PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN KOLAM

RENANG DAN PEMANDIAN UMUM

NO KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR
1
2
UMUM
1. Lingkungan (V)
a. Bersih
b. Dapat mencegah kemungkinan terjadinya penularan
penyakit.
c. Tidak memungkinkan bersarang dan berkembang biaknya
vektor penular penyakit
2. Bangunan Dan Peralatan (V)
a. Memenuhi persyaratan kesehatan
b. Dapat mencegah terjadinya kecelakaan
TATA BANGUNAN (V)
a. Ditata dan dipergunakan sesuai fungsinya
c. Tidak mengakibatkan pencemaran terhadap air
25
3
4
KONSTRUKSI BANGUNAN
a. Lantai (V)
- Bahan kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, mudah
dibersihkan
- Lantai yang selalu kontak dengan air mempunyai
kemiringan yang cukup (2-3%)
b. Dinding (V)
- Permukaan mudah dibersihkan
- Permukaan yang selalu terkena percikan air harus terbuat
dari bahan yang kuat dan kedap air.
c. Ventilasi (V)
- Dapat menjamin peredaran udara dalam kamar/ruang
dengan baik
d. Sistem pencahayaan (V)
- Intensitas sesuai dengan fungsinya
- Khusus untuk kolam renang yang dipergunakan malam hari
harus dilengkapi dengan lampu berkekuatan 12 volt.
e. Atap (V)
- Tidak bocor
- Tidak memungkinkan terjadinya genangan air
f. Langit-langit (V)
- Mudah dibersihkan
- Tinggi minimal 2.5 meter dari lantai
g. Pintu (V)
- Dapat mencegah masuknya serangga, tikus, dan binatang
pengganggu lainnya.
KELENGKAPAN
a. Selain area untuk renang kolam renang minimal harus memiliki
bangunan dan fasilitas : (V)
- Bak cuci kaki
- Kamar/pancuran bilas
- Kamar ganti dan tempat penitipan barang/pakaian
- Kamar P3K
- Fasilitas sanitasi (kotak sampah, jamban dan peturasan,
tempat cuci tangan)
- Gudang bahan-bahan kimia
- Perlengkapan lain
b. Selain area untuk mandi pemandian umum minimal harus
memiliki bangunan dan fasilitas : (V)
a. Kamar/pancuran bilas
b. Kamar ganti dan tempat penitipan barang/pakaian
c. Kamar P3K
d. Fasilitas sanitasi (kotak sampah, jamban dan peturasan,
tempat cuci tangan)
e. Perlengkapan lain
31
5 PERSYARATAN BANGUNAN DAN FASILITAS SANITASI
a. Area Kolam Renang Dan Kolam Pemandian Umum
1. Poin 1 (V)
- Tersedia pemisah yang jelas antara kolam renang dengan
area lainnya, sehingga orang yang tidak berkepintingan
tidak bisa masuk
- Harus selalu terisi penuh dengan air
- Maksimum jumlah perenang yang diijinkan sebanding
dengan luas permukaan kolam dibagi dengan 3 M2
2. Poin 2 (V)
- Lantai, dinding kolam renang, kedap air, rata, mudah
dibersihkan, serta berwarna putih atau terang. Sudut-
sudut dinding dan dasar kolam melengkung (conus)
- Saluran air yang masuk ke tempat renang harus
menjamin tidak terjadi hubungan langsung (cross
sectional) antara air bersih dan air kotor. Lubang
pembuangan air kotor harus berada di dasar kolam yang
paling rendah, berseberangan dengan lubang pemasukan
air.
- Lubang saluran, pembuangan kolam renang dilengkapi
dengan ruji-ruji, tidak membahayakan perenang.
- Pada kedalaman kurang dari 1.5 meter, kemiringan lantai
kolam renang tidak lebih dari 10%. Pada kedalaman
lebih dari 1.5 meter kemiringan lantai kolam renang
tidak lebih dari 30%
3. Poin 3 (V)
- Dinding kolam renang harus rata dan vertikal, bila
diperlukan fasilitas injakan, pegangan dan tangga, tidak
diperbolehkan adanya penonjolan.
- Dilengkapi dengan saluran peluap di kedua belah
sisinya.
- Tangga kolam renang harus vertikal dan terbuat dari
bahan berbentuk bulat dan tahan karat.
4. Poin 4 (V)
- Lantai di tepi kolam renang yang kedap air memiliki
lebar minimal 1 meter, tidak licin dan permukaannya
miring ke luar kolam.
- Harus ada tanda-tanda yang jelas untuk menunjukkan
kedalaman kolam renang dan tanda pemisah untuk orang
yang dapat berenang dan tidak dapat berenang.
