Manual Cuidados

MANUAL DE
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
HOSPITAL DE LEÓN
DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA
UNIDAD DE FORMACIÓN CONTINUADA Y CALIDAD
“Aunque no puedas escoger el trabajo,
siempre puedes escoger como lo harás”
Stephen C. Lundin
Manual de
Cuidados
de Enfermería
Índice
Introducción
Modelo de cuidados de enfermería
Puntos de énfasis generales a todos los protocolos
Relación de protocolos
01.- ADMISIÓN DEL PACIENTE
0101. Admisión de la paciente gestante.

0102. Admisión del paciente en la unidad de hospitalización.
0103. Admisión del paciente en la unidad de pediatría.
0104. Admisión del paciente en la unidad de psiquiatría.
0105. Admisión del paciente en la unidad de urgencias.
0106. Admisión del recién nacido en la unidad de nidos.
0107. Admisión del recién nacido en la unidad de prematuros.
0108. Admisión del paciente en la unidad de coronarias.
0109. Admisión del paciente en la unidad de diálisis.
0110. Admisión del paciente en la unidad de cirugía general.
0111. Admisión del paciente en la unidad de traumatología.
0112. Admisión del paciente quirúrgico de urgencia.
0113. Identificación inequívoca de los pacientes.
02.- SIGNOS VITALES
0201. Determinación de la frecuencia cardiaca.

0202. Determinación de la frecuencia respiratoria.
0203. Determinación de la presión arterial.
0204. Determinación de la temperatura corporal.
0205. Valoración de signos neurológicos.
03.- HIGIENE DEL PACIENTE
0301. Higiene del paciente en encamado.

0302. Higiene de la cabeza.
0303. Higiene de los ojos.
0304. Higiene de la boca.
0305. Higiene de uñas, manos y pies.
0306. Higiene de los genitales del hombre.
0307. Higiene de los genitales de la mujer.
0308. Higiene del paciente en UCI.
04.- NECESIDAD DE NUTRICIÓN
0401. Cuidados y retirada de la sonda nasogástrica.

0402. Nutrición enteral por sonda nasogástrica.
0403. Nutrición parenteral total.
0404. Sondaje nasogástrico.
Manual de Cuidados de Enfermería.
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Año 2006.
Personal de Enfermería.
Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
Índice
05.- LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
0501. Determinación de la presión venosa central.
06.- OXIGENACIÓN
0601. Aspiración de secreciones a traves de una cánula.

0602. Dificultad respiratoria.
0603. Incentivacion respiratoria.
0604. Mantenimiento del tubo orotraqueal.
0605. Nebulizadores.
0606. Oxigenoterapia.
07.- NECESIDAD DE ELIMINACIÓN URINARIA Y GASTROINTESTINAL
0701. Catéter nefrostomía.

0702. Enema de limpieza.
0703. Evacuación gástrica.
0704. Irrigación por colostomía.
0705. Lavado de sonda vesical.
0706. Residuos vesicales.
0707. Sondaje rectal.
0708. Sondaje vesical.
08.- RECOGIDA DE MUESTRAS PARA LABORATORIO
0801. Abscesos, quistes y exudados.

0802. Esputo.
0803. Gasometría arterial.
0804. Heces.
0805. Hemocultivos.
0806. Liquido peritoneal.
0807. Orina.
0808. Toma y manipulación de muestras arteriales.
0809. Vial de transporte de anaerobios.
0810. Tracto respiratorio superior.
09.- REALIZACIÓN DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS
0901. Arteriografía.
0902. Colangio - pancreatografia retrograda endoscopica.
0903. Colonoscopia.
0904. Drenaje toracico.
0905. Ecografia de estrés con dipiramidol.
0906. Electrocardiograma.
0907. Monitorización del índice biespectral (UCI).
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Manual de
Cuidados
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Índice
0908. Cardioversión.
0909. Doppler transcraneal.
0910. Paracentesis.
0911. Paracentesis evacuadora.
10.- TÉCNICAS GENERALES
1001. Alteraciones psicopatológicas.

1002. Aplicación del colirio.
1003. Arteriografía. Cuidados.
1004. Cateterización de la arteria pulmonar (UCI).
1005. Cuidados de la epistaxis: taponamiento nasal.
1006. Cuidados de la herida quirúrgica.
1007. Cuidados de la herida quirúrgica craneal (NRC).
1008. Cuidados de la herida quirúrgica de columna (NRC).
1009. Colocación de fundas de compresión secuencial.
1010. Control y cambio de colectores de drenajes.
1011. Dolor torácico.
1012. Hemorragia digestiva.
1013. Intoxicación por vía cutánea.
1014. Intoxicación por vía inhalatoria.
1015. Intoxicación por vía oftálmica.
1016. Intoxicación por vía oral.
1017. Intoxicación por vía parenteral.
1018. Lavado del catéter peritoneal en quirófano.
1019. Manipulación y cuidados de drenajes.
1020. Ostomías digestivas.
1021. Punción de la favi.
1022. Rehabilitación cardiaca.
1023. Rotura prematura de membranas.
1024. Tromboembolismo venoso.
1025. Ulceras por presión.
1026. Cuidados de la ulcera isquemica.
1027. Cuidados de la fractura de fémur.
1028. Cuidados del ictus.
1029. Fibrinolisis.
1030. Preangioplastia coronaria.
1031. Postangioplastia coronaria.
1032. Heridas quirúrgicas en cirugía cardiaca.
1033. Radiodermitis en radioterapia.
1034. Transfusión de componentes sanguíneos
11.- ATENCIÓN PREOPERATORIA Y POSTOPERATORIA
1101. Pacientes postquirúrgicos en la unidad de cirugía.

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Cuidados
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Índice
1102. Pacientes postquirúrgicos en la unidad de ginecología.

1103. Pacientes prequirúrgicos en la unidad de cirugía.
1104. Pacientes prequirúrgicos en la unidad de ginecología.
1105. Laringectomía postquirúrgica.
1106. Preparación de piel y mucosas del enfermo quirúrgico.
1107. Preparación de piel para cateterismo.
12.- MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE TRANSMISIÓN DE MICROORGANISMOS
1201. Desinfección de monitor de hemodiálisis.

1202. Descontaminación y limpieza de material.
1203. Medidas de aislamiento.
1204. Medidas de aislamiento (Hemodiálisis).
1205. Medidas de aislamiento (UCI).
1206. Lavado antiséptico de manos.
1207. Lavado higiénico de manos.
1208. Lavado quirúrgico de manos.
1209. Toma de muestras para análisis de agua.
13.- REANIMACIÓN
1301. Carro de paradas.

1302. Soporte vital básico.
14.- MATERNO-INFANTIL
1401. Cuidados de pacientes posquirúrgicos.

1402. Cuidados del cordón umbilical.
1403. Fototerapia.
1404. Higiene del recién nacido.
1405. Higiene del recién nacido en la incubadora.
1406. Inserción de catéter venoso central (prematuros).
1407. Inserción de catéter venoso periférico.
1408. Lactancia mixta.
1409. Limpieza de incubadora al alta.
1410. Limpieza de incubadora ocupada.
1411. Sondaje vesical.
1412. Recogida de virus sincitial.
1413. Recogida de orina.
1414. Cuidados del postparto.
1415. Cura perineal.
15.- BIENESTAR
1501. Prevención de riesgos de caídas.

1502. Contención mecánica.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
Índice
16.- VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
1601. Bomba de infusión por vía subcutánea. Bolos. Infusión continua.

1602. Inserción de catéter venoso central.
1603. Inserción de catéter venoso central por vía periférica.
1604. Inserción de catéter venoso periférico.
1605. Reservorio subcutáneo.
17.- PSIQUIATRIA
0104. Admisión del paciente en la unidad de psiquiatría.

1502. Contención mecánica.
1701. Cuidado de enfermería con ansiedad grave o pánico.
1702. Cuidado de enfermería en pacientes con demencia.
1703. Cuidado de enfermería en pacientes aislados.
1704. Cuidado de enfermería en pacientes con trastorno alimentario.
1705. Cuidado de enfermería en pacientes con alteraciones del sueño.
1706. Cuidado de enfermería en pacientes con ansiedad.
1707. Cuidado de enfermería en pacientes con terapia electroconvulsiva.
1708. Cuidado de enfermería en pacientes que rechazan el tratamiento.
1709. Cuidado de enfermería en pacientes con riesgo de conductas violentas.
1710. Cuidado de enfermería en pacientes con alteraciones psicopatológicas.
BIBLIOGRAFÍA

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Año 2006.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
Introducción
Este Manual de Cuidados de Enfermería es el resultado del trabajo del personal de

enfermería en el análisis de la evidencia y el consenso de expertos para la revisión y
elaboración de los nuevos protocolos.
Las enfermeras aportan habitualmente una perspectiva individual de la calidad a su

práctica clínica, su pretensión legítima no es otra que hacer lo correcto de manera correcta.
También los pacientes aportan una perspectiva individual, al plantear como atributos de la
asistencia de calidad la adecuada comunicación interpersonal con los profesionales, a los que
exigen competencia técnica.
La Dirección del Complejo Asistencial de León apostamos por la prestación de los

cuidados de un adecuado rendimiento técnico, para ello nos acoplamos a la tecnología y a
través de intranet ponemos a disposición de los profesionales este Manual interactivo con el
fin de facilitar el acceso a la consulta de manera fácil y rápida que nos ayude a garantizar la
calidad en los cuidados.
El Manual de Cuidados interactivo es un instrumento de consulta y herramienta para

los profesionales, sobre todo para los de nueva incorporación al trabajo, Pretende ser
expresión de la adecuación entre la asistencia que se presta, los avances científicos y la
capacitación de los profesionales, lo que implica la ejecución de todas las intervenciones de
enfermería con destreza, de forma satisfactoria para los usuarios.
El Manual homogeniza criterios de actuación, evitando la variabilidad en las

intervenciones de los profesionales de enfermería, facilitando así, el establecimiento de
indicadores para su evaluación y posteriormente la aplicación de medidas de mejora y sobre
todo contribuir al cuidado integral que prestamos en nuestro hospital, con la confianza en
que estos nuevos recursos se acompañen de resultados tangibles en ganancia de salud o
bienestar de los ciudadanos.
Desde aquí quiero transmitir mi agradecimiento a todos los profesionales de

enfermería, en especial a los autores de este Manual por su dedicación y esfuerzo. Al tiempo
que animo a los profesionales a aportar sugerencias que contribuyan a la mejora del mismo,
dado el dinamismo de los cuidados de enfermería.
Pilar García Rodríguez

Directora de Enfermería

Introducción
Manual de
Cuidados
de Enfermería
Modelo de Enfermería
Según VIRGINIA HENDERSON, “la función propia de la enfermera consiste en

atender al individuo enfermo o sano, en la ejecución de aquellas actividades que contribuyen a
su salud o a su restablecimiento ( o a evitarle padecimientos en la hora de su muerte),
actividades que él realizaría si tuviera fuerza, voluntad o conocimiento necesario”.Por eso
adoptamos su modelo con sus 14 necesidades básicas, ya que considera “que los cuidados
básicos de enfermería, como un servicio derivado del análisis de las necesidades humanas, son
universalmente los mismos porque tenemos necesidades comunes. Conjuntamente con el
sistema de apoyo educativo de DOROTEA OREN. Según Dorotea la enfermera instruye y
orienta a cada persona para que lleve a cabo el auto cuidado necesario. El enfermo es capaz de
aprender y tomar las decisiones necesarias en lo referente al auto cuidado, ya que no tiene
limitaciones e incapacidades.
Las actividades que las enfermeras realizan para suplir o ayudar al paciente a cubrir
estas necesidades es lo que V. Henderson denomina cuidados básicos de enfermería. Estos
cuidados básicos se aplican a través de un Plan de Cuidados de enfermería, elaborado en razón
de las necesidades detectadas en el paciente.
Definición de salud
La calidad de la salud, más que la vida en sí misma, es ese margen de vigor físico y
mental, lo que permite a una persona trabajar con la máxima efectividad y alcanzar su nivel
potencial más alto de satisfacción en la vida. Considera la salud en términos de habilidad del
paciente para realizar sin ayuda los catorce componentes de los cuidados de enfermería y
equipara salud con independencia.
Definición de paciente
Es un ser humano que requiere asistencia para alcanzar la salud y la independencia o la

muerte pacífica. La mente y el cuerpo son inseparables. El paciente y su familia son
considerados como una unidad.
Necesidades básicas
Define necesidad fundamental como "todo aquello que es esencial al ser humano para
mantener su vida o asegurar su bienestar", siendo concebida esta necesidad como un requisito
más que como una carencia. Todos los seres humanos tiene las mismas necesidades comunes
de satisfacer, independiente de la situación en que se encuentre cada uno de ellos, puede variar
el modo de satisfacerlas por cuestiones culturales, modos de vida, motivaciones… Considera
catorce necesidades:

Modelo de Cuidados de Enfermería
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
• Respirar normalmente.
• Comer y beber adecuadamente.
• Eliminar residuos corporales.
• Moverse y mantener una postura convenientemente.
• Dormir y descansar.
• Seleccionar ropas adecuadas, ponerse y quitarse la ropa.
• Mantener la temperatura corporal, controlando la ropa y el ambiente.
• Mantener limpieza e integridad en la piel.
• Evitar los peligros ambientales e impedir que perjudiquen a otros.
• Comunicarse con otros para expresar emociones, necesidades, temores, etc.
• Profesar su religión.
• Trabajar en alguna actividad que produzca una sensación de rendir provecho.
• Jugar o participar en diversas actividades recreativas.
• Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo normal y a
la salud, y hacer uso de las instalaciones sanitarias disponibles.
Nuestros métodos de trabajo recogen procedimientos basados en el método científico:
Plan de Cuidados individualizado:
9 Valoración basada en las 14 necesidades de Virginia Henderson (entrevista y

observación).
9 Detección de necesidades alteradas mediante Diagnóstico de enfermería aprobados
por la NANDA.
9 Formulación de objetivos con el paciente y / o familia.
9 Planificación de Acciones asociadas a los diagnósticos.
9 Ejecución de las actividades conforme a prescripción y pauta.
9 Evaluación continua.
9 Continuidad de cuidados al alta.
Plan de Cuidados estandarizados:
9 Asignación del Plan de Cuidados de enfermería para el diagnóstico médico a su ingreso.

9 Valoración utilizada como método de ajuste al Plan de Cuidados.
9 Revisión y ajuste de objetivos con el paciente y / o familia.
9 Revisión y ajuste de las intervenciones y actividades de enfermería en función de los
diagnósticos.
9 Ejecución de las actividades conforme al Plan de Cuidados.
9 Evaluación continua.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
9 Continuidad de cuidados al alta.
Esto favorece:
9 Metodología del trabajo en equipo.

9 Continuidad de los cuidados.
9 Asignación de responsabilidades de cuidados.
9 Aplicación del método científico.
Los Planes de Cuidados así, como el dossier de enfermería van incluidos en la Historia clínica
del enfermo.
Cartera de Servicios:
9 Procedimientos de enfermería.
9 Planes de Cuidados.
9 Normas de actuación de las unidades de enfermería.

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Manual de
Cuidados
de Enfermería
Puntos de Énfasis Generales para Todos los Protocolos
1. Presentarse con nombre y categoría profesional.
2. Verificar la identidad del paciente.
3. En todos los casos tratar al paciente, familia y/o allegados con educación y el respeto que
merecen.
4. Explicar los cuidados y/o técnicas que aplique a los pacientes.
5. Verificar la comprensión de las explicaciones recibidas.
6. Verificar las Órdenes Médicas.
7. Preservar la intimidad de los pacientes en aquellas situaciones en que se vea afectada.
8. Tomar las medidas oportunas para garantizar la seguridad de los pacientes.
9. Desechar el material utilizado en la aplicación de sus cuidados según la normativa vigente.
10. Registrar las actividades realizadas, hora y profesional que las ha llevado a cabo.

Puntos de énfasis para todos los Procedimientos.
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Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
Evaluación
I.- EVALUACIÓN DE PROCESO

Indicadores:
% de HC en las que consta registro de la actividad
% de HC en las que consta identificación del personal que las realiza
I.I. - FÓRMULA DE LOS INDICADORES DE PROCESO

Nº de HC en las que consta registro de la actividad
Nº de HC de pacientes evaluados
Nº de HC en las que consta identificación del personal que las realiza

II.- EVALUACIÓN DE RESULTADO

% de pacientes cuidados de acuerdo a protocolo
II.I. - FÓRMULA DE LOS INDICADORES DE RESULTADO

Nº pacientes cuidados de acuerdo a protocolo
UNIDAD:
EVALUACIÓN DE PROTOCOLO DE:
PERIODO DE ESTUDIO:
CRITERIOS NºHC
Consta registro de la actividad

Consta identificación del
personal que lo realiza
CRITERIOS NºHC

CRITERIOS NºHC


Procedimiento: Evaluación de los Protocolos
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
Autores
GRUPO DE METODOLOGÍA
Purificación Fernández Arias

Pilar García Rodríguez
Víctor García Muñiz
Herminia Lara Sánchez
Covadonga Pendás Álvarez
Sabina freile García
Carmen Cosío Méndez
Félix Diez Medina
Esperanza Fariza Vicente
Mercedes Rodríguez Díez
COLABORACIÓN
PERSONAL DE ENFERMERÍA HOSPITAL DE LEÓN

Autores
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
Bibliografía
• R .L WESLEY (1997): “Teorías y modelos de enfermería”. M Hill Interamericana, México.

• Juana Hernández Conesa (1995): “Historia de la Enfermería análisis histórico de los cuidados
de Enfermería”, McG Intermericana, Madrid.
• Florence Nightingale (1990):” Notas sobre Enfermería”. ¿Qué no es? , Masson -Salvat
Enfermería, Barcelona.
• Taxonomía NANDA “Diagnósticos de enfermería”
• Ann Marriner Tomey, Martha Raile Alligood “Modelos y teorías en enfermería”
• ANATOMIA HUMANA. Descriptiva, topográfica y funcional. Tomo I. Cabeza y cuello.
Rouviére, H., Delmas, A. ISBN: 844580804-4. 2002.
• ANATOMIA HUMANA. Descriptiva, topográfica y funcional. Tomo II. Tronco. Rouviére, H.,
Delmas, A. ISBN: 844580805-2. 2002.
• ANATOMIA HUMANA. Descriptiva, topográfica y funcional. Tomo III. Miembros Sistema
Nervioso Central.(10ª edi.). Rouviére, H., Delmas, A. ISBN: 844580806-0. 2004.
• ATLAS DE ANATOMIA HUMANA. ADAM, Olson, T.R. ISBN: 844581258-0. 2004.
• ATLAS DE ANATOMIA HUMANA. Netter, F.H. ISBN: 844581297. 2004.
• EMBRIOLOGÍA HUMANA. Larsen, W. ISBN: 84-8174-655-X. 2003.
• EMBRIOLOGÍA. Biología del desarrollo. Castilli, M.E., Hoffmann, P.G., Martínez, A., Tomasini
Ortiz, M.C. ISBN: 868609939-5. 2002.
• HISTOPATOLOGIA BASICA DE WHEATER. Stevens, A. ISBN: 84-8174-582-0. 2003.
• MANUAL MOSBY DE EXPLORACIÓN FÍSICA. Seidel, H.M. ISBN: 84-8174-683-5. 2003.
• ARRITMIAS. Principios, interpretación y tratamiento. Huszar, R. ISBN: 84-8174-628-2. 2002.
• CARDIOLOGÍA PEDIATRICA. Park, M.K. ISBN: 84-8174-686-X. 2003.
• SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS. Llevadot,J. ISBN:84-8174-647-9. 2003.
• EMFERMERIA COMUNITARIA I. Salud Pública. Girbau, Mª R. ISBN: 844581204-1. 2002.
• ENFERMERIA COMUNITARIA II. Epidemiología. Icart, Mª T., Isla, P., Guàrdia, J. ISBN:
844581271-8. 2003.
• ENFERMERIA CUMUNITARIA III. Atención Primaria. Caja, C. ISBN: 844581359-5. 2003.
• ENFERMERIA. Administración de Servicios Enfermería. Mompart, M.P. ISBN: 844580257-7.
2003.
• MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA. Esquemas. Tests de autoevaluación. Estudio de
casos. Canela, J. ISBNA: 844581274-2. 2003
• OPERACIONES ADMINISTRATIVAS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA. Colina, J.,
Rodríguez, D. ISBN: 844580777-3. 2005.
• PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN EN AREAS QUIRÚRGICAS. Gruendemann, B.J. ISBN: 84-
8174-675-0. 2002.
• SALUD PÚBLICA Y EDUCACIÓN PARA LA SALUD. Frías Osuna, A. ISBN: 844581003-0.
2002.
• ARRITMIAS. Principios, interpretación y tratamiento. Huszar, R. ISBN: 84-8174-628-2. 2002.
• EL LIBRO DE LA U.C.I. Marino, P.L. ISBN: 844580906-7. 2003.

Bibliografía
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
Bibliografía
• GUIA DE RESUCITACION CARDIOPULMONAR BASICA. RCP, Tormo, C., Lesmes Serrano,

A. ISBN: 844581234-3. 2002.
• INTRODUCCIÓN A LA ELECTROCARDIOGRAFÍA. Método autodidacta de interpretación
del ECG. Lindner, U.K., Dubin, D.B. ISBN: 844581168-1. 2004.
• MANUAL DE CUIDADOS INTENSIVOS PARA ENFERMERIA. Esteban, A., Martin, C ISBN:
844581168-1. 2003.
• MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS: Guía diagnóstica y protocolos de actuación.
Jiménez Murillo, L. ISBN: 84-8174-672-X. 2003.
• PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS EN EL PACIENTE CRÍTICO. Parra, Mª L., Arias, S., Esteban,
A. ISBN: 844581195-9. 2003.
• SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS. Llevadot, J. ISBN: 84-8174-647-9. 2003.
• TRATADO DE MEDICINA INTENSIVA. Parrillo, J.E. ISBN: 84-8174-642-8. 2003.
• NUTRICION Y DIETÉTICA. Cao, Mª J. ISBN: 844581398-6. 2003.
• APLICACIÓN DEL PROCESO INFERMERO. Fomentar el cuidado en colaboración. Alfaro-Le
Fevre, R. ISBN: 844581208-4. 2003.
• ATENCIÓN DOMICILIARIA. Organización y práctica. Contel, J.C., Gené, J., Peya, M. ISBN:
844581361-7. 2003.
• EL PENSAMIENTO ENFERMERO. Kérouac, S. ISBN: 844580365-4. 2005.
• ENFERMERIA. Enfermería Fundamental. Fernández Ferrín, C., Garrido Abejar, M., Santo
Tomás, M., Serrano Parra, D. ISBN: 844580932-6. 2003.
• ENFERMERIA. Etica y Legislación en Enfermería. Antón Almenara, P. ISBN: 844580942-3. 2003.
• LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS. Revisión crítica y guía práctica. Luis, Mª T. ISBN:
844581407. 2004.
• NOTAS SOBRE ENFERMERÍA: Qué es y qué no es. Nightingale, F. ISBN:844580077-9. 2004.
• ENFERMERIA GERIATRICA. García Hernández, M., Torres Egea, Mª P., Ballesteros Pérez, E.
ISBN: 844581396 – X. 2003.
• GESTOS Y ACTIVACION PARA LAS PERSONAS MAYORES. Ergomotricidad y atención
gerontológica. Tomo I. Generalidades y educación gestual específica. Abric, M., Dotte, P. ISBN:
844581213-0. 2003.
• GESTOS Y ACTIVACION PARA LAS PERSONAS MAYORES. Ergomotricidad y atención
gerontológica. Tomo II. Aplicaciones clínicas. Abric, M., Dotte, P. ISBN: 844581283-1. 2004.
• MANUAL DE GERIATRIA. Salgado, A., Guillén, F. ISBN: 844580211-9. 2002.
• METODO DE MANUTENCIÓN MANUAL DE LOS ENFERMOS. Tomo I. Dotte, P. ISBN:
844581170-3. 2002.
• TERAPIA OCUPACIONAL EN GERIATRIA: Principios y Práctica. Durante, P., Pedro, P. ISBN:
844581369-2. 2004.
• CODEES DE CIENCIAS DE LABORATORIO CLINICO. Fuentes Arderiú, X. ISBN: 84-8174-
638-X. 2003.

Bibliografía
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
Bibliografía
• HEMATOLOGIA SIN MICROSCOPIO. El hemograma en la práctica clínica. Gil, J.L. ISBN:

844581289-0. 2003.
• ENFERMERIA MATERNAL. Seguranyes, G. ISBN: 844581397-8. 2003.
• ANESTESIA Y ENFERMEDAD COEXISTENTE. Stoelting, R. ISBN: 884-8174-682-7. 2003.
• ANESTESIA Y NEUROCIRUGÍA. Cottrell, J.E. ISBN: 84-8174-633-9. 2003.
• ENFERMERIA MEDICO-QUIRURGICA. Necesidad de Nutrición y Eliminación. Oto, I., Montiel,
M., Sanz, M. ISBN: 844581360-9. 2003.
• ENFERMERIA. Enfermería Médico Quirúrgica: Generalidades. Barrachina Bellés, L. ISBN:
844580925-3. 2003.
• PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN EN AREAS QUIRÚRGICAS. Gruendemann, B.J. ISBN: 84-
8174-675-0. 2002.
• TÉCNICAS QUIRÚRGICAS BASICAS. Kirk, R.M. ISBN: 84-8174-685-1. 2003.
• NEUROANATOMÍA CLINICA FUNCIONAL. Young, P.A., Young, P.H. ISBN: 844581144-1.
2004.
• MECANICA SISTEMATIZADA DEL TRATAMIENTO ORTODONCICO. Mclaughlin, R.P.
ISBN: 84-8174-598-7. 2002.
• PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE Y SOBREDENTADURAS. Mallat Desplats, E. ISBN: 84-8174-
711-4. 2003.
• TECNICAS DE AYUDA ODONTOLÓGICA / ESTOMATOLOGICA. Estapé Sallent, Mª A.
ISBN: 844580749-8. 2002.
• CIENCIAS PSICOSOCIALES. Tazón, P., Aseguinolaza Chopitea, L., García-Campayo, J. ISBN:
844581394-3. 2003.
• ENFERMERIA DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRICA. Rigol, A., UGALDE, M. ISBN:
844581395-1. 2003.
• ENFERMERIA. Enfermería Psicosocial y salud mental. Novel, G. ISBN: 844580934-2. 2003.
• TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EN LA PRACTICA MÉDICA. Gradillas, V. ISBN:
844581099-5. 2002.
• CARDIOLOGÍA PEDIATRICA. Park, M.K. ISBN: 84-8174-686-X. 2003.
• ENFERMERIA PEDIATRICA. Chaure, I., Inarejos, M. ISBN: 844581399-4. 2003.

Bibliografía
Año 2004.
Página 3 de 3
Manual de
Cuidados
de Enfermería
0101. Admisión de la Paciente Gestante
I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:

Actividades y técnicas de enfermería que se realizan al ingreso de la paciente gestante.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar cuidados de enfermería.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Facilitar la calidad en las actuaciones de enfermería.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Ropa (camisón y toalla).
III.2.2.- Accesorios de higiene (compresas tocológicas).
III.2.3.- Dossier de Enfermería.
III.2.4.- Esfingomanómetro.
III.2.5.- Termómetro.
III.2.6.- Electrocardiógrafo.
III.2.7.- Bombas de infusión.
III.2.8.- Guantes.
III.2.9.- Espéculo.
III.2.10.- Pinzas.
III.2.11.- Carro de curas.
III.2.12.- Pulsera identificativa.
IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:

IV.1.- Preparación del material.
IV.2.- Lavarse las manos.
IV.3.- Identificar al paciente y presentarse tratándole de usted.
Presentarse tratándole de usted.
IV.4.- Valoración de la paciente.
IV.5.- Colocar pulsera identificativa.
IV.6.- Informar al paciente:
IV.6.1.- TE de la técnica.
IV.6.2.- TI del tiempo.
IV.6.3.- SIN de los síntomas.
IV.6.4.- CO de lo que debe comunicarnos.
IV.7.- Realización de la técnica:
IV.7.1.- Acompañar al paciente a la habitación.
IV.7.2.- Si trae petición analítica o no conoce el grupo sanguíneo
realizar extracción sanguínea y registrar en la gráfica.
IV.7.3.- Trasladar a la sala de exploración (zona de partos) a las
gestantes de mas de 20 semanas, salvo orden contraria.
IV.7.4.- Revisar ordenes a su vuelta a la Unidad.
IV.7.5.- Si la paciente refiere dolor ó cambio en su estado se
Procedimiento: Admisión de la Paciente Gestante.
Año 2006.
Personal de Enfermería de la Unidad de Obstetricia.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0101. Admisión de la Paciente Gestante
comunicará al servicio de partos.

IV.7.6.- Recoger material utilizado.
IV.8.- Cumplimentación de los registros.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Presentarse al paciente tratándole de usted.

• Valorar al paciente.
• Registrar grupo sanguíneo en gráfica.

Procedimiento: Admisión de la Paciente Gestante.
Año 2006.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0102. Admisión del Paciente en las Unidades de Hospitalización

Acciones de enfermería relacionadas con la admisión del paciente en las Unidades de
Hospitalización.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.I.1.- Homogeneizar acciones del personal de enfermería en la admisión del paciente.
II.2.1.- Facilitar la integración del paciente en el medio hospitalario.
II.2.2.- Establecer canales de comunicación e información adecuados.
II.2.3.- Reducir el estado de ansiedad.
II.2.4.- Valorar la situación del paciente a su ingreso en la Unidad.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Habitación limpia y ordenada.
III.2.2.- Cama limpia y hecha.
III.2.3.- Caja de prótesis dental s/p.
III.2.4.- Toalla de aseo, pijama o camisón.
III.2.5.- Carpeta para la historia del proceso.
III.2.7.- Manual de Acogida.

IV.2.- Recibir y presentarse al paciente utilizando preferentemente el usted.
IV.3.- Acompañar al paciente a la habitación e instruir al paciente y/o a la familia sobre las
normas de funcionamiento en la Unidad, horario de comidas, horas de visita,
manejo de las instalaciones de la habitación, etc.
IV.4.- Entregar Manual de Acogida y colocar pulsera identificativa.
IV.5.- Presentar al paciente si procede a los compañeros de habitación.
IV.6.- Entregar al paciente la ropa a utilizar en el hospital.
IV.7.- Aconsejar que el familiar se lleve los objetos de valor.
IV.8.- Ayudar al paciente a cambiarse de ropa si lo necesita.
IV.9.- Bañar al paciente si es necesario y explicarle los medios para la higiene habitual.
IV.10.- Entregar folletos informativos.
IV.11.- Avisar al médico.
IV.12.- Recoger Historia Clínica.
IV.13.- Establecer toda la documentación según Manual de Historias Clínicas.
IV.14.- Valorar, planificar y ejecutar las acciones de enfermería según Necesidades.
IV.15.- Registrar actividades.
IV.16.- Informar al servicio de dietética sobre la dieta del paciente.
IV.17.- Aplicar medidas de seguridad según protocolo en pacientes que lo precisen.

Procedimiento: Admisión del Paciente en la Unidad de Hospitalización.
Año 2006.
Personal de Enfermería Grupo Planes de Cuidados.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0102. Admisión del Paciente en las Unidades de Hospitalización
PUNTOS DE ÉNFASIS

• Registrar grupo sanguíneo en gráfica.

Procedimiento: Admisión del Paciente en la Unidad de Hospitalización.
Año 2006.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0103. Admisión del Paciente en la Unidad de Pediatría

Presentación al paciente y su familia de los cuidados que se van a prestar.
II.- OBJETIVOS:
II.l.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en la recepción del
paciente pediátrico.
II.2.1.- Conseguir la adaptación del paciente y la familia al medio hospitalario.
II.2.2.- Ofrecer la información que precise el paciente y la familia para conseguir de
esta forma reducir su estado de ansiedad.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero /a.
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Pijama o camisón.
III.2.3.- Aparato de tensión arterial.
III.2.4.- Vaso de recogida de orina o bolsa en niños pequeños (Multistix®).
III.2.5.- Cinta métrica (perímetros niños menores de dos años).
III.2.6.- Báscula y medidor de altura (tallaje).
III.2.7.- Toalla, esponja jabonosa y pañales según edad.
III.2.8.- Botella de agua con vaso o biberón.
III.2.9.- Cama, cuna o nido cerrada y equipada.
IIl.2.10.-Hoja informativa de las Normas de la Unidad.
IIl.2.11.-Colocar pulsera identificativa.
IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMATICA:

IV.1.- Recepción del paciente en el control.
IV.2.- Identificar al paciente y acompañarlo a la sala de enfermería.
IV.4.- Presentación del personal del personal de enfermería.
IV.5.I.- TE de la técnica.
IV.5.5.- CO de lo que debe comunicamos.
IV.6.1.- Peso, talla y baño si precisa.
IV.6.2.-Constantes vitales (temperatura, tensión arterial y frecuencia cardiaca).
IV.6.3.- Historia completa según protocolo del Servicio.
IV.6.4.- Acompañar y acomodar al paciente y su familia en la habitación.
IV.6.5.- Presentación a sus compañeros.
IV.6.7.- Aplicar las medidas de seguridad pertinentes (barrotes de cama, laterales
Procedimiento: Admisión del Paciente en Pediatría.
Año 2006.
Personal de Enfermería de la Unidad de Pediatría.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0103. Admisión del Paciente en la Unidad de Pediatría
en cuna, topes en ventana, etc.

IV.6.8.- Entregar la Hoja Informativa de la Unidad aclarando posibles dudas
coordinando dicha información entre los profesionales del equipo.
IV.6.9.- La supervisora se presentará al paciente y familiar dentro de las 24-48
horas después del ingreso.
IV.7.- Cumplimentación de Registros:
IV.7.I.- Anotar en Libro de Registros
• Fecha.
• Hora.
• Nombre completo.
• Especialidad a la que pertenece.
• Número de Historia Clínica.
• Unidad de procedencia del paciente en su caso.
IV.7.2.- Registrar en la Hoja de Enfermería la evolución de este Procedimiento.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Conseguir la adaptación del paciente al medio hospitalario.

• Entregar Hoja Informativa de la Unidad.
• Trato personalizado y humano.

Procedimiento: Admisión del Paciente en Pediatría.
Año 2006.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0104. Admisión del Paciente en la Unidad de Psiquiatría

Acciones de Enfermería relacionadas con la admisión del enfermo en la Unidad de
Psiquiatría.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de Enfermería en la admisión
del enfermo.
II.2.1.- Facilitar la integración del paciente dentro de la Unidad.
II.2.2.- Establecer canales de comunicación e información adecuados con el
enfermo y la familia.
II.2.3.- Reducir el estado de ansiedad producido por el ingreso en el hospital
al enfermo y a la familia.
II.2.4.- Valorar la situación Biopsicosocial del paciente a su ingreso en la
Unidad.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.2.- Auxiliares de Enfermería.
III.1.3.- Celador (Si fuera necesario).
III.1.4.- Personal de Seguridad (Si fuera necesario).
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Habitación individual o compartida según el estado del paciente.
III.2.3.- Caja de prótesis dental si precisa (s/p).
III.2.4.- Vaso de agua.
III.2.5.- Toalla de aseo, camisón o pijama.
III.2.6.- Sujeción mecánica si fuera preciso.
III.2.7.- Carpetas para la historia del proceso clínico.

IV.3.- Acompañar al paciente a la habitación y explicarle normas de funcionamiento de
la Unidad, (Horario de comidas, visitas, manejo de las instalaciones de la
habitación), si el estado del paciente lo permite.
IV.5.- Retirar ropa de calle y efectos personales entregándolos a la familia o
recogiéndolos si viene solo.
IV.6.- Entregar al paciente la ropa a utilizar hasta que el médico le permita utilizar la
suya.
IV.7.- Presentar al paciente a los compañeros de habitación si es posible ó a otros
pacientes ingresados.
Procedimiento: Admisión del Paciente en la Unidad de Psiquiatría.
Año 2006.
Personal de Enfermería de la Unidad de Psiquiatría.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0104. Admisión del Paciente en la Unidad de Psiquiatría
IV.9. - Baño general si fuese necesario y explicarle los medios para la higiene habitual
si es posible.
IV.10.- Entregar hoja informativa específica de la Unidad a la familia.
IV.11.- Pedir a la familia un teléfono de contacto y el nombre de su médico de familia.
IV.12.- Solicitar información y colaboración del paciente y familiares respecto a
objetos potencialmente peligrosos: mecheros, cuchillas, navajas, medicación ó
tóxicos que siempre se retiraran.
IV.14.- Establecer toda la documentación según normas de Historias Clínicas.
IV.15.- Valorar, planificar y ejecutar las acciones de enfermería según necesidades del
paciente.
IV.17.- Informar al Servicio de dietética sobre la dieta del paciente.
IV.18.- Aplicar medidas de seguridad según órdenes médicas de ingreso siguiendo
protocolos establecidos para cada caso.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Informar al paciente y familia.

Procedimiento: Admisión del Paciente en la Unidad de Psiquiatría.
Año 2006.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0105. Admisión del Paciente en la Unidad de Urgencias

Actuación del/la enfermero/a ante un paciente que llega al puesto de Clasificación para la
Recepción, Acogida y Derivación al Área correspondiente, según los síntomas y las
manifestaciones subjetivas del paciente y/o acompañante, en función de una priorización
para la atención médica y cuidados enfermeros, acorde con los recursos materiales y
humanos disponibles.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del/la enfermero/a en la admisión del paciente.
II.2.1.- Facilitar la integración del paciente dentro del medio hospitalario.
II.2.4.- Valorar el estado del paciente y derivarlo al Área correspondiente.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Libro de Registro.
III.2.2.- Historia de Urgencias.
III.2.3.- Plantilla distribución de pacientes en Área de Medicina interna.
III.2.4.- Teléfono.

IV.1.- Preparar el material:
IV.1.1.- Libro de Registro de Urgencias:
IV.1.1.1.- Medicina interna y Consultas.
IV.1.1.2.- Otorrinolaringología y Oftalmología.
IV.1.1.3.- Observación, Traumatología, Ginecología, Pediatría
(en las propias Áreas).
IV.1.2.- Historia de Urgencias:
IV.1.2.1.- Lugar de apertura de Historia:
IV.1.2.1.1.- Medicina interna y Consultas.
IV.1.2.1.2.- Otorrinolaringología y Oftalmología.
IV.1.2.1.3.- Traumatología.
IV.1.2.1.4.- Ginecología (en Área correspondiente).
IV.1.2.1.5.- Pediatría (en el Área correspondiente).
IV.1.2.2.- Consta de:
IV.1.2.2.1.- 1ª Hoja (original) de color blanco.
IV.1.2.2.2.- 2ª Hoja (1ª copia) de color amarillo.
IV.1.3.- Plantilla distribución de pacientes Área de Medicina Interna.
(Hoja especifica de control de pacientes de Medicina interna, para saber su
ubicación tanto en los boxes como en otras Áreas si la demanda lo
requiere. Se reflejarán ubicación, nombre y Valoración de Enfermería del
paciente).
Procedimiento: Protocolo Admisión del Paciente en Urgencias.
Año 2006
Personal de Enfermería de la Unidad de Urgencias.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
IV.1.4.- Teléfono y listado de teléfonos internos y buscas.

IV.2.- Recibir al paciente y utilizar preferentemente el “usted”:
IV.2.1.- El/la enfermero/a se ocupará de recoger la información aportada.
IV.2.2.- Realizar las preguntas necesarias para emitir un diagnóstico de enfermería
(previo) y obtener una visión global del estado general del paciente.
IV.3.- Valorar al paciente en base a manifestaciones objetivas y subjetivas:
IV.3.1.- Revisar la información escrita, en caso de ser aportada.
IV.3.2.- Realizar preguntas sencillas y concretas al paciente y/o acompañante (¿qué
le pasa?, ¿tiene dolor?, ¿es alérgico o toma algún medicamento?, ¿padece
alguna enfermedad? teniendo en cuenta otros factores de riesgo visibles
(edad, movilidad, deficiencias físicas y/o psíquicas), con el fin de obtener el
diagnóstico de enfermería y una visión global que nos permite derivarlo al
Área correspondiente.
IV.4.- Registrar en la Historia de Urgencias la identificación del paciente y la valoración de
enfermería:
IV.4.1.- Libro de Registro:
IV.4.1.1.- Identificación del paciente, mediante pegatina adhesiva emitida
por el Servicio de Admisión.
IV.4.1.2.- Ubicación del paciente. Lugar donde situamos al paciente.
IV.4.1.3.- Actitud, reflejando hora de resolución y la derivación al
domicilio, al Área de Observación o Unidad de Hospitalización,
propia o concertada.
IV.4.2.- Historia de Urgencias:
IV.4.2.1.- Identificación del paciente (pegatina adhesiva emitida por el
Servicio de Admisión) en las dos hojas.
IV.4.2.2.- Ubicación del paciente en el Área, box o consulta, (se reflejará en
la parte superior derecha, en el recuadro habilitado a tal efecto),
excepto en las Áreas de Ginecología y Pediatría, donde será
realizado por el/la enfermero/a adscrito a dicha Área.
IV.4.2.3.- Diagnostico de Enfermería, realizado una vez obtenidos los datos
en la Valoración Incluyendo las alergias medicamentosas
conocidas y las observaciones que se crean convenientes.
* Con el fin de que las dos hojas de la Historia sean
legibles, se utilizarán medios de escritura adecuados (no
usar rotuladores).
* Comunicación constante con las Áreas dependientes
directamente del puesto de Clasificación, para rectificar
cambios y registrar Ingresos y altas, actualizándolo
Igualmente en la planilla de distribución.
IV.5.- Adjudicar Área y/o Box al paciente. (Seguir Normas establecidas para los “casos
especiales” pacientes que precisan aislamiento clínico, psiquiátricos y detenidos).
Según el tipo de patología que presente, gravedad y necesidades personales, para la
puesta en marcha de la Planificación de las Intervenciones, según Protocolos del
Área de Clasificación.
La estructura física del Servicio de Urgencias, contempla la Intimidad del paciente
con boxes de atención urgente Individuales.
• Seguir normas establecidas para los “casos especiales” (Pacientes que precisan
Año 2006
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
aislamiento clínico, Psiquiátricos, Detenidos, Menores de Edad y Adulto sin familiar/

acompañante).
IV.6.- Asumir el control y demandas requeridas por los pacientes “espera fuera”
pendientes de ubicación en el Área asignada:
IV.6.1.- Valorar sus necesidades de urgencia (priorización).
IV.6.2.- Solicitar la intervención del personal correspondiente para la asistencia
necesaria, que no pueda esperar a la ubicación del paciente, bien sea
médica, cuidados o técnicas de enfermería.
IV.7.- Ordenar al celador/a el traslado para la ubicación correspondiente:
IV.7.1.- Valorar su transporte (camilla, silla, caminando).
IV.7.2.- Adjuntar la Historia de Urgencias y los Informes aportados por el paciente,
(todo ello unido con un clip), que serán entregados al personal sanitario del
Área asignada.
* Los pacientes derivados al Área de Consultas, pasarán alternativamente
a las salas de espera par o impar según número asignado en la Historia de
Urgencias.
IV.8.- Informar a familiares y/o acompañantes si los hubiera, de las Normas de
Funcionamiento del Servicio:
IV.8.1.- Cada paciente podrá estar acompañado por una persona.
IV.8.2.- Se les indicará la existencia de “Carteles informativos” en todas las Salas de
Espera y boxes.
IV.9.- Siempre que el paciente sea menor de edad, y no venga acompañado:
IV.9.1.- Avisar a los padres o familiares.
IV.9.2.- Dejar constancia de ello en la Historia de Urgencias, (anotar teléfono, hora
de llamada y persona receptora de la misma).

Año 2006
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0106. Admisión del Recién Nacido en la Unidad de Nidos

Conjunto de actividades encaminadas a sistematizar las actuaciones de enfermería para la
admisión de un recién nacido (R.N.) a término o con más de 2500 gr. de peso que no
presente problemas.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Dar cuidados seguros al R.N.
II.2.- Mantener permeable la vía respiratoria.
II.3.- Reducir morbilidad y mortalidad realizando pruebas y tratamientos preventivos.
II.4.- Orientar a los padres en lo relativo a cuidados de alimentación e higiene del R.N.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III. 2.- Materiales:
III.2.1.- Cuna térmica.
III.2.2.- Cuna.
III.2.3.- Sonda de aspiración controlada y sonda de alimentación.
III.2.4.- Aspirador conectado.
III.2.5.- Pesa-bebés.
III.2.6.- Toalla.
III.2.7.- Esponja jabonosa.
III.2.8.- Peine.
III.2.9.- Cinta métrica.
III.2.10.- Gasas.
III.2.11.- Jeringa.
III.2.12.- Konakion® Pediátrico oral.
III.2.13.- Pomada de Eritromicina oftalmolosa.
III.2.14.- Pañal y ropa de R.N.
III.2.16.- Documentos para Historia Clínica:
III.2.16.1.- Hoja libro de medicación.
III.2.16.2.- Hoja Gráfica.
III.2.16.3.- Hoja alta médica.
III.2.16.4.- Volante para petición de grupo y Rh.
III.2.16.5.- Si más de 12 ó 18 h. de bolsa rota, hacer peticiones según los
protocolos correspondientes.

IV.3.- Identificar al R.N.
IV.5.1.- Colocación de guantes.
IV.5.2.- Bañar al R.N. con esponja jabonosa sin retirar totalmente el
Procedimiento: Admisión del Recién Nacido en Nidos.
Año 2006.
Personal de Enfermería de la Unidad de Nidos.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0106. Admisión del Recién Nacido en la Unidad de Nidos
vérmix caseoso.
IV.5.3.- Secar perfectamente sin frotar.
IV.5.4.- Tomar medidas de talla y perímetros cefálico y torácico.
IV.4.5.- Pesar.
IV.5.6.- Vestir.
IV.5.7.- Comprobar datos identificación del RN con historia del Parto.
IV.5.8.- Colocar en cuna térmica en decúbito lateral de 1 a 2 horas.
IV.5.9.- Aspirar secreciones oro-faríngeas, pasando la sonda hasta estómago.
IV.5.10.- Comprobar permeabilidad de coanas y recto.
IV.5.11.- Profilaxis ocular con pomada de Eritromicina oftalmolosa en ambos ojos y
profilaxis hemorrágica vía oral con una ampolla de Konakion® Pediátrico.
IV.5.12.- Realizar evaluación física del R.N.
IV.5.13.- Vigilar temperatura, dificultad respiratoria, primera eliminación de heces y
orina, temblores, convulsiones, color de piel.
IV.5.14.- Iniciar alimentación a las 2 horas de vida con biberón de
suero glucosado 5% y lactancia materna entre 4 y 6 horas de vida.
La alimentación mixta o artificial la pautará el Pediatra.
IV.5.15.- El/la enfermero /a sacará por primera vez al R.N. a su madre en la toma
que corresponda, entre las 4 y 6 horas de vida, informando sobre la
lactancia y la ayudará.
Entregará las hojas informativas sobre lactancia materna y cuidados de
enfermería del R.N.
IV.6.- Puesta en orden:
IV.6.2.- Avisar para que limpien la bañera.
IV.7.- Cumplimentación de Registros.
IV.7.1.- Anotar en hoja del parto las medidas y peso del R.N.
IV.7.2.- Anotar en hoja del libro de medicación
• Apellidos del RN.
• Sexo.
• Hora de nacimiento.
• Fecha y hora del comienzo de la alimentación.
• Cuidados realizados y a realizar.
• Tratamiento y pruebas y análisis solicitados.
IV.7.3.- Anotar en la gráfica el peso y en observaciones de enfermería, los cuidados
y tratamiento realizados.
IV.7.4.- Llamar al Servicio de Admisión para pedir número de Historia Clínica.

Procedimiento: Admisión del Recién Nacido en Nidos.
Año 2006.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0107. Admisión del Recién Nacido en la Unidad de Prematuros
I.- DEFINICIÓN DE ACTIVIDAD:

Conjunto de actividades encaminadas a sistematizar las actuaciones de enfermería para la
admisión de un recién nacido (R.N.) pretérito, (menos de 37 semanas), peso bajo para edad
gestacional (PBEG) y a término que presente problemas de cualquier tipo.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Dar cuidados seguros al R.N.
II.2.- Mantener la temperatura adecuada de R.N.
II.3.- Mantener permeable la vía respiratoria.
II.4.- Observar al R.N. en busca de signos de sufrimiento.
II.5.- Reducir morbilidad y mortalidad realizando pruebas y tratamiento preventivos.
II.6.- Orientar a los padres en lo relativo a cuidados que necesita su hijo, según
características actuales.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Incubadora preparada con temperatura de 35 a 36º C.
III.2.2.- Guantes.
III.2.3.- Sonda de aspiración controlada y sonda de alimentación.
III.2.4.- Aspirador conectado.
III.2.5.- Oxígeno (02) con caudalímetro y sonda.
III.2.6.- Recipiente con agua destilada.
III.2.7.- Tres hisopos estériles.
III.2.8.- Pesa-bebés.
III.2.10.- Jeringa de insulina con aguja.
III.2.11.- Una ampolla de Konakion® vía intramuscular (I.M.).
III.2.12.- Pomada de Eritromicina Oftalmolosa.
III.2.13.- Gasas.
III.2.15.- Documentos para Historia Clínica (H.C.):
III.2.15.1.- Hoja libro de medicación gráfica.
III.2.15.2.- Hoja de Observaciones de Enfermería.
III.2.15.3.- Hoja de Curso Clínico.
III.2.15.4.- Hoja de Órdenes Médicas.
III.2.15.5.- Volantes para petición de Grupo y Rh., Hemograma
y Microbiología (si más de 12 ó 18 h, de bolsa rota,
hacer peticiones según protocolos).
III.2.15.6.- Tarjeta cuadro de hospitalización.

IV.1.- Preparación de material.
IV.3.- Identificar al R. N.
Procedimiento: Ingreso del Recién Nacido en Prematuros.
Año 2006.
Personal de Enfermería de la Unidad de Prematuros.
Página 1 de 2
Manual de
Cuidados
de Enfermería
0107. Admisión del Recién Nacido en la Unidad de Prematuros

IV.5.2.- Pesar al R.N. siempre que su estado lo permita.
IV.5.3.- Colocar al R.N. en la incubadora y secar perfectamente
IV.5.4.- Aspirar secreciones oro-faríngeas pasando la sonda hasta estómago.
IV.5.5.- Comprobar permeabilidad de coanas y recto.
IV.4.6.- Tomar medidas de talla y perímetros cefálico y torácico.
IV.5.7.- Profilaxis ocular con pomada de Eritromicina oftalmolosa en ambos ojos y
profilaxis hemorrágica inyectando en muslo 1c.c. I.M. de vitamina K
(Konakion®).
IV.5.8.- Tomar constantes: temperatura, fr. cardiaca y respiratoria.
IV.5.9.- Realizar la evaluación física del R.N.
IV.5.10.- Vigilar temblores, convulsiones, color de la piel.
IV.5.11.- Identificar incubadora con datos del RN.
IV.5.12.- Informar al padre sobre el R.N. y las normas de la Unidad
IV.6.2.- Reponer material.
IV.7.- Cumplimentación de registros:
IV.7.1.- Registrar en libro de ingresos.
IV.7.2.- Llamar al Servicio de Admisión para dar el ingreso.
IV.7.3.- Hacer tarjeta de cuadro de hospitalizados.
IV.7.4.- Comprobar y completar datos en volantes de petición de analíticas.
IV.7.5.- Anotar en libro de medicación: tratamiento y cuidados prescritos y
pruebas solicitadas.
IV.7.6.- Registrar en Observaciones de Enfermería los cuidados realizados.

Procedimiento: Ingreso del Recién Nacido en Prematuros.
Año 2006.
Página 2 de 2
Manual de
Cuidados
de Enfermería
0108. Admisión del Paciente en la Unidad de Coronarias

Actuación del personal de enfermería ante un paciente que llega a la Unidad de Coronarias;
para la recepción, acogida y posterior aplicación de cuidados y tratamiento preciso.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la admisión del
paciente.
II.2.1.- Facilitar la integración del paciente dentro de la Unidad.
II.2.2.- Establecer canales de comunicación la información adecuados.
II.2.4.- Se llevarán a cabo los puntos anteriores siempre y cuando el paciente esté
consciente.
II.2.5.- Valorar la situación y estado del paciente a su ingreso en la Unidad.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Médico.
III.1.4.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Box limpio y ordenado.
III.2.3.- Electrodos para monitorización.
III.2.4.- Equipos eléctricos activados.
III.2.5.- Bombas y equipos de perfusión preparados.
III.2.7.- Libro Informativo.
III.2.8.- Carpeta de historial y planilla de enfermería.
III.2.9.- Pulsera Identificativa.

IV.1.- Material preparado.
IV.2.- Recibir y presentarse al paciente, utilizando preferentemente el “usted”.
IV.4.- Si viene acompañado de familiares, se les invitará a esperar fuera.
IV.5.- Pasar al paciente de la camilla a la cama, siempre monitorizado y preguntándole si
tiene dolor:
• Si no tiene dolor se pasará el sólo con sumo cuidado.
• Si tiene dolor, se le pasará a la cama en maniobra conjunta del personal.
IV.6.- Conectar al monitor central de la Unidad, para toma de FC, TA y saturación de O2.
IV.7.- Realizar un electrocardiograma.
IV.8.- Canalizar vías venosas:
• Para perfusión de suero y medicación.

Procedimiento: Admisión del Paciente en la Unidad de Coronarias
Año 2006.
Personal de Enfermería de la Unidad de Coronarias.
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Cuidados
de Enfermería
0108. Admisión del Paciente en la Unidad de Coronarias
• Para obtención de muestras para analítica.

IV.9.- Recoger muestras de sangre para una analítica completa si no la trae de
Urgencias.
IV.10.- Retirar la ropa y los objetos personales que traiga para posteriormente
entregarlo a la familia que firmará en hoja establecida, confirmando que lo ha
recibido.
IV.11.- Aplicar las medidas y tratamientos urgentes que precise.
IV.12.- Una vez estabilizado el paciente se le aseará si es preciso.
IV.13.- Organizar la documentación de su historia clínica.
IV.14.- Anotar primeros eventos en la tablilla de enfermería.
IV.15.- Registrar en el libro de ingresos y altas de la Unidad.
IV.16.- Integrar en el registro informatizado de la Unidad:
• Nombre, apellidos y sexo.
• Dirección, población y provincia.
• Fecha de nacimiento.
• Lugar de procedencia (urgencias u otras unidades).
• Diagnóstico de entrada.
IV.17.- Una vez estabilizado el paciente se permitirá pasar a los familiares,
facilitándoles el libro de Información del paciente coronario.
IV.18.- Informar a la familia del horario de visita e Información médica.
IV.19.- Solicitar a la familia teléfonos de contacto.
IV.20.- Informar al servicio de dietas de ingreso del paciente para petición de las
mismas.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Adaptar al paciente a un entorno nuevo y extraño.

• Informar al paciente y familiares.
• Valoración de su estado.

Procedimiento: Admisión del Paciente en la Unidad de Coronarias
Año 2006.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0109. Admisión del Paciente en la Unidad de Diálisis

Acciones de enfermería encaminadas a la recepción del paciente desde que llega al Hospital
de León y hasta su conexión al monitor de diálisis.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar acciones de enfermería en la preparación del paciente antes de
la conexión al monitor.
II.2.1.- Mejorar la calidad en las actuaciones de enfermería, mediante el seguimiento
de las normas a cumplimentar.
II.2.2.- Facilitar el cumplimiento de las normas por parte de los pacientes.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1- Enfermeros/as.
III.1.2- Auxiliares de enfermería.
III.1.3- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Pijamas y camisones.
III.2.2.- Jabón.
III.2.3.- Solución desinfectante.
III.2.4.- Papel seca-manos.
III.2.5.- Básculas de pie.
III.2.6.- Silla-báscula.
III.2.7.- Cama-báscula.

IV.1.- Preparación del material, antes descrito.
IV.2.- Normas a seguir por parte del paciente:
IV.2.1.- El paciente acudirá al Hospital para recibir su tratamiento de diálisis.
IV.2.2.- Si el estado del paciente lo permite, esperará en la sala de Nefrología el
aviso para entrar en la unidad. Si sus condiciones físicas no lo permiten,
pasará directamente a la sala.
IV.2.3.- En los vestuarios el paciente cambiará su ropa por el pijama o camisón.
IV.2.4.- Procederá a lavarse el brazo de la fístula con agua y jabón, y se secará con
papel, nunca con toalla, bajo el control de la Auxiliar.
IV.2.5.- En la Unidad:
IV.2.5.1.- Identificar al paciente correctamente.
IV.2.5.2.- Se pesará, controlado por el personal de Enfermería.
IV.2.5.3.- El paciente acomodará su cama según sus gustos. Si por sus
limitaciones físicas no pudiera hacerlo, se dirigirá al personal de
enfermería.
IV.2.5.4.- Una vez en la cama, dejará el brazo de la FAVI al descubierto para
que el personal de enfermería proceda a la desinfección.
IV.3.- Informar al paciente de las normas a seguir.
IV.4.- Normas a seguir por parte del personal de enfermería:
Procedimiento: Recepción del Paciente.
Año 2006.
Personal de Enfermería de la Unidad de Hemodiálisis.
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Cuidados
de Enfermería
0109. Admisión del Paciente en la Unidad de Diálisis
IV.4.1.- Fomentar en los pacientes el autocuidado, estimulándoles para que realicen

aquellas actividades que puedan por sí mismos, aumentando con ello su
autoestima.
IV.4.1.1.- Mantener buena higiene corporal diaria.
IV.4.1.2.- Incidir en la importancia del cuidado del miembro portador de la
FAVI.
IV.4.1.3.- Pesaje de los pacientes.
IV.4.1.4.- A los pacientes con limitaciones físicas se les pesará en la báscula
-silla, y a los encamados se les pesará en la báscula con la
colaboración del celador.
IV.5.1.- Comprobar que todos los pacientes han acudido para recibir su tratamiento
IV.5.2.- Comprobar el correcto funcionamiento de camas y básculas.
IV.6.- Cumplimentación de los Registros:
IV.6.1.- Hoja diaria de registro del peso, tanto el de la entrada como el de la salida
del paciente.
IV.6.2.- Hoja diaria para la secretaria.
IV.6.3.- Hoja mensual para la carpeta del paciente.
IV.6.4.- Hoja de seguimiento de FAVI o catéter, de cumplimentación semanal.
IV.6.5.- Hoja de valoración de enfermería al ingreso.
IV.6.6.- Etiquetas del paciente.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Comprobar el estado del paciente.

• Ayudar al paciente con limitaciones en todo lo que pudiera necesitar.
• Comprobar que el exceso de peso se adecua a la ganancia interdiálisis propia de
cada paciente.
• Comprobar que el paciente se encuentra cómodo, en espera del tratamiento.
• Identificación del personal que lo realiza.

Procedimiento: Recepción del Paciente.
Año 2006.
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Cuidados
de Enfermería
0110. Admisión del Paciente en la Unidad de Cirugía General

Cirugía.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar acciones del personal de enfermería en la admisión del
paciente.
II.2.1.- Facilitar la integración del paciente dentro del medio hospitalario.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.2.- Auxiliares de enfermería.
III.2.- Materiales:

IV.3.- Acompañar al paciente a la habitación e instruir al paciente y/o a la familia sobre
las normas de funcionamiento en la Unidad, horario de comidas, horas de visita,
manejo de las instalaciones de la habitación, etc.
IV.4.- Colocar pulsera identificativa
IV.6.- Entregar al paciente la ropa a utilizar en el hospital
IV.12.- Recoger historia clínica.
IV.13.- Establecer toda la documentación según manual de historias clínicas.

Procedimiento: Admisión del Paciente en la Unidad de Cirugía.
Año 2006.
Personal de Enfermería de las unidades de Cirugía general.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0110. Admisión del Paciente en la Unidad de Cirugía General
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Presentarse al paciente, tratándole de usted.

• Informar al paciente.

Procedimiento: Admisión del Paciente en la Unidad de Cirugía.
Año 2006.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0111. Admisión del Paciente en la Unidad de Traumatología

traumatología.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar acciones del personal de enfermería en la admisión del
paciente.
II.2.1.- Facilitar la Integración del paciente en el medio hospitalario.
II.2.2.- Establecer canales de comunicación e Información adecuados.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.6.- Pulsera de Identificación.

IV.3.- Colocar pulsera de Identificación.
IV.4.- Acompañar al paciente a la habitación e Instruir al paciente y/o a la familia sobre las
normas de funcionamiento en la Unidad, horario de comidas, horas de visita,
manejo de las Instalaciones de la habitación, etc.
IV.6.- Entregar al paciente la ropa a utilizar en el hospital.
IV.12.- Recoger Historia Clínica.
IV.13.- Establecer toda la documentación según Manual de Historias Clínicas.

Procedimiento: Admisión del Paciente en la Unidad de Traumatología.
Año 2006.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0111. Admisión del Paciente en la Unidad de Traumatología
PUNTOS DE ÉNFASIS


Procedimiento: Admisión del Paciente en la Unidad de Traumatología.
Año 2006.
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Cuidados
de Enfermería
0112 Admisión del Paciente Quirúrgico de Urgencia

Acciones de Enfermería relacionadas con la admisión del enfermo en las Unidades quirúrgicas
procedentes de urgencias.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar acciones del personal de Enfermería en la admisión del
enfermo.
II.1.2.- Dar al paciente el mejor cuidado integral posible.
II.2.1.- Facilitar la integración del paciente dentro del medio quirúrgico.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:

IV.1.- Recepción en el transfer:
IV.1.1.- Preparación del material.
IV.1.2.- Recibir y presentarse al paciente utilizando preferentemente el usted.
IV.1.3.- Identificación del paciente
Documentación: comprobar que la historia corresponda con el paciente
Verbal: comprobar que esté consciente y orientado para corroborar los
datos
IV.1.4.- Comprobar que la historia clínica está completa.
(preoperatorio, analíticas RX. Consentimientos informados y firmados)
IV.1.5.- Comprobar que el paciente está en las condiciones más adecuadas para su
intervención.
-Aseado (no carmín, uñas sin pintar, rasurado sí procede,...)
-Sin objetos personales (Anillos, pendientes, pearcing, ...)
-Sin prótesis externas (Dentales, ópticas….)
-Marcapasos, alergias, prótesis internas y toda aquello que pueda interferir en
el aparataje quirúrgico.
IV.1.6.- Canalizar vía venosa ,si no la tuviera.

Procedimiento: Admisión del Paciente en quirúrgico de urgencia
Año 2007.
Personal de Enfermería de la Unidad de Quirófano
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0112 Admisión del Paciente Quirúrgico de Urgencia
IV.2.- Recepción en el quirófano.

IV.2.1.- Comprobar de nuevo la identificación del paciente, tanto con Hª como
verbalmente
IV.2.2.-Que esté en las condiciones adecuadas (ya enumeradas en el apartado
anterior)
IV.2.3.-Traslado a la mesa quirúrgica con suavidad
IV.2.4.-Monitorización del mismo y toma constantes.
IV.2.5.-Proceder a preparar todo lo necesario para la intervención quirúrgica.
IV.2.6.- Registrar actividades.
PUNTOS DE ÉNFASIS
Presentarse al paciente, tratándole de usted.

Informar al paciente.
Valorar al paciente.

Procedimiento: Admisión del Paciente en quirúrgico de urgencia
Año 2007.
Personal de Enfermería de la Unidad de Quirófano
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0113. Identificación Inequívoca de los Pacientes
I.- DEFINICIÓN:
La identificación inadecuada de los pacientes es una causa importante de problemas y
complicaciones asociada a errores en la asistencia relacionados con la administración de
medicamentos, intervenciones quirúrgicas, pruebas diagnósticas, transfusiones de sangre y
hemoderivados, etc.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Asegurar la correcta identificación del paciente.
II.2.1.- Evitar errores.
II.2.2.- Evitar efectos adversos derivados de la incorrecta identificación del paciente.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Administrativo del Servicio de Admisión.
III.1.2.- Enfermeras de las Unidades Asistenciales.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Impresoras ubicadas en los Servicios de Admisión.
III.2.2.- Pulseras o brazaletes que aporten los siguientes datos:
III.2.2.1.- Nombre y apellidos.
III.2.2.2.- Número de Historia Clínica del Paciente.
III.2.2.3.- Código de barras.

IV.1.- Los brazaletes o pulseras serán facilitados por los Servicios de
Admisión junto con la documentación de Ingreso, hoja de urgencias, etiquetas, etc.
IV.2.- Verificar que los datos contenidos en dicho brazalete son los del Paciente. Si se
advirtiera algún error en los datos se solicitará al servicio de Admisión un nuevo
brazalete identificativo con los datos correctos.
IV.3.- Informar al paciente antes de colocar el brazalete sobre la necesidad e importancia
de llevarle durante su estancia en el hospital.
IV.4.- Colocar en la muñeca o cuando no sea posible en el tobillo, y solamente se retirará
cuando el paciente sea dado de alta a su domicilio.
V.- OBSERVACIONES:
V.1.- En aquellas situaciones en las que necesariamente se tenga que retirar un brazalete
se solicitará al Servicio de Admisión un nuevo brazalete que se colocará
inmediatamente.
V.2.- En caso de fallecimiento del paciente no se le deberá retirar el brazalete hasta su
llegada al mortuorio.
V.3.- Antes de cualquier procedimiento quirúrgico, prueba diagnóstica, exploración,
administración de medicación o componentes sanguíneos se deberá hacer no sólo
la identificación verbal sino también la identificación mediante el brazalete.

Procedimiento Identificación Inequívoca de Pacientes.
Año 2006.
Dirección de Enfermería. Área de Recursos Materiales
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0113. Identificación Inequívoca de los Pacientes
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Todos los pacientes deben tener una pulsera o brazalete identificativo en el que
debe constar de forma legible, el nombre y apellidos y el número de historia
clínica del paciente.
• Verificar siempre los datos del paciente.

