Universidad Central de Venezuela

Facultad de Medicina
Escuela de Enfermera
Psicologa General

CASO CLNICO

Profesor: Alumnos:
Alirio Aguilera XXXXX, XXXX
C.I.: 0000000000
Seccin: A1 XXXXXXXXX
C.I.: 0000000000


Sebucn, 2 de !ulio de 2011"
12
NIC!
#ntroducci$n %
Ca&tulo # ' #dentificaci$n del &aciente (
Ca&tulo ## ' )istoria clnica (
Ca&tulo ### ' Valoraci$n Fsica
Ca&tulo #V ' Valoraci$n Emocional 1(
Ca&tulo V ' Evoluci$n del &aciente 1*
Ca&tulo V# ' Eta&a del desarrollo + ,eora -sicol$gica 1.
Ca&tulo V## ' Conclusiones + recomendaciones 1
Ca&tulo V### ' /efle0i$n &ersonal 11
2i3liografa 21
Ane0os 22
12
IN"#O$CCI%N
En el &resente tra3a4o se e0&ondr5 la evaluaci$n de un caso clnico donde el
o34eto de estudio estar5 3asado en la com3inaci$n de la valoraci$n fsica + emocional,
4unto con la u3icaci$n del caso en cuesti$n en una eta&a del desarrollo + la a&licaci$n de
teoras &sicol$gicas, &ara &oder evaluar el estado 3iol$gico, &sicol$gico + social del
su4eto"
-or consiguiente, &ara esta investigaci$n se 6a tomado a un &aciente de se0o
masculino de (0 a7os de edad, al 8ue se le a&licar5 una serie de &asos &ara realizarle
una entrevista + un e0amen fsico con el fin de recolectar datos es&ecficos,
caractersticos + demostrativos &ara cum&lir con los o34etivos de e0&licar de la me4or
manera las siguientes secciones a trav9s de este estudio:

;atos de identificaci$n"
;atos su34etivos + o34etivos
/esumen de )istoria clnica" Motivo de consulta + diagn$stico m9dico"
Valoraci$n fsica + emocional"
U3icaci$n en eta&a de desarrollo + e0&licaci$n a trav9s de teoras &sicol$gicas"
Conclusiones + /ecomendaciones"
/efle0i$n &ersonal acerca del caso" <ecciones a&rendidas + dificultades"
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CAP"$LO I & I'en(ificacin 'el )acien(e
I. a(os 'e I'en(ificacin
Nombre * a)elli'os: =" >"
!'a': (0 a7os"
Se+o: Masculino"
!s(a'o ci,il: ?oltero"
Peso: 2 @g"
"alla: 1, A( mts"
-ec.a * Lugar 'e nacimien(o: 22 de diciem3re de 11A0" Caracas'Venezuela"
Profesin * oficio: ;esem&leado BAntes comerciante 6ace a7osC
Gra'o 'e ins(ruccin: 2ac6iller"
ireccin: El Valle D Caracas" Av" #ntercomunal del Valle, Calle 1"
CAP"$LO II & /is(oria Clnica
II. -ec.a 'e ingreso: 2*'0*'11" Ins(i(ucin: )os&ital Universitario de Caracas
Ser,icio: Medicina #" Cama: (A ; 0o(i,o 'e ingreso: Cuadro Fe3ril &rolongado desde
diciem3re 2010" iagns(ico m1'ico: Cuadro Viral E )e&atoes&lenomegalia"
III. An(ece'en(es )ersonales )a(olgicos
2aricela: >egativo"
Saram)in: >egativo"
"osferina: >egativo"
Paro(i'i(is: >egativo"
if(eria: >egativo"
Palu'ismo: >egativo"
".3.C: >egativo"
Alergias: >egativo"
4uir5rgica: Colecistectoma a3ierta + )ernio&lastia Um3ilical"
!s)ecifi6ue: Am3as 6ace * a7os a&ro0imadamente"
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!+amen -uncional 7 a(os Sub8e(i,os
9. Conocimien(o * mane8o 'e la salu': Conoce + entiende su estado de salud"
:. Nu(ricin * me(abolismo:
Alimen(acin 'iaria: % #ngestas de comidas 3alanceada"
L6ui'os ingeri'os: M5s de 2 <itros &or da. $so 'e sal: -oca sal"
01(o'os 'e cocinar 'e )referencia: Comida a la &lanc6a o al va&or"
Consume caf1 o (1: ;iariamente" Can(i'a': ,9 diarioECaf9 es&or5dicamente"
Ingiere su)lemen(os ,i(amnicos: ?" Cuales: Vitamina E, C, 212, Fmega"
Ingiere 'ie(a (era)1u(ica: >o. Cul: '
Cul es su )eso: 2 @g" ,alla: 1,A( mts. !s( en su )eso i'eal: >o"
/a )er'i'o )eso 5l(imamen(e: ?" Cun(o: 2( @g. Cmo: )i&ore0ia E >5useas"
