La definicin de fiebre

es diferente segn el
grupo de edad y el tipo
de termmetro
utilizado.

Cuando se enfrenta el
diagnstico de FOD no
preocupa la presencia
de fiebre, sino
diagnosticar la
enfermedad
subyacente, porque
sta puede ser de gran
letalidad.

La mayora de las
publicaciones sobre
FOD continan
reportando
temperaturas 38.3
C, pero ya se ha
demostrado que en
ocasiones es posible
diagnosticar fiebre a
partir de una
temperatura 37.3 C

Existen muchas
enfermedades
diferentes que pueden
causar fiebre, del
mismo modo que
existen muchas
enfermedades
diferentes que pueden
causar vmito.
La utilizacin de los
APCA contribuir a
esclarecer varios
casos de FOD cuya
etiologa permaneca
desconocida.
1. Fiebre de origen a determinar
INTRODUCCIN
DEFINICIN
Antes de abordar el tema de la fiebre de origen a determinar (FOD) es
importante mencionar que la elevacin excesiva de la temperatura corporal
puede ocurrir por dos mecanismos diferentes: el de la fiebre y el de la
hipertermia. En este captulo slo se trata la elevacin de la temperatura
debido al mecanismo de la fiebre.
En los adultos se define fiebre cuando la temperatura medida con un
termmetro bucal es 37.3 C por la maana, y 37.8C por la tarde. En
los nios se define fiebre cuando el termmetro rectal registra una
temperatura 38.0 C. En caso de utilizar un termmetro bucal (que se
debe mantener en el rea sublingual) se considera fiebre cuando se
obtiene una temperatura 37.6 C. En la actualidad la regin axilar no se
considera un sitio confiable para medir la temperatura.
El mejor sitio para tomar la temperatura es la va rectal. Sin embargo, en los
pacientes mayores de cinco aos es preferible tomar la temperatura por va
bucal. El termmetro que mide la membrana timpnica slo es de utilidad
en nios mayores de tres aos y tambin cuando el personal de salud tiene
la destreza de alinear de manera adecuada el conducto auditivo, de tal
forma que en realidad se mida esta estructura anatmica. Cuando esto
ocurre, se diagnostica fiebre cuando la temperatura es 37.6 C.
Debido a todas estas consideraciones no se puede emitir el diagnstico
de fiebre slo con tocar la frente del paciente, ni tampoco se aconseja
utilizar termmetros de otro tipo (en particular se deben evitar aquellos que
supuestamente detectan la temperatura corporal slo con pasarlos sobre la
frente del paciente).
Es importante aclarar que la fiebre simplemente es la manifestacin clnica
de alguna enfermedad subyacente: nunca es el indicador de la gravedad
de una enfermedad. En pacientes peditricos se ha demostrado que slo
7.8% de aqullos con una infeccin bacteriana severa tendr fiebre 40.0
C. Tampoco se ha demostrado que un cuadro febril de 42 C provoque
dao cerebral. Cuando un nio convulsiona por fiebre, existe 1% de
probabilidades de que la causa sea una enfermedad grave, como
meningitis. La ausencia de disminucin de la fiebre tras la administracin
de antipirticos tampoco es un parmetro que indique mayor gravedad de la enfermedad
subyacente. Respecto a los adultos, la fiebre 41.5 C se presenta con frecuencia en pacientes con
hemorragias del sistema nervioso central.
La mayora de los cuadros febriles es ocasionada por agentes infecciosos con un foco manifiesto y
cuya duracin no va ms all de los tres a cinco das. Pero mientras mayor sea la duracin de un
proceso febril, menos probabilidades existen de que la causa sea infecciosa; en estos casos es de
suma importancia determinar la causa de la fiebre. Ese es el verdadero reto al enfrentar el
diagnstico de fiebre de origen a determinar (FOD): no preocupa la fiebre como tal, sino la
progresin de la enfermedad subyacente.
La definicin de FOD no se ha actualizado desde 1991. Lo mejor sera que la definicin actual de
FOD incluyera el diagnstico de fiebre segn el grupo de edad, el tipo de termmetro y los
parmetros acorde con las investigaciones ms recientes. A continuacin se presentan algunas.
parmetros acorde con las investigaciones ms recientes. A continuacin se presentan algunas.
FOD clsica
Recibe este nombre todo proceso febril 38.3 C que permanece sin diagnstico a pesar de una
adecuada investigacin por ms de tres semanas, despus de tres visitas al mdico de forma
ambulatoria, o despus de tres das de hospitalizacin.
