PUSAT LATIHAN TEKNOLOGI TINGGI (ADTEC) BATU PAHAT

KM 8, JALAN TANJUNG LABUH, 83000 BATU PAHAT, JOHOR

PANDUAN PENDAFTARAN PELAJAR
(ADTEC BATU PAHAT)
JABATAN TENAGA MANUSIA
KEMENTERIAN SUMBER MANUSIA








KEPADA :

PUSAT LATIHAN TEKNOLOGI TINGGI (ADTEC)
KM 8 JALAN TANJUNG LABUH,
MUKIM MINYAK BEKU,
83000 BATU PAHAT,
JOHOR DARUL TAKZIM
(u.p : Bahagian Pengurusan Pelajar dan Latihan)

Tel: 07-428 7722/33 Fax : 07-4285298/90

SURAT JAWAPAN TAWARAN KEMASUKAN KE INSTITUSI LATIHAN JABATAN TENAGA
MANUSIA (ILJTM) SESI JANUARI 2014

Tuan/puan,

Kod / Nama Kursus :

......................................................................................................................................
(sila isikan ruang di atas)

Nama Institut : PUSAT LATIHAN TEKNOLOGI TINGGI (ADTEC) BATU PAHAT

Merujuk kepada perkara di atas, dimaklumkan bahawa saya :

Nama : .......................................................................................................................

No. K.P : ..................................................................................


(sila () di kotak yang berkenaan)

Menerima kursus yang ditawarkan oleh Jabatan Tenaga Manusia (JTM)


Menolak tawaran kursus ini.
(Sila nyatakan alasan)...










Sekian, terima kasih.


LAMPI RAN A


Surat JawapanTawaran ini perlu dikemukakan ke ADTEC Batu Pahat melalui pos ataupun
faxkan ke talian 07-4285290/5298 sebelum 13 DISEMBER 2013 (Jumaat) Jika tiada sebarang
jawapan diterima, Jabatan beranggapan tuan/puan tidak berminat dan kekosongan akan diisi
oleh calon lain.


PANDUAN PENDAFTARAN PELAJAR
_______________________________________________________________________________
Sila baca panduan pendaftaran ini dan ambil tindakan yang sewajarnya agar anda dapat memulakan
pengajian anda di ADTEC Batu Pahat, Johor dengan selesa.

1. BAYARAN SEMASA PENDAFTARAN

Berikut adalah senarai bayaran yang perlu dibayar oleh setiap pelajar mengikut kursus ditawarkan:

BIL JENIS BAYARAN
DIPLOMA TEKNOLOGI
Tahap 4
(Lepasan SKM)
Kursus : Kimpalan, Pembuatan (Pemesinan),
Mekatronik, Elektronik dan Komputer Rangkaian.
Tempoh Latihan 1 tahun 6 bulan
Bayaran (RM)
INSURANS BERKELOMPOK L P
1 Insuran (RM 10.00 setahun) 20 20
Jumlah 20 20
TABUNG PELAJAR L P
1 Minggu Suaikenal (termasuk peralatan) 80 80
2 Sukan (RM 20.00 setahun) 40 40
3 Surau/Moral (RM 10.00 setahun) 20 20
4 Tabung Pelajar (RM 20.00 setahun) 40 40
5 Ko-Kurikulum 120 120
6 Ahli Bersekutu Alumni 5 5
Jumlah 305 305
BAYARAN PELBAGAI L P
1 Tag Nama + Holder (Kad Matrik) 15 15
2 Tie JTM 17 0
3 Jaket ADTEC Batu Pahat (Sehelai) 40 40
4 Baju Koperat ADTEC Batu Pahat (Sehelai) 50 50
5 T-Shirt ADTEC Batu Pahat (Sehelai) 21 21
6 Set Kain Cadar (Warna Biru Muda) 25 25
7 Baju Batik Rasmi ADTEC Batu Pahat 75 75
Jumlah 243 226
JUMLAH BAYARAN KESELURUHAN 568 551









PERHATIAN
Calon perlu membuat pembayaran pendaftaran mengikut kursus ditawarkan
(rujuk tempoh latihan) terlebih dahulu melalui transaksi bank ke akaun CIMB
BANK atas nama KELAB SUKAN DAN KEBAJIKAN ADTEC BATU PAHAT
(No.Akaun: 0105-0013444-05-9). Sila bawa salinan slip bayaran CIMB BANK
berkenaan sewaktu mendaftar sebagai bukti pembayaran.