- Apabila dilengkapi dengan papan loncat, papan luncur,
harus sesuai dengan ketentuan teknis untuk dapat
mencegah terjadinya kecelakaan.
b. Bak Cuci Kaki Untuk Kolam Renang (V)
- Harus tersedia dengan ukuran minimal panjang 1.5 meter
lebar 1.5 meter dlam 20 cm dan harus terisi air yang penuh
- Kadar sisa chlor pada air bak cuci kaki 2 ppm.
c. Fasilitas Sanitasi
1) Kamar/pancuran bilas (V)
- Harus tersedia pancuran bilas minimal 1 pancuran untuk 40
perenang
- Pancuran bilas untuk pria harus terpisah dari pancuran bilas
untuk wanita.
2) Tempat sampah (V)
- Harus terbuat dari bahan yang cukup ringan, tahan karat,
kedap air, dan mempunyai permukaan yang halus pada
bagian dalamnya.
- Mempunyai tutup yang mudah dibuka/ditutup tanpa
mengotori tangan
- Jumlah dan volume tempat sampah disesuaikan dengan
produk sampah yang dihasilkan pada setiap tempat
kegiatan
- Sampah pada setiap ruang dibuang setiap hari
- Harus tersedia tempat pengumpul sampah sementara yang
tidak terbuat dari bak beton permanen, tidak menjadi
44
tempat perindukan serangga dan binatang pengerat serta
terhindar dari gangguan binatang lain.
- Tempat pengumpul sampah sementara harus terletak di
tempat yang mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut
sampah dan minimal 3 kali 24 jam harus dikosongkan.
3) Jamban dan peturasan (V)
- Jamban untuk wanita terpisah dengan jamban untuk pria
- Harus tersedia minimal 1 buah jamban untuk tiap 40 orang
wanita dan 1 buah jamban untuk tiap 60 orang pria
- Harus tersedia 1 buah peturasan untuk tiap 60 orang pria
- Apabila kapasitas kolam renang kurang dari jumlah
pengunjung diatas maka harus disediakan minimal 2 buah
jamban dan 2 buah peturasan untuk pria dan 3 buah jamban
untuk wanita.
- Jamban kedap air dan tidak licin, dinding berwarna terang,
jamban leher angsa, ventilasi dan penerangan cukup,
tersedia air pembersih yang cukup, luas lantai minimal 1.5
meter.
- Bila peturasan dibuat sistim talang atau memanjang, maka
untuk tiap satu peturasan panjangnya minimal 60 cm.
4) Tempat cuci tangan (V)
- Tersedia tempat cuci tangan yang dilengkapi dengan sabun,
pengering tangan, dan cermin.
- Terletak di tempat yang mudah dijangkau dan berdekatan
dengan jamban, peturasan dan kamar ganti pakaian.
5) Gudang bahan kimia (V)
- Tersedia gudang khusus tempat pengelolaan bahan-bahan
kimia
- Penempatan kalsium hipoklorit harus terpisah dengan
aluminium sulfat atau bahan-bahan kimia lainnya.
6) Perlengkapan lain (V)
a. Tersedia papan pengumuman yang berisi antara lain :
larangan berenang bagi penderita penyakit kulit, penyakit
kelamin, penyakit epilepsi, penyakit jantung dan lain-lain
b. Tersedia perlengkapan pertolongan bagi perenang antara
lain : pelampung, tali penyelamat dan lain-lain
c. Untuk kolam renang, selain perlengkapan seperti tersedia
pada huruf a dan b harus tersedia :
Alat untuk mengukur kadar pH dan sisa Chlor air kolam
renang secara aberkala
Hasil pengukuran sisa Chlor dan pH air kolam renang
harian diumumkan kepada pengunjung melalui papan
pengumuman
Tersedia tata tertib berenang dan anjuran kebersihan
KRITERIA :
Memenuhi Syarat : 2514 - 4190
Tidak Memenuhi syarat : < 2514
PETUGAS
( ________________ )
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH
FORMULIR DISINFEKSI SANITASI
JENIS SARANA :
I. Keterangan Umum
1 Lokasi
2 Kode sarana
3 Pemilik sarana
4 Tanggal kunjungan
5 Apakah telah diambil sampel airnya ?
6 Nomor kode sampel air
7 Koliform per 100 ml sampel
8 Koli tinja per 100 ml sampel
:
:
:
:
:
:
:
:
PUSKESMAS ..
Desa/kelurahan .
.
.
/ / ... Jam .. WIB
Ya / Tidak
.