Adems de esta definicin, Durack y Street establecieron una clasificacin muy utilizada en la
actualidad que incluye otros tres subtipos de FOD: FOD nosocomial, FOD asociada con
neutropenia y FOD asociada con VIH.
FOD nosocomial
Se refiere a un proceso febril 38.3 C registrado en varias ocasiones a un paciente hospitalizado
sin un cuadro infeccioso incubndose o manifiesto al momento de su ingreso. Este diagnstico
requiere adems la presencia de tres das de investigaciones exhaustivas, y al menos dos das de
incubacin de cultivos.
FOD asociada con neutropenia
Se define como la presencia de una temperatura corporal 38.3 C registrada en varias ocasiones
en un paciente con cuenta de neutrfilos < 500/L, o que se espere que disminuya a ese nivel en uno
o dos das. Tambin se requiere la presencia de tres das de investigaciones exhaustivas, y al menos
dos das de incubacin de cultivos.
FOD asociada con VIH
Corresponde a un proceso febril 38.3 C registrado en varias ocasiones a lo largo de un periodo >
4 semanas para pacientes ambulatorios, o > 3 das para pacientes hospitalizados que tengan el
diagnstico de VIH. De igual forma, se requiere la presencia de tres das de investigaciones
exhaustivas, y al menos dos das de incubacin de cultivos.
Si bien es posible extrapolar las definiciones anteriores en los nios, estudios recientes establecen
una definicin ms simplista, pero quiz ms acertada: FOD en nios es la presencia de fiebre que
dura ms de una o dos semanas a pesar de una adecuada investigacin.
EPIDEMIOLOGA
La epidemiologa vara con la edad, la zona geogrfica y los estudios realizados. En Estados Unidos
un estudio de 2011 reclut a 1 600 pacientes peditricos entre tres y 36 meses de edad, y determin
una prevalencia de FOD de 21.6% (intervalo de confianza 95%: 20.2 a 23.0); un estudio en Francia
incluy a 33 290 pacientes peditricos entre 1.7 y 18 aos de edad, y estim una prevalencia de
20% de FOD. Respecto a los adultos, un estudio realizado en 2010 en Grecia incluy a 122
pacientes, y report una prevalencia de 20.5%. En Mxico, Arce Salinas y cols. realizaron un estudio
retrospectivo que incluy a pacientes entre 26.8 y 61.2 aos de edad atendidos en el departamento
de Medicina Interna del Hospital Central Sur de Petrleos Mexicanos, y encontraron que 45
pacientes reunieron los criterios de FOD, con una prevalencia de 9%. A nivel mundial, en los
pacientes adultos se reportan cifras de prevalencia de FOD desde 15 hasta 50%.
Es importante mencionar que de manera gradual han aparecido nuevas pruebas diagnsticas que
han contribuido a esclarecer el diagnstico de FOD, pero a pesar de ello, la FOD es la enfermedad
con el mayor nmero de diagnsticos diferenciales en la medicina.
ETIOLOGA
Cualquier estmulo que desencadene una liberacin prolongada y persistente de citocinas con accin
de predominio proinflamatorio (p. ej., IL-1, IL-6, TNF-alfa) puede producir fiebre. Por ello, no debe
sorprender que la causa de la FOD pueda ser de origen infeccioso, neoplsico, autoinmunitario,
miscelneo, o incluso mixto. Tampoco debe sorprender que en ocasiones no sea posible determinar
la causa. En el Cuadro 4-1-1 se muestra la etiologa segn los estudios ms recientes realizados en
diferentes pases.