/a* )1r'i'a o ganancia 'el a)e(i(o: -9rdida de a&etito"
Nauseas: -resente 6ace 2 meses. en(a'ura: Com&leta"
Obser,aciones: Con 1 corona en 2G molar B;erec6oC"
;. !liminacin
H#ntestinal
Problemas )ara e,acuar: >o &resenta"
-recuencia 'e e,acuacin: 1'2 veces al da" A*u'a: Ausente"
HVesical
Problemas )ara orinar: >o tiene &ro3lemas &ara orinar"
-recuencia 'e miccin: A veces al da a&ro0" Bde&ende de cantidad de l8uido 8ue tomeC"
<. Ac(i,i'a' * e8ercicio
Ac(i,i'a'es 'iarias * normales: >o realiza actividades rutinarias"
!8ercicios: >o realiza e4ercicio" "i)o: '
0anifes(aciones anormales al e8ercicio: '
#eali=a )or s mismo sus )ro)ios cui'a'os: ? se realiza cuidados &ro&ios"
Cul es su .obbie: Costura + sastrera" Arreglar ro&a del 6ogar"
Cun(o (iem)o le 'e'ica: Cada mes"
>. Sue?o * 'escanso
Problemas )ara 'ormir: >o tiene &ro3lemas &ara lograr dormir"
Cun(as .oras * cuales 'uerme: Entre . a 10 6oras al da"
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Se 'es)ier(a frecuen(emen(e * )or 6u1: >o se des&ierta"
"iene frecuen(es )esa'illas: >o &resenta &esadillas continuas"
/bi(os )ara 'ormir: ;ormir con ventilador"
A*u'a )ara 'ormir: >o necesita a+uda &ara dormir"
@. Perce)cin sensorial, conocimien(o * comunicacin
Conoce el )roceso 'e su enferme'a': Est5 consciente de su estado de salud"
Conoce la (era)1u(ica 'e su enferme'a': ? lo conoce"
"iene )roblemas 'e au'icin: >o &resenta" 2isin: >o ve mu+ 3ien de le4os"
$sa len(es: ? los utiliza" A*u'as au'i(i,as: >o &resenta"
O(ros '1fici(s sensoriales BOlfa(o, gus(o * (ac(oA: >o &resenta"
Obser,aciones: >o utiliza con muc6a frecuencia los lentes correctivos"
B. #ol e in(errelacin
NC 'e )ersonas en su casa: ( BMadre, es&oso de su madre, 6ermano + el &acienteC"
H#nterrelaci$n con ellos: Mu+ 3uena relaci$n
!s(a'o ci,il: ?oltero" So)or(e 'e la familia: Cada miem3ro a+uda"
!s(a'o 'e salu' 'e los o(ros miembros 'e la familia: Madre con )i&ertensi$n solamente"
Cmo se .a afec(a'o la familia con su enferme'a': Cam3io en la dieta"
4ui1n lo cui'a 'uran(e su enferme'a': ?u madre"
Per(enece a alg5n gru)o social: >o &ertenece a ningIn gru&o social"
Cul es su (raba8o: Actualmente desem&leado"
"iene muc.os amigos: ? &resenta" "iene muc.os enemigos: >o reconoce enemigos"
D. Se+uali'a' * re)ro'uccin
NC 'e .i8os: Cero B0C Planes )ara sus .i8os: >o &resenta"
Problemas en sus relaciones se+uales: >o &resenta"
Problemas se+uales 'es)u1s 'e su enferme'a': >o &resenta"
E. "olerancia al es(r1s
Conoces 6u1 es el es(r1s: ? conoce" !s su (raba8o es(resan(e: Es desem&leado"
Cmo mane8a su es(r1s: ?iem&re trata de rela4arse"
Cmo se sien(e en el .os)i(al: ?e siente c$modo, aun8ue le gustara 8ue le den de alta, &or
la &rolongaci$n de su estada en la instituci$n 6os&italaria"
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Cambia su es(a'o emocional frecuen(emen(e: >o cam3ia su estado emocional, es
3astante &acfico, trata de no alterarse"
4u1 .ace cuan'o es( 'isgus(a'o: ,rata de utilizar el di5logo + rela4arse"
Se sien(e (enso frecuen(emen(e: >o se siente tenso con frecuencia"
4u1 a*u'a usa )ara rela8arse: >o utiliza a+uda &ara rela4arse"
4u1 cree 6ue le )ro'uce es es(r1s: -resi$n de de&endencia econ$mica + molestias"
"oma ,acaciones anuales: >o toma vacaciones anuales"
9F. Au(oes(ima
Cmo se )ercibe: Con autoestima &ositiva"
/a e+)erimen(a'o alg5n cambio ,i(al en su manera 'e ser 'es'e su enferme'a': >o
6a e0&erimentado cam3io desde su enfermedad, se mantiene con mente &ositiva a &esar de
