LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. R
Umur : 68 tahun
Jenis kelamin : Lakilaki
Alamat : Kali!"#" $%& Kra'enan( )an#u*an+i.
Suku : Ja*a
A+ama : Islam
Peker,aan : )en+kel se-e'a +a#un+.
Tan++al .RS : / .ei 01$2 -ukul : $3.21 4I)
Tan++al Pemeriksaan : 3 .ei 01$2
N" R. : 52.63.12
Anamnesis Tanggal 9 Mei 2013
Anamnesa 'ilakukan 'i ruan+ RIP RSD 'r. S"e!an'i tan++al 3 .ei 01$2
A. Ri*a#at Pen#akit
I. Keluhan Utama
Sesak Na-as
II. Ri*a#at Pen#akit Sekaran+
5 hari se!elum masuk Rumah Sakit -asien 'ira*at 'i rumah sakit
!an#u*an+i karena kesulitan ken6in+. Se!elumn#a -asien meman+
serin+ men+eluh sulit untuk ken6in+ 'an telah serin+ !er"!at ke
rumah sakit !an#u*an+i karena kesulitan ken6in+n#a terse!ut.
Setelah 'ira*at selama 0 hari 'i rumah sakit !an#u*an+i( -asien
'iru,uk ke RSD 'r. S"e!an'i karena 'i rumah sakit !an#u*an+i
ti'ak a'a '"kter s-e6ialis untuk saluran ken6in+. Di )an#u*an+i
-asien 'i6uri+ai men'erita -em!esaran -r"stat.
)e!era-a saat se!elum -asien 'ira*at 'i RSD 'r. S"e!an'i( -asien
menaiki !us 'ari !an#u*an+i !ersama anakn#a untuk !er"!at ke
RSD 'r. S"e!an'i. Pasien men+eluh mulai sesak saat 'i 'alam !us.
Namun sesak ti'ak terlalu men++an++u -asien. Saat -asien turun
'ari !us 'i terminal ,em!er( -asien mulai merasakan sesakn#a
semakin he!at 'an sulit untuk !erna-as. Oleh anak -asien( -asien
'i!a*a lan+sun+ ke U7D RSD. 'r. S"e!an'i. Se!elumn#a -asien
meman+ serin+ sesak 'an serin+ harus menin++alkan -eker,aann#a
saat sesak na-asn#a kam!uh.
Pasien su'ah men+eluhkan sesak se,ak le!ih kuran+ 2 tahun #an+
lalu. Pasien -ertama kali in+at sesakn#a san+at men++a+u saat -asien
mem-er!aiki se-e'a 'i !en+keln#a. Karena sesakn#a ini akhirn#a
-asien memutuskan untuk !erhenti !eker,a se,ak le!ih kuran+ $
tahun #an+ lalu 'an tin++al !ersama anakn#a.
Sesak ti'ak tentu mun6ul ka-an( namun -asien men+eluh merasa
mulai sesak ,ka -asien terlalu memaksakan untuk melakukan
-eker,aan 'i rumah atau-un 'i !en+keln#a. Dan -asien merasakan
semakin lama( sesakn#a terasa semakin !erat ,ika telah kam!uh.
Saat sesak 'atan+ -asien men+eluhkan !atuk 'an men+eluarkan riak
'an sulit untuk 'ikeluarkan *alau-un -asien men6"!a untuk
mem!atukkan 'en+an kuat.
Pasien men+atakan se,ak masih mu'a serin+ men+isa- kitiran
tem!akau. Tem!akau #an+ telah 'ikerin+kan( 'ikelintin+ 'en+an
kertas 'an 'i-akai untuk mer"k"k. Sehari -asien men+atakan
men+ha!iskan &6 klintin+an tem!akau. Kirakira $ "ns 'i-aki untuk
$0 min++u. Jika a'a uan+ le!ih( -asien !iasan#a mem!eli r"k"k
kretek #an+ murah 'i *arun+( 'an !iasan#a $ !un+kus r"k"k -asien
ha!iskan 'alam 25 hari.
III. Ri*a#at Pen#akit Dahulu
Pasien serin+ !er"!at ke -uskesmas 'an rumah sakit 'i !an#u*an+i
se,ak le!ih kuran+ se!ulan #an+ lalu karena keluhan ken6in+n#a. Serin+
!er"!at ke -uskesmas 'an mantra karena keluhan sesak na-asn#a(
namun -asien ti'ak tahu "!at a-a #an+ 'i!erikan 'an 'i -uskesmas 'an
rumah sakit -asien sem-at 'i-asan+ kateter.
