You are on page 1of 280

L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4

991
PARTIE I / MODULE 7
SANT ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
Q 77
Angines et pharyngites
de lenfant et de ladulte
P
r
Thierry Van Den Abbeele
Service dORL et chirurgie cervico-faciale, hpital Robert Debr, 75019 Paris
thierryvda@compuserve.com
L
es angines et pharyngites
sont des affections trs
frquentes, tant chez len-
fant que chez ladulte, repr-
sentant en France 9 millions de
diagnostics par an et 8 millions
de prescriptions dantibiotiques. Le streptocoque -hmolytique
du groupe A (SGA) est la premire bactrie retrouve, mais les
causes bactriennes sont minoritaires. Cependant, en cas din-
fection par SGA, la possibilit de complications graves existe.
RAPPELS ANATOMIQUES ET DFINITIONS
Le pharynx, conduit vertical musculo-membraneux sten-
dant de la base du crne la partie infrieure du cou, est divis
en 3 tages : ltage suprieur appel rhinopharynx, situ en
arrire des fosses nasales ; ltage moyen ou oropharynx, situ
en arrire de la cavit buccale ; et ltage infrieur ou hypopha-
rynx, situ en arrire du larynx. Les amygdales palatines ou ton-
silles sont situes de chaque ct sur les parois latrales de
loropharynx dans les loges tonsillaires limites par une sangle
musculaire. Chacune de ces loges est limite en avant par
le pilier antrieur de lamygdale (ou arc palatoglosse) contenant
le muscle palatoglosse. La paroi postrieure ou pilier postrieur
forme larc palato-pharyngien et contient le muscle palato-
pharyngien. La paroi externe de la loge amygdalienne est limite
par le fascia pharyngo-basilaire et les muscles constricteurs du pharynx.
Lamygdale en elle-mme (fig. 1 et 2) est une formation lym-
phode appartenant lanneau de Waldeyer. Contrairement aux
vgtations adnodes, elle est prsente ds la naissance, de
consistance plus ferme, limite en dehors par une capsule et
parseme de cavits encore appeles cryptes. Entre la capsule
et le fascia pharyngo-basilaire, il existe un espace dcollable
appel espace pri-amygdalien impliqu dans les complications
des angines.
Lespace parapharyng se trouve en dehors des muscles
constricteurs du pharynx et peut constituer une voie dextension
des processus infectieux et cancreux. Cette rgion comprend
davant en arrire : la fosse infratemporale, la glande parotide et
la rgion rtrostylienne.
Lorigine tymologique du terme angine correspond une
douleur pharynge constrictive, mais elle dsigne en pratique
une inflammation de loropharynx prdominant sur les amygdales
iOBJECTIFSi
Diagnostiquer une angine
et une rhynopharyngite.
Argumenter lattitude
thrapeutique et planifier
le suivi du patient.
POINTS FORTS
> Les angines et pharyngites sont principalement dorigine virale (70 %)
et ne ncessitent une antibiothrapie que dans moins dun tiers de cas.
> Aucun signe clinique ne permet de diffrencier de faon absolue une angine virale
dune angine bactrienne.
> Le germe prdominant reste le streptocoque -hmolytique du groupe A (SGA)
actuellement largement sensible aux antibiotiques.
> Langine diphtrique reste exceptionnelle, mais elle doit tre voque
devant une angine avec fausses membranes chez les sujets vaccins.
comprendre
Ref_Abbeelecorrige 21/10/04 10:17 Page 991
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
992
palatines et dont les symptmes sont exacerbs par la dgluti-
tion, tandis que le terme pharyngite dsigne une inflammation
du pharynx dans sa globalit.
Les auteurs anglo-saxons prfrent employer les termes
amygdalite et pharyngite streptococcique la fois plus prcis
anatomiquement et comportant une information tiologique.
SANT ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
Angines et pharyngites de lenfant et de ladulte
Amygdales hypertrophiques
non infectes de lenfant.
Figure 2
Pharynx normal.
Figure 1
ANGINES RYTHMATEUSES
OU RYTHMATO-PULTACES
Ce sont les formes les plus frquentes (90 % des angines).
Il existe une inflammation des piliers amygdaliens et une aug-
mentation du volume des amygdales qui apparaissent ryth-
mateuses (fig. 3).
Lassociation de points ou de dpts blancs fait porter le
diagnostic de forme rythmato-pultace, mais elle ne prjuge
en rien de ltiologie virale ou bactrienne.
En fait, aucun aspect clinique nest spcifique du SGA, mais
on peut retenir certains lments vocateurs :
L rare chez lenfant de moins de 3 ans, le SGA est plus frquent
chez le grand enfant, ladolescent et ladulte jeune ;
L une survenue brutale avec dysphagie importante mais sans
participation nasale ou laryngo-trachale ;
L une fivre importante ;
L lexistence dadnopathies satellites douloureuses ;
L la prsence dun rash cutan scarlatiniforme dans le cadre
dune scarlatine.
Cependant, langine streptococcique peut tre atypique,
porter sur un moignon amygdalien rsiduel dune amygda-
lectomie antrieure, ou mme sur lamygdale linguale enchsse
dans la base de langue.
Deux mthodes permettent daffirmer la responsabilit du
SGA dans langine :
Angine rythmateuse simple.
Figure 3
L le prlvement rhinopharyng avec mise en culture (mais le
rsultat ncessite 48 heures et est donc peu applicable en
pratique) ; en cas de positivit SGA, il ne permet pas de
diffrencier un porteur sain dun patient infect ;
L les tests de diagnostic rapide actuels sont simples, durent
moins de 10 minutes, sont ralisables au cabinet du mdecin
et ont une spcificit de 95 % avec une sensibilit moyenne
de 95 %; ils sont encore peu utiliss en France, mais ils
devraient permettre une rduction notable des prescriptions
inutiles dantibiotiques (tableau 1) ;
L le dosage dantistreptolysine (ASLO) nest daucune utilit
dans le diagnostic positif dune angine SGA.
TIOLOGIE
La grande majorit (50 90 %) des angines sont virales :
rhinovirus ; virus respiratoire syncytial (VRS) ; adnovirus
influenz, para-influenz; mononuclose infectieuse ; cyto-
mgalovirus, et parfois VIH.
Le streptocoque -hmolytique du groupe A (SGA ou SBGA),
bactrie la plus frquente en cause, est le seul potentiellement
responsable de complications ; il est responsable de 25 40 %
des angines de lenfant et moins de 25 % chez ladulte. Il existe
des porteurs asymptomatiques de SGA, mais qui ne semblent
pas tre risque de complications ni contagieux (sauf sils ont
des antcdents de maladies inflammatoires).
DIAGNOSTIC
Les signes fonctionnels communs tous les types dangine
sont la douleur pharynge spontane associe une odyno-
phagie (douleur la dglutition) et parfois une irradiation vers
loreille (otalgie rflexe). La fivre est en gnral prsente, mais
elle est variable en intensit en fonction des causes.
Dans un contexte de dysphagie fbrile, lexamen clinique fait
le diagnostic avec plusieurs aspects possibles.
Ref_Abbeelecorrige 21/10/04 10:17 Page 992
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
993
ANGINES VSICULEUSES
Caractrises par la prsence de petites vsicules sur le pharynx,
elles sont dorigine virale. Ces vsicules se rompent rapidement,
laissant place des rosions au fond jauntre entoures dun
halo inflammatoire.
Les principales causes sont :
L la primo-infection herptique (lie au virus HSV1) survient
surtout chez le jeune enfant et parfois ladulte associant une
fivre leve, une altration de ltat gnral et une gingivos-
tomatite trs douloureuse et dysphagiante ; il existe souvent
des adnopathies cervicales satellites ;
L lherpangine (due au virus coxsackie A) associe une fivre
leve et des vsicules limites la rgion amygdalienne ;
elle sassocie parfois une ruption vsiculeuse des mains et
des pieds ralisant le syndrome main-pied-bouche ;
L le virus de la varicelle et du zona peut donner des vsicules
oropharynges lors de la primo-infection (varicelle) ou lors
dpisodes de zona cphalique.
ANGINES PSEUDOMEMBRANEUSES
Les angines pseudomembraneuses se caractrisent par la
prsence dun enduit blanchtre confluent et pais recouvrant
souvent toute la surface des amygdales, et stendant parfois au
voile et la luette (fig. 4).
Angine rythmato-pultace.
Figure 4
Attitude pratique recommande lors de lutilisation
des TDRs.
*Facteurs de risque de RAA : antcdent personnel de RAA,
facteurs sociaux conomiques dfavorables, sjours en rgion dendmie
(Afrique, Antilles), pisodes antrieurs de SGA.
Tableau 1
La diphtrie tait la cause classique de ces angines, mais actuel-
lement cest la mononuclose infectieuse (MNI) qui domine en France.
La MNI est lie une primo-infection au virus Ebstein-Barr
(EBV) vhicul par la salive et qui touche le plus souvent le jeune
adolescent ( maladie du baiser ). Le caractre non adhrent
et non confluent des fausses membranes nengainant pas la
luette ainsi que la prsence dun purpura ptchial du palais,
dun dme palpbral sont en faveur de la MNI, de mme que
lexistence dadnopathies cervicales bilatrales volumineuses
et dune splnomgalie. Il peut sy associer une ruption cutane
morbilliforme spontane (10 %) mais quasi systmatique en cas
de prise de pnicillines du groupe A.
Le diagnostic de MNI est orient par la numration-formule
sanguine montre un syndrome mononuclosique, parfois une
thrombopnie, une lvation discrte des transaminases. Clas-
siquement, le MNI-test et la raction de Paul-Bunnel-Davidson
sont positifs mais de faible spcificit, et on prfre actuelle-
ment effectuer la srologie EBV en cas de doute diagnostique
ou chez le jeune enfant (prsence dIgM et [ou] IgG anti-VCA et
absence dIgG anti-EBNA en cas de primo-infection). Lvolution
de la maladie est habituellement spontanment favorable, la fi-
vre pouvant durer plus de 10 jours. Des complications rares sont
dcrites, notamment neurologiques (polyradiculonvrite,
mningites), abdominales (hpatites, exceptionnelle rupture
splnique), et hmatologiques (anmie hmolytique, purpura
thrombopnique). Le diagnostic diffrentiel chez un adulte
jeune dune angine avec syndrome mononuclosique peut tre
fait avec une primo-infection CMV et aussi VIH (pharyngite
prsente dans 30 50 % des cas).
Langine diphtrique devenue exceptionnelle doit tre vo-
que devant la notion dun contage (transmission directe
dhomme homme), un dbut progressif avec fivre modre,
lassociation des signes laryngs (croup) et rhinologiques
(typiquement coryza mucopurulent voire rhinite sanglante) et
des signes neurovgtatifs lis lintoxination (pleur, asthnie,
tachycardie) souvent tardifs. Les fausses membranes sont typi-
quement confluentes et adhrentes. Seul le prlvement de
gorge effectu la priphrie des fausses membranes confirme
le diagnostic, en montrant la prsence lexamen direct de cory-
nbactries (bacilles Gram positif). Le diagnostic est confirm
ANGINE AIGU
Traitement
antibiotique FDR : RAA*
TDR

traitement symptomatique :
antalgique antipyrtique

Culture
Ref_Abbeelecorrige 21/10/04 10:17 Page 993
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
994
par la mise en culture, mais il ne faut pas attendre le rsultat
avant de dbuter la srothrapie (seule efficace contre la toxine
diphtrique) selon la mthode de Besredka et lantibiothrapie
efficace contre langine elle-mme. Il sagit dune maladie
dclaration et isolement obligatoires avec ncessit de prophy-
laxie de lentourage (prlvements de gorge, srovaccination
des sujets contacts non immuniss, antibiothrapie en cas de
pharyngite).
ANGINES ULCRO-NCROTIQUES
Elles sont plus rares et souvent unilatrales. Lexamen rvle
une ulcration sur une amygdale recouverte dun enduit ncro-
tique (fig. 5).
SANT ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
Angines et pharyngites de lenfant et de ladulte
Angine pseudomembraneuse et ulcro-ncrotique
dans le cadre dune mononuclose infectieuse.
Figure 5
COMPLICATIONS DES ANGINES
La plupart des angines gurissent spontanment ou sous
traitement sans complications. Cependant, les angines bact-
riennes mal traites ou non reconnues peuvent entraner des
complications locorgionales et parfois gnrales.
ANGINES RPTITION
Elles sont habituellement dfinies par lexistence de plus de
3 pisodes dangines durant le mme hiver, ou de plus de 5 pi-
sodes 2 hivers conscutifs. Essentiellement lapanage de
lenfant, elles entranent un absentisme scolaire.
Entre les pisodes infectieux, les amygdales sont hypertro-
phiques, inflammatoires ou cryptiques, avec la prsence de
logettes parfois remplies dun enduit blanchtre nausabond
caseux. Le traitement prventif habituel de ces angines rp-
tition reste lamygdalectomie.
PHLEGMON PRI-AMYGDALIEN
Il sagit de la complication la plus frquente, ralisant une col-
lection dans lespace pri-amygdalien, le plus souvent sa
partie suprieure et unilatrale.
Le tableau infectieux est gnralement svre, avec une
fivre importante, une dysphagie complte avec hypersialorrhe,
et un trismus. Lexamen, souvent difficile du fait du trismus,
montre un bombement du voile du palais et un dme de la
luette.
Le traitement repose sur lvacuation de labcs par ponc-
tion directe et (ou) incision par voie buccale en regard de la zone
la plus saillante suivi dune antibiothrapie adapte aux germes
retrouvs dans le pus de ponction. Le traitement ncessite le
plus souvent une hospitalisation et un traitement parentral du
fait de laphagie.
ABCS PARAPHARYNGS
La suppuration des ganglions lymphatiques satellites de
lamygdale et la diffusion de linfection partir de lespace pri-
amygdalien peuvent entraner des abcs parapharyngs lat-
raux par rapport aux muscles constricteurs du pharynx. En fonc-
tion de leur topographie antrieure ou postrieure au rideau
stylien, on distingue les abcs prstyliens (les plus frquents)
des abcs rtrostyliens.
Les signes gnraux sont souvent plus importants que dans
les phlegmons pri-amygdaliens, alors que les signes locaux
(dysphagie, trismus), sont volontiers discrets. Il peut exister,
notamment chez lenfant, un torticolis ou une dyspne en cas de
localisation rtropharynge, par un effet de masse surplombant
le larynx. En pratique, la topographie prcise de la collection est
analyse par limagerie et notamment lchographie et (ou) la
tomodensitomtrie avec injection en tudiant particulirement
les rapports avec la gaine jugulo-carotidienne. LIRM (imagerie
par rsonance magntique) est moins accessible dans lur-
gence, mais elle donne des images plus prcises des parties
molles et peut permettre de raliser des squences angiogra-
Langine de Vincent sobserve chez le sujet jeune, souvent
peu fbrile, mais avec une asthnie marque. Lhaleine ftide
est caractristique. Le diagnostic repose sur la mise en vi-
dence lexamen direct de 2 bactries anarobies constituant
la classique association fuso-spirillaire (Fusobacterium necro-
phorumet spirochte). Lantibiothrapie doit tre dbute trs
rapidement, car il existe un risque dextension locorgionale
(thrombophlbites suppures des jugulaires internes) et gn-
rale (abcs pulmonaires et crbraux) ralisant le syndrome de
Lemierre.
Chez le sujet immunodprim, il faut craindre, surtout si
latteinte est bilatrale, une agranulocytose. Le diagnostic
repose sur la numration-formule sanguine.
Chez le sujet alcoolo-tabagique, lexistence dune ulcration
amygdalienne fait faire craindre un cancer de lamygdale et
raliser une biopsie (dans le cadre dune panendoscopie des
voies arodigestives suprieures) en cas de non-gurison sous
antibiothrapie.
Le classique chancre amygdalien syphilitique est en gnral
peu douloureux, lamygdale est indure la palpation. Lexamen
direct peut montrer la prsence de Treponema pallidumconfir-
me par les srologies spcifiques (FTA-TPHA-VDRL).
Ref_Abbeelecorrige 21/10/04 10:17 Page 994
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
995
phiques sans injection de produit de constraste iod. Il faut parti-
culirement rechercher un syndrome de Claude-Bernard Horner
signant latteinte de la gaine carotidienne et faisant redouter une
rupture carotidienne spontane dorigine septique par pseudo-
anvrisme carotidien (ou anvrisme mycotique).
la phase initiale, le traitement est purement mdical (anti-
biothrapie parentrale en hospitalisation). En cas de collection
avre, le drainage chirurgical simpose par voie endobuccale
si labcs refoule les gros vaisseaux en dehors, et par voie
cervicale si labcs refoule au contraire laxe jugulo-carotidien
en dedans.
CELLULITES CERVICALES EXTENSIVES
En labsence de traitement adquat, les abcs parapharyngs
peuvent stendre aux espaces cellulo-graisseux du cou (voire
du mdiastin) ralisant les fasciites ncrosantes ou cellulites
cervicales extensives de ladulte. Elles seraient favorises par
le diabte, limmunodpression (VIH) et par ladministration
danti-inflammatoires particulirement non strodiens. Elles
rsultent le plus souvent de portes dentre dentaires, mais
parfois aussi pharynges.
Il existe deux prsentations diffrentes : la forme gangre-
neuse ncrotique caractristique par lexistence dune diffusion
gazeuse avec crpitation neigeuse palpable et visible sur
limagerie, et dont lvolution est souvent rapide et fatale en
labsence de traitement agressif rapide ; et la forme phlegmo-
neuse correspondant un emptement cervical rouge, chaud et
tendu avec tendance lextension mdiastinale.
La prise en charge doit tre urgente et multidisciplinaire,
associant ranimation en soins intensifs (dfaillance polyvisc-
rale frquente) et drainages chirurgicaux extensifs et souvent
itratifs comportant lexrse des zones ncrotiques. Malgr
cette attitude agressive, les cellulites cervicales extensives res-
tent mortelles dans prs de 50 % des cas.
RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU
Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) est une com-
plication exclusive des pharyngites SGA non traites.
Sa survenue est rare (1 %) mais potentiellement grave,
favorise par la promiscuit, un milieu socio-
conomique bas.
Le diagnostic repose sur des critres cliniques et bio-
logiques (critre de Jones) majeurs (cardite, polyar-
thrite, chore, rythme margin, nodules sous-cuta-
ns) et mineurs (fivre, arthralgies, antcdents de
RAA, syndrome inflammatoire biologique, allongement
de lintervalle PR llectrocardiogramme). La prsence
de 2 critres majeurs ou dun critre majeur associ 2
critres mineurs permet de poser le diagnostic de RAA.
Le mode le plus frquent de rvlation nest plus
la cardite ou la classique polyarthrite aigu migratrice,
mais souvent des polyarthralgies aigus fbriles des
grosses articulations faisant suite une pharyngite
avec altration de ltat gnral. Les ASLO montrent
une ascension 2 prlvements successifs.
TRAITEMENT
La plupart des angines gurissent spontanment, mais le trai-
tement antibiotique semble diminuer la dure des symptmes.
TRAITEMENT DES ANGINES
NON SPCIFIQUES
Devant le risque de complications locorgionales et secondaires
gnrales des angines SGA, il a longtemps t recommand de
traiter par antibiotiques toutes les angines rythmateuses et
rythmato-pultaces, mme si seulement un tiers sont strepto-
cocciques. Cependant, la disponibilit prochaine des tests de
dpistage rapides des SGA ne permettra de traiter que les angines
SGA. En cas dindisponibilit de ces tests, le traitement de
toute angine vraie par antibiothrapie demeure licite.
Lradication du germe peut tre obtenue par la pnicilline G
injectable (benzathine-pnicilline), la pnicilline V orale, les
cphalosporines de 1
re
gnration et les macrolides sur une
dure de 10 jours.
Nanmoins, certains antibiotiques ont t valids pour une
dure plus courte de traitement comme lamoxicilline pour une
dure de 6 jours et certains macrolides (josamycine sur 5 jours
et azithromycine sur 3 jours). Les posologies sont indiques
dans le tableau 2.
Lassociation amoxicilline-acide clavulanique ainsi que les
cphalosporines de 2
e
et 3
e
gnrations nont pas dindications
dans le traitement de langine isole, mais uniquement en cas
dangines rcidivantes svres.
Les anti-inflammatoires non strodiens (AINS) et les corti-
codes nont pas dintrt dmontr dans les angines et les pha-
ryngites aigus non compliques. Il semble mme que les AINS
puissent favoriser chez ladulte les complications suppuratives
locorgionales (cellulites cervicales extensives).
CLASSE
ANTI BI OTI QUE
Pnicilline V
Amoxicilline
Erythromycine
Josamycine
Azithromycine
POSOLOGI E
E : 50 000-
100 000 U/kg
A : 2-4 millions U
E : 50 mg/kg/j
A : 2 g
E : 50 mg/kg/j
A : 3 g
E : 50 mg/kg/j
A : 2 g
A : 50 mg
NOMBRE
DE PRI SES
2 4
2
3
2
1
DURES
VALI DES
10 jours
6 jours
10 jours
5 jours
3 jours
Pososologie et dure de lantibiothrapie
des angines aigus non compliques
Tableau 2
Ref_Abbeelecorrige 21/10/04 10:17 Page 995
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
996
TRAITEMENT DES COMPLICATIONS
Les angines rptition sont une indication ventuelle des
antibiotiques actifs sur les germes producteurs de -lactamases
comme les associations amoxicilline-acide clavulanique et les
cphalosporines de deuxime (cfuroxime [Axtil]) ou troisime
gnration (cfixime, cefpodoxime [Proxtil]) en traitements
courts de 5 jours. Il ny a pas dautorisation de mise sur le march
(AMM) pour ces antibiotiques concernant langine aigu isole.
Le traitement des complications locales peut tre purement
mdical la phase initiale (antibiothrapie parentrale en hospi-
talisation). Cependant, en cas de collection avre, le drainage
chirurgical simpose par voie endobuccale si labcs refoule les
gros vaisseaux en dehors, et par voie cervicale si labcs refoule
au contraire laxe jugulo-carotidien en dedans.
Le traitement du RAA doit tre essentiellement prventif par
une dtection prcoce des angines SGA.
Il a t dmontr que la prvention du RAA tait efficace par
une antibiothrapie survenant moins de 10 jours aprs le dbut
de langine.
Au stade de RAA avr, lantibiothrapie reste indique dans
le but dradiquer les SGA dans le foyer initial, mais elle na pas
daction sur les lsions cardiaques ou articulaires.
Les anti-inflammatoires strodiens sont ncessaires dans les
atteintes cardiaques la dose de 2 mg/kg/j de prednisone pen-
dant 3 4 semaines, puis doses dgressives.
En cas de rebond, lacide actylsalicylique est prescrit la
dose de 100 200 mg/kg/j pendant 1 mois puis doses dgressives
sur 2 mois. Le repos au lit est recommand pendant 2 semaines.
Une prophylaxie sur 5 ans par pnicilline est recommande,
particulirement en cas de cardite mme bien contrle, et vie
si elle persiste.
Une prophylaxie est indispensable en cas de gestes chirurgi-
caux risque (y compris les soins dentaires) et un traitement
curatif systmatique des pisodes infectieux des voies ariennes
SANT ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
Angines et pharyngites de lenfant et de ladulte
A / VRAI OU FAUX ?
Laspect rythmatopultac est
spcifique dune angine dorigine
bactrienne.
La scarlatine saccompagne
dune angine rythmato-pultace.
Le test de diagnostic rapide
des angines streptococciques
a une sensibilit denviron 60 %.
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
La diphtrie est la cause
la plus frquente dangine pseudo-
membraneuse.
La diphtrie ncessite
pour son diagnostic 2 srologies
15 jours dintervalle.
Une angine ulcro-ncrotique peut
rvler une agranulocytose.
3
2
1
C / QCM
Concernant le traitement des angines :
Toute angine streptococcique
ncessite une antibiothrapie gnrale.
Le traitement de langine strepto-
coccique fait appel aux fluoroquinolones.
Une corticothrapie gnrale est
systmatiquement associe.
Le traitement des angines strepto-
cocciques permet de prvenir
la survenue de RAA.
En cas dabcs, un traitement
chirurgical est souvent ncessaire.
5
4
3
2
1
M I N I T E S T D E L E C T U R E
R p o n s e s : A : F , V , F / B : F , F , V , / C : 1 , 4 , 5 .
suprieures de faon prvenir le risque de rechute, facteur cl
du pronostic cardiaque. Lutilisation de la pnicilline retard men-
suelle intramusculaire type benzathine-benzylpnicilline en
facilite lobservance. B
POINTS FORTS
> Les tests de diagnostic rapide des angines
et pharyngites sont fiables 95 % et permettent
dviter des prescriptions antibiotiques inutiles.
> Lassociation amoxicilline-acide clavulanique
na pas dintrt en dehors des angines rcidivantes
et (ou) compliques.
> Les anti-inflammatoires strodiens et non strodiens
nont pas defficacit dmontre et pourraient favoriser
les complications (cellulites cervicales extensives).
> Les complications des angines, et particulirement
les phlegmons amygdaliens et les cellulites cervicales,
doivent tre diagnostiques rapidement.
retenir
DEJ PARUS DANS LA REVUE
Les tests de diagnostic rapide dans langine
Poutrain JC, Savignac J, Oustric S et al.
(Rev Prat Med Gen 2004 ; 18 [644] : 337-340)
Angine : des critres cliniques permettent
de prdire son origine streptococcique
Attia MW, Zaoutis T, Klein JD, Meier FA
(Rev Prat Med Gen 2002 ; 16 [589] : 1534-5)
Ref_Abbeelecorrige 21/10/04 10:17 Page 996
Pdiatrie
Partie I Module 7 Q 78
1703 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
La principale explication avance pour expliquer ce
phnomne nouveau est la diminution progressive de la
protection vaccinale avec le temps, du fait de labsence
de rappel vaccinal et surtout naturel (exposition et rin-
fections rptes).
Diagnostic clinique de la coqueluche
La coqueluche est une infection respiratoire bactrienne
contagieuse dont le rservoir est lhomme. Deux bactries
sont responsables de syndromes coquelucheux : Bordetella
pertussis (coqueluche stricto sensu), et Bordetella para-
pertussis (paracoqueluche, rare en France et trs voisine
de la coqueluche et assimile la coqueluche en pratique
clinique). Le matre symptme est la toux, souvent
caractristique mais parfois moins typique, et alors
lorigine derrements diagnostiques, voire derreurs.
Son expression clinique est en effet sujette une grande
variabilit selon lge du sujet et son immunit anti-
coquelucheuse.
Rle de limmunit dans lexpression
clinique de la coqueluche
Lexpression clinique des symptmes de linfection est
minemment variable du fait de limmunit du sujet
vis--vis de B. pertussis. Le support de cette immunit
reste mal connu. Limmunit humorale joue probablement
un rle, tant au niveau srique que scrtoire, mais aucune
corrlation na pu, ce jour, tre obtenue entre les taux
danticorps circulants et la protection contre linfection.
Sans doute limmunit mdiation cellulaire est-elle
importante, en particulier celle de type TH1, mais nos
connaissances sont actuellement limites sur ce sujet.
Le nouveau-n vient au monde avec un important apport
danticorps maternels acquis par voie transplacentaire,
mais cette immunit, mme spcifique, est inefficace
pour la protection contre linfection.
Limmunit acquise aprs la maladie ou la vaccination est,
en revanche, trs forte. Il ne semble pas y avoir de diffrence
en termes de dure de protection, selon que limmunit
induite est naturelle ou vaccinale. Cependant, les anticorps
napparaissent chez le jeune nourrisson quau bout de
plusieurs mois aprs linfection, et limmunit postvaccinale
nest maximale quaprs 4 injections dont le rappel
lge de 16-18 mois. En outre, sagissant dune infection
bactrienne, limmunit diminue spontanment et rapide-
ment avec le temps. Elle est susceptible de se renforcer
loccasion de contacts avec un sujet malade et contagieux.
Ces contages constituent autant de rappels dits naturels.
Selon les estimations de lOMS (Organisation mondiale
de la sant), 60 millions de cas de coqueluche surviennent
chaque anne dans le monde, et seraient responsable de
400 000 dcs annuels. La situation pidmiologique de
la coqueluche est en fait minemment variable selon les
pays du fait de diffrences portant essentiellement sur la
couverture vaccinale. Dans les pays o la vaccination
est absente ou bien dont le taux de couverture est trop
bas pour tre efficace, la coqueluche continue de svir
sur un mode endmique rythm par de svres pid-
mies tous les 3 5 ans. La distribution des ges est unipo-
laire, avec un pic entre 4 et 5 ans. loppos, dans les
pays o la vaccination a t gnralise, une rduction
rapide et spectaculaire de la morbidit et de la mortalit
a t observe. Toutefois, aprs une priode de 25
annes dapparent contrle de la maladie, une rsurgen-
ce ou rmergence est dcrite dans deux pays, les tats-
Unis et la France. Cette rsurgence saccompagne dune
modification pidmiologique majeure qui consiste en
une rpartition bipolaire des cas :
une augmentation des cas chez ladulte et chez le
grand enfant anciennement vaccins, parfois au cours
dpidmies au sein de collectivits (coles, maisons
de retraite, centres pour handicaps, hpitaux) ;
et chez les trs jeunes nourrissons non encore vaccins.
Coqueluche
PR Emmanuel GRIMPREL
Service de pdiatrie gnrale, infectiologie, hpital Armand-Trousseau, 75571 Paris Cedex 12.
La coqueluche est une maladie svre,
lorsquelle touche le trs jeune nourrisson
qui est sujet des complications parfois ltales.
Le diagnostic clinique est facile dans les formes
les plus typiques, cest--dire chez lenfant
et le jeune nourrisson non immuns. Cependant,
du fait de la vaccination, les formes atypiques
sont devenues les plus frquentes, et touchent
les grands enfants, adolescents et adultes.
Ces formes cliniques passent souvent inaperues
et contribuent la dissmination de linfection
et, par voie de consquence, la contamination
des trs jeunes nourrissons risque.
Il est donc devenu ncessaire de reconnatre
au plus tt les coqueluches, grce des critres
cliniques simples comme une toux spasmodique
qui volue sans samliorer depuis plus de 8 j,
de confirmer le diagnostic biologiquement
[culture et (ou) PCR] et de prvenir
la transmission bactrienne
par une antibiothrapie adapte (macrolide).
Points Forts comprendre
Ainsi, le degr de protection rsiduelle de tout individu
vis--vis dune rinfection symptomatique est souvent
imprvisible, car il dpend du dlai coul depuis le
dernier contage (gnralement mconnu) ou la dernire
injection vaccinale.
Formes cliniques
On distingue dsormais plusieurs formes cliniques selon
lge et limmunit protectrice anticoquelucheuse du
sujet. On peut schmatiquement dcrire 3 entits cliniques,
en ne perdant pas de vue que la ralit est plus subtile et
complexe, et que toutes les formes frontires existent.
Les formes cliniques dcrites ici sont celle de lenfant
non vaccin, celle du jeune nourrisson non ou partielle-
ment vaccin, et celle de lenfant et de ladulte immuns.
Ce sont ces formes cliniques qui sont rencontres actuel-
lement dans notre pays, consquence de la vaccination.
1. Forme de lenfant non vaccin
Cest la forme dite typique, que lon voyait classiquement
chez lenfant dge prscolaire, avant la vaccination.
Cest la plus rare actuellement, du fait de lexcellente
couverture vaccinale obtenue dans notre pays. Elle suit
une progression strotype.
La contamination (ou contage) est respiratoire, au
contact dun sujet malade qui tousse. Aprs une incuba-
tion de 7 10 j (extrmes : 5 et 15 j), commence la priode
dinvasion qui dure une dizaine de jours et associe une
toux avec rhinorrhe, ternuements, lgre injection
conjonctivale. Elle est aspcifique et voque en premier
lieu une banale infection virale des voies ariennes
suprieures. Pendant cette priode, le sujet est trs
contagieux. On retrouve peu de signes gnraux ; la
fivre est gnralement absente ou modre, ne dpassant
pas 38,5 C.
la diffrence dune virose respiratoire banale, la toux
va progressivement se transformer pour devenir insistante,
avec la survenue de quintes. Les quintes sont des accs
rptitifs et violents de secousses expiratoires de toux
sans inspiration efficace, entranant une congestion du
visage, voire une cyanose et finissant par une reprise
inspiratoire sonore comparable au chant du coq. Les
quintes saccompagnent souvent de vomissements et
laissent le sujet extnu. Entre les quintes, le sujet est
asymptomatique. De multiples stimulus peuvent entraner
lapparition dune quinte : dglutition, cri, effort, examen
du pharynx ou pression du cartilage cricode. Les quintes
prdominent la nuit ; leur nombre augmente pendant une
dizaine de jours, pouvant dpasser le nombre de 50 par
24 h. Cette priode dure gnralement 3 4 semaines.
Elle fait place ensuite une phase de convalescence qui
dure plusieurs semaines o la toux, qui est redevenue
non quinteuse, persiste de faon spontane ou provoque
par leffort, le froid ou les cris, tmoignant dune pro-
bable hyperractivit bronchique. Au total, la toux dure
gnralement 1 3 mois.
Les examens complmentaires classiques et standard,
comme la radiographie thoracique et la numration
formule sanguine (NFS), sont non spcifiques. La radio-
graphie pulmonaire est souvent normale, ou bien montre
un syndrome bronchique uni- ou bilatral. Elle est utile
en pratique clinique, car elle permet dliminer un certain
nombre de diagnostics diffrentiels. La numration for-
mule sanguine effectue en phase aigu peut montrer
une hyperlymphocytose vocatrice lorsquelle est sup-
rieure 10 000/mm
3
. Toutefois, elle peut manquer car
elle est de courte dure et est toujours absente au cours
des infections B. parapertussis.
2. Forme clinique du jeune nourrisson
et du nouveau-n
Elle est gnralement caractristique. Elle dbute, comme
chez lenfant, aprs une incubation silencieuse, par une
phase catarrhale aspcifique dune semaine. la priode
des quintes qui lui fait suite, la toux devient caractris-
tique, car elle devient quinteuse, prolonge, mtisante
et souvent cyanosante. Les quintes sont dites atypiques
par le fait que le chant du coq peut manquer cet ge,
mais elles restent caractristiques par leur caractre
spasmodique et svre. Elles peuvent tre responsables
daccs hypoxiques prolongs et svres (quintes
asphyxiantes), dapnes ou de bradycardies profondes.
Les vomissements peuvent compromettre lalimentation
et entraner une dshydratation ou une dnutrition.
Avant 3 mois, le chant du coq manque dans 69 % des
cas, mais les vomissements sont frquents (60 %) ainsi
que les accs de cyanose (46 %), les apnes (23%) et les
bradycardies (6 %).
La coqueluche nonatale (au cours du 1
er
mois) est rare
mais gnralement svre. Les symptmes sont domins
par les quintes (94 %), les accs de cyanose (85,3 %), et
les apnes (41,2 %). Lhospitalisation est indispensable
et prolonge (en moyenne 3 semaines), marque par de
frquents sjours en ranimation pour surveillance des
apnes et des bradycardies, ncessitant parfois une
assistance ventilatoire.
La ralit dun syndrome de coqueluche congnitale est
discute.
3. Complications chez le nourrisson
et le nouveau-n
Plus le sujet est jeune, plus le risque de faire une forme
svre et complique est grand.
La mortalit est devenue faible dans les pays industrialiss ;
elle est dsormais estime 0,2%. Elle concerne essen-
tiellement le petit nourrisson risque de complications
respiratoires (apnes, quintes asphyxiantes), de brady-
cardies et de coqueluche maligne. La coqueluche
maligne est un tableau dramatique de dtresse respiratoire
majeure ncessitant une ventilation assiste et voluant
souvent vers le dcs malgr la ranimation. On retrouve
une tachycardie importante (souvent > 200/min), une
hypoxie rfractaire, et parfois un tat de dfaillance
multiviscrale (rnale, cardiaque et neurologique). Sur
le plan biologique, on retrouve aussi une hyponatrmie
avec une hyperlymphocytose majeure (> 50 000/mm
3
)
et une hyperplaquettose (> 600 000/mm
3
) qui prcdent
COQUE L UCHE
1704 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
ces pays.
5. Formes cliniques de lenfant et adulte
immuns
Ces sujets ont acquis une immunit anti-coquelucheuse,
le plus souvent par la vaccination ou bien parfois la
suite de la maladie.
Chez les enfants vaccins, les formes sont habituellement
peu svres. La coqueluche symptomatique est rare chez
lenfant avant 6 ans lorsquil est correctement vaccin.
Chez lenfant plus g, les symptmes se rduisent
une toux plus ou moins quinteuse mais souvent prolonge,
au-del de 8 j, mais le chant du coq manque souvent.
Ces formes cliniques sont rarement reconnues comme des
coqueluches au profit de diagnostics divers comme ceux
de bronchite tranante, trachite virale ou allergique,
quivalent asthmatique
La coqueluche est par contre plus svre et plus longue
chez les sujets fragiliss par une hyperractivit bronchique
de base (asthmatiques) et lvolution se rapproche alors
de celle du sujet non immun.
La coqueluche de ladulte est largement mconnue.
Pourtant, la frquence de la coqueluche chez les adultes
qui toussent de faon prolonge apparat importante,
comprise entre 10 et 30 %. Ainsi, le diagnostic doit tre
voqu et recherch chez ladulte dans deux circonstances
particulires : autour dun cas confirm (pdiatrique ou
non), ou bien devant une toux aigu qui persiste ou sag-
grave depuis 7 j, a fortiori si elle volue depuis plus de
15 j et rsiste aux traitements antibiotiques (-lactamines)
et anti-asthmatiques. Lexamen clinique du sujet et lin-
terrogatoire orient vers la recherche de cas contacts
(primaires, co-index ou secondaires) compatibles du fait
des symptmes (toux prolonge et inexplique) et de la
dure dincubation inhabituelle pour une virose respira-
toire (plus dune semaine) permettent dvoquer le
diagnostic et dorienter lenqute tiologique.
Diagnostic diffrentiel
Si lextrme variabilit de lexpression clinique de la
coqueluche est lorigine dune importante sous-estimation
de la maladie dans la communaut, les erreurs sont aussi
frquentes dans lautre sens, cest--dire par excs.
Les diagnostics diffrentiels les plus classiques, et toutefois
biens rels, de la coqueluche du nourrisson sont lasthme,
le reflux gastro-sophagien, le corps tranger intra-
bronchique, la compression laryngo-trachale et la
mucoviscidose. Le plus frquent actuellement est linfection
virale. La coqueluche est en effet souvent voque devant
une toux quinteuse irritative du nourrisson, alors quil
ne sagit que dune simple infection virale des voies
ariennes suprieures adnovirus, virus para-influenza
ou virus respiratoire syncytial. Lvolution rapide vers
lamlioration, labsence de contage avec dure dincubation
compatible, et la recherche de virus dans les scrtions
nasopharynges corrigent rapidement le diagnostic.
Chez lenfant comme chez ladulte, les infections
parfois laggravation respiratoire et doivent, de ce fait,
tre systmatiquement recherchs au cours dune coque-
luche du petit nourrisson. Une enqute rcente ralise
dans les services de ranimation mdicale pdiatrique
en France a montr que la coqueluche tait la premire
cause de dcs par infection bactrienne chez le nourrisson
avant 2 mois. Lautre cause de mortalit bien tablie au
cours de la coqueluche du nourrisson est la mort subite
du nourrisson (MSN), par apne au domicile. Un pic de
mortalit par mort subite du nourrisson est observ et
significativement li au pic pidmique. Une tude alle-
mande rcente a identifi par polymerase chain reaction
(PCR) la coqueluche comme cause de dcs chez 18 % de
51 patients dcds de mort subite du nourrisson.
4. Autres complications
Elles sont respiratoires, neurologiques et nutritionnelles.
Les complications respiratoires sont devenues plus rares
dans les pays industrialiss du fait de lamlioration des
conditions de vie et de lhygine et plus particulirement
des progrs des soins de nursing des petits nourrissons
qui sont les plus exposs. Dsormais, les bronchopneu-
monies ne sont rencontres que dans environ 20 % des
cas avant 1 an contre 5% chez le grand enfant. Les at-
lectasies par obstruction bronchique sont toujours obser-
ves chez le nourrisson mais rapidement dpistes et
traites, vitant ainsi les redoutables bronchectasies qui
compliquaient nagure, avec une grande frquence, les
coqueluches. Les pneumopathies de surinfection sont
rares, et facilement traites par les antibiotiques qui cou-
vrent les germes habituellement rencontrs cet ge
(Streptococcus pneumoni, Hmophilus influenz).
Lotite moyenne aigu est frquente (10 17 %) chez le
petit nourrisson, favorise par les vomissements itratifs.
Les complications neurologiques sont rares. Les convul-
sions sont plus frquentes avant lge de 2 mois (4,1%).
Elles sont rares aprs 10 ans (0,5%). Lencphalopathie
prdomine ici encore avant 2 mois (1,4 %) et chez le
jeune nourrisson (1% entre 2 et 3 mois). Le mcanisme
lorigine de ces complications neurologiques nest pas
clairement tabli, notamment les parts respectives de
laction hypothtique des toxines sur le systme nerveux
central, de lhypoglycmie et de lhypoxie et des -coups
tensionnels secondaires aux accs violents de toux.
Lhypoxie est probablement le mcanisme principal,
quelle survienne lors de quintes cyanosantes ou silen-
cieuses ou lors dapnes. Le rle de lhypoglycmie na
jamais t formellement dmontr ni celui de la toxine
pertussique.
Les complications nutritionnelles jadis classiques
(dshydratation et dnutrition) sont devenues rares
grce la prise en charge hospitalire des nourrissons les
plus risque, cest--dire les plus jeunes (1%). Ces com-
plications demeurent toutefois frquentes et redoutables
dans les pays en voie de dveloppement. Elles touchent
essentiellement le jeune nourrisson souvent dj fragilis
par une malnutrition latente et soumis un inoculum
massif du fait de la promiscuit. Cela explique en partie
la lourde mortalit due la coqueluche qui persiste dans
Pdiatrie
1705 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Mycoplasma pneumoni et Chlamydia pneumoni
peuvent donner lieu des tableaux de coqueluche
typique avec toux persistante, quinteuse, mtisante
avec parfois mme chant du coq. Ces diagnostics doivent
tre voqus chez les patients vaccins rcemment, et a
priori protgs, et lorsque les tests biologiques de
confirmation restent ngatifs.
Diagnostic biologique
Le diagnostic de la coqueluche repose, comme pour toute
maladie infectieuse, sur 2 approches complmentaires :
le diagnostic direct qui permet lidentification de lagent
infectieux au sein dun prlvement de scrtions respi-
ratoires ; le diagnostic indirect qui fait appel la srologie.
Diagnostic direct
Deux techniques de diagnostic direct sont accessibles en
pratique courante.
1. La culture
La culture est la mthode de choix actuelle pour identifier
la bactrie chez un sujet malade. Elle seffectue partir
dune aspiration nasopharynge ou dun couvillonnage
nasal. Les prlvements doivent tre achemins le plus
rapidement possible (dans les 2 h) au laboratoire pour
tre ensemencs sur milieu spcial enrichi : milieu de
Bordet et Gengou ( base damidon de pomme de terre)
ou de Regan-Lowe ( base de charbon). La culture est
effectue en arobiose 36 C et doit tre poursuivie au
moins une semaine car les colonies ne sont parfois
visibles quaprs 4, 5 voire 6 j de culture. Dans les
meilleures conditions, la sensibilit de la technique ne
dpasse pas 50 60 %. De plus, la sensibilit est maxi-
male au dbut de la maladie (phase catarrhale) et dimi-
nue rapidement ds la priode des quintes pour atteindre
20 % aprs 2 semaines de quintes. En outre, la sensibilit
de la culture diminue chez les sujets vaccins et en cas
de prise dantibiotiques.
2. La polymrisation en chane (polymerase
chain reaction, PCR)
Il sagit dune technique trs sensible de dtection de
lADN bactrien partir dune aspiration nasopharynge.
La mthode consiste dupliquer plus dun million de
fois par mthode enzymatique une portion de gne
spcifique de la bactrie, limite par 2 amorces nucloti-
diques (primers) spcifiques de la bactrie. La quantit
dADN produite devient alors dtectable par les
mthodes classiques de biologie molculaire (marquage
par sonde nuclotidique spcifique de la fraction dADN
amplifie). Elle permet, en thorie, de dtecter une seule
squence nuclotidique, soit une bactrie au sein dun
chantillon; sa sensibilit a t value 95%. La PCR
ne figure pas encore la nomenclature des actes biolo-
giques et ne bnficie daucun remboursement par la
Scurit sociale. Elle doit donc tre rserve aux patients
hospitaliss. Cependant, la PCR ne doit pas dispenser
deffectuer des cultures classiques, car la culture est
actuellement la seule mthode qui permette une analyse
des souches circulantes et une surveillance de leur vo-
lution sous leffet des stratgies vaccinales.
Diagnostic indirect
La srologie est particulirement prcieuse pour tendre
le diagnostic de certitude aux cas o la culture est
dfaillante, ou si la PCR nest pas ralisable en routine,
ce qui est encore frquemment le cas en France. Il faut
en rgle gnrale comparer 2 srums prlevs 3 ou
4 semaines dintervalle pour confirmer linfection. Les 2
techniques valides et utilises en France sont laggluti-
nation et limmuno-empreinte.
1. Lagglutination
Cette technique est parfois dfaillante chez certains
individus atteints de coqueluche ; elle ne semble avoir
dintrt actuellement que pour la dtection des anti-
corps anti-agglutinognes, aprs vaccination par les
vaccins germes entiers.
2. Limmuno-empreinte (ou Western blot)
Les anticorps dtects sont des immunoglobulines
totales diriges contre 2 antignes spcifiques de
B. pertussis : toxine pertussique (PTX) et adnylcyclase
hmolysine (AC-Hly). Seuls les anticorps anti-PTX sont
spcifiques de B. pertussis. Une sroconversion vis--vis
de lautre antigne peut traduire aussi bien une infection
B. pertussis quune infection due une autre Bordetella,
puisque la sroconversion en PTX nest pas constante
au cours dauthentiques coqueluches bactriologique-
ment prouves. Enfin, la srologie exige labsence de
vaccination rcente (depuis moins de 6 mois) ou entre
les
2 prlvements pour tre interprtable. Chez le petit
nourrisson de moins de 6 mois, la prsence danticorps
maternels gne souvent linterprtation srologique.
Tous ces lments limitent actuellement lusage de la
srologie pour le diagnostic de routine de la coqueluche,
mme rtrospectif.
Conduite pratique du diagnostic
La difficult du diagnostic impose une mthode rigoureuse
en 2 tapes successives. La premire consiste voquer
le diagnostic de prsomption sur des critres cliniques,
la seconde choisir la meilleure technique de confirmation
biologique. Cette approche doit tre adapte la situation,
selon que lon considre le sujet malade (cas index) ou
son entourage.
1. Sujet malade (cas index)
En pratique clinique, le diagnostic doit tre pos le plus
rapidement possible, afin de prendre les mesures thra-
peutiques urgentes chez les sujets risque comme les
petits nourrissons et les nouveau-ns, isoler et traiter au
COQUE L UCHE
1706 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
enceintes, asthmatiques, etc.) et en proposant une pro-
phylaxie chez les sujets contacts asymptomatiques les
plus exposs. Le risque de contamination doit tre consi-
dr comme dautant plus important que lexposition vis-
-vis des scrtions mises lors de la toux est prolonge,
rpte, dans une enceinte de petite dimension, ferme,
et que le contaminateur se trouve dans une phase plus
prcoce de sa maladie. La contagiosit diminue avec le
temps : maximale pendant la phase catarrhale, elle dimi-
nue avec le temps et devient probablement nulle aprs
5 j de traitement antibiotique efficace.
Traitement curatif
Le traitement de la coqueluche est essentiellement
symptomatique ; il repose avant tout sur les soins de
nursage chez le petit nourrisson.
Soins de nursage
Les principaux progrs concernant le traitement curatif
de la coqueluche ont concern la prise en charge hospi-
talire des petits nourrissons de moins de 6 mois.
Lhospitalisation est en effet justifie pendant la phase
aigu, cet ge, pour effectuer une surveillance oxym-
trique et un monitorage cardiorespiratoire afin dviter
les principales complications. Le fractionnement des
repas ou le recours au gavage gastrique permettent
dviter la dnutrition secondaire aux vomissements et
lpuisement des nourrissons. Les aspirations rgulires,
la kinsithrapie, loxygnothrapie et le traitement
mdical anti-reflux permettent dviter la plupart des
complications respiratoires. La ventilation assiste est
indique dans les formes les plus svres afin de rduire
le risque anoxique.
Antibiothrapie
Le traitement antibiotique est indiqu dans les 3 premires
semaines dvolution de la maladie ; lantibiotique de
rfrence est lrythromycine qui possde la meilleure
efficacit clinique et bactriologique sur B. pertussis.
Elle sadministre par voie orale la dose de 50 mg/kg/j
en 3 4 prises pendant une dure de 14 j. Dautres
macrolides peuvent tre proposs car ils ont des concen-
trations minimales inhibitrices (CMI) basses vis--vis de
B. pertussis (josamycine, roxythromycine). En cas dal-
lergie aux macrolides, le cotrimoxazole peut aussi tre
utilis, mais son efficacit na pas t clairement tablie.
Les -lactamines (pnicillines, cphalosporines) sont
inefficaces. Le traitement antibiotique permet de rduire
rapidement la contagiosit du malade, dviter la diffu-
sion de la maladie dans lentourage et autorise le retour
du malade en collectivit aprs 5 jours de traitement. En
labsence de traitement antibiotique, la coqueluche
impose une viction de 30 jours. Administre tt, au
dbut de la phase catarrhale, lantibiothrapie permet
aussi, dans certains cas, dcourter la maladie, voire
plus vite les malades afin de limiter leur contagiosit et
traiter les cas contacts afin de prvenir la maladie et de
stopper la transmission.
Devant un patient suspect de coqueluche, 3 critres
cliniques peuvent tre retenus pour poser un diagnostic
de prsomption. Le 1er critre est le caractre de la toux :
une toux spasmodique qui survient en quinte et se prolonge
au-del dune semaine suffit tre vocatrice et permet
de dclencher une enqute. Le droulement de la maladie
et lidentification de cas contacts (contaminateurs, co-
index ou cas secondaires) symptomatiques dans lentourage
du sujet sont les 2 autres critres cliniques importants,
en pratique courante, qui aident le clinicien et le confortent
dans son diagnostic prsomptif.
Le diagnostic de certitude chez le sujet malade ncessite
une confirmation par la culture qui doit toujours tre
tente chez le sujet index et le plus rapidement possible,
avant toute antibiothrapie qui risquerait de ngativer
rapidement lexamen. Bien que la sensibilit de la culture
soit faible, elle doit tre entreprise systmatiquement
dans les 3 premires semaines de la maladie ( partir du
dbut de la toux). Elle permet en outre danalyser les
souches afin de rechercher une ventuelle variabilit des
isolats. Si la culture est ngative, la PCR peut tre tente
dans les laboratoires quips. La srologie spcifique
est indique pour confirmer rtrospectivement le dia-
gnostic lorsque la confirmation bactriologique na pu
tre obtenue.
2. Enqute autour du cas index
Dans tous les cas, une enqute doit tre mene autour du
sujet malade pour dpister les contaminateurs et les cas
secondaires. En effet, la transmission est arienne et se
fait au contact dun sujet malade (toux) ; elle est essen-
tiellement intrafamiliale ou bien au sein de collectivits
(coles). Cette enqute a un triple intrt.
Elle permet dabord de conforter le clinicien dans
son diagnostic clinique en tablissant un contact ant-
rieur avec un dlai compatible dincubation (une dizaine
de jours) entre le contaminateur prsum et le cas index.
Elle permet aussi de confirmer le diagnostic grce
la culture effectue chez les sujets contacts secondaires
qui sont encore en phase catarrhale. La srologie qui
ncessite 2 prlvements un mois dintervalle nest
pas compatible avec un diagnostic rapide, sauf dans un
cas : celui de la mre dun jeune nourrisson malade,
chez laquelle la srologie est effectue simultanment
sur un chantillon de srum pre-partum et sur un srum
contemporain de la maladie de lenfant. Cette srologie
permet souvent de montrer une sroconversion avant
mme quelle napparaisse chez lenfant, et tmoigne
dun contact rcent avec un sujet contagieux, a priori
lenfant malade. Le diagnostic peut ainsi tre fait rapide-
ment, en 24-48 h, que la mre tousse ou ne tousse pas.
Lenqute dans lentourage dun cas permet enfin la
mise en uvre de la prvention des cas secondaires, en
traitant rapidement les autres malades pour viter la
propagation de la maladie, notamment chez les sujets
risque : nouveau-ns, petits nourrissons et femmes
Pdiatrie
1707 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
dviter la phase des quintes. Par contre, aprs le dbut
des quintes, son effet sur lvolution de la toux est nul.
Autres traitements
Les mdicaments antitussifs nont quune activit limite
sur la symptomatologie et sont de surcrot gnralement
contre-indiqus chez le nourrisson avant 30 mois.
Lutilisation du salbutamol reste discute au cours de la
coqueluche malgr quelques travaux ayant montr une
certaine efficacit chez les petits nourrissons atteints de
formes svres. De mme, lintrt des corticodes oraux
est controvers au cours de la coqueluche du fait dtudes
dont les rsultats sont discordants. Lutilisation des corti-
codes inhals na jusquici pas t srieusement teste.
Prvention vaccinale
Lhistoire de la vaccination anticoquelucheuse est dj
ancienne ; elle a connu de multiples rebondissements
depuis 70 ans. Quil sagisse de vaccins dits entiers ou
acellulaires, la polmique a longtemps port et porte
toujours sur la tolrance et lefficacit de ces vaccins. La
mise au point de nouveaux vaccins acellulaires, mieux
tolrs au sein de multicombinaisons vaccinales, est un
progrs qui permet dtendre la protection en naugmentant
pas le nombre dinjections. Toutefois, larrive sur le
march de ces nouvelles combinaisons vaccinales pose
de difficiles problmes dintgration au sein du calendrier.
Vaccins anticoquelucheux germes entiers
Ces vaccins sont prpars partir de suspension de bactries
inactives par la chaleur (vaccins dits germes entiers).
Leur efficacit est excellente et celle du vaccin franais
est proche de 95 %. Dans les annes 1970, une polmique
fut lance et dure encore concernant la ractognicit de
ces vaccins (mort subite, complications neurologiques,
autres effets indsirables graves).
De nombreux travaux ont permis dtablir labsence de
causalit entre vaccination germes entiers et mort
subite du nourrisson. De mme, une tude anglaise a
conclu que les atteintes neurologiques permanentes et
les dcs, sils existent, sont extrmement rares. Il nen
demeure pas moins vrai quils sont ractognes. On leur
reproche leur mauvaise tolrance tant sur le plan local
que gnral. Ils induisent, dans 30 50 % des cas, une
raction inflammatoire locale douloureuse au point din-
jection avec rythme et induration. Une raction gnrale
fbrile est observe dans 30 45 % des cas. Plus rarement,
la fivre dpasse 40 C et peut induire une convulsion
hyperthermique avec une frquence estime entre 1/2 000
1/13 400 injections. Des complications plus rares sont
dcrites comme le syndrome des cris persistants (1 3 %)
et la raction dhypotonie-hyporactivit (1/1 751 1/9 500).
Aucune de ces ractions nest totalement spcifique du
vaccin anticoquelucheux. Toutes peuvent tre observes
avec les vaccins combins diphtrie-ttanos et diphtrie-
ttanos-polio, mais avec une frquence nettement plus
faible. Cette tolrance mdiocre de ce type de vaccin et
cette intolrance de certaines populations europennes
ont conduit un gigantesque effort de mise au point de
nouvelles prparations vaccinales sous la forme de vaccins
purifis dits acellulaires.
Vaccins anticoquelucheux acellulaires (Ca)
La composition de ces vaccins est complexe. Cinq protines
sont actuellement bien connues et susceptibles dinduire
une protection chez lhomme ou chez lanimal. Ces anti-
gnes sont deux toxines, la toxine pertussique (PTX) et
ladnylcyclase-hmolysine (AC-Hly) et des adhsines
telles que lhmagglutinine filamenteuse (FHA), la per-
tactine (PRN) et certains agglutinognes fimbriaux
(AGG). Actuellement, seuls la PT, la FHA, la PRN et les
AGG sont stables et purifiables en grande quantit. Ils
ont ainsi pu tre incorpors dans diffrentes prparations
vaccinales.
Diffrents procds de fabrication existent pour ces vac-
cins. Tous les vaccins actuels contiennent au moins la
PTX (vaccins monovalents) et certains contiennent en
plus une ou plusieurs adhsines FHA, PRN ou AGG
(vaccins bivalents, trivalents ou dits pentavalents). De
plus, la concentration des antignes varie aussi selon les
prparations, ainsi que le conservateur (thimrosal ou
phenoxyethanol).
En outre, pour les intgrer aux diffrents calendriers
vaccinaux, ces vaccins acellulaires ont t progressivement
combins dautres composants comme les anatoxines
diphtriques (D) et ttaniques (T), les 3 souches vaccinales
attnues polio injectables (IPV), le polyoside capsulaire
dHmophilus influenz conjugu une protine (Hib),
et rcemment lantigne HBs de lhpatite B (HB).
Schmatiquement, plusieurs types de combinaisons vacci-
nales acellulaires sont dvelopps en Europe : ttravalentes
(DTCa-IPV), pentavalentes (DTCaIPV-Hib) et hexavalentes
(DTCaIPV-Hib-HB).
La tolrance des vaccins coquelucheux acellulaires est
amliore par rapport aux vaccins germes entiers. Les
essais comparatifs montrent que les ractions gnrales
fbriles intenses (temprature > 39 C) ne surviennent plus
que dans 2 5 % des cas et les ractions douloureuses
sont nettement rduites. Cette amlioration de la tolrance
a pu tre dmontre avec diffrents vaccins acellulaires
utiliss seuls ou combins avec les anatoxines vaccinales
diphtriques et ttaniques et les 3 souches vaccinales
attnues polio (vaccins DTCa-IPV).
Toutefois, les ractions locales et gnrales sont plus
frquentes avec les vaccins anticoquelucheux acellulaires
combins, du fait de la prsence des anatoxines ttanique
et diphtrique qui sont elles-mmes ractognes.
Une rponse immunitaire humorale est obtenue avec les
vaccins acellulaires ds lge de 2 mois et elle semble lg-
rement suprieure celle obtenue avec les vaccins entiers.
Lefficacit protectrice des vaccins acellulaires est voisine
de 86 %; elle apparat donc lgrement infrieure celle
confre par les meilleures combinaisons anticoqueluche
germes entiers, dont celle actuellement commercialise
COQUE L UCHE
1708 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
en France (95%). La signification clinique de cette diff-
rence reste encore dterminer.
Politique vaccinale franaise
La politique vaccinale est dtermine en France par la
direction de la Sant, aprs avis du Comit technique
des vaccinations et du Conseil suprieur dhygine
publique de France. Elle dtermine chaque anne le
calendrier vaccinal (v. Pour approfondir).
En France, plusieurs lments justifient la politique
vaccinale actuelle.
Lpidmiologie de la coqueluche montre une circulation
importante de lagent infectieux chez le grand enfant et
ladulte, justifiant une vaccination de rappel tardif
11-13 ans.
La qualit protectrice du vaccin germes entiers, sa
bonne acceptabilit au sein de la population, et labsen-
ce de recul suffisant avec lutilisation des vaccins acel-
lulaires justifient le maintien de lutilisation du vaccin
germes entiers pour la primovaccination du nourrisson.
Pdiatrie
1709 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Dans tous les cas, une enqute auprs
de lentourage est ncessaire ; elle permet
de renforcer la prsomption diagnostique
et dviter la transmission secondaire
par le traitement prophylactique des sujets
contacts, malades ou asymptomatiques.
La prvention passe par la vaccination
du nourrisson 2, 3 et 4 mois, suivie
dun rappel 16-18 mois et, depuis 1998,
un rappel tardif 11-13 ans.
Points Forts retenir
Baron S, Bgu P, Grimprel E. pidmiologie de la coqueluche dans
les pays industrialiss. Sante 1994 ; 4 : 195-200.
Grimprel E. Bordetella pertussis et sa pathologie : formes cliniques
du nourrisson et de lenfant. Med Mal Infect 2001 ; 31 (suppl.) :
45s-55s.
Grimprel E. Les vaccins coquelucheux. MT Pediatr 2000 ; 4 (suppl.) :
274-9.
Grimprel E, Guiso N, Bgu P. Coqueluche. Encycl Med Chir
(Elsevier Paris), Pdiatrie, 4-280-A-30, Maladies Infectieuses, 8-017-
B-10, 1997, 8 p.
POUR EN SAVOIR PLUS
Calendrier vaccinal franais
Primovaccination (2, 3, et 4 mois)
La combinaison pentavalente contenant le vaccin germes entiers est
recommande.
Rappel 16-18 mois
La combinaison pentavalente germes entiers et les combinaisons
acellulaires peuvent tre utilises indiffremment.
Rappel tardif de 11-13 ans
Seules les combinaisons anticoquelucheuses acellulaires ttravalentes
(DTCa-IPV) sont recommandes.
En 2002, les combinaisons hexavalentes acellulaires ne sont pas encore
recommandes.
POUR APPROFONDIR
Dermatologie
Q 79
79 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Gale
La gale est due un acarien, Sarcoptes scabiei, parasite
humain obligatoire, creusant des sillons dans la couche
corne de lpiderme. Aprs la fcondation, la femelle
dpose ses ufs dans le sillon. Elle pond approximative-
ment de 40 50 ufs durant ses 4 6 semaines de vie.
Les larves closent aprs 3 4 jours et deviennent
matures en 10 jours. Les sarcoptes ont des prfrences
pour certains sites et vitent les zones pileuses. Le sarcopte
adulte ne survit que 24 36 heures en dehors de son hte
temprature ambiante. En revanche, les ufs vivent au
moins 10 jours.
pidmiologie
Pdiculose
La transmission est interhumaine et directe dans la
majorit des cas. La pdiculose du cuir chevelu est la
plus frquente (prvalence pouvant aller jusqu 20 %
en France). Elle existe surtout chez les enfants en milieu
scolaire (2-12 ans), toutes origines sociales confondues,
et chez les adultes dhygine mdiocre. Moins frquente
en Europe, la pdiculose corporelle touche essentiellement
les individus en situation de prcarit. Les poux sont alors
trouvs dans les vtements. Ces poux sont les vecteurs
de la fivre des tranches (Bartonella quintana), res-
ponsable dendocardites, du typhus exanthmatique
(Rickettsia prowasecki), et de la fivre rcurrente
(Borrelia recurrentis). Des tudes srologiques rcentes
indiquent une immunisation, souvent importante, contre
ces germes dans ces populations bien cibles (plus de 50 %).
La transmission de la pdiculose pubienne est surtout
sexuelle. Phthirus pubis, habituellement log sur les
poils pubiens, peut toucher toutes les rgions pileuses
(cuir chevelu, barbe, aisselles, cils). Une transmission
non sexuelle est possible.
Gale
La gale est essentiellement transmise par contact
humain direct et peut tre considre comme une maladie
sexuellement transmissible (MST). Des cas trs rares, en
raison de la survie limite mais possible du parasite en
dehors de son hte, peuvent tre rapports des conta-
tiologie
Les ectoparasitoses comprennent les pdiculoses et la
gale sarcoptique humaine. Elles sont frquentes en
milieu scolaire, dans les collectivits telles que les maisons
de retraite et les services de long sjour pour personnes
ges, mais galement dans toutes les situations de pr-
carit (personnes sans domicile fixe, foyers daccueil
pour chmeurs sans droit, camps de rfugis). Elles
posent parfois de difficiles problmes diagnostiques et
thrapeutiques en fonction de lge du patient et du terrain.
Pdiculose
Les poux sont des insectes hmatophages, parasites
stricts de lhomme. Il existe 3 espces de poux appartenant
2 genres: Pediculus humanus, capitis ou corporis, et
Phthirus pubis. La femelle vit de 2 3 mois et pond au
cours de sa vie de 200 300 lentes. Celles-ci, solidement
adhrentes aux cheveux, closent au bout de 8 jours et
deviennent adultes en 10. Les produits utiliss doivent
donc ncessairement avoir une bonne activit lenticide.
Ectoparasitose cutane
Gale et pdiculose
DR Pierre-Andr BCHEREL, PR Olivier CHOSIDOW
Service de mdecine interne, groupe hospitalier La Piti-La Salptrire, 75013 Paris.
Les ectoparasitoses (gale et pdiculoses) sont
des maladies transmissibles interhumaines.
La gale doit tre considre comme une maladie
sexuellement transmissible, dans la plupart
des cas. Les traitements disponibles (benzoate
de benzyle, ivermectine) sont trs efficaces,
et les rsistances vraies sont rares.
La situation est plus contraste pour les pdiculoses,
qui reprsentent en fait 3 maladies diffrentes
(sur le cuir chevelu, le corps et le pubis).
Leur pidmiologie est diffrente (enfant
pour le cuir chevelu, sujets en prcarit
pour le corps, maladie sexuellement transmissible
pour le pubis). Des rsistances existent
pour certains traitements (pyrthrines
et mme malathion), ce qui doit conduire
changer de classe thrapeutique en cas
dchec dun traitement bien conduit.
Enfin, les pdiculoses corporelles peuvent
vhiculer des infections bactriennes
potentiellement svres.
Points Forts comprendre
minations indirectes. La gale survient par pidmies
cycliques, notamment dans des foyers de personnes
ges. La gale croteuse gnralise, hyperkratosique,
improprement appele norvgienne, est trs contagieuse,
notamment pour le personnel mdical et paramdical.
Dans les pays o le virus HTLV-1 a une forte prvalence,
la gale croteuse gnralise est un marqueur de linfection
rtrovirale (Asie du Sud-Est, Afrique intertropicale).
Des formes croteuses localises sont dsormais dcrites
(cuir chevelu, ongles des doigts et des orteils).
Examen clinique
Pdiculose
Le principal signe fonctionnel est le prurit, quelle que
soit la localisation.
1. Pdiculose du cuir chevelu
Le prurit prdomine dans les rgions occipitales et tem-
porales, o il faut chercher les lentes, plus facilement
visibles sur les cheveux foncs. Les lentes ne tombent
pas quand on secoue le cheveu, loppos des pellicules.
Les lentes vivantes sont accroches moins de 1,3 cm
du cuir chevelu, ce qui les distingue en thorie de celles
qui sont mortes. Les poux sont moins nombreux (une
dizaine le plus souvent) et plus difficiles voir, notam-
ment sur cheveux foncs. Le prurit est lorigine de
lsions de grattage qui peuvent se surinfecter. On doit
systmatiquement voquer une pdiculose devant un
imptigo ou une pyodermite du cuir chevelu, surtout sil
existe des excoriations et des lsions eczmatiformes de la
nuque. Les adnopathies cervicales sont alors frquentes.
Le prurit est cependant absent dans certains cas.
2. Pdiculose du corps
Le prurit corporel saccompagne dune ruption urtica-
rienne et de lsions de grattage, qui prdominent aux
rgions couvertes et notamment aux emmanchures pos-
trieures, aux rgions scapulaires et lombaires. Lorsque
linfestation est chronique, on peut observer un mlange
de lsions excories rcentes, de lsions hyperpigmentes
et de squelles cicatricielles dpigmentes. Cette leuco-
mlanodermie des vagabonds est trs vocatrice. Les
poux ne sont prsents sur la peau que lorsquils se nour-
rissent. Il faut les rechercher dans les vtements (o la
femelle pond ses ufs), en particulier dans les coutures.
3. Pdiculose du pubis (ou phtiriase)
Phthirus pubis se loge normalement sur les poils pubiens
mais peut aussi toucher ceux des cuisses, de labdomen,
des aisselles et des moustaches. Chez lenfant, les cils et
les sourcils peuvent tre atteints. Latteinte du cuir che-
velu est rarissime. La pdiculose du pubis se manifeste
par un prurit et des lsions de grattage, pouvant simp-
tiginiser et saccompagner dadnopathies. Les taches
bleu ardoise sur labdomen et les cuisses sont en fait
exceptionnelles. Il faut chercher les lentes gristres et
les poux immobiles, accrochs la base des poils, en
saidant si besoin dune loupe. En cas de localisation
ciliaire, on peut observer une conjonctivite et une bl-
pharite du bord libre. La contamination des nourrissons
semble tre dorigine maternelle. Chez lenfant, lexistence
dune blpharite parasitaire doit faire rechercher des
svices sexuels. De manire gnrale, dautres maladies
sexuellement transmissibles peuvent tre associes et
doivent tre diagnostiques : urtrites, syphilis, infection
VIH... Le port du prservatif ne protge pas de la pdi-
culose pubienne.
Gale
1. Caractristiques du prurit
Le prurit est le motif de consultation le plus frquent. Il
est recrudescence nocturne.
Son caractre familial ou collectif ainsi que sa topogra-
phie sont en revanche plus vocateurs. Il prdomine sur
la face antrieure du corps et respecte habituellement le
haut du dos, le visage et le cuir chevelu.
Les sites dlection sont : la face antrieure des poignets,
les espaces interdigitaux, les faces latrales des mains,
leurs bords cubitaux, les plis axillaires antrieurs, les
mamelons, lombilic, les organes gnitaux, les fesses et
la pointe des coudes.
2. Examen clinique
Il met en vidence deux types de lsions :
les lsions de grattage: non spcifiques, mais vocatrices
du fait de leur topographie ;
les lsions spcifiques : peu nombreuses, elles permettent
daffirmer la gale.
Sont caractristiques :
les sillons, correspondant au trajet des femelles dans
lpiderme. Ils doivent tre cherchs sur les poignets,
entre les doigts, sur les paumes et les plantes des pieds
des nourrissons. Ils produisent un trait fin, sinueux,
blanchtre ou gristre, de 5 15 mm de long, termin
par un petit promontoire o gt le parasite. Une petit
goutte dencre dpose leur surface permet de visualiser
leur trajet ;
les vsicules perles, abritant les nymphes, forment
des levures parses, translucides et punctiformes.
Elles sont surtout observes dans les espaces inter-
digitaux, sur la face palmaire des mains et la face
plantaire des pieds des nourrissons ;
les nodules scabieux sont de grosses papules infiltres,
parfois excories (appels alors chancres scabieux),
sigeant dans les rgions gnitales ou axillaires. Ils ne
contiennent habituellement pas le sarcopte (raction
immuno-allergique).
3. Formes cliniques
Certaines formes rendent le diagnostic clinique de la
gale plus difficile :
leczmatisation ou limptiginisation de la parasitose
en complique lanalyse smiologique. La topographie
E CTOPAR AS I TOS E CUTAN E
80 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 1 , 5 1
pratiques sur peau humide, spares par un bain. Aprs
chaque application, il faudra changer tout le linge et la
literie, qui seront systmatiquement dsinfects : lavage
60 C, nettoyage sec ou contact pendant 48 heures
avec un scabicide sous emballage hermtique. La dsin-
fection des locaux dhabitation est inutile, voire dange-
reuse, en raison de lutilisation abondante dinsecticide
quelle implique.
La pyrthrine commercialise dans cette indication
est lesdpallthrine (Sprgal). Elle est applique pendant
12 h en une application unique. Sa forme galnique
(arosol) la contre-indique chez lasthmatique (risque de
bronchospasme).
Chez le nourrisson, on peut utiliser une application
unique de benzoate de benzyle pendant 6 12 h, le produit
pouvant tre dilu dans 2 ou 3 volumes deau; le lindane
est contre-indiqu cet ge. Chez lenfant de plus de 2 ans,
le benzoate de benzyle peut tre gard 12 24 h et
renouvel 24 h dintervalle. Chez la femme enceinte, il
est recommand dviter le lindane mais les pyrthrines
sont possibles.
En cas deczmatisation, le traitement antiscabieux
prcde la cure de leczma de 24 heures (par dermocor-
ticodes de classe III ou IV, ou mieux, par mollients) ;
en cas dimptiginisation, une antibiothrapie gnrale
(macrolide ou synergistine pendant 7 jours) prcde de
48 heures le traitement scabicide.
Lintroduction thrapeutique rcente de livermectine
(Stromectol) va rvolutionner la prise en charge de la
gale. Il sagit dun antiparasitaire au spectre dactivit
extrmement large (onchocercose, filariose lympha-
tique, anguillulose). En pratique, dans la gale commu-
ne, une dose unique de 200 g/kg est efficace dans la
trs grande majorit des cas, en sachant que le dlai de
gurison peut tre tardif (jusqu 4 semaines).
Livermectine devrait ainsi permettre la matrise rapide
des pidmies de gale en institution, notamment les mai-
sons de retraite, en autorisant un traitement simultan,
facile et rapide des sujets index et contacts, y compris du
personnel mdical et paramdical.
Livermectine constitue aussi un progrs thrapeutique
important dans la gale profuse et la gale croteuse gn-
ralise, caractrise par une hyperkratose et une densit
trs importante de sarcoptes, do son extrme conta-
giosit. Auparavant, elle tait traite par des applications
rptes de kratolytiques (vaseline salicyle 10 ou
20 %) et de benzoate de benzyle au cours dune hospita-
lisation prolonge, avec isolement. Livermectine am-
liore la prise en charge, tout en sachant que lassociation
un topique scabicide reste ncessaire. Cest aussi dans ces
formes que lon peut tre amen renouveler la prise
( 2 semaines dintervalle en fonction de la clinique et
du prlvement parasitologique).
Une demande dautorisation de mise sur le march
(AMM) dans cette indication (Stromectol) vient dtre
accorde en France.
Aprs un traitement correctement suivi, le prurit peut
persister pendant 1 semaine environ ; il est inutile de
refaire de nouvelles applications de topiques scabicides,
des lsions permet habituellement dorienter le dia-
gnostic ;
la gale des sujets lhygine rigoureuse na pas sou-
vent de lsion spcifique ;
la gale des nourrissons atteint le visage. Elle est sou-
vent riche en vsicules perles (mains, pieds) et en
nodules scabieux (grands plis, langes). La topographie
plantaire est caractristique ;
la gale croteuse gnralise, observe chez les immuno-
dprims (y compris par la corticothrapie locale), est
caractrise par une extrme contagiosit et un aspect
clinique trompeur (prurit modr ou absent, lsions
croteuses ou kratosiques farineuses gnralises,
avec paississement des ongles voire rythrodermie).
Le contexte est parfois vocateur (maison de retraite,
etc.). On observe aussi des formes croteuses localises,
notamment sous les ongles, chez des sujets immuno-
dprims chez lesquels un brossage sous-ungual par
le topique scabicide na pas t effectu.
4. Examens complmentaires
La recherche de sarcopte se fait dans le produit de grattage
dun sillon ou dune vsicule perle, voire une biopsie
cutane. Lexamen, trs spcifique, manque cependant
de sensibilit.
Un bilan de maladie sexuellement transmissible est fait
si le contexte pidmiologique sy prte (infection par le
virus de limmunodficience humaine).
Une osinophilie modre existe parfois.
Diagnostic diffrentiel
Il se pose avec les autres dermatoses prurigineuses :
les gales dorigine animale sont rares. Elles gurissent
souvent spontanment, car elles reprsentent une
impasse parasitaire pour lhomme ;
la dermatite atopique et leczma dysidrosique sont
facilement limins sur le contexte.
Traitement
Gale
Le traitement de la gale tait jusqu prsent unique-
ment local ; il doit tre prescrit simultanment toutes
les personnes vivant au contact du sujet contamin
[conjoint, partenaire(s) sexuel(s)].
Les produits scabicides ainsi que leurs modalits
dapplication, leurs avantages et inconvnients sont
rsums dans le tableau I. Le benzoate de benzyle
(Ascabiol) reprsente encore le traitement le plus
prescrit en France, car il est peu toxique et rgulirement
efficace. Habituellement, il doit tre appliqu sur tout
le corps, sauf le visage. Cependant, latteinte de plus
en plus frquente du cuir chevelu incite traiter
systmatiquement lensemble du tgument. Le plus
souvent, 2 applications conscutives de 24 h sont
Dermatologie
81 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 1 , 5 1
irritantes et responsables deczma. Les nodules sca-
bieux disparaissent parfois seulement aprs plusieurs
semaines. Le crotamiton reprsente une bonne indica-
tion dans ce cas.
La persistance du prurit peut tre due :
une raction allergique ;
un produit irritant ;
un prurit psychogne (acarophobie) ;
une recontamination;
un traitement insuffisant.
Pdiculose
1. Gnralits
Les traitements doivent avoir une activit pdiculicide et
surtout lenticide. Les principales caractristiques pharma-
cologiques des topiques pdiculicides et scabcides sont
rsumes dans les tableaux I et II. Les contre-indications
mentionnes par le fabricant pour chaque produit doivent
tre imprativement respectes, en sachant que la dure
dapplication est parfois sous-estime (pyrthrines). Les
organo-phosphors et les pyrthrines sont les plus utiliss
actuellement en Europe.
Le malathion (Prioderm) : il est le chef de file des
organo-phosphors. Ces molcules sont pdiculicides et
lenticides.
Les pyrthrines et pyrthrodes : pdiculicides et lenti-
cides, elles sont souvent mieux acceptes au plan cosm-
tologique. Il faut prfrentiellement choisir une pyrthrine
synergise par le butoxyde de pipronyle.
Les organo-chlors : plus anciens (lindane ou hexa-
chlorocyclohexane = Aphtiria, DDT), sont moins effi-
caces. De plus, ils sont pdiculicides mais moins bons
lenticides.
Les premiers cas de rsistance au malathion apparaissent
en France. En pratique, en cas dchec dun traitement
bien conduit (tableau III), les recommandations franaises
prconisent de changer de classe pharmacologique.
2. Modalits dapplication
Les lotions et solutions constituent aujourdhui la
forme la plus adapte, en prenant garde toutefois dviter
tout coulement sur les muqueuses. Les arosols
risquent de dclencher des bronchospasmes chez les
asthmatiques. Les shampooings sont moins efficaces,
en raison dun temps de contact insuffisant et de la
dilution. Les poudres devraient uniquement tre
E CTOPAR AS I TOS E CUTAN E
82 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 1 , 5 1
Principe actif Spcialit Galnique Efficacit
Effets
secondaires
Organo-chlors
lindane
Organo-phosphors
malathion
Pyrthrines
naturelles
Pyrthrines
de synthse
Benzoate
de benzyle
Crotamiton
Scabecid
lnol
Prioderm
v. tableau II
v. tableau II
Ascabiol
Eurax
crme 1 %
crme 1 %
lotion 0,5 %
arosols*
lotions
shampooings
arosols*
lotions
shampooings
lotion 10 %
crme
pdiculicide
lenticide
pdiculicide
lenticide
efficacit = 95 %
pdiculicide
lenticide
pdiculicide
lenticide
efficacit = 95 %
pdiculicide
scabcide ++
nodules scabieux
neurologiques :
convulsions
hmatologiques
hpatiques
odeur
irritation
pulmonaires
digestifs
neurologiques
dangereux prs
dune source
de chaleur
irritation
neurologiques
(faibles)
irritation
neurologiques
(faibles)
irritation
eczmatisation
neurologiques :
convulsions
irritation
Principaux topiques pdiculicides et scabcides
TABLEAU I
* Tous les arosols sont susceptibles dentraner un bronchospasme.
il doit tre rinc avec un shampooing non traitant. Les
cheveux sont ensuite peigns avec un peigne fin, sa qua-
lit tant fondamentale, pour retirer les lentes. Il faut
aussi dcontaminer les brosses, peignes, chapeaux,
charpes, peluches et la literie (draps, oreiller). Celle-ci
peut tre simplement lave en machine ou mise dans un
sac ferm, avec ventuellement un insecticide de
contact. Il nest pas ncessaire de traiter systmatique-
ment toute la famille. En revanche, les parents doivent
tre sensibiliss une surveillance de la fratrie et au
suivi des enfants atteints sous traitement. Les collectivits
doivent tre informes, afin de faciliter le dpistage et
ventuellement le traitement de la classe sil existe de
nombreux cas dinfestation. Il nest pas ncessaire de
pratiquer une viction scolaire si le traitement est dbut
le soir mme du diagnostic. Sur les cils, il est possible
dappliquer de la crme base de permthrine 1 %
pendant 10 min ou, dfaut, de la vaseline pure. La pro-
phylaxie repose sur une bonne information en milieu
utilises pour traiter le linge. Les crmes sont surtout
adaptes certaines localisations, comme les cils. La
lotion est applique raie par raie, en quantit suffisante
pour mouiller tout le cuir chevelu. Pour les pyrthrines,
le temps (5-10 min, 1 h voire 12 h pour certains
fabricants) et la frquence des applications [unique ou
renouvele le lendemain et (ou) 8 j plus tard] sont
variables selon les spcialits et lge de lenfant ; elles
sont prcises dans les notices des fabricants. Le
malathion doit rester en place de 8 12 h, avec une seule
application en rgle.
Pour le nourrisson : il est souhaitable de limiter le
temps dapplication des pyrthrines 10 minutes, puis
de rincer par un shampooing non traitant. On renouvellera
lapplication 8 j plus tard. Les organo-phosphors sont
viter avant lge de 6 mois (voire de 2 ans).
Pour lenfant en ge scolaire : si lon choisit les pyr-
thrines, leur dure dapplication varie de 1 12 h, en
fonction de la spcialit choisie. Quel que soit le produit,
Dermatologie
83 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 1 , 5 1
Spcialit Principe actif Galnique
Pyrthrines
naturelles
et butoxyde
de pipronyle
Spray-Pax pyrthre 1,3 % arosol
Hegor pyrthrine 0,75 %, arosol
+ camphre
Pyrthrines
de synthse
Hgor d-phnothrine 0,23 % shampooing
Parasidose d-phnothrine 0,2 % shampooing
Itax phnothrine 0,3 % shampooing
Item d-phnothrine 0,3 % lotion
Item d-phnothrine 0,4 % shampooing
Nix permthrine 1 % crme
Pyrthrines
de synthse
et butoxyde
de pipronyle
Para Spcial Poux dpallthrine 0,66 % lotion
Para Spcial Poux dpallthrine 1,1 % shampooing
Sprgal esdpallthrine 0,63 % arosol
Pyrflor permthrine 0,3 % shampooing
Pyrflor permthrine 0,3 %
+ noxolone spray, lotion
Heldis permthrine 0,160 % arosol
Parasidose phnothrine lotion
+ malathion
Pyrthrines naturelles
et de synthse
TABLEAU II
facteurs humains : incomprhension du traitement
(barrire du langage)
ignorance ou ngligence
cot des produits, non rembourss par la Scurit sociale
rinfestation : mesures associes non ralises
dure et (ou) frquence insuffisante des applications
application dune quantit insuffisante de produit
utilisation dune galnique inapproprie
utilisation dun produit imparfaitement lenticide
acquisition de rsistances aux insecticides utiliss
Causes dchecs du traitement
des pdiculoses
TABLEAU III
Sans intervalle libre aprs traitement (aprs 48- 72h)
irritation cutane par le traitement acaricide
(traitement excessif)
dermite eczmatiforme (raction allergique)
traitement insuffisant : mauvaise observance
(incomprhension du traitement), hyperkratose
de la gale croteuse (dcapage initial par vaseline
salicyle insuffisant)
acarophobie
autre cause de prurit masqu par une gale
Avec intervalle libre aprs traitement (> 72 h)
rinfestation prcoce : sujets contacts non traits, portage
au niveau du cuir chevelu non trait, nodule persistant
Causes de prurit postscabieux
TABLEAU IV
scolaire et lors des runions de parents dlve en cas
dpidmie. Un lavage rgulier des cheveux avec un
produit antipoux durant lanne scolaire est totalement
inutile.
3. Pdiculose corporelle
Le plus souvent, aucun traitement antiparasitaire nest
ncessaire, en dehors des camps de rfugis. Il faut penser
dpister et traiter une ventuelle maladie infectieuse
associe, transmise par la morsure des poux. Larme
amricaine a galement test des vtements imprgns
de pyrthrines. En revanche, il faut dsinfecter les vte-
ments et la literie, o les parasites sont localiss.
4. Pdiculose pubienne
Elle ncessite un traitement du patient et du (des) parte-
naire(s) sexuel(s), selon des modalits identiques
celles de la pdiculose du cuir chevelu. Il est prfrable
de traiter lensemble des zones pileuses du tronc et des
cuisses. Le rasage des poils est parfois souhaitable en
cas de lentes abondantes. Les vtements seront dsinfects
et les maladies sexuellement transmissibles associes
seront dpistes et traites. Dans tous les cas, limptigi-
nisation ventuelle est traite localement (antiseptique,
antibiotique) et, si ncessaire, par voie gnrale en cas
E CTOPAR AS I TOS E CUTAN E
84 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 1 , 5 1
La prise en charge thrapeutique de la gale
va tre prochainement transforme
par lintroduction de livermectine.
La gale doit tre considre le plus souvent
comme une maladie sexuellement transmissible,
mais les diffrents traitements contrlent
efficacement lpidmie.
La situation est plus contraste pour les pdiculoses,
o des rsistances apparaissent au malathion
et aux pyrthrines en France. Il parat donc
fondamental de revoir rgulirement la stratgie
thrapeutique des produits pdiculicides.
Enfin, le dveloppement de lpidmie
de pdiculose corporelle chez les sujets en situation
prcaire risque de faire rapparatre des maladies
infectieuses que lon croyait disparues.
Points Forts retenir
de syndrome septique associ. La pristinamycine, la
cloxacilline, voire les macrolides, administrs par voie
gnrale, reprsentent les antibiotiques de choix. I
L
endocardite infectieuse (EI) est caract-
rise par des lsions ulcro-vgtantes
lies la greffe dun micro-organisme sur
lendocarde valvulaire ou sur une prothse intra-
cardiaque. Son incidence a peu diminu durant ces dernires annes.
LEI demeure grave (taux de mortalit hospitalire de 12 20 %
dans les sries les plus rcentes), cela en dpit des avances
considrables en matire dimagerie diagnostique, didentification
des micro-organismes responsables, de traitement antibiotique
et de cure chirurgicale.
TIO-PIDMIOLOGIE
Incidence
Lincidence annuelle de lEI est denviron 25-30 cas par million
dhabitants (environ 1 500 cas par an en France). Elle est 2 fois
plus leve chez lhomme. Elle augmente de faon trs importante
avec lge.
Antcdents cardiaques
Le profil tiologique des cardiopathies a t profondment
modifi au cours des dernires dcennies :
recul trs important du rhumatisme articulaire aigu ;
augmentation de la frquence des lsions dgnratives du
fait de laugmentation de la dure de vie ;
diagnostic par chocardiographie-doppler de cardiopathies jus-
qualors souvent mconnues cliniquement (prolapsus valvulaire
mitral, bicuspidie aortique) ;
augmentation des atteintes du cur droit (toxicomanie intra-
veineuse) ;
essor de la chirurgie cardiaque, qui rduit le risque dEI
(fermeture dun canal artriel ou dune communication inter-
ventriculaire), ou laugmente (prothse valvulaire, anastomose
palliative des cardiopathies congnitales cyanognes).
Trente 50 % des EI surviennent chez des patients nayant
pas dantcdent cardiaque connu, 10 30 % surviennent chez
des patients porteurs de prothse valvulaire.
I-00-Q000
Endocardite infectieuse
P
r
Franois Delahaye, D
r
Andr Mercusot, D
r
Marie Clard, D
r
Guy de Gevigney
Hpital cardiovasculaire et pneumologique Louis-Pradel, BP Lyon Montchat, 69394 Lyon Cedex 3
francois.delahaye@chu-lyon.fr
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 5 : 5 5
I-7-Q80
765
Diagnostiquer une endocardite infectieuse.
Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.
Objectifs
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
LEI est caractrise par des lsions ulcro-vgtantes associant,
selon des modalits trs variables, le processus destructif dulc-
ration et le processus constructif de vgtation. Les ulcrations
sont dues la fragilisation du tissu valvulaire conscutive la
ncrose de ses constituants. Les vgtations (fig. 1) sont constitues
par les appositions successives damas fibrinoplaquettaires, au
sein desquels on trouve des colonies microbiennes et des cellules
inflammatoires.
Les dysfonctions valvulaires engendres par les lsions ulcro-
vgtantes sont fonction de ltat de lorifice avant la greffe
infectieuse et de limportance des dgts dus lEI elle-mme :
certaines ulcrations et vgtations, petites, nentranent
quune dysfonction valvulaire minime ;
beaucoup plus frquentes sont les mutilations importantes,
gnratrices de dysfonctions valvulaires svres conduisant
linsuffisance cardiaque et imposant dans nombre de cas le
recours une intervention chirurgicale rapide.
Endocardite
infectieuse
aortique.
Vgtations
massives.
Figure 1
ref7_delahaye_765_75 8/04/05 15:28 Page 765
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 5 : 5 5
766
MICROBIOLOGIE
Streptocoques
Les streptocoques et entrocoques sont responsables de 50
60 % des EI.
Les streptocoques oraux (auparavant appels viridans ;
principales espces : S. sanguis, S. mitis, S. mutans, S. gordonii,
S. oralis) sont en cause dans 20 % des EI.
Les streptocoques du groupe D dorigine digestive sont respon-
sables de 25 % des EI. S. bovis I, reclass rcemment (S. gallolyticus),
est lespce le plus souvent isole. S. bovis est devenu nettement
prpondrant par rapport aux entrocoques (notamment Entero-
coccus fcalis).
Les streptocoques bta-hmolytiques des groupes A, B, C et G
sont isols dans environ 5 % des EI, avec une nette prdominance
de S. agalacti. Ces EI sont caractrises par leur svrit. Les
pneumocoques constituent aussi une cause rare mais grave dEI.
Staphylocoques
Staphylococcus aureus est en cause dans 15 30 % des EI.
Ces EI surviennent prfrentiellement chez les porteurs de pro-
thses valvulaires, de cathters intraveineux, ou les toxicomanes.
Les staphylocoques coagulase ngative sont responsables
de 3 8 % des EI, surtout sur prothse. S. epidermidis est le plus
frquent.
Bactries dveloppement intracellulaire
obligatoire ou prdominant
Les Bartonella (ex Rochalima) sont responsables denviron
3 % des EI, surtout B. quintana et B. hensel. Les EI Coxiella
burnetii, responsable de la fivre Q, reprsentent 2 5 % des EI.
Les hmocultures sont ngatives, et le diagnostic est fait par
la culture cellulaire de sang ou de tissu valvulaire, la srologie et
les techniques molculaires (PCR universelle 16S).
Tropheryma whipplei (maladie de Whipple) est une cause
rare dEI.
Autres micro-organismes
Les bactries du groupe HACCEK (Hmophilus, Actinoba-
cillus, Capnocytophaga, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella)
sont impliques dans 3 % des EI. Ces bacilles commensaux de la
cavit oropharynge sont caractriss par une croissance parfois
extrmement lente (3 4 semaines).
Les entrobactries sont des causes rares dEI, de mme que les
bacilles dits non fermentants (Pseudomonas, Acinetobacter,
Alcaligenes).
Les champignons filamenteux (principalement Aspergillus)
et les levures (Candida) sont responsables de 0,5 1 % des EI.
Ils doivent tre systmatiquement voqus dans les EI avec volu-
mineuses vgtations hmocultures ngatives sur prothse, chez
les toxicomanes, en cas dhospitalisation ou de traitement anti-
biotique prolongs et aprs intervention chirurgicale cardiaque.
Un groupe htrogne de bactries est lorigine de prs de 4 %
des EI : corynbactries, Brucella, Peptococcus, Neisseria,
Listeria, microcoques, moraxelles, propionibactries
MANIFESTATIONS CLINIQUES
Premiers symptmes
Lune des principales difficults du diagnostic de lEI, et sans doute
la cause premire du retard habituel de ce diagnostic, tient au fait que
ses symptmes initiaux sont trs variables dun patient lautre,
et dinterprtation plus ou moins difficile en fonction du contexte.
La fivre est pratiquement toujours prsente, elle est souvent le
signe rvlateur de la maladie.
Souvent llvation thermique est modeste et nest pas ressentie
par le patient qui se plaint seulement de fatigue, de perte dapptit et
(ou) de poids, de sueurs nocturnes, et parfois darthralgies et (ou)
de myalgies. Ces formes larves sont frquentes chez le sujet g.
LEI est parfois brutalement rvle par une complication ou
par lapparition de signes dinsuffisance cardiaque.
Examen clinique
La splnomgalie est observe dans 15 25 % des EI. Elle est
habituellement modre.
I-7-Q80
Endocardite infectieuse
Faux panari dOsler.
Figure 2
Les signes cutano-muqueux sont rares mais de grande valeur
diagnostique. Les faux panaris dOsler sont des nodosits ph-
mres, rouges, douloureuses, sigeant au niveau de la pulpe des
phalanges distales des doigts et des orteils (fig. 2). Lrythme hmor-
ragique palmaire ou plantaire de Janeway est plus rare. Les ptchies
centre blanc, souvent localises aux conjonctives et la muqueuse
buccale, ne sont vocatrices que dans un contexte infectieux. Il en va
de mme des taches cotonneuses de Roth sur la rtine (fig. 3).
Dans ce contexte infectieux, la recherche de la porte dentre
simpose. Grce un interrogatoire et un examen somatique trs
minutieux, elle peut tre retrouve dans 2/3 des cas. Elle est den-
taire, urinaire, digestive, ORL, cutane ou iatrogne.
Lauscultation cardiaque est plus ou moins informative. Laug-
mentation nette de lintensit dun souffle cardiaque antrieu-
rement connu, ou lapparition dun nouveau souffle chez un sujet
dont on peut affirmer quil avait auparavant une auscultation
cardiaque strictement normale, sont trs suggestives dEI.
ref7_delahaye_765_75 8/04/05 15:28 Page 766
DIAGNOSTIC
Diagnostic diffrentiel
Nous citerons ci-dessous les causes derreur les
plus frquentes et les plus fcheuses :
la rupture de cordages tendineux de la valve
mitrale ;
un pisode thrombo-embolique ou une pousse
dinsuffisance cardiaque ;
les fivres observes aprs intervention chirur-
gicale cardiaque et dues un panchement pri-
cardique, une infection virale ;
les connectivites, et en particulier le lupus ry-
thmateux ;
les endocardites thrombosantes observes chez les sujets
cachectiques et chez les sujets cancreux (endocardites
marastiques ).
Critres du diagnostic
Les donnes de lexamen clinique et des examens compl-
mentaires sont hirarchises en critres majeurs et en critres
mineurs (tableau 1).
COMPLICATIONS
Les complications de lEI sont souvent rvlatrices de lEI.
Elles sont frquentes et graves.
Complications cardiaques
Linsuffisance cardiaque est la complication la plus fr-
quente, et la premire cause de mortalit. Elle est surtout lie
aux mutilations valvulaires cres par la greffe infectieuse et
aux perturbations hmodynamiques quelles engendrent. Elle
apparat souvent prcocement.
767
Examens complmentaires
1. Hmocultures
Lhmoculture est lexamen de choix pour
le diagnostic microbiologique de lEI. Trois
hmocultures prleves dans une priode de
24 heures sont suffisantes pour faire le dia-
gnostic de la majorit des EI, sous rserve de
prlever un volume de sang adquat (7 10 mL
par flacon). Il faut parfois mettre en uvre des
investigations plus pousses (repiquage sur diff-
rents milieux, prolongation de la dure dincubation
des flacons, milieux contenant des rsines adsorbant
les antibiotiques, examens srologiques, diagnostic
molculaire).
Les hmocultures doivent tre ralises avant toute antibio-
thrapie. Actuellement, le micro-organisme causal peut tre
identifi dans 90 % des EI au moins.
2. Autres examens biologiques
Lacclration de la vitesse de sdimentation globulaire est
habituelle, mais na aucune spcificit. Lanmie nest prsente
que dans les formes lentes , alors que lhyperleucocytose est
au contraire plus frquente dans les formes aigus. Le taux des
gammaglobulines sriques et celui du facteur rhumatode sont
inconstamment augments. La recherche rpte dune proti-
nurie, dhmaturies microscopiques, et de complexes immuns
circulants dans le sang permet de dpister la glomrulite com-
plexes immuns qui est lun des tmoins immunologiques de lEI.
3. chocardiographie
Lchocardiographie est, avec les hmocultures, lautre examen
capital pour le diagnostic de lEI. Lchographie transthoracique
(ETT) et transsophagienne (ETO) dtecte les vgtations (fig. 4),
les perforations valvulaires, les abcs (fig. 5).
Taches de Roth.
Figure 3
ETO : endocardite infectieuse aortique.
Destruction de lappareil valvulaire. Volumineux
abcs de lanneau (flches).
Figure 5
R
Q

