De Fundamentos de Psiquiatria

Clinica
Entrevista, Semiologia, Sindromes, Terapeutica
Fundamentos de
Psiquiatria Clinica
Entrevista, Semiologia, Sindromes, Terapeutica
RICARDO SANCHEZ PEDRAZA
Profesor Asociado, Departamento de Psiquiatria
Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia
JORGE RODRIGUEZ-LOSADA
Profesor Asistente, Departamento de Psiquiatria
Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia
Departamento de Psiquiatria
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
1999 Santafe
de Bogota
Las dosis de medicamentos que se mencionan en este libro se desprenden de una revision bibliografica cuidadosa. Sin embargo, los autores no
garantizan la exactitud de las mismas, teniendo en cuenta la posibilidad de erratas. Debido a esto, antes de cualquier prescription, el lector
habra de consultar la informacion que suministre la casa farmaceutica, especialmente en lo referente a farmacos de introduction reciente al
mercado, en los cuales la disposition de nueva informacion puede hacer cambiar los esquemas iniciales de dosificacion.
Prohibido reproducir total o parcialmente este libro sin autorizacion escrita de los autores. Para informacion
dirigirse al Departamento de Psiquiatria, Facultad de Medicina, UniversidadNacional de Colombia,
Santafe de Bogota.
1999 por Ricardo Sanchez Jorge Rodriguez-Losada
International Standard Book Number 958-33-0925-7
DiseflO de Portada: Ricardo Sanchez. Universidad Nacional de Colombia
Impreso en Santafe de Bogota por Cargraphics, S.A. - Impresion Digital
A nuestros padres
Indice
Introducci6n......................................................................................................................................9
PRIMERA PARTE: ENTREVISTA PSIQUIATRICA
1. Generalidades.............................................................................................................................13
2. Validez y Confiabilidad de la Entrevista Clinica....................................................................... 16
3. Fases de la Entrevista.................................................................................................................17
4. Algunos Aspectos Tcnicos Sobre la Entrevista....................................................................... 24
5. Tipos Particulars de Entrevistas............................................................................................... 39
SEGUNDA PARTE: SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA
6. Generalidades............................................................................................................................63
T.Conciencia...................................................................................................................................64
8. Sensopercepcidn......................................................................................................................... 68
9.Atenci6n...................................................................................................................................... 74
10. Orientacidn.............................................................................................................................. 79
11. Pensamiento............................................................................................................................. 81
12. Memoria.................................................................................................................................. 88
13. Calculo..................................................................................................................................... 94
14. Inteligencia............................................................................................................................... 97
15. Afecto.................................................................................................................................... 100
16. Lenguaje ............................................................................................................................... 105
17. Conducta Alimentaria........................................................................................................... 112
18. Conducta Sexual.................................................................................................................... 115
19. Conducta Motora................................................................................................................... 119
20. Sueflo..................................................................................................................................... 125
TERCERA PARTE: SiNDROMES CUN1COS
21. Sindromes Ansiosos...............................................................................................................133
22. Sindromes con Compromise del Estado de Animo............................................................... 140
23. Sindrome Psicotico................................................................................................................145
24. Sindromes Cognoscitivos......................................................................................................151
25. Sindrome con Manifestaciones Somaticas............................................................................155
26.Sindromes Debidos al Consumo de Sustancias..................................................................... 158
27. Trastornos de Personalidad...................................................................................................165
CUARTA PARTE: TERAPEUT1CA
28.Psicofarmacos... .....................................................................................................................177
29. Psicoterapia.... .......................................................................................................................194
30. Higiene del Sueflo...................................................................................................................198
Anexos ..........................................................................................................................................201
Bibliografia recomendada............................................................................................................ 205
Introduction
No es un secreto para todas las personas que trabajan en el area de la salud que la frecuencia
de la patologia psiquiatrica, en cualquier nivel de atencion, hace indispensable si no un conoci-
miento profundo de las enfermedades mentales, si por lo menos una cierta comprension de estas
para un mejor tratamiento de los distintos problemas medicos. Es casi una regla que todas las
publicaciones sobre esta area medica se ha enfocado hacia un publico de especialista, lo que
puede haber originado ese distanciamiento que frecuentemente se observa hacia los enfermos
mentales por parte del personal de salud que no se dedica especialmente a este topico.
Este libro es un primer intento de los autores para poner al alcance de todas esas personas unas
nociones elementales de la Psiquiatria, de forma que su aproximacion al enfermo con condicio-
nes psiquiatricas sea mas facil y eficaz. No es pues un libro para especialistas en la salud mental,
pero si esta dirigido a estudiantes de Medicina, medicos no psiquiatras, enfermeras, terapistas
ocupacionales y en general a todas las personas que de alguna forma tienen contacto con pa-
cientes con trastornos psiquiatricos.
Para escribirlo se ha tenido en cuenta la experiencia acumulada por varios afios de dedication
docente universitaria especialmente a estudiantes de Medicina, Psicologia y Terapia Ocupacio-
nal. Considerando lo anterior se ha procurado enfatizar todo lo referente a la entrevista del
paciente y al reconocimiento de la semiologia psiquiatrica. Sin lugar a dudas son los capitulos
que parecen mas interesantes para el publico al que va destinado este libro. Con el de entrevista
se ha tratado de hacer mas facil a los no especialistas el acceso a los pacientes con alguna
patologia psiquiatrica, pero tambien debe ser de utilidad para todo tipo de pacientes y para
conseguir que la relation medico-paciente se desarrolle por cauces adecuados desde un princi-
pio. Con las paginas dedicadas a la Semiologia se intenta dar una mayor unidad al vocabulario
que se utiliza en esta especialidad medica, de forma que sea facilmente accesible a cualquier
lector la diferenciacion de los diversos conceptos. En este sentido hay que reconocer que pocas
personas que no scan especialistas en el area de salud mental saben diferenciar una idea obsesi-
va de otra delirante, o bien un paciente simulador de un histrionico. Para paliar estos vacios que
suelen darse en los libros de semiologia general, y normalmente en la formation de los estudian-
tes, se han encaminado las paginas de la segunda parte.
Los capitulos dedicados a los Sindromes Clinicos se ban hecho con la idea de dar una vision
general de los grandes cuadros clinicos de la Psiquiatria, especialmente enfocados a su presenta-
cion en la practica cotidiana. Para hacer mas facil su comprension suelen ir acompafiados de un
hipotetico caso clinico, que busca hacer mas clara la diferenciacion entre las diferentes patolo-
gias.
Con el capitulo dedicado a Psicofarmacos se ha intentado dar unas pautas generales del manejo
de estas medicaciones que normalmente no son manejadas por personal no especializado. Se
hace enfasis en protocolos practices de manejo especialmente en lo que tiene que ver con dosis
y duration del tratamiento que la experiencia clinica y docente nos ha hecho ver como un vacio
actual en la formation del medico general. Tambien se ha intentado hacer hincapie en los efectos
secundarios de la medication para un mejor manejo de estos farmacos.
Por ultimo se dan unas indicaciones generales sobre Psicoterapia e Higiene del Suefio, puesto
que detallar estas tecnicas de tratamiento se saldria de los objetivos de este libro tanto por su
extension como por su caracter de especializacion.
En su conjunto, el presente libro es una aproximacion a la patologia psiquiatrica que cualquier
persona que trabaje en el area de la salud debe conocer y manejar con cierta fluidez. Si se
cumple este objetivo, los autores se mostraran satisfechos.
Finalmente queremos agradecer a todas las personas que nos han animado y ayudado con sus
sugerencias para mejorar este libro, especialmente a nuestros colegas del Departamento de
Psiquiatria de la Universidad Nacional, sin cuyo apoyo nunca habria salido a la luz.
Primer a Parte:
Entrevista Psiquiatrica
13
1. Generalidades.
El ejercicio clinico de los diferentes profesionales de la salud - medicos, enfermeros,
psicologos, terapeutas, trabajadores sociales- tiene a su disposition, dentro de sus multiples
recursos, uno de valor significativo: la interaction entre el profesional y el individuo que
consulta.
Esta interaction constituye la Entrevista Clinica, instrumento cuyo conocimiento y mane-jo
experto adquieren tanta importancia como la terapeutica misma para poder ejercer la
profesion con un alto grado de efectividad. Mediante ella se persigue establecer por que y
para que consulta el paciente, alcanzar una comprension compartida de su problematica,
explorar otras dificultades que no se hayan comentado, promover la participation del
mismo en la totna de decisiones, establecer y mantener con el una relacion que facilite el
logro de los objetivos propuestos y atenuar la ansiedad que el paciente esta experimentan-
do.
La Entrevista Clinica es por lo tanto y sin ninguna duda el instrumento de evaluation mas
empleado y difundido no solamente en el area de la Psiquiatria o de la Psicologia, sino
tambien en todos los campos de la atencion en salud. En cualquiera de ellos podemos
defmirla como aquel proceso de interaction mutuamente participate entre el profesional y
la persona atendida, con un modelo de comunicacion preferentemente verbal, unos
objetivos preestablecidos, y una asignacion de roles bien defmidos que permita, tanto al
entrevistador como al entrevistado, obtener information util que luego pueda ser emplea-da
con fines diagnosticos o terapeuticos.
La identification del padecimiento y el reconocimiento de sus efectos sobre la vida y la
experiencia de un paciente dependen de manera especial de que el profesional de la salud
propicie las condiciones para que el consultante pueda transmitir su mensaje en forma
precisa y para que el terapeuta pueda recibirlo con exactitud.
Ahora bien, como el paciente llega a la consulta experimentando los temores, ansiedades y
expectativas que genera cualquier situation nueva, y esta en particular, establecer una
Alianza Terapeutica, por medio de un ambiente de seguridad y respeto, le facilitara al
paciente expresar sus dificultades. En esta alianza juega un papel primordial el concepto
14
I
de Empatia enunciado por Rogers: "...percibir el marco de-referenda interno del otro, con
sus componentes emocionales y significativos, como si uno fuera la otra persona, pero sin
dejar de ser uno...". Esto puede hacerse mediante el uso de una conducta verbal y no
verbal especifica que permita que el paciente hable libremente, que facilite la interpreta-
cion correcta de las sefiales que esta enviando el paciente, y que posibilite transmitirle que
se ha recibido y comprendido su mensaje.
Para fortalecer esta Alianza Terapeutica el entrevistador debe mostrarle al paciente que
reconoce, entiende, y no critica lo que este manifiesta diciendo frases como: "...es como si
sintiera un nudo en la garganta..."; "...debio sentirse como si el mundo se le viniera enci-
ma..." ; "...uno se siente nervioso al pensar algo asi..."; "...en su lugar, yo tambien me
hubiera puesto furioso...". Asi mismo, resulta obvio que la Alianza Terapeutica podra
afianzarse mediante la conducta preverbal del entrevistador (gestos, exclamaciones,
movimientos, expresiones tales como "Aja", "ummh", etc), teniendo en cuenta que la
misma debe ser genuina, oportuna, prudente y jamas estereotipada.
La comunicacion empatica, ademas de promover la Alianza Terapeutica, tendra efectos
sobre los resultados de la consulta. Es mas factible que un paciente que siente que se le ha
permitido expresar lo que el considera importante sobre su malestar, cuyo problema se le
ha descrito en forma sencilla y comprensible, y que ha recibido una orientation simple y
adecuada, cumpla las indicaciones sugeridas. No ocurrira asi con el paciente que no ha
sido tratado de esta manera.
Entre los factores que obstaculizan establecer una Alianza Terapeutica optima se cuenta la
ansiedad que afecta tanto al entrevistado como al entrevistador. Por esta razon el entrevis-
tador debe ser consciente de ella y tener la suficiente habilidad para mantener su intensi-
dad dentro de los niveles que no afecten el proceso de interaction.
Para transmitir al paciente la debida sensation de tranquilidad, el entrevistador debe
asumir, en lo posible, una actitud neutral y acritica, maxime cuando se tratan temas espi-
nosos, circunstancia en la cual el paciente por lo general percibe facilmente cualquier
gesto de defensa o de reprobation del entrevistador. Se debe, entonces, intentar un control
sobre las propias emociones de manera flexible, es decir, sin perder lo genuine y lo sensi-
ble.
La Entrevista Clinica, manejada con habilidad, respeto y consideration, puede llegar a ser
una practica que se disfruta. Por el contrario, el entrevistador sin experiencia, abrumado
por su propia ansiedad, puede convertir esta actividad en un franco interrogatorio, al e'star
mas preocupado por como es visto por el entrevistado y por evitar que su idoneidad sea
puesta en tela de juicio. Tal situation, la de preguntar demasiado y a veces sin criterio,
incrementa la ansiedad del paciente e interfiere con la observation clinica. Puede obviar-
se, en cambio, preguntando de una manera especifica sobre los sintomas del cuadro clini-
co del paciente, con lo cual se anula su duda sobre la competencia del profesional, a la
vez que se le comunica facilmente que ya antes se ha tenido la experiencia de ayudar a
otras personas con dificultades similares y que se tiene el suficiente interes en conocer
exactamente lo que le sucede. Estas razones permiten afirmar que el entrevistador habil se
distinguira tanto por las preguntas que hace como por las que no hace.
Para complementar, es importante senalar que entre las causas mas frecuentes de fracaso
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de la Entrevista Clinica se encuentran:
1- La insuficiente preparation del paciente; es decir, no tranquilizarlo antes de comenzar a
indagar sobre su quej a principal.
2- La falta de control de la entrevista al permitir que el paciente se extienda sobre asuntos
no relacionados con su dificultad actual.
3- El enfoque premature sobre lo que se supone es el problema principal, soslayando otros
aspectos.
4- La carencia de un procedimiento sistematizado para entrevistar al paciente; esto es, no
seguir una secuencia predecible sobre lo que se explora.
5- El desestimar la verification de la information dada por el paciente para establecer su
precision.
6- La falta de respuesta adecuada a la comunicacion verbal y no verbal del paciente, en
particular cuando esta tiene una carga emocional.
7- La no conciencia de las particularidades de ser del mismo entrevistador.
Como corolario, creemos util afirmar que la Entrevista Clinica en el campo de la salud, y
en particular en psiquiatria, es un arte semejante a otras actividades creativas del ser
humano que tiene como esencia la comunicacion. Su aprendizaje se basa en la experien-cia
clinica cotidiana, por lo que puede resultar empirico e intuitive.
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2. Validez y Confiabilidad de la
Entrevlsta Cllnica.
En Medicina Clinica la informacion sobre un buen numero de fenomenos se obtiene
mediante la entrevista y esta, per se, es un instrumento de medicion. For lo tanto, los
conceptos de Validez y Confiabilidad se convierten en pilares para que los resultados
obtenidos durante la entrevis ta se constituyan en el criterio objetivo que permita un diag-
nostico acertado y una intervention adecuada.
El concepto de Validez hace referencia al grado en que los resultados de una medicion
corresponden con el real estado de los fenomenos que se estan midiendo. La
Confiabilidad se refiere al grado en el cual las mediciones repetidas de un fenomeno
relativamente estable caen cerca unas de otras.
Respecto a la validez de los datos obtenidos en la entrevista, es util recordar que aquella
se altera cuando formulamos preguntas de opinion al paciente (..."^duerme bien?") y que,
en cambio, es mucho mayor si indagamos concretamente sobre la conducta que se explora
("^a que hora se queda dormido?... ^a que hora se despierta?")- La validez de los datos
tambien depende del tipo de entrevista y del estilo del entrevistador; por ejemplo, resulta-
ra pobre en la medida en que los gestos, actitudes y las mismas preguntas del entrevistador
induzcan una respuesta determinada y no la genuina del entrevistado.
En cuanto a la Confiabilidad es conveniente recordar que la conducta humana es tan
variable como lo es el individuo mismo y que es posible que un fenomeno determinado no
aparezca todas las veces que se explora, o que aparezca con caracteristicas diferentes. Este
hecho exige que las conclusiones sobre la existencia de un fenomeno y sus peculiaridades
solo scan hechas una vez que se tienen los argumentos mas solidos para poder realizarlas.
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3. Fases de la Entrevista.
En la Entrevista Clinica, considerada como un proceso, se pueden distinguir cuatro fases
especificas a lo largo de ella: Reception, Initiation, Desarrollo y Finalizacion. No obstan-te
que estas fases facilitan la estructuracion de la entrevista, las mismas no constituyen un
esquema rigido. For el contrario, sirven de guia para comprender y organizar el proceso de
manera agil y flexible.
3.1. Recepcion.
La llegada del consultante a la oficina del entrevistador se convierte en factor decisive para
el curso posterior de la entrevista. La circunstancia del encuentro de dos personas extrafias
hasta ese momento y lo nuevo de la situation misma, genera ciertos niveles de ansiedad
tanto en el consultante como en el entrevistador. Esta ansiedad mutua se puede convertir
en la puerta de entrada a una entrevista que termine siendo positiva, o en una experiencia
frustrante y dolorosa. For tal razon, el proposito fundamental del entrevistador sera reducir
la ansiedad del paciente y la de el mismo a niveles que permitan el desarrollo de los pasos
siguientes de la entrevista.
La reception del paciente se inicia con el saludo y la presentation que ofrece el entrevis-
tador, luego de lo cual resulta util la introduction de un topico neutro, siempre dentro de
un ambiente de amabilidad y respeto.
Con el ejemplo siguiente se intenta ilustrar de manera bastante aproximada la situation que
se presenta a la llegada del consultante, asi como su manejo adecuado:
El paciente (Pte.) ingresa al consultorio, el entrevistador (E) se pone de pie y lo saluda con
un apreton de manos, mostrandose espontaneo, amable y respetuoso.
E.: Buenos dias. Soy el Dr. Diaz, uno de los profesionales de esta institucidn. Tengo a mi
cargo la Consulta Externa y por lo tanto estoy enterado de su cita.
A continuation invita al consultante a sentarse
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Pte.: Buenos dias, Dr... Gracias. (Pasay se sienta). Susana Jimenez, para servirle.
E.: Espero que no hay a tenido dificultad para encontrar el consultorio, dona Susana. El
hospital es muy grande y no estd bien senalizado.
Pte.: Si Doctor... Me cos to un poco de trabajo. Es laprimera vez que vengo aqui.
E.: Ajd...entonces esto es nuevopara Ud... Me imagino que debe estar algo nerviosa.
Pte.: Vn poco asustada Doctor... Jamas pense que me tocaria consul tar a un psiquiatra.
E.: Ya veo..., sin embargo Ud es valiente al venir a comentar sus dificultades con un
extrano.
Pte.: (Sonriendo y mas tranquila) Claro Doctor, no es nadafdcil... pero para todo hay una
primera vez.
3.2. Iniciacion.
En esta etapa se da comienzo a la recoleccion activa de los datos de utilidad clinica. Sin
embargo, la participation del entrevistador debe limitarse a un discrete sondeo para
conocer datos de identification del consultante y el motive de su visita al profesional. Para
el entrevistador esta es una fase en donde predominan las actitudes de observation y
analisis sobre su comportamiento activamente directive; es decir, escucha atentamente,
observa con detenimiento, analiza la conducta y las verbalizaciones del entrevistado, y
muy ocasionalmente interviene con preguntas abiertas para darle curso a la narration que
hace el consultante.
En relation con los datos de identification, se tendra en cuenta que esta exploraci6n debe
hacerse aun dentro del ambiente de respeto y amabilidad de la fase de reception y no con
el estilo de un interrogators sistematizado que, en general, provoca en el consultante una
sensation de distanciamiento y de ser tratado por mera formalidad.
Con respecto a la evaluation del motive de consulta, debe recordarse que en estos mo-
mentos el entrevistado esta frente a la disyuntiva de que cosas tiene que decir y como ha
de hacerlo. Conocedor de esta circunstancia, el entrevistador podra ayudar al consultante
a expresar sus quejas haciendo preguntas abiertas que puedan ser contestadas de manera
amplia y, ademas, que no impliquen descalificacion o censura; es por esto que se desacon-
seja el empleo del por que, para que y similares.
Asi como en la reception se perseguia disminuir la ansiedad del entrevistado, en la etapa
de Iniciacion, ademas de continuar con este proposito, se deben tener en cuenta los si-
guientesjQbjetivos:
^Evaluar la perceptiSr^que tiene el consultante acerca de su problematica, y de la situation
de la entrevista misma. El entrevistado puede creer que no esta enfermo, que sus
dificultades derivan de la conducta de los demas, que se esta enloqueciendo, que su pro-
blema es algo pasajero, que su dolencia es vergonzosa; que la consulta es innecesaria, que
es humillante, que la hace solo para satisfacer los requenmientos de su familia, que puede
serle util para superar sus dificultades, que mediante ella van a ser revelados secretes de
su psiquismo, etc.______
-Tener una'impresion genera^ sobre la problematica del consultante y sobre el posible
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diagnostico. ,
-Iniciar la evaluation del Estado Mental del entrevistado.
Hecha la reception como queda descrito antes, se da curso a la initiation prqpiamente
dicha de la entrevista clinica.
E: Bien, dona Susana... veo que usted viene acompanada... ^El senor que la espera es
familiar suyo?
Pte.: Si senor, es mi esposo.
E: Ajd... y... ^cudnto hace que estd casada?
Pte.: Ya casi veinte anos, doctor.
E: Eso quiere decir que se caso bastantejoven...
Pte.: Si doctor... como a los diezy ocho anos.
E: Hum... entonces ahora tiene cerca de 38 anos... Y... ^ahora estdn viviendo aqui en
Bogota?
Pte.: No doctor... venimos de Girardot. Soy naciday criada alia... mi esposo tambien. A
Bogota venimos de vez en cuando... porpura necesidad.
E: Entonces tuvieron que dejar los hijos...
Pte.: Si senor, ya estdn grandecitos. El menor tiene ocho anos.
E: ^Cudntos son los hijos?
Pte.: Tuvimos cuatro, tres mujeresy el nino menor. La mayor tiene diezy ocho anos.
E: Muy bien. ^Ustedes a que se dedican...?, en que trabaja su esposo?
Pte.: Tenemos un granero doctor, lo atiende mi esposo yyo cuandopuedo.
Hasta aqui se puede apreciar como los datos mas sobresalientes de la identification de la
persona se han obtenido de manera bastante informal, evitando el interrogatorio directo.
E: Bien, dona Susana... ahorapodria contarme, ^que es lo que le trae a la consulta? Pte.:
Si doctor... pues ultimamente me he sentido muy mal...no se si me estoy volviendo loca o
que es lo que me pas a. A veces me siento muy desesperada... no se para donde coger.
Siento como si mefuera a dar una trombosis o un ataque al corazon. Me han tenido que
llevar varias veces de urgencia al hospital y los medicos dicen que no tengo nada, que
sonpuros nervios... me hanformulado unas pastillas que solo meponen a dormir... ya no
se que camino coger, estoy desesperada doctor. ( La paciente se torna muy triste, llora en
silencio y aparta la mirada del entrevistador. Este permanece en silencio unos segundos y
luego interviene).
E: Dona Susana, veo que suproblema la ha afectado bastante... Pte.: Si doctor... usted no
sabe cudnto. Ahora ni los oficios de la casapuedo hacer. En todo momenta pienso que me
va a dar ese mal... y mi esposo y mis hijos tambien estdn desesperados... nada ha valido.
Conducida de tal manera la entrevista hasta ese instante, se han podido alcanzar los objeti-
vos planeados para esta fase:
-Se ha evaluado que la consultante percibe su problematica como algo muy grave, sinoni-
mo de locura, o de muerte inminente. Ve la entrevista actual como una ultima posibilidad
de encontrar ayuda y de comprender sus dificultades, muy posiblemente debido a lo
frustrante que han resultado las intervenciones anteriores.
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-Lo referido por la entrevistada orienta hacia la existencia de un trastorno sin mayor
evidencia de compromiso organico (resultados negatives en los anteriores examenes
clinicos y medicacion con sedantes). Ademas, sugiere la existencia de un trastorno de
ansiedad o depresivo.
-El estado mental de la consultante revela una clara alteration en el area del afecto.
El resultado de esta evaluation, ademas de mostrarle al entrevistador una panoramica
general de la situacion y de las vivencias del consultante, le permite simultaneamente
planear desde ese mismo momento hacia que areas debe orientar sus intervenciones de
tranquilizacion, clarification y exploracion diagnostica.
3.3. Desarrollo.
Se caracteriza esta fase por la participation activa del entrevistador tendiente a dirigir el
curso de la exploracion hacia aspectos mas especificos de la situaci6n esbozada en la etapa
previa. En tal sentido, la entrevista durante esta fase se propone acopiar la mayor
cantida,dLd
e
information que ^cilil^ al entrevistador el planteamiento de 'magnostica?"
Por supuesto que dicha hipotesis no significa asignar una rotulacion al consultante, ni ver
su problematica unicamente desde la perspectiva psicopatologica desconociendo las areas
sanas y los recursos adaptativos del individuo, asi como tampoco una explication
estereotipada de la situacion del consultante con lo que quedaria reducida a una interpre-
tation teorica, muchas veces descontextualizada de la realidad del sujeto y de la situacion
clinica del momento.
En consecuencia, con este ejercicio se pretende obtener toda la informacion posible para
la comprension del malestar del entrevistado y para determinar la forma de ofrecerle la
ayuda mas efectiva. Este criterio aclara por que la razon de la entrevista no es la entrevista
misma ni las solas caracteristicas de las dificultades del consultante. Por el contrario, la
entrevista se centra en como dichas caracteristicas han afectado su vida y la de sus fami-
liares, como entienden ellos las manifestaciones de la problematica, como perciben.y
entienden la ayuda que se les ofrece y como se relacionan con el profesional que los
atiende.
Con base en lo anterior, surgen en esta fase dos objetivos:
1.- Establecer una hipotesis diagnostica. entendida esta como una conceptualization
general de la problematica del consultante y su significado para el y para su entorno.
2.- Planear las modalidades de intervention. teniendo en cuenta para ello los recursos
tecnicos del profesional asi como los que puedan aportar el medio socio-familiar y el
consultante mismo.
Durante la fase de desarrollo de la entrevista se debera indagar sobre lo siguiente:
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3.3.1. Problematica Actual:
La exploration detallada sobre la problematica del consultante debe detenerse en estos
aspectos:
1. Cronologia:
Es importante precisar cuanto tiempo hace que aparecio y determinar si se trata de un
proceso cronico, agudo o episodico.
2. Caracteristicas:
Es imprescindible conocer el tipo de sintomas y signos, asi como su intensidad y la varia-
tion que presenten.
3. Desencadenantes:
Los signos y sintomas de la problematica actual pueden aparecer de manera espontanea o
estar relacionados con alguna circunstancia estresante de tipo psico social.
4. Conducta Asumida:
Aunque la mayoria de las dificultades por las que atraviesan las personas las llevan a
buscar ayuda, no todas se tornan pacientes ni todos los pacientes estan necesariamente
enfermos. Quienes han estudiado estos aspectos han desarrollado conceptos, defmiciones y
datos que son utiles para el medico en sus esfuerzos para comprender las circunstancias que
llevan al paciente a la consulta y para facilitar el desarrollo de una interaction pro-ductiva
desde el mismo momento en que comienza. Es de gran importancia establecer si el sujeto,
frente a su problematica, la ha ignorado, ha solicitado ayuda a sus familiares, a miembros
de su comunidad, a empiricos, a profesionales, o ha intentado el recurso de la
automedicacion. De igual manera resulta importante precisar las modificaciones que
hayan ocurrido con la conducta asumida por el paciente.
3.3.2. Historia Personal:
1. Del Desarrollo:
De manera precisa y sucinta se deben conocer las circunstancias que rodearon la etapa
perinatal (embarazo, parto, lactancia), las caracteristicas del desarrollo psicomotor, los
patrones de crianza establecidos, la adaptacion social, la adaptacion ludica y el nivel d
rendimiento escolar.
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2. De la Adaptation Interpersonal:
Hace referenda a las caracteristicas de las relaciones interpersonales que le han servido de
modelo al individuo: con las figuras de crianza, con los hermanos, con otros familiares,
con amigos, con companeros de trabajo y con extrafios.
3. De la Adaptation Social:
Se exploran aqui el estilo de vida, el nivel socioeconomico, el rendimiento laboral y el
grado de satisfaction de las necesidades basicas del sujeto.
3.3.3. Antecedentes Personates.
Incluye lo relacionado con la historia previa de enfermedades, intervenciones quirurgicas,
exposition a toxicos, utilization de drogas ilicitas, hospitalizaciones y antecedentes
judiciales.
3.3.4. Historia Familiar.
Se refiere a las caracteristicas de la farnilia actual y la de origen del paciente: tamano,
miembros que la componen, estabilidad del sistema familiar, peculiaridades de los
subsistemas jerarquico y filial, vinculos y conflictos entre los diferentes subsistemas, y
papel que desempefia el paciente dentro de la estructura del sistema familiar. Se debe
evaluar la capacidad familiar para servir de apoyo al paciente durante su enfermedad y
recuperation.
3.3.5. Antecedentes Familiares:
Es util precisar la historia de enfermedades fisicas y mentales, de suicidio, de abuso de
sustancias psicoactivas, y de problemas judiciales en los miembros de la familia.
3.4 Finalizacion:
La etapa final de la entrevista debe caracterizarse fundamentalmente por la sensation,
tanto en el paciente como en el medico, de haber realizado una labor fructifera, por cuanto
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el primero percibe que su malestar es susceptible de ser aliviado, que su situacion particular
ha sido comprendida y que existe una persona con suficiente capacidad para ayudarlo.
Durante esta etapa se informa al paciente y a su familia, de la manera mas clara y sencilla
posible, que es lo que le esta afectando y como, las cosas que hay que hacer para mejorar
su situacion (plan de tratamiento) y el posible curso que siga la misma. Si hay necesidad de
prescribir medicamentos, se indicaran los beneficios de ellos, el tiempo durante el cual es
necesario su empleo, los posibles efectos secundarios que aparezcan y la manera de
atenuarlos. No sobra recalcar que el resultado positive de las prescripciones hechas de-
penden en gran medida de la seguridad, confianza, y propiedad con que son expresadas por
el medico.
La despedida, de igual manera que la reception, debe llevarse a cabo con el respeto y
cordialidad que merece una persona en situacion de crisis. Ambos participates deben
quedar con la conviction de haber realizado un trabajo compartido cuyos resultados
dependeran en buena parte de esta mutua colaboracion. En ocasiones, la despedida puede
tener para el paciente el significado de una perdida mas y, en consecuencia, manifestarse a
traves de diferentes comportamientos entre los cuales son frecuentes la comunicacion de
nueva informacion con el proposito de prolongar la entrevista y la compania del medico, o
las actitudes de tristeza y pesar, o de enfado y malestar. El analisis de estas conductas se
convierte igualmente en datos que ayudan a tener una mayor comprension de las estrate-
gias de funcionamiento del paciente.
24
4. Algunos Aspectos Tecnicos Sobre
la Entrevista.
Como ya se menciono antes, el aprendizaje de la entrevista, empirico e intuitivo en cierta
forma, depende sin duda de la capacidad empatica del medico asi como de la experiencia
que haya adquirido en la practica cotidiana. No obstante, resulta de suma importancia
tener en cuenta algunos aspectos sobre la tecnica de la entrevista que son de aplicacion
general y que facilitan el desarrollo de la misma. A continuation se plantean algunas
consideraciones sobre dichos aspectos que, a juicio de los autores, son esenciales para la
practica de toda entrevista clinica.
4.1. El sitio para realizar la Entrevista.
Es deseable disponer de un espacio, el consultorio propiamente dicho, con un ambiente de
tranquilidad y privacidad que facilite, durante todo el tiempo de la entrevista, su continui-
dad libre de interrupciones ocasionadas por el paso de personas y por llamadas telefonicas
o a la puerta. Tales garantias son apenas elementales muestras de consideration y respeto
por el paciente, que favorecen la expresion franca de su problematica.
Su decoration debe ser sobria ya que la impresion producida en el paciente es el primer
reflejo que este tiene del medico y de la institution. Se debe contar con un numero sufi-
ciente de sillas para posibilitar la presencia de los acompanantes del paciente, sin olvidar
la comodidad ni la altura de los mismos; esto ultimo con el objeto de que todos queden en
un mismo piano.
En la entrevista individual es aconsejable que el medico y el paciente queden ubicados a
una distancia de un metro o un metro y medio, espacio en el cual el lenguaje preverbal
juega un papel decisive por la influencia, positiva o negativa, que tiene sobre ambos
participates; si este espacio es demasiado estrecho, los gestos, el movimiento, el olor, los
25
sonidos, pueden provocar malestar e incomodidad en el paciente o en el entrevistador. Si es
demasiado distante se pierde la posibilidad de observar y manejar el componente preverbal
de uno y otro.
La position cara a cara no es recomendable. El enfrentamiento de los dos campos visuales
genera en el paciente una sensacion de ser invadido y de perdida de la individualidad.
Tambien puede ocasionarle la impresion de estar siendo interrogado en lugar de ser parti-
cipe de una interaction con el entrevistador (Figuras 1, 2 y 3).
4.2. Duracion de la Entrevista.
El modelo hasta ahora planteado se sugiere para la primera entrevista. Su extension de-
pende de multiples factores, entre otros, del estado mental del paciente y de la programa-
cion del servicio de atencion. For supuesto, habra situaciones particulares que requieren
una intervention especial en la crisis que agobia al paciente y por lo tanto un mayor tiempo
para la entrevista. Sin embargo, y en terminos generales, se aconseja que la primera
entrevista del paciente ajendidojen la Consulta Externa no tenga una duracion mayor de
un^fhorajii menorde/frelhtaminutos>\
Las entrevistas prolongadas en exceso pueden producir cansancio en los participates,
sensacion en el paciente que el medico no es lo suficientemente habil para comprender su
problematica, o promover en el mismo comportamientos de dependencia que a la postre se
convertiran en obstaculos para la relation terapeutica. De otra parte, las entrevistas muy
breves pueden ser interpretadas por el paciente como actitudes hostiles o de desinte-res de
parte del medico y, por lo tanto, crearle la sensacion de que su problema no tiene solution.
4.3. Toma de Notas.
Uno de los aspectos importantes de la entrevista es la manera de registrar la information
durante la misma. Esto plantea un interrogante particular, la decision de tomar notas,
option que esta influenciada por variables tales como las caracteristicas del paciente, la
empatia que se logre establecer con el, y las capacidades tecnicas y memoristicas del
entrevistador.
En consecuencia, la toma de notas puede hacerse segun tres modalidades:
4.3.1. Registro Taquigrafico de lo expresado por el paciente y de las
intervenciones del entrevistador.
26
Tiene la ventaja de transmitirle al paciente la sensation que su caso es importante y
amerita ser registrado minuciosamente y, ademas, la garantia de dejar consignados datos
que facilmente pueden ser olvidados o deformados por el entrevistador. Como inconve-
nientes de esta modalidad de registro de la informacion durante la entrevista se pueden
mencionar la pe"rdida de la oportunidad para observar, analizar y manejar la interaction
preverbal; la sensation en el paciente de que es mas importante el documento que su
mismo problema; y el temor que puede generar en pacientes desconfiados que el registro
pueda ser leido o utilizado ilegalmente por otras personas.
4.3.2. Registro Parcial de datos.
A juicio del entrevistador se consigna la informacion que se considera de mayor importan-
cia, al igual que aquellos datos que con frecuencia no vuelven a surgir en entrevistas
posteriores. Su conveniencia esta dada por la conservacion estable durante la entrevista de
la comunicacion verbal y preverbal, por la sensation que se transmite al entrevistado de
que hay interes genuine por su problematica, y porque es menos probable que la informa-
cion se altere por sesgos de memoria.
4.3.3. Registro Diferido.
Consiste en que, una vez terminada la entrevista, el profesional consigna en el documento
respective la informacion que obtuvo. Si bien es cierto que esta modalidad tiene la ventaja
de permitir que el entrevistador preste maxima atencion al paciente y a la interacci6n
preverbal con el, tiene el inconveniente de dejar la totalidad de la informacion supeditada a
su memoria. Por esta razon existe el riesgo de registros incompletos o de deformation
involuntaria de los datos que se obtienen dentro de la evaluation del paciente.
4.4 Formas de Obtener la Informacion.
Teniendo en cuenta que la situation de la primera entrevista esta impregnada por la ansie-
dad mutua ya mencionada, la obtencion de la informacion relacionada con la problematica
del consultante se convierte en una labor ardua. En consecuencia, y para hacer mas facil
llevar a cabo esta tarea, se sugieren a continuation algunas tecnicas que permiten
(^islernatizar y~orientar la entrevistaTaxlo largo del desarrollo de la misma:
4.4.1.Vocabulario.
El vocabulario empleado por el entrevistador cumple varias funciones, entre otras las
27
siguientes:
-Es un vehiculo de comunicacion mediante el cual comparte la experiencia del consultante
que hasta ese momento es posible que haya sido estrictamente personal. For esta razon es
bien importante que el entrevistador haga uso de terminos sencillos, de igual significado y lo
mas parecidos a los del consultante. Asi mismo, debera conocer la conno-tacion de las
palabras con que el paciente expresa su situacion (los terminos "ansiedad", "nerviosismo",
"histeria", "locura", "neurosis", etc., en general tienen un significado distinto, muchas
veces completamente opuesto al que tiene para el entrevistador).
-El vocabulario emplead^-peraxite establecer desde un comienzo el ambiente de respeto
mutuo: es preferible 'eVitar el tuteb a las personas de edad similar o mayor a la del entre-
vistador, a quienes se debe llamar, antecediendoj^su nombre_ojipjellid6^9orr, dofiar-senor,
sefipra, manteniendoel titulo que posean (doctor, profesor, maestro, capTiifnTfctc.), y llamar
por sutjornbre,,a los mas jovenes. Con el mismo proposito, se desaconseja el em-pleo de
palabras que tengan connotacion peyorativa o amenazante como vicioso, degene-rado,
perverso, alcoholico, basuquero, delincuente, canceroso, sifilitico olnyajido.
-La riqueza del lexico empleado por el entrevistador, mas no su sofisticacion, le posibilita
ayudar al paciente a explicarse mas fluidamente cuando por alguna razon esto le es dificil.
Esta cualidad le facilitara aclararle conceptos que a la postre redundaran en una disminu-
cion de la ansiedad.
El vocabulario propio del paciente puede en ocasiones orientar al diagnostico, como por
ejemplo la jerga empleada por sujetos con farmacodependencia o con Trastorno de Perso-
nalidad Antisocial, el lenguaje pedante y rebuscado del obsesivo-compulsivo, y el uso
excesivo de adjetivos superlatives de personas con rasgos histrionicos, entre otros.
4.4.2. Paralenguaje.
La comunicacion verbal no solo se limita al contenido estricto del mensaje (comunicaciog
digital) sino que ademas incorpora aspectos como la ejjtonacion^eljTtmp, la jntensidao^y
el timbre de la voz (comunicacion analogica); esto es, el paralenguaje.
Esta caracteristica le da matices que reflejan multiples detalles de la comunicacion verbal
que no se encuentran en los otros tipos de comunicacion y su importancia radica en que,
ademas de la informacion obtenida mediante el, se convierte en un instrumento que debe
ser manejado habilmente por el entrevistador.
En el primer caso, vale la pena recordar como en el sujeto ansioso su voz se puede hacer
mas aguda, de mayor intensidad y con ritmo acelerado; en el depresivo su paralenguaje se
caracteriza por una intensidad baja (a veces casi inaudible)<jaTfjpnotom^ (aprosodia o
disprosodia) y la lentitud del discurso. En los individuos airados y amenazantes se aprecia
en general una mayor intensidad en la voz (gritos), el tono tiende a aumentarse y las
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palabras se expresan con un ritmo mas rapido. En pacientes maniacos o hipomaniacos hay
taquilalia, intensidad alta y exageraci6n de la prosodia. En esquizofrenicos las inflexiones
y el timbre de la voz resultan extranos, la intensidad puede variar desde la musitacion
hasta los gritos, y su ritmo parece caprichoso, generalmente lentificado. En algunos indi-
viduos con trastorno de la identidad sexual es usual el amaneramiento de la voz, lo cual
implica modification en el timbre y en el tono. En sujetos histrionicos se encuentra funda-
mentalmente alterada la prosodia, debido a las inflexiones tonales exageradas e
hiperdramaticas. Finalmente, el paralenguaje tambien permite identificar caracteristicas
culturales y de procedencia de los sujetos.
En cuanto al paralenguaje como herramienta del entrevistador, se debe tener en cuenta que
la entonacion, el ritmo, la intensidad y el timbre utilizados tanto en la formulacion de
preguntas como en el dialogo con el paciente, pueden generar en este ultimo aburrimiento
(voz rhonotona, de baja intensidad y expresion lenta), intimidation (voz alta y de intensi-
dad exagerada), o sugerir las respuestas, por ejemplo cuando se enfatiza la entonacion o la
intensidad en algun aspecto de la pregunta. Es por esto importante que el entrevistador
conozca las particularidades de su paralenguaje y tenga la habilidad suficiente para adap-
tarlo convenientemente segun las caracteristicas del entrevistado.
4.4.3. Preguntas, Insinuaciones y Propuestas.
Hacer preguntas es inherente al trabajo del entrevistador. Por lo tanto, resulta de suma
importancia saber que, como, cuando, por que y para que preguntar. De igual manera,
parte de la informacion verbal que se espera obtener del paciente puede lograrse mediante
Insinuaciones y Propuestas sobre aquello que se desea conocer, debido a que un estilo de
entrevistar que solo emplee preguntas no tendra diferencia alguna con un interrogatorio.
En la formulacion de las preguntas debe llevarse un orden de tal manera que de lo general
se llegue a lo particular. Existen cuatro tipos globales de preguntas, a saber:
-Preguntas abiertas: Son aquellas en las cuales es notoriamente dificil dar una re*spuesta
con una sola palabra o una frase corta y que, por lo mismo, se emplean para generar
respuestas amplias.Un ejemplo de este tipo de pregunta seria: "i,Que piensa acerca de lo
que le esta sucediendo?", "^Que planes tiene de ahora en adelante?". Esta clase de pre-
guntas resulta inconveniente formularla a sujetos negativistas con los que no se ha logrado
una buena empatia, ya que lo mas probable es que su respuesta sea laconica o incluso
evitada.
-Preguntas Cerradas: Se caracterizan porque solo pueden responderse con una sola pala-
bra, por ejemplo: "^Cuantos hijos tiene usted?", "^Duerme bien?", "^Que medication esta
tomando?". Esta modalidad de pregunta tiene la desventaja de impedir que el paciente de
una respuesta mas amplia y seguramente con mayor informacion; sin embargo, resultan
utiles cuando se quiere centrar al paciente circunstancial, cuando se necesita informacion
concreta, y en casos de pacientes en estado de confusion o que tengan dificultad para
29
expresar sus quejas.
-Preguntas de Respuesta Voluntaria: Dejan la option para que el paciente decida dar una
respuesta que puede ser breve o amplia, por ejemplo: "^Podria contarme que es lo que le
trae a la consulta?", "^Le gustaria que discutieramos los problemas que ha tenido con su
hijo?", "^Quisiera explicarme que es lo que siente cuando le da el ataque?". Con este tipo de
preguntas es posible promover la alianza establecida con el paciente pues se le permite
tomar la decision de exponer a su manera el topico comentado, ade mas de generarle la
sensacion de ser respetado por el entrevistador. No se recomienda su empleo en pacientes
negativistas o cuando no se ha logrado una empatia satisfactoria con el entrevistado.
-Preguntas con Respuesta Implicita: Son aquellas en las que se sugiere la respuesta. En
general se desaconsejan, excepto cuando se sospecha que se esta frente a un individuo
simulador. En este caso, se deben formular varias preguntas de esta modalidad con el fin de
confirmar la sospecha de information falseada por parte del entrevistado. Por ejemplo, si se
sospecha que un paciente este simulando un cuadro psicotico, el entrevistador puede
formular las siguientes preguntas: "^Las voces dentro de su cabeza lo afectan a toda hora?".
Si el sujeto responde afirmativamente, el entrevistador interrogara, a renglon seguido o
luego de otras preguntas: "i,De manera pues que las voces que usted escucha solo aparecen
por momentos?". Si el entrevistado responde nuevamente en forma afirma-tiva se
corroborara su deseo de enganar.
Con^ajguna frecuencia, la information solo se puede obtener cuando el entrevistador hace
Insinuacioites^o comentarios acerca de temas que el paciente no hace de manera esponta --
e&-videate que trata de eludir. No es posible obtener este tipo de information con el
empleo directo de preguntas, sino que surge de los comentarios que hace el entrevista dor, en
los cuales, sutilmente, insinua la necesidad de que el paciente se exprese sobre un topico que
parece encubierto o evitado voluntariamente por el. Asi, por ejemplo, si el entrevistador
juzga necesario tener information sobre la sexualidad de una entrevistada reticente, podra
comentar:
E: Dona S., me imagine que sus molestias y su nerviosismo han afectado tambien la
intimidadcon su esposo....
Pte.: Claro, doctor... hasta le he cogidofastidio... A veces lo hago por pur a obligacion.
E.: Eso quiere decir que sus deseos sexuales han disminuido.
Pte.; Por supuesto. Siento mucha rabia, pero me toca. Antes de este mal las cosas no eran
asi. Aunque el a veces es comprensivo, ahora cast siempre hay unapelea por eso.
Esta modalidad de obtener information tiene la ventaja de respetar al paciente en cuanto
no se le interroga de manera directa sobre un topico que le es dificil, quedando a su volun-
tad ampliarlo o no; ademas, se evita que la pregunta directa del entrevistador sea sentida
por el paciente como inquisitoria, o como una curiosidad desmedida del primero.
Cuando las insinuaciones son afortunadas, su resul tado puede reflejarse en un fortaleci-
miento de la empatia debido a que se le transmite al paciente la sensacion de ser tratado por
un profesional respetuoso y competente, al facilitarle manifestarse sobre temas consi-
derados tabues, sin que ello le produzca mayor ansiedad. Si, por el contrario, este no es el
resultado, el entrevistador habra conocido un aspecto de la vida del paciente que muy
seguramente le ocasiona dificultades, razon por la cual evitara el interrogatorio directo
30
sobre el tema y lo pospondra para entrevistas futures, "6 recurrira a otras estrategias. Por
supuesto, se desaconseja su empleo en la entrevista de sujetos prolijos y de aquellos con
actitud negativista.
Cuando el consultante^se^nuegtra parco o resistente a la entrevista, puede resultar de gran
utilidad el empleo de (PropuestasNEstas son frases que lo estimulan a comunicarse verbal-
mente sin que se vea cbttfrontado-u obligado a responder sobre un aspecto en particular
que pueda resultarle desagradable. Esta es una modalidad con la cual se invita al paciente a
que exponga algun area que revista importancia, utilizando para ello el entrevistador un
tono de voz cordial y una actitud que denote genuine interes, junto con el empleo de
terminos que comprometan activamente a los dos participates (verbo conjugado en
primera persona del plural): "Ahora discutamos un poco sobre...", "Revisemos, entonces,
ese asunto...", "Es util que consideremos mas en detalle este problema".
Como puede verse, esta es una estrategia con una orden implicita que depende de manera
fundamental del componente preverbal del entrevistador para despojarla de su caracter
impositivo y para que no sea experimentada por el paciente como inquisitoria o impruden-
te. De igual manera que las insinuaciones, se desaconseja su uso en la entrevista de suje-
tos locuaces o prolijos.
4.4.4. Transiciones.
Las transiciones son fenomenos que siempre van a estar presentes en el proceso de
interaccion de la entrevista y consisten en los giros que toma la conversacion, de un topico
dado a otro, total o parcialmente distinto, inducidos o espontaneos, y efectuados tanto por
el consultante como por el entrevistador.
En relacion con las transiciones del paciente se debe estar alerta para que la frecuencia de
las mismas no impida el normal desarrollo de la entrevista ni diflculte la apropiada explo-
racion de un aspecto particular. Sin embargo se recomienda facilitarlas cuando el nuevo
topico expresado permite conocer o completar la information que se juzgue necesaria:
E.: Dona Susana, veo que su problema le ha afectado bastante...
Pte.: Si, doctor... Ud. no sabe cudnto. Ahora ni los oficios de la casapuedo hacer. Entodo
momenta pienso que me va a dar ese mal... mi esposoy mis hijos tambien estdn desespe-
rados... nadaha valido... y ahora tengo mucho miedo que mi hi/a mayor tambien resulte
afectada...es muy nerviosa... tanto comoyoy como su abuela. Mi madre sufrio de los
nervios toda la vida... vivid mas en el hospital que en la casa. Al final se negaba a salir
del cuarto y solo deseaba morirse, nada la animaba doctor, era como un muerto en vida....
En el ejemplo anterior se puede apreciar como la paciente pasa espontaneamente de
comentar las complicaciones de su enfermedad a referir algunos antecedentes familiares.
En el caso de las transiciones del entrevistador se tendra en cuenta que las mismas deben
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ser realizadas conscientemente, con un proposito muy claro y en los mementos mas
oportunos para no cambiar de manera abrupta el tema tratado, con lo cual se transmitiria al
consultante la sensacion que sus dificultades no son de interes o que el entrevistador se
encuentra desconcertado y no sabe que aspecto explorar. Para evitar esta situacion se
recomienda el uso de dos tecnicas especificas:
1. Transitiones Derivadas:
Aquellas en las cuales se parte de algun aspecto dado del topico que se esta tratando para
enlazarlo sutilmente con un tema diferente que posibilite obtener una informacion distin-
ta, cuando se considera que la anterior ya es suficiente.
A continuation se presenta un ejemplo en donde la transition realizada deriva de algunos de
los sintomas experimentados por la paciente para pasar a explorar el consumo de bebidas
alcoholicas, sin que el cambio sea abrupto y sin recurrir al interrogatorio directo:
E.: Supongo, dona Susana, que como laspastillas no la han mejorado, Ud. ha hecho otras
cosas por su cuenta...
Pte.: Bueno, pues si... a veces me siento mas tranquila tomandome unos tragos.
E.: Eso quiere decir que ha tenido que tomar licor casi a diario...
Pte.: No, todos los dias no... pero debo confesarle que a veces he tenido que tomarme
hasta media botella.
2. Transiciones Referidas:
El cambio de tema se hace teniendo en cuenta topicos previamente tratados, 16s cuales se
retoman para ampliarlos o precisarlos. De esta forma el entrevistado tiene la sensacion que
se esta tratando la problematica antes presentada dada su importancia para la com-
prension de sus dificultades y no por la mera curiosidad del entrevistador:
E.: Dona Susana, hace unos momentos Ud. refirio que tanto su madre como su hija han
presentado dificultades similares a las suyas. ^Quisiera comentarme unpoco mas al
respecto?
Pte.: Ah, si doctor. Mi madre sufrio de los nervios casi toda la vida. Estuvo hospitalizada
varias veces. Yo creo que su enfermedad era igual a la mia y eso me preocupa mucho
porque no deseo terminar igual que ella. Debe ser un mal de familia porque mi hija
mayor ya ha tenido ataques parecidos.
4.4.5. Refuerzos:
Otro recurso tecnico para el desarrollo de la entrevista lo constituyen los Refuerzos que no
32
son otra cosa que maniobras verbales o preverbales con las que se persigue reducir la
ansiedad mutua, facilitar la exploration de temas especificos y transmitir al paciente la
sensation que su problematica es comprendida y asimilada por una persona sensible y
capaz de prestar ayuda.
El empleo de estos recursos debe evitarse en las fases initiates de la entrevista (reception,
initiation) ya que pueden generar una tranquilizacion prematura que conduzca a una
mayor dependencia del entrevistado. Asi mismo, su utilization debe surgir de la dinamica
de la entrevista y no convertirse en un recurso estereotipado de personas no expertas que
suelen utilizar expresiones como "Tranquilicese", "No se preocupe", "Todo va a salir
bien", etc. Con esto no solo se corre el riesgo de tranquilizacion prematura sino que puede
generar la sensation en el paciente de que su situation no es totalmente comprendida por
el entrevistador.
Dentro de este tipo particular de recurso tecnico para la entrevista se pueden considerar los
siguientes:
1. Refuerzos Preverbales.
Son todos aquellos gestos, movimientos e interjecciones con los cuales el entrevistador
comunica su interes y comprension por el topico que expresa el paciente, ademas de
alentarlo para que lo continue haciendo (expresiones faciales de interes, preocupacion,
duda, admiration, sorpresa, movimientos de cabeza para demostrar asentimiento e identi-
fication con el paciente e interjecciones exclamativas).
2. Refuerzos Verbales.
Son aquellas maniobras con las cuales se puede promover la tranquilizacion del paciente
al tiempo que se le transmite la seguridad que el entrevistador entiende y comparte sus
dificultades. Estos refuerzos pueden agruparse en las siguientes maniobras:
-Eco de lo Expresado por el Paciente: Repetir lo que el paciente ha expresado verbalmen-
te en ciertos momentos de la entrevista, empleando para ello incluso sus mismos terminos
y tono afectivo, se convierte en un reflejo que da al paciente una mayor perception de lo
que esta experimentando, y la seguridad de que el entrevistador esta aceptando y com-
prendiendo su situation afectiva.
-Sintesis: Consiste en resumir lo que el paciente ha expresado durante un periodo de la
entrevista, estrategia con la que se le da a conocer lo que el entrevistador ha comprendido
al tiempo que se le transmite que lo comunicado por el es comprensible y corresponde a
aquello que deseaba expresar. Ademas, con esto se brinda tambien la oportunidad de
aclarar aspectos que el entrevistador no ha asimilado en forma adecuada.
-Tranquilizacion: Una vez se ha manifestado al paciente en forma clara y sencilla la
comprension que tiene el entrevistador sobre las dificultades que acaba de escuchar (Sin-
33
tesis), se le puede comunicar en iguales terminos que aquel, no obstante su malestar, tiene
los recursos para hacer frente a sus dificultades y que el entrevistador es una persona
experta que puede proporcionar alivio a su sufrimiento. De la misma manera, se buscara
tranquilizar al paciente aclarandole algunos aspectos de su patologia, del curso de la
misma, del tratamiento y del pronostico. Tambien se considera una maniobra de tranquili-
zacion el resolver en forma sencilla las dudas que el paciente tenga acerca de su enferme-
dad y del tratamiento de ella.
-Afirmaciones Empaticas: Son todas aquellas palabras con las que se expresa que se ha
comprendido lo que el paciente comunica y que se comparte algun tipo de vivencia o
situation de este. Algunos de estos refuerzos verbales son expresiones tales como "ya
entiendo", "naturalmente", "es claro", "como no", "cierto", "asi es", "por supuesto", etc.
4.4.6. Manejo de los silencios.
Es usual que durante la entrevista ocurran silencios, lo cual no significa necesariamente
una interruption de la comunicacion. Por el contrario, los silencios pueden brindar una
valiosa informacion que no haya surgido de la comunicacion verbal del paciente. Es por
esto que la comprension y el manejo habil de ellos por parte del entrevistador se convier-ten
en una herramienta muy util de tranquilizacion o de obtencion de informacion.
La ocurrencia del silencio genera ansiedad murua dado que la entrevista implica tacita-
mente que el paciente asiste a la consulta, en parte, para responder preguntas. Se debe
entonces conocer que cuando se presenta el silencio en la entrevista, el paciente puede
experimentar que no se le presta suficiente atencion, o que se le esta desaprobando, o que
el entrevistador es incompetente. Asi mismo, este ultimo puede sentirse molesto por no
saber que decir, o por creer que el paciente lo descalifica. Sin embargo, el silencio puede
convertirse en un elemento positive para el desarrollo de la entrevista y para generar
tranquilizacion en el paciente.
En los casos en que el paciente irrumpe en llanto, el silencio tiene gran valor pues con el
mismo se le comunica comprension, respeto y aceptacion de sus sentimientos. Tambien el
silencio puede ser empleado con el proposito de incrementar la ansiedad del paciente
reticente o negativista a un nivel que promueva la comunicacion verbal.
En otros casos, el silencio proporciona al paciente un espacio para que organice las ideas
que necesita expresar durante la entrevista y para que reflexione sobre las ya expuestas, o
sobre los comentarios del entrevistador. Tambien puede ser una serial que indica que el
paciente no desea dar mas informacion, o que esta preparado para una nueva pregunta.
Con alguna frecuencia, el entrevistador tiende a evitar la ocurrencia del silencio privando-se
de esta manera de conocer elementos importantes de la comunicacion que suceden
durante el mismo. Los silencios, antes de interrumpirse, deben ser asimilados como men-
sajes no verbales del paciente que tienen un significado especial (ansiedad, agresividad,
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desinteres, negativismb, interferencia del discurso por alucinaciones o delirios, bloqueos
cognoscitivos, distractibilidad, etc).
La duracion de los silencios debe ser individualizada pero, en general, no se recomienda
mantenerlos mas alia de un minuto. Cuando se prolongan en exceso, el entrevistador
debera interrumpirlos utilizando las tecnicas antes mencionadas como transiciones y
refuerzos verbales. Si el silencio significa una actitud de hostilidad, esta puede sefialarsele
al paciente mostrandole como su silencio es una manera de expresar agresividad.
4.4.7. Comportamiento no Verbal.
Una fuente mas de informacion durante la entrevista la constituye el adecuado conoci-
miento y utilization de todo ese conjunto de comportamientos que se manifiestan durante
la interaction y que hacen parte de la comunicacion no verbal. Esto implica una habilidad
por parte del entrevistador para descifrar todas aquellas actitudes y manifestaciones cor-
porales que el paciente presenta durante la entrevista, asi como tambien el conocimiento
que tenga de su estilo particular para entrevistar, dado que este debera modificarse tenien-
do en cuenta la singularidad de cada uno de los pacientes.
Como una guia en este sentido, se sugiere tener presentes los siguientes aspectos:
1. Signos de Actividad Autonomies.
Existen senales de actividad tanto simpatica como parasimpatica que indican la presencia
de ansiedad en el paciente, las cuales pueden ser debidas a un estado propio del paciente o
al resultado de una conduction equivocada de la entrevista. Entre las senales de actividad
simpatica se tienen la sudoracion (detectable desde el apreton de manos del saludo hasta
la presencia de sudor copioso en el rostro), ej temblor, la palidez, la resequedad de la
mucosa oral (evidenciable por el chasquido al hablar) y el aumento de la frecuencia
respiratoria o la dificultad de esta. Son manifestaciones parasimpaticas de ansiedad la
dilatation pupilar y la urgencia de orinar y/o defecar (durante la espera, el paciente visita
repetidamente el bano, y a lo largo de la entrevista solicita permiso para hacerlo).
2. Actividades Estereotipadas.
Son conductas motoras repetitivas que el sujeto lleva a cabo de manera espontanea con el
proposito de atenuar la tension generada durante la entrevista tales como arreglarse el
cabello, acicalarse, morderse las unas, llevarse objetos a la boca, rascarse, hacer movi-
mientos rapidos y cortos con las extremidades, toser, carraspear, etc.. La presencia de tales
.conductas puede ser tenida como normal en cualquier contexto y solo adquirira un signifi-
cado especial cuando su presencia resulta exagerada tanto en intensidad como en frecuen-
cia y duracion, lo mismo que cuando se suprimen .par completo y de manera abrupta (el
paciente puede adoptar subitamente una actitud de inmovilidad anulando por completo las
actividades estereotipadas previamente observadas en el); tambien es posible que este
comportamiento sea un indicador de engafio.
3. Expresiones Faciales.
La expresion del rostro en particular es tambien una fuente de information util sobre el
estado animico del individuo. Son suficientemente conocidas las facies de ansiedad,
tristeza, temor, ira, desconfianza, tranquilidad y alegria, sentimientos muchas veces no
expresados por medio de la comunicacion verbal.
Ademas de estas expresiones faciales convencionales, es frecuente observar en el indivi-
duo ansioso movimientos involuntarios y sutiles de la musculatura nasogeniana, peribucal
y de las mejillas, asi como en el sujeto iracundo la presencia de contracturas maseterinas
intensas e intermitentes.
En el sujeto severamente deprimido es posible encontrar el signo denominado Omega
Melancolico que se forma por la contractura permanente de los musculos de la frente y el
entrecejo, al igual que la formation de un pliegue acentuado en el parpado superior o
Pliegue de Veraghut (Figura 4).
4. Plastica Corporal.
Se refiere a toda la gama de actitudes y movimientos corporales que, en general, son el
resultado de la interaccion entrevistador-paciente, y que tienen un significado considerable
como elemento de comunicacion y como fuente de obtencion de datos semiologicos. Se
ponen de manifiesto desde el mismo momento del ingreso del paciente al consultorio y
continuan haciendolo durante la entrevista hasta su finalizacion. Por esta razon es obvia la
importancia de registrar la diversidad de comportamientos corporales, viendolos no sola-
mente como concomitantes de la expresion verbal sino como elementos que, aislados y
con un significado particular, orientan no solamente hacia la problematica del individuo
sino que tambien se convierten en posibles areas de intervention. Con fines
metodologicos, en la Plastica Corporal se pueden considerar dos grandes grupos, asi:
a. El Quantitative.
Considera el monto de actividad desarrollado por el sujeto durante su interaccion con el
entrevistador, tiene en cuenta dos categorias:
La primera, que hace referencia a la Inhibicion de la plastica corporal, suele presentarse en
pacientes que vivencian la situation de la entrevista como algo atemorizante por lo cual
responden con una limitation evidente del comportamiento motor, o en sujetos cuyo
mismo cuadro clinico per se provoca dicha inhibicion como, por ejemplo, en los pacientes
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depresivos y en algunos esquizofrenicos.
La segunda categoria, o de Exageracion de la plastica corporal, se observa generalmente en
pacientes maniacos, con trastorno mental organico, o en aquellos con rasgos histrioni-cos
de personalidad.
b. El cualitativo.
Se refiere a la peculiaridad del comportamiento motor del entrevistado. Desde esta pers-
pectiva se pueden considerar las siguientes actitudes:
-Actitud de Sumisi6n: Entre otras caracteristicas, esta actitud se manifiesta por encogi-
miento de los hombros, inclinacion de la cabeza, evitacion del contacto visual, movimien-
tos lentos, todo esto en un contexto de inhibition general de la conducta motora. Dicha
actitud puede ser propia del entrevistado, o provocada por un comportamiento autoritario y
dominante del entrevistador.
-Actitud de Confianza: El individuo con este tipo de actitud muestra tendencia a acortar el
espacio interpersonal, colocando las manos atras o en los bolsillos pero dejando los
pulgares afuera, manteniendo su espalda erguida y efectuando con frecuencia ecos
posturales.
-Actitud de Cooperation: Se caracteriza por un buen contacto visual, tendencia a sentarse
en el borde de la silla aproximando la mitad superior del cuerpo hacia el entrevistador, y
mantenimiento de las manos abiertas durante la entrevista. Es frecuente ademas observar
un incremento de los ademanes que el individuo efectua con las manos cuando se comuni-
ca con su interlocutor.