Procedimiento Identificación Inequívoca de Pacientes.
Año 2006.
Dirección de Enfermería. Área de Recursos Materiales
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0201. Determinación de la Frecuencia Cardiaca

Es el resultado de las olas de sangre creadas por la contracción del ventrículo izquierdo,
considerando el número de pulsaciones normales en un minuto, entre 60 y 100.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Valorar el ritmo (pulso rítmico o arrítmico), frecuencia (bradicardia o taquicardia) e
intensidad de las contracciones cardiacas.
II.2.- Medir un dato objetivo: Frecuencia cardiaca (número de contracciones por minuto).
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Un reloj que registre segundos.
III.2.2.- Un estetoscopio (para pulso apical).
III.2.3.- Bolígrafo azul.
III.2.4.- Gráfica.

IV.1.- Preparación del material:
IV.1.1.- Comprobar segundero.
IV.1.2.- Comprobar que el estetoscopio se oiga.
IV.3.- Identificar al paciente.
IV.4.3.- SI de los síntomas.
IV.4.4.- CO de lo que deba comunicarnos.
IV.5.1.- Se toma el pulso en la arteria radial la mayoría de las veces. Deprimir
ligeramente con el dedo medio y anular la extremidad inferior del radio en
la muñeca, en la base del pulgar con el canal radial.
IV.5.2.- Asegurarse de que el paciente este tranquilo antes de comenzar a contar las
pulsaciones.
IV.5.3.- Comenzar a contar el nº de pulsaciones cuando el segundero esté en cero.
IV.5.4.- Contar las pulsaciones durante 30 segundos y multiplicar por dos si el pulso
es regular.
IV.5.5.- Si el pulso es irregular, contar las pulsaciones durante un minuto o tomar
pulso apical.
IV.5.6.- Colocar al paciente en decúbito supino para tomar el pulso apical.
IV.5.7.- Colocar el estetoscopio en la punta del corazón, en el quinto espacio
intercostal izquierdo, en la línea media clavicular y contar las pulsaciones
un minuto.
IV.5.8.- Si el pulso tiene alguna anomalía se debe señalar (frecuencia, ritmo,
volumen, elasticidad de la pared arterial, simetría e intensidad).
Procedimiento: Determinación de la Frecuencia Cardiaca.
Año 2004.
Personal de Enfermería de la Unidad de Cirugía 3ª y 4ª Secciones.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0201. Determinación de la Frecuencia Cardiaca
IV.6.1.- Antes de salir de la habitación, poner el timbre al alcance del paciente.

IV.6.2.- Limpiar el material utilizado.
IV.6.3.- Lavarse las manos.
IV.7.- Cumplimentación de los registros:
IV.7.1.- Anotar en la gráfica del paciente, mediante un punto con bolígrafo azul en
la columna correspondiente a la hora o turno de la medición.
IV.7.2.- Anotar en la hoja de enfermería las alteraciones observadas.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Los dedos Índice y pulgar, tienen pulso

propio.
• No comprimir fuertemente el plano óseo
para evitar resultados erróneos.
• Los puntos más comunes donde puede
tomarse el pulso son: temporal, carotídeo,
braquial, radial, femoral, poplíteo y pedio.
• Es más rápido por la noche que por la
mañana. El ejercicio muscular, las comidas y
las emociones le aceleran.
• Normalmente el pulso es tanto más rápido
cuanto más elevada este la temperatura (se
admite que el aumento de 1ºC corresponde
a un aumento de 10ª a 20 pulsaciones por
minuto.

Procedimiento: Determinación de la Frecuencia Cardiaca.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0202. Determinación de la Frecuencia Respiratoria

Precisar la cantidad de ciclos inspiración-espiración que se producen en un minuto.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones de enfermería en la determinación de la
Frecuencia respiratoria.
II.2.- Específico:
II.2.1.- Conocer, valorar y registrar la frecuencia, regularidad, tipo y características
de la respiración.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Reloj con segundero.
III.2.2.- Gráfica del paciente.
III.2.3.- Bolígrafo o rotulador negro.
III.2.4.- Fonendoscopio si fuera necesario.

IV.1.1.- Disponer de reloj.
IV.1.2.- Llevar fonendoscopio s/p.
IV.5.1.- Colocar al paciente en una postura cómoda.
IV.5.2.- Evitar que el paciente se de cuenta de la técnica.
IV.5.3.- Sostener la muñeca del paciente encima de su pecho como si fuera a
contar el pulso.
IV.5.4.- Contabilizar durante un minuto el número de veces que se eleva el tórax.
IV.5.5.- Observar al mismo tiempo: frecuencia, regularidad, tipo y características
de las respiraciones.
IV.5.6.- Realizar la determinación con el fonendoscopio en el hemotórax durante
un minuto, si los movimientos respiratorios son poco perceptibles.
IV.6.1.- Colocar el brazo del paciente en posición cómoda y correcta.
IV.7.1.- Anotar en la gráfica del paciente.
IV.7.2.- Anotar en la hoja de Evolución de Enfermería las alteraciones observadas.
Procedimiento: Determinación de la Frecuencia Respiratoria.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0202. Determinación de la Frecuencia Respiratoria
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Contar las respiraciones en 30 segundos y multiplicar por dos si son

regulares.
• Evitar que el paciente se de cuenta de la técnica a efectuar, (alteraría el ritmo).
• Parámetros normales de Frecuencia Respiratoria.
1. Recién nacido: 30-50 respiraciones por minuto.
2. De 2 a 12 años: 20-30 “ “ “
3. Adolescente y adulto: 12-20 “ “ “

Procedimiento: Determinación de la Frecuencia Respiratoria.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0203. Determinación de la Presión Arterial

Es la medida de la presión sanguínea a su paso por las arterias. La tensión sistólica (el nº más
elevado) mide la presión durante la contracción de los ventrículos; y la tensión diastólica (el nº más
bajo) mide la presión de los ventrículos cuando están en reposo.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Medir la presión que ejerce la sangre sobre las paredes de las arterias con relación a
la intensidad del flujo sanguíneo.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.2.- Estetoscopio.
III.2.3.- Bolígrafo verde.
III.2.4.- Gráfica.

IV.1.1.- Comprobar que el fonendoscopio se oiga.
IV.2.- Lavarse las manos retirando de las mismas todo lo que pueda arañar la piel (anillos,
pulseras...).
IV.3.- Identificar al paciente
IV.5.1.- Asegurarse de que el paciente está tranquilo y no ha fumado o hecho
ejercicio físico durante los 30 minutos anteriores a la toma de la tensión.
IV.5.2.- Colocar al paciente cómodamente sentado, con el brazo ligeramente
flexionado y su antebrazo apoyado en una superficie suave al nivel del
corazón.
IV.5.3.- Inspeccionar la pierna o el brazo antes de colocar el manguito, no usar una
extremidad que tenga suero, heridas o fístula arteriovenosa.
IV.5.4.- Enrollar el manguito por encima del espacio antecubital.
IV.5.5.- Ajustar los auriculares del estetoscopio y situar el manómetro en lugar
visible.
IV.5.6.- Colocar la membrana del estetoscopio sobre la arteria braquial, un poco
más abajo que el manguito, no debajo de él.
IV.5.7.- Cerrar la válvula, inflar el manguito hasta 20-30 mmHg, por encima de la
última pulsación audible.
IV.5.8.- Mientras se observa la escala del manómetro, abrir la válvula para dejar que
escape el aire. Anotar la lectura cuando se oiga el primer ruido.

Procedimiento: Determinación de la Presión Arterial.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0203. Determinación de la Presión Arterial
IV.5.9.- Continuar dejando salir el aire y observar la lectura del último sonido
audible.
IV.5.10.- Abrir completamente la válvula para dejar salir todo el aire del manguito
IV.5.11.- Esperar de 1 a 2 minutos y repetir la lectura como control.
IV.5.12.- Retirar el manguito.
IV.6.2.- Colocar el brazo del paciente en posición cómoda y correcta.
IV.7.1.- Anotar en la gráfica del paciente con bolígrafo verde.
IV.7.2.- Anotar en la hoja de Evolución de Enfermería las alteraciones observadas.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• El paciente puede estar sentado, tendido o de pie, dependiendo de sus

condiciones, nivel de actividad e indicaciones del médico.
• Si no se puede usar ningún brazo, hay que enrollar el manguito alrededor del
muslo, colocando la membrana del estetoscopio sobre la arteria poplítea.
• Si la presión arterial no es audible con el estetoscopio, se hará la lectura por
palpación, es decir, se colocan los dedos sobre la arteria radial y se hace la lectura
al sentir el primer latido.
• No dejar el manguito colocado a no ser que ese tome la presión cada 15 minutos
o menos.

Procedimiento: Determinación de la Presión Arterial.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0204. Determinación de la Temperatura Corporal

Toma de la temperatura corporal.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Conocer la temperatura corporal del paciente:
II.1.1.- En el momento del ingreso.
II.1.2.- Según el registro gráfico diario: mañana – tarde.
II.1.3.- Según la curva de temperatura establecida o ante signos o síntomas que
sugieran la presencia de fiebre.
II.2.- Identificar alteraciones patológicas de la temperatura corporal (Hipo/ hipertermia).
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermera y/o auxiliar de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.2.- Cono desechable.
III.2.3.- Bolígrafo o rotulador rojo.
III.2.4.- Gráfica del paciente.

IV.5.1.- Colocar el cono desechable en el terminal.
IV.5.2.- Introducir el cono en el pabellón auricular.
IV.5.3.- Activar el aparato para medición de temperatura.
IV.5.4.- Desechar el cono utilizado.
IV.6.1.- Anotar en la gráfica del paciente, mediante un punto con bolígrafo rojo en la
columna correspondiente a la hora o turno de la medición.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Comprobar el correcto funcionamiento y limpieza del termómetro.

Procedimiento: Determinación de la Temperatura Corporal.
Año 2007.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0204. Determinación de la Temperatura Corporal

Procedimiento: Determinación de la Temperatura Corporal.
Año 2007.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0205. Valoración de Signos Neurológicos

Actividades de enfermería dirigidas a realizar una valoración del estado neurológico del
paciente.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Establecer una valoración del estado neurológico del paciente.
II.2.- Específico
II.2.1.- Evaluar el NIVEL DE CONCIENCIA:
II.2.1.1.- Orientado: Responde a preguntas sobre lugar, tiempo y espacio.
II.2.1.2.- Desorientado: No responde bien a preguntas sobre lugar, tiempo y
espacio.
II.2.1.3.- Obnubilado: Tendencia a la somnolencia que se despierta con
facilidad y responde a estímulos de forma adecuada.
II.2.1.4.- Estuporoso: Responde sólo a estímulos rigurosos y repetitivos y las
respuestas son lentas e incoherentes. Si cesa el estímulo vuelve a
no reaccionar.
II.2.1.5.- Comatoso: Dormido, incapaz de sentir o despertarse, aunque
conteste con respuestas primitivas. No tiene respuesta al dolor en
coma profundo.
II.2.2.- Evaluar el la COMUNICACIÓN Y COMPRESIÓN:
II.2.2.1.- Se comunica: SI
NO
II.2.2.2.- Comprende órdenes: SI
NO
II.2.3.- Evaluar el TIPO DE LENGUAJE:
II.2.3.1.- Normal
II.2.3.2.- Disártrico: Defecto en la articulación de las palabras.
II.2.3.3.- Afásico: Se detectan defectos de la capacidad de expresión, de
escribir o de hablar.
II.2.4.- Evaluar el GRADO DE MOVILIDAD:
II.2.4.1.- Espontánea.
II.2.4.2.- Ante órdenes.
II.2.4.3.- Fuerza muscular:
No movilidad ...................................................................... 0
Se observa contracción muscular .................................. 1
Se observa movimiento .................................................... 2
Vence gravedad .................................................................. 3
Vence resistencia ............................................................... 4
Ejerce fuerza contra resistencia sin vencerle............... 5
II.2.4.4.- Hemiplejía: Déficit motor total de un hemi-cuerpo.
II.2.4.5.- Paresia: Déficit motor parcial de una extremidad.
II.2.4.6.- Hemiparesia: Déficit motor parcial de un hemi-cuerpo.
II.2.5.- Evaluar la posible desviación de la comisura bucal.

Procedimiento: Valoración de Signos Neurológicos.
Año 2004.
Personal de Enfermería de la Unidad de Neurocirugía.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0205. Valoración de Signos Neurológicos
II.2.6.- Evaluar la respuesta pupilar mediante los siguientes parámetros:

II.2.6.1.- Tamaño.
II.2.6.2.- Simetría: Isocóricas si son simétricas, anisocóricas si son
asimétricas.
II.2.6.3.- Respuesta fotomotora:
o Reactivas.- Si responden al estímulo luminoso.
o Arreactivas.- Si no responden a dicho estímulo.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Linterna.
III.2.2.- Regla milimetrada transparente.

IV.1.1- Llevar los termómetros, el papel de celulosa y el recipiente en una batea.
IV.2.- Preparación del paciente:
IV.2.1- Explicar la atención que se le va a prestar.
IV.3.1.- Valore el nivel de conciencia según los parámetros descritos.
IV.3.2.- Evalúe comunicación y comprensión.
IV.3.3.- Evalúe el tipo de lenguaje.
IV.3.4.- Evalúe los movimientos de extremidades según los parámetros descritos.
IV.3.5.- Evalúe si existe desviación comisura bucal izda. o dcha.
IV.3.6.- Evalúe las pupilas.
IV.4.1.- Anotar los resultados en el registro de la historia del paciente.
IV.5.1.- Recoja, limpie y ordene el material utilizado.
IV.5.2.- Lávese las manos.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Valorar el nivel de conciencia según los parámetros descritos.

• Anotar los resultados en los registros de la historia del paciente.

Procedimiento: Valoración de Signos Neurológicos.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0301. Higiene del Paciente en Encamado

Realizar el aseo diario a aquellos pacientes que por su patología clínica no se puedan
levantar de la cama.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Conservar y promover una higiene adecuada del paciente.
II.2.1.- Observar y proteger la piel para mantener su integridad.
II.2.2.- Activar la circulación.
II.2.3.- Conseguir la comodidad del paciente.
II.2.4.- Alentar al paciente a ser tan independiente como le sea posible o
permitido.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.3.- Celador/a.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Dos palanganas de agua caliente.
III.2.3.- Jabón neutro dermatológico o esponja jabonosa.
III.2.4.- Crema hidratante.
III.2.5.- Colonia o loción anti-escaras.
III.2.6.- Toallas.
III.2.7.- Pijama o camisón.
III.2.8.- Lencería de cama.
III.2.9.- Peine.
III.2.10.- Dentífrico o cepillo de dientes.

IV.1.1.- Situarlo al lado de la cama del paciente.
IV.1.2.- Comprobar la temperatura del agua.
IV.2.- Lavarse las manos, retirando de las mismas todo lo que pueda arañar la piel (anillos,
pulseras...).
IV.5.2.- Desnudar al paciente tapándole parcialmente con la sábana.

Procedimiento: Higiene del Paciente Encamado.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
IV.5.3.- Realizar el aseo bucal.

IV.5.4.- Realizar el lavado en el siguiente orden:
• Ojos.
• Cara. (Con agua sola, no usar jabón).
• Orejas.
• Cuello,
• Brazos y axilas.
• Manos. (En los casos en que sea posible, introducirlas en la palangana).
• Pecho y abdomen. (Prestar atención a los pliegues submamario e
inguinal).
• Parte anterior de extremidades inferiores. (Poner interés especial en
los espacios interdigitales).
• Genitales.
IV.5.5.- Cambiar el agua.
IV.5.6.- Colocar al paciente en decúbito lateral y realizar lavado en el siguiente
orden:
• Parte posterior del cuello.
• Hombros.
• Espalda.
• Nalgas.
• Extremidades inferiores.
• Zona perianal.
IV.5.7.- Solo se expondrá la zona del cuerpo que se esta lavando y se secará tan
pronto como se haya lavado y antes de exponer la siguiente región del
cuerpo.
IV.5.8.- Frotar la espalda con loción o crema hidratante
IV.5.9.- Hacer la cama.-(Protocolo)
IV.5.10.- Vestir al paciente con el pijama o camisón.
IV.5.11.- Peinar al paciente s/ p y colocarlo en una posición correcta.
IV.6.2.- Acercar al paciente sus objetos personales (Gafas, libros, mesilla...)
IV.6.3.- Colocar la ropa sucia en una bolsa.
IV.6.4.- Dejar todo limpio y ordenado.
IV.7.1.- Anotar en la Hoja de Enfermería los cuidados realizados, así como las
alteraciones observadas.

Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Respetar el pudor del paciente durante el desarrollo de la técnica, favoreciendo

en la medida de lo posible su intimidad.
• Solicitar la ayuda del celador para movilizar al enfermo en aquellos casos en que
sea necesario.
• Mantener puertas y ventanas cerradas.
• Cambiar de esponja jabonosa cuando se precise.
• En los pacientes varones avisar al barbero cuando sea necesario.
• Retirar de las manos todo lo que pueda arañar la piel (Anillos, pulseras...)

Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0302. Higiene de la Cabeza

Cuidado y limpieza del cuero cabelludo.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Mantener la higiene del cuero cabelludo.
II.2.- Prevenir parásitos.
II.3.- Promover la tranquilidad y bienestar del paciente.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Silla.
III.2.3.- Palangana.
III.2.4.- Jarra o palangana pequeña.
III.2.5.- Gel o champú neutro.
III.2.6.- Empapadores.
III.2.7.- Toallas.
III.2.8.- Bolsa grande de plástico o cubo.
III.2.9.- Peine.
III.2.10.- Secador.
III.2.11.- Torundas de algodón.

IV.1.1.- Cerrar puertas y ventanas.
IV.1.2.- Quitar el cabecero de la cama.
IV.1.3.- Acercar el material que vamos a utilizar a la cama.
IV.1.4.- Poner la palangana encima de la silla.
IV.3.- Identificar al paciente. (Dependiendo de la patología del paciente).
IV.4.- Informar al paciente y/o familia:
IV.5.2.- Acomodar al paciente en posición adecuada
IV.5.3.- Colocar empapadores en la cama hasta la altura de los hombros del
paciente, encima de los empapadores colocar la bolsa grande de plástico o
el cubo para recoger el agua.
IV.5.4.- Enrollar una toalla y ponerla debajo de los hombros del paciente.
IV.5.5.- Colocar torundas de algodón en los oídos del paciente.

Procedimiento: Higiene de la cabeza del Paciente Encamado.
Año 2005.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0302. Higiene de la Cabeza
IV.5.7.- Mojar la cabeza.

IV.5.8.- Aplicar champú o gel neutro.
IV.5.9.- Friccionar el cuero cabelludo con la punta de los dedos.
IV.5.10.- Enjuagar y escurrir el cabello.
IV.5.11.- Secar la cabeza con la toalla.
IV.5.12.- Peinar el cabello
IV.5.13.- Retirar torundas de los oídos
IV.5.14.- Cambio de guantes cuando sea preciso
IV.6.1.- Recoger, limpiar y ordenar el material empleado.
IV.6.2.- Ordenar la habitación.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Identificación de los pacientes de riesgo, dependiendo de su patología.

• Riesgos:
o Abrasiones en cuero cabelludo.
o Cabellos largos.
o Periodos largos de estancia en cama.
• Comprobar que el paciente este bien informado del procedimiento.
• Asegurarse de que la postura del paciente, sea lo más cómoda posible durante la
técnica.
• Revisar la ropa de cama por si se hubiera mojado.

Procedimiento: Higiene de la cabeza del Paciente Encamado.
Año 2005.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0303. Higiene De Los Ojos

Cuidado e higiene de los ojos.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Mantener limpios los ojos.
II.2.- Proteger la cornea.
II.3.- Prevenir erosiones corneales.
II.4.- Evitar edemas palpebrales e infecciones.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Suero fisiológico o agua.
III.2.2.- Jeringas.
III.2.3.- Gasas.
III.2.4.- Batea.
III.2.5.- Pomada o colirio oftalmológico por prescripción facultativa.
III.2.6.- Esparadrapo antialérgico o de papel.
III.2.7.- Guantes.

IV.1.1.- Acercar el material que vamos a utilizar a la cama.
IV.5.2.- Colocar al paciente con la cabeza inclinada hacia atrás, en decúbito supino
IV.5.3.- Limpiar párpados y pestañas con suero fisiológico y gasa estéril.
(Se limpia el ojo desde el ángulo palpebral interno hacia el externo)
IV.5.4.- Cerrar los ojos y secar con gasa estéril (Una para cada ojo)
IV.5.5.- En paciente en coma:
• Cargar jeringas con suero fisiológico.
• Abrir los párpados e instilar solución salina.
• Cerrar los párpados y secar con gasa estéril.
• Poner colirio o pomada como profilaxis.
• Procurar que el paciente en coma, permanezca con los párpados
cerrados a fin de evitar úlceras corneales.

Procedimiento: Higiene de los ojos del Paciente Encamado.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0303. Higiene De Los Ojos
IV.5.6.- Poner gasa estéril sobre cada párpado y sujetar con esparadrapo
antialérgico.
IV.6.3.- Evitar la luz directa.
alteraciones observadas y la medicación administrada.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Evitar erosiones al realizar la higiene diaria.

• Realizar el lavado desde el ángulo palpebral interno al externo.
• Procurar que el paciente en coma no permanezca con ojos abiertos.

Procedimiento: Higiene de los ojos del Paciente Encamado.
Año 2004.
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Cuidados
de Enfermería
0304. Higiene de la Boca

Cuidado e higiene de la boca.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Mantener limpios dientes y boca.
II.2.- Evitar infecciones.
II.3.- Evitar sequedad y grietas de labio y de lengua.
II.4.- Refrescar la boca y hacer desaparecer malos olores.
II.5.- Brindar sensación de bienestar y comodidad.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Batea.
III.2.2.- Guantes.
III.2.3.- Antiséptico bucal.
III.2.4.- Torundas.
III.2.5.- Toalla.
III.2.6.- Vaselina.
III.2.7.- Vaso supletorio para prótesis (si precisa).
III.2.8.- Cepillo de dientes.
III.2.9.- Dentífrico.
III.2.10-Jeringa y aspirador en pacientes intubados.

IV.1.1.- Preparar material necesario.
IV.1.2.- Acercarlo al lado de la cama del paciente.
IV.5.2.- Incorporar la cama
IV.5.3.- Colocar toalla debajo de barbilla del paciente
IV.5.4.- Examinar las condiciones que presenta la boca
IV.5.5.- Humedecer torunda en solución antiséptica
IV.5.6.- Comenzar por la encía superior, luego la encía inferior y a continuación el
interior de la boca: paladar, cara interna de las mejillas, lengua y dientes.
IV.5.7.- En dentadura postiza, se retirará y limpiará.
IV.5.8.- Cambiar torundas cuantas veces sea necesario.

Procedimiento: Higiene de la Boca del Paciente Encamado.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0304. Higiene de la Boca
IV.5.9.- Secar la cara con la toalla.

IV.5.10.-Dar vaselina en los labios para evitar que se agrieten.
IV.5.11.-En pacientes intubados, la higiene bucal debe realizarse con una jeringa
que contenga solución antiséptica, aspirando después de frotar con una
torunda.
IV.6.1.- Dejar al paciente en posición correcta.
IV.6.2.- Lavar y guardar material utilizado.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Evitar dañar la mucosa y tejido gingival.

• No provocar nauseas.
• En dentadura postiza, no lavar con agua caliente, puede deformarse.
• Fomentar el autocuidado en la higiene de la boca.

Procedimiento: Higiene de la Boca del Paciente Encamado.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0305. Higiene de Uñas, Manos y Pies

Cuidado e higiene de uñas, manos y pies.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Mantener limpias uñas manos y pies.
II.2.- Prevenir las posibles complicaciones derivadas del reposo en cama:
Deformidades.
Ulceras por presión.
Infecciones.
II.3.- Preservar la comodidad.
II.4.- Enseñar los cuidados adecuados al paciente y familia.
II.5.- Estimular la circulación periférica.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.2.- Jabón neutro.
III.2.3.- Toalla.
III.2.4.- Guantes.
III.2.5.- Agua templada.
III.2.6.- Cortauñas, tijeras o alicates.
III.2.7.- Cepillo.
III.2.8.- Acetona.
III.2.9.- Material adecuado par almohadillado (algodón, vendas, esparadrapo).
III.2.10.- Crema hidratante.

IV.1.1.- Colocar el material al lado del paciente.
IV.5.1.- Colocarse de guantes.
IV.5.2.- Proteger la cama con un empapador.
IV.5.3.- Retirar el esmalte si lo hay.
IV.5.4.- Mojar manos y pies, enjuagándolos o introduciéndolos en una palangana
con agua jabonosa.
IV.5.5.- Friccionar suavemente la superficie de la palma, el dorso y entre los dedos

Procedimiento: Higiene de uñas, manos y pies del Paciente Encamado.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0305. Higiene de Uñas, Manos y Pies
con una toalla o esponja, limpiando las uñas con el cepillo.

IV.5.6.- Realizar un buen secado sobre todo en los espacios interdigitales.
IV.5.7.- Cortar y conservar las uñas de los pies rectas y las de las manos ovaladas.
IV.5.8.- Aplicar crema hidratante para evitar que la piel se seque y forme grietas.
IV.6.2.- Colocarlo en su sitio.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• No usar instrumentos de material punzante.

• No remover o lesionar la cutícula.
• Evitar cortar demasiado.
• Especial precaución en pacientes diabéticos.
• En casos de complicación en el crecimiento de las uñas, informar al facultativo.
• Enseñar al paciente y la familia la importancia de dar una atención adecuada a la piel.

Procedimiento: Higiene de uñas, manos y pies del Paciente Encamado.
Año 2004.
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Cuidados
de Enfermería
0306. Higiene de los Genitales del Hombre

Cuidado e higiene de los genitales.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Mantener los genitales limpios.
II.2.- Favorecer la comodidad del paciente.
II.3.- Evitar la humedad y malos olores de la zona.
II.4.- Prevenir lesiones cutáneas, infecciones urinarias y parafimosis.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Bolsa de basura.
III.2.2.- Palangana con agua tibia.
III.2.3.- Esponja jabonosa o jabón neutro dermatológico.
III.2.4.- Guantes desechables.
III.2.5.- Gasas.
III.2.6.- Cuña.
III.2.8.- Frasco lavador.
III.2.9.- Colector o pañal si precisa.
III.2.10-Povidona yodada.

IV.1.2.- Acercarlo al lado de la cama del paciente.
IV.5.2.- Colocar la cuña.
IV.5.3.- Lavar los genitales externos, pene y testículos por arrastre, con agua y
jabón, limpiando la zona del meato y las incrustaciones de la sonda si
precisa.
IV.5.5.- Bajar el prepucio, lavar el glande, limpiar la zona del surco valano-prepucial,
secar suavemente la zona y subir de nuevo el prepucio para evitar edema
de glande.
IV.5.6.- Lavar la base del pene, zona púbica, testicular y por último la parte anal de
adelante hacia atrás y de dentro hacia fuera.

Procedimiento: Higiene de los Genitales del Hombre.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0306. Higiene de los Genitales del Hombre
IV.5.7.- Secar todo en el mismo orden.

IV.5.8.- En caso de llevar colector o sonda vesical, proceder a la desinfección del
pene con povidona yodada.
IV.6.1.- Retirar el material utilizado.
IV.6.2.- Colocar al paciente en situación cómoda.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Evitar la humedad en la zona genital.

• Evitar edema de glande.
• Si usa colector de orina, pañal o sonda vesical, seguir protocolo.

Procedimiento: Higiene de los Genitales del Hombre.
Año 2004.
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Cuidados
de Enfermería
0307. Higiene de los Genitales de la Mujer

Cuidado e higiene de los genitales femeninos.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Mantener los genitales limpios.
II.2.- Fomentar la comodidad de la paciente.
II.3.- Evitar la humedad y malos olores de la zona.
II.4.- Prevenir lesiones cutáneas e infecciones urinarias.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.2.- Palangana con agua tibia.
III.2.3.- Esponja jabonosa o jabón neutro dermatológico.
III.2.5.- Gasas.
III.2.6.- Cuña.
III.2.8.- Frasco lavador.
III.2.9.- Compresa o pañal si precisa.

IV.1.1.- Acercar el material a la cama de la paciente.
IV.3.- Identificar a la paciente.
IV.4.- Informar a la paciente:
IV.5.2.- Colocar la cuña.
IV.5.3.- Lavar por arrastre los genitales externos, (zona púbica y vulvar de dentro a
fuera y de arriba hacia abajo).
IV.5.4.- Limpiar el meato urinario con una nueva gasa o esponja jabonosa.
IV.5.5.- Limpiar los labios internos, primero uno y luego otro, utilizando gasas
limpias para cada uno, realizando la maniobra de arriba hacia abajo y de
dentro hacia fuera.
IV.5.7.- Limpiar por último la zona anal.
IV.5.8.- Secar suavemente la zona, siguiendo los mismos pasos del lavado. Evitar la
humedad.

Procedimiento: Higiene de los Genitales de la Mujer
Año 2004.
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Cuidados
de Enfermería
0307. Higiene de los Genitales de la Mujer

IV.6.1.- Retirar el material utilizado.
IV.6.2.- Colocar al paciente en situación cómoda.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Evitar la humedad en la zona genital.

• Si precisa lavado vaginal realizarlo con clorhexidina diluida.
• Si usa compresa, observar color, olor y cantidad de flujo.
• Si utiliza pañal de incontinencia o sonda vesical, seguir protocolo.

Procedimiento: Higiene de los Genitales de la Mujer
Año 2004.
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Cuidados
de Enfermería
0308. Higiene del Paciente en UCI

Acciones de enfermería para realizar el aseo general diario del paciente ingresado en
U.C.I., dependiendo de su estado hemodinámico y neurológico.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en el aseo general.
II.1.1.- Conservar y promover una higiene adecuada del paciente.
II.1.2.- Observar y proteger la piel para mantener su integridad.
II.1.3.- Estimular la circulación periférica.
II.1.4.- Conseguir la comodidad del paciente.
II.1.5.- Evitar infecciones.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Bata.
III.2.4.- Esponjas jabonosas.
III.2.5.- Dos toallas.
III.2.6.- Funda de colchón.
III.2.7.- Dos sábanas.
III.2.8.- Dos empapadores.
III.2.9.- Fundas de almohada.
III.2.10.- Mepentol®
III.2.11.- Colonia.
III.2.12.- Carro de ropa limpia.
III.2.13.- Carro de ropa sucia.

IV.1.- Lavarse las manos o Sterilium® al entrar al box.
IV.2.- Preparación del material necesario, acercar los carros de ropa limpia y sucia
situados en cuarto de lencería y cuarto de sucio.
IV.3.- Sólo meter en el box el material necesario para el aseo.
IV.4.- Identificación del paciente.
IV.5.- Informar al paciente de la actividad, explicándoselo con un lenguaje claro y sencillo:
IV.5.1.- TE. De la técnica.
IV.6.1.- Comprobar el estado hemodinámico, neurológico del paciente.
Procedimiento: Higiene del paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos (U.C.I.).
Año 2004.
Personal de Enfermería de la Unidad de Cuidados Intensivos (U.C.I.).
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Cuidados
de Enfermería
IV.6.2.- En pacientes neurológicos, administrar medicación (sedación, relajación....),

si es necesario.
IV.6.3.- Ponerse bata y guantes limpios. Mascarilla según patología del paciente.
IV.6.4.- Comprobar temperatura del agua para el aseo.
IV.6.5.- Lavar y secar por zonas. No destapar completamente al paciente.
IV.6.6.- Realizar el lavado en el siguiente orden:
o Cara, con compresa húmeda, no usar jabón.
o Orejas y cuello.
o Brazo y axila. Desechar esponja.
o Manos: introducir en palangana, enjabonar y secar insistiendo en
espacios interdigitales.
Desechar agua y esponja.
Uñas: recortar una vez a la semana (lunes).
o Pecho y abdomen. Prestar atención a pliegues submamario e
inguinal. Desechar esponja.
o Parte anterior de extremidades inferiores.
o Pies: introducir pies en palangana, enjabonar. Secar insistiendo en
espacios interdigitales. Desechar esponja y agua.
Uñas: recortar una vez a la semana (viernes).
o Genitales: según protocolo.
o Colocar al paciente en Decúbito Lateral (colocar grúa si está
contraindicado).
Lavar parte posterior de cuello, hombros, espalda, nalgas y parte
posterior de extremidades inferiores. Secar espalda sin friccionar.
o Lavar zona perianal.
o Después del secado aplicar Mepentol® en espalda y zonas de
apoyo (Codos, talones...)
o Hacer cama según protocolo.
o Colocar al paciente aplicando medidas antiescaras.
o Peinar al paciente y echar colonia a ropa de cama.
o Higiene ocular y bucal según protocolo.
o Procurar el afeitado de los varones a días alternos ( avisar
peluquero)
V.- PUESTA EN ORDEN:

V.1.- Colocar ropa sucia en carro de ropa sucia.
V.2.- Recoger el material: esponjas, empapadores.
V.3.- Desinfectar palangana con lejía al 10%.
V.4.- Dejar box limpio y colocado.
V.5.- Desechar batas, guantes...
V.6.- Lavado de manos al salir del box.
VI.- CUMPLIMENTACIÓN DE REGISTROS:

VI.1.- Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermería las incidencias que pudieron
surgir durante el procedimiento: desaturación, aumentos de PIC......

Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Comprobar el estado hemodinámico, neurológico del paciente.

• No introducir en el box más material del necesario.
• Desinfectar palangana.

Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0401. Cuidados y Retirada de la Sonda Nasogástrica

Acciones de enfermería destinadas al cuidado y retirada de la sonda nasogástrica (S.N.G.).
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de Enfermería en el cuidado de la
S.N.G.
II.2.1.- Evitar úlceras por decúbito.
II.2.2.- Garantizar la correcta utilización de la S.N.G.
II.2.3.- Evitar aspiraciones de líquido gástrico en la retirada de la S.N.G.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes de un solo uso.
III.2.2.- Suero fisiológico.
III.2.3.- Pinzas.
III.2.4.- Gasas.
III.2.5.- Esparadrapo.
III.2.6.- Jeringa de alimentación.
III.2.7.- Fonendoscopio.
III.2.8.- Equipo de aspiración si precisa (s/p).
III.2.9.- Tapón de sonda (s/p).
III.2.10-Bolsa colectora (s/p) y soporte.

IV.1.2.- Comprobar el buen funcionamiento del material.
IV.2.- Lavado de manos.
IV.4.4 - CO de lo que debe comunicarnos.
IV.5.1.- Acomodar al paciente en posición sentado o semisentado 45º.
IV.6.1.- Colocación de los guantes.
IV.6.2.- Retirar esparadrapo o fijación de S.N.G.
IV.6.3.- Higiene de las fosas nasales: limpiar con una torunda de gasa empapada en
suero fisiológico, cada una de las fosas nasales. Secar bien la piel.

Procedimiento: Cuidados y retirada de la Sonda Nasogástrica (S.N.G.).
Año 2004.
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Cuidados
de Enfermería
IV.6.4.- Mantener limpia la boca, con enjuagues con antisépticos si está indicado,
hidratar labios y fosas nasales con cremas o vaselina.
IV.6.5.- Siempre que no haya impedimento para ello conviene movilizar a diario la
sonda para variar la zona de apoyo en la nariz y en el tubo digestivo, para
evitar lesiones por presión en la mucosa nasal y gástrica.
IV.6.6.- Fijar de nuevo la S.N.G. con una tira de esparadrapo cortada a modo de
pantalón o bien con un fijador de los existentes en el mercado.
IV.6.7.- Comprobar la permeabilidad de la S.N.G.:
IV.6.7.1.- Comprobar conexiones y asegurarse de que no está acodada o
pinzada en ningún punto.
IV.6.7.2.- Comprobar que el contenido gástrico fluye ligeramente hacia la
bolsa colectora, siempre colocada a nivel más bajo que el
paciente. (Mediante una ligera presión sobre la pared abdominal
y cambiando al paciente de posición).
IV.6.7.3.- En caso de estar conectado a un aspirador comprobar que la
aspiración se mantiene (habitualmente no supera los 30 mm de
Hg).
IV.6.7.4.- Lavar S.N.G. mediante la introducción de 30 cc de suero
fisiológico con una jeringa, sin ejercer presión, siempre con la
autorización del médico.
IV.6.8.- Extracción de la sonda:
IV.6.8.1.- Colocar al paciente en posición de fowler.
IV.6.8.2.- Debe pinzarse la sonda, o poner un tapón en el extremo externo
para evitar la aspiración del líquido drenado al pasar la sonda por
la nasofaringe.
IV.6.8.3.- Retirar el esparadrapo o fijación de la sonda.
IV.6.8.4.- Se extrae la sonda de forma continua, con un movimiento
moderadamente rápido, mientras en paciente expulsa aire
lentamente, con respiración profunda.
IV.6.8.5.- Enjuagar la boca del paciente, para aliviar el mal sabor que puede
producir el extremo interno de la sonda al su paso por la boca.
IV.7.1.- Recoger el material.
IV.7.2.- Lavado de manos.
IV.8.1.- Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermería.
IV.8.1.1.- Aspecto de las fosas nasales.
IV.8.1.2.- Permeabilidad de la sonda.
IV.8.1.3.- Control de la aspiración:
IV.8.1.3.1.- Cantidad.
IV.8.1.3.2.- Color.

Año 2004.
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Cuidados
de Enfermería
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Mantener permeabilidad de la sonda.
• Cuidar la higiene de fosas nasales y boca.

Año 2004.
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Cuidados
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0402. Nutrición Enteral por Sonda Nasogástrica

Acciones de Enfermería dirigidas a una correcta administración de la nutrición enteral
(N.E.) por sonda nasogástrica (S.N.G.) en la Unidad de Hospitalización.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la preparación
y administración de la N.E.
II.2.1.- Lograr un correcto aporte de nutrientes al paciente.
II.2.2.- Evitar complicaciones gastrointestinales (diarrea, cólicos abdominales), y
nutricionales (hipoglucemia, hiperglucemia, hiponatremia, etc).
II.2.3.- Facilitar el control de la cantidad administrada durante el día.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Gasa.
III.2.3.- Bolsa o botella de N.E.
III.2.4.- Equipo de administración (goma y conexiones).
III.2.5.- Etiqueta de identificación.
III.2.6.- Bomba de infusión.
III.2.7.- Agua.

IV.1.- Preparación del material necesario ya descrito.
IV.2.- Lavado de manos y poner guantes desechables para evitar contaminaciones.
IV.3.- Preparar la dieta asépticamente, en áreas alejadas del paciente:
IV.3.1.- Acoplar el equipo de administración (botella, tubos de conexión y
regulador de infusión).
IV.3.2.- Limpiar la parte superior del bote o envase que contiene la alimentación
IV.3.3.- Abrir el bote y añadir la cantidad necesaria al contenedor de la N.E. y
ajustar al equipo.
IV.3.4.- Poner etiqueta de identificación con nombre de paciente, tipo de
alimentación, cantidad, horario de administración y velocidad de
infusión. (El periodo de infusión de un mismo contenedor no debe de
sobrepasar las 8-12 horas).
IV.4.- Identificación del paciente
IV.5.- Informar al paciente de la actividad:

Procedimiento: Administración de Nutrición Enteral (N.E.) por Sonda Nasogástrica (S.N.G.).
Año 2004.
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Cuidados
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0402. Nutrición Enteral por Sonda Nasogástrica

IV.6.1.- Preparación del paciente, incorporar cama a 30º durante el periodo de
infusión y durante media hora después.
IV.6.2.- Comprobar la correcta localización de la S.N.G. según protocolo de
sondaje nasogástrico.
IV.6.3.- Comprobar resto de alimentación residual en el estómago, antes de
iniciar la nueva infusión.
IV.6.4.- Conectar el tubo a la bomba de infusión una vez esté purgado, regular la
velocidad de infusión y conectar el tubo el tubo de administración al
extremo proximal de la sonda.
IV.6.5.- Cuidar que la velocidad de infusión sea uniforme, una infusión rápida
puede dar lugar a cólicos abdominales.
IV.6.6.- Observar si existen síntomas de aspiración sobre todo al inicio de la
infusión y si el paciente refiere tener náuseas, vómitos, regurgitación o
sensación de plenitud.
IV.6.7.- Al terminar la alimentación, limpiar la sonda con una embolada de agua
corriente 30- 60 cc (para evitar obstrucciones en la sonda); en pacientes
con N.E. continua se administrará el agua cada 3 ó 4 horas.
IV.7.1.- Anotar en el Registro de Enfermería:
• Tipo de alimentación.
• Hora de inicio.
• Duración.
• Respuesta del paciente.
• Cualquier otra incidencia durante la actividad.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Colocar al paciente con la cabecera de la cama a 30º.

• Comprobar colocación correcta de la S.N.G.
• Anotar en Registros de Enfermería la cantidad y velocidad de infusión.

Procedimiento: Administración de Nutrición Enteral (N.E.) por Sonda Nasogástrica (S.N.G.).
Año 2004.
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0403. Nutrición Parenteral Total

Aporte mediante un catéter venoso central, de algunos o todos los nutrientes necesarios
para complementar una ingesta oral limitada y satisfacer por completo las necesidades
nutricionales de los pacientes, que no pueden alimentarse por el tracto gastrointestinal.
II.- OBJETIVOS:
II.I.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las técnicas de administración de Nutrición Parenteral Total
(N.P.T.).
II.2.1.- Aporte de nutrientes requeridos por el paciente ante cualquier situación clínica.
II.2.2.- Manipulación en condiciones de asepsia más estrictas de la bolsa de N.P.T.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Paño estéril.
III.2.2.- Solución antiséptica.
III.2.3.- Gasas estériles.
III.2.4.- Guantes estériles.
III.2.5.- Esparadrapo hipoalérgico.
III.2.6.- Tijeras de punta roma.
III.2.7.- Bolsa de nutrición.
III.2.8.- Equipo de perfusión.
III.2.9.- Soporte para colgar la bolsa de N.P.T.
III.2.10.- Bomba volumétrica para infundir la N.P.T.
III.2.11.- Mascarilla.

IV.1.- Preparación del material necesario.
IV.2.- Comprobar que el nombre de la etiqueta de la bolsa de N.P.T. corresponde al del
paciente al que se le va a administrar.
V.- REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA:

V.1.- Preparar la bolsa de N.P.T. purgando el equipo, cuidando que el extremo
inferior no se contamine.
V.2.- Descubrir la zona de inserción del catéter.
V.3.- Quitar el apósito que cubre la conexión equipo-catéter, procurando no tocarla

Procedimiento: Administración de Nutrición Parenteral Total (N.P.T.).
Año 2004.
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Cuidados
de Enfermería
0403. Nutrición Parenteral Total
directamente con la mano.

V.4.- Colocar los guantes estériles según técnica.
V.5.- Limpiar la conexión con una gasa impregnada en antiséptico, pasando solamente
una vez la misma gasa.
V.6.- Pinzar el catéter. Desconectar el equipo del catéter.
V.7.- Conectar el equipo de la nueva bolsa; despinzar el catéter y la llave reguladora del
equipo, asegurándose que en la cámara de goteo cae el líquido con continuidad.
V.8.- Limpiar con una gasa y antiséptico la conexión del equipo con catéter.
V.9.- Proteger la conexión del catéter con el equipo con gasa y apósito estériles.
V.10.- Programar la bomba al ritmo de infusión prescrito por el médico, que viene
registrado en la pegatina de la bolsa.
V.11.- Incorporar el equipo a la bomba y poner en marcha según las instrucciones de la
casa distribuidora de la bomba.
V.12.- NUNCA agregar ningún otro medicamento a la bolsa de N.P.T.
V.13.- No administrar ninguna medicación por la misma vía venosa que la de la N.P.T. Es
necesario disponer de una vía periférica para administrar otro tipo de
medicación. (Analgesia, antibióticos, etc,).

VI.1.- Registrar en la Hoja de Enfermería:
VI.1.1.- Fecha de cambio de apósito del punto de inserción.
VI.1.2.- Aspecto del punto de inserción.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Manipular la N.P.T. en condiciones de asepsia estrictas.

• Comprobar el nombre del paciente con el de la bolsa.
• No agregar ninguna medicación a la bolsa.

Procedimiento: Administración de Nutrición Parenteral Total (N.P.T.).
Año 2004.
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0404. Sondaje Nasogástrico

Acciones de enfermería destinadas a colocar sonda nasogástrica con fines terapéuticos.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la colocación de la
sonda nasogástrica (S.N.G.).
II.2.1.- Extraer el contenido gástrico.
II.2.2.- Nutrir e hidratar al paciente.
II.2.3.- Realizar lavado gástrico.
II.2.4.- Administrar medicación oral.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.3.- Pinzas.
III.2.4.- Gasas.
III.2.5.- Lubricante hidrosoluble.
III.2.6.- Vaso con agua.
III.2.8.- Sondas de diversos calibres.
III.2.10-Fonendoscopio.
III.2.11-Equipo de aspiración si precisa (s/p).
III.2.12-Tapón de sonda(s/p).
III.2.13-Bolsa colectora (s/p) y soporte.

IV.2.- Lavado de manos. (Según Protocolo Lavado de manos)
IV.4.4.-CO de lo que debe comunicarnos.
IV.5.1.- Retirar prótesis dentales, si tuviera.
IV.5.2.- Acomodar al paciente en posición sentado o semisentado 45º, con el cuello

Procedimiento: Sondaje Nasogástrico.
Año 2004.
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Cuidados
de Enfermería
ligeramente flexionado hacia delante.

IV. 6.- Realización de la técnica:
IV.6.2.- Higiene de las fosas nasales.
IV.6.3.- Medir la longitud de sonda que se precisa introducir, comenzando desde la
nariz, pasando por el pabellón auricular, bajar al esófago y estómago.
IV.6.4.- Flexibilizar el extremo distal de la sonda y lubrificarla (unos 15 cm).
IV.6.5.- Introducir la sonda en la fosa nasal más permeable, hasta la parte superior
de la faringe. Deslizar la sonda con suavidad inclinando la cabeza hacia atrás,
llegando al punto indicado, debe de echar la cabeza hacia delante.
IV.6.6.- Dar agua al paciente para que la trague y aprovechar la deglución para
deslizar la sonda de faringe a estómago (paciente consciente).
IV.6.7.- Introducir hasta la distancia precisa
IV.6.8.- Revisar que la sonda no esté en la boca
IV.6.9.- Comprobar mediante auscultación en epigastrio del sonido de la inyección
de 50 c.c. de aire a través de la sonda, o bien introducir el extremo de la
sonda en un vaso de agua y comprobar que no burbujee..
IV.6.10.- Colocar un tapón en la sonda, si es para alimentación o administración de
medicación oral. Para vaciado gástrico conectar a una bolsa colocada en el
lateral de la cama a nivel más bajo que la cabeza y paralela a la nariz.
IV.6.11.- Fijar la sonda en la nariz mediante tira en Y, evitando aleta nasal. Nunca
fijar en la frente.
IV.8.1.- Anotar en la hoja de observaciones de enfermería:
IV.8.1.1.- Fecha de colocación.
IV.8.1.2.- Colaboración del paciente.
IV.8.1.3.- Aspecto de las fosas nasales.
IV.8.1.5.2.- Color.
IV.8.1.6.- Calibre de la sonda.
IV.9.- Observaciones:
IV.9.1.- Vigilar permeabilidad de la sonda.
IV.9.2.- Vigilar la aparición de posibles decúbitos y úlceras por presión.
IV.9.3.- Movilización y revisión de la fijación de sonda c/ 24 horas y siempre que sea
preciso.
IV.9.4.- En caso de obstrucción, lavar con pequeña cantidad de agua y movilizar
sonda, salvo en patologías que lo contraindique, en este caso consultar con
médico.
IV.9.5.- Valorar:

Año 2004.
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Cuidados
de Enfermería
IV.9.5.1.- Disminución nivel de conciencia, reflejo tusígeno alterado o

incapacidad de colaboración y riesgo de intubación pulmonar
inadvertida.
IV.9.5.2.- Si hemodinámica inestable: colocar al paciente de lado izquierdo
para favorecer la introducción de la sonda a través del cardias.
IV.9.5.3.- En traumatismos faciales o craneales asegurarse de la ausencia de
líquido cefalorraquídeo por nariz, ya que estaría contraindicado el
sondaje.
IV.10.- Puesta en orden.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Comprobar la colocación de la sonda.
• Evitar maniobras agresivas.
• Vigilar posibles ulceras por presión (U.P.P.).

Año 2004.
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Cuidados
de Enfermería
0501. Determinación de la Presión Venosa Central

Nos permite medir la presión en cm. de agua que existe en la vena cava o en la aurícula derecha.
INDICACIONES:
• Hipovolemia.
• Hipervolemia.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Obtener una cifra exacta de PVC.
II.2.- Determinar y valorar:
• Volemia del paciente.
• Tolerancia del paciente a la sobrecarga de volumen.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Médico.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Catéter.
III.2.2.- Equipo desechable de PVC.
III.2.3.- Manómetro (regla de medición).
III.2.4.- Pie de gotero.
III.2.5.- Suero fisiológico 500 cc y sistema de suero.
IV.- DESCRICCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:

IV.1.1.- TE de la técnica para calmar su ansiedad y fomentar su cooperación,
explicándole el por qué deben medirse estas cifras.
IV.1.2.- TI del tiempo, el tiempo óptimo de realización de la prueba estimado es
de 15 minutos.
IV.1.3.- SIN de los síntomas, explicarle que no va a sentir nada durante la medición.
IV.2. - Filiación del paciente.
IV.3.1.- Situarle en decúbito supino, con la cama horizontal. Sin embargo si el
estado respiratorio del paciente está muy afectado, bajar la cabecera de
la cama tanto como pueda tolerar.
IV.3.2.- Insertar un catéter central en una vena (basílica, femoral, yugular,
subclavia; cuyo extremo distal esté en la vena cava o en la aurícula
derecha.
IV.4.1.- Catéter central.
IV.4.2.- Manómetro (Regla de medición).
IV.4.3.- Equipo desechable de PVC.
IV.4.4.- Suero fisiológico 500cm y sistema de suero.
IV.5.1.- La prueba se realiza con el paciente situado en decúbito supino, con la
cama horizontal sin almohadas.
Procedimiento: Determinación de la Presión Venosa Central.
Año 2004.
Personal de Enfermería Grupo Plan de Cuidados.
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Cuidados
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0501. Determinación de la Presión Venosa Central
IV.5.2.- Lavado de manos, prepara el equipo de PVC, comprobar la permeabilidad

de la vía central, cerrar la vías de medicación.
IV.5.3.- Conectar el sistema de presión venosa central al suero salino y purgar el
sistema evitando la presencia de burbujas.
IV.5.4.- Localizar y marcar el punto 0 del paciente. El cero del manómetro, debe
colocarse a nivel de la aurícula derecha (línea media axilar
aproximadamente en el 4º espacio intercostal derecho).
IV.5.5.- Girar la llave de tres vías, de modo que se llene la columna graduada de
suero fisiológico hasta 15-20 cm.
IV.5.6.- Girar la llave de tres vías de modo que la columna quede comunicada con
el catéter del paciente.
IV.5.7.- En la regla de medición el descenso del flujo de la columna en un principio
será rápido, luego se producirán oscilaciones con la respiración. En el nivel
en que el flujo se estabiliza, este valor es el que se registra como PVC.
IV.5.8.- Realizada la lectura, cerrar la comunicación con la columna y conectar el
catéter con el sistema de goteo, reanudar el ritmo de goteo según
prescripción.
IV.6.- Registra la medición y resultados obtenidos en la gráfica.
IV.7.- Notificar al médico cualquier aumento o disminución de las cifras de PVC:
Medidas normales de PVC vena cava (6-12 cm de agua)
Aurícula dcha. (0-4 cm de agua)
V.- COMPLICACIONES:
V.1.- Desconexión del sistema.
V.2.- Infección por técnica poco aséptica.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Utilizar una técnica estéril durante toda la manipulación.

• Vigilancia del apósito colocado en el sitio de inserción del catéter para descubrir
hemorragia y humedad.
• Controlar, vigilar el descenso de la columna de suero en la escala graduada.
• Restablecer el flujo suero/paciente.
• Registrar los resultados obtenidos en la gráfica.

Procedimiento: Determinación de la Presión Venosa Central.
Año 2004.
Personal de Enfermería Grupo Plan de Cuidados.
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Cuidados
de Enfermería
0601. Aspiración de Secreciones a Través de una Cánula

Actividades de Enfermería dirigidas al cuidado del paciente portador de cánula endotraqueal.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en los cuidados de
los pacientes portadores de cánula endotraqueal.
II.2.1.- Extraer las secreciones mucosas o tapones de moco en un paciente portador
de cánula endotraqueal y que no las puede eliminar por sus propios medios
(tos).
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.II.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Aparato de aspiración conectado a sistema de vacío.
III.2.3.- Terminal de aspirador.
III.2.4.- Sondas de aspiración (CH nº 12 a 18).
III.2.6.- Jeringa y aguja.

IV.1.- Preparación del material necesario en el carro de curas.
IV.3.- Poner en marcha el aparato de aspiración.
IV.4.- Conectar la sonda del número adecuado al terminal del aspirador.
IV.6.1.- Pinzar la sonda por el extremo conectado al aspirador, para aumentar la
potencia de la aspiración y no producir erosión en la mucosa.
IV.6.2.- Introducir la sonda a través de la cánula.
IV.6.3.- Despinzar la sonda.
IV.6.4.- Retirar la sonda despacio.
IV.6.5.- No mantener la sonda más de diez segundos dentro de la cánula.
IV.6.6.- Repetir la operación si fuese necesario.
IV.6.7.- Si hay tapón mucoso, instilar 0,5-1cc de suero fisiológico a través de la
cánula.
IV6.8.- Esperar unos segundos.
IV.6.9.- Repetir la aspiración.

Procedimiento: Aspiración a través de una Cánula en el adulto.
Año 2004.
Personal de Enfermería de la Unidad de Otorrinolaringología.
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Cuidados
de Enfermería
0601. Aspiración de Secreciones a Través de una Cánula
IV.7.1.- Recoger el material dejándolo todo bien ordenado.

IV.8.1.- Anotar en registro tipo y cantidad de secreciones aspiradas, así como las
características del tapón mucoso si lo hubiere.
IV.8.2.- Anotar la colaboración del paciente.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Utilizar siempre sondas de aspiración atraumáticas.

• Pinzar la sonda por el extremo conectado al aspirador para aumentar la potencia
de la aspiración.
No mantener la aspiración más de 10 segundos para evitar la creación de presión
negativa en los pulmones.

Procedimiento: Aspiración a través de una Cánula en el adulto.
Año 2004.
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Cuidados
de Enfermería
0602. Dificultad Respiratoria

Actuación de enfermería ante un paciente que llega al Servicio de Urgencias afectado de una
dificultad respiratoria.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Unificar criterios del personal de enfermería.
II.2.- Específico:
II.2.1.- Optimizar la actuación de enfermería del Servicio de Urgencias ante pacientes
con dificultad respiratoria.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.3.- Celador/a.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Camisón abierto.
III.2.3.- Mascarilla ventimask.
III.2.4.- Pulsioxímetro.
III.2.7.- Jeringuilla gasometría arterial.
III.2.8.- Batea con material para venoclisis.
III.2.9.- Esfigmomanómetro.
III.2.10.-Termómetro.
III.2.12.- Aparato electrocardiógrafo.
III.2.13.- Carro paradas.

IV.1.- Valoración inicial y registro en Historia de Enfermería:
IV.1.1.- Observación nivel de conciencia temporo-espacial y estado neurológico del
paciente:
IV.1.1.1.- Estado crítico→Box 0 para iniciar con facultativo maniobras de
Soporte Vital.
IV.1.1.2.- Consciente → Box TR (Traumatismo torácico)
→ Box M.I.
IV.1.2.- Entrevista sobre la disnea:
IV.1.2.1.- Forma de instauración (súbita / lenta).
IV.1.2.2.- Persistencia en el tiempo.
IV.1.2.3.- Situación en que aparece (reposo / actividad).
IV.1.2.4.- Factores extra-pulmonares (traumatismo torácico, obstrucción
vía aérea, inhalación tóxico, hemorragia aguda, neurosis de
ansiedad…).

Procedimiento: Paciente con Dificultad Respiratoria.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
IV.1.2.5.- Episodios anteriores.

IV.1.2.6.- Terapéutica extra-hospitalaria (Oxigeno, broncodilatadores,…).
IV.1.3.- Entrevista sobre otros signos: Tos, expectoración (aspecto y cantidad),
hipersecreción salivar, inflamación garganta, afonía, fiebre, mareo,
taquicardia, dolor torácico, lesiones penetrantes en tórax.
IV.1.4.- Entrevista sobre otras patologías (cardiacas, diabetes, neuro musculares…)
y alergias medicamentosas.
IV.2.- Ubicación del paciente en un Box, siempre acompañado por un celador y auxiliar.
IV.2.1.- Ayudar a desvestir al paciente, evitándole esfuerzos físicos.
IV.2.2.- Recoger ropa, retirar joyas y prótesis dentales que se entregarán al familiar y
en su defecto al personal de Seguridad. (Dejar constancia de ello en la
Historia de Enfermería).
IV.2.3.- Colocarlo en la camilla incorporada de 450 a 900 en posición decúbito supino
y elevar barandillas.
IV.2.4.- Realizar exploración integral:
IV.2.4.1.- Estado de la piel: .
• Coloración: (cianosis, palidez)
• Sudoración
• Lesiones traumáticas (heridas, quemaduras, fracturas…).
IV.2.4.2.- Edemas (facial, protusión lengua, M.M.I.I.).
IV.2.4.3.- Movimientos ventilatorios (retracción supraesternal, intercostal…).
IV.2.4.4.- Estado higiénico.
IV.2.4.5.- Estado nutricional.
IV.2.5.-Cubrir con camisón abierto, sábana y manta si precisa.
IV.2.6.- Respetar privacidad.
IV.2.7.- Infundir confianza y tranquilidad.
IV.2.8.- Explicar normas de funcionamiento del Servicio (timbre, sala de espera…).
IV.2.9.- Mantener estado higiénico (cuña, papel WC…).
IV.2.10.- Resolver necesidades nutricionales, si no existe contraindicación.
IV.4.- Lavarse las manos. (Según Protocolo Lavado de Manos).
IV.6.1.- De las técnicas.
IV.6.2.- Del tiempo.
IV.6.3.- De los síntomas.
IV.6.4.- De lo que debe comunicarnos.
IV.7.- Regular altura camilla y bajar barandilla.
IV.8.1.- Utilización de guantes.
IV.8.2. - Colocación pulsioxímetro:
IV.8.2.1.- Elegir zona vascularizada y pulsátil:
IV.8.2.1.1.-Dedos de manos y pies (sin esmalte). No elección en
enfermedad vascular periférica e hipotermia.
IV.8.2.1.2.- Lóbulo oreja.
IV.8.2.1.3.- Nariz

Año 2004.
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Cuidados
de Enfermería
IV.8.2.1.4.- Palmas de manos y pies.

IV.8.2.1.5.- Muñeca o mano en bebés.
IV.8.2.2.- Fijar sonda mediante pinza o cinta adhesiva en niños.
IV.8.2.3.- Impedir movimientos.
IV.8.2.4.- Activar la sonda y mantenerla hasta que la SPO2 y FC alcancen un
valor constante (aprox. 30´´).
IV.8.3.- Extracción gasometría arterial (según Protocolo Gasometría Arterial) y envío
a laboratorio indicando si el paciente portaba oxigeno.
IV.8.4.- Instauración Oxigenoterapia mediante mascarilla ventimask .
(según Protocolo Administración de Oxigeno).
IV.8.5.- Toma de constantes vitales.
IV.8.6.- Venoclisis periférica y extracción de analítica (Hemograma, Bioquímica básica,
Coagulación).
IV.8.7.- Realizar Electrocardiograma.
IV.8.8.- Tareas derivadas-delegadas de la actuación médica.
IV.8.9.- Aspiración de secreciones, si precisa.
IV.8.10.- Vigilancia continua (monitorización cardiaca, saturación O2, nivel conciencia,
control líquidos / diuresis.
IV.9.- Puesta en orden: recoger material, acomodar paciente, subir barandillas,…
IV.10.- Cumplimentación de los registros en Historia de Enfermería, anotando
constantes, técnicas realizadas, hora y responsable de las mismas.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Calmar ansiedad del paciente.

• Elevar camilla 450 a 900.
• Instaurar con prontitud oxigenoterapia.

Año 2004.
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Cuidados
de Enfermería
0603. Incentivación Respiratoria

Actividades de enfermería encaminadas a enseñar al paciente, las ventajas y el uso
adecuado del inspirómetro incentivado que consiste en inspirar profundamente alentando
la Inhalación Máxima Prolongada a través de una resistencia externa.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en los cuidados de
los pacientes que precisan incentivación respiratoria ya que su conducta
respiratoria normal se ha modificado.
II-2.1.- Enseñar al paciente la utilización correcta del incentivador.
II-2.2.- El paciente utilizará el incentivador en los días antes de la intervención
quirúrgica y desde el postoperatorio inmediato hasta el alta para
contrarrestar los efectos de la anestesia relacionados con la hipoventilación.
II-2.3.- Mantener la permeabilidad de la vía aérea, expandiendo los pequeños sacos
de aire en sus pulmones, y mejorando la ventilación pulmonar.
II-2.4.- Ayudar desprender y a limpiar de mucosidad los conductos respiratorios por
su efecto estimulador de la tos.
II-2.5.- Prevenir complicaciones y/o problemas respiratorios como neumonías y/o
atelectasias.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III-1-1.- Enfermero/a.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Incentivador.
III.2.2.- Pañuelos de papel.
IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA

IV.2.- Información al paciente:
IV.2.1.- TE de la técnica: Explicar al paciente el manejo, teniendo en cuenta su nivel
de comprensión, y las razones del uso del incentivador.
IV.2.2.- TI del tiempo: Insistir en la realización de ciclos de al menos10 a la hora.
IV.2.4.- CO de lo que deba comunicarnos. Verificar que el paciente ha entendido y
sabe correctamente todo lo relacionado con el uso y manejo del
inspirómetro.
IV.3.- Comprobar que se realiza la técnica adecuadamente.
V.- REALIZACIÓN DE LA TECNICA:

V.1.- Preparación del material.
V.2.- Lavado rutinario de manos.
V.3.- Comprobar que el paciente está consciente y receptivo.
Manual de Cuidados de Enfermería

Procedimiento: Incentivación respiratoria
Año 2004
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0603. Incentivación Respiratoria
V.4.- Colocar al paciente en posición cómoda y correcta, preferentemente sentado ó con

la cama a 45 si no es posible sentarse, con sujeción manual de la zona afectada en
los pacientes en los pacientes posquirúrgicos.
V.5.- Colocar el incentivador en posición vertical, vaciará los pulmones exhalando
normalmente.
V.6.- Colocar los labios apretando alrededor de la boquilla y el paciente realizará una
inspiración forzada, lenta y enérgica, comprobando el Nº de bolas que levanta
manteniéndolas elevadas unos tres segundos.
V.7.- Retirar la boquilla y exhalar normalmente.
V.8.- Después de cada respiración profunda, se tomara un momento para descansar y
respirar normalmente. Posteriormente repetirá el ejercicio varias veces más.
V.9.- Es importante estimular la tos, se toserá enérgicamente intentando expulsar
secreciones, sujetándose la incisión en las situaciones post-quirúrgicas.
Figura1 Figura 2 Figura 3 Figura 4
V.10.- Puesta en orden:

V.10.1.- Enjuagar con agua tibia la boquilla, sacudiéndola para secarla.
V.10.2.- Dejar al paciente en posición cómoda.
V.10.3.- Lavado de manos.

VI.1.- Registrar en la Hoja de Enfermería.
VI.2.- Especificar tolerancia, eficacia y adaptación del enfermo a la técnica.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• La inhalación forzada ayuda a desarrollar, mejorar y mantener la aptitud
respiratoria.
• La eficacia de la técnica dependerá de la comprensión y colaboración de paciente
y/o familiares.
• La educación de pacientes quirúrgicos debe realizarse antes de la intervención, ya
que se corresponde con el momento de máxima receptividad además, de
especificarnos su capacidad respiratoria previa.
• En la incentivación en pacientes posquirúrgicos se sujetará manualmente ó con una
faja, la zona de la incisión.

Procedimiento: Incentivación respiratoria
Año 2004
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Cuidados
de Enfermería
0604. Mantenimiento del Tubo Orotraqueal

Acciones de enfermería encaminadas a mantener la permeabilidad de la vía aérea.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones de enfermería en el mantenimiento del tubo
orotraqueal.
II.2.1.- Mantener la higiene y permeabilidad del tubo orotraqueal (T.O.T.).
II.2.2.- Evitar úlceras por presión.
II.2.3.- Evitar bronco aspiración.
II.2.4.- Mantener situación correcta del T.O.T.
II.2.5.- Mantenimiento del T.O.T. el menor tiempo posible.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes de un solo uso y estériles.
III.2.2.- Sondas de aspiración de varios calibres:
(No han de ser mayores de un número que el doble del tamaño del T.O.T.).
III.2.3.- Sistemas de aspiración.
III.2.4.- Lubricante.
III.2.5.- Hiladillo.
III.2.6.- Antiséptico.
III.2.8.- Jeringas (de 10cc y de 50 cc cono ancho).
III.2.10- Bolsa balón autohinchable (Ambú®).
III.2.11- Mascarilla de Ambú®
III.2.12- Caudalímetro.
III.2.13- Reservorio de Ambú®
III.2.14- Alargadera.
III.2.15- Suero Fisiológico.
III.2.16- Cánula oro-faríngea (Guedel) o mordedor apropiado.
III.2.17- Vaselina.
III.2.18- Humidificador.
III.2.19- Mascarilla de oxigenoterapia (Ventimask).
III.2.20- Manómetro medidor de presión de balón del T.O.T.
III.2.21- Gasas.
III.2.22- Mascarilla de protección.
III.2.23- Gafas protectoras.