.. kelas (diisi A/B/C/DE
(sesuai kelas)
.. kelas kualitas airnya
II. Disinfeksi sarana dengan kaporit
A. Disinfeksi sarana dengan terus menerus
1 Volume air saat kunjungan :
2 Sisa chlor saat kunjungan :
3 PH Air :
4 Pengisian kaporit baru :
5 Apabila Ya, jumlah kaporit dibubuhkan :
6 Tanggal pengisian kaporit berikutnya :
7 Apakah sisa chlor dari air pada air K.U kurang memenuhi
syarat (< 0.1 mg/l) ?
:
B. Disinfeksi secara batch
1 Volume air saat kunjungan :
2 PH air :
3 Kandungan chlor pada kaporit :
4 Daya serap air terhadap chlor :
5 Sisa chlor yang diharapkan :
6 Dosis chlor :
7 Jumlah kaporit yang dibutuhkan :
Keterangan : Beri tanda X pada cara disinfeksi yang dipilih
III. Saran-saran yang diberikan

Petugas
( )
FORMULIR INSPEKSI SANITASI
DEPOT AIR MINUM
Jenis sarana : DEPOT AIR MINUM
KETERANGAN UMUM
1. Lokasi
2. Pemilik DAM
3. Tanggal Kunjungan
4. Apakah sampel/contoh air telah diambil
5. E Coli / 100 ml tandon
6. E Coli / 100 ml kran produksi
:
:
:
:
:
:
E Coli
E Coli
URAIAN DIAGNOSA
1. Uraian diagnosa Khusus ( terkait dengan kualitas air minum )
a. Apakah peralatan DAM memenuhi standard
b. Jumlah E Coli pada tandon
c. Jumlah E Coli pada kran produksi
d. Apakah kualitas air kran produksi secara fisik
memenuhi syarat
e. Apakah kualitas air kran memenuhi syarat kimia
:
:
:
:
:
Memenuhi / Tidak
. E Coli
. E Coli
MS / TMS
MS / TMS
2. Uraian diagnosa tambahan (Hygiene sanitasi)
a. Kebersihan lingkungan DAM
b. Kebersihan botol galon
c. Penampilan karyawan
d. Penjamah
e. Pakaian kerja penjamah
f. Sertifikat kursus penjamah
g. Perilaku penjamah
h. Tissue alkohol untuk desinfeksi leher botol
i. Kran alat pencucian botol
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Bersih / tidak
Bersih / tidak
Bersih / tidak
Sehat / tidak
Bersih / tidak
Ada / tidak
PHBS / tidak
Ada / tidak
MS/ TMS
.. Tanggal...
Petugas Pemeriksa
( .. )
PENGAWASAN KUALITAS AIR DAM
NO INSPEKSI HASIL LAB/IS ANALISIS REKOMENDAS
I
TINDAK
LANJUT
A 1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
3. E Coli tandon
4. E. Coli Kran
5. Fisik Produk
B 1 Standard alat
- Filter
- Alat steril
2 E Coli tandon
3 E. Coli Kran
4 Fisik Produk
C 1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
2. E Coli tandon
3. E. Coli Kran
4. Fisik produk
D 1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
2. E Coli tandon
3. E. Coli Kran
4. Fisik produk
E 1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
2. E Coli tandon
3. E. Coli Kran
4. Fisik produk
Lumajang,
.
Petugas Pemeriksa
( )
http://helpingpeopleideas.com/publichealth munif arifin-dinkes kab. lumajang
Form DAM 1
DATA KEADAAN UMUM DEPOT AIR MINUM
I. DATA USAHA DEPOT
1) Nama Depot
2) Alamat & Telp. Depot
3) Nama pemilik/Penanggung jawab
4) Desa/Kelurahan
5) Kecamatan
6) Kec.
7) Kabupaten
8) Propinsi
:
:
:
:
:
:
:
:
.
.
..
.

.
.
..
II. ASPEK TEKNIS
A. Air Baku
1) Tgl./Bln./Thn, mulai beroperasi
2) Kran Pengisian
3) Kran pencucian
4) Pembilasan dengan
5) Air Baku
6) Lokasi/tempat sumber air baku sebutkan
7) Jarak dari sumber air baku
8) Kapasitas alat transportasi air baku
9) Alat transportasi
10) Bukti asal bahan baku
11) Sistem transaksi air baku
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

. Titik
. Titik
1) Ozon 2) Air pembilas
1) Mata air 2)Air tanah 3) PDAM 4)
Lainnya .

.. Km
1) Tangki < 1000 Lt 2). 1000-3000 Lt
3). > 3000 Lt
1). Berijin 2). Tidak ada - Bila ada
dikeluarkan oleh : 1). Pemda 2).
