You are on page 1of 1

Hal : Permohonan Izin tidak Mengikuti Kuliah

Kepada Yth.

Ketua Blok 26
Fakultas Kedokteran ni!ersitas "ri#i$a%a
&i 'empat
(ssalamu)ala%kum *r. *+
&engan hormat %ang +ertanda tangan di +a#ah ini :
,ama :
,IM :
(ngkatan :
Memohon izin untuk tidak mengikuti perkuliahan +lok 26 pada tanggal ..
&ikarenakandst
&emikian permohonan ini kami sampaikan- atas perhatiann%a kami u.apkan terima kasih.
Palem+ang- /0 (gustus 21/2 Men%etu$ui-
Pemohon- Ketua Blok 26-

You might also like