PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

LAPORAN PENDAHULUAN
(Hari Pertama Praktek)
I.

Kasus(masalah utama)
...........................................................................................................................................
.......

II.

Proses terjadinya masalah

...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
......................................................

III.

A. Pohon masalah

b. Data yang perlu dikaji

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.................................................
IV.

Diagnosa Keperawatan
a. ......................................................................................................................................
......
b. ......................................................................................................................................
......
c. ......................................................................................................................................
......
d. ......................................................................................................................................
......
e. ......................................................................................................................................
......

V.

Rencana tindakan keperawatan

...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......

DAFTAR PUSTAKA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

LAPORAN PENDAHULUAN
STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN HARI KE..................
A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien:
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
2. Diagnosa keperawatan:
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
3. Tujuan khusus:
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
4. Tindakan keperawatan:
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......

...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
ORIENTASI
1. Salam Terapeutik:
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
2. Evaluasi/ Validasi:
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
3. Kontrak: Topik, waktu, dan tempat
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
KERJA: Langkah-Langkah Tindakan keperawatan
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......

...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
TERMINASI:
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan:
Subyektif:
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
Obyektif:
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang telah
dilakukan):
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......

...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
3. Kontrak yang akan datang (Topik, waktu, dan tempat):
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA
RUANG RAWAT:

TANGGAL DIRAWAT:

I.

IDENTITAS KLIEN
Inisial
:___________________________(L/P)
Tanggal Pengkajian :_____________________
Umur
:___________________________ RM No.
:_____________________
Alamat :___________________________
Pekerjaan
:___________________________
Informan
:___________________________

II.

ALASAN MASUK
__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

III.

FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________

IV.

FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU

2. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?

ya

tidak

Bila ya jelaskan___________________________________________________________________
3. Pengobatan sebelumnya
Berhasil
Kurang Berhasil
Tidak Berhasil
4. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
ya
tidak
Bila ya jelaskan___________________________________________________________________

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1.
2.
3.
4.
5.

Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan

Pelaku/ usia

Korban/ usia

Saksi/ usia

:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural,
spiritual):
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Masalah keperawatan
:____________________________________________________________
7. Kesan Kepribadian klien:

extrovert

introvert

lain-lain:__________________

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

ya
tidak
Hubungan keluarga
Gejala
Riwayat Pengobatan/
perawatan
_______________________
__________________________ ___________________________
_______________________ __________________________ ___________________________
Masalah keperawatan
:____________________________________________________________
V.

STATUS MENTAL
1. Penampilan
tidak rapi
tidak seperti

penggunaan pakaian

Cara berpakaian

tidak sesuai
biasanya
Jelaskan
: __________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

2. Kesadaran
Kwantitatif/ penurunan kesadaran]
compos mentis
apatis/ sedasi
sopor
subkoma

Kwalitatif
tidak berubah
meninggi

somnolensia
koma

berubah
gangguan tidur: sebutkan______________________________

hipnosa
3. Disorientasi
waktu

disosiasi: sebutkan____________________________________
tempat

orang

Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________
4. Aktivitas Motorik/ Psikomotor
Kelambatan:
hipokinesia, hipoaktivitas
katalepsi

sub stupor katatonik

flexibilitas serea

Peningkatan:
hiperkinesia, hiperaktivitas
gaduh gelisah katatonik
TIK
grimase
tremor
gagap
stereotipi
mannarism
katalepsi
akhopraxia
command automatism
atomatisma
nagativisme
reaksi konversi
verbigerasi
berjalan kaku/ rigit
kompulsif
lain-2 sebutkan
5. Afek/ Emosi
adequat
tumpul
dangkal/ datar
labil
inadequat
anhedonia
marasa kesepian
eforia
ambivalen
apati
marah
depresif/
sedih
cemas:
ringan
sedang
berat
panik
Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

6. Persepsi
halusinasi
derealisasi
Macam Halusinasi
pendengaran
pengecapan
sebutkan...................

ilusi

penglihatan
penghidu/ pembauan

depersonalisasi

perabaan
lain-lain,

Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________
7. Proses Pikir
Arus Pikir
koheren
fligt of ideas
persevarasi
tangansial
neologisme
main kata-kata
sebutkan..

