HEMATOLOGIA

C N C A
J. Sans- Sabrafen
C. Besses Raebel
J.L. Vives Corrons
HEMATOLOGA CLNICA
Grupos eritrocitarios1'2
Se han definido ms de 400 antgenos eritrocitarios. Entre
ellos existen algunos - denominados pblicos o de alta
incidencia- que estn presentes en casi todos los individuos,
mientras que otros son extremadamente raros, por lo que se
les denomina privados o de baja incidencia.
En la tabla 40.1 se exponen los grupos eritrocitarios ms
importantes.
Antgenos y anticuerpos eritrocitarios
El conocimiento de las caractersticas de los antgenos y anti
cuerpos eritrocitarios es de gran trascendencia en medicina
clnica, especialmente en la prevencin y tratamiento de las
reacciones transfusionales y de la enfermedad hemoltica del
recin nacido (EHRN). Puesto que muchos de los antgenos
eritrocitarios se hallan tambin ampliamente expresados en
otras clulas y lquidos del organismo, pueden considerarse
como verdaderos sistemas de histocompatibilidad que es
necesario considerar al realizar trasplantes alognicos de
diversos rganos y tejidos.
La mayora de los antgenos eritrocitarios se hallan bien
expresados en el recin nacido (Rh, Kidd, Duffy, MNS), otros
se expresan mucho ms dbilmente que en el adulto (A, B) y
algunos estn prcticamente ausentes (Lewis, I).
Los anticuerpos eritrocitarios estn constituidos por inmu-
noglobulinas, fundamentalmente IgG, IgM y, ms raramente,
IgA. Cuando reconocen antgenos que no pertenecen al indi
viduo que los ha producido se les denomina aloanticuerpos.
Cuando las inmunoglobulinas sintetizadas por el organismo
reaccionan contra antgenos presentes en los hemates pro
pios se denominan autoanticuerpos. El mecanismo de forma
cin de los autoanticuerpos eritrocitarios y los trastornos
a que pueden dar lugar se estudian en el captulo dedicado a
las anemias hemolticas adquiridas.
Hay que distinguir dos tipos de aloanticuerpos: espont
neos o naturales y adquiridos o Inmunes. Son aloanticuerpos
naturales aquellos en los que no puede demostrarse el est
mulo antignico que ha desencadenado su formacin, y se
denominan regulares los que se observan constantemente en
todos los individuos que no poseen el antgeno correspon
diente. El ejemplo ms claro de anticuerpo natural regular es
el de las aglutininas anti- A y anti- B. Los anticuerpos naturales
que no aparecen de manera constante se denominan anti
cuerpos naturales irregulares.
Se denominan anticuerpos inmunes aquellos que se pro
ducen como respuesta a un estmulo antignico, provocado
por transfusiones o embarazos. Relacionando las frecuencias
de aparicin de los distintos anticuerpos inmunes con la fre
cuencia de cada antgeno en la poblacin, destacan por su
elevado poder inmungeno los antgenos D, Kell, Ey c.
Los anticuerpos naturales son, generalmente, inmunoglo
bulinas de tipo IgM, es decir, molculas de gran tamao que
no pueden atravesar la barrera piacentaria. En cambio, los
anticuerpos inmunes suelen ser inmunoglobulinas de tipo
IgG, que atraviesan la barrera piacentaria y pueden ocasionar
EHRN en casos de incompatibilidad fetomaterna.
Las inmunoglobulinas de tipo IgM son, generalmente, anti
cuerpos completos, denominados as porque aglutinan en
medio salino a los hemates que poseen el antgeno corres
pondiente. Fijan complemento y, por esta causa, aglutinan y
lisan los hemates, con lo que se produce una rpida hemoli
sis intravascular. La mayora de los anticuerpos IgM slo son
activos a temperaturas comprendidas entre 4 y 20 C, por lo
que tienen escasa trascendencia clnica (anti- Lewis, anti- P).
Pero algunos son tambin activos a 37 C y pueden ocasionar
accidentes transfusionales muy graves por su capacidad de
producir hemolisis intravascular (anti- A, anti- B, anti- AB).
Los anticuerpos IgG actan, generalmente, a 37 C, y son
denominados habitualmente incompletos o sensibilizantes,
porque se fijan a la membrana de los hemates sin provocar
su aglutinacin en medio salino. Sin embargo, la sensibiliza
cin de los hemates puede ponerse de manifiesto in vitro
suspendiendo los hemates en un medio de elevado peso
molecular (albmina o polmeros sintticos) o mediante la
adicin de un suero antiglobulina humana o anticomplemen
to (prueba de Coombs). La prueba de la antiglobulina, que se
describe grficamente en la figura 40.1, utiliza como reactivo
un anticuerpo capaz de unirse a las molculas de IgG o de la
fraccin C3d del complemento fijadas a la membrana de los
TABLA 40.1
Principales grupos eritrocitarios
Import anci a cl ni ca
Antgenos _____ de los anti cuerpos
Sistema ms i mportantes RTH* EHRN**
ABO A, B, AB, O Si S
Rh D, C, c, E, e Si S
MNSs M, N, S, s, U Si S
Lewis Lea, Leb Muy raro No
P P P
1' 2
Raro No
Lutheran Lua, Lub Raro Raro
Kell K, k, Kpa, Kpb S S
Duffy Fya, Fyb S S
Kidd Jka, Jkb S S
Reacciones transfusionales hemolticas.
"Enfermedad hemoltica del recin nacido.