Procedimiento: Mantenimiento del tubo orotraqueal (T.O.T.).
Año 2004.
Personal de Enfermería de la Unidad de Cuidados Intensivos.
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Cuidados
de Enfermería

IV.4.1.- TE De la técnica.
IV.4.2.- TI Del tiempo.
IV.4.3.- SIN De los síntomas.
IV.4.4.- CO De lo que debe comunicar.
IV.5.1.- Comprobar el correcto funcionamiento del aspirador.
IV.5.2.- Aspiración de secreciones oro-faríngeas según precise, previa colocación de
guantes desechables.
IV.5.3.- Hiperinsuflar al paciente antes y después de la aspiración, administrando al
menos 5 insuflaciones con Ambú® conectado a un flujo de O2 al 100%
En el caso de estar con ventilación mecánica, cambiar la Fi O2 al 100% al
menos durante 1 minuto.
IV.5.4.- El/la enfermero/a procederá a colocarse los guantes estériles, previo lavado
de manos.
IV.5.5.- La auxiliar de enfermería le entregará la sonda abierta, según procedimiento
estéril habitual.
IV.5.6.- Conectar la sonda previamente lubricada al circuito del aspirador y ajustar la
presión de succión, (80-120 mm. Hg para adultos y 10 y 20 mm. Hg para neo
natos y niños).
IV.5.7.- Introducir la sonda sin aspiración hasta la carina. Durante la aspiración la
sonda se debe extraer con un movimiento suave, continuo y giratorio,
aplicando la aspiración de forma intermitente y no más de 10-12 segundos.
(Durante dicho procedimiento la Auxiliar de enfermería sujetará con firmeza
el T.O.T., así como aprovechará para ordeñar los circuitos de agua.
IV.5.8.- Si es preciso se repetirá la técnica tras 4 o 5 respiraciones.
IV.5.9.- Si hay tapón mucoso, instilar con 5-10 cc de suero salino e insuflar 4-5 veces
con Ambú® y posteriormente realizar aspiración de secreciones.
IV.5.10.- Comprobar una vez por turno la presión del neumotaponamiento (20-
25mm Hg).
IV.5.11.- Retirada y cambio de la señal del T.O.T., hiladillo y guedel con filtro-nariz
una vez cada 24 horas (turno de mañanas) y cuantas veces se precise. Así
mismo se cambiará el punto de apoyo del T.O.T., aprovechando ese
momento para hacer la higiene de la boca e inspeccionar el estado de piel y
mucosas.
IV.7.1.- Cumplimentar en la Hoja de Enfermería los cuidados realizados así como las

Año 2004.
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Cuidados
de Enfermería
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Evitar aspiraciones de T.O.T innecesarias.

• Realizar la técnica lo más aséptica posible para evitar neumonías
nosocomiales.
• Vigilar atentamente el monitor para detectar posibles alteraciones.
• Comprobar si ha sido efectiva la aspiración.

Año 2004.
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Cuidados
de Enfermería
0605. Nebulizadores

La función de los nebulizadores es saturar el gas inspirado por el paciente, creando
partículas de distinto diámetro que en situación ideal, se introducen lentamente en las
zonas más distales de la vía aérea. Proporcionan un 100% de humedad. El 90% de las
partículas alcanza las vías aéreas inferiores y fluidifican las secreciones.
II.- OBJETIVO:
Utilización correcta de los distintos métodos de aerosolterapia.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Nebulizaciones con Oxigeno (O2):
Caudalímetro de O2 con regulador de caudal.
Mascarilla Ventimask con vaso para nebulizar.
Jeringa.
Suero fisiológico (para diluir).
Medicación a utilizar.
III.2.2.- Nebulizador ultrasónico:
Nebulizador ultrasónico.
Mascarilla Ventimask con vaso para nebulizar.
Agua.
Gasas.
Suero fisiológico.
Jeringa.

IV.4.4.- CO de lo que debemos comunicar.
IV.5.1.- Nebulización con O2 :
El paciente deberá estar incorporado o semiincorporado.
Preparar la medicación prescrita y diluir hasta completar 5 cc con
suero fisiológico.
Conectar el equipo mediante el tubo al caudalímetro.
Regular el caudal según prescripción médica.
Colocar la mascarilla al paciente.

Procedimiento: Nebulizadores.
Año 2005.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0605. Nebulizadores
Una vez finalizada la nebulización limpiar la piel en contacto con el

medicamento y limpieza de la boca sistemáticamente, muy
especialmente tras la utilización de corticoides.
IV.5.2.- Nebulizador ultrasónico:
El paciente deberá estar incorporado o semiincorporado.
Preparar la medicación prescrita y diluir hasta completar 15 cc con
suero fisiológico.
Conectar la mascarilla en el tubo de salida del nebulizador.
Colocar la mascarilla al paciente.
Una vez finalizada la nebulización limpiar la piel en contacto con el
medicamento y limpieza de la boca sistemáticamente, muy
especialmente tras la utilización de corticoides.
Cuidados del nebulizador
Después de cada uso, limpiar con agua la cazoleta y tras la
utilización de corticoides limpiar los accesorios.
IV.7.1.- Anotar en la Hoja de Enfermería.

Procedimiento: Nebulizadores.
Año 2005.
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Cuidados
de Enfermería
0606. Oxigenoterapia

Conjunto de actividades encaminadas a proporcionar oxígeno por vía respiratoria
mediante el equipo adecuado, de manera segura y efectiva.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Colaborar con el equipo médico en la mejoría de la función respiratoria del paciente.
II.2.- Administrar oxígeno al paciente la concentración prescrita.
II.3.- Prevenir y/o corregir los efectos no deseados derivados de la administración de
oxígeno (infecciones bucales, úlceras por presión, etc.).
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Fuente de oxígeno central o botella portátil.
III.2.2.- Caudalímetro para medir el flujo.
III.2.3.- Vaso humidificador.
III.2.4.- Cánula nasal o mascarilla.
III.2.5.- Medios de fijación (gasas, esparadrapo y almohadillado).

IV.2.1.- Explicar al paciente, teniendo en cuenta su nivel de comprensión, la razón
de la administración de oxígeno, que este proceso no es doloroso y que la
duración del tratamiento dependerá de su evolución.
IV.2.2.- Hacerle saber que este tratamiento le resecará las vías respiratorias.
IV.2.3.- Aconsejarle que sólo utilice cremas hidrosolubles.
IV.2.4.- Insistir en la necesidad de ingerir abundantes líquidos si no existen
contraindicaciones.
IV.2.5.- Comprobar que las fosas nasales están permeables.
IV.2.6.- Enseñar al paciente:
• A qué flujo litros/minuto debe tomar oxígeno.
• Cómo ponerse correctamente mascarilla, cánula, etc.
• El uso y manejo de las balas de oxígeno, si debe seguir este
tratamiento en su domicilio.
• Verificar que el paciente ha entendido y sabe correctamente todo lo
relacionado con la administración y cuidado del oxígeno.
IV.3.1.- Preparación del material.
IV.3.2.- Lavado rutinario de manos.
IV.3.3.- Llenar de agua el humidificador hasta el nivel indicado en el mismo y
acoplarlo directamente al caudalímetro.
IV.3.4.- Conectar caudalímetro con frasco humidificador a la toma de oxígeno.

Procedimiento: Administración de Oxígeno.
Año 2004.
Personal de Enfermería de la Unidad de Medicina Interna.
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Cuidados
de Enfermería
IV.3.5.- Conectar en un extremo de la alargadera el frasco humidificador y el otro

al dispositivo de administración.
IV.3.6.- Según método de administración:
Mascarilla:
• Seleccionar el % prescrito.
• Colocar la mascarilla abarcando nariz y boca, ajustando la
goma por detrás de la cabeza.
Gafas nasales:
• Colocar las gafas acoplando las dos sondas en las fosas
nasales.
• Fijar el sistema de ajuste.
Carpa de oxígeno:
• Instalar la carpa cubriendo la cabeza del niño.
• Cerrar la abertura de la carpa con un plástico (si precisa)
para mantener la concentración de oxígeno en la carpa.
• Ajustar el flujo de oxígeno en el Caudalímetro a la dosis
prescrita y comprobar la salida del mismo.
• Dejar al paciente en posición cómoda, a ser posible
semisentado.
• Anotar el plan de cuidados, indicando hora, método de
administración y porcentaje de oxígeno (concentración y
volumen fijo).
IV.4.- Atención especial:
IV.4.1.- Proteger las posibles zonas de roce de la mascarilla con gasas para evitar
ulceraciones.
IV.4.2.- Vigilar el nivel de conciencia, confusión mental y coloración del paciente.
IV.4.3.- Insistir en la ingesta de abundantes líquidos, excepto contraindicaciones.
IV.4.4.- Vigilancia del humidificador:
• No rellenar los humidificadores desechables.
• Lavar diariamente con agua y jabón.
• Observar que el agua del humidificador esté en el nivel
adecuado.
• Cambiar todo el contenido líquido de los depósitos no
desechables cada ocho horas y con agua bidestilada.
• Prohibición de manipular por parte de los familiares el
caudalímetro.
IV.4.5.- Conectar alargadera si el paciente puede deambular.
IV.4.6.- Vigilar que el paciente mantenga colocada la mascarilla/gafas de manera
correcta.
IV.4.7.- Evitar acodamientos en el sistema de conexiones para permitir la entrada
de oxígeno.
IV.4.8.- Vigilar que la concentración y el flujo sean correctos varias veces durante
el turno para detectar anomalías.
IV.4.9.- Cambiar o limpiar la cánula o mascarilla cada 72 horas y siempre que sea
necesario.

Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería

IV.5.1.- Hora de administración, método y concentración litros/minuto.
IV.5.2.- Cambios en el equipo de administración.
IV.5.3.- Tolerancia y adaptación del enfermo al tratamiento.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Ajustar flujo de oxígeno.
• Vigilar nivel de agua del humidificador.

Año 2004.
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Cuidados
de Enfermería
0701. Catéter Nefrostomía

Cuidados de enfermería al paciente portador del catéter de nefrostomía (punción renal
para drenaje).
II.- OBJETIVO:
II.1.- Mantener rigurosamente la permeabilidad del catéter.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.2.- Empapador.
III 2.3.- Jeringa de 5 cc cono luer.
III.2.4.- Solución salina estéril.
III.2.8.- Pinza de disección y pinza de Kocher.

IV.2.- Colocar el material al lado del paciente.
IV.3.- Lavado de manos
IV.5.1.- TE de la técnica
IV.6.- Preparación del paciente. Se coloca al paciente en decúbito lateral
IV.7.1.- Colocación del empapadores para evitar mojar al paciente.
IV.7.2- Colocación de guantes estériles.
IV.7.3.- Desinfectar con gas estéril punto de punción y cambiar apósito para fijar
catéter y evitar salida del mismo.
IV.7.4.- Vigilar signos de hemorragia.
IV.7.5.- Comprobar conexión a bolsa de orina evitando oclusiones.
IV.7.6.- Comprobar tonalidad del catéter en cada turno y siempre que precise.
IV.7.8.- Lavado del catéter.
IV.7.9.- Conectar una jeringa de 5 c.c con 3 cc de suero fisiológico estéril al
catéter e introducir despacio.
IV.7.10.- Desconectar la jeringa y comprobar que sale espontáneamente.
IV.7.11.- En caso de obstrucción:
Si al realizar el lavado se nota resistencia, aspirar de forma suave.

Procedimiento: Catéter Nefrostomía.
Año 2004.
Personal de Enfermería de la Unidad de Urología – Oftalmología.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0701. Catéter Nefrostomía
No forzar, si no se consigue desobstruir avisar al urólogo.

Medir débito y anotar.

IV.8.1.- Colocar al paciente en posición correcta.
IV.8.2.- Recoger el material utilizado.
IV.9.1- Registrar la actividad y la técnica.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Vigilancia rigurosa del catéter para mantener permeabilidad.

• Medir débito.
• En caso de no poder desobstruir, avisar al urólogo.

Procedimiento: Catéter Nefrostomía.
Año 2004.
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Manual
Manual de
de
Cuidados
Cuidados
de
de Enfermería
Enfermería
1.1 Admisión
0702. Enema
de la Paciente
de Limpieza
Gestante

Acción de enfermería que consiste en la inyección de líquido en recto y colon sigmoide a
través del ano con diferentes fines: eliminación de heces y gases, administración de
medicamentos y realización de pruebas diagnósticas (Enema Opaco).
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en los pacientes a los
que se les va a administrar un enema de limpieza.
II.2.1.- Eliminación de gases.
II.2.2.- Eliminación de heces.
II.2.3.- Administración medicamentos.
II.2.4.- Realización de pruebas diagnosticas.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.2.- Auxiliar de enfermería
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Sistema irrigador
III.2.2.- Solución a irrigar.
III.2.3.- Pinza para el control del flujo
III.2.4.- Guantes.
III.2.6.- Ropa para proteger la cama (empapador).
III.2.7.- Material de aseo: pijama, toallas…
III.2.8.- Cuña.

IV.1.1.-Colocar el material al lado del paciente.
IV.2.-Lavado de manos.
IV.3.-Identificar al paciente.
IV.4.-Informar al paciente:
IV.4.4.- CO de 1o que debe comunicamos.
IV.5.- Comprobar que no haya intervención quirúrgica (I.Q.) reciente.
Colocado en decúbito lateral izquierdo y piernas flexionadas.
IV.7.1.- Comprobar que la temperatura del agua sea de 40-42 grados.
IV.7.2.- Proteger la cama.
IV.7.3.- Purgar el aire del irrigador.
Procedimiento: Administración de Enemas de Limpieza y/o Casen®.
Año 2004.
Personal de Enfermería de la Unidad de Cirugía. 3ª y 4ª Secciones.
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Manual de
de
Cuidados
Cuidados
de
de Enfermería
Enfermería
1.1 Admisión
0702. Enema
de la Paciente
de Limpieza
Gestante
IV.7.4.- Lubricar bien la cánula.

IV.7.5.- Colgar el irrigador por encima del recto (35 y 45cm).
IV.7.6.- Introducir S. rectal 10-15 cm.
IV.7.7.- Introducir la cantidad de solución, prescrita por el médico, lentamente.
IV.7.8.- Observar las reacciones del paciente.
IV.7.9.- Variar la posición del paciente.
IV.7.10.- Animar al paciente a retener la solución al menos durante 10 minutos.
IV.7.11.- Levantar al WC si es posible.
IV.8.2.- Acercar al paciente sus objetos personales.
IV.8.3.- Colocar la ropa sucia en una bolsa.
IV.8.4.- Lavarse nuevamente las manos.
IV.9.1.- Comunicar al/la enfermero/a las incidencias observadas.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Explicar el procedimiento al paciente (Escucha activa).

• Posición de SIMS.
• Buena lubricación de la cánula.
• No forzar si se aprecia alguna resistencia.
• Variar la posición a lateral derecho.
• Intentar retener acostado.
• Levantar al WC.

Procedimiento: Administración de Enemas de Limpieza y/o Casen®.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0703. Evacuación Gástrica

Acciones de enfermería destinadas a la evacuación y lavado gástricos.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la evacuación y
lavado gástrico con sonda orogástrica de Faucher.
II.2.1.- Extraer el contenido gástrico.
II.2.2.- Realizar lavado gástrico.
II.2.3.- Administrar medicación oral.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales.
III.2.- Materiales:
III.2.3.- Pinzas.
III.2.4.- Gasas.
III.2.5.- Lubricante hidrosoluble.
III.2.6.- Vaso con agua.
III.2.8.- Sondas orogástrica de Faucher de diversos calibres.
III.2.11.- Equipo de aspiración si precisa (s/p).
III.2.12.- Tapón de sonda (s/p).
III.2.13.- Bolsa colectora (s/p) y soporte.
III.2.14.- Contenedor para muestra (s/p).
III.2.15.- Aspirador.

Procedimiento: Evacuación Gástrica (aspiración-lavado sonda orogástrica Faucher).
Año 2004.
Dirección de Enfermería. Unidad de Formación Continuada.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0703. Evacuación Gástrica
IV.5.2.- Acomodar al paciente en posición decúbito lateral izquierdo, con las

piernas flexionadas y en Trendelemburg (pies de camilla elevados 20 cm.).
IV.6.2.- Introducir mordedor en la boca del/la paciente.
IV.6.3.- Flexibilizar el extremo distal de la sonda y lubricar con lubricante
hidrosoluble (unos 15 cm).
IV.6.4.- Insertar con suavidad la sonda orogástrica de Faucher (calibres Ch 22, Ch
28 y Ch 32).
El/la auxiliar de enfermería sujetará la sonda con su mano para evitar
desplazamientos de la misma.
IV.6.5.- Aspirar el contenido gástrico.
IV.6.5.1.- Si indicación médica, recoger muestra para Toxicología, en
contenedor debidamente identificado.
IV.6.6.- Introducir 250 cc de agua (suero fisiológico en niños) a temperatura
ambiente, en cada lavado, hasta que retorne líquido claro (entre 3 y 5
litros).
IV.6.7.- Realizar masaje en epigastrio e hipocondrio izquierdo mientras se realiza el
lavado.
IV.6.8.- Administrar carbón activado.
IV.6.9.- Retirar sonda, ocluyendo la parte proximal para evitar bronco aspiración.
IV.7.2.- Acomodar al paciente.
IV.8.1.- Anotar en la Hoja de Enfermería:
IV.8.1.1.- Calibre de la sonda orogástrica de Faucher.
IV.8.1.2.2.- Color / aspecto.
IV.8.1.3.- Litros de agua de lavado utilizados.
IV.8.1.4.- Administración de carbón activado.
PUNTOS DE ÉNFASIS

Procedimiento: Evacuación Gástrica (aspiración-lavado sonda orogástrica Faucher).
Año 2004.
Dirección de Enfermería. Unidad de Formación Continuada.
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Manual
Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermería
Enfermería
1.10704.
Admisión
Irrigación
de la Paciente
por Colostomía
Gestante

Acciones de enfermería dirigidas a favorecer la evacuación de heces y gases en pacientes
portadores de una colostomía, mediante lavado intestinal, por medio de la introducción de
agua (800cc a 1.200cc) a temperatura corporal a través del estoma en el colon distal.
Los pacientes a los que se les puede realizar la irrigación son:
• Portadores de colostomías descendentes y sigmoidostomías de una sola boca o estoma.
• Estomas visibles y sin complicaciones.
• Habito intestinal consistente y de periodicidad de dos o tres veces al día como máximo.
• Condiciones físicas optimas.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las actividades de enfermería en la aplicación de la irrigación
por colostomía.
II.2.1.- Control de la incontinencia fecal disminuyendo la salida de gases.
II.2.2.- Evacuar las heces del colon previniendo el estreñimiento u obstrucción.
II.2.3.- Preparación del intestino para pruebas diagnosticas y para intervención
quirúrgica.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermeras.
III.1.2.- Aux. de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Equipo irrigador:
III.2.1.1.- Irrigador graduado.
III.2.1.2.- Tubo de conexión transparente con pinza de control de flujo.
III.2.1.3.- Cono de plástico blando.
III.2.1.4.- Mangas o bolsas de irrigación con adhesivo, abierta por arriba y
por abajo.
III.2.1.5.- Pinzas para cerrar la maga.
III.2.2.- Guantes de plástico o goma.
III.2.4.- Agua templada a 37º.
III.2.5.- Enseres de limpieza periestomal.
III.2.6.- Bolsa, obturador o apósito de gasa.
III.2.7.- Gancho o soporte para el irrigador.

Procedimiento: Irrigación por Colostomía.
Año 2004.
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Manual
Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermería
Enfermería
1.10704.
Admisión
Irrigación
de la Paciente
por Colostomía
Gestante

IV.5.- Llenar el irrigador con agua templada (800 a 1200cc a 37º).
IV.6.- Purgar el tubo y cerrar la llave reguladora.
IV.7.- Colgar la bolsa de forma que su extremo inferior quede a la altura del hombro del
paciente, que puede estar sentado o de pie junto al inodoro.
IV.8.- Pegar la manga de irrigación alrededor del estoma, o sujetar con el cinturón.
IV.9.- Hacer una dilatación del estoma, con el guante ligeramente lubricado.
IV.10.- Introducir el cono, previamente lubricado, en el estoma a través del extremo
superior de la bolsa.
IV.11.- Se abre la llave reguladora de flujo y durante 5 ó 10 minutos se deja pasar el agua
lentamente, cuando ya haya pasado todo el agua, se retira el cono y se cierra la
parte superior de la bolsa, la parte inferior se abre y se deja en el inodoro durante
otros 10 minutos que es el tiempo que tarda en salir el agua y las heces, a
continuación se podrá cerrar el extremo inferior de la bolsa con la pinza y esperar
30 o 40 minutos que es lo que tardará en salir todas las heces.
IV.12.- Retirar la bolsa irrigadora y limpiar la piel periestomal, para poner a continuación
una nueva bolsa colectora, obturador o apósito de gasa.
IV.13.- Se retira todo el material y se lava y se seca el cono y la bolsa graduada del
irrigador.
IV.14.- Anotar en el Registro de Enfermería, fecha, hora, eficacia del enema y cantidad y
consistencia de las heces si es preciso.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Recordar que no todos los pacientes ostomizados pueden ser irrigados, estos
son:
1. Ileostomizados.
2. Colostomias transversas.
3. Enfermos de Crohn.
4. Hernias periestomales.
• El agua debe introducirse lentamente para evitar retortijones.

Procedimiento: Irrigación por Colostomía.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0705. Lavado de Sonda Vesical

Cuidados de enfermería al paciente portador de sonda vesical.
II.- OBJETIVO:
II.1.- Mantener la permeabilidad de la sonda vesical cuando se sospecha de obstrucción de
la misma por secreciones, coágulos, restos quirúrgicos, etc.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermeros/as
III.2.- Materiales:
III.2.3.- Jeringa de irrigación estéril de 50 c.c. de cono catéter.
III.2.4.- Solución salina estéril para irrigación.
III.2.5.- Recipiente estéril para solución salina.
III.2.6.- Guantes desechables y estériles.
III.2.7.- Gasas estériles y pinza de Kocher.

IV.1.2.- Colocar.
IV.4.2.- TI del tiempo material al lado de la cama del paciente.
IV.4.4.- CO de los que debe comunicarnos.
IV.5.1.- Colocación de los guantes desechables y empapadores para evitar mojar
al paciente.
IV.5.2.- Desinfectar con una gasa el punto de conexión entre la sonda y el tubo
de drenaje.
IV.5.3.- Colocar el recipiente para drenaje cerca de la sonda y por debajo del nivel
de la vejiga.
IV.5.4.- Colocación de guantes estériles y del paño estéril por debajo de la
sonda, bajo el punto de conexión de esta y el tubo de drenaje.
IV.5.5.- Colocación del material en el paño estéril.
IV.5.6.- Desconectar la sonda vesical del tubo de drenaje.
IV.5.7.- Cargar la jeringa con 30-50 c.c de solución salina estéril y conectar la
jeringa a la sonda e introducir suavemente la solución.
IV.5-8.- Retirar la jeringa y dejar fluir el líquido por gravedad hacia el recipiente;

Procedimiento: Lavado de Sonda Vesical.
Año 2004.
Personal de Enfermería de la Unidad de Urología-Oftalmología.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0705. Lavado de Sonda Vesical
si no fluye, aspirar suavemente para desobstruir la sonda.

IV.5.9.- En caso de dificultad, tanto en la entrada como en la salida de la solución,
se valorará cambio de sonda, previa movilización de la misma y lavado de la
sonda.
IV.5.10.- Verificar el volumen de entrada y salida durante el proceso, así como el
estado del abdomen; finalizado aquel, conectar la sonda al tubo de
drenaje.
IV.6.1.- Dejar al paciente en posición correcta.
IV.7.1.- Anotar en la Hoja de Enfermería los cuidados realizados y registrar la
técnica.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Vigilancia rigurosa de la permeabilidad de la sonda vesical.

• Ante hematuria intensa, avisar al urólogo.

Procedimiento: Lavado de Sonda Vesical.
Año 2004.
Personal de Enfermería de la Unidad de Urología-Oftalmología.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0706. Residuos Vesicales

Procedimiento de enfermería en la paciente susceptible de precisar control de residuo
vesical.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la realización de
residuos vesicales.
II.2.1.- Medir la orina residual después de una micción espontánea.
II.2.2.- Rehabilitar la vejiga.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Batea riñonera.
III.2.2.- Batea estéril.
III.2.3.- Gasas.
III.2.6.- Sonda vesical desechable.
III.2.7.- Solución salina.
III.2.8.- Lubricante urológico.
III.2.9.-. Bolsa colectora anti-reflujo y soporte.
III.2.10.-Solución antiséptica (Povidona Yodada).
III.2.11.-Recipiente estéril para recogida de muestras s/p.

IV.1.- Aislar al paciente mediante biombo, si hubiera otras personas en la habitación.
IV.2.- Cerrar puertas y ventanas para evitar enfriamiento.
IV. 3.1.- Colocar el material al lado del paciente.
IV.7.1.- Acomodar al paciente en posición ginecológica.
IV.8.1.- Sondaje vesical:

Procedimiento: Residuo vesical
Año 2004
Personal de Enfermería de la Unidad de Ginecología
Dirección de Enfermería Unidad de Calidad
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0706. Residuos Vesicales
IV.8.1.1.- Lavar la zona genital con Povidona Yodada.

IV.8.1.2.- Lavarse las manos, tanto la persona que realiza La técnica, como
las que colaboran con la misma.
IV.8.1.3.- Colocarse los guantes (de un solo uso).
IV.8.1.4.- Desinfectar el meato urinario con una gasa, de arriba hacia abajo
(Povidona Yodada).
IV.8.1.5.- Colocarse los guantes estériles.
IV.8.1.6.- Lubricar la sonda.
IV.8.1.7.- Colocar la batea riñonera en la zona inferior.
IV.8.1.8.- Separar los labios de vulva e introducir la sonda en el meato
urinario.
IV.8.1.9.- Comprobar la salida de orina.
IV.8.1.10.-Conectar la sonda a la bolsa colectora.
IV.10.1.- Anotar en la hoja de observaciones de enfermería día y hora del sondaje
vesical:
IV.10.1.2.- Aspecto de la orina.
IV.10.1.4.- Anotar cantidad de orina espontánea y residual.
V.- OBSERVACIONES:
V.1.- Las sondas deben introducirse empleando técnica aséptica y equipo estéril.
No rasurar.
V.2.- El sistema de recogida de orina a utilizar, circuito cerrado o bolsa anti-reflujo.
V.3.- En caso de retención urinaria, y una vez insertado el catéter, se deben extraer 500
cc y pinzar la sonda durante 30 minutos, despinzar y dejar que fluyan otros 500 cc y
así sucesivamente, si hubiese más volumen de orina.
V.4.- Los sondajes intermitentes se realizarán con todas las medidas de asepsia.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Instruir al paciente.
• Los residuos vesicales serán valorados teniendo en cuenta los realizados
anteriormente.

Año 2004
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0707. Sondaje Rectal

Acciones de enfermería destinadas a facilitar la evacuación intestinal del paciente, mediante
la introducción de una sonda por vía rectal.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en el cuidado de
pacientes que van a ser sometidos a un sondaje rectal.
II.2.1.- Eliminación de gases intestinales.
II.2.2.- Facilitar la evacuación de heces.
II.2.3.- Administración de enemas de limpieza.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Enfermera.
III.2.-Materiales:
III.2.1.- Sonda rectal tipo Nelaton.
III.2.3.- Gasas.
III.2.4.- Guantes.
III.2.4.- Cuña.

IV.5.1.-TE de la técnica.
IV.5.2.-TI del tiempo.
IV.5.3.-SIN de los síntomas.
IV.6.1.- Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo con la pierna izquierda
flexionada.
IV.7.2.- Lubricar la sonda con vaselina o lubricante.
IV.7.3.- Se separan los glúteos del paciente y se introduce la sonda en el ano sin
forzar y con movimientos de rotación hasta que llegue al recto,
aproximadamente se introducen 15 ó 20 cm.
IV.7.4.- Se coloca en el extremo exterior de la sonda una cuña con gasas, se deja la
sonda puesta de 20 a 30 minutos.

Procedimiento: Sondaje Rectal.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0707. Sondaje Rectal
IV.8.- Anotar en el Registro de Enfermería, la eficacia del sondaje, si ha habido emisión de

gases o heces, aspecto y consistencia de estas.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Posición de decúbito lateral izquierdo del paciente.
• Anotar en el Registro de Enfermería.

Procedimiento: Sondaje Rectal.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0708. Sondaje Vesical

Acciones de enfermería destinadas a colocar sonda vesical con fines terapéuticos.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la colocación de la sonda
vesical.
II.2.1.- Vaciar la vejiga, manteniéndola en reposo y medir la diuresis.
II.2.2.- Evitar la retención urinaria y el deterioro del aparato urinario.
II.2.3.- Rehabilitar la vejiga y servir de método alternativo en la incontinencia.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Enfermeros/as.
III.2.- Materiales:
III.2.3.- Gasas.
III.2.4.- Paño ojos estéril.
III.2.5.- Jeringa 10 cc.
III.2.8.- Sonda vesical del nº y tipo deseado.
III.2.10.-Lubricante urológico.
III.2.11.-Bolsa colectora anti-reflujo y soporte.
III.2.12.-Solución antiséptica (Povidona Yodada).

IV.7.1.- Acomodar al paciente en posición:
Hombre.- Decúbito supino, con las piernas separadas.
Procedimiento: Protocolo Sondaje Vesical.
Año 2004.
Comisión de Infecciones.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
Mujer.- Posición ginecológica.

IV.8.1.- Sondaje vesical femenino:
IV.8.1.2.- Lavarse las manos, tanto la persona que realiza La técnica,
como las que colaboran con la misma.
IV.8.1.4.- Desinfectar el meato urinario con una gasa, de arriba hacia
abajo (Povidona Yodada).
IV.8.1.6.- Comprobar el estado del balón de la sonda.
urinario.
IV.8.1.11.- Inyectar de 8-10 cc de solución salina en el balón de la sonda
(Nunca aire).
IV.8.1.12.- Conectar la sonda a la bolsa colectora.
IV.8.2.- Sondaje vesical masculino:
IV.8.2.2.- Lavarse las manos, tanto la persona que realiza la técnica,
como las que colaboran con la misma.
IV.8.2.4.- Limpiar el glande, tras haber deslizado el prepucio hacia atrás
(Povidona Yodada).
IV.8.2.6.- Comprobar el estado del balón de la sonda.
IV.8.2.8.- colocar la batea riñonera entre las piernas del paciente.
IV.8.2.9.- Coger el pene con una gasa y colocarlo en posición.
IV.8.2.10.- Introducir la sonda del nº que precise.
IV.8.2.11.- A medida que se va introduciendo la sonda, bajar el pene a un
ángulo de 60º
IV.8.2.13.- Inyectar de 8-10 cc de solución salina en el balón de la sonda
(Nunca aire).
IV.8.2.14.- Conectar la sonda a la bolsa colectora o anti-reflujo.
IV.10.1.- Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermería:

Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
IV.10.1.5.- Control de diuresis (cantidad).

IV.10.1.6.- Calibre de la sonda.
V.- OBSERVACIONES:
No rasurar.
V.2.- Utilizar un catéter del menor calibre posible (existen excepciones, como
situaciones de hematuria, en que se utiliza un mayor calibre para evitar
obstrucciones).
V.3.- El tipo de catéter dependerá de las condiciones del enfermo, del tiempo que va a
permanecer sondado y de las indicaciones del sondaje. Los más usuales son las
sondas permanentes (con globo o de Foley), las sondas sin globo, sondas rectas o
acodadas.
cc y pinzar la sonda durante 30 minutos, despinzar y dejar que fluyan otros 500 cc
y así sucesivamente, si hubiese más volumen de orina.
V.6.- En los sondajes intermitentes que se realizan en Ginecología, se deberán guardar
también todas las medidas de asepsia.
VI.- MANTENIMIENTO:
VI.1.- Mantener la sonda vesical el menor tiempo posible.
VI.2.- Una vez al día, lavar con agua y jabón la región genital perianal y siempre tras
defecar.
VI.3.- Lavarse las manos antes de manipular la zona de la sonda.
VI.4.- Es importante mantener un flujo urinario constante:
IV.4.1.- Evitar acodamientos del catéter (en pacientes encamados situarlo por
encima del muslo).
IV.4.2.- Vaciar la bolsa recolectora diariamente y siempre que esté llena, salvo
indicación expresa del facultativo.
IV.4.3.- Mantener la bolsa recolectora por debajo del nivel de la vejiga.
VI.5.- Pinzar el catéter cuando se movilice el enfermo o cuando se tenga que subir la
bolsa a un nivel mas alto que la vejiga.
VI.6.- Reemplazar los catéteres urinarios obstruidos, si el lavado no logra
permeabilizarlos.
VI.7.- Las irrigaciones o lavados vesicales deben evitarse, ya que son de dudosa utilidad,
aumentando el riesgo de infección, solo se realizarán en determinadas ocasiones y
siguiendo ordenes médicas.
VI.8.- Los catéteres urinarios de silicona deberán cambiarse cada dos meses, los de látex
cada tres semanas.
VI.9.- La retirada de la sonda no debe ir precedida de un periodo de “pinzado y
despinzado” de la misma. Dicha maniobra estará indicada por el facultativo cuando
sea necesaria (proceso de reeducación en vejigas desfuncionalizadas mucho
tiempo).

Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
VII.- OBTENCIÓN Y TRANSPORTE DE ORINA PARA CULTIVO EN PACIENTE

SONDADO:
VII.1.- Pinzar la sonda durante 10-15 minutos.
VII.2.- Desinfectar la zona de la sonda en su parte mas blanda con Povidona Yodada.
VII.3.- Pinchar con aguja y jeringa estéril y extraer unos ml de orina.
VII.4.- Recoger en recipiente estéril.
VII.5.- Enviar lo antes posible al laboratorio de microbiología par su procesamiento.
Si la muestra se recoge fuera del horario de trabajo del laboratorio,
debe mantenerse en nevera a 4ºC. (En estas condiciones se mantiene bien
durante 24 horas).
VIII.- RETIRADA DE LA SONDA:

VIII.1.- Lavado de manos.
VIII.2.- Colocación de guantes.
VIII.3- Colocación del paciente:
VIII.3.1.- Mujer.- Posición ginecológica.
VIII.3.2.- Hombre.- Decúbito supino, con piernas separadas.
VIII.4.- Proceder a la extracción del contenido del balón de la sonda con jeringa.
VIII.5.- Retirar la sonda hacia fuera lentamente.
VIII.6.- Realizar higiene de los genitales.
IX.- OBSERVACIONES:
IX.1.- Asegurarse de extraer el volumen total del contenido del balón, para evitar
uretrorragias.
IX.2.- Algunas sondas no tienen globo y la fijación se realiza con esparadrapo; por tanto,
en este procedimiento no se realizará ningún tipo de extracción del balón.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Evitar maniobras agresivas.

Año 2004.
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Manual de
MANUAL PARA LA RECOGIDA DE MUESTRAS -1-
Cuidados
de Enfermería
0801. Abscesos, Quistes y Exudados
EX.VAGINAL
-Recoger una torunda de algodón estéril con medio de transporte (cultivo) y otra torunda sin medio
de transporte (Gram).
-Envío inmediato al laboratorio y si no es posible mantener en nevera.
-En caso de sospecha de Trichomonas vaginalis no refrigerar, mantener a Tª ambiente y el menor
tiempo posible.
HISOPO CON MEDIO DE TRANSPORTE

CODIGO 207013
CODIGO 219005 (fino) CODIGO 219006 (normal)
EX.ENDOCERVICAL, EX.URETRAL
-Para estudio de N.gonorrhoeae: Utilizar hisopo de Dacron con medio de transporte de Amies y
NO REFRIGERAR, mantener a Tª ambiente un máximo de 3-6 horas. (Si se utiliza una torunda de
algodón debe utilizarse medio de transporte y el procesamiento ha de ser muy inmediato).Enviar una
segunda torunda de algodón sin medio de transporte para tinción de Gram.
-Para estudio de Micoplasmas: Recoger una torunda de algodón con medio de transporte de
Amies y conservar en nevera si el envío no puede ser inmediato.
-Otros estudios: Torunda de algodón con medio de transporte.
HISOPO CON MEDIO DE TRANSPORTE

CODIGO 207013
HISOPO NORMAL CODIGO 219006
Manual para la Recogida de muestras

Procedimiento: Recogida de Exudados.
Año 2004.
Personal del Laboratorio de Microbiología.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0802. Esputo
• Es preferible el primer esputo de la mañana.

• El paciente debe enjuagarse la boca con agua y emitir expectoración profunda.
• Recoger 2-10 ml de muestra.
• Enviar en contenedor estéril.
• Puede conservarse hasta 24h en nevera.
• Para estudio de Micobacterias enviar 3 muestras en días consecutivos.
• No es una muestra aceptable para estudio de anaerobios.
• Especificar la solicitud: Cultivo habitual, micobacterias, hongos etc.
CODIGO 219003

Procedimiento: Recogida de Esputo.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0803. Gasometría Arterial

Acciones de enfermería destinadas a la obtención y transporte de muestra de sangre
arterial por punción de la arteria.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las acciones del personal de Enfermería en la obtención y
transporte de muestra de sangre arterial, para la fiabilidad de los resultados.
II.2.1.- Conocer y utilizar adecuadamente los dispositivos necesarios para
realizar la toma de muestra.
II.2.2.- Extraer y manipular de forma idónea la muestra.
II.2.3.- Transportarla correctamente para su posterior análisis.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.2.- Gasas.
III.2.3.- Antiséptico: Povidona Yodada o Clorhexidina.
III.2.4.- Jeringa de gases (con tapón).
III.2.5.- Batea.
III.2.6.- Impreso de laboratorio.
III.2.7.- Envase para tubo neumático.

IV.2.- Lavado de manos. (según Protocolo Lavado de Manos)
IV.4.- Informar al paciente.
IV.5.- Preparación del paciente
IV.6.2.- Seleccionar el lugar de punción: arteria radial, braquial o femoral.
IV.6.3.- Desinfección con antiséptico de la zona que se va a puncionar.
IV.6.4.- Localizar y estabilizar la arteria (ligera presión).
IV.6.5.- Punzar la piel con el bisel hacia arriba, en ángulo de 45º (radial o braquial) o
90º (femoral), para no atravesar la arteria.
Se valorarán como criterios fiables (posición correcta de la aguja en la
arteria): El desplazamiento espontáneo del émbolo de la jeringa, el color
rojo de la sangre.

Procedimiento: Gasometría Arterial.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0803. Gasometría Arterial
Si la punción es infructuosa, retirar la aguja hasta el nivel de la piel,

modificar ligeramente el ángulo y volverla a introducir.
IV.6.6.- Una vez obtenida la muestra, retirar la aguja y tras expulsar posibles burbujas
de aire de la jeringa, taparla con el tapón.
Presionar fuertemente durante 5 minutos (o hasta que cese la
hemorragia) en zona de punción.
IV.6.7.- Etiquetar la muestra.
IV.6.8.- Enviarla rápidamente al laboratorio.
IV.7.1.- Recoger el material. (La aguja se arroja al contenedor de objetos punzantes o
cortantes).
IV.9.1.- Anotar en la Hoja de Enfermería.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Punción en arterial radial preferentemente.

• Presionar durante 5 minutos (o hasta que cese la hemorragia) en zona de
punción.
• La aguja se arroja al contenedor de objetos punzantes o cortantes.

Procedimiento: Gasometría Arterial.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0804. Heces
I.- COPROCULTIVO:
• Recoger heces en frasco estéril.
• Cantidad: mayor de 2 g (tamaño de una nuez/5-10ml).
• Se pueden mantener 1 h a Tª ambiente y 24 h en nevera.
II.- PARÁSITOS:
• Se deben enviar al menos tres muestras obtenidas en días diferentes.
• Mantener en nevera.
• En caso de sospecha de amebiasis las heces líquidas pueden contener trofozoitos pero su estudio
debe ser inmediato.
III.- CLOSTRIDIUM DIFFICILE:

• Heces blandas.
• Recoger 5-10ml.
• Se conservan 1 h a Tªambiente y 24 horas en nevera.
CODIGO 219003

Procedimiento: Recogida de Heces.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0805. Hemocultivos
• Desinfectar meticulosamente la piel haciendo círculos, primero con alcohol y luego con povidona
iodada.
• Adultos: 2-3 extracciones con intervalo de 15-30 minutos, en cada punción:
o una botella aerobia (tapón azul) y una botella anaerobia (tapón rojo-violeta).
o Se inoculan 8-10ml en cada botella (no menos de 5 ml y no más de 10ml).
• Niños:
o una botella pediátrica (tapón amarillo).
o Volumen: 1-5ml de sangre según la edad.
• -No tapar la pestaña del código de

barras
• -Colocar la etiqueta en el lado

opuesto o en la parte inferior del
código de barras
1ª
• -Marcar siempre en cada botella el
orden de la extracción (1ª, 2ª o 3ª)

Procedimiento: Recogida de Hemocultivos.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0806. Liquido Peritoneal
I.- LCR
• Se recogen 1-2 ml por punción lumbar para estudio bacteriano.
• Si se buscan Micobacterias hay que recoger la mayor cantidad posible: mínimo 1-2 ml
adicionales.
• Para estudio de hongos, Brucella y/o virus se añadirán 1-2 ml por petición.
• Enviar al laboratorio de forma inmediata. Si la petición es urgente contactar con el laboratorio
o con el facultativo de guardia (llamar a centralita).
• Se conserva hasta 24h en estufa a 35-37ºC.
• Para estudio de virus, mejor el procesamiento inmediato, pero puede conservarse en nevera
hasta un máximo de 72 h.
TUBO 12 ML CODIGO 2014; TUBO 4 ML CODIGO 2012
II.- OTROS LIQUIDOS: PERITONEAL, SINOVIAL, PLEURAL, ETC…

• Recoger la muestra con aguja percutánea o mediante cirugía.
• Recoger la mayor cantidad de líquido posible.
• No recoger nunca con torunda o hisopo.
• Enviar inmediatamente al laboratorio:
o en recipiente estéril y en frasco con medio de transporte para anaerobios.
o en jeringa, cambiando la aguja por una nueva con cubierta y sellando la unión (No se
recomienda pinchar en tapón de goma por el riesgo de accidentes).
o en tubo o recipiente estéril bien cerrado (y lleno hasta la superficie para mantener
anaerobios).
o existe la posibilidad de inocular estas muestras en frascos de hemocultivos (5-10ml).
o en la bolsa colectora etc.

Procedimiento: Recogida de Liquido Peritoneal.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0807. Orina
• Lavado cuidadoso de genitales externos.

• Primera orina de la mañana, micción media.
• En contenedor estéril (no sirven los tubos de bioquímica).
• Lo ideal es sembrar de forma inmediata, pero se puede conservar hasta 24 h en nevera.
• Con sonda urinaria:
o Desinfectar la sonda en el punto de punción y recoger con jeringa estéril 5-10 ml de orina.
o Transferir a contenedor estéril.
• Si se buscan Micobacterias, enviar 3 muestras en días diferentes y en cantidad apropiada: >100ml.
• Para estudio de virus enviar la orina de forma inmediata y refrigerada.
CODIGO 219003

Procedimiento: Recogida de Orina.
Año 2004.
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Manual
Manual de
de
Cuidados
Cuidados
de
de Enfermería
Enfermería
1.1 Admisión
0808. Toma de la Paciente
y Manipulación GestanteArteriales
de Muestras
I.- INTRODUCCIÓN:
La toma de una muestra de sangre, así como su manipulación y transporte son factores
clave en la exactitud de los análisis en el laboratorio clínico y en definitiva en la calidad
del cuidado del paciente. Unos resultados incorrectos en los análisis en sangre pueden
ser peores para el paciente que la falta de resultados.
II.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:

Actividades de Enfermería dirigidas a la toma y manipulación de las muestras del catéter
arterial.
III.- OBJETIVOS:
III.1. - General:
Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en la toma y
manipulación de muestras arteriales para la fiabilidad de los resultados.
III.2. - Específicos:
III.2.1.- Conocer y utilizar adecuadamente los dispositivos para la toma de
muestras.
III.2.2.- Extraer y manipular de forma idónea la muestra.
III.2.3.- Almacenarla correctamente hasta su posterior análisis.
IV.- RECURSOS:
IV.1.- Humanos:
IV.1.1.- Enfermeros.
IV.2.- Materiales:
IV.2.1.- Guantes de un solo uso.
IV.2.2.- Gasas.
IV.2.3. - Jeringa de 5cc.
IV.2.4 - Jeringa de gasometría con tapón de caucho.
IV.2.5.- Analizador de gases.
IV.2.6.- Batea.
IV.2.7.- Suero a temperatura entre 0-4º.
V.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:

V.2.- Lavado de manos.
V.3.- Identificación del paciente.
V.4.- Comprobar la estabilidad de ventilación del paciente sin que haya habido variación.
durante al menos 20 minutos, y registrando los parámetros de ventilación.
V.5.- Informar al paciente.
V.6.- Realización de la técnica:
V.6.1.- Colocación de los guantes.
V.6.2.- Conectar la jeringa de 5c.c. a la llave del catéter arterial.
V.6.3.- Abrir la llave para desechar 3 cc. de sangre.
V.6.4.- Cerrar la llave y desconectar la jeringa.
V.6.5.- Conectar la jeringa de gasometría.
V.6.6.- Extraer entre 1 y 2 cc. de sangre.

Procedimiento: Toma y Manipulación de Muestras Arteriales (U.C.I.).
Año 2004.
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Manual
Manual de
de
Cuidados
Cuidados
de
de Enfermería
Enfermería
1.1 Admisión
0808. Toma de la Paciente
y Manipulación GestanteArteriales
de Muestras
V.6.7.- Retirar la jeringa.

V.6.8.- Colocar la jeringa en sentido vertical, golpeando suave y repetidas veces la
jeringa para colocar las posibles burbujas de aire en la parte superior.
Empujar el émbolo hasta eliminar todo el aire. Una vez purgada, sellar la
jeringa con el tapón de caucho. Esta operación se debe realizar antes de
un minuto.
V.6.9. -Lavado de la llave y de la línea arterial.
V.6.10.- Cierre de la llave con el tapón.
V.7.- Transporte de la muestra:
V.7.1.- Si el análisis de la muestra se realiza antes de 10 minutos, no se precisa
almacenamiento especial.
V.7.2.- Si se ha de almacenar una muestra más de 10 minutos, debería enfriarse
entre 0-4º c para retrasar el metabolismo. No deberá almacenarse más
de 30 minutos.
V.7.3.- El transporte debe realizarse en agua con hielo.
V.8.- Análisis:
V.8.1.- Mezclar bien la muestra invirtiéndola repetidas veces y girándola
horizontalmente.
V.8.2.- Eliminar las primeras gotas de sangre de la punta de la jeringa.
V.8.3.- Introducción de la muestra en el analizador.
V.9.1.- Recogida de material.
V.10.- Cumplimentación de los Registros:
V.10.1- Anotar en la gráfica de Enfermería los parámetros de ventilación en el
momento de la extracción y los valores de la gasometría.
PUNTOS DE ENFASIS
• Eliminación de las burbujas de aire.

• Homogenización de la muestra.
• Correcto transporte y almacenaje de la muestra.

Procedimiento: Toma y Manipulación de Muestras Arteriales (U.C.I.).
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0809. Vial de Transporte de Anaerobios
NO UTILIZAR SI EL MEDIO HA TOMADO COLOR AZUL.
• Inocular a través del tapón de goma por punción sin penetrar en el medio.
• Para muestras sólidas, abrir el tapón de goma y depositar sobre el medio, procurando mantener
el frasco en posición vertical.
• En casos excepcionales pueden cortarse las torundas de forma aséptica e introducir dentro del
medio (enviar una segunda torunda para aerobios).
CODIGO 4199

Procedimiento: Recogida de Muestras Vial Transporte de Anaerobios.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0810. Tracto Respiratorio Superior
• CAVIDAD ORAL:
o Frotar la lesión con torunda.
o Especificar petición: Hongos, Virus, Gram...
• EX.NASAL:
o Humedecer el hisopo en solución salina.
o Recoger de ambas fosas nasales.
• EX.FARÍNGEO:
o Recoger muestra de faringe posterior, amigdalas y áreas inflamadas.
Pueden conservarse en nevera 24h (mejor con medio de transporte)
HISOPO CON MEDIO DE TRANSPORTE CODIGO 207013
CODIGO 219005 (fino) CODIGO 219006 (normal)

Procedimiento: Recogida de Muestras del Tracto Respiratorio Superior.
Año 2004.
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Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermería
Enfermería
1.1 Admisión
0901.de Arteriografía
la Paciente Gestante

Es un término general que describe el examen radiológico de estructuras vasculares
arteriales de una determinada localización anatómica (siempre que se sospeche patología
vascular arterial, tanto en la propia arteria como en el parénquima de un órgano, como
sospecha de sangrado por una malformación) tras la introducción de un contraste yodado.
Los procedimientos se van a denominar con nombres más específicos dependiendo de la
localización anatómica de las arterias a estudiar (aortoarteriografía, arteriografía cerebral,
arteriografía renal, etc.).
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Identificar la anatomía o los procesos patológicos de los vasos que se están
estudiando.
II.2.- Homogeneizar los cuidados de enfermería. Facilitar la calidad de cuidados al
paciente que se realiza este estudio.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Médicos radiólogos intervensionistas.
III.1.2.- Enfermeras/os.
III.1.3.- Técnico especialista en radiología.
III.1.5.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Sala de angiografía.
III.2.2.- Material de radio protección.
III.2.3.- Material necesario para monitorización.
III.2.4.- Material de anestesia y reanimación.
III.3.5.- Material necesario para campo estéril.
III.3.6.- Equipo de angiografía.
III.3.7.- Equipo de paños estériles.
III.3.8.- Jeringas de 10 cc (3), 10 cc cono luer - lock (1), de 2,5 cc (1).
III.3.9.- Catéter venoso periférico (Ch 18 y/o Ch 20).
III.3.10.- Agujas.
III.3.11.- Hoja de bisturí.
III.3.12.- Llave y alargadera de presión.
III.3.13- Guías y catéteres (depende de localización y calibre de la arteria a
estudio).
III.3.15.- Heparina Na. al 1%.
III.3.16.- Contraste yodado no iónico.
III.3.17.- Guantes, batas y compresas estériles.

IV.2.- Colocación de guantes para preparar mesa estéril.
IV.3.- Preparación de la mesa estéril.

Procedimiento: Arteriografía.
Año 2004.
Personal de Enfermería de la Unidad de Radiología.
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Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermería
Enfermería
1.1 Admisión
IV.3.1.- Paño grande para mesa.

IV.3.2.- Equipo de arteriografía.
(Batea grande, cápsulas, pinzas, tijeras, porta, mosquito, etc.).
IV.3.3.- Paños, bata, gasas estériles y guantes.
IV.3.4.- Gorros estériles para tapar pantallas y tubo RX.
IV.3.5.- Agujas.
IV.3.6.- Catéter venoso periférico Ch 18 o Ch 20.
IV.3.7.- Alargadera y llave de presión.
IV.3.8.- Jeringas: una de 10 cc con anestesia local, dos de 10 cc para el suero de
lavado, una de 10 cc como luer – lock marcada para el contraste y una de
2,5 cc con heparina.
IV.3.9.- Introductor con lavado lateral arterial.
IV.3.10-Catéteres, guías, etc.
IV.4.- Preparación del lavado arterial:
IV.4.1.- Presurizador.
IV.4.2.- Suero fisiológico de 500 ó 1000 cc plástico.
IV.4.3.- Equipo de goteo.
IV.4.4.- Heparina Na. Al 1% (1000 U.I. Heparina Na. Al 1% cada 1000 cc S.F.).
IV.5.- Preparación bomba inyección de contraste:
IV.5.1.- Jeringa de bomba estéril.
IV.5.2.- Contraste.
IV.5.3.- Alargadera de presión.
IV.5.4.- Programación de la bomba (dependiendo del estudio a realizar).
IV.8.- Revisión de la Historia Clínica (coagulación, hemograma, bioquímica, alergias, etc.).
IV.9.- Preparación del paciente.:
IV.9.1.- Canalizar vía y mantener con suero fisiológico.
IV.9.2.- Monitorización.
IV.9.3.- Tomar constantes.
IV.9.4.- Premedicación si precisa.
IV.9.5.- Rasurado zona de punción si precisa.
IV.10.1.- Paciente en decúbito supino.
IV.10.2.- Colocación mandil y collarín plomado.
IV.10.3.- Colocación de bata y guantes estériles.
IV.10.4.- Desinfección zona de punción.
IV.10.5.- Colocación de paño o sábana de ojos estéril sobre el paciente, dejando
libre la cabeza y zona de punción.
IV.10.6.- Colocación de gorro estéril para cubrir tubo RX.
IV.10.7.- Anestesia de la zona de punción.

Año 2004.
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de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermería
Enfermería
1.1 Admisión
IV.10.8.- Punción y canalización de la arteria (normalmente femoral común o

braquial), aplicando técnica de Seldinger.
IV.10.9.- Sustitución del catéter de punción por el introductor con lavado lateral
arterial.
IV.10.10.- Colocación del catéter (curva y calibre adecuado) mediante una guía en
la zona deseada.
IV.10.11.- Conexión del catéter a la bomba de contrate.
IV.10.12.- Inyección de contraste y obtención de imágenes de la zona a estudiar.
IV.10.13.- Retirada del catéter mediante la introducción de una guía al finalizar el
estudio.
IV.10.14.- Retirada del introductor con lavado arterial.
IV.10.15.- Compresión en el punto de punción para evitar sangrado, unos 15 ó 20
minutos, dependiendo de la coagulación del paciente y el calibre del
introductor.
IV.10.16.- Colocación de apósito.
IV.10.17.- Traslado del paciente a la cama.
IV.11.1.- Recogida de material.
• Exploración realizada.
• Fecha.
• Constantes durante la exploración.
• Cantidad y tipo de contraste administrado.
• Medicación administrada.
• Cualquier tipo de incidencia durante la exploración.
• Cuidados post-arteriografía (vigilar zona de punción y toma de
constantes).
V.- OBSERVACIONES:
V.1.- Máximo respeto en fecha de citación y hora.
V.2.- Colocar al paciente lo más cómodamente posible para evitar movimientos durante la
exploración y sus consecuencias.
V.3.- Cuidados durante permanencia en departamento de radiología intervensionista
antes, durante y después de la exploración.
V.4.- Tomar las medidas adecuadas de seguridad en la movilización del paciente.
V.5.- Acompañar al paciente a la unidad correspondiente cuando su estado lo precise.

Año 2004.
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de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermería
Enfermería
0902. Colangio-Pancreatografía
1.1 Admisión de la Paciente
Retrógrada
GestanteEndoscópica

Es una técnica mixta, endoscópica y radiológica, que se realiza recorriendo el tubo digestivo
con el endoscopio desde la boca hasta la segunda porción duodenal.
Está indicada para pacientes sin ictericia, pero con síntomas y signos que sugieran
enfermedad de los conductos biliares, enfermedad del esfínter de Oddi y/o ampolla de Vater,
o sospecha de tumor pancreático. Esta indicada para pacientes con ictericia y datos de
obstrucción biliar y/o etiologicamente indefinida.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Obtener datos diagnósticos de la patología biliar y pancreática, (mediante el relleno
de sus conductos con material de contraste radiopaco).
II.I.I.- El contraste se inyecta de forma retrógrada a través de la papila de Vater, en la
que desembocan los conductos biliar y pancreático.
II.2.- Realizar actuaciones terapéuticas (tratamiento de las patologías de estos órganos).
II.2.1.- Las principales acciones terapéuticas son: Esfinterotomía endoscópica,
extracción de cálculos de colédoco, dilatación de estenosis y colocación de
prótesis de plástico o metálicas autoexpandibles en la vía biliar y pancreática.
III.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:

III.1.- Identificación del paciente.
III.2.- Información al paciente.
III.2.1.- Sobre la técnica:
• Colocación del paciente (Posición en decúbito prono con cabeza
lateralizada hacia la derecha).
• Motivo por el que se realiza.
• Riesgos potenciales.
• Tiempo aproximado de realización (varía en función de su
patología y de la necesidad de acción terapeútica, puede variar
entre 15 y 45 minutos).
• Sedación para una mejor tolerancia de la prueba. Esto permite que
el paciente esté más relajado, aunque permanece consciente.
• Confirmar la comprensión por parte del paciente (o familiar),
solventando las posibles dudas.
III.2.2.- El día anterior a la prueba (tanto si el enfermo se encuentra ingresado en
la Unidad, como si ingresa de forma programada, tras recibirle e
informarle, se debe seguir una preparación:
• Vía venosa periférica (a ser posible en miembro superior derecho).
• Analítica (incluye un estudio de coagulación y Hemograma).
• Administración de fármacos (antibióticos y sedantes).
• Dieta absoluta desde las 24 horas del día previo.
III.2.3.- El día que se realiza la prueba:
• Comienzo de pauta antibiótica a la hora establecida en la Unidad.
• Comprobar en la Historia Clínica:
1. Análisis de sangre.
2. Consentimiento informado.
3. Etiquetas identificativas.
Procedimiento: Colangio-pancreatogrfaía Retrógrada Endoscópica (C.P.R.E.).
Año 2004.
Personal de Enfermería de la Unidad de Digestivo.
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Cuidados
Cuidados
de
deEnfermería
Enfermería
0902. Colangio-Pancreatografía
1.1 Admisión de la Paciente
Retrógrada
GestanteEndoscópica
4. Hoja de constantes vitales.

• Traslado del paciente a la sala de C.P.R.E.
• Al regresar a la Unidad comprobar.
• Constantes.
• Revisar Historia Clínica para seguir Órdenes Médicas en
cuidados post. C.P.R.E. (analgesia, sueros, reposo, tolerancia a
líquidos, análisis de sangre).
• Se comunicará al personal auxiliar de enfermería las
indicaciones sobre reposo y tolerancia, de forma verbal y
escrita, quedando registrada esta información.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Identificar al paciente.
• Cumplimentar Registros.

Procedimiento: Colangio-pancreatogrfaía Retrógrada Endoscópica (C.P.R.E.).
Año 2004.
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de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermería
Enfermería
1.1 Admisión
0903.deColonoscopia

Técnica que permite visualizar, de forma directa y completa el interior del intestino
grueso. Se introduce un tubo de fibra óptica flexible a través del ano que permite ver las
paredes del intestino.
II.-OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las actividades de enfermería en la aplicación de cuidados pre y
post-colonoscopia.
II.2.1.- Preparar el intestino para la colonoscopia.
II.2.2.- Evacuar las heces del colon, mediante la toma de solución evacuante o
aplicando enema de limpieza.
II.2.3.- Tomar dieta liquida sin residuos y sin leche (día anterior a la prueba).
II.2.4.- Ayunas desde las 24 horas del día anterior a la prueba.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.2.- Guantes de plástico.
III.2.4.- Agua templada a 37º C.
III.2.5.- Bolsa, o apósito de gasa.
III.2.6.- Soporte para el irrigador.
III.2.7.- Aparato de electrocardiografía.
III.2.8.- Vía venosa periférica.
III.2.9.- Equipo de suero.
III.2.10.- Ropa de cama, empapadores.

IV.5.- Llenar el irrigador con agua templada (800 a 1200cc a 37º) y Duphalac®.
IV.7.- Elevar el recipiente a unos 50cm. por encima del nivel del paciente y colocarlo
en el soporte.

Procedimiento: Colonoscopia.
Año 2004.
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de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermería
Enfermería
1.1 Admisión
0903.deColonoscopia
IV.8.- Introducir suavemente la cánula a través del recto, aproximadamente unos 15cm.
IV.9.- Administrar la solución, regulando la entrada de líquido mediante la pinza del
sistema o modificando la altura del recipiente.
IV.10.- Cuando se advierta que la solución está a punto de terminarse, pinzar y retirar la
cánula, evitando el paso de aire.
IV.11.- Solicitar al paciente que intente retener el líquido unos diez minutos.
IV.12.- Después de la evacuación, proceder al aseo del paciente.
IV.13.- Para efectuar el enema suele emplearse la posición de Sims: decúbito lateral
izquierdo, con la pierna izquierda extendida y la derecha flexionada.
IV.14.- Registrar la técnica y resultados.
IV.15.- Cuidado de la higiene y el confort del paciente.
IV.16.- Canalización de vía venosa periférica.
IV.17.- Realización de electrocardiograma.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Preparación, adecuada del intestino.
• Evitar tratamiento con anticoagulantes y ácido acetilsalicílico.
• Vigilar sangrado, si ha habido extracción de pólipos.

Año 2004.
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de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermería
Enfermería
1.1 Admisión
0903.deColonoscopia

Técnica que permite visualizar, de forma directa y completa el interior del intestino
grueso. Se introduce un tubo de fibra óptica flexible a través del ano que permite ver las
paredes del intestino.
II.-OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las actividades de enfermería en la aplicación de cuidados pre y
post-colonoscopia.
II.2.1.- Preparar el intestino para la colonoscopia.
II.2.2.- Evacuar las heces del colon, mediante la toma de solución evacuante o
aplicando enema de limpieza.
II.2.3.- Tomar dieta liquida sin residuos y sin leche (día anterior a la prueba).
II.2.4.- Ayunas desde las 24 horas del día anterior a la prueba.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.2.- Guantes de plástico.
III.2.4.- Agua templada a 37º C.
III.2.5.- Bolsa, o apósito de gasa.
III.2.6.- Soporte para el irrigador.
III.2.7.- Aparato de electrocardiografía.
III.2.8.- Vía venosa periférica.
III.2.10.- Ropa de cama, empapadores.

IV.5.- Llenar el irrigador con agua templada (800 a 1200cc a 37º) y Duphalac®.
IV.7.- Elevar el recipiente a unos 50cm. por encima del nivel del paciente y colocarlo
en el soporte.

Año 2004.
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Cuidados
Cuidados
de
deEnfermería
Enfermería
1.1 Admisión
0903.deColonoscopia
IV.8.- Introducir suavemente la cánula a través del recto, aproximadamente unos 15cm.
IV.9.- Administrar la solución, regulando la entrada de líquido mediante la pinza del
sistema o modificando la altura del recipiente.
IV.10.- Cuando se advierta que la solución está a punto de terminarse, pinzar y retirar la
cánula, evitando el paso de aire.
IV.11.- Solicitar al paciente que intente retener el líquido unos diez minutos.
IV.12.- Después de la evacuación, proceder al aseo del paciente.
IV.13.- Para efectuar el enema suele emplearse la posición de Sims: decúbito lateral
izquierdo, con la pierna izquierda extendida y la derecha flexionada.
IV.14.- Registrar la técnica y resultados.
IV.15.- Cuidado de la higiene y el confort del paciente.
IV.16.- Canalización de vía venosa periférica.
IV.17.- Realización de electrocardiograma.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Preparación, adecuada del intestino.
• Evitar tratamiento con anticoagulantes y ácido acetilsalicílico.
• Vigilar sangrado, si ha habido extracción de pólipos.

Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0904. Drenaje Torácico

Evacuación de aire, líquido o ambas cosas de la cavidad pleural del paciente, a través de un
sistema de drenaje cerrado con o sin aspiración.
II.- OBJETIVO:
Restablecer la presión sub-atmosférica en la cavidad pleural, permitiendo así la reexpansión
del pulmón del paciente.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Equipo para rasurar.
III.2.2.- Equipo de curas.
III.2.3.- Guantes y paños estériles.
III.2.4.- Jeringas y agujas.
III.2.5.- Anestésico local.
III.2.6.- Tubos de drenaje torácico.
III.2.7.- Hojas de bisturí.
III.2.8.- Cámara de drenaje torácico.
III.2.9.- Sistema de aspiración.
III.2.10.- Hilos de sutura.
III.1.11.- Pinzas de clamp almohadilladas.

IV.5.1.- Colocación del paciente, generalmente en decúbito supino.
IV.5.2.- Rasurar si es preciso.
IV.5.3.- Limpiar, desinfectar y preparar el campo estéril.
IV.5.4.- Colaborar con el médico, suministrando todo el material necesario para la
inserción y posterior fijación del tubo torácico.
IV.5.5.- Conectar el tubo torácico al sistema de drenaje torácico (Pleur- evac)
compuesto por tres cámaras:
• Cámara de control de succión: se llenará con suero fisiológico o agua
estéril a través de la ventilación atmosférica hasta la marca de 20.
Después se vuelve a poner el tapón silenciador.

Procedimiento: Drenaje Torácico.
Año 2004.
Personal de Enfermería de la Unidad de Neumología.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0904. Drenaje Torácico
• Cámara de cierre hidráulico: se llenará a través del tubo de succión

hasta 2 cm. con la jeringa que lleva incorporada.
• Cámara de recogida.
IV.5.6.- Comprobar el funcionamiento del tubo de drenaje torácico mediante la
oscilación del cierre hidráulico con la tos y/o la respiración.
IV.5.7.- Conectar a sistema de aspiración, si precisa.
IV.5.8.- Limpiar y desinfectar la zona puncionada cubriéndola con un apósito estéril.
IV.5.9.- Mantener la cámara de drenaje a 30 cm. como mínimo por debajo de la zona
de inserción del tubo torácico.
IV.5.10.- Administrar analgesia al paciente, si precisa, según orden médica.
IV.5.11.- Control radiológico para comprobación de la colocación del tubo torácico.
IV.5.12.- Mantener el sistema de drenaje torácico permeable mediante:
IV.5.12.1.- El lavado del tubo torácico.
IV.5.12.2.- El ordeño del sistema de drenaje.
IV.5.13.- Mantener el sistema de drenaje cerrado, evitando fugas asegurando las
conexiones, si precisa, con esparadrapo.
IV.6.3.- Asegurarse del traslado del paciente para el control radiológico.
IV.7.1.- Anotar fecha y hora del inicio del drenaje.
IV.7.2.- Anotar las características y cantidad del líquido drenado.
IV.7.3.- Anotar el nivel de aspiración aplicado.
IV.7.4.- Anotar los cuidados de enfermería realizados al paciente y las posibles
complicaciones.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Aliviar la ansiedad y malestar del paciente.

