UJIAN KASUS PASIEN

Oleh : Riska Handriani

Nim : 0807101050060

PENGUJI : dr. Imai Indra, Sp.An

Identitas pasien
Nama : Bukhari Selian
Umur : 31 tahun
Berat badan : 70 kg
Tinggi badan :172 cm
CM/Ruangan : 95-63-79
MRS : 24 juni 2013

Anamnesis
RPS
RPS : Pasien datang dengan keluhan mata kuning yang
dialami sejak 3 minggu yang lalu. Selain itu pasien juga
mengeluhkan BAB berwarna pucat dan dan berdempul,
cepat lelah, mual, nafsu makan berkurang, pusing dan
banyak berkeringat.
RPP
HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-)
RPK
HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-)
R.Op
Pasien belum pernah operasi sebelumnya
Pemeriksaan Fisik
A. Airway : Bebas N Malapati: T
0
obstruksi: (-)
Leher : N Gigi Palsu: (-)
B. Breathing : RR 20 x/menit RIC: (-) NCH: (-)
Pneumothorak(-/-) Hematothoraks (-/-)
C. Circulation : Nadi 80 x/menit TD:130/80 mmHg
udem extremitas (-/-) Perfusi(H) Anemia (-/-) Produksi
urin: normal
D. Brain : Kesadaran E
4
M
6
V
5
GCS: 15
Pupil: Isokor

Pemeriksaan Penunjang
Lab (12-6-2013)
Hb : 14,6 gr/dl
Ht : 45 %
Leukosit : 9,3 10
3
/L
Trombosit : 295 10
3
/L
CT/BT : 7/2 menit
Ureum : 21 mg/dl
Kretinin : 0,7 mg/dl
LED : 25 mm/jam
Eritrosit : 5,5 juta /L
As. Urat : 5,3 mg/dl
Serologi : HBSAg Rapid test : (+)

Click to add title
Lab (20-6-2013)

SGOT/SGPT : 42/25 u/L
Bill Total/Direct : 24,67/20,64 mg/dL
Albumin/Globulin : 4,1 / 3,9 gr/dl
KGDS N / PP : 70/134 mg/dl
Protein total : 8,0 gr/dl
Alk. Prosfatase : 384 u/l

Thorax : Inspeksi : Simetris
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor
Auskultasi : vesikuler (+/+) rh (-/-) wh (-/-)

Abdomen : Inspeksi : Simetris (+) Distensi (-)
Auskultasi : Peristaltik (+)
Palpasi : nyeri tekan di epigastric

Foto thorax : dalam batas normal

USG : Choledocholithiasis

CT- Scan : Batu di distal ductus choledochus

Diagnosa

Diagnosa : Choledocholithiasis + Hepatitis B
Tindakan : By Pas billiodigestive
Kesimpulan : ASA II dengan peningkatan
bilirubin total, Bilirubin direct, alkali fosfat, SGOT dan
HbsAg (+)
Anastesi : General


Pembahasan
Hati merupakan kelenjar yang terbesar dalam tubuh manusia,
terletak pada bagian atas rongga abdomen, di bawah diafragma,
di kedua sisi kuadran atas, Beratnya 1200 1600 gram.
Secara mikroskopis, hati dibungkus oleh simpai yg tebal, terdiri
dari serabut kolagen dan jaringan elastis yg disebut Kapsul
Glisson. Simpai ini akan masuk ke dalam parenkim hati mengikuti
pembuluh darah getah bening dan duktus biliaris.







Aliran darah di hati melalui dua pembuluh darah, yaitu
arteri hepatika bertanggung jawab terhadap 25 % total
aliran darah hati dan vena porta 75% dari total aliran darah
ke hati. Aliran vena porta menerima darah dari lambung,
limpa, pankreas dan usus yang kaya akan nutrien
Cabang dari vena porta dan Arteri hepatika akan
mengeluarkan isinya langsung ke dalam sinusoid setelah
banyak percabangan Sistem bilier dimulai dari canaliculi
biliaris yang halus yg terletak di antara sel-sel hepar dan
bahkan turut membentuk dinding sel.
Canaliculi akan mengeluarkan isinya ke dalam
intralobularis, dibawa ke dalam empedu yg lebih besar, air
keluar dari saluran empedu menuju kantung empedu.