2. KEPERLUAN LATIHAN DAN ASRAMA

Berikut adalah senarai keperluan asrama yang perlu disediakan sendiri oleh setiap pelajar :

i) Seluar bengkel (berwarna biru tua/ hitam)
ii) Kasut sukan dan pakaian untuk aktiviti sukan
iii) Baju Melayu dan Songkok (pelajar lelaki beragama Islam sahaja)
iv) Baju Kurung dan Tudung (pelajar perempuan beragama Islam sahaja)
v) Baju kemeja lengan panjang (pelajar lelaki)
vi) Bantal.
vii) Lain-lain keperluan asrama dan latihan yang difikirkan perlu

3. BORANG PINJAMAN PERBADANAN TABUNG PEMBANGUNAN (PTPK)

i. Pelajar yang berminat memohon Pembiayaan Perbadanan Tabung Pembangunan Kemahiran (PTPK), boleh
mengisi borang permohonan PTPK yang dilampirkan. Sekiranya tidak membuat pinjaman PTPK, bayaran boleh
dibuat melalui Bahagian Khidmat Pengurusan ADTEC Batu Pahat.
ii. Borang PTPK, borang maklumat penjamin dan ibubapa yang lengkap diisi berserta salinan dokumen yang telah
disahkan hendaklah dibawa semasa hari pendaftaran. Sekiranya gagal berbuat demikian, urusan permohonan
pinjaman pelajar tidak akan dilayan.

Dokumen yang perlu disertakan:

3.1 1 Salinan Surat Tawaran
3.2 1 Salinan Surat Beranak
3.3 1 Salinan Kad Pengenalan

Dokumen 3.1, 3.2 dan 3.3 perlu disahkan oleh Pegawai Kerajaan Kumpulan A / Penghulu / JKKK. Sila rujuk lampiran B.

4. PEMBUKAAN BUKU AKAUN CIMB CONVENTIONAL (SAVING): BAGI PELAJAR YANG
MEMOHON PINJAMAN PERBADANAN TABUNG PEMBANGUNAN (PTPK)

Pelajar-pelajar yang memohon Pinjaman Perbadanan Tabung Pembangunan (PTPK) diwajibkan membuka Akaun CIMB
Conventional (Saving) di mana-mana cawangan CIMB yang terdekat sebelum hari pendaftaran. Sila bawa slip nombor
akaun CIMB Conventional (Saving).
Bagi calon pelajar yang pernah membuat pinjaman PTPK sebelum ini, boleh memohon penanggguhan bayaran balik
pinjaman terdahulu kepada PTPK sebelum permohonan pinjaman baru dibuat.

5. PEMERIKSAAN PERUBATAN

Pelajar hendaklah membuat pemeriksaan kesihatan sendiri di pusat Perubatan Kerajaan atau Pusat Perubatan Swasta
sebelum tarikh hari pendaftaran.

6. PERTUKARAN TEMPAT DAN BIDANG

i) Tawaran kursus dan tempat latihan adalah MUKTAMAD. Sebarang rayuan pertukaran kursus dan tempat latihan
tidak akan dilayan.
ii) Jabatan berhak untuk menarik balik tawaran bila-bila masa atau menyingkir bakal pelajar pada satu-satu masa
sepanjang tempoh latihan jika didapati kenyataan dan maklumat yang diberi adalah palsu.

7. LAIN-LAIN ARAHAN

i) Semasa pendaftaran, sila bawa salinan asal Sijil Pelajaran Malaysia (SPM), Sijil Kemahiran Malaysia (SKM) Tahap
1, 2 dan 3 atau borang JPK T1003/Sijil PW2/PW4 (dilaksanakan di ILJTM sahaja) yang telah diperakui lulus oleh
Institut terdahulu.
ii) Semasa pendaftaran, pelajar-pelajar hendaklah berpakaian formal (Baju kurung/kebaya dan bagi pelajar
perempuan, berkemeja dan berseluar slack untuk pelajar lelaki).
iii) Berkasut hitam serta berstokin bagi lelaki dan kasut bertutup penuh bagi perempuan.
iv) Rambut mestilah kemas. Rambut pelajar lelaki hendaklah pendek. Aras belakang tidak melebihi paras kolar baju,
aras tepi tidak melebihi paras setengah telinga dan aras depan tidak melebihi aras dahi.
v) Topi, baju-T, seluar jeans, seluar pendek dan seluar sukan adalah dilarang semasa mendaftar.









SENARAI SEMAK DOKUMEN-DOKUMEN YANG PERLU DIBAWA
SEMASA PENDAFTARAN

BIL DOKUMEN DOKUMEN DISERTAKAN ( / )

1. Salinan Slip Bayaran Pendaftaran (CIMB Bank)


2. 4 keping gambar berukuran pasport.