8
0
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 5 : 5 5
OG
V
PVM
AO
VG VD
GVM
ETO : grosse vgtation
implante prs du bord
libre de la petite valve mitrale.
Figure 4
OG : oreillette gauche ; AO : aorte ;
VG : ventricule gauche ; VD : ventricule droit ;
PVM, GVM : petite et grande valves mitrales ;
V : vgtation.
ref7_delahaye_765_75 8/04/05 15:28 Page 767
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 5 : 5 5
768
Son volution sous traitement mdical
conduit distinguer diffrentes formes.
Formes stabilises, au moins initialement :
elles posent le difficile problme de lindication
chirurgicale et de sa date optimale.
Formes trs svres : elles imposent une
intervention chirurgicale rapide, voire urgente.
La moiti seulement des embolies coronaires
mises en vidence lautopsie se signalent par
un tableau clinique et lectrocardiographique
dinfarctus myocardique.
Les arythmies, supraventriculaires et ventri-
culaires, sobservent surtout dans les EI com-
pliques dinsuffisance cardiaque.
Les troubles de la conduction, auriculo-
ventriculaire ou intraventriculaire, tmoignent
dune extension de linfection et de la formation
dabcs lsant ou interrompant les voies de
conduction. Ils comportent un pronostic svre.
Les pricardites sont rarement au premier
plande la scne clinique. Il sagit le plus souvent
de pricardites septiques.
Les abcs priannulaires sont trs frquents,
de localisation surtout priaortique. Lcho-
cardiographie, surtout transsophagienne,
est fondamentale. Les EI abcdes sont parti-
culirement graves.
Complications
extracardiaques
Les complications extracardiaques sont le
plus souvent lies la migration demboles
partir des vgtations valvulaires. Nombre
dembolies demeurent cliniquement muettes.
I-7-Q80
Endocardite infectieuse
Critres pathologiques
micro-organismes : dcouverts la culture,
ou lexamen histologique dune vgtation
in situ ou embolise , ou dans un abcs
intracardiaque
ou lsions anatomiques : prsence dune
vgtation ou dun abcs intracardiaque, avec
confirmation histologique dune EI en volution
Critres cliniques (dfinitions ci-contre)
2 critres majeurs
ou 1 critre majeur et 3 critres mineurs
ou 5 critres mineurs
Donnes compatibles avec le diagnostic
dEI, mais qui ne runissent ni les critres
dEI certaine, ni ceux dEI rejete
Certitude acquise que les manifestations
souponnes dorigine endocarditique
sont lies une autre cause
ou disparition des manifestations
souponnes dorigine endocarditique
au terme de 4 jours ou moins de traitement
antibiotique
ou absence lexamen anatomique
(autopsique ou chirurgical) de lsions
dEI aprs 4 jours ou moins de traitement
antibiotique
EI CERTAI NE EI POSSI BLE EI REJETE
Critres de diagnostic de lEI (Duke University)
Tableau 1
Avec le recours systmatique la tomodensi-
tomtrie, le pourcentage dembolies dpasse
50 % des EI.
1. Complications neurologiques
Les abcs et les mningites sont rares.
Les accidents crbrovasculaires sont frquents
(30 40 % des EI) et graves. Les infarctus
emboliques sont les plus frquents. Ils sont
silencieux et dpists seulement par la tomo-
densitomtrie ou lIRM dans un tiers des cas ;
ils se rvlent dans les autres cas par un dficit
hmicorporel et (ou) une aphasie et (ou) une
hmianopsie, parfois par une crise comitiale.
Linfarctus crbral reprsente souvent la
manifestation rvlatrice de lEI. La transfor-
mation hmorragique de linfarctus est rare,
mme sous traitement anticoagulant.
Les hmorragies crbrales et les anvrismes
mycotiques sont rares.
2. Complications rnales
Les infarctus rnaux sont frquents mais le
plus souvent silencieux, et rvls par les ultra-
sons ou la tomodensitomtrie.
Linsuffisance rnale a des causes multiples
au cours de lEI (glomrulite, infarctus, abcs,
nphrotoxicit mdicamenteuse, surtout
tmoin de linsuffisance cardiaque). Elle
aggrave beaucoup le pronostic.
3. Complications splniques
Infarctus et abcs splniques sont frquents :
avec la tomodensitomtrie systmatique, chez
plus du tiers des patients asymptomatiques.
DFINITION DES TERMES
Critres majeurs
Hmocultures positives :
G prsence dans 2 hmocultures diffrentes de
micro-organismes communment rencontrs
dans lEI :
Streptococcus viridans (y compris streptocoques
dficients), Streptococcus bovis, micro-organis-
mes du groupe HACCEK,
ou Staphylococcus aureus ou entrocoques
(en labsence de foyer primaire) ;
Gou hmocultures positives de faon persistante
pour des micro-organismes susceptibles
dengendrer une EI :
sur 2 chantillons sanguins prlevs plus de
12 heures dintervalle,
ou sur 3, ou la majorit des 4 (ou plus) chan-
tillons sanguins prlevs plus dune heure din-
tervalle entre le premier et le dernier.
vidence dune atteinte de lendocarde
chocardiogramme montrant des signes dEI :
masse intracardiaque anime de mouvements
oscillants, implante sur une valve (ou sur ses
structures de soutnement, ou sur un matriel
intracardiaque) ou situe dans le courant dun
jet de rgurgitation cela en labsence dautre
diagnostic anatomique ;
ou abcs ;
ou dhiscence partielle, nouvellement apparue,
dune prothse valvulaire ;
ou rgurgitation valvulaire nouvellement
apparue (laugmentation ou la modification dun
souffle prexistant nest pas suffisante).
Critres mineurs
G Prdisposition : atteinte cardiaque prdisposante,
ou toxicomanie intraveineuse.
G Fivre 38 C.
G Phnomnes vasculaires : embolie artrielle
majeure, infarctus pulmonaire septique,
anvrisme mycotique, hmorragie intra-
crnienne, hmorragies conjonctivales, lsions
de Janeway.
G Phnomnes immunologiques : glomrulo-
nphrite, nodosits dOsler, taches de Roth,
facteur rhumatode.
G vidence microbiologique :
hmoculture(s) positive(s) ne runissant
pas les critres majeurs ci-dessus (et
lexclusion des cas o une seule culture est
positive pour des staphylocoques coagulase
ngative ou pour des micro-organismes qui
ne causent pas dEI) ;
ou vidence srologique dune infection en
volution due un micro-organisme pouvant
causer une EI.
G chocardiogramme compatible avec une
EI, mais nen runissant pas les critres
majeurs dcrits ci-dessus.
ref7_delahaye_765_75 8/04/05 15:28 Page 768
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 5 : 5 5
769
Les infarctus ne sont symptomatiques que lorsquils sont volumineux
et (ou) sous-capsulaires. Les abcs, conscutifs une embolie septique,
peuvent se compliquer de rupture splnique, et leur pronostic est
trs grave.
4. Embolies et anvrismes artriels mycotiques
priphriques
Les embolies des artres des membres sont notes dans 5
10 % des EI. Les anvrismes mycotiques des artres des mem-
bres sont trs rares.
5. Complications osto-articulaires
Les arthralgies, frquentes, sinscrivent dans le contexte inflam-
matoire de lEI. Les spondylodiscites atteignent surtout la colonne
lombaire basse et la colonne cervicale basse. Les autres osto-arthrites
(sacro-iliaques, sterno-claviculaires, radio-carpiennes) sont plus rares.
Rechutes et rcidives
Les rechutes prcoces sobservent dans 2 3 % des cas. Les
rcidives sont assez frquentes (10 %). Elles sont habituellement dues
un micro-organisme diffrent de celui responsable de la 1
re
atteinte.
Leur pronostic nest pas diffrent de celui de latteinte initiale.
FORMES CLINIQUES
Selon la localisation
1. EI sur valves natives
Elles atteignent le plus souvent les valves du cur gauche.
Les localisations aortiques se caractrisent par la plus grande
frquence des abcs pri-annulaires et des lsions ulcreuses
trs mutilantes, et lvolution plus frquente vers linsuffisance
cardiaque svre imposant une intervention chirurgicale prcoce.
Les EI mitrales isoles ont un pronostic moins svre, et sont
souvent accessibles des interventions conservatrices. Les EI sur
rtrcissement mitral pur sont trs rares.
Les EI du cur droit sont rares : 5 10 % des EI. Elles sont
associes une localisation gauche ou exclusivement localises
aux orifices valvulaires du cur droit, tricuspide plus souvent
que pulmonaire. Les EI droites isoles sobservent surtout chez
les toxicomanes. Elles sont plus rarement la consquence de la
contamination dun cathter veineux ou dune sonde de stimulation
intracavitaire. La greffe infectieuse tricuspidienne est souvent
rvle par des embolies pulmonaires. Le pronostic des EI isoles
du cur droit est favorable et la mortalit y est trs faible.
SI TUATI ON BACTRI E ABSENCE DALLERGI E LA PNI CI LLI NE ALLERGI E LA PNI CI LLI NE DURE
CLI NI QUE SPCI ALI TS DOSES SPCI ALI TS DOSES
EI non
complique
sur valves
natives
EI complique
et (ou) sur
prothse
EI non
complique
sur valves
natives
EI complique
et (ou)
sur prothse
Toutes formes
cliniques
Streptocoque sensible
la pnicilline G
(CMI < 0,1 mg/L)
Streptocoque sensible
la pnicilline G
(CMI < 0,1 mg/L)
Streptocoque
de sensibilit rduite
la pnicilline G
1
(0,1 < CMI < 0,5 mg/L)
Streptocoque
de sensibilit rduite
la pnicilline G
1
(0,1 < CMI < 0,5 mg/L)
Streptocoque dficient
et Abiotrophia
200 - 300 000 U/kg/j
100 mg/kg/j
2 g/j
3 mg/kg/j
200 - 300 000 U/kg/j
100 mg/kg/j
3 mg/kg/j
300 - 400 000 U/kg/j
200 mg/kg/j
3 mg/kg/j
300 - 400 000 U/kg/j
200 mg/kg/j
3 mg/kg/j
200 mg/kg/j
3 mg/kg/j
30 mg/kg/j
6-10 mg/kg/j
3 mg/kg/j
30 mg/kg/j
6-10 mg/kg/j
3 mg/kg/j
30 mg/kg/j
6-10 mg/kg/j
3 mg/kg/j
30 mg/kg/j
6-10 mg/kg/j
3 mg/kg/j
30 mg/kg/j
6-10 mg/kg/j
3 mg/kg/j
2 semaines de
bithrapie ou
4 semaines
de monothrapie
2 semaines de
bithrapie
puis 2-4 semaines
de monothrapie
2 semaines de
bithrapie
puis 2 semaines
de monothrapie
2 semaines de
bithrapie
puis 4 semaines
de monothrapie
4 semaines de
bithrapie
puis 2 semaines
de monothrapie
Pnicilline G
ou Amoxicilline
ou Ceftriaxone
Gentamicine
2
Pnicilline G
ou Amoxicilline
+ Gentamicine
2
Pnicilline G
ou Amoxicilline
+ Gentamicine
2
Pnicilline G
ou Amoxicilline
+ Gentamicine
2
Amoxicilline
+ Gentamicine
2
Vancomycine
ou Teicoplanine
Gentamicine
2
Vancomycine
ou Teicoplanine
Gentamicine
2
Vancomycine
ou Teicoplanine
+ Gentamicine
2
Vancomycine
ou Teicoplanine
+ Gentamicine
2
Vancomycine
ou Teicoplanine
+ Gentamicine
2
1. incluant les streptocoques tolrants (CMB/CMI > 32) pour lesquels lamoxicilline est prfrable la pnicilline G.
2. alternative : ntilmicine (5-6 mg/kg/j) ou tobramycine (3 mg/kg/j).
Antibiothrapie des EI streptocoques
Tableau 2
R
Q

8
0
ref7_delahaye_765_75 8/04/05 15:28 Page 769
2. EI sur prothse valvulaire
Elles reprsentent environ 20 % du total des EI.
Les EI prcoces, apparaissant moins de 2 mois aprs linterven-
tion, sobservent chez 0,5 1 % des patients ayant subi un rem-
placement valvulaire. Elles sont parfois difficiles dpister. Elles
sont trs graves.
Les EI tardives sont plus graves que les EI sur valves natives.
3. EI sur sonde de stimulateur intracardiaque
Elles sont rares. Elles sont dues au staphylocoque dans plus
de 80 % des cas. Lablation du matriel infect simpose dans la
quasi-totalit des cas (fig. 6).
Selon le terrain
1. EI du sujet g
Leur frquence augmente. LEI du sujet g est plus souvent
dorigine nosocomiale que celle du sujet jeune et se dveloppe
plus souvent sur valvulopathie dgnrative (notamment rtr-
cissement aortique) ou sur matriel intracardiaque (prothse
valvulaire, sonde de stimulation). La frquence des infections
streptocoques dorigine digestive doit tre souligne, de mme
que celle des formes peu fbriles. Le taux de mortalit hospi-
talire est plus lev que chez les sujets plus jeunes.
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 5 : 5 5
770
I-7-Q80
Endocardite infectieuse
SI TUATI ON BACTRI E ABSENCE DALLERGI E LA PNI CI LLI NE ALLERGI E LA PNI CI LLI NE DURE
CLI NI QUE SPCI ALI TS DOSES SPCI ALI TS DOSES
Toutes formes
cliniques
Toutes formes
cliniques
Toutes formes
cliniques
Toutes formes
cliniques
Toutes formes
cliniques
Toutes formes
cliniques
Entrocoque sensible
la pnicilline, aux aminosides
et la vancomycine
Entrocoque sensible
la pnicilline, la streptomy-
cine et la vancomycine,
rsistant la gentamicine
Entrocoque sensible
la pnicilline, la gentamicine,
la teicoplanine et rsistant
la vancomycine
Entrocoque rsistant
la pnicilline (rsistance
intrinsque), sensible la gen-
tamicine et la vancomycine
Entrocoque rsistant
la pnicilline (-lactamases),
sensible la gentamicine
et la vancomycine
Streptocoque de haut niveau
de rsistance lensemble
des aminosides
300 - 400 000 U/kg/j
200 mg/kg/j
3 mg/kg/j
300 - 400 000 U/kg/j
200 mg/kg/j
15 mg/kg/j IM
300 - 400 000 U/kg/j
200 mg/kg/j
3 mg/kg/j
30 mg/kg/j
6-10 mg/kg/j
3 mg/kg/j
175 mg/kg/j (amoxi.)
+ 3 mg/kg/j
> 200 mg/kg/j
30 mg/kg/j
6-10 mg/kg/j
3 mg/kg/j
30 mg/kg/j
6-10 mg/kg/j
15 mg/kg/j IM
6-10 mg/kg/j
3 mg/kg/j
30 mg/kg/j
6-10 mg/kg/j
3 mg/kg/j
30 mg/kg/j
6-10 mg/kg/j
3 mg/kg/j
30 mg/kg/j
4-6 semaines
4-6 semaines
4-6 semaines
4-6 semaines
4-6 semaines
8 semaines
Pnicilline G
ou Amoxicilline
+ Gentamicine
Pnicilline G
ou Amoxicilline
+ Streptomycine
Pnicilline G
ou Amoxicilline
+ Gentamicine
Vancomycine
ou Ticoplanine
+ Gentamicine
Coamoxiclav
+ Gentamicine
Amoxicilline
Vancomycine
ou Teicoplanine
+ Gentamicine
Vancomycine
ou Teicoplanine
+ Streptomycine
Teicoplanine
+ Gentamicine
Vancomycine
ou Teicoplanine
+ Gentamicine
Vancomycine
ou Teicoplanine
+ Gentamicine
Vancomycine
Antibiothrapie des EI streptocoques de concentration minimale
inhibitrice > 0,5 mg/L et entrocoques
Tableau 3
EI sur sondes de stimulateur cardiaque.
Figure 6
ref7_delahaye_765_75 8/04/05 15:28 Page 770
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 5 : 5 5
771
2. EI des toxicomanes
Elles occupent une place croissante. La prdominance mas-
culine (2/3) et lge moyen infrieur 40 ans sont toujours nots.
La localisation tricuspidienne est note dans prs de la moiti des
cas, mais les valves du cur gauche sont aussi souvent atteintes
que la tricuspide. Staphylocoques (65 %) et streptocoques (25 %)
sont les 2 principaux micro-organismes. Lintervention chirurgicale
est rarement ncessaire dans les atteintes droites exclusives.
Lusage prolong de la drogue explique les rcidives frquentes.
Linfection par le virus de limmunodficience humaine ne semble
augmenter ni la frquence, ni la gravit de lEI chez les toxicomanes.
3. EI des sujets fragiles
La frquence des EI dveloppes chez des sujets immuno-
compromis (cirrhotiques, insuffisants rnaux hmodialyss,
patients traits par immunosuppresseurs) saccrot. Le terrain
dficient et la virulence des micro-organismes ou leur traitement
difficile aggravent le pronostic de ces EI.
4. EI nosocomiales
Leur frquence augmente. Il faut noter la grande frquence de
la voie de pntration vasculaire, notamment chez les patients
ayant des cathters intraveineux et chez les hmodialyss. La fr-
quence des infections staphylocoques (3/4 des cas), souvent
mti-rsistants, explique la lourde mortalit des EI nosocomiales.
Selon le micro-organisme
Les micro-organismes gnrateurs dEI graves sont essentiel-
lement Staphylococcus aureus et les staphylocoques coagulase
ngative, Bartonella quintana, surtout observ chez les personnes en
situation de grande prcarit, Listeria, Streptococcus pneumoni,
Streptococcus agalactiet Streptococcus pyogenes.
PRONOSTIC
Pronostic de lEI la priode initiale
Dans les EI sur valves natives, le taux de mortalit hospitalire est
de 12 20 %. Le taux de mortalit des EI sur prothse est plus lev :
50 % dans les formes prcoces, 20 30 % dans les formes tardives.
Linsuffisance cardiaque est la premire cause de mortalit de
lEI la phase aigu, suivie par les complications neurologiques,
les arythmies et les troubles de conduction.
Pronostic ultrieur
Les patients qui sortent guris de lhpital ont un taux
annuel de mortalit voisin de 3 %. Les ventualits qui se pr-
sentent aprs la phase hospitalire initiale sont :
la gurison totale sur le plan infectieux, sans dysfonction val-
vulaire rsiduelle majeure ;
la rcidive ;
la ncessit dintervention chirurgicale valvulaire, le plus sou-
vent pour aggravation de linsuffisance cardiaque lie aux alt-
rations valvulaires.
Lendocardite infectieuse est une maladie assez rare
mais grave.
Le diagnostic doit tre voqu en cas de fivre
chez un cardiaque risque dEI, et devant tout syndrome
fbrile prolong.
Le diagnostic repose sur les hmocultures (ralises
avant toute antibiothrapie) et sur lchocardiographie.
Le traitement est avant tout lantibiothrapie.
Lintervention chirurgicale cardiaque est souvent
ncessaire.
Une antibioprophylaxie doit tre ralise en cas de geste
risque chez un sujet risque.
POINTS FORTS
retenir
R
Q

8
0
TRAITEMENT MDICAL
Traitements autres quantibiotique
En cas dinsuffisance cardiaque congestive, il faut tenir compte
du risque li lapport de quantits importantes de soluts par
voie veineuse, et (ou) lapport sodique important reprsent
par lutilisation de certains antibiotiques. Le recours aux anti-
coagulants est proscrit, sauf ncessit absolue de leur maintien
(prothse valvulaire mcanique). La corticothrapie est for-
mellement contre-indique. La cure du foyer infectieux originel
doit tre ralise durant lantibiothrapie.
Antibiothrapie
La vgtation de lEI constitue un foyer infectieux fait damas
fibrino-plaquettaires englobant un fort inoculum bactrien, difficile
daccs pour les antibiotiques. Lantibiothrapie doit donc exercer
un effet bactricide plutt que bactriostatique. Cette bactricidie
doit tre obtenue le plus rapidement possible et maintenue en
permanence. Les posologies dantibiotiques et les dures de
traitement doivent tre importantes. La voie intraveineuse est la
voie dadministration de rfrence, car elle assure une biodispo-
nibilit totale.
La disparition de la fivre et le maintien de lapyrexie, la
ngativation des hmocultures et la disparition du syndrome
inflammatoire biologique sont les meilleurs garants de lefficacit
de lantibiothrapie. Le dosage sanguin des antibiotiques permet
de sassurer que des taux sriques suffisants sont atteints au pic
des concentrations (efficacit) et que les concentrations rsiduelles
ne sont pas trop leves (tolrance).
La surveillance clinique et biologique (hmocultures et bilan
inflammatoire) durant le mois qui suit la fin du traitement dune
EI est trs importante, car cest la priode durant laquelle le risque
de rechute est maximal.
ref7_delahaye_765_75 8/04/05 15:28 Page 771
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 5 : 5 5
772
I-7-Q80
Endocardite infectieuse
SI TUATI ON BACTRI E ABSENCE DALLERGI E LA PNI CI LLI NE ALLERGI E LA PNI CI LLI NE DURE
CLI NI QUE SPCI ALI TS DOSES SPCI ALI TS DOSES
Valve native
Valve native
Prothse
1
Prothse
1
Prothse
1
Staphylocoque
mti-sensible
Staphylocoque
mti-rsistant
Staphylocoque
mti-sensible
Staphylocoque
mti-rsistant
genta-sensible
Staphylocoque
mti-rsistant
genta-rsistant
150 mg/kg/j
3 mg/kg/j
30 mg/kg/j
3 mg/kg/j
150 mg/kg/j
3 mg/kg/j
20-30 mg/kg/j
30 mg/kg/j
3 mg/kg/j
20-30 mg/kg/j
30 mg/kg/j
20-30 mg/kg/j
30 mg/kg/j
75-100 mg/kg/j
3 mg/kg/j
30 mg/kg/j
3 mg/kg/j
30 mg/kg/j
3 mg/kg/j
20-30 mg/kg/j
30 mg/kg/j
3 mg/kg/j
20-30 mg/kg/j
30 mg/kg/j
20-30 mg/kg/j
4-6 semaines
(5 jours
dassociation)
4-6 semaines
dassociation
(gentamicine
limite 5 jours)
6 semaines
(aminoside
limit 15 j)
4-6 semaines
dassociation
(aminoside
limit 15 j)
4-6 semaines
dassociation
triple
Oxacilline
3
+ Gentamicine
2
Vancomycine
4
Gentamicine
2
ou autre antista-
phylococcique,
selon sensibilit
Oxacilline
3
+ Gentamicine
2
Rifampicine
Vancomycine
4
+ Gentamicine
2
+ Rifampicine
ou autre antista-
phylococcique,
selon sensibilit
Vancomycine
4
+ Rifampicine
6
+ autre anti-
staphylococcique,
selon sensibilit
Vancomycine
4
ou Cfamandole
5
+ Gentamicine
2
Vancomycine
4
Gentamicine
2
ou autre antista-
phylococcique,
selon sensibilit
Vancomycine
4
+ Gentamicine
2
+ Rifampicine
Vancomycine
4
+ Gentamicine
2
+ Rifampicine
ou autre antista-
phylococcique,
selon sensibilit
Vancomycine
+ Rifampicine
6
+ autre anti-
staphylococcique,
selon sensibilit
Antibiothrapie des EI staphylocoques
Tableau 4
Considrer la chirurgie comme virtuellement indispensable. Alternative : ntilmicine (5-6 mg/kg/j). Alternatives : cloxacilline 100-150 mg/kg/j ; cfamandole :
75-100 mg/kg/j. alternative : teicoplanine, en maintenant les taux sriques rsiduels entre 20 et 30 mg/L. Lutilisation dune cphalosporine nest pas recommande
chez les patients ayant une allergie la pnicilline de type immdiat. Si souche rsistante la rifampicine, associer la vancomycine un ou deux autres antibiotiques,
selon les donnes de lantibiogramme.
Lantibiothrapie des EI streptocoques, des EI strepto-
coques de concentration minimale inhibitrice > 0,5 mg/L et
entrocoques, et des EI staphylocoques, est prsente dans les
tableaux 2, 3 et 4.
Les EI hmocultures ngatives reprsentent une situation
clinique dlicate qui ncessite une dmarche diagnostique rigou-
reuse. En labsence de prothse, un traitement associant amo-
xicilline et aminoside est dbut. En cas dEI sur prothse, le choix
thrapeutique dpend de la date de survenue de lEI par rapport
limplantation de la prothse. En cas dEI survenant moins de
1 an aprs limplantation de la prothse, la probabilit de la
responsabilit dun staphylocoque, souvent rsistant la mti-
cilline, est leve. Une association triple de type vancomycine-
rifampicine-aminoside est recommande. Lindication dun
remplacement valvulaire est rapidement envisage en cas
dvolution clinique non favorable. En cas dEI survenant sur
prothse implante depuis plus dun an, la responsabilit dun
staphylocoque reste possible, mais dautres micro-organismes
tels que Propionibacterium acnes peuvent galement tre
responsables. Une association de type vancomycine-aminoside
est recommande en premire intention. Ladjonction dune
cphalosporine de troisime gnration est recommande en
cas dchec du traitement de premire intention.
Pour les EI Coxiella burnetii, la doxycycline associe lhydroxy-
chloroquine est utilise pendant plusieurs annes.
Le traitement des EI Bartonella doit associer un aminoside et
une -lactamine (amoxicilline p. ex.).
Le traitement de rfrence des EI fongiques reste lassociation
amphotricine B-flucytosine. Au traitement mdical doit tre
associ le remplacement valvulaire, condition indispensable la
gurison.
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Environ 50 % des malades sont oprs pendant la priode aigu
de la maladie. Le choix des malades oprer et de lheure opti-
male de lintervention est guid par lvaluation des divers
risques.
ref7_delahaye_765_75 8/04/05 15:28 Page 772
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 5 : 5 5
773
Dilatation sophagienne, sclrothrapie
sophagienne, ligature lastique des varices
sophagiennes
Interventions digestives sur un appareil
potentiellement infect (cholcystectomie,
colectomie)
Cholangiographie rtrograde, sphinctrotomie
Coloscopie
Chirurgie endoscopique
de sinusite chronique
Amygdalectomie,
adnodectomie
Manuvres instrumentales
urtro-pylo-calicielles
Interventions et biopsies portant
sur la prostate et les voies urinaires
Lithotripsie chez les cardiaques
haut risque
Traitement
instrumental
des furoncles
Gestes non dentaires ncessitant une prophylaxie de lEI chez le cardiaque risque
Tableau 6
ACTES PORTANT
SUR LAPPAREI L DI GESTI F
ACTES PORTANT
SUR LES VOI ES ARI ENNES
ACTES PORTANT
SUR LAPPAREI L URI NAI RE
ACTES
CUTANS
CARDI OPATHI ES CARDI OPATHI ES CARDI OPATHI ES
HAUT RI SQUE RI SQUE MOI NS LEV RI SQUE FAI BLE OU NUL
Prothses valvulaires
Cardiopathies congnitales
cyanognes
Antcdent dEI
Valvulopathies : insuffisance
aortique, insuffisance mitrale,
rtrcissement aortique
Prolapsus de la valve mitrale
avec insuffisance mitrale et (ou)
paississement valvulaire
Bicuspidie aortique
Cardiopathies congnitales
non cyanognes, sauf communica-
tion inter-auriculaire
Cardiomyopathie obstructive
Calcifications de lanneau mitral
Cardiomyopathie hypertrophique sans gradient intraventriculaire
Ablation chirurgicale de tumeurs intracardiaques ou de myxomes
Stnose pulmonaire opre
Shunt gauche-droite opr sans communication rsiduelle
Matriel intracardiaque non valvulaire
Transplantation cardiaque
Valvuloplastie percutane, angioplastie avec ou sans endoprothse coronaire
Rtrcissement mitral pur
Communication interauriculaire
Prolapsus valvulaire mitral valves fines sans souffle
Cardiopathie ischmique
Pontage aorto-coronarien
Cardiomyopathie dilate
Cardiopathie hypertensive
Cardiopathies et risque dEI
Tableau 5
Risque hmodynamique
Trois quarts des indications de la chirurgie valvulaire prcoce
dans lEI sont justifies par ce risque. Si linsuffisance cardiaque
ne rgresse pas ou rgresse incompltement sous traitement
mdical adquat, lintervention chirurgicale simpose sans retard,
voire durgence en cas de choc cardiognique.
Risque infectieux
Il reprsente 10 15 % des indications de la chirurgie prcoce.
Ces indications prennent en compte :
le micro-organisme infectant : lintervention prcoce est trs
souvent ncessaire dans les EI fongiques vgtations volumi-
neuses, dans les EI micro-organismes Gram ngatif et dans
les EI staphylococciques sur prothse ;
lefficacit de lantibiothrapie : en cas dchec dun traitement
antibiotique correctement conduit (fivre persistante et [ou]
hmocultures demeurant positives aprs une semaine), il ne faut
pas diffrer lintervention.
R
Q

8
0
Risque li aux lsions cardiaques de lEI
Les vgtations volumineuses et (ou) mobiles comportent un
risque embolique accru. Les abcs pri-annulaires et les fuses
purulentes cratrices de perforations septales ou de fistules aorto-
cardiaques justifient habituellement le recours lintervention.
Lapparition dun bloc auriculo-ventriculaire suggre lexistence
dun abcs septal. Linfarctus myocardique par embolie coronaire
conduit lintervention valvulaire sil aggrave irrversiblement
ltat hmodynamique du malade.
Risque li aux complications
extracardiaques de lEI
Le pronostic trs svre des accidents crbrovasculaires
conduit pratiquer un examen tomodensitomtrique crbral
chez tout malade atteint dEI. La dcouverte dun infarctus crbral
incite lintervention valvulaire, surtout sil y a des vgtations
volumineuses.
ref7_delahaye_765_75 8/04/05 15:28 Page 773
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 5 : 5 5
774
Linfarctus splnique ne modifie ni lindication, ni le moment
de la chirurgie valvulaire, car le risque dhmorragie intra-abdo-
minale est faible. La splnectomie ne doit tre pratique quen
cas de rupture de rate ou dinfarctus splnique, abcd ou non,
volumineux et sous-capsulaire.
Les embolies artrielles priphriques peuvent imposer un geste
de dsobstruction artrielle durgence, voire une rparation artrielle
en cas danvrisme mycotique.
PROPHYLAXIE
La justification de lantibioprophylaxie de lEI est la suivante :
lEI survient aprs une bactrimie ;
certains actes mdicaux entranent une bactrimie avec un
micro-organisme qui peut causer une EI ;
ces micro-organismes sont habituellement sensibles aux anti-
biotiques ;
I-7-Q80
Endocardite infectieuse
Antibioprophylaxie de lEI lors de soins dentaires et dactes portant sur les voies
ariennes suprieures, pratiqus en ambulatoire
Tableau7
ANTI BI OTI QUE DOSE ET VOI E DADMI NI STRATI ON
PRI SE UNI QUE DANS L HEURE PRCDANT LE GESTE
Pas dallergie aux -lactamines Amoxicilline 3 g per os (2 g si poids < 60 kg)
Allergie aux -lactamines Clindamycine 600 mg per os
ou pristinamycine 1 g per os
Posologies pdiatriques : amoxicilline : 75 mg/kg ; clindamycine : 15 mg/kg ; pristinamycine : 25 mg/kg.
Antibioprophylaxie de lEI lors de soins dentaires et dactes portant sur les voies
ariennes suprieures sous anesthsie gnrale
Tableau 8
ANTI BI OTI QUE DOSE ET VOI E DADMI NI STRATI ON
Pas dallergie aux -lactamines Amoxicilline 2 g i.v. (perfusion 30 min) 1 g per os
Allergie aux -lactamines Vancomycine 1 g i.v. (perfusion 60 min) pas de 2
e
dose
ou teicoplanine 400 mg i.v. (directe) pas de 2
e
dose
Posologies pdiatriques : amoxicilline : 50 mg/kg i.v. avant, 25 mg/kg per os 6 h plus tard ; vancomycine : 20 mg/kg (maximum 1 g) ;
teicoplanine : pas dAMM chez lenfant.
AVANT ( DANS L HEURE PRCDANT LE GESTE)
Antibioprophylaxie de lEI lors dinterventions urologiques et digestives
Tableau 9
ANTI BI OTI QUE DOSE ET VOI E DADMI NI STRATI ON
Pas dallergie aux -lactamines Amoxicilline 2 g i.v. (perfusion 30 min) 1 g per os
puis gentamicine 1,5 mg/kg i.v. (perfusion 30 min) ou IM pas de 2
e
dose
Allergie aux -lactamines Vancomycine 1 g i.v. (perfusion 60 min) pas de 2
e
dose
ou teicoplanine 400 mg i.v. (directe) pas de 2
e
dose
puis gentamicine 1,5 mg/kg i.v. (perfusion 30 min) ou IM pas de 2
e
dose
Posologies pdiatriques : amoxicilline : 50 mg/kg i.v. avant, 25 mg/kg per os 6 h plus tard ; gentamicine : 2 mg/kg (maximum 80 mg) ; vancomycine : 20 mg/kg
(maximum 1 g) ; teicoplanine : pas dAMM chez lenfant.
AVANT ( DANS L HEURE PRCDANT LE GESTE) APRS ( 6H + TARD)
APRS ( 6H + TARD)
ref7_delahaye_765_75 8/04/05 15:28 Page 774
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 5 : 5 5
775
donc, des antibiotiques devraient tre donns aux patients
ayant une maladie cardiaque prdisposant lEI, avant un acte
mdical qui peut causer une bactrimie.
Le risque dEI est lev dans certaines cardiopathies (tableau 5), et
lors de la ralisation de certains actes mdicaux (tableau 6). Le
cumul de ces deux lments conduit une situation haut risque.
Les mesures dantibioprophylaxie ne sont quun des lments
de la prophylaxie gnrale de lEI : il ne faut pas oublier limpor-
tance dune hygine bucco-dentaire parfaite de la population, du
contrle dentaire annuel, de linformation de tous les praticiens,
mdecins, chirurgiens, chirurgiens-dentistes, et de lasepsie lors
des manuvres risque infectieux. Tous les gestes dentaires
sont considrs comme risque potentiel dEI, lexception de
la cure des caries superficielles et des prparations prothtiques
supragingivales. Lutilisation dun antiseptique local est recom-
mande.
Lantibioprophylaxie repose sur ladministration dun antibio-
tique dans lheure prcdant un geste risque chez un cardiaque
risque (tableaux 7 9). En gnral pour les gestes bucco-
dentaires et ceux portant sur les voies ariennes suprieures,
lantibioprophylaxie est destine viter les EI dues aux strepto-
coques non groupables dorigine oro-dentaire, qui sont habituel-
lement bien sensibles la pnicilline. Pour les gestes sur
lappareil digestif et sur lappareil urinaire, les antibiotiques
doivent tre actifs contre les entrocoques, moins sensibles la
pnicilline. Les schmas dantibioprophylaxie diffrent aussi
MINI TEST DE LECTURE
Environ 15 000 sujets sont victimes dendocardite
infectieuse chaque anne en France.
Lendocardite infectieuse survient
chez des patients nayant pas dantcdent
cardiaque connu dans environ 40 % des cas.
La ltalit de lendocardite infectieuse
tout-venant durant la phase hospitalire initiale
est de lordre de 5 %.
3
2
1
A / VRAI OU FAUX ?
Le micro-organisme nest pas identifi
dans environ 20 % des cas dendocardite infectieuse.
La principale complication de lendocardite
infectieuse est linsuffisance cardiaque.
Durant la phase hospitalire initiale de lendocardite
infectieuse, 30 % des patients doivent tre oprs.
1
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
Parmi les assertions suivantes concernant
la prophylaxie de lendocardite infectieuse, lesquelles
sont exactes ?
Le rtrcissement mitral pur isol
nest pas une cardiopathie risque dendocardite
infectieuse.
La bicuspidie aortique nest pas une cardiopathie
risque dendocardite infectieuse.
Il ny a pas lieu de faire une antibioprophylaxie
chez un cardiaque risque dendocardite infectieuse
en cas de dtartrage dentaire.
La prophylaxie de lendocardite infectieuse
en cas de soins dentaires en ambulatoire
chez un sujet de 80 kg consiste
en ladministration de 2 g damoxicilline dans lheure
prcdant le geste.
4
3
2
1
C / QCM
Carte de prvention de lendocardite infectieuse.
Figure 7
R
Q

