You are on page 1of 5

BAB II

LAPORAN KASUS STATUS PASIEN



A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : By. Ny. N
Umur : 3 hari (lahir 18 Juli 2014)
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : -
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Gempol Sewu Rt.04 Rw.V Rowosari Kendal

Nama Ayah : Tn. R
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Pegawai PA
Pendidikan : Sarjana

Nama Ibu : Ny. N
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA

Ruang : Ruang Anggrek
Masuk RS : 18 Juli 2014

B. DATA DASAR
1. Anamnesis
Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 21 Juni 2014 dan didukung dengan catatan
medis.
Keluhan Utama : Kulit kering
Keluhan Tambahan : -
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien lahir secara sectio cesaria di RSUD Dr. Soewondo Kendal atas indikasi ibu
miopia pada tanggal 18 Juli 2014. Sejak lahir kulit pasien kering seperti bersisik halus
di seluruh tubuhnya.


Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :
Di keluarga tidak ada yang pernah sakit seperti ini. Ibu menderita miopia sehingga
diindikasikan untuk dilakukan SC saat persalinan

Riwayat Persalinan dan Kehamilan :
Pasien seorang anak perempuan lahir pada tanggal 18 Juli 2014 pukul 15.15 WIB dari
ibu G2P1A0 secara sectio cesaria atas indikasi miopia dengan berat bayi lahir 3050
gram apgar score 8-9-10. Panjang badan 50 cm, lingkar kepala 35 cm, lingkar dada 35
cm.
Kesan : neonatus aterm, vigorous baby, lahir SC.

Riwayat Imunisasi:
Tidak ada

Riwayat Sosial Ekonomi :
Ayah pasien bekerja sebagai pegawai negeri sedangkan Ibu pasien adalah ibu rumah
tangga.
Kesan: sosial ekonomi cukup.

2. Pemeriksaan Fisik
Tanggal 22 Juli 2014, anak perempuan, usia 4 hari, berat badan 3050 gram, panjang
badan 50 cm.
Keadaan umum : composmentis, tampak sakit sedang, kesan gizi baik.

Tanda vital :
Tekanan darah : tidak dilakukan
HR (Nadi) : 138x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR (Laju Nafas) : 40x/menit, reguler
Suhu : 36,2
o
C (axilla)

Status Internus
Kepala : mesocephale, ubun-ubun besar cekung (-)
Rambut : hitam, terdistribusi merata
Mata : mata cowong -/-, pupil isokor +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-, edema palpebra -/-
Hidung : sekret -/- , nafas cuping hidung -/-, mukosa hiperemis +/+
Telinga : discharge -/-
Mulut : bibir kering (-) , bibir sianosis (-) , trismus (-)
Tenggorokan : tonsil T1/T1, mukosa faring hiperemis (+), detritus (-), granulasi (-
)
Leher : tidak ada pembesaran KGB
Klasifikasi maturitas bayi menurut Lubchenco

Kesan: Neonatus Cukup Masa Kehamilan (CMK)
Thoraks :
o Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial linea midclavicula
sinistra, tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung sulit ditentukan
Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler normal, murmur (-), gallop (-)
o Paru - paru
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi,
retraksi (-)
Palpasi : tidak dilakukan
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : suara napas vesikuler di seluruh lapang paru, rhonki -/-,
wheezing -/-
o Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani di seluruh kuadran, nyeri ketok sudut costovertebra
-/-
Palpasi : supel, turgor kembali cepat, hepar dan lien tidak teraba,
nyeri tekan suprapubik (-) , nyeri tekan (-)
Alat kelamin : perempuan dalam batas normal
Anorektal : dalam batas normal, hiperemis (-)
Ekstremitas :
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
Oedem -/- -/-
CRT <2 <2

3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan bilirubin tanggal 21 Juli 2014
Bilirubin total : 16,48 mg/dl
Bilirubin direct : 2,39 mg/dL
Bilirubin indirect : 14,09 mg/dL

4. Diagnosa Banding
a. Iktiosis Lamellaris
b. Harlequin Baby
c. Iktiosis Vulgaris

5. Diagnosa Kerja
Iktiosis Lamellaris


6. Terapi
a. Kompres lesi yang berkerak dan lecet dengan menggunakan NaCl 0,9%
b. Krim Ezerra (mengandung Saccharide Isomerate yang berfungsi untuk
melembabkan kulit)

7. Edukasi
a. Ibu penderita agar rajin memberikan pelembab kulit agar tidak kering.
b. Kulit yang mengelupas dipotong agar tidak mengelupas karena adanya tarikan
atau dibiarkan seperti itu saja.

You might also like