810
INMUNOHEMATOLOCA Y TRANSFUSIN SANGUNEA EN HEMATOLOGA CLNICA
hemates y de provocar la aglutinacin de stos. La prueba se
denomina directa cuando se aplica al estudio de hemates
que pueden haber sido sensibilizados in vivo en el propio
organismo del paciente (anemias hemolticas autoinmunes,
anemias hemolticas inducidas por frmacos, hemates feta
les en la EHRN, hemates incompatibles transfundidos a
pacientes aloinmunizados). La prueba indirecta de la antiglo
bulina se emplea para poner de manifiesto, mediante el
mismo procedimiento, la sensibilizacin de hemates que se
ha producido in vitro con diversos fines (investigacin de
anticuerpos antieritrocitarios en un suero problema, determi
nacin del fenotipo eritrocitario mediante el empleo de anti
cuerpos de especificidad definida, pruebas cruzadas pre-
transfusionales). Generalmente, los anticuerpos incompletos no
provocan una hemolisis intravascular rpida sino una hemolisis
extravascular, como consecuencia de la accin del sistema
mononuclear fagoctico sobre los hemates sensibilizados.
Grupos sanguneos y seguridad transfusional
Para evitar el desarrollo de efectos adversos es indispensable
que los hemates transfundidos no posean antgenos capaces
de reaccionar con anticuerpos presentes en el receptor. Dos
tipos de pruebas pretransfusionales suelen emplearse para
garantizar dicha compatibilidad. Unas consisten en enfrentar
in vitro una muestra de los hemates que se van a transfundir
con el suero del receptor; esta tcnica se conoce clsicamen-
Prueba de Coombs di recta Prueba de Coombs indirecta
1) Los anticuerpos estn libres
en el suero del paciente
o o

o
1) Los GR del paciente estn ya
cubiertos de anticuerpos
(y- globulina humana anti- GR)
2) Se aade este suero sobre GR que llevan
los supuestos antgenos
correspondientes a estos anticuerpos
Ac del conejo
2) Se aade un anticuerpo de conejo
(y- globulina de conejo anti- y- globulina)
3) Los anticuerpos se fijan sobre los GR
pues reconocen a los antgenos
3) Este anticuerpo aadido reconoce
las y- globulinas y se pone en puente entre
las que estn sobre diferentes GR
provocando la aglutinacin
4) Sobre los anticuerpos fijados se aade
un anticuerpo antiglobulina
(prueba de Coombs directa)
Anticuerpos
del paciente
Figura 40.1. Prueba de la antiglobulina
(prueba de Coombs).
811
HEMATOLOGA CLNICA
te como prueba cruzada. Otras se basan en la tipificacin
ABO/ Rh(D) y la investigacin de anticuerpos irregulares en el
receptor. Esta ltima tcnica consiste en enfrentar el suero
problema con un panel de hemates que, en conjunto, expre
san todos los antgenos eritrocitarios con trascendencia trans-
fusional. Este mtodo proporciona una mayor sensibilidad
para la deteccin de anticuerpos, una disponibilidad ms
amplia de unidades compatibles en caso de necesidad, y un
tratamiento ms eficaz del stock de unidades disponibles.
Sistema ABO
El ABO fue el primer sistema antignico eritrocitario que se
describi, y sigue siendo el ms importante en la prctica
transfusional. Una caracterstica de este sistema es que en el
suero de cada individuo se encuentran, de manera constante,
anticuerpos que reaccionan con los antgenos ausentes en
sus hemates (tabla 40.2). Esta relacin recproca se deno
mina regla de Landsteiner.
TABLA 40.2
Sistema ABO. Relacin entre antgenos
y anticuerpos
Grupo
Sanguneo
Antgeno en
los hemates
Anti cuerpo
en el suero
A A Anti- B
B B Anti- A
AB A y B -
O
- Anti- A y anti- B
La importancia transfusional del sistema ABO radica en las
caractersticas de sus anticuerpos: naturales, regulares, acti
vos a 37 C y capaces de activar el complemento y de pro
vocar una lisis intravascular de los hemates, por lo que, si
no se respetan escrupulosamente las reglas de compatibili
dad, pueden producirse reacciones graves, incluso fatales,
ya en la primera transfusin.
Los antgenos del sistema ABO estn ampliamente distri
buidos en los tejidos del organismo, especialmente en las
clulas epiteliales y endoteliales, y tambin en forma soluble
en algunas de sus secreciones. Ms que eritrocitarios, deben
ser considerados antgenos histohemticos, de singular
importancia como sistema de histocompatibilidad. No se
encuentran totalmente desarrollados en el recin nacido, y
los anticuerpos naturales no se detectan en el suero antes de
transcurrir 2 o 3 meses desde el nacimiento.
Gentica del sistema ABO. Interaccin con el sistema Hh
El grupo sanguneo ABO se transmite hereditariamente
siguiendo las leyes de Mendel. Intervienen tres genes alelo-
mrficos independientes, denominados A, B y O, que se si
tan en un mismo locus del cromosoma 9. Los genes A y B
son codominantes, y producen enzimas que actan como
transferasas especficas, capaces de transformar parcialmen
te una sustancia presente en todos los hemates, denomina
da H, fijando sobre ella un azcar determinado que le con
fiere la especificidad antignica final, A o B. El gen O parece
ser amorfo, puesto que no expresa ningn producto ni
siquiera en estado homocigoto y, por esta razn, no produce
modificacin alguna de la sustancia H. Por ello, en los hema
tes de los individuos del grupo O se encuentran grandes
cantidades de sustancia H. sta, que presenta tambin pro
piedades antignicas, es el producto de la transformacin de
una sustancia precursora constituida por cadenas de oligosa-
cridos, como resultado de la accin de una enzima produ
cida por un sistema gentico constituido por dos alelos (H y
h) que se localizan en el cromosoma 19. El gen Hes domi
nante y de muy alta frecuencia, mientras que el gen hes muy
raro y se considera silencioso o amorfo, ya que no se le atri
buye ningn producto. Los individuos con genotipo HH o
Hh producen la enzima que transforma la sustancia precur
sora en sustancia H. Los rarsimos individuos con genotipo
hh, en cambio, no producen dicha enzima y, por este motivo,
son incapaces de modificar la sustancia precursora. Esto con
diciona que los genes del sistema ABO tampoco puedan
expresarse en ellos, como consecuencia de la falta de sustra
to sobre el cual actuar, por lo que estos individuos, cuyo
fenotipo es denominado Bombay, parecen ser del grupo O.