8
0
Endocardite infectieuse
Delahaye JP, Loire R,
Delahaye F, Vandenesch F,
Hoen B In : Cardiopathies
valvulaires acquises
Paris : Flammarion,
2000 : 275-315
Les endocardites
infectieuses
Sous la direction de B. Hoen
Paris : John Libbey
Eurotext, 2001
Valvulopathies cardiaques
de ladulte
Monographie
(Rev Prat 2000 ; 50 : 1639-92)
Endocardites infectieuses
aigus
Caron F
(Rev Prat 2001 ; 51 : 620-7)
Fivres intermittentes
dorigine infectieuse
Le Moing V, Leport C
(Rev Prat 2002 ; 52 : 139-44)
Pour en savoir plus
R p o n s e s : A : F ( 1 5 0 0 ) , V , F ( 1 2 2 0 % )
B : F ( m o i n s d e 1 0 % ) , V , F ( 5 0 % ) / C : 1 .
selon que le patient peut prendre les antibiotiques par voie orale
ou quil est sous anesthsie gnrale et doit recevoir les antibio-
tiques par voie parentrale.
Il est fondamental pour la prvention des rechutes et rcidi-
ves dEI de traiter le foyer infectieux originel (dents, infection uro-
gnitale, recherche et traitement dune tumeur colique) pendant
la phase dantibiothrapie de lEI. La carte de prvention (fig. 7)
de lendocardite infectieuse doit tre remise au patient . I
ref7_delahaye_765_75 8/04/05 15:28 Page 775
L
es maladies infectieuses
sont dfinies par leur
cause : elles sont dues
un micro-organisme qui est
soit une bactrie, soit un
virus, un champignon ou un
parasite. Elles sont par dfini-
tion transmissibles, cest--
dire quon peut les reproduire
chez un individu en administrant
le micro-organisme causal.
Les maladies contagieuses
sont transmissibles directe-
ment dun homme un autre.
Toutes les maladies trans-
missibles ne sont pas contagieuses.
La surveillance pidmiologique repo-
se sur la collecte systmatique et conti-
nue, et sur lanalyse et linterprtation de
statistiques sanitaires afin dlaborer, de
mettre en place et dvaluer les programmes
de sant publique avec une diffusion rapide
de ces informations ceux qui en ont besoin.
Les objectifs de la surveillance des
maladies infectieuses sont diffrents
selon les maladies et les systmes utiliss.
Plusieurs systmes de surveillance peuvent
tre utiliss pour une mme maladie. Ils
sont les suivants :
L connatre incidence et caractristiques
dune maladie, en tudier la dynamique
de diffusion sociale, temporelle et
spatiale et en prdire lextension ;
L dtecter des pidmies ou des vne-
ments de sant anormaux afin dinter-
venir pour interrompre la chane de
transmission ;
L dcrire limportance des facteurs de
risque dune infection afin de proposer
les mesures de prvention et les
recommandations les plus adaptes ;
L valuer limpact des actions de pr-
vention ;
L suggrer des hypothses de recherche.
Toutes les maladies infectieuses ne
relvent pas dune surveillance ; lintrt
de celle-ci dpend des caractristiques de
la maladie : frquence, gravit, tendance
volutive, potentiel pidmique, efficacit
des mesures de prvention. Une valua-
tion de la stratgie de surveillance des
maladies infectieuses a t ralise en
1994 et 1995 par les autorits sanitaires.
Pour 40 maladies, une surveillance a t
juge indispensable ou ncessaire ; ces
maladies se distinguent des autres par
une incidence ou une ltalit plus leve
et surtout par une plus frquente efficacit
potentielle des mesures de prvention.
CARACTRISTIQUES
PIDMIOLOGIQUES
(MALADIES TRANSMISSIBLES)
Les maladies transmissibles sont glo-
balement frquentes et leur mortalit est
faible, infrieure 1 dcs par million
dhabitants pour les 3 quarts des maladies.
La tendance volutive est en majorit stable
pour la moiti dentre elles ou en diminution
pour 20 %. Ces maladies peuvent survenir
sous forme de cas groups pour les 2 tiers
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 357
partie i / module 7
SANT ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
Q 75
pidmiologie et prvention
des maladies transmissibles
Mthodes de surveillance
P
r
lisabeth Bouvet
Service des maladies infectieuses et tropicales, hpital Bichat/Claude-Bernard, 75877 Paris Cedex 18.
elisabeth.bouvet@bch.ap-hop-paris.fr
iPOINTS FORTSi
> La surveillance des maladies infectieuses
en France a t enrichie, depuis les annes
1980, par la mise en place de nouveaux outils.
En effet, en plus de la dclaration obligatoire
qui reprsentait linstrument exclusif
de la surveillance jusquen 1984, il a t
instaur une surveillance par des rseaux
de mdecins et de laboratoires. En outre,
une meilleure utilisation des donnes
des centres nationaux de rfrence a t
organise pour la surveillance pidmiologique.
> La cration du rseau national de sant
publique en 1993, puis de lInstitut de veille
sanitaire (InVS), est venue assurer la cohrence
du systme de surveillance. LInVS recueille
la plupart des donnes de surveillance
des maladies infectieuses en France, les valide,
les analyse, les publie et les transmet
aux autorits sanitaires. La politique de lutte
contre les maladies transmissibles est adapte
aux rsultats de cette surveillance.
comprendre iOBJECTIFSi
Prciser les bases
de lpidmiologie
des maladies transmissibles
et les mesures
de surveillance
et de prvention.
ref_bouvet/ok_1357 23/06/03 11:41 Page 1357
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 358
SANT ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
pidmiologie et prvention des maladies transmissibles
dentre elles, que ce soit par transmission
interhumaine ou partir dune source
commune dinfection. Les mesures possibles
de prvention sont plus frquemment des
recommandations aux groupes risque
(plus de 60 %), quune rglementation sur
les sources dinfection (30 %), une vaccina-
tion (32 %) ou une chimioprophylaxie
(19 %). Certaines de ces maladies sont
immunisantes, ce qui explique quelles avaient
t considres comme des maladies obliga-
toires et uniques de lenfance. Il sagit alors
souvent de maladies prvention vaccinale.
Les volutions pidmiologiques
rcentes consistent en une rduction din-
cidence des maladies prvention vacci-
nale avec modification des caractris-
tiques des cas, ainsi que des maladies
dorigine alimentaire, une augmentation
rcente de lincidence des maladies
sexuellement transmissibles (MST) et
autres maladies transmises par voie
sexuelle ainsi que des maladies dimporta-
tion tmoignant de lintensification des
voyages et des changes inter humains.
CLASSIFICATION
PIDMIOLOGIQUE
(MALADIES TRANSMISSIBLES
OU INFECTIEUSES)
On peut classer les maladies infectieuses
surveilles selon plusieurs axes. LInstitut
de veille sanitaire (ou InVS) utilise la classi-
fication suivante pour prsenter les
donnes de surveillance nationale dans le
BEA (Bulletin pidmiologique annuel) :
L sida, infection par le virus de limmuno-
dficience humaine (VIH) et MST : qui
comporte le VIH, le sida, les chlamydioses
et les gonococcies et, plus rcemment,
la syphilis ;
L maladies prvention vaccinale :
coqueluche, diphtrie, fivre typhode
et paratyphode, Hmophilus influenz,
poliomylite, entrovirus, infections
ruboleuses en cours de grossesse,
ttanos, oreillons, rougeole ;
L maladies entriques et (ou) dorigine
alimentaire : botulisme, infections
Campylobacter, listriose, infections
salmonelles et shigelles, syndrome
hmolytique et urmique, toxi-infections
alimentaires collectives (TIAC) ;
L mningites, infections respiratoires et
tuberculose : tuberculose, grippe, lgio-
nelloses, infections mningocoques ;
L maladies justifiant des mesures inter-
nationales et maladies vectorielles :
cholra, peste, fivre jaune, fivres
hmorragiques africaines, typhus
exanthmatique, variole, rage, palu-
disme autochtone ;
L zoonoses, maladie de Creutzfeldt-
Jakob (MCJ) et encphalopathies
spongiformes transmissibles humai-
nes : brucellose humaine, leptospirose,
suspicion de maladie de Creutzfeldt-
Jakob et encphalopathies subaigus
spongiformes transmissibles humai-
nes (ESST).
On peut ajouter la rsistance aux anti-
biotiques et la surveillance des infections
nosocomiales.
On peut aussi les sparer en maladies
communautaires ou nosocomiales.
MTHODES
DE SURVEILLANCE
La surveillance peut tre dveloppe
selon diffrentes modalits :
L selon des critres cliniques et (ou)
biologiques (mdecin praticien ou
laboratoire danalyse) ;
L partir dun recueil exhaustif ou
dchantillon, le choix tant dtermin
par la gravit et la frquence de la
pathologie surveille :
maladies graves ou peu frquentes :
recueil exhaustif de type dclaration
obligatoire ou registre de morbidit,
maladies frquentes et peu graves :
sur un chantillon partir de rseaux de
praticiens sentinelles ou de laboratoires ;
L selon une frquence de recueil continue
ou priodique rpte ;
L selon une dmarche passive (attente
dinformation) ou active (contact rgulier
avec les sources dinformation) ;
L intressant ventuellement plusieurs
niveaux gographiques (national,
rgional ou local) ;
L avec le support de transmission de lin-
formation le plus adapt : questionnaire
papier, tlmatique ou tlphone.
Par ailleurs, il est souhaitable de disposer
dau moins 2 systmes de surveillance
indpendants et complmentaires pour
une mme maladie. La comparaison des
donnes obtenues par ces diffrents
systmes de surveillance permet dinter-
prter correctement les variations dinci-
dence. Elle permet aussi, pour certaines
maladies, lorsquil est possible didentifier
les cas communs plusieurs systmes de
surveillance, de vrifier lexhaustivit et la
reprsentativit des ces systmes.
SYSTMES DE SURVEILLANCE
DES MALADIES
INFECTIEUSES EN FRANCE
Dclaration obligatoire
Certaines maladies transmissibles doivent
tre dclares lautorit sanitaire par les
mdecins qui en font le diagnostic
(tableau). Cette obligation est du domaine
de la loi (art. L. 11 du Code de la sant
publique) bien que des sanctions ne soient
pas rellement appliques en cas de non-
dclaration. Les objectifs de la dclaration
obligatoire sont de 2 ordres : possibilit
dintervention rapide au cas par cas de lau-
torit sanitaire, et ncessitde surveillance
exhaustive pour valuer une politique et
adapter des actions de sant publique.
Dans la dclaration obligatoire, on
recherche lexhaustivit qui nest pas habi-
tuellement obtenue par les autres syst-
mes de surveillance, qui sont souvent de
type rseau. Les critres qui interviennent
dans la dcision de rendre obligatoire la
dclaration pour une maladie sont : les
maladies qui justifient des mesures excep-
tionnelles au niveau international (cholra,
fivres hmorragiques) ; la ncessit
dune intervention locale urgente pour
viter la propagation de la maladie ; la
ncessit dune valuation dun program-
me de lutte ou de prvention ; la gravit de
la maladie et labsence dun autre systme
efficace de surveillance rpondant aux objec-
tifs spcifiques du problme considr.
La dclaration obligatoire est anonyme.
ref_bouvet/ok_1357 23/06/03 11:41 Page 1358
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 359
Principaux systmes de surveillance selon la maladie en France en 2003
Tableau
MALADI E DCLARATI ON RSEAU RSEAU CENTRE RSEAU AUTRE SOURCE
OBLI GATOI RE DE MDECI NS DE LABORATOI RES DE RFRENCE HOSPI TALI ER D I NFORMATI ON
Botulisme + +
Brucellose + Brucellose animale
Chlamydiase + Renachla
Cholra + +
Coqueluche + + + Renacoq
Diphtrie +
Entrovirus +
Fivre jaune + + CNR arbovirose
Fivre + CNR
hmorragique
Grippe Grog + + France Nord CPAM
et rseau sentinelle et Sud
Hmophilus + +
Hpatite virale + hpatite B + + Rseaux locaux,
dons du sang

La liste des maladies dclaration obligatoire
est fixe par dcret le 6 mai 1999, complt
par un dcret du 5 octobre 2001, puis un
autre du 7 aot 2002 aboutissant une liste
de 25 maladies infectieuses et une autre
maladie (saturnisme infantile) qui doivent
faire lobjet dune transmissionobligatoire
la Direction dpartementale des affaires
sanitaires et sociales (DDASS) du dparte-
ment de survenue de la maladie (v. Pour
approfondir 1).
La notification de linfection par le VIH et
de lhpatite B aigu doit tre faite par le
biologiste qui fait le test, puis confirme par
le clinicien en charge du patient. La dclara-
tion de ces 2 affections a t initie en
2003. Dans la liste, 22 maladies infectieuses
justifient une intervention urgente locale,
nationale ou internationale, et doivent tre
signales sans dlai lautorit sanitaire
reprsente par la DDASS de domicile du
patient (cest--dire par tlphone ou par
tlcopie). Dans ces cas, lautorit sanitaire
peut remonter jusquau malade et obtenir
son nom et son adresse, en raison de lur-
gence de lintervention. Le signalement a
pour but de permettre la mise en place en
urgence de mesures de prvention indivi-
duelle et collective et, le cas chant, de
dclencher les investigations pour identi-
fier lorigine de la contamination ou de lex-
position.
Le dclarant est tenu de fournir au
mdecin de lautorit sanitaire toute infor-
mation ncessaire la mise en uvre des
mesures dinvestigation et dintervention, y
compris lidentit et ladresse du patient.
Pour chaque maladie, il existe un formulaire
de dclaration qui rappelle la dfinition de la
maladie dclare et demande au mdecin
dclarant certaines prcisions concernant
le cas dclar : informations dmogra-
phiques, cliniques, volutives et lorigine
suppose de la maladie, ainsi que les mesures
prophylactiques entreprises ventuelle-
ment. La DDASS reoit la dclaration, valide
linformation, procde une intervention si
ncessaire, complte ventuellement len-
qute, et transmet la notification lInVS qui
effectue une analyse nationale des cas
dclars, au minimum annuelle. Le nombre
de cas dclars par maladie est rapport
chaque semaine sur le site Internet de lIns-
titut (http://www.invs.sante.fr).
Une analyse plus dtaille des cas dcla-
rs est faite annuellement par lInVS. Lob-
jectif de la dclaration obligatoire est donc
double : alerte et surveillance. Son principal
dfaut est dtre un systme passif dpen-
dant de la seule bonne volont des mdecins
cliniciens dont limplication dans la sant
publique est ingale. Il en dcoule une ht-
rognit de la dclaration chez les prati-
ciens concerns. La reprsentativit et
lexhaustivit de ce systme sont donc
imparfaites. Le taux de dclarationest varia-
ble selon les maladies, plus lev pour les
maladies les plus graves comme la mningi-
te mningocoque o il approchedes 100 %,
le sida o il est estim 80-90 %. Lexhausti-
vit de la dclaration obligatoire de la tuber-
culose a t estime en 1992-1993 dans 15
dpartements franais par la mthode de
capture/recapture (v. Pour approfondir 2).
Elle tait de 50 %, variant de 27 68 %
selon les dpartements. Par une autre
mthode, comparant le nombre de cultures
positives de bacilles tuberculeuxdans les labo-
ref_bouvet/ok_1357 23/06/03 11:41 Page 1359
ratoires de microbiologie et les cas dclars,
on estime que lexhaustivit de la dclara-
tion obligatoire pour la tuberculose serait
comprise entre 65 et 70 % en 1997. Cepen-
dant, dune anne lautre, les donnes
obtenues peuvent tre compares, permet-
tant dapprcier des tendances volutives.
Pour chaque maladie, il existe dautres
sources de donnes pidmiologiques
auxquelles les donnes fournies par la
dclaration obligatoire doivent tre
confrontes. Les modifications de tendan-
ce doivent tre confirmes par les autres
sources. En effet, une augmentation du
nombre de cas dclars dune anne sur
lautre peut tmoigner dune meilleure
sensibilisation des mdecins dclarants,
et non pas dune relle augmentation din-
cidence de la maladie surveille. Cela fut le
cas pour la tuberculose dont laugmenta-
tion sensible du nombre de cas dclars
entre 1991 et 1994 tait le reflet dune plus
grande vigilance des mdecins, en raison
de limpact attendu de lpidmie de sida
sur la tuberculose. De mme, laugmenta-
tion rgulire et importante du nombre de
cas de lgionellose dclars depuis 1997
est la double consquence dune plus
grande sensibilisation des praticiens ce
diagnostic et limportance de lenqute
environnementale, mais aussi et surtout
de nouvelles possibilits diagnostiques
par la recherche de lantigne urinaire.
Lanalyse des cas dclars cumuls
pendant lanne 2001 montre que la
tuberculose est la maladie infectieuse la
plus souvent dclare, devant le sida et la
lgionellose. La plupart des dclarations
sont faites par les mdecins hospitaliers,
car elles concernent surtout des maladies
graves donnant lieu hospitalisation.
Diffrents systmes intrahospitaliers
peuvent aider amliorer la compltude
de la dclaration obligatoire : laboratoire
de bactriologie, rsum de sortie stan-
dardis, quipe oprationnelle dhygine.
Causes mdicales de dcs
Depuis 1968, le SC8 (service commun
n
o
8) de lInstitut national de la sant et
de la recherche des tudes mdicales
(INSERM) est charg dlaborer annuelle-
ment la statistique nationale des causes
mdicales de dcs en collaboration avec
lInstitut national de la statistique et des
tudes conomiques (INSEE). Cette statis-
tique est tablie partir des informations
recueillies dans le certificat de dcs rempli
par le mdecin qui a constat le dcs, et
le bulletin de dcs tabli par lofficier dtat
civil de la mairie. Le mdecin qui a constat
le dcs doit remplir la cause primaire et
secondaire du dcs, ainsi que les ven-
tuelles affections associes. La partie
infrieure du certificat contenant le dia-
gnostic est envoye sous pli cachet confi-
dentiel la mairie qui le transmet au
mdecin de sant publique de la DDASS.
Le mdecin de la DDASS valide et relve
linformation, puis la transmet lINSERM.
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 360
SANT ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
pidmiologie et prvention des maladies transmissibles
MALADI E DCLARATI ON RSEAU RSEAU CENTRE RSEAU AUTRE SOURCE
OBLI GATOI RE DE MDECI NS DE LABORATOI RES DE RFRENCE HOSPI TALI ER D I NFORMATI ON
Infection VIH + (sida) + prescriptions + +
Listriose + + + alimentation
Mningocoque + + +
Pneumocoque + +
Poliomylite + + + Couverture vaccinale
Rage + +
Rougeole + +
Rubole +
Salmonellose + TIAC +
Syphilis + + +
Ttanos + Couverture vaccinale
TIAC + +
Tuberculose + + 2 CNR
Varicelle +
MCJ + neurologues
CNR : Centres nationaux de rfrence ; Renacoq : Rseau national coqueluche ; Renachla : Rseau national Chlamydia ;
GROG : Groupe de recherche et dobservation de la grippe ; TIAC : toxi-infections alimentaires collectives.
Principaux systmes de surveillance selon la maladie en France en 2003 (suite)
Tableau

ref_bouvet/ok_1357 23/06/03 11:41 Page 1360


Les informations sont saisies au niveau
dpartemental, puis au niveau national.
Les causes de dcs font lobjet dune
codification complexe selon les rgles de la
classification internationale des maladies.
En 1996, on a observ environ 36 000
dcs attribus en tant que cause initiale
des maladies infectieuses, et un total de
62 000 dcs pour lesquels une maladie
infectieuse tait implique en cause initiale,
immdiate ou associe.
Le poids correspondant de la pathologie
infectieuse au sein de la mortalit gnrale
est de 7 % en cause initiale et de 12 % toutes
mentions confondues. Ce poids est proche
pour les hommes et pour les femmes, mais
il varie en fonction de lge : il est maximal
chez les jeunes adultes de 25 44 ans ( 1 dcs
sur 10 en cause initiale). Lanalyse par
cause dtaille montre que parmi les
dcs par maladie infectieuse en cause
initiale on note 19 000 dcs par pneumo-
nie et grippe, 1 800 dcs par septicmie,
3 500 dcs par sida, 700 tuberculoses,
600 infections intestinales et 335 dcs
par hpatite virale.
Les tendances volutives des dcs par
maladie infectieuse diffrent selon lge.
Chez les moins de 25 ans, les taux de dcs
diminuent rgulirement depuis 1979. Chez
les jeunes adultes de 25 44 ans, les risques
de dcs ont augment fortement partir
de 1987 pour atteindre un maximum en 1994
(38/100 000). Cette volution est due essen-
tiellement limpact du sida. Chez les 45
64 ans, la courbe est stable depuis 1979. En
revanche, chez les personnes ges, les
risques de dcs par maladie infectieuse ont
tendance augmenter.
Lvolution de la mortalit par maladie
infectieuse est diffrente selon les maladies.
Ainsi la mortalit par tuberculose a nettement
diminu pendant les 20 dernires annes.
Le nombre total de dcs tait de 1 686 en
1979 et de 693 en 1996, ce qui correspond
une diminution de 70 % des taux compa-
ratifs entre les 2 annes. La surmortalit
masculine est particulirement marque,
en accord avec la morbidit.
Selon les mmes sources, on note une
augmentation nette des dcs par hpatite
virale, particulirement marque aprs 1990,
surtout chez les sujets de 25 44 ans et
aprs 65 ans. Une tude spcifique sur
lhpatite C, effectue en 1997, a permis
destimer environ 1 800 le nombre de
dcs limpliquant. Ces dcs concernent
des hommes pour les 2 tiers.
Centres nationaux de rfrence
Les centres nationaux de rfrence (CNR)
ont t institus en France en 1972 par le
ministre charg de la Sant dans le cadre
de la lutte contre les maladies transmissibles.
Un centre national de rfrence est
soit un laboratoire dexpertise en micro-
biologie soit un centre de surveillance
pidmiologique soit les 2. Nomms tous
les 3 ans par arrt du ministre de la Sant,
la dernire liste a t tablie en 2002
(v. Pour approfondir 3). En fonction de
leur type dactivit, ils ont des missions
dexpertise concernant la microbiologie
ou la pathologie des agents infectieux :
identification, isolement, mise au point et
diffusion de ractifs, de guides techniques,
recommandations et de surveillance et
dalerte par information immdiate de
toute constatation pouvant avoir des
rpercussions sur ltat de sant de la
population (identification de cas groups
dus un mme micro-organisme (Listeria),
cas isol dune maladie rare et (ou) en voie
dradication (poliomylite p. ex.).
Leurs missions comportent :
L lexpertise concernant la microbiologie
ou la pathologie des agents infectieux :
identification et typage des souches
adresses par les laboratoires :
maintien, dtention et diffusion des
techniques de diagnostic et (ou) diden-
tification et de typage de souches ou
de srums de rfrence ;
participation la mise au point, lva-
luation et aux recommandations
concernant les techniques de diagnostic
et (ou) didentification et de typage ;
participation lvaluation des procdures
dinactivation des agents pathognes,
information et formation et ventuelle-
ment publication de guides techniques.
L la contribution la surveillance
pidmiologique :
surveillance de lvolution et des
caractristiques des infections :
participation la surveillance de la
rsistance des agents pathognes aux
anti-infectieux ;
contribution la dtection et lanalyse
dinfections nosocomiales ;
contribution ltude de la couverture
immunitaire dune population protge
ou non par un ou plusieurs vaccins ;
participation linvestigation de ph-
nomnes pidmiques,
contribution aux rseaux de surveillance
internationaux, en particulier europens ;
contribution des enqutes ponctuelles
la demande du ministre charg de
la Sant.
L alerte par linformation immdiate du
ministre de la Sant de toute constata-
tion pouvant avoir des rpercussions
sur ltat de sant de la population :
augmentation disolement dun agent
pathogne ou signalement de cas
groups dune maladie ;
cas isols dune maladie rare ;
identification dun nouvel agent patho-
gne ;
informations concernant des vne-
ments de mme nature dans un pays
tranger.
Les donnes recueillies par les centres
de rfrence partir des prlvements
qui leur sont transmis, ou des informations
qui leur sont envoyes par les laboratoires,
compltent les donnes cliniques, en parti-
culier celles qui sont fournies par la dcla-
ration obligatoire. On dispose ainsi, pour
certaines pathologies, dun couple de
donnes manant du centre national de
rfrence et de la dclaration obligatoire,
trs oprationnelles pour guider la pr-
vention.
Cest le cas pour les infections mnin-
gocoques, les cas de listriose, la lgionel-
lose, la tuberculose.
Rseaux de laboratoires
ou hospitaliers
Pour surveiller certaines maladies
infectieuses qui ne sont pas dclaration
obligatoire, plusieurs systmes nationaux
de surveillance partir de laboratoires ou
de services hospitaliers ont t mis en
place. La composition et le fonctionnement
de chaque rseau sont diffrents selon le
micro-organisme et dpendent des objectifs
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 361
ref_bouvet/ok_1357 23/06/03 11:41 Page 1361
fixs cette surveillance. Un premier type
de rseau repose sur les informations
disponibles auprs des biologistes ; les
informations cliniques demandes sont
succinctes : rseau de surveillance des
Chlamydia (Rnachla), des gonococcies
(Rnago), de lactivit de dpistage de lin-
fection par le VIH (Rnavi), rseau Epibac
de surveillance des infections invasives
Hmophilus, Listeria , mningocoque,
pneumocoque, et streptocoques A et B.
Dans un deuximetype de rseau de labo-
ratoire hospitalier, chaque cas recens par
le laboratoire fait lobjet dune demande
dinformation complmentaire auprs du
clinicien : rseau de surveillance des infec-
tions ruboleuses en cours de grossesse.
Le troisime type de rseau repose sur les
informations fournies par les services
cliniques hospitaliers : surveillance de la
coqueluche et rseau de surveillance du
syndrome hmolytique et urmique. Les
rseaux de laboratoires de biologie mdicale
publics et privs regroupent plus de
1 000 laboratoires de biologie mdicale.
LInVS valide et analyse ces donnes en
collaboration avec les biologistes.
Rseaux de mdecins sentinelles
Le rseau de mdecins sentinelles est
constitu denviron 500 mdecins gn-
ralistes (soit 1 % de leffectif total) rpartis
sur lensemble du territoire et qui notifient
chaque semaine par tlmatique les cas
de diarrhe aigu, oreillons, varicelle,
rougeole, syndromes grippaux, urtrites
masculines, hpatite aigu et prescription
de srologie VIH. Lunit INSERM U444
anime et gre les donnes produites. Ce
rseau a t cr en 1986 et permet de
surveiller des infections frquentes, vues
le plus souvent par les gnralistes et dont
le diagnostic, essentiellement clinique, est
spcifique. Il est bien adapt la dtection
des pidmies de grande importance
comme la grippe. Lorsque lincidence dune
maladie diminue significativement sous
leffet dune campagne de vaccination par
exemple, cet outil de surveillance nest
plus adapt. Cela illustre bien que les outils
de surveillance utiliss pour une maladie
ou un groupe de maladies doivent tre
choisis en fonction de la frquence, du
mode de diagnostic, de la gravit, des
moyens de prvention, et du mode de prise
en charge de la pathologie considre. Les
moyens de surveillance doivent donc tre
rgulirement valus et ventuellement
modifies en fonction de lvolution de ces
diffrents paramtres.
Rseaux de rseaux
Il sagit de rseaux de surveillance
sintressant une mme problmatique et
qui se fdrent autour dobjectifs communs.
Ce regroupement de rseaux, qui nont
pas ncessairement une couverture natio-
nale, a pour corollaire la dfinition de
rgles de fonctionnement et de critres
mthodologiques minimaux, lesquels
doivent permettre la mise en commun de
donnes dans chacun des rseaux qui ont
quelquefois des objectifs spcifiques qui
peuvent varier. Le meilleur exemple est
fourni par lObservatoire national de lpi-
dmiologie de la rsistance bactrienne
aux antibiotiques (ONERBA) qui est une
structure associative fdrant 11 rseaux
de laboratoires et 3 centres nationaux de
rfrence sintressant particulirement
la rsistance aux antibiotiques.
PLACE DES DIFFRENTS
ACTEURS DE SOINS
DANS LA SURVEILLANCE
Les mdecins gnralistes peuvent
tre impliqus dans ces systmes de
surveillance de 2 manires : dclaration
des maladies dclaration obligatoire. En
ralit, peu de maladies dclaration
obligatoire sont prises en charge exclusi-
vement par les gnralistes. La plupart,
en effet, sont graves et conduisent une
hospitalisation. Certaines dentre elles,
cependant, sont dpendantes de la mde-
cine de ville : toxi-infections alimentaires,
infection par le VIH dont la dclaration
obligatoire doit dbuter en 2003 ; partici-
pation des rseaux de surveillance :
rseaux sentinelles, surveillance de la
grippe par des rseaux initis par le cent-
re de rfrence (Groupe rgional dobser-
vation de la grippe, GROG), autres systmes
de surveillance ponctuels lors denqutes
sur tel ou tel sujet (enqutes sur les infections
urinaires, sur les angines).
La gnralisation de la communication
par Internet et par courrier lectronique
va faciliter les changes entre les mdecins
praticiens, la fois pourvoyeurs et utilisateurs
des donnes de surveillance.
Les mdecins hospitaliers participent
la surveillance par la dclaration obligatoire,
la codification des donnes concernant
les sjours de patients hospitaliss, et
des rseaux de surveillance des infections
communautaires et nosocomiales.
Les biologistessont concerns par les
rseaux de laboratoires, de plus en plus
nombreux et devraient tre les artisans
de la surveillance de linfection par le VIH
et de lhpatite B aigu. Ils doivent aussi
notifier les cas de maladie dclaration
obligatoire dont le diagnostic repose sur
un examen de laboratoire. Dans ce cas, il
sagit dune dclaration obligatoire et non
volontaire comme la participation aux
rseaux. Elle doit se faire autant que
possible en concertation avec le clinicien
prescripteur de lexamen.
En conclusion, les mdecins hospitaliers,
gnralistes ou biologistes, doivent tre
conscients de limportance dalerter les
autorits sanitaires des cas inhabituels ou
de lapparition dun phnomne pidmique.
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 362
SANT ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
iPOINTS FORTSi
> La surveillance est un outil essentiel de la prvention et de la lutte
contre les maladies transmissibles. Elle est indispensable la mise
en uvre dune politique cohrente de sant publique.
> Elle ncessite des implications de tous les acteurs de soins
et de diagnostic : praticiens hospitaliers et de ville, biologistes,
centres de rfrence, mdecine prventive en particulier.
> La transmission de linformation obtenue grce cette collaboration
conditionne la matrise de la diffusion des maladies infectieuses
dans la collectivit.
retenir
ref_bouvet/ok_1357 23/06/03 11:41 Page 1362
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 363
A / VRAI OU FAUX ?
La dclaration obligatoire comporte 2 pro-
cdures : le signalement et la notification.
La dclaration obligatoire seffectue
auprs de la DRASS.
Les biologistes participent la dclaration
obligatoire des maladies.
La dclaration obligatoire concerne des
maladies frquentes et peu graves.
Il est prfrable davoir 2 sources dinfor-
mation indpendantes pour surveiller
une pathologie.
B / VRAI OU FAUX ?
La dclaration de linfection par le virus
de limmunodficience humaine (VIH)
est initie par le laboratoire.
La dclaration obligatoire du sida est
faite par le clinicien.
2
1
5
4
3
2
1
M I N I T E S T D E L E C T U R E
Pour approfondir
1 / Liste des maladies infectieuses
faisant lobjet dune transmission
obligatoire de donnes individuelles
lautorit sanitaire
(DCRETS DU 6 MAI 1999, DU 5 OCTOBRE 2001
ET DU 7 AOT 2002)
Botulisme Brucellose Charbon Cholra
Diphtrie Fivres hmorragiques africaines
Fivre jaune Fivres typhode et paraty-
phode Hpatite B aigu Infection par le
VIH, quel que soit le stade dont sida Infection
invasive mningocoque Lgionellose
Listriose Orthopoxviroses dont la variole
Paludisme autochtone Paludisme dim-
portation dans les dpartements doutre-
mer Peste Poliomylite antrieure
aigu Rage Suspicion de maladie de
Creutzfeldt-Jakob Ttanos Toxi-infec-
tions alimentaires collectives Tuberculose
Tularmie Typhus exanthmatique.
Toutes ces maladies doivent tre signales
sans dlai lautorit sanitaire, lexclusion
de linfection aigu symptomatique par le
virus de lhpatite B (VHB), linfection par
le VIH et le ttanos.
2 / Mthode capture/recapture
Elle permet, en croisant plusieurs sources
dinformations issues dune mme popu-
lation, destimer le nombre de cas qui ne
sont identifis par aucune des sources, le
nombre de cas total (N) de la maladie et
aussi lexhaustivit de chaque source. La
mthode capture/recapture peut tre utili-
se lorsque au moins 2 sources indpendan-
tes dinformation permettent didentifier
les cas dune mme maladie. Elle peut
tre utilise par exemple pour estimer le
nombre total de cas de mningites
mningocoques survenues pendant 1 an
en France partir, dune part du nombre
de cas dclars, et dautre part du nombre
de cas transmis au centre de rfrence par
les biologistes. Des travaux quivalents
peuvent tre raliss pour les toxi-infec-
tions alimentaires collectives, la tubercu-
lose, etc.
3 / Liste des centres nationaux
de rfrence en France (2002)
Arbovirus ATNC (agents transmissibles
non conventionnels) Bactries anarobies
et botulisme Bordetella coqueluche
Borrelia Brucella Campylobacter et
Helicobacter Charbon Chlamydi
Corynebacterium diphteri Entrovirus
Escherichia coli et shigella Fivres
hmorragiques virales Francisella tula-
rensis Gonocoque Grippe (France Sud
et France Nord) Hmophilus influenz
Hpatites virales B et C Hpatites
transmission entrique Lgionelles
Leishmanies Leptospirose Listeria
Maladie de Creutzfeldt-Jakob iatrognique
Mningocoque Mycobactries Mycologie et
antifongiques Chimiosensibilit du palu-
disme pidmiologie du paludisme
Peste, autres yersinioses Pneumocoques
Rage Rsistance aux antibiotiques
Rickettsia, Coxellia et Bartonella Rougeole
Salmonella Staphylocoques Strepto-
coques Trichinella Vibrions VIH.
DJ PARUS DANS LA REVUE
Urgences infectieuses de ladulte
Monographie
(Rev Prat 2001 ; 51 [6] : 593-648)
Tuberculose
Monographie
(Rev Prat 2002 ; 52 [19] : 2103-53)
La tuberculose doit toujours rester
une obsession
Christian F, Ngueodjibaye B, Rayet P
(Rev Prat Med Gen 200 ; 14 [514] : 161-4)
Salmonellose collective : les enjeux
dune dclaration immdiate
Espi E, Aubry-Damon H, de Valk H et al.
(Rev Prat Med Gen 2002 ; 16 [577] : 873-6)
MST
Janier M
(Rev Prat Med Gen 2001 ; 15 [541] : 1248-9)
Comment interprter
une srologie de la syphilis
Janier M
(Rev Prat Med Gen 2001 ; 15 [533] : 683-5)
Manifestations pulmonaires
du sida : quoi de neuf ?
Mayaud C, Cadranel J
(Rev Prat Med Gen 2001 ; 15 [552] : 1887-9)
Grippe : lenfant,
un grand dissminateur
Olivier C
(Rev Prat Med Gen 2001 ; 15 [558] : 2195-9)
Herps : des patients mal informs
Ramel F, Aymard M, Braig S et al.
(Rev Prat Med Gen 2001 ; 15 [558] : 2200-4)
Tuberculose en Europe : une situation
contraste
Schwoebel V, Antoine D
(Rev Prat Med Gen 2000 ; 14 [504] : 1257-60)
Lgionellose : bientt un outil
diagnostique en ville ?
Sollet JP
(Rev Prat Med Gen 2001 ; 15 [535] : 857-8)
La dclaration obligatoire du VIH est
nominative.
Un chiffre des CD4 infrieur
200/mm
3
est un critre de sida.
4
3
C / QCM
Parmi les maladies suivantes, quelles sont
celles qui sont dclaration obligatoire ?
Tuberculose.
Grippe.
Infection invasive mningocoque.
Varicelle.
Listriose.
Lgionellose
6
5
4
3
2
1
R p o n s e s : A : V , F , V , F , V / B : V , V , F , F / C : 1 , 3 , 5 , 6 .
ref_bouvet/ok_1357 23/06/03 11:41 Page 1363
P
our la plupart des auteurs,
la fivre, chez un adulte
immunodprim, est
dfinie par une temprature
> 38,3 C ou une temprature
> 38 C deux reprises au
moins 1 heure dintervalle.
Linfection, opportuniste ou
non, est le premier diagnostic
voquer : elle peut tre noso-
comiale, ou communautaire
et alors volontiers plus svre
que chez les sujets immuno-
comptents. Les pathognes
suspects sont fonction du
type dimmunodpression
que prsente le patient (fig. 1).
Cependant, il nest pas rare
que linfection rvle le dficit immunitaire
(infection par le VIH, leucmie aigu).
FIVRE AIGU, NEUTROPNIE
Elle est quasiment toujours dorigine
infectieuse.
Risque infectieux
La neutropnie, dfinie par une valeur de
polynuclaires neutrophiles (PNN) < 1 500/mm
3
,
saccompagne dun risque infectieux qui
crot avec sa profondeur (PNN < 500/mm
3
et surtout < 100 mm
3
) et sa dure (< 8 j ou
> 8 j, avec un risque dinfection voisin de
100 % aprs 14 j). Lhistorique infectieux
du patient est galement dterminant
dans lvaluation du risque : infections
Candida specie. favorises par les anti-
biothrapies large spectre prolonges,
ou ractivations dinfections anciennes
notamment virus herpes simplex (HSV) ou
cytomgalovirus (CMV). Enfin, lexistence
de portes dentre (cathters centraux,
mucites chimio-induites, plaies) et le
type de pathologie(s) sous-jacente(s) autre
dficit immunitaire associ favorisent
les complications infectieuses.
tiologie
Dans presque 70 % des pisodes fbriles
aigus, aucun germe nest retrouv. Lexamen
clinique permet didentifier lorigine de
linfection dans seulement 1 cas sur 4.
Longtemps, les bacilles gram-ngatifs
(Pseudomonas sp., Escherichia coli,
Klebsiella pneumoni), responsables
dune forte mortalit, ont t les agents
les plus frquents. Ces dernires annes,
les bactries gram-positives (Staphylococcus
aureus, Staphylococcus epidermidis, Strepto-
coccus sp.), sont devenues prpondrantes
dans la plupart des services dhmatologie.
De faon concomitante, des champignons
autres que Candida et Aspergillus sp. ont
rcemment t identifis comme pathognes
(Scedosporium sp., Fusarium sp.).
Symptomatologie
Lorsque le taux de neutrophiles est
< 1 000/mm
3
, les signes habituels de linfec-
tion disparaissent, hormis la fivre, qui peut
en tre lunique symptme. La recherche dune
porte dentre doit cependant tre syst-
matique. La peau, la sphre stomatologique
et ORL, les poumons, labdomen et les points
de ponction des cathters, doivent tre
particulirement examins. La prsence
de certains symptmes peut orienter le
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 233
partie i / module 7
SANT ET ENVI RONNEMENT
MALADI ES TRANSMISSI BLES
Q 81
Fivre aigu chez un malade
immunodprim
D
r
Valrie Briand
1
, D
r
Alexandre Teboul
2
, P
r
Olivier Lortholary
1, 3
1. Fdration de mdecine interne, maladies infectieuses et tropicales, hpital Avicenne, Bobigny
2. Dpartement danesthsie-ranimation, hpital Necker, Paris
3. Centre national de rfrence Mycologie et antifongiques, Institut Pasteur, Paris
olivier.lortholary@avc.ap-hop-paris.fr
iPOINTS FORTSi
> La population des immunodprims est vaste
et diversifie. Elle comprend les patients
cancreux (neutropniques ou non), les sujets
infects par le virus de limmunodficience
humaine (VIH), ceux ayant bnfici
dune transplantation dorgane ou de moelle,
les patients traits par immunomodulateurs
(corticodes, immunosuppresseurs),
et les adultes porteurs dun dficit immunitaire
congnital.
> Dans cette population, les infections restent
la principale cause de morbidit et de mortalit.
Cest pourquoi, la connaissance du type
dimmunodpression et des pathognes
qui y sont lis est indispensable pour dcider
des stratgies diagnostiques et thrapeutiques
qui seront les plus adaptes.
> Enfin si, dans la majorit des cas,
la prsence dune fivre aigu tmoigne
dun processus infectieux, il faudra aussi
savoir voquer dautres causes.
comprendre
iOBJECTIFSi
Identifier les situations
durgence et planifier
leur prise en charge.
ref_briand 30/05/03 14:28 Page 1233
clinicien vers certains germes
(tableau 1). En labsence de porte
dentre vidente, lorigine de lin-
fection est le plus souvent digestive.
La sortie daplasie peut se traduire
par la flambe parfois dramatique
de foyers infectieux, notamment
pulmonaires, jusqualors masqus
par la neutropnie. Enfin, une hpato-
splnomgalie fbrile en sortie dapla-
sie doit faire voquer une candidose
hpatosplnique.
Examens
complmentaires
1. EXAMENS DE 1
RE
INTENTION
Hmocultures : environ 20 %
des pisodes fbriles survenant
chez les adultes profondment
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 234
SANT ET ENVI RONNEMENT
MALADI ES TRANSMISSI BLES
Fivre aigu chez un malade immunodprim
Cocci gram-positifs
Bacilles gram-ngatifs
Enterobacteriac
Pseudomas aeruginosa
Champignons
infections :
Candida sp.
Aspergillus sp.
Virus herpes simplex
Bactries encapsules
Streptococcus pneumoni
Hmophilus influenz
Neisseria sp.
Parasites
Giardia
Virus
entrovirus
Bactries
surtout intracellulaires
dont les mycobactries
Virus :
virus herpes simplex
virus varicelle zona
cytomgalovirus
Parasites
Toxoplasma gondii
Pneumocystis carinii
Champignons
infections muqueuses
Candida sp.
Cryptococcus neoformans
champignons exotiques
neutropniques saccompagnent
dune bactrimie. La rptition de
3 hmocultures systmatiques, avant
toute antibiothrapie et toujours en
priphrie, est indispensable. Lorsque
le patient est porteur dun cathter
veineux central, une hmoculture
supplmentaire (quantitative) par le
cathter est ncessaire pour documenter
une ventuelle infectionde ce dernier.
Si le germe est connu pour tre patho-
gne, une seule hmoculture positive
en priphrie signe linfection. Au
contraire, lorsque le germe est habituel-
lement colonisant (Staphylococcus
epidermidis ou Corynebacterium sp.),
linfection nest confirme quaprs
avoir obtenu plusieurs hmocultures
positives, des temps ou sites diffrents.
Principaux agents infectieux
rencontrs chez le patient
neutropnique,
selon la prsentation clinique
Tableau 1
SI TE ET ASPECT GERMES
CLI NI QUE
Peau
cellulite Staphylococcus aureus
Streptococcus sp.
cellulite ncrosante Pseudomonas sp.
lsions papulonodulaires Pseudomonas aeruginosa
plus ou moins ulcres Nocardia sp.
Mycobacterium sp.
Aspergillus sp.
Alternaria sp.
Fusarium sp.
rythme
maculopapuleux Candida sp.
lsions vsiculeuses herpes virus simplex
(HSV)
virus zona-varicelle (VZV)
Cathter
Staphylococcus sp.
bacilles gram-ngatifs
Candida sp.
Bouche
muguet Candida sp.
lsions vsiculeuses herpes virus simplex
lsions ulcroncrotiques anarobies
Streptococcus sp.
mucite streptocoques oraux
ORL
sinusite bactries gram-positives
bactries gram-ngatives
champignons filamenteux
Tube digestif entrobactries
Streptococcus sp.
anarobies
Poumon
pneumopathie entrobactries
+ lsions cutanes Pseudomonas ruginosa
Staphylococcus aureus
Aspergillus sp.
Fusarium sp.
pneumopathie Legionella sp.
+ atteinte du systme bacilles gram-ngatifs
nerveux central Aspergillus sp.
pneumopathie Legionella sp.
+ diarrhe cytomgalovirus (CMV)
Germes rencontrs en fonction du type dimmunodpression.
Figure 1
Greffe de moelle
(phase 1)
Chimioradiothrapie
Dficit congnital
VIH
Transplantation
dorgane
Lymphomes
Greffe de moelle
(phases 2 et 3)
Chimioradiothrapie
Corticothrapie
Dficit congnital
DFICIT
IMMUNIT
CELLULAIRE
NEUTROPNIE
Asplnie
Syndromes
lymphoprolifratifs
Chimioradiothrapie
Dficit congnital
Greffe de moelle
(phases 2 et 3)
DFICIT
IMMUNIT
HUMORALE
ref_briand 30/05/03 14:28 Page 1234
Examens raliss selon la sympto-
matologie clinique : un examen cyto-
bactriologique des urines (ECBU) est
systmatiquement ralis, en se souve-
nant de labsence de leucocyturie.
Dautres prlvements locaux seront gui-
ds par les signes cliniques ventuels
(examen des crachats). La dtection
systmatique pralable de colonisation(s)
(recherche nasale de Staphylococcus
aureus mti-rsistant, de bacilles gram-
ngatifs multirsistants sur couvillon
rectal, de Candida sp. dans la bouche,
les urines et les selles) guide galement le
diagnostic. Enfin, chez les patients haut
risque infectieux (neutropnie > 8 jours),
la surveillance bihebdomadaire de lanti-
gnmie aspergillaire (dtection du
galactomannane en mthode ELISA)
permet un diagnostic prcoce de lasper-
gillose invasive.
Radiographie pulmonaire : bien quelle
doive tre systmatiquement ralise, sa
contribution diagnostique relle peut
tre discute. En effet, seulement 17
25 % des pneumopathies cliniques
saccompagnent dune radiographie
anormale, rarement vocatrice dun
germe particulier, dautant que les lsions
ventuelles peuvent tre dorigine non
infectieuse (radiothrapie, mdicamen-
teuse, lymphangite carcinomateuse,
mtastases). De plus, le patient bn-
ficiera de toute faon dune antibio-
thrapie large spectre. Elle est cepen-
dant importante pour individualiser un
groupe plus haut risque de gravit et
pour justifier alors dautres explorations
diagnostiques.
2. EXAMENS DE 2
DE
INTENTION
Lorsque la fivre persiste sans dia-
gnostic, dautres examens peuvent tre
rapidement indiqus. Lintrt du scanner
thoracique haute rsolution, compl-
mentaire dune radiographie pulmonaire
anormale ou non, est dsormais dmon-
tr, notamment en cas de suspicion
daspergillose invasive. La fibroscopie
bronchique avec lavage broncho-alvo-
laire (LBA) peut permettre, entre autres,
lidentification dune bactrie, dun
champignon filamenteux (importance de
lexamen direct), voire dun virus.
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 235
Traitement
1. TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE INITIAL
Il sagit dune urgence thrapeutique.
Aprs avoir ralis 3 hmocultures
priphriques et 1 sur le cathter, le traite-
ment est dbut sans attendre les rsultats
du bilan bactriologique. Il repose classi-
quement sur une bi-antibiothrapie
parentrale, probabiliste, oriente par les
donnes cliniques, le pass infectieux
du patient et lcologie du service (tableau 2).
Il est dirig en premier lieu contre les bacilles
gram-ngatifs (-lactamine large spectre
antipyocyanique et aminoside), voire les
staphylocoques (glycopeptide) en cas
dinfection cutane ou du cathter (fig. 2).
Traitement antibactrien intraveineux (1
re
intention)
propos chez un patient neutropnique fbrile
Tableau 2
SANS CATHTER CENTRAL
-lactamine antipyocyanique ou fluoroquinolone
ticarcilline-ac clav (Claventin) 12 15 g/j
pipracilline-tazobactam (Tazocilline) 2 16 g/j
ceftazidime (Fortum) 6 g/j
imipenem (Tienam) 2 4 g/j
cfpime (Axpim) 4 6 g/j
ou
ciprofloxacine (Ciflox) 600 800 mg/j
+
Aminoside (dosage pic + rsiduelle)
amikacine (Amiklin) 15 mg/kg/j
gentamicine (Gentalline) 3 mg/kg/j
ntilmicine (Ntromycine) 4 6 mg/kg/j
AVEC CATHTER CENTRAL
Si signes cliniques dinfection du cathter
vancomycine (Vancocine) 30 mg/kg/j + dosage de rsiduelle
teicoplanine (Targocid) 6 mg/kg/j aprs dose-charge de 2 j

autre anti-staphylococcique en fonction de la clinique


Dmarche diagnostique devant une fivre aigu chez un patient neutropnique.
Figure 2
hmocultures priphriques
et sur cathter
examen cytobactriologique
des urines coproculture
prlvements locaux
selon symptmes
radiographie pulmonaire
mono-, bi- ou tri-antibiothrapie*
probabiliste
Poursuite du traitement initial
Modification du traitement
selon donnes cliniques et microbiologiques
URGENCE
chec clinique
Polynuclaires neutrophiles < 500/mm
3
+ fivre Examen clinique
Bilan tiologique
Rvaluation 48 h
Succs clinique
* En fonction de lcologie du service, des antcdents infectieux rcents, dune colonisation bactrienne
connue, de la dure de la neutropnie et de la gravit clinique de linfection.
ref_briand 30/05/03 14:28 Page 1235
Le cathter doit tre retir en cas dinfection
locale cliniquement vidente, dhmoculture
du cathter positive bacilles gram-ngatifs
ou Staphylococcus aureus, ou encore
dchec clinique aprs 48 72 heures de
traitement. Si le cathter est conserv,
certains auteurs prconisent dassocier
une antibiothrapie intraluminale ( verrou
antibiotique ). En cas de mucite, le traite-
mentdoit couvrir les streptocoques oraux.
Pour certains, une monothrapie par
-lactamine trs large spectre sest
rvle efficace, chez les patients prsentant
une neutropnie de courte dure, en labsence
de sepsis svre.
2. RVALUATION ET MODIFICATION
DU TRAITEMENT
La persistance de la fivre aprs 48 heures
de traitement doit faire discuter ladjonction
dun glycopeptide en cas de suspicion
dinfection staphylococcique (fig. 2). En
labsence damlioration malgr cela, il faut
suspecterune infection fongique et dbuter,
aprs avoir ralis un scanner thoracique
coupes fines et une dtection du galacto-
mannane aspergillaire dans le srum, un
traitement empirique par amphotricine B
intraveineuse (Fungizone 1 mg/kg/j), ou sa
forme liposomale (AmBisome 3 mg/kg/j ).
La dure de traitement est controverse.
Classiquement, elle stend jusqu la sortie
daplasie, voire plus longtemps en cas din-
fection fongique. Un arrt plus prcoce ou
surtout un allgement de lantibiothrapie
doivent tre cependant discuts au cas par cas,
alors que la neutropnie persiste, mais que
les signes cliniques ont disparu et quaucune
infection bactrienne na t documente.
FIVRE ET DFICIT
DE LIMMUNIT CELLULAIRE
Linfection par le VIH sert de modle
pour ltude du risque infectieux au cours des
dficits de limmunit mdiation cellulaire.
Les infections opportunistes compliquent
le plus souvent une maladie VIH mal contrle,
voire rvlent, encore trop souvent en France,
la sropositivit du malade. Leur nombre
a cependant beaucoup diminu depuis
linstauration des prophylaxies primaires
et secondaires et surtout des nouvelles
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 236
SANT ET ENVI RONNEMENT
MALADI ES TRANSMISSI BLES
Fivre aigu chez un malade immunodprim
stratgies antirtrovirales. Elles restent
cependant le premier diagnostic voquer
devant une fivre aigu chez un patient
infect par le VIH. La frquence et le type de
ces infections dpendent de la svrit du
dficit immunitaire, la plupart des infections
opportunistes survenant pour un nombre de
lymphocytes CD4 < 200/mm
3
. La stratgie
diagnostique sappuie donc essentiellement
sur le stade de linfection, le nombre de
lymphocytes CD4, la notion de traitement
antirtroviral bien suivi ou dchappement
thrapeutique, ainsi que sur les signes cliniques
(tableau III). Les moyens diagnostiques et les
traitements des principales infections oppor-
tunistes survenantau cours de linfection par
le VIH sont rsums dans les tableaux IV et V.
Stade prcoce de la maladie
La primo-infection par le VIH est sympto-
matique dans 40 70 % des cas, dans le
mois suivant la contamination. La fivre,
presque constante, peut tre associe
des adnopathies multiples, une pharyngite,
un rash maculopapuleux et des myalgies. Les
manifestations neurologiques et digestives
sont moins frquentes. Les anomalies biolo-
giques observes sont variables: neutropnie,
thrombopnie, lymphopnie ou plus tardive-
ment hyperlymphocytose, cytolyse hpatique.
Le diagnostic repose sur la mise en vidence
dune antignmie P24 et (ou) dune charge
virale positives, avec srologie ngative pour
le VIH ou dissocie (Western-blot).
Les patients peu immunodprims
(nombre de CD4 > 500/mm
3
) peuvent en
pratique clinique tre considrs comme
des sujets immunocomptents.
Stade avanc de la maladie
1. ATTEINTES PULMONAIRES FBRILES
Elles sont les plus frquentes. Le dia-
gnostic tiologique est orient par les signes
cliniques (et leur mode dinstallation), les
anomalies radiologiques, le taux de CD4,
lorigine gographique du patient, la
notion de voyage, mme ancien, ainsi que
lutilisation ou non dune prophylaxie
contre la pneumocystose. Les moyens
diagnostiques sont illustrs dans la fig. 3.
Trois diagnostics sont voquer en priorit:
la pneumocystose, la tuberculose et les
pneumopathies bactriennes.
Pneumopathie Pneumocystis carinii :
en labsence de prophylaxie, 75 85 %
des patients infects par le VIH dveloppent
une pneumocystose, qui reprsente encore
20 % des manifestations inaugurales
rvlant le syndrome dimmunodficience
acquise (sida). Dinstallation progressive,
Complications infectieuses ou tumorales fbriles
chez un patient infect par le VIH
en fonction du nombre de lymphocytes CD4/mm
3
Tableau 3
> 500 LYMPHOCYTES CD4/MM
3
primo-infection symptomatique
ENTRE 200 ET 500 LYMPHOCYTES CD4/MM
3
pneumopathies bactriennes zona
tuberculose pulmonaire lymphome B extracrbral
< 200 LYMPHOCYTES CD4/MM
3
pneumocystose pulmonaire tuberculose (miliaire/extrapulmonaire)
infection virus herpes simplex dissmine leishmaniose viscrale
toxoplasmose crbrale ou non angiomatose bacillaire
cryptococcose mninge ou dissmine lymphome B crbral ou non
histoplasmose et coccidiodomycose
dissmines
75 LYMPHOCYTES CD4/MM
3
infection cytomgalovirus dissmine
mycobactriose atypique
ref_briand 30/05/03 14:28 Page 1236
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 237
Principaux moyens diagnostiques
des fivres aigus
au cours de linfection par le VIH
Tableau 4
PNEUMOCYSTOSE
recherche de kystes ou trophozotes
de Pneumocystis carinii dans le liquide de lavage broncho-
alvolaire ou par expectoration induite
LDH sanguines augmentes
TOXOPLASMOSE CRBRALE
srologie toxoplasmique
TDM ou IRM crbrale : abcs en cocarde
volution favorable sous traitement dpreuve
CYTOMGALOVI RUS
virmie CMV
antignmie PP65
PCR CMV
histologie : inclusions cytomgaliques
CRYPTOCOCCOSE MNI NGE
antigne cryptococcique srique et (ou) dans le liquide
cphalo-rachidien
examen direct : coloration lencre de Chine, cultures
(sang, urine, liquide cphalo-rachidien)
ASPERGI LLOSE PULMONAI RE
antigne aspergillaire
cultures et examen histologique
TDM haute rsolution : lsions cavitaires
MYCOBACTERI UM AVI UM COMPLEX
isolement dans hmocultures ou liquide biologique
Traitement des principales
infections survenant
au cours de linfection par le VIH
Tableau 5
1
RE
I NTENTI ON ALTERNATI VE
Pneumocystis carinii
trimthoprime (15 mg/kg/j) pentamidine i.v.
+ sulfamthoxazole (75 mg/kg/j) ou pentamidine arosols
pendant 21 j (en 3-4 prises) ou atovaquone
+ corticothrapie si PO
2
< 70 mmHg
Toxoplasma gondii
pyrimthamine pyrimthamine
(100 mg en dose attaque puis 50 mg/j) + (clindamycine
+ sulfadiazine (4-6 g/j) ou azithromycine
+ acide folinique (25 mg/j) [4-6 semaines] ou clarithromycine
ou atovaquone)
Cryptococcus neoformans*
amphotricine B (0,7 mg/kg/j) fluconazole
flucytosine (100 mg/kg/j) 2 semaines itraconazole
puis fluconazole si cultures ngatives AmBisome
si insuffisance rnale
Mycobacterium avium complex
clarithromycine (1 g/j) amikacine (15 mg/kg/j)
+ thambutol (20 mg/kg/j) ciprofloxacine
rifabutine (300 mg/j) (750 mg x 2/j)
azithromycine (600 mg/j)
Mycobacterium tuberculosis
isoniazide (5 mg/kg/j) amikacine (15 mg/kg/j)
+ rifampicine (10 mg/kg/j) streptomycine (1 g/j)
+ thambutol (20 mg/kg/j)
+ pyrazinamide (30 mg/kg/j)
Salmonelles
ciprofloxacine (750 mg x 2/j) azithromycine (900 mg/j)
Cytomgalovirus
ganciclovir (10 mg/kg/j) cidofovir (5 mg/kg/sem)
ou foscarnet (90 mg/kg x 2/j)
pendant 21 j en i.v.
Virus herpes simplex
aciclovir (15 mg/kg/j) per os 5 j famciclovir (500 mg x 3/j)
valaciclovir (1 g/j)
Herpes zoster
aciclovir (30 mg/kg/j) i.v. 10 j valaciclovir (3 g/j)
* La prise de pression du liquide cphalo-rachidien est systmatique en cas
de cryptococcose mninge. Une vacuation est ralise en cas de pression
O 25 cmH2O, renouveler jusqu ce que la pression se normalise.
anormale
a
n
o
r
m
a
l
e
Fibroscopie
avec lavage
broncho-alvolaire
Crachat induit
(bactriologie,
recherche
de bacilles
acido-alcoolo-
rsistants,
recherche
de Pneumocystis
carinii
si CD4 < 200/mm
3
Symptmes pulmonaires
Radiographie pulmonaire
Hmocultures
LDH
Gazomtrie artrielle
+
normale
Observation
normal
Scanner pulmonaire
Stratgie diagnostique chez un patient infect
par le VIH, fbrile, avec symptomatologie respiratoire.
Daprs Rozenbaum. Guide infection VIH. Impact Med 2001.
Figure 3
ref_briand 30/05/03 14:28 Page 1237
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 238
SANT ET ENVI RONNEMENT
MALADI ES TRANSMISSI BLES
elle se manifeste par de la fivre, une toux
et ventuellement une dyspne. La plupart
des patients ont un taux de CD4 < 200/mm
3
et un taux de lactate-dshydrognase (LDH)
lev. La radiographie pulmonaire montre
le plus souvent une pneumopathie alvolo-
interstitielle diffuse bilatrale (fig. 4), mais
elle peut tre normale (15% des cas), ou
atypique en cas de prophylaxie par penta-
midine inhale. Le diagnostic reposesur la
mise en vidence de Pneumocystis carinii
sur crachat induit (sensibilit 60 %)ou lavage
broncho-alvolaire (sensibilit 95 %) [fig. 5].
Tuberculose pulmonaire : elle peut
survenir nimporte quel stade de linfection
par le VIH (taux mdian de CD4 de 350/mm
3
) :
dans les stades prcoces, elle est responsable
dune atteinte lobaire suprieure avec exca-
vation(s) [fig. 6]. un stade plus avanc, la
tuberculose est volontiers diffuseavec atteinte
extrapulmonaire, et radiographie thoracique
atypique. Le diagnostic repose, entre autres,
sur lexamen des crachats, positif dans 50
75 % des cas. Les hmocultures sont
contributives dans environ un tiers des cas.
Pneumopathies bactriennes : les
bactries encapsules, notamment Strepto-
coccus pneumoniet Hmophilus influenz,
sont les plus frquentes. Les signes cliniques,
dinstallation aigu ou subaigu, associent
fivre, frissons, douleur pleurale, toux et
expectoration. Radiologiquement, elles
ralisent le plus souvent une pneumopa-
thie alvolaire en foyer. Les infections
Staphylococcus aureus et Pseudomonas
aeruginosasont favorises par une neutro-
pnie associe. Les infections Legionella sp.,
Nocardia sp. et Rhodococcus equi, sont
plus rares.
Autres pathognes : la cryptococco-
se pulmonaire saccompagne le plus sou-
vent dune atteinte mninge. Lasper-
gillose survient un stade trs avanc de
la maladie, surtout en cas de neutropnie
(fig. 7 et 8). Chez les patients ayant voyag
en zones dendmie, il faut savoir voquer
une mycose exotique : histoplasmose
dissmine (fig. 9), plus rarement cocci-
diodomycose (continent amricain) ou
infection Penicillium marneffei (sjour
en Asie du Sud-Est, Chine du sud).
2. ATTEINTES NEUROLOGIQUES FBRILES
Les principales infections fbriles du
systme nerveux central sont la toxo-
plasmose (50 60 % des cas, mme si son
incidence diminue depuis linstauration
des prophylaxies primaires) et la mningite
cryptocoque. Le diagnostic est orient
par la clinique (atteinte hmisphrique ou
mninge), le scanner crbral, ralis en
premire intention, la svrit de limmuno-
dpression, le statut srologique vis--vis
de Toxoplasma gondii et lutilisation
ventuelle dune prophylaxie antitoxo-
plasmique (fig. 10).
Existence de lsions intracrbrales :
les lsions crbrales focales font avant
tout voquer le diagnostic de toxoplas-
mose. Linfection survient pour un taux de
CD4 < 100/mm
3
, dans la plupart des cas
par ractivation de kystes latents. Il sagit
dune encphalite subaigu, fbrile dans
la moiti des cas, parfois avec signes de
localisation. Radiologiquement, les abcs
forment des images en cible la jonction
des substances blanche et grise : centre
ncrotique hypodense, entour dune
Fivre aigu chez un malade immunodprim
Pneumocystose pulmonaire.
Figure 4
Tuberculose pulmonaire chez un
patient infect par le VIH (CD4 = 400/mm
3
).
Figure 6
Examen cytologique dun liquide
de lavage broncho-alvolaire. Prsence
de Pneumocystis carinii (coloration de
Papanicolaou).
Figure 5
Aspergillose pulmonaire invasive
chez un patient infect par le VIH (coloration
Gomori-Grocott).
Figure 7
Aspergillose pulmonaire. Lsion
cavitaire apicale gauche.
Figure 8
Forme levure dHistoplasma cap-
sulatum.
Figure 9
ref_briand 30/05/03 14:29 Page 1238
hyperdensit rehausse par le produit de
contraste puis dun dme priphrique
(fig. 11). Le diagnostic est confirm a poste-
riori, sur lvolution clinico-radiologique
satisfaisante sous traitement dpreuve.
En cas de rponse clinique dfavorable
aprs au moins une semaine de traite-
ment, dautres diagnostics doivent tre
voqus : abcs pyognes, tuberculome,
cryptococcome ou nocardiose. Le lymphome
crbral primitif (taux de CD4 < 100/mm
3
)
est rarement fbrile.
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 239
Toxoplasmose crbrale.
Figure 11
Cryptocccose crbrale. Levures
encapsules au sein dun plexus de Wirchow
(coloration au bleu alcian).
Figure 12
Stratgie diagnostique devant une atteinte du systme nerveux central fbrile
chez un patient infect par le VIH. Daprs Rozenbaum. Guide infection VIH. Impact Med 2001.
Figure 10
Les lsions crbrales non focales font
voquer principalement : une encphalite
cytomgalovirus, une neurosyphilis ou,
plus rarement : encphalite herptique
ou zostrienne, histoplasmose, coccidiodo-
mycose, nocardiose ou aspergillose. Les
encphalites cytomgalovirus survien-
nent tardivement au cours du sida (CD4
< 50/mm
3
), et volontiers lors datteintes
multiviscrales. Une PCR-CMV positive
dans le liquide cphalo-rachidien (LCR)
confirme le diagnostic.
Absence de lsions intracrbrales :
au cours du sida, les mningites sont dues
le plus souvent au cryptocoque. Elles sur-
viennent pour un taux de CD4 < 100/mm
3
,
et se traduisent essentiellement par des
cphales fbriles. Le syndrome mning
nest prsent que dans un cas sur deux. Le
diagnostic est port par la dtection de
lantigne cryptococcique dans le sang et le
liquide cphalo-rachidien, et (ou) sur la mise
en vidence de la levure encapsule
lexamen direct du liquide cphalo-rachidien
aprs coloration lencre de Chine (fig. 12).
Une antignmie ngative limine prati-
quement le diagnostic. Les autres mnin-
gites sont tuberculeuses, listriennes, ou
pneumococciques.
Manifestations neurologiques
IRM
PL :
biochimie,
bactriologie,
recherche
de bacilles
acido-alcoolo-
rsistants,
antigne
cryptocoque
et encre
de Chine,
VDRL PCR
CMV, HSV, VZV
Scanner crbral
normal
anormal
anormal
Toxoplasmose
Lsions
expansives
Srologie
toxoplasmose
Traitement dpreuve
antitoxoplasmique
Biopsie
strotaxique
ou traitement
dpreuve
selon pathologie
suspecte :
lymphome,
abcs
pyognes,
tuberculome
+