Instansi lain
1). Ada 2). Tidak ada - Bila ada
dikeluarkan oleh : 1). Pemda 2).
Instansi lain
1). Beli 2). Sewa 3). Milik Sendiri
B. Pengujian Mutu
1) Pemeriksaan bakteriologis air baku :
1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan :
Lab pemeriksa ............ ..................... Hasil ........................... Frekuensi ...................
2) Pemeriksaan kimia air baku
1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan :
Lab pemeriksa ............ ..................... Hasil ........................... Frekuensi ...................
3). Pemeriksaan bakteriologis air minum
1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan :
Lab pemeriksa ............ ..................... Hasil ........................... Frekuensi ...................
2) Pemeriksaan kimia air minum
1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan :
Lab pemeriksa ............ ..................... Hasil ........................... Frekuensi ...................
http://helpingpeopleideas.com/publichealth munif arifin-dinkes kab. lumajang
C. Bangunan
1) Luas Bangunan
2) Luas areal komplek depot
3) Waktu operasi
:
:
:
......................... m2
......................... m2
......................... jam
D. Layanan
1) Menyediakan tissue
2) Menyediakan tutup
3) Menyediakan segel
4) Menyediakan gallon
5) Lap tangan
6) Pasang label
7) Layanan pengisian
8) Menyediakan dispenser contoh air
minum
9) Kapasitas penjualan rata-rata per
hari
:
:
:
:
:
:
:
:
:
1). Ya 2). Tidak
1). Ya 2). Tidak
1). Ya 2). Tidak
1). Ya 2). Tidak
1). Ada 2). Tidak ada
1). Ya 2). Tidak
1). Galon 2). Selain galon 2). Semua
1). Ya 2). Tidak
............................... Galon
E. Proses
1) Kran inlet pemasukan air baku
2) Cara disinfeksi kran inlet
3) Tandon air baku
4) Lama sirkulasi air baku
5) Pipa penyaluran
6) Tabung filter
7) Reservoir air minum
8) Micro filter
9) Sterilisasi /desinfeksi
10) Pompa
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
1). Ya 2). Tidak
1). Blender api 2). Ozon 3).Tdk ada
Vokume ...... Bahan dari :
1). Stenless 2). PVC 3). Lain-lain ....
1). <1hr 2). 1-2 hr 3).>2hr
1). Stenless 2). PVC 3). PC.
4). Lain-lain ....
1). Ada 2). Tidak ada
Bila ada mereknya : ....... Rakitan/Pabrik
1). Ada 2). Tidak ada
Bila ada mereknya : ....... Rakitan/Pabrik
1). Ada 2). Tidak ada
Bila ada mereknya : ....... Rakitan/Pabrik
1). Ada 2). Tidak ada
Bila ada jenisnya : - UV - Ozon - Mn
Lain-lain
1). Ada 2). Tidak ada
Bila ada berapan jumlahnya .... bh.
Kapasitas .... lt/menit Terbuat dari bahan :
- Besi - Alpaka - Steinless steel, - Lain-lain
Tanggal Diterima Petugas
..
Tanda tangan dan nama terang
, 200
.
Tanda tangan dan nama terang
http://helpingpeopleideas.com/publichealth munif arifin-dinkes kab. lumajang
Form DAM 4
FORMAT PEMERIKSAAN FISIK
1. Nama Depot :
2. Nama Pemilik/
Penanggung Jawab
:
3. Alamat Depot :
Catatan : Penyimpangan dari petunjuk ini dianggab menyimpang dan diberikan tanda
() pada kolom yang tersedia.