Cuadro 4-1-1. Comparacin de los principales estudios sobre FOD realizados en los
ltimos 7 aos en el mundo
Autor
principal
(pas, ao
Aos
del
estudio
Edad de
pacientes
(aos)
Nmero
de
casos
Infecciones
(%)
Neoplasias
(%)
Enfermedades
infla-
matorias /
Enfermedades
misce-lneas
(%)
Sin
origen
deter-
Ver imagen en pantalla completa
Figura 4-1-1. Abordaje de la fiebre de origen a
determinar. BHc = biometra hemtica
completa (recuento diferencial y plaquetas);
Gg, gota gruesa; FP, frotis perifrico; VSG,
velocidad de sedimentacin globular; PCR,
protena C reactiva; EGO, examen general de
orina; QS, qumica sangunea (que incluya
electrolitos, transaminasas hepticas,
creatinincinasa, fosfatasa alcalina,
deshidrogenasa lctica, bilirrubinas); ANA,
anticuerpos antinucleares; ANCA, anticuerpos
anticitoplasma del neutrfilo; FR, factor
reumatoide; CG, crioglobulinas; APCA,
anticuerpos peptdicos citrulinados anticclicos;
IEF, inmunoelectroforesis; PPD, derivado
proteico purificado; IFN- TB, determinacin
IFN- especfico de M. tuberculosis; T3,
triyodotironina; T4, tiroxina; TSH, hormona
estimulante de tiroides; US, ultrasonido; ECC,
ecocardiograma; TAC, tomografa axial
computada; TACc, tomografa axial computada
con contraste; FDG-PET, tomografa por
emisin de positrones con fluordeoxiglucosa;
anti-TB, antituberculosis; AINE =
antiinflamatorios no esteroideos.

(pas, ao
de
publicacin)
estudio (aos) casos matorias /
auto-
inmunes (%)
(%) deter-
minado
(%)
Arce-
Salinas
(Mxico
2005)
1996 a
2002
26.8 a 61.2 45 42 18 27 2 11
Bleeker-
Rovers
(Holanda
2007)
2003 a
2005
26 a 87 73 16 7 22 4 51
Kucukardali
(Turqua
2008)
1994 a
2002
17 a 75 154 59 14 18 2 7
Efstathiou
(Grecia
2010)
2001 a
2007
45.3 a 67.7 112 30 11 33 5 21
Ma (China
2012)
2000 a
2009
60 a 82 397 49 16 18 7 10
Kasai
(Japn
2012)
2003 a
2007
0.16 a 18 960 20 7 46 13 13
INFECCIONES
Pueden ser causadas por virus, bacterias, parsitos y hongos (an no se ha demostrado que los
priones constituyan una causa de FOD). En el Cuadro 4-1-1 se puede notar que, segn los estudios
ms recientes, a nivel mundial esta etiologa es la causa ms importante de FOD. En el Cuadro 4-1-
2 se observan los microrganismos causantes de FOD ms frecuentes de cada estudio, y a pesar
que en ellos no figuran la salmonelosis ni el paludismo (malaria) como causas primordiales de FOD,
es importante siempre considerar estas enfermedades como probables causas de FOD a cualquier
edad, sobre todo en pacientes que hayan viajado en fechas recientes a zonas endmicas. En los
nios siempre es conveniente tener en cuenta la enfermedad de Kawasaki aunque tambin se ha
descrito en adultos.
NEOPLASIAS
Se sabe que el cncer es una realidad en nuestro pas y
en el mundo, as que en cualquier diagnstico de FOD se
debe sospechar de forma intencionada esta entidad
nosolgica. Es fcil pensar en neoplasia cuando el
paciente presenta sntomas B (fiebre, sudacin nocturna,
prdida de peso), pero el verdadero reto consiste en
sospechar (y demostrar) este diagnstico en las fases
iniciales de la enfermedad, sobre todo cuando la nica
manifestacin es a travs de FOD. La frase el cncer es
curable si se detecta a tiempo es impactante y
completamente cierta: el ndice de curacin presenta una
relacin directamente proporcional a la prontitud del
diagnstico. En el Cuadro 4-1-3 se nota que el linfoma es
la causa neoplsica ms frecuente de FOD a nivel
mundial.
ENFERMEDADES
INFLAMATORIAS/AUTOINMUNITARIAS
Es importante recordar que el sistema inmunolgico no
slo consiste en la formacin de anticuerpos, tambin
intervienen numerosas clulas, protenas y vas de
sealizacin celular. Al tratar de explicar estas afecciones
de una forma muy sencilla, se puede decir que las
enfermedades inflamatorias/autoinmunitarias se deben a
un excesivo funcionamiento de los componentes del
sistema inmunitario. Algunas enfermedades (p. ej., lupus
eritematoso sistmico, artritis reumatoide) se explican
porque el excesivo funcionamiento del sistema inmunitario
se atribuye a la presencia de autoanticuerpos, pero en
otras enfermedades (p. ej., poliarteritis nodosa,
enfermedades inflamatorias del intestino) no se ha
demostrado la presencia de ningn autoanticuerpo, por lo

que la alteracin se encuentra en alguno de los otros
componentes de la cascada inflamatoria del sistema inmunitario. De acuerdo con el Cuadro 4-1-4,
el lupus eritematoso sistmico todava es una causa de FOD muy frecuente en nuestro pas y en el
mundo. Respecto a la poblacin peditrica, el estudio de Kasai y cols. en Japn establece que se
debe considerar el diagnstico de artritis idioptica juvenil.
