A las Fecha y hora: Noviembre 5, 2013

No. De expediente: 5022

Historia Clnica Bsica.
NOM-004
Ficha de Identificacin
Nombre: Jeremy Carrillo Santana
Edad: 1 ao
Sexo: Masculino
Domicilio: Privada Alfonso Herrera II 376-A, Colonia Constitucin
Telfono: (33) 36-60-68-67
Fecha de nacimiento: Septiembre 29,2012
Lugar de Nacimiento: Zapopan, Jalisco
Lugar de Residencia: Zapopan, Jalisco
Alergia: Ninguna.
Grupo Sanguneo y factor RH: Desconocido.
Acompaante: Laura Carla Carrillo Santana, madre. Domicilio: : Privada Alfonso Herrera II 376-
A, Colonia Constitucin.
Referencia: Paciente del INTECO Constitucin.
Antecedentes Heredofamiliares
Abuelo paterno: Vivo de 46 aos aparentemente sano.
Abuela paterna: Viva de 39 aos con hipertensin.
Abuelo materno: Desconocido
Abuela materna: Viva de 43 aos con hipertensin y asma.
Padre: Vivo de 18 aos aparentemente sano
Madre: Viva de 18 aos present diabetes gestacional.
Hermanos: No tiene
Nombre: Jeremy Carrillo Santana
Fecha y hora: Noviembre 5, 2013 3:30 p.m.
No. De expediente: 5022

Antecedentes personales patolgicos.
La madre refiere que el paciente naci por cesrea a las 36 semanas de gestacin debido a
triple circular del cordn en el cuello. Tuvo varicela a las dos semanas de nacimiento y hasta la
fecha no ha presentado enfermedades infecciosas ni congnitas. Refiere que el paciente no ha
sido hospitalizado, no ha recibido transfusiones sanguneas, ni ha sido sometido a cirugas.
Sufri una cada al ao de edad, que causa que el paciente se descalabrara. No ha sufrido
esguinces, fracturas ni dislocaciones.
Antecedentes personales no patolgicos.
Vivienda en zona urbana, cuenta con los servicios bsicos (Luz, agua y gas), con piso de
cermica, es aseada diariamente, con buena ventilacin e iluminacin, no hay animales en el
hogar. La madre refiere al paciente como hiperactivo. Ha cumplido con el esquema de
vacunacin, excepto SRP y Sabin. Tiene una dieta basada en frmula y no se le dio pecho.
Motivo de consulta
Tos con flemas que causa vmitos
Padecimiento Actual
La madre refiere que el paciente tiene tos seca poco frecuente, acompaada de esputo con un
da de evolucin. Seala que no hay algo que mejore o agrave el padecimiento. Sele auto
medic con paracetamol y ambroxol, no se han usado remedios caseros. Adems tiene diarrea
de color caf, poco acuosa, y flemas de color verde. No hay causa alguna ala que atribuya el
inicio del padecimiento.
Interrogatorio por aparatos y sistemas.
Visin: La madre refiere que el nio tiene buena vista con ambos ojos, al nacer se le diagnostic
con obstruccin del lagrimal, por lo cual tena acumulo de secreciones en forma de lagaas, fue
tratado con medicamento. Niega anopsia, blefaritis, hifema y epifora.
Audicin: Madre refiere que el paciente parce tener buena audicin, niega otorrea, otorragia,
anacusia y otalgia, dice que en ocasiones el beb se toca mucho los odos.
Olfato: Madre niega que el paciente tenga congestin nasal, rinorrea y epistaxis. Coment que
el beb se enferma frecuentemente de gripe, tiene un moco verde e irritacin en el vestbulo
nasal.
Nombre: Jeremy Carrillo Santana
Fecha y hora: Noviembre 5, 2013 3:30 p.m.
No. De expediente: 5022

Gusto: Madre refiere que el beb tiene problemas para comer alimentos, especialmente frutas,
y le disgusta ser amamantado. Cuando inicio la erupcin de los dientes el paciente present
gingivitis. Madre niega que el paciente haya presentado glositis, aftas y gingivorragia.
Tacto: Madre refiere que el paciente es sensible al tacto, reconoce las formas y temperaturas,
afirma estereognosia y niega prurito.
Piel y tegumentos: La madre refiere que l bebe ha padecido de irritacin en lo piel, hongos en
los glteos, tratados con una pomada recetada por un mdico. Niega que el paciente presente
manchas en la piel, ictericia, caspa, fragilidad en uas y onicomicosis.
Respiratorio: Madre afirma que desde el nacimiento el paciente tiene respiracin forzada, niega
asma, apnea, bradipnea, taquipnea y dolor torcico.
Cardiovascular: Se refiere que el paciente ha sufrido de taquicardias leves, niega dolor
precordial y cardiopatas congnitas. Madre niega que presente varices y cianosis en alguna
extremidad.
Gastrointestinal: Madre niega que el paciente tenga constipacin, dolor estomacal, distensin
abdominal, melena, mixorrea, esteatorrea y acolia. Afirma que el paciente ha presentado
vmito especialmente de color blanca, diarrea de color caf no muy acuosa, comenta que
normalmente defeca dos veces al da, con un olor muy desagradable.
Genitourinario: La madre afirma que el paciente ingiere menos de un litro de agua al da, tiene
entre 3 y 5 micciones por da de color amarillo oscuro con un olor desagradable. Niega que el
paciente presente disuria y anuria.
Nervioso: La madre refiere que el paciente duerme entre 8 y 10 horas por la noche y 1 o 2
durante el da, no padece de insomnio, cambios de humor repentino ni convulsiones. Madre
considera al paciente hiperactivo y de conducta agresiva.
Msculo esqueltico: Madre afirma que el paciente inicio a caminar a los 9 meses de edad, no
presenta arco en el pie, niega genu valgo, genu varo y mialgias.
Habitus Externo:
El paciente llega acompaado de su madre, quien lo sostiene de la mano, es moreno claro,
aparenta buena higiene, su vestimenta se ve aseada. La madre parece ser fiable, ya que no se
contradijo durante el interrogatorio y contestaba rpidamente a las preguntas, tena buen
aspecto y no parece tener algn padecimiento. Ambos llegan conscientes y orientados.

Nombre: Jeremy Carrillo Santana
Fecha y hora: Noviembre 5, 2013 3:30 p.m.
No. De expediente: 5022

Exploracin fsica:
Signos vitales:
Presin arterial: No se tom por falta de instrumental especializado.
Frecuencia cardiaca:
Respiraciones: 24 respiraciones por minuto.
Temperatura: 36 C
Somatometra:
Peso: 12 kilogramos
Talla: 86 centmetros
Permetro abdominal: 32 centmetros
IMC: 16.22
Exploracin fsica por segmentos:
El resto de la exploracin no se realiz.
Paraclnicos Previos
No present


Dr. Luis Donaldo Herrera Prez.
No. De credencial: 2354785
Subgrupo 3.2
No lista: 82