ciertas conductas Balti3a4os emocionalesC"
99. 2alores * creencias
#eligin: Cat$lico" !s la religin im)or(an(e en su ,i'a: -oco devoto"
Su enferme'a' in(erfiere en su ac(i,i'a' religiosa: >o 6a interferido, su la3or 6a sido
orar mentalmente"
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CAP"$LO III 7 2aloracin -sica
9. !+)loracin 'e signos ,i(ales
"em)era(ura: %A,2 GC Pulso: . &0J #es)iracin: 2 res&" 0J"
PA Sis(lica: 110 mm )g" PA ias(lica: % mm )g"
Peso: 2 @g" "alla: 1, A( mts"
:. !+amen fsico
Ca3eza
#ns&ecci$n
-orma: /edonda" "ama?o: >ormocefalia"
Cabello * cuero cabellu'o: ca3ello liso, corto, lim&io"
Obser,aciones: 2uena im&lantaci$n del ca3ello, ca3eza sin tumoraciones ni dolor a
&al&aci$n"
Cara
#ns&ecci$n
-orma: Fvalada" Sime(ra: ?im9trico"
!+)resin: >ormal, Facies con e0&resi$n &ositiva + 3uena"
-al&aci$n
"em)era(ura: C5lida" Sensibili'a': #ntensidad normal"
Obser,aciones: ,iene una cicatriz en la &arte derec6a de la frente Breferida &or una cortada
con 3otellaC"
F4os
#ns&ecci$n
Par)a'os: ?im9tricos, sin &al&aci$n de las gl5ndulas lagrimales, a&ertura + cierre
conservado"
Con8un(i,as: <igeramente &5lida" !scleras: En estado normal"
Color: 2lancas" /ume'a': )Imedas usualmente"
-al&aci$n
Sensibili'a': #ntensidad normal"
Obser,aciones: -5r&ados oscurecidos"
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Agudeza Visual
O8o i=6uier'o: 20E*0 O8o 'erec.o: 20E*0
Obser,aciones: -or e05menes 8ue se realiz$ anteriormente tiene mio&a B&or desgaste de
funciones oculares a trav9s de los a7osC"
Fdos
#ns&ecci$n
eformi'a'es: >inguna deformidad"
Secreciones: >o &resenta secreciones"
0embrana (im)nica: ' ?in e8ui&o F/<"
Agu'e=a au'i(i,a: 2uena"
Obser,aciones: ?in cerumen visi3le, odos 3ien aseados"
>ariz
-orma: ?im9trica"
"ama?o: <igeramente grande"
Posicin 'el (abi6ue: ,a3i8ue medial o recto"
2asculari=acin: Mu+ &oco vascularizado"
Ale(eo nasal: >o &resenta aleteo nasal"
0ucosa nasal color: Mucosa ligeramente &5lida"
Secreciones: >o &resenta secreciones"
Seno fron(al: ,raslIcido + sin dolor a la &al&aci$n"
Seno ma+ilar: ,raslucido + sin dolor a la &al&aci$n"
2oca
ien(es: ;entadura com&leta"
/ali(osis: >o &resenta"
Gargan(a: ?in lesiones, mucosa 6Imeda"
Cuello: M$vil, sim9trica, ,r58uea medial &al&a3le"
Obser,aciones: -resenta corona en segundo molar su&erior B-arte derec6aC"
,$ra0 Antero -osterior
-ulmonar
!+)ansin (orcica: >ormoe0&ansi3le B%,* cmC"
Sime(ra: ?im9trico" -resencia de masas: >o &resenta"
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-ercusi$n: ?e &ercute su3matidez normal en cuarto es&acio intercostal derec6o"
Auscultaci$n:
0urmullo ,esicular: ?o3re la &eriferia de los &ulmones" BE0ce&to so3re la esca&ulaC"
#ui'os agrega'os: ?in ruidos agregados"
"os: >o &resenta tos"
Obser,aciones: El &aciente &resenta manc6as de vitligo o m5culas 6i&o&igmentadas de
3ordes irregulares + diversos tama7os en t$ra0"
Cardiovascular
-recuencia car'iaca: . &0J B/elativamente >ormalC" "i)o 'e )ulso: >ormal"
Llena'o ca)ilar: >ormal Bmenor a 2segC Lec.os ungueales: -5lido"
Pe(e6uias: >o &resenta" /ema(omas: >o &resenta"
Obser,aciones: Es&or5dicamente &resenta ,a8uicardia leve"
Mamas o tetillas
#ns&ecci$n
"ama?o: Mediano"
-orma: /edondeada"
Sime(ra: ,etillas sim9tricas"
-al&aci$n
Consis(encia: Fl5cida" Secreciones: Ausentes"
Sensibili'a': /es&uesta normal o 3uena a estmulos de dolor &resi$n + tem&eratura"
"ono: ,ono muscular 3a4o" Obser,aciones: -resenta vellos alrededor de las tetillas"