• Evitar pinzar el tubo de drenaje torácico por posible ruptura del mismo o por
posible neumotórax a tensión.
• En caso de salida del tubo aplicar gasa vaselinada.
• Cambiar la cámara de drenaje torácico cuando:
1. La cámara colectora esté llena.
2. Si accidentalmente se cae y pasa líquido de una cámara a otra.

Procedimiento: Drenaje Torácico.
Año 2004.
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Manual
Manual de
de
Cuidados
Cuidados
de
de Enfermería
Enfermería
0905.
1.1 Ecografía
Admisión de
de laEstrés
Paciente
conGestante
Dipiramidol

Es una prueba para el diagnóstico y valoración de la cardiopatía isquémica (C.I.), mediante la
provocación farmacológica de isquemia miocárdica.
I.1.- Indicaciones:
I.1.1.- Estudio del dolor torácico o valoración de una cardiopatía isquémica ya
conocida, en pacientes que no pueden realizar una prueba de esfuerzo (P.E.) con
ejercicio por:
• Claudicación intermitente.
• Problemas a la deambulación: artrosis cadera, rodilla....
• Pacientes en los que la P.E. con ejercicio no es concluyente por no
alcanzar frecuencias cardiacas submáximas.
I.2.- Contraindicaciones:
• Pacientes con asma.
• Trastornos de la conducción: Enfermedad del seno.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Diagnóstico del dolor torácico: Diagnóstico de C.I.
II.2.- Evaluar el lugar y la extensión del área de riesgo, en pacientes que han sufrido un
infarto agudo de miocardio (I.A.M.).
II.3.- Evaluación precoz de una revascularización percutánea o quirúrgica.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Médico.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Una camilla cómoda.
III.2.2.- Ecocardiógrafo con capacidad de almacenamiento de imágenes en
movimiento y en formato digital.
III.2.3.- Electrocardiógrafo de 12 derivaciones.
III.2.5.- Báscula.
III.2.6.- Electrodos desechables.
III.2.7.- Bomba volumétrica de infusión.
III.2.8.- Material de reanimación cardio-pulmonar (RCP).
III.2.9.- Fármacos (Dipiridamol, Aminofilina, Nitroglicerina).
III.2.10.- Sueros, sistema de llaves, equipo de venopunción, equipo de sueros.

IV.1.1.- TE de la técnica, se recomienda que el paciente esté en ayunas tres horas
antes de la prueba y específicamente evitar el té, café y bebidas con cola
las 24 h. anteriores a la prueba.
IV.1.2.- TI del tiempo: el tiempo óptimo de realización de la prueba estimado es de
20 a 30 minutos.
IV.1.3.- SIN de los síntomas: Arritmias, bradicardia, hipotensión, nauseas,
Procedimiento: Ecocardiografía de Estrés con Dipiridamol.
Año 2004.
Personal de Enfermería de la Unidad de Cardiología no Invasiva.
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de
Cuidados
Cuidados
de
de Enfermería
Enfermería
0905.
1.1 Ecografía
Admisión de
de laEstrés
Paciente
conGestante
Dipiramidol
bronco espasmo.
IV.1.4.- CO de lo que debe comunicar: Cefaleas, mareos y dolor precordial.
IV.2.- Filiación del paciente.
IV.3.1.- Preguntar si el paciente está en ayunas.
IV.3.2.- Canalización de vía venosa periférica y mantenimiento de la misma, con
solución fisiológica 0.9%.
IV.3.3.- Toma de constantes basales, FC, TA, ECG, y pesar.
IV.3.4.- Colocación de electrodos (Rasurando para realización de ECG, con
desplazamiento V2, V3, V4, V5, V6 para la adquisición de imágenes por
Eco.
IV.3.5.- Hacer ECG Basal, 12 derivaciones.
IV.4.1.- Colocación de los electrodos del Ecógrafo (derivaciones convencionales)
para poder adquirir las imágenes sincronizadas con el ECG.
IV.4.2.- Preparación de la infusión de Dipiridamol (10 amp. de Dipiridamol en 100
cc. de suero fisiológico 0.9%).
IV.4.3.- Preparación de la bomba de perfusión para la administración del fármaco
según peso del paciente.
IV.4.4.- Desfibrilador.
IV.4.5.- Fármacos: Aminofilina, Nitroglicerina.
IV.5.1.- La prueba se realiza con el paciente en decúbito lateral izquierdo.
IV.5.2.- Monitorización continua del ECG durante la prueba y diferentes cortes
ecocardiográficos al final de cada etapa.
IV.5.3.- Se administra Dipiridamol endovenoso, mediante bomba de perfusión, y
siguiendo las etapas que se detallan a continuación:
• 4 minutos a una dosis 0.56 mg./kg. de peso (dosis que se obtiene
multiplicando el peso del paciente por 8.4 a la dilución de 10
ampollas en 100 cc).
• 4 minutos libres de fármaco.
• 2 minutos a una dosis de 0.28 mg./kg. de peso (dosis que se obtiene
multiplicando el peso del paciente por 4.2 para la dilución
mencionada) .En caso que la prueba fuese negativa, o el cardiólogo lo
estime necesario.
• 5 a 10 minutos en reposo, monitorizado, controlando constantes
(T.A, F.C.), electrocardiograma (E.C.G.) y ecocardiograma.
• 1hora, El paciente permanecerá en la sala de espera, sin retirar vía
venosa. Pasado este tiempo si el paciente se encuentra bien; se retira
vía venosa y se puede ir.
• Registro de constantes y ECG: basal, después de cada fase y
durante el reposo.
IV.6.- La prueba finaliza por:
IV.6.1.- Parámetros Clínicos:
• Aparición de bradicardia, hipotensión, cefalea, bronco-espasmo.
IV.6.2.- Parámetros Eléctricos:
Año 2004.
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de
Cuidados
Cuidados
de
de Enfermería
Enfermería
0905.
1.1 Ecografía
Admisión de
de laEstrés
Paciente
conGestante
Dipiramidol
• Depresión horizontal o descendente del segmento ST, superior a

0,01mv.
• Elevación del segmento ST.
• Aparición de arritmias: Bloqueo AV.
IV.6.3.- Parámetros Ecocardiográficos:
• Alteraciones de la contractilidad: Hipocinesia, discinesia, acinesia.
utilización de Aminofilina y Nitroglicerina sublingual.
En el caso de que se considere oportuno, puede antagonizarse el
efecto del Dipiridamol con la utilización de Aminofilina intravenosa
(70-240 mg en 1´-3´) o nitratos sublinguales.
IV.7 - Periodo de recuperación:
Se recomienda estar bajo control de 5 a 10 minutos (tiempo en que tarda en
desaparecer el efecto del fármaco) en la sala de exploraciones. Durante esta fase
de recuperación, es necesario el control de la FC. TA. y ECG .
Una vez transcurrido este tiempo, se retiran los electrodos, se cambian las
sábanas, se airea la estancia. El paciente (sin retirar la vía endovenosa), pasará a la
sala de espera, donde permanecerá durante una hora; pasado este tiempo si el
paciente se encuentra bien, se retira vía endovenosa y puede marchar.
Todos los datos del paciente, el resultado de la prueba, el nombre del médico que
realizó la prueba, quedan registrados en el ordenador y el libro de estadística de
ecocardiogramas.
El resultado se le da al paciente en mano si la prueba ha sido pedida en
ambulatorios, Centros de Salud, o bien se introduce en la Historia si es un
paciente ingresado o de nuestras consultas externas.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Asegurarse de que el paciente no tenga antecedentes de enfermedad

respiratoria Obstructiva.
• Vigilancia continua de la tensión arterial (TA) y electrocardiograma (ECG).
• Comprobación del material de reanimación cardio-pulmonar (RCP).

Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0906. Electrocardiograma

Es una representación gráfica de las fuerzas eléctricas que se generan en el corazón. Cada
fase del ciclo cardíaco se refleja en ondas específicas que son captadas y registradas en una
tira de papel para electrocardiograma.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Homogeneizar los cuidados de enfermería.
II.2.- Facilitar la calidad de cuidados en el paciente al que se realiza un ECG.
II.3.- A todo paciente hospitalizado en nuestra unidad, se le realizará al menos un ECG.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.2.- Auxiliar de enfermería (opcional).
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Electrocardiógrafo de seis canales.
III.2.3.- Algodón.
III.2.4.- Maquinillas de rasurar.

IV.1.1.- Comprobar que el electrocardiógrafo está cargado.
IV.1.2.- Comprobar voltaje (1mv), velocidad (25 mm/seg).
IV.1.3.- Conectar filtros.
IV.1.4.- Comprobar que los materiales necesarios, se encuentran en el carro.
IV.4.1.- Sobre la técnica.
IV.4.2.- Sobre el tiempo que dura la técnica.
IV.4.3.- Sobre los síntomas que puede notar.
IV.4.4.- Sobre lo que debe comunicarnos si nota algo.
IV.5.1.- Se colocará al paciente en decúbito supino.
IV.5.2.- Se descubrirá el tórax y los miembros (a nivel de tobillos y muñecas).
IV.5.3.- Se rasurará si procede el tórax en la zona de colocación de los electrodos.
IV.5.4.- Se utilizará suero fisiológico como líquido conductor, impregnando bien la
zona de colocación de electrodos.
IV.5.5.- Colocación de pinzas según método RANA:
• Rojo – miembro superior derecho
• Amarillo – miembro superior izquierdo
• Negro – miembro inferior derecho
• Verde – miembro inferior izquierdo
IV.5.6.- Colocación de electrodos precordiales:
• V1 – cuarto espacio intercostal y borde esternal derecho.
Procedimiento: Electrocardiograma.
Año 2004.
Personal de Enfermería de la Unidad de Cardiología.
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Cuidados
de Enfermería
0906. Electrocardiograma
• V2 – cuarto espacio intercostal y borde esternal izquierdo.

• V3 – en la posición intermedia entre V2 y V4.
• V4 – quinto espacio intercostal sobre la línea medio clavicular.
• V5 – quinto espacio intercostal sobre la línea axilar anterior.
• V6 – quinto espacio intercostal izquierdo sobre la línea medio axilar.
IV.5.7.- Se recuerda al paciente que esté tranquilo y relajado.
IV.5.8.- Se procede al registro del ECG con el electrocardiógrafo en automático.
IV.6.1.- Se retiran los electrodos.
IV.6.2.- Se coloca al paciente en posición cómoda.
IV.6.3.- Se recoge y se limpia el material utilizado.
IV.6.4.- Se conecta el electrocardiógrafo a la red.
IV.6.5.- Se lavan las manos.
IV.7.1.- Se identifica el ECG del paciente con:
• Nombre y apellidos.
• Edad.
• Número de Historia Clínica.
• Número de habitación.
• Fecha y hora de realización.
• Sintomatología si procede.
IV.7.2.- Se coloca el ECG en la historia clínica del paciente.
IV.7.3.- Se registra su realización en la Hoja de Enfermería.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Información clara al paciente, sobre el procedimiento.

• Colocación correcta de los electrodos.
• Registro exhaustivo de todos los datos del paciente.

Procedimiento: Electrocardiograma.
Año 2004.
Personal de Enfermería de la Unidad de Cardiología.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0907. Monitorización del Índice Biespectral (UCI)

El Índice Biespectral (BIS) es una útil herramienta, de reciente aparición, cuya finalidad
es la de lograr el óptimo control del nivel de conciencia del enfermo crítico ingresado
en Cuidados Intensivos. Con ello se consigue disminuir las complicaciones derivadas de
la infla-sedación, o de la sobre dosificación de fármacos sedantes.
El BIS se obtiene mediante la aplicación de un sensor específico sobre la frente del
paciente, y se refleja en el monitor de cabecera del enfermo en forma de cuatro
parámetros:
• BIS (Índice Biespectral); reflejado como una cifra de 0 a 100, desde la ausencia total
de actividad EEG (cero), hasta una actividad EEG normal –paciente despierto-
(cien). Está complementado por la visualización en el monitor de la onda del EEG
de la zona frontal.
• EMG (Electromiograma); representado en el monitor mediante un número de 0 a
100. Se complementa la medición con un gráfico de barras en el monitor de
cabecera del enfermo.
• TS (Tasa de Supresión); presentada como un tanto por cien. Su valor óptimo debe
ser lo más próximo a cero.
• ICS (Índice de Calidad de la Señal); reflejado como tanto por cien. Su valor óptimo
es 100. Podemos verlo en el monitor como gráfico de barra, junto a la
representación del EMG.
II.- OBJETIVO DE LA MONITORIZACION DEL BIS:

II.1.- Medición objetiva y continua del nivel de conciencia del paciente ingresado en la
Unidad de Cuidados Intensivos, y sometido a sedación moderada o profunda.
II.2.- Facilitar la dosificación óptima de sedantes en las siguientes situaciones:
• Paciente sometido a ventilación mecánica invasiva.
• Instauración y mantenimiento del coma inducido, (coma barbitúrico).
• A criterio facultativo, para el mejor manejo del enfermo.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero /a. (La monitorización del BIS debe ser realizada por el /la
enfermero /a encargado del paciente).
III.1.2.- Auxiliar de enfermería (El Auxiliar de enfermería, a cargo de ese
paciente, prestará al / la enfermero /a que realice la técnica la ayuda
oportuna).
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Sistema de monitorización de cabecera.
III.2.2.- Módulo de adaptación (“Philips BIS Module M 1034 A” –de color
amarillo-) del Sistema de medición de BIS de Aspect Medical System,
para la monitorización de Hewlett Packard disponible en la Unidad.
III.2.3.- Cable de adaptación (Mod. 1034 A) del mencionado módulo, al sistema
BIS XP PLATFORM de Aspect Medical System.
III.2.4.- “Módulo Engine” del BIS XP PLATFORM (de color azul).
III.2.5.- Módulo de digitalización de la señal EEG (DSC-XP, Mod. 185-0124), o
“Motor del BIS” de Aspect Medical System.
Procedimiento: Monitorización del Índice Bioespectral en la U.C.I.
Año 2004.
Dirección de Enfermería Unidad de Calidad.
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Cuidados
de Enfermería
III.2.6.- Sensor de EEG de cuatro electrodos “BIS CUATRO”.

III.2.7.- Gasas, alcohol, y guantes de exploración.
III.2.8.- Otras medidas de aislamiento de contacto en caso de pacientes
colonizados, o infectados.
IV.- PREPARACION DEL PACIENTE:

El paciente no requiere ninguna preparación especial. No es necesario que el paciente
se encuentre en ninguna posición determinada, ni explicarle lo que se la va a hacer, ya
que se encuentra sedado.
Hay que tener las siguientes precauciones:
• Limpiar con una gasa seca la zona frontal del paciente, con el fin de facilitar la
adherencia del sensor.
• Limpiar la frente con una gasa impregnada en alcohol. En caso de que la frente del
paciente presente restos de sustancias grasas, o líquidos orgánicos.
• Si hay solución de continuidad en la piel de la zona de colocación, instalar el sensor
en otra zona de la frente que no tenga la piel alterada.
• Aliviar la ansiedad de la familia explicándoles, de forma breve y comprensible, en el
momento de la visita al paciente, qué es y para qué sirve el dispositivo.

Para la correcta monitorización del BIS se deben seguir escrupulosamente los siguientes
pasos:
V.1.- Montaje adecuado del módulo de adaptación (“Philips BIS Module M 1034 A” –de
color amarillo-) del sistema de medición del BIS de Aspect Medical Systems, para
el sistema de monitorización de Hewlett Packard instalado en la UCI del Hospital
de León, Instalaremos el módulo en uno de los puertos de la CPU del monitor
de cabecera del enfermo.
V.2.- Conectar el cable de adaptación (Mod. 1034 A) del mencionado módulo, al
“Módulo Engine” (de color azul) de Aspect Medical System. Verificar que las
conexiones están correctamente realizadas.
V.3.- Conectar el módulo “Motor del BIS” (DSC-XP, Mod. 185-0124) al “Módulo
Engine”, y sujetar el Motor del BIS a la cama del enfermo de forma adecuada
(incluye pinza de fijación). Cuidar que el módulo Motor del BIS no se golpee, ni
se humedezca.
V.4.- Limpiar y secar la piel del enfermo según se explica en el epígrafe: preparación
del paciente.
V.5.- Extraer el Sensor “BIS CUATRO” de su envase (no extraerlo hasta el momento
de su colocación para evitar que se seque la gelatina de los electrodos) y
colocarlo en la frente del enfermo siguiendo las instrucciones reflejadas en el
envoltorio del sensor:
V.5.1.- Aplicar el electrodo número 1 del sensor en la línea media del frontal, a
unos 5 centímetros de la raíz de la nariz.
V.5.2.- Seguidamente aplicar el electrodo número 2 (toma de tierra).
V.5.3.- Después situar el electrodo número 4 en la zona externa del arco
superciliar, por encima de la terminación de la ceja.

Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
V.5.4.- Colocar el electrodo número 3 en la zona temporal, entre el ángulo

externo del ojo y el nacimiento del cabello. Poner especial cuidado en no
situar el electrodo justo sobre la arteria temporal, pues se producirían
artefactos, y la medición sería errónea.
V.5.5.- Presionar con firmeza durante 5 segundos, para un contacto óptimo, las
zonas del sensor marcadas con los números 1, 2, 3, y 4, (electrodos).
V.5.6.- Presionar, después, suavemente sobre toda la superficie del sensor para
una adherencia máxima.
V.5.7.- Conectar el terminal del sensor BIS CUATRO al cable del Motor del BIS.
V.6.- Comprobación de impedancia: si este proceso no se lleva a cabo de forma
automática, debemos realizarlo manualmente accediendo a la pantalla del BIS en
el monitor del paciente. La captación de la señal será óptima si aparece el color
verde en la representación gráfica de los electrodos en el monitor.
V.7.- Registrar en la gráfica los valores de BIS, EMG, TS, e ICS cada hora, como el resto
de las vitales del enfermo. Se recomienda un BIS < 60 (de 40 a 60) para una
sedación confortable, y que el paciente no presente memoria explícita de los
hechos. Un EMG entre 30 y 50, indica una situación de confortabilidad para el
paciente. La TS debe ser lo más cercana a cero. El ICS debe ser siempre lo más
próximo a cien, admitiéndose como normal un ICS de 90 a 100.
V.8.- Cambiar el sensor por otro nuevo cada 24 horas, procurando variar levemente el
lugar de colocación para no alterar la piel.
V.9.- Retirar el sensor y limpiar la frente de restos de adhesivo cuando ya no sea
preciso conocer el nivel de sedación del paciente (enfermo despierto, o indicación
facultativa).
VI.- FINALIZACION DE LA TÉCNICA:

VI.1.- Recogida del material cuando no sea necesaria la medición del BIS:
VI.1.1.- Se desechará SOLO el sensor.
VI.1.2.- Se entregarán los cables, y el resto de módulos, a la Auxiliar de enfermería
para que proceda a su limpieza y desinfección.
VI.2.- Limpieza y desinfección. Al finalizar la utilización del sistema BIS se debe recoger
todo el material para proceder a su limpieza y desinfección con un paño
impregnado en solución de lejía al 10%, u otros desinfectantes empleados para
este fin.
La limpieza con solución desinfectante de los cables y módulos se realizará sin
sumergirlos en el líquido desinfectante. Basta con frotarlos con el paño
impregnado en desinfectante.
VI.3.- Puesta en orden:
Se recogerán de forma adecuada, y se guardarán en las cajas de las que se
extrajeron, colocándolos en el almacén de la unidad donde se depositen el resto
de los materiales de monitorización, en la zona reservada para los elementos de
monitorización del BIS.

Año 2004.
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Manual
Manual de
de
Cuidados
Cuidados
de
de Enfermería
Enfermería
1.1 Admisión
0908.deCardioversión

Técnica empleada en pacientes con arritmia, para revertir el ritmo cardiaco (ritmo sinusal).
I.1.- Indicaciones:
I.1.1.- Pacientes con alteraciones del ritmo cardiaco (FA, TA, FLUTTER, TV...).
I.2.- Contraindicaciones:
1.2.1.- En general, ninguna.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar los cuidados de enfermería.
II.2.1.- Disponer del material necesario para aplicar la técnica.
II.2.2.- Aplicar las acciones y medicaciones prescritas por el personal facultativo.
II.2.3.- Vigilancia de evolución del paciente hasta el término de la técnica
(cardioversión efectiva o no).
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Médico.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Generales:
III.2.1.1.- Los propios de todo paciente ingresado.
III.2.2.- Específicos:
III.2.2.1.- Cama plana y cabecero retirado.
III.2.2.2.- Electrodos.
III.2.2.3.- Monitor central con FC, TA, y saturación O2 .
III.2.2.4.- Equipo de oxigenoterapia.
III.2.2.5.- Equipo de aspiración central.
III.2.2.6.- Electrocardiógrafo
III.2.2.7.- Desfibrilador con palas, material y medicación de RCP.
III.2.2.8.- Bombas volumétricas de presión.
III.2.2.9.- Balón de O2 y mascarilla con reservorio.
III.2.2.10-Medicación prescrita para sedación.

IV.2.1.- Informar al paciente de la técnica que se le aplicará.
IV.2.2.- Procurarle un buen estado de relajación y colaboración.
IV.3.- Aplicación de la técnica:
IV.3.1.- Monitorización central de TA, FC y saturación de O2.
IV.3.2.- Electrocardiograma previo a la cardioversión.
IV.3.3.- Conectar al paciente, con electrodos y palas, al monitor de
cardioversión.
Procedimiento: Cardioversión.
Año 2005.
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de
Cuidados
Cuidados
de
de Enfermería
Enfermería
1.1 Admisión
0908.deCardioversión
IV.3.4.- Tener a punto todo el material de RCP.

IV.3.5.- Retirar prótesis y objetos personales.
IV.3.6.- Verificar vía venosa permeable para la administración del suero y la
medicación.
IV.3.7.- Sedación con medicación a criterio del cardiólogo que dirige la
cardioversión: Midazolan-Hypnomidate o Fentanest-Propofol.
IV.3.8.- Conectar el monitor en modo de desfibrilación sincronizada.
IV.3.9.- Activar la carga de julios que se aplicará.
IV.3.10.-Se avisará a todo el personal que está actuando.”Equipo preparado para
descarga”.
IV.3.11.- El personal se separa de la cama para no recibir descargas incontrolada.
IV.3.12.- Se ejecuta la descarga: para Flutter Auricular entre 50-100 Julios y para
Fibrilación Auricular entre 100-300 Julios; hasta un máximo de tres
intentos.
IV.3.13.- Vigilancia de las constantes vitales y saturación de O2 hasta que el
paciente esté despierto.
IV.3.14.- Electrocardiograma post-cardioversión.
IV.3.15.- Anotación en gráfica de enfermería de todos los eventos.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Procurar una sedación tranquila mediante los fármacos correspondientes.

• Aplicar la técnica correcta en cada caso de cardioversión.
• Estricta Vigilancia de las constantes vitales en todo momento.

Procedimiento: Cardioversión.
Año 2005.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0909. Doppler Tranascraneal

Esta técnica de doppler transcraneal es útil en la detección de Shunt derecha-izquierda.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Diagnóstico etiológico.
II.2.- Evitar nuevos eventos.
II.3.- Indicación del tratamiento.
II.4.- Reducir el tiempo de hospitalización.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- 2 jeringas de 10ml.
III.2.2.- 1 llave de tres vías.
III.2.3.- 1 catéter venoso (18G).
III.2.4.- Contraste: 9 ml. de suero salino isotónico estéril + 1 ml. de aire.
IV.- DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA:

IV.1.- Paciente en decúbito supino.
IV.2.- Monitorización bilateral de la arteria cerebral media.
IV.3.- Inyección de contraste salino, tanto en la basal como en Valsalva.
IV.4.- Detección de ShDl 3 veces en basal.
IV.5.- Detección de ShDl 3 veces durante maniobra de Valsalva.

Procedimiento: Doppler Transcraneal
Año 2005.
Personal de Enfermería de la Unidad de Neurología.
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Cuidados
Cuidados
de
de Enfermería
Enfermería
1.1 Admisión
0910 deParacentesis

Extracción de líquido de la cavidad peritoneal (ascítico), para su análisis y posterior
diagnóstico.
II.- OBJETIVO:
Diagnosticar la etiología del líquido ascítico.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Médico.
III.1.4.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.2.- Paños estériles.
III.2.3.- Gasas o compresas estériles.
III.2.4.- Jeringas de 10cc y de 20cc.
III.2.5.- Agujas I.M. y I.V.
III.2.7.-Tubos de laboratorio (Hematología, Bioquímica, A.Patológica, Microbiología).

IV.4.2.- TI de tiempo.
IV.5.1.- Colocación del paciente. Decúbito lateral o supino.
IV.5.2.- Rasurar si precisa.
IV.5.3.- Limpiar y desinfectar.
IV.5.4.- Preparar el campo estéril.
IV.5.5.- Colaborar con el médico suministrando el material necesario.
IV.5.6.- Limpiar y desinfectar la zona puncionada cubriéndola con apósito
estéril.
IV.5.7.- Prestar especial cuidado a la manipulación e identificación de los
tubos.
IV.6.1.- Recoger todo el material utilizado.
Procedimiento: Paracentesis Diagnóstica.
Año 2005.
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de
Cuidados
Cuidados
de
de Enfermería
Enfermería
1.1 Admisión
0910 deParacentesis
IV.7.1.- Anotar fecha y hora de la punción.

IV.7.2.- Anotar las características del líquido extraído.
complicaciones.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• En caso de que el apósito estéril se manche cambiarlo tantas veces fuera

preciso.
• Identificar los tubos para enviarlos a las distintas secciones de laboratorio.

Procedimiento: Paracentesis Diagnóstica.
Año 2005.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0911. Paracentesis Evacuadora

Evacuación del líquido de la cavidad peritoneal del paciente a través del sistema de drenaje
cerrado con o sin aspiración.
II.- OBJETIVO:
Restablecer la presión en la cavidad peritoneal para aliviar el malestar del paciente.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Médico.
III.1.4.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Equipo de paracentesis.
III.2.4.- Gasas o compresas estériles.
III.2.5.- Jeringas de 10cc y de 20cc.
III.2.6.- Agujas I.M. y I.V.
III.2.8.- Sistema de aspiración.
III.2.9.- Frascos de vacío estériles.

IV.5.1.- Colocación del paciente. Decúbito lateral o supino.
IV.5.2.- Rasurar si precisa.
IV.5.3.- Limpiar y desinfectar.
IV.5.4.- Preparar el campo estéril.
IV.5.5.- Colaborar con el médico suministrando el material necesario.
IV.5.6.- Comprobar el sistema de vacío.
IV.5.7.- Limpiar y desinfectar la zona puncionada cubriéndola con apósito
estéril.
IV.5.8.- Administrar analgesia al paciente si precisa según orden médica.
Procedimiento: Paracentesis Evacuadora
Año 2005.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0911. Paracentesis Evacuadora

IV.6.3.- Desechar correctamente frascos con líquido extraído.
IV.7.1.- Anotar fecha y hora de la punción.
IV.7.2.- Anotar las características y cantidad del líquido extraído.
complicaciones.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Aliviar la ansiedad y malestar del paciente.

• En caso de que el apósito estéril se manche cambiarlo tantas veces fuera
preciso, haciendo presión sobre el mismo.
• En caso de posible reflujo o exudado, colocar una bolsa adecuada.

Procedimiento: Paracentesis Evacuadora
Año 2005.
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Manual de
Cuidados
Cuidados
deEnfermería
de Enfermería
1001. Alteraciones Psicopatológicas
1.1 Admisión de la Paciente oGestante
Reacciones Tóxicas
por Alcohol, Drogas o Medicamentos

I.1.- Alteración en los procesos del pensamiento: estado en el que el paciente experimenta
una interrupción en actividades mentales, tales como pensamiento consciente,
orientación respecto a la realidad, solución de los problemas, juicio y comprensión
relacionada con trastornos de la adaptación (de la personalidad y mentales).
I.2.- Alteraciones sensoperceptivas: estado en el que el enfermo experimenta un cambio
en la cantidad, o en los patrones de recepción de estímulos, acompañado de una
disminución, exageración, distorsión o incapacidad para responder a dicho estímulo,
relacionado con percepciones reales.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
II.1.1.- Mejorar la capacidad del paciente para definir la realidad.
II.1.2.- Mejorar la capacidad para comunicarse con los demás.
II.1.3.- Conseguir una percepción realista sobre sí mismo y el paciente.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.3.- Celador: Si fuera necesario.
III.1.4.- Personal de Seguridad: Si fuera necesario.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Habitación individual.
III.2.2.- Sujeción mecánica.

IV.1.- Recibir al paciente según protocolo.
IV.2.- Valorar:
IV.2.1.- Procesos de enfermedad orgánica.
IV.2.2.- Consumo de drogas legales o ilegales.
IV.2.3.- Toma de medicamentos tranquilizantes, sedantes, relajantes musculares o
antihistamínicos.
IV.2.4.- Expresión verbal de sospechas, ideas paranoicas, oír voces, ver cosas no
presentes en el ambiente externo.
IV.2.5.- Afirmaciones amenazantes que pueden sugerir o sugieren daño a sí mismo o
a otros (voy a pegarte, quiero matarme, quiero irme de aquí, te vas a
acordar!).
IV.2.6.- Gritos periódicos o continuos.
IV.2.7.- Rigidez o aumento de la inquietud.
IV.2.8.- Temor a lo desconocido (Hospital, personal, otros pacientes).
IV.2.9.- Mirar fijamente a los ojos, o evitar hacerlo.
IV.2.10.-Desorientación respecto a tiempo, lugar o persona.
IV.2.11.-Incapacidad para recordar todo o parte de lo sucedido.
IV.2.12.-Fomentar comunicación que favorece la sensación de integridad de la
persona.

Procedimiento: Alteraciones Psicopatológicas o Reacciones Tóxicas.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
Cuidados
deEnfermería
de Enfermería
1001. Alteraciones Psicopatológicas
1.1 Admisión de la Paciente oGestante
Reacciones Tóxicas
por Alcohol, Drogas o Medicamentos
IV.2.13.-Ayudar al paciente a definir la realidad, preguntándole su nombre,

orientar en tiempo, lugar y persona.
IV.2.14.-Favorecer el bienestar físico: aseo, alimentación, hidratación,
alimentación y vestido.
IV.2.15.-Prevenir la agitación, utilizando el aislamiento, la medicación pautada y la
sujeción física mientras persista la agitación según protocolo.
IV.2.16.- Identificar el riesgo de violencia que puede estar dirigida hacia sí mismo
o hacia los demás, según protocolo.

Procedimiento: Alteraciones Psicopatológicas o Reacciones Tóxicas.
Año 2004.
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Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermería
Enfermería
1.1 Admisión
1002. Aplicación
de la Paciente
del Colirio
Gestante

Acciones de enfermería destinadas a la aplicación de gotas por vía oftálmica.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en el cuidado de pacientes
que precisan colirios oftálmicos.
II.2.1.- Aplicación correcta de colirios u otras soluciones oftálmicas.
II.2.2.- Evitar riesgos de infección ó traumatismos.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Colirios.
III.2.3.- Apósito oclusivo oftálmico.
III.2.4.- Guantes.

IV.6.- Preparación del paciente. Se coloca al paciente sentado.
IV.7.2.- Colocar la cabeza del paciente hacia atrás y con la mirada fijada hacia
arriba.
IV.7.3.- Separar suavemente el párpado inferior con un dedo y dejar caer la
gota en el saco conjuntival.
IV.7.4.- Acercar el extremo superior del frasco sin tocar el ojo.
IV.7.5.- Una vez aplicada la gota cerrar los ojos suavemente y mantener así
durante unos segundos.
IV.7.6.- Presionar con el dedo el borde del ojo junto a la nariz para evitar
efectos sistémicos.
IV.7.8.- Tapar bien el frasco inmediatamente después de utilizar el producto.
IV.8.1.- Colocar al paciente en posición correcta.

Procedimiento: Aplicación de Colirio.
Año 2004.
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Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermería
Enfermería
1.1 Admisión
1002. Aplicación
de la Paciente
del Colirio
Gestante

IV.9.1- Registrar la actividad.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• No tocar el extremo del frasco con los dedos.

• No tocar el ojo, ni zonas próximas al ojo con la punta del frasco. (Podría
contaminarse).
• Desechar el frasco a los 30 días de su apertura aunque no se haya terminado.
• Mantener el colirio alejado de fuentes de luz y calor.

Procedimiento: Aplicación de Colirio.
Año 2004.
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Cuidados
de Enfermería
1003. Arteriografía. Cuidados

Estudio radiológico de las arterias.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar actuaciones de enfermería.
II.2.- Especifico:
II.2.1.- Facilitar calidad en actuaciones de enfermería.
II.2.2.- Evitar manipulaciones innecesarias.
II.2.3.- Facilitar monitorización de cuidados.
II.2.4.- Facilitar evaluación.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.2.- Auxiliares enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.4.- Segundero.
III.2.5.- Guantes.
III.2.7.- Equipo de suero. (Abbocath®. Drum®. Dial-a-flow®).
III.2.8.- Gasas.
III.2.10.- Aguja y jeringuillas.
III.2.11.- Batea.
III.2.12.- Betadine® o Mercromina.
III.2.13.- Soporte para bolsa de orina.
III.2.14.- Sonda vesical.
III.2.15.- Bomba de perfusión.
III.2.16.- Compresas quirúrgicas.
III.2.17.- Gel de baño.
III.2.18.- Ropa cama, camisón-pijama, empapadores, toallas.
III.2.19.- Cuñas o botellas.

IV.1.- Preparación material.
IV.2.- Comprobar el buen funcionamiento del material.
IV.4.- Aplicar protocolo de admisión del paciente de la unidad.
IV.5.1.- TE De lo técnico.

Procedimiento: Arteriografía Cuidados.
Año 2004.
Personal de Enfermería de la Unidad de Cirugía Vascular.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1003. Arteriografía. Cuidados
IV.5.2.- TI Tiempo.
IV.5.3.- SIN De los síntomas.
IV.5.4.- CO De lo que debe comunicarse.
IV.6.- Realización de la técnica previa al estudio:
IV.6.1.- Información sobre medicación del paciente (anticoagulante, hipotensores
etc. así como la posible alergia a contrastes yodados u otras).
IV.6.2.- Rasurado.
IV.6.3.- Baño.
IV.6.4.- Estudio analítico (Hemograma, Coagulación y Bioquímica elemental).
IV.6.5.- Dieta absoluta al menos 8 horas antes del procedimiento, menos
medicación.
IV.6.6.- Canalizar vía periférica para extracción de sangre y dejar
heparinizada.
IV.7.- Realización de la técnica posterior al estudio:
IV.7.1.- Toma de constantes (TA, frecuencia cardiaca, dificultad respiratoria)
y vigilancia de apósitos y lugar de punción al llegar a la Unidad.
IV.7.2.- Reposo en cama con extremidad estirada 6 horas.
IV.7.3.- Control de constantes y de lugar de punción:
IV.7.3.1.- cada 30´ durante las 2 horas iniciales.
IV.7.3.2.- cada 120´ durante las 4 horas siguientes.
IV.7.4.- Control de diuresis por turno durante las 24 primeras horas.
IV.7.5.- Fluidoterapia hasta que tolere dieta (6 horas).
IV.7.6.- Vigilancia frente a la aparición de complicaciones tras el estudio
destacando hematoma pulsátil, fístula, FAV, trombosis arterial y/o
embolismo periférico. Insuficiencia renal.
IV.7.7.- Aseo (retirar sabanilla, poner pijama).
IV.7.8.- Retirar sueros si tolera y dejar vía heparinizada.
IV.8.- Cumplimentación Registros
IV.8.1.- Reflejar en la Hoja de Enfermería todos los cuidados realizados y las
incidencias que hayan surgido.

Procedimiento: Arteriografía Cuidados.
Año 2004.
Personal de Enfermería de la Unidad de Cirugía Vascular.
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Cuidados
Cuidados
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Enfermería
1004. Cateterización
1.1 Admisión dedela laPaciente
ArteriaGestante
Pulmonar (UCI)

Conjunto de actividades de enfermería dirigidas al manejo y cuidado de pacientes
portadores de un catéter de Swan-Ganz.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Permite el diagnóstico, la monitorización y la evaluación de tratamientos en
pacientes críticos con patologías pulmonares y/o hemodinámicas graves.
II.2.- Permite la medición de la presión de la aurícula derecha (PAD), presión de la
arteria pulmonar (PAP), presión capilar pulmonar (presión pulmonar enclavada o
presión pulmonar en cuña o presión de oclusión de arteria pulmonar) (PCP), la
determinación del gasto cardíaco (GC) y la obtención de muestras de sangre
venosa mezclada. A partir de dichas mediciones se pueden obtener, mediante
cálculo, datos sobre la función ventricular, cortocircuitos, procesos pulmonares,
estados de shock y procesos metabólicos.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Médico.
III.2.- Recursos materiales:
III.2.1.- Bata estéril.
III.2.2.- Guantes estéril.
III.2.6.- Gorro.
III.2.7.- Povidona yodada.
III.2.8.- Anestesia local sin vasoconstrictor.
III.2.9.- Agujas (1 intramuscular para anestesia y 1 intravenosa o para cargar).
III.2.10.- Jeringuillas de 10 cc (tres unidades).
III.2.11.- Llaves de 3 pasos (dos unidades).
III.2.12.- Conector macho-macho.
III.2.13.- Equipo catéter Swan-Ganz, bien de fibra óptica para gasto cardíaco
continuo o por termodilución (catéter Swan-Ganz y jeringuilla para hinchar
el balón) y el monitor correspondiente.
• El catéter tiene un recubrimiento de heparina antimicrobiano, mide
110 cm de largo y 7,5 French de ancho.
• En los catéteres con medición continua del GC el conector del
filamento térmico produce energía térmica, y termina a 4 cm de la
punta del catéter. Gracias a las variaciones de temperatura determina
el GC.
• El conector del módulo óptico permite la medición de la SvO2, y
termina en el extremo distal del catéter.
III.2.14.- Equipo introductor percutáneo (de 8,5 Fr).
III.2.15.- Equipo de sutura para fijación cutánea del catéter.
III.2.16.- Suero, sistema de presión, transductor y cable de monitorización.

Procedimiento: Cateterización de la Arteria Pulmonar.
Año 2004.
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ArteriaGestante
Pulmonar (UCI)
III.2.17- Jeringuillas para gasometrías de muestras venosas y/o mixtas.
Será la auxiliar de enfermería la encargada de preparar el material necesario, así como

de asistir, junto con la enfermera, al médico que introduce el catéter durante la
ejecución de la técnica.

IV.I.- Informar al paciente de:
IV.1.1.- TE de la técnica, si está consciente.
IV.1.4.- CO de lo que debe comunicar.
IV.2.- Colocar al paciente de forma adecuada.
IV.3.- Desinfección de la zona de punción con povidona yodada.

V.1.- Seleccionar el acceso vascular. Es preferible la vena yugular interna derecha, ya que
proporciona la vía más directa y corta hacia el corazón derecho. La inserción se
realiza siguiendo la técnica de Seldinger.
V.2.- Desinfección de la zona de punción con povidona yodada.
V.3.- Encender y calibrar el monitor previamente a la inserción del catéter (20 min.
antes). La calibración debe realizarse sin extraer el catéter de su envase (in vitro).
V.4.- Cebar con suero las luces proximal y distal, las alargaderas y sistema de presión
del transductor de forma aséptica.
V.5.- Colocar el transductor al nivel de la aurícula izquierda e introducir el nivel cero al
sistema: mediante llave de 3 pasos se cierra la comunicación del catéter con el
transductor y se abre el transductor al aire ambiente; se da al monitor este valor
como “cero”.
V.6.- Comprobar la integridad del balón del catéter hinchándolo con 1,5 ml de aire.
V.7.- Conectar llaves de 3 vías a las luces proximal y distal, y éstas entre sí mediante el
conector macho-macho.
V.8.- Conectar la jeringa con 1,5 ml de aire en la luz del balón.
V.9.- Conectar el sistema de presión del transductor a la luz distal.
V.10.-Conectar el cable para medición de gasto cardíaco al monitor del Swan-Ganz.
V.11.-Inserción del catéter mediante técnica de Seldinger.
V.12.-Colocación del monitor a la vista del facultativo para seguimiento de la progresión
del catéter a través del valor y la forma de la curva de presión registrada a través
del orificio distal del catéter:
V.12.1.- En el adulto, si se inserta por yugular o subclavia, a unos 15-20 cm
aparece la curva de PVC.
V.12.2.- Inflar el balón con el volumen de aire que indique el fabricante (1-1,5 ml)
y avanzar el catéter.
V.12.3.- A unos 30-35 cm aparece la curva de VD y a unos 40-50 cm, la de AP.
V.12.4.- Seguir avanzando hasta que el catéter obstruye una rama de la AP
(enclava), que se reconoce por la aparición de una curva (PCP) de tipo

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Pulmonar (UCI)
auricular, con descenso de la presión media que se hace igual o inferior a

la diastólica de la AP.
V.12.5.- Deshinchar el balón para obtener de nuevo la curva de AP. Si al
deshinchar el balón no reapareciera la curva de la AP, se debería retirar el
catéter unos centímetros y probar a hinchar y deshinchar el balón hasta
conseguir la aparición de las curvas de PCP y PAP alternativamente.
NUNCA RETIRAR UN CAP CON EL BALÓN HINCHADO.
La luz distal tiene el orificio de salida en la punta del catéter, y debe
quedar alojada en la arteria pulmonar. Por ella se extraerán las
muestras de sangre venosa mixta. Se utiliza para medir la PAP y la
PCP. Se mantiene permeable con el sistema presurizado.
La luz proximal tiene el orificio de salida a 26 cm. de la punta del
catéter, quedando alojado en la aurícula derecha, por lo que nos
permite medir la PVC. Es la luz por la que se ha de introducir el
“bolo” de suero necesario para medir el GC en los catéteres que
lo miden por termodilución. Se pueden perfundir líquidos o
fármacos por esta luz, así como extraer muestras sanguíneas para
analítica.
V.13.- Vigilar en todo momento la aparición de EV y episodios de TV durante la
introducción del catéter al pasar por el VD. Generalmente ceden al pasar a la AP
o al retirar el catéter a la AD.
V.14.- DEJAR EL BALÓN DESHINCHADO cuando no se esté realizando medición de la
PCP; y realizar esta medición en el menor tiempo posible.
V.15.- Suturar el introductor para fijar su posición y extender y fijar sobre el CAP la
vaina protectora que permite manipulaciones posteriores.
VI.- PUESTA EN ORDEN:

VI.1.- Depositar en el recipiente correspondiente los objetos punzantes (agujas de
inyección, bisturí y aguja de sutura).
VI.2.- Retirar paños y demás material empleado.
VI.3.- Protección del punto de inserción de forma estéril.
VI.4.- Colocar al paciente de forma adecuada.
VI.5.- Registro de la técnica y del catéter en la hoja de registro.
VI.6.- Comprobar radiográficamente.
OPERACIÓN DEL MONITOR DE GASTO CARDÍACO CONTINUO (GCC):

Vigilance (Edwards Lifesciences)
1. Conectar el monitor a la corriente eléctrica.

2. Pulsar el interruptor verde de potencia en la parte frontal inferior izquierda del
monitor y observar el encendido de la pequeña luz verde LED, con aparición de un
mensaje de autocomprobación en la pantalla. El monitor procederá entonces a la
inicialización.
3. Conectar el extremo instrumental del cable de interfase del catéter al receptáculo del
panel frontal, en la parte inferior derecha del monitor. Pulsar el conector hacia adentro,
hasta lograr un correcto acople.

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ArteriaGestante
Pulmonar (UCI)
4. Para medir SvO2, conectar el módulo óptico al conector SvO2 en la parte frontal del
Monitor Vigilance. DEJAR 20 MINUTOS PARA QUE SE CALIENTE EL MÓDULO
ÓPTICO.
5. Si se necesita monitorización del volumen diastólico final, conecte el enchufe miniatura
de ¼ pulgada del cable encadenado de EKG a la toma del monitor de EKG situado en
el panel posterior de la unidad Vigilance, y conecte el otro extremo del cable
encadenado a la salida de señal del monitor de EKG del paciente.
6. Tras la autocomprobación e inicialización internas, se presenta la pantalla PANTALLA
PRINCIPAL.
7. Si se desea medición de SvO2:
7.I.- Conectar el catéter al módulo óptico.
7.II.- Pulsar SvO2 en la barra.
7.III.- Seleccionar CALIBRACIÓN IN VITRO en la barra.
7.IV.-Usar la tecla CURSOR para seleccionar Hb (hemoglobina) o Hct
(hematocrito). Teclear valor de laboratorio (lab) mediante la barra.
7.V.- Pulsar la tecla CALIBRAR. Aparecerá el siguiente mensaje:
Calibración in vitro en curso.
Tras completar una calibración con éxito, el monitor presentará el
siguiente mensaje:
Calibración in vitro OK. Inserte el catéter, luego pulse Iniciar SvO2.
8. Preparar el catéter para su inserción (ver el prospecto que acompaña al catéter).
9. Si se desea monitorizar el SvO2 y el catéter se halla correctamente colocado en el
paciente, pulsar la tecla INICIAR SvO2 en la barra. Aparecerá el siguiente mensaje:
Actualización del módulo óptico en curso.
Se mostrará automáticamente la pantalla PANTALLA PRINCIPAL, con un valor SvO2.
10. Si se desea monitorizar el GCC, pulsar la tecla GCC para iniciar el proceso de
monitorización del GCC. La monitorización del VDF continuo comenzará también si la
señal del EKG del paciente está conectada al monitor.
11. Existen cinco teclas de función (GCC (INACTIVADA/ACTIVADA), TENDEN, DATOS
PACIENT, CONFIG y ALARMAS), ordenadas verticalmente, a la derecha de la pantalla.
Estas teclas dan acceso a pantallas opcionales que a su vez cambian las funciones y
etiquetas de teclas individuales. La barra azul al pie de la pantalla permite cambiar las
modalidades de operación y la entrada de datos, con arreglo a las funciones
seleccionadas.

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1005. Cuidados de la Epistaxis: Taponamiento Nasal
I.- DEFINICIÒN DE LA ACTIVIDAD:

Actividades de personal sanitario, dirigido al control y /o eliminación del sangrado
nasal, anterior o posterior dependiendo de la zona de sangrado, de pacientes en el
servicio de urgencias
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General: Homogeneizar las actividades del personal sanitario ante la aplicación de
un taponamiento nasal.
II.2.1.- Reducir la ansiedad del paciente.
II.2.2.- Control de la hemorragia nasal.
II.2.3.- Evitar infecciones de la mucosa nasal.
II.2.4.- Evitar úlceras por decúbito locales.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1- Médico especialista O.R.L.
III.1.3.- Aux. de enfermería.
III.1.4.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.3.- Vías venosas periféricas del nº 18 o mayor calibre.
III.2.4.- Antiséptico tipo povidona yodada.
III.2.5.- Suero y equipo.
III.2.6.- Fuente de luz adecuada.
III.2.7.- Rinoscopio.
III.2.8.- Aspirador nasal.
III.2.9.- Depresor lingual.
III.2.11.- Pinza bayoneta.
III.2.12.- Apósito estéril para vías venosas.
III.2.13.- Pinza de Kocher.
III.2.14.- Nitrato de plata en barritas.
III.2.15.- Gasa de borde, esponja sintética (tipo Merocel) o sonda bibalonada.
III.2.16.- Suero fisiológico (viales de 10 ml.).
III.2.17.- Jeringas de 5 ml y aguja I.M.
III.2.18.- Vaselina y ungüento antibiótico.
III.2.19.- Fonendoscopio y esfingomanometro.
III.2.20.- Especulo nasal.

IV.1.1.- Comprobar el funcionamiento del material.
IV.1.2.- Colocar carro de material al lado del paciente.
Procedimiento: Cuidado de pacientes con Epistaxis: Taponamiento nasal.
Año 2004.
Grupo Planes de Cuidados.
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de Enfermería
IV.2.- Identificar al paciente y su patología.

IV.5.- Preparación del paciente
IV.5.2.- Colocar al paciente sentado e inclinado hacia delante
recomendándole la expulsión de coágulos por la boca.
IV.5.3.- Colocación de catéter venoso periférico.

V.1.- TAPONAMIENTO ANTERIOR
V.1.1.- Colocar guantes y mascarilla.
V.1.2.- Sonado nasal y/o aspirado de la fosa.
V.1.3.- Localización de la fosa sangrante mediante rinoscopia anterior.
V.1.4.- Valoración de la desviación septal para la introducción del
taponamiento nasal.
V.1.5.- Exploración de orofaringe con depresor lingual para descartar
sangrado posterior.
V.1.6.- Cauterización con barrita de nitrato de plata si el punto sangrante se
ha localizado y es accesible.
V.1.7.- Taponamiento clásico con gasa de borde impregnada en vaselina o
ungüento antibiótico.
V.1.7.1.- Se colocan sucesivas capas de gasa de borde de forma que
rellene totalmente la fosa nasal afectada, para lo cual se
apoya la primera capa sobre el suelo de la fosa nasal
llevándola lo más atrás posible con la pinza de bayoneta.
Posteriormente se van colocando nuevas capas de gasa de
borde que se van comprimiendo sobre las subyacentes con
el especulo nasal y la propia pinza.
V.1.8.- Taponamiento con Merocel lubricado introducido con pinza de
Kocher siguiendo el suelo de la fosa y la dirección del tabique nasal.
V.1.8.1.- Hidratar la esponja sintética con suero inyectado con la
aguja I.M. (El merocel es un material esponjoso comprimido
que se hidrata y se adapta a la fosa para realizar una
hemostasia por compresión).
V.I.8.2.- Esperar durante 15 minutos, revisar orofaringe con el
depresor para descartar sangrado posterior a pesar de
taponamiento.
V.1.8.3.- En caso de rezumamiento o sangrado discreto, se puede
reforzar taponamiento con gasa de borde introducida en la
misma fosa, comprimiendo la esponja ya expandida.
V.I.9.- Mantener taponamiento nasal 48 horas y rehidratar al retirarlo.

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V.2.- TAPONAMIENTO POSTERIOR:

V.2.1.- Se lubrica la sonda bibalonada con vaselina. La sonda bibalonada lleva
dos balones, uno posterior de 10 ml de volumen que se adapta a la
coana de la fosa nasal sangrante y uno anterior de 30 ml que ocluye la
fosa nasal completamente.
V.2.2.- Se introduce siguiendo el suelo de la fosa y la dirección del tabique.
V.2.2.1.- Una vez introducida, se rellena con suero fisiológico el
balón posterior. Debe hacerse de forma lenta, esta
maniobra produce mucho dolor, en la mayoría de los casos
no es necesario introducir los 10 ml de suero que admite
el globo
V.2.2.2.- Se produce la tracción de la sonda en sentido inverso para
impactar el balón en la coana.
V.2.2.3.- Sin dejar de traccionar, se introducen en el balón anterior
entre 15-20 ml de suero, dependiendo del tamaño de la
fosa. Esta maniobra puede desencadenar un reflejo vagal
importante. También es habitual la cefalea hemifacial e
incluso la salida de sangre por el orificio lacrimal (no hay
que tomar ninguna medida solamente tranquilizar al
paciente).
V.2.2.4.- Una vez colocada la sonda se verificará que el sangrado ha
cedido explorando de nuevo la orofaringe.
V.2.2.5.- Si es así, se colocará gasa de borde alrededor de los
terminales de la sonda que permanecen fuera, para evitar el
decúbito por presión sobre la narina, que puede necrosarse.
V.2.2.6.- Este taponamiento se mantendrá al menos tres días. El
paciente necesita ser ingresado, precisa sedación y
controles analíticos diarios. Se intentará dejar la mínima
presión necesaria en los balones que controlen el sangrado,
desinflando e inflando los balones.
V.3.- PUESTA EN ORDEN:
V.3.1.- recogida de material.
V.3.2.- lavado de manos.

VI.1.- Registrar las constantes del paciente.
VI.2.- Cantidad de sangrado y fosa nasal afectada.
VI.3.- Catéter venoso que se le ha pinchado y lugar de punción.
VI.4.- Hora de inicio del taponamiento.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Control de T.A., pulso y respiración.

• Cumplimentación de registros.
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• Mantener al paciente sentado e inclinado hacia adelante.

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de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermería
Enfermería
1006.
1.1 Admisión
Cuidadosdede
la Paciente
la HeridaGestante
Quirúrgica
I.- DEFINICION DE LA ACTIVIDAD:

Actividades de enfermería dirigidas al cuidado de las heridas.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en los cuidados de la herida
quirúrgica
II.2.1.- Observar y evaluar el proceso de cicatrización.
II.2.2.- Proporcionar comodidad al paciente.
II.2.3.- Realizar las actividades con una técnica aséptica para prevenir o reducir la
infección.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.2.- Materiales:
III.2.4.- Esparadrapo antialérgico.
III.2.7.- Suero salino al 0,9%.
III.2.9.- Batea.
III.2.10.- Bolsa de plástico para residuos.
III.2.11.- Apósito adhesivo.
III.2.12.- Material específico según la cura que se vaya a realizar (drenaje, bolsa de
colostomía...).

IV.4.- Colocar el carro de curas al lado del paciente.
IV.6.1.- Ponerse guantes desechables.
IV.6.2.- Retirar el apósito evitando tirar de él ya que podría afectar a las suturas o
al tejido de cicatrización. Si hay dificultad para descubrir la herida, se
deberá humedecer con suero fisiológico.
Procedimiento: Cuidado de las Heridas Quirúrgicas.
Año 2004.
Personal de Enfermería de Cirugía. 3ª y 4ª Secciones.
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Cuidados
de
deEnfermería
Enfermería
1006.
1.1 Admisión
Cuidadosdede
la Paciente
la HeridaGestante
Quirúrgica
IV.6.3.- Exploración exhaustiva de la herida. Se valorarán signos de infección

(Enrojecimiento, edema, exudado, inflamación, induración, dolor...)
IV.6.4.- Quitarse los guantes deshechables y lavarse las manos.
IV.6.5.- Ponerse guantes estériles (si es necesario).
IV.6.6.- Lavado por arrastre con suero fisiológico, para eliminar el resto de
antiséptico y gérmenes, mediante aplicaciones en circulo, desde dentro
hacia fuera, tratando de no pasar dos veces la gasa por el mismo sitio.
IV.6.7.- Secar la zona con gasas
IV.6.8.- Aplicación del antiséptico indicado que dejaremos actuar entre 3 y 5
minutos usando la misma técnica que para la limpieza.
IV.6.9.- Colocar apósito estéril.
IV.7.2.- Colocar al paciente en la posición más cómoda.
IV.8.1.- Anotar en la hoja de Enfermería los cuidados realizados, así como las
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Realizar la técnica de forma aséptica utilizando el equipo de curas.

• Si se hace solo con guantes estériles deberá haber dos personas.
• En curas infectadas:
1. Se realizará siempre en último lugar, una vez terminadas las curas limpias
2. No se deberá llevar en ningún caso el carro de curas ya que facilitaría la
contaminación a otros pacientes.

Procedimiento: Cuidado de las Heridas Quirúrgicas.
Año 2004.
Personal de Enfermería de Cirugía. 3ª y 4ª Secciones.
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de Enfermería
1007. Cuidados de la Herida Quirúrgica Craneal (NRC)

Actividades de enfermería dirigidas al cuidado de los pacientes postoperados: control de
constantes habituales y control y registro de drenajes y cuidado de las heridas quirúrgicas
de cráneo.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en los cuidados
de los pacientes postoperados.
II.2.1.- Favorecer la recuperación del paciente y su reinserción social.
II.2.2.- Evitar riesgos de complicaciones postoperatorias.
II.2.3.- Favorecer la movilización precoz del paciente.
II.2.4.- Administración de analgesia adecuadamente pautada al menos durante las
primeras 24 - 48 horas.
II.2.5.- Administración del tratamiento médico prescrito.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.3.- Bolsas de drenaje.
III.2.4.- Esparadrapo ancho (tipo Mefix®).
III.2.5.- Frasco de redón.
III.2.6.- Bolsa colectoras para drenajes de S.N.G. y S. Vesical.

IV.2.- Colocar carro de curas al lado del paciente.

Procedimiento: Heridas Quirúrgicas de Cráneo.
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Cuidados
de Enfermería

V.1.- Herida quirúrgica en cráneo.
V.1.1.- Valorar estado de consciencia.
V.1.2.- Colocación de paciente con cabeza ladeada (salvo en una incisión coronal,
que se le dejaría en decúbito supino).
V.1.3.- Tensión arterial (T.A.), temperatura (T°) y Pulso.
V.1.4.- Retirar capelina y revisar presencia tipo y estado de los apósitos para
detectar posible sangrado, colección subcutánea y/o salida de líquido
cefalorraquídeo.
V.1.5.- Limpieza de la herida y sus alrededores con suero fisiológico, retirando los
restos de sangre seca.
V.1.6.- Observar la herida: enrojecimiento, edema, tensión (LCR, hematoma).
V.1.7.- Limpieza con antiséptico: preferentemente yodado.
V.1.7.- Secado de la herida.
V.1.8.- Las dos primeras curas en planta colocar un apósito de tul, para que no se
pegue la gasa al borde de la herida.
V.1.9.- Tapar con gasas y poner capelina; a partir del 3º - 4º si no hay inflamación,
se puede sustituir la capelina por una malla.
V.1.10.- Las curas se realizan diariamente.
V.1.11.- Valorar efectividad del redón de aspiración, observando el aspecto de lo
drenado. Retirar el redón a las 24 – 48 horas, dando un punto de sutura,
con todas las normas de asepsia, para cerrar el orificio.
V.1.12.- Los puntos se retirarán a la ½ a los 7 días y el resto al día siguiente, y se
deja la herida al aire, salvo presencia de acúmulo.
V.1.13.- Promover el ejercicio físico en cama (movilización de piernas y brazos,
cambios posturales etc.) para prevenir posibles complicaciones.
NOTAS SOBRE LA CAPELINA Y EL REDON:

• La capelina se hará con venda elástica de crepé.
• Hacer una protección de las orejas poniendo algodón delante y detrás de ellas para
no comprimirlas contra la mastoides y que se puedan ulcerar.
• Las capelinas, en principio NO son COMPRESIVAS, salvo indicación facultativa.
• Si estamos ante un defecto óseo, haremos una protección alrededor del borde del
hueso, con algodón con el fin de almohadillar los bordes y prevenir su necrosis.
• Los redones en neurocirugía NO se VACIAN salvo que haya un exceso de cantidad
de drenaje.
• Se retiran siempre a las 24 – 48 horas.
• Sólo se vaciarán los drenajes de Jackson Pratt empleados en las intervenciones de
hematomas subdurales y los higromas cerebrales.

VI.1.- Registro de constantes medidas.
VI.2.- Controles de entrada y salida de líquidos.

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Cuidados
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PUNTOS DE ÉNFASIS
• Control de constantes y drenajes.

• Localización del dolor.
• Movilización precoz del paciente.

Año 2004.
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Cuidados
de Enfermería
1008. Cuidados de la Herida Quirúrgica de Columna(NRC)

Actividades de Enfermería dirigidas al cuidado de los pacientes postoperados: control de
constantes habituales y control y registro de drenajes y cuidado de las heridas
quirúrgicas.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en los cuidados de los
pacientes postoperados.
II.2.4.- Administración de analgesia adecuadamente pautada al menos durante las
primeras 24 - 48 horas.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.6.- Bolsa colectoras para drenajes de sonda nasogástrica (S.N.G.) y sonda
vesical.


Procedimiento: Heridas quirúrgicas de Columna.
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Cuidados
de Enfermería

V.1.- Herida quirúrgica en columna cervical (vía anterior).
V.1.2.- Colocación de paciente en decúbito supino con el cuello recto.
V.1.3.- Medir tensión arterial (T.A.), temperatura (T°) y pulso (F.C.).
V.1.4.- Retirar apósito y revisar presencia tipo y estado de los apósitos para
detectar posible sangrado, colección subcutánea.
V.1.6.- Observar la herida: enrojecimiento, edema, tensión (hematoma).
V.1.9.- Tapar con gasas y poner collarín cervical.
drenado. Retirar el redón a las 24 horas, dando un punto de sutura, con
todas las normas de asepsia, para cerrar el orificio.
V.1.12.- Los puntos se retirarán, la mitad a los 7 días y el resto al día siguiente, y
se deja la herida al aire, salvo presencia de exudado.
cambios posturales etc.) para prevenir posibles complicaciones,
levantando al paciente lo antes posible.
V.2.- Herida quirúrgica en columna cervical (vía posterior).
V.2.1.- Valorar estado de conciencia.
V.2.9.- Tapar con gasas y poner collarín cervical.
V.2.12.- Los puntos se retirarán, la mitad a los 7 días y el resto al día siguiente. y
se deja la herida al aire, salvo presencia de exudado.

Año 2004.
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Cuidados
de Enfermería

cambios posturales etc.) para prevenir posibles complicaciones,
levantando al paciente lo antes posible.
V.3.- Herida quirúrgica en columna lumbar.
V.3.9.- Tapar con gasas.
V.3.12.- Los puntos se retirarán la mitad a los 7 días y el resto al día siguiente, y se
deja la herida al aire, salvo presencia de exudado.
cambios posturales etc.) para prevenir posibles complicaciones, levantando
al paciente lo antes posible.

VI.1.- Registro de constantes vitales medidas.
VI.2.- Registro de controles de entrada y salida de líquidos.
PUNTOS DE ÉNFASIS

• Observar el drenado por posible salida de LCR.

Año 2004.
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Cuidados
de Enfermería
1009. Colocación de Fundas de Compresión Secuencial

Actividades de enfermería encaminadas a la colocación de fundas de compresión
secuencial en los pacientes que lo precisen. Este dispositivo, se utiliza en la Profilaxis de
las Trombosis Venosas Profundas (TVP) y Embolismos pulmonares. Ejerce una acción
preventiva gracias a que maximiza el volumen de sangre transportado e impide la estasis
de la sangre.
La trombosis venosa profunda, es una enfermedad caracterizada por la formación,
desarrollo o existencia de un coágulo de sangre (Trombo) en el interior de la luz del sistema
venoso en algún punto de su extensión.
El estasis venoso y por tanto el riesgo de TVP esta relacionado con:
Pacientes inmovilizados o personas encamadas.
Durante y en postoperatorio de grandes intervenciones.
Pacientes neoplásicos.
Posición supina.
Efectos de la anestesia.
Depósitos de plaquetas, fibrina, células rojas, en las paredes de las válvulas.
CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA:

a) Evalúa el retorno venoso después de una compresión, mediante una evaluación
personalizada de los tiempos de retorno venoso para cada paciente.
b) Después de cada evaluación ajusta automáticamente el tiempo de ciclo para cada paciente
de una forma totalmente individualizada.
c) Aplicable para cualquier tipo de cirugía, en la que exista un riesgo elevado de sufrir la
formación de trombosis.
d) Secuencial: Infla las cámaras en dirección ascendente (Tobillos- Gemelos - Muslos)
Gradiente Compresión; 45-40-30 mmHg (Milímetros de Mercurio). - 45 mmHg: Tobillo /
40 mmHg: Gemelos / 30 mmHg: Muslo
e) Compresión Neumática Circular: Se produce a lo largo de toda la pierna.
f) Intermitente: Ciclo Automático de 11 segundos de compresión y X segundos de
descompresión (dependiendo del retorno venoso de cada paciente).
INCOMPATIBILIDADES:
“No se pueden utilizar bajo ningún concepto en personas con sospecha de trombosis venosa
profunda, ya que podría favorecer el desprendimiento del trombo”.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
pacientes que precisan medias de compresión secuencial debido a su grado Medio
/ Alto, de padecer Trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar.
II-2.1.- Enseñar al paciente la utilización y mantenimiento correcto de las medias
de compresión secuencial.
II-2.2.- El paciente conocerá las funciones y efectos beneficiosos de la técnica.
II-2.3.- Mantener un adecuado retorno venoso.

Procedimiento: Colocación de Fundas de Compresión Secuencial.
Año 2004.
Personal de Enfermería de la Unidad de Cirugía 2ª y 4ª secciones.
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Cuidados
de Enfermería
II-2.4.- Prevenir complicaciones y/o problemas secundarios a estasis venoso en

miembros inferiores.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III-1-1.- Enfermero/a.
III-1-2.- Auxiliar de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Dispositivo controlador con microprocesador.
III.2.2.- Fundas estériles de un solo uso
III.2.3.- Tubos de Conexión.
III.2.4.- Guantes no estériles.

IV.2.- Información al paciente.
1V.2.1.- TE de la técnica: Explicar al paciente el manejo, teniendo en cuenta su
nivel de comprensión, y las razones del uso del sistema.
1V.2.2.- TI del tiempo: La colocación se realizara previo al quirófano y se
mantendrá hasta iniciar movilidad.
1V.2.3.- SI de los síntomas.
1V.2.4.- CO de lo que deba comunicarnos. Verificar que el paciente ha entendido
y sabe correctamente todo lo relacionado con el uso y manejo del aparato.
IV.3.- Comprobar que se realiza la técnica adecuadamente.

V.2.- Lavado rutinario de manos.
V.3.- Comprobar que el paciente está consciente y receptivo
V.4.- Colocar al paciente en posición cómoda y correcta, generalmente en
decúbito supino y/o con la cama a 45º.
V.5.- Colocar el dispositivo controlador con microprocesador en la trasera ó el lateral
de la cama.
V.6.- Medir la longitud de la pierna y el diámetro del muslo y de la pantorrilla, para
determinar el tallaje de las fundas.
V.7.- Colocar las fundas estériles de un solo uso en cada pierna con su zona más suave
para la cara interna.
V.8.- Ajustar los velcros.
V.9.- Conectar las fundas al dispositivo y este a un enchufe.
V.10.-Pulsar el botón de encendido y comprobar que funciona, incluida la alarma
sonora y visual.
V.11.- Activar el sistema de refrigeración si el paciente refiere calor.
V.12.- Puesta en orden.
V.12.1.- Dejar al paciente en posición cómoda.