No obstante, carecen completamente de sustancia H en los
hemates y presentan de manera constante en el suero, ade
ms de anti- A y anti- B, un anticuerpo natural anti- H muy
activo a 37 C, que es capaz de hemolizar los hemates de
cualquier individuo que no sea de fenotipo Bombay.
La relacin entre los sistemas ABO y Hh se esquematiza en
la figura 40.2.
Expresiones fenotipicas del sistema ABO.
Subgrupos de A y de B
Cada individuo hereda dos genes del sistema ABO, uno
de cada progenitor, los cuales determinan qu antgenos
estarn presentes en los hemates. Las combinaciones posi
bles dan lugar a los cuatro grupos clsicos, cuyas frecuencias
relativas en Espaa se exponen en la tabla 40.3.
Del fenotipo A se pueden distinguir dos subgrupos princi
pales, A1y A2, que son expresin de dos alelos. Ambas for
mas del antgeno A son reconocidas por el anti- A natural de
los individuos del grupo B o del grupo O, aunque los hema
tes A, reaccionan ms intensamente que los A2, pero serol-
gicamente se diferencian por su comportamiento frente a
extractos vegetales denominados lectinas.
El antgeno A1 reacciona con la lectina obtenida de
Dolichos biflorus (anti- A,), pero apenas lo hace con la lectina
de Ulex europaeus (anti- H). Por el contrario, el antgeno A,
no reacciona con la lectina de Dolichos biflorus pero s lo
hace con la de Ulex europaeus. Aproximadamente el 80%de
los individuos A son Ar Alrededor del 2% de los individuos
A2y del 25%de los A2B presentan en el suero un anticuerpo
natural anti- A,, pero ste no suele tener trascendencia trans
fusional porque generalmente no es activo a temperaturas
superiores a 25 C.
Se han descrito numerosas variantes de las expresiones
fenotipicas del antgeno A (A3, Ax, Aend, Am, Ay, Ae!) y del
antgeno B (B3, Bx, Bm, Be!), que se comportan como antge
nos dbiles. Su consideracin est fuera de los objetivos de
este texto.
Anticuerpos del sistema ABO.
Regla transfusional bsica
Ya se ha mencionado que la importancia transfusional del
sistema ABO radica en las caractersticas de sus anticuerpos.
Los anticuerpos naturales son, predominantemente, de natu-
812
iNMUNOHEMATOLOCtA Y TRANSFUSIN SANGUINEA EN HEMATOLOGA CLNICA
Genes HH o Hh
Sustancia- - - - - - - - - - - - - - - - - - Sustancia H
precursora
Genes hh
Genes AA o AO
Genes BB o BO
Genes AB
Genes 00
Antgenos A y H
Antgenos B y H
Antgenos A, B y H
Antgenos H
Sustancia
precursora
Genes AA, AO, BB, BO, AB, OO
No antgenos
Figura 40.2. Gentica del sistema ABO.
TABLA 40.3
Sistema ABO. Genotipos posibles
para cada fenotipo
Fenoti po Genoti pos posibles Frecuenci a (%)*
A, A,A,
A j A 2
A,O
45,5
a 2 A2A2
A,0
B BB
BO
8,7
A,B A,B 3,6
a 2b A2B
O OO 42,2
Frecuencia estimada en la poblacin espaola.
raleza IgM y, aunque su temperatura ptima de actividad es
de 4 C, tienen una gran amplitud trmica y continan sien
do activos y aglutinantes a 37 C. Merece destacarse el he
cho de que los individuos del grupo O presentan, por lo ge
neral, cantidades apreciables de anticuerpos anti- A y anti- B
de naturaleza IgG. A diferencia de la IgM, la IgG es capaz de
atravesar la barrera placentaria y puede causar EHRN por
incompatibilidad ABO. Por este motivo, este trastorno suele
observarse casi exclusivamente en nios nacidos de madres
del grupo O. En estos casos de incompatibilidad ABO el pri
mer hijo tiene la misma probabilidad que los siguientes de
resultar afectado.
Es preferible que las transfusiones se realicen siempre con
hemates del mismo grupo ABO que el receptor. Cuando el
respeto a esta norma resulte imposible, deben seleccionarse
concentrados de hemates compatibles, aplicando esta regla
bsica: no deben transfundirse hemates contra los cuales el
receptor posea anticuerpos. La figura 40.3 esquematiza la
aplicacin de esta regla transfusional. Si se transfunde sangre
incompatible por el sistema ABO, se produce una reaccin
transfusional hemoltica que suele ser inmediata y muy grave.
Una reaccin similar, aunque ms moderada, puede produ
cirse al transfundir plasma incompatible con los hemates del
receptor.
