Pentru obinerea

CARDULUI EUROPEAN DE SANATATE

sunt necesare:
I. Cererea-tip
II. COPIE ACT IDENTITATE
III. Declaratie pe propria raspunere pri!in !enituri in ulti"ii # ani
I$. DO$ADA CALIT%&II DE ASI'URAT PE ULTI(II # ANI
III. DO$ADA CALIT%&II DE ASI'URAT PE ULTI(II # ANI
DOCU(ENTE NECESARE) PE CATE'ORII DE ASI'URA&I:
PENSIONARI
- copie decizie de pensionare si cupon de pensie/talon de plata prin cont
curent personal, deschis la o unitate bancara
- declaratie pe proprie raspundere ca realizeaza venituri impozabile
SALARIAI
- copie carte de munc si adeverint de salariat, dac data angajrii la
ultimul angajator este mai mic de cinci ani sau adeverint de salariat, n
care se specific data angajrii si nr. ultimului ordin de plata cu care a fost
achitat fondul de sntate
- declaratie pe proprie raspundere ca realizeaza venituri impozabile
SOMERI
- copie carnet de omaj sau adeverin de la A.J..!.".
- declaratie pe proprie raspundere ca realizeaza venituri impozabile
STUDENI
- adeverint de student
- pentru studenii la faculti din strintate# adeverin tradus i legalizat
n $om%nia
- copie diploma bacalaureat
- declaratie pe proprie raspundere ca realizeaza venituri impozabile
BENEFICIARI DE AJUTOR SOCIAL
- adeverin de ajutor social eliberat de Agentia de &lati 'ociale, cu
perioada c%t a beneficiat de ajutor social, din care sa rezulte calitatea de
beneficiar de ajutor social si la momentul eliberarii
- declaratie pe proprie raspundere ca realizeaza venituri impozabile
PERSOANE CU HANDICAP
- copie certificat de handicap(
- adeverinta ca nu realizeaza venituri din munca, pensii sau alte surse, cu
e)ceptia celor obtinute in baza *egii ++,/-../
- declaratie pe proprie raspundere ca realizeaza venituri impozabile
PERSOANE FR VENITURI
- adeverin de venit de la Administraia !inanelor &ublice
- copie chitan cu care a fost achitat fondul de sntate pentru perioada
pentru care solicita cardul
AGRICULTORI
- adeverin de venit agricol
- copie chitan cu care a fost achitat fondul de sntate la zi
PERSOANE FIZICE INDEPENDENTE, PERSOANE CARE DESFSOAR
PROFESII LIBERALE, ASOCIATII FAMILIALE, PROPRIETATE
INTELECTUALA, NORME DE VENITURI I ASOCIAI UNICI
- copie chitan cu care a fost achitat fondul de sntate pentru perioada
pentru care solicita cardul
COASIGURAI
- copie act de identitate coasigurat i asigurator
- acte doveditoare a gradului de rudenie 0 certificat de cstorie/ certificat
natere1
- dovada calitii de asigurat a asiguratorului pe ultimii 2 ani
- declaratie pe proprie raspundere ca realizeaza venituri impozabile
COPII N VRST DE PN LA 18 ANI
- copie act de identitate copil 0 carte de identitate 3+43, ani, certificat de
natere .43+ ani1 i printe

PERSOANE CU AFECIUNI INCLUSE N PROGRAME NAIONALE DE
SNTATE
- act justificativ de includere n program
- adeverin de venit de la Administraia !inanelor &ublice c nu
realizeaz venituri impozabile/ declaratie pe proprie raspundere ca
realizeaza venituri impozabile
FEMEI NSRCINATE SAU LUZE
- dac nu realizeaz venituri sau realizeaz venituri sub salariul minim pe
economie, adeverint medical sau certificat de natere al copilului
- adeverin de venit de la Administraia !inanelor &ublice /declaratie pe
proprie raspundere ca realizeaza venituri impozabile
PERSOANE AFLATE N CONCEDIU PENTRU NGRIJIRE COPIL 2 ANI
- talon plat indemnizaie cretere copil
- decizie emis de 5irecia de munc, 'olidaritate 'ocial 5olj
- declaratie pe proprie raspundere ca realizeaza venituri impozabile
NR. INREGISTRARE................................
CTRE, CASA DE ASIGURRI DE SNTATE DOLJ
CRAIOVA, STR. 1 DECEMBRIE 1918 NR. 8
DATA ...........................................
Stimate domnule Preedinte - Director General,
Prin prezen! "#r$%&ez # 'erere, '#n"#r$ Ti&%&%i I( )in Le*e! nr. 9+,-../ pri0in)
re"#r$! 1n )#$eni%& 23n334ii, prin care solicit s* +"i ,ie eliberat carul european e
asi-ur*ri sociale e s*n*tate la aresa "ai .os "enionat*.
Prezenta cerere reprezint n acelai timp i o declaraie pe propria
rspundere prin care certific faptul c nu intenionez s utilizez cardul
european de asigurri sociale de sntate pentru deplasri care au ca scop
beneficierea de tratament medical. De asemenea, n situaia n care beneficiez
de servicii medicale n baza cardului european de asigurri sociale de sntate
n perioada n care nu mai ndeplinesc toate condiiile n baza crora s-a
eliberat cardul (inclusiv plata contribuiei de asigurri sociale de sntate), m
oblig s suport n totalitate contravaloarea serviciilor medicale decontate din
bugetul ondului naional unic de asigurri sociale de sntate i rambursate
instituiei din statul membru al !niunii "uropene unde au fost acordate aceste
servicii medicale.
.######...................................
(numele, prenumele si semnatura)
$umele i prenumele persoanei .............................#######.......
%dresa la care va fi distribuit cardul ..............############
..................................................................#############.
&$P .............................................................
'elefon .....................................................#
a( ..............................................................
)nterval orar
*)
.............................................
*)

+e va trece intervalul orar n care persoana estimeaz c va fi prezent la adresa indicat pentru a primi cardul european de asigurri de
sntate
DECLARATIE
S%52e$n!%&666666666666..CNP66666666666.)#
$i'i&i! in 6666666..J%)666..Sr66666666666..Nr66
)e'&!r, 2%5 2!n'i%ne! pre0!z%! )e !r.-9- C#) pen!& pri0in) "!&2%& in )e'&!r!ii,
'! n% !$ re&iz! 0eni%ri )in $%n'! )in )e2"!2%r!re! %nei !'i0i!i
in)epen)ene, )in !2#'iere, in'7irieri 2!% )rep%ri )e !%#r in %&i$ii + !ni.
Prezen! )e'&!r!ie e2e )!! &! C!2! )e A2i*%r!ri )e S!n!!e D#&8, in
0e)ere! #5inerii '!&i!ii )e !2i*%r!.
D!! Se$n!%r!,