Lsions
non expansives
favorable
non favorable Rponse clinique
dans les 7 14 j
3. ATTEINTES DIGESTIVES FBRILES
Les diarrhes fbriles sont principalement
dues Salmonella et Clostridium difficile.
Lutilisation prophylactique du cotrimoxazole
(Bactrim) diminue lincidence des salmonelloses.
linverse, la frquence de prescription
dantibiotiques, incluant la clindamycine
ref_briand 30/05/03 14:29 Page 1239
pour le traitement de la toxoplasmose, est
responsable dune augmentation de la fr-
quence des colites pseudomembraneuses
Clostridium difficile. Moins frquemment,
les diarrhes sont dues Shigella, Cam-
pylobacter jejuni ou aux mycobactries
atypiques. Il faudra tenir compte dun voyage
outre-mer rcent pour voquer des para-
sitoses tropicales responsables de diarrhe
aigu fbrile, sans oublier le diagnostic
dinfection Plasmodium falciparum. Les
cryptosporidiose, microsporidiose et iso-
sporose sont rarement fbriles. Les herpes-
virid(HSV et CMV) entranent des ulc-
rations digestives responsables de diarrhe,
douleurs abdominales et fivre. Enfin, il
faut savoir voquer une cholcystite, une
cholangite sclrosante ou une surinfection
dascite. Les examens de premire intention
sont la coproculture avec recherche de la
toxine de Clostridium difficile, et lexamen
parasitologique des selles (EPS). Lendo-
scopie digestive permet de raliser des
biopsies vise histologique (recherche
notamment de CMV, fig. 13), bactriologique
et parasitologique.
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 240
SANT ET ENVI RONNEMENT
MALADI ES TRANSMISSI BLES
Fivre aigu chez un malade immunodprim
5. FIVRES DORIGINE INDTERMINE
Pour un taux de CD4 compris entre
200 et 500/mm
3
, une fivre isole doit
avant tout faire voquer une tuberculose,
une endocardite (toxicomane), ou une
infection sur cathter. un stade plus
avanc de la maladie, on doit craindre une
infection dissmine Mycobacterium
avium complex, qui concerne prs de la
moiti des sujets avec un taux mdian de
CD4 < 25/mm
3
. La fivre en constitue le
principal symptme, ventuellement
associe des douleurs abdominales,
une diarrhe, une perte de poids, une
hpatosplnomgalie, une augmentation
des phosphatases alcalines et une anmie.
Depuis lutilisation prophylactique des
macrolides, les formes localises dinfection
Mycobacterium aviumcomplex sont de
plus en plus frquentes, notamment chez
les patients trs immunodprims bn-
ficiant dun premier traitement antirtro-
viral. Le diagnostic repose sur la mise en
vidence de la mycobactrie dans les
hmocultures (sensibilit de 95 %). Dautres
mycobactries, comme M. kansasii, M.
xenopi, ou le cytomgalovirus peuvent
aussi tre responsables dinfections dis-
smines. La leishmaniose viscrale
(Leishmania infantum, Leishmania dono-
vani) doit tre voque chez un patient
ayant sjourn en zone dendmie (pourtour
mditerranen, Inde, Chine, Afrique
quatoriale, Amrique du Sud). Aprs
une incubation de 1 6 mois, elle se mani-
feste par de la fivre, une altration de ltat
gnral, une hpatosplnomgalie, des
adnopathies et une pancytopnie. Le
diagnostic repose sur la mise en vidence
du parasite au niveau du systme rticulo-
endothlial (ganglion) ou du sang (leuco-
concentration). La srologie est ici peu
contributive.
La fivre peut tre dorigine mdica-
menteuse (traitement antirtroviral ou
anti-infectieux), ou hmatologique chez
10 % des patients (lymphomes non hodg-
kiniens de type Burkitt aux stades prcoces
du sida, ou immunoblastiques dans les
formes volues).
Enfin, elle peut tre lie un syndrome
de restauration immunitaire, se traduisant
par une raction inflammatoire tissulaire,
notamment au cours dinfections cyto-
mgalovirus, mycobactries ou plus
ponctuellement cryptocoque ouPneumo-
cystis carinii.
FIVRE ET DFICIT
DE LIMMUNIT HUMORALE
Ce dficit concerne principalement les
patients splnectomiss, ou atteints
dasplnie fonctionnelle (drpanocytose
homozygote, lupus, sarcodose), mais
sobserve aussi dans certaines hmopathies
(mylome multiple, maladie de Waldenstrm
et leucmies lymphodes chroniques) et
au cours de la corticothrapie importante
et prolonge. La baisse de production des
immunoglobulines, impliques dans les
tapes de neutralisation des antignes,
dactivation du complment et dopsoni-
sation, prdispose les sujets aux infections
germes encapsuls. Ces infections com-
munautaires, volontiers rcidivantes,
sont le plus souvent de diagnostic ais, et
sont dues Streptococcus pneumoni
(mme chez un patient vaccin),
Hmophilus influenz ou Neisseria
meningitidis.
Chez les patients splnectomiss, ces
infections peuvent rapidement conduire
un choc septique. Toute fivre aigu
dans ce contexte ncessite de dbuter, en
urgence, un traitement antibiotique pro-
babiliste par ceftriaxone (Rocphine).
FIVRE
ET TRANSPLANTATION
DORGANE
La diminution des infections post-
transplantation a contribu amliorer la
survie des patients greffs. Cependant, les
infections restent encore la complication
la plus frquente.
Infections
La menace de rejet du greffon impose
ladministration de mdicaments immuno-
suppreurs, qui altrent limmunit
mdiation cellulaire. Le risque infectieux
est major en cas de transplantation pulmo-
Colite cytomgalovirus (endo-
scopie digestive).
Figure 13
4. ATTEINTES CUTANES FBRILES
Les infections herps virus (virus
varicelle zona [VZV] et HSV) se manifestent
volontiers par une atteinte cutano-muqueuse
ulcrante, chronique, extensive, ventuel-
lement fbrile. Les multiples traitements
utiliss au cours du sida (cotrimoxazole)
favorisent les toxidermies. Le sarcome de
Kaposi (HHV8) et langiomatose bacillaire
(Bartonella sp.), expression essentiellement
cutane, peuvent saccompagner dune atteinte
viscrale et sont alors volontiers fbriles.
ref_briand 30/05/03 14:29 Page 1240
naire, cardiopulmonaire, hpatique ou
pancratique. Dautres facteurs (infection
virus Epstein-Barr [EBV], CMV) aggravent
aussi ce risque. Lorigine de la fivre et les
germes en cause dpendent du dlai
coul depuis la transplantation. On peut
schmatiquement distinguer 3 priodes.
1. PHASE PRCOCE(30 PREMIERS JOURS)
Les infections nosocomiales post-
opratoires (site chirurgical, pneumopathie,
infection urinaire) y sont prdominantes.
Le traitement doit tre dirig contre les
germes hospitaliers (bacilles gram-ngatifs,
Staphylococcus sp., entrocoques), souvent
rsistants, et tenir compte des antibiothrapies
antrieures reues par le patient. Des
ractivations virales (HSV) ou parasitaires
(Strongylodes stercoralis) sont possibles.
Le risque dune anguillulose dissmine
impose un dpistage par examen parasito-
logique des selles, avec Baermann, avant
transplantation chez les patients vivant
ou ayant vcu en zone dendmie.
Enfin, linfection peut provenir de lorgane
transplant : conditions de prlvement
et de stockage du greffon, infection latente
non diagnostique chez le donneur. Le
rejet des transplants hpatiques ou pan-
cratiques, par infection Candida sp.,
est particulirement dcrit.
2. PHASE INTERMDIAIRE
(1 6 MOIS APRS TRANSPLANTATION)
Cest la priode dimmunodpression
la plus svre. Les infections cytomga-
lovirus prdominent, devant celles
responsables datteintes pulmonaires
(Aspergillus, Nocardia asterodes, Pneu-
mocystis carinii), neurologiques (Listeria
monocytogenes, Toxoplasma gondii,
Nocardia asterodes, Scedosporium sp.,
fig. 14), cutanes (virus zona-varicelle) et
devant les autres infections virales (virus
dEpstein-Barr, adnovirus).
Linfection par le cytomgalovirus
concerne plus de la moiti des transplan-
ts. Les primo-infections sont les plus
svres. La fivre peut tre isole, ou
sintgrer dans une atteinte dissmine,
notamment pulmonaire (pneumopathie
bilatrale interstitielle), abdominale
(ulcrations et hmorragie digestive,
pancratite), cutane, myocardique, ou
crbrale.
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 241
Enfin, les mycoses endmiques comme
lhistoplasmose ou la coccidiodomycose,
doivent tre voques aprs un sjour en
zone dendmie.
3. PHASE TARDIVE
(AU-DEL DU 6
E
MOIS)
Les doses leves dimmunosup-
presseurs, pour rejet chronique de greffe,
exposent fortement au risque dinfec-
tions opportunistes. Les pathognes
incrimins sont principalement ceux de la
phase intermdiaire. On note galement
la frquence des infections Candida sp.
(sophagite) aprs antibiothrapies
rptes, et la ractivation de myco-
batries typiques ou atypiques. Une
tuberculose pulmonaire sur 5 aboutit
une forme dissmine. Enfin, Cryptococcus
neoformans est le principal pathogne du
systme nerveux central chez les sujets
transplants cette priode.
4. INFECTIONS SPCIFIQUES
Des infections de lorgane transplant
peuvent survenir tout moment. Citons
les infections urinaires (bacilles grams-
ngatifs et Candida sp.) chez 80 % des
greffs rnaux, les pneumopathies (bact-
riennes, cytomgalovirus ou Pneumocystis
carinii) ou mdiastinites des transplants
pulmonaires. La transplantation hpatique
expose aux cholangites, pritonites et
abcs intra-abdominaux.
Fivres non infectieuses
De nombreuses fivres sont dorigine
iatrognique : antibiotiques (-lactamines,
amphotricine B), immunosuppresseurs,
transfusions et srum anti-lymphocytaire
(90 % de fivre au cours de la premire
injection).
Les thromboses profondes postop-
ratoires sont frquentes. Chez les trans-
plants hpatiques, il faut savoir voquer
une thrombose de lartre hpatique ou
de la veine porte. Enfin, une fivre peut
tre due un infarctus du greffon, qui
expose au rejet, mais aussi aux surinfec-
tions bactriennes et candidosiques.
Lassociation dune fivre et du dys-
fonctionnement de lorgane transplant
doit toujours faire suspecter un rejet, dia-
gnostiqu par lexamen histologique de
lorgane.
Laspergillose, le plus souvent pulmo-
naire, est particulirement menaante.
La dissmination hmatogne est frquente
et souvent mortelle, malgr un traitement
par amphotricine B.
Les atteintes crbrales font voquer
une toxoplasmose (essentiellement par
ractivation) ou une listriose (principale
cause bactrienne dinfection du systme
nerveux central chez les transplants). La
nocardiose peut tre aussi crbrale (45 %
des cas), voire dissmine.
Avec une incidence variant de 0,8 20 %,
le virus dEpstein-Barr est lorigine du
syndrome lymphoprolifratif post-
transplantation (PTLD). Il sagit dune pro-
lifration, polyclonale et bnigne, ou
monoclonale et maligne, des lymphocytes B
infects par le virus. Le syndrome lympho-
prolifratif post-transplantation menace
particulirement les enfants et les sujets
primo-infects, avec une mortalit proche
de 60 %. Cliniquement, on observe une
fivre et une lymphadnopathie, voire
des atteintes viscrales (foie, poumon,
rate, intestin).
Dautres infections virales sont dcrites
cette priode : infections par le virus zona-
varicelle, ladnovirus et, depuis quelques
annes, infections par le polyomavirus (5 %
des transplants rnaux) et le virus herpes
humain de type 6 (HHV6). Les virus des
hpatites B et C peuvent tre (thoriquement)
transmis aprs transfusion sanguine ou
par un greffon contamin, ou ractivs
aprs la transplantation.
Abcs crbral Scedosporium
chez un patient transplant dorgane.
Figure 14
ref_briand 30/05/03 14:29 Page 1241
FIVRE AIGU
ET ALLOGREFFE DE MOELLE
(OU DE CELLULES SOUCHES
PRIPHRIQUES)
Le risque infectieux de la transplan-
tation mdullaire rsulte principalement
du conditionnement pr-greffe (chimio-
thrapie aplasiante et irradiation corpo-
relle totale). Il est major par le caractre
allognique de la greffe, avec comme
corollaire lexistence possible dune raction
du greffon contre lhte (GVHD pour Graft
versus Host Disease).
Agents infectieux
On dcrit classiquement 3 phases succes-
sives aprs lallogreffe de moelle ou de
cellules souches priphriques, au cours
desquelles le dficit immunitaire et, par
consquent, les agents infectieux incrimins
varient.
Au cours de la 1
re
priode (2 4 semaines
aprs lagreffe), les patients sont neutro-
pniques et sensibles aux bactries gram-
positives ou gram-ngatives, et aux infections
fongiques (Candida sp. et Aspergillus sp.).
Actuellement, environ 70 % des bactrimies
sont dues des bactries gram-positives,
notamment Staphylococcus epidermidis,
streptocoques oraux et entrocoques.
Les ractivations virales, notamment
herpes virus simplex, et les candidoses
sont aussi frquentes. La stratgie thra-
peutique est celle habituellement adopte
pour les patients neutropniques.
La 2
de
phase (2
e
et 3
e
mois post-greffe)
saccompagne dun dficit de limmunit
cellulaire et humorale, dont la dure dpend
essentiellement de lexistence dune raction
du greffon contre lhte, et des mdicaments
immunosuppresseurs administrs. Durant
cette priode, les patients dveloppent le
plus souvent des pneumopathies intersti-
tielles fongiques ou virales (notamment
cytomgalovirus), mortelles dans plus de
80 % des cas en labsence de traitement.
La 3
e
phase dbute ds le 4
e
mois post-
greffe et dure jusqu ce que limmunit
soit restaure. Le principal facteur de
risque est lexistence dune raction du
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 242
greffon contre lhte chronique. Le dficit
est mixte (immunits mdiation cellulaire
et humorale). Les principaux pathognes
rencontrs sont le cytomgalovirus et le
virus varicelle-zona, par ractivation
essentiellement. Les rcurrences de virus
varicelle-zona, volontiers dissmines,
concernent plus de la moiti des patients.
Les infections bactriennes sont majori-
tairement dues des germes encapsuls.
Enfin, quel que soit le dlai coul
depuis la greffe, les patients peuvent
dvelopper des infections respiratoires
hautes ou basses (virus respiratoire syn-
cytial), ou urinaires (cystite hmorragique
adnovirus).
Fivre aigu chez un malade immunodprim
SANT ET ENVI RONNEMENT
MALADI ES TRANSMISSI BLES
Nouveaux moyens
diagnostiques
Chez le sujet immunodprim
fbrile, le diagnostic tiologique
doit tre prcoce afin de dbuter
rapidement un traitement anti-
infectieux adapt. Depuis quelques
annes, lidentification des germes
a t facilite par de nouvelles
mthodes diagnostiques, notam-
ment molculaires, disponibles
dans de nombreux laboratoires.
Les rsultats des tudes dva-
luation ne peuvent tre gnrali-
ss, mais doivent tre interprts
selon les critres de dfinition
des infections retenus par les
auteurs et la mthodologie des
techniques utilises dans chaque
tude.
Cest dans les cas dinfections du
systme nerveux central que la
mise en vidence du gnome de
micro-organismes par amplifica-
tion gnique (PCR : polymerase
chain reaction), trouve un intrt
tout particulier. La PCR-EBV
(pour Epstein Barr virus) dans le
liquide cphalo-rachidien est trs
contributive en cas de lsions
crbrales faisant suspecter un
lymphome primitif. Cependant, en
labsence danomalies radiologiques,
elle reste difficilement interprtable
chez un sujet immunodprim.
Les PCR-toxoplasmose et myco-
bactrie, malgr une faible sensi-
bilit, peuvent galement aider au
diagnostic. En cas de mningo-
encphalite, les PCR-HSV, virus
zona-varicelle et cytomgalovirus
ont une indication de choix. Dans
la mningite cryptococcique, la
recherche dantigne cryptocoque
dans le srum est sensible et sp-
cifique plus de 95 %.
Dans le cadre des infections pul-
monaires, la PCR-Pneumocystis
carinii est en cours dvaluation
clinique. La PCR toxoplasmose sur
crachat induit ou lavage broncho-
alvolaire, ainsi que la dtection
de lantigne aspergillaire sur
srum peuvent savrer utiles.
Par ailleurs, au cours des syndro-
mes lymphoprolifratifs aprs
transplantation dorgane, la PCR-
EBV contribue au diagnostic et au
suivi volutif.
Enfin, les infections cytomga-
lovirus ont vu leur diagnostic
facilit par lantignmie et la
PCR sur srum. Certains centres
proposent ainsi un suivi biolo-
gique (PCR et antignmie CMV)
aprs transplantation, afin de
dbuter un traitement prcoce
par ganciclovir en cas de positivit
de ces examens, avant la survenue
des signes cliniques. ///
Pour approfondir
ref_briand 30/05/03 14:29 Page 1242
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 243
A / VRAI OU FAUX ?
La neutropnie est dfinie par une valeur
des neutrophiles < 500 / mm
3
.
En cas de neutropnie, la fivre aigu
est presque toujours dorigine infectieuse.
Dans linfection par le virus de limmuno-
dficicence humaine (VIH), les infections
opportunistes surviennent quand les
lymphocytes sont < 100 / mm
3
.
B / VRAI OU FAUX ?
La pneumocystose pulmonaire est
dinstallation brutale.
La radiographie pulmonaire est normale
dans 15% des pneumocystoses pulmo-
naires.
La pyrimthamine est le traitement de
1
re
intention de la pneumocystose.
3
2
1
3
2
1
C / QCM
Parmi les signes suivants, quels sont ceux
habituellement associs une primo-
infection par le VIH ?
Caractre asymptomatique dans 80%
des cas.
Fivre presque constante.
Rash maculopapuleux.
Raideur de la nuque.
Antignmie P24 positive.
5
4
3
2
1
M I N I T E S T
iPOINTS FORTSi
> Toute fivre aigu de ladulte immunodprim est dorigine infectieuse
jusqu preuve du contraire.
> La gravit potentielle des infections chez les patients neutropniques
ou splnectomiss, impose de traiter ceux-ci de faon probabiliste
et rapide, en tenant compte de la frquence croissante des pathognes
rsistants.
> La frquence des infections chez les immunodprims a conduit
proposer des prophylaxies anti-infectieuses dont les modalits
sont dsormais le plus souvent bien codifies.
> Enfin, la fivre peut tre dorigine non infectieuse, notamment
mdicamenteuse.
retenir
VOIR AUSSI
VIH
Girard PM, Katlama C, Pialoux G
(Paris : Doin, 2001)
Point actuel sur les infections
chez les immunodprims
Mouton Y
(PIL ditions, oct 1994)
Les infections graves
en onco-hmatologie
Nitenberg G, Cordonnier C
(In : Collection danesthsiologie
et de ranimation. Paris : Masson, 1990)
Guide infection VIH
Rozenbaum W
(In : Impact Mdecin. Les dossiers
du praticien. Edinter 2001).
Infections et immunodpression
Pilly E
(In : APPIT. Montmorency, 2002)
Infections chez le granulopnique
Pilly E
(In : APPIT. Montmorency, 2002)
DJ PARUS DANS LA REVUE
Urgences infectieuses de ladulte
Monographie
(Rev Prat 2001 ; 51 [6] : 593-648)
Neutropnies fbriles
aprs chimiothrapie : qui traiter
domicile et comment ?
Gachot B, Ruffi P, Niremberg G
(Rev Prat Med Gen 2002 ; 16 [585] :
1290-4)
Fivre chez le malade neutropnique
Mielpied N
(In : Rev Prat 2001 ; 51: 633-7)
R p o n s e s : A : F , V , F / B : F , V , F / C : 2 , 3 , 5 .
AUTRES DFICITS
IMMUNITAIRES
Dficits congnitaux
Ces dficits rares sont le plus souvent
dcouverts pendant lenfance loccasion
dinfections rptition. Parmi la cinquantaine
de dficits dcrits, on peut citer : le dficit
en immunoglobulines A, qui est le plus
frquent (prvalence de 20/10 000), et se
manifeste par des infections bronchopulmo-
naires ORL et digestives rcidivantes ; le
syndrome de Di George (dficit en lympho-
cytes T) ; lagammaglobulinmie infantile
lie au sexe (dficit en lymphocytes B).
Du fait de lamlioration de la prise en
charge de ces patients, ceux-ci peuvent
dsormais atteindre lge adulte et dve-
lopper des complications infectieuses,
variables selon la nature du dficit.
Autres dficits
immunitaires acquis
Les collagnoses et leurs traitements
(corticothrapie et immunosuppresseurs)
sont responsables dune altration du
complment et dun dficit de limmunit
cellulaire. Les infections sont lies aux
germes habituellement rencontrs au
cours de ce type de dficit (fig. 1), notamment
Mycobacterium tuberculosis et virus
zona-varicelle.
Au cours du diabte, laltration des
polynuclaires neutrophiles (chimio-
tactisme, phagocytose, bactricidie) favorise
les infections bactriennes et candido-
siques, notamment des urines, de la peau
(mal perforant) et des parties molles.
Enfin, laltration du chimiotactisme
chez les patients thyliques chroniques et
cirrhotiques, favorise les infections bact-
riennes pulmonaires et du liquide dascite.
ref_briand 30/05/03 14:29 Page 1243
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
89
PARTIE I / MODULE 7
SANT ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
Q 82
Grippe
P
r
Bruno Lina
Laboratoire de virologie des Hospices civils de Lyon, Centre national de rfrence pour le virus influenza Rgion Sud,
domaine Rockefeller, 69373 Lyon Cedex 08
lina@univ-lyon1.fr
LE VIRUS GRIPPAL
La grippe est une infection respiratoire virale contagieuse
frquente voluant par bouffes pidmiques hivernales.
La grippe est due plusieurs virus influenza qui prsentent
des caractristiques communes. Il sagit de virus envelopps,
comportant un gnome ARN segment, simple brin, de pola-
rit ngative. Ces virus appartiennent la famille des Ortho-
myxoviridqui regroupent les virus influenza de type A, B et
C. Les virus du type A peuvent tre isols chez lhomme et
dans plusieurs espces animales (mammifres et oiseaux),
alors que les virus de types B et C sont presque exclusivement
humains.
Seuls les virus de type A ont des sous-types. Leur classifica-
tion repose sur les spcificits antigniques des deux glycopro-
tines majeures de surface : lhmagglutinine (H) et la neurami-
nidase (N).
Les virus du type A ont la caractristique spcifique dtre les
responsables des pandmies qui ont t observes au cours des
sicles prcdents (mergence partir du rservoir animal dun
nouveau sous-type provoquant une pidmie dvolution rapide
se rpandant sur la totalit de la surface du globe). Un nouveau
virus responsable de pandmie induit une mortalit et une mor-
bidit trs leves. Durant les priodes inter-pandmies, les
virus influenza A sont responsables dpidmies ayant un
impact plus important que celles dues aux autres types de virus.
Les pidmies hivernales lies la circulation des virus
influenza sont observes chaque anne dans les zones temp-
res. Elles sont la consquence de lvolution permanente de
ces virus du fait de leur grande variabilit gntique. En effet,
alors que lmergence des virus responsables des pandmies se
fait par des mcanismes complexes de rassortiment gntique
(saut ou cassure antignique) par change de gne avec des
virus issus du rservoir animal, lapparition chaque anne dun
nouveau variant rsulte de modifications mineures mais signifi-
catives (glissement antignique) au niveau des deux glycopro-
tines de surface (H et N) qui sont la cible des anticorps neutrali-
sants. Cest par ce phnomne permanent de modifications,
rsultant la fois des erreurs de recopiage des ARN viraux par
la polymrase virale et de la slection par chappement
la pression immunitaire, que le virus est capable chaque hiver
dvoluer et de crer un mutant qui va chapper la rponse
immunitaire induite par le virus parental.
Ces glissements antigniques sont observs pour les virus de
types A et B.
Les diffrents virus influenza prsentent la mme organisation
(fig. 1). Ils comportent une enveloppe constitue dune bicouche
lipidique sur laquelle sont hrisses les hmagglutinines et
neuraminidases (v. Pour approfondir 1) .
iOBJECTIFSi
Diagnostiquer une grippe.
Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.
POINTS FORTS
> La grippe est une infection respiratoire virale frquente
(1 10 millions de cas en France chaque anne) ;
elle est due aux virus influenza, hautement variables,
voluant par bouffes pidmiques communautaires
hivernales qui durent de 8 12 semaines.
>Exceptionnellement, les virus influenza de type A sont
responsables dune pandmie par mergence dun virus
partir dun rservoir animal.
> Les signes cliniques de la grippe sont variables et non
spcifiques ; la dure de la maladie est courte (5 7 jours),
comme la dure de lexcrtion des virus influenza partir
des voies ariennes suprieures.
comprendre
ref*_Lina_89_96 26/01/04 15:10 Page 89
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
90
PIDMIOLOGIE ET POUVOIR PATHOGNE
TRANSMISSION INTER-HUMAINE
Le virus de la grippe se transmet dune personne infecte par
les gouttelettes de salives produites au cours de la toux, ou par les
scrtions nasales produites au cours de lternuement. Ces
microgouttelettes en suspension dans lair sont inhales par
la personne qui sinfecte. Les particules virales portes par ces
gouttelettes sont alors dposes sur lpithlium des voies respi-
ratoires suprieures, notamment au niveau des cellules cilies,
puis les virus rentrent dans le cytoplasme cellulaire [v. Pour
approfondir 1]. Le virus se rplique localement et va induire alors
une production massive de cytokines pro-inflammatoires (tumor
necrosis factor, interfron, interleukine 2, interleukine 6, inter-
leukine 12) qui sont responsables des manifestations cliniques
observes (congestion nasale, cphales, myalgies, fivre).
TRANSMISSION INTER-ESPCES
Le virus influenza de type A est capable dinfecter lhomme et
dautres animaux (mammifres, oiseaux). Chez les oiseaux,
linfection est localise dans le tractus digestif et la transmission
se fait par les fces. Les oiseaux aquatiques sont le rservoir
principal des virus influenza A (cest chez ces animaux quil est
possible de dtecter lensemble des sous-types de virus
influenza A dcrits). Pour les virus de type A, il a t dcrit 15
hmagglutinines (H1 H15) et 9 neuraminidases (N1 N9) diffren-
tes. Cest partir de ces rservoirs que naissent les souches des
nouveaux variants responsables des phnomnes pandmiques.
Actuellement, chez lhomme, il est dcrit trois sous-types de
virus de type A circulant : les virus A H1N1, A H1N2 et A H3N2. Les
sous-types A H1N2 sont apparus rcemment, par rassortiment
des virus humains A H1N1 et A H3N2. Lanalyse des gnes inter-
nes des souches A H1N2 a montr quil sagissait de virus
A H3N2 qui ont substitu le gne H3, afin de rcuprer le gne
H1 qui semble avoir une meilleure affinit pour les rcepteurs
cellulaires que H3.
Les virus qui circulent actuellement racontent lhistoire des pan-
dmies de grippe observes au cours du XX
e
sicle. Ainsi,
le virus A H1N1 a commenc circuler chez lhomme au cours de lpi-
sode dit de la grippe espagnole, pandmie apparue en 1918, responsa-
ble de 20 40 millions de morts. Une seconde pandmie a t obser-
ve en 1957, lors de lapparition des virus influenza A H2N2 (pandmie
de grippe dite asiatique) ; au cours de cette pandmie, il a t enregis-
tr environ 2 millions de morts, et le virus A H1N1 a disparu, cras
par le nouveau sous-type. La pandmie de 1968 (grippe de Hong-
Kong) a t conscutive lmergence du sous-type A H3N2, occa-
sionnant comme en 1957 la disparition du sous-type A H2N2. En 1977
le virus A H1N1 sest remis circuler, en mme temps que
le A H3N2.
ct de ces pisodes, plusieurs alertes ont t enregis-
tres. Elles correspondaient lintroduction chez lhomme
dun nouveau variant mergeant dun rservoir animal. Ainsi
en 1976, il a t observ des cas de grippe porcine de type
A H1N1. En 1997, a t observ lpisode de grippe du poulet
HongKong, li au passage dun virus hautement virulent
de type A H5N1. Dix-huit personnes ont t infectes, dont
6 sont dcdes. Lradication de cette souche a t obtenue
en supprimant le rservoir animal. En 1998 ont t identifis
deux cas dinfection virus A H9N2. En 2003, aux Pays-Bas a
t observe une pidmie de A H7N7, appele aussi peste
aviaire, qui a occasionn environ 85 cas humains, dont
1 dcs. Ces introductions rptes sont dpistes rapide-
ment grce au rseau mondial de surveillance des virus de
la grippe et, surtout, ils ont permis, par llimination du
rservoir animal source du virus (2 millions de poulets pour
H5N1, prs de 25 millions de poulets pour H7N7), dviter
une adaptation du virus lhomme. Il ny a pas eu de trans-
mission inter-humaine pour le virus A H5N1, et seulement
3 cas pour H7N7.
DIAGNOSTIC DE LA GRIPPE
PROCESSUS DINFECTION
Le taux dattaque de linfection grippale dpend des virus et
de lge du patient. Chez lenfant trs jeune, le taux dattaque au
cours dun hiver peut aller jusqu 40 %, alors que chez ladulte,
il est plutt de lordre de 5 10 %.
En France, lpidmie de grippe observe chaque hiver a un
impact variable, pouvant provoquer chaque anne entre 1 et 10
millions de cas. Habituellement, la dure de lpidmie est de 12
14 semaines. Elle est surveille chaque hiver par les mdecins
vigies des rseaux de surveillance collaborant troitement avec
les laboratoires des Centres nationaux de rfrence. La courbe
pidmique est souvent caricaturale (fig. 2). Toutes les tranches
dge sont atteintes.
La transmission nosocomiale a t documente dans des
services de soins intensifs et de ranimation, comme dans des
units de soins conventionnels de pdiatrie et de mdecine
adulte. Les taux dattaque dcrits vont de 10 60 % des patients
de lunit concerne.
SANT ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
Grippe
Patrimoine gntique :
ARN simple brin-segment
Protine M
2
(Type A seulement)
Neuraminidase
Hmagglutinine
Enveloppe
Reprsentation schmatique de la structure du
virus grippal.
Figure 1
ref*_Lina_89_96 26/01/04 15:10 Page 90
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
91
DIAGNOSTIC CLINIQUE
La symptomatologie de linfection grippale est non spci-
fique, et il est donc impossible de faire un diagnostic de certitude
de la grippe avec des arguments cliniques seuls. La symptoma-
tologie varie dans son expression et son intensit. Toutefois, cer-
tains lments sont hautement vocateurs, comme lapparition
brutale des symptmes, lintensit de la toux sche et de la fivre.
Ces critres sont spcifiques prs de 75 % lorsquils sont observs
au cours de lpidmie de grippe.
Sur le plan clinique, il est possible de diffrencier les formes
simples, les formes compliques (en gnral associes une
surinfection), et les formes graves. Classiquement, il est admis
que les virus A H3N2 sont responsables des formes les plus
svres, et que les virus B sont associs des manifestations
cliniques moins svres. Les cas de grippe C sont observs
exceptionnellement, les patients prsentant en gnral une
rhinite associe une tracho-bronchite sans fivre. Ce virus
volue sur un mode sporadique.
1. Grippe simple
Cest la forme la plus frquente. Les patients ont de la fivre,
parfois leve, des signes respiratoires (toux, ternuements,
rhinorrhe modre claire, pharyngite ou rhino-pharyngite) et
des signes gnraux (cphales, myalgies, arthralgies, douleurs
abdominales ; tableau 1).
Lexamen clinique est pauvre, seuls quelques rles bronchiques
peuvent tre entendus lauscultation. La dure des symptmes
est habituellement comprise entre 5 et 7 jours, avec une fivre qui
volue en deux temps, ralisant le trs vocateur V grippal. La sen-
sation de malaise gnral persiste souvent au-del dune semaine,
avec une toux rsiduelle. Lasthnie est parfois prononce.
Chez lenfant, il nexiste pas de signe pathognomonique non
plus. Chez lenfant de plus de 5 ans, la grippe prsente les formes
cliniques de ladulte. Les myalgies, les sueurs, la dysphagie, lhy-
perscrtion bronchique et les autres signes respiratoires sont
frquents. Chez lenfant trs jeune, la symptomatologie est
fruste ou inattendue. Ainsi, la fivre nest pas obligatoire, il a
mme t observ des cas accompagns dune hypothermie. Il
est par contre frquent dobserver une somnolence et (ou) des
signes gastro-intestinaux.
2. Grippe complique
Elle est observe dans toutes les tranches dge. Le risque
le plus important de complication tient aux surinfections bact-
riennes. Les lsions provoques par le virus influenza favorisent la
prolifration bactrienne au niveau du tractus tracho-bron-
chique, notamment par Hmophilus influenz, Streptococcus
pneumoniet Staphylococcus aureus. Ces surinfections sont
favorises par lexistence de lsions sous-jacentes. Cela implique
que la grippe est une maladie potentiellement grave chez certains
sujets. Ainsi, les personnes de plus de 65 ans et les patients pr-
sentant une insuffisance respiratoire, une insuffisance cardiaque,
un diabte insulinodpendant ont une mortalit et une morbidit
lies linfection grippale suprieures la moyenne (tableau 2).
Classiquement, la surinfection bronchique sexprime par :
DIAGNOSTIC VIROLOGIQUE
0
20
40
60
80
100
120
36 38 41 43 45 47 49 51 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 26
2001 SEMAINES 2002
Nombre de
prlvements
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Nb Positifs
Grippe A
Grippe B
VRS
ADV
Parainfluenza
Rhinovirus
Entrovirus
Nb Prlvements
Exemple de courbe pidmique expliquant la circulation des virus influenza et des autres virus respiratoires au
cours dune saison (donnes CNR des virus influenza rgion Sud) VRS : virus respiratoire syncytial ; ADV : adnovirus ;
Nb : nombre.
Figure 2
ref*_Lina_89_96 26/01/04 15:10 Page 91
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
92
laccentuation de la toux qui devient purulente, lapparition dun
foyer de pneumopathie, la survenue dun abcs du poumon,
dune pleursie purulente. Une sinusite aigu peut sy associer.
Exceptionnellement, il est aussi observ une myocardite aigu,
un syndrome de Guillain-Barr ou une glomrulonphrite aigu.
La femme enceinte et le nourrisson sont aussi plus frquem-
ment exposs ces complications.
Chez la femme enceinte, les complications pulmonaires sont
plus frquentes, notamment au cours du 3
e
trimestre de
la grossesse. Pour le ftus, la mortalit prinatale en priode
pidmique est de 1 pour 3 000 naissances, variable selon les
pidmies. Il ny a pas de preuve du risque dune maladie con-
gnitale lie linfection grippale au cours de la grossesse.
Chez lenfant, le tropisme respiratoire du virus influenza favo-
rise linstallation dune otite moyenne aigu. Cette surinfection
complique prs de 30 % des enfants gripps, allant jusqu 65 %
des enfants ayant dj eu une otite. Le pic de frquence est
observ chez les enfants de 6 12 mois. Cest Streptococcus pneu-
moniqui est responsable de 65 % de ces otites moyennes
aigus. Dautres complications sont aussi observes, telles que des
accs de bronchiolite aigu, ou des convulsions hyperthermiques.
Les Japonais rapportent de rares complications neurolo-
giques (encphalites) chez les enfants dont lge est compris
entre 6 et 18 mois. Cliniquement, 48 heures aprs le dbut de
la grippe clinique, lenfant a une fivre 40

C et des convulsions
gnralises. Le dcs est parfois d lapparition concomi-
tante dune coagulopathie (coagulation intravasculaire diss-
min [CIVD]) et dune dfaillance hpatique majeure. De mme,
la prescription dacide actylsalicylique chez les enfants gripps
semble favoriser la survenue dun syndrome de Reye (statose
hpatique et encphalopathie). Cette association fait rcuser
formellement toute prescription dacide actylsalicylique chez
lenfant au cours de la grippe.
Parfois, il est observ des myosites aigus associes une
infection par le virus de type B. Elle se distingue par un tableau
caractristique de myosite des membres infrieurs (quadriceps
et mollets), diffrent des myalgies simples, survenant au
dcours de la grippe et durant de 1 5 jours sans squelles.
La biologie montre une nette lvation des cratine-phosphoki-
nases (CPK).
Dans le cadre de limmunodpression, linfection par le VIH est
un facteur aggravant modr. Par contre, les patients transplan-
ts sont exposs au risque de faire une grippe complique.
3. Grippe grave
Autrefois appele grippe maligne, la grippe grave est rare.
Elle est observe chez les sujets risque, comme chez les adul-
tes jeunes en bonne sant. Cliniquement, aprs un dbut de
grippe dapparence banale, un tat de dfaillance respiratoire
aigu sinstalle au 2
e
jour, avec dyspne, polypne, cyanose,
hypoxie, hypocapnie (puis hypercapnie). Lauscultation ne rvle
pas de signes particuliers et la radiographie montre des opa-
cits diffuses infiltrantes, bilatrales et rapidement extensives
(poumon blanc bilatral). Le poumon subit des lsions ddme
lsionnel pulmonaire aigu. Rapidement sassocient une
dfaillance cardiaque droite, une cytolyse hpatique et une
insuffisance rnale. Le tableau volue souvent fatalement. Lap-
parition de ces formes graves reste imprvisible. Une hypothse
physiopathognique suggre la coopration de linfection grip-
pale avec une toxine staphylococcique (leucocidine de Panton et
Valentine) pour conduire ce tableau clinique gravissime.
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
Le diagnostic biologique de la grippe repose exclusivement sur
le diagnostic virologique. Il permet aussi lidentification des virus
circulants. Seuls les virus des types A et B sont recherchs. Le dia-
gnostic rapide permet la mise en place dun traitement spcifique.
1. Mthodes de prlvement
La mise en vidence du virus influenza se fait dans lensemble
des prlvements respiratoires. Ces prlvements doivent tre
collects dans les 2 premiers jours de la maladie pour augmenter
les chances dobtenir un rsultat positif. Le site primaire de rpli-
cation du virus de la grippe tant lpithlium cili des voies
ariennes suprieures, la muqueuse nasale, facile daccs, doit
systmatiquement tre prleve lors dune suspicion dinfection
SANT ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
Grippe
Principaux signes cliniques observs
au cours de la grippe et leurs valeurs
diagnostiques (donnes des GROG 1999-
2001)
Tableau 1
Signes
Fivre 38 C
Dbut brutal
Toux sche
Fivre 3 C
Fatigue
Rhinorrhe
Cphales
Myalgie
Frissons
Pharyngite
Toux grasse
Signes digestifs
Bronchiolite
Otite
Frquence du signe
ou symptme %
94
82,5
78,2
76,1
74,5
73,2
72,3
70,5
68,2
63,3
19,6
14,1
9
3,8
Valeur prdictive
du signe ou symptme*
2,72
1,16
2,14
2,12
1,36
1,7
1,28
1,34
1,24
1,16
1,24
0,94
0,85
0,76
* calcul de valeurs prdictives de type odds ratio : plus cette valeur
est leve, plus il est statistiquement vraisemblable quil sagit dune
infection par le virus grippal. Cette tude a t ralise rtrospective-
ment aprs recueil des donnes cliniques chez des patients prsentant
des signes dinfection respiratoire aigu, et pour lesquels le diagnostic de
grippe a t prouv ou rfut virologiquement.
ref*_Lina_89_96 26/01/04 15:10 Page 92
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
93
grippale. Lcouvillonnage nasal doit tre ralis avec des cou-
villons spcifiques aux analyses virologiques ; en pratique, lcou-
villon est introduit dans la narine sur une longueur de 1,5 2 cm,
horizontalement, sur un plan parallle au plan du palais. Une rota-
tion lente est alors applique sur lcouvillon, puis il est retir et
plac dans son milieu de survie ou de transport, pour tre ache-
min dans les 8 heures au laboratoire de virologie.
Pour le lavage nasal, un dispositif spcifique plac dans
la narine du patient permet linjection intranasale de 2 3 mL
de srum physiologique. Ce liquide est ensuite aspir et collect
dans un tube, adress rapidement au laboratoire (dans les
8 heures). Chez les patients hospitaliss, la recherche du virus peut
aussi se faire dans le liquide de lavage broncho-alvolaire (LBA), ou
le liquide daspiration bronchique. Dans ces conditions, il faut aussi
prlever les voies ariennes suprieures (avant le LBA). Les cra-
chats ne sont pas adapts. Lcouvillonnage de gorge (prlvement
pharyng au niveau des piliers de lamygdale et du fond de la gorge)
est moins informatif que le prlvement nasal.
Lobjectif du prlvement est de collecter des cellules de lpi-
thlium respiratoire infectes par le virus influenza. Les prlve-
ments paucicellulaires exposent au risque de faux ngatifs.
2. Tests diagnostiques
Les doctor tests . Il existe des tests diagnostiques rapides
ralisables au lit du patient ou au cabinet mdical. Il sagit de kits
comportant un couvillon qui sert faire le prlvement, et un
ensemble ractionnel. Aprs ralisation du prlvement, lcou-
villon est plac dans une solution dextraction; il est agit, et une
bandelette ractive est place dans la solution. Le test est lisible
en 15 minutes, avec une sensibilit moyenne (50 %) et une
bonne spcificit (95 %), mais ne permet pas de diffrencier les
virus de type A ou B. Ce test peut tre utile durant la priode pi-
dmique, afin dinstaurer un traitement spcifique rapidement,
et dviter la prescription inutile dantibiotiques.
Analyses ralises au laboratoire. Au laboratoire, le diagnostic
dune infection grippale repose essentiellement sur les mtho-
des de diagnostic direct. Au niveau individuel, le srodiagnostic
est sans intrt.
Les tests de dtection antigniques sont soit des tests unitai-
res de type Elisa sur membrane, soit un test en immunofluores-
cence indirecte, soit des tests de type immunocapture Elisa. Ces
techniques mettent en vidence les antignes viraux (protines)
directement dans le prlvement pathologique. Elles sont peu
coteuses, rapides (20 minutes 3 heures) et ont un intrt par-
ticulier chez les patients hospitaliss (arrt de traitements et
dinvestigations paracliniques inutiles, prvention du risque
nosocomial) [v. Pour approfondir 2].
La culture des virus influenza est la technique de rfrence.
Historiquement, cette culture tait ralise sur des ufs
embryonns de poule, elle est maintenant ralise sur des
lignes cellulaires adaptes (MDCK et LLC MK2). La culture
demande au moins 4 jours. Cest la seule technique qui permet
de caractriser avec prcision un virus. Lisolement sur uf de
poule embryonn reste la technique de rfrence pour la culture
des virus de la grippe pour lOMS (Organisation mondiale de
la sant). Cest sur ce systme que sont cultivs les virus destins
la composition des vaccins.
La dtection des ARN viraux (RT-PCR) est de plus en plus
employe par les laboratoires. Il nexiste pas encore de trousse
commercialise. Cette technique sensible permet la dtection des
deux types de virus influenza (A et B) et la diffrenciation entre
A H1 et A H3. Il est aussi possible de faire une dtection simultane
de plusieurs virus ou pathognes avec une RT-PCR multiplex.
La RT-PCR est plus sensible et plus rapide que la culture
(quelques heures).
Intrt du diagnostic biologique de la grippe
pour le mdecin gnraliste
En pratique de ville, le diagnostic biologique de la grippe nest actuel-
lement jamais ralis : il cote cher, et ne donne souvent des rpon-
ses quavec un dlai de 24 48 heures pour une maladie de courte
dure. Ces dlais rendent le diagnostic conventionnel inutilisable. Il
existe aussi un test diagnostique rapide disponible pour le mdecin
(test Quickvue). Ce test donne une rponse en 20 minutes et peut tre
adapt la pratique de ville. Il nest pas rembours par la Scurit
sociale, et ne peut tre factur au patient. Il cote environ 15 euros.
Liste des groupes risque (facteurs de
comorbidit) selon les recommandations du
Conseil suprieur dhygine et de sant publique,
ainsi que les recommandations complmentaires (*)
Personnes de plus de 65 ans.
Maladies chroniques
Maladie pulmonaire dont mucoviscidose, insuffisance respiratoire
chronique grave, dysplasie pulmonaire et asthme inscrit sur
la liste des ALD*.
Maladie cardiaque dont valvulopathie grave, cardiopathie congnitale
mal tolre, insuffisance cardiaque grave et myocardiopathie.
Accident vasculaire crbral invalidant :
Lnphropathie chronique grave et syndrome nphrotique
pur ou primitif ;
Lformes graves dune affection neuromusculaire* (dont myopathie) ;
Lhmoglobinopathie (surtout drpanocytose homozygote).
Maladies mtaboliques
Diabte insulinodpendant ou non insulinodpendant ne pouvant tre
quilibr par un simple rgime.
Immunodpression
LDficit immunitaire grave acquis ou congnital ncessitant
un traitement prolong.
LEnfant recevant de laspirine au long cours* (arthrite rhumatode,
syndrome de Kawasaki).
Tableau 2
ref*_Lina_89_96 26/01/04 15:10 Page 93
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
94
Diagnostic indirect ou srodiagnostic. Les examens srolo-
giques ne prsentent quun intrt limit pour le diagnostic cli-
nique dans la mesure o la srologie napporte quun diagnostic
rtrospectif. Toutefois, elle peut tre utilise pour dterminer
limmunit post-vaccinale, pour faire un diagnostic rtrospectif
tardif chez un patient, ou pour tudier la circulation du virus
influenza dans une population (sro-pidmiologie).
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
De nombreux virus sont responsables de tableaux cliniques
voquant un syndrome grippal et les erreurs diagnostiques sont
frquentes en labsence de diagnostic virologique.
Le virus respiratoire syncytial touche essentiellement les trs
jeunes enfants ( 24 mois) et les personnes ges. Chez les
enfants, il provoque des bronchiolites aigus, surtout en dbut
dhiver (priode de novembre janvier).
Les adnovirus sont la cause de nombreuses micro-pid-
mies qui surviennent toute lanne et touchent les enfants de
tout ge, avec souvent une fivre trs leve (40

C).
Les rhinovirus et coronavirus provoquent des rhinites trs
abondantes, sans fivre (lorsque le patient se mouche 3 4 fois par
heure, ce nest pas un virus influenza, mais plutt un rhinovirus). Ils
voluent par bouffes pidmiques automnales et printanires.
Les rhinites allergiques entranant des pisodes de mou-
chage important avec cphales peuvent tre confondues avec
la grippe chez certains patients.
TRAITEMENT ET PRVENTION
La grippe est une maladie aigu dvolution courte (5 7 jours).
TRAITEMENT
Le traitement peut tre symptomatique et (ou) spcifique.
1. Prise en charge symptomatique
Le traitement symptomatique comporte trois mesures :
lutilisation dantipyrtiques comme le paractamol,
SANT ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
Grippe
Pour approfondir
1 / Hmagglutinines et neuraminidases
Lhmagglutinine est prsente sous
forme de trimres. Elle permet lattache-
ment du virus sur son rcepteur cellulai-
re (les acides sialiques) et secondaire-
ment la fusion de lenveloppe virale avec
la membrane de la vsicule dendocytose.
La neuraminidase est une molcule pr-
sente sous forme de ttramres. Elle
porte une fonction enzymatique (sialida-
se) permettant aux particules virales
produites par une cellule infecte dtre
libres de la surface de la cellule aprs
bourgeonnement. Lenveloppe virale
comporte une protine trans-enveloppai-
re, la protine M2, qui assure lacidifica-
tion de lintrieur de la particule virale au
cours du processus dinfection de la cel-
lule. En effet, lors de linternalisation des
particules virales qui se sont attaches
sur les rcepteurs cellulaires, la vacuole
dendocytose cre se transforme en une
vacuole lysosomiale. Cette modification
entrane une acidification du contenu de
la vacuole qui permet deux tapes cls
de linfection de la cellule : la fusion de
lenveloppe du virus avec la membrane
de la vacuole lysosomiale, et lacidifica-
tion de lintrieur de la particule virale
afin de permettre la libration des acides
nucliques dans le cytoplasme cellulaire.
Chez influenza A, cest la protine M2 qui
assure cette fonction. En labsence daci-
dification, il ny a pas de dcapsidation et
linfection de la cellule est impossible.
lintrieur de lenveloppe virale se
trouve la capside hlicodale, et les aci-
des nucliques viraux (segments dARN
simple brin). Les virus de types A et B
comportent 8 segments dARN, les virus
influenza C nen comportant que 7.
Chaque segment code au moins une pro-
tine virale, trois de ces segments
codent deux protines. Dans la particule
virale, les ARN sont lis un complexe
protique appel ribonucloprotine. Il
sagit de la nucloprotine (NP) et des
protines du complexe polymrasique
(PA, PB1 et PB2). Dans la particule virale,
il nest pas possible de trouver les deux
protines non structurales NS1 et NS2
(aussi appele NEP). NS1 a une forte acti-
vit anti-interfron, NS2 (ou NEP) per-
met lexport nuclaire des acides
nucliques viraux. Lors de linfection, une
cellule libre de 1 500 2 000 particules
virales avant de mourir, le cycle de lin-
fection dure environ 10 heures.
2 / Tests de dtection antigniques
Tests unitaires rapides bass sur un test
Elisa sur membrane. Ces tests permet-
tent la diffrenciation type A et type B,
mais pas le sous-typage des virus de type
A. Ils ont une bonne spcificit (95 %) et
une sensibilit moyenne, compare
la culture (50 70 %). Ces tests sur
membrane sont lus en 20 minutes. Ils
sont ralisables par des laboratoires non
spcialiss. Tests classiques de type
immunocapture Elisa (ICE) en micro-
plaque. Ils ne sont faits que dans des
laboratoires de virologie spcialiss. Ils
sont raliss en 3 heures. Ces techniques
Elisa classiques permettent la diffren-
ciation des types A et B, ainsi que des
sous-types A. Compare la culture,
lICE a une sensibilit de 60 80 %.
Immunofluorescence indirecte (IF).
Trs souvent utilise pour le diagnostic
de la grippe, lIF permet aussi de valider
la qualit du prlvement (visualisation
des cellules collectes). Cette raction
est simple, spcifique, sensible, permet
de sous-typer les virus de type A (A H1 et
A H3). Compare celle de la culture cel-
lulaire, la sensibilit de lIF est estime
entre 60 et 100 %.
ref*_Lina_89_96 26/01/04 15:10 Page 94
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
95
notamment chez lenfant, est indique lorsque la fivre est mal
supporte. La dose utilise est de 50 mg/kg/jour. Lutilisation
dacide actylsalicylique nest pas justifie, et contre-indique
chez les enfants de moins de 5 ans (risque dinduction dun syn-
drome de Reye) ;
il est souvent dusage de lutter contre lasthnie avec
la prescription de complexes vitaminiques ;
pour ladulte, le repos et un arrt de travail peuvent tre
prescrits.
Pour la grippe simple, les antibiotiques ne sont pas indiqus.
Une telle prescription en labsence de surinfection prouve est
inutile et dltre du fait de la slection possible dune bactrie
rsistante en cas de surinfection.
2. Traitement spcifique
Amantadine et drivs : lamantadine (Mantadix) et la rimanta-
dine (Roflual) sont des inhibiteurs du canal protons dpendant
de la protine M2. Ils ne sont plus commercialiss, mais peuvent
tre utiliss en cas de pandmie. Ces produits ne sont actifs que
sur les virus influenza A ; ils entranent de frquents effets
secondaires (notamment pour lamantadine) et lapparition
rapide de mutants rsistants (48 heures).
Inhibiteurs de la neuraminidase (INA) : ces produits sont disponi-
bles et efficaces. Ils agissent en bloquant le bourgeonnement
des no-particules virales matures partir de la cellule infecte.
Les deux produits commercialiss sont :
zanamivir (Relenza) administr par inhalation orale (2 cap-
sules de 5 mg 2 fois par jour) pendant 5 jours (produit utilisable
chez ladulte et lenfant de plus de 12 ans) ;
oseltamivir (Tamiflu) administr per os, une glule 75 mg
matin et soir pendant 5 jours chez ladulte et lenfant de plus de
12 ans. Pour lenfant plus jeune ( partir de de 1 an), il existe sous
forme de suspension buvable. La dose est adapter en fonction
du poids (5 mg/kg/jour en 2 fois pendant 5 jours).
Ces traitements ont fait la preuve de leur efficacit et rdui-
sent significativement le risque de surinfection bactrienne. Pour
tre efficaces, ces produits doivent tre administrs dans les
48 heures qui suivent lapparition des symptmes. Leur efficacit
est meilleure sils sont administrs prcocement (12 heures).
Ils sont efficaces sur influenza A et B. Peu deffets secondai-
res ont t rapports (environ 10 %, de type nauses ou vomis-
sements) et ils ne conduisent quexceptionnellement larrt du
traitement. Le zanamivir ne doit pas tre utilis en cas dasthme
svre ou de pathologie pulmonaire obstructive sous-jacente du
fait dun risque daggravation du trouble obstructif.
Les rsistances aux INA sont exceptionnelles.
Ces produits sont limins sous leur forme active par voie
urinaire. Loseltamivir est un promdicament pralablement
mtabolis par le foie. En cas dinsuffisance hpatique ou rnale,
la posologie doit tre adapte.
Leur utilisation chez les patients gripps est utile, en particu-
lier chez les personnes risque, et est donc recommande. Elle
permet de rduire significativement la dure de la maladie,
la transmission par la personne infecte, et le risque de surinfec-
tion bactrienne.
3. Traitement de la grippe complique
ou svre
En cas dapparition de signes de surinfection bronchique
(rles bronchiques plus expectoration purulente), de survenue
dune otite moyenne aigu chez lenfant (tympan congestif
bomb) ou dune sinusite (douleur la pression et mouchage
purulent), il convient de prescrire une antibiothrapie probabi-
liste ciblant prfrentiellement un Streptococcus pneumoni
ou un Hmophilus influenz.
En cas de grippe svre, cest--dire avec un patient qui
prsente des signes de dfaillance respiratoire et (ou)
cardiaque, une hospitalisation durgence simpose (oxygno-
thrapie, avec ventilation assiste en cas dhypoxie marque
ou dhypercapnie).
Ces mesures seront accompagnes de linstallation demble
dun traitement antiviral et dun traitement antibiotique adapt
aux donnes de surinfection bronchique.
PRVENTION
La prvention repose essentiellement sur le vaccin. Toute-
fois, pour certaines situations qui doivent rester exceptionnelles,
il est possible de faire une prvention avec les antiviraux.
POINTS FORTS
> Le diagnostic biologique repose sur la dtection du virus
ou de structures virales dans les prlvements rhino-
pharyngs.
> La grippe est une maladie qui peut tre mortelle, en cas
de terrain fragilis, ou spontanment.
> Un traitement spcifique antiviral est disponible,
les antibiotiques nont aucun intrt en labsence de
surinfection prouve. Ces surinfections sont frquentes,
en particulier chez lenfant, et sont observes partir
du 3
e
jour dvolution de la maladie.
> La meilleure arme est la prvention par la vaccination.
> Les virus influenza responsables de la grippe varient en
permanence, ce qui explique le fort taux dattaque et
le besoin de revaccination annuelle. La grippe chez les
personnes risque conduit une surmortalit leve
justifiant la vaccination prventive. La seule contre-
indication la vaccination antigrippale (vaccin inactiv)
est lallergie aux protines duf.
> Le diagnostic clinique de la grippe est facile pendant
la priode pidmique, mais difficile en dehors de cette
priode. Il doit alors sappuyer sur un diagnostic
biologique reposant sur des tests de dtection des virus.
> Le traitement antiviral spcifique et le traitement
symptomatique de cette maladie courte doivent tre
dbuts dans les 48 heures qui suivent lapparition des
symptmes pour tre efficaces.
retenir
ref*_Lina_89_96 26/01/04 15:10 Page 95
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
96
1. Vaccins antigrippaux
Le vaccin contre la grippe ncessite une mise jour annuelle
du fait des modifications antigniques permanentes. Le vaccin
est un vaccin inactiv, fragment, administr en automne. Il est
dune innocuit totale (la seule contre-indication est lallergie
aux protines duf). Le vaccin comporte les trois types et sous-
types de virus circulant : une souche A H1N1, une souche A H3N2
et une souche B. Le schma de vaccination classique chez
ladulte suppose linjection intramusculaire du vaccin (0,5 mL).
Chez lenfant, le vaccin est propos ds lge de 6 mois. Jusqu
lge de 8 ans, le schma de primovaccination comporte linjec-
tion de deux doses administres un mois dintervalle. Pour les
enfants de moins de 36 mois, les doses injectes sont des demi-
doses (soit 0,25 mL). Cette vaccination entrane une rponse
humorale et confre une protection qui oscille entre 50 et 95 %
en fonction des variants et de lge du vaccin. En cas dinfection
chez un vaccin, la forme clinique est tronque.
Cette vaccination est propose essentiellement aux person-
nes de plus de 65 ans et aux patients prsentant un facteur de
risque (tableau 2). La prvention par la vaccination permet de
rduire de faon significative les dcs lis linfection grippale
chez ces personnes risques. Ce vaccin peut entraner des
effets secondaires locaux et gnraux, ces manifestations tant
surtout observes chez les enfants.
Parmi les nouvelles formulations bientt disponibles, celles qui
sont les plus prometteuses sont les vaccins vivants attnus admi-
nistration intranasale. Ces formulations ninduisent pas de meilleure
protection, mais sont mieux acceptes, notamment chez lenfant.
2. Antiviraux
Loseltamivir (Tamiflu) est le seul antiviral disponible ayant
reu lautorisation de mise sur le march (AMM) pour la prven-
tion de la grippe chez ladulte et lenfant de plus de 12 ans.
La posologie est alors dune glule de 75 mg par jour pendant
7 jours compter de lexposition, dans la mesure o ce traite-
ment est donn dans les 2 jours qui suivent le contage.
Exceptionnellement, oseltamivir peut tre prescrit la mme
posologie en administration prventive durant toute la priode
de circulation de la grippe chez une personne risque en cas de
contre-indication vaccinale, ou en cas dinadaptation du vaccin
aux souches circulantes.
CONCLUSION
Le diagnostic clinique de la grippe est important, mais il est
parfois difficile du fait de labsence de critres diagnostiques
spcifiques. La rapide prise en charge du patient (diagnostic et
traitement) est possible lorsque ce diagnostic individuel sappuie
aussi sur les donnes de la surveillance pidmiologique.
La prise en charge comporte un volet thrapeutique
spcifique et symptomatique, ainsi quun important volet
prventif vaccinal. Lenjeu de la matrise de linfection consiste
diminuer la mortalit lie linfection ainsi que la transmission
des souches. B
SANT ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
Grippe
A / VRAI OU FAUX ?
Le virus de la grippe comporte un
gnome ARN segment.
Les virus de la grippe appartiennent
la famille des Orthomyxovirid.
Les virus de type A ont des
sous-types caractriss par des
spcificits antigniques :
hmagglutinine et neuraminidase.
B / VRAI OU FAUX ?
Le virus de la grippe induit une
production massive de cytokines
inflammatoires.
Le virus influenza est capable dinfec-
ter lhomme mais pas les animaux.
2
1
3
2
1
Il existe un rseau mondial de
surveillance des virus de la grippe.
C / QCM
Parmi les propositions suivantes , laquel-
le (lesquelles) est (sont) vraie (s) :
Le diagnostic de certitude de la grippe
est clinique.
La grippe peut tre complique par
une otite moyenne aigu.
La survenue dun dme lsionnel
pulmonaire aigu est un signe de
gravit de la grippe.
3
2
1
3
La culture des virus influenza est
la technique de rfrence de
diagnostic de la grippe.
Le srodiagnostic permet un
diagnostic de certitude prcoce.
5
4
M I N I T E S T D E L E C T U R E
R p o n s e s : A : V , V , V / B : V , F , V / C : 2 , 3 , 4 .
DEJ PARUS DANS LA REVUE
Pneumonies de la grippe
Zeller V, Bricaire F
(Rev Prat ; 53 [13] : 1442-5)
Grippe : lenfant est un grand
dissminateur
Olivier C
(Rev Prat Med Gen 2001 ; 15 [558] : 9-11)
Viroses respiratoires : la prvention
avant tout
Philit F
(Rev Prat Med Gen 2003 : 2195-9)
POUR EN SAVOIR PLUS
Le virus grippal et les inhibiteurs de
la neuraminidase
Virologie 2002 ; 6 (numro spcial) :
S57-S160
ref*_Lina_89_96 26/01/04 15:11 Page 96
Hpato-gastro-entrologie
Partie I Module 7 Q 83
1605 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Diagnostic positif
Le diagnostic dhpatite virale aigu peut tre voqu
devant un ictre bilirubine prdominance conjugue,
dpassant rarement 200 mol/L, voluant en moyenne
entre 2 et 6 semaines. Cet ictre est souvent prcd
dune phase prictrique de 4 10 j dont les manifestations
pseudogrippales associent fivre, frissons, cphales,
anorexie, myalgies et arthralgies ; des signes digestifs
(douleurs pigastriques ou de lhypocondre droit,
vomissements et diarrhes) sont nots dans la moiti des
cas. Le diagnostic est fond sur linterrogatoire retrouvant
des facteurs de risque de contamination et sur les srologies.
Lhypertransaminasmie survient ds la priode prict-
rique, o elle est souvent maximale, puis les transami-
nases tendent dcrotre rapidement. En 1
re
intention,
on recherche les immunoglobulines (Ig) M anti-VHA,
lantigne (Ag) HBs et les anticorps (Ac) anti-HBc de
type IgM, la polymerase chain reaction (PCR) virale C,
afin de diagnostiquer une infection virale lie aux virus
hpatotropes classiques (A, B, C). On en profite pour
dpister le virus de limmunodficience humaine (VIH),
les facteurs de risque tant identiques ceux des hpatites
B et C. En seconde intention on discute dautres atteintes
infectieuses, virales ou non, et on recherche les Ac anti-delta
Diagnostic dune hpatite virale aigu
Une hpatite aigu caractrise par une hypertransami-
nasmie suprieure 10 fois la valeur normale est une
situation, en fait rare, qui pose les problmes du diagnostic
dune hpatite aigu. Moins que lexamen clinique, cest
linterrogatoire, extrmement dtaill, qui sattache
rechercher des facteurs de risque de contamination virale
(voyage rcent en zone dendmie, toxicomanie intra-
veineuse, transfusion sanguine, sexualit partenaires
multiples), une prise mdicamenteuse ou lexposition
un toxique et les examens complmentaires qui permettent
den tablir la cause (fig. 1).
Hpatites virales. Anomalies
biologiques hpatiques
chez un sujet asymptomatique
DR Anas VALLET-PICHARD, PR Stanislas POL
Service dhpato-gastro-entrologie, hpital Necker, 75743 Paris Cedex.
En dehors des formes ictriques communes,
de lasthnie non spcifique et des rares cas
de manifestations extrahpatiques, la plupart
des hpatites virales sont asymptomatiques
et diagnostiques sur une hypertransaminasmie,
situation clinique frquente.
Les anomalies biologiques justifient
une dmarche diagnostique simple et tage
pour distinguer les hpatites aigus et les hpatites
chroniques et leur origine virale ou non virale
(qui constitue le diagnostic diffrentiel) incluant
toute la pathologie hpatique.
La ponction-biopsie hpatique nest pas indique
en cas dhpatite aigu, alors quelle le reste
le plus souvent en cas dhpatite chronique
pour apprcier le degr dactivit et de fibrose
hpatique, ce qui pourra conduire
un diagnostic tiologique appuyant une prise
en charge thrapeutique adapte.
Les hpatites virales peuvent tre transaminases
normales, le diagnostic reposant alors
sur la prsence de marqueurs srologiques
dinfection chronique.
Points Forts comprendre
Hpatites virales
Stratgie diagnostique devant une hypertransaminasmie
suprieure 10 fois la valeur suprieure de la normale.
1
Foie de choc
Foie septique
Migration lithiasique
Interrogatoire
Hpatite auto-immune
Hmochromatose
Wilson
Hpatite virale aigu
Pas danamnse
vidente
Facteur
de risque viral
Prise
mdicamenteuse
ou exposition
un toxique
Hpatite
mdicamenteuse
ou toxique
Anticorps
Anti-tissus
Bilan du fer
Bilan du cuivre
IgM anti-VHA
AgHBs IgM anti-HBc
Anti-VHC
(chez les porteurs de lAg HBs), les IgM anti-virus de lh-
patite E, les IgM anti-cytomgalovirus, anti-Epstein-Barr
virus (VCA), une ascension du titre des IgG anti-virus
herps simplex et anti-virus zona varicelle (VZV), les IgM
anti-toxoplasmose, la srologie syphilitique (TPHAVDRL).
Signalons, enfin, que la majorit des hpatites virales aigus
est asymptomatique, et que le diagnostic est port rtros-
pectivement devant la prsence de marqueurs srolo-
giques.
1. Hpatite virale aigu A
La contamination se fait par voie orofcale. La dure
dincubation est de 28 j environ. Le diagnostic se fait sur
la prsence des IgM anti-VHA. Le risque dhpatite
fulminante est de 3 %. Il ny a jamais de passage la
chronicit.
2. Hpatite virale aigu B
(et pousse aigu sur hpatite chronique)
La transmission du VHB est parentrale, sexuelle et materno-
ftale. La dure dincubation varie de 1 3 mois. Le dia-
gnostic repose sur la dtection de lIgM anti-HBc et de lanti-
gne HBs. Le risque dhpatite fulminante est de 1%, et le
passage la chronicit se fait dans environ 5% des cas chez
ladulte non immunodprim. En cas de gurison, le patient a
de faon simultane des anticorps anti-HBs et anti-HBc.
En cas dhpatite B chronique, il existe des phases dexacer-
bation aigu se traduisant par des pousses de cytolyse qui
correspondent soit un arrt spontan de
la multiplication virale (ngativation de lADN viral B
srique antrieurement positif, pouvant saccompagner dune
ngativation de lAg HBe et une positivation de lAc anti-
HBe) soit une ractivation virale (positivation de lADN
viral B antrieurement ngatif, pouvant
saccompagner dune positivation de lAg HBe et une
ngativation de lAc anti-HBe).
3. Hpatite virale aigu D (ou delta)
Le virus de lhpatite D est un virus dfectif qui ne peut
se multiplier quen prsence de lAg HBs. Il sagit soit
dune co-infection (infection B-delta simultane) soit
dune surinfection (infection chez un porteur chronique
de lAg HBs). Les modes de contamination sont donc
identiques ceux du VHB. La dure dincubation est de
5 semaines. Le diagnostic repose sur la mise en vidence
dans le srum de lanticorps anti-VHD, les IgM tmoignant
dune infection active, et sur la prsence de lARN
srique. Le risque dhpatite fulminante est de 5 % pour
les co-infections B delta. Le risque de passage la chro-
nicit est infrieur 5 % en cas de co-infection et de 90 %
en cas de surinfection.
4. Hpatite virale aigu C
La priode dincubation est de 5 45 j. La plupart des
formes sont asymptomatiques. Le diagnostic est port sur la
prsence de lARN viral dans le srum recherch par PCR.
Le risque dhpatite fulminante est quasi
nul, mais le passage la chronicit survient dans 70
80 % des cas.
5. Hpatite virale aigu E
La transmission est orofcale, la dure dincubation est
de 10 40 j. Le diagnostic est port sur la prsence
dIgM anti-VHE. Cette hpatite se caractrise par la
frquence des formes fulminantes au 3
e
trimestre de la
grossesse (20 %). Il ny a pas de passage la chronicit.
6. Autres hpatites virales
Le cytomgalovirus, le virus dEpstein-Barr, le virus de
lherps simplex 1 et 2 et le virus du zona et de la varicelle
peuvent tre lorigine dhpatite aigu. Le diagnostic
est pos sur la prsence dIgM anti-CMV et anti-EBV
(VCA) et sur lascension du titre des anticorps de type
IgG pour le VHS et le VZV.
7. Nouveaux virus
Le virus de lhpatite G est prsent chez 1 4 % des
donneurs de sang, mais il na pas t identifi comme
agent causal dune maladie hpatique. Il en est de mme
pour le TT virus. Enfin, un virus ADN nomm SEN-V
a rcemment t dcouvert : sa physiopathognie reste
dmontrer.
Diagnostic diffrentiel
1. Mdicaments
Toute prise mdicamenteuse suspecte dans les 3 mois
prcdant la dcouverte de lhypertransaminasmie
conduit larrt du traitement, en raison des risques de
progression de lhpatite mdicamenteuse toxique ou
immuno-allergique. On retient comme principales
molcules capables de donner des hpatites cytolytiques :
lhalothane, le cyclophosphamide, la vincristine, la
mthyldopa, le vrapamil, la salazosulfapyridine, les
fibrates, les sulfamides, les antituberculeux, les imiprami-
niques, les anti-inflammatoires non strodiens (AINS), le
paractamol, lallopurinol, les inhibiteurs de protase
2. Toxique
Lexposition un toxique doit tre recherche linter-
rogatoire (champignons).
3. Foie de choc
Le foie de choc survient au dcours dun choc hypovolmique
ou cardiognique, qui a dailleurs pu passer inaperu
(troubles du rythme spontanment rsolutifs, bas dbit
au cours dune dialyse) et se caractrise par un tableau
dhpatite frquemment associe une insuffisance
hpatocellulaire et une insuffisance rnale. Les anomalies
biologiques hpatiques (ASAT, ALAT, TP) se normalisent
rapidement dans les 48 h avec la correction du choc.
4. Foie septique
Le foie septique est exceptionnel, survenant, en dehors
du contexte de choc septique, chez des patients immuno-
dprims et se traduisant par une altration franche de
ltat gnral, une hpatomgalie douloureuse et un ictre.
H PAT I T E S V I R AL E S . ANOMAL I E S B I OL OGI QUE S H PAT I QUE S CHE Z UN S UJ E T
1606 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
la normale et infrieure 10 fois la valeur suprieure de
la norme est une situation frquente. Elle est observe
dans 2 5 % de la population gnrale. Elle justifie une
dmarche diagnostique simple (fig. 2).
La priorit est daffirmer la ralit ou le caractre pro-
long de lhypertransaminasmie : en effet, dans la moiti
des cas environ, un contrle un mois aprs le premier
dosage de lactivit srique des transaminases montre
que celle-ci sest normalise (il en est ainsi de lhyper-
transaminasmie portant sur les ASAT au dcours dun
exercice musculaire).
linterrogatoire du sujet, on prcise : son poids et sa
surface corporelle (en notant dventuels amaigrisse-
ments ou prises de poids rcents) ; sa consommation
dalcool quotidienne (souvent sous-estime et tort
banalise) : une surconsommation dalcool est affirme
par un interrogatoire efficace, ou suggre par une aug-
mentation du volume globulaire moyen (VGM), des
ASAT, des GGT et des IgA; ses prises mdicamenteuses
(incluant la phytothrapie prolonge sous forme de
pilules, herbes, tisanes ou dcoctions, dont lhpatotoxi-
cit na t dcrite que rcemment), particulirement les
3 derniers mois prcdant lapparition des anomalies
biologiques hpatiques ; les facteurs de risque de conta-
mination virale, et plus particulirement une toxicoma-
nie intraveineuse ou intranasale, mme ancienne
et anecdotique, ou des antcdents transfusionnels ;
lventuelle exposition des toxiques industriels.
Lexamen clinique complet (incluant lexamen de la
thyrode, lexamen cardiovasculaire avec la mesure du
pouls) est le plus souvent pauvre.
5. Formes pseudo-hpatitiques des maladies
lithiasiques
Les migrations lithiasiques sont diagnostiques dans un
contexte clinique vocateur, associant douleurs de type
biliaire, ictre et fivre. Les perturbations du bilan
hpatique rgressent rapidement dans les 24 48 h. Des
formes frustes sans fivre, ni ictre, ni douleur typique
peuvent rendre le diagnostic plus difficile. Ce tableau de
migration lithiasique justifie la ralisation dune cho-
graphie hpatique devant une hypertransaminasmie
suprieure 10 fois la valeur normale pour explorer la
voie biliaire principale.
6. Hpatites auto-immunes
Elles sont principalement de 2 types (type I et type II).
Lhpatite auto-immune de type I survient chez la femme
dans 80 % des cas aprs 40 ans, les anticorps anti-
nuclaires et les anticorps anti-muscle lisse sont positifs
(>1/80), la ponction-biopsie hpatique montre des
lsions dactivit (infiltrat portal lymphoplasmocytaire)
et de fibrose grades selon le score de Knodell ou
Mtavir. Le traitement repose sur lassociation corti-
codes-azathioprine. La transplantation hpatique est
indique dans les formes fulminantes ou dans les cirrhoses
dcompenses. Lhpatite auto-immune de type II survient
chez lenfant avant 15 ans ; elle se caractrise par la
positivit de lanticorps anti-LKM1 (liver kidney microsome).
Dans 1/3 des cas, dautres affections auto-immunes
(cutanes, rhumatologiques, endocrines) sont associes.
7. Maladie de Wilson
Le dosage de la cuprmie et de la cruloplasmine est demand
la recherche dune pousse de maladie de Wilson, plus
particulirement chez des sujets de moins de 40 ans.
Erreurs courantes
Des erreurs courantes sont viter en cas dhypertrans-
aminasmie suprieure 10 fois la normale :
mconnatre la possible gravit dune hpatite aigu
quelle quen soit la cause : toute hpatite aigu justifie
une prise en charge diagnostique et thrapeutique,
incluant le suivi du patient jusqu sa gurison ;
devant une hpatite aigu, abuser de prescriptions
mdicamenteuses non absolument indispensables,
risquant daggraver ltat du patient plutt que de lui
rendre service. ce titre, tout mdicament, ventuel-
lement responsable de lhpatite aigu, doit tre
aussitt arrt.
Diagnostic dune hpatite virale
chronique
Une hpatite chronique est caractrise par une hyper-
transaminasmie infrieure 10 fois la normale.
Une augmentation modre de lactivit srique de
lalanine aminotransfrase (ALAT) ou de laspartate
aminotransfrase (ASAT) suprieure ou gale 1,5 fois
Hpato-gastro-entrologie
1607 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2