-Actitud de Reto: Se caracteriza por un contacto visual permanente con mirada desaflante,
cabeza erguida, ensanchamiento del torax, brazos o piernas cruzadas en forma
provocadora, y un aumento del tono muscular en forma generalizada.
-Actitud de Desconfianza: Esta dada esencialmente por un estado de hiperalerta que hace
que el individuo evite el contacto fisico (el saludo de mano es omitido o se hace muy
brevemente), o el visual (mirada de soslayo). Ademas mantiene una distancia inusual con
el interlocutor, permanece con los brazos cruzados y trata de controlar cuanto estimulo
esta a su alrededor, todo ello con la presencia simultanea de senales fisicas activas de
ansiedad.
^Actitud de Seduction: Esta actitud en la mujer se puede apreciar en el mantenimiento
erguido de la cabeza, el sacudir llamativamente el cabello, el pronunciamiento de la curva
de los senos y en la expresion de las manos que casi siempre muestran la palma (cuando
se arregla el cabello, cuando se cubre la boca al toser, etc.). Sentada, casi siempre tiene las
piernas cruzadas de tal manera que la musculatura de la pantorrilla se hace mas evidente
por la extension del pie. En el hombre, esta actitud se asume igualmente mediante el
erguimiento de la cabeza, el ensanchamiento del torax y de los hombros y, en general, por
la exageracion de los estereotipos tenidos como masculinos.
,37
-Actitud de Indiferencia: El sujeto con esta actitud adopta, en general, una position relaja-
da, asimetrica, movimientos pausados, gestos descalificadores, desinteres por el entrevis-
tador, minimo o ningun contacto visual y ocasionales expresiones de aburrimiento.
-Ecos Postulares: Son todas aquellas actitudes corporales que el entrevistado asume de
manera no intencional, consistentes en la adoption de las mismas posiciones que se dan
naturalmente en el interlocutor; esto es, si este ultimo cruza la pierna, el paciente adoptara
acto seguido igual postura. Esta circunstancia puede ser un indicador de que se ha dado la
alianza terapeutica y por lo tanto debe diferenciarse de la ecopraxia; se recomienda enton-
ces que cuando no se ha establecido dicha alianza, el entrevistador haga, de manera volun-
taria, el eco de algunas de las posturas del paciente y, por el contrario, las evite cuando
ellas esten cargadas de hostilidad y molestia, con el fin de no establecer una interaction
desafiante y competitiva que estimule, fmalmente, respuestas de violencia en el entrevis-
tado.
5. Signos de Engano.
Cuando se entrevista a individuos que mienten a sabiendas y deliberadamente es posible
observarles cambios de tipo autonomico, modificaciones en los gestos y actitudes, y
alteraciones en el paralenguaje. Dado que estos signos no son patognomonicos -pueden
aparecer asi mismo en otras circunstancias-, su observation debe ser validada a lo largo de
toda la entrevista con el fin de identificar acertadamente a aquellos que no dicen la verdad
en forma voluntaria.
En general, los signos de engaflo se derivan de la situation de ansiedad del sujeto que
miente, de su actitud de reserva y repliegue, y del intento de disimular la intensidad de sus
emociones. Entre los primeros es usual que el individuo presente incremento del parpa-
deo, lagrimeo, cambios subitos del color del rostro, tics faciales, resequedad oral con
lamedura de los labios y actividad excesiva de la laringe por deglucion, pulsos carotideos
visibles y acelerados, dificultad o alteration del ritmo respiratorio, sudoracion, asi como*
tambien voz temblorosa y errores frecuentes en la diction.
Como actitudes de reserva se pueden observar comunmente inhabilidad para mirar de
frente, tendencia a eludir el tema o a hacerse superficial y vago, necesidad de hacer enfa-sis
en la veracidad de lo dicho, respuestas poco naturales, expresion verbal laconica, repetition
de las preguntas antes de contestarlas o pausas prolongadas antes de hacerlo.
En cuanto a la pretension de controlar las emociones y parecer natural, el sujeto que miente
con frecuencia se nota distante, su gesticulation es escasa y su expresion corporal es rigida;
se aprecia facilmente el esfuerzo que realiza para hablar pausadamente y mante- ner la
imperturbabilidad de su rostro con lo que ocasiona una discordancia entre su expresion
facial y el lenguaje verbal o el componente corporal de su comunicacion verbal. Asi, por
ejemplo, un sujeto en quien es habitual mover las manos mientras habla, en el mo- mento
de expresar la mentira suprimira dichos movimientos, o los realizara de manera
38
incompleta, o movera solo una de ellas, permaneciendo casi siempre inmodificable su
expresion facial.
4.4.8. Manejo del Espacio.
Estos hechos nos indican la consideration que debe tener el entrevistador, en la situation
de la entrevista, por el espacio delimitado por el paciente. Es decir, debera evitarse siem-
pre invadir su espacio con la proximidad fisica, lo cual implica situarse a una distancia
razonable (entre 1 y 1.5 mts) para que los canales de comunicacion, los gestos, los olores,
la intensidad de la voz, los mismos movimientos, no se conviertan en una situation de
malestar ni para el paciente ni para el entrevistador.
Esta territorial idad del paciente se puede comenzar a conocer desde el momento mismo
del ingreso al consultorio, por la forma como saluda al entrevistador: evitar el saludo de
mano u ofrecer esta con el brazo completamente extendido en el paciente desconfiado;
saludar con la mano casi pegada al cuerpo y la palma dirigida hacia abajo en los sujetos
histrionicos; y el empleo de familiaridad excesiva y abrazos efusivos del paciente mania-
co.
El sitio escogido para sentarse es tambien un indicador del manejo territorial y, por ende,
de la peculiaridad del entrevistado. El paciente desconfiado generalmente se sentara en el
sitio mas alejado, evitando dar la espalda y prefiriendo estar de frente al entrevistador. El
sujeto con rasgos narcisistas se ubicara proximo al interlocutor en position cara a cara. El
dependiente y el depresivo, aunque proximos al entrevistador, evitaran el contacto visual
directo. En el histrionico, el espacio se vera continuamente reducido por la propension del
sujeto a establecer en forma repetida contacto tanto visual como fisico.
El manejo del espacio esta dado asi mismo por la intensidad de los canales de comunica-
cion empleados; la voz susurrada de los pacientes dependientes y depresivos genera una
reduction del espacio y el consiguiente acercamiento del entrevistador, mientras que en
los sujetos evasivos tiene el efecto contrario. La voz altisonante del paranoide'busca
preservar la territorialidad manteniendo alejado al entrevistador, lo que no ocurre con los
sujetos narcisistas e histrionicos quienes no solo con la intensidad de su voz pretenden
invadir la territorialidad del entrevistador, sino tambien mediante el empleo de perfumes o
lociones fuertes.
5. Tipos Particulares de Entrevistas.
Con el proposito de recapitular lo expuesto en las paginas anteriores y de facilitar la puesta
en practica de los conceptos planteados en relacion con la entrevista, se presentan a
continuation algunas situaciones particulares de presentation frecuente en la practica
clinica y que requieren un manejo habil de las distintas tecnicas descritas.
Con esto no se pretende dar la ultima palabra sobre el vasto campo de posibilidades que
existen en la comunicacion humana, y particularmente en el area de la Salud Mental; por
el contrario, solo se quieren presentar unos criterios generales aplicables a situaciones
especificas que deben ser enriquecidos con el aporte de los estilos individuates y de la
experiencia que proporcionan todos y cada uno de los pacientes.
5.1 El Paciente Tangencial
En la entrevista clinica se presenta con frecuencia la situacion generada por aquellos
pacientes que, por su estilo particular de comunicacion o por la psicopatologia que pre-
sentan (Retardo Mental, Epilepsia, Trastorno o Personalidad Obsesivo-Compulsiva),
tienen la tendencia a describir su situacion con multiples detalles, de tal manera que se
vuelven difusos y generan malestar en el entrevistador, ya que este no logra fmalmente
obtener datos precisos y pertinentes en un tiempo prudente.
Para centrar en el tema a este tipo de pacientes se recomiendan las siguientes estrategias:
Reconocer durante las fases de reception e initiation de la entrevista dicho estilo de
Comunicacion en el paciente, para organizar y planificar la estructura de la misma, durante
a fase de desarrollo.
Pener en cuenta que tanto el lenguaje no verbal como el paralenguaje empleados por el
intrevistador pueden reforzar la tangencialidad del paciente. Deberan evitarse los movi-
nientos de cabeza (asentimiento), el contacto visual persistente, los refuerzos preverbales,
'40
la toma de notas (puede estimular la circunstancialidad del paciente al considerar que lo
que expresa es tan importante que todo debe quedar registrado), y las peculiaridades en el
tonOj intensidad y ritmo de la voz que puedan facilitar dicho estilo de comunicacion.
Resultara entonces mas adecuado formular a este tipo de paciente una propuesta como:
"Ahora hablemos solamente de su estado de animo", haciendo enfasis en el tono y la
intensidad del adverbio para indicarle que solo debe referirse a ese aspecto.
En cuanto a los aspectos verbales se sugiere no utilizar preguntas abiertas y emplear lo
menos posible las insinuaciones y las propuestas, matizandolas con los aspectos del
paralenguaje ya mencionados. Si con estas recomendaciones aiin no se logra centrar al
paciente, se sugiere entonces estar pendiente de estructurar la entrevista cuantas veces sea
necesario, utilizando frases como: "lo que Ud. ha mencionado es importante; por lo tanto,
enfoquemonos solo en ese aspecto"; "sus ultimos comentarios son utiles; hablemos
especificamente de eso"; "todas sus molestias son preocupantes; luego nos volveremos a
ocupar de ellas. Por ahora, cuenteme por favor, ^cuanto hace que no puede trabajar?".
En los anteriores ejemplos se emplearon, ademas, transiciones referidas y preguntas
cerradas que centran al paciente sin que con ello se le descalifique ni se le hostilice.
Finalmente, y cuando ha sido inutil enfocar al paciente con las mencionadas maniobras,
puede ser necesario senalarle su proclividad a cambiar de tema continuamente sin que se
circunscriba en lo esencial: "Sr. Jaramillo, me preocupa que Ud. responda a mis preguntas
dando tantos rodeos que hacen que no pueda entenderlo. ^Por que cree Ud. que ocurre
esto?". Tambien es factible que resulte util avisarle al paciente tangencial que, en vista de
que el tiempo se acaba, es necesario ser mas concrete en su informacion.
El paciente locuaz, aunque diferente del anterior, ofrece dificultades similares durante la
entrevista dada su imperiosa necesidad de hablar, el acortamiento de la latencia de las
respuestas, la extensi6n de las frases y el incremento del contacto visual. En estas circuns-
tancias las estrategias mencionadas antes tambien resultan provechosas, maxime si se
tiene en cuenta que con este tipo de paciente la respuesta emocional del entrevistador
puede conducirlo a un intento premature de estructurar la entrevista, hecho que puede ser
interpretado por el paciente como que se le esta limitando o impidiendo la expresion de su
problematica, generandose asi una situacion de pugna por el control de la entrevista. Por
esta razon se recomienda especialmente no estructurar demasiado rapido la entrevista, no
centrar al paciente en forma abrupta pero tampoco atemorizarse de interrumpirlo cuando
sea preciso.
5.2. El paciente Ansioso.
La ansiedad es un afecto humano universal utilizado como respuesta frente a las situacio-
nes inesperadas o amenazantes, que puede ser normal o patologico. Tiene componentes
psicologicos, fisiologicos y conductuales como respuestas a un desencadenante desconoci-
do, a un estimulo exterior, o a una situacion o acontecimiento future. Sea cual fuere su
origen, el paciente ansioso experimenta la amenaza de ver agotados sus recursos psicolo-
gicos produciendole una sensacion de desamparo - incluso de terror-, y el empleo de
41
mecanismos.de enfrentamiento. ineficaces y desadaptativos. El paciente ansioso en la
entrevista plantea al medico los siguientes interrogantes: ^Que es lo que genera su situa-
cion particular? Aunque el desencadenante sea obvio, ^que significado tiene para el
paciente? En situaciones similares previas c6mo ha respondido?, ^Que riesgos reales
existen?, ^Cuales son los recursos con que cuenta el paciente?, ^Que seria util para esta
persona y como podria ayudarsele?, ^.Cuales son los recursos del medico para ayudar a este
paciente?, ^Confiara esta persona en la ayuda que el medico pueda prestarle?
En la entrevista con este tipo de sujetos resultara positive tener en cuenta las indicaciones
generales esbozadas antes y, en particular, algunos aspectos tales como el establecimiento
de una alianza terapeutica solida que comienza en la misma reception del paciente duran-te
la cual la actitud cortes mas sencilla suele constituir la mejor manera de establecer el
primer contacto. Ejemplos de ello son el ofrecer disculpas si el paciente ha tenido que
esperar, averiguarle por su comodidad preguntandole si necesita algo, o simplemente
reconociendo la gravedad de lo que sabe acerca del problema. Este proceder generalmente
reduce la ansiedad, tanto del paciente como la del entrevistador mismo, a niveles que
facilitan el desarrollo de las fases siguientes de la entrevista.
En estos primeros momentos es preferible que el medico asuma de manera franca y direc-
ta el rol que va a desempeflar, explicando en forma clara y sencilla que hace y por que lo
hace. Ademas ha de estar dispuesto a escuchar, observar y analizar con detenimiento la
conducta y las verbalizaciones del entrevistado, sin apresurarse a emitir un juicio prematu-
ro, frecuentemente fruto de su propia ansiedad..
En cuanto al ambiente en donde se va a prestar la atencion es obvio que el mismo debe
garantizar tanto la tranquilidad como la intimidad de la entrevista. Esto quiere decir que
deberan evitarse las interrupciones frecuentes y las interferencias por ruidos externos. En el
consultorio, es recomendable que la ubicacion del paciente y del entrevistador no implique
un enfrentamiento cara a cara.
En relation con el vocabulario debe recordarse que este debe ser lo mas parecido al que
emplea al paciente y que es provechoso ayudafio a expresar sus dificultades. Asi mismo,
contribuye a disminuir su ansiedad dirigirse a el empleando los titulos o su dignidad
respectiva para transmitir el respeto que merece dicha persona.
Al paciente ansioso que se muestra inhibido sera mejor abordarlo con el empleo de pre-
guntas cerradas faciles de responder, propuestas e insinuaciones sobre los temas a tratar,
haciendo enfasis en los aspectos del paralenguaje ya mencionados. Los temas algidos
generadores de mayor ansiedad deberan manejarse con la prudencia debida y en general
con propuestas e insinuaciones que le permitan decidir libremente el tratarlas o no.
Frente a este tipo de pacientes es frecuente que el entrevistador experimente de igual
manera un monto de ansiedad que puede reflejarse en un deseo de hablar mas de lo conve-
niente, al igual que en una exageracion de sus movimientos corporales tanto en su fre-
cuencia como en su velocidad. Reconocer estas circunstancias le permitira al medico
asumir de manera consciente el control de su paralenguaje y de su plastica corporal (redu-
cir la cantidad de movimientos y ejecutarlos de modo pausado y sereno).
42
De igual manera, frente a este tipo de pacientes resulta mas que indicado el empleo de
refuerzos verbales y preverbales, teniendo en cuenta no hacerlo de modo premature en la
entrevista para no correr el riesgo de minimizar la gravedad con que percibe el paciente
sus dificultades, o de generar una dependencia que pueda alterar la confiabilidad de la
informacion dada (deformacion de la misma con el proposito de complacer al terapeuta) o
sesgar el proceso terapeutico posterior. De tales refuerzos, esta mas indicado hacer enfasis
en la tranquilizacion ya que esta resulta el objetivo primordial con este tipo de pacientes.
En la entrevista con el paciente ansioso, el manejo del silencio reviste particular importan-
cia. Ademas de ser valioso como elemento con significado que aportara informacion
sobre el sujeto, permitir el silencio durante el llanto del paciente le comunicara respeto y
comprension por parte del entrevistador; prolongarlo demasiado en algunos casos
incrementara la ansiedad del sujeto y su perception de mayor desamparo y desconfianza
en la ayuda que puede recibir del medico.
En algunos pacientes la ansiedad puede manifestarse, por el contrario, con locuacidad y
exageracion del componente preverbal. En estos casos se recomienda un manejo similar
de la plastica corporal del entrevistador y en particular el uso de las indicaciones hechas
anteribrmente para el paciente circunstancial.
5.3. El Paciente Deprimido
La depresion es un cortejo de manifestaciones a nivel comportamental, cognoscitivo,
afectivo y vegetativo que se presenta como respuesta ante una perdida real o imaginada, y
que tiene funciones adaptativas. A grandes rasgos pueden distinguirse dos fases dentro de
la respuesta depresiva: una primera de activation (o protesta violenta), caracterizada por
una busqueda y llamado del objeto perdido y una segunda etapa de inhibition, en la cual
el organismo deprivado reduce su actividad buscando economizar energia. Sin embargo,
cuando las manifestaciones depresivas resultan demasiado prolongadas en el tiempo,
exageradamente intensas o aparecen de una manera espontanea, se debe considerar que la
depresion no es ya una respuesta adaptativa, sino una condition psicopatologica que
aparece como resultado de una disregulacion de sistemas biologicos especificos o de la
aplicacion de estrategias y mecanismos psicologicos ineficientes.
Para poder ser util como recurso adaptativo, la depresion debe tener un sentido particular
de comunicacion que permita la recuperation del objeto perdido o la aparicion de figuras
restitutivas. Es asi como ante una persona deprimida experimentamos sentimientos de
tristeza o preocupacion, que pueden despertar ademas deseos de ayuda, socorro o protec-
tion. En la situation de la entrevista psiquiatrica, el paciente deprimido induce en el
entrevistador respuestas afectivas y comportamentales particulares: tristeza, interes,
impotencia, deseo de ayudar, aburrimiento, etc. Por tal razon el entrevistador debe realizar
una evaluation inmediata de su estado de animo durante la entrevista mediante preguntas
como: ^,me comporto y me desenvuelvo igual ahora que en otras entrevistas?, ^,me siento
bien de animo?, ^Que siento ante este paciente?, etc. Con tal estrategia se busca evitar
43
que, de manera involuntaria, las respuestas emocionales del entrevistador puedan alterar el
desarrollo del proceso de comunicacion.
La depresion, al igual que otras respuestas adaptativas del organismo (ansiedad, hambre,
dolor, etc), es experimentada como una circunstancia desagradable, razon por la cual tiende
a evitarse: esto puede evidenciarse en la entrevista psiquiatrica como una tendencia del
clinico a ignorar o evitar al paciente, o simplemente a subestimar el sufrimiento del
consultante o a cambiarle de tema; esto ultimo se hace patente en la actitud que asumen
ciertos entrevistadores cuando tratan de evitar temas que puedan entristecer aun mas al
paciente. Por el contrario, debe alentarse la expresion de los contenidos depresivos, maxi-
me si el paciente trata de negar o reprimir su tristeza por percibirla como algo censurable, o
como indicador de debilidad. En tales casos se recomienda la utilizacion de preguntas
como:; "i,Ha tenido frecuentemente ganas de llorar?", "<,No siente ganas de llorar ahora?",
o de insinuaciones como: "Aunque uno se resista, una situacion asi tiene que entristecerlo a
uno tanto como para ponerlo a llorar", "Ud. trata de no llorar pero esta a punto de hacer-
lo", "creo que si pudiera llorar, descansaria bastante". Como se ve, debe promoverse la
manifestacion depresiva, no solo a traves de la simple expresion afectiva, sino mediante la
verbalizacion de sus pensamientos, lo cual ademas de proporcionar a la postre una sensa-
cion de mejoria en el paciente, suministra datos valiosos para la exploration clinica. No
debe pasarse por alto que no todos los cuadros depresivos se manifiestan a traves de
tristeza; existe un porcentaje importante de casos (30%) en los cuales la depresion se
expresa a traves de sintomas como anhedonia, irritabilidad o multiples quejas somaticas,
pero sin que sea claramente evidenciable la tristeza tipica.
Permitir la expresion emocional a un paciente implica un apropiado manejo del silencio:
usado este durante un momento de llanto comunica al entrevistado la impresion de ser
respetado en su manifestacion depresiva y de ser comprendido por el clinico; sin embargo
su duration no debe excederse de lo recomendado (1 minuto) ya que puede incrementarse
la sensacion dolorosa en el paciente al percibir al entrevistador como alguien que resulta
demasiado afectado con sus expresiones emocionales y que, por ende, es incapaz de prestar
ayuda. Igual efecto tendria sobre el paciente el ver a un clinico que se sintoniza
afectivamente con igual intensidad a su interlocutor. Tal situacion transmite a la persona
que viene a buscar ayuda una sensacion de complete desamparo que necesariamente
afecta el curso de la entrevista.
De las consideraciones anteriores se desprende que el entrevistador debe mantener un
adecuado control de los afectos despertados por el paciente y debe expresar interes, pre-
ocupacion, deseo de ayudar y respeto, sin caer en el extremo de asumir actitudes frias,
impenetrables e imperturbables que transmiten al entrevistado la sensacion de encontrarse
ante alguien desinteresado en su problematica, o demasiado debil e incapaz para manejar
su particular situacion.
En la entrevista con el paciente depresivo debe darse gran enfasis a lo afectivo y emocio-
nal, razon por la cual la toma de notas no resulta afortunada. Esta maniobra puede facilitar
que el clinico distraiga su atencion de la interaction no verbal al tiempo que transmite al
paciente una imagen del entrevistador como alguien que esta preocupado por obtener
datos concretes y que no muestra interes ni tolerancia ante las expresiones afectivas.
44
Debido al compromise cognoscitivo, comportamehtal y vegetative en la depresion, el
entrevistador puede pensar que se encuentra ante un paciente poco colaborador y apatico.
Es frecuente en estos casos que el paciente evite contestar en forma elaborada saliendo del
paso con respuestas estereotipadas como "no se". Hay que tener en cuenta que el paciente
deprimido es una persona que esta experimentando sufrimiento y que no tiene las mismas
capacidades para expresarse ni para comprender lo que se le dice, debido a su
lentificacion de los procesos mentales y a sus dificultades de concentration. Lo anterior
implica que las preguntas, y en general todo mensaje verbal, deban hacerse en forma
sencilla, con terminos claros, utilizando ademas un ritmo lento y pausado; puede incluso
ser necesario repetir varias veces una misma frase. Es recomendable ayudar al paciente a
que se exprese, para lo cual son utiles las preguntas cerradas, teniendo en cuenta que debe
darse un tiempo prolongado para que responda. Las preguntas abiertas suelen ser dificiles
de responder cuando hay niveles importantes de depresion y por lo tanto su uso debe
limitarse. De lo anterior tambien se desprende que la duration de la entrevista debe
abreviarse si se detectan dificultades en la atencion, maxime si se tiene en cuenta que un
procedimiento demasiado prolongado puede ser fatigante o resultar frustrante para el
paciente e incrementar su depresion, sobre todo si se tiene en cuenta que este percibe el
paso del tiempo como algo lento y doloroso.
En relation con el manejo del comportamiento no verbal se recomienda no mantener la
mirada permanentemente sobre el paciente depresivo, ya que esto puede reforzar ideas de
culpa, o alimentar ansiedades minusvalicas o persecutorias presentes con frecuencia en
dichos pacientes. Aproximarse al paciente es util ya que esto facilita escucharle (en parti-
cular si tenemos en cuenta la tendencia del depresivo a hablar con una intensidad de voz
baja) y evita tener que usar una voz cuya intensidad alta pueda ser percibida agresivamen-
te por el entrevistado. Se debe ser cuidadoso en este aspecto pues el uso por parte del
entrevistador de uh lenguaje verbal con intensidad muy baja puede inadvertidamente
distanciar al paciente e incrementarle su ideacion y sentimientos depresivos.
El inclinarse hacia el sujeto deprimido facilita el contacto fisico que suele ser util en
muchos casos (no olvidemos que se describio a la depresion como una respuesta ante una
perdida; asi pues, la cercania y el contacto fisico pueden dar al deprimido una sensation
de apoyo real y de haber recuperado algo: se atenuan sentimientos de minusvalia, soledad
y desamparo). El contacto fisico se usara con prudencia en casos de depresiones con
presencia de ideacion persecutoria o referencial.
En el paciente deprimido se hara uso generoso de los refuerzos, principalmente de los de
tipo no verbal.
Con frecuencia se puede observar en estos pacientes una tendencia a hacerse perseveran-
tes alrededor de un tema particular, generalmente de tipo autopunitivo, de desesperanza o
de culpa (rumiacion depresiva). En tales circunstancias debe suspenderse el uso de los
refuerzos y utilizar las tecnicas de transition para pasar a explorar otro tema. Si la anterior
estrategia fracasa resulta conveniente la aplicacion de los recursos descritos al hablar del
paciente tangential.
Existe un caso particular de depresion eh la cual, en lugar de existir una inhibition y
retardo comportamehtal, se presenta un incremento de la actividad motora (depresi6n
agitada). Tales pacientes presentan un riesgo alto de conducta agresiva, razon por la cual
45
deben utilizarse las estrategias referidas a continuaqion en relation con el paciente
psicotico agitado.
5.4. El Paciente Psicotico
La psicosis no es una entidad bien defmida. Por el contrario, diversos trastornos mentales
presentan dentro de sus manifestaciones alteraciones a nivel del pensamiento (delirios
sistematizados o no, incoherencia, tangencialidad), de la sensopercepcion (alucinaciones) y
de la conducta en general. Estas alteraciones implican un comportamiento extrafio e
inadecuado que compromete seriamente el contacto del sujeto con la realidad. Por esta
razon, entrevistar a un paciente con manifestaciones psicoticas exige que el medico adop-te
una actitud interesada, comprensiva, acritica y segura, que facilite el manejo adecuado de
las respuestas emocionales que provocan las dificultades de este tipo de pacientes:
ansiedad, temor, ira, frustration, incertidumbre, etc.
Con alguna frecuencia, y especialmente en los servicios de urgencias, el paciente psicotico
suele presentarse con manifestaciones de violencia o de inminencia de ella. Esta
circunstancia hace necesario tener en cuenta que el sitio donde se ha de examinar al
paciente, ademas de comodidad y privacidad, debe ofrecer las mayores garantias de
seguridad: muebles solidos y pesados, ausencia de objetos e instrumentos que puedan ser
usados para agredir y facil acceso a las puertas (preferiblemente dos y sin seguros). Antes
de iniciar la entrevista, el medico debe tener claro que es inconveniente ignorar el temor
que nos despierta este tipo de paciente, enojarse con el y comenzar a discutirle para que
entre en razon, o creer que se tiene el control absoluto de la situation. Siempre debe darse
prioridad a la seguridad personal; esto es, se debera evitar el uso de objetos con los cuales
puede ser agredido (gafas, corbata, collares, aretes, lapiceros, etc), avisar al equipo de
colaboradores cuando vaya a entrevistar al paciente para que este alerta ante cualquier
necesidad, no entrevistarlo a solas ni darle la espalda y por ninguna razon entrevistarlo si
se encuentra armado.
Una vez el medico se sienta seguro, se iniciara la entrevista teniendo en cuenta que las
personas iracundas requieren de un espacio territorial mayor que el usual y por lo tanto no
se debe intentar tocar al paciente que muestre conductas violentas. El fenomeno de la
violencia es una interaction diadica en la que los elementos preverbales de la comunica-
cion y el paralenguaje del medico pueden provocar o atenuar la conducta agresiva del
paciente. Por lo tanto se recomienda iniciar la entrevista con temas neutros, hablar al
paciente de manera pausada con voz de intensidad moderada y asumir una actitud serena.
Cuando el paciente hable se debe mostrar interes en lo que dice y por ningun motivo
ignorarlo o censurarlo.
No es aconsejable, por lo tanto, la toma de notas. El lenguaje empleado por el medico ha
de ser claro, sencillo, precise y lo mas parecido al del paciente, siempre dirigido a ayudar- lo
a expresar sus ideas. Se desaconseja el uso de preguntas abiertas debido a la dispersion, e
incluso incoherencia, del paciente. Resulta mas conyeniente la utilization de preguntas
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cerradas y de respuesta voluntaria, lo mismo que de propuestas.
En el caso del paciente con ideacion paranoide se recomienda recurrir a las transiciones
derivadas y referidas pero tambien puede ser conveniente identificarse con sus sentimien-
tos, especialmente si el medico esta siendo involucrado cotno un perseguidor mas, con el
proposito de establecer una alianza con el paciente que facilite la exploracion de otros
contenidos persecutorios, no importa lo fragil de dicha alianza.
For ejemplo, ante el paciente que se queja irracionalmente de la mala atencion que recibe
del personal de salud, el medico puede aceptar que eso es una situacion real y manifestar-
le que, aunque la solution no esta totalmente a su alcance, le gustaria conocer mas deta-
lles para intentar resolverla.
Otro recurso tecnico en la entrevista con este tipo de pacientes esta dado por los refuerzos
-preverbales o verbales-, con los cuales se puede intentar disminuir la beligerancia que
muestran, facilitar la exploracion del estado mental y transmitir la seguridad de que su
situacion es comprendida y asimilada por un medico sensible y con capacidad de ayudar-
lo. Los refuerzos preverbales dependen directamente de la capacidad de empatia que se
tenga. Los refuerzos verbales mas aconsejables son el eco de lo expresado por el paciente,
la sintesis, la tranquilizacion y las afirmaciones empaticas (estas dos ultimas, lo mas
ajustadas a la situacion real del paciente).
Durante la entrevista con el paciente psicotico es factible que, en cualquier momento,
presente signos que sugieran inminencia de conducta violenta como hablar rapidamente
con voz de tono sordo y elevada intensidad, usar lenguaje ironico, deambular por el con-
sultorio, negarse a tomar asien to, apretar la mandibula, sefialar con el dedo, empuflar la
mano y mostrarla levantada por encima del hombro, expandir el torax y ensanchar los
hombros, buscar un objeto para agredir y tomar position de ataque, entre otros. Ante esta
situacion se debe intentar hablar de manera segura pero no intimidatoria, evitar ademanes
y desplazamientos bruscos y rapidos, disminuir el contacto visual directo, no empuflar ni
ocultar las manos, no acercarse al paciente ni tocarlo, hundir el pecho y encoger los hom-
bros (comportamiento de sumision) y, segun las circunstancias, verbalizar el temor que
origina en el medico la actitud del paciente.
En el paciente con sintomas psicoticos, conducta amenazante y agitation, es inusual que
se presenten silencios durante la entrevista. No obstante, cuando se presentan, se sugiere
evitar que scan prolongados por el significado de desinteres o desaprobacion que puede
tener para este tipo de paciente, ya de por si bastante aprehensivo e hipersensible. En
cuanto a la duration de este tipo de entrevista en general se recomienda que sea lo sufi-
ciente para que se pueda llevar a cabo la evaluation mas precisa posible del estado mental
y fisico del paciente, sin que ello implique un tiempo mayor de 30 6 40 minutos; hay que
recordar que se esta en frente de una urgencia psiquiatrica que, por las particularidades del
paciente, contraindica una entrevista prolongada.
En algunos casos los pacientes psicoticos no manifiestan abiertamente una sintomatologia
florida. En su lugar pueden observarse los llamados sintomas blandos de psicosis: contacto
visual inapropiado, intensidad afectiva inusual, retraimiento social, bloqueos del pensa-
miento, conducta excentrica, tiempo prolongado de latencia a las respuestas,
.47
tangencialidad, ideation extrana y experiencias perceptivas poco usuales. For tanto, ante
la presencia de estos sintomas, se recomienda explorar activamente la existencia de deli-
rios y alucinaciones.
For todo lo anterior, el paciente psicotico siempre planteara una gran dificultad para
establecer una adecuada interaccion. Esto hace que el medico deba emplear cualquier tipo
de comunicacion que permita el paciente por reducida que esta sea, Esta comunicacion
depende, en gran parte, de la capacidad que tenga el medico para reconocer sus propios
sentimientos de extrafieza, incertidumbre y frustration. Como consecuencia se aprecia una
gran dificultad para empatizar con este tipo de pacientes.
El medico debe tener presente que una de las caracteristicas del pensamiento del paciente
psicotico es su certeza sobre las creencias falsas que expone. En consecuencia, el uso de
argumentation logica para tratar que el enfermo entre en razon no tiene sentido. Insistir en
ello hara que el paciente se sienta incomprendido y molesto, pudiendo llegar a reaccionar
con violencia.
Por lo tanto, la entrevista con el paciente psicotico debe tener como paradigma el empleo
de todos los recursos tecnicos y personales que transmitan comprension, sinceridad,
amabilidad y confianza.
En este sentido no debe olvidarse la comodidad y privacidad del sitio donde se realiza la
entrevista la cual debe prolongarse solo hasta cuando el paciente la tolere. Siempre debera
iniciarse hablando en forma amable sobre temas neutros. Si es un paciente mutista no
haremos ningun intento para hacerlo hablar; es el medico quien debe tomar la iniciativa y
hablarle de tal manera que el paciente sienta que se esta haciendo un esfuerzo benevolente
y sincere de llegar a el, sin pedirle nada a cambio. En algunas ocasiones este intento
puede resultar infructuoso y, mas aun, hacer que el paciente se retraiga mucho mas. En
tales circunstancias el medico debe respetar el deseo de silencio del paciente, sin mostrar
ningun descontento o ansiedad por ello. Cuando el enfermo ha adquirido cierta seguridad
en la relation con el medico, puede comenzar a hablar y, eventualmente, a exponer sus
dificultades. A veces esto solo se consigue despues de un largo periodo a causa del recelo
del paciente y de sus dificultades para comunicarse.
Con los pacientes que presentan verbigeracion se enfrenta una dificultad diferente: tienen
una necesidad de estar hablando continua y desordenadamente, razon por la cual se les
debe orientar a hablar de alguna cosa en particular. Dicha situation debe identificarse
precozmente. Ademas se evitara reforzar la tangencialidad del paciente con el
paralenguaje que emplea el medico y con la toma de notas.
Se usaran entonces las propuestas que enfaticen un topico concrete y se evitaran las
preguntas abiertas y las insinuaciones. Desde luego, es inutil entrar en discusion con ellos.
Por lo tanto, y en terminos generales, se procedera como ya se indico en la entrevista con el
paciente tangencial.
Otro aspecto de gran importancia para la entrevista de este tipo de pacientes esta dada por
la comunicacion no verbal tanto del entrevistado como del medico, en la medida en que es
un buen indicador del estado del paciente, asi como de las vicisitudes de su interaccion
48
con el.
La presencia de signos de actividad autonomica intensa, de actividades estereotipadas, de
expresiones faciales peculiares, y de particulares conductas motoras deben ser reconoci-
das a tiempo para intentar el manejo mas adecuado con el fin de disminuir el malestar del
paciente y, por ende, el del entrevistador. En tal sentido, resulta provechoso tener en
cuenta los conceptos y sugerencias esbozados en la entrevista con el paciente psicotico
violento.
Quedan por agregar algunas consideraciones en relacion con el paciente catatonico inhibi-
do. Ademas de estar mutista y con un gran retraimiento, es frecuente que este tipo de
enfermo presente Una gran inhibition motora; En estos casos, y al contrario del paciente
psicotico agitadq en quien el contacto fisico puede significar ser atacado, tocarlo puede
resultar bastante util en la medida que esto significa comprension, compania y sensibili-
dad del medico que lo atiende. Sin embargo, esta aproximacion fisica al paciente
catatonico debera hacerse con prudencia, teniendo la precaution de informarle que va a
ser tocado, vigilando la aparicion de sintomatologia ansiosa y, en lo posible, en presencia
de otra persona, pues la reaction depende de las caracteristicas de los delirios que tenga el
paciente.
5.5. El Paciente con Trastomo Mental Organico
El Trastomo Mental Organico (T.M.O), definido en forma general, es una alteracion de las
funciones cognoscitivas que compromete el pensamiento, el afecto y la conducta del
sujeto, secundaria a una noxa directa o indirecta sobre el sistema nervioso central y que
puede manifestarse en forma aguda o cronica.
En el primer caso, tambien denominado Delirium, o Estado Confusional Agudo, la
fenomenologia principal esta dada por una alteracion del estado de conciencia con la
consiguiente reduction de la capacidad de captar y responder adecuadamente"al medio
ambiente. El paciente puede presentar, segun sea la etiologia, un nivel de conciencia
fluctuante y muestra de modo invariable compromiso de la atencion; otros hallazgos
frecuentes son la desorientacion, las alucinaciones y la conducta aprehensiva y beligerante
con hiperactividad motora y neurovegetativa, aunque algunos pueden mostrarse tranquilos
o marcadamente inhibidos no obstante estar confuses.
Las caracteristicas de este cuadro clinico plantean ciertas particularidades cuando se trata
de entrevistar a un sujeto con delirium. En primer lugar, esta situation es una urgencia
medica que debe atenderse como tal y por lo tanto la prioridad debe ser la protection del
paciente y la del equipo de intervention, maxime cuando aquel presenta agitation
psicomotora que potencialmente puede llevarlo a desarrollar una conducta violenta contra
el mismo o contra los demas; en un caso tal, se tendran las precauciones mencionadas en la
entrevista del paciente violento. En segundo lugar, y una vez garantizada la seguridad, el
medico procedera a realizar una entrevista breve y agil que le permita evaluar con la
maxima precision posible el estado mental del paciente asi como la presencia de signos
49
fisicos y/o neurologicos que le permitan identificar la causa del estado del paciente. Es
decir, la entrevista estara orientada por completo a la evaluation del estado actual del
enfermo y a conocer los antecedentes mas utiles en tal sentido.
Debido a que estos casos tienen una mayor presentation en servicios de hospitalizacion o
de cuidado intensive, siempre se debera procurar adecuar el area donde se encuentre el
paciente para poder garantizarle tanto su seguridad como su privacidad: si no se cuenta con
un cuarto individual, se hara lo posible para aislarlo de otros enfermos y de los mue-bles o
utensilios que puedan ser riesgosos.
La obtencion de la information pertinente exige al medico tratante un conjunto solido de
conocimientos, gran habilidad para el manejo de la urgencia medico-psiquiatrica y amplia
capacidad de empatia con este tipo de pacientes; en otras palabras, son esenciales la
experiencia, la seguridad y el control adecuado de la respuesta emocional que provocan
esta clase de emergencias.Por la particularidad de la situacion, resulta apenas obvio que no
se pueden tomar notas: toda la atencion debe estar concentrada en el paciente.
El manejo adecuado y consciente de la respuesta contratransferencial debe permitirle al
medico dirigirse al paciente de manera firme, segura, clara y precisa, empleando un
lenguaje sencillo que le facilite al enfermo expresar sus dificultades; en consecuencia, es
inutil ponerse a discutir con el paciente o intentar hacerlo entrar en razon.
Debido al estado de confusion en el que pueden encontrarse los sujetos con delirium,
se desaconseja el uso de preguntas abiertas; en su lugar, las preguntas cerradas, faciles de
contestar, seran utiles por cuanto concretan al paciente en lo que se desea precisar permi-
tiendole asi atenuar su perplejidad. Las preguntas de respuesta voluntaria pueden ser
provechosas para dar comienzo a la entrevista, principalmente cuando el enfermo se
encuentra ofuscado y aprehensivo. Las insinuaciones y las propuestas son de escasa ayuda
debido a la situacion de urgencia, pero pueden emplearse como una manera de facilitar el
acercamiento al paciente y lograr la alianza terapeutica necesaria.
Tanto los refuerzos verbales como los preverbales son, por el contrario, un recurso
importante en la entrevista con este tipo de paciente. Los preverbales le comunicaran el
interes y la comprension que despierta en el medico. Los verbales le transmitiran la sensa-
tion de estar siendo entendido por un entrevistador que siente y comparte sus dificultades
de manera profesional. El eco de lo expresado le permitira al enfermo con delirium una
mejor perception de lo que esta comunicando. Con la sintesis se le dara la oportunidad de
saber que se lo escucha de manera comprensiva y, ademas, de aclarar lo que el medico no
ha asimilado. Con la tranquilizacion realista, se le comunicara la seguridad de estar siendo
atendido por una persona experta y capaz de ayudarlo. Con las afirmaciones empaticas se
le hara sentir que el medico comparte humanamente sus vivencias.
En las situaciones en que la comunicacion verbal del paciente resulta prolija, tangencial y
confusa, no se debe dudar en centrarlo empleando para ello algunas de las recomendacio-
nes hechas en el capitulo respective.
La presencia de silencios no suele presentarse durante la entrevista con este tipo de. pa
cientes. Si se presentan, en particular cuando el paciente irrumpe en llanto, se deberan
respetar teniendo cuidado de que no se prolonguen demasiado. ,
50
Por ultimo, conviene resaltar el valor del comportamiento no verbal del paciente con
delirium como elemento util de informacion. La observation de los signos de actividad'
autonomica, de las actividades estereotipadas, de las expresiones del rostro y de la plastica
corporal del paciente puede facilitar la obtencion anticipada de hallazgos fisicos y/o
neurologicos que orienten rapidamente al medico hacia la etiologia del problema que
afecta al enfermo. Asi mismo, no sobra recordar que el comportamiento no verbal del
entrevistador se convierte en un elemento esencial en el momento de interactuar con este
tipo de paciente, maxime si se tiene en cuenta que uno de sus primeros objetivos es el de
proporcionarle seguridad, tranquilizacion y apoyo.
En el caso del T.M.O. cronico o Demencia, el paciente generalmente presenta alteraciones
complejas como desinteres por el entorno, embotamiento intelectual y afectivo, perdida
de la capacidad de preveer y planificar, desmotivacion social y serios compromises de la
memoria. Algunos tienen tendencia a la perseveracion y al pensamiento concrete y ligado
a estimulos. Otros pueden presentar dificultades en la socialization por desinhibicion de
las emociones y por labilidad de las mismas.
Estas particularidades del T.M.O cronico determinan igualmente una clase especifica de
entrevista en la que serequiere que el medico, una vez mas, posea dentro de sus cualida-
des la mayor capacidad de comprension empatica y la mejor motivation frente a un
enfermo que despierta no pocas respuestas contratransferenciales negativas.
Por las caracteristicas de la evolution de dicho trastorno es usual que el paciente sea
atendido en la consulta externa. Esto obliga a que, si se conoce por anticipado la situacion
del enfermo, el consultorio se adecue en forma tal que se garanticen seguridad, comodi-
dad, tranquilidad y privacidad tanto del paciente como de su o sus acompanantes, a quie-
nes muchas veces se les debe admitir en la entrevista. El tiempo de la misma estara dado
por la capacidad que tenga el entrevistado para tolerarla; sin embargo, no es conveniente
prolongar su duration mas alia de media hora. La toma de notas, si se considera indispen-
sable hacerla durante la entrevista, debe ser lo mas prudente posible de manera tal que
esta actividad no comprometa la atencion que el medico debe prestar al paciente.
Teniendo en cuenta que el compromise mas importante del paciente con demencia se
encuentra a nivel cognoscitivo, el medico debera esforzarse porque su expresion verbal
sea clara y sencilla, evitando al maximo las frases con demasiadas palabras. Es convenien-
te tener presente que el paralenguaje de estos enfermos despierta respuestas emocionales
en el medico que, de ser ignoradas, entorpecen el proceso de la entrevista: en general, el
paciente con T.M.O. cronico se expresa en forma laconica, monotona y lenta, situacion
que puede generar en el entrevistador sensation de malestar y desespero y conducirlo a su
vez a exagerar las caracteristicas de su propio paralenguaje, o a otra suerte de actitudes
nada positivas.
Con el proposito de obviar las dificultades que genera este tipo de enfermos en la entrevista
se recomienda que el medico emplee fundamentalmente preguntas cerradas que facili- , ten
al paciente responder de manera concreta. Las preguntas de respuesta voluntaria, las
insinuaciones y las propuestas se deberan emplear unicamente con el proposito de afian-
zar la alianza terapeutica e incrementar la confianza del paciente. Los refuerzos, al igual
.51
que en el paciente con delirium, son indispensables para atenuar la ansiedad que pueda
estar experimentando el sujeto demenciado y para transmitirle la sensation que el medico
tiene inte'res y deseo de ayudarlo. Particular utilidad tiene el empleo bien estructurado del
eco de lo expresado por el paciente y de la sintesis de sus comentarios.
Los silencios se contraindican especialmente si su duration altera la comunicacion verbal
que exista, por minima que sea. El comportamiento no verbal del paciente, como ya se
menciono antes, es una fuente valiosa de informacion no solo sobre la comunicacion sino
sobre el estado fisico y neurologico del entrevistado. Por ultimo, en el manejo del espacio
puede resultar provechoso ubicarse cerca, o mantener una proximidad mayor que la usual
con el paciente, por cuanto de esta forma es posible garantizar un mejor contacto visual
que le permita concentrar su atencion e incluso la posibilidad de tocar al paciente para
tranquilizarlo y darle apoyo.
5.6. El Paciente Moribundo (Terminal)
Pocas situaciones resultan tan incomodas como el hecho de enfrentarse al manejo de una
persona moribunda. Para el profesional de la salud, formado dentro del concepto de
mejorar la calidad de vida, hacer frente al paciente terminal implica una situation que
moviliza una amplia gama de procesos psicologicos tendientes, la mayoria de las veces, a
reducir la ansiedad y malestar personales. Con frecuencia la conducta resultante es la
evitacion y huida ("sacarle el cuerpo al paciente") pues de esta manera se atenuan fanta-
sias relacionadas con "hacer mas dafio al paciente si se entera de la verdad" y con el
deterioro de la autoimagen profesional ante el paciente y los familiares ("Pueden pensar
que soy incompetente"). Dentro de esta tonica se adopta una conducta particular en algu- nas
instituciones de atencion medica, en las cuales el personal de salud con menos jerar-quia es
el que debe dar las malas noticias. De esta forma las fantasias en relation con hacer daflo
y ser tildado de incompetente, no recaen en quienes tienen mayor status.
Otra conducta asumida con frecuencia ante el paciente moribundo es la de ocultarle la
verdad. Subyacen a este tipo de actuation similares procesos psicologicos (evitar hacer
dafio, resguardar la imagen de competencia profesional) pero en ultimas, aunque los
terapeutas puedan sentirse mas tranquilos, el gran afectado es el paciente. Las conductas
anteriores, evitacion y ocultamiento de la verdad, se ven reforzadas por patrones
socioculturales que, por un lado, bloquean y repudian la expresion de cualquier tipo de
emotion dolorosa y, por otro, despojan a la muerte de cualquier sentido religiose o tras-
cendental. De lo anterior se desprende que el terapeuta que vaya a enfrentarse a un 'paciente
moribundo debe estar preparado para observer, compartir y contener una expresion
dolorosa marcada, debe comprender tal expresi6n como una respuesta normal y obvia de
un ser humane, y ha de tener capacidad de respetar las creencias del paciente en torno a la
muerte, e incluso reforzarlas.
52
Junto a lo anterior se requiere lin conocimiento de las caracteristicas de la respuesta
emocional del paciente ante la inminencia de la muerte. En este sentido, Elizabeth
Kubler- Ross propuso 5 etapas por las cuales pasan los pacientes moribundos:
-Negation: En esta etapa el paciente rechaza las afirmaciones en torno a su muerte y
puede verse como perplejo o confuso. Esta fase dura algunos minutos, pero puede prolon-
garse hasta la muerte.
-Ira: en esta fase hay una expresion de rabia y amargura. El paciente pregunta: <,Por que a
mi? y dirige su ira contra si mismo ,rechazando el tratamiento, o contra los demas culpan-
do de su situacion a los medicos, a sus familiares, o a Dios).
-Negotiation: En esta fase el paciente coloca condiciones sin las cuales no puede aceptar
la muerte ("no me puedo morir hasta que no consiga con quien dejar a mis hijos").
-Depresion: El paciente se enfrenta a su realidad y experimenta tristeza, retraimiento e
incluso ideacionsuicida.
-Aceptacion: Finalmente ocurre la fase de preparation para la muerte y resignation, en la
cual se anticipa el final de la vida.
El conocimiento de estas etapas debe acompafiarse de un intento de comprension humano
de la persona moribunda buscando conocer que implicaciones tiene para el sujeto la
muerte (aprender a vivir desfigurado, con dolor o con limitation fisica, reevaluar sus
objetivos y sus proyectos de vida, reconocer el fracaso durante la misma, dejar asuntos
pendientes, tener que informar a los familiares sobre su muerte, etc.)- Cada persona tiene
una perspectiva particular de la vida y del proceso de la muerte.
En relation con los aspectos tecnicos de la entrevista debe darse gran importancia al sitio:
no se recomiendan lugares en los cuales no pueda garantizarse intimidad durante la con-
versation con el paciente.
Tampoco se recomienda la toma de notas pues el paciente moribundo se perclbe a si
mismo, mas que cualquier otro individuo, como una persona y no como un caso. Por esta
razon deben evitarse las alusiones impersonales al paciente ("el del CA de higado", "la
leucemia de la 503" etc.) y promover el contacto humano con el individuo.
El diagnostico debe ser comentado abiertamente con el paciente. No hacerlo asi
genera en este la sensation de estar siendo engafiado o de ser considerado demasiado
debil como para poder enfrentar una noticia tal. Se debe proponer un trabajo conjunto en
el cual se busque "una muerte adecuada" segun palabras de Weissman y Hackett. Con este
proposito se buscara atenuar o eliminar el dolor, lograr la mejor adaptation y autonomia
que permita la enfermedad, ubicar y solucionar las dificultades pendientes, poder ceder el
control a otras personas, y poder satisfacer los deseos que la situacion de salud permita. El
establecimiento de tal programa de trabajo conjunto implica la realization de varias
entrevistas que deben ser de breve duration. En ellas se aconseja permitir la intervention
amplia y extensa del paciente con poca participation verbal del entrevistador; se debe, por
lo tanto, ser generoso con la utilization de refuerzos no verbales. A traves de los compor-
53
tamientos no verbales debe transmitirse al paciente una actitud de preocupacion genuina
por su situation. Tanto el terapeuta como el paciente moribundo deben ser conscientes de
que el sentido de su interaction es buscar que los ultimos dias de vida scan lo mas confor-
tables posible. Deben evitarse mecanismos de tranquilizacion estereotipados y utopicos
("estan investigando sobre su enfermedad y es posible que dentro de poco descubran la
cura"). Esto, paradqjicamente, no produce alivio emocional en el paciente sino que genera
mayor ansiedad.
Por ultimo, debe tenerse en cuenta que el terapeuta encargado de atender al paciente
moribundo puede atravesar las mismas fases descritas por Kubler-Ross, dependiendo de su
sensibilidad y preocupacion por su paciente.
5.7. El Paciente Simulador
La presencia de sintomas o de malestar en un individuo esta seguida por intentos de
recuperation del estado de funcionamiento y situation previos. Cuando el sujetp reconoce
que el no es capaz por si mismo de lograr dicha recuperation busca a alguien percibido
como competente para efectuar tal labor: es esta la base de la relation paciente terapeuta,
que implica una interaction fundamentada en el interes mutuo y genuino en procura de
recuperar una situation de bienestar.
Sin embargo existen casos en que los sintomas no son reales. Son producidos
intencionalmente por la persona que acude al terapeuta con el fin, ya no de recobrar un
estado de bienestar, sino de obtener a traves de sus quejas, fisicas o psicologicas, algun tipo
de ganancia secundaria. En tales situaciones la relation paciente terapeuta se deforma
convirtiendose entonces en una interaction basada en la mentira para lograr cierto prove-
cho.
Los individuos simuladores producen una marcada sensation de rechazo en los terapeutas
que los atienden al hacerlos sentir enganados, irrespetados y cuestionados en su compe-*
tencia, ademas de percibir su interaction con tales pacientes como una perdida de tiempo.
En los congestionados servicios de hospitalizacion y urgencias este rechazo se intensifica
por el hecho de que el simulador puede estar impidiendo que un paciente realmente
necesitado se beneficie de tales servicios.
Durante la entrevista con el simulador debemos hacernos conscientes de tales sentimien-
tos pues, de no ser asi, el entrevistador puede materializar involuntariamente su rechazo a
traves de conductas agresivas como instaurar un procedimiento diagnosticos peligroso o
doloroso, ponerlo en ridiculo ante otros pacientes, etc. Lo anterior implica que, una vez se
sospeche la situation de simulation, deben agotarse los recursos para aclarar el diagnosti-
co. De lo contrario, la incertidumbre de estar ante alguien que nos engana afectara necesa-
riamente el curso de la relation terapeutica, pudiendo ademas emerger de manera sutil una
gama de agresiones no intencionales contra el presunto simulador.
La production intencional de sintomas debe sospecharse cuando se evidencia alguna
54
dificultad o problema que es susceptible de ser manejado a traves de la simulacion, como
en los problemas legales, o en la justification del ausentismo laboral. El antecedente de
conductas antisociales, o la evidencia de una estructura de personalidad tal, debe
alertarnos sobre esta posibilidad. Otros elementos indicadores de simulacion son la carac-
teristica atipica del cuadro clinico, la inconcordancia entre el reporte del paciente y los
hallazgos del examen o la entrevista, la no cooperation del individuo para la practica de
procedimientos diagnosticos o para adherirse al tratamiento y la solicitud por parte del
paciente de intervenciones especialmente peligrosas que se supone seran rechazadas por
el medico tratante.
Durante la entrevista debe tenerse en cuenta que nos encontramos ante alguien que, en
lugar de tratar de darnos una vision lo mas clara posible de lo que le sucede, procura
mostrar una imagen falsa de lo que para el es lo anormal, situation que genera en el
entrevistador sentimientos negatives que deben reconocerse desde un principio. Por lo
general, la entrevista con tal tipo de pacient es tiene una finalidad eminentemente
diagnostica. En dichos casos tambien se buscara promover una relation empatica, mas
con el fin de reducir el riesgo de actitudes negativistas o de mutismo que pueden aparecer
si el paciente se ve confrontado de una manera directa. Se ha de tener especial atencion a
los indicadores de engano que solo pueden ser apreciados si en el paciente hay un adecua-
do fluir ideo-verbal que depende, en ultimas, del establecimiento temprano de una rela-
tion empatica y de que no se genere en el paciente una sensation de ser acosado para que
se delate.
Dentro de un plan diagnostico se recomienda el uso de preguntas de respuesta sugerida: en
tales casos se exploran respuestas que, de ser positives, resultan completamente absurdas
y ajenas al cuadro clinico que bosqueja el paciente (Ej: cuando Ud. duerme, ^no siente que
alguno de sus ojos abandona su cuerpo y empieza a viajar por el cosmos a gran velo-
cidad?), o se contradicen con respuestas previas (Ej: al paciente que afirma no poder
dormir absolutamente nada se le pregunta: "<<,Ha tenido pesadillas y suefios horribles en
estos dias?"). Con el mismo proposito, es util hacer preguntas cuya respuesta sea elemen-
tal y obvia (Ej: es de dia o de noche?, ^,Ud. es hombre o mujer?). Los individuos
simuladores pueden tener la perception que el enfermo mental las responderia equivoca-
damente, situation que no es cierta. De esta manera, la respuesta no acertadfr ante tales
preguntas es un indicador de simulacion.
Tambien resultan de valor algunas preguntas cerradas que solo pueden responderse de
manera exacta. Los simuladores tienen la tendencia a dar respuestas aproximadas (Ej:
^.cuantos dias tiene el ano?. R: 364").
Es prudente recordar que el diagnostico de simulacion no siempre puede hacerse en la
primera entrevista. En estos casos es mas importante el seguimiento y evolution del
cuadro clinico.
55
5.8. El paciente antisxial
En los servicios de urgencias y trauma es frecuente encontrar pacientes con antecedentes
de violation frecuente de las normas sociales y los derechos de los demas, impulsividad,
agresividad, estilo interpersonal basado en la mentira y en la manipulation, criminalidad e
irresponsabilidad. La historia de estos individuos puede revelar antecedentes de traumas
fisicos, lo que se puede corroborar en el examen fisico con el hallazgo de multiples cica-
trices. Tambien es frecuente en ellos el uso de tatuajes, el porte de armas, el uso de pren-
das de vestir excentricas y el antecedente de uso patologico de estupefacientes.
Es usual que estos pacientes generen disgusto y rechazo. Ante tal situation debe recordarse
que el entrevistador esta para entender y ayudar al paciente y no para castigar-lo.
El comportamiento impulsive y manipulador de estos pacientes puede generar dos situa-
ciones particulares en la entrevista:
a. Perception sesgada de que la entrevista es conducida adecuadamente.
b. Resistencia del paciente para colaborar con la entrevista.
En el primer caso el paciente ha tornado bajo su control la entrevista y da la impresion de
ser muy colaborador y amigable. Sin embargo, si analizamos el tipo de material e infor-
mation producidos, encontraremos que es poco lo que nos sirve para la exploration
clinica. En este caso resultan utiles las tecnicas recomendadas para el manejo del paciente
circunstancial.
En el segundo caso (resistencia) el paciente trata voluntariamente de ocultar information
que es percibida como vergonzoza o peligrosa para los intereses del paciente como en los
casos de agresividad, impulsividad o criminalidad. En tal circunstancia las tecnicas reco-
mendadas son las siguientes:
1. Dejar pasar la resistencia: Cuando estos pacientes se niegan a dar datos sobre algun
topico y el entrevistador no insiste en explorarlos, el paciente puede tener la sensation de
que no son tan vergonzosos o amenazantes y mas tarde en la entrevista presentarselos
espontaneamente, o si no, a traves del uso adecuado de transiciones ser nuevamente
explorados.
2. Desculpabilizar: Mediante esta tecnica el entrevistador aisla el contenido vergonzoso de
lo que se esta explorando, mostrando que la conducta es comun o que esta familiarizado
con ella.
Ej. "Es comun que en esta ciudad tan peligrosa la gente deba andar armada para defen-
derse. ^Cudntas veces ha tenido que recurrir al uso de su arma para salvor su vida?".
"Nosotros vemos con frecuencia que en algunas epocas de la vida no son raras las borra-
cheras frecuentes. ^Que tan a menudo bebe us ted?".
3. Inducir la fanfarroneria: Mediante esta tecnica tambie"n se busca anular lo vergonzoso o
56
danino de lo que se explora pero aqui se hace presentandolo como algo normal, necesario
y motive de orgullo.
Ej. "Supongo que alguien tan valiente como usted habra tenido que darle su merecido a
varies..."
"Una persona de ambiente y amigable como usted tendra que tomar alcohol todos los
dias..."
En cualquiera de los casos es importante que el entrevistador deje clara su autoridad y que
establezca limites firmes. Ej. "Veo que usted esta perdiendo el control. For eso es mejor
que suspendamos aqui la entrevista ya que asi es imposible que yo le pueda hacer un buen
examen. Probablemente podamos hablar luego cuando se encuentre mas tranquilo...". "Si
usted se torna agresivo tendremos que dar aviso al personal de seguridad de este
hospital..."
Dos recomendaciones finales para este tipo de entrevistas son:
1. El paciente tiene una tendencia a polarizar sus percepciones y juicios. Para ellos no
existe lo regular sino lo bueno o lo malo. Esto hace necesario ajustar nuestra exploracion
a tal patron cognoscitivo, de tal manera que podamos excluir la busqueda de situaciones
neutras o de "terminos medios".
2. Estos pacientes tienen dificultad para postponer acciones. Debido a esto, a no ser que se
quiera poner limites al paciente, como se mostro en el ultimo ejemplo, se contraindica
usar terminos como "luego continuamos", "despues haremos ese examen", "un dia de estos
terminamos la entrevista", etc. En su lugar debe plantearse un momento preciso: "A las 3
de la tarde continuamos nuestra entrevista..."
5.9. El paciente suicida
En la practica clinica se presentan tres tipos de situaciones en las que nos pdHemos en-
frentar a un paciente suicida:
1. El paciente que sobrevivio a un intento suicida y que llega para recibir atencion medica
de sus lesiones.
2. El paciente que consulta por algun otro tipo de queja, pero que durante la entrevista
muestra ideas de suicidio.
3. El paciente traido por sus familiares por riesgo suicida pero que durante la entrevista
niega ideas o comportamientos de este tipo.
Ante cualquiera de las anteriores situaciones debemos asumir que nos encontramos frente
una urgencia psiquiatrica.
La entrevista con estos pacientes persigue dos fines: por un lado evaluar el riesgo de
57
suicidio y por otro brindar un espacio terapeutico. For lo anterior, es frecuente que en
estos casos deba prolongarse la duracion de la entrevista.
Se recomienda que la evaluation del riesgo suicida se haga en dos etapas:
1. Una etapa inicial en la cual se debe crear una sensation de seguridad, confidencialidad y
respeto con el fin de que el paciente perciba una atmosfera propicia para presentar su
problematica. Lo anterior supone disponer de un sitio adecuado que garantice privacidad,
evitar la toma de notas durante la entrevista y realizar un manejo cuidadoso del comporta-
miento no verbal.
En esta fase se pueden explorar areas aparentemente neutras pero que dan informacion
sobre el riesgo de suicidio, como las siguientes:
a. Edad: El riesgo aumenta en mayores de 45 anos, especialmente si son hombres.
b. Perdidas recientes, ya sea de seres queridos, de posesiones, de cargos laborales, etc.
Debe tenerse en cuenta que las perdidas tienen un valor individual y que lo que es severa-
mente perturbador para una persona, puede pasar como una situacion sin importancia para
el terapeuta.
c. Estado civil: Las personas separadas, viudas o solteras tienen mayor riesgo de suicidio.
d. Estado de salud: La presencia de enfermedades cronicas, incapacitantes, deformantes o
causantes de dolor cronico aumentan el riesgo de suicidio.
e. Uso de alcohol o estupefacientes: La tasa de suicidios es el 50 veces mayor en personas
con dependencia al alcohol.
f. Impulsividad y conductas agresivas previas: Se asocian mas frecuentemente a conductas
suicidas y de autoagresion.
g. Desempleo o jubilation recientes: Representan perdidas y ademas generan circunstan-
cias medioambientales adversas que incrementan el riesgo de suicidio.
h. Antecedentes de tratamientos psiquiatricos: La presencia de trastornos depresivos es un
indicador de severo riesgo suicida. Por otro lado, la presencia de trastornos psicoticos,
especialmente cuando hay alucinaciones de comando o delirios de pasividad, tambien
incrementan el riesgo.
1. Presencia de deterioro cognoscitivo: Esto puede generar pobre control de impulsos o
problemas de memoria que faciliten accidentes con la toma de medicaciones o respuestas
depresivas intensas ante la perdida irreversible de habilidades.
2. En la siguiente etapa se debe explorar la conducta o ideation suicida propiamente
dichas. El entrevistador debe tener en cuenta que preguntar sobre ideas o intentos suicidas
no tiene el riesgo de generar estas conductas. Al contrario, si el paciente percibe que su
terapeuta pregunta abierta y tranquilamente sobre estos topicos, puede aliviar el temor de
sentirse censurado y suministrar mas facilmente la informacion pertinente.
58
Debido a que los pacientes pueden tener la idea de ser percibidos como debiles, incapa-
ces, pecadores, locos o cobardes es recomendable que el terapeuta utilice insinuaciones
con la siguiente estructura:
" Esfrecuente que cuando la gente se siente agobiada par sus problemas pierda el control
e incluso llegue a pensar en suicidarse"... "Tiene que estar sufriendo mucho para decidir
hacer algo asi"... "Anteproblemas asi uno debe sentir que la vida no vale lapena". Estas
afirmaciones deben acompafiarse de un estilo no verbal que comunique tranquilidad de
parte del entrevistador y que no hay problema en discutir este tipo de temas.
En relation con la ideacion suicida deben explorarse los siguientes aspectos:
a. Conductas suicidas previas: Su presencia indica mayor riesgo de suicidio.
b. Planeacion del intento suicida: Hay mayor riesgo cuando la conducta suicida obedece a
un plan elaborado y premeditado que cuando es impulsiva.
c. Caracteristica del intento suicida: La letalidad del metodo escogido para el suicidio
determina el riesgo. For ejemplo, hay mayor riesgo suicida en el sobreviviente de una
herida por arma de fuego en craneo que en quien ingiere una pequena dosis de
carbamatos.
d. Frecuencia y duration de la ideacion suicida: Son directamente proporcionales al
riesgo.
e. Presencia de sintomas psicoticos desencadenantes: Como se menciono antes, deben
explorarse las alucinaciones auditivas de comando (voces que ordenan al paciente que se
suicide) y los delirios de pasividad (sensation de ser controlado por una fuerza externa) ya
que frecuentemente se asocian al suicidio y determinan un alto riesgo de letalidad.
f. Suicidio reciente de una persona cercana.
En muchas ocasiones es necesario recurrir a familiares o conocidos que pueden aportar
information de utilidad para evaluar el riesgo suicida del paciente. En estos casos se
recomienda explorar los siguientes topicos:
1. Intentos de suicidio previos.
2. Antecedentes psiquiatricos.
3. Presencia de enfermedad depresiva que venia evolucionando t6rpidamente y que subita-
mente mejoro.
4. Cambio en el comportamiento e interaction con los conocidos.
5. Tendencia a permanecer mas tiempo solo.
59
6. Adquisicion reciente de armas o toxicos.
7. Comentarios frecuentes de que "es mejor estar muerto".
8. Ha dicho en broma que se va a matar.
9. Muestra excesiva preocupacion con temas de la muerte o del mas alia.
10. Presencia de muchas dificultades ante las cuales, subitamente, el paciente dice que la
solucion esta cerca y no explica por que.
11. Caracteristicas de los desencadenantes.
12. Caracteristicas del soporte social.
Una entrevista bien conducida puede resultar terapeutica pues le muestra al paciente que en
la interaction con otra persona puede ventilar temas dolorosos o vergonzosos que
aparentemente eran secretos y para los cuales no habia posibilidad de solucion. Dado que es
frecuente la presencia de depresion en estos pacientes deben utilizarse ademas las tecnicas
recomendadas para dicho tipo de pacientes.