inkoheren
blocking

asosiasi longgar
pengulangan pembicaraan/

sirkumstansiality
logorea
bicara lambat
bicara cepat
afasi
assosiasi bunyi

irelevansi
lain2

Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________
Isi Pikir

obsesif
ekstasi
fantasi
bunuh diri
ideas of reference
pikiran magis
alienasi
isolaso sosial
rendah diri
preokupasi
pesimisme
fobia
sebutkan.........................
waham: sebutkan jenisnya
agama
somatik, hipokondrik
kebesaran
curiga
nihilistik
sisip pikir
siar pikir
kontrol pikir
kejaran
dosa
Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________
Bentuk Pikir
realistik
autistik

nonrealistik
dereistik

8. Memori
gangguan daya ingat jangka panjang
gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini
amnesia, sebutkan.........................
paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................
hipermnesia, sebutkan ...................................................................
Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________
9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
mudah beralih
tidak mampu berkonsentrasi
sederhana

tidak mampu berhitung

Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

10.Kemampuan Penilaian
gangguan ringan

gangguan bermakna

Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________
11.Daya Tilik Diri/ Insight
mengingkari penyakit yang diderita

menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________
12.Interaksi selama Wawancara
bermusuhan
tidak kooperatif
kontak mata kurang
defensif

mudah tersinggung
curiga

Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________
VI.

FISIK
1. Keadaan umum ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

2. Tanda vital: TD:___________

N:___________
S:_____________
P:_______
3. UKur:
TB:___________BB:__________
turun
naik
4. Keluhan fisik:
tidak
ya jelaskan...............................
_________________________________________________________________________________
5. Pemeriksaan fisik:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________
Jelaskan :__________________________________________________________________________
Masalah keperawatan : _______________________________________________________________
VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)
1. Konsep Diri
a. Citra tubuh :___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
b. Identitas
:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
c. Peran
:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
d. Ideal diri
:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
e. Harga diri :___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : _______________________________________________________________
2. Genogram

3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat

_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________________________
4. Spiritual dan kultural
a. Nilai dan keyakinan
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
c. Kegiatan ibadah

_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Masalah keperawatan:_______________________________________________________________
VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)
1. Makan
Bantuan minimal

Sebagian

Bantuan total

2. BAB/BAK
Bantuan minimal

Sebagian

Bantuan total

3. Mandi
Bantuan minimal

Sebagian

Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal

Sebagian

Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama: ______________________ s/d _________________________
Tidur malam lama
: ______________________ s/d _________________________
Aktivitas sebelum / sedudah tidur : _____________________ s/d _____________________
6. Pengginaan obat
Bantuan minimal

Sebagian

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan
Sistem pendukung

Ya

8. Aktivitas di dalam rumah

Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
9. Aktivitas di luar rumah
Belanja
Transportasi
Lain-lain

Ya
Ya
Ya

Ya
Ya
Ya

Bantuan total

Ya

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ya

Tidak

Tidak

Tidak
Tidak
Tidak

Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________
IX.

MEKANISME KOPING
Adatif
Maladaptif
Bicara dengan orang lain
Minum Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah
Reaksi lambat / berlebih
Teknik relokasi
Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif
Menghindar
Olah raga
Mencederai diri
Lainnya ......................
Lainnya ......................
Masalah keperawatan : ______________________________________________________________

X.

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
______________________________________________________________________________

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

______________________________________________________________________________
Masalah dengan pendidikan, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah dengan perumahan, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah dengan ekonomi, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah lainnya, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________________________
XI.

KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa
Sistem pendukung
Faktor presiptasi
Penyakit fisik
Koping
Obat-obatan
Lainnya _______________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________________________

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik: _________________________________________________________________
Terapi medik

: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
XIV. ANALISA DATA
No

DATA

_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________

MASALAH

XV. POHON MASALAH

XVI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________
______________________________
Mahasiswa

______________________________

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)
Ruang
:
Nama Pasien :

No. Register :
No.
TANGGAL
Dx
MUNCUL

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL
TERATASI

TANDA
TANGAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Nama : _________________

Ruangan : _____________________

RM No. : _________________

NO
Dx

Tangga
l & Jam

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

EVALUASI

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RENCANA TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK

A. TOPIK:
...........................................................................................................................................
.......

...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
B. TUJUAN:
1. Tujuan Umum:
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
...........................................................................................................................................
.......
2. Tujuan Khusus:
a.
................................................................................................................................
...............
b.
................................................................................................................................
...............
c..........................................................................................................................................
......
C. LANDASAN TEORI
Yaitu: justifikasi TAK dibutuhkan pada kondisi klien yang akan disertakan
D. KLIEN
1. Karakteristik/ kriteria
2. Proses seleksi
E.
1.
2.
3.

