BIODATA

I S MAHASISWA
1
2
Nomq
NIM
I
3 Tempot/Tonggol Lohir
4 Agomo
5 Asql SMU
6 Luluson PMP/SPMB/BPKD
7 Alomqt Rumoh
8 Telpn/ Emoil/ HP
iijr
9 IPK
10 Judul Skripsi
:,1.
W
ffi
ft,
{
IDI
A.
ri
3T
:NTITAS ORANG TUA
AY AH
1 Nomq
2 Agomo
3 Pekerjcon
:;
4 Alqmqt
5 Telp
ii
B. IBU
1 Nqmo
2 Agomo
3 Pekerjoon
4 Alomqt
5 Telp
Palembang,
Mahasiswa
Mohon di isi sesuai forrnat diatas dan dikirim lewat email:
simakkedokteran@vahoo.
co. id
terakhir pengiriman
tanggal 10 September 2012
rli
It,