Ti'ak -un#a ri*a#at asma( ti'ak -un#a ri*a#at 8T( ri*a#at 'ira*at
'en+an sakit ,antun+( +ula 'arah 'alam !atas n"rmal. Ti'ak -ernah atau
ti'ak se'an+ men,alani -en+"!atan T)9 selama 6 !ulan.
Dulu mata -asien #an+ kanan sem-at merah 'an !erair serta serin+
ter'a-at k"t"ran #an+ !an#ak. Pasien men+atakan matan#a terse!ut
ti'ak -ernah ter!entur 'en+an keras attau-un ti'ak -ernah ter+"res 'aun
se6ara ti'ak sen+a,a. Pasien mem!iarkann#a 'an lama kelaan
-en+lihatan -asien mulai menurun.
Pasien memiliki kesulitan 'alam ken6in+ se,ak le!ih kuran+ 0 !ulan
#an+ lalu. Untuk memulai ken6in+ sulit 'an harus men+e'an 'ulu(
-an6aran ken6in+ lemah( serin+ !erhenti saat -erten+ahan ken6in+(
ti'ak !er6a!an+( ti'ak n#eri( ti'ak terasa -anas( ti'ak terlalu serin+
ken6in+( 'an !e!era-a kali sem-at ken6in+ 'arah saat 'i-asan+ selan+
'i rumah sakit !an#u*an+i.
I:. Ri*a#at Pen+"!atan
Serin+ !er"!at ke -uskesmas 'an mantra karena sesak 'an 'i!erikan
"!at minum 'an terka'an+ suntikan.
:. Ri*a#at Pen#akit Keluar+a
Ri*a#at keluar+a !atuk lama :
Ri*a#at keluar+a -un#a asma 'an aler+i :
Ri*a#at keluar+a -un#a sakit ken6in+ manis :
Kesan: tidak ada resiko penyakit yang ditularkan dari orang tua dan
lingkungan.
:I. Ri*a#at. s"sial ek"n"mi 'an lin+kun+an
S"sial ek"n"mi.
Pasien se"ran+ -eker,a !en+kel se-e'a +a#un+ 'an terka'an+
!eker,a se!a+ai tukan+ -i,at. Pen+hasilan setia- hari ti'ak
menentu. Sekali -i,at !iasan#a men'a-at uan+ &$1 ri!u. Dan
setia- mem-er!aiki $ se-e'a +a#un+ men'a-atkan uan+ 0&
ri!u. Pen+hasilaan ti'ak menentu( ratarata &11 ri!u ru-iah.
Anak -asien !eker,a se!a+ ai -en+e6at ka#u 'i -a!rik +armen.
Pen+hasilan tia- !ulan kuran+ le!ih $ ,uta sam-ai $(& ,uta.
Lin+kun+an.
Pasien tin++al 'en+an anakn#a 'i lin+kun+an rumah #an+
menurut --asien ke6il. Dalam $ rumah a'a ter'a-at 2 kaamar
ti'ur( $ kamar !esar se!a+ai ruan+ tamu 'an kamar keluar+a( $
kamar man'i.
Kesan: sosial ekonomi kurang.
:II. Anamnesis sistem.
Sistem sere!r"s-inal : ti'ak
a'a 'emam k"ntin#u( ti'ak a'a
n#eri ke-ala( n#eri -a'a
ekstremitas atau-un -a'a !a'an. .
Sistem kar'i"s-inal : ti'ak
!er'e!ar'e!ar
Sistem -erna-asan : na;as 6e-at(
!atuk( -erna-asan 6u-in+ hi'un+
<=( retraksi th"rak <>=( 'ahak <>=.
Sistem +astr"intestinal : ti'ak
muntah( ti'ak a'a 'iare.
Sistem ur"+enital : )AK kuran+
laan6ar( 'arah <=( n#eri <=
Sistem inte+mentum : tur+"r
kulit n"rmal( ti'ak a'a !en+kak(
ti'ak kunin+(
Sistem mus6ul"skeletal : ti'ak a'a
"e'ema( ti'ak atr";i( ti'ak a'a
'e;"rmitas
Kesan: ditemukan adanya masalah dalah system pernapasan dan
urogenital.
Pemeriksaan ?isik
Pemeriksaan Umum
@ Kea'aan umum : 9uku-
@ Kesa'aran : 9"m-"s .entis
Tan'aTan'a :ital :
Tekanan Darah A $51%31 mm8+.