Fungsi fisiologis hati
1
Sebagai metabolisme karbohidrat
2
Metabolisme lemak
3
Metabolisme protein
4
Fungsi hati sehubungan dengan pembekuan darah
5
Metabolisme vitamin
6
Detoksikasi
7
Fungsi hati sebagai fagositosis dan imunitas
8
Fungsi hemodinamik
9
Pengeluaran bakteri dan sel darah merah yang usang
10
Ekskresi kolesterol dan bilirubin
Gangguan Fungsi Hati
Efek langsung
Jaundice, Hipoglikemia, hipoalbuminemia, ganguan metabolisme,
gangguan koagulasi, ensefalopati, asidosis laktat, hepatitis.

Efek tidak langsung
Hepatorenal sindrom, Hepatorenal failure, Hepatopulmonari
sindrom, Perubahan kardiovaskular, Masalah hematologis
Uji biokimia
hati
Serum
transaminase
Laktat
dehidrogenase
(LDH)
Fosfatase
alkali (FA)
Gamma
Glutamyl
Transpeptidas
e = GGT
Kolesterol
Serum
Bilirubin
Serum
Mekanisme ekresi bilirubin
Mekanisme Ekskresi Bilirubin
Hb
/ sel eritrosit
Bilirubin
(+) albumin
Bilirubin tidak terkonjugasi
(bilirubin indirect)
Bilirubin terkonjugasi (Bilirubin direct) + asam
Glukoronat
Usus besar
Feses
(ekresi urobilirubin 50 250 mg / hari)
Siklus
enterophatik
Sirkulasi
Sistemik
Urin
(uriobilirubin
tereksresi
1 4 mg / hari)
metabolisme
diangkut
Penguraian (dihati RE)
Enzim Glukoronil transferase
HEPATITIS
Ditandai dg nekrosis dan inflamasi yang menyebabkan
menurunnya fungsi hati.

Hepatitis A (HAV)
Penyebab : Picorna virus, ukuran sangat kecil 27 nm, sel
tunggal dg strain RNA
Masa inkubasi 2-6 minggu, dapat bertahan 2-4 minggu.
Gejala fisiologi :
- Flu terus menerus - Mual, muntah
- Otot lemas
- Jaundice
Pencegahan : sanitasi yang baik, memelihara kebersihan,
kesehatan lingkungan dan makanan, imunisasi hepatitis A.

Hepatitis B (HBV)

HBV bereplikasi di hati/hepatocyte dan dilepaskan dari hati
ke dalam sirkulasi perifer.
Spesimen yang tepat untuk hepatitis B adalah darah dari
individu - individu yang darahnya mengidap HBV atau
melalui produk darah.
Virus HBV dikenal dengan nama Dane Partikel, mempunyai
ukuran diameter 42 run, dilapisi lapisan yang terdiri dari
lipid dan protein (lipoprotein), DNA yang berupa single sel.
Penularan / penyebaran HBV : melalui kontak dengan
darah/cairan tubuh, seperti transfusi darah, atau produk
darah, hubungan seksual, dan dapat juga dari ibu ke
bayinya.
Simptom / gejala : Jaundice, cepat lelah, anoreksia,
penurunan berat badan, malaise, nausea, urine warna
kuning tua, pucat, muntah darah, dan keluhan sakit kepala