OTRAS ENFERMEDADES (MISCELNEO)
Existen enfermedades raras que pueden manifestarse como FOD. Slo en el estudio de Bleeker-
Rovers y cols. (Cuadro 4-1-1) se observ que el mayor porcentaje de casos de FOD perteneca al
grupo miscelneo, pero a pesar de no haber encontrado el diagnstico etiolgico, ms de 50% de
los pacientes present mejora de forma espontnea, o bien, tras la administracin de
antiinflamatorios esteroideos y/o no esteroideos. Segn el Cuadro 4-1-5, la causa ms frecuente de
FOD en el grupo miscelneo a nivel mundial corresponde a la administracin de frmacos.
ABORDAJE DIAGNSTICO
Las diferencias en el abordaje difieren segn el grupo de edad, la zona geogrfica, los estudios de
laboratorio/ imagen disponibles y los recursos econmicos de cada hospital. En realidad no hay
ningn abordaje ideal. En el Cuadro 4-1-6 se observa que existe variabilidad en los exmenes de
laboratorio/imagen y procedimientos invasivos realizados en seis pases. El interrogatorio y la
exploracin fsica se deben realizar no slo al inicio del abordaje, sino tambin despus de los
resultados de cada prueba diagnstica realizada; y no hay que olvidar que una enfermedad puede
estar presente a pesar de pruebas diagnsticas negativas. En la Figura 4-1-1 se sugiere un
abordaje segn la etiologa ms probable de FOD en nuestro pas y en el mundo, pero adems,
segn los estudios de laboratorio/ imagen y procedimientos invasivos realizados de forma global. En
este abordaje se sugiere la deteccin de los anticuerpos peptdicos citrulinados anticclicos (APCA)
por dos razones: 1) los nuevos criterios para el diagnstico de artritis reumatoide incluyen la
deteccin de APCA, puesto que tienen mayor especificidad que el factor reumatoide para el
diagnstico de esta patologa; y 2) la deteccin de APCA no se utiliz para el abordaje de FOD en
ninguno de los seis estudios mostrados en el Cuadro 4-1-6.