interrogatoire,
bilan lipidique,
volume globulaire
moyen/GGT,
anti-VHC
Confirmer le caractre persistant de lhypertransaminasmie
Rechercher les 3 causes principales
surcharge pondrale
alcoolisation chronique
infection virale C

interrogatoire,
glycmie
T4 TSH
Ag Hbs ADN du VHB,
anticorps anti-tissus,
anticorps anti-gliadine,
anticorps
anti-endomysium,
bilan du fer
bilan du cuivre
lectrocardiogramme
chocardiographie
CPK/aldolase
Rechercher :
prise mdicamenteuse
ou exposition un toxique
(phytothrapie)
maladie cliaque
dysglycorgulation/dysthyrodie
hpatopathies virales
chroniques (B)
hpatite auto-immune
maladies mtaboliques
cardiopathies
myopathies

si ngatif
Stratgie diagnostique devant une hypertransaminasmie
modre.
2
Diagnostic positif
Les hpatites virales chroniques sont le plus souvent
asymptomatiques et donc de dcouverte fortuite (don du
sang, dpistage systmatique). Lasthnie en est le
signe principal, mais elle nest pas corrle la gravit
de latteinte hpatique. Lexamen clinique est en gnral
pauvre, sauf en cas de cirrhose : il doit donc tre orient
sur la recherche dune hpatomgalie, de signes dinsuf-
fisance hpatocellulaire et (ou) dhypertension portale.
Latteinte histologique est value grce la ponction-
biopsie hpatique (PBH) qui permet dvaluer les
degrs dactivit et de fibrose estims selon le score de
Knodell (ncrose priportale et ncrose en pont cotes
de 0 10 ; ncrose focale et dgnrescence intralobu-
laire cotes de 0 4; inflammation portale cote de 0 4
; fibrose cote de 0 4) ou de Mtavir (activit absente
A0 ;
minime A1; modre A2; svre A3; fibrose absente F0
; portale stellaire sans septum F1 ; portale avec rares
septums F2 ; avec nombreux septums F3; cirrhose F4).
Prochainement, un test biochimique (fibrotest) ralis
partir de prlvements sanguins et combinant plusieurs
dosages protiques (GGT, bilirubine totale, haptoglobine,
apolipoprotine A1, 2-macroglobuline) devrait permettre
de dterminer le degr de fibrose sans avoir recours la
biopsie avec une valeur prdictive positive de 90 %.
1. Hpatite virale C chronique
Le virus de lhpatite C est responsable de 15 20 % des
hypertransaminasmies modres prolonges. Dans 2/3 des
cas, un facteur de risque de contamination est identifi
(risque parentral principalement : usage de drogues en
intraveineux ou inhales, transfusions de produits sanguins
ou gestes mdicaux lourds). Comme nous lavons vu
prcdemment, lhpatite aigu est le plus souvent
asymptomatique et passe inaperue. Mais lvolution
vers la chronicit est la rgle dans 70 80 % des cas.
Lorsque la srologie C est positive, les transaminases
sont anormales dans 85 % des cas justifiant la pratique
dune PBH sans faire de recherche au pralable de
lARN du virus par PCR qualitative car la coexistence
des anticorps anti-VHC et de lhypertransaminasmie
tmoigne dans plus de 95% des cas dune hpatite chro-
nique. Les transaminases sont normales dans 15 % des
cas, justifiant alors la recherche de lARN viral C par
PCR qualitative avant de raliser la PBH afin de sassurer
quil sagit bien dune hpatite chronique, une srologie
C positive et un ARN viral C ngatif tmoignant alors
dune infection aigu ancienne gurie spontanment.
Dans la moiti des cas, latteinte histologique est mini-
me, et dans lautre moiti, latteinte est plus svre
(Knodell 5 ou Mtavir A> 1; F > 1) pouvant justifier
un traitement. Lhpatite chronique C volue dans 10
20 % des cas vers la cirrhose, exposant au risque din-
suffisance hpatocellulaire ou dhypertension portale et
au risque de carcinome hpatocellulaire avec une incidence
annuelle de 3 5% par an partir de la constitution de
la cirrhose. La dure de linfection virale suprieure
20 ans, lge au moment de la contamination suprieure
40 ans, une alcoolisation associe suprieure 40 g/j,
et les tats dimmunosuppression (traitements immuno-
supresseurs ou VIH) participent au risque de cirrhose.
2. Hpatite virale B chronique
Le portage chronique de lantigne HBs survient dans
lvolution dans environ 5 % des hpatites virales aigus de
ladulte non immunodprim. Dans 30 % des cas, il sagit
dun portage dit sain qui est caractris par des transami-
nases normales, un ADN viral B srique ngatif, un Ag HBe
ngatif, un Ac anti-HBe positif, un foie histologiquement
normal et labsence dAc anti-VHD. Dans 70% des cas, il
sagit dune hpatite chronique susceptible dvoluer vers la
cirrhose dans 20% des cas comme pour lhpatite C ; la cir-
rhose exposant au risque de carcinome hpatocellulaire
dans 10 30 % des cas (incidence annuelle de lordre de 3
5 %).
Lvolution en cas dhpatite chronique est divise en
3 phases :
une phase de multiplication active du virus qui dure entre
5 et 20 ans (transaminases anormales, DNA viral B
srique positif par hybridation avec une valeur seuil de
700 000 copies/mL, Ag HBe positif et Ac anti-HBe nga-
tif) ; il faut signaler quil existe des cas o lADN viral B
srique est positif alors que lAg HBe est ngatif et lAc
anti-HBe positif : cela correspond une infection par un
mutant pr-core ou pr-C (il sagit dune mutation dans la
rgion pr-core du gne lorigine de la synthse dune
protine tronque non dtectable par les tests habituels
alors que lAc anti-HBe est dtect) ;
une phase de diminution spontane de la multiplication
virale puis darrt (ngativation de lADN viral B et sro-
conversion HBe/anti-HBe) pouvant tre responsable de la
majoration des lsions histologiques et de la constitution
dune cirrhose;
une phase inactive (transaminases normales, DNAviral B
ngatif, Ag HBe ngatif et Ac anti-HBe positif) avec pos-
sible clairance de lantigne HBs o le risque de dvelop-
per un carcinome hpatocellulaire reste prsent puisque la
cirrhose sest gnralement installe lors de larrt de la
multiplication virale.
La biopsie hpatique est indique lorsque la maladie est
active ou lorsquil existe des signes cliniques, biologiques et
morphologiques dhpatopathie constitue.
Les hypertransaminasmies dans les cas des hpatites
virales chroniques B peuvent tre secondaires un arrt de
la multiplication virale (ngativation de lADN viral B,
Ag HBeAc anti-HBe), une ractivation virale (rappari-
tion de lADN viral B, Ac anti-HBeAg HBe) ou une
surinfection delta.
3. Hpatite virale chronique D (ou delta)
Comme nous lavons dj prcdemment signal, le
virus de lhpatite D est un virus dfectif qui ne peut se
multiplier quen prsence de lAg HBs. Les modes de
contamination sont communs aux 2 virus. En cas de co-
infection B-delta, la gurison des 2 virus est habituelle
(93% des cas), lhpatite peut tre fulminante (5% des cas)
H PAT I T E S V I R AL E S . ANOMAL I E S B I OL OGI QUE S H PAT I QUE S CHE Z UN S UJ E T
1608 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
situations, une normalisation des transaminases dans 90 %
des cas. loppos, un amaigrissement marqu peut
aussi saccompagner dune statose avec les mmes
anomalies biologiques hpatiques.
3. Maladies gnrales liminer
En dehors des causes videntes (qui peuvent cependant
elles-mmes justifier la ralisation dune PBH, notamment
pour la pathologie alcoolique ou en cas de suspicion de
NASH), la PBH est souvent lexamen cl du diagnostic
de lhypertransaminasmie isole et prolonge. Avant
que cette PBH soit ralise, sont limines les maladies
gnrales suivantes.
Les maladies thyrodiennes : lhypothyrodie, mais
surtout lhyperthyrodie donne volontiers des hyper-
transaminasmies avec une augmentation de la GGT; la
tachycardie est frquente et doit au moindre doute
conduire aux dosages hormonaux (TSH). Le diagnostic
dune dysthyrodie ne doit pas conduire la ralisation
dune PBH, mais linitiation dun traitement qui permet
souvent rapidement (dans les 2 mois) la normalisation
du bilan biologique hpatique avec leuthyrodie.
La dysglycorgulation: le diabte dsquilibr non
insulino- ou insulinodpendant peut tre responsable
dune hypertransaminasmie modre. Un traitement bien
conduit par rgime, antidiabtiques oraux ou insuline
permet, ds lors que la glycmie est normale, de normaliser
les transaminases.
Les maladies cardiaques : les cardiopathies infracli-
niques, et principalement les cardiopathies droites ou
globales, peuvent saccompagner danomalies biologiques
hpatiques. La cholestase est plus frquente que la cyto-
lyse. Devant une cytolyse prolonge et inexplique,
lexamen clinique du cur, llectrocardiogramme, voire
lchocardiographie sont cependant justifis. Lchographie
montre le plus souvent une dilatation de la veine cave
infrieure ou des veines sus-hpatiques en cas de cardio-
pathie rendant compte dun foie cardiaque .
Les maladies musculaires : elles sont habituellement
peu ou pas symptomatiques, et le plus souvent bnignes,
notamment chez ladolescent. voques par le contraste
entre llvation des aminotransfrases (et principalement
de laspartate aminotransfrase) et la normalit de la
GGT, elles sont confirmes par le dosage des enzymes
musculaires (CPK) et de la cratinurie. Cette hyper-
transaminasmie peut sobserver chez les sportifs, et
notamment les marathoniens, au dcours dun effort
prolong justifiant la rptition de la mesure des trans-
aminases.
4. Diagnostics rares voquer
Toute la pathologie hpatique peut tre discute devant une
hypertransaminasmie prolonge et la PBH est souvent
lexamen cl du diagnostic. On voque principalement
les maladies suivantes.
Les hpatites auto-immunes : elles sont principalement
rencontres chez lenfant et la femme au-del de la
quarantaine, dautant quexistent cliniquement des
anomalies compatibles avec une maladie auto-immune
et lvolution vers la chronicit est rare (2 % des cas).
En revanche, en cas de surinfection delta chez un patient
porteur de lantigne HBs, lvolution vers lhpatite
chronique se fait dans 90 95 % des cas se caractrisant
par larrt de la multiplication virale B au profit de la
multiplication virale delta. Le diagnostic dhpatite active
est port sur la prsence des IgG et IgM anti-VHD et
lARN viral srique. La biopsie est indique pour
connatre le degr dactivit et de fibrose de lhpatite et
dterminer les indications thrapeutiques. Lvolution
vers la cirrhose serait plus frquente en cas dinfection
delta quen cas dhpatite B seule.
Diagnostic diffrentiel
1. Alcoolisme chronique
Lalcoolisation chronique ou la consommation excessive
dalcool plus de 20 g/j chez la femme et plus de 40 g/j
chez lhomme ; 1 verre = 10g) touche 3 5 millions de
Franais ; elle est responsable de 30 50 % des hyper-
transaminasmies modres prolonges. Il sagit dune
alcoolisation trop souvent considre comme banale et
sans risque. Pour lensemble des buveurs excessifs, un
tiers a un foie normal, un tiers a une cirrhose et un autre
tiers une maladie alcoolique du foie non cirrhotique
(statose ou hpatite alcoolique) tmoignant de lingalit
gntique et constitutionnelle vis--vis de lhpatotoxicit
de lalcool. Le risque dhpatopathie alcoolique nest
pas clairement corrl la consommation dalcool ; le
patient doit tre prvenu du probable retentissement
hpatique de sa surconsommation dalcool. Le seul
traitement lui proposer est labstinence qui permet
galement lamlioration dune dyslipidmie, dune
hypertension artrielle, de troubles de lhumeur ou du
comportement pouvant poser des problmes sociopro-
fessionnels ou familiaux. Si le sevrage ambulatoire ne
peut tre obtenu par le mdecin gnraliste, des prises en
charge alcoologiques (consultations, voire hospitalisations)
sont discutes.
2. Troubles dysmtaboliques
Les troubles dysmtaboliques (dyslipidmies, dysglyco-
rgulation, obsit) reprsentent 20% environ des causes
dhypertransaminasmies prolonges. Chez environ deux
tiers des sujets ayant un surpoids, aprs avoir limin
dautres causes potentielles daugmentation des trans-
aminases, une chographie peut montrer une statose
hpatique (foie gras ) sous la forme dun foie hyper-
chogne (brillant). Rcemment, une nouvelle entit a
t dcrite, la NASH (non alcoholic steato-hepatitis)
associant des lsions de statose et dhpatite pseudo-
alcoolique (corps de Mallory, infiltrat polynuclaires
neutrophiles, lsions hpatocytaires centrolobulaires)
qui ont un potentiel fibrosant et peuvent voluer vers la
cirrhose dans un tiers des cas. Cela justifie une prise en
charge thrapeutique srieuse (dittique, mdicamenteuse)
des diffrents troubles mtaboliques ; un amaigrissement
progressif de 10 % du poids corporel permet, dans ces
Hpato-gastro-entrologie
1609 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
(syndrome sec, polyarthralgies, dysthyrodie, vascularite
cutane ou neurologique) et un syndrome biologique
inflammatoire. La prsence danticorps anti-tissus permet
daffirmer le diagnostic, et la PBH permet de dterminer le
degr de latteinte hpatique (activit ncrotico-inflamma-
toire et fibrose). Un traitement immunosuppresseur est
dbut.
Lhmochromatose gntique pour laquelle lantcdent
familial nest quinconstamment retrouv doit tre recher-
che; un bilan du fer perturb (augmentation du fer srique,
augmentation de la ferritinmie, mais surtout coefficient de
saturation de la sidrophiline > 60%)
permet dvoquer fortement le diagnostic et justifie la
recherche de la mutation C282Ydu gne HFE. En cas dho-
mozygotie pour la mutation, le diagnostic dhmochroma-
tose gntique est certain, et la biopsie inutile avant 50 ans
(si les transaminases sont infrieures 5 fois la normale et la
ferritinmie infrieure 1 500 mg/L) et en labsence dargu-
ment pour une cirrhose. Un traitement par saignes est
entrepris pour obtenir une stricte normalisation du bilan
martial, et un dpistage gntique familial est propos. Les
signes extrahpatiques de lhmochromatose (mlanoder-
mie, diabte, cardiopathie, chondrocalcinose, autre endocri-
nopathie) sont recherchs. La biopsie hpatique avec le
dosage du fer intrahpatique vise diagnostique a perdu de
son intrt depuis lapparition du diagnostic gntique, mais
elle garde des indications dans les situations douteuses, en
cas de perturbation du bilan martial sans mutation retrouve
ou associe une htrozygotie.
La maladie de Wilson, maladie de surcharge beaucoup
moins frquente, est suspecte devant des perturbations du
bilan du cuivre (cuprmie, cuprurie, cruloplasmine),
lexistence de signes extrahpatiques (troubles neuropsy-
chiques, anmie hmolytique, anneau cornen de Kaiser-
Fleicher) ; elle est confirme par la biopsie hpatique et le
dosage du cuivre intrahpatique. Une enqute familiale est
entreprise une fois le diagnostic pos.
Lexposition des substances toxiques industrielles,
domestiques ou la phytothrapie peut justifier, en cas
de difficult diagnostique, la ralisation dune PBH.
Enfin, il faut signaler que des donnes rcentes
modifient lapproche diagnostique des hypertransami-
nasmies puisque 10 % des patients ayant une hyper-
transaminasmie inexplique auraient une maladie
cliaque asymptomatique. Il est donc licite de recher-
cher les anticorps anti-gliadine, anti-endomysium et
anti-transglutaminase et de poursuivre, sils sont posi-
tifs, les investigations par une endoscopie digestive
haute avec biopsies duodnales la recherche dune
atrophie villositaire.
En pratique
Devant une hypertransaminasmie modre et prolonge,
confirme au moins 2 dosages un mois dintervalle,
3 situations principales sobservent :
hpatite chronique C;
facteur tiologique prcis : alcoolisme, surpoids ou
hyperlipidmie : la PBH nest pas justifie titre dia-
gnostique. On propose un sevrage alcoolique et (ou) un
amaigrissement progressif, suivi quelques semaines
(2 mois environ) plus tard dun contrle biologique.
La normalisation du bilan ne justifie que la poursuite
des rgles hyginodittiques. La persistance des ano-
malies peut justifier la PBH;
absence de diagnostic tiologique prcis : aprs avoir
limin une dysthyrodie, un diabte, une affection
cardiaque ou musculaire par des examens cliniques et
complmentaires simples, le patient est adress dans
un service spcialis de faon que soient raliss des
examens plus spcifiques la recherche des diagnostics
dhmochromatose, dhpatite auto-immune, mdica-
menteuse ou toxique et de maladie de Wilson. Dans la
plupart des cas, on a recours une PBH.
Traitement
Traitements prophylactiques
1. Hpatite A
Le vaccin contre le VHA trouve son intrt dans les
populations exposes non immunes : voyageurs en zone
dendmie, homosexuels, toxicomanes, personnel de sant,
cuisiniers Les tudes de vaccination montrent une
immunognicit de lordre de 95 % aprs les 2 injec-
tions intramusculaires effectues entre 1 et 6 mois din-
tervalle lors de la primovaccination, avec une totale
innocuit. Les rappels vaccinaux sont raliss 1 5 ans
aprs, puis tous les 5 ans.
2. Hpatite B
Une immunothrapie passive (gammaglobulines spci-
fiques anti-HBs) ou active (vaccin) peut tre aujourdhui
propose pour prvenir linfection par le VHB.
Limmunothrapie passive contre le VHB a largement
perdu de son intrt depuis lapparition du vaccin. Elle
garde, cependant, un certain nombre dindications quil
importe de respecter. Au stade dhpatite aigu, la
ncessit de la protection de lentourage est discute
(faible infectiosit du srum au moment o les symp-
tmes apparaissent, la priode de contagiosit tant dj
passe ce stade). Cependant il parat raisonnable de
demander chez le partenaire une recherche danti-HBs
et anti-HBc. En cas de rsultat ngatif, la prvention est
assure par une injection dimmunoglobulines spci-
fiques anti-HBs associe une premire dose de vaccin
contre lhpatite B.
En cas de piqre accidentelle avec une aiguille souille,
la dose dimmunoglobulines spcifiques doit tre injecte
dans les 48 h (1 ampoule de 5 mL pour un adulte).
La vaccination contre le VHB est disponible depuis
17 ans. Elle est hautement immunogne et son innocuit
semble totale, mme si de rares complications ont t
rapportes : polyradiculonvrite, mylite transverse ou
sclrose en plaques ; la responsabilit du vaccin nest
pas clairement prouve. Seules les fbricules et les douleurs
H PAT I T E S V I R AL E S . ANOMAL I E S B I OL OGI QUE S H PAT I QUE S CHE Z UN S UJ E T
1610 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Traitement curatif des hpatites virales
1. Hpatites virales aigus
Il ny a pas de traitement des hpatites virales aigus
communes. Le repos strict et un rgime alimentaire par-
ticulier ne sont pas ncessaires. Sont viter: la cortico-
thrapie, formellement contre-indique, car elle risque
de favoriser le passage la chronicit dune infection
virale B ou C; lalcool, qui doit tre arrt pendant environ
3 6 mois, et les stroprogestatifs qui sont classiquement
arrts pendant 3 6 mois. Dans tous les cas, les pres-
criptions mdicamenteuses doivent tre proscrites, en
particulier le paractamol, laspirine, les antimtiques
et les psychotropes.
La place des antiviraux dans le traitement des hpatites
aigus reste difficile prciser.
Les hpatites B voluent vers la chronicit dans 5 % des
cas, ce qui pose la question dun ventuel traitement
antiviral. Dans les formes prolonges avec rplication
persistante au-del de 2 mois dvolution exposant
un risque de 100 % dvolution vers la chronicit,
linterfron semble avoir sa place, puisquil permet 80 %
dradication du VHB si le traitement est entrepris tt.
Comme environ 75 % des hpatites C voluent vers la
chronicit, lindication dun traitement antiviral prcoce
apparat ncessaire : un schma de traitement renforc
par interfron en monothrapie (5 MU tous les jours
pendant 4 semaines puis 5 MU 3 fois par semaine
pendant 20 semaines) permet une radication virale
dans 98 % des cas. Pour linstant, lassociation la
ribavirine et lutilisation de linterfron pgyl restent
prciser.
2. Hpatites B chroniques
Les analogues nuclosidiques : ils agissent princi-
palement en inhibant la rplication virale par linhibition
de lincorporation des nuclosides lors de llongation
de lADN viral par lADN polymrase (v. Pour appro-
fondir).
Linterfron (IFN) associe des proprits antivirales,
immunomodulatrices et antiprolifratives. la posologie
de 2,5 MU/m
2
, soit 5 10 MU 3 fois par semaine par voie
sous-cutane pendant 4 6 mois, 30 40 % des sujets
traits ont une ngativation de lantigne HBe et de
lADN du VHB srique, et prs de 10 % une ngativa-
tion de lantigne HBs, alors que chez les sujets non
traits, les taux sont respectivement de 15 % et de 0 %.
Larrt de la multiplication virale saccompagne dune
amlioration des index histologiques dactivit. Une
infection datant de moins de 2 ans, le caractre sympto-
matique de lhpatite aigu initiale, une rplication vira-
le infrieure 200 pg/mL et une hypertransaminasmie
suprieure 3 fois la limite suprieure de la normale sont
des facteurs de bonne rponse lIFN-. Au contraire,
linfection par un mutant pr-C (souvent associe une
volution pjorative), une surinfection delta, une conta-
mination prinatale, lhomosexualit ou une immuno-
suppression (iatrognique ou lie au VIH) sont prdic-
au point dinjection peuvent lui tre reproches dans
10 15 % des cas, constamment rversibles en 48 h. La
vaccination est aujourdhui obligatoire pour le personnel
de sant et les enfants ns de mre infecte (le dpistage
de lantigne HBs est obligatoire chez les femmes enceintes
depuis 1992) ; elle doit tre fortement conseille dans
lentourage du porteur chronique du virus et chez les
sujets polytransfuss. La vaccination nest pas contre-
indique chez le nouveau-n et la femme enceinte.
La vaccination associe 2 injections vaccinales 1 mois
dintervalle et un rappel 6 12 mois plus tard; elle induit
lapparition danticorps anti-HBs un titre protecteur
(> 10 mU/mL) dans 90 95 % des cas. Lefficacit du
vaccin a t certifie dans la population gnrale
(personnel de sant) et dans les populations risque
(notamment hmodialyss ou homosexuels).
Environ 5 % de la population gnrale ne rpond pas
la vaccination contre le VHB, en labsence dimmuno-
suppression associe. Il est suggr quil existe un gne
dominant, rgissant la rponse lantigne HBs, situ
dans le systme HLA, et que labsence de rponse vac-
cinale contre le VHB est un caractre gntique rcessif,
li au complexe majeur dhistocompatibilit.
Une vaccination propose aux nouveau-ns, aux adolescents
avant lapparition de comportements risque, aux sujets
risque rduirait de 50 % en 10 ans lincidence des
infections par le VHB et diminuerait la frquence du
carcinome hpatocellulaire.
3. Hpatite C
La majorit des hpatites C observes en France sont
post-transfusionnelles. La dtection obligatoire des anti-
VHC chez tout donneur de sang et lors de chaque don
semble avoir dores et dj port ses fruits. Avant lap-
parition des tests anti-VHC en 1990, le dpistage syst-
matique de lantigne HBs dans les annes 1970, des
anticorps anti-VIH depuis 1985, lutilisation de mar-
queurs indirects dinfection non-A, non-B (activit
ALAT et anticorps anti-HBc) depuis 1988 avait permis
une diminution notable, quoique insuffisante, des hpa-
tites post-transfusionnelles. Rappelons quil ny a pas de
vaccin contre lhpatite C.
4. Hpatite delta
La prophylaxie de linfection par le VHD se superpose
celle du VHB. Une vaccination efficace contre celui-ci
doit permettre lradication des hpatites delta.
5. Hpatite E
Comme pour le VHA, et du fait des mcanismes communs
de transmission oro-fcaux et dlimination fcale du
VHE, des mesures dhygine simposent. Lefficacit dune
immunothrapie passive contre le VHE na jamais t
apprcie, puisquon ne disposait pas de tests dtectant
les anticorps. La mise en vidence danticorps anti-VHE
chez environ 2% des donneurs de sang franais ou hol-
landais laisse supposer une possible efficacit des
immunoglobulines polyvalentes. Des recherches visant
au dveloppement dun vaccin seraient en cours.
Hpato-gastro-entrologie
1611 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
tives dune mauvaise rponse au traitement. Le traite-
ment par linterfron pgyl (la pgylation de la molcu-
le dinterfron permet de ralentir sa clairance et dobte-
nir une concentration plasmatique stable dans le temps
avec une injection hebdomadaire) na pas encore t valid
dans cette indication.
La vaccination contre le virus de lhpatite B par un
vaccin recombinant prS2/S, par linduction dune
rponse prolifrative spcifique des antignes vaccinaux,
voire dune rponse lymphocytotoxique, a permis de
contrler, chez des patients porteurs chroniques de lanti-
gne HBs avec marqueurs de multiplication virale, la
multiplication virale B chez un tiers des patients.
Lintrt de la vaccinothrapie sera certainement renforc
par le dveloppement des vaccins ADN.
Les antiviraux en monothrapie nayant quune effi-
cacit partielle, notamment explique par la cintique
virale, il apparat tentant de proposer des associations
thrapeutiques. Certaines combinaisons sont synergiques
in vitro, et leur efficacit long terme devrait tre value :
lamivudine-penciclovir, lamivudine-adfovir. Des trai-
tements squentiels type lamivudine puis interfron
pourraient aussi avoir un intrt.
3. Hpatite chronique delta
Le traitement de rfrence reste linterfron fortes doses
(10 MU 3 fois par semaine pendant 1 an) avec un pour-
centage de ngativation de lARN delta faible, autour de
20 %. Comme pour lhpatite B, le traitement par inter-
fron pgyl na pas encore t valid. Des doses leves
2 mg/kg/semaine pourraient tre efficaces.
4. Hpatite chronique C
Linterfron tait, jusquen 1995, le traitement de rf-
rence de lhpatite chronique C. Mais des doses de 3 MU,
3 fois par semaine, pendant 12 mois, il ne permettait que
15 20 % de rponse virologique long terme (6 12 mois
aprs larrt du traitement).
Lassociation avec la ribavirine (1 000 1 200 mg/j en
fonction du poids) a permis daugmenter les taux de
rponse virologique soutenue (PCR ngative 6 mois
aprs larrt du traitement) chez les patients nayant
jamais t traits antrieurement. Cet analogue nuclo-
sidique, efficace sur certains virus ADN ou ARN, a une
faible activit antivirale contre le virus de lhpatite C,
mais a une activit antivirale synergique lorsquil est
associ linterfron. Chez les patients infects par un
gnotype 1 ou 4, un traitement de 12 mois permet une
rponse virologique soutenue dans environ 35% des cas.
Chez les patients infects par un gnotype 2 ou 3, un
traitement de 6 mois permet une rponse virologique
soutenue dans environ 80% des cas.
Lamlioration histologique de lactivit ncrotico-
inflammatoire est significativement plus importante
chez les patients traits par bithrapie que chez ceux
traits par monothrapie, et plus frquente chez les
rpondeurs virologiques long terme que chez les
patients ayant une virmie positive la fin du suivi. En
revanche, le score de fibrose nest pas modifi.
Les effets secondaires sont plus frquents en cas de trai-
tement prolong de 48 semaines, et en cas de bithrapie
(toux, prurit, rash, insomnie, anmie) avec 10 % darrt
thrapeutique par semestre. Lanmie est plus importante
chez les patients traits par bithrapie sans augmentation
du pourcentage de survenue danmie svre (hmoglobine
< 10 g/dL), le taux dhmoglobine se normalisant aprs
larrt du traitement.
Chez les rechuteurs un premier traitement par linter-
fron seul, la rponse virologique soutenue est plus fr-
quente en cas de bithrapie quen cas de monothrapie.
Linfection par un gnotype non 1 et un niveau faible de
virmie permettent desprer une rponse virologique
dans la plupart des cas en cas de bithrapie.
Les rsultats de la bithrapie pour le traitement des non-
rpondeurs linterfron seul sont moins encourageants.
La plupart des tudes et des mta-analyses suggrent
une efficacit de la bithrapie pour 12 mois chez 15
20 % des non-rpondeurs.
Rcemment, lassociation de la ribavirine (800 1 200 mg
en fonction du poids) linterfron pgyl (1 injection
hebdomadaire la dose de 1,5 mg/kg) pendant 48 semaines
a permis daugmenter encore les chances de rponse
virologique soutenue chez les patients nayant jamais
t traits. En intention de traiter, les taux de rponse
soutenue sont de 54% globalement, 42 % pour les gno-
types 1 et 82 % pour les gnotypes 2 et 3. Si la dose de
Rebetol est adapte au poids et suprieure 10,6 mg/kg,
les taux de rponse virologique soutenue sont de 61 %
globalement, 48 % en cas de gnotype 1 et 88 % en cas
de gnotypes 2 et 3. La bithrapie interfron pgyl-
ribavirine est donc actuellement le traitement de rfren-
ce chez les patients nafs. Bien quaucun rsultat ne soit
encore disponible chez les patients rechuteurs, par ana-
logie avec les rsultats encourageants de la bithrapie
par interfron-ribavirine compare la monothrapie
par interfron seul, lassociation interfron pgyl et
ribavirine doit tre propose dans cette population.
Reste le problme des patients non rpondeurs : il est
probable que la bithrapie associant linterfron pgyl
et la ribavirine napporte pas de rel bnfice justifiant
le dveloppement de multithrapies. Des tudes sont en
cours pour dterminer si une trithrapie associant inter-
fron pgyl, ribavirine et amantadine (100 mg 2 fois/j)
augmente le taux de rponse virologique soutenue. Dautres
traitements antiviraux, incluant les antihlicases ou des
immunomodulateurs, restent dvelopper.
Il est donc recommand de traiter les patients ayant une
hpatite chronique avec une activit et une fibrose
modre ou plus (score Mtavir A2 F2) ou des mani-
festations extrahpatiques symptomatiques invalidantes,
quelle que soit la svrit de la maladie hpatique,
conformment la confrence de consensus franaise
de fvrier 2002.
Le traitement reste contre-indiqu en cas de cirrhose
dcompense.
Si cette nouvelle bithrapie permet dradiquer quasi-
ment constamment le virus chez des patients nafs,
infects par un gnotype 2 ou 3, il nen est pas de mme
H PAT I T E S V I R AL E S . ANOMAL I E S B I OL OGI QUE S H PAT I QUE S CHE Z UN S UJ E T
1612 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
durant le transfert. Lvolution peut tre favorable avec
disparition des troubles neurologiques et augmentation
du facteur V. Elle est cependant le plus souvent mortelle,
rvlant labsence de rgnration hpatique. Le risque
dhpatite fulminante est de 3 % en cas de VHA, de 1 %
en cas de VHB, de 5 % en cas de co-infection B/D, quasi
nul en cas de VHC, de 20 % en cas de VHE au 3
e
tri-
mestre de la grossesse. La mortalit globale des hpa-
tites fulminantes est de 75 % (50 % si le patient a moins
de 20 ans, 75 % entre 20 et 40 ans, 90 % entre 40 et 60
ans et 100 % au-del de 60 ans). Dans 90 % des cas, une
hpatite fulminante ou subfulminante justifie la ralisa-
tion dune transplantation hpatique.
Durant le suivi de lvolution dune hpatite virale
aigu, en labsence de normalisation des transaminases
et si persistent les marqueurs dinfection virale au-del
de 6 mois aprs le dbut de lhpatite aigu (3 mois en
pratique), on peut parler de chronicit. Dans ce cas, le
patient doit tre adress en service spcialis pour le
suivi de cette hpatite chronique.
En cas dhpatite chronique B, C ou delta
Il est utile de proposer une enqute familiale (srologies)
et une prophylaxie (vaccination contre le VHB en lab-
sence de lAg HBs en cas dhpatite B ou delta), de donner
des conseils gnraux qui consistent principalement en
larrt dune consommation chronique dalcool, une
protection ventuelle des rapports sexuels, le respect des
rgles dhygine universelles, la vaccination spcifique
en labsence dimmunisation contre le VHAet le VHB.
La ralisation dune ponction-biopsie hpatique (ou pro-
chainement du fibrotest) est indispensable pour dterminer
le degr dactivit et de fibrose de lhpatite afin de
discuter la place dun traitement antiviral. En cas de cir-
rhose, une surveillance semestrielle doit tre instaure
par chographie hpatique et dosage de l-ftoprotine
afin de dpister le carcinome hpatocellulaire dont lin-
cidence annuelle est de 3 5 %. Une tude nationale est
en cours pour dterminer si une surveillance plus rapproche
(tous les 3 mois) augmente la survie des patients. Enfin,
une endoscopie digestive haute doit tre ralise pour
rechercher des signes dhypertension portale et instaurer,
le cas chant (varices sophagiennes de grade 2 ou 3),
un traitement prophylactique de la rupture par -bloquants
(Avlocardyl ou Corgard).
En labsence de cirrhose, une surveillance annuelle des
patients atteints dhpatite C et non traits est suffisante
par un examen clinique et des examens biologiques
simples (NFS, plaquettes, ASAT, ALAT) et une rva-
luation histologique ncessaire tous les 3 5 ans, afin de
ne pas passer ct dune ventuelle indication thra-
peutique. Chez les patients atteints dhpatite B ou
delta, cette surveillance doit tre plus soutenue : examen
clinique et biologique (numration formule sanguine,
plaquettes, TP, ASAT, ALAT, FP, Ag HBe/Ac anti-HBe,
ADN viral B) tous les 4 mois, du fait des risques dhpatite
aigu en cas darrt de la multiplication virale, de racti-
vation ou de surinfection delta et chographie annuelle
en cas dinfection par un gnotype 1, chez les rechuteurs
et surtout chez les non-rpondeurs justifiant linclusion
dans les protocoles thrapeutiques. Dans tous ces autres
cas, des multithrapies doivent se dvelopper pour aug-
menter les taux de succs thrapeutiques.
Suivi des patients
En cas dhpatite aigu
Il faut apprcier la gravit immdiate de lhpatite aigu
afin de ne pas mconnatre une forme svre qui pourrait
relever de la transplantation hpatique. Tous les mdicaments
seront proscrits, notamment laspirine, le paractamol et les
antimtiques qui augmentent le risque dhpatite svre.
Face une hpatite aigu, un contrle du taux de pro-
thrombine (TP) et des transaminases doit tre effectu
une fois par semaine jusqu lamlioration clinico-
biologique, et jusqu la gurison qui doit tre confirme
par un retour la normale des transaminases et par
lapparition des marqueurs srologiques de gurison. En
cas de persistance de lhypertransaminasmie et de las-
thnie, en particulier en cas dhpatite B, C ou delta, il
faut transfrer le patient en milieu spcialis afin de
discuter un ventuel traitement spcifique et dviter un
passage la chronicit.
En cas de diminution du TP infrieur 60 % (et du
facteur V), la surveillance clinico-biologique doit tre
renforce et pratique 2 fois par semaine. lexamen
clinique sont recherchs : un astrixis, des troubles de
conscience, des troubles du sommeil. Les hpatites
fulminantes et subfulminantes sont caractrises par un
TP infrieur 50 % de la valeur normale, associ
lapparition dune encphalopathie hpatique. Si lenc-
phalopathie survient dans les 2 semaines suivant lappa-
rition de lictre, on parle dhpatite fulminante ; si elle
survient dans les 2 semaines 3 mois aprs le dbut de
lictre, on parle dhpatite subfulminante. Lencphalo-
pathie hpatique volue en 3 stades de gravit croissante :
stade 1 avec lastrixis ; stade 2 avec un syndrome
confusionnel souvent prcd par une inversion du ryth-
me nycthmral ; stade 3 avec un coma de profondeur
variable. La ncrose hpatique massive saccompagne
dune hypertransaminasmie majeure, dun ictre bili-
rubine conjugue, et dune atrophie hpatique. Les fac-
teurs de coagulation (II, V, VII et X) baissent considra-
blement (taux < 25 %) du fait du dfaut de synthse par
le foie entranant en association avec des phnomnes de
coagulation intravasculaire un syndrome hmorragique
(ecchymoses, hmorragies gingivales, nasales et digestives).
Une hypercinsie cardiocirculatoire insensible au rem-
plissage vasculaire, une hypovolmie et une insuffisan-
ce rnale fonctionnelle sont frquentes. Le transfert
urgent en ranimation hpatologique est indispensable,
au mieux avant lencphalopathie hpatique cest--dire
au stade dhpatite svre, ds que la diminution progres-
sive du TP et du facteur V est constate. Rappelons que
toute prescription mdicamenteuse doit tre proscrite
Hpato-gastro-entrologie
1613 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
la recherche dune ventuelle dysmorphie hpatique et
de nodules suspects de carcinome hpatocellulaire
(CHC). Le risque de carcinome hpatocellulaire est
prsent, mme en labsence de cirrhose du fait
notamment de lintgration du virus dans le gnome
de lhte. Une recherche de lanticorps anti-VHD doit
tre effectue chez les porteurs de lAg HBs une fois
par an systmatiquement, et devant toute cytolyse
inhabituelle.
En cas de portage dit sain de lAg HBs, cest--dire avec
transaminases normales, marqueurs dactivit du VHB
ngatifs, srologie delta ngative et foie normal
lchographie, la biopsie hpatique nest pas justifie. Si
elle est ralise, le foie est histologiquement normal.
Une consultation annuelle est cependant lgitime, com-
portant un examen clinique, des examens biologiques
(NFS, plaquettes, TP, ASAT, ALAT, FP, Ag HBe/Ac
anti-HBe, ADN viral B, Ac anti-VHD) et une chogra-
phie hpatique afin de sassurer de labsence de racti-
vation virale, de dveloppement dune hpatopathie ou
dun carcinome hpatocellulaire. I
H PAT I T E S V I R AL E S . ANOMAL I E S B I OL OGI QUE S H PAT I QUE S CHE Z UN S UJ E T
1614 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
En cas dhpatite virale aigu, il faut :
surveiller le patient pour dpister une hpatite
svre, fulminante ou subfulminante justifiant
un transfert en ranimation hpatologique ;
ne pas prescrire de mdicaments, sauf un ventuel
traitement spcifique (interfron) ;
sassurer de la gurison de lhpatite ou le cas
chant dpister le passage la chronicit ;
en cas dvolution vers la chronicit, ladresser
en milieu spcialis pour prise en charge.
En cas dhpatite virale chronique, il faut :
valuer histologiquement le foie pour dterminer
la gravit de latteinte et les ventuelles indica-
tions thrapeutiques ;
tablir une surveillance rgulire adapte au type
de virus et au type de maladie (cirrhose ou non) ;
dpister lentourage et organiser la prophylaxie.
Points Forts retenir
Les analogues nuclosidiques
La lamivudine
La lamivudine ([-]--L-2, 3-dideoxy-3-thiacytidine ou 3TC) est un
inhibiteur nuclosidique de la transcriptase inverse du virus de
limmunodficience humaine (VIH) et du virus de lhpatite B (VHB)
par sa capacit dinhibition des activits ADN- et ARN-dpendantes
de lADN polymrase des hpadnavirus. A une posologie de 100 mg
(une glule le matin), la ngativation de lADN du VHB survient dans
100 % des cas, aprs un dlai de 1 2 mois, quel que soit le statut
immunitaire du patient et le type du VHB (mutant pr-C ou sauvage)
mais une reprise de la multiplication virale est observe dans 80 %
des cas larrt dun traitement de 24 semaines.
On en retiendra : la trs bonne tolrance (des augmentations asympto-
matiques des enzymes musculaires ou pancratiques sont observes
chez environ un tiers des patients) ; lefficacit remarquable pour des
posologies suprieures ou gales 100 mg/j avec une amlioration
histologique de lactivit ncrotico-inflammatoire et, un moindre
degr, de la fibrose hpatique, y compris chez les patients cirrhotiques
chez qui des cas de rgression de cirrhose ont t observs, rendant
compte de lamlioration de la survie et de la diminution du recours
la transplantation hpatique ; lefficacit en termes de diminution des
ractivations virales B gnratrices dune surmortalit dans le cadre
des traitements immunosuppresseurs ou des chimiothrapies anti-
cancreuses ; la ncessit de traitements prolongs dau moins 12 mois :
si la plupart des patients restent ngatifs pour lADN viral B srique,
seulement 20 % dentre eux ont une sroconversion e/anti-HBe
durable, faisant craindre chez les autres une rechute post-thrapeu-
tique, observe chez deux tiers des patients et justifiant jusqu plus
ample information la poursuite du traitement ; la possibilit dinduction
de rsistances gnotypiques (par mutations ponctuelles YMDD dans
le gne de lADN polymrase) avec une incidence annuelle de 15 %
environ chez les sujets immunocomptents traits, et 25 % chez les
immunodprims (et dont le principal facteur de risque est une virmie
initiale leve), caractrise par un chappement avec raugmentation
des transaminases et rapparition dune multiplication virale dtectable,
avec la possibilit de survenue de formes svres.
Le clinicien est ainsi partag entre un risque de rechute larrt du
traitement, svre dans 15 % des cas, et un risque croissant dchap-
pement en cas de poursuite : les traitements de plus de 2 ans aug-
mentent le pourcentage de sroconversion e/anti-HBe durable mais
aussi celui dchappement. Ces vnements ngatifs devront tre pris
en compte dans lindication (traiter ou non) dune part et dans le
choix thrapeutique (interfron ou lamivudine) dautre part, en fonction
des facteurs prdictifs de rponse prolonge lun ou lautre traitement.
Ladfovir dipivoxil
Son efficacit la posologie quotidienne de10 mg a t confirme sur
les VHB sauvages et sur la multiplication virale des souches dchap-
pement YMDD induites par la lamivudine chez des patients transplants
hpatiques poursuivant la lamivudine et chez des patients co-infects
par le VIH. des posologies suprieures (30 60 mg/j), il peut induire
une nphrotoxicit. Par ailleurs, ce jour, aucune rsistance ladfovir
na t dcrite. Ces rsultats encourageants doivent tre confirms
avec plus de recul pour apprcier lefficacit long terme du produit.
Il est disponible lheure actuelle en autorisation temporaire dutilisation
chez des patients chappeurs la lamivudine.
Lentcavir ou BMS 200-475
Des tudes prliminaires, chez lanimal et chez lhomme, tablissent
lintrt antiviral de ce nouveau traitement dvelopp initialement
pour le VIH.
Lemtricitabine (FTCB-102)
Lemtricitabine a montr son efficacit : des doses de 100 200 mg/j,
la virmie avait diminu de 2,9 et 3 log et tait indtectable chez 24
65 % des patients, respectivement.
POUR APPROFONDIR
Biologiquement, il existe une augmentation des phophatases
alcalines (test sensible mais peu spcifique du fait dune
possible origine osseuse, placentaire ou intestinale), des
GGT(test sensible mais aspcifique, car il peut traduire une
cytolyse ou une induction enzymatique) et de la 5nuclo-
tidase (test plus spcifique mais moins sensible et de ra-
lisation plus dlicate). Cest finalement llvation couple
des phophatases alcalines et des GGT qui a la plus grande
valeur pour le diagnostic. Il peut sassocier ces anomalies
une hyperbilirubinmie prdominance conjugue.
Devant une cholestase biologique, il faut en premier lieu
dterminer sil sagit dune cholestase extrahpatique
(conscutive un obstacle sur la voie biliaire principale)
ou intrahpatique (conscutive une obstruction sur les
voies biliaires intrahpatiques ou un arrt ou une dimi-
nution de production de la bile par les hpatocytes). La
distinction entre ces 2 situations, classiquement de trai-
tement chirurgical ou mdical, est base sur des arguments
cliniques (triade associant douleur, fivre, ictre orientant
vers une pathologie lithiasique de la voie biliaire, ou
ictre et altration de ltat gnral orientant vers un
cancer de la tte du pancras) et surtout radiologiques.
Lchographie est lexamen cl permettant daffirmer le
sige extrahpatique de la cholestase si elle visualise
une dilatation des voies biliaires intrahpatiques ; si elle
met en vidence une grosse vsicule, on peut situer
lobstacle au-dessous de labouchement du canal cystique.
Il est important de prciser que cette dilatation peut
manquer en cas dobstacle rcent.
Causes extrahpatiques
Nous ninsisterons pas sur les causes classiques de
cholestase extrahpatique qui sont gnralement symp-
tomatiques (lithiase du choldoque, cancer de la tte du
pancras, ampullome vatrien, cholangiocarcinome de
la voie biliaire principale ou du hile hpatique, cancer de
la vsicule biliaire ou de lestomac ayant envahi le pdicu-
le hpatique, syndrome de Mirizzi, pancratite aigu ou
chronique, cholangite sclrosante (v. infra) lorsque la
maladie touche la voie biliaire principale, les parasitoses
biliaires (douve, ascaris) ou la compression du pdicule
hpatique par une adnopathie tuberculeuse ou noplasique).
Causes intrahpatiques
1. Lsions comprimant les voies biliaires
intrahpatiques
Il sagit du cancer hpatique primitif ou secondaire,
infiltration hpatique des hmopathies malignes, granulo-
matoses, dont la sarcodose.
2. Lsions des canaux biliaires
La cirrhose biliaire primitive (CBP), ou cholangite
chronique destructrice non suppure, active des canaux
biliaires interlobulaires : chez une femme dge moyen,
Hypertransaminasmies
(v. supra)
Cholestase
La cholestase se dfinit comme lensemble des signes
lis la diminution ou larrt du flux biliaire. Toute
lsion altrant ce flux un niveau quelconque entre sa
source hpatocytaire (canalicule biliaire) et sa terminaison
ampullaire entrane une cholestase.
La cholestase peut tre asymptomatique ou se compliquer
de prurit, dictre avec urines fonces et selles dcolores.
Dans les formes svres de cholestase chronique, diverses
atteintes sont possibles, telles que lamaigrissement et la
diarrhe lis une statorrhe, les ecchymoses par
carence en vitamine K, les xanthomes sous-cutans par
hypercholestrolmie, les douleurs osseuses, voire les
fractures spontanes par ostomalacie, les signes ophtal-
miques par carence en vitamine A
Hpato-gastro-entrologie
1615 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Anomalies biologiques hpatiques chez un sujet asymptomatique
Devant une hypertransaminasmie suprieure
10 fois la valeur normale, il faut chercher
en priorit :
une prise mdicamenteuse suspecte
dans les 3 mois prcdant lhpatite
et devant faire suspendre le traitement ;
une hpatite virale aigu (virus hpatotropes
classiques A, B, C ou autres types cytomgalovirus,
herps zoster virus, varicelle-zona virus,
virus dEbstein-Barr) ;
une origine toxique ;
une hpatite auto-immune (en particulier chez
la femme de plus de 40 ans).
On ne mconnatra pas le diagnostic
de migration lithiasique et dans des contextes
cliniques vocateurs seront discuts le foie
de choc ou le foie septique.
Devant une hypertransaminasmie infrieure
10 fois la valeur normale, 3 grandes causes
sont rechercher principalement :
lalcoolisme chronique ;
les troubles dysmtaboliques ;
lhpatite C chronique.
Devant une cholestase, il faut diffrencier
les causes intrahpatiques et les causes
extrahpatiques au moyen dune chographie.
Devant une augmentation isole des CGT,
il faut principalement rechercher :
un alcoolisme chronique ;
une prise mdicamenteuse ;
un surpoids ou des variations pondrales brutales.
Points Forts comprendre
elle se manifeste par une cholestase daggravation trs
progressive. Il existe une hypergammaglobulinmie
prdominant sur les IgM. Le diagnostic se fait sur la
positivit des anticorps anti-mitochondrie de type 2. Des
manifestations extrahpatiques auto-immunes peuvent
se rencontrer (dysthyrodie, Sjgren). La biopsie
hpatique confirme le diagnostic, en montrant une
infiltration inflammatoire des canaux biliaires inter-
lobulaires, une ductopnie, une prolifration cholangio-
laire et une fibrose pouvant aller jusqu la cirrhose. Le
traitement repose sur lacide ursodsoxycholique (10
15 mg/kg/j) pour freiner la constitution de la cirrhose
qui, lorsquelle est installe, peut conduire une trans-
plantation hpatique.
La cholangite sclrosante primitive (CSP) se caract-
rise par une atteinte des canaux biliaires de toute taille.
Elle survient plutt chez un homme de 40 ans, frquemment
associe une rectocolite hmorragique. Le diagnostic est
pos sur limagerie [(cho-endoscopie, cholangio-IRM ou
cholangio-pancratographie rtrograde endoscopique,
CPRE)] devant un aspect de stnose et dilatation sur les
voies biliaires intrahpatiques et de stnose sans dilatation
sus-stnotique sur les voies biliaires extrahpatiques. La
biopsie, si elle est ralise, montre une infiltration lympho-
cytaire des canaux biliaires de toute taille, une fibrose
concentrique autour de ces canaux, une ductopnie et
une fibrose pouvant aller jusqu la cirrhose. Le risque
est donc lvolution vers la cirrhose secondaire qui justifie
la ralisation dune transplantation hpatique avant la
survenue dun cholangiocarcinome. Lacide ursod-
soxycholique ne semble pas efficace pour viter lvolu-
tion cirrhogne.
Les syndromes de recouvrement (overlap syndrome)
associent simultanment ou successivement une
hpatite auto-immune (HAI) et une cirrhose biliaire
primitive ou une hpatite auto-immune et une cholangite
sclrosante primitive ; leur expression biologique est
mixte, mais prfrentiellement cytolytique lorsque lh-
patite prdomine.
Les cholangiopathies auto-immunes se caractrisent
par une cholestase, des lsions histologiques prdominantes
des voies biliaires, la ngativit des anticorps anti-mito-
chondrie et la positivit des anticorps anti-muscle lisse
et (ou) des facteurs antinuclaires et une faible rponse
au traitement (corticode ou acide ursodsoxycholique).
Il sagit peut-tre dun terme gnrique pour des formes
atypiques de cirrhose biliaire primitive, hpatite auto-
immune ou cholangite sclrosante primitive, dun tat
de transition ou dune entit distincte.
3. Lsions hpatocytaires
Les hpatites aigus ou chroniques peuvent comporter
une expression cholestatique partielle ou dominante
(virales, mdicamenteuses, alcooliques), de mme
que la cirrhose galement par le biais de linsuffisance
hpatocellulaire ; enfin, la cholestase rcurrente bnigne
est une cause rare de cholestase lie un dsordre inter-
mittent de la scrtion biliaire par les hpatocytes.
Augmentation isole de la GGT
La GGT est souvent augmente au cours des cytolyses,
et constamment au cours des cholestases. Son augmen-
tation peut tre isole ; cest alors un motif frquent de
consultation, notamment par le biais de la mdecine du
travail.
Cette anomalie est sensible dans les affections hpato-
biliaires, mais elle est non spcifique, car les GGT ont
une rpartition ubiquitaire dans les tissus et les organes :
elles sont retrouves dans le foie, mais aussi dans le
pancras, les glandes mammaires, les villosits intestinales,
le tube contourn proximal rnal, les vsicules smi-
nales. Ainsi, une atteinte de ces diffrents organes peut
expliquer une augmentation isole des taux sriques des
GGT. En outre, les taux peuvent prsenter des variations
physiologiques : par exemple, elles sont plus leves
chez les hommes que chez les femmes, en postmno-
pause quen priode dactivit gnitale ; elles sont plus
faibles en cas de grossesse.
Avant de dbuter un bilan tiologique, il faut vrifier la
persistance de laugmentation des GGT dans un dlai de
1 3 mois et son caractre isol. En effet, les taux se
normalisent dans la moiti des cas au contrle. Dans le cas
contraire, on recherche, linterrogatoire et lexamen
clinique, une intoxication alcoolique chronique, une
prise de mdicament, une surcharge pondrale, des
variations pondrales brutales. On pratique des examens
biologiques simples (NFS, plaquettes, cholestrolmie,
triglycridmie, glycmie, TSH, anticorps anti-mito-
chondries) et une chographie hpatique. Au terme de ce
bilan, on peut avoir une orientation tiologique.
Si le bilan tiologique (clinique, biologique et chographique)
est normal, une simple surveillance est prconiser.
La ponction-biopsie hpatique nest ralise quen cas
de suspicion dhpatopathie alcoolique constitue, de
NASH ou de cirrhose biliaire primitive. De mme, une
cho-endoscopie ou une cholangio-IRM nest ralise
quen cas de suspicion de pathologie des voies biliaires
lchographie.
La conduite tenir devant une augmentation isole des
GGT est rsume dans la figure 3.
Causes frquentes daugmentation
des GGT
1. Alcoolisme chronique
Cest le premier diagnostic voquer. Laugmentation
des GGT nest pas corrle la dure ou limportance
de lintoxication. Elle se voit mme en cas de foie histo-
logiquement normal, du fait de linduction enzymatique
par lalcool et les mdicaments (lactivit est alors habi-
tuellement infrieure 2 fois la normale). Elle est
cependant plus frquente et plus importante en cas
dhpatopathie alcoolique associe (statose, statofibrose,
hpatite alcoolique, cirrhose) ; dans ces cas, les autres
paramtres du bilan hpatique sont le plus souvent per-
turbs. Le traitement consiste obtenir un sevrage qui
H PAT I T E S V I R AL E S . ANOMAL I E S B I OL OGI QUE S H PAT I QUE S CHE Z UN S UJ E T
1616 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Causes plus rares daugmentation
isole des GGT
1. Causes mtaboliques et nutritionnelles
Le diabte pourrait entraner une augmentation des
GGT par lintermdiaire dune statose mais son impli-
cation est controverse selon les tudes ; lhyperthyro-
die est une cause classique mais, comme nous lavons
signal plus haut, une hypertransaminasmie modre
peut tre associe ; la nutrition parentrale totale et la
dnutrition peuvent faire augmenter isolment les taux
des GGT, mais plus frquemment en association avec
une augmentation des phosphatases alcalines, ralisant
un vrai syndrome de cholestase.
2. Autres causes
On dnombre :
les causes hpatiques non alcooliques : tumeurs hpa-
tiques primitives ou secondaires, cirrhose biliaire
primitive, cholangite sclrosante, syndrome de Budd-
Chiari, maladie de Caroli ;
la pathologie des voies biliaires, en particulier la
lithiase de la voie biliaire principale ;
les causes diverses : pancratopathie, foie cardiaque,
larva migrans viscrale, distomatose ;
les causes familiales. I
doit permettre de normaliser le taux des GGT en 2 mois.
En cas de suspicion dhpatopathie constitue, une
ponction-biopsie hpatique peut tre ralise.
2. Prise mdicamenteuse
Laugmentation des GGT est secondaire une induction
enzymatique et (ou) une toxicit. Les GGT sont gnra-
lement entre 2 et 4 fois la normale. Les principaux
mdicaments en cause sont les anticonvulsivants (barbi-
turique, phnytone, carbamazpine), les antidpresseurs
tricycliques, les hypnotiques, la rifampicine, lisoniazide.
Le traitement est larrt du mdicament responsable.
3. Troubles dysmtaboliques
Lobsit, par lintermdiaire dune statose simple ou
dune NASH, constitue une des causes frquentes
daugmentation des GGT, ainsi que les hypercholestro-
lmies et hypertriglycridmies ; les variations pond-
rales brutales, soit dans le sens de la prise de poids, soit
dans le sens de lamaigrissement, peuvent galement
expliquer de telles anomalies.
Hpato-gastro-entrologie
1617 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Stratgie diagnostique devant une augmentation isole
des -glutamyl-transpeptidases.
3
Examens biologiques
Numration-formule sanguine,
plaquettes, taux de prothrombine
Cholestrol, triglycrides, glycmie
TSH, anticorps antimitochondries
chographie
Alcoolisme
Mdicaments
Diabte
Hyperthyrodie
Obsit
Dyslipidmie
Variations
pondrales
Dnutrition
CBP > PBH
Lithiase
choendoscopie
Cholangio-IRM
Bilan normal
Surveillance
Interrogatoire et examen clinique
(alcool, mdicament, poids)
et
PBH
PBH
Bilan anormal
Les anomalies du bilan hpatique
chez un sujet asymptomatique sont frquentes
et justifient une prise en charge base
sur un interrogatoire fouill et des examens
complmentaires simples biologiques
et radiologiques.
La plupart des causes seront ainsi retrouves
et les traitements mis en route.
La ponction-biopsie hpatique et les examens
dimagerie autres que lchographie restent
des examens de seconde intention.
Points Forts retenir
Pol S. Interprtation dune hypertransaminasmie. In : Pol S (ed).
Les hpatites virales. Paris : Doin, 2000 : 3-12.
POUR EN SAVOIR PLUS
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 479
PARTIE I / MODULE 7
SANT ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
Q 85
Infection VIH
D
r
Karine Lacombe
1
, P
r
Pierre-Marie Girard
2
1. Chef de clinique-assistante
2. PU-PH chef de service, service de maladies infectieuses et tropicales, hpital Saint-Antoine, 75012 Paris
CONNATRE LINFECTION PAR LE VIH
BASES IMMUNO-VIROLOGIQUES
1. Virologie fondamentale
Le virus de limmunodficience humaine (VIH) appartient la
famille des rtrovirus caractrise par un ARN gnomique
transcrit lors de la phase de rplication virale en ADN
proviral par une enzyme appele transcriptase inverse. Trois
sous-groupes constituent cette famille de rtrovirus:
l les lentivirus dont le VIH-1, rpandu en Europe, aux tats-
Unis, en Asie, en Afrique centrale et orientale; et le VIH-2,
moins frquent et prsent en Afrique de louest ;
l les oncovirus ARN associs des tumeurs solides et des
leucmies (HTLV) ;
l les spumavirus sans pathologie humaine ou animale dcrite.
Le gnome du VIH est constitu de 3 gnes principaux:
l le gne gag code les protines de la nuclocapside du virus
(p24, p25 p18) ;
l le gne pol code des protines activit enzymatique (trans-
criptase inverse p51-p68) ;
l le gne env code les glycoprotines externes (gp110/120) et
transmembranaires (gp41).
Le diagnostic dune infection VIH est fond sur la dtection
des anticorps sriques dirigs contre ces protines constitutives
du VIH.
Le VIH se caractrise par une grande variabilit gntique classant
ce virus en 3 groupes:
l le groupe M, majoritaire, regroupe au moins 10 sous-types
VIH-1 dsigns de A J, le B tant le sous-type le plus rpandu
en France, tandis que le sous-type C prdomine au niveau
mondial ;
l le groupe N, plus rare, a t identifi au Cameroun;
l le groupe O, galement trs rare, a t retrouv au Gabon et
au Cameroun.
Il existe galement des virus recombinants provenant de la
recombinaison gntique des diffrents sous-types et groupes.
iOBJECTIFSi
Informer et conseiller en matire de prvention
de la transmission sanguine et sexuelle du VIH.
Diagnostiquer une infection VIH.
Annoncer les rsultats dune srologie VIH.
Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi
du patient.
POINTS FORTS
> Apparue en 1981, lpidmie due au virus
de limmunodficience humaine (VIH) est devenue
une pandmie qui ne cesse de stendre, avec 42 millions
de personnes atteintes travers le monde et 20 millions
de morts en 20 ans. Le sous-continent africain est
le plus touch, suivi par le continent asiatique,
avec des consquences socio-conomiques dramatiques.
> Les principales voies de transmission sont sexuelle,
sanguine et materno-ftale, la transmission htrosexuelle
tant le mode de contamination le plus frquent actuellement.
> Le VIH est un rtrovirus caractris par une grande
variabilit gntique, reprsentant lun des obstacles
majeurs au dveloppement dun vaccin.
> Linfection VIH est une maladie chronique au cours
de laquelle la rplication persistante du virus conduit
la destruction progressive du systme immunitaire.
Lvolution de linfection conduit une lymphopnie T CD4
profonde responsable de lapparition de maladies dites
opportunistes, signant lentre en stade sida.
> Lintroduction en 1996 des nouvelles thrapeutiques
antirtrovirales a beaucoup rduit le risque de progression
du dficit immunitaire et donc lincidence du sida.
La lymphopnie en cellules T CD4 est le facteur prdictif
de lvolution de linfection par le VIH le plus important.
comprendre
rdp13_lacombe_cc 5/09/03 17:16 Page 1479
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 480
Cette variabilit gntique ne semble pas avoir de retentisse-
ment clinique ou biologique sur lvolution de linfection par le
VIH. Elle est en revanche un des obstacles majeurs au dvelop-
pement dun vaccin anti-VIH.
2. Mcanismes immunopathologiques
de linfection
Linfection VIH est une maladie chronique au cours de
laquelle la rplication persistante du virus conduit la destruc-
tion progressive du systme immunitaire.
La rplication virale: elle seffectue au sein de cellules dites cellules-
cibles, dotes de rcepteurs auxquels va se lier la gp120 virale.
Ces cellules expriment le rcepteur CD4 et les corcepteurs
ncessaires la pntration du virus dans la cellule (corcepteurs
CCR5, CXCR-4). Ce sont principalement les lymphocytes T-CD4
+
auxiliaires, mais aussi les monocytes, les macrophages, les cellules
dendritiques et les cellules microgliales du cerveau.
Il existe dans lorganisme plusieurs sites rservoirs de virus
dont les organes lymphodes, cibles prcoces du VIH (ganglions,
rate, thymus, structures lymphodes de lintestin). Linfection
induit une activation gnralise et continue du systme immuni-
taire. Malgr cette rponse immunitaire, la rplication virale est
constante mme lors de la phase asymptomatique de linfection.
Le pool de virions est rapidement renouvel, avec la production
quotidienne de 10
9
virions par jour, soit une dure de vie de 1
2 jours dans les cellules rplication active (lymphocytes T-CD4)
et 2 semaines ou plus dans les cellules rplication latente
(macrophages). Lintgration prcoce sous forme dADN proviral
notamment dans des cellules quiescentes induit la constitution
dun rservoir de virus non accessible au traitement actuel.
La rponse immune: le VIH induit des rponses immunitaires
intenses qui contrlent, au moins partiellement, la rplication
virale lors de la phase de primo-infection, puis lors de la phase
asymptomatique de linfection. La rplication rsiduelle et lmer-
gence de variants conduisent inluctablement une perte de
contrle de la rplication et donc au dficit immunitaire svre.
La sroconversion intervient 2 6 semaines aprs la primo-infection.
La figure illustre lvolution de certains anticorps spcifiques
du VIH, du taux de lymphocytes T-CD4 et de la charge virale VIH.
Les anticorps sont dirigs contre toutes les protines du VIH
mais ninhibent pas la rplication virale.
Consquences du dficit immunitaire: lvolution de linfection
par le VIH conduit une lymphopnie T-CD4 profonde en 4 phases,
responsable de lapparition de maladies dites opportunistes:
l la 1
re
phase lors de la primo-infection est caractrise par une
chute rapide des lymphocytes T-CD4 (entre 200 et 500/mm
3
).
Cette chute est en gnral transitoire, mais une lymphopnie
profonde peut persister chez certains patients dits progresseurs
court terme, aboutissant au dveloppement rapide dun
sida. Ds cette phase, les lymphocytes prsents deviennent
non fonctionnels ;
l la 2
e
phase saccompagne dune diminution lente du taux de
lymphocytes T-CD4 (entre 350 et 500/mm
3
) sur quelques mois
plus de 10 ans. Certains patients dits non progresseurs long
terme conservent un taux de lymphocytes T-CD4 suprieurs
500/mm
3
aprs 8 ans dvolution. Ils reprsentent moins
de 7 % des personnes infectes par le VIH;
l la 3
e
phase tmoigne dune accentuation de la dpltion en lympho-
cytes T-CD4. La moiti des patients ayant un taux de lymphocytes
entre 200 et 350/mm
3
atteignent un taux de 200/mm
3
en 24 30
mois, prcdant de 6 18 mois la survenue du sida ;
l la 4
e
phase reprsente la disparition totale des lymphocytesT-CD4.
La lymphopnie en cellules T-CD4 est le facteur prdictif de
lvolution de linfection VIH le plus important. Sa valeur pro-
nostique reste vraie, mme depuis lavnement des nouveaux
traitements antirtroviraux. Les mcanismes de la dpltion en
lymphocytes CD4 sont mutifactoriels et encore mal lucids :
effet cytopathique direct du virus, formation de syncytium,
rponse cytotoxique des lymphocytes T et des cellules NK,
apoptose, dficit central de production et anergie.
DONNES DE SURVEILLANCE PIDMIOLOGIQUE
En France, le systme de surveillance mis en place en 1982
repose sur la dclaration des cas de sida rendue obligatoire
depuis 1986. Il est coordonn au niveau national par lInstitut de
veille sanitaire. Cet institut fait partie du rseau EuroHIV, systme
de surveillance europen qui permet de suivre lvolution de l-
pidmie en Europe. Au niveau mondial, lOnisida coordonne la
synthse des donnes de surveillance de toutes les rgions.
La dclaration des cas de sropositivit VIH est effective
dans plusieurs pays europens depuis 1997 (dcret n
o
2001-437
du 16mai 2001 fixant la liste des maladies dclaration obligatoire).
1. Dfinition des cas
Les cas de sida sont dclars sur la base dune dfinition cli-
nique datant de 1982, rvise en 1985 puis 1987, et une dernire
fois en 1993 pour les adultes et les adolescents de plus de 13 ans.
La dfinition europenne de 1993 diffre de celle utilise aux