Segunda Parte:
Semiologia Psiquiatrica
61

63
6. Generalidades.
A diferencia de otras areas de la Medicina, en Psiquiatria el diagnostico es un procedimiento
eminentemente clinico. La ausencia de pruebas diagnosticas que aporten datos objetivos hacen del
examen mental y de la patocronologia los dos elementos basicos para establecer el diagnostico y
el tratamiento correspondiente. For lo tanto un conocimiento semiologico adecuado es requisite
indispensable para evaluar cualquier paciente con patologia psiquiatrica. Aunque inicialmente la
exploracion semiologica del area mental pueda parecer exageradamente subjetiva, el conocimiento
de los sintomas basado en una conceptualization clara de estos y en una minima practica,
proporciona un grado de certeza diagnostica comparable a la que se observa en otras ramas de
la Medicina.
Los capitulos que presentamos a continuation buscan habilitar al lector para la practica
semiologica psiquiatrica, mostrando la exploracion de diferentes areas del funcionamiento mental,
junto con las alteraciones de signification patologica.
La division en multiples areas es completamente artificial y solo pretende facilitar la comprension
de aspectos tan complejos como el funcionamiento mental del ser humano.
64
7. Concienda.
7.1. Definition
Funcion mental mediante la cual se lleva a cabo la integracion de los aspectos sensitives,
sensoriales,intelectuales y afectivos, que posibilitan al individuo para el conocimiento de si
mismo en las tres dimensiones del espacio y en el tiempo.
El sustrato neurofisiologico de la Conciencia esta representado por las interrelaciones existentes,
tanto a nivel anatomico como funcional y bioquimico, entre la Formation Reticular, el
Hipotalamo y la Corteza Cerebral.
7.2. Exploracion
En el sujeto en quien no existe compromise del estado de conciencia la observation realizada
durante la entrevista y el examen clinico es suficiente. En los individuos con alguna deficiencia de
esta funcion la exploration se lleva a cabo mediante una serie de estimulos verbales, tactiles e
incluso dolorosos.
65
7.3. Trastomos de la Conciencia
A continuation se consideran los trastornos de la conciencia tanto desde el punto de vista
cuantitativo como cualitativo, teniendo en cuenta que estos ultimos estaran siempre acompa-
ftados de algun grado de trastorno cuantitativo.
7.3.1. Trastomos Cuantitativos.
Operacionalmente, el nivel de conciencia puede defmirse como la intensidad de estimulacion
requerida para producir una respuesta en el paciente. Teniendo en cuenta esta definition, el nivel
de conciencia normal o Estado de Alerta se caracteriza por la presencia de una respuesta
adecuada y pronta a los estimulos externos con capacidad de ubicarlos, discriminarlos y proce-
sarlos.
1. Somnolencia:
En este estado el sujeto presenta tendencia a quedar dormido, pero se despierta y se pone en
alerta ante cualquier estimulo sensorial o sensitive de intensidad adecuada. Al cesar el estimulo
el individuo vuelve a quedar dormido.
2. Estupor:
Cuando el sujeto se encuentra estuporoso presenta respuestas ante estimulos dolorosos (super-
ficialesoprofundos) pero no ante estimulos sensoriales; el paciente tiene capacidad para
localizar el estimulo y tratar de defenderse de el. Se acostumbra a diferenciar dos tipos de
estupor:
-Los estados estuporosos calificados como psiquiatricos, funcionales o secundarios
(Esquizofrenia Catatonica. Depresion mayor, Trastornos Conversivos, Trastornos Facticios y
Simulation).
-Los estupores debidos a injuria cerebral metabolica o mecanica, considerados como
Neurologicos o Primaries.
66
3. Coma superficial:
Los pacientes con este nivel de conciencia solo presentan respuesta a estimulos dolorosos
profundos con movimientos de las extremidades y preservation del tono muscular.
4. Coma profiindo:
En esta situation el sujeto no presenta respuesta ante ningun tipo de estimulo y ademas hay
perdida del tono muscular.
5. Hipervigilancia:
Los individuos que presentan este nivel de conciencia muestran una respuesta exagerada y
rapida ante estimulos sensoriales o sensitives. Dicho estado muchas veces es secundario a
toxicos endogenos o exogenos como se observa en la ingesta de Anfetaminas, de Cocaina, en
losTrastornosdeAnsiedad Generalizada, en los Trastornos Maniacos o Hipomaniacos y en
ciertas formas de inicio de la Esquizofrenia.
7.3.2 Trastornos Cualitativos.
Son aquellos que aparecen sobre el fondo de una oscilacion parcial del nivel de conciencia a la
cual se agregan alteraciones de la Atencion, la Sensopercepcion o el Pensamiento.
1. Obnubilacion:
Trastorno de la conciencia que puede ir desde la somnolencia al estupor, caracterizado por
lentificacion y descensodelaproductividad mental, fatigabilidad, apatia, desorientacion
alopsiquica y dificultad para centrar la atencion.
2. Confusion:
Trastorno cualitativo caracterizado por alteraciones sensoperceptivas, principalmente visuales,
e interpretation delirante de estas. Ademas, es caracteristica la presencia de desorientacion
autoy alopsiquica, hipoprosexia, compromise de la memoriareciente, agitation psicomotora
y marcado componente afectivo (ira, ansiedad, depresion).
67
3. Estado Crepuscular:
Trastorno caracterizado por un estado confusional parcial, ya que una parte mas o menos
importante de la conciencia se halla en estado confuso y con bajo rendimiento, mientras que
otras estan integras y permiten una conducta global aparentemente correcta. Son tipicos los
siguientes elementos:
-Disminucion de las respuestas a estimulos externos e interpretation erronea e ilusoria del
entomo.
-Alteration en grado variable del pensamiento.
-Amnesia total posterior.
-Afecto focalizado intensamente en una situation concreta (ira, temor, etc,) que influye
decisivamente en la conducta del sujeto.
-Conductas automaticas o semiautomaticas, incluso complejas.
4. Perplejidad:
Trastorno cualitativo de la conciencia caracterizado por leve compromise del nivel de atencion y
una sensation de desconcierto que le da al sujeto un matiz de extraneza y de poca respuesta a
los estimulos externos. Se observa con mayor frecuencia en los Trastornos Disociativos y en la
Esquizofrenia, aunque puede observarse como respuesta normal ante estimulos inesperados.
68
8. Sensopercepcion.
8.1. Definition
Es la funcion mental que, con base en experiencias pasadas, permite la integration de los
estimulos sensoriales en un contexto significative) y que habilita al sujeto para darse cuenta de los
objetos y cualidades del mundo extemo asi como de su propio cuerpo. Definida asi, la
sensopercepcion implica la integridad de funciones tales como la Conciencia, la Orientation y la
Memoria, al igual que la de los diferentes organos sensoriales.
8.2. Exploration
El examen de la sensopercepcion busca determinar alteraciones en la funcion integradora de
la diversidad de estimulos provenientes tanto del mundo externo como del mundo interno del
individuo. Se puede realizar mediante la observacion detenida del sujeto durante la entrevista
buscando la presencia de actitudes de observacion o de escucha independientes de la
interaction con el terapeuta, ypormediode preguntas queexploren los diversos canales
sensoriales, asi: ^Que ve a su alrededor?, Escucha la voz de personas fallecidas, no presentes o
extranas?, ^Escucha sus pensamientos en voz alta?, ^Ha tenido visiones o apariciones?, ^Nota
sabores u olores extranos?, ^,Cree que alguna parte de su cuerpo se esta transforman-do?, i
Alguna parte de su cuerpo se mueve contra su voluntad?, ^Percibe como extranas las cosas y
las personas que lo rodean?.
69
8.3. Trastomos de la Sensopercepcion
Los trastornos de la sensopercepcion hacen referencia al compromiso o lesion de los recepto-
res o de las vias sensitivas perifericas, de zonas especificas del S.N.C.,o del nivel de conciencia,
asi como a situaciones en las que el estado emocional del sujeto se encuentra particularmente
alterado. Desde este punto de vista consideraremos los siguientes trastornos:
8.3.1. Trastomos Neurologicos.
En esta categoria se agrupan las Agnosias (incapacidad para el reconocimiento e interpretation
de los estimulos que llegan a los diferentes organos perceptuales), la Acromatopsia (perdida de
la vision de los colores), la Prosopagnosia (incapacidad para reconocer rostros familiares o
conocidos), la Amusia (incapacidad para apreciar las condiciones de la musica), las alteraciones
en el funcionamiento de los organos perceptuales (ceguera, sordera, anosmia, anestesia), las
disestesias, las parestesias, las fotopsias, los tinnitus, etc.
8.3.2. Alucinaciones.
Son percepciones falsas, es deci^ noMesencadenadas porunestimuloexterno real.JPueden ser
de varios tipos:
1. Negatives:
Se caracterizan porque un aspecto o elemento del campo perceptivojresulta abolido. PoV,
ejemplo, un esquizofrenico puede observar a sus familiares sin cabeza.
2. Hipnagogicas:
Son alucinaciones con conpojaeiiljejyisualyj^ que se presentan en forma temprana
durante el suefto,^recediendo las fases del suenp_profjan3b. Pueden verse en personas sin
psicopatologia.
3. Hipnopompicas:
70
Tienen caractristk.as-sioiilares a las alucinaciones hipnagogicas, pero se presentaigfdespug^ de
las etapas tfersueno profunao, antes del despertar. Igualmente, pueden carecer de significado
psicopatologico.
4. Auditivas:
Pueden ser de dos tipos:
(i) Amorfas, Simples o Acoasmas, que consisten en ruidos, timbres, zumbidos,
campanazos,etc., liQ^riginados en una fuente^ah
(ii) Formes o Complejas, caracterizacfas por la audicion de palabras o frases com-
pletast^generadas en el mundo^xterog)
Cuando el fenomeno auditive es prominente, es decir, se presenta durante la mayor parte del
dia, se debe pensar en esquizofrenia.
5. Visuales:
Pueden ser de dos tipos:
(i) Amorfas, Simples o Fotomas, consistentes en destellos de luces, manchas, etc.
(ii) Formes o Complejas, que son figuras mas sistematizadas alrededor de las cuales
pueden estructurarse temas delirantes.
Cuando las alucinaciones visuales son moviles, vividas y amenazantes, se debe sospechar un
cuadro de etiologia organica.
6. Tactiles o Hapticas:
Segun su naturaleza pueden ser:
(i) Activas, en las que el individuo cree haber tocado un objeto existente. Son fre-
cuentes en las psicosis toxicas.
(ii) Pasivas, en las que el enfermo tiene la falsa percepcion de haber sido tocado. Son
tipicas de las esquizofrenias y de los cuadros delirantes cronicos.
7. Olfatorias:
Son percepciones olfatorias, agradables o desagradables, sin estimulo desencadenante. Este
tipo de alucinaciones, asi como las Gustativas, tienen frecuentemente una etiologia organica
(epilepsia o tumores del lobulo temporal) y un caracter elemental, se repiten de manera identica,
su periodicidad es variable y pueden durar segundos o pocos minutos. Dentro de los trastornos
mentales en que este tipo de alteration puede aparecer (histeria, alcoholismo cronico, crisis
maniacas o depresivas, etc.), cabe mencionar las esquizofrenias y otros trastornos delirantes
cronicos, si bien es cierto que de manera inusual.
71
8. Cinestesicas o Motrices:
A nivel de la motricidad se pueden presentar alucinaciones de movimientos pasivos o activos. El
sujeto percibe que se le mueven sus extremidades o se le empuja. Este tipo de alucinaciones
puede presentarse en pacientes neurologicos y en esquizofrenicos.
9. Cenestesicas:
Son trastornos de la sensibildad propio e introceptiva que, de alguna manera, implican que el
cuerpo se percibe de manera distorsionada. Cuando al mismo tiempo la persona tiene una
sensacion intima de extrafteza o de percibirse a si mismo desde fuera se habla de
Despersonalizacion. Estas vivencias de extrafieza y cambio corporal pueden acompanarse de
sensacion de rareza en el medio ambiente, lo que se conoce como Desrealizacion. Tales altera-
ciones pueden ser parte del cuadro clinico de los Trastornos de Despersonalizacion, de los
Trastornos Esquizofrenicos, de los Trastornos Esquizotipicos de Personalidad y de los Trastor-
nos de Panico entre otros. Otra alteracion que puede verse a este nivel es el denominado
Miembro Fantasma, fenomeno que se caracteriza por sentir como todavia incorporado al
cuerpo un miembro amputado. Esta alteracion puede considerarse como normal en las fases
iniciales postquinirgicas.
10. Extracampinas:
Perception que se da por fuera del campo sensorial normal, como en el caso del paciente que
percibe ruidos con los ojos.
11. Congruentes o no con el estado de animo:
Hacen referencia a la concordancia que debe existir entre el cuadro clinico afectivo y la manifes-
tation alucinatoria.
8.3.3. Dismorfopsias.
Son trastornos de la sensopercepcion caracterizados por una deformation permanente de la
perception originada en un objeto real. Pueden ser de tres tipos:
72
1. Macropsia:
Tambien llamada Alucinacion Gulliveriense, esta caracterizada por una magnification de los
objetos percibidos a nivel visual.
2. Micropsia:
O alucinacion Liliputiense, se caracteriza por una reduction o encogimiento de los objetos
percibidos en el campo visual.
3. Ceguera y Vision Tubular:
Estas dos alteraciones sensoperceptivas se presentan con frecuencia en los trastornos
conversivos y tienen la caracteristica de que el resultado de la exploracion neurologica detallada
o la practica de examenes paraclfnicos no evidencian un compromiso organico, lo que hace
suponer un trasfondo emocional.
4. Dismegalopsia:
Perception deformada de los objetos en la cual estos son vistos como si estuvieran torcidos y
con contornos irregulares como si se estuviera viendo un espejo de bromas o como los relojes
de los cuadros de Dali.
5. Porropsia:
Es la no percepcion de la diferencia del tamafio de los objetos cuando se encuentran a diferen-
tes distancias.
6. Escision perceptiva:
Se caracteriza por una falta de integration de la informaci6n recibida por los diferentes canales
sensoriales. Se observa en esquizofrenias y en intoxicaciones por estimulantes. Por ejemplo, el
paciente refiere percibir un olor agradable, un color rojo y unas flores pero no es capaz de
integrar estas sensaciones en un solo elemento. El caso contrario se denomina aglutinacion
perceptiva, como en el caso del paciente que escucha al entrevistador, observa las paredes del
consultorio, percibe ruidos fuera y lo interpreta todo como si fuera un unico elemento.
73
8.3.4. llusiones.
Estos trastornos se caracterizan por una malinterpretacion de estimulos, generalmente de
caracter transitorio. No necesariamente tienen caracter patologico. Son frecuentes en sujetos
con Trastornos de Ansiedad, cuadros toxicos, Sindromes Mentales Organicos o Sindromes de
Abstinencia. Pueden distinguirse tres tipos:
1. Por inatencion:
Malinterpretaciones debidas a distracciones momentaneas.
2.Catatimicas:
Malinterpretacion secundaria a vm intense contenido afectivo como ternor, amor, ira, etc.
3. Paraeidolicas:
Perception de una imagen concreta en una figura u objeto impreciso como en el caso del
individuo que ve animales o el mapa de Colombia en las nubes.
74
9. Atencion.
9.1. Definition
Es una funcion mediante la cual se seleccionan de la multiplicidad de estimulos, tanto internos
como externos, aquellos que van a ser procesados para lograr una adecuada integracion mental.
No se puede concebir la Atencion como un fenomeno aislado sino en estrecha relacion con
el Estado de Conciencia, la Memoria, el Afecto, la Motivacion y la Percepcion. La atencion
depende del optimo nivel de vigilancia, derivadoa su vezdelmejorgradodeexcitabilidad
que tenga la Corteza Cerebral. Este tono de actividad cortical esta asegurado por el funciona-
miento de Sistema Reticular Activador Ascendente y Descendente. El influjo del primero es
selective y su especificidad reside en la actividad de diversas estructuras biologicas, entre ellas
los lobulos frontales.
9.2. Exploracion
La exploracion de la atencion comienza desde el mismo inicio de la entrevista clinica mediante la
observacion de como el sujeto responde a las preguntas del examinador y de como se adapta a
la situacion de la entrevista.
Ademas, existen unas pruebas sencillas mas objetivas y especificas que permiten detectar
alteraciones que bien pueden ser sutiles.
75
4.2.1. Prueba de desempeno continue:
Se explora la atencion presentando al examinado una lista de letras estructurada de tal manera
que una de ellas se encuentre en una proporcion del 25% del total de letras de la lista. Esta letra
indice debe ser identificada por el examinado cuando la lista se le presenta con una secuencia de
letra por segundo. El desempefto normal se alcanza cuando la letra indice simple se identifica
eficazmente en el 90% y cuando la letra indice compuesta (por ejemplo, A despues de S) se
identifica correctamente en el 80%.
PRUEBA DEL DESEMPENO CONTINUO PAR A VALORACIONDE LA ATENCION
INSTRUCCION: "Le voy a decir una serie de letras. Cada vez
que usted escuche la letra A debe avisarme
levantando el dedo".
ESTIMULO: OASFAPELAUAMNATAOPFANMAC
DARAVLABAUNA
La serial estimulo (Letra A) se encuentra
aproximadamente en el 25% de la serie. La
serie se presenta a una velocidad de 1 letra por
segundo.
VALORACION:
INSTRUCCION:
ESTIMULO:
VALORACION:
La prueba se considera satisfactoria cuando el
paciente identifica correctamente el 90% del
total de seriates estimulo (Letra A).
La anterior prueba puede complementarse
presentando la serial estimulo como una letra
compuesta:
"Le voy a decir una serie de letras. Cada vez
que usted escuche la letra A despues de la S,
debe avisarme levantando el dedo".
OASFSAPELAUSAMNSATAOPFSA
MNSACAPSARSAVISA
La serial estimulo compuesta (Letra A despues
de letras S) debe ocupar aproximadamente el
25% de la serie. Esta se presenta a una
velocidad de 1 letra por segundo.
La prueba se considera satisfactoria cuando el
paciente identifica correctamente el 80% del
total de seriates estimulo (Letra A despues de
Letra S).
76
4.2.2. Prueba de generation de palabras.
Esta prueba se realiza pidiendo al examinado que diga palabras que empiecen por las letras A,
F y S. El tiempo dado al sujeto es de un minuto para cada letra siendo el promedio normal 36
palabras en los tres minutos.
4.2.3. Prueba de secuenciacion
Se aplica esta prueba en dos fases. La primera consiste en distribuir al azar en una hoja de
papel una lista de 10 a 15 numeros diferentes que el examinador debera unir secuencialmente
con una linea; en la segunda fase se mezclan los numeros con letras para que el examinado
realice igual procedimiento.
PRUEBA DE SECUENCIACION PARAVALORACION DE LAATENCION
INSTRUCCION: "En esta hoja estan escritos diez numeros
diferentes. Por favor unalos mediante una
linea y en orden ascendente, comenzando por
el menor y terminando en el mayor"
ESTIMULO:
1
7 3

6

8

4

2

9

10

5
VALORACION: La prueba es satisfactoria si el sujeto une
secuencialmente los diez numeros en un tiempo
no mayor de 3 minutos. El complemento de
esta prueba se hace asociando letras a los
numeros.
77
INSTRUCCION: "En esta hoja estan escritos cinco numeros y
cinco letras diferentes. For favor una los
numeros del menor al mayor intercalando las
letras en orden alfabetico".
ESTIMULO:
a
b
d