Na'i : $11 B%menit
Perna-asan : 08 B%menit
Suhu : 26(8
1
9
9RT : C0D
@ Perna-asan : taki-neu( retraksi inter6"stal -"siti;.
@ Kulit : tur+"r kulit !aik( ikterus <=( anemia <=.
@ Kelen,ar lim;e : ti'ak a'a -em!esaran
@ Ot"t : ti'ak 'itemukan atr";i "t"t
@ Tulan+ : ti'ak a'a 'e;"rmitas
Pemeriksaan khusus
Ke-ala
@ )entuk : n"rm"6e-hal
@ Ram!ut : lurus *arna hitam
@ .ata : -al-e!ra : "e'ema %( k"n,un+tiEa anemis %(
sklera ikterik %( :isus OD: $%211( OD:5%61 -a'a ruan+ ter!atas.
OD : massa !ull"us 'en+an isi hum"ur aFu"s 'en+an
'iameter kuran+ le!ih 0 6m( leuk"-laF( k"rnea -utih keruh
men#eluruh. Pu-il().D(Iris( Lensa sulit 'ieEaluasi.
OS : Kun,un+tiEa '!n( k"rnea ,ernih( -u-ul : ra'ier(2%2 mm(
R9 >%>( iris : 6"klat ra'ier( ).D n"rmal( Lensa a+ak
keruh.
@ Telin+a: sekret %( !au %( -er'arahan %('r;"rmitas %
@ 8i'un+ : sekret %( !au %( -er'arahan %( 6u-in+ hi'un+ <=
@ .ulut : sian"sis <=( -erna;asan le*at mulut <>=(
@ )i!ir : sian"sis <=( "e'ema <=( -er'arahan <@=(
@ .uk"sa : -u6at <=( hi-eremia <=( -er'arahan <=
Leher
@ )entuk : simetris
@ Pem!esaran K7) : <=
@ Kaku ku'uk : <=
@ Penin+katan :JP : <=
Da'a
@ Jantun+ Ins-eksi : iktus k"r'isG tam-ak
Pal-asi : iktus k"r'is tera!a
Perkusi : re'u- !atas kiri ,antun+ -a'a -ara
sternal line 'eBtra I9S ::I( !atas
!a*ah ,antun+ -a'a I9S :I .9L
Sinistra.
Auskultasi : S$S0 tun++al re+uler( e%+%m : %%
@ ParuParu )entuk : !arel 6hest ( sela i+a tam-ak ,elas.
Anteri"r P"steri"r
Ins-eksi : Simetris( Retraksi <>= I: Simetris( Retraksi <>=
Pal-asi
?reamitus ra!a :

?reamitus ra!a :
Perkusi
Auskultasi Suara Dasar : Suara Dasar :
Rh"nk# :
4heeHin+ :
Rh"nk# :
4heeHin+ :
Perut :
@ Ins-eksi : ;lat( 'atar
@ Auskultasi : !isin+ usus <>= menin+kat.
@ Perkusi : tim-ani
@ Pal-asi : s"e-el( n#eri tekan > minimal -a'a su-ra-u!is.
An"+enitalia :
@ Dalam !atasan n"rmal( ter-asan+ D9.( :T ti'ak 'ilakukan.
An++"ta +erak :
@ Su-eri"r : Akral han+at : >%>
Oe'em : %
Sian"sis : %
@ In;eri"r : Akral han+at : >%>
Oe'em : %
Sian"sis : %
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Penun,an+ T+l: / .ei 01$2
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Ruukan
8emat"l"+i :
8em"+l"!in
Leuk"sit
8emat"krit
Tr"m!"sit
$5($
$$(3
50($
066
$2(5$/(/ +%'l
5(2$1(2 B $1
3
%L
2850 I
$&15&1 B $1
3
%L
?aal 8e-ar
S7OT
S7PT
Al!umin
$1
$$
5($
$12& U%L
352 U%L
2(55(8 +%'l
Elektr"lit
Na
K
9l
9a
.+
?
$26(&
2(6&
$11($
0(1$
1(63
1(36
$2&$&& mm"l%L
2(&&(1 mm"l%L
31$$1 mm"l%L
0($&0(&/ mm"l%L
1(/2$(16 mm"l%L
1(8&$(61 mm"l%L
?aal 7in,al
Kreatini serum
)UN
$(1
$1
1(6$(2
601 m+%'l
Urea
Asam Urat
0$
5(&
$1&1 m+%'l
2(5/ m+%'l
7DS $02 C011 m+%'l
Kesan : Pemeriksaan la!"rat"rium 'alam !atas n"rmal.