3. Sila buat salinan :
i) 3 Salinan Kad Pengenalan
ii) 3 Salinan Sijil SPM
iii) 3 Salinan Sijil SKM Tahap 1, 2 dan3 atau Borang JPK T1003 yang
disahkan lulus oleh Institut terdahulu atau Sijil PW2 /PW4 yang
dilaksanakan di ILJTM sahaja
iv) 1 Salinan Surat Beranak

Dokumen i) hingga iv) perlu diakui sah oleh Pegawai Kerajaan Kumpulan A /
Penghulu / JKKK


4. 2 Salinan Borang Pendaftaran Pelajar (BK-T06-01) yang telah lengkap
diisi.Kepilkan bersama :
i) 2 Salinan Kad Pengenalan
ii) 2 Gambar ukuran pasport
iii) 2 Salinan Sijil SPM
iv) 2 Salinan Sijil SKM Tahap 1, 2 dan 3 atau borang JPK
T1003 yang disahkan lulus oleh Institut terdahulu atau Sijil
PW2/PW4 yang dilaksanakan di ILJTM sahaja



5. 1 Salinan Borang Pendaftaran Asrama yang telah diisi (BK-T06-02).


6. Perakuan bayaran yuran penajian (Borang 1), Borang permohonan PTPK
(Borang 2), borang maklumat penjamin (Borang 3) yang lengkap diisi.


7. 1 Salinan Surat Tawaran yang telah disahkan.


8. 1 Salinan slip no. akaun CIMB Conventional (Saving) yang telah disahkan.



9. Lampiran X-Ray dan borang pemeriksaan perubatan yang telah lengkap diisi.


10. Sila bawa salinan asal :
i) Sijil Pelajaran Malaysia (SPM)
ii) Sijil Kemahiran Malaysia (SKM) Tahap 1, 2 dan 3 atau
Borang JPKT1003 yang telah disahkan lulus oleh Institut
terdahulu
i) iii) Keputusan peperiksaan /Transkrip Akademik
(bagi bekas pelajar ILJTM sahaja)
ii)











SENARAI SEMAK TAMBAHAN DOKUMEN
(BAGI DOKUMEN PERJANJIAN)
RUJUK Borang 1, 2 dan 3
BIL. DOKUMEN DOKUMEN DISERTAKAN ( / )

1. Bil. Utiliti bagi pengesahan alamat tetap pelajar
(Contoh bil. Telefon/ Maxis/Celcom/Astro/Bil Air /Bil Elektrik )


2. Salinan Kad Pengenalan Penjamin Pertama yang jelas dan telah disahkan

(Pastikan penjamin adalah warganegara Malaysia & bukan
pemastautin/penduduk tetap)



3. Salinan Slip Gaji / Borang Akuan Pendapatan Penjamin Pertama sekiranya tiada
Slip Gaji / Borang Akta berkanun 1960

(Disahkan oleh Majikan /Penghulu/Ketua Kampung/ Pengerusi JKKK dimana
penjamin bermastautin,manakala borang Akta disahkan oleh Pesuruhjaya
Sumpah)












Nota :

Sila rujuk LAMPIRAN B untuk syarat-syarat pengesah Salinan Dokumen





















LAMPIRAN B

SYARAT-SYARAT SAKSI / PENGESAH SALINAN DOKUMEN:
1) Semua saksi / pengesah salinan dokumen hendaklah warganegara Malaysia yang bermastautin di Malaysia.
2) Semua saksi / pengesah salinan dokumen hendaklah orang yang mengenali pelatih dan penjamin.
3) Semua saksi / pengesah salinan dokumen hendaklah daripada pegawai kerajaan yang menjawat jawatan tetap dan terdiri
daripada kumpulan tersenarai di bawah ini.
4) Semua saksi / pengesah salinan dokumen hendaklah menurunkan nama dan jawatan yang disandang.

SENARAI SAKSI / PENGESAH SALINAN DOKUMEN:
1) Pegawai kumpulan Pengurusan dan Profesional.
2) Pegawai Pendidikan Siswazah.
3) Pegawai Perkhidmatan Perubatan/Kesihatan.
4) Pegawai Kehakiman dan Perundangan
i. Semua pegawai dalam Kumpulan Pengurusan dan Profesional yang berkhidmat dalam perkhidmatan kehakiman dan
perundangan kerajaan. (Contoh : Hakim, Majistret, Peguam Persekutuan, Penasihat Undang-Undang, Pegawai Undang-
Undang dan Pendaftar Mahkamah).
ii. Semua Peguambela dan Peguamcara.
iii. Semua Pesuruhjaya Sumpah*
*Bagi pengesahan salinan dokumen, Pesuruhjaya Sumpah hanya boleh menjadi saksi ke atas pengisytiharan
(declaration) sahaja dengan menggunakan format seperti berikut:
Saya mengaku bahawa salinan kad pengenalan / surat beranak / Sijil Kerakyatan / slip gaji ini adalah salinan yang sah
kepunyaan saya.
Tandatangan
pemilik dokumen : _______________________
Nama : _______________________
No. K/P : _______________________

Disaksi oleh : _______________________
Tandatangan : _______________________
Nama : _______________________
Cop Rasmi : _______________________
5) Pegawai Beruniform:
i. Pegawai yang di Warta kan
a) Pasukan Polis Berjawatan Penolong Penguasa Polis dan ke atas
b) Tentera Berjawatan Kapten dan ke atas
c) Kastam Berjawatan Penolong Penguasa Kastam d an ke atas
d) dan lain-lain













Borang 1

Nama Pemohon : ..
Alamat : ..