La caracterstica de los anticuerpos del sistema ABO de ser
regulares, permite la doble determinacin del fenotipo
mediante pruebas globulares y sricas (tabla 40.4). Debe
tenerse en cuenta que esta doble determinacin no es aplica
ble en los recin nacidos, en los que la determinacin sri
ca no resulta posible, puesto que los anticuerpos del siste
ma comienzan a aparecer, generalmente, despus de los
3 meses de edad, alcanzndose el ttulo mximo entre
los 5 y los 10 aos.
Localizacin de los antigenos del sistema ABO
Los antgenos del sistema ABO tienen, como ya se ha seala
do, una amplia distribucin en el organismo. Se encuentran en
la membrana de los hemates, de las plaquetas y de los leuco
citos, aunque la expresin antignica es menor en estos dos
ltimos casos. Tambin se ha demostrado la presencia de estos
antgenos en el endotelio vascular, en los epitelios digestivo,
urinario, respiratorio, genital y cutneo, en el glomrulo renal
y en las glndulas mucosas del tubo digestivo y de los aparatos
respiratorio y genital. Se encuentran tambin en forma soluble
en el plasma de todos los individuos, y tambin en la saliva y
otras secreciones (sudor, lgrimas, leche, lquido seminal, etc.)
de los sujetos secretores. El carcter secretor est determinado
genticamente por un sistema de transmisin mendeliana
constituido por dos alelos: Se, de carcter dominante, y se, que
es amorfo. El 80%de los individuos de raza blanca son secre
tores, porque poseen el gen Se de forma homocigota o hetero-
cigota, y el 20%restante no lo son porque carecen de l al ser
homocigotos para el gen se.
El sistema ABO en los trasplantes de rganos
Las reglas de compatibilidad descritas para la transfusin de
hemates son aplicables a los trasplantes, en especial cuando
813
HEMATOLOGA CLNICA
TABLA 40.4
Grupos ABO. Resultados de las determinaciones
globular y srica
Prueba gl obul ar Prueba srica
Grupo Anti -A Anti -B Hemat es A1 Hemat es B
A +
_
+
B - + + -
O - - + +
AB + + - -
se trata de rganos muy vascularizados, dada la importante
expresin de los antgenos del sistema ABO en la superficie de
las clulas endoteliales. Su transgresin suele provocar un rpi
do rechazo del injerto. En cambio, esta norma no es vlida en
el trasplante de mdula sea, puesto que no se han observado
trastornos significativos en la evolucin del trasplante, ni una
incidencia mayor de complicaciones, en los casos de incom
patibilidad ABO entre el donante y el receptor.
Sistema Rh
El sistema Rh est constituido por un grupo de antgenos
cuya trascendencia radica en su gran capacidad inmunogni-
ca. ste es el motivo por el cual el sistema Rh es el segundo
en importancia, despus del ABO. Este conjunto de antge
nos constituye, probablemente, el ms complejo de todos los
sistemas de grupos sanguneos.
Antgenos del sistema Rh
Aunque se han descrito ms de 40 especificidades antigni-
cas vinculadas con el sistema Rh, los antgenos que destacan
por su apreciable significacin son cinco: D, C, E, c y e. Estos
antgenos y sus correspondientes anticuerpos son responsa
bles de ms del 99%de los problemas transfusionales y clni
cos relacionados con el sistema Rh.
El antgeno D fue el primero en descubrirse, y es el ms
nmungeno de los antgenos de este sistema. Su importancia
es tal, que en la prctica la denominacin Rh- positivo es
equivalente a D- positivo, como si fuese el nico antgeno
significativo de todo el sistema. De hecho, es alrededor de 20
veces ms inmungeno que el antgeno c, que es el que le
sigue en importancia entre los restantes integrantes del siste
ma. Los individuos D- negativos que reciben una unidad de
sangre D- positiva desarrollan anticuerpos anti- D en alrede
dor del 80%de los casos. En la prctica transfusional suele
dividirse a la poblacin en Rh- positiva (D- positiva, 85%de
los individuos) y Rh- negativa (D- negativa, 15%de los casos).
Las frecuencias fenotpicas (en porcentaje) de los restantes
antgenos son las siguientes: C, 70; E, 30; c, 80; e, 98. Aunque
el poder inmunogniCo de estos cuatro antgenos es significa
tivamente menor que el del antgeno D, todas las especifici
dades han sido incriminadas en casos de EHRN y de reaccio
nes transfusionales. Tras el antgeno D, le siguen en capacidad
inmungena, por orden decreciente, el c, el E, el e y el C.
Gentica del sistema Rh
Los antgenos del sistema Rh se transmiten hereditariamente
con carcter autosmico codominante mediante dos genes
homlogos que asientan en el brazo corto del cromosoma 1:
RHD y RHCE. Cada antgeno consiste en un mosaico de ep-
topos, que son reconocidos por diferentes anticuerpos.
El gen RHD determina la presencia del antgeno D en los
hemates, una protena ampliamente extendida en la mem
brana celular. Los individuos D- positivos pueden poseer una
dotacin doble o simple de este gen en sus cromosomas
(homocigotos o heterocigotos). En la mayor parte de los indi
viduos D- negativos de raza blanca falta completamente el
gen RHD, de manera que no poseen material gentico algu
no en el locus correspondiente. No obstante, se ha demostra
do que el gen RHD puede estar presente en individuos
D- negativos, pero entonces posee algn tipo de mutacin
que impide la expresin del antgeno, situacin que parece
corriente en la poblacin negra de origen africano, en los
japoneses y en los chinos.
En el locus adyacente al del gen RHD, los distintos alelos
del gen RHCE (RHCe, RHCE, RhcE y Rhce) determinan la pro
duccin de los antgenos C, E, c y E. Estos alelos codifican la
expresin de los antgenos C/ c y E/e en un solo polipptido.