tats-Unis, car elle ninclut pas de critres bass sur le nombre
de lymphocytes CD4. En revanche, la dfinition europenne des
cas pdiatriques (enfants de moins de 13 ans) est quasiment
identique celle utilise aux tats-Unis.
Un cas dinfection VIH est dfini comme un patient ayant
une infection par le VIH confirm en laboratoire par un test de
dpistage, quel quen soit le stade clinique (sida compris). Pour
SANT ET ENVIRONNEMENT
MAMADIES TRANSMISSIBLES
Infection VIH
volution des anticorps anti-VIH, du taux de lymphocytes
T4 et de la charge virale VIH dans le temps.
Figure
Phase I Phases II et III Phase IV
Temps
Charge virale VIH
Taux de lymphocytes T CD4 Antigne p24
Anticorps anti-p24
rdp13_lacombe_cc 5/09/03 17:16 Page 1480
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 481
les enfants de moins de 18 mois, au moins un test de dtection
directe du VIH est ncessaire pour la dclaration (la recherche
danticorps ne suffit pas).
2. Surveillance mondiale
Le rapport 2002 de lOnusida fait tat de 5millions de nouveaux
cas de VIH dpists travers le monde en 2002, dont 800000
enfants. Depuis le dbut de la pandmie, plus de 20 millions de
personnes sont dcdes du sida (dont 3 millions en 2002) et
42millions vivent avec le VIH.
Afrique subsaharienne: cette rgion est de loin la plus touche
par lpidmie, avec un impact durable sur le dveloppement
conomique et social. La transmission y est surtout sexuelle ou
materno-ftale. Parmi les 29millions de personnes infectes par le
VIH, moins de 30000 ont bnfici dun traitement antirtroviral
en 2002. La prvalence de linfection varie selon les rgions et les
populations (44,9 % chez les femmes enceintes du Botswana en
2001 ; 1,7% dans les communauts rurales du Mali). Rares sont les
rgions o des programmes de prvention ont permis une rduction
de lampleur de lpidmie (Ouganda, Zambie).
Asie/Pacifique: lpidmie, retarde dune dizaine dannes
par rapport lAfrique, continue de stendre et le nombre de
personnes vivant avec le VIH y est estim 8,8millions. Les faibles
prvalences par pays cachent des disparits rgionales trs fortes,
lpidmie flambant en Inde et en Chine. Les milieux les plus touchs
sont ceux de la prostitution, de la toxicomanie intraveineuse et la
communaut homosexuelle.
Amrique latine/Carabes: la transmission htrosexuelle y est
le mode de contamination prdominant. Environ 1,9 million de
personnes sont touches par le VIH, dont 200000 infectes en
2001. Le dveloppement socio-conomique trs ingalitaire au
sein de la rgion et la grande mobilit de la population favorisent
la propagation de lpidmie.
Afrique du Nord/Moyen-Orient: lpidmie semble avoir jusqu
ce jour plutt pargn cette rgion, o 550 000 personnes
vivent avec le VIH, dont 83000 nouvelles contaminations en
2002. La disparit de rpartition de linfection y est cependant
trs forte (prvalence de 12% chez les toxicomanes emprisonns
en Iran et de moins de 1 % en population gnrale au Maroc).
Pays revenus levs (tats-Unis, Canada, Australie) : 75000
personnes ont t infectes par le VIH en 2001, portant
1,5 million le nombre de personnes sropositives. Laccs aux
antirtroviraux y est trs rpandu et 500000 personnes en
bnficient. Les minorits ethniques ou conomiquement dfa-
vorises sont les plus concernes par lpidmie.
3. Surveillance lchelon europen
Les donnes de surveillance en Europe traduisent une situa-
tion trs diverse selon les grands ensembles rgionaux, o les
modes de transmission et les moyens de lutte contre lpidmie
sont trs diffrents.
En Europe de louest, la situation est endmique. Lintroduction
en 1996 de combinaisons antirtrovirales puissantes a permis la
diminution dun tiers du nombre de nouveaux cas de sida et les
dcs parmi les cas de sida ont baiss de moiti. Les htro-
sexuels reprsentent maintenant le plus important groupe de
transmission (36 %). Lincidence de linfection par le VIH est de
55,1 cas par million dhabitants en 2001 pour un nombre total de
570 000 personnes infectes en 2002.
LEurope orientale est la rgion du monde o lincidence de lin-
fection augmente le plus vite actuellement. Plus dun million de
personnes y vivent avec le VIH, dont 250000 contamines en
2001 (soit une incidence de 365 cas par million dhabitants). La
Fdration de Russie est en premire ligne de lpidmie, princi-
palement chez les usagers de drogues intraveineuses (89 % des
cas). La prvalence y est suprieure 100 cas par million, tout
comme en Lettonie, Estonie et Ukraine. Lincidence de la dclaration
des cas de sida reste faible car lpidmie est jeune, mais de nombreux
pays sous-diagnostiquent et sous-dclarent le sida.
LEurope centrale, enfin, reste relativement pargne par lpi-
dmie (incidence du sida infrieure 6 cas par million dhabitants
et par an, incidence des nouvelles infections VIH infrieure
10cas par million). Cette rgion rapporte toutefois la majorit des
cas pdiatriques de lEurope, en raison dune pidmie de cas
nosocomiaux survenus en Roumanie dans les annes 1990.
4. Surveillance en France
Le nombre de nouveaux cas de sida dclars en 2002 est de
1 900, avec une diminution de 5% par an depuis 1999, et environ
600 dcs. Depuis le dbut de lpidmie, 40000 personnes
sont dcdes du VIH en France et environ 25000 personnes
vivent avec le sida (progression de 5% en 3 ans). Les estimations
du nombre de sropositifs pour le VIH vont de 70000 127000
personnes. La moiti de ces patients nont t pris en charge que
tardivement au stade de sida par absence de dpistage. Le rap-
port actuel de 1 femme pour 3 hommes a chang depuis le milieu
des annes 1990. La moiti des cas de sida dtects en 2002 sont
secondaires une contamination htrosexuelle, dont une part
importante de femmes originaires des rgions tropicales. Les
3 rgions franaises prsentant la prvalence de cas de sida la
plus leve restent les Antilles-Guyane (2,5/1 000), lle-de-
France (2,3/1 000) et la rgion PACA (1,5/1 000).
GROUPES DE TRANSMISSION
Trois principaux modes de transmission sont observs, les
estimations de transmission variant beaucoup dun mode un
autre en fonction des facteurs de risque surajouts.
1. Transmission sexuelle
Environ 80% des personnes contamines par le VIH le sont
loccasion de rapports sexuels non protgs, dont plus de 70 %
par transmission htrosexuelle. La contamination se fait par
lintermdiaire des muqueuses vaginales et anales lorsquelles
sont en contact avec des scrtions sexuelles ou du sang contenant
du virus. Le risque de transmission lors de rapports oro-gnitaux
est trs faible. Les situations les plus risque de transmission
sont les rapports anaux rceptifs (0,5 3%) et les rapports vaginaux
dans le sens homme-femme (0,15%).
Certains facteurs de risque augmentent cette transmissibilit:
l les rapports lors des rgles ou traumatiques;
rdp13_lacombe_cc 5/09/03 17:16 Page 1481
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 482
l les infections gnitales (herps, gonorrhe, syphilis) ;
l la priode de primo-infection ou le stade sida (forte rplication
virale) ;
l un taux de lymphocytes T-CD4 infrieur 200, une charge
virale plasmatique leve ou une multirsistance aux anti-
rtroviraux.
2. Transmission sanguine
La transmission sanguine peut avoir lieu en 3 occasions: utilisation
de drogues injectables, utilisation de produits extraits du sang non
dpists, contamination professionnelle du personnel de sant.
3. Transmission materno-ftale
La contamination dun enfant par sa mre sropositive peut survenir
trois moments particuliers de la grossesse et du post-partum:
l in utero dans les semaines prcdant laccouchement (1/3
des cas) ;
l intra partum lors de laccouchement (2/3 des cas) ;
l lors de lallaitement.
En labsence de traitement antirtroviral lors de la grossesse,
le risque de transmission mre-enfant dans les pays du Nord est
estim 18 25% pour le VIH-1 et de 1 % pour le VIH-2, influenc
par le niveau dimmunodpression de la mre. Il est de lordre de
40% pour le VIH-1 dans les pays du Sud. Grce la prescription
grande chelle de zidovudine aux femmes enceintes sroposi-
tives, ce taux a t ramen environ 5%.
PRVISIONS
Le nombre de tests de dpistage (hors dons de sang) pratiqus
en France ces dernires annes est stable, soit 50000 tests par an
environ. Cependant la proportion de tests positifs augmente: 9,3
tests positifs pour 1 000 tests effectus en 2000. Cela va de pair
avec une rsurgence en 2000-2001 de la syphilis primo-secon-
daire, tmoignant dun relchement (phnomne de relapse )
de la prvention face aux pratiques risque. Les nouveaux cas de
sropositivit concernent principalement les populations prcaires
telles que les immigrants, en particulier les femmes.
Au niveau mondial lpidmie demeure en phase de croissance
importante: les prvisions de lOnusida font tat de 80 millions
de cas lhorizon 2010 et 30millions de dcs cumulatifs lis au
sida. La lutte contre le VIH est donc lun des enjeux majeurs de
sant publique du XXI
e
sicle.
DIAGNOSTIQUER ET ANNONCER
UNE SROPOSITIVIT VIH
HISTOIRE NATURELLE DE LINFECTION
Aprs la contamination, linfection par le VIH volue en trois
phasesdistinctes:
l la primo-infection: phase aigu durant laquelle la rplication
du virus est trs leve avec dissmination du virus dans tout
lorganisme; cest ce stade quauraient lieu la plupart des
contaminations sexuelles;
l la latence clinique: phase chronique de linfection au cours de
laquelle la mise en jeu des mcanismes de dfense immunitaire
permet de contrler partiellement la charge virale;
l la phase finale symptomatique: recrudescence de la rplication
virale au bout de plusieurs annes dvolution.
Le dlai moyen entre la primo-infection et le dveloppement
dun sida est estim entre 7 et 11 ans. De nombreux facteurs lis
lhte ou au virus influencent la rapidit de cette volution. Lge
semble tre un facteur majeur. Lexpression de la maladie sida est
principalement lie lexposition de lhte aux pathognes
responsables des manifestations opportunistes: ainsi la maladie
de Kaposi survient quasi exclusivement chez les hommes ayant
des pratiques homosexuelles (forte prvalence du virus HHV8) et
la tuberculose est particulirement frquente chez les sujets origi-
naires des rgions tropicales ou ceux en situation de prcarit. La
difficult daccs au dpistage et aux soins est pour les popula-
tions dfavorises ou habitant dans un pays en voie de dveloppe-
ment le facteur dvolution rapide vers le sida le plus important.
PRIMO-INFECTION SYMPTOMATIQUE
La sroconversion intervenant 2 6 semaines aprs la
contamination est souvent prcde de signes cliniques consti-
tuant le syndrome rtroviral aigu ou primo-infection sympto-
matique. Les symptmes tant peu spcifiques, moins de 50%
de ces manifestations sont attribues une primo-infection
VIH. La svrit et la dure prolonge des symptmes sont
associes une progression plus rapide du dficit immunitaire.
1. Manifestations cliniques
Les signes cliniques les plus frquents, hormis la fivre et les myalgies
(constituant un syndrome pseudo-grippal), sont cutano-muqueux
(angine, ruption maculo-papuleuse, ulcrations cutano-muqueuses),
ganglionnaires (polyadnopathies), digestifs (diarrhe modre).
Les atteintes neurologiques (mningite lymphocytaire, plus rare-
ment mningo-encphalite, neuropathie priphrique en particulier
paralysie faciale) sont observes dans moins de 10% des cas.
2. Manifestations biologiques
Elles sont principalement hmatologiques (syndrome mono-
nuclosidique et thrombopnie dans 75 % des cas) et hpa-
tiques (cytolyse modre chez 50% des patients)
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LINFECTION VIH
1. Mthodes disponibles
Linfection par le VIH peut tre confirme par des mthodes
directes ou indirectes faisant lobjet de recommandations selon
les situations cliniques rencontres (tableau 1).
2. Diagnostic de la primo-infection VIH
Trois tests sanguins peuvent conduire au diagnostic.
LARN VIH plasmatique (encore appel charge virale VIH) est
dtectable 10 jours aprs la contamination. Cette charge virale
est habituellement trs leve initialement et atteint son pla-
teau dquilibre en 4 6 mois. Lorsque le niveau est faible, il peut
sagir dun faux positif.
SANT ET ENVIRONNEMENT
MAMADIES TRANSMISSIBLES
Infection VIH
rdp13_lacombe_cc 5/09/03 17:16 Page 1482
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 483
Lantignmie p24est le 1
er
antigne viral dtectable, en gnral dans
les 15 j qui suivent la contamination. Il se ngative en 1 2 semaines.
Les anticorps sriques anti-VIH deviennent dtectables par des
tests ELISA 3 6 semaines aprs le contage. La confirmation par un
western blot permet de suivre la cintique dapparition de ces anti-
corps: ceux dirigs contre les protines denveloppe (gp120, gp140,
gp41) sont les premiers apparatre avec lanticorps anti-p24.
Il nest pas recommand en pratique courante de faire le diagnostic
initial dune primo-infection VIH par une mthode damplification
gnique cause du cot de la technique et du risque de faux positif
par contamination de lADN amplifi en cours de manipulation.
3. Principes du dpistage virologique
Dpistage en population gnrale: un test de dpistage ne doit
jamais tre pratiqu linsu de la personne. Toute attitude de
dpistage doit tre oriente vers la recherche de facteurs de
risque de contamination: rapports sexuels non protgs, utilisa-
tion de matriel dinjection non unique, transfusions avant 1985.
Le dpistage doit seffectuer au moyen de tests diagnos-
tiques indirects: utilisation de mthodes immuno-enzymatiques
telles que les tests Elisa, la pratique de deux mthodes ELISA
distinctes permettant dliminer les faux ngatifs. Il existe
actuellement des tests dits de 4
e
gnration qui dtectent simul-
tanment lAg p24 et les anticorps anti-VIH, permettant de dia-
gnostiquer linfection VIH de plus en plus tt aprs le contage
(dlai de 3 4 semaines). Si le rsultat des 2 tests est dissoci ou
si les 2 tests sont positifs, un western blot pratiqu sur un 2
e
pr-
lvement confirme ou pas la sropositivit.
Enfant n de mre sropositive: les anticorps maternels persis-
tent durant les 12 18 premiers mois de vie et ne permettent
pas de diagnostiquer une infection chez lenfant. Il faut donc
utiliser des tests directs: isolement viral par culture de cellules
(long et difficile) ou amplification gnique du gnome du VIH
avec mesure de la charge virale, technique actuellement utili-
se en routine permettant le diagnostic ds le 1
er
trimestre de
vie, voire ds la naissance. Labsence dinfection de lenfant est
affirme sur la ngativit de la PCR au 3
e
mois.
Dpistage des dons de sang ou dorgane: la scurit transfusion-
nelle repose sur llimination de donneurs de sang ayant eu des
conduites risque et sur le dpistage biologique de linfection VIH
par 2 mthodes ELISA avec une dtection de lantignmie p24 ou
une PCR, afin de rechercher les ventuelles primo-infections. Ces
tests sont aussi pratiqus chez les donneurs dorganes.
FACTEURS PRONOSTIQUES DVOLUTION
DE LINFECTION
Lintroduction en 1996 des nouvelles thrapeutiques anti-
rtrovirales communment dnommes trithrapies a beau-
coup rduit le risque de progression du dficit immunitaire et
donc lincidence du sida.
Une mta-analyse de toutes les cohortes de patients suivis
dans le monde vient rcemment de montrer que les facteurs
pronostiques dvolution les plus importants lors de la mise sous
traitement antirtroviral sont :
le taux de lymphocytes T-CD4 +: un taux infrieur 200/mm
3
est
associ une volution plus rapide vers le sida et le dcs;
la charge virale VIH dans une moindre mesure: seuls les patients
dont la charge virale est suprieure 100000 copies/mL avant
traitement ont un risque accru dvolution vers le sida.
La contamination par utilisation de drogues intraveineuses
et lge suprieur 50 ans sont deux autres facteurs lis de
faon indpendante lapparition du sida.
APPROCHE PSYCHOSOCIALE DE LANNONCE
DUNE SROPOSITIVIT VIH
Le choc motionnel et la raction lors de lannonce de la sropositivit
peuvent tre trs diffrents selon que le patient est lorigine du
dpistage ou que celui-ci lui a t propos par son mdecin. Lannonce
peut tre vcue comme une dlivrance par un sujet oppress
par lignorance de son statut srologique aprs une prise de risque.
Mais il existe souvent un sentiment trs fort de culpabilit et de peur
de la stigmatisation avec des envies suicidaires ractionnelles. Cest
pourquoi la prise en charge des patients par une quipe pluridisci-
plinaire avec psychologue, infirmire, mdecin est importante.
Mthodes de dtection
Tableau 1
MTHODES DLAI DE POSI TI VI T I NDI CATI ONS
Mthodes directes
dtection de lAg p24
isolement en culture de cellules
dtection qualitative dacides nucliques : PCR, NASBA
dtection quantitative dacides nucliques : PCR, NASBA, DNA branch
Mthodes indirectes (dtection des anticorps sriques)
mthodes immuno-enzymatiques (ELISA)
mthode lectrophortique (western blot)
test rapide avec lecture visuelle
15 jours
15 jours
10 jours
10 jours
22 26 jours
> 4 semaines
> 4 semaines
Primo-infection
Enfant n de mre VIH+
Dons de sang ou dorgane
Enfant n de mre VIH+
Primo-infection
Enfant n de mre VIH+
Dons de sang ou dorganes
Primo-infection
Enfant n de mre VIH+
Dpistage gnral
Dons de sang ou organes
Confirmation diagnostique
Urgence diagnostique
Accident dexposition au sang
rdp13_lacombe_cc 5/09/03 17:16 Page 1483
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 484
Toute dcouverte de sropositivit VIH doit entraner une
demande de prise en charge 100 %auprs de la Scurit sociale
(dclaration sur feuille de protocole spcial au titre de la 7
e
maladie).
Le sida est une maladie dclaration obligatoire. Une valuation
conjointe de la situation sociale du patient avec une assistante
sociale permet de faire le point sur les sources de revenus du
patient, de faon prvenir la prcarisation que pourrait entra-
ner la morbidit lie au VIH:
l demande de rgularisation au titre de ltat de sant pour les
patients trangers sans titre de sjour rgulier;
l demande de logement en appartement thrapeutique pour les
patients prsentant plusieurs pathologies associes au VIH;
l mise en longue maladie ou en invalidit si besoin;
l demande dallocation dadulte handicap.
PRENDRE EN CHARGE DES PATIENTS
INFECTS PAR LE VIH
DBUTER UN TRAITEMENT ANTIRTROVIRAL
1. Premires consultations
Les critres dinstauration dun traitement antirtroviral ont
rcemment volu grce la meilleure connaissance des fac-
teurs pronostiques de linfection, et de lefficacit mais aussi des
contraintes et des effets secondaires long terme des traite-
ments antirtroviraux. Labsence de perspective dradication
de linfection a galement contribu retarder linstauration du
traitement auparavant prconis ou du moins propos ds que
les lymphocytes T-CD4 taient infrieurs 500/mm
3
. Le
tableau 2 rsume les recommandations actuelles.
Le niveau de la charge virale plasmatique du VIH nest plus
un critre majeur dindication thrapeutique. Lorsquil est
suprieur 100000 copies/mL, il permet principalement dinciter
dbuter le traitement chez les patients dont le taux de lympho-
cytes T-CD4 est compris entre 350 et 500/mm
3
. Il est recom-
mand de confirmer les mesures de charge virale et de lympho-
cytes T-CD4 quelques semaines dintervalle avant de dbuter
un traitement. Le suivi rgulier des patients (tous les 3 4 mois)
est une aide importante la dcision thrapeutique car il
permet de juger de la dynamique de lvolution biologique et de
saffranchir des fluctuations physiologiques frquentes de ces
paramtres.
2. Classes dantirtroviraux
Le tableau 3 prsente les principaux antirtroviraux utiliss
dans les combinaisons thrapeutiques.
Exemples dassociations recommandes :
l 2 inhibiteurs nuclosidiques de la transcriptase inverse +
1 inhibiteur de protase;
l 2 inhibiteurs nuclosidiques de la transcriptase inverse
+1 inhibiteur non nuclosidique;
l 3 inhibiteurs nuclosidiques de la transcriptase inverse.
Les deux premires associations ont fait la preuve dune
efficacit similaire. Les contraintes de prises des inhibiteurs non
nuclosidiques sont moindres que celles des inhibiteurs de
protase. Lassociation de 3 inhibiteurs nuclosidiques la plus
usuelle comporte la zidovudine, la lamivudine et labacavir
(au sein dun seul comprim). Son efficacit virologique est
cependant moindre que celle des associations cites prcdem-
ment chez les patients dont la charge virale est suprieure
100000 copies/mL.
3. Prescription dun premier traitement
La mise en route dune trithrapie antirtrovirale doit tre pr-
cde dune information du patient sur:
l lhistoire naturelle de linfection, son caractre chronique
ingurissable ce jour (persistance du virus avec reprise vo-
lutive du dficit immunitaire en cas dinterruption thrapeu-
tique prolonge) et la survenue possible dinfections oppor-
tunistes (selon le niveau des lymphocytes T-CD4) ;
l les buts du traitement antirtroviral en prcisant le rle
pronostique des lymphocytes T-CD4 et lintrt de la mesure
de la charge virale VIH;
l la ncessit dune bonne observance du traitement afin dviter
lapparition de mutants VIH rsistants aux mdicaments risquant
de compromettre lefficacit des traitements ultrieurs;
lles effets secondaires potentiels des antirtroviraux et les
moyens de les viter ou de les attnuer.
La prescription dun premier traitement doit tre suivie :
ldun examen biologique standard (NFS et plaquettes, cratinine,
bilan hpatique) 15 jours aprs le dbut des mdicaments;
SANT ET ENVIRONNEMENT
MAMADIES TRANSMISSIBLES
Infection VIH
TAUX DE LYMPHOCYTES CD4 DCI SI ON THRAPEUTI QUE
< 200/mm
3
Recommande dans tous les cas
200 350/mm
3
Possible: moment optimal non connu
> 350/mm
3
Non recommande sauf cas particulier
Recommandations actuelles
Tableau 2
I NHI BI TEURS NUCLOSI DI QUES DE LA TRANSCRI PTASE I NVERSE
Zidovudine (Rtrovir)
Lamivudine (Epivir)
Abacavir (Ziagen)
Stavudine (Zerit)
Didanosine (Videx)
I NHI BI TEURS NON NUCLOSI DI QUES DE LA TRANSCRI PTASE I NVERSE
Efavirenz (Sustiva)
Nvirapine (Viramune)
I NHI BI TEUR NUCLOTI DI QUE DE LA TRANSCRI PTASE I NVERSE
Tnofovir (Viread)
I NHI BI TEURS DE PROTASE
Indinavir (Crixivan)
Ritonavir (Norvir)
Nelfinavir (Viracept)
Saquinavir (Invirase, Fortovase)
Lopinavir (Kaletra)
Amprnavir (Agnrase)
Lamprnavir na pas ce jour dAMM en premire ligne de traitement.
Principaux antirtroviraux
Tableau 3
rdp13_lacombe_cc 5/09/03 17:16 Page 1484
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 485
l dune consultation 1 2 semaines plus tard pour valuer la
tolrance clinique et biologique des mdicaments et sassu-
rer de la bonne comprhension de la prise des mdicaments;
l dun premier bilan immuno-virologique avec une consultation
1 mois aprs lintroduction des antirtroviraux, afin de procder
une premire valuation de lefficacit du traitement.
SUIVI DUN PATIENT SOUS TRAITEMENT
ANTIRTROVIRAL
La frquence du suivi clinique et biologique dpend de ltat
du patient et de la tolrance des mdicaments. Il est recom-
mand de voir le patient tous les 3 4 mois aprs la mise en
route du traitement.
1. Suivi clinique
chaque consultation, lexamen clinique permet de dtecter
les signes dintolrance des antirtroviraux (ruption cutane,
troubles digestifs, neuropathies priphrique, etc.). Ce suivi cli-
nique doit aussi tre loccasion de sassurer rgulirement de lab-
sence de symptmes vocateurs dinfection opportuniste dbu-
tante chez les patients dont les lymphocytes T-CD4 sont infrieurs
200/mm
3
. Les femmes bnficient dun suivi gyncologique
annuel et du traitement dventuelles lsions vaginales dues au
papillomavirus. Ces consultations permettent aussi daborder les
modalits de la contraception et de la prvention de la transmis-
sion du VIH et des autres maladies sexuellement transmissibles.
2. Suivi biologique
Effectu le plus souvent de faon trimestrielle, le bilan stan-
dard value la tolrance biologique des mdicaments et peut
mettre en vidence une toxicit lie aux antirtroviraux ou aux
mdicaments. Il comporte au minimum NFS/plaquettes, crati-
ninmie, transaminases.
3. Suivi immunovirologique
La quantification de la charge virale et le typage lymphocy-
taire sont effectus tous les 3 ou 4 mois. Un traitement efficace
doit entraner une diminution de la charge virale plasmatique
dau moins 1 log aprs 1 mois de traitement puis une indtectabi-
lit aprs 3 6 mois (pour des techniques dont les seuils de sen-
sibilit vont de 50 400 copies/mL). Il doit aussi saccompagner
dune remonte des lymphocytes T-CD4, diffre par rapport
linhibition de la rplication virale.
LES PROPHYLAXIES PRIMAIRES
ET SECONDAIRES DES INFECTIONS OPPORTUNISTES
v. tableau 4.
COMPLICATIONS DES TRAITEMENTS
ANTIRTROVIRAUX
v. tableau 5.
PRVENIR LA TRANSMISSION DU VIH
En labsence de traitement curatif et de perspectives vaccina-
les court terme, la lutte contre le VIH fait surtout appel aux
messages de prvention primaire cibls sur les populations
plus fort risque de transmission.
TRANSMISSION SEXUELLE
Lutilisation des prservatifs masculins ou fminins est le seul
moyen fiable de protection contre le VIH et leur emploi doit tre
prconis large chelle (campagnes dducation pour la sant
dispenses en milieu scolaire). De mme, tout mdecin doit inci-
ter son patient pratiquer un test srologique ds lors quil a eu
des conduites risque: rapports sexuels non protgs, transfu-
Prophylaxies primaires et secondaires des infections opportunistes
Tableau 4
PATHOLOGI ES PROPHYLAXI E PRI MAI RE PROPHYLAXI E SECONDAI RE
< 50-75 T4/mm
3
Mycobactries atypiques Azithromycine (Azadose) Clarithromycine (Zclar) + thambutol (Myambutol)
azithromycine + thambutol
Cytomgalovirus discuter au cas par cas Valganciclovir (Valcyte)
Valganciclovir (Valcyte) ganciclovir, foscarnet, cidofovir
Cryptococcose Non recommand Fluconazole (Triflucan)
itraconazole, amphotricine B
< 200 T4/mm
3
Toxoplasmose Cotrimoxazole (Bactrim) Pyrimthamine (Malocide) + Sulfadiazine (Adiazine)
dapsone + pyrimthamine pyrimthamine + clindamycine
Pneumocystose Cotrimoxazole (Bactrim) Cotrimoxazole (Bactrim)
dapsone, atovaquone, pentamidine dapsone, atovaquone, pentamidine
Tuberculose discuter au cas par cas Non recommand
Isoniazide + vitamine B6
Isoniazide + rifampicine
Rifampicine + pyrazinamide
En italique, thrapeutiques alternatives utiliser en cas dallergie ou dintolrance.
rdp13_lacombe_cc 5/09/03 17:16 Page 1485
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 486
sions de sang avant aot 1985, toxicomanie intraveineuse. Les
Centres de dpistage anonyme et gratuit, mis en place en 1988
font partie du dispositif national facilitant la dmarche volon-
taire de toute personne.
Il est possible, depuis 1997, de bnficier dun traitement pro-
phylactique du VIH aprs une exposition sexuelle ou sanguine
risque dans le cadre des consultations pour accidents dexposition
sexuelle ou sanguine. Ces consultations sont assures dans tous
les hpitaux en urgence.
TRANSMISSION SANGUINE
1. Exposition par toxicomanie intraveineuse
Les actions de prvention envers les usagers de drogues
intraveineuses intgrent aussi bien les programmes dchange
de seringues que la distribution de Stribox (kit dinjection st-
rile usage unique) et laccs aux programmes de substitution
par mthadone ou buprnorphine (Subutex).
2. Exposition professionnelle
Les accidents dexposition un produit biologique contamin
surviennent principalement chez les personnels de sant. Leur
prise en charge est rgie par la circulaire de la Direction gnrale
de la sant n
o
98/228 du 9avril 1998. Le suivi strict des prcautions
universelles est le seul moyen de rduire ces accidents. Aprs
dsinfection locale prolonge et dclaration daccident du travail,
les personnes accidentes sont vues par un mdecin rfrent
qui value le risque de contamination, prescrit le suivi srolo-
gique et, le cas chant, un traitement prophylactique adapt.
Ce traitement est le plus souvent une trithrapie qui doit tre
dbute au plus tt aprs laccident et tre poursuivie
1 mois. Il a t montr que ce traitement prcoce rduisait le
risque de transmission de 80%.
3. Exposition par transfusion de sang
La mise en place en aot 1985 du dpistage obligatoire des anti-
corps anti-VIH lors de tout don de sang a en pratique supprim le
risque de contamination transfusionnelle (risque rsiduel estim
1 don infect srologiquement ngatif pour 1,35million de dons).
TRANSMISSION MATERNO-FTALE
La premire tape de prvention de la transmission du VIH
de la mre lenfant est la proposition systmatique de dpis-
tage du VIH lors dune grossesse. Ensuite, chez les patientes
sropositives, le risque de transmission lenfant peut tre
considrablement diminu par:
l la mise sous traitement antirtroviral en fin de grossesse;
l les perfusions de zidovudine lors du travail ;
l lindication dune csarienne chez les femmes ayant une
rplication virale plasmatique persistante;
l la poursuite dun traitement antirtroviral pendant 3 mois
chez les enfants ns de mres sropositives;
l la proscription de lallaitement. B
SANT ET ENVIRONNEMENT
MAMADIES TRANSMISSIBLES
Infection VIH
Complications des traitements antirtroviraux
Tableau 5
ANOMALI ES DESCRI PTI ON CAUSES
1. Pancratite Hyperamylasmie et hyperlipasmie Stavudine, didanosine
signes cliniques
2. Cytopnies Anmies Zidovudine, indinavir
Neutropnies Zidovudine
3. Atteintes nphro-urologiques Lithiase urinaire Indinavir
Insuffisance rnale Indinavir, ritonavir
Tubulopathies Tnofovir
4. Troubles de la fonction hpatique Hpatite fulminante Nvirapine
Hpatite cytolytique Abacavir, nvirapine, efavirenz, indinavir, amprnavir
5. Ractions cutanes ruption cutano-muqueuse Abacavir, nvirapine, efavirenz
Rash cutan Indinavir, amprnavir, nelfinavir
6. Troubles du mtabolisme lipidique Hypertriglycridmie Tous antirtroviraux (surtout inhibiteurs de protase)
Hypercholestrolmie
7. Lipodystrophies Lipoatrophie Tous antirtroviraux
Lipohypertrophie
8. Troubles du mtabolisme glucidique Rsistance linsuline
Intolrance au glucose
Diabte Inhibiteurs de protase
9. Acidose lactique Douleurs abdominales Analogues nuclosidiques (sauf tnofovir)
Crampes musculaires
10. Troubles neuro-musculaires Neuropathie priphrique Stavudine, didanosine, efavirenz, zidovudine
Atteinte neurologique centrale
Atteintes musculaires
11. Anomalies osseuses Ostoporose Tous antirtroviraux
Ostoncrose
rdp13_lacombe_cc 5/09/03 17:16 Page 1486
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 487
A / VRAI OU FAUX ?
La sroconversion VIH (virus de limmuno-
dficience humaine) intervient environ
2 6 semaines aprs la contamination.
Lantigne p24 devient positif 15jours
aprs le contage VIH et reste positif
au cours de linfection chronique.
Le mode de contamination par le VIH
le plus frquent actuellement est le
rapport homosexuel non protg.
B / VRAI OU FAUX ?
Grce la mise en place dun traitement
antirtroviral au moment de laccou-
chement, le risque de transmission
materno-ftale dans les pays occi-
dentaux est infrieur 5 %.
Tout patient prsentant une infection
par le VIH doit tre trait par une tri-
thrapie antirtrovirale, quel que soit
le niveau de son immunodpression.
2
1
3
2
1
Tout patient prsentant un taux de
lymphocytes CD4 +infrieur 200 par
mm3 doit bnficier dune prophy-
laxie de la pneumocystose et de la
toxoplasmose par cotrimoxazole.
C / QCM
Parmi les signes suivants, lesquels peuvent
se rencontrer lors dune primo-infection
par le VIH?
Une ruption cutane
Une angine
Un syndrome mning
Une diarrhe
Un syndrome mononuclosique
5
4
3
2
1
3
R p o n s e s : A : V , F , F / B : V , F , V / C : 1 , 2 , 3 , 4 , 5
M I N I T E S T
VOIR AUSSI
VIH
Girard PM, Katlama C, Pialoux G
(dition 2001. Paris : Doin)
Situation du sida en France
Situation au 31 mars 2002
Institut de veille sanitaire
(BEH 2002; 27: 133-9)
Surveillance du VIH/SIDA en Europe
EuroHIV
(Rapport du 2
e
semestre 2001 n
o
66)
Rapport 2002 sur lpidmie
mondiale de VIH/SIDA
Onusida
Prise en charge
des personnes infectes par le VIH
Rapport 2002
Delfraissy JF
(Paris : Mdecine-Sciences Flammarion)
Infection VIH
Mmento thrapeutique
Dariosecq JM, Taburet AM, Girard PM
(Paris : Doin, 2003)
DEJ PARUS DANS LA REVUE
Infection par le virus
de limmunodficience humaine (VIH)
Monographie
(Rev Prat 1999; 49 [16] : 1729-88)
Manifestations pulmonaires du sida:
quoi de neuf ?)
Mayaud C, Cadranel J
(Rev Prat Med Gen 2001 ; 15 [552] : 1887-9)
La lipodystrophie, un nouveau
stigmate de linfection par le VIH
Viard JP
(Rev Prat Med Gen 2001 ; 15 [555] : 2037-42)
Infection par le VIH:
existe-t-il une co-infection
par le VHC?
Zylberberg H
(Rev Prat Med Gen 2001 ; 15 [519] : 2239-41)
POINTS FORTS
> En France, la prvalence du VIH est stable depuis 10 ans et son incidence
a diminu.
Lesprance de vie sest considrablement allonge depuis larrive
des antiprotases en 1996.
Il persiste cependant des disparits importantes dans laccs au dpistage
et aux soins, les personnes originaires dAfrique subsaharienne ou de Hati
ntant le plus souvent dpistes quau stade de sida.
> Trois tests sanguins permettent dtablir le diagnostic dinfection VIH.
Le principal est le test ELISA dtectant les anticorps sriques anti-VIH
3 6 semaines aprs le contage. La charge virale du VIH se positive 10 jours
aprs la contamination et lantigne p24 devient dtectable au 15
e
jour
du contage et se ngative en 1 2 semaines.
> Les facteurs biologiques prdictifs dvolution
de linfection VIH sont le taux de lymphocytes T-CD4 et la charge
virale du VIH dans une moindre mesure.
> Des recommandations officielles publies annuellement structurent la prise
en charge clinique et thrapeutique des patients. La mise en route
dun traitement antirtroviral dpend principalement du taux de lymphocytes
T-CD4 (recommand si < 350/mm
3
), voire de la charge virale plasmatique VIH
si celle-ci est suprieure 100000 copies/mL.
> Le suivi rgulier clinique et biologique du patient sropositif permet
de dbuter le traitement antirtroviral au moment appropri, de mettre
en place les prophylaxies des infections opportunistes si besoin, et de vrifier
la bonne tolrance des mdicaments.
retenir
rdp13_lacombe_cc 5/09/03 17:16 Page 1487
Dermatologie
Partie I Module 7 Q 84
(virus infectieux mais dlts de certains gnes indis-
pensables la rplication et la propagation du virus)
ont pu tre gnrs dans des objectifs de vaccination ou
afin dutiliser les herpesvirus simplex comme vecteur de
thrapie gnique.
PHYSIOPATHOLOGIE
Aprs pntration, vraisemblablement la faveur dune
brche cutane ou muqueuse, le virus dbute son cycle
rplicatif qui induit dans la cellule infecte des modifi-
cations structurales responsables de leffet cytopathogne
caractristique : cellules gantes ballonises et multi-
nucles. Le premier contact de ces virus (herpesvirus
simplex de types 1 et 2) avec un individu qui ne les a
jamais rencontrs (absence danticorps dirigs contre
ces virus) est appel infection primaire ou primo-
infection. Sur le plan terminologique il faut la distinguer
du premier pisode dherps gnital ou orolabial ou
infection initiale qui survient chez un patient dj
infect par un herpesvirus simplex de lautre type. Les
manifestations cliniques dune infection initiale sont
gnralement moins importantes que celles dune
primo-infection . La primo-infection peut toutefois
tre symptomatique ou non. cette occasion le virus
infecte les terminaisons sensitives neuronales. Ce neuro-
tropisme est une caractristique importante des herpes-
virus simplex quils partagent avec le virus varicelle-zona.
Ces virus sont aussi neurotoxiques, car ils peuvent se
propager dans le systme nerveux central, sy rpliquer et
entraner une destruction des neurones. Aprs un transport
axonal rtrograde partir du point dentre cutanomuqueux
du virus, les herpesvirus simplex tablissent une infection
latente au sein des ganglions sensitifs. Les herpesvirus
sont inaccessibles la rponse immunologique. La rac-
tivation dfinit le retour en phase rplicative du virus qui
se dirige par voie axonale centrifuge vers le site cutano-
muqueux. Ces ractivations peuvent, elles aussi, tre
symptomatiques ou inapparentes. De nombreux facteurs
peuvent induire une ractivation virale : stress physique
ou motionnel, fivre, ultraviolets, traumatisme, cycle
menstruel (herps catamnial), intervention chirurgicale
sur le ganglion, sige de linfection latente.
L
es herpesvirus simplex de types 1 et 2 appartien-
nent la famille des Herpesvirid qui runissent
8 virus diffrents : le virus varicelle-zona, le cyto-
mgalovirus (CMV), le virus Epstein-Barr (EBV), les
virus HHV6 et HHV7 (human Herpesvirus) et le virus
HHV8.
Ce sont de grands virus ADN double brin envelopps
qui ont la caractristique commune dinduire des infections
latentes et de se ractiver.
Leur gnome est compltement caractris. Ces meilleures
connaissances au niveau molculaire et fonctionnel ont
permis lutilisation de certaines glycoprotines de surface
(gB et gD) des fins vaccinales. Des virus dfectifs
Infections herps virus
de lenfant et de ladulte
immunocomptents
Les infections herpesvirus simplex (HSV)
constituent un problme de sant publique
important, car leur prvalence est leve
et continue augmenter pour les infections
gnitales herpesvirus simplex.
Lherpesvirus simplex de type 2 est responsable
de la majorit des herps gnitaux
mais lherpesvirus simplex de type 1 associ
latteinte orolabiale est responsable dune
proportion croissante des atteintes gnitales.
Lherps gnital fait partie des 3 maladies
sexuellement transmissibles les plus frquentes
avec les infections papillomavirus et
Chlamydia. La possibilit dexcrtion virale
asymptomatique loccasion de rcurrence
inapparente et la frquente mconnaissance
par les patients de cette infection favorisent
la diffusion de ces virus.
Points Forts comprendre
Service de dermatologie
Hpital Bichat-Claude-Bernard
AP-HP, 75018 Paris
vincent.descamps@bch.ap-hop-paris.fr
Pr Vincent DESCAMPS
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
215
OKref_descamps 10/01/03 11:44 Page 215
PIDMIOLOGIE
La prvalence des infections HSV1 et HSV2 est trs
importante.
Lherps orofacial, d le plus souvent HSV1, est une
des affections les plus frquentes de la sphre orofaciale.
De mme, lherps gnital, associ prfrentiellement
HSV2, est une maladie sexuellement transmissible en
constante augmentation et une des plus frquentes avec
les infections Chlamydia et les infections papilloma-
virus. LHSV2 peut tre transmis loccasion dune
infection gnitale (apparente ou non) au nouveau-n,
responsable dune infection nonatale grave. Toutefois
les manifestations cliniques de ces virus ont un chevau-
chement important selon le mode de transmission des
virus. La proportion dherps gnitaux dus HSV1 est
en constante augmentation. Les srologies rcemment
disponibles permettent dvaluer, en France, la prva-
lence de linfection par ces virus.
La sroconversion est plus prcoce dans les pays
dfavoriss que dans les pays dvelopps : 1 enfant sur
3 contre 1 sur 5 ont t en contact avec ces virus avant
5 ans. Il existe aussi une diffrence importante suivant
lorigine ethnique de la population : aux tats-Unis,
lge de 5 ans, 35 % des enfants noirs ont sroconverti
contre 18 % pour les enfants blancs. Lincidence chez
les tudiants est de 5 10% par an.
En France, la prvalence est de 65% pour HSV1 et de
16 % pour HSV2 (7 16 % en Europe, 13 40% aux
tats-Unis) dans la population gnrale. Toutefois, ces
infections ne sont symptomatiques que chez une
proportion de ces patients : alors quune sropositivit
avait t mise en vidence chez 65 % et 16 % de la
population tudie, la prsence de manifestations
cliniques vocatrices tait note chez seulement 32 %
et 13 % respectivement pour HSV1 et HSV2 (tude
franaise Herpimax). De plus, il apparat que 70% des
patients nont pas connaissance de lorigine des mani-
festations et de latteinte dherps gnital.
Selon les Centers of Diseases Control (CDC, Atlanta)
30 millions dAmricains souffrent dherps gnital rcurrent,
et la prvalence de cette infection est en augmentation
constante depuis 20 ans. Cela est expliqu par une diminution
de lge du premier rapport sexuel, laugmentation du
nombre de partenaires, lusage largi des mthodes
contraceptives. Les facteurs associs un risque suprieur
dacquisition de linfection HSV2 sont les suivants :
sexe fminin, origine ethnique (origine africaine), cliba-
taires, nombre de partenaires sexuels, lieu de rsidence
(ville plus qu la campagne). Les taux les plus levs sont
observs chez les prostitues (75 %) et les homosexuels
(83 %). Les modifications des pratiques sexuelles expli-
quent laugmentation de lherps gnital d HSV1.
Les formes asymptomatiques dherps posent un
problme majeur de sant publique, car elles sont une
source de contamination inapparente. Dans un travail
rcent, il a t tabli quaucune manifestation clinique
ntait note durant un tiers des jours au cours desquels
une excrtion virale gnitale tait dtecte. Le nombre
de jours avec excrtion virale asymptomatique reprsentait
3 5 % de lensemble des jours. Ce problme est illustr
par labsence dinfection herptique clinique chez la
majorit des mres dont les nouveau-ns sont atteints
dherps nonatal.
MANIFESTATIONS CLINIQUES
Primo-infection herptique habituelle
La primo-infection HSV1 survient gnralement chez
lenfant entre 6 mois et 4 ans. La primo-infection
HSV2 sobserve habituellement chez ladulte jeune
aprs transmission sexuelle. La majorit de ces primo-
infections sont inapparentes.
1. Atteinte oropharynge
La gingivostomatite (fig. 1) est la manifestation la plus
frquente des primo-infections oropharynges. Aprs
une incubation moyenne de 4 jours (2 12 j) apparat
une inflammation de lensemble de la cavit buccale
dans un contexte daltration de ltat gnral, de fivre
leve et dhypersialorrhe. Des lsions vsiculeuses
laissant rapidement place des rosions contours
polycycliques se dveloppent sur lensemble de la cavit
buccale. Des lsions cutanes type de vsicules groupes
en bouquet pribuccales, mentonnires ou narinaires
sont souvent associes. Des adnopathies inflammatoires,
sensibles sont prsentes dans les aires ganglionnaires
correspondantes (cervicales, jugulocarotidiennes, sous-
maxillaires, sous-mentales). Lexcrtion virale dure en
moyenne 7 10 jours (jusqu 23 j). Lvolution spontane
se fait en 2 3 semaines vers la gurison.
Une angine isole limite une atteinte amygdalienne
postrieure ou une rhinite aigu peuvent rvler une
primo-infection herptique.
Latteinte sophagienne, plus frquente chez limmuno-
dprim, peut sobserver chez le sujet immunocomptent.
Elle est la consquence dune extension de latteinte bucco-
pharynge. Elle peut rester asymptomatique ou tre lorigine
de douleurs rtro- ou sus-sternales et dune dysphagie.
I NF E CT I ONS HE R P S V I RUS DE L E NF ANT E T DE L ADULT E I MMUNOCOMP T E NT S
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
216
Gingivostomatite herptique.
1
OKref_descamps 10/01/03 11:44 Page 216
4. Atteinte cutane
La primo-infection cutane est souvent de diagnostic
difficile. Elle survient au site dune porte dentre cutane :
traumatisme, brlure, dermatose prexistante. Les pidmies
d herps gladiatorum dcrites chez les lutteurs sont
lexemple du rle dclenchant de traumatisme. Le panaris
herptique est latteinte de la dernire phalange. Les
vsicules reposent sur un dme douloureux et peuvent
devenir coalescentes pour former une phlyctne puru-
lente, pouvant faire voquer cliniquement, tort, un
panaris staphylococcique. Les personnels soignants
(dentiste, infirmire) sont particulirement risque pour
cette atteinte (fig. 3 et 4).
2. Atteinte gnitale
Lherps gnital est une maladie sexuellement transmis-
sible dont le diagnostic impose la recherche dautres
maladies de mme type. Dans les pays en voie de dve-
loppement, les lsions gnitales herptiques participent
laugmentation du risque de transmission de linfection
par le VIH (virus de limmunodficience humaine).
Aprs une incubation de 6 jours en moyenne (2 20 j)
apparaissent les lsions gnitales accompagnes dune
sensation de malaise gnral et de fivre. Localement,
des adnopathies inguinales sensibles sont prsentes.
Chez la femme, latteinte vulvaire et (ou) vaginale ra-
lise une vulvovaginite aigu (fig. 2). Les grandes et les
petites lvres sont le sige dun dme inflammatoire
recouvert de lsions vsiculeuses voluant rapidement
vers la formation dulcrations polycycliques confluantes
prenant parfois un aspect aphtode. Lexamen au spculum
est rendu difficile par lintensit des douleurs ; quand il
est possible, il met en vidence latteinte vaginale et parfois
cervicale. Des leucorrhes sont souvent associes. Des
lsions cutanes peuvent stendre au niveau de la racine
des cuisses et vers le pubis et les fesses. Aprs une phase
dextension dune semaine, les lsions cicatrisent spon-
tanment en 2 3 semaines. Latteinte gnitale peut se
compliquer dune rtention durine.
Dermatologie
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
217
Herps cutan.
3
Vulvovaginite herptique.
2
Chez lhomme, latteinte est balanique et (ou) prpuciale
(balanoposthite aigu). Lextension des lsions dans
lurtre peut donner une symptomatologie durtrite
aigu. Lvolution est la mme que celle observe chez
la femme (toutefois les lsions cutanomuqueuses sont
souvent dintensit moindre).
La prsence danticorps dirigs contre HSV1 rduit la
svrit de la primo-infection HSV2.
3. Atteinte anorectale
Latteinte peut tre de contigut au cours dune primo-
infection gnitale. Latteinte endorectale sobserve prin-
cipalement chez les homosexuels, avec un aspect en
rectoscopie dmateux et ulcr peu spcifique.
Faux panaris herptique.
4
5. Atteinte oculaire
Lherps oculaire est la premire cause de ccit dorigine
infectieuse dans les pays dvelopps du fait des rcur-
rences.
Les primo-infections peuvent sobserver frquemment
chez le nouveau-n, mais aussi chez ladulte. Les mani-
festations oculaires sont classes selon le type datteinte :
blpharite, conjonctivite, kratite pithliale, kratite
stromale, uvite antrieure, rtinite. Une atteinte grave
particulire est la ncrose rtinienne aigu gnralement
associe HSV1 ou au virus varicelle-zona.
Primo-infections svres
1. Mningoencphalite
Cette manifestation grave survient soit loccasion
dune primo-infection soit dune rcurrence herptique.
Linfection virale est lorigine dune ncrose tissulaire
au niveau crbral, particulire par sa localisation
prfrentielle temporale et frontale. La rapidit du
diagnostic et de la mise sous traitement conditionne le
pronostic. Le pronostic reste trs pjoratif, avec une
mortalit de 60 80 % des cas et de frquentes squelles
neurologiques chez les survivants.
OKref_descamps 10/01/03 11:44 Page 217
Le diagnostic de mningoencphalite herptique doit
tre voqu devant tout tableau dencphalite aigu
associe un tat fbrile : syndrome mning, trouble de
la conscience, hallucinations (en particulier olfactives),
crise comitiale, atteinte des paires crniennes. La
ponction lombaire est claire avec une cellularit variable
(5 500 lments) prdominance lymphocytaire,
normoglycorachique. Une scrtion intrathcale dinter-
fron est prsente la phase prcoce. Llectro-
encphalogramme met en vidence des ondes lentes de
courte priodicit en temporal ou pseudopriodiques
dans les rgions frontotemporales. Cet aspect est parfois
tardif. Le scanner crbral avec injection rvle des
zones hypodenses prenant le contraste en priphrie,
bilatrales et symtriques dans les localisations tempo-
rales, frontales et occipitales. Ce virus peut aussi tre
responsable de mylite, de radiculite et de mningite. La
mningite de Mollaret est une mningite aseptique rci-
divante, contemporaine de rcurrence de pousses her-
ptiques gnralement dues HSV2. Le gnome de ce
virus peut tre dtect par PCR dans le liquide
cphalorachidien.
2. Syndrome de Kaposi-Juliusberg
Ce syndrome (fig. 5) est dfini par la surinfection dune
dermatose prexistante qui conduit une diffusion rapide
de linfection herptique. Avant lavnement des anti-
viraux cette affection tait greve dune forte mortalit.
Elle fait suite le plus souvent une primo-infection,
mais elle peut sob-
server aprs une
rcurrence herptique.
La dermatose le plus
souvent en cause est
la dermatose atopique.
Mais dautres derma-
toses lorigine dune
brche de la barrire
cutane peuvent se
surinfecter : maladie
de Darier, pemphigus,
brlures tendues,
greffes cutanes, der-
mites dirritations
De faon aigu appa-
raissent dans un
contexte daltration
de ltat gnral et
dune fivre 40 C,
de multiples lsions vsiculeuses ou rapidement pustu-
leuses aux sites de la dermatose prexistante qui dbordent
ensuite en peau saine. Les pustules peuvent prendre un
aspect hmorragique ou raliser de vastes dcollements
cutans. Une atteinte oculaire et viscrale est possible,
de mme que des surinfections bactriennes. Ces lsions
voluent vers la formation de multiples rosions
contours polycycliques ou coalescentes qui se recouvrent
de crotes adhrentes. Sous traitement, ces lsions
disparaissent en 2 3 semaines.
3. Atteintes hpatiques et pulmonaires
Elles sont surtout observes chez les immunodprims.
Toutefois latteinte hpatique peut compliquer une
primo-infection au cours de la grossesse (au cours du
3
e
trimestre de la grossesse elles sont responsables, dans
60 % des cas, dune perte ftale). Le tableau clinique
associe une fivre, des douleurs abdominales, une cyto-
lyse hpatique, une cholestase anictrique et, parfois,
une coagulation intravasculaire dissmine (CIVD).
Latteinte cutanomuqueuse est inconstante. Llvation
des transminases au cours des primo-infections (rapporte
dans 14% des cas) tmoigne de la frquence de latteinte
hpatique. Les atteintes bronchopulmonaires concernent
principalement les sujets gs, en plus des patients
immunodprims.
4. Herps nonatal
Les infections herptiques nonatales concernent 1
5 nouveau-ns pour 10 000 grossesses. Linfection no-
natale est presque toujours symptomatique. La grande
majorit des infections se font pendant laccouchement
lors du passage de la filire gnitale par lintermdiaire
des scrtions gnitales infectes (90%). Dans 5% des
cas, la contamination se fait in utero loccasion dune
primo-infection ou pendant le pr-partum en cas de
rupture prmature des membranes. Dans 5 % des cas,
la transmission se fait par un proche du nouveau-n
aprs la naissance (lectrodes sur le cuir chevelu ; baiser
au nouveau-n quil faut proscrire).
Sil existe une infection maternelle volutive lors dun
accouchement par voie basse, le risque de transmission
est lev en cas de primo-infection (30 50 %), et
beaucoup plus faible en cas de rcurrence (3 5 %).
Toutefois, dans 2/3 des cas, latteinte herptique nonatale
est le mode de rvlation dun herps gnital et chappe
donc toute mesure prventive.
En France, 80 % des infections nonatales sont dues
HSV2.
Les manifestations peuvent tre localises (cutane,
oculaire ou buccale dans 40 % des cas), type denc-
phalite (35%) ou dinfection dissmine (25 %), avec
dfaillance multiviscrale, syndrome hmorragique par
coagulation intravasculaire dissmine et une mortalit
importante (80 %).
Les atteintes herptiques observes chez limmunod-
prim ne sont pas traites ici.
Rcurrences herptiques
1. Rcurrence orolabiale
La localisation est le plus souvent latrolabiale sur le
vermillon des lvres. Les lsions vsiculeuses, groupes
en bouquet, sont prcdes quelques heures auparavant
dune sensation de brlure ou de prurit. Aprs 48 heures,
les vsicules se troublent, formant des pustules et laissant
place des rosions qui se recouvrent dune crote 72
96 heures aprs. La gurison survient aprs 8 10 jours.
Des douleurs sont possibles au dbut de la pousse. Les
I NF E CT I ONS HE R P S V I RUS DE L E NF ANT E T DE L ADULT E I MMUNOCOMP T E NT S
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
218
Syndrome de Kaposi-Juliusberg
chez un patient atopique.
5
OKref_descamps 10/01/03 11:44 Page 218
cellules multinucles, ballonnises de grande taille
avec inclusions intranuclaires. Cet aspect ne permet
pas de distinguer une infection HSV dune infection
du virus varicelle-zona.
Les mthodes immuno-enzymatiques ne ncessitent pas
de cellules intactes et peuvent tre ralises sur un
simple couvillonnage des lsions. Elles ont une bonne
sensibilit et une spcificit excellente.
Les techniques de PCR sont trs sensibles, mais elles
posent le problme des faux positifs et des faux ngatifs.
Leur intrt est majeur pour le diagnostic dencphalite
HSV. Lanalyse du liquide cphalorachidien reste
possible jusqu 5 jours aprs la mise sous traitement.
Les srologies ont surtout un intrt pidmiologique ou
pour affirmer une primo-infection. Elles nont par
contre aucun intrt lors des rcurrences.
TRAITEMENT
La mise disposition, depuis 1983, des traitements anti-
viraux a transform la prise en charge des infections
herptiques. Ces traitements, dont le chef de file est
laciclovir (Zovirax), ont confirm leur grande efficacit,
mais ils ont aussi mis en vidence leurs limites. Leur
utilisation nempche pas ltablissement dune infection
latente et la survenue de rcurrences ultrieures. La
rsistance ces antiviraux est exceptionnelle chez les
sujets immunocomptents.
Antiviraux disponibles
Laciclovir est un nucloside acyclique driv partir de
la guanine. La caractristique principale de cet analogue
nuclosidique, qui lui confre sa spcificit, est de ne
pouvoir tre phosphoryl lors de la premire phospho-
rylation que par la thymidine kinase du virus herps.
Les 2 phosphorylations supplmentaires sont ralises
par les kinases cellulaires. Aprs 3 phosphorylations
successives, laciclovir est incorpor au sein de lADN
viral et cellulaire. ce niveau, il bloque lADN polym-
rase viral et inhibe la rplication virale.
signes gnraux sont habituellement absents. Les rcurrences
surviennent aux mmes endroits ou proximit. Le
nombre de rcurrences est trs variable dun individu
lautre.
2. Rcurrence gnitale
La majorit des patients atteints dherps gnital
rcurrent sont asymptomatiques, ou ont des symptmes
atypiques.
La rcurrence gnitale est, comme la rcurrence labiale,
beaucoup plus localise que la primo-infection. ct
des formes typiques dvolution proche de la rcurrence
orolabiale, dans deux tiers des cas la prsentation est
plus atypique : signes fonctionnels isols, macule ou
papule rythmateuse sans vsicule, lsions fissuraires.
Ces formes atypiques comme la possibilit dexcrtion
asymptomatique sont importantes connatre car elles
participent la transmission sexuelle du virus.
rythme polymorphe
Linfection herptique est la cause la plus frquente
drythme polymorphe. Cette ruption est caractrise
par lapparition de lsions cutanes et (ou) muqueuses ;
elle est prcde de 1 21 jours par linfection herptique.
Le dlai est relativement fixe pour un mme patient. Le
tableau clinique sobserve le plus souvent chez les
adultes jeunes, associant des macules rythmateuses en
cibles ou cocardes au niveau des extrmits et des faces
dextension des membres (rythme polymorphe mineur)
et parfois associes les rosions muqueuses buccales et
gnitales (rythme polymorphe majeur). Ces lsions
sont bilatrales et symtriques.
DIAGNOSTIC POSITIF
Le diagnostic des infections herptiques est, dans la
grande majorit des cas, clinique.
Des examens complmentaires sont ncessaires dans
certaines situations cliniques : manifestations graves
(herps nonatal, mningoencphalite). Le diagnostic
biologique ne doit en aucun cas faire retarder le dbut du
traitement dans les formes svres.
Lisolement du virus par culture reste la technique de
rfrence. En cas dchec thrapeutique, elle permet
dtudier la sensibilit de la souche virale aux anti-
viraux. Le prlvement vise recueillir des cellules
infectes. Ce prlvement doit adress dans un milieu de
transport 4 C au laboratoire o seront inocules des
cultures cellulaires permissives. Leffet cytopathogne
ncessite en moyenne 2 3 jours, mais peut en fonction
de linoculum tre de 24 heures plus de 7 jours.
Une technique simple, mais non spcifique et peu sen-
sible, est le cytodiagnostic de Tzanck (fig. 6). Le plan-
cher dune vsicule ou dune ulcration est gratt avec
un vaccinostyle. Le frottis est dpos sur une lame,
sch, puis color au May-Grnwald-Giemsa. Leffet
cytopathogne est observ au microscope optique :
Dermatologie
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
219
Cytodiagnostic de Tzanck.
6
OKref_descamps 10/01/03 11:44 Page 219
Le dveloppement de nouvelles molcules (valaciclovir,
famciclovir) vise pallier la mauvaise biodisponibilit
du mdicament aprs prise par voie orale la biodispo-
nibilit de laciclovir est en effet faible (de 15 30%) et
non prvisible. Le valaciclovir (Zlitrex) a une biodis-
ponibilit orale de 54 %; il est transform au niveau
hpatique en aciclovir. La biodisponibilit orale du
famciclovir (Oravir) est suprieure (77 %) celle de
laciclovir ; il possde une stabilit intracellulaire qui
lui permet davoir une demi-vie de dure 10 20 fois
suprieure laciclovir.
Le Zovirax (aciclovir) est disponible sous forme de
comprims 200 mg et 800 mg, en suspension
buvable (sirop 200 mg/5 mL ou suspension buvable
800 mg/10 mL), en poudre lyophilise pour administration
intraveineuse (250 mg par flacon), en crme dermique
3 % et en pommade ophtalmique 5%.
Le Zlitrex et lOravir sont disponibles sous forme de
comprims 500 mg. Le Zlitrex a obtenu lautorisation
de mise sur le march (AMM) dans lindication de
lherps gnital et oculaire chez limmunocoptent et
non dans lherps cutan. LOravir na pas lAMM dans
le traitement de lherps.
Ces mdicaments sont bien tolrs. Leffet secondaire
principal de laciclovir est la cristallisation dans les
voies excrtrices urinaires pouvant tre responsable
dune insuffisance rnale. Il est important dadministrer
laciclovir avec une bonne hydratation et sur une dure
dau moins 1 heure. Llimination urinaire impose une
adaptation de posologie chez linsuffisant rnal.
La prescription daciclovir est viter au cours du pre-
mier trimestre de la grossesse. Toutefois un registre des
grossesses sous aciclovir na pas permis dtablir un
risque malformatif. Un traitement peut donc tre instaur
en cas dindication formelle.
Les rsistances vraies laciclovir sont exceptionnelles
chez les sujets immunocomptents. Trois mcanismes
de rsistance sont dcrits : lapparition de virus mutants
TK- qui ne peuvent plus phosphoryler laciclovir par
perte de lactivit thymidine kinase ; les mutants TK
altrs qui restent capables de phosphoryler la thymidine
mais ne peuvent plus phosphoryler laciclovir ; les muta-
tions de lADN polymrase qui sont exceptionnelles.
Indications
Les posologies et le schma des traitements sont
prsents dans le tableau pour les primo-infections et les
rcurrences.
Le traitement doit tre dbut le plus prcocement
possible. En fonction de la gravit clinique des manifes-
tations, la voie dadministration sera soit intraveineuse
I NF E CT I ONS HE R P S V I RUS DE L E NF ANT E T DE L ADULT E I MMUNOCOMP T E NT S
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
220
Localisation Type dinfection Molcule Voie Schma thrapeutique
Gnitale et oculaire Primo-infection Aciclovir PO 200 mg 5 fois/j pendant 10 j
Aciclovir IV 5 mg/kg/8h pendant 10 j
Valaciclovir PO 500 mg 2 fois/j pendant 10 j
Famciclovir PO 250 mg 3 fois/j pendant 10 j
Rcurrence Aciclovir PO 200 mg 5 fois/j pendant 5 j
Valaciclovir PO 1 g/j pendant 5 j
Famciclovir PO 250 mg 2 fois/j pendant 5 j
Cutane > 6/an Aciclovir PO 200 mg 4 fois/j pendant 6 mois
Kratite : ou
pithliale > 3/an Valaciclovir PO 500 mg/j en 1 ou 2 prises pendant 6 mois
stromale > 2/an
Orolabiale Primo-infection Aciclovir PO 200 mg 5 fois/j pendant 10 j
Aciclovir IV 5 mg/kg/8h pendant 10 j
Rcurrence Aciclovir PO 200 mg 5 fois/j pendant 5 j
> 6 rcidives/an Aciclovir PO 200 mg 4 fois/j pendant 6 mois
Encphalite Aciclovir IV 10 mg/kg/8h pendant 10 j
Herps nonatal Aciclovir IV 20 mg/kg/8h pendant 10 j
Famciclovir : absence dAMM (autorisation de mise sur le march) dans cette indication.
Indications et choix des traitements des infections HSV
TABLEAU
OKref_descamps 10/01/03 11:44 Page 220
souvent un retentissement important sur la vie sexuelle.
En particulier, en cas de survenue dun herps gnital
dans une relation conjugale monogame de plusieurs
annes (laissant planer le doute dune infidlit), il doit
tre expliqu aux patients la possibilit relle dune telle
transmission tardive partir dun des conjoints asympto-
matique et non conscient dtre porteur de cette infection.
Des essais de vaccination visant induire une immunit
spcifique antiherptique ont t proposs laide de
protines recombinantes correspondant aux glycopro-
tines de membrane gB et gD. Les premiers rsultats
sont peu probants, que ce soit en vaccination prventive
ou thrapeutique. Lutilisation de virus dfectif fait lobjet
dtudes encore en phase I. I
(aciclovir), soit per os (aciclovir, valaciclovir, famciclovir).
lexception des atteintes oculaires, lapport du traite-
ment local antiviral apparat extrmement limit en
comparaison du cot non ngligeable.
Le traitement de la primo-infection, quelle que soit la
molcule utilise, ne modifie en rien la possibilit de
voir survenir des rcurrences.
Seules les rcurrences svres doivent tre traites. Le
traitement antiviral rduit la priode dexcrtion virale et
raccourcit un peu la dure de cicatrisation (6 j avec laciclovir
contre 7 pour le placebo) si le traitement est dbut dans
les 24 premires heures. Le valaciclovir a lavantage
dune seule prise quotidienne de 2 comprims.
En cas de rcurrences gnitales multiples (plus de 6 pousses
par an), il peut tre propos un traitement au long cours.
Laciclovir quotidien diminue la frquence des rcurrences
de 80% et empche leur survenue chez 25 30% des patients.
Les indications et les posologies sont indiques dans le
tableau.
Une primo-infection survenant lors des 2 premiers
trimestres de la grossesse doit tre confirme et le traite-
ment par aciclovir peut tre propos. partir de la
34
e
semaine de grossesse, en cas de primo-infection, la
plupart des quipes proposent un accouchement par
csarienne en plus du traitement par aciclovir. En absence
de rcurrence au cours du travail, laccouchement peut
tre propos par voie basse si la patiente ne se plaint
daucun prodrome. linverse, en cas de rcurrence herp-
tique, une csarienne est propose. En cas daccouchement
par voie basse, lenfant et la mre sont traits. Un traitement
prophylactique par aciclovir peut tre propos dans les
dernires semaines de grossesse chez les patientes
risque. Les prlvements pour culture virale avant le travail
semblent dintrt limit pour prvoir le risque dexcrtion
virale au moment de laccouchement.
Une prise en charge psychologique et une information
sur les risques de transmission sexuelle sont associer
au traitement mdical de lherps gnital. Celui-ci peut
tre lorigine dune anxit avec un impact notable sur
la qualit de vie en cas de rcurrences frquentes, avec
Dermatologie
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
221
Les infections herpesvirus simplex
sont le plus souvent bnignes, mais peuvent
tre responsables dinfections graves (mningo-
encphalite ; infection chez le nouveau-n
et les immunodprims ; surinfection
dune dermatose prexistante) ou invalidantes
avec un retentissement psychologique important
(rcurrences gnitales).
Les traitements antiviraux sont trs efficaces
et sont bien codifis.
Linfection latente, qui reste inaccessible
aux traitements, constitue un rservoir
de virus favorisant sa transmission loccasion
de ractivations parfois inapparentes.
Points Forts retenir
Descamps V, Bouscarat F, Picard-Dahan C. Herps. Encycl Med
Chir (Elsevier, Paris). Maladies infectieuses, 8-052-A-10, 1997, 12 p.
POUR EN SAVOIR PLUS
M
A
L
A
D
I E
V
E
I N
E
U
S
E
T
H
R
O
M
B
O
- E
M
B
O
L
I Q
U
E
L
a R
e
v u
e
d
u
P
r a t i c i e
n