VALORACION: La prueba es satisfactoria si el sujeto une
secuencialmente numeros y letras como se
indico en un tiempo no mayor de 3 minutos.
9.2.4. Prueba serial - estimulo
En esta prueba el examinado debe dejar su mano sobre el escritorio y levantarla si escucha dos
golpes. La sefial estimulo se puede hacer golpeando el escritorio con un lapiz, al azar, una o dos
veces.
9.3. Trastomos de la Atencion
9.3.1. Distractilidad
Consiste en la incapacidad para seleccionar un estimulo o grupo de estimulos especificos,
situation que lleva al sujeto a estar frecuentemente dirigiendo su atencion a estimulos externos
irrelevantes o sin importancia. Es una alteracion caracteristica de los cuadros maniacos, de la
78
psicosis toxica con L.S.D., de la action de los estimulantes y de los trastornos de ansiedad,
que se detecta especialmente con la prueba de secuenciacion (el sujeto solo puede realizar la
primera parte) y con la prueba senal-estimulo (el sujeto reacciona a cualquier estimulo ambiental
diferente del indicado).
9.3.2. Hipoprosexia
Es el deficit para seleccionar y procesar estimulos. Cuando dicho deficit es total se le denomina
Aprosexia.
Se caracteriza por una elevation del umbral de atencion, que repercute consecuentemente de
forma negativa en los procesos mnesicos y de fijacion.
Es caracteristica de situaciones clinicas tales como la apatia y el desinteres de Depresivos y
Esquizofrenicos, el deficit intelectual propio del Retardo Mental y las Demencias y en cualquier
trastorno del Nivel de Conciencia.
El desempeno de los individuos hipoprosexicos en las tareas que implican las pruebas antes
mencionadas es deficiente; en la aprosexia el sujeto ni siquiera emprende la ejecucion de tales
pruebas.
9.3.3. Hiperprosexia.
Consiste en el maximo grado de localization de la atencion en un solo estimulo. El individuo esta
tan sumamente concentrado en algo, que para el observador resulta completamente desatento a
todo lo demas. La prueba que hace mas evidente este trastorno es la Generation de Palabras,
en la cual se observa que el sujeto se detiene en una sola de las letras que se le ofrecen en la
exploration y que tiene gran dificultad para atender a las indicaciones que se le hacen para la
ejecucion de las pruebas, por encontrarse su atencion enfocada en otro asunto diferentfc. ,Se
observa con frecuencia en los pacientes con Trastorno Obsesivo Compulsivo y en algunos
Trastornos Delirantes.
79
10. Orientacion.
10.1. Definition
Funcion que capacita al individuo para tener conocimiento de si mismo en relation con el tiempo
y el espacio.
La optima orientacion se deriva de la integridad anatomica y funcional de la Corteza Cerebral y
del Sistema Reticular.
10.2. Exploracion
A traves de la exploracion de la orientacion se investigan dos aspectos fundamental^;
10.2.1. Orientacion Autopsfquica u Orientacion en Persona.
Se explora de manera directapreguntando al sujeto su nombre, edad, ocupacion, etc.. Se
amplia esta exploracion interrogando al individuo sobre los datos de filiation de algunos de sus
familiares.
80
10.2.2. Orientacion Alopsiquica u Orientacion Temporo-Espacial.
Se explora generalmente iniciando el interrogatorio de manera sutil, como por ejemplo, inda-
gando sobre cuanto tiempo hace que espera la consulta o que esta hospitalizado, y no hacien-
dolo de manera directa, como seria preguntando que di'a es hoy, mes y afio en que estamos,
etc., ya que este ultimo procedimiento puede resultar molesto tanto para los individuos con
compromiso de esta funcion como para los que no lo tienen.
Si las respuestas dadas por el examinado no son precisamente correctas se debe efectuar una
exploracion mas directa y detallada de tal manera que se pueda objetivar la presencia o no de
compromiso a este nivel: ^Cuanto tiempo lleva hablando con el examinador?. Que hora del dia
es?. ^Cual es la fecha del dia?.
10.3. Trastomos de la Orientacion
El hallazgo de compromiso en la Orientacion Temporo-Espacial sugiere la existencia de una
alteration organica, maxime si dicho compromiso es mas evidente en la Orientacion temporal. En
tales situaciones es frecuente observar que el compromiso se inicia por desorientacion en tiempo
que puede progresar a desorientacion en lugar y por ultimo a desorientacion en persona.
Cuando se obtiene mejoria del estado patologico subyacente, la recuperation de dicha funcion
se observa en sentido contrario.
Si el compromiso se limita a la Orientacion autopsiquica, se debe sospechar la existencia de
patologia no organica.
81
11. Pensamiento.
11.1. Definition
La funcion mental del pensamiento puede definirse como una experiencia que, obedeciendo a un
proposito definido, permite la construction, elaboration y comunicacion de simbolos me-diante
los cuales se estructuran conceptos.El pensamiento requiere para su formation y estructuracion
de la participation de las demas funciones mentales.
112. Exploracion
La forma usual de evaluar el pensamiento se da en el contexto de la entrevista clinica,
mediante la observation de lo que el sujeto habla espontaneamente o de sus respuestas a las
preguntas del examinado. Algunas actitudes del examinado, por ejemplo la suspicacia y la
desconfianza, pueden indicar al entrevistador la existencia de algunas caracteristicas del pensa-
miento sin que necesariamente estas sean verbalmente cominicadas. En general, cualquier forma
de comunicacion del paciente debe ser analizada para detectar particularidades del pensamiento
del sujeto que estamos examinando.
82
11.3. Trastomos del Pensamiento
La funcion del pensamiento puede presentar alteraciones en el Curso o en el Contenido. Los
trastornos en el curso del pensamiento hacen referencia a las alteraciones en el flujo y en la
asociacion de las ideas, mientras que los trastornos en el contenido se refieren al compromiso de
los simbolos y de los conceptos.
11.3.1. Trastomos del Curso del Pensamiento.
1. Trastomos de la Forma de Asociacion.
(i) Pe"rdida de las Asociaciones. Pensamiento caracterizado por el continue cambio de temas,
no relacionados o con relacion parcial, sin que el sujeto se percate que los topicos son inco-
nexos. Cuando esta alteracion se hace marcada el discurso se torna incomprensible debido a la
falta de una relacion adecuada entre las palabras o las frases, al uso excesivo de frases incom-
pletas o irrelevantes, alusoidiosincraticode las palabras, a una gramatica distorsionada o al
uso de palabras similares en sonido pero no en significado (asociacion por asonancia). Tales
caracteristicas identifican el Pensamiento Jncoherente que se observa con frecuencia en sujetos
afectados por T.M.O., por Esquizofrenia o por Mania.
(ii) Asociaciones Idionsincraticas. Tipo de pensamiento caracterizado por asociaciones
idionsincraticas en el que la premisa enunciada es factible mas no asi la conclusion. Se observa
enalgunos sujetos afectados por trastorno Esquizofrenico y por T.M.O., pero tambien puede
obedecer a factores socioculturales.
Ejemplo: un paciente afirma sufrir ataques de asma: ataques significa ser agredido por algo o por
alguien; luego el paciente se considera agredido por alguien cuando experimenta un ataque de
asma.
(iii) Tangencialidad. Alteracion del pensamiento consistente en la incapacidad para conducir
el discurso hacia un fin inicialmente previsto. El sujeto emite frases con aparente conexion pero
las mismas terminan distanciadas del objetivo inicial. Ejemplo: Se le pregunta a un ingeniero en
que consiste su trabajo y este responde: "Bueno, yo juego con las matematicas.... porque el
calculo es importante en muchas areas y las formulas no siempre son precisas pero es indispen-
sable haber estudiado mucho... porque se pueden cometer errores a la hora de la verdad... y
entonces no se encuentra lo que se necesita". Se observa en algunos sujetos con psicosis, o con
T.M.O.
83
(iv) Circunstancialidad o prolijidad. Trastorno caracterizado por el sinnumero de detalles y
explicaciones innecesarias que se emplean para expresar una idea sin que por esta razon se
pierda la meta original. Ejemplo: Preguntando a un sujeto en donde vive, responde: Pues, le voy
a decir doctor, viniendo de sur a norte, antes de la intersection con la avenida principal, que es la
Avenida de los Libertadores, existe una callejuela que, por cierto, tiene poca iluminacion en
horas de la noche y por eso es sumamente peligrosa: aproximadamente cincuenta o sesenta
metros mas abajo, en el edificio de cinco pisos y con celadores vestidos de azul a la entrada, en
el interior 4, apartamento 304.
Este trastorno se observa con frecuencia en sujetos con Retardo Mental, Epilepsia, Trastorno
Obsesivo Compulsivo y en algunos sin trastorno mental.
(v) Perseveraci6n. Trastorno consistente en la continua repetition de palabras, ideas o temas
en forma tal que, una vez el sujeto empieza hablar, continua usandolas de manera recurrente a
pesar de haberse cambiado el topico de la conversation. Ejemplo: Examinador: En donde vive
usted?, Examinado: "Yo vivo muy cerca de la Universidad Nacional y mi esposa es egresada de
la Universidad Nacional ,todos en la casa son egresados de la Universidad Nacional y la oficina
tambien esta cerca de la Universidad Nacional,... esos edificios blancos de alia son los de la
Universidad Nacional".
La perseveracion se observa usualmente en el S.M.O., en la Esquizofrenia y en otros trastomos
psicoticos.
2. Trastomos de la Velocidad de Asociacion.
(i) Bradipsiquia. Es un trastorno del pensamiento que se caracteriza por la lentitud con que se
asocian y se expresan las ideas. Se presenta en sujetos con S.M.O. cronico o con Depresion.
(ii) Bloqueo. Consiste en la interruption brusca del discurso antes de haber terminado de
expresarse una idea.
Se debe asumir la presencia de esta alteracion solo si la persona afectada lo manifiesta o lo
confirma cuando el observador indaga por el. Es usual observarla en el S.M.O. o en la Esquizo-
frenia.
(iii) Taquipsiquia. Alteracion caracterizada por la extrema rapidez con que se asocian y se
expresan las ideas. En casos severos, tal rapidez puede dar origen a la Fuga de Ideas, trastorno
caracterizado por el rapido paso de una idea a otra, pudiendo quedar ambas inconclusas y
haciendo que el discurso se torne incoherente.
Es frecuente observar este trastorno en sujetos intoxicados con Estimulantes o con episodios de
Mania.
84
11.3.2. Trastomos en el Contenido del Pensamiento.
1. Trastomos Cuantitativos.
(i) Urgencia del Pensamiento. Trastorno caracterizado por la expresion de abundantes ideas,
diflciles de interrumpir, y que se percibe como una itnperiosa necesidad del sujeto por mante-
nerse hablando. Con frecuencia se observa en sujetos con crisis maniacas o en intoxicados con
estimulantes.
(ii) Restriccion del Pensamiento (Alogia). Pensamiento caracterizado por el reducido
numero de ideas que el sujeto expresa y percibido por el mismo como dificultad para pensar.
Puede sospecharse la presencia de este trastorno cuando se presentan bloqueos,
perseveraciones o una latencia prolongada para las respuestas. Se presenta en sujetos con
Depresion. Esquizofrenia oT.M.O.
2. Trastomos Cualitativos.
(i) Idea delirante. Pensamiento caracterizado por corresponder a convicciones personales
falsas e irreductibles sobre lo que acontece en el mundo externo o interno del sujeto.
Los diferentes tipos de ideas delirantes pueden tener las siguientescaracterfsticas:
* Sistematizadas: Cuando la idea delirante esta elaborada de manera congruente y argu-
mentada en forma aparentemente logica y convincente para un observador desprevenido.
* Fragmentadas: Cuando la idea delirante es expresada en forma poco elaborada^sin que
se aprecie argumentation sistematizada en la misma.
* Multiples: Es decir, el tema o evento del delirio es diverse y el sujeto no muestra inclina
tion por uno de ellos en especial.
* Congruentes con el afecto: Cuando el contenido de la idea delirante es completamente
consistente con el tono afectivo del sujeto.
* Extrafias: Se da en casos en que la creencia falsa involucra fenomenos que dentro de la
cultura del sujeto afectado son vistos como absurdos e imposibles.
* Compartidas o Inducidas: Cuando el sistema delirante se observa en una persona que
mantenia una estrecha relation con otra que ya tenia un trastorno delirante prominente. El
85
contenido del delirio es generalmente factible de ser real y a menudo esta basa,do en experien-cias
pasadas de las dos personas.
Las ideas delirantes pueden ser de varies tipos:
* Persecutorio. Idea delirante en la cual el sujeto tiene la conviccion de ser victima de
conspiraciones, ataques, tormentos o engaftos. En general, los perseguidores son aquellas
personas, instituciones, estamentos, organizaciones, etc., que estan en estrecha relacion con el
individuo que lo padece. Es caracteristico de la Esquizofrenia, de los Trastornos Delirantes, de
la Mania, del T.M.O. e incluso de la Depresion.
* De Referencia. Trastorno del pensamiento caracterizado por la creencia que tiene el
sujeto de que circunstancias, objetos o personas de su ambiente inmediato se relacionan direc-
tamente con el, en sentido positive o negativo. Es comun apreciarlo en individuos con Esquizo
frenia, Trastornos Delirantes y T.M.O..
* De grandeza o megalomaniaco. Expresa una desmedida valoracion de las capacidades o
cualidades del individuo, tales como la riqueza, el poder, la fuerza, la sexualidad, etc. Es un
hallazgo usual en la Mania, en la Esquizofrenia Paranoide y en los Trastornos Delirantes.
* Mistico. Alteration del pensamiento en la que el sujeto expresa un vinculo exagerado o
absurdo con la divinidad. Se observa en sujetos con Esquizofrenia, Mania, Trastornos
Paranoides y Depresion.
* Somatico. Delirio caracterizado por la expresion de juicios con los que se da un signifi-
cado exagerado y absurdo a la estructura o al funcionamiento corporal. Algunas quejas
hipocondriacas pueden alcanzar las caracteristicas del delirio somatico cuando involucran la
conviccion de tener alteraciones anatomicas o fisiologicas mas alia de la creencia de estar
enfermo. Puede encontrarse en individuos con Esquizofrenia, Depresion o Trastornos Deliran
tes.
* De influencia. Se caracteriza este delirio por la convicci6n de que las ideas, comfciptas,
sensaciones o sentimientos no son producto del propio sujeto sino que son originados e impues-
tos por una fuente externa. Dentro de este tipo de delirio tambien pueden considerarse las
experiencias de ser controlado o de pasividad, frecuentes en algunos tipos de Esquizofrenia.
* Nihilista. Tipo de delirio caracterizado por la negacion de la realidad externa o interna de
quien lo padece. Son ejemplos de este tipo de delirio la negacion de organo ("no tengo cora-
zon", "Mis intestines estan tapados", "mis entranas estan podridas", "estoy muerto") o la con
viccion del fin del mundo ("estamos en el juicio final", "el mundo se va a acabar" "llegaron los
angeles del apocalipsis"), frecuentes en los cuadros depresivos.
* De revindication. Tipo de delirio caracterizado por la realization absurda y sin base real
de toda suerte de demandas, reclames y acciones proselitistas para resarcir una injusticia, un
despojo o un castigo imaginarios. Es frecuente este tipo de delirio en la Esquizofrenia Paranoide
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y en los Trastornos Delirantes.
* De interpretation. Tipo de delirio en el cual los elementos percibidos en el mundo
externo o en el individuo mismo adquieren Una signification especial e individual que es comple-
tamente idiosincratica y sin sentido para los demas.
* Erotomaniaco. Delirio en el cual se tiene la convicci6n absurda de ser amado por otra
persona, generalmente alguien importante o de un estatus superior. En este tipo de delirios los
temas sexuales generalmente quedan supeditados a lo romantico y espiritual. El sujeto delirante
suele efectuar intentos y procedimientos para lograr comunicacion con el protagonista de su
idea.
* Celotfpico. Conviction absurda, exagerada y sin base real, de que se es victima de
infidelidad por parte de la persona a quien se ama. Debido a esto el sujeto delirante efectua
pesquisas, investigaciones y persecuciones para tratar de confirmar sus creencias imaginarias de
infidelidad.
* Depresivo. Dentro de este tipo de delirios se consideran diversas tematicas que, por ser
frecuentes en el curso de trastornos depresivos, son tenidos como de una misma categorfa:
. Delirios de Culpa y Autorreproche: El sujeto tiene la conviccion de sentirse respon-
sable de problemas, tragedias o desgracias, reales o imaginarias, propios o de otros.
. Delirio de Muerte: Delirio que expresa la creencia irreductible de muerte inminente
sin que exista el menor riesgo de que esto ocurra. Debe distinguirse del delirio de suicidio en el
cual el sujeto delirante busca activamente la muerte, hecho que no ocurre en el tipo de delirio
que estamos tratando, pues aqui se adopta mas una actitud pasiva o de invalidez ante una
situation inminente.
. Delirio de Minusvalia: Delirio caracterizado por la creencia de perdida o disminu-
cion de capacidades, cualidades, virtudes o caracteristicas de la persona, con una exageracion de
sus limitaciones o defectos. Cuando este tipo de delirio se refiere a los bienes o polbsiones
materiales nos encontramos ante un delirio de pobreza.
. Delirio de Desesperanza: Creencia errada, exagerada y absurda de que el individuo
no puede proyectarse en un futuro con exito o de que no puede desarrollar sus reales potencia-
lidades.
(ii) Ideas Obsesivas (obsesiones). Representaciones, pensamientos o imagenes persistentes y
que, aunque son propias, se le presentan al sujeto como un psiquismo parasito y se le imponen
pese a su voluntad de dejarlos o rechazarlos. De un modo secundario, el enfermo se angustia
por el asedio e involuntariedad de los contenidos obsesivos y su incapacidad para controlarlos.
Son un fenomeno tipico del T.O.C pero tambien pueden presentarse en la Depresion y en la
Esquizofrenia.
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(iii) Ideas Hipocondriacas. Ideas relacionadas con preocupacion exagerada acerca de la
salud en general, del funcionamiento de algun organo o sistema, o de la estructura corporal. Tal
preocupacion no corresponde a una alteracion real y se presenta de manera fluctuante en cuanto
a su intensidad y a la ubicacion del sistema o estructura supuestamente afectada.
(iv) Ideas Sobrevaloradas. Pensamiento que se acompana de una carga afectiva importante
y que corresponde a normas y valores que tienen un peso dominante en el conjunto de la
persona. No son egodistonicas y se entienden en funcion de la situation biografica del sujeto.
La idea o creencia sobrevalorada no es de ordinario aceptada por otros miembros de la misma
cultura, excepto por aquellos con quienes comparte dicha creencia. Ejemplo: el sujeto seguidor
de un equipo de futbol que lo considera como el mejor entre todos, asi sus resultados no lo
muestren como tal, asiste a todos sus encuentros, colecciona sus banderines y rivaliza con los
partidarios de otros equipos.
(v) Ideas Fijas. Pensamientos, representaciones o impulses relacionados habitualmente con
preocupaciones reales que afectan al sujeto. Son constantes e intensas como las obsesiones,
pero a diferencia de estas el sujeto no las siente como extranas o patologicas y en ningun mo-
mento las cree injustificadas. Ejemplo: El individuo que, luego de enterarse de la muerte de un
vecino victima de una asalto, comienza a tener la preocupacion constante de que el o su familia
correran igual suerte, por lo cual asume una serie de prevenciones exageradas.
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12. Memoria
12.1. Definition
Es la capacidad de adquirir, retener y utilizar secundariamente una experiencia ubicandola en el
tiempo.
Comprende tres etapas: 1) Ingreso y Fijacion de la information procedente del medio ambiente o
del propio organismo. 2) Registro y almacenamiento, y 3) Evocation o recuerdo, que se refiere
a la salida de la information, o de la conducta relacionada de forma consistente con la
inicialmente recibida y almacenada.
En esta funcion mental intervienen tanto factores de orden psicologico como de orden biologico.
Los primeros hacen referencia al decisivo influjo que tienen aspectos tales como la situaci6n
afectiva, la motivation o interes y la necesidad y satisfaction concomitantes al estimulo recibido.
Dentro de los factores biologicos es precise mencionar una serie de estructuras tales como el
Sistema Sensorial Cortical que actua paralelamente sobre el Diencefalo y la Corteza Prefrontal a
traves de conexiones con la Amigdala y el Hipocampo. Estas estructuras a su vez establecen
conexiones con estructuras basales del Cerebro Anterior.
A nivel neuroquimico se destaca la neurotransmision colinergica, la ACTH, la MSH y otras
sustancias como las Endorfinas, la Vasopresina, la Oxitocina, los Opiaceos y la sustancia P.
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12.2. Exploracion
La forma habitual para explorar la memoria se da en el contexto de la entrevista clinica, es decir,
sin el empleo del arsenal psicometrico.
Sin embargo, se debe recurrir a el en algunos casos, especialmente para realizar el estudio mas
detallado de una posible patologia organica. De esta manera, se dispone de tres alternativas
basicas para obtener informacion acerca de la memoria:
-Evaluacion de lo que el paciente recuerda. Proporciona informacion sobre lo sucedido antes de
la entrevista, por medio del relato espontaneo o dirigido. A traves de esta via se exploran la
memoria remota (informacion antigua) y la memoria reciente.
-Evaluacion de lo que el paciente reconoce o identifica. Cubre tanto la informacion anterior a la
entrevista como la informacion suministrada durante ella; permite evaluar la memoria remota
(identificar dinero, fotos de personajes, etc,.) y reciente (identificar entre varies un objeto que se
le acaba de mostrar).
-Evaluacion de lo que el paciente reproduce. Se refiere especificamente a material o informa-
cion presentados en la misma entrevista. Evalua memoria inmediata y memoria reciente, segun
el tiempo esperado para pedir al paciente que reproduzca la informacion dada.
12.2.1. Memoria Remota
Se obtienen dates de la memoria remota por medio de la anamnesis: dates biograficos de la
infancia, la juventud, la adultez, etc., cuya exactitud es a veces necesario comprobar con los
familiares o allegados. Se puede explorar igualmente indagando sobre acontecimientos s%eiales,
fechas importantes, personajes, etc.
12.2.2. Memoria Reciente
Se examina a traves de lo que el paciente recuerda, identifica y reproduce. Por ejemplo, se
puede indagar sobre hechos ocurridos momentos u horas antes (alimentos consumidos, ropas
usadas, etc) o sobre personas vistas ultimamente. Tambien se puede explorar mostrandole un
objeto que, minutes despues de haber sido guardado, debe ser descrito por el paciente (re-
cuerdo), o reconocido entre otros (identificacion). Asi mismo, se explora dictandole una pala-
bra verbalmente y otra por escrito, pidiendole minutes despues que las reproduzca.
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12.2.3. Memoria Inmediata
Se evalua mediante lo que el paciente identifica y reproduce. Para ello es preciso pedir las
respuestas casi de inmediato a la presentation del material. Asi por ejemplo, se enuncia una
serie de tres palabras (una cada segundo) de tal manera que no tengan relation entre ellas (por
ejemplo casa, hoja, zapato); una vez enunciadas, se le pide al sujeto que las reproduzca de
inmediato y nuevamente a los cinco minutos. Igualmente, se puede utilizar la reproduction de
dibujos que es mas sensible en la detection de pacientes con T.M.O. (Figura 5).
12.3. Trastomos de la Memoria
12.3.1. Hipermnesia.
Se trata de un incremento anormal, total o parcial, de la capacidad de memorizar (registrar,
retener, evocar). Implica una gran capacidad evocadora que sin embargo no sigue unas reglas
conceptuales para su empleo. Se observa en sujetos con Retardo Mental Limitrofe o Leve, en
los Trastornos Obsesivos y en los Trastornos Afectivos (tanto en la mania como en la depre-
sion).
12.3.2. Amnesia.
Trastorno que impide, de una forma total o parcial, registrar, retener o evocar una information o
un periodo de la vida del individuo. A continuation exponemos una clasificacion de 1^ Amnesia
que considera fundamentalmente el periodo comprometido.
1. Amnesia Retrogada.
Perdida de la memoria que compromete el periodo previo al evento desencadenante, casi
siempre organico, que origino la amnesia. Los factores psicologicos pueden aumentar el periodo
afectado, sobre todo en casos en los que no hubo dafio cerebral. Este tipo de amnesia es uno
de los trastornos de la memoria remota, pero se reserva para aquellos casos en que ha habido
un inicio preciso y generalmente debido a injuria cerebral aguda.
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2. Amnesia Anterograda.
Perdida de la memoria que abarca el periodo inmediatamente posterior al evento
desencadenante, generalmente organico, que dio lugar a la amnesia. Se le conoce tambien
como "olvido sucesivo" o "amnesia continua", ya que el paciente parece ir olvidando casi al
mismo ritmo que van sucediendo los acontecimientos.
3. Amnesia Lacunar:
Se le denomina tambien Amnesia Localizada. Race referencia a una perdida parcial de la
memoria que abarca un periodo especifico y que esta relacionada con el periodo de tiempo
durante el cual hubo un trastorno de la conciencia, como por ejemplo durante la obnubilacion,
los estados confusionales o el coma. Es claro, entonces, que el individuo no puede evocar lo que
no fij6.
4. Amnesia Psicogena:
Son aquellas alteraciones de la memoria mediadas por situaciones en que los factores emocio-
nales merman la capacidad para registrar, retener y evocar una informacion. Se refiere a la
influencia ejercida por los estados de ansiedad excesiva, panico o tension abrumadora sobre las
capacidades antes mencionadas. Dentro de esta categoria se distinguen cuatro tipos:
(i) Amnesia Localizada. Caracterizada por la incapacidad para recordar todos los eventos
ocurridos durante un periodo de tiempo, usualmente dentro de las primeras horas que siguen a un
evento estresante.
(ii) Amnesia Selective. Menos frecuente que la anterior, se caracteriza por la dificultad para
recordar algunos eventos, pero no todos, que ocurrieron durante un periodo de tiempo.
(iii) Amnesia Generalizada. La menos frecuente, consiste en incapacidad para recordar las
circunstancias de la totalidad de la vida del individuo.
(iv) Amnesia Continua. En la cual, ademas de las caracteristicas de la generalizada, se com-
promete la memoria del presente.
12.3.3. Paramnesia:
Kraepelin introdujo este termino en 1886 para defmir las distorsiones o errores de la memoria
que se presentan en grado patologico. Surge esta alteration como resultado de la inclusion de
detalles, significados o emociones falsos, o bien, de relaciones temporo-espaciales erroneas. Se
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distinguen dos tipos dentro de esta categoria: las paramnesias del recuerdo y las del reconoci-
miento.
1. Paramnesia del Recuerdo.
Incluye tanto las transformaciones ideativas (psicologicas) que el individuo hace de situaciones o
experiencias pasadas, como las presentadas por los pacientes con T.M.O. agudo, quienes
recuerdan despues todo lo ocurrido como si lo hubieran sofiado.
2. Paramnesia del Reconocimiento.
Incluye diferentes presentaciones clinicas que describiremos en forma breve:
(i) Paramnesia Reduplicativa. Descrita por Pick en 1.901, hace referencia a la identificacion
de un material como igual a otro que se habia visto antes. Es el caso del paciente quien afirma
haber estado en un hospital que lleva el mismo nombre que en el que esta ahora. Aparece en la
recuperacion de Estados Confusionales y en Sindromes Demenciales.
(ii) Falsos Reconocimientos. Se refieren a la identificacion erronea que hace el paciente de
una persona como conocida cuando en realidad es la primera vez que la ve. Esta alteration es
tipica en el sindrome de Korsakoff, en Demencias y en Estados Confusionales.
(Hi) Deja Vu, Deja Vecu, o Deja Entendu, o sus opuestos, Jamais Vu, Jamais Vecu o
Jamais Entendu. Como pueden presentarse en condiciones normales, a menudo han sido
considerados fenomenos psicogenicos, y esta hipotesis resulta apoyada por la production de
fenomenos semejantes por sugestion posthinoptica. Otros, por el contrario, senalan enfatica-
mente la similitud de estos fenomenos en personas normales con los observados en sujetos con
Epilepsia, lo cual sugiere la participation de mecanismos disritmicos en el lobulo temporal.
Finalmente, nos referimos a paramnesias en las que existe de manera principal una evocation
gravemente distorsionada: La Confabulacion y la Pseudologia Fantastica.
(iv) Confabulacion. Falsificacion de la memoria que aparece en un estado de conciencia
lucida y asociada a una amnesia organica. Es asi como algunos pacientes con graves trastornos
de memoria (en especial, de la reciente) presentan, ademas, respuestas confabulatorias. Al
preguntarsele sobre hechos recientes, responden no solo con datos falsos sino que incluso a
veces ofrecen relates fantasticos. Si bien a menudo el trastorno desaparece a un ritmo similar al
ir mejorando la amnesia, algunas veces la Confabulacion persiste, especialmente en individuos
seniles. Estos pacientes no tratan de enganar al interlocutor, sino mas bien de rellenar el vacio
producido por la amnesia y parecen inconscientes de sus errores.
(v)PseudoIogfa Fantastica (Falsificacion Retrospectiva). Consiste en un relate falso e
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incontrolado de historias fantasticas que el sujeto comunica y llega incluso a creerse, sumergido
en la fantasia, lo cual lo distingue del fenomeno de "softar despierto". Muy frecuente en las
histerias y en el grupo de trastornos que el D.S.M. IV denomina "Trastornos Facticios". Con
frecuencia, el sujeto consigue convencer a los demas recabando compasion y sobreproteccion
con historias dramaticas; otras veces, el relate versa sobre sus sintomas. A veces cuando el
paciente es confrontado con la realidad de los datos reconoce su falsedad, pero parece inclina-
do compulsivamente a generarnuevas fantasias. A menudo es una tarea extremadamente dificil
saber si el sujeto acnia consciente o inconscientemente con la intention de enganar, lo cual tiene
el riesgo de generar la hostilidad contratransferencial tan frecuente en el trato con enfermos
histericos. A diferencia de la confabulation no existe un patron amnesico tipico ni lesion organi-
ca cerebral.
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13. Calculo
13.1. Definicion
El calculo es la funcion mental que capacita al individuo para el conocimiento del significado de
los simbolos numericos y para la computacion de los mismos. Las matematicas, o sea el proce-
samiento mental de los niimeros, como funcion de alta elaboration intelectual y, por ello, de
caracter analitico puro, estan dirigidas por la neocorteza del cerebro izquierdo, y en este, las
facultades matematicas tienen su asiento anatomico en el lobulo parietal.
13.2. Exploracion
Las habilidades para el calculo se pueden evaluar con la sola observation o con la ayuda de
medidas cuantitativas estandarizadas. En forma habitual y general, el examen de esta funcion se
hace pidiendo al sujeto que haga tareas como las siguientes:
- Haga una serie de restas de siete (7) a partir de cien (100); se le instruye como sigue:" a cien
(100) quitele siete (7), y al resultado otros siete (7), y asi sucesivamente".
- Intente hacer sumas y multiplicaciones sencillas (3+5; 4X6). Estas operaciones deben hacer-
se mas complicadas si la instruction basica del sujeto lo permite. En presencia de alteraciones
del lenguaje, se le debe presentar al paciente el problema por escrito y pedirle que marque la
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respuesta correcta (5+6= 9,11,13). Se puede realizar un examen de esta funcion en forma mas
especifica y objetiva con pruebas tales como el subtest aritmetico de la Escala de Inteligencia de
Wechsler para adultos, que incluye problemas numericos enunciados oralmente y con restric-
tion del tiempo para las respuestas, o con el test de doce (12) items de Benton, que se presenta
a continuation:
-Apreciacion de los valores numericos: Se le pide al paciente que diga cual es el mayor de dos
numero dados.
-Se le presenta una serie de numeros y se le pide al paciente que los enuncie o que senale los que
se le indiquen.
-Se le pide que enuncie los numeros en voz alta.
-Se le pide que indique, en una serie de numeros dados, el que le es senalado por el entrevista-
dor.
-Se le pide que escriba una serie de numeros dictados por el examinador. -
Se le pide que copie una serie de numeros dados. Hasta aqui, los items
evaluan el componente afasico.
-Contar de uno (1) a veinte (20), de veinte (20) a uno (1) y de uno (1) a veinte (20) de dos (2)
en dos (2).
-Contar el numero de items presentados en una lamina (los items pueden ser manchas, puntos,
figuras, letras, etc.).
-Hacer calculos aritmeticos sencillos en forma oral. -
Hacer calculos aritmeticos sencillos en forma escrita. -
Capacidad de razonamiento aritmetico (WAIS). -
Evaluation de la memoria sobre los calculos.
En estas pruebas, el paciente puede fallar por diversas razones diferentes a la que ocasiona la
alteration primaria de la funcion del calculo: trastornos de la atencion, deficit visoespacial,
alteraciones del lenguaje, o simplemente desinformacion. En los casos en que el paciente
consistentemente da respuestas equivocadas pero muy aproximadas debe pensarse en la posibi-
lidad de simulation.
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13.3. Trastomos de la Funcion del Calculo
Los trastornos de la funcion del calculo se agrupan bajo el termino general de Acalculia que
significa la existencia de trastornos en la computation numerica.
A pesar de que desde hace muchos anos se han sugerido numerosas y diferentes clasificaciones
de la Acalculia, en la actualidad no se ha logrado aun un acuerdo consistente ni siquiera en su
terminologia. Aqui mencionaremos una de ellas, la cual consideramos sencilla y practica:
13.3.1. AlexiaoAgrafia Numerica.
Esta forma de acalculia piiede manifestarse por incapacidad para leer numeros (ideopraxica), o
por cometer errores posicionales en numeros multidigitos (constructiva). Generalmente es
secundaria a lesion circunscrita al Hemisferio Izquierdo o a enfermedad cerebral bilateral.
13.3.2. Acalculia Visoespacial.
Este tipo de alteracion de la funcion del calculo es bastante diferente. En ella, el paciente com-
prende los numeros y los signos de las operaciones y ademas puede hacer computes, siendo
capaz de sumar, restar, multiplicar, etc. El problema reside en la ubicacion correcta de los
numeros para la operation que se trate. El paciente no puede, por ejemplo, escribir las cifras
ordenadamente una debajo de otra, para sumar; no puede sefialar correctamente la coma de las
cifras decimales, etc. El trastorno visoespacial interfiere con los calculos complejos, aun cuando
el paciente sea competente para manejar los numeros individuales. La lesion casi invariable-
mente afecta el hemisferio derecho, con alta frecuencia en la region del limite parieto- occipital.
Tambien puede ser de localization bilateral o temporo-parietal izquierda.
13.3.3. Anaritmetria.
Esta forma de acalculia esta caracterizada por un deterioro de la capacidad de ejecutar el
manejo numerico por una verdadera perdida de la habilidad para hacer computes. Los pacien-
tes reconocen y reproducen correctamente los numeros individuales, conocen su valor y pueden
manejar los numeros en el espacio pero son incapaces de realizar calculos. La anaritmetria no
es comun en forma pura; se encuentra asociada a la demencia (generalmente de tipo de
Alzheimer) y a las lesiones del lobulo parietal posterior del hemisferio izquierdo.
Otra posible variedad de acalculia es el trastorno especfflco en la ejecucion de calculos aritmeti-
cos, que es una alteracion del desarrollo.
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14. Inteligencia.
14.1. Definicion
La inteligencia, que depende de la integridad del resto de las funciones mentales, se puede
definir como la capacidad por medio de la cual el sujeto resuelve situaciones nuevas de la vida
cotidiana en forma adecuada e independiente, manteniendo o alcanzado niveles optimos de
adaptacion en las diferentes areas. Esto es, capacidad para comprender y manejar ideas y
simbolos abstractos; capacidad para comprender, idear y manejar mecanismos; y capacidad
para actuar racional y congruentemente en las relaciones interpersonales y los asuntos sociales.
Tal capacidad implica una satisfactoria funcion del Juicio (capacidad para comparar y evaluar
alternativas dentro de un conjunto de valores con el proposito de decidir el curso de la Iccion) y
del Raciocinio (capacidad para comprender y manejar ideas y simbolos abstractos).
142. Exploration.
La evaluacion del nivel intelectual de una persona debe hacerse teniendo en cuenta los datos de
la anamnesis, las caracteristicas de su conducta adaptativa, los hallazgos clinicos, y los resulta-
dos de pruebas psicometricas.
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En la practica general se puede hacer una evaluacion aproximada de la inteligencia de un sujeto
haciendo preguntas que tienen la finalidad de conocer:
1 -La amplitud de sus conocimientos (informacion). ^Quien es el presidente de la Republica?,
<<,Cuantos son los colores de la bandera?, ^Cual es la capital del pais?, etc.
2-Su comprension general: ^Que haria usted si se encontrara con un nifio extraviado?, ^Por que
es necesario que existan leyes?. i,Que importancia tiene obedecer las senates de transito?, etc.
3-Su capacidad de razonamiento aritmetico: ^Cuanto suman mil mas dos mil quinientos ?. Si se
desean repartir tres mil uniformes entre mil obreros, ^cuantos le corresponden a cada obrero?.
^Cuantos afios tiene en la actualidad una persona que nacio en mil novecientos cincuenta?, etc.
4-Su capacidad para encontrar semejanzas entre dos cosas: Semejanzas en forma: ^En que se
parecen un naranja y un balon? Semejanzas en categoria: ^,un perro y un caballo?, i,una manza-na
y un platano?. Semejanzas en funcion: ^un pajaro y un avion? Semejanzas en estructura: ^Un
lapiz y un arbol?.
-Finalmente, su capacidad para interpretar refranes: ^Que quiere decir el refran "de tal palo tal
astilla"?, interprete el refran que dice "cuando el rio suena, piedras lleva", etc.
Cuando se requiere mas objetividad en la evaluacion de la inteligencia de una persona se puede
recurrir a los Test de Inteligencia. Alfred Binet introdujo el concepto de edad mental (EM), que
es el nivel intelectual medio de una determinada edad. Stern plantea la nocion de coeficiente de
inteligencia (C.I.) que es el resultado de dividir la edad mental por la edad cronologica: CI=
EM/EC x 100. La Escala de Inteligencia para Adultos de Wechsler (WAIS) es la mejor
estandarizada y la mas utilizada en la practica clinica de la actualidad. Comprende once subtest
(que constituyen un CI global), seis verbales y cinco de rendimiento (que ofrecen CI verbal y de
rendimiento separados); el nivel de inteligencia se determina estadisticamente con base en la
suposicion de que las capacidades intelectuales siguen una distribucion normal en la poblacion.
14.3. Trastomos de la Inteligencia.
Los trastornos de la inteligencia son esencialmente dos: El Retardo Mental y la Demencia.
14.3.1. Retardo Mental.
El Retardo Mental es un trastorno de la inteligencia de grado tal que interfiere con el rendimiento
en las diferentes areas de adaptation; tambien se define el retardo mental como el funciona-
99
miento intelectual general inferior al promedio, originado durante el periodo del desarrollo y que se
asocia a deficit en la conducta adaptativa.
La clasificacion del nivel de retardo mental se determina a partir de la capacidad intelectual que
tiene un sujeto determinado y su conducta adaptativa, entendida esta como la capacidad de
independencia personal y responsabilidad social esperadas segiin la edad y el grupo cultural.
Para el DSMIV, existen cuatro grados de Retardo Mental, que reflejan el nivel de compromise
intelectual: Leve (CI= 50-55 a 70), Moderado (CI=35-40 a 50-55), Severo (CI=20-25 a 35-
40) y Profundo (CI=inferior a 20-25).
14.3.2. Demencia.
La demencia es un Trastorno Mental Organico que se caracteriza por el deterioro de la memo-
ria y de otras capacidades intelectuales ya adquiridas, de manera suficientemente grave como
para alterar el funcionamiento social, ocupacional, o ambos.
Ademas del deterioro de la eficacia en el rendimiento general se presenta compromiso del
juicio, del control de los impulses y de las emociones, asi como una alteration de los rasgos de
personalidad premorbida.
En adicion al Retardo Mental y la Demencia, ciertos trastornos psiquiatricos producen una
merma en la eficiencia intelectual. En la esquizofrenia se evidencia un compromiso del rendi-
miento intelectual, el cual es menor en la paranoide y en la catatonica. En la Depresion, las
pruebas ejecutivas suelen ser inferiores a las verbales. En la Histeria y en los Trastornos de la
Personalidad suele haberun mejor rendimiento en las pruebas manipulativas. En los pacientes
obsesivos se obtiene un mejor rendimiento en las pruebas verbales que en las manipulativas.
Finalmente, en los Trastornos de Ansiedad, los test ejecutivos son superiores a los verbales y en
el Alcoholismo existe, esencialmente, un deficiente rendimiento ejecutivo.
100
15. Afecto,
15.1. Definition
El afecto puede ser considerado como una sensation placentera o displacentera, originada en
percepciones tanto del mundo interne como del mundo externo, que se acompana, la mayoria de
las veces, de un componente cognoscitivo congruente con dichas percepciones.El afecto es una
funcion que matiza la vida de relacion del sujeto y por lo tanto cumple funciones de comu-
nicacion. De esta manera se consideran inherentes al ser humano las manifestaciones afectivas de
miedo, enojo, alegria y tristeza, que son elementos constitutivos de la vida de relacion del sujeto
y no solo respuestas a estimulos desencadenantes.
El afecto no es un factor aislado sino que por el contrario es concomitante con otros talf s como
los cognoscitivos, los sensoperceptivos, y las funciones de relacion.
Desde el punto de vista neurofisiologico se plantea que el afecto tiene su asiento en el Sistema
Limbico, dependiendo su reconocimiento de las conexiones de este con la Corteza Cerebral del
Hemisferio Derecho, y su expresion verbal y simbolica de las conexiones interhemisfericas.
15.2. Exploracion
La valoracion clinica del afecto se realiza mediante la observacion tanto de las manifestaciones
101
verbales y preverbales del examinado asi como de la perception subjetiva del entreyistador ya
que, como se anoto previamente, el afecto, al tener funciones de comunicacion, induce en el
observador sensaciones y cogniciones en respuesta a lo que el examinado experimenta. Es por
esto que el examen del afecto resulta ser una labor compleja. Por tener componentes tanto
objetivos como subjetivos, es decir, expresados y experimentados, el resultado de la evaluation
termina siendo inferido en gran parte. Ademas de estos aspectos puramente relacionales del
afecto, se deben tener en cuenta durante su evaluation, como elementos de importancia, el
estimulo o causa desencadenante (psicologico, organico, o ambos), las caracteristicas (intensi-
dad, duration, fluctuation, patron de expresion, respuesta que provoca en el observador), el
componente somatico (expresion facial y corporal, la velocidad de la expresion verbal, el llanto o
la hilaridad, manifestaciones neurovegetativas y neuroendocrinas) y las manifestaciones en el
comportamiento (conductas de evitacion, temerarias, de aislamiento y suicidas). Ademas, y con
el proposito de hacer mas objetiva la exploration, se ban disenado instrumentos que permiten la
cuantificacion de algunos trastornos afectivos, instrumentos de obvia utilidad clinica para efec-
tuar el seguimiento y control de tales trastornos.
15.3. Trastornos del Afecto.
Partiendo del concepto de que el afecto de todo individuo constituye una respuesta transitoria, o
corresponde a una predisposition emocional, consideramos que la siguiente categorization de
sus trastornos tiene utilidad tanto desde el punto de vista clinico como didactico:
15.3.1. Trastornos en el Origen.
Se consideran trastornos en el origen del afecto aquellos que no guardan una relation adecuada
con un factor desencadenante o con las ideas que el paciente presenta en ese momenta^ A este
nivel se describen el Afecto Inapropiado, la Labilidad Afectiva y la Anhedonia.
1. Afecto Inapropiado o Paratimia.
Se caracteriza porque las manifestaciones afectivas no coinciden con la vivencia del sujeto ni con
la situation ambiental en la que se encuentra, resultando dichas manifestaciones inoportunas,
exageradas o absurdas. Se observa con frecuencia en individuos con Esquizofrenia, (principal-
mente la de tipo Desorganizado), Retardo Mental y Trastorno Esquizotipico de la Personalidad.
Cuando la falta de relation entre la expresion afectiva y el contenido ideatorio es la principal
manifestation se dice que existe un Afecto Disociado, caracteristico de los Trastornos
Esquizofrenicos y de los Trastornos Conversivos (Belle Indiference).
102
2. Labilidad Afectiva.
Consiste en cambios afectivos bruscos, repetidos y de breve duracion, provocados o no por
estimulos externos que se observan como desproporcionados con el sentimiento subyacente.
Cuando el grado de desproporcion entre el afecto expresado y el estimulo que lo provoca es
exagerado se habla de Incontinencia Afectiva. En la labilidad se puede apreciar al sujeto muy
temeroso e inhibido en un momento e inmediatamente mostrarse irascible y hostil. En la inconti-
nencia, el paciente puede irrumpir en llanto en forma subita sin que pueda explicar la causa de
tal expresion afectiva, tal como se observa en algunos pacientes con Trastorno Organico de la
Personalidad.
La labilidad afectiva es frecuente en pacientes con compromiso del Sistema Nervioso central
(T.M.O agudo, Demencia, Epilepsia y Retardo Mental), en pacientes con Trastorno Histrionico
de la Personalidad o con Trastorno Afectivo Bipolar. Ademas, la incontinencia afectiva puede
ser una de las manifestaciones de cuadros pseudobulbares.
3. Anhedonia.
Hace referencia a la incapacidad del sujeto para experimentar placer ante situaciones o hechos
que anteriormente se lo producian. Es un hallazgo caracteristico de los Trastornos Depresivos,
aunque tambien puede encontrarse en la Esquizofrenia Residual y en las Demencias.
15.3.2. Trastomos en la Expresion.
Por trastornos en la expresion del afecto se consideran todas aquellas alteraciones en la mani-
festacion de un estado afectivo que matiza la vida de relation del sujeto. Con fines practices
hemos dividido estas alteraciones segun scan las caracteristicas tanto de la intensidad como del
tono del afecto.
1. Segun la Intensidad.
Hacen referencia a la mayor o menor potencia con que se expresan los afectos, encontrandose
en esta categoria los siguientes trastornos:
(i) Hipertimia. Trastorno caracterizado por la exagerada, desbordada y contagiante intensidad
en la expresion del afecto. Tal exageracion puede comprometer los afectos normales de temor,
enojo, alegria y tristeza.
(ii) Afecto Constrenido o Restringido. Es una alteration que se caracteriza por la merma
103
considerable en la potencia, expresion y extension del afecto. Se observa con frecuencia en
sujetos con Esquizofrenia, Trastorno Afectivo Organico y Trastorno de la personalidad Obsesi-
vo - Compulsive, Esquizoide o Esquizotipico. Ademas se observa en pacientes con Alexitimia,
sindrome consistente en la incapacidad para reconocer y expresar los sentimientos y emociones.
(iii) Afecto Embotado. En este tipo de alteracion del afecto la reduction en la intensidad con
que se expresa el mismo es de un grado mayor que la que se observa en el afecto constrefiido y
se observa de igual manera en las entidades senaladas en tal categoria.
(iv) Afecto Piano o Atimia. En este trastorno se observa una ausencia casi absoluta de
expresividad afectiva dando al sujeto un aspecto de indiferencia y alejamiento. Es caracteristico
de los Trastomos Esquizofrenicos y del Trastorno Mental Organico cronico.
2. Segun el Tono.
Las caracteristicas del tono se refieren al colorido que matiza la expresion del afecto; esto es, a
la tristeza, la alegria, el enojo y el temor. Dichos tonos afectivos pueden hacerse patologicos
segun sea la intensidad con que se expresen y por lo tanto constituir los siguientes trastornos:
(i) Trastornos del Sentimiento de Tristeza:
* Afecto depresivo: Trastorno caracterizado por sentimientos profundos de malestar, tristeza,
soledad, culpa, pesimismo, inutilidad y muerte, acompafiado en la mayoria de los casos de llanto
persistente. El Trastorno Depresivo Mayor, el Trastorno Esquizoafectivo, el Trastorno Afectivo
Organico, las Demencias, el Trastorno Distimico y ciertos Trastornos Adaptativos pueden tener
esta alteracion como una de sus manifestaciones.
* Afecto melancolico: Consiste en un sentimiento profundo de tristeza que el paciente describe
con una cualidad diferente al que ha experimentado ante perdidas anteriores.
(ii) Trastornos del Sentimiento de Alegria.
*Euforia: Alteracion del afecto caracterizado por un exagerado sentimiento de bienestar que
resulta inadecuado a la situation. Con frecuencia esta asociado al uso de alcohol o estimulan-
tes, al Trastorno Afectivo Bipolar Maniaco, al Trastorno Afectivo Organico, al Trastorno Esqui-
zoafectivo y al Trastorno Ciclotimico.
* Jubilo: Alteracion consistente en sentimientos exagerados de bienestar, confianza y optimismo
asociado a un incremento de la actividad psicomotora. Puede ser una manifestation de la
intoxication por estimulantes o por alcohol, del Trastorno Afectivo Bipolar Maniaco, del Tras
torno Afectivo Organico y de la Ciclotimia.
* Exaltation: Trastorno del afecto caracterizado por intenso jubilo y sentimientos inusuales de
autosuficiencia que se acompanan de actividad fisica descontrolada. Tambien se denomina
104
Afecto Expansive. Se observa igualmente en los trastornos senalados en las dos categorias
anteriores.
(iii) Trastornos del Sentimiento de Temor:
*Angustia: Trastorno consistente en un sentimiento desagradable de peligro o amenaza inminen-
tes que, a diferencia del miedo, no son reales, asociado a sensation invencible de indefension,
incapacidad para percibir la irrealidad de la situation, tension y expectativa continuas ante el
supuesto peligro y cambios importantes de tipo neurovegetativo. Es una manifestation tipica de
los sujetos con Trastorno de Panico, Trastorno de Ansiedad Generalizada, Trastorno Fobico,
Trastorno por Evitacion o Trastorno Organico de Ansiedad.
*Panico: Consiste en una intensa crisis de aprehension, miedo o temor que se presenta a
menudo en forma impredecible, aunque puede asociarse a determinadas situaciones. Se acom-
pana igualmente de sintomas neurovegetativos y de sentimientos de irrealidad y temor a morir,
enloquecer o hacer cualquier cosa descontrolada durante la crisis.
Es una alteracion tipica de los Trastornos de Panico, de los trastornos fobicos y de ciertas
patologias cardiovasculares, neurologicas o endocrinas.
(iv) Trastornos del Sentimiento de Enojo:
*Irritabilidad: Trastorno caracterizado por una respuesta desproporcionada de enojo y moles-
tiaante un estimulo desencadenante. Esta alteracion puede manifestarse en el T.M.O. agudo, en
los trastornos psicoticos y afectivos, en el Trastorno Organico de la Personalidad y en algunos
Trastornos de la Personalidad.
*Disforia: Consiste en la presencia de manera mas o menos permanente, de un estado de
enfado, disgusto y malestar, independientemente de desencadenantes ambientales.
105
16. Lenguaje
16.1. Definition.
Se puede definir el lenguaje como un sistema de signos utilizado para la comunicacion entre los
individuos y que permite el almacenamiento y la disposition de la information, influye en'el
pensamiento y es esencial para la vida de relation. El lenguaje puede ser verbal, mimico o
escrito.
Los fundamentos biologicos de la comunicacion tanto verbal como escrita estan asociados de
manera importante con las estructuras fllogeneticamente mas recientes del cerebro; las expresio-
nes preverbales, por el contrario, estan controladas por estructuras antiguas del Sistema Ner-
vioso Central.
16.2. Exploration.
El lenguaje verbal se explora en el contexto de la entrevista clinica mediante la observation y el
analisis detallados de lo que el sujeto comunica en forma espontanea y de sus respuestas orales
a las preguntas del examinador. En consecuencia, se tendran en cuenta las caracteristicas de la
articulation, de la emision, del contenido y de la progresion del discurso del examinado.
106
El lenguaje mimico se evalua igualmente durante la entrevista observando si los gestos del
paciente resultan adecuados y congruentes con dicha situation y con lo que expresa verbalmen-
te. El lenguaje escrito se explora pidiendo al sujeto una muestra de su escritura para examinar la
distribution del texto en la hoja, el tamano de la letra, el contenido y la coherencia de lo escrito
asf como tambien la facilidad y la rapidez con que realiza dicha tarea.
16.3. Trastomos del Lenguaje Verbal.
En la interaccion con el sujeto evaluado surgen como primera impresion diversos aspectos de su
expresion verbal (tono, intensidad, vocalization, coherencia, etc.) que deben ser tenidos en
cuenta. For lo tanto, para su estudio consideramos la existencia de los siguientes trastornos:
16.3.1. Trastomos de la Estructuracion.
l.Disartria.
Consiste en la articulacion defectuosa de las palabras, debido a un compromiso del sistema
Nervioso Central, de los organos fonatorios, o de la inervacion periferica de dichos organos. Se
presenta en sujetos con intoxication etilica, por solventes y por depresores del sistema nervioso
central, en el retardo mental, y en diversos cuadros neurologicos. Cuando la dificultad para
articular las palabras se hace extrema, se habla entonces de Anartria.
2. Dislalia.
Es un trastorno del desarrollo de la articulacion no debido a anomalias fisiologicas, estructurales
o neurologicas, que puede afectar una sola unidad de sonido o fonema, o bien muchos fonemas.
Su origen se deriva de un aprendizaje inadecuado, ya por defectos auditivos, o por mal suminis-
tro de la information verbal en el medio familiar. Con frecuencia estan afectados fonemas
individuates y, en general, los mas frecuentes son R (rotacismo), L (lambdacismo) y S
(Sigmacismo).
3. Afasia.
Es la alteration de los principales aspectos o componentes del lenguaje, con errores en su
expresion y en su comprension, debido a lesiones del hemisferio cerebral izquierdo. Como las
107
clasificaciones de este trastorno rebasan el objetiyo de este capitulo, remitimos al lector a los
textos pertinentes de Neurologia.
16.3.2. Trastomos de la Emision.
Estos trastornos consideran:
1. Alteraciones que ocurren en la Intensidad de la expresion verbal:
(i) Habla Altisonante o Elevada en la cual la comunicacion verbal se realiza a gritos, normal-
mente asociada a agitation psicomotora. Caracteriza los Trastornos Maniacos, las etapas
iniciales de la Intoxication Etflica, y algunos otros Sindromes Mentales Organicos.
(ii) Habla Baja o Musitacion, consistente en expresiones verbales susurradas, a veces casi
inaudibles, presentes en ciertos cuadros demenciales, depresivos, o psicoticos como la esquizo-
frenia.
2. Alteraciones que ocurren en el Tono:
(i) Disprosodia: Es una alteration en la expresion de los elementos melodicos y ritmicos
propios de una lengua y su acoplamiento al estado emocional del hablante o del oyente. Se
asocia con frecuencia a la enfermedad de Parkinson, a las lesiones perisilvianas del hemisferio
cerebral derecho y a la esquizofrenia.
(ii) Aprosodia: Consiste en la desaparicion absoluta de los elementos melodicor y ritmicos del
lenguaje.
16.3.3. Trastomos de la Progresion.
1. Discurso Lentificado.
Tambien llamado Bradilalia, es un trastorno caracterizado por la lentificacion de la cadencia
expresiva, tipica en sujetos con trastornos depresivos o con cuadros demenciales.
2. Taquilalia.
Alteracion del lenguaje consistente en una expresion verbal acelerada con un flujo exuberante de
108
palabras y de poco control. Se observa en pacientes con crisis de agitacion psicomotora y en
los episodios maniacos.
3. Logorrea.
Trastorno consistente en la expresion verbal abundante y continua que hace dificil interrumpir al
paciente. Es un hallazgo frecuente en episodios maniacos y en cuadros toxicos producidos por
estimulantes.
4. Verbigeracion.
Trastorno caracterizado por la repeticion desordenada de frases o palabras que tienden a
invadir todo el discurso. Cuando dicha repeticion se limita a la ultima palabra de la oration, se
denomina Palilalia. Es un trastorno frecuente en el Retardo Mental, en estados demenciales y en
algunos sujetos esquizofrenicos.
5. Logoclonia.
Es un trastorno del lenguaje consistente en la reiteration verbal referida a una silaba, caracteris-
tico de los estados demenciales y en particular de la enfermedad de Alzheimer.
6. Mutismo.
Tambien denominado Afemia, es la suspension de las funciones de la comunicacion verbal sin
que se encuentren afectadas las capacidades instrumentales del lenguaje. Puede variar desde la
suspension total de la expresion verbal hasta la emision de frases escasas de dificil comprension o
la expresion verbal intermitente. Se observa asociado a los estados depresivos, a la Cgtatonia, a
las Demencias y, ocasionalmente, a los Trastornos Conversivos.
7. Tartamudez.
Se manifesta por una perturbation del ritmo y de la fluidez de la expresion verbal dada esen-
cialmente por repeticiones de las silabas iniciales de la palabra, detenciones y aspiraciones.
Constituye un trastorno frecuente en la infancia que desaparece a medida que se alcanza una
maduracion neurologica mayor; sin embargo su pronostico empeora cuando persiste mas alia de
esta epoca del desarrollo.
109
16.3.4. Trastomos del Contenido.
1. Fragmentation.
Trastorno consistente en la expresion oral entrecortada, con supresion parcial o total de los
pronombres personales y de las conjunciones dando como resultado un lenguaje incoherente
debido a las alteraciones gramaticales y sintacticas del mistno. Es un hallazgo frecuente en la
Esquizofrenia.
2. Neologismo.
Este trastorno se caracteriza por la creation de terminos nuevos o por la consideration de
varias palabras que solo resultan comprensibles para el sujeto debido a su valor simbolico
particular. Se observa con frecuencia en la Esquizofrenia.
3. Pararrespuestas.
Trastorno conocido igualmente como Irrelevancia, consistente en la supresion de la idea que
surge como respuesta a un estimulo verbal, reemplazandola por otra relacionada con ella pero
de manera indirecta. Suele encontrarse en sujetos esquizofrenicos y en simuladores. Una de sus
presentaciones tipicas, y usualmente no patologica, es cuando una persona responde de manera
evasiva a una pregunta que no quiere contestar.
4. Ecolalia.
Este trastorno es una forma de verbigeracion en la que se repite, de manera inmediata auto-
matica, lo que acaba de decir otra persona. Se puede observar en la Esquizofrenia, en la
Enfermedad de Gilles de laTourette y en el Autismo Infantil.
5. Coprolalia.
Trastorno del lenguaje caracterizado por el empleo compulsivo de palabras obscenas o vulga-
res. Se presenta en algunas Esquizofrenias, en Cuadros Maniacos y en la Enfermedad de Gilles
de laTourette.
110
16.4. Trastomos del LenguajeEscrito.
Son todos aquellos trastornos de la escritura provocados ya sea por alteraciones organicas o
por compromiso emocional.
16.4.1. Disgrafia.
Trastorno de la escritura caracterizado por la dificultad para realizar los trazos de las letras,
dando como resultado una escritura irregular y desordenada. Se observa en sujetos afectados
por lesiones del Sistema Nervioso tanto Central como Periferico. En los trastornos Afectivos
Mayores se puede presentar una escritura de mayor o menor tamafio de lo habitual, (Macro y
Micrografia respectivamente). Esta ultima se encuentra con frecuencia en sujetos con enferme-
dad de Parkinson.
16.4.2. Agrafia.
En este trastorno existe una incapacidad para escribir, generalmente secundaria a lesiones del
S.N.C., en un individuo que previamente gozaba de tal habilidad.
16.4.3. Dislexia.
Aunque no es propiamente un trastorno de la escritura, la Dislexia esta muy relacionado con
ella. Es un trastorno generalizado del lenguaje, de cualquier gravedad, que se manifiesta por la
dificultad que tiene el sujeto para realizar el ejercicio de la lectura y deriva por lo general de
lesiones del lobulo occipital izquierdo, del cuerpo calloso, asi como tambien del retardc^en el
desarrollo emocional.
16.5. Trastomos del Lenguaje Mimico.
Son trastornos que se manifiestan por alteraciones en la plasticidad de la expresion facial y
corporal del individuo originadas por compromiso organico o psicologico. Se describen clasi-
camente como trastornos del lenguaje preverbal los siguientes:
Ill
16.5.1. Hipermimia.
Consiste en una riqueza gestual excesiva, dada por una suerte de amplificaciones mimicas y
exageracion de los movimientos expresivos, como se observa con alguna frecuencia en pacien-
tes maniacos.
16.5.2. Hipomimla.
Denota los grades menores de inexpresividad, debidos a la carencia de modulation emocional
que puede observarse en algunos casos de pacientes con depresion, esquizofrenia o demencia.
16.5.3. Amimia.
Es el grado maximo de inhibition gestual que da al sujeto una apariencia de rigidez facial y
corporal. Se suele apreciar en las formas avanzadas de la Enfermedad de Parkinson (facies de
mascara) y en ciertos esquizofrenicos.
16.5.4. Ecomimia.
Consiste en gesticulaciones que repiten las de personas que se encuentran en el entorno del
sujeto afectado. Es un signo frecuente en enfermos esquizofrenicos o con retardo mental.
112
17. Conducts Alimentaria
17.1. Definition
La conducta alimentaria se refiere al conjunto de actos mediante los cuales el hombre, como
todo ser vivo, obtiene los elementos esenciales para la preservacion del equilibrio y la existencia
de su organismo.
Esta conducta (comida y bebida) implica un intercambio continue con el medio ambiente, en el
que intervienen factores no solamente biologicos con fines de supervivencia, sino tambien
factores psicologicos y socioculturales cargados de enorme significado para la vida de relacion
del sujeto.
Desde el punto de vista neurofisiologico, la conducta alimentaria esta regulada por mecanismos
de retroalimentacion entre el S.N.C. (Corteza Cerebral y nucleos lateral y ventromedial del
hipotalamo) y los estimulos provenientes de la parte alta del tubo digestive y del estado
metabolico general.
Por lo tanto, cuando se explora la conducta alimentaria del individuo se deben tener en cuenta
los aspectos bioenergeticos, psicologicos y de relacion que le permiten mantener su propia
estructura y el desarrollo de sus funciones vitales, asi como garantizar un sentimiento de bienes-
tar, seguridad y pertenencia a un grupo sociocultural.
. 773
17.2. Trastomos de la Conducta Alimentaria.
Los trastornos de la conducta alimentaria pueden ser secundarios a una alteration directa de los
mecanismos neurofisiologicos del hambre y de la sed, pero tambien pueden ser expresion del
compromiso del ftmcionamiento mental del sujeto. Desde esta ultima perspective, consideramos
los siguientes trastornos:
17.2.1. Trastomos Cuantitativos.
1. Hiporexia.
Es una disminucion de la perception de la sensacion de hambre y del deseo de comer. Cuando
tal disminucion se hace extrema (Anorexia) se presenta una perdida progresiva de peso, desnu-
tricion y, si se mantiene el trastorno, un estado de caquexia. Puede ser un trastorno primario,
como en la anorexia nerviosa, o secundario, como en casi todas las enfermedades organicas, en
la depresion, y en algunos trastornos psicoticos.
2. Bulimia.
Esta caracterizada por la excesiva sensacion de hambre con el consiguiente incrementp de la
ingesta de alimentos que puede conducir a la obesidad. Es un trastorno frecuente en pacientes
con depresion, ansiedad, psicosis o retardo mental.
3. Potomania.
Trastorno consistente en la ingesta excesiva de liquido, generalmente agua, que puede tener
graves repercusiones organicas (intoxication hidrica). Se observa en pacientes histericos y en
algunos cuadros psicoticos.
4. Dipsomania.
Consiste en la ingesta episodica de bebidas alcoholicas despues de un largo periodo de absti-
nencia, durante la cual se ha descrito la presentation de estados confusionales, con automatis-
mo conductual y amnesia posterior. Este trastorno es considerado por algunos autores como un
tipo particular de dependencia al alcohol.
114
17.2.2. Trastomos Cualitativos.
Son trastornos derivados de la propia naturaleza de las sustancias ingeridas o de las conductas
que intervienen en el acto de comer.
1. Mericismo.
Tambien llamado Rumiacion, consiste en la regurgitacion voluntaria de la comida del estomago a
la boca para ser masticada en forma repetida. Se puede observar en sujetos con retardo mental,
demencias y en algunos psicoticos.
2. Pica.
Trastorno caracterizado por la ingesta de sustancias no alimentarias, tales como papel, tierra,
jabon, cascaras de pared, o animates o plantas no aceptados por la cultura del sujeto como
alimentos. Se presenta en nifios con trastornos depresivos, asi como en individuos con deficits
intelectuales severos o con psicosis.
3. Coprofagia.
Es la ingesta de excrementos que puede ir asociada de embadurnamiento o juego con las
mismas. Se puede presentar como un hecho normal en etapas tempranas del desarrollo, y con
significado patologico en el Retardo Mental y en la Esquizofrenia.
.115
18. Conducta Sexual.
18.1. Definition.
Comprende el conjunto de comportamientos interindividuales que se desarrollan en torno a la
funcion genital y que tienen como proposito no solo la reproduction sino tambien el estableci-
miento de vinculos sociales e interpersonales.
En el desarrollo de la conducta sexual intervienen, ademas de factores ambientales y endocrinos,
factores neuronales, ya que el cerebro tiene diferenciacion sexual de manera similar al sistema
reproductivo. Aunque la determination genetica se detiene a nivel gonadal, el desarrollo sexual
dimorfico subsecuente depende de la influencia de hormonas gonadales sobre el organismo, y de
la interaction de este con su medio ambiente.
18.2. Exploration
La exploration de la conducta sexual durante la entrevista se inicia desde el mismo momento en
que se averiguan los datos personales (nombre, sexo), y se basa tanto en la observacion directa
del paciente (detectando comportamientos o aspecto fisico discordantes con el sexo asumido
ante el entrevistador), como en el analisis y apreciacion de los datos encontrados durante la
entrevista: desarrollo de una identidad generica, selection de objetos sexuales, caracteristicas
del acto sexual, capacidad de desarrollar adecuadamente una funcion sexual, sentimientos en
torno a la funcion sexual desarrollada, deseos y fantasias sexuales, numero y caracteristicas de
los compafieros sexuales y presencia de patologias organicas que puedan afectar la funcion
sexual.
116
18.3. Trastomos de la Conducta Sexual
Pueden verse como fenomenos primarios (independientes de la existencia de otro tipo de
patologia psiquiatrica), o secundarios (resultantes de alguna entidad psicopatologica).
18.3.1. Trastomos Primarios.
1. Trastomos de la Identidad Generica.
Consisten en una falta de concordancia entre el sexo asignado socialmente y el asumido por el
individuo. En la infancia esta alteration se denomina Trastorno de la Identidad Generica; si el
individuo alcanza la pubertad con dicho trastorno de la identidad sexual, se habla de
Transexualismo.
2. Desviaciones Sexuales.
Caracterizadas por conductas, deseos o fantasias sexuales recurrentes que impliquen objetos,
animates o personas que no aceptan el contacto sexual, o sufrimiento o humillacion de alguno de
los integrantes de lapareja. Ejemplo: Fetichismo, Froterismo, Pedofilia, Sadismo, Masoquismo,
Voyerismo, Zoofilia, Necrofilia, Travestimo, Escatologia Telefonica, Coprofi lia, Klismafilia,
Urofilia.
3. Disfunciones Sexuales.
Modiflcaciones indeseables o inhibicion del ciclo psicofisiologico normal de la respuesta sexual.
Ejemplo: Deseo sexual Inhibido, Aversion Sexual, Eyaculacion Precoz, Vaginismo, Dispareunia,
Inhibicion Orgasmica (masculina o femenina), Trastorno de la erection, Frigidez.
777
18.3.2. Trastomos Secundarios.
1. A Trastomos Depresivos.
Es frecuente observar, incluido dentro de la anhedonia, una inhibicion del deseo sexual o una
franca aversion. Con menor frecuencia puede verse frigidez y trastornos de la ereccion, pero
esto en formas menores de trastorno depresivo.
2. A Trastomos de Ansiedad.
Como alteraciones secundarias de la conducta sexual es habitual la presencia de trastornos de la
ereccion, eyaculacion precoz, dispareunia, vaginismo y frigidez. En algunos casos se puede
observar inhibicion del deseo sexual o aversion sexual. Aunque no es lo habitual, pueden verse
pacientes con un incremento exagerado del deseo y actividad sexuales (Hipersexualidad).
3. A Trastomos Maniacos.
En estos paciente suele describirse una hipersexualidad que puede llegar a hacerse caotica
alcanzando incluso a mostrar comportamientos sexuales desviados (ver atras, desviaciones
sexuales). Dicha hipersexualidad se ha descrito tambien como ninfomania en la mujer o
satiriasis en el hombre.
4. A Trastomos Esquizofrenicos:
Son variadas las alteraciones que en la funcion sexual se producen en estos pacientes. La
intensidad del deseo y de la frecuencia de actividad sexual pueden ir desde una franca
hipersexualidad, hasta una aversion al deseo.Son tambien frecuentes las conductas de tipo
desviado.
5. A Trastomo Mental Organico Cronico.
En pacientes dementes es frecuente observar una aversion sexual o una desinhibicion del deseo
sexual. En las fases iniciales de cuadros demenciales es posible encontrar que la sexualidad se
desorganiza, manifestandose como desviacion o siendo ejercida de manera caotica y fuera de
contexto.
118
5. A Trastornos de Personalidad. :
Se describe conducta sexual promiscua en pacientes con trastorno de personalidad antisocial,
limite o histerica. En pacientes con trastorno de personalidad limite se pueden encontrar altera-
ciones en la identidad sexual. Los trastornos de personalidad esquizotipica pueden mostrar una
inhibition del deseo o una aversion social. En pacientes con trastorno de la personalidad
evitativa pueden encontrarse las alteraciones de la conducta sexual descritas en los trastornos de
ansiedad.
119
19. Conducta Motora.
19.1. Definition.
Hace referenda a los aspectos motores del comportamiento, regidos por las conexiones del
S.N.C. con la musculatura estriada, que permiten el desempeflo del individuo en su medio y la
interaction con otros de su especie. Asi pues, la conducta motora es un elemento que se
considera dentro de la vida de relacion del sujeto, por lo cual se encuen tra intimamente asocia-
da a otras areas del funcionamiento mental.
A nivel psiquiatrico, la exploration de la conducta motora se realiza con base en lo referido por
el paciente y sus familiares, y en lo evidenciado durante la observation directa que el examina-
dor realiza en la entrevista clinica.
19.2. Trastomos de la Conducta Motora.
Se dividen en dos grandes grupos, segun se considere el componente volitivo (Conation) o el
componente quinesico (Ejecucion):
120
19.2.1. Trastomos en la conacion.
Hacen referencia al aspecto voluntario de la conducta. Se encuentran aqui las siguientes altera-
ciones:
1. Abulia.
Es una abolition de la motivacion para la ejecucion de tareas o actividades que impliquen
despliegue motor. Cuando tal motivacion no se encuentra anulada, sino disminuida, se habla de
Hipobulia; estos casos se ven clinicamente como desinteres y despreocupacion por el desempe-
no de actividades cotidianas. Es tipico de los cuadros afectivos de tipo depresivo y de estados
deficitarios de procesos esquizofrenicos.
2. Hiperbulia.
Consiste en un deseo e interes exagerado por ejecutar tareas o planes. Tambien se describe
como "animo emprendedor", observandose principalmente esta alteracion en los episodios
maniacos y en casos de intoxication por psicoestimulantes.
3. Obediencia Automatica.
Esta alteracion se caracteriza por la ejecucion inmediata y sin mediation de critica alguna, de
actividades o movimientos ordenados por el observador. Se encuentra este trastorno en cuadros
esquizofrenicos y en el retardo mental.
4. Discontrol de Impulses.
Consiste en una incapacidad para resistir o aplazar pulsiones que, al ser liberadas, pueden
resultar daninas o peligrosas para si mismo o para otros. La conducta impulsiva puede verse
como agresion exagerada o danina, robo de objetos no necesarios (cleptomania), realizaci6n
deliberada de incendios (piromania), juego patologico o conductas autoagresivas (onicofagia o
tricotilomania). Es frecuente observar estas alteraciones en pacientes con trastorno de persona-
lidad antisocial o limite, aunque pueden verse tambien como entidades aisladas.
19.2.2. Trastomos de la Ejecucion.
Se agrupan en esta categoria los trastornos del acto motor propiamente dicho. A nivel de
ejecucion encontramos las siguientes alteraciones:
121
1. Agitacion Psicomotora.
Consiste en una actividad motora exagerada, excesiva y peligrosa originada en una sensacion de
malestar interne o externo. Se ve este trastorno en episodios maniacos, en fases productivas de
cuadros esquizofrenicos, en pacientes dementes o con delirium, o en pacientes con trastomos de
personalidad en crisis.
2. Fatigabilidad.
Es una sensacion de cansancio facil o exagerado, que no corresponde a defecto o disfuncion
fisica. Es tipica esta alteration de los sindromes depresivos. Tambien puede hacer parte de los
cuadros deficitarios de pacientes esquizofrenicos
3. Compulsion.
Se define como un comportamiento generalmente secundario a una obsesion, que es repetitive,
sin aparente finalidad y egodistonico. Es manifestation fundamental del trastorno obsesivo-
compulsivo.
4. Hiperquinesia.
Consiste en una exageracion de las conductas motoras que se ve clinicamente como una activi-
dad constante e infatigable. Se presenta en los episodios maniacos y en la intoxication por
psicoestimulantes. Debe distinguirse de la Agitacion Psicomotora ya que en la hiperquinesia la
conducta motora suele tener una finalidad aparente y no resulta peligrosa.
5. Hipoquinesia.
Es una disminucion de la actividad motora vista clinicamente como reduction de movimientos y
retraimiento. Se puede ver en trastomos depresivos, en demencias y en procesos deficitarios
esquizofrenicos.
6. Bradiquinesia.
Se caracteriza por una lentificacion de los movimientos que, cuando se acompana de una inhibi-
tion de procesos mentales, se denomina "Retardo Psicomotor". Se ve con mayor frecuencia en
Trastomos depresivos y en el Trastorno Mental Organico.
722
7. Alteraciones Catatonicas.
Se agrupan aqui una serie de trastornos de la conducta motora que son tfpicos de procesos
esquizofrenicos. Se encuentran 5 tipos:
(i) Inmovilidad Catatonica: Se caracterizapor una falta de respuesta a los estimulos ambien-
tales asociada a una marcada disminucion de los movimientos espontaneos y en algunos casos a
flexibilidad cerea que consiste en el mantenimiento, por mas de 15 segundos, de una postura
incomoda inducida por el examinador.
(ii)Agitacion Catatonica: Es un incremento exagerado de la actividad motora, no relacionada
con estimulos externos y sin finalidad aparente.
(iii) Negativismo Catatonico: Es una resistencia voluntaria del paciente a cualquier intento de
movimiento por parte del examinador. En el negativismo pasivo se encuentra simplemente la
oposicion al movimiento, mientras que en el negativismo activo el paciente suele hacer el movi-
miento opuesto al que se le induce o solicita. El mutismo puede considerarse como parte de la
expresion del negativismo.
(iv) Posturas Catatonicas: En este tipo de alteracion el paciente adopta posturas o movimien-
tos extranos y absurdos sin que tengan un objetivo aparente.
(v) Ecofenomenos: Incluyen la ecopraxia y la ecolalia.
8. Automatismo.
Es una conducta compleja, automatica, repetitiva y usualmente sin proposito, que ocurre fuera
del campo de la conciencia. Por ejemplo, el paciente que durante una crisis parcial compleja,
con una actitud de perplejidad, se abotona y desabotona repetidamente la camisa.
9. Estereotipia.
Consiste en una actividad que se repite en forma exagerada y que no tiene finalidad especifica.
Ej. tocarse repetidamente el lobulo de la oreja o ejecutar movimientos del tronco
anteroposteriores durante la entrevista. Se encuentra frecuentemente en trastornos
esquizofrenicos.
10. Perseveracion Motora.
Trastorno caracterizado por la persistencia de una actividad con finalidad especifica, aunque el
objetivo de la action ya se haya logrado. Ej. Continuar empujando la puerta a pesar de que ya
123
se consiguio cerrarla. Se observa en pacientes esquizofrenicos y en algunas compulsiones del
TOC.
11. Manierismo.
Es una conducta compleja, que se ve como pomposa, ostentosa, extrana y sin proposito. Es
tipico el ejemplo del paciente que adopta la pose de Napoleon. Es otro de los hallazgos comu-
nes en la esquizofrenia.
12. Ecopraxia.
Es una alteration motora en la cual el paciente reproduce de manera automatica los movimien-tos
que observa en otras personas, en desmedro de la propia iniciativa motora. Es una alteracion
que se encuentra en pacientes esquizofrenicos y en retardados mentales. Tambien se denomina
Ecofenomeno motor.
13. Bloqueo Motor.
En este trastorno el movimiento se inicia correctamente pero en forma siibita se suspende antes
de su termination, retornando el cuerpo a una posicion neutral; despues de algiin tiempo el
movimiento puede reiniciarse.
14. Ambitendencia.
Ocurre este trastorno cuando el paciente simultaneamente desea y rechaza la ejecucion de una
accion. En estos casos se observauna ejecucion que se suspende, con una retirada del cuerpo a
la posicion neutral, repitiendose varias veces este accionar. Se ve con mayor frecuencia eji
trastornos esquizofrenicos, aunque pueden observarse tambien en trastoraos obsesivo-
compulsivos.
15. Tic.
Es un movimiento involuntario, repetitive, que puede resultar molesto y dificil de controlar para
quien lo presenta. Estos movimientos suelen iincrementarse en situaciones generadoras de
angustia. A nivel psiquiatrico se encuentra como fenomeno asociado en trastoraos de ansiedad,
en el Gilles de la Tourette y tambien en el trastorno obsesivo-compulsivo.
124
16. Cataplejia.
Es una perdida subita del tono muscular, con caida al suelo, y con aparicion frecuente de fases
profundas de sueno. Se describe esta alteracion en el sindrome de Narcolepsia.
17. Acatisia.
Consiste en una incapacidad para mantener una postura de reposo por tiempo prolongado. El
paciente experimenta una sensacion de malestar que le impide permanecer quieto. Es un efecto
secundario al uso de neurolepticos que se observa con relativa frecuencia.
18. Trastomos Conversivos.
Son alteraciones motoras que sugieren dano o disfuncion organica pero sin que exista dicho
substrate. Te6ricamente son una expresion de conflictos inconscientes, siendo frecuentes las
paralisis, posturas anormales, alteraciones de la marcha (astasia-abasia) y espasmos musculares
de grupos especificos.
725
20. Sueno
20.1. Definition
Es un estado biologico y conductal del organismo, regular, ritmico y transitorio, caracterizado por
su apariencia de quietud y reposo y por una disminucion de la respuesta a los estimulos
ambientales.
Durante el sueno se producen dos periodos distintos: el Suefio Rapido, tambien llamado REM
por sus tipicos movimientos oculares rapidos, y el sueno Lento. Se diferencian ademas estos
dos periodos por varies parametros fisiologicos y neuroendocrinos.
El Suefio lento, o No REM, representa una clara situacion de reposo y recuperacion durante la
cual los movimientos y el tono muscular descienden progresivamente, existe un predominio del
sistema parasimpatico, ademas de una reduction del ritmo cardiaco, de la temperatura y de la
tension arterial. Desde el punto de vista electroencefalografico se han podido delimitar cuatro
fases sucesivas durante el periodo de sueno No REM:
-Fase 1. Comprende el periodo inmediato al adormecimiento y se caracteriza por un trazado de
ritmo de bajo voltaje y frecuencia mixta, con una duration aproximada del 15 -10% del tiempo
total de sueno.
-Fase 2. Se alcanza despues de 5 a 10 minutos de iniciado el sueno y ocupa un 50% del
periodo total del mismo. Su trazado tiene un ritmo lento, voltaje moderado (complejos K) y
descargas rapidas de amplitud moderada (ondas en huso).
-Fase 3: Se caracteriza por un sueno mas profundo que se alcanza aproximadamente a la
126
media hora. Su trazado consiste en ondas muy lentas (delta: l-3cpsytheta: 5-7 cps) **mez-
cladas con complejos K y ondas en huso. Su duracion es de cerca del 15% del sueflo total y a
lo largo de la misma es tipico el descenso de los signos vitales.
-Fase4: Constituye el sueno profundo propiamente dicho y durante el mismo se presenta el
maximo de reduction tanto de los movimientos como de los signos vitales. Su trazado esta
compuesto por ondas delta y tiene una duracion aproximada del 10% del sueno total. Los
sujetos despertados en esta fase se observan notoriamente confusos.
El sueno rapido, o REM, se caracteriza por las irregularidades que se observan en el ritmo
cardiaco y en el respiratorio, ademas de la disminucion extrema del tono muscular, la presencia
de movimientos oculares horizontales o verticales rapidos, el consumo elevado de oxigeno
cerebral, el incremento de la secretion acida del estomago y el incremento de la tension arterial
y de la excretion urinaria de catecolaminas. Ademas, el trazo electroencefalografico tambien
cambia sustancialmente: aparecen ritmos rapidos con voltajes bajos muy semejantes al trazado
de una persona despierta. Abarca este periodo del sueno cerca del 20 - 25 % del tiempo total
y, de modo particular, corresponde al fenomeno del sofiar.
20.2. Ciclo del Sueno
Se ha establecido que en sujetos normales el promedio de horas de suefio esta alrededor de las
siete horas con un rango que puede fluctuar entre las cuatro y las diez horas. El tiempo inverti-
do en periodo REM y no REM varia a lo largo de la noche: en la primera mitadpredomina el
sueno lento y en la segunda el sueno rapido; generalmente, se observa que el primero es mas
flexible y adaptativo, dependiendo del tiempo previo de vigilia, mientras que el REM obedece a
un patron mds estable que esta ligado a ritmos biologicos. Asi mismo, cada individuo tiene un
patron caracteristico que cambia con la edad, con estados fisiologicos y, por supuesto, en
condiciones patologicas. Es asi como se ha podido observar que tanto hombres comAniujeres
ven incrementada la tasa de mortalidad cuando el tiempo empleado para dormir es menor de
cuatro horas o mayor de diez.
20.3. Exploration Clinica del Sueno
Para la evaluacion clinica del sueno pueden tenerse en cuenta las siguientes tres etapas las cuales
ofrecen caracteristicas bien particulares:
-Etapa de Adormecimiento: Observaciones hechas tanto en el hombre como en animales han
permitido describir unos rituales y preparation activa para dormir: sitio y acomodacion del
727
lecho, cambio de ropa, actitud corporal, etc.. Abarca esta etapa desde el momenta de la
preparation hasta la irruption del sueno, con una duration variable, generalmente no mas de
media hora, y con unas manifestaciones que pudieran tenerse como prodromicas: disminucion
del nivel de vigilancia y de la capacidad de discrimination sensorial, reduction del rendimiento
psiquico, aparicion de bostezos, pesadez de parpados, sequedad ocular, hipotonia muscular,
etc. En ciertos sujetos, durante esta etapa se pueden presentar imagenes perceptivas de corta
duration que, aunque vividas, pueden no estar asociadas a certeza de realidad (alucinaciones
hipnagogicas).
-Etapa de Dormicion: Se presenta a continuation de la etapa anterior ypresenta unaprofun-
didad variable segun las fases de que consta. En esta etapa, ademas de presentarse los suenos,
pueden aparecer fenomenos como la enuresis, el sonambulismo, etc.
-Etapa de Despertar: Puede ser espontanea y va seguida de sensation de bienestar y descanso.
Con frecuencia se acompana de estiramiento muscular y deseo de orinar. El despertar precoz
espontaneo tiene una connotation subjetiva de sumo desagrado y se registra en varios cuadros
psicopatologicos.
20.4. Bases Neurofisiologicas del Sueno
Para el adecuado funcionamiento del ciclo sueno-vigilia se requiere de la integridad de grupos
neuronales de la Formation Reticular en el Tallo Cerebral asi como de la parte anterior y
posterior de Hipotalamo, en donde se han descrito el "centre del suefio" y el "centra del des-
pertar", respectivamente. Desde el punto de vista neuroquimico se han implicado varios
neurotransmisores, siendo la Serotonina la de mayor importancia; otras sustancias de este tipo
involucradas en el fenomeno del sueno son la Acetilcolina (especialmente relacionada con el
sueno REM), la Dopaminay laNoradrenalina.
20.5. Trastomos del Sueno
Los trastornos del sueno pueden ocurrir en cualquier epoca de la vida del hombre, siendo
algunos de ellos especificos de ciertos grupos de edad. Aunque los datos sobre la frecuencia
con que se presentan estos trastornos son fragmentarios, parece ser que un porcentaje conside-
rable de poblacion adulta esta afectada en forma frecuente y cronica por alteraciones en la
calidad y cantidad del sueno. A continuation describimos los trastornos del sueno de presenta-
tion mas comun:
128
20.5.1. Insomnio.
Trastorno caracterizado por la dificultad para quedarse dormido o para mantener la continui-
dad o duracion del ciclo del sueno habitual. Se distinguen tres tipos basicos:
1. Insomnio de Conciliation.
En este tipo la dificultad principal se presenta al inicio del suefto. Como ejemplos tipicos se
tiene el insomnio psicologico, el observado en sujetos con algunas condiciones medicas (dolor,
reposo prolongado en cama. etc.), y el que presentan los pacientes con algun trastorno de
ansiedad o con sindrome de abstinencia.
2. Insomnio Intermitente.
Se caracteriza por interrupciones frecuentes durante el ciclo del suefio y ha sido descrito en el
Sindrome de Apnea Central, en el sindrome de piernas inquietas, en trastornos de ansiedad y en
otros trastornos medicos (Disnea Paroxistica Nocturna).
3. Insomnio de Despertar Temprano.
Consiste en una interruption definitiva del ciclo del suefio antes de que el mismo haya
concluido. Se presenta frecuentemente asociado a Transtornos Depresivos.
20.5.2. Hipersomnio.
Se caracteriza este trastorno por el exceso de sueno, ya sea por una duracion exagerada del
ciclo habitual, por la sensacion de sueno no reparador, o por su aparicion a horas inapropiadas.
Se puede encontrar este tipo de trastornos en el Sindrome de Apnea Obstructiva, en la
Hipersomnio Idiopatico Central, en sindromes psiquiatricos (Depresiones Atipicas), en la
Narcolepsia y en el Sindrome de Piernas Inquietas.
20.5.3. Disminucion de la Necesidad de Suefio.
Como su nombre lo indica, en este trastorno se pierde la sensacion de somnolencia y de reque-
rimiento de sueno. Es frecuente su ocurrencia en los episodios maniacos, en algunos Trastornos
Equizoafectivos y en la intoxication por estimulantes (cocaina, anfetaminas).
129
20.5.4. Desincronizacion del Ciclo deSueno.
Trastorno caracterizado por un desajuste del ciclo suefio-vigilia que se manifiesta generalmente por
disminucion del periodo de suefio, despertar frecuente, somnolencia diurna e interrupcion del
suefio en momentos inapropiados a las actividades sociolaborales. Es caracteristico en
individuos que tienen que cambiar con frecuencia su horario de actividades y en los que reali-zan
viajes largos y rapidos con la desincronizacion subsecuente de sus horarios.
20.5.5. Parasomnia.
Trastorno consistente en la presentacion de eventos anormales y adicionales durante alguna de
las etapas del suefio. El Terror Nocturne, el Sonambulismo y la Enuresis Nocturna son
parasomnias, casi que especificas de la ninez y de la adolescencia que ocurren en el primer
tercio de la noche, durante periodos No REM profundos. Se considera que estos trastornos
son generalmente autolimitados y que no suelen asociarse a psicopatologia. Se ban descrito
muchas otras parasomnias que, por apartarse del objetivo principal de esta manual, solo se
enumeran: Pesadillas, Reflujo gastroesofasico, Bruxismo, Sindromes Convulsivos, hemicranea
paroxistica, etc.

