Data Atlet e-Sports

1 Nama Lengkap * :
2 Alamat Tempat Tinggal * :
3 Jenis Kelamin * :
4 Asal Provinsi * : banten
5 Asal Kota * : tangerang
6 Tempat & Tanggal Lahir * :
7 Game Titles * :
8 Game Center ** : eleven.net
* Wajib Diisi
** Nama Game Center tempat biasa latihan / bermain
*** Kosongkan jika belum ada
tangerang, 01 januari 1997
IeSPA Registration FORM (Individual)
Edwin Pandhu Winoto
Global Mansion blok A2/2 ,periuk, tangerang
laki-laki
9 Prestasi ***
CSO
* Baca petunjuk pendaftaran di file Word
* Kirimkan seluruh dokumen dan formulir pendaftaran yang sudah di isi ke secgen@iespa.or.id
tangerang, 01 januari 1997
IeSPA Registration FORM (Individual)
Edwin Pandhu Winoto
Global Mansion blok A2/2 ,periuk, tangerang
laki-laki
CSO
* Kirimkan seluruh dokumen dan formulir pendaftaran yang sudah di isi ke secgen@iespa.or.id