Tarikh: : .


Pengarah
Pusat Latihan Teknologi Tinggi (ADTEC),
KM 8, Jalan Tanjung Labuh,
83000 Batu Pahat,
Johor.

Tuan,
PERAKUAN PEMBAYARAN YURAN PENGAJIAN DAN YURAN ASRAMA PUSAT LATIHAN TEKNOLOGI TINGGI (ADTEC) BATU PAHAT
Adalah dengan ini saya bersetuju untuk membuat pembayaran Yuran Pengajian dan Yuran Asrama secara :
(sila tanda di petak berkenaan)

Pinjaman Latihan Kemahiran daripada Perbadanan Tabung Pembangunan Kemahiran (PTPK).
- sila lengkapkan Borang Permohonan Pinjaman (BORANG 1) dan Borang Pengakuan Kedudukan Kewangan
Penjamin (BORANG 2 & BORANG 3) berserta lampiran dokumen berkaitan.
ATAU
Bayaran Tunai.

2. Sekiranya permohonan pinjaman saya tidak diluluskan atau saya membuat bayaran secara tunai (tidak memohon
pinjaman PTPK), saya akan membuat pembayaran mengikut kaedah seperti di bawah ini iaitu:
(sila tanda di petak berkenaan)
Bayaran mengikut semester sebanyak RM 1,808.00 (dibayar pada setiap awal semester)

3. Adalah dengan ini saya berjanji akan menjelaskan segala bayaran yang dikenakan seperti pilihan saya di atas. Sekiranya
saya gagal / tidak mematuhi pembayaran ini, sebarang tindakan oleh pihak Institut boleh dikenakan ke atas saya.

Sekian, terima kasih.
Nama : .......

(Nama Penuh seperti dalam Kad Pengenalan)
No. K/P : ....................................................
Tandatangan : ..............
Tarikh : ....

Nama Saksi 1 : .............

Nama Saksi 2 : .............
(Nama Penuh seperti dalam Kad Pengenalan) (Nama Penuh seperti dalam Kad Pengenalan)
No. K/P : .................................................... No. K/P : ....................................................
Tandatangan : .............. Tandatangan : ..............
Tarikh : .... Tarikh : ....






Borang 2



BORANG PERMOHONAN PINJAMAN LATIHAN KEMAHIRAN
(Sila baca syarat permohonan dan arahan dengan teliti sebelum mengisi borang ini)

SYARAT-SYARAT PERMOHONAN
1. Pemohon mestilah warganegara Malaysia.
2. Berumur di antara 15 hingga 30 tahun bagi kemahiran tahap 1 hingga 4 dan sehingga 35 tahun bagi kemahiran tahap 5 pada tahun
latihan dijalankan.
3. Mengikuti program latihan Sijil Kemahiran Malaysia (SKM) sepenuh masa yang diluluskan oleh Perbadanan.
4. Mengikuti latihan di Penyedia Latihan yang diluluskan oleh Perbadanan.
5. Telah disahkan berdaftar dengan Jabatan Pembangunan Kemahiran (JPK) untuk menjalani latihan berkenaan dalam tempoh yang
ditetapkan.
6. Berasal dari keluarga yang berpendapatan tidak melebihi RM 5,000.00 sebulan.
7. Pemohon hendaklah mengemukakan dua orang penjamin selepas diluluskan pinjaman latihan kemahiran.
8. Tidak mendapat bantuan kewangan penuh daripada mana-mana agensi kerajaan yang lain.
ARAHAN
1. Lampirkan salinan dokumen berikut bersama-sama borang permohonan ini (tandakan dalam kotak berkenaan)
Dua (2) Salinan Kad Pengenalan Pemohon.
Satu (1) Salinan Sijil Lahir Pemohon.
Satu (1) salinan Bill Utiliti (air/elektrik/talipon/astro dll) yang membuktikan alamat tetap permohon.
Salinan Surat Tawaran Kemasukan ke Penyedia Latihan ADTEC Batu Pahat.
Salinan Akaun CIMB Bank ( Konvensional ) pemohon.
Catitan :- Semua salinan perlulah diperakui sah
2. Borang permohonan ini juga boleh diperoleh daripada Laman Web rasmi http://www.ptpk.gov.my
3. Permohonan hendaklah dikemukakan melalui Penyedia Latihan masing-masing kepada Perbadanan.
MAKLUMAN
1. Jumlah pinjaman minimum ialah RM 5,000 bagi satu (1) tahap latihan kemahiran.
2. Peminjam akan dikenakan caj pentadbiran sebanyak 3% setahun.
3. Permohonan yang tidak lengkap tidak akan diterima.
4. Bayaran balik pinjaman bermula enam (6) bulan selepas tamat latihan.
5. Tempoh bayaran balik pinjaman bergantung kepada jumlah pinjaman yang diperoleh iaitu di antara 5 hingga 10 tahun.