PENGORGANISASIAN
Waktu
: tanggal, hari, jam, lama tiap langkah kegiatan
Tim terapis
: leader, Co leader, Fasilitator, Observer
Metoda/ media

F. PROSES PELAKSANAAN
1. Orientasi
Salam dan perkenalan
Penjelasan tujuan dan aturan main
2. Kerja
Langkah-langkah kegiatan
3. Terminasi
Evaluasi respons subjektif klien
Evaluasi respons objektif (observasi perilaku klien selama kegiatan dikaitkan dengan
tujuan)
Tindak lanjut: apa yang dapat klien laksanakan setelah TAK
Kontrak yang akan datang

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RESUME
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Nama : _________________
Tangga
l & Jam

Ruangan : _____________________

DATA FOKUS

IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN

RM No. : _________________
EVALUASI

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RENCANA KUNJUNGAN RUMAH

A.
B.
C.

Identitas klien
Tujuan kunjungan rumah
Rencana tindakan keperawatan
1. Orientasi
a. Salam dan perkenalan
b. Kaji informasi tentang klien (validasi data)
2. Kerja (tindakan keperawatan)
a. Tindakan keperawatan sesuai dengan diagnosa keperawatan
b. Tindakan keperawatan untuk keluarga (sesuai tugas kesehatan keluarga)
c. Bila klien sudah dirumah: ajarkan bagaimana keluarga untuk adaptasi dengan klien
3. Terminasi
a. Evaluasi respons keluarga terhadap kunjungan rumah (subjektif)
b. Evaluasi kemampuan keluarga terhadap asuhan klien (objektif)
c. Tindak lanjut: kesepakatan keluarga terlibat dalam asuhan (di rumah sakit atau di
rumah)
d. Rencana pertemuan berikut (dirumah sakit dan atau di rumah)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

UNIT RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT JIWA

1.

Tuliskan nama klien, nomor rekam medik, nama ruangan tempat klien dirawat

2.

Tuliskan tanggal dan jam, nomor urut diagnosa keperawatan pada kolom diagnosa

3.

Pada kolom diagnosa tuliskan rumusan diagnosa dengan rumusan P.E.S (problem,
etiologi, dan simptoms dalam bentuk subyektif dan objektif), atau PE (problem dan
etiologi)

4.

Jika ditemukan masalah baru diluar data dasar yang ada di lembar pengkajian maka
tulis :
a. Data subyektif dan data obyektif (DS dan DO)
b. Diagnosa keperawatan ditulis langsung dibawah DS dan DO

5.

Kolom perencanaan diisi dengan:

a. Tujuan umum : bertujuan menyelesaikan permasalahan dari diagnosa keperawatan
b. Tujuan khusus : bertujuan menyelesaikan etiologi dan diagnosa keperawatan, tujuan
khusus dapat berypa tujuan pengetahuan psikomotor afektif yang diperlukan dari
klien, selain itu tujuan khusus dapat dikaitkan dengan kebutuhan klien terhadap
sistem pendukung dan terapi medik sertakan kriteria evaluasi
c. Rencana tindakan perawatan menggambarkan serangkaian tindakan untuk mencapai
setiap tujuan khusus yang disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan
kesehatan jiwa

6.

Kolom rasional, tulis alasan dan landasan teori untuk tiap tindakan yang direncanakan

7.

Tanda tangan dan nama jelas dari perawat pada akhir penulisan diagnosa dan rencana
tindakan

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat
II.

IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang
: nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu,
tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No. RM
Lihat RM
3. Alamat
4. Pekerjaan
5. Mahasiswa menuliskan sumber data / informan

III.

ALASAN MASUK
Tanyakan kepada klien/keluarga :
1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini?
2. Bagaimaa gambaran gejala tersebut ?

IV.

FAKTOR PREDISPOSISI
1. Tanyakan riwayat timbulnya gejala gangguan jiwa saat ini
2. Tanyakan penyebab munculnya gejala tersebut.
3. Apa saja yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
4. Bagaimana hasilnya ?

V.