Tercera Parte:
Sindromes Clinicos
131

133
21. Sindromes Ansiosos.
En este apartado se incluyen todas aquellas alteraciones en que el sintoma cardinal es la ansiedad
patologica.
Se define como ansiedad una sensation vaga, desagradable y difusa de aprension, generalmente
acompafiada de sintomas somaticos como cefalea, sudoracion, opresion precordial, palpitacio-
nes, epigastralgias, parestesias y disnea, entre otros. Este sentimiento de ansiedad se puede
considerar normal y aun beneficioso, en ciertas situaciones vitales en que se exige a la persona un
mayor esfuerzo para hacer frente a unas demandas extraordinarias, como por ejemplo la
ansiedad que se experimenta ante situaciones como un examen o un viaje.
La ansiedad patologica, reconocida en un principio por el propio sujeto, sus familiares o sus
amistades, se caracteriza por una respuesta ansiosa desproporcionada -ya sea por su intensidad o
por su duration-, ante un estimulo determinado. Tambien se considera patologica la ansiedad que
aparece de manera subita, sin factor desencadenante. Dentro de este grupo de sindromes se
encuentran:
1. Trastornos de ansiedad causados por otras enfermedades medicas.
2. Trastornos de ansiedad inducidos por sustancias.
3. Trastorno por angustia o trastorno de panico.
4. Fobias.
5. Trastorno obsesivo compulsive (TOC).
6. Trastorno por estres postraumatico y Trastorno por estres agudo.
7. Trastorno de ansiedad generalizada (TAG).
21.1. Trastomos de Ansiedad Secundarios a Otras
Enfermedades Medicas.
Una gran cantidad de enfermedades pueden ocasionar una sintomatologia ansiosa que cumpla los
criterios de alguno de los cuadros vistos hasta ahora por lo que siempre convendra hacer un
134
trabajo ordenado que nos aywde a hacer un buen diagnostico diferencial. Sin querer explicitar
todas las posibilidades a este respecto, a continuation se mencionan los mas caracteristicos:
El hipertiroidismo, el hipotiroidismo, el hipoparatiroidismo y el deficit de vitamina B12,
producen sintomatologia ansiosa.
La aparicion de crisis hipertensivas paroxisticas en un paciente ansioso hacen pensar en la
posibilidad de tratarse de un feocromocitoma.
Los estados postencefaliticos pueden provocar una sintomatologia similar a un trastomo
obsesivo compulsive. La corea de Sydenham y la esclerosis multiple tambien pueden producir
cuadros semejantes.
Las arritmias dan lugar a cuadros que se asemejan a una crisis de panico.
Algunos pacientes con crisis parciales complejas pueden presentar ansiedad extrema como
unica manifestation de sus crisis epilepticas.
Cuadros asociados con Crisis de Panico (Ver adelante) son, el dolor cronico, la cirrosis
biliar primaria, la enfermedad de Parkinson, la EPOC y la epilepsia especialmente si el foco se
encuentra en la circunvolucion derecha del parahipocampo.
El Trastorno de Ansiedad Generalizada (vease mas adelante en este mismo capitulo) puede
deberse a la enfermedad de Graves o a un sindrome de Sj6gren.
Los pacientes con enfermedad de Parkinson presentan con relativa frecuencia sintomas
fobicos.
21.2. Trastomos de Ansiedad Inducidos por Sustancias.
Se ha de sospechar alguno de estos cuadros -que suelen aparecer con una sintomatologia
completa o no de un TAG, TOC, panico o fobia, generalmente- cuando en personas sin previo
trastorno ansioso, se presenta una clinica ansiosa, normalmente con sintomas atipicos y coinci-
diendo con la ingesta de ciertas sustancias. Su aparicion puede deberse a intoxication o absti-
nencia de la sustancia.
Entre las sustancias que pueden originar una sintomatologia ansiosa debido a intoxication estan
principalmente los alucinogenos, las anfetaminas, la cafeina, la marihuana, y los iitialantes. Las
sustancias que generan Trastornos de Ansiedad como consecuencia de la abstinencia son la
nicotina y los ansioliticos. El alcohol y la cocaina pueden generar sintomas ansiosos tanto en la
intoxication como en la abstinencia.
En algunas ocasiones se han descrito cuadros ansiosos ocasionados por los siguientes farmacos:
anestesicos y analgesicos, simpaticomimeticos y otros broncodilatadores, anticolinergicos,
insulina, preparados tiroideos, anticonceptivos orales, antihistaminicos, antiparkinsonianos,
corticosteroides, antihipertensivos, anticomiciales, carbonate de litio, antipsicoticos y antidepre-
sivos.
El tratamiento consistira en remover la sustancia que se asume esta originando la sintomatologia
y, si el cuadro lo ameritase por su intensidad o por su persistencia, iniciar un tratamiento ansioliti-
co apropiado.
135
21.3. Trastomo de Panico.
Se caracteriza por la aparicion espontanea y repetida de crisis de panico. Estas crisis las descri-ben
los pacientes como una intensa ansiedad o miedo de comienzo generalmente abrupto,
acompanada de sintomas somaticos como palpitaciones, sudoracion, parestesias, sensation de
ahogo y despersonalizacion, con la impresion subjetiva de muerte inminente, de estar a punto de
volverse loco o de perder el control.
Las crisis suelen aparecer en gente joven, duran algunos minutos -aunque en ocasiones puede
pasar de una hora- y ceden espontaneamente. Debido a la anticipation cognoscitiva de un nuevo
episodic la persona suele acabar presentando agorafobia (temor a estar solo en lugares publi-cos),
evitando acudir a sitios de los que puede ser dificil salir si se le presentase una nueva crisis, como
pueden ser los cines, supermercados o autobuses.
El siguiente es un caso ilustrativo de como se puede presentar este trastorno en la practice
clinica:
Jose Manuel es un estudiante de 22 aftos que acude al servicio de urgencias porque, mientras
esperaba el bus, sintio subitamente y sin ningun desencadenante ansiedad que fue en aumento
durante unos 15 minutos y que se acompaftaba de taquicardia, hormigueo en las manos y sensa-
cion de ahogo por lo cual penso que moriria en ese momento. Al ser evaluado en urgencias el
paciente refiere estar desconcertado porque esto ya le ha pasado varias veces en los ultimos
meses y a pesar de que ha sido evaluado por cardiologos y medicos de urgencias, nunca se le ha
encontrado ninguna anormalidad en los examenes que se le han practicado. Ademas el paciente
dice sentirse cada vez mas inseguro porque estas crisis se le estan repitiendo con mayor frecuen-cia
sin que sea posible preveer su comienzo. De hecho, esta evitando salir solo a la calle y ha dejado
de ir al cine o al estadio por miedo a que le repita uno de estos episodios y nadie le pueda
socorrer. Ahora pasa mucho tiempo encerrado en su cuarto viendo television, alejado de sus
amigos.
En la evolution normal, al trastorno de panico suele seguir una agorafobia y, mas tarde, un
sindrome depresivo o un TOC. Aunque no suelen manifestar ideation suicida, en los pacientes
que sufren esta enfermedad se ha observado un mayor riesgo suicida que en la poblacion gene% ,
ral. Tambien se ha detectado una mayor tendencia al consumo de sustancias.
Cuando en el cuadro de la crisis aparezcan sintomas atipicos como vertigo, incontinencia urina-
ria, perdida de conocimiento y aparicion de las crisis despues de los 45 afios, habria que consi-
derar una patologia de base no psiquiatrica y estudiar tiroides, paratiroides, suprarrenales, y
descartar crisis convulsivas y consumo de sustancias.
Su manejo se enfocara a reducir las crisis cuanto antes mediante alprazolam^a las dosis necesa-
rias para conseguirlo, e iniciar un tratamiento definitivo con un antidepresivo, siendo el mas
indicado la irmpramina.
136
21.4. Fobias.
La fobia es un temor irracional que induce a evitar conscientemente el objeto, la actividad o la
situacion temida. Aunque son los cuadros mas frecuentes en la patologia psiquiatrica no se
diagnostican en la practice diaria. Excluyendo la agorafobia que se describira a parte, todas las
demas se engloban en dos grandes apartados: las fobias especificas y la fobia social. La fobia
especifica hace relation a la existencia de un desencadenante particular del cuadro de angustia:
animales, situaciones, ambiente natural o lesiones a otros.
La fobia social se caracteriza por un temor excesivo de sentirse humillado o perturbado en
distintas situaciones sociales. Se diferencia de la timidez, porque esta ultima tiene una menor
disfuncionalidad. Mas dificil es diferenciarla del trastomo de personalidad por evitacion. La
agorafobia se caracteriza por un temor a estar en situaciones donde puede ser dificil conse-guir
ayuda, lo que lleva al paciente a ir siempre acompafiado o a evitar sitios donde haya aglo-
meraciones de gente. La mayoria de las veces se presenta como consecuencia de los ataques de
panico pero tambien se puede ver aisladamente, provocando en el paciente la impresion de que
se esta volviendo loco.
El siguiente ejemplo describe un caso de esta patologia:
Nancy es una mujer de 30 aflos que acude a consulta para que le formulen tranquilizantes por-
que se ha encontrado muy inquieta en su trabajo y las companeras le comentaron que estaba
sufriendo de los nervios. Al explorar los motives para encontrarse asi, la paciente comenta que
lo que mas le agobia es tener que desplazarse a otros pisos del edificio donde trabaja, por mie-
do a subir al ascensor. De hecho, suele hacer todos sus desplazamientos por las escaleras, lo
cual le representa perdida exagerada de tiempo y un gran cansancio pues tiene que subir y bajar
mas de 15 pisos varias veces al dia. La paciente es consciente de que este temor es exagerado
ya que los elevadores son muy seguros y nunca ha habido accidentes, pero cuando ha intentado
utilizarlos ha experimentado una ansiedad intolerable que desaparece tan pronto abandona el
ascensor.
El tratamiento de estas patologias se basa en psicoterapia, especialmente con tecnicas
conductuales, y antidepresivosjlMAd en la fobia social.
21.5. Trastomo Obsesivo - Compulsivo.
Es un cuadro caracterizado por la presencia de obsesiones o compulsiones. Las primeras suelen
aumentar la ansiedad mientras que las segundas la disminuyen.
Suele presentarse antes de los 25 anos y los pacientes acuden a la consulta por sintomatologfa
depresiva, en la mayoria de los casos. En un comienzo la enfermedad se lleva de forma secrete,
entre otras cosas, por la impresion subjetiva de los que la padecen de estarse volviendo locos al
notar el poco control que de forma recurrente presentan sobre sus pensamientos o sobre sus
actuaciones.
Aunque los temas que motivan la sintomatologia ansiosa suelen ir cambiando segun la edad de
los pacientes, siempre permanece estable la naturaleza obsesiva o compulsiva del cuadro. Por
orden de frecuencia, los temas mas hallados en la clinica son: contamination, duda, agresion y
737
simetria.
Es importante diferenciar estos cuadros de la esquizofrenia y del trastorno de personalidad
obsesivo compulsive ya que tanto el enfoque terapeutico como el pronostico son muy diferentes. No
es de extraftar que los pacientes con TOC severe, por las compulsiones tan raras y comple-jas que
pueden presenter, se confimdan con cuadros psicoticos con alucinaciones prominentes. Hay que
pensar en un TOC en cualquier persona que, a pesar de su apariencia y actitudes extraflas, durante
la entrevista se aprecia totalmente logico y ordenado en sus pensamientos. Del trastorno de
personalidad obsesivo compulsivo, se diferenciara porque a pesar de presentar una serie de
actitudes rituales, estas son totalmente egosintonicas, contrariamente a la (eg^distonfafoue generan
las obsesiones y compulsiones del TOC.
Una historia caracteristica de este cuadro es la siguiente:
Fabian tiene 25 anos y trabaja como operario en una fabrica. Acude a consulta comentando que
siente que se esta volviendo loco. Refiere que durante el trabajo se le mete la idea de que las
maquinas con las que trabaja le van a mutilar, lo cual le parece absurdo pues los metodos de
seguridad y las caracteristicas de los aparatos hacen que esto sea casi imposible; tan es asi que
trabaja alii desde hace 6 anos y nunca ha ocurrido un accidente laboral. Lo que mas le preocupa es
que ha cogido la costumbre de irse al bafto para cantar alii una cancion que siempre es la mis-ma,
como unica manera de controlar esos pensamientos y poder volver a su tarea. Esta rutina la tiene
que hacer varias veces al dia y le preocupa la opinion que se formen los demas, aunque hasta
ahora asegura que nadie se ha dado cuenta.
Aunque esto se viene presentando desde hace unos 4 anos, decidio venir a consulta porque la
frecuencia de estos sintomas ha venido aumentando en los ultimos meses y su rendimiento laboral
se esta deteriorando.
El tratamiento se hace con antidepresivos triciclicos, especialmente la clorimipramina, o inhibido-res
de la recaptacion de la serotonina, normalmente a dosis mas altas que las utilizadas para el manejo
de depresion. Ademas, tambien se ha mostrado eficaz la terapia conductual, mediante tecnicas de
exposicion y prevention de respuesta. Estas tecnicas consisten en obligar al paciente a ponerse en
contacto con la situacion generadora de ansiedad e impedirle que realice las compulsiones que
utiliza habitualmente. Con esto el paciente nota que, en un comienzo, la ansiedad aumenta hasta un
punto critico despues el cual empieza a disminuir sin que sea necesario efectuar ninguna conducta
estereotipada.
21.6. Trastorno por Estres Postraumatico y Trastorno por
Estres Agudo.
Se caracteriza por la aparicion, tras la exposicion a una situacion especialmente estresante, de un
cuadro de al menos un mes de duration consistente en revivir periodicamente el evento
traumatico, evitar situaciones relacionadas con ese evento y mantener un estado de alerta au-
mentado, que no se tenia con anterioridad al episodic desencadenante. Ademas, los pacientes
suelen referir sentimientos de culpa, rechazo y humiliation y dificultades en la atencion y en la
memoria.
138
Lo normal es que la sintomatologia comience tras el episodic traumatico pero puede suceder
que en ocasiones la clinica aparezca despues de seis meses -o incluso mas-, del episodic. Si el
cuadro aparece en las cuatro primeras semanas y la sintomatologia dura menos de un mes, se
denomina Trastorno por Estres Agudo.
Presentamos el siguiente caso clinico:
Nora tiene 40 afios y es vendedora de ropa en un almacen. Race 2 meses tomo un taxi para
dirigirse al trabajo y fue victirha de un atraco durante el cual me amenazada durante varias horas
con una pistola. En ese periodo de tiempo penso que iba a ser asesinada por lo cual experimen-
to una gran ansiedad. Al cabo de ese tiempo los atracadores la dejaron en la calle despues de
haberla robado y maltratado. Desde entonces Nora tiene pesadillas frecuentes relacionadas con
ese episodic. Ha evitado pasar por el sitio donde abordo el taxi y no le gusta entablar conversa-
ciones en las que se hable de atracos. Cuando ve peliculas o noticieros en los que se muestren
situaciones similares refiere que siente lo mismo que experimento durante las horas del atraco.
Durante la entrevista se pone exageradamente ansiosa cuando fortuitamente ve un objeto de co-
lor amarillo; preguntando por esta situacion la paciente manifiesta que ese color le revive la irna-
gen del taxi y de la situacion del atraco. De hecho, ha regalado algunas prendas que tenia de color
amarillo. La paciente tambien manifiesta que permanentemente vive angustiada, temerosa de que
algo malo le puedan hacer y que tiene problemas para concentrarse en sus tareas cotidianas.
Con tratamiento adecuado, el 70% de los afectados mejoran totalmente o persisten con leve
^intomatologia_Enlre_los factores de buen pronostico cabe sefialar; el pronto inicio de la sinto-
matologia, el buen desempenTrpremorbido, una buena red de apoyo, la ausencia de otros
trastornos psiquiatricos y la edad adulta.
El tratamiento sera en parte farmacologico con antidepresivos,triciclicos, para mejorar toda la
sintomatologia depresiva, ansiosa y de hiperalertamiento, y en parte conductual para controlar
las conductas evitativas.
21.7. Trastorno por Ansiedad Generalizada.
Se define come una preocupacion excesiva y generalizada, acompanada de diferentes sintomas
somaticos, lo que se traduce en un significative deterioro en el desempeno social o laboral, o
bien en una marcada angustia del paciente.
La mayor parte de estos pacientes acuden a consultas no psiquiatricas llevados por su sintoma-
tologia somatica, por lo que todo medico debe tener en cuenta este diagnostico ante la aparicion
de una determinada sintomatologia inespecifica acompanada de examenes paraclinicos dentro de
ranges normales.
La manifestation clinica del cuadro es multiforme pero siempre se detectan una serie de patrones
comunes como la ansiedad excesiva, la tension motora, la hiperactividad autonomica y un cierto
estado de alerta exagerada. Se trata de un trastorno cronico y es el que mas frecuentemente se
asocia con otra patologia psiquiatrica, especialmente con el trastorno de panico y con la distimia
El siguiente es un caso ilustrativo de esta enetidad:
Tarcisio, paciente de 32 anos, trabaja como dibujante en una empresas de diseno. Es remitido
de Dermatologia a donde consulto por presentar sudoracion excesiva. Durante la entrevista se
139
pone de manifiesto que en el ultimo afio el paciente tiene dificultades para conciliar el suefio y se
siente permanentemente intranquilo. Segun refiere su esposa, el paciente se nota preocupado, muy
tenso, se asusta muy facilmente y siempre piensa que algo malo esta a punto de ocurrir. Ademas su
salud se ha desmejorado y toma medicaciones para diferentes condiciones como dolores de
cabeza y espalda y estrefiimiento. Ha acudido a varies servicios medicos donde le han hecho
diferentes estudios paraclinicos pero nunca le han encontrado una patologia definida. Ultimamente
ha obtenido alguna mejoria en el patron del suefio con una benzodiacepina pero el paciente refiere
que cada vez debe aumentar la dosis para que este se mantenga igual.
El tratamiento se hara con terapia cognoscitivo conductual, tecnicas de relajacion y utilization de
psicofarmacos, principalmente buspirona y benzodiacepinas, aunque tambien se pueden usar los
antidepresivos triciclicos o antagonistas beta-adrenergicos.
140
22. Sindromes con Compromise del
Estado de Animo.
Este sindrome se caracteriza por una alteration del afecto (euforia, irritabilidad, tristeza o
anhedonia), acompafiada de sintomas en otras areas. La alteration del afecto implica que su
duration o intensidad son exageradas y que generan problemas al paciente. La euforia y la
irritabilidad conflguran el nucleo del episodio maniaco, y la tristeza y la anhedonia el del episodio
depresivo.
Figura 22.1. Episodio Maniaco
Logorrea
Euforia > Taquipsicpa
Distraibilidad
Hiperactividad ;
I rri t abi l i dad *** Excesivamentearriesgadx)
> Autoestima
Figura 22.2. Episodio Depresivo
Perdida o autuento ds peso o jp^fiiida o atifliento del apetito ^
Insomnioohipersomnia Agttacida o inhJbicidn psicomotpia
Fatigabilidadoastenia
Anhedonia Hipoprosexia
Ideas demittttsvaUaoculpa exageradas
Ideas de muerte, ideas suicidas, inteato 4e siiicidio
141
En el Episodic Maniaco es frecuente un aumento y una aceleracion en la produccion de ideas que
se ve como logorrea, taquipsiquia y fuga de ideas. Tambien hay dificultades para mantener la
atencion pues el paciente se distrae con gran facilidad (distraibilidad). Se presenta hiperactividad
que hace que el paciente emprenda multiples actividades o que se torne agitado y agresivo. Se
pierde la capacidad para evaluar riesgos lo que lleva a involucrarse en actividades peligrosas o
dafiinas. La autoestima se aumenta y se exageran las propias capacidades o meritos hasta tal
punto de desconectarse de la realidad y volverse delirante. Tambien se disminuye la necesidad de
dormir.
El siguiente caso ilustra un Episodic Maniaco:
Mujer de 26 aftos, escolaridad bachillerato incompleto, ocupacion mensajera, quien desde hace 3
semanas esta excesivamente alegre sin razon aparente (euforid). Los familiares la notan mas
habladora de lo habitual (logorrea) y su voz se escucha a distancia. Casi no duerme pues trabaja
hasta la madrugada en una serie de proyectos que, segun ella, "salvaran al pais de la crisis en que
se encuentra". Temprano en la mafiana hace rapidamente algunas labores domesti-cas antes de
salir a pedir citas a diferentes politicos para presentarles sus planes de reforma constitucional. A
pesar de no dormir los familiares no la notan cansada sino todo lo contrario, llena de energia y
muy activa (disminucion de la necesidad de dormir, hiperactividad). La paciente ha puesto en
peligro su seguridad pues en la noche va a calles de alta peligrosidad para hablar con los
delincuentes del sector e incorporarlos en un movimiento politico de reconstruction nacional:
debido a lo anterior ha sido atracada en dos oportunidades (dificiiltadpara evaluar riesgos). Al
examen mental la paciente esta euforica e irritable, habla permanentemente y a gran velocidad
(logorreay taquilalia) como consecuencia de la gran cantidad de ideas que produce
(taquipsiquia), cambiando rapidamente de un tema a otro {fuga de ideas). Dice ser una enviada
del cielo con capacidades sobrenaturales para salvar al pais de la crisis en que se encuentra
(autoestima aumentada en forma delirante). Durante la entrevista la paciente se distrae
facilmente (distraibilidad) y se mueve permanentemente de un lado a otro del consulto-rio,
impaciente por salir a continuar realizando sus planes {hiperactividad).
Segun el DSMIV se requieren al menos tres sintomas adicionales si el afecto es euforico y cuatro
si es irritable. (Figura 22.1). Para diagnosticar un episodic maniaco los sintomas deben durar al
menos una semana y ser lo suficientemente severos como para afectar el funcionamiento social,
ocupacional o personal del individuo. Si no se produce este compromise del funcionamiento el
cuadro se denomina Episodic Hipomaniaco.
En un Episodic Depresivo Mayor no necesariamente existe afecto depresivo (depresion sin
depresion): en su lugar se presenta la anhedonia que puede camuflarse bajo otros sintomas como
quejas somaticas (dolor y sintomas gastrointestinales principalmente), ansiedad o irritabilidad.
Otras ateraciones que pueden acompaflar a los sintomas afectivos son:
- Trastornos de la conducta alimentaria o en el peso: Puede haber aumento o disminucion del
apetito o del peso corporal. Para que el cambio de peso se considere significative debe ser
mayor del 5% por mes.
- Trastornos del sueno: Insomnio o hipersomnia. Es frecuente el patron de insomnio de despertar
temprano.
- Trastornos en la conducta motora: Aunque lo mas frecuente es la inhibition, la lentificacion, la
fatigabilidad y la astenia, tambien puede presentarse agitation motora.
- Trastornos de la atencion: El paciente experimenta dificultad para concentrarse (hipoprosexia).
142
- Trastornos del pensamiento: Ideas exageradas de minusvalia o culpa, o de muerte o suicidio
que puede desenibocar en conducta suicida.
El DSMIV considera 9 grupos de sintomas para hacer el diagnostico de Episodic Depresivo
Mayor (Figura 22.2): se requiere la presencia de por lo menos 5 de ellos durante al menos 15
dias para configurer el sindrome, siempre y cuando uno de e"stos incluya alteraciones del afecto
(depresion o anhedonia).
A continuation se presenta un caso ilustrativo de Episodio Depresivo:
Mujer de 37 afios quien desde hace un mes se ve aburrida y con llanto frecuente (afecto depre-
sivo). Dejo de asistir a sus reuniones de un club de amigas porque ya no las disfruta
(anhedonia). Tenia un trabajo como asistente administrativa de una prestigiosa empresa pero
hace dos semanas se retire pues se sentia incapaz para desempenarlo ya que se cree inutil y
torpe (ideas de minusvalia exageradas). La paciente siente el cuerpo pesado y se cansa con
facilidad (fatTgpbilidad) lo cual adjudica a que casi no duerme, pues se despierta muy temprano
y no puede volverse a dormir (insomnio de despertar temprano), y a que esta comiendo muy
poco, lo que se refleja en una marcada perdida de peso {anorexia y perdida depeso). Al
examen se encuentra una paciente con facies depresiva, delgada, llora permanentemente y se
mantiene inmovil durante la entrevista, su discurso es escaso y lento (bradipsiquia), cuando se le
pide que diga los dias de la semana no puede hacerlo por dificultad para concentrarse
(hipoprosexid) lo cual tambien se hace evidente en problemas de memoria reciente, dice no
servir para nada y se culpabiliza de todas las cosas malas que han ocurrido en la empresa en la
que trabajaba (ideas de minusvalia y culpa).
El episodic depresivo puede presentarse de manera atenuada, sin que se inhiba ni acelere la
conducta motora, y sin la presencia de ideation de muerte o suicidio. Este tipo de cuadro se
denomina Episodio Depresivo Menor.
Hasta aqui tenemos conformados los siguientes 4 elementos:
1. Episodio Maniaco.
2. Episodio Hipomaniaco.
3 . Episodio Depresivo Mayor.
4. Episodio Depresivo Menor.
Segun su forma de mezclarse y de comportarse a lo largo del tiempo configuraran diferentes
cuadros clinicos, cada uno de ellos con diferente pronostico y tratamiento.
Como lo muestra la figura 22.3, los trastornos bipolares se caracterizan por la presencia de
episodios unicamente maniacos, de episodios maniacos mezclados con episodios depresivos
mayores, o de episodios hipomaniacos mezclados con episodios depresivos mayores. Los
episodios pueden combinarse de cualquier manera. El trastorno bipolar sera maniaco,
hipomaniaco o depresivo, dependiendo de como sea el episodic actual. En ciertos cases se
presentan simultaneamente el episodic maniaco y el depresivo lo cual corresponde a un trastorno
bipolar mixto. Durante los periodos intercalados entre los episodios (periodos intercrisis) es
usual que el paciente se encuentre asintomatico.
El tratamiento farmacologico de estos trastornos varia si en el momento de la evaluation el
paciente presenta algun episodic o se encuentra en un periodo intercrisis: En el primer caso se
habla de tratamiento defase aguda que consiste en administrar reguladores del estado de
14
3

Episodio Maniaco
0
Episodic Depresi vo
Mayor
Episodio
Jtfipomaniaco
Episodio Depresivo
Menor

4
Agrupaciones 1,2 y 3:
Trastomo Bipolar
Agtupaci6n 4: Trastorno
Depresivo Mayor
Agrupaci6ft5; Trastomo
Distimico
' *
Agrupacion 6: Trastorno
Oclotfmico
animo, independientemente de que sea maniaco, depresivo o mixto. No se recomienda utilizer
antidepresivos en fases depresivas por el riesgo de inducir mas episodios maniacos y resistencia al
tratamiento. En casos en que sea necesario regularizar el ciclo de sueno - vigilia se pueden
administrar benzodiacepinas por periodos cortos. Si se presentan sintomas psicoticos como
delirios, alucinaciones o marcada agitation psicomotora pueden requerirse neurolepticos que^
deben darse siempre a las minimas dosis terapeuticas, dada la particular sensibilidad de este tipo de
pacientes a los efectos secundarios de estos farmacos. Si el paciente se encuentra en un periodo
intercrisis se habla de tratamientoprofildctico, el cual consiste en administrar regula-dores del
estado de animo. Se recomienda que despues del primer episodic de enfermedad se mantenga
profilacticamente el regulador de animo durante un afio. Despues del segundo episodic se
recomienda continuar esta medication permanentemente. Otros elementos importantes dentro del
tratamiento de estos trastornos son:
1. Crear conciencia de enfermedad.
2. Ensenarle al paciente las caracteristicas de su enfermedad: Manifestaciones, curso, pronosti-
co.
3. Ubicar desencadenantes de los episodios: Explorar si los episodios se desencadenan esponta-
neamente o estan precedidos de algun precipitante como supresion de sueno, utilizacion de
drogas psicoactivas, cambios en el ciclo sueno-vigilia o factores estresantes a nivel psicosocial.
4. Garantizar la regularidad del ciclo suefio-vigilia.

Blagndsticos incluidos en el $indrome con Alterations,
del Estadode Animo




5. Mejorar la autoestima: Mostrarle al paciente que la causa de su enfermedad no es una "debili-
144
dad psicologica" ni una falta vohintaria de control sino que sus sintomas obedecen a un
disbalance en el funcionamiento de algunos sistemas cerebrales que puede ser controlado.
6. No crear falsas expectativas: El paciente debe saber que su enfermedad no es curable sino
controlable y que si no se sigue un estricto control hay mal pronostico.
7. Ilustrar al paciente sobre las caracteristicas de la medication que recibe: Dosis, efectos
secundarios, interacciones con otros farmacos, medicion de niveles sanguineos.
8. Garantizar apoyo del grupo familiar y social.
El Trastorno Depresivo Mayor es una entidad en la cual solo se presentan episodios depresivos
y tiene un comportamiento patocronico similar al de los Trastornos bipolares pues tambien tiene
periodos intercrisis durante los cuales hay una recuperation adecuada (Figura 3). Para su trata-
miento deben tenerse en cuenta las herramientas farmacologicas y psicoterapeuticas. En general,
los cuadros leves pueden manejarse solo con psicoterapia. En los demas casos se recomienda,
ademas, la utilization de antidepresivos. La election del tipo de antidepresivo depende del
antecedente de respuesta a episodios previos, del perfil de efectos secundarios y de los recursos
economicos del paciente. Si dentro del trastorno depresivo se presentan sintomas autonomicos
atipicos (hipersomnia, hiperfagia), reactividad del afecto a estimulos externos e hipersensibilidad
al rechazo interpersonal se recomienda utilizar IMAOs. En casos de Trastorno Depresivo Mayor
Severo pueden presentarse sintomas psicoticos que hacen necesaria la administration adicional
de neurolepticos o de Terapia Electroconvulsiva.
La presencia de sintomas de un episodic depresivo menor de manera casi continua, durante un
periodo de por lo menos 2 afios, constituye el denominado Trastorno Distimico (figura 3). Para el
tratamiento de estos trastornos se deben combinar los antidepresivos con la psicoterapia. En los
Trastornos Ciclotimicos se presentan episodios hipomaniacos y depresivos menores con un
patron similar a los Trastornos Bipolares (Figura 3). Debido a que los episodios que lo
constituyen no suelen producir desadaptacion, los pacientes con este trastorno rara vez buscan
tratamiento.
145
23. Sindrome Psicotico
En este sindrome pueden diferenciarse dos grupos de sintomas:
Sintomas positives o productivos: Son sintomas caracteristicos de las fases agudas de ciertas
enfermedades psicoticas. Se denominan asi porque hay una mayor activation general, hay un
estado de hiperalerta y una hipersensibilidad a estimulos extemos. Los sintomas positives tipicos
son: l.Delirios.
2. Alucinaciones prominentes.
3. Conducta extrafta o desorganizada, sin presencia de introspection sobre lo inadecuado de la
conducta.
4. Pensamiento desorganizado.
Sfntomas negatives o deficitarios: Se observan tipicamente en pacientes con cuadros psicoti-
cos cronicos, despues de que han pasado por una fase aguda. Se denominan asi por ser carac-
teristicos de las fases residuales en las cuales predomina el deterioro sociolaboral y cognoscitivo.
Los sintomas negatives tipicos son:
1. Aplanamiento o embotamiento afectivo.
2. Alogia.
3. Abulia (o avolicion).
Tambien pueden considerarse como sintomas negatives los sintomas positives que se presentan en
forma atenuada: por ejemplo un paciente que en una fase activa tenia delirios persecutorios y
despues de controlado el episodio presenta suspicacia e ideation referencial no necesariamente
delirante.
Cualquiera de los sintomas positives, especialmente los dos primeros, es suficiente para diagnos-
ticar el sindrome. Los sintomas negatives requieren de la presencia de un sintoma positive para
configurer un Sindrome Psicotico.
Los sintomas psicoticos pueden constituir cuadros clinicos especificos o presentarse haciendo
parte de otras entidades. De acuerdo a lo anterior estos sindromes pueden clasificarse de la
siguientemanera:
146
23.1. Sindromes psicoticos primarios.
En esta categoria se consideran tres grupos:
23.1,1 Trastomos del espectro esquizofrenico:
En este grupo se distinguen tres entidades.
1. Trastorno Esquizofrenico.
2. Trastorno Esquizofreniforme.
3. Trastorno Psicotico Breve.
Estas tres entidades se diferencian basicamente por el comportamiento patocronico de los
sintomas. En el primer caso la duracion debe ser de al menos 6 meses. En el caso del trastorno
esquizofreniforme la duracion esta entre uno y 6 meses y en el caso del trastorno psicotico breve
entre 1 dia y un mes.
A continuation se presentaran algunas caracteristicas adicionales de cada una de estas entidades:
1. Trastomo Esquizofrenico:
Es un cuadro que se caracteriza por la presencia de sintomas psicoticos productivos (delirios,
alucinaciones, desorganizacion del pensamiento y de la conducta) y sintomas prodromicos o
residuales (empobrecimiento del pensamiento, abulia y afecto embotado o aplanado). Lo usual
es que los pacientes consulten por la sintomatologia productiva: esto hace necesario que durante
la entrevista se explore la presencia de sintomatologia prodromica. Como ya se menciono, para
definir el diagnostico se necesitan por lo menos seis meses con presencia de sintomatologia
continua, ya sea productiva o negativa, y por lo menos un mes con sintomatologia productiva.
La forma en que se combinan los sintomas es muy variada. De acuerdo a esto se han descrito 5
tipos distintos de esquizofrenia:
(i) Paranoide:
Caracterizada por el predominio de delirios o alucinaciones auditivas sin la presencia de otros
sintomas en areas como progresion de pensamiento, afecto y conducta motoralEJ caso tipico es
el de un paciente con delirios o alucinaciones pero con sintomas de desorganizacion o sintomas
negatives minimos.
(ii) Catatonica:
Subtipo de esquizofrenia en el que se presentan de manera predominante sintomas en el area
motora (negativismo, agitation, rigidez, ecofenomenos, posturas extrafias).
(iii) Desorganizada:
Como su nombre lo indica en este subtipo se encuentra principalmente desorganizacion del
pensamiento y la conducta junto con afecto inapropiado o de baja intensidad.
(iv) Residual:
Caracterizada por la presencia continua de sintomas residuales o de sintomas productivos
atenuados.
(v) Indiferenciada:
Subtipo de esquizofrenia con caracteristicas que no permiten encuadrarlo dentro de ninguno de
los grupos anteriores.
747
Aunque como ya se ha dicho, la presentation en la clinica de los trastornos esquizofrenicos puede
ser variadisima, un ejemplo de presentation podria ser el siguiente: Alejandro es un estudiante de
4 semestre de Ingenieria que es traido a consulta por sus padres porque desde hace 15 dias esta
haciendo comentarios extrafios que ban ido aumentando en frecuencia. Comenzo diciendo que en
la Universidad sus companeros le criticaban y le hacian ver por comentarios que deberia dejar los
estudios. Notaba que en los grupos estaban hablando de el continuamente y oia que le insultaban
aunque estuviese solo. Algun dia dejo de ver la television porque tambien ahi le decian que se
retirase de la Universidad. En los ultimos dias tambien ha hecho comentarios a sus padres
recriminandoles que le quieran hacer dano: de hecho en los dos ultimos dias no ha comido nada
por miedo a que la comida tenga algo que le afecte. Comentando con los padres su actitud en los
meses anteriores, reconocen que en los ultimos seis meses se habia vuelto mas introvertido, salia
menos con los amigos, dejo de hacer deporte y participaba menos en las reuniones familiares.
Durante unos dias les llamo la atencion que se miraba mucho al espejo pero dejo de hacerlo poco
despues. En las ultimas semanas se habia vuelto descuidado en su arreglo personal y habia que
animarle a que se cambiase de ropa aunque fuera una vez a la semana.
Para el tratamiento de este tipo de trastornos hay que tener en cuenta los siguientes elementos:
- No crear falsas expectativas al paciente ni a la familia. El tratamiento solamente logra disminuir
el numero de crisis o su intensidad y, en menor grado, reducir el deterioro. No existe una cura
para la enfermedad.
- Efectuar intervenciones psicoeducativas al paciente y a su familia: Como en toda entidad
cronica en la que el paciente se deteriora, la intervention de los familiares es fundamental. Ellos
deben tener claro cual es el curso de la enfermedad con y sin tratamiento, conocer los sintomas,
identificar los precipitantes de las crisis y conocer las dosis y efectos secundarios de la medica
tion que se administre al paciente.
- Administrar antipsicoticos: En general, un paciente con diagnostico de esquizofrenia debe
recibir tratamiento farmacologico permanente. Esto implica alcanzar una dosis optima, con el
mayor efecto antipsicotico y la menor severidad de efectos secundarios. En las fases agudas las
dosis antipsicoticas requeridas suelen ser mayores que las usadas en fases de sintomas
residuales.
- Administrar farmacos coadyuvantes: Si existen sintomas asociados prominentes pueden apli-
carse tratamientos adicionales especificos. Por ejemplo si el paciente presenta niveles muy alfes
de ansiedad se deben utilizar ansioliticos.
- Ubicar y remover o modificar desencadenantes ambientales: Parte importante del trabajo
terapeutico es encontrar que factores estan facilitando la aparicion de las crisis con el objeto de
eliminarlos o de que el paciente desarrolle estrategias que le permitan hacerles frente de una
manera mas adecuada.
2. Trastomo Esquizofreniforme:
Como se menciono antes, es un sindrome que tiene una presentation clinica semejante a una
esquizofrenia pero con una duration menor (entre uno y seis meses). Cuando ceden los sintomas
agudos el paciente no queda con sintomas residuales. En general el pronostico de esta entidad es
bueno, especialmente si el comienzo de los sintomas psicoticos es rapido, si se preserva la
intensidad del afecto durante el episodic, si se encuentran caracteristicas confusionales dentro
148
del episodic o si existe una adaptaci6n sociolaboral adecuada antes de presentarse los sintomas
psicoticos.
Para el tratamiento de estos trastornos deben administrarse antipsicoticos durante la fase aguda
y durante 6 meses despues de remitido el cuadro. En lo posible deben ubicarse precipitantes ya
que el paciente presenta riesgo de desarrollar nuevos episodios.
3. Trastomo Psicotico Breve:
Se caracteriza por la presencia de uno o mas sintomas psicoticos cuya duration es mayor de un
dia pero menor de un mes. Es frecuente su presentation ante precipitantes psicosociales o en el
periodo postparto.
Un ejemplo de este cuadro clinico podria ser el siguiente:
Sandra es una secretaria de 22 anos que hace 15 dias tuvo su primer hijo. Su marido la trae a
Urgencias porque desde hace tres dias ha estado muy agresiva con el porque dice que le quiere
robar el hijo. Su lenguaje se ha hecho de tono alto, con coprolalia e incoherente en ocasiones.
Durante la entrevista afirrna que su marido es un secuaz del demonic y que quiere sacrificar el
hijo a su patron. Ella refiere que se entero de esto por medic de un angel que se lo ha dicho en
varias ocasiones en estos dias para que tome las medidas pertinentes y conserve el hijo. Al
sugerirle que debe quedar hospitalizada refiere que el medico tambien es un secuaz de Satanas y
se pone violenta y grita y llora para que le dejen irse a la casa a cuidar al hijo. Su marido infor-
ma que nunca antes habia presentado cuadros similares.
El tratamiento depende de la existencia o no de precipitante. En el primer caso puede ser sufi-
ciente con aislar transitoriamente al paciente del medio estresante. Tambien puede ser util admi-
nistrar hipnoticos y ansioliticos para regularizar patrones de suefio y disminuir la ansiedad asocia-
da a algun evento. Cuando el desencadenante no es claro se recomienda ademas el uso de
antipsicoticos que pueden ser suspendidos tan pronto cedan los sintomas.
23.1.2. Trastomo Esquizoafectivo
Es un sindrome en el cual se presenta simultaneamente un episodic maniaco, depresivo o mixto,
junto con sintomas esquizofrenicos productivos. Durante la mayor parte del tiempo que dura el
cuadro deben predominar los sintomas afectivos pero debe presentarse un periodo de por lo
menos dos semanas en las cuales se presenten solo los sintomas esquizofrenicos. El pronostico de
estos pacientes esta en un punto intermedio entre los trastornos esquizofrenicos y los afectivos.
Dependiendo de los sintomas afectivos que se presenten el trastorno esquizoafectivo puede
clasificarse como tipo bipolar, si se presentan sintomas maniacos, o tipo depresivo si solo se
presentan sintomas depresivos.
Un ejemplo podria ser el siguiente:
Narda es una persona de 25 anos que esta en tratamiento con litio por un cuadro afectivo de 6
anos de evolution. Durante este tiempo ha tenido dos crisis similares de caracteristicas
maniformes. Ahora viene a consulta acompanada de su hermano porque desde hace 15 dias la
149
ban notado muy rara en la casa y diferente de las crisis anteriores. Describe su he.rmano que en
estos dias ha estado apatica, sin ganas de hace nada y con actitudes raras como hablar sola y estar
muy suspicaz con lo que le dicen. En una ocasion queria salir desnuda a la calle y esta diciendo
con frecuencia que le estan trabajando la cabeza y le obligan a pensar cosas que no quiere; por
otro lado tambien refiere que sus familiares le estan robando las ideas, aunque no las haya
manifestado en voz alta con anterioridad. Como cosa "positiva" el hermano comenta que en estos
dias ha desaparecido la taquilalia y la hiperbulia que siempre tenia en algun grado, y tampoco se le
ha visto ni triste ni alegre.
Para el tratamiento deben tenerse en cuenta las mismas recomendaciones hechas para los tras-
tornos afectivos, teniendo en cuenta que deben adicionarse antipsicoticos al tratamiento farma-
cologico.
23.1.3. Trastomo Delirante
Es un cuadro caracterizado por la presencia de delirios no extrafios. Los tipos mas frecuentes de
delirios dentro de esta categoria son el persecutorio, el megalomaniaco, el erotomaniaco, el
celotipico y el som&ico. Fuera de este sintoma el paciente no presenta compromise en otras
areas y, a excepcion de lo que tiene que ver con el delirio, el paciente no tiene mayor compromi-so
en su adaptation sociolaboral. Es por esto que algunos denominan a los delirios de este tipo
"delirios encapsulados". La calidad no extrafia del delirio es tal que el entrevistador puede creer
que lo que dice el paciente sobre su delirio es cierto y puede darse el caso de que convenza a
otras personas sobre su creencia falsa. A esto ultimo se le denomina trastrono psicotico compar-
tido (folie a deux). Por las anteriores razones es raro que estos pacientes consulten. Es una
entidad con un curso generalmente cronico aunque pueden presentarse exacerbaciones y ate-
nuaciones espontaneas de la sintomatologia.
Un ejemplo de como se puede presentar seria el siguiente:
Raul es un comerciante de 65 anos, casado desde los 30 afios. Viene a consulta traido a la fuerza
por sus hijos que comentan que desde hace un ano aproximadamente el ambiente en la casa se ha
ido deteriorando hasta hacerse muy dificil la vida familiar. Todo comenzo con un comentario
aislado sobre la infidelidad de su esposa, cosa totalmente nueva en el. Al principle" > no le hicieron
caso pero despues, la frecuencia de sus comentarios en este sentido y el sospe-char cada vez de
mas hombres, han hecho la situaci6n muy dificil hasta tal punto que ha amena-zado con matar a su
mujer. Por lo demas Raul sigue siendo un competente hombre de negocios, en su trabajo nadie ha
notado ningun cambio y los vecinos lo tienen por una persona amable y servicial. La esposa sin
embargo, cada dia esta mas desesperada por esta situation y por lo que esta conlleva: frecuentes
llamadas del marido para ver si esta en la casa, seguirla por la calle cuando sale para hacer
vueltas, preguntarle con que dinero se compro algo, etc.
El tratamiento recomendado es con antipsicoticos aunque la respuesta que se ha visto es muy
pobre. Tambien pueden usarse benzodiacepinas aunque la respuesta tampoco ha resultado ser
muy favorable.
150
23.2. Sindromes psicoticos secundarios.
En este grupo se pueden mencionar las siguientes entidades:
23.2.1. Psicosis asociadas a trastomos psiquiatricos.
En el presente caso los sintomas psicoticos aparecen sobreimpuestos o como sintomas adiciona-
les, pero no fundamentales, dentro de otros trastorhos psiquiatricos. Es el caso de los delirios y
alucinaciones que se presentan en algunos cuadros afectivos. En estas situaciones, al tratamiento
de la condicion psiquiatrica primaria, se deben adicionar farmacos antipsicoticos.
23.2.2. Los secundarios a una patologfa medica o a consume de una
sustancia.
Para hacer el diagnostico de esta categoria los sintomas psicoticos que siempre deben estar
presentes son delirios o alucinaciones. El tratamiento es el de la condicion de base, es decir
manejar la patologia medica o la intoxicacion que esta generando el cuadro psicotico. Pueden
resultar utiles los farmacos antipsicoticos que usualmente pueden ser manejados a dosis bajas y
solamente mientras se eliminan los sintomas de psicosis.
757
24. Sindromes Cognoscitivos.
En esta categoria se incluyen entidades en las cuales las alteraciones psiquiatricas estan produci-
das por una disfuncion cerebral de causa organica demostrable o altamente probable. For esta
razon tambien se ha denominado Sindrome Mental Organico o Trastomo Mental Organico. Las
manifestaciones clinicas se danprincipalmente en el area cognoscitiva (Atencion, conciencia,
memoria, orientaci6ny funcion cortical). Debido a lo anterior, y a que la etiologia organica no es
exclusiva de esta categoria, se prefiere la denomination de Sindromes Cognoscitivos. Las dos
entidades mas representativas de este grupo son el Delirium y la Demencia.
24.1 Delirium.
Es el trastorno psiquiatrico que mas frecuentemente se encuentra en los servicios de hospitaliza-
cion. Es una entidad con una evolucion rapida. Por esta razon puede decirse que un paciente
hospitalizado que presente subitamente alteraciones psiquiatricas tiene un Delirium hasta que no se
demuestre lo contrario.
Las caracteristicas clinicas del delirium son las siguientes:
a. Hipoprosexia: El paciente tiene marcadas dificultades para mantener la atencion, puede ser
necesario repetirle varias veces las preguntas, suele notarse confuso y con dificultades para
comprender lo que se le dice. Es frecuente que la alteration de la atencion se acompane de
alteraciones fluctuantes en el nivel de conciencia. Al no poder fijar la atencion se altera la memo
ria, se desorganiza el lenguaje y paulatinamente se presenta desorientacion (inicialmente en
tiempo, luego en espacio y despues en persona).
b. Alteraciones sensoperceptivas: Mas frecuentemente son ilusiones dentro de cualquier modali-
dad sensoperceptiva. Tambien pueden desarrollarse alucinaciones que, tipicamente, son visuales
yvividas.
c. Alteraciones de la funcion cortical: Puedenpresentarse diferentes tipos de tastornos como
anomia, apraxia, afasia, agrafia, acalculia.
152
d. Curso rapido y fluctuante: El trastorno se desarrola en poco tiempo (horas o dias) y fluctua
durante el dia. Es frecuente que en mementos de mayor deprivation sensorial, como en horas de
la noche cuando apagan la luz y disminuye el ruido ambiental, los pacientes empeoren principal-
mente por malinterpretaciones sensoperceptivas.
Tabla 24.1.Causas de Delirium
Drogas: Anttcol i nergi cos, sedanteS, betabbqueadore$, opi ol des,
salicilatos, Iftio, esteroides, anticonvutsivos, antipslcdtlcos,
antihipertensivos, antiparkinsonianos, insulina, clmetidina, ranitidina
Toxicos: (Jntoxicacidn o abst(nencJa) Alcohot, CO2, metafes pesados,
Inhaiantes, cocafna, herofna
Intracraneales: Neoplasias, trastornos vasculares, epilepsia, infecci6n,
trauma _ ' " ' ' . . ' '
;