MAKLUMAT JUMLAH PINJAMAN
TEMPOH PENGAJIAN
TAHAP
PENGAJARAN
PINJAMAN
UNTUK YURAN
DAN ASRAMA
PINJAMAN UNTUK
SARA HIDUP (RM300
SEBULAN)
BAYARAN
INSURAN
JUMPAH
PINJAMAN
1 Tahun 6 Bulan (18 bulan) L4 3,616 5,400 250 9,266






Borang 2

BAHAGIAN A: MAKLUMAT PEMOHON
1

Nama Penuh Pemohon
(nama mengikut kad
pengenalan)


2 No. Kad Pengenalan
-

-

3

Alamat Tetap
(termasuk poskod)

4

Alamat Surat-menyurat
(termasuk poskod)

5 No. Telefon (R):

6. No. Telefon Bimbit: 7. E-mel:


-



-


8 Tarikh Lahir:
9. Jantina:
(tandakan )
10. Taraf Perkahwinan:
(tandakan )
11. Warganegara
(tandakan )

hari Bulan tahun

Lelaki Perempuan

Bujang Berkahwin Ya Tidak

BAHAGIAN B: MAKLUMAT PENYEDIA LATIHAN DAN PROGRAM LATIHAN
(diisi oleh Penyedia Latihan)
1
Nama Penuh Penyedia
Latihan
PUSAT LATIHAN TEKNOLOGI TINGGI (ADTEC)
2 Kod Penyedia Latihan
K01104
3 Program Latihan Yang Dipohon Pembiayaan Pinjaman
Kod
Kemahiran
Nama Program Latihan
Tahap
Latihan
Bulan Mula
Latihan
Tamat
Latihan
Yuran Latihan Elaun Sara Hidup
RM RM
RM RM
RM RM
4 Nama Pegawai Penilai (VTO):
BAHAGIAN C: MAKLUMAT KELUARGA PELATIH
1 Nama Bapa / Ibu /
Penjaga
(nama mengikut kad
pengenalan)


2 No. Kad Pengenalan
-

-
3. Warganegara :
4
No. Telefon (R): 5. No. Telefon Bimbit:

6. Pertalian dengan Pelatih :
( * potong yang tak berkenaan)


-



-


* Bapa / Ibu / Penjaga
7 Alamat Tetap
(termasuk poskod)

8 Pekerjaan 9. Pendapatan Bulanan RM
10 Nama Majikan 11. No. Telefon Majikan
12 Alamat Majikan
(termasuk poskod)


Borang 3
BORANG PENGAKUAN KEDUDUKAN KEWANGAN PENJAMIN

Syarat
Menjadi
Penjamin :-

a. Warganegara MALAYSIA.
b. Tidak MUFLIS.
c. Had umur anatara 21 hingga 50 tahun sahaja.
d. Pendapatan tidak kurang daripada RM 700.00
sebulan.
MAKLUMAN :
Jika Penjamin dikalangan Ibu / Bapa / Penjaga yang
sah, maka syarat pada :
1. Umur mestilah 60 tahun ke bawah &
2. Pendapatan adalah RM300 ke atas.
Nama Peminjam : ..... No. K/P Peminjam : ...
1. PENGAKUAN PENJAMIN
Nama penjamin : . Umur : . Tahun
( nama seperti pada kad pengenalan )
Bangsa : * Melayu / Cina / India / Bumiputra Sabah / Bumiputra Sarawak / Lain-lain
Taraf Perkahwinan : * Bujang / Kahwin Warganegara : ...
No. K/P / Tentera / Polis : Tarikh lahir : .....
Alamat tetap penjamin :


Alamat surat menyurat penjamin : ...
..
..
No. Talipon Rumah : .. No. Talipon Bimbit : ....
Nama Pekerjaan penjamin : ..
Nama majikan : ..
Alamat Majikan : ..
..
No. Talipon Majikan : No. Fax :...
Saya dengan ini mengaku bahawa saya dengan rela hati sendiri menjadi penjamin pertama kepada pelajar yang
selepas ini dipanggil peminjam bernama ... memegang kad
pengenalan . Hubungan saya dengan peminjam ialah sebagai
2. KENYATAAN BERHUBUNG DENGAN KEDUDUKAN KEWANGAN DAN HARTA SAYA
Pendapatan bulanan : Rumah : Tanah : Kenderaan :
RM . RM . RM . RM .
(Nilai sekarang) (Nilai sekarang) (Nilai sekarang)
3. KENYATAAN BERHUBUNG DENGAN TANGGUNGAN SAYA
Bilangan anak : Bilangan anak yang sedang belajar : Bilangan anak yang telah bekerja :
Orang Orang Orang
4. LAIN-LAIN KENYATAAN
Saya adalah penjamin kepada peminjam-peminjam: (nyatakan sekiranya ada menjamin peminjam selain daripada peminjam di atas)
i) Nama peminjam : Hubungan:
ii) Nama peminjam : Hubungan:
Saya mengaku bahawa keterangan di atas adalah betul dan benar. Saya bersama-sama bertanggungjawab menjelaskan
pinjaman sekiranya peminjam gagal berbuat demikian.
Tarikh: .
Tandatangan penjamin
Peringatan :
Lampirkan Satu (1) Salinan Kad Pengenalan Penjamin