Los hemates expresan otra protena vinculada con el siste
ma Rh, denominada RhAG (Rh- associated glycoprotein),
cuya produccin est determinada por un gen homlogo
(RHAG) que asienta en el cromosoma 6. Se ha demostrado
que esta glucoprotena no es polimrfica y no posee expre
sin antignica alguna, pero es muy importante para la in
sercin de las protenas correspondientes a los antgenos del
sistema Rh en la membrana eritrocitaria, de forma que cual
quier mutacin del gen RHAG puede afectar la expresin de
los antgenos del sistema Rh.
Variantes del antgeno RhD
La expresin del antgeno RhD puede variar, tanto cuantitati
va como cualitativamente. Muchas de las observaciones rea
lizadas en el pasado sobre bases serolgicas son explicadas
ahora por estudios recientes acerca de la biologa molecular
del sistema Rh.
Antgeno D dbil (Du)
En ocasiones, la presencia del antgeno D en los hemates
slo puede ser demostrada mediante el empleo de procedi
mientos que incrementen la sensibilidad de la tcnica aplica
da a su determinacin (incubacin prolongada, empleo de
medios enzimticos, prueba de antiglobulina indirecta). Estas
expresiones dbiles poseen todas las caractersticas del ant
geno D normal, pero cuantitativamente reducidas. Para evitar
equvocos, el trmino Ducon que se las denominaba tradi
cionalmente (que poda sugerir la idea de un antgeno cuali
tativamente diferente de D) ha sido prcticamente abandona
do en los ltimos aos. Los hemates con expresiones dbiles
de D se clasifican actualmente como D- positivos, y se consi
dera ms apropiado denominar D dbil a estas formas ate
nuadas del antgeno. Por otra parte, la avidez de los reactivos
anti- D (especialmente los de tipo IgM) ha ido aumentando er
estos ltimos aos como consecuencia de una cuidadosa
seleccin de anticuerpos monoclonales, lo que ha reducido
extraordinariamente el nmero de casos que actualmente se
clasifican como D- dbi les.
El mecanismo por el cual se producen las formas atenua
das del antgeno D no resulta claro pero, presumiblemente
stas son consecuencia de mutaciones del gen RHD que
comprometen la eficiencia de la expresin de la protena
814
In mu n o h ema t o l o g a y t r a n s f u s i n s a n g u n ea en h ema t o l o g a c l n i c a
RhD, o de cambios moleculares del gen RHAC que afecta
ran la insercin del antgeno en la membrana eritrocitaria.
D-parcial
Algunos individuos inequvocamente D- positivos, cuyos
hemates pueden reaccionar incluso fuertemente con los
reactivos anti- D empleados para la determinacin del grupo
sanguneo, responden a la transfusin de hemates proce
dentes de donantes D- positivos produciendo aloanticuer-
pos de especificidad anti- D que, sin embargo, no reaccionan
con sus propios hemates. Se considera que estos individuos
presentan un antgeno D incompleto, con ausencia de uno o
ms eptopos, de forma que pueden producir anticuerpos que
reconozcan la parte constitutiva del antgeno D normal
que ellos no poseen. En el pasado, el fenotipo de los hemates
con formas incompletas del antgeno D fue denominado
como D- variante o D- mosaico. Actualmente, se considera
ms apropiado denominarlo como D- parcial. La mayor parte
de los hemates con fenotipo D- parcial reaccionan fuerte
mente con anticuerpos anti- D, pero otros se comportan de
manera similar a los hemates de fenotipo D- dbil.
Expresiones dbiles del antgeno RhD.
Importancia para la transfusin sangunea
Los donantes de sangre con expresiones dbiles de D deben
ser considerados siempre como D- positivos puesto que, aun
que sus hemates son menos inmungenos que los que posee
un antgeno D normal, pueden provocar una aloinmuniza-
cin en receptores D- negativos. Tambin se han observado
reacciones hemolticas despus de transfundir hemates de
fenotipo D- dbil a receptores con anti- D.
La mayora de los receptores con expresiones dbiles de D
pueden recibir sangre D- positiva sin riesgo de aloinmuniza-
cin. No obstante, si la expresin dbil del antgeno refleja la
falta de uno o ms eptopos del antgeno D, existe la posibili
dad de que la transfusin de hemates D- positivos provoque
una aloinmunizacin anti- D. Aunque este riesgo es muy
pequeo, la actitud ms prudente es que estos receptores
sean considerados siempre como Rh- negativos.
Antgeno G
Se han identificado anticuerpos que, superficialmente, pare
cen tener una especificidad anti- C+D, en los que la actividad
anti- C no puede separarse de la actividad anti- D. Estos anti
cuerpos reaccionan, en realidad, con una estructura comn a
D y C, pero que no es, por tanto, ni D ni C. A esta estructura
comn con carcter antignico se la denomina antgeno G.
Su existencia explica que algunas personas D- negativas
inmunizadas por hemates C- negativos D- positivos desarro
llen a veces anti- C+D (anti- G). Se conocen algunos raros
individuos Rh- negativos portadores del antgeno G, sin D ni
C. En algunas familias se ha podido identificar un fenotipo
D- positivo y G- negativo.
Deleciones de antgenos
Uno de los aspectos ms interesantes e ilustrativos de este
sistema ha sido el hallazgo de fenotipos con deleciones
(deprimidos o silenciosos), que han contribuido al conoci
miento de algunos aspectos estructurales y genticos del sis
tema Rh.