Cuadro 4-1-2. Principales causas infecciosas de FOD en el mundo
Pas Principales causas infecciosas de FOD
Mxico 1. Infeccin aguda de VIH
2. Citomegalovirus
3. Endocarditis bacteriana subaguda/brucelosis
Holanda 1. Yersinia
2. Bronquiectasias/neumonas/osteomielitis
Turqua 1. Tuberculosis
2. Neumona por citomegalovirus/abscesos/brucelosis
Grecia 1. Endocarditis
2. Tuberculosis
3. Brucelosis
China 1. Tuberculosis
2. Neumonas
3. Infecciones por hongos
Japn 1. Enfermedad por araazo de gato
2. Infecciones virales (Epstein-barr, adenovirus, coxsackie, etc.)
3. Micobacterias no tuberculosas
Cuadro 4-1-3. Principales neoplasias causantes de FOD en el mundo
Pas Principales neoplasias causantes de FOD
Mxico 1. Linfoma No Hodgkin
2. Leucemia aguda
3. Adenocarcinoma con primario desconocido
Holanda 1. Linfoma No Hodgkin
2. Carcinoma mamario
3. Adenocarcinoma con primario desconocido
Turqua 1. Linfoma Hodgkin
2. Linfoma esplnico/mieloma mltiple/adenocarcinoma

Grecia 1. Linfoma No Hodgkin
2. Carcinoma renal
China 1. Linfoma
2. Carcinoma pulmonar
3. Carcinoma heptico
Japn 1. Linfadenitis necrosante histioctica
2. Sndrome hemofagoctico
Cuadro 4-1-4. Principales enfermedades inflamatorias / autoinmunitarias
causantes de FOD en el mundo
Pas Principales enfermedades inflamatorias / autoinmunitarias causantes de FOD
Mxico Lupus eritematoso sistmico
Poliarteritis nodosa
Dermatomiositis/enfermedad de Crohn/vasculitis linfoctica
Holanda Lupus eritematoso sistmico
Enfermedad de Still/polimialgia reumtica
Vasculitis de grandes vasos
Turqua Enfermedad de Still del adulto
Vasculitis no clasificada
Arteritis de clulas gigantes
Grecia Arteritis de clulas gigantes
Lupus eritematoso sistmico
Enfermedad de Still del adulto
China Vasculitis
Enfermedades del tejido conectivo no especificadas
Sarcoidosis
Japn Artritis idioptica juvenil de inicio sistmico
Arteritis de Takayasu
Enfermedad inflamatoria intestinal
Cuadro 4-1-5. Principales enfermedades miscelneas causantes de FOD en el
mundo
Pas Principales enfermedades miscelneas causantes de FOD
Mxico Aneurisma artico
Holanda Fiebre secundaria a frmacos
Hipertrigliceridemia
Turqua Fiebre secundaria a frmacos
Fiebre mediterrnea familiar
Grecia Tiroiditis subaguda
China Enfermedad de Crohn
Dao heptico secundario a frmacos
Fiebre secundaria a frmacos
Japn Fiebre secundaria a frmacos
Cuadro 4-1-6. Comparacin entre las pruebas diagnsticas utilizadas en los
diferentes estudios
Arce-
Salinas
(Mxico
2005)
Bleeker-
Rovers
(Holanda
2007)
Kucukardali
(Turqua
2008)
Efstathiou
(Grecia
2010)
Ma
(China
2012)
Kasai
(Japn
2012)
BHc NE NE
VSG, PCR NE NE
Examen general de orina NE NE
Qumica sangunea* NE NE
Serologa
- VDRL
- VIH
- Citomegalovirus
- Virus de Ebstein-Barr
- Brucella
NE
- Brucella
- Toxoplasma
Serologa
- Yersinia
- Leptospira
- Chlamydia
- Mycoplasma
- Legionella
- Borrelia
NE NE
ANA/FR/CG/APCA NE / / / NE / / / NE / / / X NE / NE
/ NE /
NE
NE / NE /
NE / NE
Inmunoelectroforesis X NE NE
PPD/IFN- TB / X / NE / NE / X NE / X NE / X
T3, T4, TSH X NE NE NE
Cultivos (sangre, orina,
esputo, otros sitios)
NE
Radiografa de trax y
abdomen
NE NE NE
TAC / TACc NE NE
Radiofrmacos,
gammagrafa, FDG-PET
X NE NE
Ultrasonido/ecocardiografa / X NE NE
Biopsia NE NE
() Realizado. (X) No realizado. () Se realiz al menos uno de estos estudios. (NE) No especificado:
se infiere que el estudio/procedimiento se realiz, pero no aparece descrito en la publicacin.
*Qumica sangunea (que incluye electrolitos, transaminasas hepticas, creatinincinasa, fosfatasa
alcalina, deshidrogenasa lctica, bilirrubinas).
BHc, biometra hemtica completa (recuento diferencial y plaquetas); VSG, velocidad de
sedimentacin globular; PCR, protena C reactiva; VDRL, prueba serolgica para sfilis; VIH, virus de la
inmunodeficiencia humana; ANA, anticuerpos antinucleares; FR, factor reumatoide; CG, crioglobulinas;
APCA, anticuerpos peptdicos citrulinados anticclicos; PPD, derivado proteico purificado; IFN- TB,
determinacin IFN- especfico de M. tuberculosis; T3, triyodotironina; T4, tiroxina; TSH, hormona
estimulante de tiroides; TAC, tomografa axial computada; TACc, tomografa axial computada con
contraste; FDG-PET, tomografa por emisin de positrones con fluordeoxiglucosa
TRATAMIENTO
De forma idnea ser especfico, de lo contrario se tendr que proporcionar un tratamiento emprico
antimicrobiano y/o antinflamatorio segn la causa etiolgica ms probable.
CONSIDERACIONES FINALES
A fin de obtener conclusiones ms acertadas sobre este tema en el futuro, los autores piensan que
cualquier estudio que se realice sobre la prevalencia de FOD en nuestro pas debe:
1) Incluir una definicin actualizada de FOD segn la definicin de fiebre para cada grupo de edad.
2) Mencionar con detalle todas las pruebas diagnsticas realizadas.
3) Continuar el reporte de la etiologa de FOD, ya sea infecciosa, neoplsica, autoinmune o
miscelnea, as como tambin el porcentaje de casos en los cuales no se determina la causa.
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