PETA DAN LALUAN KE ADTEC BATU PAHAT








BORANG PENDAFTARAN PELAJAR
(Sila lengkapkan dengan jelas)



NDP :



KOD KURSUS :



SESI KEMASUKAN :



A. BUTIR PERIBADI


1. Nama Penuh (Huruf besar mengikut ejaan dalam kad pengenalan)






2. No. Kad Pengenalan 3. Tarikh Lahir






4. Tempat Lahir (Daerah / Negeri) :

5. Alamat Tetap :





Poskod : Negeri :


6. Taraf Perkahwinan : Kahwin / Bujang 7. Jantina : Lelaki / Perempuan


8. Keturunan : 9. Agama :


10. Kecacatan (jika ada) :


11. Nama Penjaga :


Alamat :




Pertalian dengan pelajar :


Pekerjaan : No. Tel : (R)


Pendapatan : RM : (P)



BK-T06-01 Pindaan: 1 Tarikh Pindaan: 22-02-2008
1 4

/



GAMBAR
(saiz passport)
- - / /



12. Orang yang boleh dihubungi ketika kecemasan (sekiranya berlainan dari no. 11) :

Nama :

Alamat :


Pertalian dengan pelajar :

No. Tel : (R)

: (P)


B. BUTIR-BUTIR AKADEMIK

13. Kelayakan Kursus/Kod Kursus Sekolah/Institusi Gred/Tahap Tahun

(a) SPM

(b) Sijil SKM-MLVK

(c) Diploma



C. BUTIR-BUTIR PERSEKOLAHAN

14. Nama Sekolah :

15. Tempoh :

16. Keputusan SPM


Tahun :

B. Malaysia : Matematik Tambahan :

B. Inggeris : Sains :

Matematik : Fizik :



D. BUTIR-BUTIR KURSUS YANG DITAWARKAN


17. Nama Kursus : 18. Tempoh :

19 Penganjur (jika ada) : 20 Tarikh Kemasukan : __________________

21. Peringkat/Tahap Kursus :



E. PENGAKUAN PEMOHONAN

22. Saya mengaku bahawa semua keterangan di atas adalah benar. Sekiranya kenyataan yang diberikan tidak benar pihak institut

berhak membatalkan pendaftaran ini.




Tandatangan : Tarikh :


F. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT :

Pelajar telah berhenti / disingkirkan / tamat pada



BK-T06-01 Pindaan: 1 Tarikh Pindaan: 22-02-2008
/ /



BORANG PENDAFTARAN ASRAMA

(Dilengkapkan oleh pelajar dan dikembalikan kepada Penyelia Asrama / Warden)



NO. BILIK : NO. KATIL



NDP :



NAMA : ________________________________________________________________________________


NO. K/P :



KOD KURSUS : SESI KEMASUKAN : TEMPOH KURSUS : _____________


Sila tandakan / pada petak yang berkenaan setelah dipastikan perkara berikut telah diperolehi.

CATATAN
1. Katil



2. Tilam



3. Bantal



4. Meja




5. Kerusi



6. Almari dan Kunci



7. Penyidai Baju



8. Bakul Sampah



9. Alas Kaki



10. Lain-lain







Tarikh : _________________ _____________________
Tandatangan Pelajar

Untuk kegunaan pejabat : Untuk diisi pada akhir kursus :

No. Bilik : Kunci telah diserahkan pada :


No. Katil :


Cagaran telah dipulangkan pada :

Cagaran telah dibayar : Ya / Tidak


Tandatangan : _________________________ Tandatangan : _________________________

Tarikh : _________________________ Tarikh : _________________________

BK-T06-02 Pindaan: 0 Tarikh Pindaan: 28-02-2008




GAMBAR
(saiz passport)

4


- -
/
1





Saya juga memberi kebenaran kepada pihak pengurusan ADTEC Batu Pahat untuk membuat
pemotongan Wang Cagaran Asrama mengikut kadar yang ditetapkan oleh ADTEC Batu Pahat bagi
kerosakan kemudahan yang disediakan dan telah dilakukan oleh saya samada secara individu atau
secara kumpulan oleh penghuni-penghuni Blok Asrama yang disediakan kepada saya.