A3domen
#ns&ecci$n
-orma: Conve0o o glo3oso"
Sime(ra: Asim9trico, ?u&erficie irregular"
Carac(ers(icas 'e la )iel: -resenta 3uena elasticidad" -resencia de m5culas
6i&o&igmentadas de 3ordes irregulares + diversos tama7os"
-al&aci$n
"ono 'e la )are' ab'ominal: Consistencia dura"
0o,ili'a': E0&ansi$n a la res&iraci$n"
0asas: ?in &resencia" olor: >o &resenta dolor a la &al&aci$n"
Obser,aciones: ?e evidencia cicatriz de la colecistectomia a3ierta + 6ernio&lastia um3lical
en cuadrante su&erior derec6o + en el mesogastrio o regi$n um3ilical res&ectivamente"
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Auscultaci$n
#ui'os in(es(inales: /uidos &erist5lticos aumentados"
-ercusi$n
Soni'os: ?e a&recia la matidez del 6gado + 3azo as como el tim&anismo del est$mago +
col$n" Obser,aciones: ?e &ercute el 6gado en todo el 6i&ocondrio derec6o + en &arte del
e&igastrio"
Miem3ros ?u&eriores
#ns&ecci$n
Sime(ra: Am3os miem3ros sim9tricos"
-al&aci$n
"ono muscular: E4erce des&lazamiento contra resistencia m50ima"
olor: ?in dolor alguno a la &al&aci$n"
!'emas: >o &resenta ninguno"
Pulsos )erif1ricos: -ulsos con la misma am&litud en am3os miem3ros"
Funciones: -le+in: >ormal" !+(ensin: >ormal
0o,ili'a': /ealiza los movimientos con facilidad B>ormalC"
Sensibili'a': /es&uesta normal o 3uena a estmulos de dolor, &resi$n + tem&eratura"
"em)era(ura local: #gual tem&eratura en am3os miem3ros Bc5lidoC"
Obser,aciones: -resenta una va cateterizada desde 6ace % semanas + &resencia de m5culas
6i&o&igmantadas de 3ordes irregulares &or vitligo"
Miem3ros #nferiores
#ns&ecci$n
Sime(ra: Am3os miem3ros sim9tricos"
-al&aci$n
"ono muscular: E4erce des&lazamiento de contra resistencia m50ima"
olor: ?in dolor alguno a la &al&aci$n"
!'emas: >o &resenta" Pulsos: -ulsos con la misma am&litud en am3os miem3ros"
Funci$n: -le+in: >ormal" !+(ensin: >ormal"
0o,ili'a': /ealiza los movimientos sin dificultad"
Sensibili'a': /es&uesta 3uena a estmulos de dolor, &resi$n + tem&eratura"
"em)era(ura: igual tem&eratura en am3os miem3ros BC5lidaC"
Obser,aciones: -resenta m5culas 6i&o&igmentadas de 3ordes irregulares &or vitiligio"
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Evaluaci$n >eurol$gica
Estado Mental
aC >ivel de conciencia: ?e encuentra totalmente des&ierto, alerta + coo&erador"
3C Frientaci$n: Frientado, conoce su datos &ersonales, donde se encuentra + fec6a, es
decir, orientado en tiem&o, es&acio + &ersona"
cC <engua4e: Es ca&az de 6a3lar + escri3ir correctamente, tam3i9n entiende lo 8ue se le
est5 comunicando"
dC Memoria: -osee memoria inmediata, reciente + remota mu+ 3uena"
eC C5lculo: -uede realizar c5lculo + contar correctamente"
fC !uicio: -resenta la ca&acidad de tomar decisiones l$gicas"
gC Fuerza muscular + tono: ;es&lazamiento de contra resistencia m50ima + 3uen tono
muscular en am3os lados del cuer&o"
6C Coordinaci$n + marc6a: 2uen a&o+o + 3alanceo durante la marc6a + mu+ 3uena
coordinaci$n"
/efle4os
Profun'os GOs(eo(en'inososA
aC 2ici&ital: #ntensidad >ormal 2K
3C ,rici&ital: #ntensidad >ormal 2K
cC Estiloradial: #ntensidad >ormal 2K
dC /otuliano #ntensidad >ormal 2K
eC A8uiliano: #ntensidad >ormal 2K
fC CI3ito &ronador: #ntensidad >ormal 2K
Su)erficiales
aC Cut5neo a3dominal: #ntensidad >ormal"
3C Cremasteriano: >o realizado"
cC -lantar: #ntensidad >ormal 2K
O(ros
aC Corneano: #ntensidad >ormal 2K"
3C Fotomotor: #ntensidad >ormal 2K"
cC >auseoso: #ntensidad >ormal 2K
Sensibili'a' GSu)erficialA