Año 2004.
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Cuidados
de Enfermería

VI.1.- Registrar en la hoja de enfermería.
VI.2.- Especificar tolerancia y adaptación del enfermo a la técnica.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Informar al paciente. La Profilaxis de TVP es Altamente efectiva para pacientes

con Factor de Riesgo Medio o Alto.
• Los pacientes con riesgo medio /alto de padecer TVP son subsidiarios de
utilizar este sistema.
• No se pueden utilizar bajo ningún concepto en personas con sospecha de
trombosis venosa profunda, ya que podría favorecer el desprendimiento del
trombo.
• La retirada de las fundas se realiza una vez que el paciente desarrolla una
adecuada movilidad según su proceso.

Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1010. Control y Cambio de Colectores de Drenajes

Drenaje es un procedimiento técnico y material adecuado, destinado a mantener
asegurada la salida de líquidos orgánicos normales y/o secreciones patológicas.
Definición de la actividad: Actividades de enfermería dirigidas al cuidado y control de los
drenajes en pacientes postoperados.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en los cuidados y
registros de los controles de los pacientes portadores de algún drenaje en el
postoperatorio.
II.2.1.- Realizar de manera homogénea el registro del débito de los drenajes.
II.2.2.- Unificar técnicas para el recambio del frasco colector de los redones.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.2.- Materiales:
III.2.2.- Gasas.
III.2.4.- Frasco de redón graduado.
III.2.7.- Gasa estériles.
III 2.8.- Tijeras.
III.2.9.- Bolsa de drenaje.
III.2.10.-Bolsa de basura.

IV.5.- Colocar el material junto al paciente.
Cuidado de drenaje de penrose.

Procedimiento: Control y cambio de colectores de drenajes.
Año 2004.
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Cuidados
de Enfermería
1010. Control y Cambio de Colectores de Drenajes
IV.6.2.- Retirar bolsa sucia despegando el adhesivo de arriba hacia abajo

protegiendo la pie, nunca arrancar bruscamente.
IV.6.3.- Medir el débito del drenaje.
IV.6.4.- Desechar bolsa de drenaje sucia en la bolsa de basura.
IV.6.5.- Limpiar drenaje y peridrenaje con gasa empapada de suero fisiológico
realizando un movimiento circular desde drenaje hacia fuera; secar bien
con gasa estéril, después volver a limpiar con gasa estéril y solución
yodada de la misma manera.
IV.6.6.- Ajustar el diámetro de la bolsa al del drenaje, para evitar el contacto con
el contenido de desecho, que puede irritar la piel próxima al drenaje.
IV.6.7.- Cuidar que la piel esté bien seca para favorecer la adhesión de la bolsa y
prevenir fugas.
Cambio del frasco del drenaje de redón:
IV.6.9.- Cerrar la llave del frasco del redón y la del tubo del drenaje.
IV.6.10.- Desconectar el frasco usado y conectar el frasco nuevo.
IV.6.11.- Marcar el frasco nuevo con la fecha y turno en que se realiza el cambio.
IV.6.12.- Abrir las llaves del frasco y del tubo del drenaje.
IV.6.12.- Medir el debito del drenaje.
IV.6.14.- Desechar frasco en bolsa de basura.
IV.8.1.- Anotar en la hoja de observaciones de enfermería:
IV.8.1.1.- Fecha y turno en el que se realiza el cambio de drenaje.
IV.8.1.2.- Cantidad y aspecto del líquido drenado.
IV.8.1.3.- Localización y tipo de drenaje.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Registrar aspecto y cantidad del líquido de drenaje.
• Comprobar que las llaves del frasco y tubo de drenaje están abiertas.

Procedimiento: Control y cambio de colectores de drenajes.
Año 2004.
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Cuidados
de Enfermería
1011. Dolor Torácico

Actuación de enfermería ante un paciente que llega al servicio de urgencias afectado de dolor
torácico.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Unificar criterios del personal de enfermería.
II.2.- Optimizar actuación de la enfermería del servicio de urgencias ante pacientes con
dolor torácico.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.7.- Monitor.
III.2.9.- Gafas de Oxígeno.
III.2.10- Guantes.

IV.1.- Valoración inicial del paciente.
IV.1.1.- Observación del nivel de conciencia temporo-espacial y estado neurológico del
paciente:
Estado crítico → Box 0 para maniobras de soporte vital.
Consciente → Box M.I.
IV.1.2.- Entrevista sobre el dolor:
Localización e irradiación.
Descripción (opresivo, punzante, quemazón).
Duración.
Situación en que aparece (reposo, actividad).
Episodios anteriores.
Terapéutica extrahospitalaria.
IV.1.3.- Entrevista sobre otros signos:
Mareo.
Sudoración.
Palpitaciones.
Sensación de ahogo.
Fatiga.
IV.1.4.- Entrevista sobre otras patologías y alergias medicamentosas.

Procedimiento: Dolor Torácico.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
IV.2.- Identificar al paciente (Registro en historia de enfermería).

IV.3.- Ubicación del paciente en un Box, siempre acompañado por un/a A.E. y Celador.
IV.3.1.- Ayudar a desvestir al paciente evitándole esfuerzos físicos
IV.3.2.- Retirar joyas y prótesis dentales que se entregarán al familiar.
IV.3.3.- Colocarlo en camilla en posición decúbito supino.
• Estado higiénico.
• Estado nutricional.
• Edemas.
• Estado de la piel.
IV.3.5.- Cubrir con camisón abierto y manta si precisa.
IV.3.6.- Respetar privacidad.
IV.3.7.- Explicar normas funcionamiento del servicio (timbre, sala de espera,…)
IV.3.9.- Mantener estado higiénico (cuñas, papel WC, …)
IV.3.10- Resolver necesidades nutricionales si no existe contraindicación.
IV.6.1.- TE de las técnicas.
Asegurarnos su perfecta comprensión.
IV.7.- Regular altura camilla, bajar barandilla.
IV.8.1.- Colocación de guantes desechables.
IV.8.2.- Toma de constantes vitales:
• Tensión arterial (T.A.).
• Frecuencia cardiaca (F.C.).
• Frecuencia respiratoria (F.R.).
• Temperatura (T°).
IV.8.3.- Electrocardiograma (E.C.G.) (entregado inmediatamente al facultativo).
IV.8.4.- Monitorización.
IV.8.5.- Venoclisis periférica con extracción analítica,
(Hemograma, Bioquímica Básica y Coagulación).
IV.8.6.- Valorar instauración oxigenoterapia con gafas nasales.
IV.8.7.- Si asocia patología respiratoria, camilla a 45º.
IV.10.1.- Recoger material.
IV.10.2.- Acomodar paciente.
IV.10.3.- Subir barandilla.
IV.11.1.- En la historia de enfermería, anotando técnicas realizadas, hora y
responsable de las mismas.
Año 2004.
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Cuidados
de Enfermería
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Realizar con prontitud ECG que siempre será mostrado al facultativo.

• Tranquilizar al paciente.

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Cuidados
de Enfermería
1012. Hemorragia Digestiva

Conjunto de actuaciones de enfermería que se realizan ante un paciente que sufre
hemorragia digestiva; esta puede ser baja o alta.
• Hemorragia digestiva ALTA: Toda perdida de sangre originada en el tracto digestivo
superior, entre región Faringo-esofágica y ángulo de Treiz, de una intensidad
suficiente como para que se manifieste por hematemesis y/o melenas.
• Hemorragia digestiva BAJA: pérdida hemática cuya fuente se localiza por debajo del
ángulo de Treiz y que se manifiesta en forma de rectorragias o melenas.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar actuaciones de enfermería, ante el paciente que presenta
hemorragia digestiva.
II.2.1.- Reconocer y diferenciar la hemorragia digestiva.
II.2.2.- Facilitar monitorización de cuidados.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.3.- Vías periféricas.
III.2.5.- Bombas de infusión.
III.2.6.- Monitor de constantes.
III.2.8.- Gafas de oxigeno, mascarillas.
III.2.9.- Ropa de cama, empapadores, camisones abiertos.
III.2.10.- Sondas de hemostasia, (sonda nasogástrica S.N.G.)
• S.N.G. tipo LEVIN.
_ Para administración de alimentos.
_ Para lavado gástrico con suero frío.
_ Para control y detección de sangrado.
• S.N.G. tipo LINTON-NACHLAS.
_ Para hemostasia por comprensión en varices hemorrágicas en fundus
gástrico y área de cardias.
• S.N.G. de SENGSTAKEN-BLAQUEMORE.
_ Para hemostasia de varices esofágicas, que actúa comprimiendo los
vasos rotos y evitando así temporalmente la hemorragia a través del
hinchado de los globos esofágico y gástrico de que va prevista la
sonda.

Procedimiento: Hemorragia Digestiva.
Año 2004.
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Cuidados
de Enfermería

IV.1.- Identificar al paciente que se encontrará en la unidad de sangrantes o
excepcionalmente en una habitación.
IV.2.- Informar al paciente y acompañante:
IV.2.1.- TE de la técnica sobre actuaciones que se van a realizar durante su
ingreso.
IV.2.2.- TI del tiempo aproximado que durará el proceso en función de la
evolución.
IV.2.3.- SIN de los síntomas: enseñarle a valorar síntomas y signos ante los que se
debe avisar al personal, por que podrían indicar un sangrado.
IV.2.4.- CO de lo que debe comunicar ante cualquier síntoma no esperado.
IV.3.3.- Vigilar nivel de consciencia, coloración de piel y mucosas: son signos de
mala perfusión periférica (estado de pre-shock o shock), palidez, frialdad
de piel, cianosis distal, sudoración fría, livideces en extremidades.
IV.3.4.- Toma de constantes, monitorización si precisa: control de constantes cada
ocho horas y ante sospecha de sangrado. La importancia de la
hemorragia se apreciará por la presencia de pulso acelerado y débil,
descenso de las cifras tensionales, palidez, angustia, aumento de la
frecuencia respiratoria y posible estado de shock (perdida del 20% de
volumen).
IV.3.5.- Vigilar sangrado: reconocer y diferenciar Signos de sangrado * así como
de volumen aproximado de la pérdida.
*Hematemesis: Expulsión de sangre, con esfuerzo de vómito,
generalmente de color rojo y brillante que se presenta inmediatamente
después del sangrado (hemorragia reciente) en varices esofágicas,
gastritis erosiva.
*Vómitos en poso de café: vómito de sangre negra (sangre alterada por
las secreciones gástricas) que puede estar mezclada con restos
alimenticios o biliosos (hemorragia no reciente).
*Melenas: emulsión por recto de heces negras, pastosas, brillantes muy
fétidas y parecidas al alquitrán. El color se debe a sangre alterada por la
acción del jugo gástrico y bacterias intestinales lo que nos indica que el
origen de la hemorragia es alto en esofágitis, tumores gastroesofágicos.
*Rectorragia: sangre roja que se emite por el recto mezclada o no con
heces procedentes de los últimos tramos del tubo digestivo en colitis
ulcerosa, diverticulitis, tumores intestinales.
*Hematoquecia: deposición de restos hemáticos mezclados con heces
(patología ano-rectal) en hemorroides, fisuras, proctitis.
IV.3.6.- Canalización de vías venosas periféricas: todo paciente considerado
sangrante deberá disponer de al menos dos vías periféricas de grueso
calibre para administración de medicación, volumen, sangre y/o derivados
si precisara.
IV.3.7.- Control de líquidos y/o diuresis según orden médica.

Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
IV.3.8.- Colocación de sondas de hemostasia si precisara.

IV.3.9.- Colocación de sonda vesical si precisara.
IV.3.10.-Administración de oxigeno si precisara.
IV.3.11.-Seguir indicaciones médicas sobre tratamiento, reposo y dieta.
IV.3.12.-Cuidado de la higiene y confort del paciente.
IV.4.- Cumplimiento del registro de actividades:
Se anotará en hoja de observaciones de enfermería.
IV.4.1.- Constante por turno.
IV.4.2.- Vigilancia de signos de sangrado.
IV.4.3.- Incidencias: Signos de sangrado, si precisó actuación, el episodio,
reposición de volumen de líquidos, administración de tratamiento extra,
endoscopia, etc.
ACTUACIÓN ANTE UN SHOCK HIPOVOLÉMICO:
Cuando un paciente sufre un shock hipovolémico (taquicardia, hipotensión, palidez de

piel y mucosas, sudoración fría) debemos seguir unas normas de actuación:
• Toma de constante.
• Avisar al médico responsable.
• Extracción de analítica urgente. (Hemograma, bioquímica, coagulación).
• Reposición de volumen con suero o expansores de plasma si se indica.
• Transfusión de sangre (se utilizan bombas de infusión) o derivados según
indicación.
• Traslado al servicio de endoscopia si precisa.
• Preparación si es preciso para intervención quirúrgica (realizar preoperatorio).
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Toma de constantes por turno y ante sospecha de sangrado activo.

• Reconocer precozmente signos de hemorragia para actuar eficazmente.

Año 2004.
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Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermería
Enfermería
1.1
1013.
Admisión
Intoxicación
de la Paciente
por VíaGestante
Cutánea

Actuación de enfermería ante un paciente que llega al servicio de urgencias afectado por
un tóxico que ha penetrado a través de la piel.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Unificar criterios del personal de enfermería.
II.2.- Específico:
Optimizar la actuación de la enfermería en el servicio de urgencias con el fin de
disminuir o cesar la absorción del tóxico y contrarrestar su acción.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Agua.
III.2.2.- Jabón.
III.2.3.- Guantes.
III.2.4.- Bolsas desechables.
III.2.6.- Sábanas.

IV.1- Valoración inicial y registro en historia de enfermería.
IV.1.1.- Observación paciente.
IV.1.2.- Entrevista sobre tóxico:
IV.1.2.1.- Tipo de tóxico.
IV.1.2.2.- Cantidad.
IV.1.2.3.- Tiempo de exposición.
IV.1.2.4.- Tiempo transcurrido del contacto.
IV.1.2.5.- Terapéutica extrahospitalaria.
IV.1.3- Entrevista sobre otras patologías y alergias medicamentosas.
IV.2.- Ubicación del paciente, acompañado por el celador y auxiliar, en un Box M.I.
IV.2.1- Protegido por doble guante, retirar toda la ropa y recogerla en bolsas
para evitar nueva contaminación.
IV.2.2- Realizar exploración integral.
IV.2.2.1.- Extensión superficie afectada por el tóxico.
IV.2.2.2.- Grado quemadura.
IV.2.2.3.- Edemas.
IV.2.3.- Colocar en camilla si precisa.
IV.2.4.- Respetar privacidad del paciente.
IV.2.6.- Explicar normas funcionamiento (timbre, sala de espera…).
IV.3.- Preparar material.

Procedimiento: Intoxicación Vía Cutánea.
Año 2004.
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Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermería
Enfermería
1.1
1013.
Admisión
Intoxicación
de la Paciente
por VíaGestante
Cutánea
IV.4.- Lavarse manos. (Según Protocolo Lavado de Manos).

IV.6.1.- De la técnica a emplear.
IV.7.- Realización técnica:
IV.7.1.- Colocación 2 pares de guantes desechables.
IV.7.2.- Lavado exhaustivo con agua durante 15 min, en caso de cáusticos, y con
agua y jabón durante 10 ó 15 min, en caso de pesticidas.
IV.7.3.- Cubrir camilla con sábanas limpias
IV.7.4.- Colocar camisón abierto y manta si precisa.
IV.7.5.- Realizar tareas derivadas-delegadas de la actuación médica (aplicación de
antídotos).
IV.8.1.- Retirada de material, acomodación paciente, recolocación de barandilla.
IV.9.- Cumplimiento de los registros en la historia de enfermería, anotando técnica
realizada, hora y responsable de la misma.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Recoger con doble par de guantes la ropa contaminada por el tóxico en bolsas
desechables.
• Lavado exhaustivo del paciente durante 10 – 15 min.

Procedimiento: Intoxicación Vía Cutánea.
Año 2004.
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de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermería
Enfermería
1014.
1.1 Admisión
Intoxicación
de la Paciente
por Vía Gestante
Inhalatoria

Actuación del personal de enfermería ante un paciente que llega al S. de urgencias
afectado por un tóxico que ha penetrado en su organismo por inhalación.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.2.- Específico:
Optimizar actuación de la enfermería en el S. de urgencias para contrarrestar de
manera rápida el efecto del tóxico en el organismo del paciente.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Mascarilla de oxígeno.
III.2.3.- Jeringuilla gasometría arterial.
III.2.5.- Carro de paradas.
III.2.10- Electrocardiógrafo.
III.2.11- Guantes.
III.2.12- Camisón abierto.

IV.1.- Valoración inicial y registro en historia de enfermería.
IV.1.1.- Observación del paciente:
IV.1.1.1.- Estado crítico → Box 0 para iniciar con facultativo maniobras
de soporte vital.
IV.1.1.2.- Consciente → Box M.I., acompañado de celador y auxiliar.
IV.1.2.- Entrevista sobre el tóxico:
IV.1.2.1.- Tipo tóxico y cantidad inhalada.
IV.1.2.2.- Tiempo de exposición al tóxico.
IV.1.2.3.- Tiempo transcurrido desde inhalación.
IV.1.3.- Entrevista sobre otros signos, dificultad respiratoria…
IV.1.4.- Entrevista otras patologías y alergias medicamentosas.
IV.2.- Ubicación del paciente en el Box M.I.
IV.2.1.- Ayudar a desvestir al paciente.
IV.2.2.- Retirar joyas y prótesis dentales, que se entregarán al familiar.

Procedimiento: Intoxicación Vía Inhalatoria.
Año 2004.
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Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermería
Enfermería
1014.
1.1 Admisión
Intoxicación
de la Paciente
por Vía Gestante
Inhalatoria
IV.2.3.- Colocarlo en camilla incorporada a 45º.

IV.2.4.1.- Coloración piel y mucosas (cianosis).
IV.2.4.2.- Edemas.
IV.2.4.3.- Estado piel.
IV.2.4.4.- Estado higiénico y nutricional.
IV.2.5.- Cubrir con camisón, y manta si precisa.
IV.2.6.- Preservar privacidad del paciente.
IV.2.8.- Explicar normas de funcionamiento del servicio (timbre, sala de espera...).
IV.2.9.- Mantener estado higiénico (cuña, papel WC,…).
IV.2.10.-Resolver necesidades nutricionales, si no existe contraindicación.
IV.4.- Lavarse las manos. (Según Protocolo Lavado de Manos)
IV.6.1.- De las técnicas a realizar.
IV.7.- Regular altura camilla y bajar barandilla.
IV.8.2.- Pulsioxímetro.
IV.8.3.- Extracción gasometría arterial y posterior envío al laboratorio.
IV.8.4.- Mascarilla de O2 alto flujo (100% si intoxicación por CO).
IV.8.5.- Constantes vitales (T/A, FC, FR, Tª).
IV.8.6.- Venoclisis periférica con extracción analítica (Hemograma, Bioquímica
básica, coagulación).
IV.8.7.- Electrocardiograma.
IV.8.8.- Tareas derivadas-delegadas de la actuación médica (aplicación
antídotos,…).
IV.9.- Puesta en orden (retirada material, acomodar paciente, subir barandilla).
IV.10.-Cumplimentación de los registros:
IV.10.1.- En la historia de enfermería, anotando técnica realizada, hora y
responsable de la misma.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Instaurar con prontitud oxigenoterapia mediante mascarilla de alto flujo.

• Elevar camilla 45º.

Procedimiento: Intoxicación Vía Inhalatoria.
Año 2004.
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de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermería
Enfermería
1.1
1015.
Admisión
Intoxicación
de la Paciente
por VíaGestante
Oftálmica

Actuación de enfermería ante un paciente que llega a urgencias afectado por un tóxico
que ha penetrado por vía oftálmica.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.2.- Específico:
Optimizar actuación de la enfermería del servicio de urgencias con el fin de
disminuir o impedir la absorción del tóxico contrarrestar su acción.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Agua o Suero Fisiológico.
III.2.4.- Jeringuilla.
III.2.6.- Riñonera.

IV.1.- Valoración inicial y registro en Historia de Enfermería.
IV.1.1.- Observación paciente.
IV.1.2.- Entrevista sobre el tóxico:
IV.1.2.1.- Tipo tóxico.
IV.1.2.2.- Cantidad.
IV.1.2.3.- Tiempo transcurrido del contacto.
IV.1.3.- Entrevistas sobre otras patologías y alergias medicamentosas.
IV.2.- Ubicación del paciente, acompañado por el celador en el Box de OFT.
IV.2.1.- Sentar al paciente en una silla (si precisa camilla, colocarlo en posición
decúbito lateral sobre el lado del ojo afectado, con la cabeza girada hacia
ese lado).
IV.6.1.- De la técnica a emplear.

Procedimiento: Intoxicación Vía Oftálmica.
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Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermería
Enfermería
1.1
1015.
Admisión
Intoxicación
de la Paciente
por VíaGestante
Oftálmica

IV.7.1.- Colocación de guantes desechables.
IV.7.2.- Cubrir con empapador y situar riñonera bajo mejilla del paciente.
IV.7.3.- Retraer suavemente párpados superior e inferior.
IV.7.4.- Con el paciente mirando hacia arriba, colocar la jeringuilla a 2,5 cm. de
distancia del ojo e irrigar dirigiendo la solución (agua o S. Fisiológico)
dentro del saco conjuntival inferior hacia el canto externo.
IV.7.5.- Continuar lavando durante al menos 15 minutos.
IV.7.6.- Realizar tareas derivadas-delegadas de la actuación médica (aplicación
antídotos).
IV.8.- Puesta en orden (recogida material, acomodo paciente,…).
IV.9.- Cumplimiento de los registros en la Historia de Enfermería, anotando volumen y
de solución empleada, hora y responsable de la misma.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Irrigación continua, durante al menos 15 min, con agua o S. Fisiológico para

prevenir quemadura química de la córnea.
• No aplicar presión directa en el ojo durante la irrigación para evitar su lesión.

Procedimiento: Intoxicación Vía Oftálmica.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1.1 Admisión de la Paciente Gestante

Actuación protocolizada del personal de enfermería ante un paciente que llega al S. de
urgencias afectado de una intoxicación por vía oral (90% de las intoxicaciones).
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.2.- Específico:
Optimizar la actuación de enfermería para conseguir disminuir o cesar la absorción del
tóxico y contrarrestar sus efectos.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.6.- Monitor.
III.2.7.- Batea con material venoclisis.
III.2.8.- Batea con material para vaciado gástrico.
III.2.8.1.- Sonda orogástrica de Faucher.
III.2.8.2.- Mordedor.
III.2.8.3.- Bolsa para contener 2 litros de agua o S. Fisiológico en niños.
III.2.8.4.- Jeringuilla de 50 ml. para aspiración, recipiente recogida
muestra tóxico).
III.2.9.- Aspirador.
III.2.10- Guantes desechables.

IV.1.- Valoración inicial y registro en la historia de enfermería.
IV.1.1.- Observación del nivel de conciencia temporo-espacial y estado neurológico del
paciente:
Coma por intoxicación grave → maniobras de soporte vital en Box 0.
Asintomático por toxicidad leve → Box M.I.
IV.1.2.- Entrevista sobre tóxico:
IV.1.2.1.- Tipo tóxico.
IV.1.2.2.- Cantidad ingerida.
IV.1.2.3.- Tiempo transcurrido desde ingesta.
IV.1.2.4.-Terapéutica extrahospitalaria.
IV.1.3.- Entrevista sobre otras patologías y alergias medicamentosas.
IV.2.- Ubicación del paciente en el Box M.I., siempre acompañado del celador y auxiliar.

Procedimiento: Intoxicación Vía Oral.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería

IV.2.3.- Colocarlo en decúbito supino en la camilla.
IV.2.4.- Realizar exploración integral.
IV.2.4.3.- Edemas.
IV.2.4 4.- Estado de la piel.
IV.2.5.- Cubrir con camisón abierto y manta, si precisa.
IV.2 6.- Respetar intimidad del paciente.
IV.2.8.- Explicar normas funcionamiento del Servicio (timbre, sala de espera…).
IV.2.9.- Mantener estado higiénico (cuñas, papel WC,…).
IV.4.- Lavarse manos.
IV.6.1.- De las técnicas
IV.6.2.- Del tiempo
IV.6.3.- De los síntomas
IV.8.- Realización técnica:
IV.8.1.- Colocación guantes desechables.
IV.8.2.- Toma constantes vitales (T/A, FC, FR, Tª).
IV.8.3.- Venoclisis periférica con extracción de analítica (Hemograma, Bioquímica
básica, coagulación).
IV.8.4.- Vaciado gástrico:
IV.8.4.1.- Indicado por orden médica.
IV.8.4.2.- Contraindicado en:
• Cáusticos, barnices, pulimentos, derivados del petróleo, cianuro.
• Embarazo, niños menores de 6 meses.
• Trastornos graves de la coagulación.
• Shock.
METODOS DE VACIADO GÁSTRICO:
a) Inducción al vómito:
Indicado en niños y adultos que no toleran lavado gástrico.
Se utiliza “Jarabe de Ipecacuana”, fórmula magistral preparada por S.
de Farmacia.
Contraindicado en caso de fármacos convulsionantes y en estado de
coma.
b) Aspiración-lavado por sonda orogástrica de Faucher.

Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
Colocar paciente decúbito lateral izquierdo con piernas flexionadas y

en Trendelemburg (pies camilla elevados 20 cm.).
Introducir mordedor en la boca del paciente.
Insertar con suavidad sonda orogástrica de Faucher (30-36 F y
diámetro inferior a 10 mm.) El/la auxiliar sujetará la sonda con su
mano para evitar desplazamientos de la misma.
Aspirar contenido gástrico y recoger muestra para Toxicología.
Introducir 250 cc de agua (S. Fisiológico en niños) a temperatura
ambiente, en cada lavado, hasta que retorne líquido claro (3-5 l.).
Realizar masaje en epigastrio e hipocondrio izquierdo mientras se
realiza el lavado.
Administrar carbón activado.
Retirar sonda, ocluyendo la parte proximal para evitar bronco
aspiración.
IV.8.5.- Valorar instauración oxigenoterapia.
IV.8.6.- Electrocardiograma.
IV.8.8.- Vigilancia continua (monitorización, nivel conciencia, control diuresis).
IV.9.1.- Recoger material.
IV.9.2.- Acomodar paciente.
IV.9.3.- Subir barandillas.
IV.10.1.- En Historia de enfermería, anotando tipo y calibre de sonda insertada,
volumen líquido empleado, contenido aspirado, así como la hora y responsable de la técnica.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• No proceder al vaciado gástrico sin consultar naturaleza del tóxico con el facultativo.
• Tener presentes las posibles complicaciones de la inserción de la sonda orogástrica:
1. Rotura esofágica.
2. Bronco aspiración.
3. Bradicardia e hipotensión por estimulación vagal.
• El paciente ha de ser objeto de una vigilancia continua.

Año 2004.
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Manual
Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermería
Enfermería
1017.
1.1 Admisión
Intoxicación
de la Paciente
por VíaGestante
Parenteral

Actuación protocolizada del personal de Enfermería ante un paciente que llega al S. De
Urgencias afectado de una intoxicación por vía parenteral, casi siempre endovenosa.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.2.- Específico:
Optimizar la actuación de enfermería para conseguir disminuir o cesar la
absorción del Tóxico y contrarrestar sus efectos.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.3.- Esfigmomanómetro
III.2.6.- Electrocardiógrafo
III.2.7.- Monitor.
III.2.10- Guantes desechables.
IV.- DESCRIPCIÓN SISTEMÁTICA:

IV.1.- Valoración inicial y registro en la historia de enfermería.
IV.1.1.- Observación del nivel de conciencia temporo-espacial y estado
neurológico del paciente.
IV.1.2.- Entrevista sobre otras patologías y alergias.
IV.2.- Ubicación del paciente en el Box M.I., siempre acompañado del celador y auxiliar.
IV.2.3.- Colocarlo en la camilla en posición lateral de seguridad.
IV.2.4.3.- Edemas.
IV.2.4.4.- Estado de la piel.
IV.2.5.- Cubrir con camisón abierto y manta, si precisa.
IV.2.6.- Respetar intimidad del paciente.

Procedimiento: Intoxicación Vía Parenteral.
Año 2004.
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Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermería
Enfermería
1017.
1.1 Admisión
Intoxicación
de la Paciente
por VíaGestante
Parenteral
IV.2.8.- Explicar normas de funcionamiento del Servicio (timbre, sala de

espera,…).
IV.2.9.- Mantener estado higiénico (cuñas, papel W.C.).
IV.6.1.- De las técnicas.
IV.8.1.- Colocación guantes desechables.
IV.8.2.- Toma de constantes vitales (T/A, FC, FR, Tª).
IV.8.3.- Venoclisis periférica:
IV.8.3.1.- Estabilizar la extremidad.
IV.8.3.2.- Colocarla en posición declive.
IV.8.3.3.- Seleccionar una vena bien dilatada:
• Friccionando de parte distal a proximal.
• Abriendo y cerrando el puño.
• Golpecitos leves con el dedo sobre la vena.
• Aplicando calor a la extremidad.
IV.8.3.4.- Limpiar el lugar de la inserción con Povidona Yodada
(Betadine®), dejando secar 2 min., o si es alérgico, Clorhexidina 5%
(Hibitane®).
IV.8.3.5.- Realizar venopunción según técnica.
IV.8.3.6.- Extraer sangre para analítica (Hemograma, Bioquímica básica
coagulación).
IV.8.3.7.- Conectar fluido terapia (S. Fisiológico hasta indicación médica).
IV.8.4.- Extraer gasometría arterial e instaurar oxigenoterapia si precisa.
IV.8.5.- ECG.
IV.8.7.- Vigilancia continua (monitorización, control nivel de conciencia, control
diuresis).
IV. 9.- Puesta en orden: recoger material, acomodar paciente, subir barandillas.
IV.10.- Cumplimentación de los registros en historia de enfermería anotando constantes
vitales, tipo y calibre de catéter, lugar de inserción, hora y responsable de la
técnica.

Año 2004.
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Manual
Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermería
Enfermería
1017.
1.1 Admisión
Intoxicación
de la Paciente
por VíaGestante
Parenteral
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Estabilizar la extremidad de la punción.

• Nunca puncionar en áreas con signos de infección, infiltración o trombosis, y
siempre alejados de los puntos de flexión.
• No rasurar el vello de la zona (recortar con tijera).
• Vigilancia continua.

Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1018. Lavado del Catéter Peritoneal en Quirófano

Acciones de enfermería destinadas a realizar el lavado del catéter peritoneal, tras su
colocación en quirófano.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en el lavado del catéter
peritoneal recién implantado.
II.2- Específicos:
II.2.1.- Probar el funcionamiento del catéter.
II.2.2.- Conocer las posibles complicaciones, para detectarlas precozmente y poder
tratarlas de forma inmediata.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermeros/as
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Conexión de titanio.
III.2.2.- Prolongador.
III.2.5.- Bolsa caliente.
III.2.6.- Dos tapones nuevos.
III.2.7.- Heparina al 1%.
III.2.8.- Suero salino.
III.2.10.-Una jeringuilla de 10 c.c.

IV. 1.- Preparación del material.
IV. 2.- Identificación del paciente, previo a la colocación del catéter.
IV. 3.- Informar al paciente, antes de la colocación del catéter:
IV.3.4.- CO de lo que debe comunicarnos, si está despierto.
IV.4.1.- Poner mascarilla.
IV.4.2.- Poner guantes estériles.
IV.4.3.- Colocación del conector de titanio.
IV.4.3.1.- Introducir la cubierta de presión por el extremo del catéter.
IV.4.3.2.- Insertar el extremo del titanio en el catéter hasta que esté
totalmente cubierto.
IV.4.3.3.- Deslizar la cubierta de presión sobre el extremo del catéter.
IV.4.3.4.- Enroscar la cubierta en el titanio.
IV.4.4.- Enroscar el prolongador en el titanio.
Procedimiento: Lavado de Catéter Peritoneal en Quirófano.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1018. Lavado del Catéter Peritoneal en Quirófano
IV.4.5.- Conectar el sistema de doble bolsa al extremo del prolongador.

IV.4.6.- Infundir y drenar alternativamente, volúmenes de aproximadamente 500 ml.
IV.4.7.- Lavar hasta que el líquido drenado salga claro.
IV.4.8.- Preparar jeringuilla con 4 c.c de heparina al 1% y 6 c.c de suero salino al 0.9%.
IV.4.9.- Desconectar el sistema de doble bolsa e introducir la dilución de heparina en
el prolongador.
IV.4.10.- Colocar el tapón estéril.
IV.4.11.- Colocar apósito cubriendo totalmente el catéter y el prolongador.
IV.6.1.- Registrar la colocación del catéter y las incidencias en la hoja de observación
de enfermería.
IV.6.2.- Registrar la colocación del catéter en el libro de registro de la Unidad de
Diálisis Peritoneal.
IV.6.2.- Registrar la colocación del catéter en la hoja de listado de catéteres Unidad
de Diálisis Peritoneal.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Enroscar perfectamente, el conector y el prolongador, para evitar fugas de líquido.

• Extremar medidas de asepsia en las conexiones, para evitar contaminación.
• Lavar hasta eliminar los restos hemáticos, para evitar la obstrucción del catéter por
coágulos de fibrina.

Procedimiento: Lavado de Catéter Peritoneal en Quirófano.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1019. Manipulación y Cuidados de Drenajes

Conjunto de actividades del personal de enfermería realizadas para cuidar y controlar
los drenajes quirúrgicos, que aseguran la salida de líquidos y tejido muerto de las
heridas en el postoperatorio.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Control de débito de exudados postquirúrgicos.
II.2.- Detección de posibles hemorragias.
II.3.- Disminución del desarrollo de microorganismos en el sitio de la herida o
incisión.
II.4.- Detección de posibles fístulas.
II.5.- Favorecer la cicatrización de la herida quirúrgica.
TIPOS DE DRENAJES:
Drenaje Simple o pasivo.- drena los líquidos por capilaridad. Los más utilizados son:
• Penrose.- es un tubo de caucho, latex o silicona, con una sola luz, se fija a la piel por un
punto de sutura.
• Kher.- (tubo en forma de T) utilizado en cirugía hepática y de vías biliares los extremos
cortos se colocan en colédoco y en el conducto hepático, mientras que el extremo
largo aboca al exterior de la pared abdominal y se conecta a una bolsa colectora.
• Tejadillo.- lamina de plástico flexible, con irregularidades estriadas, se utiliza
principalmente en heridas infectadas que se dejan cicatrizar por segunda intención.
Drenaje activo o por aspiración.-se conectan a un sistema de aspiración o de vacío para
mantener una presión negativa continua , con el fin de aspirar líquidos, aire o
secreciones.
• Redon.- tubo de plástico flexible, con el extremo proximal perforado, y el extremo
dista¡ se conecta a un frasco con vacío, que ejerce una aspiración continua.
• Pleur-evac.-tubo conectado a un sistema de vacío eléctrico o central y está sellado con
agua.(drenajes torácicos).
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Auxiliares de enfermería
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes de un solo uso
III.2.3.- Frasco de drenaje
III.2.4.- Bolsa colectora.
III..2.5.- Antiséptico.

Manual de cuidados de Enfermería
Procedimiento: Manipulacion y cuidados de drenaje
Año 2004
Personal de Enfermería de Cirugia 1ª y 4ª seccion
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
IV.2.- lavado de manos.

IV.4.- Informar a paciente:
IV.5.1.- Levantar el apósito del drenaje.
IV.5.2.- Limpiar, con una gasa impregnada en antiséptico, la herida del drenaje con
movimientos circulares, desde el drenaje hacia fuera.
IV.5.3.- Comprobar el estado de la piel, si la fijación del drenaje se mantiene en
buen estado, etc..
IV.5.4.- Controlar la cantidad y aspecto del líquido drenado, avisar al médico si se
detecta un aumento importante en la cantidad del drenaje o cambio de su
aspecto.
IV.5.5.- Colocar un apósito de gasa alrededor del punto de inserción del drenaje,
fijar con esparadrapo.
IV.5.6.- Controlar que el extremo exterior del drenaje no esté acodado e impida
la salida del líquido.
IV.5.7.- Para cambiar los frascos de los drenajes (redon, pleur-evac, etc.) pinzar el
extremo exterior del drenaje y la entrada del frasco antes de
desconectarlos, sustituirlos por uno nuevo, sin olvidarse de despinzar
tanto el frasco como el extremo exterior del drenaje al terminar la
maniobra.
IV.7.1.- Anotar en la gráfica del paciente y en la Hoja de Observaciones de
Enfermería:
IV.7.1.1.- Cantidad olor y aspecto del líquido drenado.
IV.7.1.2.- Fecha y hora en el que se realiza el control de drenaje.
IV.7.1.3.- La intensidad de la aspiración o si esta se ha perdido.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Anotar cantidad y aspecto del líquido drenado.

• Comprobar el funcionamiento del sistema de drenaje.
• Avisar al médico, si se observa un aumento importante de la cantidad de
drenaje.

Año 2004
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Manual de
Cuidados
de Enfermería

Año 2004
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1020. Ostomías Digestivas

Actividades de enfermería dirigidos al cuidado y enseñanza de los pacientes ostomizados en
su auto cuidado.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en los cuidados del
paciente ostomizado así como el aprendizaje para su auto cuidado.
II 2.1.- Favorecer la integración del paciente en la sociedad y la aceptación de su
nueva imagen corporal.
II.2.2.- Evitar complicaciones en el estoma.
II.2.3.- Conseguir que el paciente identifique el material y su manejo, para su
auto cuidado favoreciendo su independencia.
II.2.4.- Sensibilizar al paciente sobre la importancia del cuidado de su estoma y
la piel periestomal.
II.2.5.- Saber medir correctamente el tamaño del estoma y aplicar el dispositivo
adecuado en cada caso.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III 1.2.- Auxiliares de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.2.- Gasas.
III.2.3.- Paño de celulosa.
III.2.4.- Medidor de estomas.
III.2.5.- Dispositivos de tipo y tamaño adecuado al estoma.
III.2.6.- Jabón de pH neutro.
III.2.7.- Pasta protectora.
III.2.9.- Batea.
III.2.10.- Espejo portátil.
III.2.13.- Gasa estériles.
III 2.15.- Tijeras.

IV.3.- Identificar al paciente y acompañarle al baño.

Procedimiento: Cuidado de Pacientes portadores de ostomías digestivas.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
IV.5.1.- Proporcionarle intimidad, sin la presencia de otros pacientes. (En el
baño.)
IV.5.2.- Colocar al paciente de pie delante del espejo.
IV.6.2.- Retirar dispositivo sucio despegando el adhesivo de arriba hacia abajo
protegiendo la piel periestomal, nunca arrancar bruscamente. Desechar
dispositivo en la bolsa de basura.
IV.6.3.- Limpiar estoma con paño de celulosa.
IV.6.4.- Lavar estoma con agua y una gasa (o esponja natural el paciente en su
domicilio), no aplicar jabón sobre el estoma.
IV.6.5.- Limpiar piel periestomal con jabón neutro y agua templada, secar con
suaves toques de papel de celulosa nunca friccionar la piel para no
erosionarla ni dañar la mucosa del estoma.
IV.6.6.- Medir el diámetro del estoma si es la primera vez que se cambia y cada 4
ó 5 días hasta que se estabilice el estoma.
IV.6.7.- Ajustar el diámetro de la bolsa al del estoma, para que no quede piel libre
entre el estoma y el borde del adhesivo de la bolsa, (2 ó 3 mm máximo
de piel libre) para evitar el contacto con el contenido de desecho, que
puede irritar la piel periestomal.
IV.6.8.- Cuidar que la piel esté bien seca para favorecer la adhesión de la bolsa y
prevenir fugas.
IV.6.9.- Colocar el nuevo dispositivo de abajo hacia arriba, aplicando el borde
inferior del dispositivo al estoma, asegurándose de que quede
perfectamente adherido a la piel periestomal en toda su superficie para
evitar fugas.
IV.6.10.- Si las heces son líquidas se puede aplicar pasta protectora
alrededor del estoma para evitar posibles fugas e irritaciones de la piel.
Y a continuación colocar la bolsa.
IV.6.11.- Si existen puntos de sutura:
• Lavar estoma con suero fisiológico.
• Secar con gasas estériles dando pequeños toques.
• Aplicar antiséptico en la zona de sutura y dejar secar al aire unos
minutos para que la piel se oxigene antes de aplicar el nuevo
dispositivo.

Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
IV.8.1.2.- Aspecto del estoma.

IV.8.1.3.- Estado de la piel periestomal.
IV.8.1.4.- Funcionamiento de la colostomía.
IV.8.1.5.- Diámetro del estoma.
V.- OBSERVACIONES:
V.1.- Antes de usar el dispositivo tener en cuenta las recomendaciones del fabricante.
V.2.- Asegurarse de que el paciente entiende perfectamente la técnica del auto cuidado
del estoma.
V.3.- Poner en contacto con la asociación de ostomizados, ADO Aragón teléfonos
900129129, 976223505. ADO Navarra teléfono: 948236266. Además todas las
casas comerciales disponen de un n° 900 al que se le puede consultar.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Valorar el estoma y el estado de la piel periestomal.
• Comprobar que el paciente entiende la técnica para cambiar la bolsa e
identifica el material necesario para ello.

Año 2004.
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Manual de
de
Cuidados
Cuidados
de
de Enfermería
Enfermería
1021. Punción
1.1 de
Admisión
la Fístula
de Arterio
la Paciente
– Venosa
GestanteInterna (FAVI)

Acciones de enfermería encaminadas a la punción de la FAVI en hemodiálisis.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar acciones de enfermería en la punción de la FAVI.
II.2.1.- Mejorar la calidad en las actuaciones de enfermería.
II.2.2.- Facilitar monitorización de los cuidados.
II.2.3.- Facilitar la evaluación.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1- Enfermero/a.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Gasas.
III.2.4.- Jeringa de 10 cc.
III.2.8.- Compresor.
III.2.9.- Agujas de punción de FAVI.
• Punción Arterial: nº 15.
• Punción Venosa: nº 16.

IV.1.- Preparación del material, antes descrito.
IV.3.- Identificar al paciente correctamente.
IV.5.1.- Preparación del paciente: Lavado del miembro portador de la FAVI con
solución jabonosa antiséptica y situarlo en decúbito supino.
IV.5.2.- Preparación del material sobre un campo estéril.
IV.5.3.- Colocación del paño estéril bajo la zona de punción.
IV.5.4.- Comprobación del funcionamiento de la FAVI.
IV.5.5.- Elección de los puntos de punción, comprobando que no existen signos
de infección y/o hematomas.
IV.5.6.- Desinfección de las zonas de punción.

Procedimiento: Punción de la Fístula Arterio-Venosa Interna (FAVI).
Año 2004.
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Manual de
de
Cuidados
Cuidados
de
de Enfermería
Enfermería
1021. Punción
1.1 de
Admisión
la Fístula
de Arterio
la Paciente
– Venosa
GestanteInterna (FAVI)
IV.5.7.- Colocar el compresor, asegurando suficiente presión manteniendo un

buen pulso distal.
IV.5.8.- Colocación de guantes estériles.
IV.5.9.- Canalización: Iniciar las punciones con un ángulo de 45º y avanzar hasta
que aparezca sangre en la cánula. En ese momento se disminuye a 25-
30º y se sigue introduciendo la aguja de modo que quede bien
canalizada. En ocasiones es necesario la rotación de la aguja 90º para
que el bisel quede hacia abajo y no choque con la pared del vaso
impidiendo la entrada de sangre a la aguja.
• Punción arterial: Se realizará en una vena arterializada lo más lejos
posible de la anastomosis para evitar hematomas próximos a la
misma que puedan comprometerla.
• Punción venosa: Sirve cualquier vena del organismo, pinchando en
dirección proximal y siempre por encima de la punción arterial,
con una separación de 4-5 cm. para evitar recirculación.
IV.5.10.- Retirada de las agujas al final de la sesión: Se realizará cuidadosamente
evitando desgarrar la vena y se presionará la zona de punción hasta
que cese el sangrado.
IV.5.11.- Eliminar los restos sanguíneos con solución salina, aplicar antiséptico y
colocar apósitos de manera que no rodeen la extremidad totalmente.
IV.7.1.- Hoja diaria de registro.
IV.7.2.- Hoja mensual de registro.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Comprobar el funcionamiento de la FAVI antes de cada punción.

• Vigilar signos de infección y/o disfunciones para detectar precozmente posibles
complicaciones.
• Es aconsejable la rotación de las zonas de punción para evitar complicaciones
(aneurismas.......)
• Enseñar y responsabilizar al paciente a ser portador de una FAVI.
• Identificación del personal que lo realiza.

Procedimiento: Punción de la Fístula Arterio-Venosa Interna (FAVI).
Año 2004.
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Cuidados
de Enfermería
1022. Rehabilitación Cardiaca en Pacientes con
Infarto Agudo de Miocardio (i.a.m.) No Complicado

Acciones de enfermería destinadas a mejorar la vida del paciente al alta y disminuir la
mortalidad y morbilidad de los pacientes coronarios.
Movilización durante su estancia en la unidad coronaria y primeros días en unidad de
cardiología.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar los niveles de actividad física en el paciente con I.A.M. estable.
II.2.1.- Reducir la ansiedad del paciente.
II.2.2.- Prevenir el deterioro físico y las secuelas fisiopatológicas que produce el
reposo.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.2.- Médico.
III.I.4.- Auxiliar de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Espacio confortable.
III.2.2.- Cama confortable.
III.2.3.- Silla confortable.

IV.1.- Reposo estricto en la cama las 24 primeras horas después del I.A.M.
IV.2.- A las 24 horas si el paciente está estable participará en su autocuidado
(aseo, alimentación). Puede comenzar a realizar ejercicios de movilización pasiva.
Para la realización de los mismos, el paciente permanecerá en la cama en posición
horizontal. (Habiendo pasado más de dos horas de la última ingesta). Estos son:
IV.2.I.- Ejercicios respiratorios:
• Abdominal.
• Torácico.
IV.2.2.- Ejercicios de cuello:
• Mover el cuello girando de izquierda a derecha.
• Sin mover tronco, levantar cuello para verse los pies.
IV.2.3.- Ejercicios de extremidades inferiores:
• Piernas estiradas, hacer flexiones y extensiones de los pies.
• En la misma posición realizar círculos con los pies.
• En posición de pedaleo acostado realizar 5 pedaleos y volver
a la posición de reposo.
IV.2.4.- Ejercicios de extremidades superiores:
• Brazos estirados en posición vertical flexionarlos por el codo hacia
atrás (inspirar al flexionar y expirar al extender).
• Brazos paralelos al cuerpo, cruzar uno por encima del tórax hasta
agarrar la mano contraria.
Procedimiento: Rehabilitación Cardiaca en Pacientes con I.A.M.
Año 2004.
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Cuidados
de Enfermería
1022. Rehabilitación Cardiaca en Pacientes con
Infarto Agudo de Miocardio (i.a.m.) No Complicado
• Abrir y cerrar puños con fuerza.

IV.3.- A partir del segundo día del inicio del I.A.M. y permaneciendo el paciente
estable, se podrá levantar a una silla. La duración del tiempo fuera de la cama
aumenta progresivamente.
IV.4.- Al tercer día del I.A.M. y si el paciente permanece estable, subirá a la unidad de
cardiología. Se le permite ir al cuarto de baño y dar paseos cortos
acompañado por el personal de enfermería.
IV.5.- Al cuarto o quinto día el paciente puede ir al cuarto de baño solo y dar paseos
por la habitación. Puede realizar una tabla de ejercicios sentado con la espalda
recta. Como son:
IV.5.1.- Ejercicios de cuello:
• Girar de cabeza, despacio, tomando el aire en un extremo por la nariz
y exhalando por la boca en el otro extremo.
• Flexionar y extender el cuello hacia adelante y hacia atrás.
• Flexiones laterales despacio.
IV.5.2.- Ejercicios de extremidades superiores:
• Tríceps: Colocar ambos brazos en vertical flexionando y estiran por
los codos (inspirar al flexionar y espirar al estirar).
• Bíceps: Con los brazos colgando al lado del cuerpo cruzar uno para
agarrar la otra mano, flexionar el brazo no cruzado oponiendo
resistencia con el otro.
IV.5.3.- Ejercicios de extremidades inferiores:
• Cuadriceps: Posición sentado estirar alternativamente las rodillas.
• Gemelos: levantar las piernas, estando flexionadas por la rodilla con los
pies en el suelo.
• Abductores: Posición sentado separar y unir las rodillas.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Valorar el estado clínico del paciente, la ausencia de signos subjetivos y

objetivos de isquemia.
• Acompañar al paciente en la realización de ejercicios y en las primeras horas de
movilización.

Procedimiento: Rehabilitación Cardiaca en Pacientes con I.A.M.
Año 2004.
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Cuidados
de Enfermería
1023. Rotura Prematura de Membranas

Actividades de personal sanitario dirigido al cuidado y control de la paciente con rotura
prematura de membranas.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las actividades del personal sanitario ante la aplicación de medios
adecuados.
II.2.1.- Reducir la ansiedad de la paciente.
II.2.2.- Control de pérdida de líquido amniótico.
II.2.3.- Evitar corioamnionitis.
II.2.4.- Evitar sufrimiento fetal.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Médico especialista en Obstetricia.
III.1.4.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.3.- Vías venosas periféricas del nº 18 o mayor calibre.
III.2.4.- Antiséptico tipo Povidona yodada.
III.2.7.- Espéculo vaginal.

IV.1.- Preparación del material necesario:
IV.2.- Identificar a la paciente y su patología.

Procedimiento: Rotura Prematura de Membranas.
Año 2004.
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Cuidados
de Enfermería
1023. Rotura Prematura de Membranas

IV.5.- Preparación de la paciente:
IV.5.1.- Ingreso de la paciente en cama.
IV.5.2.- Rasurado de periné.
IV.5.3.- Colocación de catéter venoso periférico si precisa.

V.1.- Colocar paño verde estéril para valoración pérdida líquido amniótico.
V.1.1.- Toma de temperatura y frecuencia cardiaca.
V.1.2.- Cardiotocografía fetal no estresante.
V.1.3.- Realizar analítica (Hemograma y P.C.R.) cada 24 horas durante 3 días y
posteriormente cada 48 horas.
V.1.4.- Toma de muestra exudado vaginal cada 48 horas.
V.1.5.- Ecografía obstétrica semanal.
V.2.- Aplicación de Tratamiento:
V.2.1.- Tratamiento antibiótico para evitar infecciones (corioamnionitis).
V.2.2.- Tratamiento maduración fetal con corticoides (si la gestación se encuentra
entre las 24 y la 33 semanas.

VI.1.- Registrar las constantes de la paciente.
VI.2.- Registrar pruebas realizadas.
VI.3.- Catéter venoso que se le ha pinchado y lugar de punción.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Control de Temperatura, pulso y T.A.
• Control pérdida líquido amniótico.
• Mantener reposo absoluto.
• Movilidad de MM.II.

Procedimiento: Rotura Prematura de Membranas.
Año 2004.
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Cuidados
de Enfermería
1024. Tromboembolismo Venoso

Actividades del personal de enfermería, realizados para cuidar a los pacientes
afectados por tromboembolismo venoso.
Alojamiento de un coágulo sanguíneo, desprendido de algún lugar del territorio
venoso, en una arteria pulmonar con la consiguiente obstrucción del flujo sanguíneo al
parénquima pulmonar.
I.1.- Factores de riesgo:
I.1.1.- Pacientes posquirúrgicos.
I.1.2.- Pacientes con trastornos de la coagulación.
I.1.3.- Otras causa:
• Enfermedades tromboembólicas previas.
• Neoplasias.
• Edad > 40 años.
• Varices.
• Obesidad.
• Cardiopatías.
• Parálisis de extremidades.
• Accidentes cerebro vasculares / traumatismos.
• Tratamiento anticonceptivo y /o embarazo.
I.2.- Síntomas:
I.2.1.- Disnea con taquicardia.
I.2.2.- Dolor torácico.
I.2.3.- Tos.
I.2.4.- Sudoración.
I.2.5.- Angustia.
I.2.6.- Lipotimias y sincopes.
I.2.7.- Hemoptisis.
I.2.8.- Nauseas y / o vómitos.
I.3.- Signos:
I.3.1.- Taquicardias.
I.3.2.- Fiebre precoz.
I.3.3.- Roce pericárdico.
I.3.4.- Estertores pulmonares.
I.3.5.- Caída de tensión arterial.
I.3.6.- Cianosis.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermería, dirigidas al cuidado de
los pacientes que padecen enfermedad tromboembólica venosa.
II.2.1.- Detener la progresión del émbolo.
II.2.2.- Prevenir la formación y extensión del trombo, a la vez que corregir el
factor causante.
II.2.3.- Aliviar el dolor.
II.2.4.- Disminuir la ansiedad.
Procedimiento: Tromboembolismo Venoso.
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Cuidados
de Enfermería
II.2.5.- Prevenir las posibles complicaciones de la inmovilización.

II.2.6.- Corregir la hipoxemia.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Medicación
III.2.1.1.- Anticoagulantes (intravenoso, subcutáneo y oral).
III.2.1.2.- Analgésicos.
III.2.1.3.- Ansiolíticos.
III.2.1.4.- Laxantes.
III.2.3.- Equipo de perfusión.
III.2.5.- Gasas.
III.2.6.- Desinfectante tópico.
III.2.7.- Catéter venoso.
III.2.8.- Apósito estéril.
III.2.9.- Jeringas / agujas.
III.2.10.- Compresor hemostático.
III.2.11.- Mascarilla ventimask o gafas de oxigeno.
III.2.12.- Caudalímetro.
III.2.13.- Venda.
III.2.14.- Algodón planchado.
III.2.15.- Apósito autoadhesivo transparente.
III.2.16.- Apósito hidrocoloide o taloneras.
IV.- DECRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:

IV.5.1.- Colocación del paciente en posición de fowler de 35º a 45º, explicándole
la importancia de permanecer en reposo absoluto y la no realización de
esfuerzos y/o movimientos bruscos.
IV.5.2.- Canalización de vía venosa, según protocolo, para administración de
tratamiento médico.
IV.5.3.- Ayudar en la higiene personal.

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Manual de
Cuidados
de Enfermería
IV.5.4.- Vigilancia de puntos de apoyo y protección de los mismos si precisa.

IV.5.5.- Comunicación dialogante para disminuir la ansiedad.
IV.5.6.- Administración de oxigeno.
IV.6.3.- Asegurarnos de que el enfermo haya comprendido la importancia de
permanecer en reposo absoluto.
IV.7.- Cumplimiento de los registros:
IV.7.1.- Anotar la fecha y hora de inicio de tratamiento anticoagulante y
posteriores modificaciones según control hematológico.
IV.7.2.- Anotar fecha de inicio de reposo absoluto así como de la finalización
del mismo.
IV.7.3.- Registro de cuidados de enfermería realizados al paciente y de las
posibles complicaciones.
IV.8.- Planificación del alta:
IV.8.1.- Enseñanza al paciente y familia:
IV.8.2.- Conocimiento del fármaco anticoagulante prescrito, finalidad, dosis,
pauta y efectos secundarios (riesgo de hemorragias).
IV.8.3.- Factores de riesgo y medidas preventivas.
IV.8.4.- Signos y síntomas de tromboflebitis.
IV.8.5.- Razones para el empleo y procedimientos de medias anti-embolia.
IV.8.6.- Importancia de la prevención del deterioro del retorno venoso.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Colocación del paciente en posición de fowler 35º a 45º, explicándole la
importancia de permanecer en reposo absoluto y la no realización de
esfuerzos y/o movimientos bruscos.
• Aliviar el dolor.

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Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermería
Enfermería
1.1 Admisión
1025. Ulceras
de la Paciente
por Presión
Gestante

Conjunto de actividades, realizadas por el personal de enfermería, para el cuidado de las
úlceras por presión, que presentan las pacientes inmovilizados.
Es una lesión de la piel producida cuando se ejerce una presión sobre un plano o
prominencia ósea, provocando un bloqueo del riego sanguíneo a este nivel; como
consecuencia de la isquemia se produce una degeneración rápida de los tejidos.
El mecanismo de producción de las Ulceras por Presión (UPP) se basa en la alteración
del riego sanguíneo de la zona por una causa externa, la presión.
I.1.- Factores de riesgo:
I.1.1.- Estado general del paciente.
• Alteraciones de la nutrición.
• Edad.
• Nivel de conciencia.
• Movilidad.
• Incontinencia.
• Administración de fármacos.
• Enfermedades generales.
I.1.2.- Alteraciones de la sensibilidad.
I.1.3.- Alteraciones de la circulación.
I.1.4.- Alteraciones de la respiración.
I.1.5.- Alteraciones endocrinas metabólicas.
I.1.6.- Hospitalización.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar los cuidados de enfermería en prevención de UPP.
II.2.1.- Aumentar la calidad de los cuidados de enfermería, mediante la aplicación de
éste Protocolo.
II.2.2.- Analizar los cuidados de enfermería ante la prevención de los UPP.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.3.- Celadores.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Higiene.
III.2.3.- Esponja jabonosa.
III.2.4.- Toalla.
III.2.5.- Ropa de Cama.
III.2.6.- Guantes.
III.2.7.- Hidratación de la piel con solución de ácidos grasos poli-saturados
(Corpitol®).
III.2.8.- Dispositivos de incontinencia S/P (braga pañal - colector - S.V.).
Procedimiento: Ulceras por Presión (UPP).
Año 2004.
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Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermería
Enfermería
1.1 Admisión
1025. Ulceras
de la Paciente
por Presión
Gestante
III.2.9.- Algodón, vendas, apósitos hidrocoloide y/o taloneras.

III.2.10.- Dispositivos para aliviar la presión (almohadas, etc.).
III.2.11.- Nutrición.
IV.- DESCRIPCIÓN SISTEMÁTICA:
IV.1.- Identificación de pacientes de riesgo (escala Norton modificada).
IV.2.- Registro del paciente.
IV.3.- Identificación zonas de riesgo.
IV.4.- Información al paciente y/o familiar:
IV.5.2.- Realizar higiene corporal de forma sistemática.
IV.5.3.- Hidratación de la piel cada 3 horas (valoración del estado de la piel).
IV.5.4.- Cambios posturales rigurosos cada 3 horas, manteniendo rotación.
IV.5.5.- Aplicación medidas de protección talones.
IV.5.6.- Vigilar estado nutricional y modificación S/P.
IV.5.7.- Movilización activa y/o pasiva.
IV.5.8.- Puesta en orden del material utilizado.
IV.5.9.- Cumplimentación de los registros.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Identificación paciente de riesgo.

• Identificación del riesgo.
• Información al paciente asegurando su comprensión.
• Aplicación del Protocolo.

Procedimiento: Ulceras por Presión (UPP).
Año 2004.
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Cuidados
de Enfermería
1026. Cuidados de la Ulcera Isquemica

Cuidados de Enfermería dirigidos al paciente que presenta úlcera isquémica.
II.- INTRODUCCIÓN:
II. 1.- Características de las úlceras arteriales:
II.1.1.- LOCALIZACIÓN:
1/3 inferior maleolo externo.
Dedos distales.
Prominencias óseas del pie.
Zona pretibial.
II.1.2.- ASPECTO:
Profundas.
Necróticas.
Bordes nítido.
Poca granulación.
Fondo pálido e isquémico.
II.1.3.- EXPLORACIÓN FÍSICA:
Pierna fría y pálida.
Piel atrófica alrededor de la úlcera.
Sin vello.
Dolor.
Ausencia de pulsos.
II.1.4.- COMPLICACIONES:
Infección local.
Gangrena seca o húmeda.
Amputación.
III.- OBJETIVOS:
III.1.- General:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en el cuidado de la úlcera
isquémica.
III.2.- Específicos:
III.2.1.- Favorecer el proceso de granulación y cicatrización.
III.2.2.- Evitar manipulaciones innecesarias.
III.2.3.- Prevenir o controlar la infección.
III.2.4.- Promover el bienestar del paciente.
III.2.5.- Valorar de forma continuada el proceso de cicatrización.
IV.- RECURSOS:
IV.1.- Humanos:
IV.1.1.- Enfermera/o.
IV.1.2.- Auxiliar de enfermería.
IV.2.- Materiales:
IV.2.1.- Material no estéril.
IV.2.1.1.- Carro de curas.
Procedimiento: Cuidados de Enfermería al paciente con úlcera isquémica
Año 2005
Personal de Enfermería Unidad de Cirugía Vascular
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
IV.2.1.2.- Guantes desechables.

IV.2.1.3.- Jabón.
IV.2.1.4.- Algodón.
IV.2.1.5.- Vendas.
IV.2.1.6.- Esparadrapos.
IV.2.1.7.- Bolsas de desechos.
IV.2.1.8.- Protectores cama.
IV.2.1.9.- Crema hidratante.
IV.2.2.- Material estéril.
IV.2.2.1.- Guantes estériles.
IV.2.2.2.- Paños verdes.
IV.2.2.3.- Gasas y compresas.
IV.2.2.4.- Pinzas de disección y kocher.
IV.2.2.5.- Tijeras.
IV.2.2.6.- Hojas de bisturí.
IV.2.2.7.- Solución salina.
IV.2.2.8.- Jeringas de diferentes tamaños.
IV.2.2.9.- Tomas de cultivo.
IV.2.2.10.- Antisépticos.
IV.2.2.11.- Pomadas antibióticas (Sulfadiacina argéntica, Nitrofurantoina,
Ácido fusídico, Neomicina).
IV.2.2.12.- Sustancias enzimáticas (Colagenasa).
IV.2.2.13.- Sustancias hidrocoloides (Apósitos, hidrogel, pasta, fibra de
hidrocoloide, hidropartículas.
IV.2.2.14.- Apósitos hidrocelulares.
IV.2.2.15.- Apósitos de carbono activado.
IV.2.2.16.- Apósitos de plata.

V.2.- Preparación del material necesario.
V.3.- Identificar al paciente.
V.4.- Colocar el carro de curas al lado del paciente.
V.5.- Informar al paciente:
V.5.1.- TE de la técnica.
V.5.2.- TI del tiempo.
V.5.3.- SIN de los síntomas.
V.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos.
V.6.- Cuidados locales de la ulcera:
V.6.1.- Administrar analgésicos prescritos si precisa.
V.6.2.- Limpieza de la úlcera con suero eliminando restos de curas anteriores.
V.6.3.- Limpieza quirúrgica si procede.
V.6.4.- Retirada de restos necróticos.
V.6.5.- Curas con pomadas de colagenasa, apósitos no oclusivos.
(hidrogeles, hidrofibra de hidrocoloide, apósitos de plata, etc.).
V.6.6.- Las lesiones de los dedos si son húmedas y se quieren momificar se curarán
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
con productos yodados.

V.6.7.- Evitar y tratar las infecciones (apósitos de plata, ácido fusídico, etc.).
V.6.8.- Si el paciente presenta una isquemia severa con índice tobillo/brazo < 0.7 la
lesión no se le curará hasta que se le practique un tratamiento quirúrgico
de revascularización.
V.7.- Cuidados para favorecer la circulación arterial:
V.7.1.- Posturales:
Reposo en cama con la cabecera elevada.
Caminar despacio todo lo que pueda.
V.7.2.- Vendaje:
Vendaje algodonoso protector sin comprimir para mantener el calor y
proteger de roces mientras existe ulceración colocando gasas
interdigitales.
Calcetines de lana o algodón después de la curación de la úlcera.
V.8.- Cuidados sobre la piel periulceral:
V.8.1.- Cuidados de la piel atrófica.
V.8.2.- Eliminación de restos de la úlcera (agua y jabón pH 5.5).
V.8.3.- Hidratación de la piel con cremas que regeneren el manto ácido o con
ácidos grasos hiperoxigenados.
V.9.1.- Recoger todo el material utilizado.
V.9.2.- Colocar al paciente en la posición más cómoda.
V.9.3.- Lavarse las manos.
V.10.- Cumplimentación de los registros:
V.10.1.- Anotar en la hoja de enfermería los cuidados realizados, así como las
alteraciones observadas y la evolución de la úlcera.

Año 2005
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Cuidados
de Enfermería
1027. Cuidados de la Fractura de Fémur

Es la lesión traumática del fémur caracterizada por la interrupción de continuidad del tejido
óseo.
El paciente a su ingreso es imprescindible colocar una tracción esquelética para alinear la fractura
hasta que pueda ser intervenido.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar los cuidados de enfermería.
II.2.1.- Facilitar la calidad en las actuaciones de enfermería.
II.2.2.- Facilitar monitorización de los cuidados.
II.2.3.- Facilitar la evacuación.
II.2.4.- Evitar manipulaciones innecesarias.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.3.- Vías venosas periféricas del número 18 o mayor calibre.
III.2.6.- Pie de gota.
III.2.7.- Aparato de tensión.


Procedimiento: Fractura de fémur.
Año 2005.
Personal de Enfermería de la Unidad de Traumatología. Ortopedia infantil, pie y cadera.
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Cuidados
de Enfermería
PREOPERATORIO
IV.6.1.- Revisión hoja premedicación anestesia.

IV.6.2.- Toma de constantes (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca).
Anotación: no sólo en la hoja de anestesia, sino también en la gráfica,
señalando mediante una flecha roja el día de la intervención quirúrgica.
Protocolo de Trauma.
IV.6.3.- Comprobación consentimientos informados.
IV.6.4.- Día de la intervención quirúrgica:
IV.6.4.1.- Aseo del paciente.
IV.6.4.2.- Vía periférica con suero glucosalino (salvo excepciones).
DESPUÉS DE LA INTERVENCIÓN
En la unidad post-intervención:
IV.6.5.- Toma de constantes al llegar a planta.
IV.6.6.- Reposo en cama.
IV.6.7.- Incorporador-trapecio.
IV.6.8.- Medidas antirotatorio (en caso de intervención quirúrgica de prótesis de
cadera)
IV.6.9.- reposo en cama en caso de columna.
IV.6.10.-Tolerancia iniciar 6 horas después de su entrada en reanimación salvo
excepciones o complicaciones.
IV.6.11.- Analgesia intravenosa.
IV.6.12.- Educación sanitaria al enfermo.
PRIMER DÍA DE POSTOPERATORIO
IV.6.13.- Control constantes (mañana-tarde-noche).