Berikut ialah Pewaris saya untuk dihubungi semasa kecemasan. Pewaris saya ini juga
bertanggungjawab dan mempunyai kewajipan dan obligasinya bagi menanggung rugi dan membayar
kepada Jabatan apa-apa kerugian yang mungkin ditanggung akibat kecuaian dan salahlaku saya:

Nama Pewaris : ________________________________________________
Alamat : ________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Hubungan : ________________________________________________
No. Telefon : ________________________________


Tandatangan Pelajar : _____________________________
Tarikh : __________________


Nota :
Saya sahkan bahawa saya tidak makan ** DAGING / AYAM / IKAN / TELOR

** potong mana yang berkenaan




BK-T06-02 Pindaan: 0 Tarikh Pindaan: 28-02-2008
Ruj Tuan :
Ruj. Kami : ADTEC/BP/P/700-5/1 ( )
Tarikh : 14 November 2013

PENGARAH / PENGURUS PERUBATAN / PEGAWAI PERUBATAN
HOSPITAL BESAR / DAERAH / PUSAT KESIHATAN KECIL

Tuan,
PEMERIKSAAN PERUBATAN

Pembawa surat ini sdr/sdri ......................................................................................................................... No. K/P :
.................................................. adalah calon yang telah berjaya ditawarkan tempat bagi mengikuti kursus latihan
kemahiran di Pusat latihan Teknologi Tinggi (ADTEC) Batu Pahat, Johor. Pemeriksaan kesihatan ini amat
penting bagi menentukan tahap kesihatan yang membolehkan calon ini layak mengikuti kursus tersebut di
ADTEC Batu Pahat.
2. Kerjasama tuan/puan dalam perkara ini didahului dengan ucapan terima kasih.
Sekian, terima kasih.

BERKHIDMAT UNTUK NEGARA
Pekerja Berinovatif Penggerak Transformasi

t.t
Pengarah ADTEC Batu Pahat,
Jabatan Tenaga Manusia.


Nota : Surat ini adalah cetakan komputer, tandatangan TIDAK diperlukan

PUSAT LATIHAN TEKNOLOGI TINGGI
(ADTEC) BATU PAHAT,
JABATAN TENAGA MANUSIA,
KM 8, JALAN TANJUNG LABUH,
83000 BATU PAHAT,
JOHOR DARUL TAZIM



Telefon : 07-4287722/4285311
Fax : 07-4285298/4285290
E-mail : mailadtecbp@adtecbp.gov.my
Web : http://www.adtecbp.gov.my



PEMERIKSAAN PERUBATAN/PERGIGIAN UNTUK MENGIKUT KURSUS KEMAHIRAN DI INSTITUSI LATIHAN
JABATAN TENAGA MANUSIA, KEMENTERIAN SUMBER MANUSIA

Calon hendaklah mengisi borang ini dan menyerahkannya kepada Pegawai Perubatan ketika membuat
pemeriksaan perubatan dimana-mana Hospital / Klinik kerajaan atau swasta. Calon adalah bertanggungjawab
memberi keterangan-keterangan yang betul dalam surat ini. Sekiranya dengan sengaja tidak memberikan
keterangan yang betul, calon boleh ditarik balik tawaran latihan dan biasasiswa / pinjaman latihan.


Nama Penuh : ........
No.Kad Pengenalan : .
Alamat : ....
....
TarikhLahir : Umur:
Status : Bujang / Berkahwin

Sudahkah tuan/puan ditanam cacar dengan sempurna?
( Ya / Tidak )


Jika sudah, sebutkan tarikh akhir anda ditanam cacar : ..


(Ruangan ini perlu diisi oleh calon)

Adakah tuan/puan mengidap :


a) Air ludah berdarah, lelah, sakit menyucuk (pleurisy), atau apa-apa penyakit. ( Ya / Tidak )
b) Sengal-sengal, bengkak kaki, pitam atau burut? ( Ya / Tidak )
c) Sakit saraf, mereng atau gila babi? ( Ya / Tidak )
d) Penyakit yang lain atau kecederaan diri yang mudarat? ( Ya / Tidak )
e) Adakah tuan/puan pernah diperiksa oleh Lembaga Perubatan? Jika ada, sila beri butiran ( Ya / Tidak )

..............................................................................................................................................................................



Saya dengan ini mengaku bahawa butiran yang diberikan di atas ini benar dan lengkap:-


Tarikh : .. Tandatangan : .........
INGATAN : Jika tuan/puan pernah memakai cermin mata bagi sebarang kegunaan, tuan hendaklah
membawanya bersama-sama untuk diperiksa oleh Pegawai Perubatan.