Megurangi metabolisme obat
Mengubah farmakodinamik

Opioids
Morfin, petidin : meningkatkan depresi pernafasan
Hipnotik
Benzodiazepin : efek obat berkepanjangan
NDMR : Berkepanjangan
DMR : aktivitas kolinesterase serum menurun
Pengaruh operasi dan anastesi
Pada operasi abdomen, aliran darah hati regional menurun karena
oklusi struktur vaskular, terutama apabila arteri hepatika atau vena
porta di- klemp untuk mengurangi aliran darah selama reseksi hati
Anestesi regional maupun umum menurunkan aliran darah hati
sampai 30-50%. Penurunan aliran darah ke hati disebabkan
pengaruh intermittent positive presure ventilation dan efek obat
anestesi yang mempengaruhi tekanan darah serta curah jantung
dapat memicu dekompensasi hati dan ensefalopati.






Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan laboratorium


Evaluasi

Persiapan pra-anastesi
Penyulit yang sering ditemukan pada penyakit hati kronis dan berat adalah
:

Anemia karena perdarahan atau defisiensi besi dikoreksi dengan PRC
sampai Hematokrit > 30%. Pada anemia karena defisiensi asam folat dan
vit B
12
asam folat 2 3 x 1gr / hari. vit B
12
1000 mcgr / hari
Trombositopenia akibat hipersplenisme. Transfusi trombosit diberikan
bila kadar trombosit < 50.000 / mm
3
. Pada penderita dengan uremia
atau hiperbilirubinemia fungsi trombosit dapat diperbaiki dengan
desmopressin untuk merangsang agregasi trombosit.
Gangguan koagulasi ( waktu trombosit > 2-3 detik) dapat diperbaiki
dengan pemberian vit K 10 mg / hari subcutan selama 3 hari berturut-
turut pra bedah. Bila terapi ini tidak efektif dapat diberikan FFP sampai
gangguan koagulasi teratasi.
Tekhnik dan obat anastesi
Apabila menggunakan anestesi umum dosis sebaiknya dititrasi.
Penggunaan isofluran relatif memberikan risiko lebih kecil
dibandingkan preparat lain karena efek penurunan aliran darah
ke hati lebih minimal.
Pada induksi anastesi apabila diperlukan dosis tiopental harus
diturunkan.
Pemberian ketamine drip pada pasien yang mengalami
gangguan fungsi hati bersifat aman dan tidak mengganggu
fungsi hati.



Tekhnik dan obat anastesi

Hindari obat-obat yang bersifat hepatotoksik ( Halotan,
Metoksifluran ).
Obat terpilih antara lain : sevoflurane, barbiturat, ketamin,
isofluran, enfluran, N
2
O, suksinilkholin, atracurium, mivacurium,
fentanyl.
Ganti segera setiap kehilangan / defisit cairan dengan
tepat. Diurisis dipantau secara seksama. Bila perlu diberikan
Dopamin dosis rendah ( 2-4 ug/KgBB/menit) untuk memperbaiki
aliran darah ke ginjal.
Monitoring perioperatif / intraoperatif.
Untuk kasus ringan : Stetoskop, tekanan darah non invasif, pulse
oximetri, EKG,kateter urine.
Untuk kasus berat, dilengkapi dengan Arterial line ( tekanan
darah invasif, analisa gas darah), kateter vena sentral (CVP, PAP),
waktu protrombin / waktu tromboplastin partial.



Pasca-operasi pasien dengan gangguan fungsi hati harus
dipantau secara ketat. Jika preoperatif pasien memiliki faktor
risiko tinggi maka pemantauan di ICU diperlukan. Pasien harus
dipantau adanya tanda tanda dekompensasi hati, yaitu
peningkatan kadar bilirubin dibandingkan preoperasi. Fungsi
renal harus dipantau untuk mengantisipasi risiko sindrom
hepato-renal. Kadar glukosa juga perlu dipantau karena pada
dekompensasi hati sering terjadi hipoglikemia. Tidak kalah
penting adalah selalu menjaga stabilitas hemodinamik dan
melakukan tindakan medis secara steril untuk mengurangi
risiko infeksi.
Terimakasih