aC ,5ctil: ?iente el to8ue + la intensidad en am3as 5reas sim9tricamente"
3C ;oloroso: A&reciaci$n de estmulos dolorosos mu+ 3uena"
cC ,9rmico: ;iferencia adecuadamente a las tem&eraturas"
-ares Craneales
aC Flfatorio: -uede conocer + diferenciar lo olores de distintas sustancias"
3C L&tico: 2uena visi$n de colores, cam&imetra, agudeza visual + refle4o &u&ilar"
cC Motor ocular comIn: 2uen movimiento muscular de am3os o4os"
dC -at9tico: 2uen movimiento muscular"
eC ,rig9mino: Movimientos de mand3ula sin dificultad, 3uena sensi3ilidad de la cara"
fC Motor ocular e0terno: 2uen movimiento muscular de am3os o4os"
gC Facial: 2uen movimiento de mIsculos faciales + gusto de la lengua"
6C AcIstico: Mantiene en e8uili3rio + 3uena audici$n"
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iC Mlosofarngeo: 2uen gusto de la lengua + refle4o normal"
4C Vago o >eumog5strico: -erfecta elevaci$n de la Ivula"
NC Es&inal: 2uen tono + fuerza muscular del tra&ecio + esternocleidomastoideo"
lC )i&ogloso: >o &resenta desviaci$n de la lengua Blengua medialC
CAP"$LO I2 7 2aloracin !mocional
2aloracin !mocional:
El &aciente &ermanece 3astante tran8uilo, a &esar de 8ue &resenta cierta intriga
con res&ecto a la lenta recu&eraci$n de su &atologa + los e05menes 8ue le 6an
&rocesado Bde los cuales desconoce los resultados de dic6os estudiosC, adem5s de los
8ue le faltan &or realizar" ?in em3argo no 6a e0&resado tanta &reocu&aci$n ni 6a 8uerido
indagar &or temor a 8ue si &resiona a sus m9dicos tratantes &ueden tomar re&resaras
contra 9l, &or lo cual refiere 8ue lo m5s sano es mantenerse calmado durante su estancia
en la instituci$n 6os&italaria, &resent5ndose indiferente 6asta los momentos"
As)ec(o general * !s(a'o afec(i,o:
El cliente &resenta 3uena 6igiene, vestimenta adecuada &ara su edad + se
muestra mu+ cola3orador al efectuar las entrevistas"
Con'uc(a mo(ora * su !s(a'o afec(i,o:
>o &resenta ninguna limitaci$n fsica, &osee una 3uena gesticulaci$n + 6a3la
fluidamente, utilizando un lengua4e moderado con un e0celente tono de voz, tiende a
e0&resarse con gestos adecuados, &osee 3uen sentido del 6umor, 8ue refle4a una manera
&ositiva de asimilar diversas situaciones en su vida, as como tam3i9n e0terioriza
es&ont5neamente sus sentimientos"
!s(a'o Cognosci(i,o:
?e encuentra &erfectamente orientado en tiem&o, es&acio + &ersona" E0&resa un
&oco de in8uietud al no com&render 3ien lo 8ue &uede &asar en lo 8ue 8ueda de su
estancia indefinida dentro del 6os&ital + so3re los estudios faltantes, &ero no se
encuentra mu+ motivado de estar &endiente de las revistas m9dicas &ara informarse" A
nivel de su lengua4e es mu+ entendi3le B6a3la con fluidezC + entiende instrucciones
ver3ales con muc6a facilidad" -resenta una memoria inmediata, reciente + remota 3uena
12
con &redominio de la memoria visual, &or encima de la memoria ver3al" En cuanto a su
4uicio es lo suficientemente &r5ctico"
Pensamien(o:
El &aciente e0&resa sus ideas con co6erencia + de manera concreta" Como +a se
indic$ anteriormente, el &aciente se encuentra realmente calmado + o&timista ante todo
refiriendo sentirse 3ien, sin em3argo an6ela 8ue &ronto &ueda me4orar &ara 8ue le den
de alta + reincor&orarse a su vida 6a3itual"
!s(a'o 'e Hnimo: ?e manifiesta sosegado + sereno, en un continuo descanso dentro de
las instalaciones del 6os&ital"
CAP"$LO 2 7 !,olucin 'el )acien(e
El &aciente al momento del ingreso a &esar de su desgaste fsico + decaimiento
