A. IDENTITAS PENDERITA Nama : By. Ny. N Umur : 3 hari (lahir 18 Juli 2014) Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan : - Agama : Islam Suku : Jawa Alamat : Gempol Sewu Rt.04 Rw.V Rowosari Kendal
Nama Ayah : Tn. R Umur : 35 tahun Pekerjaan : Pegawai PA Pendidikan : Sarjana
Nama Ibu : Ny. N Umur : 30 tahun Pekerjaan : IRT Pendidikan : SMA
Ruang : Ruang Anggrek Masuk RS : 18 Juli 2014
B. DATA DASAR 1. Anamnesis Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 21 Juni 2014 dan didukung dengan catatan medis. Keluhan Utama : Kulit kering Keluhan Tambahan : - Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien lahir secara sectio cesaria di RSUD Dr. Soewondo Kendal atas indikasi ibu miopia pada tanggal 18 Juli 2014. Sejak lahir kulit pasien kering seperti bersisik halus di seluruh tubuhnya.
Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga : Di keluarga tidak ada yang pernah sakit seperti ini. Ibu menderita miopia sehingga diindikasikan untuk dilakukan SC saat persalinan
Riwayat Persalinan dan Kehamilan : Pasien seorang anak perempuan lahir pada tanggal 18 Juli 2014 pukul 15.15 WIB dari ibu G2P1A0 secara sectio cesaria atas indikasi miopia dengan berat bayi lahir 3050 gram apgar score 8-9-10. Panjang badan 50 cm, lingkar kepala 35 cm, lingkar dada 35 cm. Kesan : neonatus aterm, vigorous baby, lahir SC.
Riwayat Imunisasi: Tidak ada
Riwayat Sosial Ekonomi : Ayah pasien bekerja sebagai pegawai negeri sedangkan Ibu pasien adalah ibu rumah tangga. Kesan: sosial ekonomi cukup.
2. Pemeriksaan Fisik Tanggal 22 Juli 2014, anak perempuan, usia 4 hari, berat badan 3050 gram, panjang badan 50 cm. Keadaan umum : composmentis, tampak sakit sedang, kesan gizi baik.
Tanda vital : Tekanan darah : tidak dilakukan HR (Nadi) : 138x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup RR (Laju Nafas) : 40x/menit, reguler Suhu : 36,2 o C (axilla)
Status Internus Kepala : mesocephale, ubun-ubun besar cekung (-) Rambut : hitam, terdistribusi merata Mata : mata cowong -/-, pupil isokor +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema palpebra -/- Hidung : sekret -/- , nafas cuping hidung -/-, mukosa hiperemis +/+ Telinga : discharge -/- Mulut : bibir kering (-) , bibir sianosis (-) , trismus (-) Tenggorokan : tonsil T1/T1, mukosa faring hiperemis (+), detritus (-), granulasi (- ) Leher : tidak ada pembesaran KGB Klasifikasi maturitas bayi menurut Lubchenco
Kesan: Neonatus Cukup Masa Kehamilan (CMK) Thoraks : o Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial linea midclavicula sinistra, tidak kuat angkat Perkusi : batas jantung sulit ditentukan Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler normal, murmur (-), gallop (-) o Paru - paru Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi (-) Palpasi : tidak dilakukan Perkusi : tidak dilakukan Auskultasi : suara napas vesikuler di seluruh lapang paru, rhonki -/-, wheezing -/- o Abdomen Inspeksi : datar Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : timpani di seluruh kuadran, nyeri ketok sudut costovertebra -/- Palpasi : supel, turgor kembali cepat, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan suprapubik (-) , nyeri tekan (-) Alat kelamin : perempuan dalam batas normal Anorektal : dalam batas normal, hiperemis (-) Ekstremitas : Superior Inferior Akral dingin -/- -/- Akral sianosis -/- -/- Oedem -/- -/- CRT <2 <2
3. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan bilirubin tanggal 21 Juli 2014 Bilirubin total : 16,48 mg/dl Bilirubin direct : 2,39 mg/dL Bilirubin indirect : 14,09 mg/dL
4. Diagnosa Banding a. Iktiosis Lamellaris b. Harlequin Baby c. Iktiosis Vulgaris
5. Diagnosa Kerja Iktiosis Lamellaris
6. Terapi a. Kompres lesi yang berkerak dan lecet dengan menggunakan NaCl 0,9% b. Krim Ezerra (mengandung Saccharide Isomerate yang berfungsi untuk melembabkan kulit)
7. Edukasi a. Ibu penderita agar rajin memberikan pelembab kulit agar tidak kering. b. Kulit yang mengelupas dipotong agar tidak mengelupas karena adanya tarikan atau dibiarkan seperti itu saja.