dikaitkan
dengan adanya iskemia jaringan dan asidosis mukosa.
1
f. Gangguan neuromuskular
Otot skeletal juga dipengaruhi oleh mediator inflamasi dan oksigen
reaktif yang secara simultan menurunkan sintesa protein dan proteolisis.
Faktor-faktor ini dapat menurunkan kekuatan otot termasuk otot pernapasan
yang dapat mempengaruhi atau menyebabkan gagal napas akut.
1

Gambar 2. Penilaian klinis gejala sepsis

Identifikasi sumber infeksi dan agen microbial penting selama sepsis.
Pemeriksaan mikrobiologi sangat diperlukan dan pemberian terapi antibiotik yang
adekuat harus dimulai sesegera mungkin. Kecurigaan sepsis harus diikuti dengan
pemeriksaan kultur yang diambil dari darah dan fokus lain yang dicurigai.
Pemeriksaan lainnya tidak boleh tertunda dan dapat melengkapi informasi. Kultur
darah yang positif hanya didapat pada 50% penderita. 20-30% penderita sepsis
tidak ditemukan penyebab bakterial. Infeksi secara umum dapat disebabkan oleh
bakteri, virus dan jamur.
1
5

Sepsis adalah infeksi disertai dengan respon sistemik. Respon sistemik
tersebut ditandai dengan dua atau lebih tanda:

Temperature >38
o
C atau <36
o
C
Denyut jantung >90 x/menit
Respirasi >20x/menit atau PaCO
2
<32mmHg
Sel darah putih >12.000/mm
3
, <4000/mm
3
, atau >10% bentuk
immature (band).
3

Sepsis syndrome adalah gejala klinis infeksi disertai dengan respons
sistemik yang menyebabkan gangguan organ berupa insufisiensi respirasi,
disfungsi renal, asidosis atau gejala mental. Septik syok adalah sepsis sindrom
disertai dengan hipotensi dan adanya gangguan perfusi. Refractory septic syok
adalah syok septik yang berlangsung lebih dari satu jam tanpa respons terhadap
intervensi cairan atau obat farmakologis.
4
Pedoman dari Surviving Sepsis Campaign (SSC) telah memberi kemajuan
penting dalam promosi terapi optimal pasien sepsis. Menurut SSC, pemeriksaan laktat
merupakan salah satu bagian dari Resuscitation Bundle. Resuscitation Bundle
merupakan standar penatalaksanaan yang harus dilakukan dalam 6 jam pertama setelah
diagnosis sepsis ditegakkan.
2
Pada pasien sepsis dapat terjadi peningkatan laktat karena adanya hipoperfusi
jaringan, dan laktat dapat mewakili petanda adanya hipoksia jaringan. Laktat
merupakan zat perantara metabolik yang tidak toksik dan dapat diproduksi oleh semua
sel. Laktat darah telah lama diketahui sebagai indikator beratnya penyakit dan sebagai
faktor prediktor prognosis. Laktat dapat juga digunakan sebagai monitor pengelolaan
syok dan sebagai variabel prognosis pada berbagai keadaan akut dan kritis. Pengukuran
laktat untuk memprediksi kemungkinan timbulnya syok septik maupun gagal organ
multipel juga dinilai lebih baik dibandingkan dengan pengukuran variabel-variabel
transpor oksigen (O2).
2

1.4 Sepsis Resuscitation Bundle
Sepsis Resuscitation Bundle adalah protokol resusitasi awal yang ditujukan
untuk mencapai keseimbangan antara delivery oksigen sistemik dan demand
oksigen, dengan memanipulasi preload, afterload, dan kontraktilitas jantung.
6

Diharapkan dengan optimalisasi preload, afterload, dan kontraktilitas akan
didapatkan perbaikan makrosirkulasi maupun mikrosirkulasi.
5
Ketaatan pelaksanaan Sepsis Bundle di Indonesia masih rendah. Angka
ketaatan pelaksanaan Sepsis Resuscitation Bundle dan Sepsis Management Bundle
di Asia hanya 7,6% dan 3,5%. Padahal, ketaatan terhadap Sepsis Resuscitation
Bundle dan Sepsis Management Bundle terkait dengan berkurangnya mortalitas.
Perlu kita sadari bahwa Negara berkembang seperti Indonesia sering terkendala
masalah biaya dalam penatalaksanaan penyakit kritis seperti ini. Ditambah lagi
tingkat pendidikan yang kurang dan budaya masyarakat yang cenderung
menghambat persetujuan untuk tindakan medis. Sedangkan dukungan dari pihak
pemerintah untuk pelaksanaan Sepsis Bundle belum ada.
5

1.4.1 Penatalaksanaan klinis Severe sepsis berdasarkan evidence-based
Penanganan Severe sepsis dan syok septik saat ini bertujuan untuk
mangatasi infeksi, mencapai hemodinamik yang stabil, meningkatkan respon
imunitas, dan memberikan support untuk organ dan metabolisme.
1
Surviving Sepsis Campaign (SSC) adalah prakarsa global yang terdiri dari
organisasi internasional dengan tujuan membuat pedoman yang terperinci
berdasarkan evidence-based dan rekomendasi untuk penanganan Severe sepsis dan
syok septik. Penanganan berdasarkan SSC:
a. Yang harus dilaksanakan 3 jam pertama
1. Tentukan rata-rata level serum laktat.
6

2. Melakukan pemeriksaan kultur darah untuk menetukan penggunaan
antibiotic yang tepat. Diagnosis tempat penyebab infeksi yang tepat
dan mengatasi penyebab infeksi dalam 3 jam pertama. Prosedur
bedah dimaksudkan untuk drainase abses, debridemen jaringan
nekrotik atau melepas alat yang potensial terjadi infeksi.
1,6