Existen casos de individuos que no presentan los antgenos
antitticos C/ c, ni tampoco E/e, cuyo genotipo se designa
como -D-I-D-. Estos hemates tienen la particularidad de con
tener una cantidad mayor de antgeno D que los hemates
D- positivos normales.
Se han referido varias decenas de casos de personas cuyos
hemates no poseen ningn antgeno del sistema Rh. Este
fenotipo es denominado Rhnu| En todos ellos se comprob la
existencia de alteraciones de la membrana y una disminu
cin de la supervivencia de los hemates. Fue constante el
hallazgo de hemolisis y anemia de grado variable y de esto-
matocitosis, lo que demuestra que los antgenos del sistema
Rh constituyen una parte de la membrana que es esencial
para el mantenimiento de la estructura y la viabilidad del
hemate.
Anticuerpos Rh
Aunque se han descrito anticuerpos naturales (anti- E, anti-
C"), la mayora de los anticuerpos del sistema Rh son inmu
nes y se producen como consecuencia de estmulos origina
dos por embarazos o transfusiones. Se trata, generalmente,
de anticuerpos de naturaleza IgG que, salvo excepciones, no
suelen activar el complemento y no producen hemolisis
intravascular. Es frecuente el desarrollo de aloanticuerpos
complejos (anti- cE, anti- CD).
Algunos anticuerpos (fundamentalmente, anti- E, ms rara
mente, anti- c o anti- e) manifiestan fenmeno de dosis, es
decir, reaccionan con mayor intensidad cuando se enfrentan
con hemates homocigotos para el antgeno cuya especifici
dad reconocen.
Sistema Kell
En este sistema se han definido alrededor de 20 antgenos. Se
reconocen varios loci y diversos pares de alelos, siendo los
principales Ky k, Kpay Kpb,Jsay sb.
El gen K, que codifica la produccin del antgeno K (ms
recientemente denominado K1), que es el ms importante
del sistema, est presente en alrededor del 9% de la pobla
cin de raza blanca y en el 2% de los individuos de raza
negra. El antgeno K ocupa el segundo lugar, despus del
antgeno D, en cuanto a poder inmungeno, por lo cual no
resulta sorprendente que se encuentre con frecuencia anti- K
en el suero de pacientes transfundidos. El anti- K puede acti
var el complemento y ser causa de reacciones hemolticas
graves pero, puesto que ms del 90% de los donantes son
K- negativos, resulta sencillo encontrar sangre compatible
para los pacientes aloinmunizados. El anti- k presenta carac
tersticas similares, pero es extremadamente raro, ya que
solamente una de cada 500 personas carece del antgeno k
(actualmente, denominado K2). Por esta misma razn, resul
ta muy difcil encontrar sangre compatible para los indivi
duos que han desarrollado anti- k.
La mayora de los anticuerpos de este sistema son de tipo
IgG. Pueden producir EHRN, puesto que los antgenos
correspondientes estn bien desarrollados en el momento del
nacimiento.
Sistema Kidd
Est formado por dos alelos, ]kay jkb, de frecuencias gnicas
similares. La herencia tiene carcter autosmico codominan-
te. Los antgenos de este sistema estn bien desarrollados en
el recin nacido, como lo demuestra la incidencia de EHRN
debida a incompatibilidad fetomaterna en este sistema.
815
HEMATOLOGA CLNICA
Los anticuerpos son, generalmente, de tipo IgG. A menudo
presentan fenmeno de dosis, que hace difcil su determina
cin, y tienden a desaparecer rpidamente despus de cesar
el estmulo antignico. Pueden provocar reacciones transfu-
sionales importantes, y es desproporcionada su dbil reac
cin in vitro con la violencia de sus reacciones hemolticas
tardas.
Sistema Duffy
Este sistema se defini inicialmente como diallico {Fyay Fyb)
y, posteriormente, se reconocieron otros alelos. Puede pre
sentar el fenotipo silencioso Fy(a- b- ), raro en la raza blanca
pero muy frecuente en la negra. Desde hace tiempo se sabe
que los individuos con este fenotipo son resistentes a la infec
cin por Plasmodium vivax. Este parsito slo invade hema
tes Fyay/ o Fyb, lo que sugiere que estos antgenos, o una
estructura relacionada con ellos, actan como receptor de
membrana para la invasin parasitaria. Los antgenos Fyay
Fybestn bien desarrollados desde el nacimiento.
Los anticuerpos de este sistema son de naturaleza inmune
y de tipo IgG. El anti- Fyaes ms frecuente que el anti- Fyb.
Estos anticuerpos han sido involucrados en reacciones hemo
lticas transfusionales y en la EHRN.
Sistema MNS
En un principio, se defini como un sistema diallico, forma
do por M y /V, de transmisin autosmica codominante.
Estudios posteriores aadieron a este sistema otro locus con
dos alelos nuevos, Sy 5, estrechamente relacionados con los
anteriores. Se ha comprobado un desequilibrio de asociacin
entre ambos loci que se expresa por una frecuencia cinco
veces mayor del complejo gentico que produce N con s con
respecto al que produce N con S. El antgeno U, asociado a
este sistema, es de muy alta incidencia, y se encuentra prcti
camente en todos los individuos de raza blanca. Una escasa
proporcin de individuos de raza negra que presentan el feno
tipo S-s carecen tambin del antgeno U.