IV.6.14.- Retirar sonda vesical.
IV.6.15.- Suspender antibióticos (no se retirara la vía venosa hasta el día siguiente).
IV.6.16.- Incorporación en cama.
IV.6.17.- Dieta progresiva.
IV.6.18.- Analgesia intravenosa.
IV.6.19.- Atención herida quirúrgica (sangrado, seroma, líquido purulento).
IV.6.19.1.- Preparación del materia.
IV.6.19.2.- Lavarse las manos.
IV.6.19.3.- Informar al paciente:
IV.6.19.3.1.- TE de la técnica.
IV.6.19.3.2.- T 1 del tiempo.
IV.6.19.3.3.- SIN de los síntomas.
IV.6.19.3.4.- CO de lo que debe comunicarse.
IV.6.19.4.- Realización de la técnica:
IV.6.19.4.1.- Colocación de guantes no estériles. Retirar apósito.
IV.6.19.4.2.- Colocación de guantes estériles.

Año 2005.
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Cuidados
de Enfermería
IV.6.19.4.3.- Valoración de la herida, sangrado, seroma, líquido

purulento.
IV.6.19.4.4.- Cura.
SEGUNDO DÍA POSTOPERATORIO
IV.6.20.- Control constantes (mañana-tarde-noche).

IV.6.21.- Retirar vía venosa.
IV.6.23.- Cura herida.
IV.6.24.- Retirar drenaje.
IV.6.25.- Actividad funcional:
IV.6.25.1.- Sentar en silla alta (prótesis de cadera).
IV.6.25.2.- Evitar posición de declive miembros inferiores en prótesis de
rodilla.
IV.6.25.3.- Reposo en cama (columna) si precisa movimiento en bloque.
IV.6.25.4.- Solicitud de bastones.
IV.6.26.- Analgesia vía oral.
IV.6.27.- Control ritmo intestinal.
TERCER DÍA SÉPTIMO DÍA DE POSTOPERATORIO:
IV.6.28.- Constantes en las tres horas.

IV.6.29.- Vigilar evolución herida.
IV.6.30.- Comienzo de deambulación según patología (andador, bastones, corsé).
IV.6.31.- Dieta normal.
IV.6.32.- Problemas sociales.
IV.6.33.- Entrega encuesta satisfacción.
IV.6.34.- Informe de alta de enfermería.
IV.7.1.- Recogida, limpieza y esterilización del material.
IV.6.2.- Limpieza, colocación y reparación del material de carros de cura.
IV.8.1.- Registro de constantes.
IV.8.2.- Registrar en la hoja de plan de cuidados.
IV.8.3.- Comprobar los consentimientos informados.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Movilización precoz.
• Registro de actividades.

Año 2005.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1028. Cuidados del ICTUS

Actividades realizadas por el personal de enfermería dirigida al cuidado de pacientes con
ICTUS.
Ataque súbito repentino de lesión cerebral. Se le llama infarto cerebral cuando el ictus
es por obstrucción de una de las arterias que lleva sangre al cerebro. (Puede ser
producido por coágulo o por ateroesclerosis). Se llama hemorragia cerebral cuando es
por rotura de un vaso.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Unificar actividades de enfermería en el cuidado de los que sufren episodio de
insuficiencia cerebrovascular.
II.2.1.- Favorecer la recuperación y el confort del paciente.
II.2.2.- Valorar estabilidad clínica y hemodinámica del paciente.
II.2.3.- Valorar función respiratoria.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.11.- Medico.
III.12.- Enfermero /a.
III.13.- Auxiliar de enfermería.
III.14.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Cama adecuada con barrote.
III.2.3.- Pulsiosimetro.
III.2.4.- Equipo de oxigenoterapia.
III.2.5.- Carro de paradas.
III.2.6.- Bombas volumétricas de infusión.
III.2.7.- Kit de presión arterial.
III.2.8.- Equipo aspiración.

IV.2.- Informar al paciente ó familia según nivel de conciencia:
Cefalea, hipertensión nauseas, vómitos y disminución del nivel de
conciencia.
IV.2.4.- CO de lo que se debe comunicar (mareos, cefaleas, disnea, afectación
del lenguaje, parálisis miembros, vértigos, visión, doble etc.).
IV.3.- Cuidados del paciente:
IV.3.1.- Colocar cama a 45ª.
IV.3.2.- Asegurar permeabilidad vía aérea.
Procedimiento: Ictus. ACV
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Cuidados
de Enfermería
1028. Cuidados del ICTUS
IV.3.3.- Evitar broncoaspiraciones.

IV.3.4.- Control de constantes y saturación de O2.
IV.3.5.- Canalizar vía venosa Periférica con suero salino ó vía heparinizada.
IV.3.6.- Vigilar temperatura axilar.
IV.3.7.- Determinar glucemia capilar.
IV.3.8.- Extraer muestra de sangre (hemograma, coagulación, bioquímica).
IV.3.9.- Realizar EKG.
IV.3.10- Prevención de U.P.P.
IV.3.11- Administración de dieta vigilando capacidad masticatoria y deglutoria
del paciente para prevenir riesgo de aspiración. En caso necesario
instaurar sonda nasogástrica.
IV.4- Cumplimentación de los Registros:
IV.4.1.- Anotar en el libro de ingresos y altas.
IV.4.2.- Reflejar en la historia de enfermería, constantes, balance hídrico.
IV.4.3.- Cuidados e incidencias.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Mantener decúbito supino con miembro extendido sin flexionarlo.

• Vigilar zona punción y pulsos dístales, color y temperatura miembro.
• Controlar constantes vitales.

Procedimiento: Ictus. ACV
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Cuidados
de Enfermería
1029. Fibrinolisis

Actividades de enfermería dirigidas a la aplicación del tratamiento de la fibrinolisis.
La fribrinolisis pretende la reinstauración del flujo sanguíneo cerebral.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en la aplicación del
tratamiento de la fibrinolisis.
II.2.1.- Evitar una lesión irreversible.
II.2.2- Mejorar el pronóstico funcional.
II.2.3.- Reducir el tiempo de hospitalización.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- 2 jeringas de 60 ml.
III.2.2.- 2 viales de Actylise (rt-pA de 50 mg.).
III.2.3.- 100 ml. de solución reconstituyente para diluir Actylise.
III.2.4.- 1 jeringa de 1 ml. (“t-PA bolo”).
III.2.5.- Bomba de infusión.
III.2.6.- 1 envase de suero salino de 100 ml. (t.PA infusión).


V.1.- Comprobar que el neurólogo ha revisado los criterios de inclusión/exclusión y
que ha puesto las órdenes de tratamiento.
V.2.- Diluir el Actylise 100 mg. (concentración 100 mg. = 1 ml.).
V.3.- Con jeringa de 10 ml. cargar la dosis de bolo (“t-PA bolo”).
V.4.- Vaciar el suero salino de 100 ml. para utilizar el envase para la dosis de perfusión.
También se puede retirar la misma cantidad en ml. que se van a administrar.
V.5.- Cargar la dosis de infusión con la jeringa de 60 ml. e introducirla en el envase de
salino.
V.6.- Preparar la bomba de infusión y perfundir en una hora.

Procedimiento: Fibrinolisis.
Año 2005.
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Cuidados
de Enfermería
1029. Fibrinolisis
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Mejorar el pronóstico.
• Reducir tiempo de hospitalización.

Procedimiento: Fibrinolisis.
Año 2005.
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Cuidados
de Enfermería
1030. Preangioplastia Coronaria

I.I.- Angioplastia: dilatación mecánica de una pared arterial mediante la introducción de
un catéter dispuesto de un balón.
Ocasionalmente se procede a la colocación de un stent para mantener abierta la luz
del vaso.
Los cuidados de enfermería estarán encaminados a la preparación del paciente para
ser recibido por el servicio de Hemodinámica en condiciones óptimas para realizar
la angioplastia.
I.1.I- Indicaciones:
Evidencia de isquemia producida por una estenosis significativa, que sea
técnicamente dilatable.
I.I.2.- Contraindicaciones:
Habitualmente son relativas; lesiones no abordables técnicamente o que
conlleven un menor riesgo con tratamiento quirúrgico.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Unificar actividades de enfermería en el cuidado de los pacientes de
preangioplastia.
II.2.1.- Información al paciente y familiares de la técnica a realizar, con la firma
del consentimiento.
II.2.2.- Favorecer un estado óptimo de la relajación del paciente previo a la
angioplastia.
II.2.3.- Preparación higiénica del campo previo a la intervención.
II.2.4.- Aportación de analíticas y pruebas necesarias al servicio de
hemodinámica.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Medico.
III.1.4.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Generales: los propios de todo paciente ingresado.
III.2.2.1.- Cama adecuada con colchón sin muelles.
III.2.2.2.- Hojas de consentimiento informado.
III.2.2.3.- Electrodos y Electrocardiógrafo.
III.2.2.4.- Monitor central con FC, TA, y saturación O2.
III.2.2.5.- Monitor transportable con palas de desfibrilación.
III.2.2.6.- Material y medicación de RCP.
III.2.2.8.- Equipo de aspiración central.
III.2.2.9.- Bombas volumétricas de presión.
Procedimiento: Preangioplastia Coronaria
Año 2005.
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Cuidados
de Enfermería
III.2.2.10.- Balón de O2 y mascarilla con reservorio.

III.2.2.11.- Nobecutan® y compresas estériles.
III.2.2.12.- Respirador portátil en pacientes intubados.

IV.2.1.- Informar al paciente y familiares de la técnica que se le aplicará.
IV.2.2.- Verificar que el paciente, o en su caso los familiares, han firmado la hoja
de consentimiento informado:
IV.2.3.- Información del día y hora del procedimiento, debiendo estar presentes
los familiares.
IV.3.- Aplicación de la técnica:
IV.3.1.- Disposición de las pruebas que se aportan al servicio de Hemodinámica
IV.3.1.1.- RX de tórax (PA y lateral).
IV.3.1.2.- Analítica reciente: bioquímica general, hemograma y
coagulación; se tomarán las muestras 2 horas antes de la
intervención.
IV.3.1.3.- Electrocardiograma reciente.
IV.3.2.- Anotación en la plantilla de enfermería del peso y talla del paciente.
IV.3.3.- Precauciones con la medicación:
IV.3.3.1.- Verificar la suspensión de Sintrón 48 horas antes del
procedimiento, si lo está tomando.
IV.3.3.2.- Se pueden mantener los Antiagregantes y Heparinas de bajo
peso molecular.
IV.3.3.3.- En caso de Heparina Sódica se suspende o mantiene a criterio
médico.
IV.3.4.- El día anterior u horas previas a la intervención se le practicará un
rasurado que comprende la zona entre la cintura y parte media de los
muslos.
IV.3.5.- El paciente estará en ayunas desde las 24:00 horas del día anterior. Puede
tomar agua con la medicación oral de la mañana.
IV.3.6.- A primera hora de la mañana se le practica una higiene completa y
posteriormente se le rocía con Nobecután® las zonas rasuradas
cubriéndolas con compresas estériles.
IV.3.7.- Se le retiran prótesis dentales y objetos personales.
IV.3.8.- En ausencia de contraindicaciones se le administrará un comprimido de
Trankimazin® 0.5mg sublingual 30 minutos antes del traslado.
IV.3.9.- Se traslada al paciente al servicio de hemodinámica con una vía venosa,
preferentemente en brazo izquierdo.
IV.3.10.- Se aportará historia clínica y hoja de enfermería.
IV.3.11.-En paciente agudo ingresado en la unidad de coronarias se hará el
traslado al servicio de hemodinámica siempre acompañado de
enfermero/a; adjuntando monitor portátil con palas y material de RCP.

Año 2005.
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Cuidados
de Enfermería
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Procurar información adecuada al paciente y sus familiares.

• Aportación de pruebas necesarias.
• Procurar una higiene y relajación óptimas previo a la intervención.

Año 2005.
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Cuidados
de Enfermería
1031. Postangioplastia Coronaria
I. DEFINICION DE LA ACTIVIDAD:
I.I.- Cuidados de enfermería encaminados a evitar las complicaciones en la post-angioplastia.
I.I.1.- Angioplastia = dilatación mecánica de una pared arterial o venosa mediante la
colocación y dilatación a ese nivel de un balón. Ocasionalmente se procede a la
colocación de un stent para mantener abierta la luz de un vaso.
I.I.2.- Indicaciones:
Evidencia de isquemia producida por una estenosis significativa que sea técnicamente
dilatable.
I.I.3.- Contraindicaciones:
Habitualmente son relativas, lesiones no abordables técnicamente o que conlleven un
menor riesgo con tratamiento quirúrgico enfermedad de tronco, de arteria
coronaria izquierda no protegida.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Unificar actividades de enfermería en el cuidado de los pacientes post-angioplastia.
II.2.1.- Favorecer la recuperación y el confort del paciente.
II.2.2.- Evitar complicaciones hemorrágicas secundarias a la anticoagulación y
punción vascular.
II.2.3.- Vigilar estabilidad clínica y hemodinámica del paciente.
II.2.4.- Prevenir complicaciones secundarias al uso de contrastes.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.11.- Medico.
III.12.- Enfermero/a.
III.13.- Auxiliar de enfermería.
III.14.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Generales: los propios de todo paciente ingresado.
III.2.2.1.- Cama adecuada con colchón sin muelles (encamado 24h.).
III.2.2.2.- Electrodos.
III.2.2.3.- Monitor constantes vitales, saturación de oxígeno (O2).
III.2.2.5.- Desfibrilador y material de reanimación (RCP).
III.2.2.6.- Electrocardiógrafo.
III.2.2.7.- Varias bombas volumétricas de infusión.
III.2.2.8.- Kit de presión arterial (si lleva introductor).
III.2.2.9.- Presurizadores.
III.2.2.10.-Equipo aspiración.
III.2.2.11.-Novecutan®.
III.2.2.12.-Anestesia local.
III.2.2.13.-Botella para compresión arterial.
III.2.2.14.-Vendas compresión (Tensoplast®).

Procedimiento: Postangioplastia Coronaria.
Año 2004.
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Cuidados
de Enfermería

IV.2.1.- TE de la técnica. El paciente tiene que estar en reposo (decúbito supino).
Depende del tipo de cierre del vaso:
IV.2.2.1.- Con dispositivo cierre percutáneo, perclose, 6 horas.
IV.2.2.2.- Sin dispositivo percutáneo-8 horas.
No flexionar la cadera 24 horas.
IV.2.3.- SIN de los síntomas, bradicardia, hipotensión, arritmias, nauseas, bronco
aspiración, sangrado (hematuria, hematoma, retroperitoneal, puntos de punción
digestivo, epistaxis, mucosas, hemoptisis) rash cutáneo,etc.
IV.2.4.- CO de lo que se debe comunicar, mareos, dolor precordial, cefaleas, dolor de
espalda, disnea, reacciones alérgicas: prurito, calor etc.
IV.3.- Cuidados del paciente:
IV.3.1.- Poner electrodos. Conectar monitor de constantes vitales.
IV.3.2.- Hacer electrocardiograma al ingreso, a las 6 y 12 horas.
IV.3.3.- Presurizar arteria.
IV.3.4.- Abundantes líquidos por vía venosa y oral.
IV.3.5.- Canalizar vía venosa para extracciones.
IV.3.6.- Vigilar zona punción. Si aparece hemorragia, hematoma, comprimir, marcar zona
y avisar médico guardia.
IV.3.7.- Control de constantes y saturación de O2 y estado circulatorio del miembro
(calor, temperatura y pulso dístales) cada 30’ en las primeras 2 horas y cada hora
en las cinco siguientes.
IV.3.8.- Controles habituales según protocolo de unidad coronaria.
IV.3.9.- Dieta líquida durante 6 horas y después dieta habitual. Líquidos orales 1000-2000
ml. en 12 horas.
IV.3.10- Si presenta dolor torácico, reacciones alérgicas tardías avisar médico de guardia.
IV.3.11- Extracción de analítica CK, CK MB, Troponina, perfil B, Hemograma a las 6 horas
y 12 h. Coagulación según protocolos, Heparina, Reopro® o Tirofiban®.
IV.3.12- Aspirina® 300 mgs. / 24 horas.
IV.3.13- Clopidogrel® / 24 horas.
IV.3.14- Reopro® en infusión durante 12 horas.
IV.3.15- Heparina en infusión intravenosa durante 12 horas.
IV.3.16- Nitroglicerina iv. Para mantener TAS Sobre 110 mm Hg.
IV.3.17- Analgésicos si precisa.
IV.3.18- Otros tratamientos según órdenes médicas.
IV.4.1.- Anotar en el libro de ingresos y altas.
IV.4.2.- Reflejar en la historia de enfermería, constantes, balance hídrico.
IV.4.3.- Cuidados e incidencias.
IV.4.4.- Anotar analíticas seriadas en los protocolos de enzimas y coagulación.

Año 2004.
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Cuidados
de Enfermería
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Mantener decúbito supino con miembro extendido sin flexionarlo.

• Vigilar zona punción y pulsos dístales, color y temperatura miembro.
• Controlar constantes vitales.

Año 2004.
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Cuidados
de Enfermería
1032. Heridas Quirúrgicas en Cirugía Cardiaca

Actividades de enfermería dirigidas al cuidado de las heridas en pacientes postoperados
de cirugía cardiaca.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en los cuidados de la
herida quirúrgica.
infección.
III.- RECURSOS:
III.1.-Personales:
III.2.-Materiales:
III.2.8.- Antiséptico. (Povidona yodada).
III.2.9.- Venda de crepé.
III.2.10.-Bolsa de plástico para residuos.
III.2.11.-Apósitos adhesivos estériles.

IV.6.1.- Sistemática para todas las heridas:
IV.6.1.1- Ponerse guantes desechables.
IV.6.1.2.- Retirar todos los apósitos en este orden (de más a menos
limpios):
Procedimiento: Heridas quirúrgicas no complicadas en C.C.
Año 2005.
Personal de Enfermería Unidad de Cardiología – C.C.
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Cuidados
de Enfermería
1. Esternotomía.
2. Abordaje axilar.
3. Abordaje radial de miembro/s superior/es.
4. Safenectomía.
5. Abordaje femoral.
6. Heridas de tubos de drenaje.
7. Cable de marcapasos.
IV.6.1.3.- Preparar campo estéril y colocar en él todo lo necesario para la
cura.
• Gasas con suero fisiólogico (un paquete por herida).
• Gasas con povidona yodada (un paquete por herida).
• Gasas secas (un paquete por herida).
• Apósitos estériles.
IV.6.1.4.- Mediante guantes estériles y gasas impregnadas en suero

fisiológico limpiar la primera herida para eliminar restos de
sangre o secreciones.
IV.6.1.5.- Secar la herida con gasas estériles.
IV.6.1.6.- Impregnar la herida con gasas con abundante povidona yodada.
IV.6.1.7.- Proceder del mismo modo con cada herida en el orden
descrito anteriormente.
IV.6.1.8.- Cubrir con apósitos adhesivos estériles transpirables.
IV.6.1.9.- Si no existe supuración, sangrado, etc, al 4º día postoperatorio
se retirarán todos los apósitos y vendajes y el paciente se
duchará diariamente con agua y jabón lavando las heridas para
limpiarlas de restos de sangre o secreciones, se aclarará
abundantemente de cuello a pies y se secará en el mismo
orden descrito con toalla usada sólo para ello; aplicaremos
povidona yodada y se dejarán al aire.
IV.6.2.- Herida de safenectomía:
IV.6.2.1.- Realizar cura estéril o ducha y aplicación de povidona yodada
según el día postoperatorio y tapar con apósitos.
IV.6.2.2.- Colocar vendaje compresivo del miembro con venda de crepé,
en espiga, desde la raíz de los dedos hasta el final de la herida
quirúrgica. Mantener hasta el día siguiente que se retirará para
la ducha.
IV.6.2.3.- Colocar tiras de esparadrapo longitudinalmente encima de la
venda a lo largo del talón y en el final del vendaje abarcando la
piel en la parte posterior para evitar que se deslice al
deambular.
IV.6.2.4.- En caso de sangrado puntual o linforragia por la safenectomía
se realizará compresión en el punto durante 3-5 min.,
cubriendo posteriormente con un paquete de gasas y
realizando vendaje compresivo habitual.

Año 2005.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
IV.6.2.5.- Cuando la herida de safenectomía lleve seca tres días y la

pierna no esté excesivamente edematosa, se sustituirá la venda
de crepé por media de compresión fuerte.
Nota: en pacientes con vasculopatía periférica arterial e
isquemia crónica de miembros inferiores consultar al médico si
se debe vendar la pierna. Si cualquier paciente tras el vendaje se
queja de dolor en dedos o apreciamos cianosis o livideces de
los mismos se retirará la venda y se notificará al médico en el
siguiente pase de visita.
IV.6.3.- Cables de marcapasos epicárdicos:
IV.6.3.1.- Curar diariamente los puntos de inserción con suero fisiológico
y povidona yodada al final de la cura del resto de heridas.
IV.6.3.2.- Mantener los cables enrollados en una gasa estéril y tapados
mediante un apósito hasta su retirada, habitualmente, el 5º día
postoperatorio.
IV.8.1.- Anotar en la hoja de Enfermería los cuidados realizados, así como las
PUNTOS DE ENFASIS

1. Se realizará siempre en último lugar, una vez terminadas las curas
limpias
2. No se deberá llevar en ningún caso el carro de curas ya que
facilitaría la contaminación a otros pacientes.

Año 2005.
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Cuidados
de Enfermería
1033. Radiodermitis en Radioterapia

Actividades de enfermería dirigidas al cuidado de la radiodermitis en pacientes con
tratamiento de radioterapia.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en el cuidado de la
radiodermitis.
infección.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.2.- Materiales:
III.2.8.- Antiséptico.(Povidona yodada).
III.2.9.- Lámina de silicona.

IV.6.1.- Sistemática para todas las heridas
IV.6.1.1.- Mediante guantes estériles y gasas impregnadas en suero
fisiológico limpiar la primera herida para eliminar restos de
sangre o secreciones.
IV.6.1.2.- Secar la herida con gasas estériles.
IV.6.1.3.- Impregnar la herida con gasas con abundante povidona yodada.
Procedimiento: Cura de Radiodermitis
Año 2005.
Personal de Enfermería Unidad de radioterapia
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Cuidados
de Enfermería
1033. Radiodermitis en Radioterapia
IV.6.1.4.- Proceder del mismo modo con cada herida.

IV.6.1.5.- Cubrir con lámina de silicona más apósito.
IV.8.1.- Anotar en la hoja de enfermería los cuidados realizados, así como las
PUNTOS DE ENFASIS

1. No se deberá llevar en ningún caso el carro de curas ya que
facilitaría la contaminación a otros pacientes.

Procedimiento: Cura de Radiodermitis
Año 2005.
Personal de Enfermería Unidad de radioterapia
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Cuidados
de Enfermería
1034. Transfusión de Componentes Sanguíneos

La transfusión de sangre es una actividad, básicamente de enfermería, que requiere un
manejo meticuloso de la atención al paciente y la aplicación correcta de un protocolo,
para prevenir, o en su caso detectar precozmente, las serias complicaciones que
puedan presentarse.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
Homogeneizar las Actividades de enfermería en la transfusión de componentes
sanguíneos y vigilancia de los posibles efectos adversos.
II.2.1.- Recepción adecuada de los componentes sanguíneos procedentes del
Banco de Sangre.
II.2.2.- Correcta identificación del componente sanguíneo y del paciente.
II.2.3.- Transfusión de los componentes sanguíneos.
II.2.4.- Detección precoz de posibles reacciones transfusionales y actitud a
seguir.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Batea.
III.2.2.- Gasas y compresas estériles.
III.2.4.- Suero y equipo regulador de suero.
III.2.5.- Guantes.
III.2.6.- Catéteres venosos periféricos de varios números (18-22g).
III.2.7.- Jeringa, obturador y válvula de sistema cerrado.
III.2.9.- Equipo de transfusión.
III.2.11.- Esparadrapo y apósito estéril.
III.2.12.- Bolsas conteniendo los componentes sanguíneos.
III.2.13.- Manguito de tensión arterial y fonendoscopio.
III.2.15.- Contenedor de residuos rígido.

IV.1.- Definición de Responsabilidades:
IV.1.1.- Responsabilidad del personal de enfermería del Banco de Sangre:
comprobación del grupo ABO del paciente en cabecera en todas las
transfusiones de hematíes o glóbulos rojos y transfusión de hematíes
(primera unidad en los casos en que se soliciten dos o más unidades para
un mismo paciente).
IV.1.2.- Responsabilidad del personal de enfermería de las unidades clínicas y
Procedimiento: Transfusión de componentes sanguíneos.
Año 2006.
Banco de Sangre. Servicio de Hematología y Hemoterapia
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Cuidados
de Enfermería
quirófanos: transfusión de la segunda (y en su caso sucesivas) unidades

de hematíes a un paciente al que el personal de enfermería del Banco de
Sangre ha transfundido la primera unidad; transfundir las unidades de
plasma y plaquetas.
IV.2.- Recepción de los componentes sanguíneos a transfundir:
IV.2.1.- Unidades de Hematíes: el personal de Banco de Sangre que transfunde la
primera unidad, dejará a la enfermera de la unidad clínica la/s unidad/es
de hematíes restantes en la nevera, le entregará un Informe de
Transfusión y un equipo de transfusión para cada una de las unidades.
IV.1.2.- Unidades de Plasma y Plaquetas: personal de Banco de Sangre entregará
en mano las unidades correspondientes para un paciente con un Informe
de Transfusión para cada una de las unidades y un equipo de transfusión.
IV.3.- Actuación inicial:
IV.3.1.- Tomar las constantes vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca y
temperatura) y anotarlas.
IV.4.- Identificación del producto y del paciente.
IV.4.1.- Identificación del producto: Comprobar que el nombre y número de
historia clínica así como el grupo sanguíneo (ABO/Rh) coinciden en el
Informe de Transfusión y en la Etiqueta de Transfusión adherida a la
parte posterior de la bolsa que contiene el componente sanguíneo.
IV.1.2.- Identificación del paciente: Confirmación positiva de la identidad del
receptor: si este estuviera consciente, realizando preguntas del tipo:
¿Cómo se llama usted?. ¿Me dice su nombre completo?. Si el paciente
estuviera inconsciente o desorientado hay que identificarlo realizando las
mismas preguntas a un familiar, acompañante o a su propio médico.
Comparar la información obtenida con la que aparece en la etiqueta de
transfusión adherida al componente sanguíneo y en el Informe de
Transfusión.
IV.5.- Informar al paciente de la actividad, explicándoselo con lenguaje claro y sencillo:
IV.5.1.- TE de la técnica, procurando averiguar si ha sido transfundido
previamente y como se sintió.
IV.5.3.- SIN de los síntomas: no tiene que sentir nada especial.
IV.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos: aparición de síntomas sugestivos de
una posible reacción transfusional (tiritona, prurito intenso, vómitos,
fiebre...).
IV.7.1.- Actuar según protocolo de cuidado de vías venosas periféricas. Instaurar
una vía intravenosa de calibre suficiente. Salvo dificultades o situaciones
específicas, debe utilizar un acceso del calibre 18 - 22 g. Si el paciente ya
dispusiera de acceso venoso i.v, debe eliminarse todo resto de
medicación o solución intravenosa lavando con suero fisiológico: 20 ml
son suficientes.
IV.7.2.- Insertar el equipo de transfusión en la unidad del componente sanguíneo
a transfundir y purgarlo convenientemente.

Año 2006.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
IV.7.3.- Conectar la transfusión e iniciarla lentamente. A excepción de pacientes

que estén bajo vigilancia continua (quirófano, hemodiálisis, UCI) es
obligatorio permanecer junto al paciente los primeros 5 minutos
observando si presenta algún signo de reacción transfusional, dado que
es en estos primeros minutos cuando tienen lugar el mayor número de
reacciones graves asociadas a la transfusión.
IV.7.4.- La velocidad de la infusión, pasados estos minutos dependerá del estado
hemodinámico del enfermo, siendo el tiempo óptimo de duración de
120 minutos para cada unidad de concentrado de hematíes o sangre
total, y de unos 20 minutos para las plaquetas, el plasma y los
crioprecipitados. Las circunstancias clínicas del enfermo pueden
aconsejar disminuir el ritmo de transfusión de hematíes a indicación del
médico responsable, no siendo aconsejable superar las 4 horas en ningún
caso.
IV.7.5.- Una vez finalizada la transfusión del componente sanguíneo, verificar la
situación clínica del paciente, tomar las constantes vitales, retirar el
envase (la bolsa vacía) y enviarlo lo antes posible al Banco de Sangre.
Mantener la vía venosa permeable con un goteo lento de solución salina
fisiológica durante, al menos 5 – 10 minutos. Recoger todo el material
utilizado, teniendo espacial cuidado en la manipulación de la aguja
metálica y materiales punzantes para evitar accidentes. Utilizar
contenedores rígidos.
IV.8.- Devolución de componentes sanguíneos no transfundidos:
IV.8.1.- Si la bolsa no ha sido transfundida, proceder a devolver la bolsa junto
con el Informe de Transfusión. Informar de la causa por la que se
devuelve y de las condiciones en que ha estado conservada.
IV.8.2.- Si la bolsa ha sido parcialmente transfundida, actuar de la misma manera,
excepto en que el Informe de Transfusión debe quedar en la historia
clínica del enfermo.
IV.9.1.- Registrar en el Informe de Transfusión:
IV.9.1.1.- Apartado “Inicio de transfusión”: fecha y hora en que se
inicia la transfusión y firma de la persona que la inicia.
IV.9.1.2.- Apartado “Constantes”: anotar las constantes vitales
tomadas al inicio de la transfusión.
IV.9.1.3.- Apartado “Final transfusión”: fecha y hora en que finaliza la
transfusión y firma de la persona que la finaliza.
IV.9.1.4.- Apartado “Constantes”: anotar las constantes vitales al
finalizar la transfusión.
IV.10.- Actitud a seguir ante una sospecha de reacción transfusional:
IV.10.1.- Interrumpir la transfusión si presenta: fiebre alta, tiritona, disnea,
urticaria, nauseas o vómitos, o malestar general.
IV.10.2.- Mantener la vía permeable con suero fisiológico.
IV.10.3.- Avisar inmediatamente al médico que se encuentre más cerca del
paciente en ese momento, al Banco de Sangre y al hematólogo de
guardia.

Año 2006.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
IV.10.4.- Tomar constantes: tensión arterial, frecuencia cardiaca y temperatura.

IV.10.5.- Reservar la bolsa (aunque ya esté completamente transfundida) para el
Banco de Sangre.
IV.11.- Información adicional:
IV.11.1.- Temperatura de los componentes sanguíneos: Si el enfermo precisa
transfusión de componentes a temperatura superior a 4ºC se debe
solicitar el calentador apropiado (en ningún caso emplear sistemas de
calentamiento rápido, como chorros de agua caliente, inmersión del
componente en recipientes de agua caliente o uso de otras fuentes de
calor: placas, etc.).
IV.11.2.- No aplicar mecanismos de compresión no controlada sobre la sangre
(manguitos de presión o las propias manos del personal).
IV.11.3.- No añadir líquidos o fármacos al contenedor de la sangre. La única
solución que puede entrar en contacto con la sangre es la solución
salina al 0,9% (suero fisiológico).
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Identificación correcta del componente sanguíneo y del paciente.

• Vigilar estrechamente los primeros minutos de la transfusión y advertir
al paciente que avise ante un posible efecto adverso.
• No añadir líquidos o medicaciones a las bolsas que contienen los
componentes sanguíneos ni al equipo de transfusión.
• No calentar la sangre ni aplicar manguitos de presión sobre las bolsas.

Año 2006.
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Cuidados
de Enfermería
1101. Pacientes postquirúrgicos en la Unidad de Cirugía

Actividades de enfermería dirigidas al cuidado del pacientes posoperados: control de
constantes habituales y control y registro de drenajes y cuidado de las heridas
quirúrgicas.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
pacientes postoperados.
II.2.4.- Administración de analgesia adecuadamente pautada al menos durante
las primeras 48 horas.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.6.- Bolsas colectoras para drenajes de sondas nasogástrica (S.N.G.) y
vesical.
IV.- DESCRIPCIÒN DE LA SISTEMATICA:


Procedimiento: Cuidados posquirúrgicos en la Unidad de Cirugía.
Año 2004.
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Cuidados
de Enfermería
1101. Pacientes postquirúrgicos en la Unidad de Cirugía
IV.6.1.-Valorar estado de conciencia.

IV.6.2.-Colocar al paciente con la cabeza ladeada.
IV.6.3.-Medir tensión, temperatura y pulso.
IV.6.4.-Revisar presencia tipo y estado de los apósitos para detectar posibles
sangrados.
IV.6.5.- Valorar efectividad de drenajes de aspiración.
IV.6.6.- Vigilar aspecto de drenajes, S.N.G. y S. Vesical.
IV.6.7.- Comprobar las vías venosas que el paciente tiene canalizadas
(tipo, calibre, y signos de flebitis).
IV.6.8.- Valorar la frecuencia y calidad de la respiración.
IV.6.9.- Localización e intensidad del dolor, si existe.
IV.6.10.-Promover el ejercicio físico en cama (movilización de piernas y brazos,
cambios posturales etc.). Para prevenir posibles embolismo pulmonares.
IV.6.11.-Estimular ejercicios respiratorios para favorecer la oxigenación y
expansión pulmonar (tos productiva, inspirómetro, clapping).
IV.7.1.- Registro de constantes medidas y de controles de entrada y salida de
líquidos.
PUNTOS DE ÉNFASIS


Procedimiento: Cuidados posquirúrgicos en la Unidad de Cirugía.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1102. Pacientes postquirúrgicos en la Unidad de Ginecología

Cuidados de enfermería a la paciente postquirúrgica ginecológica.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Ayudar a la paciente en su recuperación, situándola en las mejores
condiciones físicas y psíquicas.
II.2.- Disminuir el dolor y la ansiedad haciendo que se sientan seguras y colaboren
en su autocuidado.
II.3.- Prevenir las complicaciones postoperatorias.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.5.- Guantes.
III.2.6.- Pie de suero.
III.2.9.- Gasas.
III.2.10- Batea.
III.2.11- Jeringa.
III.2.12- Aguja.
III.2.13- Esparadrapo.
III.2.14- Betadine®
III.2.15- Ropa de cama, toallas y camisón (cerrado / abierto).
III.2.16- Solución antiséptica higiene corporal.
III.2.17- Compresas tocológicas.
III.2.18- Soporte para bolsa de orina y sonda nasogástrica.
III.2.19- Bomba de perfusión.

IV.1.1.- Colocar el material al lado de la paciente.

Procedimiento: Cuidados Posquirúrgicos Ginecológicos.
Año 2004.
Personal de Enfermería de la Unidad de Ginecología.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería

IV.5.1.- Colocarse los guantes
IV.5.2.- Vigilar nivel de conciencia, coloración de piel y mucosas.
IV.5.3.- Tomar constantes vitales.
IV.5.4.- Mantener la temperatura corporal dentro de límites normales.
IV.5.5.- Vigilar la herida quirúrgica (sangrado y exudados).
IV.5.6.- Vigilar sangrado vaginal.
IV.5.7.- Cuidar vías venosas.
IV.5.8.- Control de redones.
IV.5.9.- Control de sondas (vesical y nasogástrica).
IV.5.10.- Control de drenajes:
• Emplazamiento.
• Fijación.
• Permeabilidad.
• Signos de inflamación e infección.
IV.5.11.- Control de la primera micción postintervención (ha de producirse en las
primeras 8 horas).
• Color.
• Cantidad.
• Aspecto.
IV.5.12.- Modificar en lo posible las condiciones ambientales (reducción de
ruidos, luz, personas..).
IV.5.13.- Presentarse a la paciente como su enfermero/a y auxiliar de
enfermería responsables de su cuidados.
IV.5.14.- Informar a la paciente antes de realizar cualquier técnica o
procedimiento.
IV.5.15.- Cumplimentar órdenes médicas prescritas.
IV.5.16.- Valorar el dolor:
• Localización.
• Irradiación.
• Tipo.
• Intensidad.
IV.5.17.- Administrar la pauta de analgesia a la hora y dosis indicadas.
IV.5.18.- Movilizar al paciente despacio y facilitarle la adopción de postura
cómoda y antiálgica.
IV.5.19.- Si presenta vómitos, colocar la cabeza hacia un lado (vigilar el aspecto y
cantidad del vómito emitido).
IV.5.20.- Instar a la paciente a realizar inspiraciones profundas y sostenidas.
IV.5.21.- Enseñar a inmovilizar la zona intervenida (para amortiguar las
vibraciones que produce la tos).
IV.5.22..- Cuidar los aspectos de higiene corporal. Presentará en todo momento
una higiene correcta (ducha diaria) y participará progresivamente en las
actividades de su autocuidado.
IV.5.22..- Mantener rigurosa asepsia en cuidados de catéteres, drenajes y sondas
vesicales.

Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
IV.5.23.- Vigilar los bordes y alrededores de la herida quirúrgica, por si se

presentan signos de intolerancia a los apósitos o signos de infección.
IV.5.24.- Realizar glucemias si el paciente es diabético.
IV.5.25.- Iniciar ingesta por vía oral, continuando con dieta progresiva si no
existe distensión abdominal.
IV.5.26.- Realizar cuidados de eliminación urinaria e intestinal cuando la paciente
lo precise.
IV.5.27.- Cambiar la ropa de cama y uso personal cuando sea preciso.
IV.5.28.- Animar a la paciente a que informe de cualquier malestar.
IV.5.29.- Respetar condiciones d intimidad y confort.
IV.5.30.- Proporcionar información sobre el estado de salud a la paciente y su
familia, así como de otras cuestiones que nos planteen.
IV.5.31.- Levantamiento precoz.
IV.5.32.- Valorar riesgos del entorno para de seguridad e la paciente.
IV.5.33.- Valorar sistemas de apoyo de la paciente (familia, amigos, valores,
creencias).
IV.5.34.- Anotar en la Historia de Enfermería todos los cuidados e incidencias
que surjan.
IV.5.35.- Enviar informe de cuidados de enfermería al alta para continuidad de
tratamiento (si precisa) en Atención Primaria.
IV.6.1.- Recoger y limpiar el material utilizado.
IV.6.2..- Lavado de manos.
IV.7.1.- Registrar en la historia de enfermería todos los cuidados e incidencias
que surjan.
PUNTOS DE ÉNFASIS


Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1103. Pacientes prequirúrgicos en la Unidad de Cirugía

Actividades de enfermería dirigidas al cuidado del paciente pre-quirúrgico: higiene,
valoración nutricional, atención psicológica, aplicación del tratamiento médico,
actualización de pruebas pre-operatorias si es preciso.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
pacientes que van a ser sometidos a una intervención quirúrgica.
II.2.1.- Favorecer la aceptación de la intervención quirúrgica.
II.2.2.- Facilitar la recuperación postoperatoria
II.2.3.- Optimizar la preparación quirúrgica.
II.2.4.- Desinfección y rasurado de la piel.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.3.- Barbero.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.3.- Vías venosas periféricas del número 18 o mayor calibre.
III.2.6.- Pie de gota.

IV.6.1.- Revisar rasurado y limpieza de la piel.

Procedimiento: Fractura de Fémur
Año 2005.
Personal de Enfermería de la Unidad de Traumatología. Cadera, Ortopedia infantil y pie
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1103. Pacientes prequirúrgicos en la Unidad de Cirugía
IV.6.2.- Retirar prótesis dentales.

IV.6.3.- Retirar joyas.
IV.6.4.- Limpiar esmalte de uñas.
IV.6.5.- Medir tensión arterial (TA), temperatura (T°) y Pulso.
IV.6.6.- Colocar catéter venoso: central o periférico, con preferencia en
miembro superior izquierdo.
IV.6.6.1.- Poner guantes estériles.
IV.6.6.2.- Desinfectar zona de punción con povidona yodada.
IV.6.6.3.- Insertar catéter y comprobar que la vía está permeable,
conectar el suero.
IV.6.6.4.- Fijar el catéter con apósito estéril.
IV.6.7.- Aplicar tratamiento pre-anestésico.
IV.6.8.- Aplicar profilaxis anti-trombótica, para prevenir posibles embolismos
pulmonares.
IV.6.9.- Aplicar profilaxis antibiótica.
IV.7.1.- Registro de constantes medidas.
IV.7.2.- Registrar en la hoja de plan de cuidados, tipo de vía canalizada.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Control de constantes.
• Desinfección y rasurado de la piel.
• Comprobar consentimientos informados.

Procedimiento: Fractura de Fémur
Año 2005.
Personal de Enfermería de la Unidad de Traumatología. Cadera, Ortopedia infantil y pie
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1104. Pacientes prequirúrgicos en la Unidad de Ginecología

Cuidados de enfermería a la paciente prequirúrgica ginecológica.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Ayudar a la paciente en su preparación situándola en las mejores condiciones
físicas y psíquicas.
II.2.- Verificar y completar información que tiene la paciente.
II.3.- Disminuir la ansiedad, temor y dudas.
II.4.- Prevenir complicaciones.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.5.- Guantes.
III.2.7.- Solución evacuante.
III.2.8.- Jabón antiséptico.
III.2.9.- Antiséptico bucal.
III.2.10.- Batea.
III.2.11.- Jeringa.
III.2.12.- Aguja.
III.2.14.- Tubos para extracción de sangre.
III.2.15.- Ropa de cama, toallas y camisón (cerrado / abierto).
III.2.17.- Compresas tocológicas.
III.2.18.- Equipo de canalización venosa.
III.2.19.- Medias de compresión.
III.2.20.- Medicación:
• Antitrombóticos.
• Preanestesia.
• Antibióticos.
• Domiciliaria.

IV.1.1.- Colocar el material al lado de la paciente.
IV.1.2.- Comprobar el buen funcionamiento de este.
IV.3.- Identificar a la paciente y su patología.
Procedimiento: Cuidados Prequirúrgicos Ginecológicos.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería

IV.5.1.- Acogida de la paciente en la Unidad según Protocolo de Admisión.
IV.5.2..- Informar a la paciente de los procedimientos a realizar,(hora
aproximada y lugar de intervención).
IV.5.3.- Toma de constantes vitales.
IV.5.4.- Realizar preoperatorio urgente si no lo tiene.
IV.5.5.- Preparar campo quirúrgico.
IV.5.6.- Evacuación intestinal con enemas de limpieza y/o soluciones evacuantes,
comprobando efectividad.
IV.5.7.- Ducha pos-rasurado del campo quirúrgico la noche previa a la
intervención.
IV.5.8.- Medicación preanestésica pautada, la noche previa.
IV.5.9.- Medicación antitrombótica, puesta la noche previa.
IV.5.10.- Adaptarle las mejores condiciones para que duerma y descanse la noche
previa a la intervención.
IV.5.11.- Informar a la paciente que guarde ayuno desde las 00,00 horas.
IV.5.12.- Retirar agua y alimentos de la mesilla.
IV.5.13.- Ducha previa a la intervención.
IV.5.14.- Medicación preanestesia el día de la intervención.
IV.5.15.- Colocar medias de compresión si procede.
IV.5.16.- Retirada de prótesis dentales, oculares, objetos metálicos y prendas
interiores.
IV.5.17.- Administración de profilaxis antibiótica prescrita.
IV.5.18.- Toma de constantes vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca y
temperatura).
IV.5.19.- Al bajar a quirófano:
• Identificar a la paciente.
• Entregar la Historia Clínica al celador.
IV.5.20.- Información a los familiares de:
• Ubicación del Área quirúrgica.
• Zona de espera durante la intervención.
• Lugar donde les informará el médico.
IV.6.1.- Recoger y limpiar el material utilizado.
IV.7.1.- Registrar en la H. de Enfermería los Cuidados realizados.
IV.7.2.- Registrar en la H. de Enfermería las incidencias surgidas.

Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
PUNTO DE ÉNFASIS
• Las pacientes que se encuentran tranquilas y descansan, están en mejores

condiciones para afrontar su proceso sin angustias y miedos, y así facilitar su
recuperación.

Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1105. Laringectomía postquirúrgica

Cuidados de enfermería al paciente traqueostomizado.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Ayudar al paciente a recuperar su autonomía, para poder satisfacer sus necesidades
físicas, psíquicas y sociales y conseguir una buena calidad de vida.
II.2.- Disminuir el dolor y la ansiedad.
II.3.- Prevenir las complicaciones post-operatorias.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- General:
III.2.1.1.- Termómetro.
III.2.1.2.- Esfigmomanómetro.
III.2.1.3.- Segundero.
III.2.1.4.- Fonendoscopio.
III.2.1.5.- Pie de suero.
III.2.1.6.- Equipo de suero.
III.2.1.7.- Soporte sonda vesical y sonda nasogástrica.
III.2.1.8.- Guantes.
III.2.1.9.- Jeringas y agujas.
III.2.1.10.-Ropa de cama y empapadores.
III.2.1.11.-Lencería del paciente.
III.2.1.12.-Material para la higiene corporal.
III.2.2.- Específico en la habitación:
III.2.2.1.- Sondas de aspiración.
III.2.2.2.- Botella suero fisiológico de 500 ml.
III.2.2.3.- Jeringas de 5 y 10 cc.
III.2.2.4.- Agujas IV o de cargar.
III.2.2.5.- Equipo de aspiración central o de campana.
III.2.2.6.- Guantes desechables.
III.2.2.7.- Pañuelos de celulosa.
III.2.2.8.- Papelera + bolsa de plástico al lado de la mesilla del paciente.
III.2.2.9.- Humidificador y tubo corrugado + boquilla individual para cada
paciente.
III.2.2.10.-Vaso y jeringa cono catéter para cuando comienza la tolerancia.
III.2.2.11.-Cepillo limpieza cánula.
III.2.3.- Especifico en la sala de curas.
III.2.3.1.- Aspirador.
III.2.3.2.- Sondas de aspiración.
III.2.3.3.- Equipo de curas, cuchillas quita puntos y quita grapas.
III.2.3.4.- Rinoscopio.
III.2.3.4.- Tijeras.

Procedimiento: Cuidados posquirúrgicos en pacientes laringectomizados.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
III.2.3.5.- Humidificador.
III.2.3.6.- Cánulas de distinto tipo y calibre.
III.2.3.7.- Gasas, compresas y vendas elásticas.
III.2.3.8.- Esparadrapo.
III.2.3.9.- Antiséptico yodado y suero de lavar.
III.2.3.10.-Apósito específico tipo Allevyn®.
III.2.3.11.-Redones.
III.2.3.12.-Guantes estériles.
III.2.3.13.-Paño verde estéril.
III.2.3.14.-Fotóforo + frontoluz.
III.2.3.15.-Depresores.
III.2.3.16.-Reciente para objetos punzantes.
III.2.3.17.-Pomadas (piel y nasales).
III.2.3.18.-Tomas de O2.
III.2.3.19.-Equipo de O2 en T.
III.2.3.20.- Espejillos redondos ORL.
III.2.3.21.-Mechero de alcohol.
IV.- DESCRIPCION DE LA SISTEMÁTICA:

IV.1.- Preparación del material según situación:
IV.1.1.- Recepción o cura quirúrgica.
IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarse.
IV.5.- Realización de la técnica en la recepción del paciente:
IV.5.2.- Valorar necesidades de O2.
IV.5.3.- Valorar ventilación a través de la cánula de traqueostomía:
IV.5.3.1.- Comprobar colocación de la cánula.
IV.5.3.2.- Comprobar chorro de aire de la cánula.
IV.5.3.4.- Comprobar que el moco no esté pegado a la cánula.
IV.5.3.5.- Comprobar hinchado de balón de la cánula.
IV.5.3.6.- Comprobar el tipo y calibre de cánula.
IV.5.4.-Valorar el vendaje del cuello, los apósitos, sistemas de drenajes y redones.
IV.5.5.- Valoración de nauseas y vómitos.
V.5.5.1.- Comprobar que la sonda nasogástrica esté cerrada.
IV.5.6.- Valorar las necesidades de eliminación:
V.5.6.1.- Vigilar la 1ª micción después de la retirada de la SV.
IV.5.7.- Valorar y revisar el estado de las vías centrales y periféricas.
IV.5.8.- Valorar la movilización precoz del paciente:
IV.5.8.1.- Evitar movimientos bruscos de cabeza y cuello.
IV.5.8.2.- Sugerir al paciente /familiar que se ayude con las manos.

Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
IV.6.- Realización de la primera cura en la sala de O.R.L.:

IV.6.1.- Campo estéril.
IV.6.2.- Colocación de guantes estériles.
IV.6.3.- Colocación de paño verde estéril en encimera.
IV.6.4.- Equipo de curas.
IV.6.5.- Tijeras estériles.
IV.6.6.- Cánula que se precise preparada + protector cutáneo tipo Allevyn®.
IV.6.7.- Vendas elásticas y gasas.
IV.6.8.- Suero fisiológico de lavar y antiséptico yodado.
IV.6.9.- Retirada de apósitos y vendaje circular, cortándolo con tijera en la zona más
distal del estoma.
IV.6.10.-Deshinchar el globo de la cánula aspirando con jeringa de 5 cc.
IV.6.11.-Extracción de la cánula.
IV.6.12.-Limpieza de zona quirúrgica estoma y periestoma.
IV.6.13.-Limpieza de las heridas quirúrgicas del cuello.
IV.6.14.-Poner vendaje compresivo (si fuera necesario).
IV.6.15.-Colocación de la cánula + apósito + protector periestomal y fijación con
lazada de la misma.
IV.6.16.-Cambio de redones (valorar vacío y cantidad).
IV.6.17.-Valorar la necesidad del cambio de apósitos de la fijación de la SNG o SNE
y punto de apoyo.
IV.6.18.- Aplicación de pomadas nasales si precisa.
IV.6.19.- Revisión del estado de vía central y periférica.
IV.7.- Puesta de orden:
IV.7.1.- Recoger, limpiar y recuperar el material utilizado.
IV.8.1.- Reflejar en la Historia de Enfermería todos los cuidados e incidencias que
hayan surgido durante la recepción del paciente y en la primera cura y
siguientes.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Mantener secreciones fluidas y cánula interna siempre limpia.

• Valoración de la existencia de tapón mucoso en vía respiratoria y si precisa
aspiración con sonda sin orificios laterales.
• Utilizar cánula con balón si sangrado.

Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1106. Preparación de Piel y Mucosas del Enfermo Quirúrgico
I.- INTRODUCCIÓN
La aplicación de las correctas medidas de higiene y desinfección cutánea en la zona de
cuerpo que va a ser sometida a cirugía, reducen por sí mismas de manera importante el
riesgo de infección postoperatoria.

La higiene de la piel del paciente preoperatorio consiste en el lavado de la zona quirúrgica,
minucioso secado, y desinfección, con el fin de eliminar la suciedad, materia orgánica, flora
transitoria y residente de la piel.
II.1.- Flora Residente
También llamada colonizante. Son microorganismos que se encuentran habitualmente
en la piel. No se eliminan fácilmente por fricción mecánica.
II.2.- Flora Transitoria
También llamada contaminante o “no colonizante”. Son microorganismos que
contaminan la piel, no encontrándose habitualmente en ella. Su importancia radica en
la facilidad con la que se transmiten, siendo el origen de la mayoría de las infecciones
nosocomiales.
III.- OBJETIVOS:
III.1.- General:
Evitar y/o reducir la infección de heridas quirúrgicas, homogeneizando las actividades
del personal de enfermería respecto a la higiene y desinfección de la piel y mucosas
del enfermo prequirúrgico.
III.2.1: Eliminar la suciedad y materia orgánica de la piel y mucosas.
III.2.2: Conseguir que la zona de la incisión quirúrgica esté totalmente libre de
microorganismos (Flora Transitoria y Residente).
IV.- RECURSOS:
IV.1.- Humanos:
IV.1.1.- Enfermero/a..
IV.1.2.- Auxiliar de enfermería.
IV.1.3.- Barbero.
IV.2.- Materiales:
IV.2.1.- Material necesario para el baño.
IV.2.2.- Jabón líquido con antiséptico.
IV.2.3.- Gasas y compresas estériles.
IV.2.4.- Antiséptico bucal.
IV.2.5.- Guantes.
IV.2.6.- Maquinilla de rasurar (Preferiblemente eléctrica).
IV.2.7.- Quitaesmaltes.
IV.2.8.- Enema de limpieza.
IV.2.9.- Antiséptico para piel y/o mucosas (Povidona Yodada, Clorhexidina, o el que
designe a tal efecto Medicina Preventiva).
IV.2.10.- Paños de campo.
IV.2.11.- Apósito estéril.

Procedimiento: Preparación de piel y mucosas del enfermo quirúrgico.
Año 2004.
Personal de Enfermería de la Unidad de Medicina Preventiva.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
IV.2.12.- Esparadrapo.

V.1.- EN UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN:
V.1.1.- Información al paciente de las técnicas que se van a realizar.
V.1.2.- Selección de la zona operatoria, de acuerdo con el gráfico anexo I, limpieza de la
misma con jabón líquido desinfectante y secado.
V.1.3.- Afeitar el vello de la zona seleccionada, preferiblemente con maquinilla eléctrica,
evitando cortes e irritaciones.
V.1.4.- Desinfectar e hidratar la zona de piel rasurada.
V.1.5.- Limpieza intestinal con aplicación de enemas según intervención.
V.1.6. -Retirada de esmalte, si lo hubiera y limpieza de uñas.
V.1.7.- Informar al paciente de que no puede llevar anillos, pulseras u otros adornos
personales.
V.1.8.- Retirada de dentadura postiza, si la hubiera, u otras prótesis móviles.
V.1.9.- Ducha con jabón líquido antiséptico, explicando al enfermo que debe insistir en
axilas, pliegues mamarios, abdominales e ingle, así como el ombligo.
V.1.10.- Enjuague bucal con solución antiséptica.
V.1.11.- Preparación del campo quirúrgico:
V.1.11.1.- Lavado de manos y colocación de guantes.
V.1.11.2.- Limpieza y desinfección de la zona:
V.1.11.2.1.- Lavado jabonoso antiséptico.
V.1.11.2.2.- Secado.
V.1.11.2.3.- Aplicación de Povidona yodada (preguntar posibles
alergias).
V.1.11.3.- Colocación de apósito estéril y sujeción del mismo.
V.1.11.4.- Recogida del material.
V.1.11.5.- Lavado de manos.
V.1.12.- Utilización de antisépticos adecuados, según protocolo específico, en desinfección
del aparato genito-urinario para intervenciones que incluyan estas zonas.
V.2. EN ÁREA QUIRÚRGICA:
V.2.1.- Recepción del enfermo.
V.2.2.- Información al paciente de las técnicas que se van a realizar.
V.2.3.- Inspección de la zona quirúrgica y comprobación de que la piel no tenga vello.
V.2.4.- A los enfermos que presenten vendajes, tracciones, férulas y/o escayolas, se les
retirará la escayola o vendaje en el ante quirófano o zona de transferencia,
evitando introducir en la sala quirúrgica tracciones, vendajes u otros objetos.
V.2.5.- Una vez retirada la escayola o vendaje, si fuera el caso, se procederá a lavar la zona
cutánea que ha estado cubierta con jabón líquido antiséptico y posterior secado.
V.2.6.- Colocación del enfermo en la mesa quirúrgica.
V.2.7.- Preparación del campo quirúrgico:
V.2.7.1.- Lavado de manos y colocación de guantes estériles.
V.2.7.2.- Desinfección de la zona quirúrgica seleccionada según el tipo de
intervención:
V.2.7.2.1.- Mojar las gasas con solución antiséptica (Povidona Yodada o el
que se determine por Medicina Preventiva), exprimiendo el

Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
exceso de solución, evitando que esta corra de la piel del

enfermo a la mesa quirúrgica y se estanque debajo del
paciente.
V.2.7.2.2.- Frotar la piel, comenzando en la zona de la incisión, con
movimientos circulares, en espiral de dentro hacia fuera. Se
debe aplicar con presión suficiente y friccionando
vigorosamente con el fin de que el arrastre sea más efectivo.
V.2.7.2.3.- Desechar las gasas después de llegar a la periferia de la zona.
Nunca regresar con una gasa usada hacia el centro del área a
desinfectar.
V.2.7.2.4.- Repetir la aplicación varias veces, con gasas diferentes en cada
ocasión, siempre friccionando de dentro hacia fuera y de
arriba hacia abajo.
V.2.7.2.5.- En las histerectomías descontaminar previamente la vagina
con antiséptico (Povidona Yodada o el que se determine por
Medicina Preventiva).
V.2.7.3.- Colocación de paños estériles.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Inspección de la zona quirúrgica y comprobación de que la piel no tenga vello.

• Ducha con jabón líquido antiséptico, explicando al enfermo que debe insistir en
axilas, pliegues mamarios, abdominales e ingle, así como el ombligo.
• Enjuague bucal con solución antiséptica.
• Limpieza intestinal con aplicación de enemas.
• Desinfección de la zona quirúrgica seleccionada según el tipo de intervención
anexo I.
• En la desinfección de la piel fricción de dentro hacia fuera y de arriba hacia abajo,
con un único pase por cada gasa con desinfectante.

Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1107. Preparación de Piel para Cateterismo

Actividades de enfermería dirigidas a preparar la piel del paciente sometido a un
cateterismo cardiaco.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en la preparación de la
piel del paciente sometido a cateterismo cardiaco para evitar o reducir
complicaciones tras el procedimiento.
II.2.1.-Eliminar la suciedad de la piel.
II.2.2.-Conseguir que la zona de punción esté libre de microorganismos.
II.2.3.-Prevenir que a la retirada del vendaje compresivo se erosione o ulcere la
piel.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.3.- Barbero.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Material necesario para la ducha (esponja de un solo uso, jabón líquido,
toalla).
III.2.2.- Compresas estériles.
III.2.3.- Guantes.
III.2.4.- Maquinilla de rasurar.
III.2.5.- Quitaesmaltes.
III.2.6.- Spray para crear una película protectora de la piel (Nobecutan®).

IV.5.1.- Rasurar el vello de zona pública, mitad del muslo anterior y posterior,
abdomen y región lumbar. (“Pantalón ciclista”).
IV.5.2.- Duchar y comprobar la adecuada higiene especialmente de las zonas
sépticas: genitales, ingles, ombligo, pies y uñas.
IV.5.3.- Colocar camisón “abierto”.
IV.5.4.- Retirar prótesis dental.

Procedimiento: Preparación de la piel en el KT
Año 2005.
Personal de Enfermería de la Unidad Crdiologia – C.C.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1107. Preparación de Piel para Cateterismo
IV.5.5.-Retirar joyas.
IV.5.6.-Limpiar esmalte de uñas si hubiera.
IV.5.7.-Encamar al paciente.
IV.5.8.-Colocarse guantes estériles.
IV.5.9.-Colocar compresa estéril cubriendo zona de punción, si no hay otra
indicación, será la zona inguinal derecha.
IV.5.10.-Colocar compresa estéril cubriendo genitales y sujetar a la piel con
esparadrapo.
IV.5.11.- Rociar toda la zona rasurada con Nobecután®.
IV.6.1.- Registro de las actividades realizadas en Observaciones de Enfermería y
en la Hoja de Plan de Cuidados estandarizado de cateterismo cardiaco.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Higiene adecuada y rasurado de la piel.

• Comprobar consentimientos informados.

Procedimiento: Preparación de la piel en el KT
Año 2005.
Personal de Enfermería de la Unidad Crdiologia – C.C.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1201. Desinfección de Monitor de Hemodiálisis

Acciones de las Auxiliares de Enfermería a realizar en la desinfección y limpieza de los
monitores.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermería para conseguir una correcta
desinfección y limpieza de los monitores.
II.2.1.- Conseguir un uso correcto de los productos químicos.
II.2.2.- Conocer las posibles complicaciones, para detectarlas precozmente y
poder subsanarlas de forma inmediata.
II.2.3.- Disminuir el riesgo de averías.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Lejía.
III.2.2.- Instrunet®.
III.2.3.- Formol.
III.2.4.- Guantes.
III.2.6.- Pipeta.

IV.2.- Identificar monitor.
IV.3.- Comprobar el tratamiento a seguir.
IV.4.- Ponerse guantes y mascarilla.
IV.5.- Realización de la técnica, una vez finalizada la sesión de hemodiálisis:
IV.5.1.- Pulsar paro de diálisis y restitución.
IV.5.2.- Desconectar paciente.
IV.5.3.- Pulsar vaciado y confirmar.
IV.5.4.- Colocar hamsen azul en monitor, mientras, desmontar, tirar líneas y
cartucho.
IV.5.5.- Colocar hamsen rojo en el monitor (si no sale en pantalla sin lavado ó
lavado final) pulsar paro.
IV.5.6.- Pulsar lavado final.
IV 5.7.- Pasados 3 minutos pita posición conector blanco, colocar en su sitio.
IV.5.8.- Esperar “lavado final en curso”.
IV.5.9.- Pantalla inicial.
IV.5.10.-Colocar conector amarillo a pipeta amarilla (desinfectante).
IV.5.11.-Pulsar desinfección química, instrunet® (día ó noche).
IV.5.12.- Pulsar iniciar.

Procedimiento: Desinfección y limpieza de monitor.
Año 2004.
Personal de Enfermería de Hemodiálisis.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1201. Desinfección de Monitor de Hemodiálisis
IV.5.13.- Pasados unos minutos indica “posición conector amarillo,”colocar en

su sitio.
IV.5.14.- Esperar que finalice el ciclo.
IV.6.2.- Desechar guantes y mascarilla..
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Comprobar monitor listo para su funcionamiento.

• Reponer material necesario para siguiente diálisis (garrafa de ácido, cartucho,
pipeta).

Procedimiento: Desinfección y limpieza de monitor.
Año 2004.
Personal de Enfermería de Hemodiálisis.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1202. Descontaminación y Limpieza de Material
A la recepción del material y una vez registrado, será seleccionado para realizar el tratamiento de
limpieza y desinfección que proceda.
El mencionado proceso previo a la esterilización será: lavado, desinfección y tratamiento de
mantenimiento y conservación.
TRATAMIENTO DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN
Instrumental quirúrgico Lavado mecánico

Instrumental de microcirugía: Lavado de ultrasonidos
Oftalmología, ORL, Dermatología, Lavado manual
Neurocirugía.
Instrumental canulado Lavado ultrasonidos
Lavado manual
Instrumental de Endoscopia Lavado manual
Lavado mecánico
Material de anestesia Lavado manual
Lavado mecánico.
Zuecos Lavado mecánico
PROCESO DE DESINFECCIÓN Y LIMPIEZA MANUAL
MATERIAL CONTAMINADO:
- Se aplicará este proceso a todo el material que no pueda ser lavado en máquina.
- Dicho proceso lo realizará la A. E. destinada a ese puesto de trabajo.
• Cubeta con detergente.
• Cubeta con agua para aclarado.
• Agua fría y caliente.
• Detergente (seguir instrucciones fabricante).
• Agua destilada para segundo aclarado.
• Paños o compresas.
• Cepillos.
• Lubricante específico para el instrumental.
• Guantes.
• Delantal plástico protección.
• Gafas y mascarilla.
DESCRIPCIÓN DEL PROCESO:

1.- La Auxiliar se vestirá con delantal plástico, gafas, mascarilla y guantes (si procede guantes
anticorte).
2.- Selecciona instrumental a lavar por este procedimiento.
3.- Prepara la cubeta con el detergente desinfectante (seguirá indicaciones de dosificación y
temperaturas indicadas por el fabricante).
4.- La preparación de la solución se preparará en el momento de su utilización.
5.- Se sumergirá el instrumental en la solución, previamente, se abrirá (especial atención con el
instrumental cortante y/o punzante.)
6.- El instrumental que no permita inmersión, se reservará.
Procedimiento: Normas de Descontaminación y Limpieza de Material.
Año 2004.
Personal de Enfermería de la Unidad de Esterilización.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1202. Descontaminación y Limpieza de Material
7.- Permanecerá sumergido el tiempo indicado (fabricante del detergente).Cepillado suave con
especial atención a las zonas de articulación. Se utilizarán cepillos suaves.
8.- El instrumental se colocará en un cestillo y se aclarará con agua templada.
9.- Colocar en otra cubeta con agua destilada unos 10´.
10.- Colocar el instrumental sobre paño y secar con pistola y/o paños o compresas. Una vez seco
si precisa lubricar y comprobar su efectividad.
11.- Se retirará exceso de lubricante y se entregará a la zona de preparación( por la exclusa).
12.- Una vez finalizado el proceso se procederá a recoger todo el material utilizado y
La limpieza de las cubetas y zona de lavado.
DESINFECCIÓN Y LIMPIEZA POR ULTRASONIDOS:
Una vez dispuesto el material a lavar se actuará de la siguiente forma:

1.- La persona destinada en la zona de lavado preparará la cuba con agua y
detergente (seguir indicaciones fabricante).
2.- Colocará el instrumental abierto en el cestillo.
3.- Introducir el cestillo en la cuba y poner en marcha. Programar tiempo en
función del tipo y cantidad.
4.- Transcurrido el tiempo retirar de la cuba y secar con pistola y/o paños.
5.- Entregar a la zona de preparación a través de la exclusa.
DESINFECCIÓN Y LIMPIEZA MECANICO MATERIAL CONTAMINADO
MATERIAL NECESARIO:
1.- Racks de carga de lavadora.
2.- Guantes.
3.- Gafas.
4.- Delantal plástico y/o bata.
DESCRIPCIÓN DEL PROCESO:
1.- Colocar en cestillos el instrumental abierto y seleccionado.