FAKTOR PREDISPOSISI
RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa di
masa lalu, bila ya beri tanda 3 pada kotak ya dan bila tidak beri tanda 3 pada kotak
tidak
2. Apabila pada poin 1 ya, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya.
Apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa ada gejala-gejala gangguan jiwa
maka beri tanda 3 pada kotak berhasil. Apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada
gejala-gejala sisa maka beri tanda 3 pada kotak kurang berhasil. Apabila tidak ada
kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap maka beri tanda 3 pada kotak
tidak berhasil.
3. Tanyakan apakah klien pernah mengalami gangguan fisik / penyakit termasuk
gangguan pertumbuhan dan perkembangan
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau
menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan
dalam keluarga dan tindakan kriminal. Beri tanda 3 sesuai dengan penjelasan klien /
keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka beri
tanda 4 pada kotak pertama. Isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. Jika klien
pernah mengalami pelaku dan jelas tentang kejadian yang dialami klien
2. Tanyakan pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan baik bio, psiko, sosio,
kultural, spiritual seperti (kegagalan, kehilangan / perpisahan / kematian, trauma
selama tumbuh kembang) yang pernah dialami klien pada masa lalu
3. Bagaimana kesan kepribadian klien ?

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang
mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda 3 pada kotak ya dan jika tidak beri
tanda 3 pada kotak tidak. Apabila ada anggota keluarga lain yang mengalami

gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga
terdekat. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan
yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut. Masalah keperawatan ditulis
sesuai dengan data
VI.

STATUS MENTAL
Beri tanda 3 pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu :
1. Penampilan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak
rapi.
Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci,
baju terbalik, baju tidak diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya : pakaian dalam dipakai di luar baju
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat
(waktu, tempat, identitas, situasi/kondisi)
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Kesadaran
Kwantitatif/penurunan kesadaran
Compos mentis
: sadarkan diri
Apati
:
individu mulai mengantuk acuh tak acuh terhadap
rangsang yang
masuk, diperlukan rangsang yang kuat untuk menarik
perhatian
Somnolensia
: jelas sudah mengantuk, diperlukan rangsang yang kuat
lagi
untuk menarik perhatian
Sopor
:
ingatan, orientasi dan
pertimbangan sudah hilang
Subkoma dan koma
: tidak ada respon terhadap rangsang yang
keras

Kwalitatif
a. Tidak berubah: Mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan
lingkungannya dan dirinya (sesuai
dengan kenyataan)
b. Berubah
:
Tidak mampu mengadakan hubungan dan pembatasan
dengan
lingkungannya dan dirinya pada
taraf tidak sesuai dengan kenyataan
c. Gangguan tidur
:
Dapat
berupa
insomnia,
somnambulisme, nightmare, narkolepsi
d. meninggi
: Keadaan dengan respon yang meninggi terhadap rangsang
seperti
suara terasa lebih keras, warna
terlihat lebih tenang dll
e. Hipnosa
: Kesadaran yang sengaja diubah menurun / menyempit
f. Disosiasi
:
Tingkah laku / kejadian yang memisahkan dirinya secra
psikologik
dengan kesadarannya contoh :
trans, fugue dll

3. Orientasi waktu, tempat dan orang jelas

Jelaskan data objektif dan subjektif terkait hal-hal diatas
Masalah keperawatan sesuai dengan data
4. Aktivitas Motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
Kelambatan
a. Hipokinesa, hipoaktifitas
berkurang

gerakan

atau

aktivitas

yang

b. Sub stupor katatonik

: reaksi terhadap lingkungan sangat
berkurang gerakan dan
aktivitas menjadi lambat
c. Katalepsi
:
mempertahankan
secara kaku posisi badan tertentu juga bila
hendak
diubah orang lain
d. Flexibilitas serea
:
mempertahankan posisi
yang dibuat orang lain
Peningkatan
a. Hiperkinesa, hiperaktivitas
: gerakan atau aktivitas yang berlebihan
b. Gaduh gelisah katonik : aktivitas motorik yang tidak bertujuan yang berkali-kali
seakan
tidak dipengaruhi rangsang luar
c. Tik
: gerakan involunter sekejap dan berkali-kali mengenai sekelompok oto
yang
relatif kecil
d. Grimase : gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol
e. Tremor
: jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjujurkan tangan
f. Kompulsif : kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulangkali
mencuci tangan,
mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan
g. Mannerism: pergerakan yang stereotipe dan testrsi (seperti bermain sandiwara)
h. Ekhopraksia
: meniru gerakan orang lain pada saat dilihatnya.
i. Verbegerasi
: berkali-kali mengucapkan sebuah kata yang tidak tercantum
Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
5. Afek-emosi
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Adekuat
:
b. Inadekuat
:
ada
c. Datar/dangkal
stimulus yang
d. Tumpul
:
e. Labil
:
f. Anhedonia :
g. Kesepian
:
h. Eforia
:
i. Ambivalensi :
seseorang,
j. Apati
:
rasa
k. Marah
:
l. Depresif/sedih
putus asa dsb
m. Cemas
:

afek emosi yang sesuai dengan stimulus yang ada

emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang
: tidak ada perubahan roman muka pada saat ada
menyenangkan atau menyedihkan
hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
emosi yang cepat berubah-ubah
ketidak mampuan merasakan kesenangan
merasa dirinya ditinggalkan
rasa gembira yang berlebihan
afek emosi yang berlawanan timbul bersama-sama terhadap
obyek atau sesuatu hal.
berkurangnya afek emosi terhadap sesuatu atau semua hal disertai
terpencil dan tidak peduli
sudah jelas
: seperti perasaan susah, tak berguna, gagal,
perasaan khawatir yang tidak jelas obyeknya, sebutkan tingkatnya

Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
6. Persepsi
a. Apakah ada halusinasi ? kalau ada termasuk jenis apa ?
b. Apakah ada ilusi ? kalau ada deskripsikan
Jenis-jenis halusinasi sudah jelas
Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat klien
berhalusinasi
Masalah keperawatan sesuai dengan data
c. Apakah ada depersonalisasi : perasaan aneh tentang dirinya atau perasaan
bahwa pribadinya
tidak seperti biasanya,
tidak menurut kenyataan.

d. Derealisasi : perasaan aneh tentang lingkungannya dan tidak menurut kenyataan

Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

7. Proses pikir
Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara
7.1 Arus pikir
a. Koheren
: kalimat / pembicaraan dapat dipahami dengan baik
b. Inkoheren
: kalimat tidak terbentuk, pembicaraan sulit dipahami
c. Sirkumstansial
: pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai
pada tujuan pembicaraan
d. Tangensial
: pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan
e. Asosiasi longgar
: pembicaraan tak ada hubungan antara satu
kalimat dengan kalimat
lainnya, dan klien tidak menyadarinya
f. Flight of Ideas : pembicaraan yang melompat dari satu topik ke topik lainnya
masih ada
hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan
g. Bloking
: pembicaraan terhenti tiba0tiba tanpa gangguan eksternal
kemudian
dilanjutkan kembali
h. Perseverasi :
berulang-ulang menceritakan sesuatu ide, tema secara
berlebihan
i. Logorea
: pembicaraan cepat tidak terkontrol
j. Neologisme : membentuk kata-kata baru yang tidak dipahami oleh umum
k. Irelevansi
: ucapan yang tidak ada hubungannya dengan pertanyaan atau
dengan
hal yang sedang dibicarakan
l. Assosiasi bunyi
:
mengucapkan perkataan yang mempunyai
persamaan bunyi
m. Main kata-kata
: membuat sajak secara tidak wajar
n. Afasi
: bisa sensorik (tidak mengerti pembicaraan orang lain), motorik
(tidak
bisa atau sukar berbicara)
Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
Masalah keperawatan sesuai dengan data
7.2 Isi pikir
Data didapatkan melalui wawancara
a. Obsesi
:
pikiran yang selalu muncul meski klien berusaha
menghilangkannya
b. Phobia
: ketakutan yang phatalogis / tidak logis terhadap obyek / situasi
tertentu
c. Ekstasi
: kegembiraan yang luar biasa
d. Fantasi
:
isi pikiran tentang sesuatu keadaan atau kejadian yang
diinginkan
e. Bunuh diri : ide bunuh diri
f. Ideas of reference : pembicaraan orang lain, benda-benda atau sesuatu
kejadian yang
dihubungkan dengan dirinya.
g. Pikiran Magis
: keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan halhal yang mustahil
/ diluar kemampuannya
h. Preokupasi : pikiran yang terpaku pada satu ide
i. Alienasi
: perasaan bahwa dirinya sudah menjadi lain, berbeda, asing
j. Rendah diri : merendahkan atau menghina diri sendiri, menyalahkan diri
sendiri
tentang suatu hal yang pernah atau tidak pernah
dilakukan