Los anticuerpos anti- M y anti- N presentan efecto de dosis,
por lo que reaccionan ms intensamente con hemates
homocigotos que con heterocigotos. Es frecuente encontrar
sujetos con anticuerpos anti- M que slo reaccionan con
hemates MM. Por otra parte, este anticuerpo se encuentra
con bastante frecuencia de forma natural en el suero huma
no, aunque slo en raras ocasiones resulta clnicamente sig
nificativo. Esta significacin debe presumirse cuando reac
cionan a 37 C o en fase de antiglobulina. El anticuerpo
anti- N es mucho ms raro que el anti- M, se observa casi
exclusivamente en individuos S-s- que son tambin U- , suele
ser de tipo IgM y reacciona a bajas temperaturas, comportn
dose como una crioaglutinina dbil. El anti- S puede ser de
tipo IgG o IgM. En cambio, el anti- s y el anti- U, generalmen
te, son de tipo IgG. Estos anticuerpos pueden estar implica
dos en reacciones transfusionales y en la EHRN.
Sistema P
Pertenecen a este sistema tres antgenos, ?v P y Pk, que dan
lugar a 5 fenotipos: P,, P2, P,k, P2ky p.
El antgeno Pv generalmente, no est bien desarrollado en
el nacimiento, y en el adulto presenta fuerza variable. El ant
geno P es el nico antgeno que poseen los individuos de
fenotipo P2, mientras que los de fenotipo P, tienen antgeno
P, y P. El antgeno Pkes extremadamente raro, y da lugar a dos
fenotipos: P,k(antgenos P1y P^y P2k(slo antgeno P^. Los indi
viduos que poseen estos fenotipos presentan constantemente
anti- P en el suero. En algunos casos el anti- P puede presentarse
como autoanticuerpo en individuos que no son Pk, constituyen
do la denominada hemolisina bifsica de Donath- Landsteiner.
Esta hemolisina se une al complemento a temperaturas bajas y
provoca hemolisis cuando los hemates sensibilizados vuelven
a estar a 37 C. A diferencia del anti- P de tipo IgM de los indivi
duos Pk, la hemolisina bifsica es siempre de tipo IgG.
Los individuos del rarsimo fenotipo p carecen de todos los
antgenos de este sistema, y son portadores de un anticuerpo
natural de naturaleza IgM, hemoltico y capaz de reconocer
casi todos los hemates humanos, con especificidad anti- PP^,
que antiguamente se denominaba anti- Tja.
En el suero de los individuos P2suele hallarse frecuente
mente anti- P, natural. Se ha afirmado que si se utilizaran tc
nicas suficientemente sensibles podra demostrarse la presen
cia de anti- P, en casi todos los individuos P2. Este anticuerpo
reacciona fundamentalmente a 4 C, aunque en ocasiones
mantiene su actividad a 37 C. En muy raras ocasiones se ha
incriminado a este anticuerpo como causante de reacciones
hemolticas transfusionales.
Sistema Lewis
El sistema Lewis, ms que un sistema eritrocitario, constituye
un sistema peculiar de antgenos solubles presentes en dife
rentes secreciones del organismo y en el plasma. Estos ant
genos son adsorbidos del plasma por los hemates, que
adquieren as la especificidad correspondiente. El fenotipo
Lewis es el resultado de la interaccin de tres sistemas gen
ticos independientes: Hh, Lele (Lewis) y Sese (secretor). El sis
tema Hh codifica la produccin del sustrato (sustancia Hi
sobre el cual acta el sistema Lewis, como sucede tambin
con el sistema ABO. El sistema Lewis est constituido por un
par de alelos: Le, que es dominante, y le, que es amorfo. El
sistema secretor est constituido tambin por dos alelos: Se,
dominante, y se/ silente. Los individuos que heredan el gen
Le (Le/Le o Le/ le) producen una transferasa que transforma el
sustrato H en sustancia Lea. La accin del gen secretor Se
(individuos Se/ Se o Se/ se) convierte esta ltima en Leb, con
prdida casi total de la actividad Lea.
Los anticuerpos de este sistema son, generalmente, de tipo
IgM, de aparicin natural, y pueden presentar gran amplitud
trmica. El anti- Lea, que slo puede ser hallado en individuos
Le(a- b- ), es relativamente frecuente, pero slo excepcional
mente es capaz de producir reacciones transfusionales hemo
lticas. El anti- Lebes mucho menos frecuente y prcticamente
no posee significacin transfusional. No se han descrito casos
de EHRN producidos por anticuerpos de especificidad anti-
Lewis, puesto que casi siempre son de tipo IgM, incapaces de
atravesar la placenta, y porque los antgenos de este sistema
no estn bien desarrollados al nacer.
El anlisis de un nmero reducido de casos sugiri que los
anticuerpos anti- Lewis podan ser responsables de rechazos
de los trasplantes renales. Estudios prospectivos ms amplios
no mostraron diferencias significativas de la supervivencia
del injerto en relacin con la compatibilidad donante- recep
tor en este sistema.
Sistema li
Este sistema, que algunos autores no consideran como tal, si^:
como una coleccin de antgenos, est formado por dos ant-
816
INMUNOHEMATOLOGA Y TRANSFUSIN SANGUNEA EN HEMATOLOGA CLNICA
genos principales, i e i, cuyos genes pueden interaccionar con
los de los sistemas ABO y P formando productos intermedios.
El antgeno i se encuentra bien desarrollado en el momento
del nacimiento. En cambio, el antgeno I no se manifiesta en los
primeros meses de vida, pero a partir de los 18 meses empieza
a aparecer, mientras va disminuyendo progresivamente el i, de
forma que los hemates de la mayora de los adultos reaccionan
muy dbilmente con anti- i. El antgeno I est presente prctica
mente en todos los adultos sanos y no es restrictivo de los
hemates, pues se encuentra en muchos tejidos y clulas del
organismo. Los raros individuos adultos l- negativos suelen pre
sentar anti- l natural en el suero, aunque con frecuencia muy
dbilmente reactivo. Los anti- l actan, generalmente, a bajas
temperaturas, y con frecuencia pueden encontrarse a ttulo bajo
como autoanticuerpos en la poblacin sana. En muchos casos
de enfermedad por crioaglutininas, el anticuerpo responsable
posee esta especificidad, comportndose entonces como un
anticuerpo fijador del complemento, con un ttulo elevado y un
margen trmico amplio.