3. Penggunaan antibiotic spectrum luas.
Antibiotik segera diberikan dalam jam pertama resusitasi
awal. Pemberian antibiotik sebaiknya mencakup patogen yang
cukup luas. Terdapat bukti bahwa pemberian antibiotik yang
7

adekuat dalam jam pertama resusitasi mempunyai korelasi dengan
mortalitas.
1,6

4. Penggunaan 30 mL/kg kristaloid untuk hipotensi atau laktat
4mmol/L.
6

b. Yang harus dilaksanakan dalam 6 jam.
1. Resusitasi Hemodinamik
Resusitasi awal dengan pemberian cairan yang agresif. Bila terapi
cairan tidak dapat memperbaiki tekanan darah atau laktat tetap meningkat
maka dapat diberikan vasopressor. Target terapi CVP 8-12mmHg, MAP
65mmHg, produksi urin 0,5 cc/kg/jam, oksigen saturasi vena kava
superior 70% atau saturasi mixed vein 65%.
1,6
2. Pada kejadian hipotensi yang persisten tetap lakukan resusitasi cairan
(septic syok) atau berikan laktat 4 mmol/L (36 mg/dL):
6

- Perhatikan perbaikan central venous pressure (CVP).
- Perhatikan central venous oxygen saturation (ScvO2).
Jika saturasi vena sentral <70% pemberian infus cairan dan/atau
pemberian PRC dapat dipertimbangkan. Hematokrit 30% diinginkan
untuk menjamin oxygen delivery. Meningkatkan cardiac index dengan
pemberian dobutamin sampai maksimum 20ug/kg/m dapat
dipertimbangkan.
1
3. Pertahankan nilai laktat apabila nilai laktat sudah meningkat.
6

c. Sepsis Management Bundle (24 jam)
1. Steroid
Steroid diberikan bila pemberian vasopressor tidak respon terhadap
hemodinamik pada pasien syok septik. Hidrokortison intravena dosis
rendah (<300mg/ hari) dapat dipertimbangkan pada pasien syok septik
dengan hipotensi yang tidak respon terhadap resusitasi cairan dan
vasopressor.
1

2. Ventilasi Mekanik
Lung Protective strategies untuk pasien dengan ALI/ARDS yang
menggunakan ventilasi mekanik sudah diterima secara luas. Volume tidal
8

rendah (6cc/kg) dan batas plateau pressure 30 cmH2O diinginkan pada
pasien dengan ALI/ARDS. Pola pernapasan ini dapat meningkatkan PaCO2
atau hiperkapnia permisif. Pemberian PEEP secara titrasi dapat dicoba
untuk mencapai sistem pernapasan yang optimal.
1
3. Kontrol Gula Darah
Beberapa penelitian menunjukkan penurunan angka kematian di
ICU dengan menggunakan terapi insulin intensif. Peneliti menemukan
target GD < 180mg/ dl menurunkan mortalitas daripada target antara 80-
108mg/dl. Banyaknya episode hipoglikemia ditemukan pada kontrol GD
yang ketat. Rekomendasi SSC adalah mempertahankan gula darah < 150
mg/dl.
1
4. Recombinant Human-Activated Protein C (rhAPC)
Pemberian rhAPC tidak dianjurkan pada pasien dengan risiko
kematian yang rendah atau pada anak-anak. SSC merekomendasikan
pemberian rhAPC pada pasien dengan risiko kematian tinggi (APACHE
II25 atau gagal organ multipel)
1
5. Pemberian Produk darah
Pemberian PRC dilakukan bila Hb turun dibawah 7.0 g/dl.
Direkomendasikan target Hb antara 7-9 g/ dl pada pasien sepsis dewasa.
Tidak menggunakan FFP untuk memperbaiki hasil laboratorium dengan
masa pembekuan yang abnormal kecuali ditemukan adanya perdarahan atau
direncanakan prosedur invasif. Pemberian trombosit dilakukan bila hitung
trombosit < 5000/mm3 tanpa memperhatikan perdarahan.
1









9

DAFTAR PUSTAKA

1. Napitupulu, H.H. Laporan Kasus Sepsis. Anestesia & Critical Care Vol 28
No.3. September 2010. Hal. 50-54
2. Irwan I. Gaus S. Arif S.K. Korelasi Skor SOFA dengan Kadar Laktat
Darah dan C-Reactive Protein pada Pasien Sepsis. Majalah Kedokteran
Terapi Intensif Volume 2 Nomor 4. Oktober 2012. Hal. 183
3. Guntur HA. Sepsis. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III Edisi IV.
Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, dkk (Editor). Pusat Penerbitan ilmu
Penyakit Dalam FK UI Jakarta. 2007. Hal. 1840-1843
4. Parlindungan F. Sembiring E. Marpaung S. Ginting F. Kambaren T. Rahimi
A. Ginting Y. Sepsis Pada Lansia. Referat Divisi Penyakit Tropik dan
Infeksi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU/ RSHAM. 2012 Hal. 3
5. Harly PR, Semedi BP. Hubungan antara Ketaatan Penerapan Sepsis
Resuscitation Bundle pada Pasien Sepsis dengan Hasil Terapi yang Diukur
dengan Parameter Mikrosirkulasi Laktat Serum. Journal of Emergency Vol.
1. No. 1. Departemen/SMF Anestesiologi dan Reanimasi, Fakultas
Kedokteran Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo Surabaya. 2011.
Hal. 2
6. Dellinger RP. Levy MM. Rhodes A. Annane D. Dkk. Surviving Sepsis
Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and
Septic Shock: 2012. Critical Care Medicine Journal Volume 41.Nomor 2.
February 2013. Hal. 591

You might also like