k. Pesimisme : mempunyai pandangan yang suram mengenai banyak hal

dalam
hidupnya
l. Waham
Agama :
Keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan dan
diucapkan
secara berulang tetapi tidak sesuai dengan
kenyataan
Somatik / hipokondrik : Klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan
dikatakan
secara berulang yang tidak sesuai
dengan kenyataan
Kebesran
: Klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap
kemampuannya
yang disampaikan secara berulang yang
tidak sesuai dengan kenyataan
Curiga : Klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau
kelompok yang
berusaha merugikan atau mencederai dirinya
yang disampaikan secara
berulang dan tidak sesuai dengan
kenyataan
Nihilistik : Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia / meninggal
yang
dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai
dengan kenyataan
Kejaran : Yakin bahwa ada orang / kelompok yang mengganggu, dimatamatai
atau kejelekan sedang dibicarakan orang banyak
Dosa : Keyakinan bahwa ia telah berbuat dosa atau kesalahan yang besar
yang
tidakbisa diampuni
Waham bizar
Sisip pikir
: Klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disispkan di
dalam pikiran
yang disampaikansecara berulang dan
tidak sesuai dengan kenyataan
Siar pikir: Klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan
walaupun
dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang
dinyatakan secara
berulang dan tidak sesuai dengan
kenyataan
Kontrol pikir : Klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar
Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
Masalah keperawatan sesuai dengan data
7.3 Bentuk pikir
a. Realistik
: cara berpikir sesuai kenyataan /
realita yang ada
b. Nonrealistik
:
cara berpikir yang tidak sesuai
dengan kenyataan
c. Autistik
:
cara
berpikir
berdasarkan
lamunan/fantasi/halusinasi/wahamnya sendiri
d. Dereistik
:
cara berpikir dimana proses
mentalnya tidak ada sangkut pautnya
dengan kenyataan,
logika, atau pengalaman.
8. Memori
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang: Tidak dapat mengingat kejadian yang
terjadi lebih
dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : Tidak dapat mengingat kejadian yang
terjadi dalam
minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini : Tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja
terjadi
d. Amnesia
:
Sebutkan macamnya Amnesia
retrograde / anterograde
e. Paramnesia
:
Ingatan yang keliru karena distorsi
pemanggilan kembali contoh :

De javu
: Seperti sudah pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya
belum
Jamais vu
: Seperti belum pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya
sudah
Konfabulasi
:
Secara tidak sadar mengisi lubang-lubang dalam
ingatannya
dengan cerita yang tidak sesuai
dengan kenyataan
Fasse reconaisance : Pengelan kembali yang keliru, merasa bahwa itu benar
tetapi
sesungguhnya tidak benar
f. Hipermnesia
:
Penahanan
dalam
ingatan
dan
pemanggilan kembali yang
berlebihan
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data

9. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah dialihkan
: Perhatian klien mudah berganti dari satu obyek ke
obyek lain
b. Tidak mampu berkonsentrasi
: Klien selalu minta agar pertanyaan diulang /
tidak dapat
menjelaskan kembali pembicaraan
c. Tidak mampu berhitung
: Tidak dapat melakukan penambahan / pengurangan
pada
benda-benda nyata
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data

10.Kemampuan penilaian
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan
: Dapat mengambil keputusan yang
sederhana
dengan bantuan orang lain. Contoh : berikan
kesempatan pada klien untuk memilih mandi
dulu sebelum makan atau
makan dulu
sebelum mandi. Jika diberi oenjelasan,
klien
dapat mengambil keputusan
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna :
Tidak
mampu
mengambil
keputusan walaupun
dibantu orang lain. Contoh : berikan
kesempatan pada klien untuk memilih mandi
dulu sebelum mandi. Jika
diberi penjelasan
klien masih tidak mampu mengambil
keputusan
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data
11.Daya Tilik Diri / insight
Data diperoleh dari wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita
(perubahan fisik,
perlu
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Tidak menyadari gejala penyakit

emosi) pada dirinya dan merasa tidak
pertolongan
: Menyalahkan orang lain / lingkunagn yang
menyebabkan kondisi saat ini