La aparicin de anticuerpos anti- i suele estar relacionada
con hemopatas malignas y procesos virales. Por lo general
son de tipo IgM, excepto los que aparecen a menudo transi
toriamente en los pacientes con mononucleosis infecciosa,
los cuales son de tipo IgG.
Sistema Lutheran
En este sistema se incluyen alrededor de 20 antgenos, la
mayora de ellos de elevada incidencia. Los dos primeros ant
genos de este sistema que se descubrieron fueron Lua- de baja
frecuencia- y Lub. Los anticuerpos del sistema Lutheran no son
muy frecuentes, son generalmente inmunes, pero se encuen
tran en ocasiones como anticuerpos naturales. La mayora de
los anti- Luason de tipo IgM, y no se les ha atribuido ningn
caso de EHRN ni de reacciones hemolticas postransfusiona-
les. Los anti- Lubsuelen ser de tipo IgG y han sido incriminados
como causa de acortamiento de la supervivencia de los hema
tes transfundidos y de EHRN de moderada intensidad.
Sistemas antignicos leucocitarios
y plaquetarios
La descripcin del primer antgeno plaquetario por Moulinier
en 1957 y del primer antgeno leucocitario por Dausset en
1958, junto con el desarrollo de nuevas tcnicas para su
estudio, han demostrado la gran importancia que estos siste
mas poseen en el campo de la inmunohematologa y de los
trasplantes de rganos. Estos sistemas antignicos son res
ponsables de una gran diversidad de trastornos que van
desde las aloinmunizaciones fetomaternas y transfusionales
hasta las citopenias autoinmunes (tabla 40.5).
Sistema HLA
El sistema principal de histocompatibiIidad o HLA (de
Human Leukocyte Antigens) es un sistema antignico consti
tuido por un conjunto de protenas de membrana que son
extraordinariamente polimrficas.
Los leucocitos y las plaquetas, al igual que casi todas las
clulas del organismo, expresan antgenos del sistema HLA.
El extraordinario polimorfismo de estos antgenos les otorga
una gran trascendencia, tanto desde el punto de vista de la
medicina transfusional como para el trasplante de rganos,
tejidos o clulas.
TABLA 40.5
Principales trastornos debidos a anticuerpos
antileucocitarios y antiplaquetarios
Anti cuerpos ant i l eucoci t ari os
Reacciones transfusionales febriles
Sndrome pulmonar agudo postransfusional
Neutropenia neonatal aloinmune
Neutropenias autoinmunes
Refractariedad a transfusiones de plaquetas
Anti cuerpos ant i pl aquet ari os
Trombopenia neonatal aloinmune
Trombopenias autoinmunes
Prpura postransfusional
Refractariedad a las transfusiones de plaquetas
Tipos de molculas HLA
Existen dos clases de molculas HLA antignicas, las de cla
se I (HLA- I) y las de clase II (HLA- II). Las molculas HLA- I se
expresan en la membrana de casi todas las clulas del orga
nismo (con excepcin de los hemates), estn constitui
das por una cadena proteica polimrfica que se asocia a la
P2- microglobulna, y estn codificadas por genes presentes en
tres loci (A, B y C). Las molculas HLA- II, que son el produc
to de los genes presentes en tres loci (DR, DP y DQ) y se
expresan en linfocitos B, macrfagos, clulas dendrticas, clu
las de Langerhans, clulas de Kupffer y algunas clulas endo-
teiiales, estn constituidas por dos cadenas peptdicas poten
cialmente polimrficas (ay (3), que son codificadas por los
genes DRA, DRBi, DPA1, DPBi, DQA1 y DQB1. Existen,
adems, otras expresiones alternativas de las molculas HLA- II
(DRB3, DRB4 y DRB5), que se asocian a molculas DRA.
En la regin HLA tambin se hallan codificadas las mol
culas HLA- I no clsicas, de escaso polimorfismo (HLA- E,
HLA- F, HLA- G), y los denominados MICA, antgenos poli-
mrficos de expresin restringida a endotelios y fibroblastos,
cuya expresin depende de la activacin celular.
Herencia
Las molculas HLA se expresan de forma codominante.
Cada individuo posee un alelo procedente del padre y otro
de la madre. Todos los loci del sistema HLA se encuentran en
el brazo corto del cromosoma 6, y se heredan generalmente
en bloque. El bloque o conjunto de alelos HLA heredado de
cada uno de los progenitores se denomina haplotipo. Cada
hijo hereda uno de los dos haplotipos maternos y uno de los
dos haplotipos paternos. En consecuencia, para una misma
pareja de progenitores son posibles cuatro combinaciones di
ferentes de los haplotipos (fig. 40.4). La probabilidad de que
un individuo tenga un hermano HLA idntico es 1- (3/ 4)n,
siendo n el nmero de hermanos.
Ocasionalmente (en 8 de cada 1.000 casos) puede produ
cirse un entrecruzamiento gentico que implica que un ha
plotipo heredado puede estar formado por una combinacin
de los alelos de los dos haplotipos maternos (fig. 40.5) o,
menos frecuentemente, de los dos haplotipos paternos.
Dentro de una poblacin, los alelos de los diferentes
genes no se asocian al azar. Existen alelos HLA- A que se aso-
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