de3ido al cuadro fe3ril 8ue &resenta3a desde el diciem3re del a7o 2010 Ba causa de una
infecci$n 3ase &or el Virus de E&stein 2arrC, manifesta3a esa esencia o&timista +
cola3oradora 8ue lo 6a caracterizado a lo largo de su estada en el servicio, 8ue &oco a &oco
al ir me4orando de su cuadro fe3ril esta actitud se fue incrementando cada vez m5s con la
es&eranza 8ue +a le &odran dar de alta &ronto" >o o3stante, no fue as &uesto 8ue el
&aciente sufre adem5s de otras &atologas, entre ellas )e&atoes&lenomegalia B8ue lo sigue
afectando actualmenteC, con la cual se lleva un ma+or seguimiento +a 8ue se trata de un
caso delicado, donde los m9dicos 4unto con otros miem3ros del &ersonal de salud de3en de
estudiar &ara evitar com&licaciones, 6aciendo 8ue la estada del &aciente se &rolongara
muc6o m5s de lo &revisto"
Esta circunstancia influ+$ de alguna manera al &aciente 6aciendo 8ue su 5nimo
declinara mostr5ndose es&or5dicamente con &osturas de tristeza, +a no 6a3la3a con tanta
frecuencia con los &acientes vecinos, se mostra3a m5s indiferente a su condici$n, + aIn
12
cuando trata3a de demostrar todo lo contrario se &udo notar un cam3io en su actitud 8ue
6asta el da de 6o+ mantiene" Este &aciente todava &ermanece internado en las instalaciones
del servicio de Medicina # en el )os&ital Universitario de Caracas a la es&era de 8ue
disminu+a el volumen del 6gado + el 3azo, adem5s de ciertos e05menes + e0&loraciones
restantes"
CAP"$LO 2I 7 !(a)a 'el 'esarrollo * "eora Psicolgica
?egIn su edad B(0 a7osC el &aciente est5 u3icado en la eta&a de la a'ul(e=
me'ia, es el &erodo de m50imo rendimiento + &roductividad, a8u con la e0&eriencia se
logra una ma+or integraci$n del conocimiento" <a eficiencia se relaciona con la
e0&eriencia" ?e considera una &ersona en la adultez media con autonoma &ara cuidarse
sola, con formaci$n &rofesional com&leta, con esta3ilidad econ$mica, socio afectiva +
con familia construida"
?in em3argo el &aciente &resenta varias deficiencias en la realizaci$n de ciertas
e0&ectativas caractersticas de esta eta&a como lo son:
<a formaci$n &rofesional
Esta3ilidad econ$mica
Construcci$n de una familia
Esto se de3e a su naturaleza &asiva + conformista con res&ecto a la vida la cual
manifiesta"
?egIn EriNson el &aciente se encuentra en la s1)(ima e(a)a 'e su )ro)ues(a la
cual es creatividad vs estancamiento: 8ue EriNson llama creatividad o Meneratividad,
frente al estancamiento o &aralizaci$nO nos &resenta la &osi3ilidad de orientar al su4eto a
8ue se desarrolle su es&ritu creativo + actIe res&onsa3lemente frente al medioO
contrariamente, si esto no se &roduce, ocurre un estancamiento"
En el caso del &aciente, este &asa a ser incluido en el estancamiento de3ido a lo
mencionado anteriormente +a 8ue no 6a logrado cum&lir ciertas e0&ectativas &asando a
ser una &ersona &arcialmente de&endiente de sus familiares + no &resentar ninguna
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motivaci$n &or tratar de salir de esto de3ido a la +a mencionada &ersonalidad
conformista 8ue 9ste &resenta"
,omando una de las otras teoras, como &uede ser la de Abra.am 0asloI
&odemos catalogar ciertos as&ectos del &aciente en la &ir5mide &ro&uesta &or este
&sic$logo estadounidense, como &ueden ser 8ue:
Cu3re todas sus necesidades fisiol$gicas, siendo totalmente inde&endiente &ara
satisfacer sus necesidades de dormir, descansar + eliminar desec6os"
Gnecesi'a'es bsicas7)rimer )el'a?o 'e la )irmi'eC