Jelaskan sesuai dengan data terkait

Masalah keperawatan sesuai dengan data
12.Interaksi selama wawancara
Data ini didapatkankan melalui hasil wawancara dan observasi perawat / keluarga
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas

b. Kontak mata kurang

: tidak mau menatap lawan bicara
c. Defensif
: selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran
dirinya
d. Curiga
: menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data
VII. FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem fungsi organ :
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien
3. Tanyakan apakah, berat badan naik atau turun dan beri tanda 3 sesuai hasil
4. Tanyakan kepada klien / keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien,
bila ada beri tanda 3 di kotak ya dan bila tidak beri tanda 3 pada kotak tidak
5. Kaji/lakukan pemeriksaan fisik lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan
sesuai dengan keluhan yang ada
6. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada
VIII. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Citra tubuh :
Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan
tidak disukai
b. Identitas diri, tanyakan tentang :
Status dan posisi klien sebelum dirawat
Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja,
kelompok)
Kepuasan klien sebagai laki-laki / perempuan
c. Peran : Tanyakan,
Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok / masyarakat
Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas / peran tersebut
d. Ideal diri : Tanyakan,
Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas / peran
Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah,
masyarakat)
Harapan klien terhadap penyakitnya

tempot

kerja,

e. Harga diri : Tanyakan,

Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2a, b, c, d
Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya
f.

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

2. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan
klien dan keluarga, contoh :

45

: Perempuan

: pisah

: Laki-laki

: stillbirth/ aborsi

: cerai

: konflik

: meninggal

: sangat dekat

: orang tinggal serumah

45

: dekat

: perkawinan

: distant/ berjarak

: klien

: proyeksi

: umur

: cut off/ menghindar

b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan

pola asuh
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
3. Hubungan sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, tempat mengadu,
tempat bicara, minta bantuan atau sokongan
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang,
Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma
budaya dan agama yang dianut
Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jia
b. Kegiatan ibadah : Tanyakan,
Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok
Pendapat klien/keluarga tentang kegiatan ibadah
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
IX.

AKTIFITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka / tidak
suka / pantang) dan cara makan
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan
2. BAB/BAK
a. Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK
Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
Membersihkan diri dan merapikan pakaian
3. Mandi

a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci
rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan
4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian
dan alas kaki
b. Observasi penampilan dandanan klien
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan mengenakan
pakaian
5. Istirahat dan Tidur
a. Observasi dan tanyakan tentang :
Lama dan waktu tidur siang / malam
Persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa
Aktivitas sesudah tidur seperti : merapikan tempat tidur, mandi / cuci muka
dan menyikat gigi
6. Penggunaan Obat
a. Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian
Reaksi obat
7. Pemeliharaan Kesehatan
a. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
Apa, bagaimana, kapan dan kemana perawat lanjut
Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, instituisi dan
lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya
8. Aktivitas di Dalam Rumah
a. Tanyakan kemampuan klien dalam :
Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
Mencuci pakaian sendiri
Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari
9. Aktivitas di luar Rumah
a. Tanyakan kemampuan klien
Belanja untuk keperluan sehari-hari
Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan
kendaraan pribadi, kendaraan umum
Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik/telepon/air, kantor
pos dan bank)
Jelaskan data terkait
Masalah keperawatan ditulis sesuai data
X.

MEKANISME KOPING
Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda 3 pada kotak
koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.

XI.

MASALAH-MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah yang
dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas.

XII. PENGETAHUAN
Data didapatkan melalui wawancara pada klien . Pada tiap item yang dimiliki oleh klien
simpulkan dalam masalah.

XIII. ASPEK MEDIK

Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan
obat-obatan klien saatini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.
XIV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu subyektif dan data objektif
2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan
XV. ANALISA DATA
Tulis dan kelompokkan data subyektif dan obyektif serta masalah apa yang timbul
XVI. POHON MASALAH
XVII.DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Rumuskan diagnosis dengan rumusan P (permasalahan) dan E (Etiologi) berdasarkan
pohon masalah.
Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.
Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama
jelas mahasiswa.

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
ANALISA PROSES INTERAKSI
Pencatatan dan pelaporan merupakan alat komunikasi antar tim keperawatan dan tim
kesehatan. Aspek yang penting dicatat dan dilaporkan dalam keperawatan kesehatan jiwa
adalah pola perilaku dan hubungan interpersonal perawat-klien. Catatan harus mencakup
contoh bukan hanya interpretasi. Ada tiga macam catatan yaitu catatan perkembangan
(proses keperawatan), hubungan perawat-klien dan resume. Catatan hubungan perawat-klien
adalah resume interaksi yang terjadi selama perawat berhubungan individual klien, kelompok
klien, pada terapi modalitas keperawatan.
Catatan hubungan perawat-klien secara verbal dapat berupa:
Video-tape, tape-recording
Catatan secara garis besar
Catatan interaksi
Analisa Proses Interaksi (API) merupakan alat kerja yang dipakai perawat (mahasiswa) untuk
memahami interaksi yang terjadi antara perawat dan klien.
Tujuan
1.
2.
3.