Obyek Tanda () Bobot URAIAN
Sumber Air
1 4 Bahan baku
2 5 Air minum
3 3 Pengangkutan air baku memiliki ijin
pengangkutan air
4 4 Kendaraan tangki air terbuat dari bahan yang
tidak dapat melepaskan zat-zat beracun
kedalam air
5 2 Ada bukti tertulis/sertifikat air baku berasal
dari sumber air tertentu
6 2 Pengangkutan air baku paling lama 12 jam
sampai ke depot air minum
Pengawasan Proses Pengolahan
7 3 Tandon air bahan baku terlindung dari sinar
matahari
8 4 Bahan tandon air terbuat dari bahan yang
tidak dapat melepaskan zat-zat beracun
kedalam air
Tabung Filter
9 4 Tabung filter terbuat dari bahan food grade
dan mudah pemeliharaannya serta tahan
tekanan tinggi
10 4 Dimungkinkan dilakukan sistem back
washing
11 Micro filter
12 4 Bahan micro filter terbuat dari bahan food
grade
13 4 Terdapat lebih dari satu mikro filter ()
dengan ukuran berjenjang
14 5 Mikro filter masih sesuai masa pakai
Peralatan Pompa dan Pipa Penyalur Air
15 4 Terdapat pompa stainless yang berkekuatan
tinggi
16 3 Terdapat alat penunjuk tekanan air
17 4 Pipa penyalur menggunakan bahan food
grade
http://helpingpeopleideas.com/publichealth munif arifin-dinkes kab. lumajang
Peralatan Sterilisai/Desinfeksi
18 5 Terdapat peralatan sterilisasi berupa ultra
violet atau Ozonisasi dan atau peralatan
disinfeksi lainnya yang berfungsi dan
digunakan secara benar
19 5 Peralatan sterilisasi/desinfeksi masih dalam
masa efektif membunuh kuman
Pencucian Botol (Galon)
20 3 Ada fasilitas pencucian botol (galon)
21 4 Ada fasilitas pembilasan botol (Galon)
Pengisian Botol (Galon)
22 3 Ada fasilitas pengisian botol (galon) dalam
ruangan tertutup
23 3 Tersedia tutup botol baru yang bersih
3 Tidak ada stock botol (galon) yang telah diisi,
lebih dari 24 jam di depot air minum
Operator
24 4 Berperilaku Hidup Bersih dan Sehat
25 3 Operator/penanggung jawab/pemilik memiliki
surat keterangan telah mengikuti kursus
hygiene sanitasi depot air minum
Pengawasan Tikus, Lalat, dan Kecoa
26 2 Terhindar dari Tikus, lalat dan kecoa
Lantai, Dinding, dan Langit-langit
27 1 Konstruksi lantai, dinding dan langit-langit
kokoh dan kuat
Pencahayaan
28 1 Pencahayaan cukup baik
Lain-Lain Kegiatan
29 1 Ada akses terhadap fasilitas sanitasi
30 1 Secara umum terlihat bersih, rapih dan teratur
31 2 Ada contoh produk air minum sebagai sampel
100
http://helpingpeopleideas.com/publichealth munif arifin-dinkes kab. lumajang
FORMULIR INSPEKSI SANITASI
DEPOT AIR MINUM
Jenis sarana : DEPOT AIR MINUM
KETERANGAN UMUM
1. Lokasi
2. Pemilik DAM
3. Tanggal Kunjungan
4. Apakah sampel/contoh air telah diambil
5. E Coli / 100 ml tandon
6. E Coli / 100 ml kran produksi
:
:
:
:
:
:
E Coli
E Coli
URAIAN DIAGNOSA
7. Uraian diagnosa Khusus ( terkait dengan kualitas air minum )
f. Apakah peralatan DAM memenuhi standard
g. Jumlah E Coli pada tandon
h. Jumlah E Coli pada kran produksi
i. Apakah kualitas air kran produksi secara fisik
memenuhi syarat
j. Apakah kualitas air kran memenuhi syarat kimia
:
:
:
:
:
Memenuhi / Tidak
. E Coli
. E Coli
MS / TMS
MS / TMS
8. Uraian diagnosa tambahan (Hygiene sanitasi)
j. Kebersihan lingkungan DAM
k. Kebersihan botol galon
l. Penampilan karyawan
m. Penjamah
n. Pakaian kerja penjamah
o. Sertifikat kursus penjamah
p. Perilaku penjamah
q. Tissue alkohol untuk desinfeksi leher botol
r. Kran alat pencucian botol
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Bersih / tidak
Bersih / tidak
Bersih / tidak
Sehat / tidak
Bersih / tidak
Ada / tidak
PHBS / tidak
Ada / tidak
MS/ TMS
.. Tanggal...
Petugas Pemeriksa
( .. )
http://helpingpeopleideas.com/publichealth munif arifin-dinkes kab. lumajang
PENGAWASAN KUALITAS AIR DAM
NO INSPEKSI HASIL LAB/IS ANALISIS REKOMENDASI TINDAK
LANJUT
A 1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
9. E Coli
tandon
10. E. Coli
Kran
11. Fisik
Produk
B 5 Standard alat
- Filter
- Alat steril
6 E Coli tandon
7 E. Coli Kran
8 Fisik Produk
C 1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
5. E Coli tandon
6. E. Coli Kran
7. Fisik produk
D 1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
5. E Coli tandon
6. E. Coli Kran
7. Fisik produk
E 1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
5. E Coli tandon
6. E. Coli Kran
7. Fisik produk
Lumajang,
.
Petugas Pemeriksa
( )
http://helpingpeopleideas.com/publichealth munif arifin-dinkes kab. lumajang