En cuanto a seguridad fsica + salud actualmente se encuentra vulnera3le, la
seguridad de ingresos + recursos es vaga &ues el &aciente se encuentra
desem&leado + de&endiente econ$micamente" En cuanto a la seguridad de
&ro&iedad &rivada no es mu+ 3uena" GNecesi'a'es 'e seguri'a' * )ro(eccin7
segun'o )el'a?o 'e la )irmi'eA
El &aciente se &resenta mu+ socia3le, es 3astante &artici&ativo + ace&ta a sus
relaciones amistosas" Asimila el afecto 3rindado &or las dem5s &ersonas de
3uena manera mas no el de alguna relaci$n 8ue &ase m5s all5 de la amistad"
GNecesi'a'es 'e Afiliacin * afec(o7 (ercer )el'a?o 'e la )irmi'eC
El individuo se auto'reconoce, tiene confianza + res&eto en s mismo, &osee una
autoestima relativamente alta, con ciertos alti3a4os relacionados con inseguridad
la3oral + falta de autorrealizaci$n" GNecesi'a'es 'e es(ima o reconocimien(o7
cuar(o )el'a?o 'e la )irmi'eC
El &aciente es conformista, &or ende no se siente autorrealizado, a &esar de 8ue
trata de resolver sus &ro3lemas de la me4or manera &osi3le" >o tiene &re4uicios
6acia los dem5s + es mu+ es&ont5neo" GNecesi'a' 'e au(orreali=acin7 6uin(o
)el'a?o 'e la )irmi'eC
CAP"$LO 2II 7 Conclusiones * recomen'aciones
12
?e trata de un &aciente adulto de (0 a7os de edad, 8uien ingres$ al 6os&ital &or
un cuadro fe3ril &rolongado cuantificada en (0PC casi siem&re, &resentado desde el mes
de diciem3re del &asado a7o, el cual cede con medicamentos A#>E? Bantiinflamatorios
no esteroideosC de ti&o Atamel B*00 mg &or va oralC, + 8ue aIn con este tratamiento en
casa no de4a3a de ser continua la fie3re" Con4untamente con esto el &aciente un mes
antes de ingresar al 6os&ital donde se encuentra actualmente refiri$ &resentar un dolor
lum3ar de fuerte intensidad manifestando a su vez un cuadro de 6i&ore0ia + &9rdida de
&eso Bcuantificada 6asta el ingreso en 2( @g"C motivo &or el cual consulta de manera
voluntaria &or &ersistencia de la clnica, acudiendo el mencionado &aciente al )os&ital
Universitario de Caracas donde es evaluado e ingresado"
En el trascurso de las consultas m9dicas el &aciente fue me4orando su cuadro
fe3ril r5&idamente, trat5ndose con otro tratamiento ti&o A#>E?, sinti9ndose el &aciente
muc6o me4or + con un 3uen 5nimo, al cual se le someti$ a una serie de e05menes fsicos
+ de la3oratorio diagnostic5ndole )e&atoes&lenomegalia, a causa de infecci$n &or Virus
de E&stein 2arr Dagente causal de la Mononucleosis infecciosa'" Al medir sus signos
vitales se o3tiene las siguientes cifras: Presin Ar(erial: 110E% mm )g"O Pulso: . &0JO
#es)iracin: 2 res&" 0JO "em)era(ura: %A,2 GC"
<uego de estos e05menes &rinci&ales, se determin$ 8ue de3a de 6acerse otra
serie e05menes de sangre &ara descartar infecci$n &or V#) Bcon &rue3a de E<#?AC +
&ara tener un seguimiento m5s &rofundo so3re c$mo le est5 afectando la enfermedad +
esta3lecer 8u9 tan alterados tiene los valores sanguneos" )asta el momento el &aciente
6a res&ondido 3ien a todos los tratamientos, &ersistiendo la inflamaci$n del 6gado + el
3azo B)e&atoes&lenomegaliaC al cual no se le tiene ningIn medicamento &rescrito &or
los m9dicos +a 8ue se es&era 8ue el volumen ceda de manera natural &or &arte del
organismo" Adem5s de lo anteriormente descrito es de sugerir al &ersonal de salud,
es&ecialmente el &ersonal m9dico, tener consideraci$n 6acia el &aciente e0&lic5ndole de
manera concisa + entendi3le c$mo est5 evolucionando la &ersona, el &roceso de los
&rocedimientos a realizarle + e0&onerle el resultado de los mismos, aclar5ndole el