2.- Identificar el cestillo y el contenedor correspondiente.
3.- Los contenedores vacíos y limpios se pasaran a la zona de preparación (exclusa).
4.- Completar Rack e introducir en la lavadora. Seleccionar programa y poner en marcha.
5.- Al finalizar el programa de lavado retirar el material.
6.- Comprobar lavado, cerrar material con cremallera y preparar caja sobre protocolo.

Procedimiento: Normas de Descontaminación y Limpieza de Material.
Año 2004.
Personal de Enfermería de la Unidad de Esterilización.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1203. Medidas de Aislamiento (enfermedades infecto-contagiosas)

Es un conjunto sistemático de medidas que se toman ante determinados enfermos, que
pueden ser posible fuente de infección, para evitar la propagación de una enfermedad
contagiosa.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Controlar y prevenir la diseminación de las enfermedades infecciosas.
II.2.- Realizar correctamente la técnica de aislamiento.
II.3.- Distinguir los distintos tipos de aislamiento.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.3.- Celador.
III.1.4.- Acompañante.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Calzas.
III.2.2.- Gorro.
III.2.4.- Bolsas de color específico para material contaminante.
III.2.5.- Contenedor rígido con pegatinas identificativas de material infeccioso.
III.2.6.- Clorhexidina al 5%.

IV.1.- Identificar tipo de transmisión:
IV.1.1.- Aéreo.
IV.1.2.- Por gotitas.
IV.1.3.- Por contacto.
IV.2.- Información al paciente y acompañante:
IV.2.1.- TE de la Técnica: enseñar al acompañante a colocarse correctamente
bata, guantes, mascarilla... (según precise) y a quitárselo.
IV.2.2.- TI del Tiempo: decir al enfermo el tiempo aproximado que puede durar
el aislamiento.
IV.2.3.- SÍN de los Síntomas: valorar los síntomas de angustia, preocupación,
vergüenza..., que pueda presentar el paciente.
IV.2.4.- CO de Comunicar: debe comunicarnos cualquier duda que tenga
respecto a las medidas de aislamiento aplicadas.
IV.3.1.- Estándar:
• Lavado de manos durante 30 segundos.
• Colocación de calzas y gorro si fuera preciso.
• Colocación de mascarilla (su uso continuado no debe superar dos
horas).
• Colocación de bata si se va a entrar en contacto con material
contaminado.
Procedimiento: Medidas de Aislamiento (Enfermedades infecto-contagiosas).
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
• Colocación de guantes.
• Entrar en la habitación correctamente vestido.
• Realizar el cuidado del paciente cambiando los guantes cuando se
está en contacto con material contaminante, y se vaya a realizar
otro cuidado al mismo enfermo. Al finalizar retirar todo el
material desechable utilizado y depositar en el contenedor rígido
dispuesto en la salida.
• Antes de abandonar la habitación, retirar: calzas, gorro, mascarilla,
bata y guantes y depositar en el contenedor rígido dispuesto en la
salida.
• El material no desechable se desinfecta con clorhexidina al 5%.
• Lavado de manos durante 2 ó 3 minutos.
IV.3.2.- Específicas:
IV.3.2.1.- Transmisión aérea: TBC, Varicela y Sarampión.
IV.3.2.1.I.- Además de las medidas estándar:
• Habitación individual manteniendo la puerta siempre
cerrada.
• Uso de mascarilla de alta eficacia para todo el personal
que entre en la habitación.
• Educar al paciente en el uso del pañuelo cuando tose o
estornude.
• Limitar el transporte del enfermo fuera de la habitación,
si es imprescindible colocar a la paciente mascarilla
quirúrgica.
• Limitar las visitas. Estas deben usar bata, mascarilla y
calzas durante su estancia.
IV.3.2.2.- Transmisión por gotitas: Difteria, Neumonía por micoplasma,
Tosferina, Gripe, Rubéola, Parotiditis...
IV.3.2.2.I.- Además de las medidas estándar:
• Habitación individual o agrupamiento por casos. Si no es
posible mantener al enfermo a un metro de distancia del
resto de enfermos o visitantes.
• Mascarilla quirúrgica cuando se trabaje a menos de un
metro.
• Limitar el transporte, si no es posible colocar mascarilla
al enfermo.
IV.3.2.3.- Transmisión por contacto: Enfermedades entéricas, SARM,
Clostridium difficile, E. Colli, Shigella, Hepatitis A,
Infecciones cutáneas (Impétigo, Pediculosis, Herpes
Zoster...). Además de las medidas estándar:
• Habitación individual.
• Uso de guantes.
• Uso de bata cuando se vaya a realizar algún contacto
con el paciente.

Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
•En caso de transporte, informar al personal que lo

realice de las medidas higiénicas necesarias.
• Uso obligatorio para las visitas de calzas, bata y guantes.
IV.3.3.- Cumplimentación del Registro:
IV.3.3.1.- Anotar en Hoja de Observaciones de Enfermería las medidas
específicas de aislamiento (guantes, bata, calzas y
mascarilla según precise).
V.- OBSERVACIONES:
V.1.- El termómetro debe permanecer en la habitación para su uso exclusivo, y
desinfectarlo con clorhexidina al 5% cada vez que se use.
V.2.- Introducir en la habitación el material estrictamente necesario, evitando el uso de
carro de curas.
V.3.- Esfigmomanómetro individual.
• Uso de gafas si hay riesgo de salpicaduras.
• Los pacientes deben permanecer siempre en las habitaciones.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Utilizar guantes y mascarilla.


Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1204. Medidas De Aislamiento (HEMODIÁLISIS)
Los pacientes con IRC en Hemodiálisis, constituyen un grupo de riesgo para las infecciones,
por lo que debemos tomar medidas para evitar la posibilidad de contagio.
CRITERIOS DE AISLAMIENTO
• PACIENTES VIH POSITIVO
Todo paciente VIH positivo deberá realizar las sesiones de Hemodiálisis en una sala diferente
y con un monitor no utilizable para pacientes VIH negativos.
El personal realizará las sesiones manteniendo estrictamente las medidas universales y
utilizará, sobre todo cuando manipule objetos cortantes o punzantes, doble guante, bata,
calzas, mascarilla y gafas protectoras.
• PACIENTES VHB POSITIVOS

Estos pacientes realizaran las sesiones de hemodiálisis en sala diferente y en monitores
especiales que no se pueden compartir con pacientes negativos.
El personal mantendrá las medidas universales, utilizará guantes cuando realice cualquier
procedimiento en el que las manos se puedan contaminar (punción de FAVI, extracción de
sangre y manipulación de sangre, desmontar el monitor de diálisis), lavado de manos después
de retirar los guantes.
El material desechable de las sesiones se pondrá en contenedores especiales para su
evacuación.
Ante cualquier accidente con sangre de un paciente VIH positivo, deberá lavarse la zona
inmediatamente y ponerse en contacto con el servicio de Medicina Preventiva.
• PACIENTES VHC POSITIVOS

Los pacientes portadores de VHC, se realizarán las sesiones de hemodiálisis en monitores
especiales que no se pueden compartir con pacientes negativos.
El personal realizará las sesiones manteniendo estrictamente las medidas universales,
poniendo especial cuidado en el lavando de manos después de manipular el monitor o el
material utilizado con estos pacientes.
El material desechable de las sesiones, es aconsejable depositarlo en contenedores especiales
para su evacuación.
Ante cualquier accidente con sangre de un paciente VIH positivo, deberá lavarse la zona
inmediatamente y ponerse en contacto con el servicio de Medicina preventiva.
PACIENTES EN HEMODIALISIS
VHB POSITIVO VHC POSITIVO VIH POSITIVO
SALA MONITOR MONITOR SALA MONITOR

Procedimiento: Medidas de Aislamiento en Hemodiálisis.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1205. Medidas de Aislamiento (UCI)
1. Pacientes colonizados o infectados con gérmenes multirresistentes. Los más frecuentes en

el momento actual son estafilococo aureus meticilin-resistente y acinetobacter spp,
pseudomona aeruginosa. Se establecerán medidas de PRECAUCION O AISLAMIENTO
DE CONTACTO.
1. Ubicación de paciente: Habitación individual o si no fuera posible agrupamiento o

aislamiento por cohortes en boxes consecutivos de estos enfermos, con personal
exclusivamente dedicado a los mismos. Esta medida tiene las limitaciones propias de la
estructura actual del Servicio, y la disponibilidad de personal.
2. Resto de medidas de aislamiento de contacto: lavado de manos y uso de guantes, y
bata cuando esté indicado: aplicable al personal sanitario y visitas.
3. Limitar los desplazamientos de los pacientes, y mantener las precauciones durante los
mismos.
4. Especial atención al equipo y material utilizado con el paciente. En la medida de lo
posible de uso exclusivo (fonendoscopio, termómetros...etc.), y con especial atención
a su limpieza/desinfección si lo anterior no fuera posible (equipos respiratorios,
monitores, etc.).
5. Mantener medidas hasta cultivos negativos.
2. Pacientes afectados o con sospecha de padecer enfermedades producidas por

microorganismos que se transmiten por vía aérea: Tuberculosis, rubéola, varicela, SARS.
Se toman las medidas de PRECAUCION DE TRASMISION AEREA .
1. Ubicación del paciente. Habitación individual con ventana y puerta. Actualmente boxes
4-5.
2. Utilización de mascarilla de alta capacidad de filtración para el personal sanitario
siempre que se entre a la habitación.
3. Utilización de mascarilla quirúrgica para las visitas.
4. Utilización de mascarilla quirúrgica para el paciente, durante las visitas y
desplazamientos, así como en determinadas pruebas diagnostico-terapéuticas.
5. Medidas adicionales en el caso del SARS, según instrucciones específicas.
3. Pacientes afectados o con sospecha de padecer enfermedades producidas por

microorganismos que se transmiten por gotas: Neisseria meningitidis, Difteria, Mycoplasma
pneumoniae, Parotiditis, Haemophilus Influenza tipo B, Streptococos spp, Influenzae,
Adenovirus. Las PRECAUCIONES DE TRANSMISIÓN POR GOTAS:
1. Ubicación del paciente: Habitación individual, y si no es posible, aislamiento por

cohortes. En caso de no ser posible lo anterior, establecer una distancia de al menos 1
metro con el paciente más próximo.
2. Mascarilla de papel para el personal sanitario y visitas.
3. Limitar los desplazamientos del paciente. Mascarilla de papel para el enfermo durante
los mismos.

Procedimiento: normas de aislamiento de pacientes en la UCI
Año 2004
Personal de Enfermería de UCI
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1206. Lavado Antiséptico de Manos
I.- INTRODUCCIÓN:
El lavado de manos es por si mismo el método más eficaz para evitar la adquisición y
transmisión de microorganismos de persona a persona.

El lavado de manos es la frotación vigorosa de las manos previamente enjabonadas,
seguida de un aclarado con abundante agua y un minucioso secado, con el fin de eliminar
la suciedad, materia orgánica, flora transitoria y residente.
II.1. Flora Residente: También llamada colonizante. Son microorganismos que se
encuentran habitualmente en la piel. No se eliminan fácilmente por fricción
mecánica.
II.2. Flora Transitoria: También llamada contaminante o “no colonizante”. Son
microorganismos que contaminan la piel, no encontrándose habitualmente en ella.
Su importancia radica en la facilidad con la que se transmiten, siendo el origen de la
mayoría de las infecciones nosocomiales.
III.- OBJETIVOS:
III.1.- General:
Evitar y/o reducir la infección nosocomial, homogeneizando las acciones del
personal sanitario respecto al lavado de manos.
III.2.1.- Eliminar la suciedad y materia orgánica de las manos.
III.2.2.- Eliminar la flora transitoria de las manos.
III.2.3.- Eliminar la flora residente de las manos.
IV.- RECURSOS:
IV.1.- Humanos:
IV.1.1.- Personal asistencial.
IV.2.- Materiales:
IV.2.1.- Lavabo.
IV.2.2.- Grifo, preferiblemente de codo o mecanismo similar.
IV.2.3.- Jabón líquido con antiséptico (solución jabonosa de clorhexidina o
povidona yodada o bien el que a tal efecto se designe por el servicio de
Medicina Preventiva), en dispensador con dosificador.
IV.2.4.- Toalla de papel desechable.

V.1.- Quitarse anillos, pulseras, reloj.
V.2.- Abrir el grifo y dejar correr el agua, a una temperatura preferiblemente templada.
V.3.- Humedecer las manos.
V.4.- Aplicar jabón líquido con dosificador.
V.5.- Frotar las manos palma con palma, sobre dorsos, espacios interdigitales y muñecas
durante al menos 20 segundos.
V.6.- Aclarar bien con abundante agua corriente.
V.7.- Secar minuciosamente las manos con toalla de papel, prestando especial cuidado a las
zonas interdigitales.

Procedimiento: Lavado Antiséptico de Manos.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1206. Lavado Antiséptico de Manos
V.8.- Cerrar el grifo que no sea de codo, o sistema similar, con toalla de papel.
VI.- INDICACIONES:
VI.1.- Antes de realizar procedimientos invasivos (inserción de catéteres, sondas vesicales,
otros).
VI.2.- Antes y después del contacto con pacientes que se sabe o sospecha que puedan
estar infectados o colonizados por microorganismos epidemiológicamente
importantes.
VI.3.- Antes y después del contacto con pacientes inmunocomprometidos en situación de
fundado riesgo de transmisión (Hematológicos, Oncológicos, Neonatos, UCI.,
otros).
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Monitorizar y hacer constar periódicamente la adherencia, por Unidad o por

Servicio, con la siguiente fórmula: número de episodios de higiene de las
manos llevados a cabo por el personal / número de ocasiones en que debería
haberse realizado. Ofrecer retroalimentación al personal, teniendo en cuenta
sus resultados.
• Monitorizar el volumen de jabón líquido y antiséptico para piel usado por
1.000 pacientes /día.
• Monitorizar el volumen de toallas de papel usado por 1.000 pacientes /día.
• Monitorizar la adherencia a las normas referentes al uso de anillos, pulseras,
relojes y otras joyas o adornos.

Procedimiento: Lavado Antiséptico de Manos.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1207. Lavado Higiénico de Manos
I.- INTRODUCCIÓN:

mecánica.
Su importancia radica en la facilidad con la que se transmiten, siendo el origen de
la mayoría de las infecciones nosocomiales.
III.- OBJETIVOS:
III.1.- General:
III.2.3.- Eliminar la flora residente de las manos.
IV.- RECURSOS:
IV.1.- Humanos:
IV.1.1.- Trabajador hospitalario.
IV.2.- Materiales:
IV.2.1.- Lavabo.
IV.2.3.- Jabón líquido ordinario, en dispensador con dosificador.
IV.2.4.- Toalla de papel desechable.

V.3.- Humedecer las manos.
V.5.- Frotar las manos palma con palma, sobre dorsos, espacios interdigitales y muñecas
durante al menos 15 segundos.
V.7.- Secar minuciosamente las manos con toalla de papel, prestando especial cuidado a las
zonas interdigitales.
V.8.- Cerrar el grifo que no sea de codo, o sistema similar, con toalla de papel.

Procedimiento: Lavado Higiénico de Manos.
Año 2004.
Personal de Enfermería de Medicina Preventiva.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1207. Lavado Higiénico de Manos
VI.- INDICACIONES:
V.1.- Al comenzar y finalizar la jornada de trabajo.
V.2.- Antes y después de utilizar los servicios.
V.3.- Antes y después del contacto con cada paciente.
V.4.- Antes y después de preparar y/o dispensar alimentos.
V.5.- Antes y después de preparar y/o dispensar medicación.
V.6.- Entre dos procedimientos en el mismo paciente si hay sospecha de contaminación de
las manos.
V.7.- Después del contacto con alguna fuente de microorganismos (sustancias y fluidos
corporales, mucosas, piel no integra) y objetos contaminados con suciedad.
V.8.- Después de quitarse los guantes.
PUNTOS DE ÉNFASIS

Servicio, con la siguiente fórmula: número de episodios de higiene de las
manos llevados a cabo por el personal / número de ocasiones en que debería
haberse realizado. Ofrecer retroalimentación al personal, teniendo en cuenta
sus resultados.
• Monitorizar el volumen de jabón líquido y antiséptico para piel usado por
1.000 pacientes /día.

Procedimiento: Lavado Higiénico de Manos.
Año 2004.
Personal de Enfermería de Medicina Preventiva.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1208. Lavado Quirúrgico de Manos
I.- INTRODUCCIÓN:

mecánica.
Su importancia radica en la facilidad con la que se transmiten, siendo el origen de
la mayoría de las infecciones nosocomiales.
III.- OBJETIVOS:
III.1.- General:
III.2.3.- Eliminar la flora residente de las manos, consiguiendo además cierta
actividad antimicrobiana residual.
IV.- RECURSOS:
IV.1.- Humanos:
IV.1.1.- Personal quirúrgico.
IV.2.- Materiales:
IV.2.1.- Lavabo.
IV.2.3.- Jabón líquido con antiséptico (solución jabonosa de clorhexidina o
povidona yodada o bien el que a tal efecto se designe por el servicio de
Medicina Preventiva), en dispensador con dosificador.
IV.2.4.- Cepillo de uñas desechable (preferiblemente impregnado en solución
antiséptica).
IV.2.5.- Toalla o compresa estéril.

V.2.- Durante el lavado mantener las manos más altas que los codos.
V.4.- Humedecer las manos con abundante agua.

Procedimiento: Lavado Quirúrgico de Manos.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
V.6.- Frotar las manos palma con palma, sobre dorsos, espacios interdigitales y muñeca
durante al menos 2 minutos.
V.7.- Limpiar debajo de las uñas con cepillo desechable durante al menos 30 segundos.
V.9.- Aplicar Jabón líquido antiséptico con dosificador.
V.10.-Frotar las manos palma con palma, sobre dorsos, espacios interdigitales, muñecas y
antebrazos hasta el codo durante al menos otros 2 minutos.
V.11.- Limpiar debajo de las uñas con cepillo desechable durante al menos 30 segundos.
V.13.- Secar por aplicación, sin frotar, con una compresa o toalla desechable estéril por cada
brazo, comenzando por los dedos de la mano y bajando hasta los codos, manteniendo
siempre las manos por encima de los codos.
VI.- INDICACIONES:
IV.1.- Antes de participar en una intervención quirúrgica.
IV.2.- Antes de realizar cualquier maniobra invasiva que requiera un alto grado de
asepsia.
VII.-RECOMENDACIONES:
VII.1.- Mantener las uñas cortas y limpias. Las uñas largas son más difíciles de limpiar y
aumentan el riesgo de rotura de guantes. No utilizar laca de uñas. No utilizar uñas
artificiales.
VII.2.- No usar pulseras, anillos, ni relojes de pulsera. Estos elementos pueden actuar
como reservorio y dificultan la limpieza de manos y antebrazos.
VII.3.- No utilizar el cepillo de uñas para enjabonar y/o frotar manos y antebrazos, ya que
podría erosionar la piel, facilitando la colonización por microorganismos.

Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
PUNTOS DE ÉNFASIS

Servicio, con la siguiente fórmula: número de episodios de higiene de las manos
llevados a cabo por el personal / número de ocasiones en que debería haberse
realizado. Ofrecer retroalimentación al personal, teniendo en cuenta sus
resultados.
• Monitorizar el volumen de jabón líquido y antiséptico para piel usado por 1.000
pacientes /día.

Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1209. Toma de Muestras para Análisis de Agua

Actuaciones del/la enfermero/a y de la Auxiliar de enfermería encaminadas a la correcta
recogida de las muestras de agua para análisis.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermería para conseguir una correcta
recogida de las muestras.
II.2.1.- Conseguir una recogida adecuada del líquido de diálisis.
II.2.2.- Conocer las posibles contaminaciones lo antes posible.
II.2.3.- Disminuir el riesgo de contaminación cruzada.
II.2.4.- Eliminación de la causa contaminante, en caso de existir.
III.- RECURSOS:
III.1.-Humanos:
III.1.1.- Enfermeros /as, auxiliares de enfermería, celador y personal de mantenimiento.
III.2.-Materiales:
III.2.1.- Tres vasos estériles, tres frascos estériles, gasas estériles, alcohol, una jeringa de
20 cm., etiquetas y volantes.
IV.- DESCRIPCION DE LA SISTEMATICA:

IV.1.- Preparar el material.
IV.2.- Identificar monitor y recipientes.
IV.3.- Comprobar y seguir protocolo.
IV.4.- Ponerse guantes estériles.
IV.5.- Realización de la técnica: PROCEDIMIENTO:
Se realiza durante la estabilización de los monitores y antes de iniciar la hemodiálisis.
IV.5.1.- TOMAS DE LA ENTRADA DEL AGUA DE LA TRAÍDA GENERAL.
IV.5.1.1.- Cerrar la llave de paso.
IV.5.1.2.- Limpieza de la conexión con gasas estériles y alcohol.
IV.5.1.3.- Abrir un poco la llave de paso y recoger el agua en el vaso estéril,
comprobando identificación.
IV.5.1.4.- Colocar conexión en la toma general.
IV.5.1.5.- Con jeringa estéril se toman 5 ml del agua recogida en el vaso estéril y
se llena el frasco igualmente identificado.
IV.5.2.- TOMAS DEL LÍQUIDO DE DIÁLISIS A LA ENTRADA DEL DIALIZADOR,
CUANDO LOS HAMSEN YA ESTÁN CONECTADOS AL DIALIZADOR.
IV.5.2.1.- Limpieza del adaptador en el alargador del hamsen.
IV.5.2.2.- Extracción con jeringa estéril de 20 ml, que se reparte en el frasco y
en el vaso correctamente identificado.
IV.5.3.- DEL DRENAJE.
IV.5.3.1.- Limpiar el extremo del tubo de drenaje con gasas estériles y alcohol.
IV.5.3.2.- Tomar la muestra directamente al vaso estéril.
IV.5.3.3.- Con jeringa estéril se toman 5 ml del vaso recogido y se llena el
frasco con la misma identificación.
Procedimiento: Toma de muestras para análisis de agua.
Protocolo Año 2005
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1209. Toma de Muestras para Análisis de Agua
IV.5.4.- DE LA SALA DE TRATAMIENTO DEL AGUA:

IV.5.4.1.- Salida ósmosis:
IV.5.4.1.1.- Limpieza de la conexión de la toma.
IV.5.4.1.2.- Dejar correr el chorro del agua durante un periodo de
tiempo de 1 minuto, o drenar una cantidad fija de agua de
litro, ya que los primeros decilitros de agua suelen tener
una carga bacteriana sensiblemente superior.
IV.5.4.1.3.- Recoger muestras en vaso y frasco.
IV.5.4.2.- Salida filtro de carbono:
IV.5.4.2.2.- Dejar correr el chorro del agua durante un período de 1
minuto, o drenar una cantidad fija de 1 litro, por la carga
bacteriana superior que suelen tener los primeros
decilitros de agua.
IV.5.4.2.3.- Recoger muestras en vaso y frasco, debidamente
identificadas.
IV.5.4.3.- Entrada agua osmotizador.
IV.5.4.3.2.- Dejar correr el chorro del agua durante un período de
tiempo de 1 minuto o drenar una cantidad fija de agua de
1 litro, por la carga bacteriana superior que suelen tener
los primeros decilitros de agua.
IV.5.4.3.3.- Recoger muestras en vaso y frasco.
IV.5.5.- BOXES UVI, REA CARDÍACA Y REA CRÍTICOS.
IV.5.5.1.- Drenar una cantidad de agua durante 1 minuto, o 1 litro de agua.
IV.5.5.2.- Limpieza de la conexión de la toma de agua.
IV.5.5.3.- Abrir con suavidad la llave de paso y recoger en vaso estéril.
IV.5.5.4.- Con jeringa estéril de 5 ml, recoger del vaso estéril y llenar el frasco,
debidamente identificados ambos.
IV.6.1.- Envío de las muestras, con sus respectivos volantes, al laboratorio de
microbiología.
IV.6.2.- Desechar todo el material usado (guantes, gasas y jeringas).
Hoja de registro, que se cumplimentará cada vez que se hace la recogida de las muestras.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• La recogida de muestras se hará a partir del 5º día y hasta el 15º después de la

desinfección de la red.
• Comprobar que las conexiones están listas para poder iniciar la sesión de
hemodiálisis.

Procedimiento: Toma de muestras para análisis de agua.
Protocolo Año 2005
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1301. Carro de Paradas
FÁRMACOS CARRO DE PARADAS
Principio activo Nombre comercial Presentación

ADENOSINA ADENOCOR Vial de 2 ml. con 6 mg.
ADRENALINA ADRENALINA Jeringa de 1 ml. con 1 mg.
ALEUDRINA ALEUDRINA Amp. de 1 ml. con 0,2 mg.
AMIODARONA TRANGOREX Amp .de 3 ml. con 150 mg.
ATROPINA ATROPINA Amp. de 1 ml. con 1 mg.
BESILATO ATRACURIO TRACRIUM * Amp. de 5 ml. con 50 mg.
CLORURO CALCICO CLORURO CALCICO Amp. de 10 ml / 9,14 mEq.
CLORURO SUXAMETONIO ANECTINE * Vial de 10 ml. con 500 mg.
DIAZEPAN Amp. de 2 ml. con 10 mg.
DIAZEPAN
VALIUM Amp. de 2 ml. con 10 mg.
FLUMACENILO ANEXATE Amp. de 5 ml. con 0,5 mg.
GUCONATO CALCICO CLUCONATO CALCICO 10 % Amp. de 10 ml. con 1,375 mg.
ACTOCORTINA 100 MG. Vial con 100 mg.
HIDROCORTISONA
ACTOCORTINA 500 MG. Vial con 500 mg.
LIDOCAINA LIDOCAINA 5% Amp.. de 10 ml. con 500 mg.
MIDAZOLAN DORMICUM Amp. de 3 ml. con 15 mg.
NALOXONA NALOXONA Amp. de 1 ml. con 0,4 mg.
* Fármacos de conservación en frigorífico
SUERO FISIOLOGICO SUERO FISIOLOGICO Frasco de 500 ml.

BICARBONATO 1 Molar BICARBONATO 1Molar Frasco de 250 ml.
EXPANSOR PLASMA VOLUVEN 6% Bolsa de 500 ml.
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Carro de Paradas. Año 2004. Personal de Enfermería de la
Unidad de Urgencias. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1301. Carro de Paradas
MATERIALES CARRO DE PARADAS
I.V. 0,9x25 MM.

AGUJA
I.M. 0,8 x40 mm.
BISTURI HOJA Nº 11
BOLSA - BALON AMBU ADULTO CON MASCARILLA
ADULTO
AUTOHINCHABLE + Y BOLSA RESERVORIO
MASCARILLA +
BOLSA PEDIATRICO * AMBU PEDIATRICO CON MASCARILLA
RESERVORIO
CENTRAL TIPO SELDINGER MONO /BILUMEN
CATETER VENOSO
PERIFERICO G14",G16",G18",G20",G22",G24"
CINTA PARA FIJAR TUBO
ENDOTRAQUEAL CINTA RETORTA
COMPRESOR
EQUIPO DE SUERO
ESPARADRAPO
FIADOR ENDOTRAQUEAL GRANDE, MEDIANO, PEQUEÑO
GASAS ESTERILES
GEL CONDUCTOR
GUANTES ESTERILES GRANDE, MEDIANO, PEQUEÑO
JERINGAS 10ML.,5ML., INSULINA*, GASES
LARINGOSCOPIO ADULTO CURVAS Nº 3 Y Nº 4
PALAS PEDIATRICO* CURVAS Y RECTAS Nº 0, Nº1, Nº2.
LINTERNA
LUBRICANTE SILKOSPRAY
LLAVE DE TRES VIAS
VENTIMASK ADULTO
MASCARILLA DE OXIGENO
VENTIMASK PEDIATRICO*
MASCARILLA DE OXIGENO VENTIMASK + RESERVORIO ADULTO
CON BOLSA RESERVORIO VENTIMASK + RESERVORIO PEDIATRICO*
ADULTO
MONITOR- DESFIBRILADOR PALAS
PEDIATRICAS*
PILAS PARA LARINGOSCOPIO LR 14, LR 7*
ADULTO
PINZAS DE MAGUILL
PEDIATRICO*
POVIDONA YODADA BETADINE
ADULTO CH 20,CH 16
SONDA ASPIRACION CONTROLADA
PEDIATRICA* CH 12, CH 8
ADULTO Nº 6 AL 8,5 C/ BALON
TUBO ENDOTRAQUEAL
PEDIATRICO* Nº 3 AL 5,5 S/ BALON
* PARA UNIDADES DE HOSPITALIZACION O SERVICIOS CON PACIENTES PEDIATRICOS
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Carro de Paradas. Año 2004. Personal de Enfermería de la
Unidad de Urgencias. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1302. Soporte Vital Básico
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
SOPORTE VITAL BÁSICO
CONSEJO ESPAÑOL DE R.C.P.
ANALIZAR LA CONSCIENCIA
“GRITAR Y ZARANDEAR”
ABRIR LA VIA AEREA
( MANIOBRA FRENTE-MENTON )
( TRACCION MANDIBULAR )
ANALIZAR SI RESPIRA
“OIR, VER Y SENTIR”
SI RESPIRA :
“POSICION LATERAL DE SEGURIDAD”
NO RESPIRA:
BUSCAR PULSO
(10 segundos máximo)
CIRCULACION PRESENTE:
VENTILAR
1 insuflación / 5-6” (10 x min.)
NO SIGNOS DE CIRCULACIÓN:
ALARMA DE PARADA
COMPRESIONES TORACICAS (100 x min.)

VENTILACIONES (10 x min.) 30
30 compresiones / 2 insuflaciones 2
Manual de
Cuidados
de Enfermería
1401. Cuidados de Pacientes Posquirúrgicos

Actividades de enfermería destinadas a recibir al paciente pediátrico tras intervenciones
quirúrgicas: control de constantes habituales y control y registro de drenajes y cuidado
de las heridas quirúrgicas.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General: Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en los
cuidados de los pacientes pediátricos postoperados.
II.2.1.- Favorecer la recuperación del paciente
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.3.- Celador.
III.2.-Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Historia clínica completa.
III.2.6.- Bolsa colectoras para drenajes de SNG. y S. Vesical, si precisa.
III.2.7.- Soportes para drenajes o sondas vesicales, si precisa.

IV.1.- Recibir al paciente.
IV.3.- Acompañar al paciente hasta su instalación definitiva en su habitación,
solicitando a los familiares la espera en la zona indicada para ello, hasta
finalizar el procedimiento.
IV5.3.- SIN de los síntomas.
IV.6.-- REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA:
IV.6.1.- Valorar estado neurológico y coloración.
IV.6.2.- Observar la correcta posición de catéteres, drenajes y revisar
sueros para garantizar ritmo de perfusión.
IV.6.3.- Tomar constantes.
IV.6.4.- Revisar presencia tipo y estado de los apósitos para detectar

Procedimiento: Cuidados de pacientes posquirúrgicos en Pediatría
Año 2004
Personal de Enfermería de Pediatría
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1401. Cuidados de Pacientes Posquirúrgicos
posibles sangrados.
IV.6.5.- Comprobar la vía venosa (posibles flebitis, extravasación).
IV.6.6.- Vigilar coloración y movilidad de miembros.
IV.6.7.- Proporcionar si precisa férulas, almohada, recipiente para c.
diuresis, etc.
IV.6.8.- Comprobar que el paciente mantiene la temperatura adecuada.
IV.6.9.- Facilitar acceso moderado de los familiares manteniendo un
ambiente cómodo y tranquilo para el paciente pediátrico
postoperado.
IV.7.1.- Registro de constantes medidas y de nivel de conciencia.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Control de nivel de conciencia.
• Vigilar apósitos y puntos de sangrado si los hubiera.

Procedimiento: Cuidados de pacientes posquirúrgicos en Pediatría
Año 2004
Personal de Enfermería de Pediatría
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1402. Cuidados del Cordón Umbilical

Conjunto de actividades encaminadas a favorecer la cicatrización del cordón umbilical.
II.- OBJETIVO:
Evitar infecciones en el muñón umbilical.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
Enfermera y/o Auxiliar de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Gasas.
III.2.3.- Clorhexidina al 1 %.

IV.1.1.- Antiséptico.
IV.1.2.- Gasas.
IV.3.- Identificar al niño.
IV.4.2.- Lavar con agua y jabón para retirar la posible contaminación de
meconio y orina.
IV.4.3.- Secar con una gasa sin frotar.
IV.4.4.- Aplicar la Clorhexidina al 1 % con una gasa en la zona del muñón.
IV.5.- Precauciones y observaciones:
IV.5.1.- Observar signos de infección: Enrojecimiento, mal olor,
supuración, sangrado.
IV.5.2.- Aplicar agentes antimicrobianos sólo cuando es estrictamente
necesario y bajo prescripción médica ya que, su abuso puede
retrasar el secado, del cordón, por llevar vaselina como base.
También pueden estimular la aparición de bacterias resistentes a
múltiples antibióticos.
IV.5.3.- Se realizará todos los días, en el turno de tarde, hasta que se
caiga el cordón.
IV.6.1.- Volver a colocar en su sitio el antiséptico utilizado.
IV.6.2.- Tirar a la basura el material desechable.
IV.7.1.-Registrar en la Hoja de Enfermería la actividad realizada.

Procedimiento: Cuidados del Cordón Umbilical en el Recién Nacido.
Año 2004.
Personal de Enfermería de la Unidad de Neonatología.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1403. Fototerapia
I.- DEFINICIÓN DE ACTIVIDAD:

Conjunto de actividades encaminadas a sistematizar las actuaciones de Enfermería para la
administración de luz.
II.- OBJETIVO:
II.1.- Reducción de la concentración de bilirrubina en suero en el RN mediante radiación
fototerapéutica.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermera y ó Auxiliar.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Protectores oculares.
III.2.2.- Venda elástica.
III.2.3.- Lámpara de fototerapia.

IV.1.- Preparación del material, comprobando que las lámparas no están fundidas.
IV.3.- Identificar al RN.
IV.4.1.- El RN estará en incubadora en la ó cuna térmica solo con pañal para que la
luz incida en la mayor superficie corporal posible. IV.4.2 Se colocan los
protectores oculares sujetándoles con venda elástica. IVA.3 Colocar la
lámpara a una distancia mínima de 30 cms del RN recomendable a 40 cms
y a una distancia de la incubadora y conectada.
IV.4.2.- Dar cambios posturales al RN, decúbito prono- decúbito-supino cada 3
horas.
IV.4.3.- Control de temperatura cada 8 horas.
IV.4.4.- Control de peso cada 24 horas.
IV.4.5.- Vigilar ojos cada 8 horas.
IV.4.6.- Vigilar diuresis y deposiciones (color y consistencia).
IV.4.7.- Control de aporte de líquidos, por vía oral ó intravenosa.
IV.4.8.- Control de bilirrubina en suero cada 24 horas ó cuando precisa según
prescripción facultativa.
IV.4.9.- Durante el funcionamiento, se ha de evitar el prolongado contacto visual
directo con la fuente de radiación, se recomienda apagar la lámpara
cuando se realice cualquier actividad ó cuidado del RN.
V.- Puesta en orden

V.5.1.- Suspendida la fototerapia, recoger la lámpara limpiándola después de desenchufada,
con Armil® diluido.
V.5.2.- Retirar protectores oculares al RN.
V.5.3.- Si el RN está en cuna vestirle.

Procedimiento: Tratamiento de Fototerapia.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1403. Fototerapia

VI.1.- Registrar en Hoja de Cuidados de Enfermería las actividades realizadas.
VI.2.- Anotar en Hoja de Observaciones de Enfermería los cambios y evolución de RN.

Procedimiento: Tratamiento de Fototerapia.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1404. Higiene del Recién Nacido

Conjunto de actividades encaminadas a proporcionar una higiene general.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Mantener la limpieza corporal para reducir la proliferación de gérmenes en la piel.
II.2.- Proporcionar bienestar.
II.3.- Conservar el buen estado de la piel.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Bañera.
III.2.3.- Agua a temperatura adecuada.
III.2.4.- Jabón liquido ó esponja jabonosa.
III.2.5.- Compresa de algodón.
III.2.6.- Toalla.
III.2.7.- Crema o aceite hidratantes.
III.2.8.- Pañal y ropa limpia.

IV.1.- Bañera limpia y agua a la temperatura adecuada.
IV.4.2.- Desvestir al niño.
IV.4.3.- El baño deberá de ser de arrastre, para no mantener el cordón en remojo.
IV.4.4.- Atención especial a pliegues, zonas interdigitales y pabellones auriculares.
IV.4.5.- Después de aclarar, secar sin frotar con presión suave sobre la piel,
poniendo de nuevo especial cuidado en zonas de pliegues.
IV.4.6.- Aplicar loción hidratante si no está contraindicado.
IV.5.- Precauciones y Observaciones:
IV.5.1.- Estos cuidados se realizarán a los niños que lo precisen por su estado de
suciedad y una vez al día en el turno de tarde a todos los que se les haya
caído el cordón umbilical.
IV.5.2.- Vigilar signos de hipotermia durante la técnica (cianosis , distrés)
IV.5.3.- Aprovechar el momento del baño para explorar el estado de la piel,
cordón umbilical y reactividad del RN.
IV.5.4.- No frotar las zonas lesionadas para evitar irritaciones.
IV.5.5.- Dejar en último lugar el lavado de zonas contaminadas para no diseminar
infecciones.
IV.5.6.- No aplicar cremas ni aceites a RN. con fototerapia.
IV.5.7.- Realizar la técnica en el menor tiempo posible para prevenir la hipotermia.
Procedimiento: Higiene del Recién Nacido (RN).
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1404. Higiene del Recién Nacido

IV.6.2.- Se echará a lavar la ropa mojada ó sucia.
IV.7.1.- Registrar en la hoja correspondiente de enfermería la actividad realizada.

Procedimiento: Higiene del Recién Nacido (RN).
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1405. Higiene del Recién Nacido en la Incubadora
1.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:

Conjunto de actividades encaminadas a proporcionar una higiene general del cuerpo del
niño.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Mantener la limpieza corporal.
II.2.- Proporcionar confort.
II.3.- Conservar el buen estado de la piel.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Recipiente con agua.
III.2.3.- Jabón líquido o producto antiséptico adecuado a las necesidades de cada
niño.
III.2.4.- Esponja desechable.
III.2.5.- Toallas o compresas de algodón.
III.2.7.- Crema o aceite hidratantes.
III.2.8.- Ropa de incubadora y pañales limpios.

IV.1.- Preparar recipiente con agua a la temperatura adecuada con el jabón líquido ó
antiséptico.
IV.4.2.- Poner debajo del niño una toalla o empapador.
IV.4.3.- El baño deberá ser de arrastre, para no mantener el cordón en
remojo.
IV.4.4.- Atención especial a pliegues, zonas interdigitales y pabellones
auriculares.
IV.4.5.- Después de aclarar, secar sin frotar con presión suave sobre la piel,
poniendo de nuevo especial cuidado en zonas de pliegues.
IV.4.6.- Aplicar loción hidratante si no está contraindicado.
IV.5.- Precauciones y Observaciones:
IV.5.1.- Estos cuidados se realizarán a los niños que su patología lo permita una
vez al día en el turno de tarde.
IV.5.2.- Vigilar signos de hipotermia durante la técnica (cianosis, distrés...).
IV.5.3.- Aprovechar el momento del baño para explorar el estado de la piel,
cordón umbilical, reactividad del RN.
IV.5.4.- No frotar las zonas lesionadas para evitar irritaciones.

Procedimiento: Higiene del Recién Nacido (RN) en la Incubadora.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1405. Higiene del Recién Nacido en la Incubadora
IV.5.5.- Dejar en último lugar el lavado de zonas contaminadas para no

diseminar las infecciones.
IV.5.6.- No aplicar cremas ni aceites a RN. con fototerapia.
IV.5.7.- Realizar la técnica en el menor tiempo posible para prevenir la
hipotermia.
IV.6- Puesta en orden:
IV. 6.1.- Recoger el material utilizado.
IV. 6.2.- Se echará a lavar la ropa mojada o sucia.
Registrar en la Hoja de Enfermería la actividad realizada.

Procedimiento: Higiene del Recién Nacido (RN) en la Incubadora.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1406. Inserción de Catéter Venoso Central (Prematuros)
I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD

Acciones de Enfermería para la inserción y cuidados de catéter venoso, utilizado para la
administración de medicamentos y apoyo nutricional que se puede administrar por vía
periférica.
II.- OBJETIVOS
II.1.- Generales:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la inserción y cuidados
de una vía venosa central.
II.2.1.- Proporcionar una vía venosa para la administración de medicamentos y
aporte de nutrientes que no deben ser administrados por vía venosa
periférica.
II.2.2.- Mantener intacta la integridad de la piel y evitar infecciones en el lugar de
la inserción.
III.- RECURSOS
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.2.- Gasas y paños estériles.
III.2.3.- Antiséptico, solución de povidona yodada.
III.2.4.- Suero y equipo para bomba de perfusión.
III.2.7.- Kit de catéter venoso central.
III.2.8.- Suero fisiológico heparinizado (40 ui / 100 cc).
III.2.9.- Apósitos estériles.
III.2.10- Esparadrapo.

IV.3.- Identificación del paciente:
IV.3.1.- Purgar equipo con suero fisiológico heparinizado.

V.1.- Preparación del paciente, colocarlo en la incubadora en decúbito supino con la
cabeza girada hacia el lado de la punción.
V.2.- Tapar al niño para que no se enfríe.
V.3.- Colocarse los guantes estériles.

Procedimiento: Inserción del Catéter Venoso Central en Prematuros.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
V.4.- Pintar el punto de inserción con unas gasas empapadas en el desinfectante, el

ayudante colocará el compresor en el brazo del paciente.
V.5.- Colocar el paño estéril, preparando todo el material sobre él.
V.6.- Medir desde el punto de inserción hasta aurícula derecha y señalar en el catéter
hasta el punto que debe insertarse.
V.7.- Purgar catéter con Suero fisiológico heparinizado.
V.8.- Fijar cuidadosamente la vena, proceder a puncionarla e introducir el catéter a
través de la cánula con pinzas, hasta el punto señalado.
V.9.- Retirar el fijador del catéter presionando con los dedos en el punto de inserción
para evitar la movilidad y que se formen bucles en el catéter. Retirar la cánula,
romper y desechar, conectar el suero, comprobando la permeabilidad de la vena.
V.10.- Fijar el catéter con esparadrapo evitando colocarlo sobre el punto de
venopunción, para poder vigilar la zona y evitar maceración por humedad que
favorecería la aparición del crecimiento bacteriano.
V.11.- Enrollar el catéter sobrante y colocar apósito estéril sobre la zona y anotar fecha
de inserción.
V.12.- Realizar una radiografía de tórax para comprobar la situación del catéter.
VI.- PUESTA EN ORDEN:

VI.1.- Recoger todo el material utilizado, teniendo especial cuidado en la manipulación
de la aguja metálica y materiales punzantes para evitar accidentes.
VII.- CUMPLIMENTACION DE REGISTROS:

VII.1.- Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermería:
VII.1.1.- Fecha de colocación.
VII.1.2.- Tipo de catéter que se ha colocado.
VII.1.3.- Miembro y lado en el que se ha colocado el catéter.
VII.1.4.- Si tiene hecha radiografía de control y si se ha modificado la situación del
catéter moviéndolo.
OBSERVACIONES:
• Cura estéril de la zona de punción si precisa o una vez a la semana.

• Mantener limpia y seca la zona de punción.
• Comprobar la permeabilidad de la vía.
• Observar: enrojecimiento, tumefacción, dolor.
RETIRADA:
Material:
• Torniquete.
• Povidona yodada.
• Tubo estéril.
• Hoja de bisturí.
• Apósito estéril.
• Gasas estériles.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
• Guantes estériles.
TÉCNICA:
• Colocar el torniquete proximalmente a la zona de punción para evitar que un posible
fragmento del catéter se desplace hacia el corazón.
• Retirar el apósito.
• Limpiar con povidona yodada el sitio de punción.
• Retirar suavemente el catéter evitando que roce la piel comprobando que está íntegro.
• Retirar torniquete.
• Cortar 2-3 cm. distales, e introducir en tubo estéril. Enviar a Microbiología para
analizar.
• Comprimir durante 2-3 minutos la zona de punción y colocar apósito estéril.
• Anotar en hoja de observaciones de enfermería.

Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1407. Cuidado de Vías Venosas Periféricas

Actividades de Enfermería en los cuidados del catéter venoso periférico, utilizado para
la administración de medicamentos, sueroterapia y extracción de muestras.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
Homogeneizar las actividades de enfermería en los cuidados al paciente
portador de la vía venosa periférica.
II.2.1.- Implantar un catéter en una vía venosa para la administración de
medicamentos, aporte de nutrientes y extracción de muestras.
la inserción.
II.2.3.- Mejorar la calidad de los cuidados.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Batea.
III.2.2.- Gasas y compresas estériles.
III.2.5.- Guantes.
III.2.6.- Catéteres venosos periféricos de varios números.
III.2.7.- Jeringa, obturador y válvula de sistema cerrado.
III.2.9.- Equipo de perfusión (llave de tres vías con alargadera, regulador de flujo.).
III.2.11.- Esparadrapo y apósito estéril.
III.2.11.-Solución a prefundir. (Identificar con los datos del paciente, fecha,
medicación, ritmo de goteo, etc.).
III.2.13.- Protector de cama.
III.2.14.-Contenedor de objetos cortantes pequeño.

IV.2.- Identificación del paciente. (Comprobar).
IV.3.- Informar al paciente de la actividad, explicándoselo con lenguaje claro y sencillo:
Procedimiento: Cuidados de Vías Venosas Periféricas.
Año 2005.
Grupo de cuidados de Vías Venosas Periféricas.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería

IV.5.1.- Preparación del paciente, colocarlo sobre la cama en decúbito supino.
IV.5.2.- Si existe vello en la zona de inserción, cortar con unas tijeras (no
rasurar para evitar erosiones).
IV.5.3.- Colocarse los guantes.
IV.5.4.- Desinfectar la piel limpiando con antiséptico adecuado. Aplicar de forma
circular desde dentro hacia afuera y dejar actuar al menos 30 segundos.
IV.5.5.- Colocar el compresor en el brazo del paciente por encima de la vena
seleccionada, (preferentemente en extremidades superiores,
respetando zonas de flexión y miembros afectados de inmovilidad).
IV.5.6.- Colocar gasas estériles debajo de la zona de punción.
IV.5.7.- Fijar cuidadosamente la vena, proceder a puncionarla con el bisel de la
aguja hacia arriba, con un ángulo de 30º a 45º.
IV.5.8.- Insertar el catéter en la luz de la vena. Si está canalizada veremos un
reflujo de sangre en la cámara de aire del catéter regular el sistema de
goteo.
IV.5.9.- Retirar el fiador del catéter presionando por encima del punto de
punción y conectar el suero comprobando la permeabilidad de la vía.
IV.5.10.- Fijar el catéter con un apósito estéril y sujetar.
IV.5.11.- Para mantener un catéter permeable, sin suero de mantenimiento, lavar
con salino.
IV.5.12.- RETIRADA DEL CATÉTER:
IV.5.12.1.- Cerrar sistema de goteo y llave de tres vías.
IV.5.12.2.- Retirar apósito y catéter asépticamente.
IV.5.12.3.- Comprimir punto de punción con gasa impregnada de
antiséptico.
IV.5.12.4.-. Colocar apósito.
IV.5.1.- Recoger todo el material utilizado, teniendo espacial cuidado en la
manipulación de la aguja metálica y materiales punzantes para evitar
accidentes, utilizando contenedores.
IV.7.1.- Registrar:
IV.7.1.1.- Fecha de colocación y retirada.
IV.7.1.2.- Tipo de catéter que se ha colocado.
IV.7.1.3.- Miembro y lado en el que se ha colocado el catéter.
IV.7.1.4.- Características y problemas de la punción.

Año 2005.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
PUNTOS DE ÉNFASIS
• No palpar punto de punción tras aplicar antiséptico.
• Respetar el miembro dominante.
• Comprobar la permeabilidad de la vía, vigilar extravasaciones.

Año 2005.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1408.- Lactancia Mixta
LACTANCIA MATERNA MÁS LACTANCIA ARTIFICIAL

Conjunto de actividades encaminadas a proporcionar una alimentación adecuada al
recién nacido.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la administración de la
lactancia mixta.
II.2.1.- Evitar una pérdida ponderal entre el 5% y 10%.
II.2.2.- Conseguir una adecuada nutrición e hidratación del lactante.
II.2.3.- Intentar que la madre conozca las necesidades y técnicas adecuadas en
relación con la alimentación de su hijo.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Gasas.
III.2.2.- Biberones con tetina estéril.
III.2.3.- Leche de fórmula de inicio.
III.2.4.- Sacaleches (si precisa).
III.2.5.- Pezoneras (si precisa).
IV.- DESCRIPCION DE LA SISTEMÁTICA:

IV.3.- Identificación del recién nacido.
V.- REALIZACIÓN DE LA TECNICA:

Lactancia materna:
V.1.- Limpieza de los pezones de la madre con una gasa húmeda.
V.2.- Comprobar que el recién nacido coge bien el pecho y succiona.
V.3.- No tener más de 10 minutos en cada mama comenzando siempre por la última
de la toma anterior.
V.4.- Al finalizar la toma se facilitará la expulsión de gases, incorporando al lactante y/o
dando masajes en la zona epigástrica.
Lactancia artificial:
V.5.- A continuación de la lactancia materna, se le dará la leche de fórmula mono
dosis. En las tomas de las primeras 24 horas 10 a 15 cc y posteriormente
aumentando a razón de 10-15 cc diarios, hasta que la madre pueda cubrir las
necesidades del recién nacido y que este comience a ganar peso, momento en el
que se puede retirar la leche artificial.

Procedimiento: Lactancia Mixta.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1408.- Lactancia Mixta
PUNTOS DE ÉNFASIS
La alimentación mixta está indicada en:

• Neonatos de 2.600 gr. o menos y 4.000 gr. o más.
• Nacidos mediante cesárea, por imposibilidad materna.
• Pérdida ponderal del 5 %.
• En caso de antecedentes familiares de alergias, se utilizará una leche
hipoalergénica.
• Si la leche de inicio no viniera preparada, la proporción es de 1 cacito raso por
cada 30 cc de agua hervida.
• Después de la toma, se le acostará de lado en la cuna.

Procedimiento: Lactancia Mixta.
Año 2004.
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Cuidados
de Enfermería
1409. Limpieza de Incubadora al Alta
I.- DEFINICION DE LA ACTIVIDAD

Conjunto de actividades encaminadas a lograr la higiene y asepsia de la incubadora.
II.- OBJETIVO
II.1.- Dejar la incubadora preparada para su posterior utilización.
III.- RECURSOS
III. 1.- Humanos:
Auxiliar de enfermería.
Guantes.
Compresas estériles.
Armil® concentrado.

IV.3.2.- Retirar ropa usada.
IV.3.3.- Quitar colchón, bandeja y piezas extraíbles del motor.
IV.3.4.- Limpiar con una compresa húmeda en Armil® las superficies
acristaladas por dentro y por fuera.
IV.3.5.- Limpiar cajones y parte inferior de la incubadora.
IV.3.6.- Limpiar el colchón, bandeja y piezas con Armil®, y aclarar con agua
al grifo.
IV.3.7.- Secar con compresa.
IV.3.8.- Colocar piezas, bandeja y colchón.
IV.3.9.- Dejar abierta la incubadora para su ventilación.
IV.4.1.- Recoger el envase de Armil®.
IV.4.2.- Echar las compresas a lavar.
IV.5.1.- Escribir en el libro de cambio de A.E.

Procedimiento: Limpieza Incubadoras al Alta.
Año 2004.
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Cuidados
de Enfermería
1410. Limpieza de Incubadora Ocupada

Conjunto de actividades encaminadas a lograr la higiene y asepsia de la incubadora.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Prevenir infecciones del recién nacido (RN.).
II.2.- Aumentar el bienestar del niño.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
Auxiliar de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Compresas estériles.
III.2.3.- Armil® concentrado y diluido al 1 x 1 000.

IV.4.2.- Empapar una compresa en Armil® diluido.
IV.4.3.- Limpiar las superficies internas.
IV.4.4.- Secar con una compresa las superficies.
IV.4.5.- Limpiar la bandeja donde está colocado el niño, con compresa
húmeda con Armil® diluido y secar.
IV.4.6.- Levantar la bandeja y limpiar la parte plástica, donde se asienta ésta.
IV.4.7.- Limpiar la parte exterior acristalada con la compresa húmeda en
Armil® y secar.
IV.4.8.- Limpiar la parte central de la incubadora donde están los mandos.
IV.4.9.- Limpiar diariamente, empleando el menor tiempo posible y con la
máxima atención para que el niño no se enfríe y no sufra ningún
daño.
IV.4.10.-Comprobar que los sensores y mandos de la incubadora estén
colocados y esté bien cerrada.
IV.5.1.- Recoger envase de Armil®.
IV.5.2.- Echar las compresas a lavar.
IV.6.1.- Escribir en el libro de cambio de A.E.

Procedimiento: Limpieza de Incubadora Ocupada.
Año 2004.
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Cuidados
de Enfermería

Procedimiento de enfermería en la paciente susceptible de precisar control de residuo
vesical.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la realización de residuos
vesicales.
II.2.1.- Medir la orina residual después de una micción espontánea.
II.2.2.-. Rehabilitar la vejiga.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1- Enfermeras.
III.2.- Materiales:
III.2.3.- Gasas.
III.2.8.- Lubricante urológico.
III.2.9.-. Bolsa colectora anti-reflujo y soporte.
III.2.10.-Solución antiséptica (Povidona).

IV. 3.- Preparación del material:
IV. 3.1.- Colocar el material al lado del paciente.
IV.7.1.- Acomodar al paciente en posición ginecológica.
IV.8.1.- Sondaje vesical:

Año 2004
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Manual de
Cuidados
de Enfermería

IV.8.1.2.- Lavarse las manos, tanto la persona que realiza La técnica, como
las que colaboran con la misma.
IV.8.1.4.- Desinfectar el meato urinario con una gasa, de arriba hacia abajo
(Povidona Yodada).
urinario.
IV.8.1.10.-Conectar la sonda a la bolsa colectora.
IV.10.1.- Anotar en la hoja de observaciones de enfermería día y hora del
sondaje vesical.
IV.10.1.4.- Anotar cantidad de orina espontánea y residual.
V.- OBSERVACIONES:
No rasurar.
cc y pinzar la sonda durante 30 minutos, despinzar y dejar que fluyan otros 500 cc y
así sucesivamente, si hubiese más volumen de orina.
V.4.- Los sondajes intermitentes se realizarán con todas las medidas de asepsia.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Instruir al paciente.
• Los residuos vesicales serán valorados teniendo en cuenta los realizados
anteriormente.

Año 2004
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Cuidados
de Enfermería
1412. Recogida de Muestra Nasofaríngea
(DIAGNÓSTICO VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL)

El VRS es el mayor patógeno respiratorio en los lactantes y niños pequeños causando
epidemias anuales de neumonía y/o bronquiolitis en ambos.
Existen poblaciones de riesgo con mayor probabilidad de infección y de manifestaciones
clínicas más graves. Los principales grupos de riesgo son los niños prematuros (menos de
35 semanas de gestación) y aquellos con enfermedad pulmonar crónica, con cardiopatía
congénita y con ciertas inmunodeficiencias.
El VRS se transmite fácilmente persona a persona, siendo muy frecuente la introducción
del virus en el seno familiar por algún niño en edad escolar.
El período de incubación es de 3 a 6 días. El VRS es muy lábil, no resistiendo los ciclos de
congelación-descongelación, a pesar de lo cual, puede permanecer en la piel durante 20
minutos, entre 30 y 60 minutos en pañuelos de papel y en prendas de vestir, y más de 6
horas en superficies no porosas como las cunas de los bebes.
Es muy frecuente la transmisión nosocomial en unidades pediátricas, diversos autores
cifran entre un 20%,45% ésta transmisión, siendo el personal sanitario un vector
importante del VRS ya sea por contacto o por diseminación sobre las superficies. Es
importante insistir en el lavado en todos los medios incluido el domicilio.
Actualmente existen tratamientos para la prevención de las infecciones por VRS como la
profilaxis con Palivizumab®.
II.- OBJETIVO:
Recoger muestra nasofaríngea para el correcto diagnóstico de infección por Virus
Respiratorio Sincitial.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.1.- Suero fisiológico estéril.
III.2.2.- Jeringa de 5cc para el lavado nasal.
III.2.4.- Jeringa de 20cc para el aspirado.
III.2.5.- Sonda nasogástrica.
III.2.6.- Recipiente estéril.
IV. l.- Preparación del material: cargar 5cc de suero fisiológico estéril.
Procedimiento: Recogida Muestra Nasofaríngea. (Diagnóstico Virus Sincitial).
Año 2004.
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Cuidados
de Enfermería
1412. Recogida de Muestra Nasofaríngea

IV 5. - Realización de la técnica:
IV5.1.- Instalar 2,5cc de suero fisiológico estéril en cada fosa nasal.
IV.5.2.- Colocar al paciente en decúbito supino.
IV 5.3.- Paciente en ayunas.
IV 5.4.- Lavado de manos y colocación de los guantes.
IV 5.5.- En colaboración con la auxiliar de enfermera que sujetará al
niño, introducir la sonda de aspiración a través de la fosa nasal
hasta la parte superior de la faringe.
IV5.6.- Aspirado de secreción nasofaringea.
IV.5.7.- Introducir la muestra aspirada, al menos 0,5cc, en el recipiente
estéril y enviar rápidamente al laboratorio.
IV.5.8.- Identificar la muestra.
V.- CUMPLIMENTACIÓN DE LOS REGISTROS:

V.1.- Registrar actividad en Hoja de Observación de Enfermería.

Procedimiento: Recogida Muestra Nasofaríngea. (Diagnóstico Virus Sincitial).
Año 2004.
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Cuidados
de Enfermería
1413. Recogida de Orina
l.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:

Técnica de recogida de orina para cultivo en el área de Pediatría.
II.- OBJETIVOS:
II-1.- Recogida de orina para diagnóstico de infección.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.2.- Agua y jabón.
III.2.5.- Bolsa colectora.
III.2.6.- Frasco etiquetado estéril.
III.2.7.- Si el niño está encarnado se recogerá con cuña.

IV.4.2.- Ti del tiempo.
IV.5.1.- Menores de 2-3 años. (Sin control de esfínter vesical):
• Colocación de guantes.
• Lavar el área genital con agua y jabón poniendo especial cuidado en
los pliegues inguinales y aclarando con suero fisiológico a presión.
• Si el paciente es niño echaremos atrás el prepucio y si es niña
separaremos los labios mayores de la vulva y limpiaremos de delante
hacia atrás.
• Secar la zona con gasas estériles y aplicar una bolsa colectora
cuidando de no abarcar con ella el orificio anal.
• Tapar al niño /a y vigilar la bolsa para retirarla inmediatamente
después de la micción.
• Recoger la orina de la bolsa con una jeringa y aguja estéril y la
trasvasaremos a un frasco estéril etiquetado antes de enviarla al
laboratorio.
OBSERVACIONES:
1. Al aplicar la bolsa colectora, despegar primero una mitad de la
misma.
2. Al adherir a la zona, despegar la segunda mitad y la adherirla la piel.
Procedimiento: Recogida de Orina en la Unidad de Pediatría.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1413. Recogida de Orina
3. Si la micción se demora, cambiar la bolsa y estimular al niño para que

orine.
4. La bolsa deberá cambiarse cada 20-30 minutos practicando un nuevo
lavado.
5. El volumen mínimo de una muestra será de 5-10 mI.
IV.5.2.- Mayores de 2-3 años. (Con control de esfínter vesical):
• Limpieza del área genital al igual que en los menores de 2-3 años,
poniendo al paciente en posición de decúbito supino con las piernas
flexionadas, a no ser que tenga capacidad para realizarla él.
• Le indicar que realice la micción desechando la primera parte y
recogiendo el resto de la orina en el frasco. Despreciar si es posible
las últimas gotas.
• Si no puede levantarse de la cama realizar la recogida con una cuña.
• Etiquetar el frasco.
IV.5.3.- Niños con sondaje vesical:
Si el paciente tiene puesta una sonda vesical la muestra se obtiene
directamente de la misma mediante el siguiente proceso:
• Pinzar durante unos minutos de la sonda.
• Asepsia del lugar de punción.
• Aspirar de 5 mI. de orina de la sonda siempre por encima del lugar
por donde esté pinzada.
• Vaciar la jeringa en frasco estéril.
• Enviar al laboratorio si no se puede hacer inmediatamente se
guardará en nevera.
IV.7.- Comunicar a la enfermera la recogida de la orina.

Procedimiento: Recogida de Orina en la Unidad de Pediatría.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1414. Cuidados del Posparto

Cuidados de la puérpera después del parto
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar los cuidados de enfermería después del parto.
II.2.1.- Evitar posibles complicaciones del parto.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Tensiómetro.
III.2.2.- Guantes.
III.2.4.- Sabanilla.
III.2.6.- Bolsa de orina.
III.2.7.- Suero fisiológico para lavado.
III.2.8.- Camisón.

IV.1.2.-Colocar carro de material al lado del paciente.
IV.3.- Lavado de manos y colocación de guantes.

V.1.- Colocar a la paciente en posición ginecológica.
V.1.1.- Valoración del sangrado vaginal, diferenciando color y consistencia.

Procedimiento: Vigilancia del Posparto.
Año 2005.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1414. Cuidados del Posparto
V.1.2.- Exploración externa de contracción de útero, mediante palpación

abdominal.
V.1.3.- Masajear abdomen para favorecer la contracción.
V.1.4.- Si la paciente expulsa abundantes coágulos acompañados de sangre liquida
que no cesa en 5 minutos es un signo de alarma está indicado intensificar la
vigilancia, si persiste la hemorragia.
V.1.5.- Sondaje vesical evacuador para favorecer la contracción uterina.
V.1.6.- Cambiar las compresas a la puérpera para valorar la intensidad de la
hemorragia.
V.1.7.- controlar prensión arterial.
V.1.8.- Mantener la perfusión por vía venosa con suero fisiológico.
V.1.9.- Avisar al médico.

VI.1.- Registrar actividad.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Vigilar sangrado.

Procedimiento: Vigilancia del Posparto.
Año 2005.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1415. Cura Perineal

Cuidado de la herida quirúrgica (episiotomía) después del parto vaginal.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar los cuidados de la herida quirúrgica (episiotomía).
II.2.1.- Evitar posibles complicaciones de la herida quirúrgica.
II.2.2.- Fomentar el bienestar de la paciente.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.2.- Pinzas.
III.2.3.- Guantes.
III.2.4.- Gasas.
III.2.6.- Suero fisiológico para lavado.
III.2.7.- Antiséptico tipo Povidona yodada.
III.2.8.- Pomada antihemorroidal.
III.2.9.- Cuña.

IV.3.- Lavado de manos y colocar guantes.

Procedimiento: Cura Perineal.
Año 2005.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1415. Cura Perineal
V.1.- Colocar a la paciente en posición ginecológica:

V.1.1.- Colocar cuña.
V.1.2.- Retirar compresa.
V.1.3.- Limpiar la herida con suero fisiológico, ayudándose de una torunda, siempre
arrastrando de arriba hacia abajo.
V.1.4.- Aplicar povidona yodada en la herida.
V.1.5.- Colocar compresa ginecológica.
V.1.6.- En caso de hemorroides, aplicar pomada antihemorroidal, sin afectar la
sutura).

VI.1.- Registrar actividad.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Mantener periné limpio y seco

Procedimiento: Cura Perineal.
Año 2005.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1501. Prevención de Riesgos de Caídas

Actividades de Enfermería dirigidas a proteger la integridad del paciente.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las acciones del personal de Enfermería dirigidas a la seguridad
del paciente.
II.2.- Específico:
Evitar accidentes, durante su hospitalización.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a..
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Timbres en las habitaciones y baños.
III.2.2.- Barandillas laterales de cama.
III.2.3.- Equipos de sujeción completos.
III.2.4.- Sillas de ruedas, andadores y bastones.
III.2.5.- Barras de trapecio.
III.2.6.- Pasamanos en pasillos.
III.2.7.- Asideros en bañeras y duchas.
III.2.8.- Taburetes "apoya pies".
III.2.9.- Grúas para movilización.

IV.3.- Valoración del paciente.
IV.4.- Información al paciente y acompañantes, sobre las medidas preventivas de
seguridad, durante su estancia en el Hospital.
IV.5.- Situarles en el entorno hospitalario.
IV.6.- Indicarles la ubicación del interruptor de la luz y del timbre insistiendo su
utilización en caso de necesitar ayuda .
IV.7.- Suelos secos. Recordar al paciente que no debe levantarse de la cama ni
deambular por la habitación o los pasillos cuando el suelo esté mojado.
IV. 8.- Indicarle la necesidad de utilizar las barras de apoyo en pasillos y bañeras.
IV. 9.- Evitar obstáculos que puedan provocar tropiezos y caídas.
IV.10.- Aconsejar el uso de calzado bien ajustado.
IV.11.- Mantener un nivel de luz adecuado.
IV.12.- Mantener bloqueadas las ruedas del mobiliario y aparataje.
IV.13.- Colocar barras laterales en las camas de los pacientes de riesgo.
IV.14.- Educar al paciente en el autocuidado.
IV.15.- Ayudar al paciente en los desplazamientos al cuarto de baño, paseos o traslados.
IV.16.- Extremar las medidas de seguridad en pacientes de riesgo
• Pacientes con medicación especial.

Procedimiento: Prevención de Riesgo de Caídas.
Año 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1501. Prevención de Riesgos de Caídas
• Pacientes con alteraciones de:

• Movilidad.
• Conciencia.
• Visuales o auditivas.
• Vértigos o debilidad muscular.
• Nicturia.
PUNTOS DE ÉNFASIS

• Valorar al paciente de riesgo.