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. . , " . . - . . . " ' .
Endocrine - Metabolicas: Por hlpofuncidn o hlperfurictdrt de sistemas
endocrinos - ' ' ' - ' " . . ' . / . . , - . . : ' _,..
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* " , ' ' ' / / , ' '
Falla de organo: Cardteco, pul monar, renal , hepatl co '
i nfeccl ones: Cual qul er j nfeccfdn que curse con sepsi s ofl ebre - ;
Deficiencia vitaminica: Tlamina, B12, dcldo fdlfco
Desequilibrio hidroelectrolitico
Trauma "" ' , ' ' " ""' ' "
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r r
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Estresores psicosociales en pacientes con demencia
La tabla 24.1 muestra las causas mas frecuentes de delirium que deben explorarse en la entrevis-
ta y examen de un paciente con manifestaciones de este tipo.
El tratamiento del Delirium es iundamentalmente etiologico. Sin embargo, mientras se aclara la
causa, debe recurrirse al tratamiento sintomatico. Se recomienda el siguiente plan de tratamiento:
1. Explicarle al paciente que esta confuso por causa de una enfermedad en su cerebro.
2. Recordarle al paciente los nombres de quienes lo cuidan y atienden.
3. Colocar reloj, calendario y radio en el cuarto del paciente. En la noche puede ser necesario
mantener alguna luz encendida y decirle al paciente donde esta.
4. Evitar cambios frecuentes de medicos y enfermeras.
5. Restringir visitas: Solo familiares o conocidos muy cercanos.
6. Efectuar manejo adecuado de medication: Suspender drogas innecesarias. Se debe evitar la
administration de medicamentos que produzcan deterioro cognoscitivo (Benzodiacepinas) ya
153
que pueden empeorar el cuadro de Delirium. El tratamiento provisional de las alteraciones
comportamentales derivadas del deficit cognoscitivo se efectua con haloperidol a dosis bajas (1
a5mgs/dia).
24.2. Demencia.
Consiste en una perdida de capacidades cognoscitivas que genera interferencia en el funciona-
miento social y ocupacional del individuo. El proceso esta producido por una condicion medica o
por los efectos permanentes deun toxico.
Su comienzo generalmente es insidioso, aunque esto depende de la etiologia (Tabla 24.1). El
curso de la enfermedad tambien dependera de la causa de la Demencia. Los tipos mas frecuen-tes
son la Demencia tipo Alzheimer (60% de las demencias) y la Demencia Vascular (20 a 30%). En
el primer caso hay un proceso degenerative cerebral, siendo caracteristicos un curso insidioso y
un deterioro gradual y progresivo de las capacidades cognoscitivas; si el cuadro comienza antes
de los 65 afios se habla de inicio temprano. En el caso de la Demencia Vascular hay evidencia
clinica e imagenologica de infartos cerebrales secundarios a enfermedad vascular. En este tipo de
demencia el inicio suele ser mas agudo y, dependiendo de las lesiones cerebrales, el curso mas
rapidamente deteriorante.
Tabla 24.1. Causas de Demencia.
Intoxicacibn: Alcohol, drogas terap^uticas, metales pesados.
' ' '
'
f
timbrel* mn ferte*! Primart o metastaste, , Infecci6n: SIDA,
meningoencefalitis, neurosifilis, absceso cerebral,
' '
Trastornos Metabdlico-Endocrinos: Insuficiencia renal, dialisis, hipo e
hipertiroidismo, enfermedad paratiroidea, Gushing, insuficiencia hepatica,
Anoxia: Insuficiencia cardiaca, anemia, enfermedad pulmonar obstructive
fflffi/^' t *>' : //- , }$
;
/
v
4, ' - ' / ' - ' ' * ' ' "/ '
f, vitamWa B12 Wernicke- Krsakolf, peiagra,
^ Otras enfermedades neurodegenerativas: Enfermedad .de
Parkinson,
enfermedad de Hunti ngton, enfermedad de Pi ck, enfermedad de
Wilson,
Otros: Colagenosis, efectos a distancia del cancer, hidrocefalia ,;#
normot ef t ^ j t scf erosl f p6l t }j &Je , , ,
t
, -
x
^ j ,/K'
Las caracteristicas clinicas de la demencia son:
a. Deterioro de memoria: Se presenta amnesia que, en un comienzo, suele abarcar episodios
recientes. El paciente puede quejarse de ser "olvidadizo" y que facilmente se le pierden las Haves,
%
'
' 'l'i,'}'
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la billetera o las cosas de su escritorio.
Posteriormente puede verse incapacidad de registrar, retener y evocar informacion nueva. Esto
154
se evidencia facilmente si se realizan las pruebas de exploration explicadas en el capitulo 12. En
cuadros avanzados de Demencia el paciente olvida information ya registrada como su fecha de
nacimiento, su profesion o el nombre de sus hijos. El compromiso de la memoria puede ser
categorizado como leve (la falla de memoria interfiere con las actividades cotidianas pero el
paciente puede mantener su vida independiente), moderado (el problema de memoria representa
un serio obstaculo para vivir de manera independiente) o severo (el paciente no puede retener
nueva information y es incapaz de vivir independiente).
b. Alteraciones de la funcion cortical: De manera semejante al Delirium, se pueden presentar
diferentes tipos de tastornos como anomia, apraxia, afasia, agnosia, acalculia. Ademas puede
presentarse dificultad para el procesamiento de information lo cual incapacita al paciente para
abstraer, organizar, planear, secuenciar, programar, monitorizar y saber cuando terminar tareas
complejas.
c. Como sintomas asociados pueden verse manifestaciones del sindrome depresivo, delirios,
alucinaciones, labilidad afectiva, desinhibicion, apatia, embotamiento afectivo y ansiedad.
Depediendo de la causa de la Demencia se presentaran alteraciones neurologicas o sistemicas
especfficas.
Existen casos en los cuales la unica manifestation es el deficit de memoria. Estos cuadros se ban
denominado Trastornos Amnesicos Organicos y deben tenerse en cuenta dentro del diagnostico
diferencial de la Demencia.
Hay algunos tipos de Demencia que son tratables y recuperables. En estos casos la terapia
estara enfocada a la etiologia del cuadro. En aquellas entidades en las que no se dispone de un
tratamiento etiologico se debe hacer un tratamiento sintomatico teniendo en cuenta las siguientes
recomendaciones:
- Monitorizar de cerca el estado de salud del paciente y asegurar un buen estado nutritional.
Cualquier patologia, por leve que sea, puede empeorar la conducta del paciente o producir
Delirium.
- Evitar el manejo con multiples medicamentos. Las interacciones medicamentosas y los farma-
cos con efecto anticolinergico pueden descompensar facilmente a un paciente con demencia. El
manejo de los medicamentos debe estar a cargo de un familiar por el riesgo de que el paciente
olvide tomar la dosis o se sobredosifique.
- Mantener el ambiente del paciente estable. Los cambios en la organization de los objetos de
uso cotidiano pueden hacer que el paciente se sienta mas confundido y eventualmente puede
tomarse hostil. ^ >
- Orientar permanentemente al paciente. Repetirle varias veces al dia la fecha, el sitio en el que
se encuentra y el nombre de las personas que lo cuidan.
- Dar apoyo y education a la familia. Algunos afirman que los verdaderos pacientes en un caso
de Demencia son los familiares de quien presenta la enfermedad. Esto implica que hay que dar
information suficiente a la familia sobre las expectativas de curacion de la enfermedad, sobre el
curso clinico, las caracteristicas del tratamiento, los efectos secundarios de la medication que se
esta administrando y las medidas de rnanejo general del paciente. Es tambien importante permitir
a los familiares expresar abiertamente sus temores y sentimientos al rededordel cuidado del
paciente (es frecuente encontrar sentimientos de rabia y culpa en quienes cuidan al demente).
- En caso de que el paciente presente conducta motora desorganizada y peligrosa se recomien-
da el uso de neurolepticos incisivos a dosis bajas (Haloperidol 1 a 5 mgs/dia).
El insomnio debe manejarse inicialmente con medidas de higiene de suefio, haciendo enfasis en
que el paciente no permanezca mucho tiempo en la cama durante el dia. Para el manejo farma-
cologico se recomiendan hipnoticos especificos (Zolpidem).
755
25. Sindrome con Manifestaciones
Somaticas.
En esta categoria se incluyen entidades en las cuales el paciente consulta por sintomas somaticos
para los cuales no se encuentra explication medica y en los cuales se hace evidente o se presume
que hay factores psicologicos que los desencadenan, intensifican o perpetuan. Dentro de este
sindrome consideramos las siguientes entidades:
25.1. Trastomo por somatizacion.
Esta caracterizddo por la presencia de muchas quejas somaticas en diferentes organos y siste-
mas corporales. El caso tipico es el de un paciente que tiene voluminosas historias clinicas, que ha
sido evaluado por varies especialistas de diferentes areas y que refiere multiples sintomas de una
manera vaga, poco concreta y con una tendencia a mezclar quejas del pasado con la sinto-
matologia actual. Los sintomas se refieren, por lo menos, al area neurologica, gastrointestinal, %
t
sexual o a la presencia de dolor en diferentes partes del cuerpo. Es un trastorno cronico, mas
frecuente en mujeres y en personas con nivel sociocultural bajo. Es habitual que se asocie a otros
trastornos psiquiatricos y a problemas sociofamiliares. Para el manejo de estos pacientes se
recomiendan las siguientes estrategias:
- Individualizar el terapeuta y establecer un buen enganche con el paciente.
- El terapeuta debe asumir los sintomas como una forma de comunicacion y no como un invento
de su paciente. El paciente realmente esta sintiendo sus sintomas.
- Asignar una programacion de citas de control, asi el paciente se encuentre asintomatico.
- En casos de situaciones de crisis hacer intervention psicoterapeutica de apoyo pues en mo-
mentos de desequilibrio emocional se exacerban los sintomas somaticos.
156
25.2. Trastomo cx)nversivo.
Caracterizado por la presencia de sintomas en el area neurologica sin una explication organica,
iniciados o exacerbados por factores psicologicos y que pueden ser autolimitados y resolverse
espontaneamente. A pesar de lo incapacitante de los sintomas los pacientes pueden exhibir una
actitud de despreocupaci6n descrita como bella indiferencia. Es un trastorno mas frecuente en
mujeres y en personas con bajo nivel sociocultural e intelectual. Para manejar adecuadamente
este tipo de trastomos se debe partir de la aceptacion por parte del terapeuta de que los sinto-
mas no son intencionalmente producidos ni que se pueden controlar mediante esfiierzos cons-
cientes. Se recomienda utilizer intervenciones autoritarias en las cuales se sugestione al paciente
para recuperar su normalidad (Ej: "Ahora, despues del examen que le hemos practicado, sabe-
mos que la enfermedad que tiene no es grave y que se puede ir recuperando, es mas, si usted se
concentra en sus piernas, va a notar que poco a poco recupera su fuerza, vaya moviendo poco a
poco sus piernas, eso es, vea como poco a poco empieza a recuperarse"). En casos en los que
lo anterior no de resultado es util aplicar tecnicas de relajacion y, una vez el paciente este relaja-
do, sugerirle que su sintomatologia se desvanezca. Dada la presencia de desencadenantes
ambientales puede ser util la psicoterapia de apoyo. En casos refractarios se debe utilizer hipno-
sis o entrevista con barbituricos o benzodiacepinas.
25.3. Hipocondriasis.
Se caracteriza porque el paciente interpreta inapropiadamente percepciones corporales, sensa-
ciones o sintomas y se convence, equivocadamente, de que esta enfermo. Asi, los movimientos
intestinales normales se perciben como colicos que indican una enfermedad gastrointestinal, o el
aumento de la frecuencia cardiaca se percibe como una angina, senal inminente de un infarto. A
pesar de que las evidencias clinicas y paraclinicas muestran que el paciente esta sano, este sigue
convencido de que esta enfermo y que se le deben practicar mas examenes para descubrir su
enfermedad. La hipocondriasis es un trastorno episodico que suele asociarse a desencadenantes
ambientales. Pueden observarse respuestas hipocondriacas transitorias ante situaciones como la
exposition a personas enfermas o contagiantes o la muerte de alguien cercano dbido a una
enfermedad. Sin embargo, estos casos se diferencian de la verdadera hipocondriasis en que
duran poco tiempo (menos de 6 meses). Para el manejo de este trastorno se sugieren las mismas
recomendaciones dadas para el Trastorno de Somatizacion. Ademas se deben evitar los proce-
dimientos diagnosticos invasivos por el riesgo de iatrogenia.
25.4. Trastomo Dismorfico.
Los pacientes con este trastorno exageran o imaginan defectos corporales, por ejemplo piensan
que su nariz es demasiado grande, que su abdomen es excesivamente protuberante, que sus
genitales son exageradamente pequenos, etc. Es un trastorno que tiende a empeorar a lo largo
del tiempo y que se asocia a trastornos depresivos y ansiosos. Estos pacientes acostumbran
consultar al medico general para que los remita a un cirujano plastico. Si se les realiza tratamien-to
quirurgico no suelen quedar satisfechos con el resultado de la intervention, razon por lo cual
757
esta no es una estrategia de manejo adecuada. Pasa su tratamiento se ban utilizado los Inhibido-res
de la Recaptacion de Serotonina con relative exito.
25.5. Dolor Psicogeno.
Se caracteriza por la presencia de dolor no explicable por una base organica. La sintomatologia
dolorosa tiende a ser cronica. Debido a la falta de respuesta al tratamiento medico los pacientes
pueden desarrollar cuadros depresivos o dependencia a sustancias especialmente opioides,
benzodiacepinas o alcohol. Para el manejo de estos trastornos se recomienda que el terapeuta
acepte el sufrimiento de su paciente como algo real y no como algo que se esta inventando. La
percepcion del dolor puede incrementarse en situaciones de estres, por lo cual son efectivas las
intervenciones psicoterapeuticas en tales cases. El terapeuta debera explicar al paciente que el
tratamiento no pretende quitarle el dolor sino disminuirlo para que pueda llevar su vida normal.
Farmacologicamente dan resultado los Antidepresivos Triciclicos.
25.6. Trastornos por sintomas intencionalmente
producidos.
En estos casos los sintomas de tipo somatico tampoco tienen explication organica pero, a
diferencia de los anteriores trastornos, se encuentra que el paciente los produce intencionalmente,
casi siempre para obtener algun tipo de ganancia secundaria como evadir una responsabilidad legal
o laboral, justificar ausentismo escolar, etc. En estos casos las tecnicas de abordaje son las
indicadas en el paciente simulador que ya se explicaron en el capitulo de Entre-vista.
158
26.Sindnomes Debidos al Consume
de Sustancias.
En este capitulo se presentan los trastornos psiquiatricos generados por el consume de ciertas
sustancias. Estos trastornos pueden corresponder a un consumo patologico de la sustancia
(abuso y dependencia) o bien a patologias derivadas de su consumo (intoxicacion y abstinen-
cia).
26.1. Definiciones
26.1.1. Abuso.
Hace mention a un uso desmesurado de una sustancia que sin producir una dependencia si lleva
al descuido de las obligaciones sociales y a situaciones peligrosas o problemas legales.
26.1.2. Intoxicacion.
Es un estado transitorio con afectacion de la esfera mental, que se presenta como consecuencia
directa de la ingesta de una sustancia.
.159
26.1.3. Abstinencia.
Es el cuadro clinico que se origina tras la suspension brusca del consumo de una sustancia.
Tambien se puede producir al disminuir el patron de consumo de una sustancia y la clinica
depende de la sustancia de que se trate.
26.1ATolerancia.
Hace referencia a la necesidad de ir incrementando la cantidad consumida de una sustancia para
lograr los mismos efectos que antes lograba con cantidades menores.
26.1.5.Adiccion.
Representa la etapa en que aparecen de forma constante los primeros sintomas de abstinencia.
26.1.6.Dependencia.
Situation en la que el consumidor presenta al menos tres de los criterios que se mencionan a
continuation:
Tolerancia
Abstinencia
Deseo intenso de consumir
No controlar el consumo una vez iniciado
Abandono de ocupaciones y diversiones por consumir
Persistir en su consumo a pesar de saber lo perjudicial del mismo
Seun la Asociacion Psiquiatrica Americana las sustancias a la que se hacen referencia son:
Alcohol.
Alucinogenos.
Anfetaminas.
Cafeina.
Cannabis.
Cocaina.
Inhalantes.
Nicotina.
Opioides.
Sedantes.
160
26.2. Consideraciones generates.
La nicotina es la linica sustancia que no produce sintomas de intoxicaci6n, al menos segun una
opinion generalizada, aunque no unanime.
Sintomas demenciales pueden ser provocados por el alcohol, los sedantes-hipnoticos y los
inhalantes, pero no se ban observado por otras sustancias.
Las sustancias que producen una sintomatologia de abstinencia mas pronunciada son el
alcohol y los sedantes. En un grado menor tambien lo hacen los opioides.
La mayor capacidad de producir dependencia radica en el consumo de cocaina y los
opioides, y un poco menos el alcohol, la cafeina, la nicotina y los sedantes.
Todas las sustancias excepto la nicotina pueden provocar sintomas psicoticos durante una
intoxicacion. Ademas el alcohol y los sedantes tambien pueden producirlos durante la abstinen-
cia.
26.3. Cuadros clfnicos especificos de las distintas
sustancias
26.3.1Alcohol.
1. Intoxicacion.
Se caracteriza por trastornos en la conducta como la agresividad y desinhibicion, labilidad
emocional, lenguaje farfullante, marcha inestable, rubor facial y, en ocasiones, nistagmus. Se trata
con glucosa y tiamina.
2. Abstinencia.
Es importante tener en cuenta que el sindrome se puede desarrollar con la disminucion de la
ingesta de alcohol por lo que el olor alcoholico no descarta la aparicion del mismo. Lo mas
frecuente es que inicie en las primeras 72 horas despues de haber suspendido la ingesta de licor,
pero tambien se observa tras un tiempo de abstinencia mayor, hasta de 10 dias. En los casos
leves y en el inicio se suelen observar sintomas gastrointestinales (perdida de apetito, nauseas,
vomitos, molestias abdominales o diarrea), musculares (debilidad, calambres, temblor distal),
alteraciones del sueno (insomnio de conciliation principalmente, pesadillas nocturnas) y
disautonomias (taquicardia, diaforesis, hipertension sistolica y fiebre con escalofrios). En la
medida en que el cuadro va progresando aparecen cambios en el comporta-
161
miento (irritabilidad, inquietud motora y agitacion), alteraciones cognoscitivas (incapacidad para
concentrarse, distraibilidad, deterioro de la memoria, desorientacion) que pueden ser muy
fluctuantes y que asemejan un cuadro de delirium. En los casos mas graves se aprecian alteraciones
en la sensopercepcion con alucinaciones auditivas pero sobre todo visuales y tactiles, ideation
delirante normalmente persecutoria y celotipica y crisis convulsivas, llegando incluso a la muerte.
El manejo medico implica corregir las disautonomias con la dosis necesaria de benzodiacepinas
hasta que desaparezcan. Una vez conseguido esto se suministrara esa dosis cada dia repartida en
tres tomas y cada tercer dia se rebajara una cuarta parte de la dosis de benzodiacepinas. El
tratamiento de los sintomas psicoticos se hara con neurolepticos tipo haloperidol a dosis bajas. Es
importante suministrar desde el comienzo 100 mg diarios de tiamina para prevenir un sindro-me de
Wernicke, que una vez instaurado ya seria irreversible.
26.3.2. Alucinogenos.
1. Intoxicacion.
Normalmente la sintomatologia aparece entre las 2 y 8 horas despues de su consumo. En oca-
siones, en lo que normalmente se denomina como 'mal viaje', el cuadro es similar al de un ataque
de panico. Lo mas frecuente son los cambios sensoperceptivos con frecuentes alucinaciones
visuales, la intensa ansiedad en parte motivada por desconocer hasta cuando le duraran esos
efectos, la paricion de una gran impulsividad con riesgo de auto y heteroagresividad y un gran
miedo a perder el control.
2. Abstinencia.
No produce sintomas de abstinencia, pero pueden presentarse los fenomenos de "flash back" que
consisten en revivir la situation alucinatoria de la intoxicacion, intempestivamente, y aun afios
despues de haber dejado de consumir estas sustancias.
El tratamiento de la intoxicacion es puramente sintomatico con Benzodiacepinas, neurolepticos y
contention fisica. Los episodios de reviviscencias se manejan con antidepresivos triciclicos.
26.3.3. Sedantes-Hipnoticos.
1. Intoxicacion.
Los sintomas son similares a los producidos por la intoxicacion con alcohol. Su manejo consiste en
mantener vigilancia por si se produce una depresion respiratoria, aunque no es facil dado el
amplio margen que tienen estos farmacos entre la dosis terapeutica y la dosis letal.
162
2. Abstinencia.
El cuadro se caracteriza por una sintomatologia ansiosa prominente por lo que hay que estable-
cer el diagnostico entre el sindrome de abstinencia y la sintomatologia ansiosa de base que
motive la ingesta de estos medicamentos. Su tratamiento consiste en la suspension gradual de las
benzodiacepinas puesto que una interruption brusca de las mismas puede provocar crisis epilep-
ticas hasta 15 dias despues de la suspension.
26.3.4. Cocaina.
1. Intoxicacion.
Tras la aspiration intranasal, casi instantaneamente aparecen sintomascomo escalofiios con frio
especial en la nariz y boca, aumento de la frecuencia respiratoriajmidriasisjntensa, taquicardia e
hipertension con normotermia. Minutos mas tarde aparece un sentimiento de euforia con excita-
tion ideativa y motora que semeja un cuadro de hipomania; ademas, prurito y parestesias en
dedos y lengua, aumento de la fuerza muscular y del deseo sexual. Aproximadamente a la hora
comienza a decrecer la exaltation y da lugar a un estado de laxitud. En los casos de intoxicacion
severa son frecuentes la aparicion de ideas delirantes persecutorias y las alucinaciones tactiles.
Se trata con benzodiacepinas y haloperidol, con las precauciones necesarias teniendo en cuenta
que con frecuencia la intoxicacion tambien se acompafia de consume excesivo de alcohol.
2. Abstinencia.
Se observa un notorio aumento del apetito, sensation de fatiga y pesadillas nocturnas. Es tam-
bien caracteristico un estado de animo disforico. Los consumidores cronicos se pueden benefi-
ciar de medication antidepresiva.
26.3.5. Marihuana.
1. Intoxicacion.
Son sintomas tipicos de consumo reciente la congestion conjuntival, cierta fotofobia y la disminu-
cion del lagrimeo. Tambien se aprecian taquicardia con normotension y tos repetitiva.
Subjetivamente el consumidor refiere una distorsion en las coordenadas temporo espaciales,
frecuentes ilusiones en la sensopercepcion, apatia y, en los casos mas severos, ideacion
persecutoria y referencial a veces de caracteristicas delirantes. Su manejo sera puramente
sintomatico.
163
2. Abstinencia.
No produce unos sintomas especificos aunque se ha descrito el denominado Sindrome
Amotivacional, caracterizado por una profunda apatia y desinteres por las obligaciones y obj eti-vos
de la vida ordinaria de cualquier persona. En estos casos puede dar buenos resultados la terapia
de grupo.
26.3.6. Anfetaminas.
Presenta unos cuadros de intoxicacion y abstinencia semejantes a los producidos por la cocaina.
Normalmente si hay alucinaciones estas desaperecen con antipsicoticos durante 15 dias. Para
contrarrestar el retardo psicomotor, la adinamia y la irritabilidad que pueden aparecer tras dejar el
consume, se utilizan los antidepresivos triciclicos.
26.3.7. Opiaceos.
1. Intoxicacion.
Son comunes la bradicardia, la hipotension y la hipotermia. Ademas se aprecian hiporreflexia
notoria, miosis y disminucion del nivel de conciencia. En los casos mas graves se puede presen-tar
depresion respiratoria. Si la intoxicacion es severa esta indicado el suministrar naloxona l.V. En los
casos mas leves el tratamiento sera sintomatico.
2. Abstinencia.
En estas situaciones se aprecian como caracteristicas especificas la piloereccion, el lagrimeo y la
rinorrea. Ademas es llamativo el deseo de consumir de nuevo la sustancia pues su poder de crear
dependencia es muy alto. Tambien se aprecian diarrea, dolores musculares erraticos y frecuencia
de bostezos. Su tratamiento se basa en clonidina y benzodiacepinas.
26.3.8. Inhalantes.
1. Intoxicacion.
Las personas que lo consumen dan una impresion de estar embriagados, aunque llama la aten-
cion la ausencia de olor etilico. Presentan inestabilidad en la marcha y lenguaje enredado junto a
temblor y nistagmus. La actividad motora tambien oscila entre la agresividad y la apatia. No
requiere de un tratamiento especial excepto de abandonar su consumo.
164
2. Abstinencia.
No produce ningun sintoma tras su suspension. Abandonar el consumo cuanto antes es impor-
tante pues su uso lleva a una demencia.
26.3.9. Nicotina.
1. Intoxicacion.
Es la unica sustancia que no provoca una sintomatologia de intoxicacion, lo que es un motivo mas
para que su consumo este tan difundido.
2. Abstinencia.
La interruption brusca produce un cuadro leve de abstinencia caracterizado por irritabilidad,
inquietud, alteraciones cognoscitivas (deficit en concentration y memoria) y, en ocasiones,
aumento del apetito. Para controlar esta sintomatologia se ban probado ansiollticos del tipo de la
buspirona con resultados poco consistentes.
26.3.10. Cafeina.
1. Intoxicacion.
Se caracteriza por sensation subjetiva de ansiedad, hiperactividad motora e insomnio, especial-
mente de conciliation.
2. Abstinencia.
Son frecuentes las cefaleas acompafiadas de inquietud e irritabilidad. Tambien, con cierta fre-
cuencia, puede aparecer una sintomatologia que se corresponde con un cuadro depresivo leve.
No requiere tratamiento especifico pues los sintomas anteriores tienden a la resolution por si
mismos.
165
27. Trastornos de Personalidad.
El Trastorno de Personalidad se define como un patron permanente e inflexible de comporta-
mientos y de experiencias internas que origina malestar en quien lo padece o en los demas. El
patron sefialado no debe ser consecuencia de una enfermedad y se hallapresente desde la
adolescencia o al menos desde el comienzo de la edad adulta. Corresponde a lo que coloquial-
mente se denomina forma de ser.
Cuando estos patrones no son inflexibles ni desadaptativos, ni causan un deterioro funcional en
quien los presenta, se habla de rasgos de personalidad.
A la hora de valorar la personalidad de un determinado sujeto es muy importante tener en cuenta
la condition cultural y social del medio ambiente en donde se desenvuelve.
En el DSMIV se contemplan diez trastornos de personalidad clasificados en tres grupos segun
unas caracteristicas comunes: en el grupo A se incluyen las personas que impresionan como
raras y excentricas: Paranoide, Esquizoide y Esquizotipico. En el grupo B se mencionan los que
presentan una apariencia emotiva, dramatica y, en general, con cierta inestabilidad: Antisocial,
Limite, Histrionico y Narcisista. El grupo C abarca las que su principal manifestation es el
miedo, el temor y, en general, la ansiedad: Obsesivo - compulsive, Evitativo, por Dependencia.
A continuacion se hara una breve descripcion de cada uno de estos trastornos, haciendo enfasis
en las reacciones que aparecen cuando el sujeto que los presenta sufre alguna enfermedad o
hospitalizado.
27.1 Trastorno Paranoide de la Personalidad.
Se caracteriza por un patron de desconfianza y suspicacia ante los demas, que se manifiesta en
actitudes de recelo, principalmente ante muestras de simpatia inesperadas. En estos sujetos es
constante una sensation de perjuicio y de que los demas se intentan aprovechar de el. Suelen
presenter una actitud defensiva en las relaciones interpersonales incipientes que se concreta, entre
otras cosas, en rehuir las preguntas sobre aspectos personales, carecer de amigos intimos y una
notoria tendencia a hacer comentarios criticos. No tienen sentido del humor y sus conver-saciones
estan llenas de ironias, hostilidad y respuestas de contraataque ante pequenas bromas. Ademas,
llama la atencion la gran facilidad que muestran de recordar y magnificar detalles
166
pasados simpletnente molestos o triviales para el comiin de la gente.
Para manejar un paciente con estas caracterfsticas, el terapeuta debe tener en cuenta tres estra-
tegias:
1. Mantener siempre una actitud neutral. Hay que tener presente que cualquier manifesta-
cion de ayuda puede ser tomada por el paciente como una critica a su propia incapacidad, y una
conducta afable le hara sospechar segundas intenciones.
2. No fortalecer sus actitudes suspicaces. Ante las quejas que manifieste por deficiencias
del personal medico o paramedico, se ha de evitar tanto el enfrascarse en discusiones que le
desbaraten sus razonamientos, como catalogarlas de nimiedades o imaginaciones irreales del
propio paciente: es mejor aceptarlas pero haciendole ver que no son actitudes personales hacia
el paciente, si no consecuencias de debilidades institucionales, afirmando por ejemplo que hay
mucho trabajo para tan poco personal, que el hospital es muy grande, etc.
3. Dar information previa a cualquier procedimiento explicando antes lo que se va a hacer
y para que. En este sentido, perder unos minutos en estas explicaciones evita la futura falta de
colaboracion del paciente y las posteriores complicaciones posibles.
27.2. Trastomo Esquizotipico de la Personalidad.
Se caracteriza por una sensation subjetiva e indeterminada de malestar que normalmente es el
motivo que lleva a consultar a estos pacientes. Ademas, son notorias, aun para el mismo pa-
ciente, las dificultades en establecer y mantener relaciones interpersonales adecuadas y refieren
esporadicas alteraciones sensoperceptivas. En el ambiente en que se mueven suelen tener unas
actitudes que les hacen ser calificados como excentricos.
Es muy caracteristica la predilection que tienen por temas esotericos y magicos, que ocupan con
cierta frecuencia sus conversaciones y su pensamiento. Aunque su lenguaje no presenta la
incoherencia del esquizofrenico, ni la tangencialidad del epileptico, con los que se puede confun-
dir, es bastante tipico por su vaguedad e indefmicion, haciendo en ocasiones dificil que la perso-
na se cina a un tema de conversation concrete.
Suelen presentar una marcada ideation de referencia y una tendencia a la interpretation idiosin-
crasica de los sucesos mas banales, pero sin tener las caracteristicas de las ideas delirantes de
los cuadros psicoticos.
Son conscientes de la diferencia que muestran con respecto a las demas personas de su ambiente
cultural y de sus dificultades para congeniar con los demas lo que les provoca ansiedad en la vida
social; en estos casos la ansiedad va aumentando con el tiempo de permanencia en la reunion
social, al contrario de lo que le sucede a la persona con trastorno por evitacion.
El personal de salud que tenga contacto con una persona de estas caracteristicas lo primero que
debe hacer es evitar catalogarlo como un esquizofrenico ya que si no se piensa en patologia de la
personalidad es facil diagnosticarlo como una esquizofrenia residual. Ademas, se intentara que
reduzca su contacto con temas esotericos y especulativos (por ejemplo por TV, radio, lecturas) y
se procurara encauzarlo hacia actividades concretas y materiales, como pueden ser los traba-jos
manuales.
167
Hay que tener en cuenta que ante situaciones estresantes, por ejemplo una hospitalizacion, pueden
originarse pequefios cuadros psicoticos de una duration de horas o pqcos dias
y
y en los que estaria
indicado el uso de antipsicoticos a dosis bajas.
27.3. Trastomo Esquizoide de la Personalidad.
El patron caracteristico de su conducta esta dado por el aislamiento que se utiliza como meca-
nismo para proteger su extremada fragilidad interna. En estos sujetos se aprecia un claro distan-
ciamiento en sus relaciones sociales, pero no por timidez o sensation de ineptitud, como puede
suceder en las personas de conductas evitativas, si no por una cierta indiferencia o despreocupa-
cion por los demas. El esquizoide es feliz estando solo, mientras al evitativo le gustaria ser mas
sociable.
Esta actitud de base se manifestara por ejemplo, en buscar juegos y distracciones solitarias, evitar
el trato con otras personas, permanecer sin amigos y mantenerse pasivos ante las dificulta-des
cotidianas, con una total falta de iniciativa y esperando que los asuntos se arreglen por si mismos.
Ademas, es notoria su poca reactividad emotional, casi que inexistente, dando la impresion de
tener un afecto amorfo sin alegrias ni situaciones disforicas.
Suelen refugiarse en lo especulativo y no es infrecuente que sobresalgan en ciencias como las
matematicas o la filosofia, Interiormente se mueven en un mundo lleno de fantasias, en ocasiones
con imaginaciones muy vividas, que contrasta con su aspecto externo de una gran uniformidad..
Si se trata de manejar en cualquier circunstancia concreta un paciente con estas caracteristicas de
personalidad, hay que tener en cuenta lo siguiente:
1. No confundir el aislamiento fisico con un cuadro depresivo o adaptativo por su enfermedad o
por su hospitalizacion.
2. Respetar su privacidad, por ejemplo, no urgiendole a que se relacione con los demas enfer-
mos o dandole conversation inoficiosamente, que el paciente puede interpretar como una inter-
ferencia en su intimidad y ocasionarle ansiedad.
3. Ademas, es conveniente tener presente que estos sujetos, precisamente por su distanciamien-
to de todo lo que implique ciertas relaciones sociales, son los pacientes que mas frecuentemente
abandonan los tratamientos cronicos, haciendose muy dificil para ellos cumplir las citas y contro-
lesprevistos.
27.4. Trastomo Antisocial de la Personalidad.
Es el unico trastorno de la personalidad que exige un minimo de 18 anos de edad para su diag-
nostico. Tambien requiere que antes de los 15 anos el sujeto haya presentado algunos sintomas
disociales.
Su patron de funcionamiento esta caracterizado por un desprecio y violation de los derechos de
168
los demas, buscando constante y exclusivamente el provecho personal. Esto hace que en sus
relaciones personales sean notorios los enganos, las mentiras y las actitudes manipuladoras.
Dentro de sus manifestaciones, con cierta frecuencia, se encuentran tres rasgos que pueden
considerarse como distintivos de este trastorno:
1. Falta de empatia. Se muestran crueles, cinicos e insensibles a las necesidades de los otros,
llegando a la explotacion, de una u otra forma, de las personas que les rodean. Ademas, al
confrontarlos con situaciones concretas de abuso de los demas, se aprecia una total carencia de
remordimientos.
2. Engreimiento personal. Se definen como autosuficientes y presentan una actitud arrogante en
diversos topicos. For ejemplo, no trabajan o abandonan sus ocupaciones laborales porque no
estan a su altura o se muestran irresponsables explicando que es absurdo preocuparse por el
future. Tienen actitudes de terquedad e impulsividad, llegando facilmente a la agresividad hacia
los demas, pues no aceptan ni las propias limitaciones ni las frustraciones sociales cotidianas.
3. Encanto superficial. Presentan una gran facilidad de palabra, con lenguaje que tiende a impre-
sionar y a mostrar unos conocimientos que en realidad no poseen. Dentro de este contexto se
consideran todas las actitudes manipuladoras y, en el campo medico, los cuadros de simulation
que son muy caracteristicos de pacientes con estos rasgos de personalidad.
El personal de salud debe sospechar este trastorno ante cualquier paciente que presente un
cuadro que haga pehsar en una simulacion. Ante estas sospechas, y como la mentira es un
sintoma nuclear de estos sujetos, lo mas conveniente sera aplicar las tecnicas de entrevista que se
explicaron en el apartado correspondiente.
Una vez confirmado el diagnostico se procedera a establecer unos limites bien precisos para su
funcionamiento en la institution, evitando la manipulation y, en cuanto seaposible, distanciarse
del trato con el paciente (Ver capitulo 5, section de entrevista del paciente antisocial).
27.5. Trastorno Limite de la Personalidad.
Los pacientes con estos rasgos son de los que mas molestias pueden provocar a su alrededor.
Esto se debe a que su patron caracteristico de funcionamiento se basa en la inestabilidad y la
impulsividad. La primera se manifiesta principalmente en tres campos: las relaciones interperso-
nales, la autoimagen y la afectividad, aunque tambien incide en la vida laboral y en la vida social
con frecuentes desadaptaciones. La impulsividad les lleva a no soportar ninguna frustration, ni
siquiera las mas nimias de la vida cotidiana, y a evitar todo lo que sea consecuencia de un es-
fuerzo constante y duradero. Por este motivo, al hablar con estas personas se aprecia enseguida,
que viven al dia, careciendo de cualquier tipo de objetivos a mediano y largo plazo. Esta actitud,
junto a la inestabilidad ya descrita, les produce una sensation de vacio existencial caracteristico
que normalmente es el motivo de consulta, ya sea de forma directa, quejandose por ejemplo de
aburrimiento y apatia, o bien de forma indirecta como por ejemplo por la repetition de conduc-
1.69
tassuicidas.
Las relaciones interpersonales se caracterizan por oscilar entre la idealization y el desprecio, lo
que les favorece tener amistades intensas pero breves, terminando finalmente sin amigos. En los
casos mas acentuados el deterioro de la autoimagen se manifiesta en quejas continuas por no saber
que quieren, ni que les gusta ni para que sirven. Sus intereses personates y laborales varian
constantemente y hasta puede faltar una orientacion sexual defmida. En el terreno afectivo lo mas
usual es que presenten una actitud disforica donde se mezcla la ira, la angustia y la desespera-cion,
volviendose con frecuencia hirientes en sus comentarios y adquiriendo actitudes tremenda-mente
demandantes.
La impulsividad se pone de manifiesto en areas especialmente peligrosas como conducir temera-
riamente, asumir conductas sexuales especialmente riesgosas o plantearse actividades economi-cas
dificiles. Esta impulsividad, en los casos mas severos, lleva a la persona a recurrentes ame-nazas
suicidas, llegandose a consumar el suicidio en el 10% de las personas que presentan estos rasgos de
personalidad.
Para el manejo de un paciente con estos rasgos de personalidad se tendra en cuenta lo siguiente:
1. Desde el principio hay que dejar claros los limites que se pondran para evitar sus excesivas
demandas.
2. Hay que tener presente su afecto disforico y la extrema variabilidad de sus comentarios, para
enfocarlos como sintomas del paciente y no tomar esos comentarios o actitudes como una
consecuencia de la actuation personal del equipo medico: hay que mantener una actitud serena
tanto ante sus halagos como ante sus criticas, que normalmente iran entremezclados.
3. Segun la intensidad del cuadro, valorar la posibilidad de iniciar medication, bien sea carbona-
to de litio, cuando predominen las manifestaciones de inestabilidad afectiva, o bien carbamazepi-
na si son mas notorias las caracteristicas propias de la impulsividad. Ambas medicaciones se han
mostrado efectivas en el tratamiento de estos cuadros cuando se dan a iguales dosis que para los
Trastornos Afectivos Bipolares.
4. Reforzar continuamente las conductas que le lleven a conseguir metas a mediano plazo.
27.6. Trastomo Histrionico de Personalidad.
El patron caracteristico se manifiesta en forma de una emotividad generalizada, excesiva y
superficial y en unas actitudes enfocadas a la busqueda de la atencion por parte de los demas.
El punto nuclear de este trastorno radica en la desmesurada importancia que estas personas
suelen dar a su papel de masculinidad o feminidad y que se manifiesta en la necesidad de ser
atractivas y deseadas por los demas, lo que les lleva a actitudes mas o menos encubiertas de
770
seduction. Hay que tener en cuenta que su unica intention es la de llamar la atencion por lo que
en situaciones donde haya un marco con limites bien definidos, como es la relation medico-
paciente, se genera el ambiente idoneo para poner de manifiesto estos rasgos de personalidad.
Las actitudes seductoras, su afectividad superficial y dramatica y sus conductas llamativas
tienden a suscitar reacciones diferentes entre las personas con quienes se relacionan por diversos
motives: estas reacciones pueden ir desde la irritabilidad y el enfado hasta la despreocupacion.
El personal medico y paramedico de un Departamento debe pensar que se encuentra frente a un
paciente con estos rasgos de personalidad cuando se detecta una cierta division de criterios a la
hora de evaluar las actitudes de ese paciente determinado.
Con frecuencia acuden a los servicios de medicina general con quejas distintas en cada ocasion
por lo que equivocadamente se les califica de simuladores. En otras ocasiones y por lo variable y
difuso de su sintomatologia son diagnosticados como trastorno por somatizacion o trastorno de
conversion. Es tambien caracteristico de estos sujetos el lenguaje que suele ser llamativo pero
vacfo de argumentation y superficial.
Para el mejor manejo de estas personas se recomienda tener un trato amable, sin dar pie a
intimidades especiales. Ademas habra que poner unos limites bien definidos para compaginar las
necesidades del paciente con la no interferencia con el trabajo de los demas y, en el caso de una
institution de salud, con el tratamiento de los demas pacientes.
Conviene sopesar los riesgos y beneficios que se obtendran antes de dar medication que pueda
tener posibilidad adictiva puesto que pacientes con estos rasgos de personalidad tienen una
mayor tendencia que la poblacion general al abuso de sustancias.
Tambien se recomienda realizar ocasionalmente reuniones del personal de salud del Servicio
para evitar que se profundicen mas las divisiones que al interior del personal pueden generar
estos pacientes, como se indico con anterioridad.
27.7. Trastorno Narcisista de la Personalidad.
Las personas que presentan este tipo de personalidad tienen una total falta de empatia para las
relaciones interpersonales, motivada especialmente por un desmesurado sentido de grandiosidad
hacia si mismos y una constante necesidad de ser admiradas por los demas. Hay que tener
presente que estos rasgos pueden considerarse normales dentro de la adolescencia de la cual
forman parte integrante, por lo que para hacer un diagnostico de este trastorno es necesario que
se haya superado esa etapa evolutiva de la persona.
El patron descrito se manifiesta en la tendencia de estos sujetos a saltarse las normas dictadas
para una mejor convivencia pues tienden a tomar estas reglas como algo necesario para el
comun de la gente pero que no serian aplicables en sus condiciones concretas. Asi, conductas
como saltarse una cola, no respetar las normas dadas por la autoridad o exigir un trato preferen-
tial son actitudes mas o menos permanentes en estos sujetos. Cuando deben asumir la situation
de pacientes, este patron se manifiesta, por ejemplo, en despreciar los requerimientos que se le
.177
hacen por parte del personal parame"dico o el exigir el ser atendido directamente por el Director
del Servicio, menospreciando la capacidad profesional de los demas medicos.
En sus conversaciones van haciendo continuas referencias a situaciones y personas especiales
para, de alguna forma, mostrar a sus interlocutores que estan en contacto con alguien especial: por
ejemplo mencionan como sin darle importancia, con que personaje estuvieron en los dias
anteriores, o se refieren con extremada familiaridad a alguna persona de reconocida fama nacio-nal
o internacional. En este contexto de la comunicacion, tambien es tipica la actitud de no escuchar a
sus interlocutores o de hacer comentarios desobligantes cuando alguien exalta la labor de un
tercero.
Aunque intenten no manifestarlo, tienen una gran vulnerabilidad hacia la critica de que puedan ser
objeto y sienten una gran ansiedad cuando los demas no los valoran como ellos presuponen que
deberian hacerlo o simplemente los catalogan como personas corrientes.
Todo lo anterior terminara llevandolos a una desadaptacion social lo que a la larga les implicara
un deterioro laboral que, por otra parte, no seria esperable por sus condiciones personales.
Para el manejo de estas personas se recomienda mostrar siempre una actitud de seguridad y
competencia en los servicios que haya que prestarles. Ademas, evita dificultades el reconocer
rapidamente estos patrones de conducta lo que llevara a tener una mayor condescendencia frente
a sus actitudes prepotentes. En los casos en que estos rasgos scan especialmente promi-nentes se
puede ensayar Junto a lo descrito, la formulacion de litio como coadyuvante farmaco-logico.
27.8. Trastomo Obsesivo - Compulsivo de la Personalidad.
Su patron de conducta esta basado en el orden, el perfeccionismo y un excesivo control de todo
lo que les concierne o pueda llegar a interesarles. En estas personas se detecta una ausen-cia total
de flexibilidad y espontaneidad y, segun las circunstancias laborales, un deficit en el desempeflo
de sus tareas ordinarias en el que contrasta el tiempo de dedication a las mismas y la eficacia
lograda, que es mucho menor de lo que cabria esperar.
En los ambientes en que se desenvuelven, especialmente si tienen funciones organizativas, hay una
notoria proliferation de normas -todo esta previsto y regulado-, y de mecanismos de control -
listas, protocolos de funcionamiento, manuales detallados, etc.-. Es muy comun que estas
personas tengan dificultad en diferenciar entre lo importante y lo trivial, dando a cualquier topico la
maxima importancia. Esta preocupacion por lo trivial es la base de su ineficacia laboral.
La necesidad de control les lleva a actitudes en ocasiones dictatoriales por la incapacidad que
muestran de delegar funciones o por ser exhaustivos a la hora de dar instrucciones o por la
necesidad que tienen de comprobar la finalizacion de las tareas encomendadas. En el fondo hay
una actitud basada en el principio de que para hacer algo solo hay una manera de hacerlo bien; las
demas son, al menos en parte, formas defectuosas.
772
En el arhbito Social posponen facilmente todo lo que no sea trabajo y las actividades recreativas
o la misma vida social les incomodan pues por una parte perciben la carencia que tienen de
espontaneidad y naturalidad -base de esas actividades- y por otra tienden a verlas como perdida
de tiempo y descuido de sus obligaciones. Ademas, tienden a ocultar todo lo que sea sentimien-
tos y emociones que generalmente toman como algo peyorativo en una persona y suelen tener
cierta fama de gente fria y calculadora.
Todavia mas que a las personas emotivas, a los sujetos con rasgos obsesivos de la personalidad
les desestabiliza todo lo nuevo, todo lo que es un cambio que les haga perder el control que
previamente tenian de su contorno. Hay que tener en cuenta que estas personas presentan una
inseguridad personal muy grande y ello se pone de manifiesto ante situaciones nuevas.
Como facilmente se comprende, estas personalidades manejan un elevado grado de tension por
lo que tienen una fuerte propension a presentar sindromes ansiosos y afectivos. Entre las enfer-
medades no psiquiatricas tambien presentan una elevada incidencia de infarto agudo de miocar-
dio.
La persona con estas caracteristicas debe procurar vivir un orden elastico y procurar potenciar
todo lo que sea flexibilidad (cambiar de rutinas) y espontaneidad (hablar de sus propios senti-
mientos). Ademas les conviene perder el miedo a las equivocaciones por lo que ban de procurar
decidir con mayor agilidad y opinar antes que los demas en una conversation. Tambien se les ha
de recomendar evitar la introspection morbida y distanciarse de sus actitudes de rigidez y
perfeccionamiento, por ejemplo, mediante el sentido del humor.
En algunos casos se ha probado la farmacoterapia con clonazepam, con resultados diversos.
27.9. Trastomo de Personalidad por Evitacion.
Su patron de actuation esta influido por un sentimiento de inadecuacion social y una hipersensi-
bilidad a recibir evaluaciones negativas por parte de los demas. Tienen lo que comunmente se
denomina baja autoestima y estan convencidos de su inferioridad con respecto a los demas.
Todo esto les conduce a una gran inhibition social.
En un contexto social se muestran como timidos, callados y sin iniciativa, y tienften a pasar
inadvertidos. Cuando por cualquier circunstancia pasan a ser el centre de atencion de los demas,
presentan una extremada ansiedad. Esta situaci6n de tension les facilita la apariencia de ridicules
lo que, por otra parte, les refuerza su convencimiento de ser menos que los otros y de su in-
adaptacion social. Se cierra asi un circulo vicioso que no hace sino retroalimentarse.
A diferencia del esquizoide, que puede mostrar las mismas actitudes desadaptativas pero sin
ansiedad, suele fantasear con exitos sociales y con situaciones donde es el centre del afecto y
aceptacion de los demas.
Tienden a evitar el contacto interpersonal pues presuponen siempre una actitud de critica o de
rechazo hacia ellos. Por esto, evitan hablar de si mismos (piensan que nada de ellos les puede
parecer interesante a los demas), acudir a reuniones donde no conocen a todos los asistentes
(temen caer mal a los nuevos conocidos) o emprender nuevas actividades. Su sentimiento de
inferioridad puede ser tan nuclear que es necesario insistirles con frecuencia para que acepten
propuestas aunque scan ventajosas para ellos mismos. Normalmente piensan que los ofrecimien-
tos que reciben son consecuencia de la amabilidad del oferente mas que tratarse de una necesi-
. .173
dad real y suponen que el mismo oferente esta esperando que rechace la propuesta.
Con los patrones cognoscitivos ya expuestos se comprende que se muestren excesivamente
susceptibles a los comentarios de los demas y a imaginarse ofendidos por comentarios triviales.
Aunque estos rasgos suelen ir disminuyendo con la edad, en algunas ocasiones persisten de por vida
siendo practicamente indistinguible de una fobia social.
El manejo de estos pacientes consiste en irles poniendo tareas en distintos contextos sociales, de
forma que paulatinamente consigan una mayor seguridad personal y una mayor independencia con
respecto a las opiniones de los otros. Tambien se puedenjjroporcionar ansioliticos, espe-
cialmente los que actuan a nivel periferico, para romper el circulo de la ansiedad.
27.10. Trastomo de Personalidad por Dependencia.
El patron radica en un sentimiento profundo de incapacidad personal para desenvolverse en las
actividades ordinarias de la vida lo que les lleva a estar requiriendo continuamente el apoyo de los
demas. Para mantener este apoyo y tenerlo siempre asequible presentan continuamente actitudes
de sumision por temores de separacion.
Es el trastorno de personalidad mas frecuente y suele ser el de inicio mas temprano. Ya desde
niflos estos pacientes presentan una gran dificultad en la toma de decisiones y una extremada
necesidad de pedir opiniones, consejos o cualquier tipo de ayuda para realizar actividades
estrictamente personales. Con el paso del tiempo se aprecia que estas personas no terminan de
tener una cierta autonomia y siempre tienen cerca a alguien que decide por ellos. Ademas, les
asusta mas que a sus pares cualquier tipo de responsabilidad.
Suelen ser descritos por sus colegas como pasivos y condescendientes ya que facilmente se
pliegan a los deseos de los demas, aun en contra de sus propias opiniones que ni siquiera expre-san,
por miedo a que alguien se pueda contrariar con ellos y se produzca un cierto grado de separacion.
Tambien por ese miedo a que por sus actitudes otros se puedan molestar, huyen de los puestos de
responsabilidad lo que en ocasiones les lleva a renunciar a ascensos. En los casos extremes, estan
dispuestos a someterse a lo que sea con tal que alguien les garanti-ce una cierta protection y no
tengan que valerse por si mismos. De alguna manera la dependen-cia no se limita unicamente a
otras personas sino tambien a utensilios de uso diario: es tipico de estas personas movilizarse con
una gran cantidad de equipaje.
Cuando se encuentran solos se hacen muy demandantes y tienden a escoger rapidamente a otra
persona de quien dependan.
Ante una persona con estas caracteristicas esta indicado ayudarle a romper bruscamente su
relation de dependencia, impedir que se vayan rodeando de objetos y no dejarse manipular por sus
actitudes serviciales ni demandantes. Es importante irles dando una mayor seguridad, po-niendoles
a decidir con una cierta supervision que se ira disminuyendo a medida que pase el tiempo. Ademas
conviene no resolver sus peticiones de ayuda al menos hasta que haya hecho algo para resolverlo
por si mismo, y aprobar, en la medida de lo posible, todas sus iniciativas.