significado de los mismos, +a 8ue as de cierta forma se disminu+e la angustia ante la
incertidum3re del destino 8ue le de&ara en el 6os&ital"
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CAP"$LO 2III 7 #efle+in )ersonal
;urante el estudio de este caso 8ued$ demostrado 8ue el desarrollo de lo 8ue se
cree a nivel &o&ular como una sim&le infecci$n 8ue es la Mononucleosis o comInmente
llamada Qenfermedad del 3esoR, &uede ser altamente &eligrosa + desarrollar serias
com&licaciones como las 8ue 6a desarrollado el cliente e0&uesto, com&rometi9ndolo a
una situaci$n 8ue 9l desconoca, &ues no sa3a 8ue dic6a infecci$n &oda llegar a
agravarse + a &rolongarse tanto" Este &aciente actualmente est5 limitado a una serie de
condiciones 8ue lo afectan directamente &ara lo 8ue 9l 8uisiera recu&erar, 8ue es su vida
normal, de3ido a una cantidad de restricciones 8ue le esta3lecieron &ara su me4ora,
entre estas se tiene 8ue de3e tener &recauci$n de no 6acer fuerza + de no gol&earse la
zona a3dominal +a 8ue e0iste riesgo de una ru&tura al 3azo, lo cual com&licara aIn m5s
su estado, as como tam3i9n le restringieron el consumo de grasas saturadas + alco6ol u
otras sustancias to0icas, 8ue no est5 esta3lecida como dieta tera&9utica &ero si a+uda a
disminuir dificultades con el 6gado"
En cuanto a los conocimientos ad8uiridos, a nuestro &arecer es de vital
im&ortancia + de gran a+uda como &ersonal de salud conocer 3ien al &aciente &ara
cum&lir de manera eficiente nuestro rol dentro del &roceso de atenci$n de enfermera
&ara a+udarle a com&render al cliente lo 8ue le est5 ocurriendo, 8u9 es lo 8ue
&osi3lemente le suceder5, + lo m5s im&ortante c$mo se &uede auto'a+udar &ara vivir
con su estado, siem&re 3uscando la me4or manera de e0&resar las decisiones clnicas +
argumentos &ersonales, &uesto a 8ue se de3e tener siem&re en mente como &rofesional
8ue cual8uier &aciente es un ser 6umano + 8ue todos merecen una atenci$n adecuada +
de calidad como la 8ue 8uisi9ramos o3tener de una instituci$n si nos 6all5semos
enfermos, teniendo &resente 8ue ellos tam3i9n sienten angustias, temores, 8ue
desem3ocan en sentimientos muc6as veces desenfrenados durante su estancia en el
6os&ital 8ue de3emos sa3er c$mo acatarlo + 3rindar la me4or a+uda &osi3le 8ue est9 a
nuestro alcance"
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Asimismo, es im&ortante clarificar 8ue no se &resentaron dificultades al momento de
encontrar informaci$n referente al tema de3ido a 8ue e0iste una am&lia informaci$n tanto a
nivel 3i3liogr5fico como en las &5ginas de la =e3" ,am&oco se &resentaron dificultades durante
las entrevistas ni al realizar el e0amen fsico, se cont$ con suficiente tiem&o &ara realizar el
estudio + se tuvo la grata e0&eriencia 8ue el &aciente nos reci3i$ + se desenvolvi$ de manera
mu+ cordial 3rind5ndonos su m50ima cola3oraci$n"
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3I3LIOG#A-A
@FS#E/, 25r3ara" Fundamentos de Enfermera" Bva Edici$nC
6tt&:EETTT"&sicologia'online"comEe3ooNsE&ersonalidadEeriNson"6tm
6tt&:EEes"TiNi&edia"orgETiNiEEriNUEriNson
6tt&:EEes"TiNi&edia"orgETiNiEMononucleosisUinfecciosa
6tt&:EEes"TiNi&edia"orgETiNiEA3ra6amUMasloT
12
AN!JOS
-o(ografa 'el
)acien(e con gran
'is(ensin ab'ominal.
B;e vista lateral A, +
de vista frontal 2C"
A. 2azo >ormal"
3. Es&lenomegalia
B2azo recrecidoC"
A. )gado >ormal
3. )e&atomegalia
B)gado recrecidoC"
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A B
AB