I:. Resume
Anamnesis
Se"ran+ -asien( lakilaki( usia 68 tahun 'atin+ 'en+an keluhan sesak
na-as
5 hari se!elum masuk Rumah Sakit -asien 'ira*at 'i rumah
sakit !an#u*an+i karena kesulitan ken6in+.
Ri*a#at sulit ken6in+ -"siti;.
Pasien men+eluh mulai sesak saat 'i 'alam !us.
Saat -asien turun 'ari !us 'i terminal ,em!er( -asien mulai
merasakan sesakn#a semakin he!at 'an sulit untuk !erna-as.
Pasien su'ah men+eluhkan sesak se,ak le!ih kuran+ 2 tahun
#an+ lalu 'an -asien merasakan semakin lama( sesakn#a
terasa semakin !erat ,ika telah kam!uh.
Ssaat sesak 'atna+ -asien men+eluhkan !atuk 'an
men+eluarkan riak 'an sulit untuk 'ikeluarkan *alau-un
-asien men6"!a untuk mem!atukkan 'en+an kuat.
Sehari -asien men+atakan men+ha!iskan &6 klintin+an
tem!akau. Kirakira $ "ns 'i-aki untuk $0 min++u $
!un+kus r"k"k -asien ha!iskan 'alam 25 hari.
Serin+ !er"!at ke -uskesmas 'an mantra karena keluhan
sesak na-asn#a( namun -asien ti'ak tahu "!at a-a #an+
'i!erikan 'an 'i -uskesmas 'an rumah sakit -asien sem-at
'i-asan+ kateter.
Ti'ak -un#a ri*a#at asma( ti'ak -un#a ri*a#at 8T( ri*a#at
'ira*at 'en+an sakit ,antun+( +ula 'arah 'alam !atas n"rmal.
Ti'ak -ernah atau ti'ak se'an+ men,alani -en+"!atan T)9
selama 6 !ulan.
Ri*a#at ken6in+ sulit 'alam 0 !ulan terakhir.
Ri*a#at mata merah 'an !an#ak k"t"ran se,ak mu'a.
Pemeriksaan !isik
@ Kea'aan umum : 9uku-
@ Kesa'aran : k"m-"s mentis
@ Tan'aTan'a :ital :
Na'i : $11 B%menit
Perna-asan : 08 B%menit
Suhu : 26(8
1
9
9RT : C0D
Ke-ala%leher : 'alam )atas N"rmal
Th"raB :
9"r' : I9 tam-ak( I9 tera!a( re'u-( kesan -em!esaran <=( S$S0 tun++al.
Pulm" : Simetris( Retraksi <>=( K7 %( )arel 6hest <=( ?remitus ra!a
menurun 'ike'ua la-an+ -aru( hi"-ers"n"r 'ike'ua la-an+ -aru( Suara
na-as : Eesi6ular menurun sam-ai men+hilan+ 'i ke'ua la-an+ -aru(
Rh"nk# >%>( 4heeHin+: >%>(
A!'"men : ;lat( )U <>= n"rmal( t#m-ani( s"e-el( n#eri tekan -a'a 'aerah
su-ra-u!is.
Ektremitas : akral han+at 'i keem-at ekstremitas( "e'em ti'ak a'a 'i keem-at
ekstremitas.
Inte+umen : 'alam !atas n"rmal( tur+"r !aik.
Pemeriksaan "enunang
La!"rat"rium klinis 'alam !atasan n"rmal
?"t" Th"rak PA kesan 9OPD.
:. Dia+n"sis
9OPD eksaser!asi akut 'era,at se'an+!erat > 8T +ra'e I terk"ntr"l >
!ull"usa kerat"-hati 'en+an skler"ektesis > Sus- )P8 +ra'e IIII:.
:I. Penatalaksanaan
Diet tin++i -r"tein tin++i kal"ri
Pasan+ D9 -r" k"nsul !e'ah ur"l"+i
Pera*atan k"nserEati; 'i -"li mata -r" -asan+ -r"stetik K%P.
O!serEasi PE?R tia- hari.
.e'ikament"sa
O0 nasal 2 l-m
In;us RL > 'ri- amin";ilin 866 ke6e-atan 01 t-m
In,. 9e;"taBime 2 B $+
LasiB $ B $ Am-
?"r!iEe!t $ am- ?"r!iEent : $ 66 PJ
P%O : Aml"'i-in & m+ $11
Am!r"B"l 2 B 21 m+.
:II. Pr"+n"sis : 'u!ia