Cuarta Parte:
Terapeutica
775

777
28. Psicofarmacos.
Antes de prescribirun psicofarmaco es necesario tener en cuenta, en la medida de lo posible, los
siguientes principles generates:
1. Haber hecho un diagnostico clinico de la enfermedad. En muchas ocasiones se aprecia una
tendencia al tratamiento sintomatologico, con lo que se potencia la cronicidad y atipicidad de los
cuadros y las consiguientes medidas subterapeuticas.
2. Evitar los productos farmaceuticos en que aparecen varies psicofarmacos. Normalmente las
dosis de los distintos compuestos son muy dispares y se hace dificil graduarlas segun la evolu-
cion del cuadro clinico.
3. Explicar claramente al paciente si el medicamento se prescribe para curar la enfermedad o
para controlar sus sintomas.
4. El paciente debe saber a que hora, durante cuanto tiempo y como tomar la medicacion, y que
hacer si olvida tomar alguna de las dosis.
5. Conocer bien los efectos secundarios de los distintos farmacos de forma que efectivamente se
utilicen para el beneficio del paciente. Ademas, es necesario explicar bien estos efectos porque
suelen ser el principal motivo de abandono del tratamiento farmacologico.
6. Tener en cuenta la capacidad economica del paciente y el valor del medicamento. Si al pa
ciente se le explican las bondades de un medicamento caro, que por su precio no va a poder
adquirir con regularidad, es probable que lo tome a dosis subterapeuticas con la consiguiente
ineficacia.
7. En general, no hacer tratamiento profilactico de los posibles efectos secundarios. Es mejor
esperar a que aparezcan para a continuation instaurar un tratamiento.
8. Procurar no dar farmacos similares simultaneamente; es mejor subir la dosis de un solo farma-
co, hasta donde sea precise.
775
9. Una vez que se ha elegido un farmaco darlo durante un tiempo necesario para valorar su
eficacia, antes de decidir cambiarlo por otro. Es importante no dejarse contagiar del afan del
enfermo por encontrarse mejor inmediatamente se tome la medication. Para esto hay que
conocer bien los periodos de latencia para la eficacia de cada farmaco y saber que es lo que
primero va a ir mejorando.
10. Dar la medication en las dosis y durante los tiempos previstos segun los distintos esquemas
de tratamiento de cada cuadro. La suspension de la medication tras la mejoria del cuadro clinico
-generalmente acompanada de un miedo absurdo a la dependencia-, puede ser causa de la
constante recidiva de los cuadros, o de su cronicidad o de no conseguir una recuperation total
de la enfermedad.
11. Explicar bien los efectos a corto y largo plazo de la medication prescrita. Hay que tener en
cuenta que sobre los psicofarmacos hay una serie de mitos, generalmente muy extendidos entre
la poblacion en general.
Dentro de la Farmacologia, el desarrollo de los psicofarmacos ha sido uno de los que mas, si no
el que mas, se ha desarrollado en los dos ultimos decenios. Las investigation que los distintos
laboratories adelantan en este campo no hace sino incrementar continuamente el arsenal de
medicamentos que se encuentran en el mercado.
Desde el punto de vista pedagogico y clinico los medicamentos utilizados en el manejo de los
distintos cuadros psiquiatricos se pueden dividir en cinco grandes grupos: Antipsicoticos,
Antidepresivos, Moduladores del animo, Ansioliticos y Otros.
28.1. Antipsicoticos.
Son los farmacos que tienen la capacidad de reducir la sintomatologia psicOttca, especial-
mente en el area del pensamiento (delirios) y sensopercepcion (alucinaciones), actuando sobre los
receptores D2 de dopamina principalmente. El prototipo de estos farmacos, por haber sido el
primero en descubrirse estas propiedades, es la Clorpromacina (LARGACTIL), cuya dosis
minima antipsicotica es de 300mg/dia.
La capacidad antipsicotica de estos compuestos es la misma, siempre que se comparen
dosis equivalentes, segun las siguientes correspondencias:
Clorpromacina (LARGACTIL) lOOmg rango 300-800 mg/dia
Haloperidol(HALOPERIDOL) 2mg rango 5-20 mg/dia
Tioridazina (MELLERIL) 100 mg rango 300-600 mg/dia
Clozapina(LEPONEX) 75 mg rango 300-600 mgs/dia
Risperidona (RISPERDAL) 1 mg rango 3-6 mgs/dia
Olanzapina (ZYPREXA) 2 mg rango 10-20 mg/dia
Amisulpiride(DENlBAN) lOOmg rango 300 - 800 mg/dia
Trifluorperazina (STELAZINE) 5 mg rango 10-30 mg/dia
, 179
Las dosis antipsicoticas son a partir de 300 mgs de Clorpromacina o su equivalente.
28.1.1. Efectos Secundarios.
Se producen por la mayor o menor afmidad que un determinado farmaco presenta por otros
receptores especificos diferentes a los D2. Esta afinidad es muy variable de un compuesto a
otro.
Unos tienen una gran afinidad por los receptores Dl, dando lugar a sintomatologia extrapirami-
dal. Se suelen denominar antipsicoticos de alta potencia y un ejemplo de ellos es el haloperidol
Otros actuan sobre los receptores de Histamina y tendran un mayor efecto sedative.
Algunos actuan principalmente sobre el receptor colinergico muscarinico y provocan unos
efectos colaterales de tipo anticolinergico como la tioridazina.
Por ultimo, alguno tienen predileccion por el receptor alfa-1 -adrenergico pudiendo provocar
hipotension postural, como es el caso de la clorpromacina.
1. Efectos secundarios extrapiramidales.
Son los mas tipicos de este tipo de farmacos y se pueden distinguir 5 efectos principals:
(i). Acatisia.
Consiste en una sensation subjetiva de malestar que se expresa por un movimiento continue de los
pies con incapacidad para mantenerse quieto. Suele aparecer al comienzo del tratamiento, aunque
en algunas ocasiones tambien lo hace tras un tiempo largo de tratamiento. Se maneja reduciendo
la dosis de antipsicotico y con dosis bajas de benzodiacepinas (por ejemplo, lorazepam
(ATIVAN-1 mg/ Shoras) o con propranolol (INDERAL- 40 a 120 mg/dia, reparti-dos en tres
dosis). Tambien se puede cambiar de antipsicotico, proporcionando otro que tenga un menor
efecto extrapiramidal, como la Tioridazina.
(ii). Distonfa Aguda.
Aparece en los primeros dias y aun horas despues de la administration de antipsicoticos. Se
caracteriza por contracciones sostenidas de diversos grupos musculares, especialmente de cuello y
tronco. Pueden variar de localization con el tiempo y hasta en ocasiones desaparecer con apoyo
medico, por lo que a veces impresionan como originadas voluntariamente por un paciente
simulador. Su manejo consiste en aplicar durante la fase aguda Biperideno (AKINETON) 5 mg
por via IM, con lo que suelen ceder en pocos minutos. Si no se resuelve con una inyeccion se
puede repetir a las mismas dosis en 20 minutos. Tambien pueden responder a la Prometazina
(FENERGAN) 50mg via IM, que aunque no es tan efectivo presenta un efecto mas sedativo que
el biperideno, lo que puede ser mas deseable en determinadas ocasiones. Como dosis de
mantenimiento se puede dejar Biperideno (AKINETON) 2 6 4 mg VO en la manana o
Prometacina, 25 mg cada 12 6 24 horas VO.
(iii). Disquinesia Tardfa.
Es raro que aparezca antes de seis meses de tratamiento continuo con antipsicoticos y normal-
mente lo hace tras varies afios de tratamiento. Se caracteriza por movimientos involuntarios e
iso
irregulares de cabeza y extremidades, principalmente de-lots miisculos orofaciales. Su manejo no
suele ser facil ni, muchas veces, exitoso, ya que normalmente no hay posibilidad de suspender la
medication, lo que, por otra parte, aumenta la sintomatologia disquinesica en un principio. Se
debe intentar manejarlo con Clozapina (LEPONEX), Carbamacepina (TEGRETOL) o
Clonacepam (RIVOTR1L), a distintastlosis.
(iv). Sindrome Neuroleptico Maligno.
Es la complication mas grave del tratamiento con antipsicoticos. Su aparicion es idiosincrdsicay
requiere la inmediata suspension del tratamiento farmacologico antipsicotico y la hospitalizacion
para manejo especializado ya que puede llegar a ser mortal. Se sospechara ante una rigidez
extrema del paciente, que le puede impedir la deglucion, acompafiada de sintomatologia disauto-
nomica. Si hay posibilidad de valorar la CPK e"sta se encontrara excesivamente aumentada. Su
tratamiento se hara con Bromocriptina (PARLODEL), Loracepam y abundantes liquidos, en
ambiente intrahospitalario y su especificacion sobrepasa los limites de este libro.
(v). Parkinsonismo.
Se caracteriza por la aparicion de rigidez, rueda dentada, inexpresividad facial, seborrea, tem-
blor, bradicinesia, marcha a pasos cortos, micrografia y sialorrea. Se maneja con anticolinergi-
cos, como en la distonia aguda, por via oral.
2 Otros efectos secundarios.
(i). Hipotension ortostatica.
Ocurre ocasionalmente tras la administration de Clorpromacina, Levomepromacina (SINO-
GAN) y Clozapina. Normalmente, colocando al paciente en position supina y, a veces, adminis-
trando liquidos IV, se supera la situation.
(ii). Efectos Anticolinergicos.
Estos se producen principalmente con antidepresivos, aunque algunos antipsic6ticos como la
tioridazina y la clorpromacina tambien los pueden ocasionar por lo que hay que evitar darlos con
algunos antidepresivos. Si aparecen estos efectos indeseables lo mejor sera cambiar el antipsico-
tico por otro con menor potencia anticolinergica.
(iii). Galactorrea.
Esun efecto secundario que no es dependiente de la dosis. Se maneja reduciendo la dosis de
antipsicotico o administrando agonistas dopa (Bromocriptina 2.5-10 mgs./dia).
(iv). Efectos cutaneos.
Principalmente la clorpromacina ocasiona una fotosensibilizacion cutanea que da lugar a unas
caracteristicas manchas oscuras en las zonas de mayor exposit ion al sol por lo que se debe
indicar a los pacientes que lo reciben que eviten el asolearse.
(v). Agranulocitosis.
Es el mayor inconveniente que presenta la Clozapina y lo que hace que no sea un farmaco de
primera election como antipsicotico. Para evitar cualquier problema en este sentido, esta indica-
181
do que al comenzar el tratamiento con este medicamento, que es el momento en que se puede
desarrollar este efecto, se haga un hemograma semanal durante las primeras 18 semanas, y
despues, mensualmente hasta terminar el primer aflo de tratamiento. Despues de este tiempo los
controles hematicos se pueden hacer trimestral o semestralmente. Tambien, aunque con mucha
menor frecuencia, puede ser un efecto secundario de la Clorpromacina y de la Tioridazina.
(vi). Retinitis Pigmentaria.
Es un posible efecto de la administration de Tioridazina, especialmente si se da en dosis de 800
mg/dia o mayores.
(vii). Convulsiones.
28.1.2. Indicadones de los Antipsicoticos.
Es claro que la distinta presentation, llena de matices y peculiaridades de los diferentes
cuadros clinicos psiquiatricos (y, en general medicos), hace extremadamente dificil y extenso
pormenorizar el manejo de los mismos, por lo que conviene resefiar que lo que a continuation se
expone son unas directrices generales y que no han de tomarse como algo taxativo.
1. Esquizofrenia.
Para el tratamiento del paciente en la fase aguda se seleccionara el antipsicotico teniendo en
cuenta lo siguiente:
- Si en el paciente predominan delirios o alucinaciones que facilmente pueden ser exacerbados
por estimulos externos y que generan un alto grado de ansiedad seria mejor seleccionar un
antipsicotico con efecto sedante.
- Si el paciente se resiste a tomar antipsicoticos por la presencia de efectos extrapiramidales, o si
la aparicion de estos efectos hara que el paciente descontinue la medicacion, se recomienda
utilizar farmacos con menor riesgo de presentar estas manifestaciones adversas.
- Si simultaneamente el paciente recibe farmacos con efecto anticolinergico escoger un antipsico
tico con poco efecto de este tipo.
- En pacientes con antecedente de epilepsia escoger un antipsicotico que no disminuya el umbral
convulsive (Haloperidol).
- Si existe riesgo de complicaciones serias por la eventual presencia de hipotension ortostatica,
seleccionar un antipsicotico que no tenga este efecto secundario.
- Si el paciente tiene problemas economicos que no permitan garantizar la toma de la medicacion
se debe seleccionar el farmaco menos costoso.
Los perfiles de las caracteristicas anotadas se ilustran en la tabla 28.1. Una vez iniciado el
antipsicotico y asegurada su toma por parte del paciente se puede yugular el cuadro en 16 2
semanas. En general, y dependiendo del antipsicotico utilizado, las dosis iniciales se repartiran en
tres tomas diarias. Despues de que el paciente este sin sintomatologia psicotica se puede reducir la
dosis, sin salirse del rango antipsicotico, y darla en una sola toma, generalmente por la noche. Si
se trata del primer episodic se recomienda mantener la medicacion durante un afio. Si el paciente
refiere mas de 2 episodios anteriores, lo normal sera dejar el
182
antipsicotico de por vida.
Tabla 28.1 Perfll de efectos secundarios de algunos aiitipsicdticos.
Se da c i di t An t i c o l i n r g i c o Hi p o t e n s t d n Ex t r a p i r a ml d a l
Cl or pr omac i na - H- H- . - M- +- " ' -f- H^' ' -' - *" .<* '
Ha l o pe r i do l - f * * ' ,' : -
Trifluoperacina -H- 4-
Tioridacina -H^ ^-H-*
Cl ozapi na - -H-+ ..........................................- - ^- H-
Ami sul pi ri de -H- . -H- 4> 4 -
Si la esquizofrenia es del tipo residual, con abundante sintomatologia negativa, algunos autores
recomiendan medicar con Clozapina, Risperidona, Amisulpiride u Olanzapina, teniendo en
cuenta lo sefialado para estos medicamento en relacion con los efectos secundarios.
2. Cuadros afectivos con sintomas psicoticos.
Se debe dar algiin antipsicotico mientras duren los sintomas psicoticos. Hay que tener en cuenta
que en estos cuadros el tratamiento de base se hara con antidepresivos o con estabilizadores del
animo. Una vez se terminen los sintomas psicoticos de dejan los antipsicoticos 1 semana mas
aproximadamente y se suspenden deflnitivamente, estando atentos por si hay una reactivacion de
los mismos.
3. Trastomo Psicotico Breve y Trastomo Esquizofreniforme.
Se manejan como la fase aguda de una esquizofrenia. Una vez obtenido el nivel premorbido, se
deja medicacion de sostenimiento durante aproximadamente 3 y 6 meses respectivamente.
4. Trastomos Delirantes.
A pesar del mal pronostico de esta patologia, siempre se lograra controlar mejor con la ayuda de
algiin antipsicotico de alta potencia a dosis similares a las aplicadas en la crisis aguda de una
esquizofrenia. Por la cronicidad del cuadro, en ocasiones se recurre a la formulacion de neuro-
lepticos de deposito 1M cada mes (Prolixin, Piportil, Haloperidol).
5. Delirium.
Independientemente de la etiologia se sugiere controlar estos cuadros con dosis bajas de antipsi-
coticos, durante el tiempo que dure la sintomatologia. Normalmente se utiliza el Haloperidol en
gotas, a dosis bajas, 263 veces al dia. Se desaconseja dar farmacos con propiedades mas
183
sedativas, como la Levomepromacina, puesto que la sedacion podria enmascarar la patologia de
base.
6. Demencia.
Esta indicada la formulation de antipsicoticos en los cuadros demenciales que se acompanan de
inquietud extrema que hace dificil el manejo y control de estos pacientes. El manejo es similar al del
Delirium pero a dosis todavia menores, aunque durante un tiempo indefinido, por ejemplo,
Haloperidol 6 gotas en la noche.
7. Trastomos de Personalidad.
En las personas que presentan unos rasgos de personalidad del grupo A (Paranoide, Esquizoide y
sobretodo Esquizotipico) y, a veces, en los Limites, y que se descompensan con cierta facili-dad
produciendo pequeflos brotes psicoticos, esta indicado dar antipsicoticos a dosis bajas, que
ademas ayudan a rebajar los niveles de ansiedad que normalmente presentan estas personalida-
des.
8. Retardo Mental.
En ocasiones esta situacion se acompana de inquietud motora y agresividad ocasional que suelen
beneficiarse de tratamiento antipsicotico. Se manejara como lo indicado para las demencias,
llegando a las dosis que scan precisas para obtener la sedacion necesaria. Empiricamente hemos
observado buena respuesta a la Tioridacina.
9. Dolor.
Tambien se utilizan los antipsicoticos como coadyuvantes analgesicos, por ejemplo en oncologla.
En este sentido, los mas sedantes como la Levomepromacina a dosis de 25 mg en la noche, o
cada 12 horas, puede ser una buena alternativa para controlar el dolor.
28.2. Antidepresivos.
Se conoce con el nombre generico de antidepresivos un conjunto de farmacos que tienen en
comun conseguir una buena respuesta terapeutica en las enfermedades depresivas, aunque no sea
esta su unica indication de manejo. Dentro de este concepto amplio se incluyen diversos
184
eompuestos que por su nivel de action sepueden conformar en los siguientes grupos:
1; Inhibidores Selectivos de la Recaptacion de Serotonina (1SRS).
2. Inhibidores Selectivos de la Recaptacion de Serotonina y Norepinefrina (ISSN).
3. Antidepresivos Ciclicos no Selectivos.
4. Inhibidores de la Monoamino-oxidasa (IMAO).
Como se dijo con anterioridad, todos tienen en comun la posibilidad de mejorar la sintomatolo-
gia de los cuadros depresivos. La election de uno u otro depende de las caracteristicas propias
del cuadro depresivo y de las particularidades que pueda presenter el paciente (edad, comorbili-
dad, personalidad, etc.). A continuacion se hara una description del manejo de los distintos
grupos mencionados.
28.2.1. Inhibidores Selectivos de la Recaptacion de Serotonina (ISRS).
Incluyen la Fluoxetina, la Sertralina, la Fluvoxamina, la Paroxetina y el Citalopram.
1. Indicaciones.
Se utilizan principalmente en el tratamiento del Trastorno Depresivo Mayor, del Trastorno Obse-
sivo Compulsive y de la Bulimia. Tambien se pueden usar, especialmente la fluoxetina, en el
Trastorno de Panico. En contadas ocasiones se utiliza en las fases depresivas de un trastorno
bipolar o en la depresion postesquizofrenica, pero en ambos casos ha de hacerse con especial
atencion.
2. Dosis.
Todos los farmacos de este grupo tienen la ventaja de que se puede comenzar el tratamiento con
dosis terapeuticas desde el principio con lo que el periodo de latencia para obten ir mejoria
clinica se acorta, en comparacion con otros antidepresivos. A continuacion se anotan las dosis
minima y maxima de cada sustancia. Hay que tener presente que para el tratamiento del TOC y
la Bulimia las dosis requeridas suelen ser mayores que para la depresion y normalmente estan
muy cerca de las maximas indicadas.
Fluoxetina (PROZAC) 20 a 80 mg al dia
Sertralina (ZOLOF) 50 a 200 mg al dia
Fluvoxamina (LUVOX) 100 a 300 mg al dia
Paroxetina (SEROXAT) 20 a 40 mg al dia
Citalopram (SEROPRAM) 20 a 60 mg al dia
3. Efectos secundarios.
En general son minimos especialmente si se comparan con otros antidepresivos. Los mas
frecuentes son cefalea, temblor distal y sensation subjetiva de inquietud que desaparecen tras los
185
primeros dias de tratamiento. Se corrigen disminuyendo la dosis, si es posible, o anadiendo
analgesicos comunes o propranolol a dosis bajas. La fluoxetina puede provocar insomnio por lo
que se aconseja tomarla por la maflana o a mediodia, evitando tomarla ya en horas de la tarde y de
la noche. A nivel gastrointestinal pueden generar nauseas y dolor epigastrico: conviene tener
especial cuidado si el paciente tiene historia de ulcera gastrica. Un efecto mas frecuente y que en
ocasiones es motive de descontinuar el tratamiento es el descenso de la libido y algunas altera-
ciones eri la eyaculacion, que siempre son reversibles cuando se interrumpe la medicacion. En
raras ocasiones tambien se ban apreciado reacciones alergicas que obligan a suspender la
medicacion.
28.2.2. Inhibidores Selectivos de la Recaptacion de Serotonina y
Norepinefrina (ISSN): Venlafaxina (EFEXOR)
1. Indicaciones.
Es un farmaco relativamente nuevo y su unica indication son los trastornos depresivos. Aunque
todavia no hay nada definitive, los datos preliminares indican que puede ser una buena alternati-
vapara los casos de depresion resistente al tratamiento con otros medicamentos. Parecen tener
una especial buena respuesta las depresiones que cursan con gran ansiedad, especialmente en
gente de edad avanzada. Todavia no hay experiencia sobre su utilization en otras patologias
psiquiatricas.
2. Dosis.
Las recomendadas oscilan entre 100 y 250 mg al dia, divididas en dos tomas, aunque se consi-
guen efectos terapeuticos con dosis ligeramente inferiores. Se comienza con dosis de 37,5 mg al
dia y se va aumentando cada 4 a 7 dias en la misma proportion, hasta obtener la respuesta
deseada.
3. Efectos secundarios.
Se ha comprobado un aumento notable en las cifras de tension arterial, proporcional a la dosis
ingerida, especialmente si se pasa de 150 mg al dia, por tanto conviene tener gran precaution al
ordenarla en pacientes con antecedentes de hipertension y evitar absolutamente combinarla con
IMAOs. Otros efectos menores son las nauseas, que ocurren con frecuencia, sequedad de boca,
estrefiimiento y retention urinaria.
28.2.3. Antidepresivos Ciclicos no Selectivos.
Este grupo lo conforman una serie de sustancias que por su estructura quimica se pueden agru-par
de la siguiente forma:
186
a. Triciclicos como amitriptilina (TRIPTANOL), clorimipramina (ANAFRAN1L) e imipramina
(TOFRAN1L).
b. Tetraciclicos como la maprotilina (LUD1OMIL).
c. Triazolopiridinas como el trazodone (TRITTICO).
1. Indicaciones.
En general todos los triciclicos tienen una gran eficacia como antidepresivos aunque en lapracti-
ca clinica no es raro observar el abandono de la medicacion por los molestos efectos secunda-
rios que producen. Ademas tienen una serie de limitaciones para su uso, como se vera mas
adelante. La Clorimipramina se considera el mejor farmaco para el tratamiento del TOC. La
Imipramina, por su parte es el medicamento de eleccion para el Trastorno de panico. Todos los
triciclicos tambien son de eleccion para el manejo del Trastorno por Estres Postraumatico. En
los ninos, la Imipramina esta indicada en los casos de enuresis. El Trazodone se ha mostrado de
utilidad en los casos de insomnio de conciliation, en la fibromialgia y en la impotencia, siempre a
dosisbajas.
2. Dosis.
Por los efectos secundarios molestos que provoca, conviene comenzar con dosis bajas de 25 6
50 mg al dia e ir subiendo 25mg cada 3 dias, en dosis repartidas. Si los efectos son muy moles-
tos se puede espaciar el intervalo para aumentar las dosis, sin embargo hay que tener en cuenta
que la mejoria clinica no se produce hasta unos 20 dias despues de estar tomando una dosis
terapeutica apropiada. Para todos estos compuestos las dosis antidepresivas eficaces oscilan
entre 150 y 300 mg al dia. No queda de mas recordar que para el tratamiento del TOC las
dosis suelen ser mayores que para la depresion y no es raro tener que llegar a 300mg de Clori-
mipramina al dia. Para el manejo del Trastorno de Angustia esta previsto llegar a ^psis antide-
presivas pero en la practica con frecuencia el cuadro mejora con dosis menores (de 75 a 100
mg al dia, de Imipramina).
3. Efectos secundarios.
Los mas frecuentes son los debidos a los efectos anticolinergicos como sequedad en la boca y
mucosas en general que pueden favorecer la aparicion de infecciones, vision borrosa, estrefii-
miento y tendencia a la retention urinaria. Tambien son importantes los efectos cardiovasculares
como hipotension ortostatica (especialmente con trazodone), las arritmias y el retardo en el
tiempo de conduction cardiaco. Por todo lo anterior se considera que los bloqueos de rama
cardiacos, un infarto cardiaco previo, el glaucoma de angulo estrecho y la hipertrofia prostatica
son contraindicaciones para la utilization de estos antidepresivos. Tambien puede ser peligroso
usarlos en ancianos, por la desorientacion que les puede producir y en personas con anteceden-
tes de crisis convulsivas, por la capacidad que presentan estos farmacos de bajar el umbral
convulsive, especialmente la maprotilina. Las reacciones alergicas son raras.
187
Ademas hay que tener en cuenta que estos antidepresivos pueden generar una sintomatologia de
ansiedad, mareos, dolores musculares, vomitos y acatisia si se suspenden de forma repentina por
lo que al terminar el tratamiento debe disminuirse gradualmente, por ejemplo 25 6 50 mg cada
semana.
Otra precaution a tener presente es posibilidad de ingerir una dosis letal, por lo que habra de
valorar la conveniencia de recetarlo a pacientes deprimidos con ideation suicida activa y sin un
buen apoyo sociofamiliar.
28.2.4. Inhi bi dores de l a Monoami no-oxi dasa (IMAOs).
Se pueden clasificar en dos grupos: Inhibidores reversibles o irreversibles.
Inhibidores Reversibles de la Monoamino-oxidasa (IRMA). Incluye la
Moclobemida (AURORIX).
1. Indicaciones.
Se ha utilizado con cierto exito en los cuadros distimicos y en la fobia social. Tambien parece tener
un efecto positive en algunos desordenes cognoscitivos. No parece que sea un tratamiento
adecuado para los trastornos depresivos severos.
2. Dosis.
La eficacia clinica se consigue con dosis que oscilen entre 300 y 600 mg al dia, repartido en dos
dosis. Se comienza con un total de 300 mg al dia y se sube 150 mg. cada 7 dias. Es convenieftte
tomarla sobre las comidas para evitar la reaction con la tiramina.
3. Efectos secundarios.
Los mas frecuentes son los mareos, cefaleas y alteraciones dermatologicas.
Inhibidores Irreversibles de la Monoamino-oxidasa. Incluye la Fenelcina.
1. Indicaciones.
La principal es el tratamiento de las Depresiones Atipicas que se manifiestan por ser especial-
188
mente reactivas al entorno, y cursar con hiperfagia e hipersomnia.
2. Dosis.
For su corta vida media, se requiere dividir la dosis total diaria en dos tomas, evitando las horas
de la tarde por su efecto favorecedor del insomnio. La dosis diaria maxima es de 90 mg. Se
comienza con 15 mg dos veces al dia y se va aumentando paulatinamente. Las dosis efectivas
oscilan entre 45 y 90 mg al dia.
3. Efectos secundarios.
Su principal riesgo es el desencadenamiento de crisis hipertensivas cuando se ingieren alimentos
ricos en tiramina (en especial higado, cerveza, frijoles, algunos tipos de quesos y aguacate entre
otros). La tiramina ingerida en estos alimentos no puede ser desaminada por las MAO intestina-
les y hepaticas, ya que estan inhibidas por la medication. Por este motivo la tiramina es absorbi-da
llegando a las terminales adrenergicas donde provoca una liberation de noradrenalina, que a su
vez desencadena la crisis hipertensiva. Las manifestaciones clinicas de esta crisis empieza por una
cefalea occipital seguida de palidez, sudoracion, escalofrios y temblor. En los casos mas graves
aparece dolor precordial, hemorragia subaracnoidea y convulsiones. Otros efectos secundarios
leves son consecuencia de su efecto anticolinergico.
28.3. Moduladores del Animo.
Es un grupo heterogeneo de farmacos que tienen como efecto comun el controlar la sintomatolo-
gia tanto de sindromes maniacos como depresivos. Los antidepresivos no se incluyen en este
grupo por no tener eficacia sobre sintomas maniacos. Tampoco los antipsicoticos ya que, aun-
que tienen capacidad para controlar sintomas maniacos, no ej ercen efecto antidepresivo. El mas
utilizado y mejor conocido es el Carbonate de Litio. Otros farmacos importantes dentro de este
grupo son los anticonvulsivantes (Carbamacepina, Acido Valproico, ClonScepam).
28.3.1. Carbonate de Litio.
Nombres comerciales: THERALITE (Tabletas de 300 mgs), CARBOLIT (Tabletas de 300
mgs).
1. Generalidades.
Debido a lo estrecho de su rango terapeutico el Carbonate de Litio requiere una monitorizacion
estrecha de los niveles sericos por el riesgo de intoxication. Su action terapeutica aparece entre
189
los 10 y 15 dias luego de alcanzar niveles sericos adecuados, por lo cual, en casos agudos, suele
ser necesario utilizar otros farmacos durante ese periodo (antipsicoticos o benzodiacepinas). Antes
de iniciar su uso el clinico debe asegurarse de que exista una buena funcion renal y un adecuado
equilibrio hidroelectrolitico. No se recomienda su uso durante el primer trimestre del embarazo
debido al riesgo de malformaciones cardiovasculares, ni durante la lactancia dada la excrecion en
leche materna.
2. Dosificacion.
Se recomienda comenzar el tratamiento con 900 mgs. (300 mgs. 3 veces al dia) y tomar niveles
sericos a los 5 dias, tiempo en el cual se alcanza el estado estable. Se busca alcanzar niveles entre
0.9 y 1.2 rnEq/lt, aunque en el manejo de casos agudos pueden tolerarse cifras hasta de 1.5
mEq/lt. Si los niveles se encuentran por debajo de este rango se debe reajustar la dosis
aumentando 300 mgs y repitiendo niveles en tres dias. Usualmente no se requieren dosis mayo-res
de 2400 mgs/dia. En ancianos se incrementa el riesgo de neurotoxicidad por lo cual el tratamiento
debe iniciarse con dosis de 600 mgs/dia.
3. Efectos Secundarios.
(i). Gastrointestinales.
Nausea, vomito, diarrea, dolor abdominal, gusto metalico, boca seca.
(ii). Renales.
Poliuria y polidipsia, nefritis intersticial (raro).
(iii). Neuroldgicos.
Temblor fino, debilidad, fatigabilidad, mareo, vertigo, cefalea, falta de espontaneidad. Los
siguientes son sintomas sugestivos de intoxicacion: vision borrosa, hiperreflexia, fasciculaciones,
confusion, convulsiones, coma.
(iv). Endocrinos:
Hipotiroidismo, aumento de peso.
(v). Cardiovasculares.
Aplanamiento e inversion de la onda T, disfuncion del nodo sinusal.
(vi). Dermatol6gicos.
Acne, exacerbacion de psoriasis, alopecia.
(vii). Hematologicos.
Leucocitosis, anemia.
(viii). Intoxicacion por litio.
Esta es una condition potencialmente letal que debe ser diagnosticada precozmente. Cuando los
niveles sericos se encuentran por debajo de 2 mEq/lt se habla de intoxicacion leve: sus sintomas
caracteristicos son diarrea y vomito severos, disartria, ataxia, nistagmus, debilidad muscular y
confusion. Las intoxicaciones severas se caracterizan por la presencia de hiperreflexia,
fasciculaciones, delirium, convulsiones, estupor, coma, arritmias, hipo o hipertension y necrosis
tubular aguda. El tratamiento debe iniciarse tempranamente y consiste en descontinuar el medi-
camento, hacer lavado gastrico, lograr un adecuado estado de equilibrio hidroelectrolitico,
acelerar la excrecion de litio con aminofilina o acetazolamida y practicar hemodialisis si hay
niveles mayores de 3 mEq/lt y signos de neurotoxicidad.
190
28.3.2. Carbamacepina.
Nombres Comerciales: TEGRETOL (Tabletas de 200 y 400 mgs, suspension al 2%).
1. GeneralkJades.
Se utiliza en pacientes que tienen alguna contraindicacion para ser manejados con litio o no
toleran bien sus efectos secundarios, en los que no han respondido bien a este medicamento y en
casos de episodios mixtos o enfermedad bipolar de ciclos rapidos. Debido a su perfil metabolico
y de efectos secundarios se contraindica su utilization en hepatopatias, enfermedad cardiovascular
o discrasias sanguineas.
Su efecto clinico aparece mas tempranamente que con el carbonate de litio y no parece depen-
der de los niveles sericos sino de la dosis.
2. Dosificacion.
Se comienza el tratamiento con 400 mgs. (200 mgs. dos veces al dia) y se aumentan 200 mgs.
cada 364 dias dependiendo de la tolerancia. Los niveles sericos son mas utiles para monitorizar
la toma de la medication y los efectos secundarios que para determiner la dosis efectiva y deben
ubicarse dentro de un rango de 4 a 12 meg/ml. La dosis efectiva recomendable se ubica entre
1000yl200mgs/dia.
3. Efectos secundarios.
(i). Gastrointestinales.
Nausea, vomito, anorexia, diarrea, constipation, boca seca, ictericia colestatica.
(ii). Neurologicos.
Mareo, ataxia, vision borrosa, diplopia, nistagmus, midriasis, hiperreflexia, temblor, clonus,
cefalea.
(iii). Dermatologicos.
Rash, dermatitis exfoliativa, Stevens-Johnsons.
(iv). Hematologicos.
Anemia aplasica, leucopenia, trombocitopenia, eosinofilia.
(v). Otros.
Disfuncion del nodo sinusal, reduction de la respuesta de TSH a TRH, hiponatremia, aumento
de colesterol serico.
28.3.3. Acido Valproico y Divalproexato de Sodio.
Nombres comerciales: DEPAKENE, VALKOTE (Capsulas de 250 mgs. y tabletas de 250 y
500 mgs.)
1. Generalidades.
Utilizado en pacientes con contraindicacion para el tratamiento con carbonato de litio o intole-
797
rancia marcada a sus efectos secundarios, en pacientes resistentes a este farmaco, en casos de
enfermedad bipolar en los que se encuentren signos neurologicos o alteraciones
electroencefalograficas, en enfermedad de ciclos rapidos y en episodios mixtos de enfermedad
bipolar. Se contraindica su utilization en casos de disfuncion hepatica y durante el embarazo.
2. Dosificacion.
Iniciar el tratamiento con 250 mgs. cada 8 horas y tomar niveles sericos al tercer dia. La dosis se
debera ajustarpara obtener niveles entre 70 y 120 meg/ml.
3. Efectos secundarios.
(i). Gastrointestinales.
Nausea, vomito, diarrea, cambios en el apetito. Puede presentarse hepatitis o pancreatitis que
son raras pero pueden resultar letales.
(ii). Neurologicos.
Sedation, temblor, ataxia, disartria.
(iii). Otros.
Elevation de transaminasas, hiperamonemia, trombocitopenia, aumento de peso, alopecia.
28.4. Ansioliticos.
Comprende un grupo de farmacos que primariamente reducen las manifestaciones autonomicas de
la ansiedad. Los mas utilizados son:
28.4.1. Benzodiacepinas.
Nombres comerciales: VALIUM (Diacepam), ATIVAN (Lorazepam), XANAX (Alprazolam),
RIVOTRIL (Clonazepam). Varias presentaciones.
1. Generalidades.
Son farmacos depresores del SNC a traves de la potenciacion de la accion de neurotransmiso-res
inhibidores (GABA). Tienen una buena absorcion por via oral y se metabolizan principalmen-te a
nivel hepatico mediante desmetilacion y oxidation microsomal. Deben usarse con precaution en
pacientes con disfuncion hepatica. Por su efecto depresor se contraindican en casos de apnea del
sueflo. Mientras reciba estos farmacos el paciente debe evitar actividades que resultan peligrosas si
no se tiene un buen estado de alerta (conducir, manejar maquinaria). Estos farmacos pueden
producir dependencia y sindrome de abstinencia. Por su perfil de accion tambien son utiles como
miorrelajantes, anticonvulsivos e hipnoticos. Se utilizan en el sindrome de abstinencia al alcohol,
como antimaniacos (especificamente el clonazepam y el Lorazepam)., para el manejo agudo de
pacientes agitados, para potenciar el efecto de los antipsicoticos y en el tratamiento de la acatisia
producida por neurolepticos. Las multiples benzodiacepinas difieren en varios aspectos:
192
- En la vida media: Segun el perfil farmacocinetico pueden dividirse en tres grupos:
. De vida media corta: Triazolam, Midazolam.
. De vida media intermedia: Alprazolam, Bromazepam, Lorazepam.
. De vida media larga: Clonazepam, Diazepam.
Teniendo en cuenta la vida media, la selection del tipo de benzodiacepina dependera de la
aplicacion clinica que quiera darse: Si se utilizan como hipnoticos se debera usar una sustancia
que no tenga efecto prolongado para evitar la somnolencia diurna, caso en el cual resultan mas
utiles las de vida media corta. Si se busca un efecto ansiolitico sostenido, o se requiere el uso de
dosis menos frecuentes, o se quieren evitar fenomenos de abstinencia se indican las benzodiace-
pinas de vida media larga.
- En la potencia: Hace referencia a la dosis necesaria para obtener el mismo efecto. De acuerdo
a esto puede establecerse una equivalencia entre dosis de diferentes benzodiacepinas, como se
muestra en la siguiente tabla:
l.Clottacepam 0.25mgs.f
4. LofaceparA
;

5, Midazolam
6, Bromacepam
7. Diacepara
Las benzodiacepinas de alta potencia (1 a 5 de la tabla) tienen utilidad en el manejo de los
trastornos del estado de animo.
- En el perfil clinico: Existen diferencias en el efecto ansiolitico, hipnotico-sedante y
anticonvulsivo, segun se ilustra a continuation:

2. Efectos secundarios.
(1). Anticolinergicos.
Vision borrosa, boca seca.
(11). Neurologicos.
Somnolencia, problemas de atencion, amnesia anterograda, mareo, vertigo, nistagmus, disartria,
incoordinacion motora, debilidad muscular, hiporreflexia, cefalea, confusion.

Antieonvulsivd
'Clonazepam ;'+
Alprazolam
Lorazepam
Midazolam
193
(iii).Otros.
Agitation paradqjica, disfunciones sexuales, depresion respiratoria.
(iv). Sfndrome de abstinencia.
Se presenta mas frecuentemente entre el segundo y tercer dia luego de la descontinuacion del
farmaco y se caracteriza por insomnio, ansiedad, irritabilidad, hiperactividad autonomica, temblor,
nausea, vomito, agitation motora, alucinaciones y convulsiones.
28.4.2. Buspirona.
Nombre comercial: BUSPAR (tabletas de 5 y 10 mgs).
1. Generalidades.
Es una azapirona con efecto principalmente a nivel de la transmision serotoninergica. A diferen-cia
de las benzodiacepinas no tiene efecto anticonvulsivante ni miorrelajante y no produce tole-rancia
ni abstinencia. Su indication principal esta en el tratamiento de cuadros ansiosos cronicos. Tambien
se ha usado en el tratamiento de la acatisia, de la disquinesia tardia y en sindromes de abstinencia
al alcohol y la nicotina. El efecto terapeutico aparece gradualmente despues de 10 dias de
tratamiento. En pacientes con insuficiencia hepatica o renal deben usarse dosis menores.
2. Dosificaci6n.
5 a 30 mgs. por dia.
3. Efectos secundarios.
Mareo, cefalea, nauseas, fatigabilidad, parestesias, nerviosismo.
194
29. Psicoterapia.
La Psicoterapia se fundamenta en la posibilidad de curar o aliviar a otra persona a traves de la
comunicacion, sin la utilization de intermediaries (medicamentos, dieta, medidas de higiene...) Se
puede considerar la psicoterapia como un arte que utiliza diferentes tecnicas. Dependiendo de la
tecnica que se maneje la psicoterapia puede recibir distintos nombres. El contenido de esta
section esta orientado a dar elementos basicos de intervencion psicotera-peutica en casos de
respuestas emocionales y comportamentales intensas ante situaciones estresantes. Este tipo de
situaciones puede darse de manera aguda, como en el caso de la muerte de un ser querido o de
recibir la noticia de una enfermedad grave, o de manera continua, por ejemplo en pacientes con
enfermedades cronicas o con limitaciones o deformaciones fisicas permanentes. Tal tipo de
intervencion se ha denominado psicoterapia de apoyo ya que la tecnica utilizada busca reforzar
las defensas utilizadas por el paciente y sus capacidades de enfrenta-miento a situaciones
estresantes. La terapia en este caso constituye un periodo de acompana-miento en el que el
terapeuta ayuda al paciente a expresar y sobrellevar las emociones molestas o dolorosas y a
reconocer las circunstancias externas que pueden ser abrumadoras y frustrantes. Se pretende asi
que el paciente se sienta aceptado, respetado, seguro y animado a recuperarse en lugar de
avergonzado, impotente, ansioso y sin posibilidad de recuperation. Debe tenerse cuidado de
evitar la fuerte dependencia que, por las caracteristicas de esta intervene, ion, puede generarse.
Por eso desde el principio el terapeuta debe animar al paciente para que asuma su
independencia.
29.1. Indicaciones.
1. Pacientes en crisis, es decir con respuestas de ansiedad o depresion exageradas ante una
situation estresante. Caben aqui casos de intento de suicidio como respuesta a un desencade-
nante ambiental.
2. Como coadyuvante en el tratamiento farmacologico de pacientes con sindromes ansiosos o
depresivos.
3. Para el manejo de las respuestas emocionales que dificultan el tratamiento farmacologico o de
rehabilitation de pacientes con enfermedades cronicas incapacitantes o deformantes.
1.95
29.2. Actitudes que debe asumir el terapeuta.
1. No juzgar al paciente ni hacerlo sentir malo por lo que siente o hace.
2. No censurar ni criticar al paciente por su aparente debilidad.
3. Manejar la autoridad de tal manera que no atemorice al paciente.
4. Poder tolerar la expresion de emociones intensas.
5. Comprender el estilo de comunicacion del paciente y ajustarse a el.
6. Ser capaz de manejar la empatia.
7. Generar expectativas sobre el resultado de la terapia.
29.3. Pasos de la terapia.
29.3.1. Ambientacion.
Inicialmente debe crearse un ambiente en el que el paciente se sienta seguro para expresar sus
sentimientos dolorosos o vergonzosos y pueda confiar en el terapeuta.
29.3.2. Encuadre:
a. En casos de cuadros agudos se le explicara que la terapia sera por un tiempo limitado. Se
determinara el numero de sesiones que se destinaran a la terapia (entre 5 y 7), el costo y su
regularidad (aproximadamente 1 vez a la semana, dependiendo de la severidad del cuadro).
b. El paciente debe tener claro que emprendera un trabajo conjunto y que no debe esperar
consejos ni que le digan lo que debe hacer. El terapeuta esta para ayudar al paciente a ver las
cosas desde una optica diferente y a reconocer sus capacidades y potencialidades para hacer
frente a la situation actual.
29.3.3. Desarrollo.
1. Ventilacion.
Se parte de la premisa de que pensamientos o impulses vergonzosos se acumulan y causan
malestar en la persona. La verbalization de fuertes emociones, hasta ese momento ocultas, brinda
gran bienestar: es como poder hacer visibles los sentimientos dolorosos o molestos para asi poder
evaluarlos mejor. Para lograr lo anterior el terapeuta debe utilizar las tecnicas de entrevista
denominadas refuerzos (ver tecnicas de entrevista). Se le ayuda al paciente a expre-sarse
diciendole que todas las personas pueden tener pensamientos o impulses vergonzosos y que puede
estar seguro que si los comenta al terapeuta no sera juzgado ni ridiculizado; es mas, el hecho de
verbalizarlos puede hacer que los pueda aceptar y eventualmente que pueda desarro-
196
liar estrategias para manejarlos de una manera mas adecuada. Esquematicamente las estrategias
recomendadas para la ventilation son las siguientes:
- Asegurar la confidencialidad.
- Hacerle ver al paciente que no es la unica persona con pensamientos o comportamientos
vergonzosos.
- Mostrar que la verbalization de estos pensamientos e impulses, al convertir emociones y
sensaciones en palabras, permite hacerlos mas aceptables y eventualmente desarrollar estrate
gias para manejarlos.
- Asegurar que el paciente no sera juzgado ni ridiculizado.
- Utilizar refuerzos verbales y no verbales para ayudar al paciente a expresarse.
- Reformular lo que el paciente dice, buscando poner al descubierto sentimientos subyacentes.
For ejemplo cuando el paciente dice "Todo me sale mal, hoy no pude llegar a tiempo a la con-
sulta, perdi mi formulario de citas y tengo un dolor de cabeza insoportable", el terapeuta puede
reformular la queja diciendo: "Cuando uno esta triste y rabioso solamente ve las cosas malas...".
La reformulation tambien permite poner los sentimientos en palabras.
- Confrontar: Se puede utilizar de dos maneras: presentando de manera insistente y forzada
verdades dolorosas para el paciente, o mostrando inconsistencias o contradicciones (Ej: "No
entiendo,...hace poco usted me dijo que su hijo era lo mas hermoso de su vida y ahora me dice
queloodia...).
- Explicar y clarificar: Consiste en mostrar las causas o factores que pueden generar los pensa
mientos o conductas del paciente. Ej: "La perdida de apetito que usted tiene es un efecto secun-
dario de la medication", "Usted se comporta agresivamente con el porque no es capaz de
soportar la soledad que siente cuando el se va". Cuando no hay certeza sobre la explication que
se va a dar, no se debe hacer en sentido personal sino general: "Muchas personas reaccionan
con rabia y se ponen agresivas cuando se imaginan que alguien las va a dejar..."
2. Tranquilizacion.
El solo hecho de ofrecer ayuda al paciente es una maniobra de tranquilizacion pues este interpre-
ta la disponibilidad del terapeuta como una esperanza de mejoria. Tres aspectos son importantes
para una tranquilizacion efectiva:
- Ofrecer al paciente una vision realista de su situation, esto es, mostrarle al paciente que sus
expectativas y temores pueden ser exagerados y que la evolution de la situation actual puede
ser favorable con el tratamiento.
- Mejorar autoestima: En toda enfermedad esta comprometida la autoestima. No creer en uno
mismo genera una profecia autocumplidora que hace fracasar y por lo tanto reducir la autoesti
ma, pues se crea una anticipation cognoscitiva de fallar que genera ansiedad y disminuye la
eficiencia en el desempefio. Una forma de incrementar la autoestima es hacer enfasis en elemen-
tos positives que el paciente no tiene en cuenta (por ejemplo tener una buena situation economi-
ca, cumplir sus deberes de padre, ser buen trabajador...), mostrando como estos pueden rela-
cionarse con un pronostico favorable de su enfermedad. Otra estrategia para incrementar la
autoestima es ubicar las sobregeneralizaciones del paciente - Nunca me mejorare, jamas podre
salir adelante, siempre me sale todo mal - y evaluar la base de realidad de tales temores, bus
cando que es lo mas preocupante, si las causas o las consecuencias de la situation
sobregeneralizada.
- Reducir la culpa: En algunas situaciones, como en intoxicaciones, en accidentes y en trastornos
797
emocionales, especialmente detipo depresivo^ los pacientes se atribuyen el origen de su enfer-
medad o presentan ideas de autorreproche. En tales circunstancias deben ventilarse tales ideas y
hacer una evaluation realista de las mismas.
El uso de la tranquilizacion no debe hacerse de manera exagerada pues puede hacer perder la
credibilidad del terapeuta o promover una extremada dependencia. No se recomienda el uso de
frases como "tranquilicese, sea fuerte, no se preocupe..." pues son metodos estereotipados que no
surten efecto ya que, generalmente, han sido utilizados sin exito por otras personas y pueden
reducir la autoestima al hacer sentir al paciente incapaz o debil.
3. Persuasi6n.
Consiste en hacer sugestiones al paciente sobre aspectos especificos que resultaran beneflciosos
para el. Por ejemplo indicarle al paciente que abandone ciertos habitos dieteticos, o que evite
determinadas situaciones estresantes, o que modifique su patron de interaction con algunas
personas. Cuando tales sugestiones muestran efectos favorables el paciente gana autoestima y
confianza en el terapeuta. Debe usarse esta tecnica con seguridad pero con cautela pues si las
sugestiones no alivian al paciente pueden surtir efecto danino.
198
30. Higiene del Sueno.
Consiste en una serie de ajustes de los comportamientos y practicas efectuadas al rededor del
momento de dormir, con el fin de normalizar el patron de suefto.
Esta intervencion terapeutica tiene su mayor utilidad en el manejo de cuadros de insomnio,
especialmente cuando este se presenta luego de eventos estresantes: en estos casos el cuadro
generalmente es transitorio, de buen pron6stico y no suele requerir tratamiento farmacologico.
En casos en los que el insomnio se presenta durante al menos un mes y no puede ser explicado
por ninguna condicion medica ni emocional, ni por el uso de sustancias, se habla de Insomnio
Primario, caso en el cual, ademas de la Higiene del Sueno, suele ser necesario el uso de farma-
cos.
Para efectuar esta intervencion terapeutica es necesaria la maxima colaboracion del paciente, a
quien se debe advertir que los resultados solo seran evidentes a partir de la segunda semana de
unapracticajuiciosa de las recomendaciones.
Hay que tener en cuenta que la practica de algunos de los aspectos indicados en la Higiene del
Sueno no son aplicables a todos los pacientes, por lo cual deben individualizarse los puntos que
se le recomienden a cada paciente en particular.
Los puntos que se recomiendan a los pacientes dentro de la Higiene del Sueno son los siguien-
tes:
1. Levantarse siempre a la misma hora, no importa que sea Domingo o Festivo.
2. Cambiar mas regularmente la ropa de cama.
3. La cama solamente debe utilizarse para dormir o para actividad sexual. No leer ni escribir
mientras se esta en la cama.
4. El paciente solo debe estar en la cama el numero de horas que dormia cuando no tenia
problemas de sueno.
5. Suspender las siestas durante el dia.
199
6. Asegurar que la cama sea de buen tamafio y el colchon sea confortable.
7. Disponer de un numero adecuado de cobijas. Las temperatures extremas producen
malestar que afecta el suefto.
8. Suspender los estimulantes del SNC (cafeina, nicotina, alcohol, anfetaminicos, cocaina).
9. Evitar realizar actividades interesantes antes de ir a dormir.
10. Evitar comidas abundantes en horas de la noche.
11. Realizar ejercicio durante las horas de la maflana. El ejercicio en la noche debe ser evalua-
do de acuerdo con cada caso: a algunos pacientes les facilita el suefio pero a otros no.
12. Darse una ducha caliente antes de ir a la cama a dormir.
13. Tener actividad sexual placentera antes de dormir.
14. Realizar ejercicios de relajacion antes deir a dormir.

Anexos.
Figura 1. Posicion cara a cara.
No es recomendable para la entrevista pues hay enfrentamiento completo de los
campos visuales que puede producir sensacion de interrogatorio y confrontacion.

Figura 2. Posicion recomendada para la entrevista.
Los campos visuales se comparten entre el interlocutor y el entorno fisico.



Figura 3. Posicion del escritorio.
Debe permitir un adecuado contacto visual ente el paciente y el entrevistador.

Figura 4. Facies Depresiva.
1: Pliegue de Veraghut.
2: Omega Melancolico.

Figura 5. Valoraci6n de memoria visual.
Cada figura geometrica se muestra al paciente durante 10 segundos. Posteriormente se le pide
que la dibuje de memoria.



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r
In dice.
Abstinencia 159
Abulia 120, 145
Abuso 158
Acalculia 96,151
Acatisia 124, 179
acidofolico 152
Acido Valproico 188,190
Actividad Autonomica 34
Actividades Estereotipadas 34
Adiccion 159
Afasia 106,151,154
Afecto
Definicion 100
Exploracion 100
Trastornos 101 Afecto
Constrefiido 102 Afecto
Embotado 103 Afecto
Inapropiado 101 Afecto Piano
103 Afirmaciones Empaticas
33 Agitation Psicomotora 121
agnosia 69,154 agorafobia
136 Agrafia 110
Agranulocitosis 180 Alcohol
160 Alexia 96
Alianza Terapeutica 13 Alogia
84, 145 Alprazolam 191, 192
Alteraciones Catatonicas 122
Alucinaciones 69,151
Auditivas 70
Cenestesicas 71
Cinestesicas 71
Extracampinas 71
Hipnagogicas 69
Hipnopompicas 69
Olfatorias 70
Tactiles 70
Visuales 70
Alucinogenos 161
Alzheimer 153
Ambitendencia 123
Amimia 111 Amisulpiride
178, 182 amitriptilina 186
Amnesia 90
Anaritmetria 96
Anfetaminas 163
Angustia 104
Anhedonia 102
anomia 151
Ansioliticos 191
Antecedentes Familiares 22
Antecedentes Personales 22
Antidepresivos 183
Antidepresivos Cfclicos no Selectivos 185
antidepresivos triciclicos 138
Antipsicoticos 178
Aprosodia 107
Asociaciones
Idionsincraticas 82
Perdida 82
porasonancia 82
Atencion
Definicion 74
Exploracion 74
Trastornos 77
Atimia 103
Automatismo 122
B
Benzodiacepinas 131,191
Bloqueo 83 Bloqueo Motor
123 Bradilalia 107
Bradipsiquia 83
Bradiquinesia 121
Bromazepam 192
Bromocriptina 180
Bruxismo 129 Bulimia 113,
184 Buspirona 139,193
Cafeina 164
Calculo
Definicion 94
Exploracion 94
Trastornos 96
Carbamacepina 180, 188, 190
Carbonate de Litio 188
Cataplejia 124 Ceguera
72 Circunstancialidad 83
Citalopram 184
Clonacepam 180, 188,191,192
clorimipramina 137, 186
Clorpromacina 178, 180, 182
Clozapina 178, 180, 182
Cocaina 162 Coma
Profundo 66
Superficial 66
Comportamiento no Verbal 34
Compulsion 121 Conciencia
Defmicion 64
Exploracion 64
Trastornos 65
Conducta alimentaria
Defmicion 112
Trastornos 113
Conducta motora
Defmicion 119
Trastornos 119
Conducta sexual
Defmicion 115
Exploracion 115
Trastornos 116
Confabulation 92
Confianza 36 Confusion
66 Cooperation 36
Coprofagia 114
Coprolalia 109
Creutzfeldt-Jakob 153
D
Datos de identification 18
DejaVu 92 Delirium 151, 182
Demencia99, 153, 183
Dependencia 159 Desarrollo
20 Desconfianza 36
Desincronizacion 129
Diacepam 191,192
Dipsomania 113 Disartria 106
Discontrol de Impulses 120
Disforia 104 Disgrafia 110
Dislalia 106 Dislexia 110
Dismegalopsia 72
Dismorfopsias 71
Disprosodia 107
Disquinesia Tardia 179
Distonia Aguda 179
Distractilidad 77 Dolor 183
Dolor Psicogeno 157
Duration Entrevista 25
E
Eco 32
Ecolalia 109
Ecomimia 111
Ecopraxia 123
Ecos Postulares 37
Eembotamiento afectivo 145
Empatia 14
Encanto superficial 168
Engreimiento personal 168
Entrevista Clinica Causas
de fracaso 14 Tipos
Particulares 39
Eepisodio depresivo 140
Episodic Depresivo Menor 142
Episodic Hipomaniaco 141
Episodic maniaco 140
Escision perceptiva 72
Esquizofrenia 181
Estado crepuscular 67
Estado de Animo 140
Estereotipia 122
Estupor 65
Euforia 103
Exaltation 103
Expresiones Faciales 35
Falsification Retrospectiva 92
Ffase aguda 142
Fatigabilidad 121
Fenelcina 187
Finalizacion 22
Fflashback 161
Fluoxetina 184
Fluvoxamina 184
Ffobia especifica 136
Ffobia social 136
Fobias 136
Formas de Obtener la Information 26
Fotosensibilizacion 180
Fragmentation 109
Galactorrea 180
H
Habla Altisonante 107
Haloperidol 153,178, 182
Hiperbulia 120 Hipermimia
111 Hipermnesia 90
Hiperprosexia 78
Hiperquinesia 121
Hipersomnio 128
Hipertimia 102
Hipertiroidismo 134
Hipervigilancia 66
Hipocondriasis 156
Hipomimia 111
Hipoprosexia 78, 151
Hipoquinesia 121
Hiporexia 113 Hipotension
180 Hipotiroidismo 134
Histamina 179 Historia
Familiar 22 Historia
Personal 21 Huntington
153
Idea delirante 84 Ideas
Fijas 87 Ideas
Hipocondriacas 87 Ideas
Obsesivas 86 Ideas
Sobrevaloradas 87
Identidad Generica 116
llusiones 73
Catatimicas 73
Paraeidolicas 73
llusiones 151 IMAO
136, 185, 187
Imipramina 186
Impulsividad 169
Indiferencia 37
Inhalantes 163
Inhibidores Selectivos Recaptacion Seroto 184
Initiation 18 Insinuaciones 28, 29 Insomnio
128 Inteligencia
Definition 97
Exploration 97
Trastornos 98
Intoxication 158
IRMA 187
Irritabilidad 104
J
Jubilo 103
L
Labilidad Afectiva 102
Lenguaje
Definition 105
Exploration 105
Trastornos 106
Levomepromacina 180, 183
Logoclonia 108 Logorrea
108 Lorazepam 191, 192
M
Macropsia 72 Manejo
del Espacio 38
Manierismo 123
maprotilina 186
Marihuana 162
melancolico 103
Memoria
Definition 88
Exploration 89
Trastornos 90
Mericismo 114 metales
pesados 152 Micropsia 72
Midazolam 192
Moclobemida 187 Motive
de Consulta 18 Musitacion
107 Mutismo 108
N
Neologismo 109
Nicotina 160,164
o
Obediencia Automatica 120
Obnubilacion 66
Olanzapina 178, 182
Omega Melancolico 35
Opiaceos 163 Orientation
Definition 79
Exploration 79
Trastornos 80
P
Panico 104
Paralenguaje 27
Paramnesia 91
Pararrespuestas 109
Parasomnia 129
Paratimia 101
Parkinsonismo 180
Paroxetina 184
Pensamiento
Definition 81
Exploracion 81
Trastornos 82 Periodos
intercrisis 142 Perplejidad
67 Perseveracion 83
Perseveracion Motora 122
Persuasion 197 Pesadillas
129 Pica 114 Pick 153
Plastica Corporal 35
Exageracion 36
Inhibition 35 Pliegue de
Veraghut 35 Porropsia 72
Potomania 113 Preguntas
28
Abiertas 28
Cerradas 28
Con Respuesta Implicita 29
De Respuesta Voluntaria 29
Problematica actual 21
Propuestas 28, 30
Prosopagnosia 69 Pseudologia
Fantastica 92 Psicoterapia 194
R
Reception 17
Refuerzos 31
Preverbales 32
Verbales 32
Registro Diferido. Ver Toma de Notas
Registro Parcial. Ver Toma de Notas
Registro Taquigrafico. Ver Toma de Notas
relajacion 139 REM 125
Restriction del Pensamiento 84
Retardo Mental 98, 183
Retinitis Pigmentaria 181 Reto
36
Risperidona 178
Rogers 14
Sedantes -Hipnoticos 161
Seduction 36
Sensopercepcion
Definition 68
Exploracion 68, 69
Sertralina 184 Signos
de Engano 37 Silencios
33
Sindrome Neuroleptico Maligno 180
Sindrome Psicotico 145 Sindromes
Ansiosos 133 Sindromes
Cognoscitivos 151 Sintesis 32
Sintomas negatives 145
Sintomas positives 145
Sitio para Entrevista 24
Somnolencia 65 Sueno
Definicion 125
Exploracion 126
Trastornos 127
Sumision 36
Tangencialidad 82
Taquilalia 107
Taquipsiquia 83
Tartamudez 108
Terapia conductual 137
Terapia Electroconvulsiva 144
Territorialidad. Ver Manejo del Espacio
Tiamina 161
Tic 123
Tioridacina 178,181,182, 183
Tolerancia 159
Toma de Notas 25
Tranquilizacion 32, 196
Transiciones 30
Trastorno Antisocial de la Personalidad 167
Trastorno conversivo 156
Trastorno de Panico 135
Trastorno de Personalidad por Dependencia 173
Trastorno de Personalidad por Evitacion 172
Trastorno Delirante 149
Trastorno Depresivo Mayor 184
Trastorno Dismorfico 156
Trastorno Distimico 144
Trastorno Esquizoafectivo 148
Trastorno Esquizofrenico 146
Trastorno Esquizofreni forme 146, 147, 182
Trastorno Esquizoide de la Personalidad 167
Trastorno Esquizotipico de la Personalidad 166
Trastorno Histrionico de Personalidad 169
Trastorno Li'mite de la Personalidad 168
Trastorno Narcisista de la Personalidad 170
Trastorno Obsesivo - Compulsivo 136
Trastorno Obsesivo - Compulsivo de la Personalidad 171
Trastorno Paranoide de la Personalidad 165
Trastorno por Ansiedad Generalizada 138
Trastorno por Estres Agudo 137
Trastorno por Estres Postraumatico 137
Trastorno por Somatizacion 15 5
Trastorno Psicotico Breve 146, 148, 182
Trastornos Ciclotimicos 144
Trastornos Conversivos 124
Trastornos de Personalidad 165, 183
Trastornos Delirantes 182
Trastornos Facticios 93
Tratamiento profilactico 143
Trazodone 186
Triazolam 192
Trifluoperacina 178,182
Tristeza 103
u
Urgencia del Pensamiento 84
V
Venlafaxina 185
Verbigeracion 108
Vocabulario 26
w
Wernicke 161 Wernicke-
KrsakofT 153 Wilson 153
Z
Zolpidem 154