API adalah:
Meningkatkan kemampuan mendengar
Meningkatkan kemampuan berkomunikasi
Memberi dasar belajar, artinya berupa alat untuk mengkaji kemampuan perawat/
mahasiswa dalam berinteraksi dengan klien, dan data bagi CI/ supervisor/ pembimbing
untuk memberi arahan.
4. Meningkatkan kepekaan perawat terhadap kebutuhan klien, serta mempermudah
perkembangan dan perubahan pendekatan perawat

5. Membantu perawat merencanakan tindakan keperawatan

Dalam API seyogyanya terdiri dari:
1. Komunikasi verbal dan non verbal perawat dan klien
2. Analisa danb identifikasi perasaan perawat serta kemungkinan komunikasi yang dapat
dilakukan perawat
3. Analisa dan identifikasi persepsi perawat terhadap emosi dan komunikasi klien
4. Kesan atau evaluasi terhadap efektifitas dari komunikasi berdasarkan data 1 sampai
dengan 4
5. Rencana lanjutan tindakan keperawatan
Petunjuk pengisisn:
1. Initial klien
: tulis intial bukan nama lengkap
2. Status interaksi
: pertemuan ke berapa dan fase hubungan
3. Lingkungan
:
Tempat interaksi
Situasi tempat interaksi
Posisi mahasiswa dan klien
4. Deskripsi klien
: penampilan umum klien
5. Tujuan
:
Tujuan yang akan dicapai dalam interaksi selama 20-30 menit
Tujuan ini berpusat pada klien
Tujuan terkait dengan proses keperawatan klien
6. Komunikasi verbal
: ucapan verbal perawat dan klien
7. Komunikasi non verbal
: non verbal klien dan perawat pada saat bicara atau saat
mendengarkan

8. Analisa berpusat pada perawat

:
Pusatkan analisa proses yang berhubungan dengan komponen sebagai berikut:
a. Perasaan sendiri
Perawat waspada tentang respon perasaan sendiri dan menunjukkan peningkatan
kemampuan untuk menjelaskan riwayat/ latar belakang arus dan analisa, apa dan
mengapa perasaan itu muncul. Bagaimana perasaan perawat dipengaruhi oleh
klien.
b. Tingkah laku non verbal
Cari/ kenali, diskusikan dan analisa tingkah laku non verbal diri sendiri
c. Isi pembicaraan yang muncul dan terselubung
cari/ kenali, bedakan dan diskusikan teknik komunikasi yang digunakan
d. Tujuan interaksi
Perawat berperan sebagai apa? Dan pasien sebagai apa?
Apa anggapan perawat tentang kejadian yang telah terjadi?
Bagaimana seharusnya mereka berinteraksi?
Bagaimana pengaruh proses interaksi pada mereka?
Apakah mereka perlu berubah? Dan jika perlu berubah, mengapa?
Apakah interaksi ini mempengaruhi tujuan dan rencana interaksi yang akan datang?
Berdasarkan tujuan anda saat ini, bagaimana anda mengkaji interaksi ini?
e. Mengubah intervensi
9. Analisa berpusat pada klien
Pusatkan analisa proses interaksi pada komponen sebagai berikut:
a. Tingkah laku non verbal
Cari/ kenali, diskusikan dan analisa tingakh laku non verbal klien
b. Isi pembicaraan yang muncul dan terselubung (latent)
Cari/ kenali, bedakan dan diskusikan
c. Perasaan klien

Temukan/ cari arti tingkah laku klien

Identifikasi dan diskusikan keadaan perasaan klien
Bagaiman perasaan klien dipengaruhi oleh perawat?
d. Kebutuhan klien
Cari kebutuhan klien dengan menggunakan data dari interaksi yang baru terjadi,
interksi sebelumnya, riwayat klien dan teori
10. Alasan teoritis (rasional)
Sintesa dan terapan teori pada proses interpersonal: berikan alasan teoritis intervensi
anda atau intervensi lain dan tunjukkan peningkatan kemampuan dalam mendiskusikan
tingkah laku klien dalam rangka teori psikodinamika, teori adaptasi, setiap sumbersumber teori lainyang dikenal.
Anda diharapkan menggunakan teori komunikasi, teori komunikasi terapeutik, teori
interpersonal, dan setiap pelajaran dasar ilmu pengetahuan tingkah laku yang
diperoleh.
Disamping itu juga digunakan teori perawatan psikiatri yang didapat dari bacaan dan
kuliah di kelas.