Procedimiento: Prevención de Riesgo de Caídas.
Año 2004.
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Cuidados
de Enfermería
15.2 Protocolo de Contención Mecánica
UNIDAD DE AGUDOS DEL SERVICIO DE PSIQUIATRÍA
I.- DEFINICIÓN:
I.1.- Uso de procedimientos físicos o mecánicos dirigidos a limitar los movimientos de
parte o de todo el cuerpo en un paciente a fin de controlar sus actividades físicas
y protegerlo de las lesiones que pudiera infringirse a sí mismo o a otros.
I.2.- Conjunto de acciones que se llevan a cabo, con el fin de inmovilizar a un paciente
en la cama cuando el resto de medidas tomadas no hayan sido efectivas.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
II.1.1.- Inmovilizar a un paciente agitado y/o agresivo.
II.1.2.- Facilitar el reposo cuando está indicado.
II.1.3.- Proteger al paciente de las lesiones que pudiera infringirse a sí mismo o
a otros.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1- Enfermera.
III.1.2- Auxiliar de enfermería.
III.1.3- Personal auxiliar de servicios (PAS/CELADOR). Si necesario.
III.1.4- Personal de Seguridad. Si necesario.
III.2.- Materiales:
III.2.1- Sistemas de sujeción propios del hospital.
III.2.2- Dos sujeciones extremidad superior (cortas).
III.2.3- Dos sujeciones extremidad inferior (largas).
III.2.4- Una sujeción de abdomen.
III.2.5- Dos alargados para extremidad inferior.
III.2.6- Pivotes de acero y capuchones de plástico con cierre magnético.
III.2.7- Dos imanes de apertura de los cierres magnéticos.
III.2.8- Habitación individual o de aislamiento.

IV.1- Comprobar la indicación del procedimiento, prescrito por el médico, salvo en los
casos de emergencia.
IV.2- Organizar el equipo. Valorar el número de personas necesarias para conseguir el
objetivo.
IV.3- Acompañar al paciente a la habitación sujetándolo, reducirlo o trasladarlo según
proceda.
IV.4- Toma de precauciones por parte del personal que intervenga en la inmovilización
(guantes, retirada de objetos potencialmente peligrosos).
IV.5- Determinar tipo de sujeción: Total o parcial.
IV.6- Determinar posición del enfermo: habitualmente en decúbito supino. En
intoxicado o su bajo nivel de conciencia en decúbito lateral izquierdo para
prevenir broncoaspiraciones.
IV.7- Realizar la contención del paciente de forma rápida, coordinada y eficaz.
Procedimiento: Protocolo de Contención Mecánica
Año 2006.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
15.2 Protocolo de Contención Mecánica
IV.8- Revisar el entorno del paciente retirando aquellos objetos que puedan ser
peligrosos, incluido lo que el propio paciente posea, ej.: reloj, prótesis,
mecheros, etc.
IV.9- Administrar medicación si está indicada y prescrita por el médico.
IV.10- Vigilancia continuada del estado del paciente una vez inmovilizado y que se
llevará a cabo dependiendo del estado del paciente con una frecuencia que
oscilará entre los 15 minutos en caso de intoxicación y/o disminución del nivel
de conciencia, los 30 minutos en inmovilización completa y los 60 minutos en
inmovilización parcial.
• Vigilar efectos medicación adicional si se ha utilizado.
• Mantener la comunicación verbal durante la sujeción para valorar el grado
de control del paciente.
• Comprobar signos vitales.
• Comprobación del ajuste de las correas.
• Comprobar hidratación adecuada del paciente.
• Comprobar grado de sedación. Nivel de conciencia.
• Facilitar si necesario micción y/o evacuación intestinal.
• Permeabilidad de las vías aéreas.
• Se vigilará sujeciones de extremidades para que no dañen la circulación. Si
es posible quitar correas cada 2 horas y realizar ejercicios de movilización.
• Seguir pautas específicas según protocolos y órdenes médicas, incluida la
profilaxis con heparina en aquellos casos que lo precisen.
IV.11- Cuando sea necesario quitar las sujeciones (aseo, alimentación, movilización)
quitarlas de una en una (las de las muñecas las últimas); hacer que esté presente
el personal suficiente por si hay problemas.
IV.12- Mantener sujeción hasta la remisión de las causas que lo justifican.
IV.13- La enfermera anotará en la hoja de enfermería la hora de inicio y de finalización
de la sujeción así como las incidencias relevantes que sucedan en el
procedimiento mencionado además al médico responsable.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Comprobar indicación.
• Rapidez y seguridad.

Procedimiento: Protocolo de Contención Mecánica
Año 2006.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1601. Bomba de Infusión por Vía Subcutánea
en Bolos y en Infusión Continua

El bomba
esta formado por un deposito de globo de silicona elástico distensible que proporciona
la fuerza propulsora para la salida de liquido al retraerse sobre sí mismo en el proceso
de volver a su posición normal, protegido por una envoltura hecha de material rígido.
Este depósito tiene dos vías, una por la que se inyecta medicación y otra conectada a un
tubo de prolongación que garantiza el flujo constante.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General
Necesidad de homogenizar la prestación de los Cuidados de Enfermería en
pacientes portadores de bomba de infusión.
II.2.- Específicos
II.2.1.- Facilitar la calidad de los cuidados en el paciente portador de bomba de
infusión.
II.2.2.- Permitir un acceso seguro y prolongado cuando la vía oral no se puede
utilizar para la administración de los fármacos.
II.2.3.- Mejorar el confort del paciente(autonomía y movilidad), ya que no necesita
hospitalización para su uso (1).
II.2.4.- Es la vía alternativa a la oral, de mayor uso, por su eficacia, simplicidad y
bajo coste (2).
II.2.5.- Permite la administración de varios fármacos a la vez que también pueden
usarse por vía subcutánea (3).
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos
III.1.2.- Familia.
III.2.- De Material
III.2.1.- Infusores elastomericos desechables.
(Bomba de infusión con balón regulador de flujo variable desde cinco
horas hasta siete días, siendo el volumen distinto según el modelo).
Estas bombas son de tamaño reducido. Con peso mínimo, debido a su
forme ergonómica es discreto, fácil de llevar, tiene una cubierta
protectora resistente, es de fácil llenado, tiene un filtro de 0,2 mm con
eliminación automática de aire, reduce el tiempo de cebado y riesgo
de contaminación, la línea de infusión es resistente a la torsión tiene
bolsa de transporte, de fácil manejo, posibilidad de uso ambulatorio, la
administración es precisa y segura.
III.2.2.- Jeringa luer-lock de 60 ml.
III.2.3.- Catéter venoso periférico tipo “Palomilla” nº 21-23.
III.2.4.- Aguja de cargar.
III.2.5.- Guantes.
III.2.6.- Apósito transparente.

Procedimiento: Bomba de Infusión por Vía Subcutánea en Bolos y en Infusión Continua.
Año 2004.
Personal de Enfermería de la Unidad de Oncología.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
III.2.9.- Medicación a utilizar.

III.2.10- Funda para el infusor.

IV.1.- Informar al paciente y la familia sobre el procedimiento que se va a realizar.
IV.1.1.- Aclarar dudas.
IV.1.2.- Explicar la medicación.
IV.2.- Lavado las manos.
IV.3.- Prepara el material en batea.
IV.4.- Cargar la medicación con la jeringa luer-lock.
IV.5.- Insertar la medicación preparada en la bomba.
IV.6.- Realización de la técnica
IV.6.1.- Colocación del paciente en decúbito supino (si se puede).
IV.6.2.- Desinfección de la piel donde se va a insertarla palomilla.
IV.6.3.- Insertar la palomilla (después de preguntar al paciente la zona que le
resulte mas cómoda).
IV.6.4.- Conectar la bomba a la palomilla.
IV.6.5.- Colocar el apósito trasparente, protegiendo la palomilla y la zona de
alrededor procurando que quede accesible el extremo de la conexión.
IV.6.6.- Poner en marcha la bomba.
IV.6.7.- Colocar el infusor en la funda.
IV.6.8.- En el paciente caquéctico invertir el bisel de la palomilla para mejor
absorción.
V.- INDICACIONES:
Cuando la vía oral es impracticable ya sea por nauseas o, vómitos persistentes, disfagia
absoluta o problemas de deglución, intolerancia a los fármacos por vía oral (intolerancia
opioides, gran número de comprimidos de morfina) mala absorción debilidad
extrema(fase agónica), inconsciencia o coma, obstrucción intestinal y para asegurar el
control y bienestar del paciente en estado de agitación y ansiedad terminal. (1 y 2).
V.1.- Ventajas vía subcutánea
V.1.1.- Facilidad para su colocación como el mantenimiento.
V.1.2.- Técnica poco agresiva.
V.1.3.- No precisa hospitalización ( siendo útil en le atención domiciliaria).
V.1.4.- Movilidad y autonomía del paciente.
V.1.5.- Menos efectos secundarios.
V.1.6.- Se pueden administrar dosis adicionales (dosis de rescate) previamente
fijadas con el objetivo de poder combatir la crisis de dolor incidental.
V.1.7.- Posibilidad de administrar otros fármacos que se usen por vía
subcutánea.
V.1.8.- Asegurar un nivel continuo de analgesia, puesto que la concentración
plasmática del fármaco es constante.
V.1.9.- Fácil aprendizaje para la familia. (1,2,3).
V.2.- Desventajas de la vía subcutánea
V.2.1.- Infección en la zona de punción (muy poco frecuente menos 2%).

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V.2.2.- Reacciones cutáneas menos 10% (eritema, induración, crepitaciones,

hematomas).
V.2.3.- Salida accidental de la palomilla.
V.2.4.- Reacciones adversas a la medicación.
V.2.5.- Reacciones adversas al material (reacción local).
V.2.6.- Problemas mecánicos (desconexiones.....). (1, 2, 3)
VI.- ADMINISTRACIÓN:
VI.1.- Bolos
En bolos cuyo efecto es en picos, es decir que el efecto va aumentando hasta
alcanzar su máxima eficacia, a partir de la cual empezaría a disminuir. Estos
pueden ser puntuales o periódicos y se administran a través de una inyección. Se
utiliza palomilla nº 21-23; cuando se realice una administración de soluciones de
varios fármacos, para evitar el dolor de los pinchazos repetidos facilitando la
administración de la medicación por la familia. (1, 2)
La administración de la medicación será lentamente haciendo a la vez un ligero
masaje por encima del punto de inserción ( masaje circunflejo para favorecer la
absorción a través del liquido subcutáneo). (2)
VI.2.- Infusión continua
El efecto es constante y la medicación se administra a través de bombas de
infusión, conectadas a la palomilla colocada de forma subcutánea.
Para la dosis de rescate hay dos procedimientos:
• Colocar una segunda vía subcutánea, esto se suele hacer cuando la
medicación a administrar no puede mezclarse.
• Desconectar el perfusor del sistema de la palomita y administrar el fármaco.
(1, 2, 3)
VI.3- Medicación mas utilizada
• Cloruro mórfico (fotosensible).
• Haloperidol®.
• Metoclopramida (primperan®).
• Midazolam (dormicum®).
• N.B. bromuro de hioscina (buscapina®).
VI.4- Medicación no recomendada
• Diacepam (produce irritación local y precipita con otros fármacos).
• Fenobarbital (luminal®).
• Diclofenaco (intolerancia local).
• Clorpromacina (largactil®) (inflamación local).
• Metamizol magnésico (nolotil®).
• Dexametaxona (Fortecortin®) (puede precipitar soluciones, su administración
puede ser en bolos).
• Levopromacina (sinogan®) (produce irritación local).
Recordaremos al utilizar la morfina que su dosis total en 24 horas, será la mitad
que la que se administra por vía oral. la biodisponibilidad de la morfina por vía
subcutánea es mayor al evitarse la metabolización hepática.
VII.- MANTENIMIENTO:

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VII.1.- Procurar la máxima comodidad del paciente a la hora de escoger la zona de

punción, teniendo en cuenta preferencias, movilizaciones, el cambio de ropa.…
VII.2.- Visualizar a diario el punto de inserción de la palomita para detectar cualquier
alteración cutánea, si esto sucede cambiar la zona de punción.
VII.3.- A veces, la aguja, que es la que queda insertada en el tejido subcutáneo, puede
producir alguna lesión, provocado por algún movimiento brusco, refluyendo
sangre por el equipo. Si ocurre cambiar zona de punción.
VII.4.- La duración media de cada palomita es entre 7 y 10 días. (Cuando se administra
bolos se deberá cambiar entre 4 a 5 días).
VII.5.- Vigilar el equipo de la palomita a fin de evitar decúbitos y facilitar el paso.
VII.6.- No localizar la palomita en zonas sometidas a radioterapia, edematosas o que
presenten cualquier tipo de alteración cutánea.
VII.7.- Las zonas más frecuentes de la punción son:
• Zonas infraclaviculares.
• Parte anterior de los brazos.
• Zonas intrapectorales o cuadrantes abdominales superiores.
• Parte anterior de los muslos.
VII.8.- Mezclar el menor número de fármacos posibles (3, 4)
VIII.- REGISTRO en la Hoja de Enfermería:

VIII.1.- Fecha de colocación.
VIII.2.- Zona de punción y nº de palomita.
VIII.3.- Nº de fármacos a administrar.
VIII.4.- Cualquier incidencia que haya surgido.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Vigilar diariamente punto de punción.

• No utilizar muchos fármacos dentro de la mezcla dentro del infusor.
• Vigilar que los fármacos que se administran sean los correctos.

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1602. Inserción y Cuidado de Catéter Venoso Central

Acciones de enfermería para la inserción y cuidados de catéter venoso, utilizado para la
administración de medicamentos y apoyo nutricional que no se puede administrar por vía
periférica.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General
Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la inserción y cuidados
de una vía venosa central.
II.1.- Específicos
II.1.1.- Proporcionar una vía venosa para la administración de medicamentos y
aporte de nutrientes que no deben de ser administrados por vía venosa
periférica.
II.1.2.- Medir la Presión Venosa Central (P.V.C.).
la inserción.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales
III.1.2.- Auxiliar de Enfermería.
III.2.- Materiales
III.2.7.- Kit de catéter venoso central.
III.2.8.- Rasuradora.
III.2.10.-Esparadrapo.

IV.1.- Lavarse las manos
IV.2.- Preparación del material necesario
IV.3.- Identificación del paciente
IV.3.1.- Informar al paciente de la actividad, explicándoselo con un lenguaje claro
y sencillo.
IV.3.2.- TE. De la técnica.
IV.4.- Realización de la técnica
IV.4.1.- Preparación del paciente, colocarlo sobre la cama en decúbito supino
IV.4.2.- Colocarse los guantes estériles,

Procedimiento: Inserción y Cuidado de Vías Centrales.
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1602. Inserción y Cuidado de Catéter Venoso Central
IV.4.3.- Pintar el punto de inserción con unas gasas empapadas en el desinfectante,

el ayudante colocará el compresor en el brazo del paciente.
IV.4.4.- Colocar el paño estéril, preparando todo el material necesario sobre él
IV.4.5.- Fijar cuidadosamente la vena, proceder a puncionarla y esperar que refluya
la sangre en el interior de la cánula, soltar el compresor y retirar la
aguja metálica, conectar el catéter a la cánula y pedir al paciente que
gire la cabeza hacia el punto de inserción mientras introduce el
catéter. (Favorece el avance del catéter hacia el corazón
IV.4.6.- Retirar el fiador del catéter y conecte el suero comprobando la
permeabilidad de la vía
IV.4.7.- Fijar el catéter con esparadrapo evitando colocarlo sobre el punto de
venopunción, para poder vigilar la zona y evitar maceración por
humedad que favorecería la aparición de crecimiento bacteriano.
IV.4.8.- Colocar un apósito estéril sobre la zona
IV.4.9.- Realizar una radiografía de tórax para comprobar la situación del catéter.
IV.5.- Puesta en orden
IV.5.1.- Recoger todo el material utilizado, teniendo espacial cuidado en la
manipulación de la aguja metálica y materiales punzantes para evitar
accidentes.
IV.6.- Cumplimentación de registros
IV.6.1.- Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermería
IV.6.1.1.- Fecha de colocación
IV.6.1.2.- Tipo de catéter que se ha colocado
IV.6.1.3.- Miembro y lado en el que se ha colocado el catéter
IV.6.1.4.- Si tiene hecha radiografía de control y si se ha modificado la
situación del catéter moviéndolo.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Comprobar la permeabilidad de la vía.

Procedimiento: Inserción y Cuidado de Vías Centrales.
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1603. Inserción y Mantenimiento de Catéter Venoso
Central de Inserción Periférica (CVCP)

Acción de enfermería para la inserción en el sistema venoso de un catéter venoso y sus
cuidados posteriores, con el fin de aportar líquidos, medicación y apoyo nutricional que no
puedan ser administrados por vía periférica, así como para monitorizar Presión Venosa
Central (PVC) y extraer muestra analítica si se precisa.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar la acción del personal de enfermería en la inserción y cuidados de
una vía venosa central.
II.2.1.- Proporcionar una vía venosa para la administración de líquidos, medicación y
aporte de nutrientes que no deben ser administrados por vía venosa
periférica.
II.2.2.- Medir la PVC.
II.2.3.- Extraer muestras analíticas.
II.2.4.- Mantener intacta la integridad de la piel y evitar infecciones en el lugar de la
inserción.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Kit de cateterización de CVCP.
III.2.2.- Guantes estériles, bata, mascarilla.
III.2.5.- Suero salino 0,9%
III.2.6.- Apósito de esparadrapo.
III.2.7.- Jeringuillas.
III.2.8.- Maquinilla de rasurar.

IV.4.- Informar al paciente
IV.5.1.- Preparación del paciente, colocación en decúbito supino.
IV.5.2.- Colocar el compresor en el 1/3 inferior del brazo.
IV.5.3.- Poner guantes estériles (bata y mascarilla) y organizar el campo estéril.

Procedimiento: Inserción y mantenimiento del Catéter Venoso Central Periférico (C.V.C.P.).
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IV.5.4.- Preparar el punto de punción: pincelado con povidona yodada.

IV.5.5.- Palpar la vena y proceder a puncionarla: normalmente en zona antecubital
de la vena basílica o cefálica, esperar que refluya la sangre en el interior de
la cánula, y en el caso del Drumcafix retirar la aguja de metal y colocar el
introductor como si se tratase de un catéter periférico, acoplándole el
tambor.
IV.5.6.- Soltar el compresor.
IV.5.7.- Progresar el catéter. En caso de notar tope, no forzar ni retirar, movilizar
el brazo del paciente hasta que consigamos seguir progresándolo sin
dificultad.
IV.5.8.- Girar la cabeza del enfermo hacia el lado de la punción. Observar el
monitor de EKG para comprobar que no se producen extrasístoles. Si se
produjesen, retirar el catéter unos centímetros.
IV.5.9.- Una vez colocado el catéter, retirar el fiador metálico y comprobar con
éste hasta donde llega el catéter. Conectar el suero y comprobar la
permeabilidad de la vía.
IV.5.10.- Fijar el catéter con esparadrapo evitando colocarlo sobre el punto de
venopunción para poder vigilar la cura y evitar maceración por humedad
que favorezca la aparición de crecimiento bacteriano.
IV.5.11.- Colocar apósito estéril sobre la zona.
IV.5.12.- Realizar una Rx tórax para comprobar la correcta colocación del CVCP.
IV.6.- Puesta en orden
IV.6.1.- Recoger todo el material utilizado, con especial cuidado en la manipulación
de la aguja utilizada y material punzante para evitar accidentes.
IV.7.- Cumplimentación de Registros
IV.7.1-. Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermería
IV.7.1.2.- Tipo de catéter colocado.
IV.7.1.3.- Miembro y lado en que se ha colocado el catéter.
IV.7.1.4.- Si tiene realizada Rx de control y se ha modificado la situación
del catéter moviéndolo.
V.- MANTENIMIENTO DEL CATÉTER:

V.1.- El apósito sólo debe cambiarse cuando esté sucio, húmedo o despegado. No está
demostrado que el cambio de apósito cada 24 horas o 48 horas disminuya el riesgo
de infección.
V.1.1.- Material necesario para la cura de CVCP
V.1.1.1.- Guantes estériles.
V.1.1.2.- Gasas estériles.
V.1.1.3.- Paños estériles.
V.1.1.4.- Equipo de curas estéril.
V.1.1.5.- Povidona yodada.
V.1.1.6.- Suero salino 0,9% o H2O2.
V.1.1.7.- Esparadrapo.
V.1.2.- Realización de la técnica

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V.1.2.1.- Lavado de manos.

V.1.2.2.- Retirar el apósito con guantes no estériles.
V.1.2.3.- Lavado de nuevo de manos.
V.1.2.4.- Ponerse guantes estériles y preparar campo estéril.
V.1.2.5.- Si no contamos con la ayuda de la AE, colocar en el campo estéril,
gasas impregnadas en suero o agua oxigenada y Povidona yodada, así
como gasas secas y el equipo de curas si se dispone de él.
V.1.2.6.- Hacer una torunda con gasas con suero y proceder a limpiar el punto
de punción. Éste siempre se debe limpiar con movimientos circulares
de dentro a fuera, y nunca se debe volver con la misma gasa al punto
de punción después de haber limpiado la piel circundante. Utilizar
una torunda cada vez, hasta que se limpien todos los restos de
povidona yodada.
V.1.2.7.- Secar del mismo modo.
V.1.2.8.- Aplicar la povidona yodada con el mismo procedimiento y dejar que se
seque.
V.1.2.9.- Proceder a la fijación del catéter. Se debe evitar la utilización de
esparadrapo tipo Mefix® a modo de sutura externa, debido a que
éste no es estéril. En su lugar, se deben utilizar puntos de papel.
V.1.2.10.- Tapar el catéter con gasas (no es necesario utilizar muchas), y poner
el esparadrapo o apósito de poliuretano, procurando que quede
convenientemente ocluido, sin arrugas y sin que esté apretado.
V.1.2.11.- Recoger el material, lavado de manos y registrar la fecha de la cura e
incidencias, como por ejemplo aspecto del punto de punción.
V.2.- El cambio de equipo de goteo se realizará siempre que esté sucio por reflujo de
sangre o partículas de precipitado y cuando se proceda a cambio de catéter.
V.3.- Evitar el lavar o irrigar el sistema para mejorar el flujo, evitando en lo posible
extracción de sangre.
V.4.- Los equipos de infusión utilizados para administrar medicación que no está en
perfusión continua pueden ser reutilizados durante 24 horas, siempre y cuando
la conexión del sistema haya estado protegida.
V.5.- Las llaves de tres pasos se cambiarán sólo cuando estén sucias de sangre o
precipitado, lavándolas siempre que se realicen extracciones de sangre.
V.5.1.- Limitar su número eliminando las que no sean necesarias.
V.5.2.- Nunca debe estar sin tapar. Utilizar tapones estériles o que haya
estado protegido.
V.5.3.- Siempre que se manipulen las llaves de tres pasos se limpiarán con
gasas y povidona yodada, previo lavado de manos y siendo
aconsejable la utilización de guantes.

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1604. Vías Venosas Centrales de Inserción Periférica

Acción de enfermería en los cuidados de los catéteres venosos centrales periféricos utilizados
para administrar medicamentos, sueroterapia, P.V.C. y extracción de muestras.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales: homogeneizar las actividades del personal de enfermería en el cuidado del
paciente portador de una vía venosa central.
II.2.1.- Implantar un catéter en una vía venosa para la administración de medicamentos,
aporte de nutrientes, toma PVC y extracción de muestras.
II.2.2.- Mantener intacta la integridad de la piel y evitar infecciones en el lugar de la
inserción.
II.2.4.- Mejorar la calidad de los cuidados.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.2. Materiales:
III.2.1.- Kít de cateterización de CVCP.
III.2.2.- Guantes estériles, bata y mascarilla.
III.2.5.- Apósito estéril y esparadrapo.
III.2.6.- Jeringuillas y ampollas de suero salino.
III.2.7.- Catéter a utilizar de una o dos luces.
III.2.8.- Equipo perfusión (llave de 3 vías con alargadera, regulador de flujo.)
III.2.10.- Solución a perfundir identificada correctamente.
III.2.11.- Protector cama.
III.2.12.- Contenedor rígido pequeño.

IV.2.- Identificación del paciente. (Comprobación datos, pegatina)
IV.3.- Informar al paciente.
IV.4.- Lavarse las manos.(protocolo)
IV.5.1.- Preparación del paciente, colocación de cubito supino.
IV.5.2.- Colocar el compresor en el 1/3 inferior del brazo.
IV.5.3.- Poner bata, mascarilla, guantes estériles y organizar el campo.
Procedimiento: Cuidados de Vías Venosas Centrales de Inserción Periférica.
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IV.5.4.- Desinfectar la piel con el antiséptico, aplicándolo de forma circular, desde

dentro hacia fuera y dejar actuar 30 sg.
IV.5.5.- Proceder a puncionar la vena, el bisel de la aguja hacia
arriba, con un ángulo de 30-45”.Generalmente zona
antecubitál (basílica o cefálica),esperar que refluya la sangre
en el interior de la cánula o catéter.
IV.5.6.- Soltar compresor (el auxiliar)
IV.5.7.- Progresar el catéter. Si notamos tope, no forzar ni retirar,
movilizar el brazo del paciente hasta conseguir progresar
sin dificultad.
IV.5.8.- Girar la cabeza del enfermo hacia el lado de la punción.
IV.5.9.- Colocado el catéter, retirar el fiador metálico y comprobar
aproximadamente con su longitud hasta donde puede
haber llegado en el enfermo. Conectar suero y comprobar
permeabilidad de la vía.
IV.5.10.- Fijar el catéter con apósito estéril sobre la zona y esparadrapo
para sujetar equipo.
IV.5.11.- Realizar Rx. tórax para comprobar la correcta colocación
del CVCP.
IV.5.12.- Retirada:
IV.5.12.1.- Cerrar sistema y llave de 3 vías.
IV.5.12.2.- Lavar manos y poner guantes estériles.
IV.5.12.3.- Retirar apósito (con ayuda del auxiliar)
IV.5.12.4.- Retirar catéter asépticamente.
IV.5.12.5.- Comprimir punto de punción con gasa impregnada en antiséptico.
IV.5.12.6.- Vigilar que el catéter esta integro.
IV.5.12.7.- Colocar apósito.
IV.6.-Puesta en orden:
IV.6.1.- Recoger todo el material utilizado, con especial cuidado con
agujas y material punzante (contenedor…)
IV.7.1.- Registrar en la hoja de enfermería.
IV.7.1.1.- Fecha de colocación y retirada.
IV.7.1.2.- Tipo de catéter.
IV.7.1.3.- Miembro y lado donde esta colocado el catéter.
IV.7.1.4.- Si tiene Rx. de control y si se ha modificado la situación
del catéter.
IV.7.1.5.- Incidencias en la inserción, manipulación o retirada del catéter.
V.- MANTENIMIENTO DEL CATÉTER.

V.1.- El apósito solo debe cambiarse si esta sucio, húmedo o despegado.
No disminuye la infección por cambios frecuentes de apósito.
Apósito estándar c/3 días, estéril 3m c/7 días.
V.1.1.-Material necesario para la cura de CVCP.
V.1.1.1.- Guantes estériles
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V.1.1.2.- Gasas estériles

V.1.1.3.- Paños estériles.
V.1.1.4.- Equipo de curas estéril.
V.1.1.5.- Antiséptico
V.1.1.6.- Suero salino 0,9% y H2O2.
V.1.1.7.- Apósito estéril y esparadrapo.
V.1.2.- Realización de técnica:
V1.2.1.- Lavado de manos.
V.1.2.1.- Retirar apósito con guantes no estériles.
V.1.2.1.- Lavado de nuevo de manos.
V.1.2.4.- Ponerse guantes estériles y preparar el campo, con ayuda del
auxiliar.
V.1.2.5.- Limpiar punto de punción con gasa impregnada en suero,
siempre con movimientos circulares, de dentro a fuera.
V.1.2.6.- Secar del mismo modo.
V.1.2.7.- Aplicar antiséptico del mismo modo y dejar secar unos 30sg.
V.1.2.8.- Proceder a la fijación del catéter .Como sutura externa se
utilizaran puntos de papel estériles.
V.1.2.9.- Poner apósito estéril
V.1.2.10.-Recoger todo el material, lavado de manos y hacer el
registro de enfermería.
V.2.- El cambio del equipo de gotero se realizara cuando este sucio ,por reflujo
de sangre, partículas de precipitado o cuando se cambie el catéter.
V.3.- Evitar lavar o irrigar el sistema para mejorar el flujo, evitando en lo posible
extracción de sangre.
V.4.- Los equipos de infusión utilizados para administrar medicación, que no este en perfusión
continua pueden ser reutilizados durante 24h.siempre que la conexión del sistema este
protegida.
V.5.- Las llaves de 3 pasos se cambiaran cuando estén sucias, lavándolas siempre que se realicen
extracciones de sangre.
V.5.1. Limitar el nº de llaves a las mínimas.
V.5.2. Siempre tapadas con tapones estériles protegidos.
V.5.3. En la manipulación de las llaves se utilizara antiséptico, previo lavado
de manos y siendo aconsejable el uso de guantes.

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de Enfermería
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Revisión de apósitos sistemática (estándar 2/d. estériles 3M. c/7d.)
• Mantener tapones y pinzas de clampado.
• Si desconectamos catéter, la técnica será estéril y el luer-lock por
• debajo de la altura del corazón.
• Si infundimos hemoderivádos, lavaremos el catéter con suero salino
antes y después del proceso.
• La N.P.T ira por una luz única. Se cambiara c/24h el sistema y el filtro
lipídico.
• Si el catéter central esta en reposo se mantendrá lavado con suero
salino, o bien si precisa ser heparinizado se hará según protocolo.

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1605. Reservorio Subcutáneo
I.- DEFINICIÓN:
Se compone de un catéter radiopaco y una pequeña cámara de titanio que se implanta
quirúrgicamente en el tejido subcutáneo del paciente, generalmente en la región anterior
del tórax. El extremo distal del catéter se sitúa en una vena cava superior y se acopla a la
cámara mediante un anillo de sujeción. La parte central de la cámara se compone de una
membrana de silicona, a través de la que se realizan las punciones (2000 ó 3000
punciones).(1)
II.- OBJETIVOS:
II.1- General:
Necesidad de homogeneizar la prestación de los cuidados de Enfermería en
pacientes con reservorio subcutáneo, para facilitar la calidad de los mismos debido
al número de pacientes portadores de dicho reservorio en nuestra unidad y en el
resto del Hospital.
II.2.1.- Facilitar la calidad de estos cuidados en el paciente portador de reservorio.
II.2.2.- Permitir un acceso vascular seguro y prolongado.
II.2.3.- Mejorar el confort del paciente.
II.2.4.- Evitar al paciente dolor innecesario.
II.2.5.- Disminuir el índice de infecciones por tratarse de un sistema interno
cerrado.
III.- RECURSOS:
III.1- Humanos:
III.2- Materiales:

Procedimiento: Reservorio Subcutáneo.
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de Enfermería
III.2.4.- Paño verde.
III.2.5.- Jeringas (de 10 y 20 cc).
III.2.6.- Agujas con bisel especial.
III.2.7.- Llave de tres vías con alargadera.
III.2.8.- Agujas IV.
III.2.9.- Guantes no estériles.
III.2.11.- Heparina Na 5%.
III.2.12.- Tubos de Vacutainer®.
III.2.13.- Frascos de hemocultivos.
III.2.14.- Clorhetilo®.
III.2.15.- Apósito transparente (Op-site®).(1)
IV.- INDICACIONES:
IV.1.- ADMINISTRACCION DE TRATAMIENTOS I.V. PROLONGADOS
IV.1.1- Nutrición Parenteral.
IV.1.2.- Quimioterapia en Onco-hematologia.
IV.1.3.- Antibioterapias.
IV.1.4.- Tratamientos antivíricos.
IV.1.5.- Transfusiones de sangre y hemoderivados.
IV.1.6.- Sueroterapia y cualquier medicación intravenosa.
IV.1.7.- Extracción de muestras de sangre.(2)
V.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMATICA:

V.1.- Identificar al paciente.
V.2.- Informar al paciente antes de implantar el catéter, con una entrevista entre médico-
paciente, para comprobar el estado emocional de este, explicarle las ventajas del
catéter, tipo de tratamiento y duración. Se vera si tiene las pruebas de laboratorio y
Rx....
V.3.- Informar al paciente de la técnica que se le va a realizar.
V.5.- Preparación del material asépticamente.
V.6.- Realización de la técnica:
V.6.1.- Colocar al paciente en decúbito supino con la cabeza girada hacia el lado
opuesto al del catéter.
V.6.2.- Examinar el aspecto de la piel que cubre la cámara y comprobar que no hay
enrojecimiento, edema, infiltración subcutánea, ulceración cutánea o
supuración.
V.6.3.- Realización de una primera desinfección local, se necesita 1 minuto de
contacto del antiséptico con la piel para asegurar una descontaminación
adecuada.
V.6.4.- Colocación de guantes estériles y paño verde.
V.6.5.- Cebar la llave de tres vías con alargadera y la aguja con S.F. y clampar la
línea.

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Cuidados
de Enfermería
V.6.6.- Desinfección por segunda vez de la zona alrededor del punto de punción
realizando movimientos circulares de dentro hacia fuera, cubriendo un área
aproximada de 5 ó 6 cm, y esperar otro minuto a que actúe.
V.6.7.- Instalar en la zona un poco de clorhetilo para anestesiar (no
necesariamente).
V.6.8.- Localizar por palpación la cámara inmovilizándola con dos dedos.
V.6.9.- Insertar la aguja firme y perpendicularmente a la membrana de la cámara
hasta llegar a la base de la misma donde encontraremos el tope metálico y,
no inclinarla ni girarla.
V.6.10.- Aspirar para comprobar que hay reflujo sanguíneo, para comprobar la
ausencia de trombosis venosa y la posición de la aguja. Si no hay reflujo
sanguíneo, inyectar sin forzar 20 cc de S. F. Si esto no produce dolor ni
hinchazón local el punto puede usarse de forma habitual.
V.6.11.- No dejar abierta la aguja “al aire” cuando ésta se encuentra puncionando la
cámara para evitar el riesgo de embolia aérea.
V.6.12.- Extracciones de muestras de sangre, desechando 5-7 cc de sangre y
posteriormente extraer la muestra sanguínea.
V.6.13.- Lavar el sistema con 20 cc de S.F.
V.6.14.- Si la administración es intermitente de bolus, se dejara la aguja conectada a
la llave de tres vías con alargadera para permitir el acceso al reservorio
subcutáneo.
V.6.15.- Sellado del reservorio.
V.6.16.- Si las perfusiones van a ser continuas, se cambiara la aguja cada 7 días. (3-4-5)
NO INYECTAR A PRESION, NO CON JERINGAS DE MENOS DE 10 cc

PORQUE SE PUEDE FISURAR LA SILICONA Y EXTRAVASAR LA
MEDICACION
V.7.- MANTENIMIENTO: LAVADO-HEPARINIZACION

Lo importante de la manipulación es la secuencia lavado-heparinización que permite
dejar la luz interna del catéter y de la cámara en contacto con una solución limpia
desprovista de elementos sanguíneos y de proteínas plasmáticas.
Siempre debe realizarse la heparinización después de lavar el sistema con S.F.
porque numerosas sustancias pueden precipitar en contacto con la heparina
ocasionando una obstrucción irreversible del catéter (*). Al final del tratamiento
retirar la aguja manteniendo una presión positiva para evitar el reflujo de sangre en
el sistema, presionar durante 2-5 minutos con una gasa estéril antes de colocar el
apósito.
Si el catéter no se utiliza en largos periodos de tiempo debe lavarse-heparinizarse
cada 4-6- semanas.(3-4-5)
LA HEPARINIZACIÓN DEBE REALIZARSE CON 5 cc DE SUERO SALINO

HEPARINIZADO A UNA CONCENTRACCION DE 100 UI/ ml S.F.
(*) Se adjunta interacciones con la heparina

Año 2004.
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Cuidados
de Enfermería
VI.- COMPLICACIONES:
VI.1- Obstrucción del catéter
VI.1.1.- Llave cerrada.
VI.1.2.- Línea doblada.
VI.1.3.- Aguja desplazada de la membrana.
VI.1.4.- Cámara o catéter desplazados. Verificar con Rx que el catéter está en
su sitio, no roto o rotado y que la cámara no está desplazada.
VI.1.5- Efecto pared del catéter (éste puede tener apoyado su extremo en la
pared de la vena), por ello existe la imposibilidad de tomar muestras
de sangre (lavar el sistema, administrar 5 cc de solución
heparinizada).
VI.1.6- Fibrosis en la punta del catéter (se forma una capa de fibrina en la
punta, que actúa a modo de válvula), debe purgarse suavemente el
sistema con solución salina estéril.(1-3)
VI.1.7- Incompatibilidad entre fármacos. En este caso la obstrucción es
irreversible.
VI.1.8- Obstrucción debida a un coágulo: NO tratar una desobstrucción
mediante presión pues podría romperse el catéter y provocar que un
fragmento del mismo migre en las cavidades derechas del paciente,
crear microémbolos o rasgarlo. Intentamos desobstruirlo primero
introduciendo poco a poco 1 cc de heparina Na 1% dejándola actuar
durante 5-10 minutos, si esto no funciona utilizar entonces un agente
fibrinolítico (estreptokinasa, urokinasa) bajo prescripción médica,
para recuperar la permeabilidad del sistema. Preparar la dilución del
agente fibrinolítico con solución salina a una concentración de 2.500
UI/ml y dejar actuar 1 ml de la misma en contacto con el coágulo
durante 5-10 minutos y aspirar el trombo. En caso de que no se
produzca la desobstrucción en 10 minutos se realizan controles cada
5 minutos durante 30 minutos, si a los 30 minutos no se ha
desobstruido se puede repetir la operación. A veces es efectivo
mantener la solución durante toda la noche.
VI.2- Catéter doloroso :
VI.2.1- Eritema en la zona de punción, debido a una posible infección de la
sutura, cicatrización insuficiente... Se observara diariamente la zona,
manipular siempre con máximas condiciones de asepsia.
VI.2.2- Trombosis vascular: dolor, edema localizado, catéter que funciona mal.
VI.2.3- Extravasación: suspender la fluidoterapia y comprobar la posición de
la aguja y del catéter como vimos en el apartado 7.1.3 y 7.1.4.(4-5-6-
7)
VII.- REGISTRO:
VII.1.- Registrar en la Hoja de enfermería.
VII.1.1.- Fecha de colocación del catéter y sistema.
VII.1.2.- Tipo de catéter.
VII.1.3.- Lugar de inserción.
VII.1.4.- Fecha de retirada de ptos.

Año 2004.
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Cuidados
de Enfermería
VII.1.5.- Si el sistema esta lavado-heparinizado o siendo utilizado con

perfusiones.
VII.1.6.- Fecha de lavado-heparinización.
VII.1.7.- Cualquier otra incidencia que haya surgido.
INTERACIONES FARMACOLÓGICAS CON LA HEPARINA
Anticoagulantes cumarínicos: Aumento de la actividad anticoagulante.

Antihistamínicos: Disminución del efecto anticoagulante de la heparina.
Antiinflamatorios no esteroides: Aumento de la actividad anticoagulante con el ácido
acetilsalicílico y otros antiagregantes plaquetarios, como el dipiridamol, el dextrano, la
fenibutazona, el ibuprofeno, la indometacina, el keterolaco o la hidroxicioroquina.
Corticosteroides: Antagonismo de los efectos de los Corticosteroides.
Diazepam: Aumento de los niveles plasmáticos del Diazepam.
Digitálicos: Disminución del efecto anticoagulante de la heparina.
Insulina: Antagonismo de los efectos de la insulina.
Disminución del efecto anticoagulante de la heparina.
Nicotina: Prebenecina: Disminución de la actividad anticoagulante de la heparina.
Quinidínicos: Disminución de la actividad anticoagulante de la heparina.
Tetraciclinas: Disminución del efecto anticoagulante de la heparina.
Cefalosporinas y penicilinas: (cefazolin, cefoxitin, ceftriasona, ampicilina, meticilina,
Oxacilina, penicilina G, piperacilina, ticarcilina) incrementan el riesgo de sangrado.
Nitroglicerina: disminución de los efectos de la heparina.
Estreptokinasa: aumenta la resistencia a la heparina.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• No deja abierta la aguja “el aire” cuando ésta se encuentra puncionando la cámara para
evitar el riesgo de embolia aérea.
• No inyectar a presión, ni con jeringas de menos de 10cc porque se puede fisurar la
silicona y extravasar la medicación.
• La heparinización debe realizarse con 5cc de S.F. heparinizado a una concentración de
100 / ml S.F.
• No tratar una desobstrucción mediante presión pues podría romperse el catéter y
provocar que un fragmento migre a cavidades derechas.

Año 2004.
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Cuidados
de Enfermería
1701. Cuidado de Enfermería con Ansiedad Grave o Pánico
I.- DEFINICIÓN (Posibles diagnósticos de enfermería):

I.1- Trastornos de la percepción: Estado en el que el paciente experimenta un estado
de cambio negativo sobre la forma en que piensa, siente o se ve a sí mismo
I.2- Ansiedad Grave: Percepción muy reducida; se centra en detalles dispersos y es
incapaz de prestar atención cuando se le pide que lo haga
I.3- Pánico: Percepción distorsionada: Aumenta la actividad motora y las respuestas
imprevisibles, su comunicación resulta incomprensible
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
II.1.1- Reducir el nivel de ansiedad o pánico mediante:
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Enfermera
III.1.3.- Celador si necesario
III.1.4.- Personal de Seguridad si necesario
III.1.5.- Médico
III.2.- Materiales:
III.2.2.- Sujeción mecánica

IV.1.- Valorar frecuentemente la conducta del paciente
IV.2.- Avisar al médico
IV.3.- Limitar el ámbito de movimientos a su habitación para proteger a todos
IV.4.- Utilizar sujeciones físicas si necesario, según protocolo
IV.5.- Mantener precauciones de seguridad según protocolo
IV.6.- Transmitir una sensación de cuidado, seguridad y confianza (conducta en el
personal no verbal tranquila
IV.7.- Administrar los medicamentos según órdenes médicas
PUNTOS DE ÉNFASIS
• VALORAR CONDUCTA FRECUENTEMENTE

• VALORAR NIVEL DE ANSIEDAD

Procedimiento: Ansiedad grave ó pánico
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Cuidados
de Enfermería
1702. Cuidado de Enfermería en Pacientes con Demencia
I.- DEFINICIÓN:
Alteración y deterioro progresivo de las facultades mentales relacionados con la
memoria, el pensamiento, la orientación, la compresión, el cálculo, la capacidad
de aprendizaje, el lenguaje y el juicio.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
II.1.1.- Ayudar al paciente a controlar el comportamiento provocado por un
deterioro mental.
II.1.2.- Establecer una comunicación verbal y no verbal lo mas eficaz posible y
comprender sus necesidades a medida que aumenta su demencia y el
deterioro de las técnicas verbales.
II.1.3.- Garantizar la seguridad del paciente a medida que pierde capacidad para
controlar los factores potenciales peligrosos del ambiente.
II.1.4.- Disminuir el trastorno del sueño
II.1.5.-Ayudar al paciente a realizar las tareas de autocuidado y reducir el
número de episodios de incontinencia.
II.1.5.- Reducir el riesgo de violencia relacionado con la irritabilidad, frustración
y desorientación
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Enfermeras
III.1.2.- Auxiliares de enfermería
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Habitación individual
III.2.2.- Barandillas o sujeción preventiva nocturna.
III.2.3.- Aparatos ortopédicos que faciliten el movimiento.

IV.1.- Recibir al enfermo según protocolo
IV.2.- Valorar:
IV.2.1-Grado de deterioro mental
IV.2.2- Grado de incapacidad para el autocuidado.
IV.2.3- Grado de incapacidad para deambular.
IV.3.- Establecer una comunicación verbal y no verbal lo más eficaz posible; dirigirse al
paciente de forma abierta y relajada en tono claro y bajo. Identificarse siempre y
mirar directamente al paciente.
IV.4.- Administrar medicación prescrita
IV.5.- Proporcionar un ambiente coherente y rutinario dentro de un entorno seguro
sin objetos potencialmente peligrosos:
IV.5.1- Ayudar al paciente en el aseo diario, vestido y alimentación
IV.5.2.- Planificar un esquema de evacuación para evitar infecciones y conservar
la integridad cutánea.
Procedimiento: Demencia
Año 2006.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1702. Cuidado de Enfermería en Pacientes con Demencia
IV.5.3.- Proporcionar un ambiente tranquilo, sin ruidos y control de la

intensidad de la luz durante la noche.
IV.5.4.- Realizar actividades enfocadas a evitar el sueño durante el día.
IV.6.- Vigilancia frecuente del estado del paciente.
IV.7.- Si ansiedad grave o pánico ver protocolo de riesgo de violencia.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• ESTABLECER COMUNICACIÓN VERBAL Y NO VERBAL.
• GARANTIZAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE.

Procedimiento: Demencia
Año 2006.
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Cuidados
de Enfermería
1703. Cuidado de Enfermería en Pacientes Aislados
I.- DEFINICIÓN:
Conjunto de acciones que se llevan a cabo para evitar o prevenir que un paciente se
dañe a sí mismo o a otros.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
II.1.1.- Prevenir o disminuir el daño al paciente y al entorno.
II.1.2.- Dar al paciente oportunidades para mantener el autocontrol.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.3.- PAS si necesario.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Habitación de aislamiento.
III.2.2.- Sujeción física si necesario.
IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA DE AISLAMIENTO:

IV.1.- Compulsar la indicación del procedimiento, prescrito por el médico salvo en
casos de emergencia.
IV.2.- Observar la conducta del paciente frecuentemente.
IV.3.- Asegurar la disponibilidad de personal suficiente.
IV.4.- Registrar al paciente antes de aislarle y retirar objetos peligrosos (cinturones,
horquillas, joyería, relojes, medias, lápices, etc.).
IV.5.- Eliminar de la habitación muebles y objetos innecesarios.
IV.6.- Al entrar en la habitación de un paciente aislado hacer que esté presente el
personal suficiente.
IV.7.- Dar líquidos y comidas periódicamente en envases desechables.
IV.8.- Ayudar al paciente en el WC y en la higiene personal.
IV.9.- Si se saca al paciente del aislamiento, debe estar vigilado continuamente.
IV.10.- Mantener la comunicación verbal durante el aislamiento frecuentemente para
valorar el grado del control del paciente.
IV.11.- Cuando se deje salir al paciente del aislamiento una persona de plantilla debe
acompañarle constantemente para valorar si puede manejar la nueva situación.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Comprobar indicación.
• Prevenir daños.
• Observar frecuentemente.

Procedimiento: Pacientes aislados.
Año 2006.
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Cuidados
de Enfermería
1704. Cuidado de Enfermería en Pacientes con Trastorno Alimentario
I.- DEFINICIÓN:
I.1.- Alteración en la nutrición.
I.1.1.- Por Defecto: Estado en el que un paciente experimenta o está en riesgo
de experimentar una reducción de peso en relación con una inadecuada
ingesta de nutrientes.
I.1.2.- Por exceso: Estado en el que un paciente experimenta o está en riesgo
de experimentar un aumento de peso en relación con una ingesta que
excede las necesidades metabólicas.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
II.1.1.- Identificar los factores que contribuyen a un estado nutricional alterado
II.1.2.- Adecuar la ingesta de nutrientes para satisfacer las necesidades
metabólicas.
II.1.3.- Identificar conductas alternativas para compensar el exceso de ingesta.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Habitación con WC con cerradura.

IV.1.- Valorar los efectos causales
IV.1.1.- Alteración de la imagen corporal o en la percepción de sí mismo.
IV.1.2.- Depresión.
IV.1.3.- Historia de problemas (niñez, influencias socioculturales).
IV.1.4.- Patrones dietéticos actuales.
IV.1.5.- Nivel de actividad: ¿Que ejercicio y con qué frecuencia?.
IV.1.6.- Conocimientos sobre nutrición.
IV.1.7.- Alteraciones fisiológicas (náuseas, vómitos, fatiga, disfasia, estomatitis).
IV.1.8- Estado del pelo, piel, uñas, boca y dientes, amenorrea en las mujeres.
IV.2.- Tallar y pesar según órdenes médicas.
IV.3.- Controlar ingesta de cada comida.
IV.4.- Controlar líquidos y diuresis.
IV.5.- Reposar después de cada comida.
IV.6.- Mantener cerrado el WC de su habitación y acompañar al paciente cuando tenga
que usarlo.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Identificar factores causantes.
• Adecuar ingestas.

Procedimiento: Trastorno Alimentario
Año 2006.
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Cuidados
de Enfermería
1705. Cuidado de Enfermería en Pacientes con Alteraciones del Sueño
I.- DEFINICIÓN:
Estado en el que el paciente experimenta un cambio en la cantidad o calidad del sueño
correspondiente a sus necesidades fisiológicas y emocionales.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
II.1.1.- Proporcionar medidas de comodidad y rutina para inducir el sueño.
II.1.2.- Aumentar la cantidad y calidad del descanso del paciente durante los
periodos de mayor estrés fisiológico y emocional.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Habitación tranquila.
III.2.2.- Sujeciones si es necesario.
III.2.3.- Protecciones si es necesario.

IV.1.- Identificar factores causales.
IV.1.1.- Dolor, temor, ansiedad, inmovilidad o actividad, ambiente extraño o
ruidoso.
IV.2.- Reducir o eliminar factores ambientales e interrupción del sueño.
IV.2.1.- Disminuir la cantidad y clase de estímulos que recibe.
IV.2.2.- Adjudicarle un compañero de habitación compatible si es posible.
IV.2.3.- Evitar los procedimientos innecesarios durante el periodo de sueño.
IV.2.4.- Organizar los procedimientos para evitar el menor número de
molestias durante el periodo de sueño: administrar medicación s/p
prescrita por el médico.
IV.2.5.- Limitar las visitas durante los periodos de sueño.
IV.3.- Aumentar las actividades del día según resulte necesario.
IV.3.1.- Limitar la cantidad y duración del sueño durante el día.
IV.3.2.- Estimular para que permanezca despierto durante el día.
IV.4.- Proporcionar medidas de comodidad para inducir al sueño.
IV.4.1.- Establecer un horario para irse a la cama y ajustarse a él tan
estrictamente como sea posible.
IV.4.2.- Proporcionar cuidados nocturnos en: baño, higiene, hidratación.
IV.5.- Reducir el riesgo de lesión durante el sueño.
IV.5.1.- Utilizar sujeciones si es necesario.
IV.5.2.- Vigilar conducta tan frecuentemente como sea necesario.
IV.5.3.- Dejar alguna luz encendida si es necesario.
IV.5.4.- Colocar el timbre de llamada a su alcance.

Procedimiento: Alteraciones del sueño
Año 2006.
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Cuidados
de Enfermería
1705. Cuidado de Enfermería en Pacientes con Alteraciones del Sueño
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Mantener actividad diurna.
• Favorecer el descanso nocturno.

Procedimiento: Alteraciones del sueño
Año 2006.
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Cuidados
de Enfermería
1706. Cuidado de Enfermería en Pacientes con Ansiedad
I.- DEFINICIÓN:
Estado en el que el paciente experimenta sentimientos de inquietud y activación del
sistema nervioso autónomo como respuesta a amenazas vagas e inespecíficas.
La ansiedad varía en intensidad dependiendo de la gravedad de amenaza, tal y
como la percibe el paciente.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
II.1.1.- Ayudar al paciente a reducir su actual nivel de ansiedad.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.3.- PAS si necesario.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Habitación tranquila y silenciosa.
III.2.2.- Sujeción física si necesario.

IV.1.- Valorar el nivel de ansiedad.
IV.2.- Proporcionar bienestar y seguridad.
IV.3.- Llevar al paciente a su habitación, limitando el contacto con otros pacientes hasta
que haya disminuido la ansiedad.
IV.4.- Valorar la conveniencia de permanencia, y tiempo de la misma, de un personal de
enfermería.
IV.5.- Consultar al médico la necesidad de medicación adicional.
IV.6.- Si se desarrollan conductas violentas aplicar protocolo de Riesgo de Violencia.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Valorar nivel de ansiedad.

• Reducir ansiedad.

Procedimiento: Ansiedad
Año 2006.
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Cuidados
de Enfermería
1707. Cuidado de Enfermería en Pacientes con Terapia Electroconvulsiva
I.- DEFINICIÓN:
Procedimiento médico cuyo mecanismo de acción se fundamenta en la inducción de
convulsiones estimuladas eléctricamente, siguiendo protocolo médico específico.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
II.1.1.- Mantener la atención integral al paciente antes y después de la TEC.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Cama preparada con sujeciones físicas.
III.2.2.- Aparato TEC.

El día anterior a la realización del TEC
IV.1.- Enema limpieza 20 horas.
IV.2.- Baño General y especial cuidado del aseo del pelo.
IV.3.- Cortar uñas y retirar esmaltes.
IV.4.- Tomar constantes: TA, Pulso y Temperatura.
IV.5.- Comprobar que el aparato del TEC cuenta con todo el material y accesorias
necesarios (electrodos y protector bucal).
El día que se realiza el TEC.

IV.6.- Dieta absoluta desde las 0 horas.
IV.7.- Tomar constantes una hora antes.
IV.8.- Vaciar la vejiga antes de trasladar al paciente al quirófano.
IV.9.- Poner pañales de incontinencia.
IV.10.- Recoger pelo si es necesario.
IV.11.- Retirar joyas, dentadura postiza.
IV.12.- Trasladar al paciente a quirófano en cama con sujeción física preventiva.
IV.13.- Trasladar a quirófano el aparato TEC.
Cuidados Post-TEC
IV.14.- Mantener al paciente en reposo una o dos horas con sujeción física
preventiva.
IV.15.- Vigilar nivel de conciencia.
IV.16.- Vigilar zona de colocación de electrodos (posible quemadura).
IV.17.- Controlar constantes vitales.
IV.18.- Comprobar tolerancia de líquidos en una o dos horas.

Procedimiento: Terapia Electroconvulsiva
Año 2006. PUNTOS DE ÉNFASIS.
• deAtención
Dirección Enfermería. Unidad de Calidad.
personalizad antes y despues de T.E.C.
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Cuidados
de Enfermería
1708. Pacientes que Rechazan el Tratamiento
Farmacológico o la Hospitalización
I.- DEFINICIÓN:
Comportamiento personal que se desvía de los consejos, recomendaciones o
prescripciones hechas por los profesionales de la salud y no lo comunican.
Hay que diferenciarlo en pacientes que han tomado la decisión personal de no
colaborar y de no aceptar el tratamiento farmacológico ni el ingreso voluntario y
así lo expresan.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
II.1.1.- Determinar las causas de rechazo al tratamiento.
II.1.2.- Determinar las causas de rechazo al ingreso.
II.1.3.- Identificar las manifestaciones del rechazo al tratamiento que puedan ir
en contra de la salud.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Depende de la situación de cada paciente.

IV.1.- Comprobar que toma la medicación.
IV.2.- Valorar resultados observando
IV.2.1.- Persistencia de los síntomas.
IV.2.2.- Progresión del proceso de enfermedad.
IV.2.3.- Efectos secundarios del tratamiento prescrito.
IV.2.4.- Actitud a la hora de tomar la medicación.
IV.3.- Informar al médico.
IV.4.- Valorar las quejas de la persona en relación con el tratamiento farmacológico.
IV.4.1.- Aparición y duración.
IV.4.2.- Con qué los asocia: actividad, comida, sueño, etc.
IV.5.- Enseñar la importancia de seguir el tratamiento prescrito.
IV.6.- Explicar efectos de la medicación.
IV.7.- Tomar las medidas necesarias: en casos de ingreso involuntario: con riesgo de
abandono improcedente de la Unidad.
IV.7.1.- Vigilar conducta frecuentemente.
IV.7.2.- Tranquilizar al paciente y ayudarle a aceptar el ingreso.
IV.7.3.- Avisar al médico.

Procedimiento: Rechazo del Tratamiento
Año 2006.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1708. Pacientes que Rechazan el Tratamiento
Farmacológico o la Hospitalización
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Determinar las causas que lo provocan.
• Comprobar que toman la medicación.

Procedimiento: Rechazo del Tratamiento
Año 2006.
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Cuidados
de Enfermería
1709. Cuidado de Enfermería en Pacientes
con Riesgo de Conductas Violentas
I.- DEFINICIÓN DE POSIBLES DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:

I.1.- Riesgo de violencia en relación con incapacidad para controlar la conducta: Estado
en el que un paciente experimenta una conducta agresiva que está o puede estar
dirigida hacia sí mismo o hacia los demás. Puede producirse como respuesta a
diversidad de problemas de salud, situaciones (personales, ambientales) y
conflictos.
I.2.- Riesgo de violencia en relación con alteraciones sensoperceptivas: La incapacidad
para evaluar el ambiente de forma realista (es decir, percibir a los individuos u
objetos del medio como amedrentadores, amenazantes u hostiles) pueden
aumentar el riesgo de violencia.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
II.1.1.- Prevenir o disminuir el daño al individuo y a otros.
II.1.2.- Disminuir o eliminar la sintomatología.
II.1.3.- Dar al paciente oportunidades para mantener el autocontrol.
II.1.4.- Ayudar al paciente a desarrollar mecanismos de adaptación adecuados.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.2.- Materiales:
III.2.2.- Sujeción físicas.

IV.1.- Valorar conducta frecuentemente.
IV.1.1.- Evaluar nivel de angustia relacionado con:
IV.1.1.1.- Sentimientos depresivos o de desesperación.
IV.1.1.2.- Cambios en la conducta, rigidez o aumento de la inquietud.
IV.1.1.3.- Alteraciones en los procesos del pensamiento: campos
perceptivos (delirios, alucinaciones, etc.), alteraciones en el
humor, escaso o nulo control de impulsos, aislamiento.
IV.1.1.4.- Alteraciones sensoriales neurológicas, metabólicas, de
oxigenación y hormonales.
IV.1.1.5.- Reacción tóxica a medicamentos prescritos o no.
IV.1.1.6.- Consumo de drogas o alcohol.
IV.2.- Mantener la seguridad del paciente y el entorno.
IV.2.1.- Fomentar la comunicación que favorece la sensación de integridad de la
persona.
IV.2.2.- Ayudar al enfermo a definir la realidad, orientar en tiempo, espacio y
persona.

Procedimiento: Cuidado de Enfermería en Pacientes con Riesgo de Conductas Violentas.
Año 2006.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1709. Cuidado de Enfermería en Pacientes
con Riesgo de Conductas Violentas
IV.2.3.- Favorecer el bienestar físico: alimentación, hidratación, aseo, vestido,

descanso, espacios físicos y ambiente general.
IV.2.3.- Actuar de forma adecuada; con pacientes de alto nivel de riesgo tomar
precauciones de seguridad inmediata.
IV.4.- Iniciar aislamiento si es necesario según Protocolo.
IV.5.- Utilizar sujeción física si es necesario según Protocolo.
IV.6.- Administrar los medicamentos según órdenes médicas.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Disminuir o eliminar la sintomatología.
• Mantener la seguridad del paciente y el entorno.

Procedimiento: Cuidado de Enfermería en Pacientes con Riesgo de Conductas Violentas.
Año 2006.
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Cuidados
de Enfermería
1710. Cuidado de Enfermería en Pacientes con Alteraciones Psicopatológicas
ALTERACIONES PSICOPATOLÓGICAS O REACCIONES TÓXICAS POR

ALCOHOL, DROGAS O MEDICAMENTOS.
I.- DEFINICIÓN DE POSIBLES DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:

I.1.- Alteración en los procesos del pensamiento: estado en el que el enfermo
experimenta una interrupción en actividades mentales, tales como contenido y
curso del pensamiento, orientación respecto a la realidad, solución de los
problemas, juicio y comprensión relacionada con trastornos de la adaptación (de
la personalidad y mentales).
I.2.- Alteraciones sensoperceptivas - estado en el que el enfermo experimenta un
cambio en la cantidad, o en los patrones de recepción de estímulos, acompañado
de una disminución, exageración, distorsión o incapacidad para responder a dicho
estímulo, relacionado con percepciones reales.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
II.1.1.- Mejorar la capacidad del enfermo para definir la realidad.
II.1.2.- Mejorar la capacidad para comunicarse con los demás.
II.1.3.- Conseguir una percepción realista sobre sí mismo y entorno.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.2.- Materiales:
III.2.2.- Sujeción mecánica.

IV.1.- Recibir al enfermo según protocolo.
IV.2.- Valorar:
IV.2.1.- Procesos de enfermedad orgánica.
IV.2.2.- Consumo de drogas legales o ilegales.
IV.3.- Toma de medicamentos tranquilizantes, sedantes, relajantes musculares o
antihistamícicos, etc.
IV.4.- Expresión verbal de sospechas, ideas paranoicas, oir voces, ver cosas no
presentes en el ambiente externo.
IV.5.- Afirmaciones amenazantes que pueden sugerir o sugieren daño a sí mismo o a
otros (voy a pegarte, quiero matarme, quiero irme de aquí, ¡te vas a acordar!).
IV.6.- Gritos periódicos o continuos.
IV.7.- Rigidez o aumento de la inquietud.
IV.8.- Temor a lo desconocido (Hospital, personal, otros enfermos).
IV.9.- Mirar fijamente a los ojos, o evitar hacerlo.
Procedimiento: Alteraciones Psicopatológicas.
Año 2006.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1710. Cuidado de Enfermería en Pacientes con Alteraciones Psicopatológicas
IV.10.- Desorientación respecto a tiempo, lugar o persona.

IV.11.- Incapacidad para recordar todo o parte de lo sucedido.
IV.12.- Fomentar comunicación que favorece la sensación de integridad de la persona.
IV.13.- Ayudar al enfermo a definir la realidad, preguntándole su nombre, orientar en
tiempo, lugar y persona.
IV.14.- Favorecer el bienestar físico: aseo, alimentación, hidratación y vestido.
IV.15.- Prevenir la agitación, utilizando el aislamiento, la medicación pautada y la
sujeción física, mientras persista la agitación según protocolo.
IV.16.- Identificar el riesgo de violencia que puede estar dirigida hacia sí mismo o hacia
los demás, según protocolo.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Prevenir la agitación.
• Identificar riesgo de violencia .

Procedimiento: Alteraciones Psicopatológicas.
Año 2006.
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MANUAL DE

01.- ADMISIÓN DEL PACIENTE

0101. Admisión de la paciente gestante.

02.- SIGNOS VITALES

0201. Determinación de la frecuencia cardiaca.

03.- HIGIENE DEL PACIENTE

0301. Higiene del paciente en encamado.

04.- NECESIDAD DE NUTRICIÓN

0401. Cuidados y retirada de la sonda nasogástrica.

05.- LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS

0501. Determinación de la presión venosa central.

0601. Aspiración de secreciones a traves de una cánula.

07.- NECESIDAD DE ELIMINACIÓN URINARIA Y GASTROINTESTINAL

0701. Catéter nefrostomía.

08.- RECOGIDA DE MUESTRAS PARA LABORATORIO

0801. Abscesos, quistes y exudados.

09.- REALIZACIÓN DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS

10.- TÉCNICAS GENERALES

1001. Alteraciones psicopatológicas.

11.- ATENCIÓN PREOPERATORIA Y POSTOPERATORIA

1101. Pacientes postquirúrgicos en la unidad de cirugía.

1102. Pacientes postquirúrgicos en la unidad de ginecología.

12.- MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE TRANSMISIÓN DE MICROORGANISMOS

1201. Desinfección de monitor de hemodiálisis.

1301. Carro de paradas.

1401. Cuidados de pacientes posquirúrgicos.

1501. Prevención de riesgos de caídas.

16.- VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

1601. Bomba de infusión por vía subcutánea. Bolos. Infusión continua.

0104. Admisión del paciente en la unidad de psiquiatría.

Manual de Cuidados de Enfermería.

Este Manual de Cuidados de Enfermería es el resultado del trabajo del personal de

Las enfermeras aportan habitualmente una perspectiva individual de la calidad a su

La Dirección del Complejo Asistencial de León apostamos por la prestación de los

El Manual de Cuidados interactivo es un instrumento de consulta y herramienta para

El Manual homogeniza criterios de actuación, evitando la variabilidad en las

Desde aquí quiero transmitir mi agradecimiento a todos los profesionales de

Pilar García Rodríguez

Manual de Cuidados de Enfermería.

Según VIRGINIA HENDERSON, “la función propia de la enfermera consiste en

Es un ser humano que requiere asistencia para alcanzar la salud y la independencia o la

Manual de Cuidados de Enfermería.

Nuestros métodos de trabajo recogen procedimientos basados en el método científico:

Plan de Cuidados individualizado:

9 Valoración basada en las 14 necesidades de Virginia Henderson (entrevista y

Plan de Cuidados estandarizados:

9 Asignación del Plan de Cuidados de enfermería para el diagnóstico médico a su ingreso.

9 Continuidad de cuidados al alta.

9 Metodología del trabajo en equipo.

Manual de Cuidados de Enfermería.

1. Presentarse con nombre y categoría profesional.

2. Verificar la identidad del paciente.

4. Explicar los cuidados y/o técnicas que aplique a los pacientes.

5. Verificar la comprensión de las explicaciones recibidas.

6. Verificar las Órdenes Médicas.

7. Preservar la intimidad de los pacientes en aquellas situaciones en que se vea afectada.

8. Tomar las medidas oportunas para garantizar la seguridad de los pacientes.

9. Desechar el material utilizado en la aplicación de sus cuidados según la normativa vigente.

Manual de Cuidados de Enfermería.

I.- EVALUACIÓN DE PROCESO

I.I. - FÓRMULA DE LOS INDICADORES DE PROCESO

Nº de HC en las que consta identificación del personal que las realiza

II.- EVALUACIÓN DE RESULTADO

II.I. - FÓRMULA DE LOS INDICADORES DE RESULTADO

Presentarse al paciente, tratándole de usted.