Borang Pemeriksaan Perubatan/ Pergigian Institusi Latihan Jabatan Tenaga Manusia ms 1 drpd 4
PEMERIKSAAN PERUBATAN /PERGIGIAN (Di isi oleh Pegawai Perubatan )

Pegawai Perubatan yang memeriksa diminta mengisi ruangan di bawah ini :


1. MAKLUMAT PELAJAR

a) Adakah tuan kenal pemohon ini : ( Ya / Tidak )

b) Adakah pernah tuan mengubatinya? ( Ya / Tidak )

Jika pernah, apa penyakit? .

c) Tinggi / Berat cm /kg








2. PEMERIKSAAN MATA KANAN KIRI


a) Adakah pemohon rabun warna? (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)

b) Penglihatan (tiada memakai cermin mata) .. .

c) Penglihatan (memakai cermin mata) .. .

d) Periksa Bahagian Dalam mata (jika perlu) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)


e) Adakah sama besar anak matanya?

( Ya / Tidak )

f) Bolehkah anak matanya melihat cahaya? ( Ya / Tidak )

g) Bolehkah anak matanya melihat benda yang dekat dan jauh? ( Ya / Tidak )



3. PEMERIKSAAN TELINGA KANAN KIRI

a) Adakah telinga bernanah? (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)

b) Keadaan anak telinga (Baik/Tidak) (Baik/Tidak)

c) Keadaan pendengaran (Baik/Tidak) (Baik/Tidak)



4. PEMERIKSAAN GIGI

a) Adakah mengalami kerosakan gigi yang teruk? ( Ya / Tidak )

b) Gigi palsu ( Ya / Tidak )




5. PEMERIKSAAN DADA

a) Adakah sifatnya yang luar biasa?

b) Bila tarik nafas, adakah penarikan nafasnya biasa?

c) Samakah besar kedua-dua belahnya?

d) Bunyi ketukan (Percussion)

e) Bunyi jantung, paru-paru dan lain-lain (Ausculation)

f) Penyata gambar x-ray

( Biasa / Luar Biasa )
( Biasa / Luar Biasa )
( Sama / Tidak sama )

( Normal / Tidak )
( Normal / Tidak )
( Normal / Tidak )


Borang Pemeriksaan Perubatan/ Pergigian Institusi Latihan Jabatan Tenaga Manusia ms 2 drpd 4
6. PEMERIKSAAN JANTUNG

a) Rentaknya (Rhythm) ( Normal / Tidak )

b) Bunyi disebelah atas jantung ( Normal / Tidak )

c) Tempat berbunyi sebelah jantung ( Normal / Tidak )

d) Adakah berubah besarnya? ( Ya / Tidak )

e) Adakah apa-apa bunyi mendenyut di dalam? ( Ya / Tidak )

f) Ujian tahan senam (Jika perlu) ( Ya / Tidak )



7. NADI
..

a) Berapa kadarnya

b) Denyutnya ( Normal / Tidak )

c) Apa-apa tanda perubahan urat nadi ..



8. TEKANAN DARAH

a) Masa jantung itu kuncup (Systolic) .

b) Masa jantung itu kembang (Diastolic) .



9. PEMERIKSAAN AIR KENCING

a) Dadah ( Negatif / Positif )

b) Albumin ( Negatif / Positif )

c) Gula ( Negatif / Positif )

d) Acetone ( Negatif / Positif )




10. PEMERIKSAAN KAJI SARAF DAN MENTAL

a) Keadaan sentak lutut ( Normal / Tidak )

b) Keadaan sentak pergelangan kaki ( Normal / Tidak )

c) Keadaan Mental ( Normal / Tidak )

d) Percakapan / Pertuturan ( Normal / Tidak )

3 daripada 4



11. Jika perempuan, adakah pernah hamil / sedang hamil? ( Ya / Tidak )



Lain-lain peperiksaan lagi yang difikirkan mustahak oleh pegawai yang memeriksa untuk dijalankan:


.....................................................................................................................................................................................



Borang Pemeriksaan Perubatan/ Pergigian Institusi Latihan Jabatan Tenaga Manusia ms 3 drpd 4
Saya dengan ini mengaku bahawa saya telah memeriksa:


Nama Pelajar : . No.K/P : .

dan saya dapati beliau *sesuai / tidak sesuai mengikuti latihan di Institut latihan Jabatan Tenaga Manusia dan
tinggal di asrama serta boleh mengikuti sebarang aktiviti ko-kurikulum dan program amali yang dijalankan.

*Potong mana yang tidak berkenaan Tandatangan : ..
Nama :
Kelayakan :
Jawatan :



(BORANG PEMERIKSAAN PERUBATAN INI HENDAKLAH DIBAWA BERSAMA KETIKA MELAPOR DIRI)














































Borang Pemeriksaan Perubatan/ Pergigian Institusi Latihan Jabatan Tenaga Manusia ms 4 drpd 4