1
e r
j a n
v i e
r 2
0
0
3
T
o
m
OUVERTURES
LA
REV
U
E D
U
RFRENCES
UNIVERSITAIRES
N 1
Publication bimensuelle de formation mdicale continue
Tribune
Protine C active
et choc septique
J.-F. Dhainaut, N. Marin,
J. Charpentier
De mmoire
de mdecin
Histoire des hpatites
3. Lre des antignes
et de la microscopie
lectronique
J.-L. Payen, M. Rongires
Qualit de linformation,
conits dintrt et lectorat
J.-M. Chabot
Neuropathie priphrique
P. Bouche
Psoriasis
M. Viguier, H. Bachelez
Pubert normale
et pathologique
R. Brauner
Otalgies et otites
chez lenfant et ladulte
J. Delattre, G. Roger
Vieillissement normal.
Prvention du vieillissement
pathologique
H. Blain, C. Jeandel
Tumeurs du pancras
C. Ltoublon, O. Risse, O. Chabre
ISSN 0035-2640
1er janvier 2003
Avant-propos
A. Perrier
Frquence et facteurs de risque
J. Emmerich
Thrombophilies
P. de Moerloose, F. Boehlen
valuation clinique
I. Chagnon
Tomodensitomtrie hlicodale
P. Girard, S. Lenoir, F. Parent
Stratgies diagnostiques
A. Perrier
Traitement anticoagulant
L. Pinde, J. Ninet
Prophylaxie
M.-M. Samama, G.T. Gerotziafas, M.-H. Horellou
Nouveaux antithrombotiques
L. Drouet
Pour la pratique
J.-N. Fiessinger
Maladie veineuse
thrombo-embolique
D rP . G i r a r d
TOME 53
Retrouvez les annonces
carrires sant
de La Revue du Praticien
sur son site internet
www.33docpro.com
OKref_descamps 10/01/03 11:44 Page 221
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
2293
DIAGNOSTIQUER UNE PNEUMOPATHIE, UNE
BRONCHO-PNEUMOPATHIE DE LADULTE
BRONCHITE AIGU DE LADULTE
Cest une inflammation aigu des bronches associe ou non
une inflammation des bronchioles, dorigine infectieuse (le plus
souvent virale), dvolution habituellement bnigne. Elle peut
tre grave si elle survient aux ges extrmes de la vie, sil sy associe
un tableau de bronchiolite, si elle survient chez linsuffisant
cardiaque ou respiratoire.
Sur le plan physiopathologique, il sagit dune destruction pi-
thliale, avec migration cellulaire en provenance des zones pril-
sionnelles, vasodilatation, dme muqueux et sous-muqueux,
hyperscrtion muqueuse, suppuration, desquamation pithliale,
voluant vers la gurison en 15 jours. Il persiste parfois des
squelles (hyperractivit bronchique persistante frquente,
bronchiolite ou bronchectasies exceptionnelles) [tableau 1].
Cest un motif frquent de consultation avec un pic de fr-
quence automno-hivernal. Malgr son caractre bnin, cest un
vritable problme de sant publique par labsentisme et le
cot des antibiothrapies (le plus souvent injustifies) prescrites.
1. Tableau clinique typique
Cest celui de la bronchite aigu virale de ladulte sain :
phase sche avec atteinte ORL prcessive (coryza, pharyn-
gite), hyperthermie rarement suprieure 38

C, toux sche,
quinteuse, rauque, puisante, invalidante, non productive, dou-
leurs rtrosternales type de brlure, majores par la toux ;
puis, lui succde la phase humide : la toux devient productive
POINTS FORTS
> Les pneumopathies infectieuses sont des infections respiratoires avec alvolite
caractrises cliniquement par un syndrome en foyer et radiologiquement par
une opacit parenchymateuse.
> Les pneumonies reprsenteraient 1 % des infections respiratoires, soit 1 3 cas pour 1 000
adultes par an en France ; 16 % des pneumonies sont hospitalises en raison de leur svrit.
> Malgr lantibiothrapie, il reste une mortalit incompressible de 6 21 %. Depuis 10 ans,
sont apparues des pneumonies pneumocoques de sensibilit diminue aux antibiotiques
en particulier aux -lactamines (pnicilline, cphalosporines) et aux macrolides.
> On oppose classiquement les bronchites aux pneumonies. Au sein des pneumonies,
on distingue les pneumonies communautaires (acquises en milieu extrahospitalier)
des pneumonies nosocomiales acquises en secteur hospitalier. Parmi les pneumonies
communautaires, il faut distinguer les pneumonies virales des pneumonies bactriennes.
comprendre
iOBJECTIFSi
Diagnostiquer une
bronchiolite du nourrisson,
une pneumopathie, une
broncho-pneumopathie de
lenfant et de ladulte.
Identifier les situations
durgence et planifier leur
prise en charge.
Argumenter lattitude
thrapeutique et planifier
le suivi du patient.
Infections broncho-pulmonaires
du nourrisson, de lenfant et de ladulte
2
e
partie : de ladulte
D
r
Marlne Murris-Espin, P
r
Paul Lophonte
Service de pneumologie-allergologie, hpital Larrey, centre hospitalo-universitaire de Toulouse,
24, chemin de Pourvourville, TAS 30030. 31059. Toulouse Cedex 09
murris.m@chu-toulouse.fr
PARTIE I / MODULE 7
SANT ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
Q 86
ref20_Leophonte new_cc 8/01/04 16:53 Page 2293
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
2294
muqueuse, mucopurulente (la purulence nest pas un signe de
surinfection bactrienne, mais un signe de ncrose pithliale).
Lauscultation est le plus souvent normale ; parfois existent des
ronchus, des sibilances.
En labsence de pathologie respiratoire sous-jacente, il ny a
pas de dyspne.
Les examens complmentaires ne sont pas utiles ce stade
(ni biologique, ni microbiologique). Si une radiographie thora-
cique est pratique, elle est normale. Les srologies nont aucun
intrt clinique ; elles nont quun intrt rtrospectif, essentiel-
lement pidmiologique.
Lvolution est habituellement favorable en quelques jours,
avec rgression plus tardive de la toux en 2 3 semaines, persis-
tant parfois pendant plusieurs mois ; elle est le tmoin dune
hyperractivit bronchique non spcifique en rapport avec les
dommages pithliaux viro-induits (perte du facteur myore-
laxant dorigine pithliale, rflexe daxone par mise nu de ter-
minaisons sensitives sous-pithliales).
Il existe quelques formes compliques comme la surinfection
bactrienne, lvolution vers la pneumonie (plus frquente chez
la personne ge), la forme hmoptoque par hypervascularisa-
tion bronchique chez le bronchopathe chronique, la forme
pseudo-membraneuse avec expectoration de moules bron-
chiques (voquer de principe la bronchite aspergillaire, chercher
lAspergillus), la dcompensation dune pathologie respiratoire
sous-jacente (asthme, bronchite chronique ou emphysme).
2. tiologie
Plus de 180 virus ont t rpertoris comme agents tiolo-
giques possibles ; 50 90 % des bronchites aigus sont virales.
Les infections bronchiques Coronavirus, Rhinovirus sont
rarement fbriles. Les infections bronchiques Myxovirus
influenz(virus de la grippe), adnovirus le sont frquemment.
Chez le nourrisson et le jeune enfant, cest le virus respira-
toire syncytial, le Myxovirus para-influenzet le Morbillivirus
qui sont les plus frquemment retrouvs.
Chez ladulte, on note une prdominance de Rhinovirus,
dadnovirus, de Myxovirus influenz.
Il faut aussi voquer, devant une bronchite avec toux quin-
teuse de ladulte, la possibilit dune coqueluche (avec perte de
limmunit vaccinale au-del de 10 ans).
Lincidence des micro-organismes apparents est faible.
3. Diagnostic diffrentiel
Ce sont les causes non infectieuses des bronchites aigus :
physiques : brlures, irradiation, traumatismes thoraciques ;
toxiques : inhalation accidentelle de vapeurs dammo-
niaque, de chlorine (dsinfection de leau, industrie de la pte
papier), de gaz nitreux (industrie chimique, fermentation des
crales dans les silos grains), dozone (travaux de soudure,
pose de ligne haute tension), de bryllium (industrie dappa-
reillages de prcision et dquipements lectriques), de cad-
mium, de dioxyde de soufre (industrie de la pte papier, de
conserves alimentaires, de fonderie des mtaux).
Devant toute bronchite aigu rcidivante, on voquera de
principe une suppuration ORL sous-jacente, un cancer broncho-
pulmonaire, une tuberculose.
4. Traitement
Les recommandations de la Socit de pathologie infec-
tieuse de langue franaise (SPILF) sont claires. Labstention de
toute prescription dantibiotique doit tre la rgle. Aucune tude
ne dmontre un avantage traiter par antibiotique en cas
dexpectoration persistant plus de 7 j. Les molcules rcentes
nont pas davantage dmontr defficacit que les plus ancien-
nes. Le traitement est donc exclusivement symptomatique :
anti-inflammatoires non strodiens ou antalgiques simples
si fivre, arthralgies et myalgies (paractamol, aspirine, etc.) ;
expectorants ou fluidifiants en phase catarrhale (Surbronc
ou Mucomyst, Exomuc) ;
drivs de la codine si toux sche invalidante (Nocodion) ;
-2-mimtiques et (ou) corticostrodes inhals si hyperractivit
bronchique post-virale ou en cas de syndrome asthmatique intriqu.
SANT ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
Infections broncho-pulmonaires du nourrisson, de lenfant et de ladulte
Dmarche diagnostique face une pneumonie

diagnostic positif : est-ce une pneumopathie


ou une bronchopathie ?
lLinterrogatoire, lexamen clinique (syndrome auscultatoire en
foyer) et le clich thoracique permettent de trancher.

diagnostic diffrentiel : cest un syndrome en foyer,


est-ce bien une pneumopathie ?
lLes principaux diagnostics diffrentiels sont : la tuberculose
(au moindre doute, raliser 3 BK crachats), lembolie pulmonaire
(scanner hlicodal ou angiopneumographie ?), le poumon
cardiaque surinfect fbrile, la noplasie bronchique sous-jacente
(fibroscopie bronchique au moindre doute chez le fumeur), les
pneumopahies immuno-allergiques (maladie du poumon de fermier
et poumon doiseleur dont les premiers symptmes sont souvent
lhyperthermie et la toux).

diagnostic tiologique : virus ou bactrie ? et lequel ?


lLors de linfection virale, les signes fonctionnels sont nombreux
et les signes physiques rares.
lLors de linfection bactrienne, les signes physiques sont riches.
lLidentification prcise en pratique de ville est difficile. Il ny a pas
de mthode non invasive, sensible, rapide, spcifique et reproductible.
La seule mthode accessible est lexamen cytobactriologique des
crachats (ECBC), ralis et interprt avec une grande rigueur
et lhmoculture. En pratique hospitalire, des prlvement plus
invasifs peuvent tre raliss comme le brossage bronchique au
cours dune endoscopie, laspiration protge, le lavage broncho-
alvolaire (LBA) Ces mthodes sont justifies quand
la pneumopathie est grave ou survient sur un terrain altr.

la pneumopathie est-elle grave ? Faut-il hospitaliser ?


lTableau 5.

Quel traitement proposer ?


lTableau 6.
Tableau 1
ref20_Leophonte new_cc 8/01/04 16:53 Page 2294
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
2295
Cependant, une toux persistant au-del de 1 mois ncessite
des investigations complmentaires.
PNEUMONIES AIGUS COMMUNAUTAIRES
Les pneumonies aigus communautaires sont des infections
respiratoires acquises en milieu extrahospitalier, saccompa-
gnant dune alvolite et caractrises par un syndrome en foyer
lexamen clinique et par une opacit pulmonaire sur le clich
thoracique.
Elles reprsenteraient 1 % de lensemble des infections respira-
toires (selon les pays et les annes 1 3 cas pour 1 000 adultes par
an). On value leur incidence en France 400 000 cas annuels. Un
malade sur 6 environ est hospitalis pour pneumopathie svre.
Malgr lantibiothrapie, il persiste une mortalit incompres-
sible qui, selon les sries, varie entre 6,5 et 21 %.
Depuis quelques annes, sont apparues des souches de
pneumocoque de sensibilit diminue aux antibiotiques (en par-
ticulier aux pnicillines, aux cphalosporines et aux macrolides).
1. Agents pathognes
Peu dtudes ont t pratiques chez les patients pris en
charge au domicile. Six micro-organismes sont responsables de
80 90 % des pneumonies communautaires microbiologique-
ment identifies : Streptococcus pneumoni, Mycoplasma
pneumoni, Chlamydia pneumoni, Legionella pneumophila,
Myxovirus influenz(virus grippal), Hmophilus influenz.
La frquence relle des pneumonies H. influenzest contro-
verse car ce germe est un commensal frquent des voies respi-
ratoires des bronchopathes chroniques.
Les bacilles Gram ngatif (entrobactries et bacille pyocya-
nique), frquemment rencontrs dans les pneumonies nosoco-
miales, sont identifis dans moins de 10 % des pneumonies aigus
communautaires (PAC), sur un terrain en rgle gnrale dbilit.
Il existe des variations
considrables selon les tudes des incidences respectives des
6 germes, en fonction des sries, des pays, de lge et du terrain
des patients (tableau 2).
2. Physiopathologie et classification anatomo-
clinique
Physiopathologie
Les voies ariennes sous-glottiques sont normalement stri-
les. Linfection respiratoire survient quand les capacits dpura-
tion microbienne sont dpasses.
Trois facteurs interviennent dans le dveloppement dune
infection respiratoire : la virulence microbienne, la taille de lino-
culum, le terrain sous-jacent.
Il existe trois modes de contamination : la micro-aspiration
aprs colonisation pharynge (mode le plus frquent), linhala-
tion, la voie hmatogne (sur endocardite, phlbite septique).
La diffusion de linfection vers les voies ariennes distales est
facilite par labsence de toux et dpuration mucociliaire (elle-
mme favorise par linfection virale prcessive). Une bactri-
mie peut survenir, favorisant latteinte secondaire dun site
extrapulmonaire. Une colonisation pleurale peut survenir, via
les canaux lymphatiques sous-pleuraux, pouvant aller jusqu
la pleursie purulente. En cas dinfection Staphylococcus
aureus, par production de toxines, lvolution peut se faire vers
labcdation ou la ncrose (pneumatocle).
On distingue habituellement la pneumonie lobaire (ou pneu-
monie franche), la broncho-pneumonie, la pneumopathie inter-
stitielle (tableau 3).
Pneumonie lobaire (ou systmatise un territoire plus ou moins
tendu). Surtout rencontre avec S. pneumoni, K. pneumoni,
H. influenz, L. pneumophila. Elle atteint un lobe dans sa totalit
(parfois un segment ou plusieurs lobes). Quatre stades distincts
anatomo-pathologiques se succdent : la phase congestive (les
2 premiers jours, cest un stade de prolifration microbienne
caractris par des troubles de la permabilit capillaire) ;
la phase dhpatisation rouge (vers le 3
e
jour, la lumire alvo-
laire est comble par un rseau fibrineux dense, une extrava-
sation dhmaties, un afflux de polynuclaires neutrophiles,
le parenchyme apparat rouge sous le microscope de lanatomo-
pathologiste) ; la phase dhpatisation grise (entre le 4
e
et le 6
e
jour, linfiltration par les polynuclaires neutrophiles est prdo-
minante ; cest une phase de lyse cellulaire) ; la phase de rsolution
(cest une phase de rsorption de lexsudat par digestion enzyma-
tique, phagocytose macrophagique et vacuation bronchique).
Bronchopneumonie : elle survient sur un terrain fragilis
(enfant, vieillard, adulte dbilit).
Les germes rencontrs sont S. aureus, les bacilles Gram ngatif,
L. pneumophila, H. influenz, plus rarement le pneumocoque.
Latteinte est plurifocale, bilatrale, homogne, prdominant
aux bases. Les lsions sont nodulaires (1 3 cm de diamtre), en
mottes dissmines ou confluentes. Lpithlium bronchique est
souvent atteint.
Pneumopathie interstitielle : elle est rencontre dans les pneu-
mopathies virales (M. influenz) et atypiques (C. pneumoni,
M. pneumoni). Cest une atteinte de linterstitium alvolaire et
Tableau 2 Tableau 3
Principaux agents
infectieux
des pneumonies
communautaires
Frquents
Streptococcus pneumoni
Hmophilus influenz
Mycoplasma pneumoni
Chlamydia pneumoni
Legionella pneumophila
Myxovirus influenz
Rares
Staphylococcus aureus
Enterobactries
Pseudomonas
Germes exceptionnels
Par exemple Pasteurella
Principales formes
anatomo-cliniques
des pneumonies
Pneumonie franche lobaire
aigu
Pneumonie interstitielle
localise (atypique ou
hilifuge)
diffuse
Bronchopneumonie
Formes mixtes, composites
Pneumonie daspiration
ref20_Leophonte new_cc 8/01/04 16:53 Page 2295
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
2296
pribronchique. Lexsudat endo-alvolaire est rduit. Les sep-
tums alvolaires et pribronchiques sont paissis par ldme et
linfiltration tissulaire.
La valeur dorientation microbiologique de ces tableaux radiocli-
niques doit tre relativise. En dautres termes, une pneumonie
franche lobaire prsume pneumocoque peut tre due aussi
quelquefois M. pneumoni, par exemple, agent plus tradition-
nel des pneumopathies atypiques .
3. Moyens didentification microbiologique
Les hmocultures doivent tre pratiques, avant toute antibio-
thrapie si le patient est hospitalis, au moins au nombre de 3 ;
elles permettent la mise en vidence du pneumocoque dans 20
30 % des pneumonies pneumocoques.
Lexamen cytobactriologique de lexpectoration doit tre effec-
tu dans de bonnes conditions, avec ensemencement au labora-
toire en moins de 2 h. Sa validit dpend de la prsence des cri-
tres de qualit (et donc dinterprtation) qui sont les critres de
Murray-Washington : prsence de polynuclaires neutrophiles
25 par champ microscopique au grossissement 100 ; de cellules
pithliales buccales 10 par champ ; culture monomorphe
10
7
germes/mL.
Les moyens invasifs visent court-circuiter la flore commen-
sale de loropharynx :
aspiration ou brossage bronchique perendoscopique avec
des seuils de positivit respectifs en culture de 10
5
germes/mL
et 10
3
germes/mL et obtention dun antibiogramme ;
lavage broncho-alvolaire : surtout utile au diagnostic viral
par mise en vidence des antignes viraux par technique dimmuno-
fluorescence ou mise en vidence dun effet cytopathogne en
culture ;
cathter transtrachal (rarement utilis de nos jours), ponc-
tion transparitale (rarement employe en France), biopsie sous
thoracoscopie ou thoracotomie (exceptionnellement utilise).
Ces techniques invasives ne se justifient quen prsence de
pneumopathies graves hospitalises ou nosocomiales.
Les mthodes indirectes (srologies virales et des germes intra-
cellulaires) nont quun intrt pidmiologique et rtrospectif
et mettent plusieurs semaines se positiver (sroconversion si
titre en anticorps i4 sur 2 srums successifs 15 j dintervalle,
avec prsence dIgM).
Rcemment, 2 techniques didentification bactrienne ont
t mises au point :
une technique dimmunochromatographie permet disoler
dans les urines lantigne polysaccharide C du pneumocoque,
considr comme spcifique de tous les srotypes de pneumo-
coque ; cette mthode rapide (15 min), colorimtrique et semi-
quantitative, aurait une sensibilit de 75 % et une spcificit de
100 %; une antibiothrapie pralable ne ngative pas ce test ;
sa place dans larsenal thrapeutique reste prciser ;
une technique didentification de lantigne de Legionella
pneumophila de type 1 dans les urines par ELISA ou radio-immu-
noassay (rponse en moins dune heure) ; la sensibilit est de
lordre de 90 %, la spcificit varie selon les tudes de 80 100 %.
Des mthodes directes didentification microbiologique existent :
mise en vidence du virus ou des antignes viraux (cultures
cellulaires sur fibroblastes humains embryonns avec mise en
vidence dun effet cytopathogne ; technique dimmunofluo-
rescence avec mise en vidence des antignes viraux sur aspira-
tion nasopharynge, lavage broncho-alvolaire [LBA]) ;
les techniques de biologie molculaire ne sont pas encore
de pratique courante mais quelques rsultats prometteurs ont
t publis pour lidentification en Polymerase chain reaction
(PCR), sur couvillonnage nasopharyng, de L. pneumophila,
M. pneumoni, C. pneumoni.
RECONNATRE LES DIFFRENTS TABLEAUX
CLINIQUES DES PNEUMONIES BACTRIENNES
PNEUMONIE FRANCHE LOBAIRE AIGU (PFLA)
Elle survient par pidmies hivernales chez ladulte jeune,
sans antcdent.
Elle a un dbut aigu, brutal, horaire avec une fivre de 39
40

C et un frisson intense et solennel , une douleur basi-


thoracique aigu, en coup de poignard, limitant linspiration
profonde, une toux sche initiale devenant rouille et productive
en quelques jours.
Des signes accessoires sont inconstants, comme un herpes
nasolabial frquent.
Lexamen clinique retrouve un syndrome alvolaire en foyer,
avec un souffle tubaire entour dune couronne de rles crpi-
tants, secs et fins. Une matit et un souffle pleurtique ou un
frottement pleural, tmoins dune pleursie mtapneumonique
sont frquemment retrouvs.
Le clich thoracique montre typiquement une opacit alvo-
laire, dense, homogne, systmatise, avec bronchogramme
arique, non rtractile.
La biologie note un syndrome inflammatoire, avec hyperleu-
cocytose polynuclaires neutrophiles (sauf dans les formes
graves o une leucopnie peut se rencontrer).
Sous antibiotiques, les signes cliniques rgressent en
quelques jours (72 h), le nettoyage radiologique, en retard sur
la clinique seffectue sur un mois (sans traitement antibiotique,
lvolution se faisait au 9
e
jour par une dfervescence thermique
prcde dune crise polyurique et sudorale) [tableau 4].
BRONCHO-PNEUMONIE
Elle a galement un dbut brutal avec une fivre 39

C,
dsarticule, un malaise gnral, une expectoration rapidement
purulente. Lexamen clinique montre des zones de sub-matit
associes des rles bronchiques et sous-crpitants. Le clich
thoracique retrouve une pneumopathie multifocale, avec des
nodules mal limits, parfois confluents et (ou) pseudolobaires.
La biologie montre un syndrome inflammatoire majeur et une
hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles. Ce tableau sur-
vient habituellement sur terrain dbilit (poumon pathologique,
bronchectasies). Les germes en cause sont Staphylococcus
aureus, les entrobactries, le bacille pyocyanique.
SANT ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
Infections broncho-pulmonaires du nourrisson, de lenfant et de ladulte
ref20_Leophonte new_cc 8/01/04 16:53 Page 2296
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
2297
PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLE OU ATYPIQUE
Cest un tableau rencontr avec les virus et les micro-organismes
apparents. Le dbut est progressif, des signes ORL sont sou-
vent prcessifs. Les signes fonctionnels sont riches (toux sche,
rauque, quinteuse, non productive). Les signes physiques sont
pauvres : auscultation normale ou quelques ronchus pars.
Le clich thoracique retrouve des opacits interstitielles hili-
fuges, hilobasales ou opacits micronodulaires parses, diffuses
aux 2 champs pulmonaires. La leucopnie est frquente, le syn-
drome inflammatoire constant.
VOQUER UN GERME SELON
LE TABLEAU CLINIQUE
STREPTOCOCCUS PNEUMONI
Il est responsable dun tableau bruyant de pneumonie fran-
che lobaire aigu dans 50 % des cas (fig. 1 et 2).
Lhmoculture pose le diagnostic dans 1/4 des cas. Lexamen
direct des scrtions bronchiques montre des cocci capsuls
Gram positif, groups par paires (diplocoques) ou en chanettes.
Ce tableau de ladulte jeune peut tre plus svre chez le sujet
fragilis par lge, le tabagisme, lalcoolisme, une broncho-
pneumopathie chronique obstructive (BPCO) ou une infection
virale pralable.
Des formes fulminantes peuvent tre rencontres chez
le sujet g, alcoolique, splnectomis, porteur dune drprano-
cytose ou dune hypogammaglobulinmie (facteurs dimmuno-
dficience vis--vis du pneumocoque).
Se pose actuellement le problme des pneumocoques de
sensibilit diminue la pnicilline (0,1 mg/L CMI 1 mg/L) ou
rsistants aux -lactamines (CMI 1 mg/L) authentifies par les
rsultats de lantibiogramme. La frquence de la rsistance
la pnicilline G parmi les souches de pneumocoques tait de
48 % en 1997 en France. La mortalit ne semble toutefois pas
majore par rapport aux pneumonies par souches sensibles.
GERMES APPARENTS
Coxiella burnettii, agent de la fivre Q, est responsable dun
tableau de pneumopathie bnigne, non systmatise dans un
contexte pseudogrippal. Le contexte environnemental est vo-
cateur (insectes, rongeurs, animaux domestiques) ; le srodia-
gnostic fait le diagnostic.
Mycoplasma pneumoniest responsable dpidmies de pneu-
monies atypiques (avec parfois un tableau de pneumonie lobaire)
chez lenfant et ladulte jeune. La biologie peut montrer une dis-
crte atteinte hpatique, une polynuclose neutrophile plutt
quune leucopnie, une augmentation du taux dagglutinines froi-
des ou danticorps auto-immuns. Des techniques de PCR, encore au
stade dvaluation peuvent mettre en vidence le germe sur un
prlvement rhino-pharyng. Une sroconversion avec augmenta-
tion du taux dIgM tmoigne du caractre rcent de linfection.
Chlamydia pneumoniet Chlamydia psittaci donnent un
tableau de pneumopathie atypique, mais il y a aussi des formes
systmatises et tendues. Le germe peut tre mis en vidence
par technique de PCR sur prlvements bronchiques et (ou)
nasopharyngs. Une sroconversion avec augmentation du
taux dIgM tmoigne du caractre rcent de linfection.
LEGIONELLA PNEUMOPHILA
Ce germe intracellulaire Gram ngatif prolifre dans les
milieux hydriques (circuits de climatisation, sources thermales).
Il donne un tableau composite de pneumonie franche lobaire
aigu et de pneumonie atypique (le syndrome alvolaire radiolo-
gique est frquent). Sont frquemment associs aux signes
respiratoires : des signes neurologiques (cphales, confusion),
digestifs (nauses, vomissements, douleurs abdominales), biolo-
giques (hyponatrmie, hypophosphormie, parfois insuffisance
rnale, hmaturie microscopique, cytolyse hpatique). Lidentifi-
cation microbiologique peut tre rapide par immunofluores-
cence directe sur lexpectoration ou la brosse ou plus tardive, par
culture. La sroconversion est tardive (en moyenne 6 semaines).
La recherche de lantignurie peut faire le diagnostic de
pneumonie Legionella pneumophila de type 1 (le srotype
le plus frquent).
AUTRES GERMES
Staphylococcus aureus, est surtout en cause chez le diab-
tique, le toxicomane, le sujet g et est responsable dun tableau
de bronchopneumonie bilatrale, abcde, ncrosante (pneu-
matocles) ; une suppuration est souvent associe (pleursie
purulente, pyopneumothorax, abcs pulmonaire, endocardite).
Une porte dentre cutane doit toujours tre recherche en cas
de pneumonie staphylocoque.
Klebsiella pneumoni, bacille Gram ngatif, donne un tableau
de pneumonie extensive, parfois bilatrale du patient fragile
PNEUMOPATHI E
BACTRI ENNE
PNEUMOPATHI E
VI RALE
Caractristiques des pneumopathies
bactriennes et virales
Tableau 4
Dbut
Signes
gnraux
Signes
fonctionnels
Signes
physiques
Signes
biologiques
Signes
radiologiques
brutal
fivre 40 C, frissons
douleur, toux productive
condensation pulmonaire
hyperleucocytose
neutrophiles
opacit alvolaire
systmatise
progressif, signes ORL
fivre 39 C
toux sche
absents ou pauvres
leuco-neutropnie
opacit hilo-basale
htrogne, infiltrats
diffus
ref20_Leophonte new_cc 8/01/04 16:53 Page 2297
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
2298
dnutri et (ou) thylo-tabagique ; la ncrose est possible.
Lopacit est typiquement alvolaire et bombante (pose sur
la scissure),
Les germes anarobies donnent des tableaux de pneumopa-
thie daspiration, sur des terrains prdisposants (thylisme,
pathologie neurologique sous-jacente, mauvais tat bucco-
dentaire). Ces pneumonies sigent surtout droite, dans les
segments dclives (lobe moyen, pyramide basale).
Les trois germes les plus frquemment rencontrs sont :
Fusobacteriumet Prevotella (bacilles Gram ngatif) et Pep-
tostreptococcus (cocci Gram positif). Bacterodes fragilis
nest isol que dans 5 % des cas, sa prsence doit faire
rechercher une lsion gyncologique ou digestive sous-
jacente. Linfection anarobies est suspecte devant une
odeur putride, un abcs ou une ncrose tissulaire, la prsence
dune image radiologique hydroarique , une porte dentre
vidente (infection dentaire), des dilatations de bronches,
la notion dun obstacle sous-jacent comme un corps tranger,
un cancer, une ischmie vasculaire (infarctus pulmonaire).
Lisolement microbiologique ncessite une technique rigoureuse,
un acheminement et un ensemencement rapides (moins de 2 h) au
laboratoire dans des conditions strictement anarobies.
RECONNA TRE LES DI FFRENTES
FORMES CLI NI QUES
De nombreuses formes cliniques ont t dcrites :
les formes frustes, voluant bas bruit ;
les formes graves avec dtresse respiratoire aigu ;
les formes compliques par une hmoptysie, une dissmi-
nation septicmique, une pleursie ;
les formes atypiques du sujet g, torpides, masques par
une confusion, une dshydratation, un tableau dencombrement
ou une pousse dinsuffisance cardiaque ;
les formes pseudo-chirurgicales, abdominales de lenfant,
parfois associes une atteinte infectieuse ORL (otite) ;
les formes prolonges ou rechutes imposent la recherche
dun dficit immunitaire, dune cause locale (noplasie sous-
jacente, bronchectasies) ;
les formes suppures marquent la svrit de linfection et
une dfaillance des dfenses de lindividu (fig. 3).
CONNATRE LES PRINCIPAUX
DIAGNOSTICS DIFFRENTIELS
Devant une fivre et une image thoracique anormale, on
distingue principalement :
un cancer broncho-pulmonaire, notamment responsable
dune pneumopathie infectieuse sous-stnotique ;
lembolie pulmonaire (qui peut tre associe) ;
la tuberculose pulmonaire ;
linsuffisance cardiaque (quelle a pu dcompenser) ;
une pneumopathie immuno-allergique (poumon de
fermier par exemple).
SAVOIR TRAITER
Le traitement antibiotique dune pneumonie communautaire
prise en charge au domicile est probabiliste, empirique, en rai-
son des difficults du diagnostic microbiologique. En cas
dhospitalisation, surtout sil sagit dune forme grave demble
ou secondairement aggrave, des investigations microbiolo-
giques doivent tre effectues.
Que le germe soit identifi ou non, le traitement de base de
tous les patients repose sur le repos au lit, une bonne hydrata-
tion, ladministration dantipyrtiques et dantalgiques. La pr-
sence de signes dinsuffisance respiratoire (cyanose) est une
indication lhospitalisation et loxygnothrapie au masque
ou la sonde nasale.
SANT ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
Infections broncho-pulmonaires du nourrisson, de lenfant et de ladulte
1. Pneumonie franche lobaire aigu suprieure droite pneumocoque.
2. Pneumonie svre bilatrale hypoxmiante pneumocoque.
3. Pneumonie abcde dinhalation, axillaire droite chez un porteur dun cancer ORL trait par chirurgie et radiothrapie.
Figures 1, 2, 3
ref20_Leophonte new_cc 8/01/04 16:53 Page 2298
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
2299
Quelques rgles de base sont :
aucun antibiotique actuellement disponible na un spectre
ou une tolrance tels quil puisse tre un traitement de rf-
rence exclusif ;
en prsence dune pneumonie alvolaire, lantibiothrapie de
premire intention doit tre active sur Streptococcus pneumoni;
lantibiothrapie de deuxime intention doit combler les
lacunes de spectre du traitement antibiotique initial inefficace ;
le choix dune antibiothrapie de spectre largi ou dune
association de 2 antibiotiques en premire intention dpend de
la gravit symptomatique et de facteurs de comorbidit ou de
maladies chroniques susceptibles dlargir lventail des micro-
organismes en cause.
Les tableaux prsents reprennent les derniers consensus
publis. Les recommandations des experts, runis sous lgide
de diffrentes socits savantes, sont proches dans leurs
conclusions (tableaux 5 et 6).
hospitalisation
recommande
1. Recherche de signes de gravit devant conduire une hospitalisation demble:
atteinte des fonctions suprieures (altration de la conscience)
atteinte des fonctions vitales pression artrielle systolique (PAS) 90 mmHg, pouls 120/min,
frquence respiratoire 30/min
temprature 35 C ou 40 C
pneumonie dinhalation ou sur obstacle trachobronchique connu ou suspect.
2. Recherche de situations particulires devant conduire une hospitalisation demble :
complication de la pneumonie (notamment suspicion de pleursie ou dabcdation)
noplasie volutive associe
conditions socio-conomiques dfavorables
inobservance thrapeutique prvisible
isolement, notamment chez les personnes ges
Recherche et analyse des facteurs de risque de mortalit :
ge 65 ans
insuffisance cardiaque congestive
maladie crbro-vasculaire (accident vasculaire crbral ou ischmie transitoire)
maladie rnale (insuffisance rnale chronique ou lvation de lure sanguine ou de la cratininmie)
maladie hpatique (cirrhose hpatique ou autre hpatopathie chronique)
diabte sucr non quilibr
BPCO
insuffisance respiratoire chronique
immunodpression (corticothrapie par voie gnrale ou traitement immunosuppresseur dans les 6 mois), splnectomie,
chimiothrapie dans les 6 mois, infection par le VIH avec CD4 200/mm
3
, cachexie, )
drpanocytose
hospitalisation dans lanne
vie en institution
Pneumonie communautaire
OUI
NON
Stratgie de dcision dhospitalisation face une pneumonie communautaire (PAC) selon
le nombre de facteurs de risque et lge
0
traitement ambulatoire
traitement ambulatoire
ge 65 ans
ge 65 ans
1
traitement gnralement
ambulatoire
gnralement hospitalisation
2
hospitalisation
hospitalisation
Prise en charge ambulatoire ou lhpital des pneumonies communautaires (daprs les recommandations de la SPILF,
rvision de la IV
e
Confrence de consensus en thrapeutique anti-infectieuse de la Socit de pathologie infectieuse de langue
franaise (SPILF). Med Mal Infect 2000 ; 31 : 265-7 et 339-51)
Tableau 5
ref20_Leophonte new_cc 8/01/04 16:53 Page 2299
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
2300
PNEUMONIE BACTRIOLOGIQUEMENT CONFIRME
1. Pneumonie pneumocoque
Si le pneumocoque est sensible, le traitement de rfrence
dun tableau de gravit modr chez un hte normal varie
selon les pays. En France, une aminopnicilline demeure
le traitement de choix (amoxicilline, 1 g 3 fois/j par voie orale
pendant 10 jours). La dose peut tre augmente et la voie
parentrale indique en cas de pneumonie grave requrant
une hospitalisation. En cas dallergie la pnicilline, dans les
formes de gravit modre, on prconise pristinamycine (1 g
3 fois/j) ou une fluoroquinolone antipneumococcique (lvo-
floxacine, moxifloxacine) ; dans les formes graves hospitali-
ses, rythromycine (4 g/j aprs vrification de la sensibilit
de la souche aux macrolides), ou fluoroquinolone antipneu-
mococcique, ou vancomycine (500 mg 3 fois/j en perfusions).
Au cours des pneumonies pneumocoque rsistant aux anti-
biotiques pour des CMI infrieures 2 g/mL, un traitement par
pnicilline G ou amoxicilline (6 g/24 h intraveineux) est gnra-
lement efficace. Au-del, il faut avoir recours une cphalos-
porine de 3
e
gnration injectable de type cfotaxime (3
6 g/24 h) ou ceftriaxone (1 2 g/24 h), voire imipenem (1,5 g/24 h)
ou vancomycine (1,5 g/24 h) en milieu hospitalier.
2. Pneumonie M. pneumoni,
C. pneumoni ou psittaci, C. burnetii
Les macrolides ou les cyclines per os pendant 15 jours ont
une efficacit identique. Les fluoroquinolones sont actives en
raison de leur excellente diffusion intra-tissulaire.
3. Pneumonie Legionella pneumophila
Le traitement de rfrence demeure lrythromycine
la posologie de 3-4 g/j intraveineux avec un relais per os pendant
2 3 semaines. Dans les formes graves, une fluoroquinolone
doit tre associe lrythromycine.
4. Pneumonie staphylocoque dor
Si le staphylocoque est sensible la mticilline, loxacilline
(3 g/24 h) pendant 10 15 j demeure le traitement de choix. Si
le staphylocoque est rsistant la mticilline, voire multirsis-
tant, il faut recourir la vancomycine ventuellement associe
aux aminosides (il sagit le plus souvent de souches hospitalires,
nosocomiales).
5. Pneumonie Hmophilus influenz
Une aminopnicilline est lantibiotique de rfrence. En cas
de souche ampicilline rsistante, scrtrice dune -lactamase,
on fait appel au co-amoxiclav, une cphalosporine ou une
fluoroquinolone.
6. Pneumonies entrobactries
Ces formes, habituellement svres, sont traites par une
association de cphalosporine de 3
e
gnration (cfotaxime, cef-
triaxone, cfpime, cefpirome) et daminoside (gentamicine,
tobramycine) ou de fluoroquinolone (ofloxacine, ciprofloxacine).
Le traitement est maintenu 8 jours aprs lapyrexie sur une dure
totale de 2 3 semaines avec relais possible par cphalosporine
de 3
e
gnration per os (cefixime, cefpodoxime proxtil).
SANT ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
Infections broncho-pulmonaires du nourrisson, de lenfant et de ladulte
Antibiothrapie empirique face une pneumonie communautaire, chez un adulte
ambulatoire prsum sain, sans signe de gravit (Recommandations de la SPILF)
Tableau 6
ANTI BI OTHRAPI E DE 1
re
I NTENTI ON
40 ans
40 ans et pneumonie
communautaire dallure atypique
amoxicilline (1 g 3/24 h)
macrolide (sauf azithromycine)
macrolide (substitution ou association) ou
quinolone vise antipneumococcique per os (monothrapie)
amoxicilline (substitution ou association) ou quinolone vise
antipneumococcique per os (monothrapie)
ABSENCEDAMLI ORATI ON 48 HEURES
Antibiothrapie probabiliste face une pneumonie communautaire chez un adulte
ambulatoire, avec comorbidits, sans signe de gravit (ge > 65 ans et [ou] comorbidits
et [ou] thylisme chronique) (Recommandations de la SPLIF)
Tableau 7
PREMI ER CHOI X
Cas gnral
Suspicion de germe intra-cellulaire
ou apparent (lgionellose)
Suspicion dinhalation
amoxicilline-acide clavulanique
1 g i 3/24 h, per os
[amoxicilline-ac clavulanique
1 g i3/24 h, per os macrolides]
ou [amoxicilline ofloxacine]
amoxicilline-acide clavulanique
1 g i3/24 h, parentral
ceftriaxone 1 g/24 h IV/IM
[ceftriaxone 1 g/24 h IV/IM macrolide]
ou [quinolone vise antipneumococcique per os]
C3G injectable (ceftriaxone 1 g/24 h IV/IM)
mtronidazole
ALTERNATI VE
ref20_Leophonte new_cc 8/01/04 16:53 Page 2300
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
2301
7. Pneumonies anarobies
Les germes anarobies sont naturellement rsistants aux
quinolones, aux aminosides, la fosfomycine, laztronam,
lacide nalidixique, au trimthoprime. Lassociation daminopni-
cilline-acide clavulanique la dose de 3 6 g/24 h en intravei-
neux initialement, de ticarcilline et dacide clavulanique est effi-
cace. Limipenem a une excellente efficacit sur les anrobies
(1,5 g/24 h en milieu hospitalier) ; le mtronidazole (1,5 g/24 h IV
ou per os) ou les streptogranines (pristinamycine, 3 g/24 h per
os) reprsentent lalternative per os. Une monothrapie est
habituellement suffisante. En cas dchec dun primo-traitement
par monothrapie, une bithrapie se justifie du fait souvent
dune infection polymicrobienne ou de rsistances ou devant
la gravit du tableau initial.
La dure du traitement est mal connue mais en cas de suppu-
ration associe (pleursie ou abcs, elle doit tre maintenue 6
8 semaines).
EN CAS DE PNEUMOPATHIE NON
BACTRIOLOGIQUEMENT CONFIRME
Les stratgies conseilles figurent dans les tableaux 6, 7 et 8.
SAVOIR RECONNATRE LE TABLEAU
CLINIQUE DES PNEUMOPATHIES VIRALES
Les pneumopathies virales sont relativement rares chez
ladulte par rapport aux infections virales des voies ariennes
suprieures, mais sont plus frquentes chez lenfant. Le tableau
clinique et le contexte pidmiologique sont souvent voca-
teurs. La contamination dbute aux voies ariennes suprieures
avec une progression centrifuge vers lalvole par la bronche
(la contamination hmatogne est rare sauf pour le cytomga-
lovirus [CMV]). Un seul traitement curatif existe, vis--vis de
la grippe. Dans tous les autres cas, chez le sujet non immunod-
prim, le seul traitement est symptomatique.
TABLEAU CLINIQUE TYPIQUE :
GRIPPE COMPLIQUE DUNE ATTEINTE
PARENCHYMATEUSE
Lincubation asymptomatique est de 4 5 jours. Typiquement,
les signes fonctionnels sont riches (dbut brutal 40

C
ou progressif avec fivre dpassant rarement 39

C, catarrhe
oculo-nasal, pharyngite, otite, cphales, myalgies, arthralgies,
PC de ladulte sans signe de gravit
Persistance sans signe
clinique de gravit
Radiographie pulmonaire
Amlioration
Amlioration
Mme traitement dure
totale = 7 14 jours
Amoxilline PO 3g/j
Amoxilline PO 3g/j
Changement dantibiotique
Contrle au 5
e
- 6
e
jour Persistance ou aggravation
signe de gravit clinique
ou complication
Conduite tenir face une pneumonie communautaire (PC) de ladulte (sans facteur de risque ni de gravit), stratgie
thrapeutique initiale et secondaire (daprs lAfssaps).
* Amoxicilline versus macrolides ; rarement bi-thrapie (amoxicilline + macrolides) ou fluoroquinolone active sur le pneumocoque.
Tableau 8
OUI
Macrolides PO 3g/j
OUI NON 40 ans et (ou) comorbidit
HPITAL OUI
Signes de gravit ou
complications radiographiques ?
Tableau vocateur de pneumonie
S. pneumoniae
NON
NON
Contrle clinique aprs 3 jours de traitement
ref20_Leophonte new_cc 8/01/04 16:53 Page 2301
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
2302
apparition secondaire dune toux quinteuse, irritante, insom-
niante, non productive). Lauscultation pulmonaire est pauvre, nor-
male ou avec quelques rles bronchiques, et rles sous-crpitants
en cas datteinte bronchiolaire, infection par le virus respiratoire
syncytial (VRS). Le clich thoracique est normal ou montre des
opacits hilo-basales hilifuges. La biologie montre une vitesse de
segmentation (VS) et (ou) une protine C-ractive (CRP) augmen-
tes, une leuconeutropnie avec lymphocytose, monocytose.
Lvolution normale est spontanment favorable sur une semaine
avec V grippal classique (fivre puis dfervescence thermique
puis rascension avant la chute fbrile dfinitive).
Une asthnie peut persister plusieurs semaines. Les signes
radiologiques disparaissent en plusieurs semaines. Des signes
dhyperractivit bronchique non spcifique peuvent persister
plusieurs mois (toux, syndrome asthmatiforme) [tableau 9].
FORMES CLINIQUES
Les formes frustes, frquentes et probablement sous-
estimes, se prsentent sous la forme dinfection des voies
ariennes suprieures (VAS), de trachobronchites. La pneumo-
pathie au cours de la grippe signe une complication de la maladie.
Les formes graves sont souvent lies la dcompensation
dune tare sous-jacente (insuffisance respiratoire ou cardiaque).
Un cas particulier est reprsent par la grippe fulminante avec
bronchiolite associe, atteinte sreuse (pleurale) associe, syn-
drome de dtresse respiratoire aigu (SDRA) demble ou par
surinfection bactrienne secondaire.
ct de la pneumonie virale dcrite ci-dessus existent des
formes virobactriennes demble et, est lventualit la plus
frquente, une surinfection bactrienne secondaire (S. aureus,
H. influenz, S. pneumoni) est particulirement redouter
chez les personnes ges et en cas de comorbidit.
Les formes neurologiques ou digestives comportent lappari-
tion dun syndrome confusionnel ou dun tat de dshydratation
parfois peu fbrile, surtout chez le vieillard, un tableau digestif
pseudo-appendiculaire de lenfant, un tableau de bronchiolite
aigu grave du nourrisson.
Les formes radiologiques sont multiples : forme hilifuge, infil-
trats localiss ou dissmins, atlectasies sous-segmentaires, etc.
Les formes selon le virus ont souvent peu de spcificit: virus
Epstein-Barr (tableau de pneumopathie bnigne, parfois surin-
fecte) [tableau 10] ; Myxovirus influenz(virus grippal, surtout
A et B) ; virus para-influenza (tableau de trachobronchite) ; ad-
novirus srotypes 1 6 (tableaux de rhinopharyngite, conjoncti-
vite, voire de pneumopathie atypique ; des SDRA ont t
dcrits).
Le VRS donne un tableau de pneumonie ou de bronchiolite du
nourrisson. Il faut y penser devant un syndrome spastique fbrile
chez un sujet g sans antcdent respiratoire connu. Une hyper-
ractivit bronchique non spcifique prolonge est frquente.
Le Morbillivirus (ou virus de la rougeole) entrane une pneu-
monie dans 4 % des cas, qui est cause de mortalit dans les pays
sous-dvelopps. Elle est source de bronchectasies squellaires.
La pneumopathie Herpesvirus simplex ne survient que chez
limmunodprim. La pneumonie varicelleuse survient surtout
chez ladulte et peut donner des tableaux svres avec dtresse
respiratoire aigu. Elle est particulirement grave chez la femme
enceinte, surtout au 3
e
trimestre de la grossesse et ncessite un
traitement par aciclovir, dpourvu deffet tratogne connu.
Le cytomgalovirus entrane une pneumopathie chez limmuno- dprim,
le plus souvent par rinfection endogne, parfois hypoxmiante.
Beaucoup de virus (adnovirus, VRS en particulier), M. pneu-
moni, C. pneumoni, C. burnetii peuvent tre responsables
dun syndrome grippal.
En priode dpidmie, le diagnostic de grippe est facile.
Hors pidmie, la grippe na pas une spcificit telle quon
puisse porter un diagnostic clinique. Le diagnostic de certi-
tude (rarement pratiqu) repose sur des mthodes directes
disolement du virus dans des prlvements respiratoires
(immunofluorescence, techniques immuno-enzymatiques,
SANT ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
Infections broncho-pulmonaires du nourrisson, de lenfant et de ladulte
Diagnostic diffrentiel de la grippe / rhinopharyngite banale
Tableau 9
Dbut des symptmes
Angine-pharyngite
Fivre
Cphales
Douleurs
Toux et coulement nasal
Dure de la maladie
Complications
dbut brutal, aggravation dheure en heure
douleur svre
leve (jusqu 41 C)
souvent svres
dbut brutal avec atteinte de lensemble du corps
(articulations +++) fatigue intense et faiblesse gnralise
toux frquente mais rhinorrhe rare
frquemment 1 2 semaines en labsence de
complications pulmonaires qui peuvent prolonger la maladie
svres (otite moyenne surtout chez lenfant, pneumonie,
bronchite, sinusite)
installation progressive
gne pharyngo-larynge modre
petit dcalage thermique (38 38,5 C)
mineures et inconstantes
douleurs modres gnralement limites
aux membres infrieurs
rhinorrhe et congestion nasale frquentes
rtablisssement rapide (5 7 jours)
modres
GRI PPE RHI NOPHARYNGI TE BANALE
ref20_Leophonte new_cc 8/01/04 16:53 Page 2302
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
2303
culture conventionnelle) ou sur des mthodes indirectes
(2 srologies pratiques 15 jours dintervalle par raction de
fixation du complment, dinhibition de lhmagglutination).
Plusieurs formes volutives des pneumopathies virales
peuvent tre individualises :
normale (rgression clinique en 10 jours ; restitutio ad
integrum radiologique en 1 mois ; possible hyperractivit
bronchique transitoire ou persistante) ;
surinfection bactrienne (majoration du syndrome infectieux ;
apparition dune dyspne, dune dtresse respiratoire aigu) ;
complications long terme (bronchectasies, fibrose
pulmonaire, syndrome de MacLeod (hyperclart pulmonaire par
hypoplasie vasculaire et bronchique) ;
gravissime (SDRA par virulence du germe).
PRONOSTIC ET TRAITEMENT
Le pronostic, favorable dans la majorit des cas, lest moins
selon le terrain (insuffisant respiratoire chronique, insuffisant
cardiaque, immunodprim) ou lge (chez le sujet g, perte
de lautonomie, dshydratation, complications du dcubitus ;
chez lenfant, convulsions hyperthermiques, squelles
cliniques et radiologiques de dilatation des bronches (DDB).
Vis--vis du virus grippal, on dispose de 2 types dantiviraux
en France : lamantadine et les anti-neuraminidases. Ces 2 traite-
ments ne peuvent tre prescrits quen cas de grippe confirme.
Lamantadine agit la phase prcoce de linfection cellulaire.
Administre la posolgie de 200 mg/j en 2 prises pendant les
24 48 premires heures suivant lapparition des symptmes,
elle entrane une amlioration et une rduction de la dure des
symptmes de 1 2 j. Ses effets secondaires limitent son emploi
(troubles neuropsychiques et digestifs, dveloppement de rsis-
tances). Elle est inactive sur le virus B.
Les anti-neuraminidases (zanamivir et oseltamivir) bloquent
lactivit de la neuraminidase et empchent la libration par
la cellule hte des virions noforms. Disponibles sous forme de
poudre sche en inhalation (zanamivir la dose de 10 mg, 2 fois
par jour pendant 5 j) ou de glules orales (oseltamivir, 75 mg
2 fois par jour pendant 5 j), ils amliorent les symptmes et
rduisent la dure de la maladie de 1 3 j. Ces mdicaments,
actifs sur les virus A et B, ne suscitent pas de rsistance. Sous
zanamivir, des cas de majoration de lhyperractivit bron-
chique chez lasthmatique ont t dcrits (dont il est difficile
daffirmer sils sont lis la grippe ou au traitement), un renfor-
cement du traitement de fond de lasthme est donc indispensable
en cas de grippe chez lasthmatique.
Le traitement symptomatique est toujours de rigueur.
La grippe commune du sujet sain relve de mesures sympto-
matiques de confort : analgsiques, antipyrtiques, sdatifs
de la toux, hydratation correcte et alimentation quilibre.
Il peut tre prescrit pendant les 24 48 premires heures
le zanamivir.
La surinfection bactrienne implique la prescription dun traite-
ment antibiotique couvrant les principaux germes (S. aureus, S.
pneumoni, H. influenzae), soit amoxicilline-acide clavulanique,
cphalosporine de 2
e
ou de 3
e
gnration. La couverture antibio-
tique est conseille de principe chez les sujets risque de complica-
tions (insuffisants respiratoires ou cardiaques, BPCO, sujets gs).
Des signes dinsuffisance respiratoire ou des manifestations
extrarespiratoires risque imposent lhospitalisation.
PRVENTION DES BRONCHITES ET
PNEUMONIES AIGUS
Les mesures hygino-dittiques sont toujours de rigueur :
arrt du tabac ;
maintien de conditions hygromtriques satisfaisantes au
domicile ;
traitement des foyers infectieux dentaires et sinusiens ;
kinsithrapie respiratoire de drainage autonome ou gui-
de, quotidienne chez les tousseurs chroniques, facilite par une
hydratation correcte.
VACCINATION ANTIGRIPPALE
Elle rduit lincidence du syndrome grippal, des hospitalisa-
tions, de la mortalit (principalement par pneumonie chez les
personnes ges). Le vaccin est constitu de virus cultivs sur
embryon de poulet, inactiv, purifi et concentr. Le vaccin tri-
valent inclut 2 souches de virus A et une souche de virus B ; sa
composition est adapte chaque anne en fonction du contexte
pidmique et des glissements antigniques. Il doit tre admi-
nistr chaque automne (octobre novembre). Limmunit,
acquise en 15 j, dure 9 12 mois. Lefficacit vaccinale est de lor-
dre de 70 %. La tolrance est bonne (raction fbrile et courba-
tures dans moins de 10 % des cas). Le vaccin est contre-indiqu
chez les sujets allergiques lovalbumine. Il est indiqu chez le
sujet g, le patient porteur dune pathologie chronique (en par-
ticulier cardiovasculaire), les femmes enceintes, les sujets ayant
une profession expose, en particulier les personnels mdicaux
ou vivant en collectivit (maisons de retraite, long sjour).
VACCINATION ANTIPNEUMOCOCCIQUE
Le vaccin couvre 23 srotypes sur les 90 actuellement connus ;
ces 23 srotypes reprsentent 85 90 % des pneumocoques
Myxovirus influenz A,
B (virus grippal)
Myxovirus para-influenza
Adnovirus
Virus respiratoire syncytial (VRS)
Entrovirus, Coxsackie, Echovirus
Rhinovirus
Coronavirus
cytomgalovirus (CMV)
Herpes virus hominis et varicellae
virus de la rougeole
virus dEpstein-Barr
Virus responsables (daprs P. Lophonte)
Tableau 10
Virus tropisme
respiratoire habituel
Virus tropisme respiratoire
occasionnel
ref20_Leophonte new_cc 8/01/04 16:53 Page 2303
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
2304
responsables de pneumonie. Il ny a pas de rponse anticorps
chez lenfant de moins de 2 ans, et limmunognicit est rduite
chez les immunodprims et les personnes trs ges. Lefficacit
est de lordre de 60 % chez ladulte non immunodprim. La vacci-
nation est recommande chez le sujet de plus de 65 ans ou por-
teur dune maladie cardiovasculaire ou respiratoire chronique, dia-
btique, thylique, en cas de brche crbro-mninge, de
dpanocytose, de splnectomie, limmunodprim. La vaccination
du patient infect par le VIH est controverse en France.
IMMUNOMODULATEURS
Ils sont composs (Biostim, Ribomunyl) dextraits de
glycoprotines de Klebsiella pneumoni, de ribosomes
bactriens ; ils activeraient le systme immunitaire de faon
non spcifique. Ils nont aucune efficacit dans la prvention
des pneumonies. B
SANT ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
Infections broncho-pulmonaires du nourrisson, de lenfant et de ladulte
A / VRAI OU FAUX ?
Plus de la moiti des bronchites sont
dorigine virale.
Lors dune bronchite, les antibiotiques
sont ncessaires si lexpectoration
persiste plus de 7 jours.
Lors dune bronchite, une expectoration
purulente nest pas toujours un signe
de surinfection bactrienne.
B / VRAI OU FAUX ?
Lauscultation est toujours anormale
dans les pneumopathies interstitielles.
Streptococcus pneumoninest
plus le premier germe en cause dans
les pneumonies franches lobaires
aigus.
2
1
3
2
1 Laugmentation du nombre de pneu-
mocoques rsistants la pnicilline
entrane une mortalit accrue.
Limmunofluorescence directe sur
lexpectoration ou les prlvements
nest pas un bon moyen
diagnostique de la lgionellose.
C / QCM
Parmi les signes suivants, lesquels appar-
tiennent au tableau de la pneumonie
franche lobaire aigu ?
Un dbut progressif.
Fivre 39-40

C.
Herpes naso-labial.
3
2
1
4
3
Une hyperleucocytose polynuclaires.
Des rles crpitants en foyer
lauscultation.
5
4
M I N I T E S T D E L E C T U R E
R

p
o
n
s
e
s

:

A
:


V
,

F
,

V

/

B
:

F
,

F
,

F
,

F

/

C
:


2
,

3
,

4
,

5
.
POINTS FORTS retenir
> Les pneumopathies virales sont plus frquentes chez
lenfant que chez ladulte. Le tableau typique est celui
de la pneumonie grippale avec fivre, syndrome grippal,
dbut rapidement progressif, prcd de signes ORL.
> Le clich thoracique montre des opacits hilo-basales, non
systmatises. Le pronostic est gnralement bnin mais
elles peuvent aussi dcompenser une pathologie chronique
sous-jacente. Le traitement est symptomatique.
> Les pneumopathies aigus bactriennes sont frquentes et
potentiellement graves (virulence du germe, terrain sous-
jacent, rsistance ventuelle aux antibiotiques). En ville et sans
critres de gravit, un traitement empirique est instaur, bas
sur la connaissance des principaux germes responsables de
pneumonie bactrienne (S. pneumoni, H. influenz,
L. pneumophila, M. pneumonie, C. pneumoni) et sur
la symptomatologieclinique. Le clich thoracique est ncessaire
pour le diagnostic de pneumonie en cas de suspicion clinique.
La radiographie peut aussi tre pratique ultrieurement,
en labsence damlioration ou en cas daggravation clinique
sous traitement bien suivi, pour rechercher une
complication ou rtablir un diagnostic initial erron.
> On oppose le tableau de pneumonie franche lobaire aigu
pneumocoque (tableau fbrile, brutal, horaire avec douleur
thoracique, toux devenant productive en 48 h, syndrome
en foyer lauscultation et opacit systmatise avec
bronchogramme arique sur le clich thoracique) celui
de pneumopathie atypique (M. pneumoni, C. pneumoni)
caractris par un tableau pseudoviral. Le traitement
repose sur lantibiothrapie adapte bactricide, 10 15 j,
associe au traitement symptomatique.
> En cas de suspicion de pneumonie pneumocoque et en
labsence dintolrance aux -lactamines, un traitement par
aminopnicilline doit tre propos. Devant un tableau
voquant un germe atypique, un macrolide est propos en
premire intention ou une cycline.
> La prvention par vaccination antipneumococcique et vaccination
antigrippale doit tre propose chez les sujets risque.
POUR EN SAVOIR PLUS
Rvision de la IV
e
Confrence de
consensus en thrapeutique anti-
infectieuse de la Socit de pathologie
infectieuse de langue franaise (SPILF)
Med Mal Infect 2000 ; 31 : 265-7 et 339-51
Recommandations de
la Socit de pneumologie de langue
franaise (SPLF). Conduite tenir
devant une infection respiratoire
communau-taire de ladulte
Rev Mal Respir 1999 ; 16 : 224-33
Rapport de lAgence du mdicament.
Antibiothrapie par voie gnrale en
pratique courante : infections ORL
et respiratoires basses
Press Med 1999 ; 28 : 410-4
Pneumonies aigus communautaires
Monographie
Rev Prat 2003 ; 53 (13) : 1413-60
2
e
partie (1
re
partie : de lenfant paru : Rev Prat 2001 ; 51 (20).
ref20_Leophonte new_cc 8/01/04 16:53 Page 2304
Pdiatrie
Q 86
2235 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 1 , 5 1
Les donnes pidmiologiques sont issues dtudes
consacres pour certaines aux infections respiratoires
basses au sens le plus large du terme, dautres concer-
nent plus spcifiquement les pneumonies.
Les pourcentages dinfections virales et bactriennes
ainsi que le type de virus ou de bactries varient selon
les ges.
Les virus sont plus frquemment responsables de
broncho-pneumonies avant lge de 3 ans.
Le virus respiratoire syncytial (VRS) est le plus souvent
en cause avant lge de 2 ans. Il est responsable de 70
80% des bronchiolites.
Plus rarement peuvent tre concerns les virus para-
influenz III, les adnovirus, les rhinovirus et les entro-
virus.
Aprs lge de 3 ans, les bactries sont les plus frquentes.
Les bactries : 2 germes sont les plus frquemment
en cause. Il sagit, tout ge, du pneumocoque et, aprs
3 ans, de Mycoplasma pneumoni. Hmophilus
influenz b, depuis la gnralisation de la vaccination
spcifique, et Chlamydia pneumoni sont exceptionnel-
lement en cause.
Les co-infections bactriennes et virales sont frquentes.
Les quelques tudes pidmiologiques concernant les
pneumonies communautaires de lenfant mettent en vi-
dence de faon schmatique : 1 tiers dinfections virales ;
1 tiers dinfections bactriennes (essentiellement
pneumocoque) et 1 tiers dinfections mixtes.
Bronchites aigus
Elles sont lies une inflammation le plus souvent diffuse
de larbre bronchique.
tiologie
Les causes sont virales dans la quasi-totalit des cas :
virus respiratoire syncytial ; virus influenz, adnovirus,
myxovirus, rhinovirus, virus para-influenz.
Une cause bactrienne primitive est beaucoup plus rare :
Mycoplasma pneumoni, Chlamydia pneumoni,
Bordetella pertussis.
Il est souvent difficile de diffrencier colonisation et
surinfection, les germes les plus frquemment en cause
tant alors ceux des voies ariennes suprieures
(Hmophilus influenz, Streptococcus pneumoni,
Moraxella catarrhalis).
Les voies ariennes suprieures et infrieures ont une
continuit anatomique et une structure mucociliaire com-
parables avec des mcanismes de dfense proches expliquant
la communaut possible des agents infectieux pathognes.
Le tractus respiratoire sous-glottique est cependant habi-
tuellement protg contre les infections bactriennes et
virales par diffrents systmes de dfense :
mcaniques : filtration arodynamique ; rflexe dex-
pulsion; transport mucociliaire ;
phagocytaires : macrophages alvolaires ; polynuclaires
neutrophiles ;
immunitaires : lymphocytes et immunoglobulines.
Les infections parenchymateuses (pneumonies) sont
lies la conjonction de la pntration dun micro-orga-
nisme virulent (le plus souvent par voie arienne) et
dune altration des mcanismes de dfense : la malnu-
trition, limmunodpression, les infections virales rcentes
et lobstruction mcanique (broncho-pneumonies)
sont des facteurs favorisants.
La contamination habituelle se fait par les voies ariennes
suprieures (initialement atteintes) par lintermdiaire
des gouttelettes de Pflgge. La frquence des infections
(en particulier bronchiques) est accrue par le jeune ge
(nourrisson), la malnutrition (pays en voie de dvelop-
pement) mais aussi dans tous les pays, par la promiscui-
t au sein du logement, le mode de transport ou de garde
(crches), la pollution de lenvironnement (tabagisme
passif) ou limmunodpression acquise par la rptition
mme des pisodes infectieux des voies respiratoires.
Infections broncho-pulmonaires
du nourrisson et de lenfant
PR Antoine BOURRILLON
Service de pdiatrie gnrale et urgences pdiatriques mdicales, hpital Robert-Debr, 75019 Paris .
Les infections broncho-pulmonaires du nourrisson
et de lenfant constituent un problme majeur
de sant publique dans les pays en voie
de dveloppement o elles restent une cause
majeure de mortalit chez les enfants de moins
de 5 ans. Ainsi, lOrganisation mondiale
de la sant (OMS) a pu valuer plus de 4 millions
denfants par an (ou plus de 10 000 enfants/j)
le nombre de dcs lis aux pneumopathies
dans les pays en voie de dveloppement.
Le diagnostic des infections broncho-pulmonaires
et leur valuation tiologique ncessitent
une extrme rigueur danalyse smiologique
notamment clinique et radiologique.
Points Forts comprendre
Diagnostic
Il est clinique et suspect sur lassociation dune toux
fbrile survenant au dcours dune rhinopharyngite avec
quelques rles ronflants (ronchus) ou humides laus-
cultation pulmonaire.
Un tableau de bronchite aigu ne doit pas conduire la
pratique dune radiographie thoracique.
Lvolution spontane est le plus souvent favorable en
une dizaine de jours.
Dans tous les cas, la survenue de scrtions purulentes
nest pas synonyme de surinfection bactrienne.
Traitement
Une bronchite aigu fbrile survenant chez un enfant
sain ne justifie par ladministration dantibiotiques.
Lantibiothrapie nest indique quen cas de fivre sup-
rieure 38,5 C pendant une dure suprieure 3 j associe
ou non la coexistence de signes datteinte alvolaire
cliniques voire radiologiques (bronchopneumonie) [si le
clich thoracique est pratiqu secondairement].
Les antibiotiques alors prescrits sont :
avant lge de 3 ans, adapts aux pathognes habituels
de surinfection bronchique provenant des voies
ariennes suprieures : pneumocoques et Hmophilus
influenz; -lactamines : lassociation amoxicilline +
acide clavulanique est alors privilgie ;
aprs lge de 3 ans, les macrolides doivent tre utiliss
en 1
re
intention. La dure habituelle du traitement est
alors de 5 8 j.
Bronchiolite aigu du nourrisson
Le terme de bronchiolite regroupe lensemble des bron-
chopathies obstructives habituellement lies au virus
respiratoire syncytial.
Ce terme suggrant lexistence de lsions inflammatoires
spcifiques est cependant utilis pour dfinir un syndrome
clinique regroupant : une dyspne avec polypne, un
frein expiratoire, des sibilants diffus souvent audibles
distance (wheezing) et associs des degrs divers des
crpitants et (ou) sous-crpitants.
Le terme de bronchiolite aigu est actuellement reli au
seul 1
er
pisode de dtresse respiratoire de ce type sur-
venant chez un enfant de moins de 2 ans.
pidmiologie
On value environ 460 000 nourrissons par an (30 %
des nourrissons) le nombre denfants atteints de bron-
chiolites un ge habituel situ entre 2 et 8 mois.
Le virus respiratoire syncytial est lagent infectieux
principal des bronchiolites hivernales (70 80 % des
cas) mais dautres virus peuvent tre responsables
notamment le virus para-influenz (5 20% des cas).
Physiopathologie
Le virus respiratoire syncytial se transmet soit directement
par les scrtions contamines, soit indirectement par
les mains ou le matriel souill.
Lincubation est de 2 8 j et llimination virale denviron
une semaine, mais elle peut tre prolonge.
Lobstruction des voies ariennes est la fois endoluminale
(bouchon muqueux par ncrose, infiltration cellulaire,
dme et hyperscrtion muqueuse et sous-muqueuse)
et murale (inflammation).
Lhyperractivit bronchique ne joue quun rle mineur
du fait du faible dveloppement de la musculature lisse
cet ge.
Limmunit acquise au dcours des bronchiolites aigus
virus respiratoire syncytial (anticorps neutralisants)
est incomplte et de brve dure.
Facteurs de risque
Les facteurs de risque de survenue dune bronchiolite
(ou de rcidives de celle-ci) sont avant tout environne-
mentaux : mode de garde en collectivit ; transports en
commun, tabagisme passif ; mais aussi probablement
lis des anomalies respiratoires prexistantes ou un
dsquilibre immunitaire en cellules auxiliaires TH1/TH2.
Arguments cliniques vocateurs
dune bronchiolite
Linfection virus respiratoire syncytial dbute par une
rhinopharyngite peu fbrile avec toux.
La polypne avec freinage expiratoire et les rles sibilants
parfois audibles distance tmoignent de latteinte
bronchiolaire.
Les rles crpitants (secs, inspiratoires) et (ou) sous-
crpitants voquent latteinte alvolaire ventuellement
associe (broncho-alvolite).
Jusqu lge dun an, lauscultation peut tre limite
aux seuls sibilants expiratoires. Elle peut tre silencieuse
dans les formes graves avec spasme bronchique et thorax
distendu.
Les lments danamnse utiles pour lorientation dia-
gnostique sont : le contexte pidmique, la notion de
1
er
pisode de ce type.
Critres de recours hospitalier et de gravit
pouvant justifier une hospitalisation
Ils peuvent tre lis :
au terrain : il sagit de lge infrieur 6 semaines, de
la prmaturit infrieure 34 semaines damnorrhe
ge corrig infrieur 3 mois , de lexistence dune
cardiopathie sous-jacente (ce dautant quil existe une
hypertension artrielle pulmonaire associe), une
affection pulmonaire chronique grave : dysplasie
broncho-pulmonaire, mucoviscidose ;
I NF E CT I ONS B RONCHO- P UL MONAI R E S DU NOUR R I S S ON E T DE L E NF ANT
2236 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 1 , 5 1
Elle repose sur des techniques de dsobstruction des voies
ariennes suprieures [dsobstruction rhinopharynge
(DRP) associe des instillations locales de srum physio-
logique] ; des voies ariennes infrieures (base sur les
techniques dacclration du flux expiratoire avec toux
provoque visant obtenir lexpectoration).
La prescription doit tre initialement biquotidienne,
urgente, au domicile du kinsithrapeute pour un
nombre limit de sances, renouveler selon lvolution.
Les autres lments du traitement symptomatique sont :
le maintien dune hydratation adquate, galement
indispensable pour la fluidification des scrtions.
Celle-ci est obtenue par fractionnement des repas,
ventuellement paissis voire, en cas dhospitalisation,
par alimentation entrale (par sonde gastrique) ou par
perfusion parentrale. Lhydratation doit tre efficace
pour permettre le maintien de la fluidit des scrtions
bronchiques ;
la position idale de couchage qui est le proclive
dorsal 30. Lenvironnement doit tre protg des
inhalations passives de tabac et permettre une aration
correcte de la chambre une temprature nexcdant
pas 19 C.
1. Traitement mdicamenteux
Parmi les bronchodilatateurs, les 2-mimtiques ont
un intrt controvers chez le nourrisson. Il ny a pas de
critres formels rpondeurs et non rpondeurs .
Le salbutamol en ambulatoire par voie inhale
(Babyhaler) ou par arosols (hpital) 0,03 mL/kg
4 fois/j est le plus utilis.
Ce traitement na actuellement plus sa place dans la
stratgie de prise en charge dune 1
re
bronchiolite aigu.
Lefficacit des corticodes (par voie systmique ou par
voie inhale) na pas t dmontre au cours des 1
ers
pisodes de bronchiolite. Ils ne sont indiqus par voie
inhale pendant quelques semaines que dans les seules
formes tranantes ou rcidivantes (dans le contexte de
lasthme du nourrisson).
Les antibiotiques ne doivent en aucun cas rpondre
une prescription systmatique. Lindication ne se discute
que dans les situations laissant suspecter une surinfection
bactrienne : fivre 38,5 C pendant plus de 48 h ;
otite moyenne aigu ; atteinte parenchymateuse pulmonaire
(foyer ou atlectasie) radiologiquement documente ;
lvation de la protine C ractive et (ou) des polynu-
claires neutrophiles ; maladie pulmonaire ou cardiaque
sous-jacente. Les antibiotiques doivent alors tre adapts
aux germes de surinfection les plus frquemment en
cause (Hmophilus influenz ; S. pneumoni; plus rare-
ment Moraxella catarrhalis) et leur niveau de rsistance
aux -lactamines.
Lamoxicilline-acide clavulanique est lantibiotique,
parmi les antibiotiques oraux ayant actuellement lauto-
risation de mise sur le march (AMM) dans les infections
respiratoires basses de lenfant, le plus adapt.
Les antitussifs, les mucolytiques et les mucorgulateurs
nont aucune indication dans le traitement des bronchio-
lites aigus du nourrisson.
la svrit de la dtresse respiratoire : il sagit
dune frquence respiratoire > 60 cycles/min, dapnes,
de signes cliniques dhypoxie (cyanose) ou dhyper-
capnie (sueurs, troubles de la conscience) ; dune satu-
ration artrielle transcutane en oxygne (SpO
2
tc)
< 95 % sous air ; dune mauvaise prise des biberons
(moins du tiers des biberons 3 biberons successifs) ;
de troubles digestifs (diarrhe aigu si gastro-entrite
virale associe, avec risque de dshydratation si perte
de poids suprieure 5 %) ;
aux conditions socio-conomiques ou denvironne-
ment dfavorables : il sagit de la capacit de la famille
rduite en termes de surveillance, de comprhension
et daccs aux soins ; des conditions de vie de lenfant
inaptes une prise en charge thrapeutique correcte ;
des difficults de lien mdical.
Examens complmentaires
1. Radiographie thoracique
Elle confirme le mcanisme de la pathologie bronchio-
laire prdominante sil existe une distension thoracique
bilatrale, une hyperclart des 2 champs pulmonaires, un
largissement des espaces intercostaux et un abaissement
des coupoles diaphragmatiques.
Elle na un apport rel que dans les dtresses respira-
toires les plus svres au cours desquelles la coexistence
dune atlectasie ou dun foyer de condensation rtractile
laisse craindre une surinfection bactrienne.
2. Biologie
La numrationformule sanguine (NFS) et la protine C
ractive (CRP) sont dans cette ventualit dun intrt
limit.
La recherche tiologique dantignes du virus respiratoire
syncytial dans les scrtions rhino-pharyngs (par des
techniques dimmunofluorescence) na quun appoint
pidmiologique.
Lexamen cytobactriologique quantitatif des crachats
(ECBC) peut aider dans les formes les plus svres
guider lantibiothrapie initialement probabiliste dune
ventuelle surinfection bactrienne (ayant pour cible
privilgie Hmophilus influenz et pneumocoque).
Tous ces examens sont habituellement inutiles et ne sont
pas prescrits en pratique ambulatoire. Il convient cependant
dinformer de faon prcise la famille sur la ncessit de
lvaluation de signes susceptibles de conduire un
recours hospitalier diffr : refus dalimentation, troubles
digestifs, changement de comportement, dtrioration
de ltat respiratoire, lvation thermique.
Modalits de traitement
Le traitement est avant tout symptomatique. Il repose
essentiellement sur la kinsithrapie respiratoire.
Elle est ncessaire la phase obstructive et hyperscrtante
de la maladie.
Pdiatrie
2237 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 1 , 5 1
2. Traitement hospitalier
Il vise intensifier les mesures symptomatiques thra-
peutiques : kinsithrapie rpte (au moins 2 fois/j) ;
oxygnothrapie si dsaturation et sous surveillance de
la saturation artrielle transcutane en oxygne ; arosols
de 2-mimtiques rpts (toutes les 4 puis toutes les 6 h
selon lefficacit respiratoire) ; maintien de lhydratation
et dune nutrition continue au besoin par gavages ou
perfusion. Le traitement antiviral (Ribavirine) nest
habituellement plus utilis.
3. Modalits de surveillance
Elles sont avant tout cliniques :
en ambulatoire, il faut surveiller la frquence respira-
toire, la qualit de la prise des biberons, du sommeil et
des selles (si gastro-entrite aigu associe) ;
lhpital, elles concernent la frquence respiratoire,
la frquence cardiaque, les pauses respiratoires, la qualit
de la prise des biberons et la saturation en oxygne (SaO
2
).
Pronostic
court terme, il est li aux complications infectieuses
(si atteinte parenchymateuse pulmonaire associe) ; surtout
la svrit de la dtresse respiratoire par majoration de
lencombrement bronchique ou survenue dapnes
(nourrisson de moins de 3 mois). Lindication dune hos-
pitalisation en ranimation (en fait trs rare) est alors
justifie.
moyen terme, le pronostic est li la frquence des
rcidives ; la permanence de lhyperractivit bron-
chique marquant lentre dans la maladie asthmatique
(asthme du nourrisson).
long terme, le pronostic est celui dun asthme ventuel
dautant plus quil existe un terrain atopique personnel
ou familial. Ce risque global est valu 25 %.
Prvention
Il ny a pas de vaccin anti-virus respiratoire syncytial
actuellement disponible. La corticothrapie inhale au
dcours dune premire bronchiolite ne permet pas de
prvenir les rcidives. Lefficacit actuelle de traite-
ments antiviraux reste trs discute. Lindication des
anticorps monoclonaux anti-virus respiratoire syncytial
est limite aux seuls anciens prmaturs de moins de
32 semaines damnorrhe et certains enfants atteints
de dysplasie broncho-pulmonaire.
Pneumonie aigu communautaire
Les pneumonies aigus traduisent une atteinte infectieuse
du parenchyme pulmonaire. Leur caractre commu-
nautaire fait rfrence laspect collectif de linfection
transmise dans une population la diffrence des pneu-
monies acquises en milieu hospitalier qualifies de noso-
comiales. Les broncho-pneumopathies aigus regroupent
la fois les infections bronchiques et pulmonaires.
Agents infectieux
Les donnes pidmiologiques sont de recueil le plus
souvent difficile et doivent tre correctement values
compte tenu de lge et des pays concerns.
Dans tous les pays, les infections virales sont prdomi-
nantes : les virus les plus frquemment en cause sont le
virus respiratoire syncytial, les virus influenz A et B,
les virus para-influenz 1 et 3 et les adnovirus.
Cinq micro-organismes sont, en France, responsables de
90 % des infections bactriennes aigus documentes :
avant tout, Streptococcus pneumoni et Mycoplasma
pneumoni; trs rarement, Staphylococcus aureus et
Chlamydia pneumoni; exceptionnellement, depuis la
vaccination spcifique Hmophilus influenz b.
Les difficults danalyse pidmiologique sont lies
dans tous les pays aux difficults didentification (faible
sensibilit des hmocultures) et la difficult de ralisation
ou de validation (bactries) des examens srologiques.
Lpidmiologie est diffrente en fonction de lge. En
France, il faut voquer, en 1
er
lieu, avant lge de 3 ans,
virus et pneumocoque et, aprs lge de 3 ans, pneumo-
coque et mycoplasme.
Les pneumocoques sont, environ dans 30 % des cas, de
sensibilit diminue la pnicilline. Ils sont en outre,
dans leur majorit, rsistants aux macrolides (v. Pour
approfondir 1) ; linverse, les mycoplasmes (Mycoplasma
pneumoni) ont une rsistance naturelle aux -lactamines
lie labsence de mur bactrien.
Ainsi, le choix thrapeutique se fait entre -lactamines
et macrolides.
Aucun antibiotique ne peut prtendre une efficacit
probabiliste totale.
Diagnostic
1. Examen clinique
Il est en gnral voqu sur lassociation : dune fivre
(habituellement constante), dune tachypne (avec ou
sans signes de lutte), dune toux (parfois retarde),
danomalies auscultatoires pulmonaires le plus souvent
focalises avec diminution du murmure vsiculaire,
rles alvolaires, voire souffle tubaire.
Les signes de gravit sont galement cliniques. Ils sont
lis lintensit des signes infectieux hyperthermie,
facis toxique, troubles hmodynamiques, troubles de la
conscience ; la svrit des signes respiratoires
polypne et signes de lutte, difficults la prise des
biberons chez le jeune nourrisson ; aux signes dhypoxie
(cyanose) ou dhypercapnie (troubles de la conscience,
sueurs) tmoignant de la svrit de latteinte alvolaire.
Dans tous les cas, il convient daccorder une importance
pronostique majeure laggravation rapide des symptmes.
2. Radiographie thoracique
Lexamen radiographique thoracique est ncessaire pour
affirmer le diagnostic de pneumonie.
Il doit tre prescrit devant la moindre suspicion clinique du
diagnostic. Le seul clich demander en 1
re
intention est
I NF E CT I ONS B RONCHO- P UL MONAI R E S DU NOUR R I S S ON E T DE L E NF ANT
2238 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 1 , 5 1
Un aspect dinfiltrat diffus bilatral, lobaire ou seg-
mentaire, est plus compatible avec une pneumonie virale
ou mycoplasme mais elle nexclut cependant pas
lventualit dun pneumocoque.
Les adnopathies hilaires voquent a priori une
tuberculose mais elles peuvent tre observes au cours
des pneumonies mycoplasme.
3. Examens hmatologiques et biologiques
Une hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles
franche et une lvation de la protine C ractive sont
typiquement relies aux pneumonies bactriennes
pneumocoque mais elles peuvent tre observes au
cours des pneumonies virales.
Ainsi, tous ces critres peuvent galement tre mis en
dfaut : seule lvolution sous traitement antibiotique peut
permettre de confirmer une orientation prdictive (si apy-
rexie en 24 36 h, sous amoxicilline si pneumocoque).
Le diagnostic de certitude de ltiologie des pneumopathies
bactriennes ne peut tre en pratique assur que par les
hmocultures dont les rsultats contribuent en outre aux
tudes pidmiologiques les plus prcises.
Leur sensibilit est cependant faible (3 10 % environ).
Les autres examens sont de recours imprcis et limits (tableau).
Les prlvements nasopharyngs ne peuvent mettre en
vidence quune flore commensale de portage.
Lexamen cytobactriologique quantitatif (interprtable
si > 10
6
germes/mL ; > 10 cellules pithliales ; > 25
polynuclaires neutrophiles par champ) est de ralisa-
tion souvent difficile et peut tre contamin par la flore
commensale pharynge.
Les antignes solubles (sang-urines) sont de sensibilit
et de spcificit mdiocres.
Les mthodes de dtection des antignes bactriens par
amplification gnique PCR (polymerase chain reaction),
en prsence de Mycoplasma pneumoni, sont encore
exprimentales et rserves des situations limites.
Les prlvements avec analyse quantitative obtenus par
des mthodes invasives in situ (fibroscopie bronchique
et lavage broncho-alvolaire) ne sont rservs quaux
seules infections svres sur terrain fragilis.
Ainsi donc, sans appoint tiologique prcis, lantibio-
thrapie des pneumonies communautaires de lenfant
est le plus souvent probabiliste.
une radiographie de face en inspiration et en position debout.
Les aspects radiologiques sont multiples : limage typique
est une opacit parenchymateuse alvolaire, unique ou
multiple, rarement bilatrale ; systmatise ou limites
floues avec un ventuel bronchogramme arien en son
sein. Les pneumonies rondes (images sphriques ou
ovalaires bord plus ou moins nets) sont particulires
lenfant.
Les foyers de condensation segmentaire ou lobaire sont
typiquement trs vocateurs dune atteinte bactrienne.
En fait, lapproche probabiliste tiologique du diagnostic
clinique et radiologique est trs souvent mise en dfaut.
Approche probabiliste de lagent
infectieux prsum responsable
1. Examen clinique
La prsomption clinique dune pneumonie virale repose
typiquement sur le contexte pidmique ; le dbut pro-
gressif conscutif une rhinite ou une pharyngite ; une
fivre de niveau variable ; la coexistence druptions ou
de myalgies ; labsence de signes auscultatoires focaliss.
Lorientation probabiliste vers une origine bactrienne
est plus complexe encore selon le germe en cause.
Les pneumonies pneumocoque sont le plus souvent
voques devant une hyperthermie dbut brutal, une
toux sche, des signes auscultatoires en foyer ; la coexis-
tence de douleurs abdominales (pseudo-appendiculaire)
ou de cphales (syndrome pseudo-mning).
Mycoplasma pneumoni, linverse, induit des tableaux
cliniques typiquement plus progressifs, moins fbriles,
accompagns dasthnie avec des signes fonctionnels
respiratoires pouvant tmoigner dune hyperractivit
bronchique associe.
2. Radiographie thoracique
La radiographie thoracique nest pas un examen de rf-
rence pour tablir un diagnostic tiologique (v. Pour
approfondir 2).
La mise en vidence dune opacit alvolaire systmatise
est typiquement relie la pneumonie pneumocoque
mais elle peut cependant tre observe dans les infections
virales ou Mycoplasma pneumoni.
Pdiatrie
2239 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 1 , 5 1
Orientation tiologique
Clinique
Diagnostic de svrit
NFS/CRP/VS Radiographie de thorax
Diagnostic positif
Dmarche diagnostique devant une pneumopathie communautaire.

Traitement
1. Antibiothrapie
Elle est systmatique lorsque le diagnostic est propos,
urgente notamment en cas de signes de svrit, proba-
biliste (selon les germes supposs). Le choix initial peut
tre difficile car il ny a souvent aucun signe clinique ou
radiologique prdictif de lagent infectieux responsable ;
aucun examen bactriologique ne permettant un dia-
gnostic fiable immdiat, aucun antibiotique ne couvrant
lensemble des germes potentiellement en cause.
Dans les pneumonies aigus sans signes cliniques de
svrit, le traitement peut rester ambulatoire.
La cible bactriologique initiale privilgie est le pneumo-
coque.
Lantibiotique est choisi en fonction de lge.
Avant lge de 3 ans, le traitement initial de choix est
lamoxicilline 50 100 mg/kg/j en 3 prises orales
(enfant de moins de 30 kg) ; cest le traitement de rfrence.
Pour les souches de sensibilit diminue (en cas de prise
rcente dantibiotiques), il nest pas ncessaire de prescrire
des doses suprieures damoxicilline.
Il ny a pas de justification, en labsence de signes de
svrit, lutilisation ambulatoire de -lactamines
injectables sur la seule crainte de rsistance du pneumo-
coque.
Les cphalosporines de 2
e
et de 3
e
gnration orale et les
macrolides ne sont pas utiliss en 1
er
lieu.
Il ny a aucune justification dune bithrapie demble
ambulatoire.
Seul le cas de lenfant non ou mal vaccin contre
Hmophilus influenzb et (ou) porteur dune otite moyenne
aigu peut justifier dun traitement inaugural par amoxi-
cilline-acide clavulanique (80 mg/kg/j damoxicilline).
Aprs lge de 3 ans, lamoxicilline est aussi le traite-
ment de rfrence comme traitement dattaque dans la
crainte dune pneumonie pneumocoque. cet ge
cependant, une orientation anamnestique clinique ou
radiologique vers Mycoplasma pneumoni pourrait
conduire un macrolide comme traitement initial.
La dure programme du traitement est de 10 j avec
lamoxicilline ou amoxicilline + acide clavulanique, de
14 j au moins avec les macrolides.
volution et adaptation thrapeutique
Sous traitement initial efficace, lamlioration clinique
varie en fonction de lagent microbien prsum respon-
sable. La fivre est le critre de surveillance le plus
fiable. Lapyrexie est obtenue en 24 36 h dans les
pneumonies pneumocoque.
Elle dure 3 j en moyenne dans les pneumonies virales et
peut tre plus prolonge dans les infections mycoplasme.
La toux se rduit en quelques jours mais est volontiers
plus durable en cas dinfection mycoplasmes (hyper-
ractivit bronchique).
Labsence dapyrexie au terme du 3
e
j conduit valuer
les situations clinique et radiologique.
Une aggravation conduit lhospitalisation.
Une situation inchange conduit, dans la crainte dune
bactrie atypique (mycoplasme), au maintien dune
monothrapie avec un changement de la molcule
de rfrence : un macrolide est alors substitu lamoxi-
cilline.
Situations requrant un avis spcialis
ou une hospitalisation
Il sagit dun ge jeune (infrieur 6 mois), de lintensit
du syndrome infectieux ou de la dtresse respiratoire
(polypne, cyanose, signes dhypoxie [SaO
2
< 95 %] ou
dhypercapnie), de lexistence dune maladie sous-
jacente (respiratoire, drpanocytose, dnutrition, immuno-
dpression, infections respiratoires basses rcidivantes).
Dans ces 3 cas, lantibiothrapie probabiliste initiale est le
plus souvent parentrale : cphalosporines de 3
e
gnra-
tion (cfotaxime 100 mg/kg/j ou ceftriaxone 50 mg/kg/j)
associes pour certains un aminoside.
Un panchement pleural justifie dabord une ponction
pleurale pour identification du germe causal puis une
antibiothrapie parentrale vise galement anti-
staphylococcique de type cfotaxime et fosfomycine (la
vancomycine pouvant tre associe en 3
e
lieu si lhmo-
culture est positive). Un drain pleural (avec ventuel
reprage chographique) peut tre mis en place selon la
svrit de la dtresse respiratoire ou en labsence de
contrle infectieux aprs plusieurs jours dantibiothrapie.
Lexistence dadnopathies inter-trachobronchiques
ncessite une recherche tiologique et un examen endo-
scopique ventuel.
En cas de pneumopathies rcidivantes, on complte
lenqute tiologique. I
I NF E CT I ONS B RONCHO- P UL MONAI R E S DU NOUR R I S S ON E T DE L E NF ANT
2240 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 1 , 5 1
Prlvement nasopharyng aucun intrt
Examen cytobactriologique contamination oropharynge
des crachats
Aspiration trachale
Hmocultures (systmatiques) faible sensibilit : 1 10 %
Antignes solubles trs faible sensibilit
Examens srologiques diagnostic rtrospectif
Prlvement invasif uniquement si malades
Biopsie pulmonaire svres
Lavage broncho-alvolaire
Place des examens bactriologiques
pour le diagnostic des pneumopathies
bactriennes de lenfant
TABLEAU
Pdiatrie
2241 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 1 , 5 1
1 / Rationnel de lantibiothrapie des infections
broncho-pulmonaires aigus de lenfant
Les bronchites et les bronchiolites aigus du nourrisson ont une
origine le plus souvent virale et ne doivent pas conduire une antibio-
thrapie systmatique.
Le risque dinfection bactrienne invasive est en effet, chez ces malades,
extrmement rduit.
Il est cependant difficile, dans un tel contexte, dvaluer sil y a sur-
infection ou co-infection des voies respiratoires.
Les bactries supposes en cause sont les principaux agents responsables
des infections des voies ariennes suprieures.
Hmophilus influenz b dont 40 % sont producteurs de -lactamases
(rsistants lamoxicilline) ;
Streptococcus pneumoni dont 75 % ont un niveau de rsistance
lev la pnicilline. Ce haut niveau de rsistance sexplique chez
les jeunes enfants de moins de 3 ans par la dure du portage, la
frquentation des collectivits, la consommation leve dantibiotiques
dans cette tranche dge ;
plus rarement, M. catarrhalis dont prs de 95 % des souches sont en
France productrices de -lactamases.
Trois antibiotiques, donns par voie orale, sont les plus adapts aux
niveaux de rsistance de ces 3 germes :
lamoxicilline + lacide clavulanique (Augmentin) : les inhibiteurs de
-lactamases comme lacide clavulanique permettent de restaurer
lactivit de lamoxicilline sur les germes producteurs de -lactamases ;
une cphalosporine de 2
e
gnration: le cfuroxime axtil (Zinnat) ;
une cphalosporine de 3
e
gnration : le cefpodoxime proxtil
(Orelox).
Ces 2 cphalosporines de 2
e
et 3
e
gnrations gardent une bonne
activit sur les souches de pneumocoques de sensibilit intermdiaire.
Elles ne sont toutefois pas actives sur les souches de pneumocoques
haut niveau de rsistance lamoxicilline qui restent cependant
actuellement exceptionnelles en France.
Les cphalosporines de 3
e
gnration injectables : cfotaxime
(Claforan), ceftriaxone (Rocphine) sont actives sur ces 3 germes et
sont utilises en cas de surinfection svre ncessitant un traitement
parentral.
Les pneumonies (infection primitive du parenchyme pulmonaire) ont
une pidmiologie diffrente, galement oriente selon lge de lenfant :
avant lge de 3 ans, les pneumonies sont le plus souvent virales. Le
pneumocoque est le 1
er
agent bactrien responsable ;
aprs lge de 3 ans, les pneumonies virales sont moins frquentes.
Les 2 bactries les plus frquemment en cause sont le pneumo-
coque et le mycoplasme ;
quel que soit lge, les Hmophilus influenz (non typables),
Moraxella catarrhalis et Chlamydia pneumoni ne jouent quun rle
mineur.
On peut, de faon probabiliste, valuer quun tiers des broncho-
pneumonies communautaires de lenfant est dorigine virale ; un tiers
dorigine exclusivement bactrienne ; un tiers est li une co-infection
(essentiellement virale ou bactrienne).
Elles doivent donc tre traites par une antibiothrapie.
Niveau de rsistance des agents bactriens
Pneumocoque
Le taux de sensibilit diminue la pnicilline est actuellement apprci
selon les hmocultures 30 % ce qui est proche de celui de ladulte. Il
existe en outre, en France, une prvalence leve de la rsistance du
pneumocoque aux macrolides (60 % environ observs sur les prl-
vements pulmonaires par les observatoires rgionaux de la rsistance
du pneumocoque en 1999). Cette rsistance concerne galement,
entre autres, le cotrimoxazole (60 % en France en 1997).
Le pronostic des pneumonies pneumocoque nest cependant pas
corrl avec le niveau de rsistance du germe mais avec la svrit
initiale de linfection et lexistence dune maladie sous-jacente.
Mycoplasma pneumoni
Plus frquemment en cause partir de lge de 3 ans, il possde
linverse une rsistance naturelle aux -lactamines lie labsence de
mur bactrien. Il nest sensible quaux macrolides.
Depuis la gnralisation de la vaccination anti-Hmophilus influenz b,
les pneumonies dues ce germe ont peu prs disparu. Lincidence
des pneumonies lies aux autres srotypes dHmophilus influenz ou
aux souches non typables de ce germe, est encore non tablie.
Ainsi, lantibiothrapie initiale probabiliste des pneumonies repose sur :
lge de lenfant, les signes cliniques de gravit, lactualisation des donnes
pidmiologiques en ayant comme cibles privilgies les pneumo-
coques et Mycoplasma pneumoni.
Le choix antibiothrapique initial est alors ouvert entre -lactamines
et macrolides. Or, comme le risque infectieux est, quel que soit lge,
li au pneumocoque et que ce germe est en France un haut niveau
de rsistance aux macrolides, il convient de recourir en 1
er
lieu une
-lactamine.
Ainsi, avant lge de 3 ans, lamoxicilline (50 100 mg/kg/j en 3 prises
orales) est le traitement de rfrence.
Il est inutile, pour les souches supposes de sensibilit diminue (si
prise rcente dantibiotiques), de prescrire des doses suprieures
damoxicilline. Les concentrations tissulaires de cet antibiotique
(mme administr par voie orale) sont en effet suffisantes vis--vis des
pneumocoques de sensibilit diminue (concentration minimale
inhibitrice 2 mg/L). Dautres prfrent un traitement dattaque
ambulatoire ou hospitalier par cphalosporine de 3
e
gnration
injectable (ceftriaxone 50 mg/kg par exemple).
Quelques nuances doivent tre prcises
Une vaccination absente ou incorrecte contre Hmophilus influenz b
(moins de 3 injections) peut conduire dans la crainte dune pneumonie
Hmophilus influenz b (ce dautant quil peut exister une otite
moyenne aigu associe) prfrer lamoxicilline, lassociation
amoxicilline-acide clavulanique dose 80 mg/kg/j damoxicilline.
Les cphalosporines orales de 1
re
gnration ne doivent pas tre utilises
en raison de leur activit insuffisante sur les souches de pneumo-
coques de sensibilit diminue la pnicilline.
Les cphalosporines orales de 2
e
(cfuroxime-axtil) et 3
e
gnrations
(cefpodoxime-proxtil) ne sont pas des antibiotiques de recours
comme traitement dattaque, car si elles conservent une activit
potentielle sur les pneumocoques de sensibilit diminue la pni-
cilline, elles ont une concentration intratissulaire toujours insuffisante
au sein du parenchyme pulmonaire.
Lassociation trimthoprime-sulfamthoxazole (Bactrim) a une
action insuffisante sur les souches de pneumocoques de sensibilit
diminue la pnicilline.
Il nexiste chez lenfant sain en labsence de gravit :
aucune justification actuelle lutilisation ambulatoire de -lacta-
mines injectables au seul motif de lvolution des rsistances du
peumocoque ;
aucune justification dune bithrapie (associant notamment un ami-
noside).
POUR APPROFONDIR
I NF E CT I ONS B RONCHO- P UL MONAI R E S DU NOUR R I S S ON E T DE L E NF ANT
2242 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 1 , 5 1
Chez lenfant de 3 ans et plus, le choix de lantibiotique initial peut
tre plus dlicat moduler entre amoxicilline (tableau clinique vocateur
dun pneumocoque) et macrolides (tableau vocateur de Mycoplasma
pneumoni). Lincertitude, dans une approche probabiliste, doit aussi
conduire, dans la crainte dune pneumonie pneumocoque, un trai-
tement antibiotique dattaque par lamoxicilline. La dure propose
du traitement pour une broncho-pneumonie aigu (sans complication
pleurale) est pour les -lactamines (infection pneumocoque) de 10 j,
et pour les macrolides (infection suppose Mycoplasma pneumoni)
dau moins 15 j.
2 / Argumentation de lintrt de lexamen
radiographique thoracique dans les pneumonies
de lenfant
Intrt
Confirmer le diagnostic de pneumonie aigu rcente.
Suspecter lventuelle coexistence dun corps tranger inhal
(pneumopathies rcidivantes, atlectasies).
Rechercher des maladies infectieuses associes (adnopathies)
compliques (abcs, panchement pleural, foyers pulmonaires multiples).
POUR APPROFONDIR (SUITE)
Les difficults didentification bactriologique
dans les infections bronchopulmonaires de lenfant
conduisent, lorsquune infection microbienne
est suspecte, choisir une antibiothrapie
habituellement probabiliste, prescrite selon les
donnes actualises de lpidmiologie bactrienne
et la sensibilit des germes aux antibiotiques.
Les antibiotiques proposs sont diffrents selon
le type de linfection broncho-pulmonaire :
amoxicilline + acide clavulanique ;
cfuroxime axtil ; cefpodoxime proxtil
si infection bronchique ;
amoxicilline ou amoxicilline + acide clavulanique
ou dans les formes svres cphalosporine
de 3
e
gnration injectable dans les pneumonies aigus.
Dans ces situations, les macrolides ne sauraient
tre, en France, chez lenfant, lantibiothrapie
de 1
re
intention.
Lvolution clinique immdiate confirme le plus
souvent le caractre prsum adapt du traitement
antibiotique initial ayant actuellement
en France pour cible privilgie le pneumocoque.
Les indications thrapeutiques antibiotiques
seront sans doute modifies dans lavenir, selon
les possibilits dune ventuelle gnralisation
dun vaccin antipneumoccique conjugu.
Points Forts retenir
Bourrillon A. Infections des voies respiratoires basses. In : Begue P,
Astruc J (eds). Pathologies infectieuses de lenfant. Paris : Masson,
1999 : 439-46.
Bourrillon A,Aujard Y, Costa M, Gaudelus J. Bronchiolites aigus du
nourrisson. valuation clinique et critres de gravit. Journe parisienne
de pdiatrie. Paris : Flammarion Mdecine Sciences, 1999 : 227-35.
Bourrillon A. Infections des voies respiratoires basses. In : Aujard Y (ed).
Maladies infectieuses de lenfant diagnostic et traitement. Paris :
Pradel, 1998.
Gendrel D. Stratgies antibiotiques dans les infections respiratoires
basses de lenfant. Rev Prat 1996 ; 46 : 2099-103.
POUR EN SAVOIR PLUS
Intrt dapprciation volutive
Rgression lente des images parenchymateuses (jusqu 4 semaines).
Radiographie thoracique de contrle non systmatique 1 mois, si
1
er
pisode non compliqu, utile cependant pour confirmer la gurison.
Toujours pratique si adnopathie initiale, panchement pleural ou
pneumonie ronde.
Techniques
Radiographie thoracique de face en inspiration et en position
dbout.
Clich de profil systmatique le plus souvent inutile.
Piges : mauvaises techniques dimagerie, foyer rtrocardiaque ou
des angles costophrniques (ncessitant en cas de doute un clich
de profil), suspicion de corps tranger (radiographie en inspiration
et expiration force ncessaire).
Les clichs peuvent tre normaux jusqu la 72
e
heure (pneumonie
pneumocoque).
gauche : opacit systmatise du lobe infrieur droit :
pneumonie pneumocoque.
droite : opacits bilatrales : infection pulmonaire
Mycoplasma pneumoni.
Dermatologie
Q 87
1245 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
pidmiologie
Le staphylocoque dor est retrouv dans un grand nombre
de cas, seul ou associ Streptococcus pyogenes, dont
certains srotypes scrtent la protine M, nphritogne,
responsable dune glomrulonphrite aigu. La dcouverte
dun imptigo staphylococcique priorificiel tmoigne
dun portage narinaire et prinal et de la dissmination
manuporte, avec auto-inoculation frquente par grattage
de dermatose prurigineuse sous-jacente (eczma, pdi-
culose du cuir chevelu, intertrigo, varicelle).
Diagnostic
1. Aspects cliniques
Imptigo croteux : la lsion initiale est une petite
bulle sous-corne entoure dune arole inflammatoire,
qui volue rapidement en crote jauntre mlicrique
(couleur de miel) sur une rosion rouge. Le prurit est
discret. Il nexiste pas de signes gnraux en labsence
de complication de cette forme habituelle chez lenfant.
Imptigo bulleux staphylococcique : forme la plus
frquente du nourrisson et du nouveau-n, elle est carac-
trise par la survenue de bulles flasques de 1 2 cm de
diamtre, voluant en rosions suintantes sur une base
rythmateuse extensive (fig. 1). Le clivage superficiel
de lpiderme est d une toxine exfoliante scrte par
le staphylocoque dor. Il ny a pas de signes gnraux ni
dadnopathies satellites, mais certaines souches de
groupe phagique I (type 80/81) peuvent saccompagner
Imptigo
Limptigo est une pyodermite superficielle non folliculaire,
contagieuse par petites pidmies, plus frquente chez
lenfant en cas dhygine prcaire, lie 2 germes
transitoires : streptocoque -hmolytique A ou staphy-
locoque dor.
Infections cutano-muqueuses
bactriennes et mycosiques
PR Grard GUILLET
1
, DR Allan KARAM
2
1. Service de dermatologie et dermato-allergologie, CHU, hpital J. Bernard Miltrie, 86000 Poitiers.
2. Service de dermatologie et dermato-allergologie, hpital Morvan, 29609 Brest Cedex.
La surface de la peau hberge 100 000 germes
par cm
2
. Cette densit bactrienne varie selon
la temprature, le site cutan, le pH et le taux
dhumidit. La flore se modifie sous diverses
influences (mdicaments et topiques, changements
hormonaux, diabte, immunodpression).
On distingue 2 types de germes :
la flore permanente (commensale) ou rsidente,
qui est principalement compose de cocci
gram-positifs (Staphylococcus epidermidis
coagulase-ngatif, mais aussi aureus,
et streptocoques), de bacilles Gram-positifs
(corynbactries, arobies et anarobies, ou
Propionibacterium acnes), et de microcoques.
Les zones humides et chaudes telles que les plis
sont une niche cologique pour les corynbactries,
bacilles Gram-ngatifs (Acinetobacter, Proteus)
et cocci Gram-ngatifs (Neisseria).
Le Pityrosporon vit dans les zones sborrhiques
(visage, scalp, haut du tronc). Les parasites
sont rares (Demodex), et les virus et algues
sont absents ;
la flore transitoire contaminante, qui est constitue
de staphylocoques dors pouvant tre ports
de faon prolonge sur des gtes (fosses nasales,
plis) et colonisant souvent la peau dans latopie,
streptocoque du groupe A (S. pyogenes) et B,
et certains bacilles gram-ngatifs dorigine
intestinale ou urinaire en zone priorificielle
(E. coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa et
entrobactries). Le Candida albicans est
une levure saprophyte, exclusif des muqueuses
et absent sur peau saine. Une brche cutane
ou une maladie systmique ou mtabolique
sera lorigine dinfection. Les dermatophytes
sont absents de la flore commensale.
Points Forts comprendre
Imptigo staphylococcique.
1
datteintes viscrales et
dabcs du sein chez la
mre. Ces lsions sont
trs contagieuses, avec
survenue simultane de
cas familiaux ou dpi-
dmies dans les collec-
tivits denfants. Chez
le petit nourrisson, la
diffusion de la toxine
exfoliante partir dun
foyer dinfection minime
peut tre responsable
dintrication entre imp-
tigo bulleux et syndrome
de Lyell staphylococ-
cique (fig. 2).
Lecthyma est un imptigo inflammatoire creusant,
recouvert dune crote noirtre, souvent jambier. Sous
nos climats, il est lapanage des adultes avec une hygine
prcaire. Le germe responsable est le streptocoque. En
cas dimmunodpression, dthylisme ou de diabte,
une synergie bactrienne peut permettre lvolution vers
une ulcration chronique.
Limptiginisation dune lsion prexistante est la
forme la plus frquente, sur une dermatose prurigineuse
altrant la barrire cutane.
2. Diagnostic bactriologique
Le prlvement bactriologique est particulirement
indiqu pour disposer dun antibiogramme en cas dpi-
dmie et de rsistance ou suspicion de staphylocoque
mticilline-rsistant.
3. volution et complications
Lvolution est vite favorable. La glomrulonphrite
post-streptococcique est trs rare et peut justifier la
recherche dune protinurie (bandelette urinaire), trois
semaines aprs linfection. Des cas de scarlatine aprs
imptigo ont t signals.
4. Traitement
Traitement local : il est adapt aux formes limites,
avec des solutions antiseptiques (chlorhexidine ou nitrate
dargent 5 %) ou une pommade antibiotique (acide
fusidique), pour ramollir les crotes et traiter ventuellement
les gtes bactriologiques.
Traitement gnral : le traitement par voie gnrale
simpose dans les formes tendues. Il est une meilleure
garantie defficacit et permet dagir sur le portage
chronique, responsable de rinfections et de contagion.
Lrythromycine (50 mg/kg/j) est adapte limptigo,
et la pristinamycine (50 mg/kg/j) est plus indique pour
le staphylocoque dor rsistant. La dure du traitement
est de 10 jours.
Mesures complmentaires : en complment des
mesures dhygine, lviction scolaire est recommander,
ainsi que la recherche de portage familial en cas de
rcidive.
Folliculites staphylococciques
Les folliculites tmoignent dune infection du follicule
pilo-sbac, plus souvent lie au staphylocoque dor
quaux staphylocoques coagulase-ngatifs, Pseudomonas
aeruginosa, ou aux levures (Candida ou Pityrosporon).
Tout le tgument peut tre atteint, lexception des
rgions palmo-plantaires. Ce paragraphe se limitera aux
folliculites staphylococciques (fig. 3).
pidmiologie
Bactriologie : les souches de staphylocoque sont
identiques celles des gtes responsables de formes
rcidivantes (rcessus narinaire, anus et prine, creux
axillaires, espaces interorteils, et accessoirement cuir
chevelu). Le portage nasal est favoris par la capacit
dadhrence aux cellules pithliales ; quand la peau est
colonise, des effractions minimes de la couche corne
prs de lostium folliculaire peuvent dclencher linfection.
Les facteurs favorisants sont :
locaux : ces folliculites staphylococciques sont favorises
par le rasage ou lpilation, lappui avec macration
(fesses, dos), lapplication inadapte de dermocorticodes
ou topiques irritants, et les frottements vestimentaires.
Elles doivent tre distingues des folliculites
Trichophyton rubrum (sur jambes rases) ou
Pseudonymes aeruginosa (tronc ou plis) ;
gnraux : les maladies mtaboliques (diabte, obsit),
un dficit immunitaire congnital ou acquis, ou un
dficit en fer altrant la phagocytose des staphylo-
coques par les macrophages peuvent les favoriser.
Diagnostic
1. Aspect anatomo-clinique
Lostiofolliculite est linfection superficielle de lostium
folliculaire qui forme une papulo-pustule inflammatoire,
centre par un poil, peu ou pas douloureuse, voluant
vers une crote qui tombe en 8 jours, sans fivre ni
lymphadnopathie.
I NF E CT I ONS CUTAN O- MUQUE US E S B ACT R I E NNE S E T MY COS I QUE S
1246 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Lyell staphylococcique.
2
Folliculite staphylococcique.
3
Les anti-inflammatoires par voie gnrale ne sont pas
indiqus en cas de folliculites profondes ou de sycosis
staphylococcique car ils exposent des complications
graves (cellulite).
Furoncle
Cest une folliculite aigu profonde staphylococcique,
suppure et ncrosante, avec limination du follicule
(bourbillon). Les facteurs favorisants et le rle du portage
sont identiques. Les manipulations les dissminent.
Diagnostic
1. Aspect clinique
Laspect initial est celui dune induration douloureuse
profonde et chaude, centre par un follicule, formant en
quelques jours un bourbillon jaune laissant un cratre
rouge aprs limination du follicule. Les signes gnraux
sont absents. Les zones pileuses et de frottement (dos,
fesses) sont le plus souvent atteintes.
Le diagnostic de furoncle est clinique et le prlvement
nest indiqu que dans les formes compliques ou pour
rechercher des gtes staphylococciques dans les formes
rcidivantes et rebelles.
2. Complications
La furonculose est la forme chronique et rcurrente
des furoncles pendant des mois ; elle impose la
recherche de gtes staphylococciques (narines, pli
fessier, oreilles, cicatrices de furoncle) chez le patient et
son entourage, et la recherche dun terrain diabtique ou
immunodprim (fig. 4).
Lanthrax est un placard douloureux par agglomrat
de furoncles, qui peut se compliquer de fuses purulentes
et dadnopathies avec fivre.
La staphylococcie maligne de la face, compliquant la
manipulation dun furoncle mdio-facial, est une dermo-
hypodermite profonde associe un tat septique, avec
risque de thrombophlbite septique du sinus caverneux.
La dermohypodermite staphylococcique avec septi-
cmie survient chez les patients traits par anti-inflam-
La folliculite profonde atteint tout le follicule pilo-
sbac, avec une raction inflammatoire du derme sous-
jacent qui constitue un nodule inflammatoire de 1 2 cm,
ferme et douloureux, surmont dune pustule centre
par un poil. Il ny a pas de fivre. Lvolution, assez
prolonge, se fait vers la rsorption, mais la chronicit
peut se compliquer dabcdation, fistulisation ou enkys-
tement sous-cutan.
Le sycosis staphylococcique est une folliculite profonde
de la barbe, caractrise par un placard inflammatoire
tumfi, mal limit, parsem de pustules folliculaires et
de crotes dvolution chronique et rcidivante. Les
pousses sont favorises par le rasage mcanique. Il doit
tre distingu du sycosis dermatophytique (surtout d au
Trichophyton mentagrophytes) ; do lintrt des prl-
vements bactriologiques et mycologiques.
Le prlvement bactriologique nest demand quen
cas de formes rebelles ou daspect atypique, sur un terrain
immunodficient.
2. Diagnostic diffrentiel
Pustule folliculaire : pseudo-folliculite sur poil incarn,
folliculites mycosiques, folliculites bacille gram-ngatif,
folliculites parasitaires (ankylostomes, Demodex), acn,
folliculite osinophile [maladie dOfuji, infection par
le VIH (virus de limmunodficience humaine)].
Pustules non folliculaires : pseudo-aphtes cutans de
la maladie de Behet, pustuloses neutrophiliques ami-
crobiennes [psoriasis pustuleux, SAPHO (synovite, acn,
pustulose, hyperostose, ostite), rythme mercuriel et
toxidermies pustuleuses], pustuloses osinophiliques
amicrobiennes (rythme toxique du nouveau-n),
vascularite pustuleuse.
3. Traitement
Application biquotidienne dantiseptiques locaux et
mesures dhygine cutane (solutions antiseptiques
moussantes : chlorhexidine, triclocarban ou Btadine
moussante) et vestimentaire, ainsi que la correction des
facteurs favorisants, locaux et gnraux.
Lantibiothrapie locale est associe. Les folliculites
superficielles cdent aux applications biquotidiennes
drythromycine topique, mais avec un risque de slection
de mutants rsistants. Lantibiothrapie locale est indique
en cas de gtes staphylococciques : application discontinue
(2 fois/j, 10 j par mois pendant 6 mois) dacide fucidique
ou de mupirocine, bactricide pour les staphylocoques
dors mticilline-rsistants.
Lantibiothrapie gnrale (pristinamycine, acide
fucidique, oxacilline) est indique pour le sycosis
staphylococcique et les folliculites profondes ou en cas
dimmunodpression). En cas de portage chronique
staphylococcique, la pristinamycine ou la clindamycine
(1 2 g/j pendant 10 j) pourraient tre indiques.
Lindication de cures courtes rptes de rifampicine
(600 mg 2 fois par jour pendant 5 j) est limite par les
risques de slection et de colonisation de souches
mutantes rsistantes.
Dermatologie
1247 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
matoires strodiens ou
non strodiens ainsi
que chez limmuno-
dficient.
3. Diagnostic
diffrentiel
Lacn et les folliculites
superficielles ne peu-
vent tre confondues.
Lhidrosadnite (infec-
tion des glandes sudo-
rales) est profonde et
douloureuse mais de
diagnostic facile, de
par sa topographie
axillaire ou gnitale. Furoncle.
4
Traitement
Toute incision ou manipulation est proscrite au profit
de lapplication dun antiseptique local, associ une
hygine des mains et des ongles, et au traitement des
gtes selon les mthodes recommandes dans le traitement
des folliculites profondes.
Lantibiothrapie gnrale pendant 10 jours est indique
dans les formes compliques ou de topographie faciale :
pristinamycine, acide fucidique, oxacilline
rysiple
Lrysiple est une dermohypodermite streptococcique
aigu, non ncrosante.
pidmiologie
Donnes microbiologiques : le streptocoque -hmo-
lytique du groupe A (Streptococcus pyogenes) est le germe
le plus souvent isol (possibilit des groupes G et C).
Les rysiples staphylococciques dus essentiellement au
Staphylococcus aureus sont rares. Par ailleurs, la synergie
bactrienne pathogne entre streptocoque et staphylocoque
est bien documente. Un certain nombre de bacilles
gram-ngatifs (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
calcoaceticus, entrobactries) ont aussi t retrouvs
dans des rysiples, seuls ou associs des cocci gram-
positifs.
Les facteurs de risque sont la prsence dune porte
dentre (intertrigo interdigitoplantaire, plaie ou exco-
riation), dun dme des membres (lymphdme, insuf-
fisance veineuse). Mais seul le surpoids est considr
actuellement comme un facteur gnral favorisant. Le
diabte et lthylisme ne semblent pas en cause.
Diagnostic
1. Diagnostic positif
Cliniquement, le dbut est brutal, avec frissons et
fivre prcdant de quelques heures lapparition dun
placard inflammatoire rouge vif, dmateux, particuli-
rement bien dlimit par un bourrelet priphrique
(traduisant le caractre superficiel de linfection), plus net
sur le visage ou le tronc que sur les jambes et extensif.
Un dcollement bulleux superficiel peut rsulter dun
dme intense. Des adnites satellites sont frquentes,
mais la lymphangite est plus rare. La porte dentre est
visible dans 60% des cas (plaie, intertrigo). Ltat gnral
peut tre conserv dans les formes subaigus. Dans 85 %
des cas, lrysiple est localis aux membres infrieurs
(fig. 5) ; latteinte de la face est moins frquente (5 %),
souvent unilatrale et trs dmateuse. Il existe des formes
purpuriques ou secondairement pustulo-ncrotiques.
Examens complmentaires : la polynuclose avec neutro-
philie suprieure 7000/mm
3
est un lment important
du diagnostic, lapparition dun syndrome inflammatoire
tant retarde [augmentation de la vitesse de sdimentation
et de la protine C-ractive
(CRP)]. En pratique, le
rendement des prlve-
ments bactriologiques de
la porte dentre est faible.
Des hmocultures et une
ponction-aspiration profonde
pourraient tre demandes
pour confirmer rtrospecti-
vement un diagnostic
incertain, sans pour autant
retarder le traitement.
Llvation du taux danti-
streptolysines ou danti-
streptodornases 15 j
dintervalle nest observe
que dans 40 % des cas.
I NF E CT I ONS CUTAN O- MUQUE US E S B ACT R I E NNE S E T MY COS I QUE S
1248 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
rysiple.
5
2. Diagnostic diffrentiel
Maladies infectieuses : zona ophtalmique prvsiculeux,
rysiplode (rouget du porc apyrtique), staphylococcie
de la face, lymphangite. Autres dermohypodermites
infectieuses non streptococciques (Hmophilus influenz
du visage chez lenfant, bacilles gram-ngatifs).
Infections aux frontires nosologiques (dermohypoder-
mite staphylococcique ; v. infra, fasciite ncrosante).
Maladies non infectieuses : eczma aigu dmateux
de la face (apyrtique), phlbite superficielle ou profonde
(dme douloureux peu rythmateux et mal limit,
syndromes des loges). Intolrance aux prothses ortho-
pdiques, cellulite de Wells.
volution
Sous traitement adapt (pnicilline ou macrolides),
lapyrexie est obtenue rapidement et les lsions rgressent
en quelques jours, avec desquamation locale. Une rponse
thrapeutique partielle fait craindre des complications.
Complications prcoces : abcs sous-cutan superficiel
ou dermohypodermite profonde ncrosante ncessitant un
drainage, thrombose veineuse profonde. La bactrimie
est possible mais les complications systmiques sont rares
(septicmie dans 2 5 % des cas, avec rarement une
endocardite).
Complications tardives : la rcidive est classique (17
25 % des cas selon les sries). Les facteurs prdictifs
sont la persistance de la porte dentre, ldme ou le
rle dun streptocoque non A et lapparition ou laggra-
vation dun lymphdme favorisant la rcidive des
pisodes infectieux. La glomrulonphrite post-strepto-
coccique est exceptionnelle mais justifie la recherche
dune protinurie, 3 semaines aprs lpisode aigu.
Traitement
1. Antibiothrapie
Le traitement de lrysiple est exclusivement mdical,
par opposition aux dermohypodermites ncrosantes,
ncessitant en outre une prise en charge chirurgicale. Il
Candidoses cutanes et muqueuses
pidmiologie
Les candidoses superficielles sont provoques par des
mycoses du genre Candida, dont le plus frquent, C. albicans,
endosaprophyte exclusif des muqueuses, est absent de la
peau saine, la diffrence des autres espces (C. tropicalis,
C. krusei), saprophytes du milieu externe. Linfection
candidosique apparat en cas de rupture de ltat dqui-
libre entre la virulence fongique et la dfense de lhte
(immunitaire cellulaire), et la faveur de facteurs
locaux, gnraux ou iatrogniques. C. albicans passe alors
ltat parasitaire et colonise la peau et les muqueuses.
Facteurs locaux : humidit, macration et occlusion,
hygine cutane et muqueuse insuffisante, destruction de
lcosystme (abus de bains de bouche ), accentuation du
pli commissural labial, abus daliments sucrs, hyposialie
organique ou iatrogne, affections de la muqueuse buccale
augmentant le pouvoir dadhrence du Candida (lichen,
pemphigus).
Facteurs gnraux : diabte, obsit, grossesse, pr-
maturit, involution snile, dficit nutritionnels (fer,
vitamines B1, B2, B6, C et acide folique), hmopathies
malignes, toxicomanie (hrone), dficits immunitaires
congnitaux ou acquis.
Facteurs iatrogniques : lantibiothrapie (altrant
lcosystme bucco-digestif), la corticothrapie, les
immunosuppresseurs, lirradiation des glandes salivaires,
ainsi que les substances induisant une hyposialie (anxio-
lytique, psychotrope, spasmolytique, antihypertenseurs),
et les stroprogestatifs.
Formes cliniques
1. Candidoses buccales et digestives
impose une hospitalisation dans les formes svres ou
compliques et fait appel la pnicilline G (5 millions x 3
par jour par voie veineuse, jusqu lapyrexie obtenue en
36 h), puis relais oral pour 10 jours (amoxicilline 2 g/j ).
En cas dintolrance aux -lactamines sont prescrits soit
un macrolide ou de la synergistine : pristinamycine
(Pyostacine 30 50 mg/kg/j), clindamycine (Dalacine),
roxithromycine (Rulid), pendant 15 jours.
rysiple sans signe gnral de gravit et sans tare
viscrale : le traitement peut tre suivi domicile, soit par
synergistine [pristinamycine (Pyostacine) 50 mg/kg/j] ;
aminopnicilline (amoxicilline 2 g/j) ; lincosamide
[clindamycine (Dalacine) 1 200 2 400 mg/j], soit par
cphalosporine de 3
e
gnration [ceftriaxone (Rocphine)
1 g/j]. La dure moyenne du traitement est de 10 13 j.
rysiple svre ou patient avec tares viscrales :
lhospitalisation est prfrable, afin de surveiller le patient
et dadministrer la pnicilline G par voie veineuse, tout
en sachant que ni la localisation (face ou membres) ni le
degr dextension en surface ne sont des critres de
dcision thrapeutique. Cependant, lapparition dun
purpura bulleux, de zones ncrotiques ou de pus remet
en question lefficacit de la pnicilline G. La prsence
de pus ou de ncrose cutane modifie les conditions
locales et, aprs une phase de multiplication, les strepto-
coques forment un inoculum important mais de mtabo-
lisme quiescent , qui synthtise moins de protines de
liaison la pnicilline. Cela pourrait expliquer une effi-
cacit moindre. Dans ces conditions, lassociation avec
la rifampicine ou la clindamycine est indique.
Suspicion drysiple Staphylococcus aureus (dbut
progressif, volution sur un furoncle ou un anthrax, ou dans
un contexte nosocomial, signes gnraux de gravit) : les
pnicillines M semi-synthtiques (cloxacilline, oxacilline)
sont, en rgle, actives sur le Streptococcus pyogenes et le
Staphylococus aureus communautaire, par voie orale la
posologie de 50 mg/kg/j (ou par voie veineuse la posologie
de 200 mg/kg/j en cas datteinte svre ou sur un terrain
dbilit). Les glycopeptides, vancomycine (Vancocine) par
voie veineuse ou teicoplanine (Targocid) doivent tre
utiliss en cas de suspicion dinfection Staphylococcus
aureus rsistant la mticilline (infection nosocomiale).
2. Traitement adjuvant et de la porte dentre
Le repos est indispensable pour lrysiple de membre ainsi
que pour traiter la porte dentre. Un traitement anticoa-
gulant prventif (hparines de bas poids) doit tre discut
si le patient a des facteurs de risque thromboembolique
particuliers, mais ce sont les facteurs de risque et non
lrysiple qui motivent ce traitement. Parce quils favo-
risent la ncrose (fasciite ncrosante) et labcdation, les
anti-inflammatoires non strodiens sont interdits.
3. Traitement prventif
La prise en charge dune insuffisance veino-lymphatique
et lantibiothrapie prophylactique sont indiques chez
les patients multircidivistes [benzylpnicilline
(Extencilline) : 2,4 millions intramusculaires toutes les
3 semaines pendant 1 an].
Dermatologie
1249 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Perlche.
6
La perlche est un
intertrigo de la com-
missure labiale avec un
fond de pli rouge macr
et croteux puis squa-
meux, avec possible
dbord sur la peau
adjacente (fig. 6).
La chilite candido-
sique est un tat
inflammatoire subaigu
ou chronique et des-
quamatif du vermillon
des lvres, avec sensation
de tension et de brlure.
Certaines lsions chroniques prennent un aspect pseudo-
pithliomateux.
La stomatite (le muguet) est une inflammation aigu
ou chronique, diffuse ou localise aux gencives, palais,
langue et muqueuse jugales, mais respectant la fibro-
muqueuse gingivale. Elle touche particulirement les
ges extrmes de la vie et le patient immunodprim.
Elle dbute par une sensation de cuisson, avec un got
mtallique prcdant de quelques heures un rythme
brillant et lisse (langue parfois dpapille), et lappari-
tion quelques jours plus tard de papules blanchtres
daspect crmeux, constitues par des colonies de
Candida qui vont stendre et confluer (fig.7). Elles
sliminent facilement avec une compresse ou un abaisse-
langue, dcouvrant une muqueuse rode. Le muguet
peut tre purement rythmateux (lefflorescence est
absente ou discrte), pseudo-membraneux (candidose
floride dimmunodpression) ou trs localis (glossite
rythmateuse postantibiothrapie). Le prlvement
mycologique facilite le diagnostique. En labsence de
traitement, le muguet peut stendre au pharynx et
lsophage, avec dysphagie.
Candidose buccale chronique : aprs des pousses
successives et (ou) au stade de la chronicit, lrythme
est recouvert par endroits dun enduit blanchtre adhrent,
avec des formes limites : glossite losangique mdiane,
foyer sous-prothtique, candidose rythmato-kratosique
rtrocommissurale, parfois papillomateuse, rpondant
mal au traitement antifongique). La biopsie des muqueuses
permet, dans les formes chroniques, dliminer une
pathologie inflammatoire ou noplasique.
Lsophagite candidosique est souvent primitive,
avec extension en muguet. Elle doit faire rechercher une
immunodpression.
La candidose ano-rectale se manifeste par une anite
rythmateuse suintante, parfois rosive, prurigineuse
avec ou sans intertrigo fessier.
2. Intertrigo candidosique
Il se localise aux creux axillaires, aux grands plis (com-
plexe des plis de lobse) ou aux petits plis interdigitaux
(3
e
espace). Il est souvent le fait dune auto-inoculation
(rservoir digestif ou vaginal). Lruption dbute au
fond du pli et stend symtriquement en formant un
placard rouge sombre, verniss, parfois rythmato-
pustuleux ou suintant, bien limit par une bordure
festonne et dcolle en collerette blanchtre, parfois
pustuleuse. Cette collerette et la prsence de vsiculo-
pustules satellites sont trs vocatrices. Le fond du pli
est frquemment le sige dune fissure recouverte dun
enduit blanchtre dodeur ftide. Le prurit et la sensation
de brlure sont dintensit variable. La macration et le
grattage favorisent la survenue dune surinfection bact-
rienne, rysiple et lymphangite.
3. Candidoses gnitales
Elles rsultent le plus souvent de lactivation dune
colonisation vaginale saprophyte ou dune contamination
dun foyer digestif (extension dune dermite fessire
chez lenfant). Leur transmission sexuelle est possible.
La clinique est polymorphe.
La vulvo-vaginite prdomine chez les femmes jeunes
et dge moyen, et pendant la grossesse, exposant une
rupture prmature de la poche des eaux et une infection
ftale. Chez la plupart des femmes on note quelques
pisodes aigus rpondant un traitement classique, mais
chez dautres la vulvo-vaginite est rcidivante.
La muqueuse est rouge et dmateuse, puis parseme
de dpts blanchtres grumeleux qui laissent place des
petites rosions, avec leucorrhe crmeuse. La sympto-
matologie fonctionnelle est domine par un prurit
vulvaire, une brlure et une dyspareunie. Une cervicite
ou une urtrite peut compliquer la vulvo-vaginite.
Linfection dborde souvent sur la peau, ce qui facilite
le diagnostic.
La matite et la balanite candidosiques sont des
affections surdiagnostiques. Elles peuvent apparatre
aprs un rapport sexuel contaminant ou, par extension,
partir dune candidose urtrale ou digestive, avec un
rythme plus ou moins suintant parsem de vsiculo-
pustules laissant place des rosions recouvertes dun
enduit blanchtre. Linflammation peut stendre en
balanoposthite, avec un phimosis douloureux. Au stade
chronique, sur un terrain prdispos, ces affections sont
caractrises par des placards rythmateux, finement
squameux, entours dune collerette corne. La sympto-
matologie se limite un prurit ou une sensation de
brlure.
4. Onyxis et prionyxis candidosiques
Ils sont favoriss par lhumidit et commencent soit par
une inflammation dmateuse et douloureuse du repli
sus-ungual, dont la pression peut faire sourdre une
gouttelette blanchtre, soit par la contamination dun
autre malade. Le prionyxis se manifeste par une douleur
I NF E CT I ONS CUTAN O- MUQUE US E S B ACT R I E NNE S E T MY COS I QUE S
1250 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Stomatite candidosique chronique.
7
Prionyxis candidosique.
8
continue, aggrave par
la pression ou le contact
avec leau (fig. 8). Lonyxis
est secondaire la paro-
nychie ; il dbute par la
partie proximale ou latrale
de la tablette, qui perd sa
transparence, devient
verdtre ou brune et se
dtache progressivement.
La contamination peut
se faire partir dun autre
foyer (perlche, chilite).
et immunitaire de lhte contre linfection dermatophytique
est apprcie par lintradermo-raction la trichophytine
dans les teignes inflammatoires ; par ailleurs, des anticorps
de type IgM contre la paroi de Trichophyton rubrum ont
t mis en vidence.
Formes cliniques
1. Dermatophytose de la peau glabre
Dermatophytie circine ou herps circin : elle est
due le plus souvent aux pidermophytes zoophiles et
touche les individus de tout ge. Les lsions peuvent siger
nimporte o sur le corps et sont gnralement uniques,
lexception de celles dues au Microsporum canis. Elles
dbutent par une petite plaque rythmato-squameuse
prurigineuse, bord vsiculo-pustuleux dvolution
centrifuge. La confluence de plusieurs lsions donne des
plaques polycycliques (fig. 9). Les poils et les duvets
recouvrant les placards sont souvent parasits. Au cours
de lvolution, le centre de la lsion a tendance devenir
de couleur bistre.
Le diagnostic diffrentiel se pose avec un eczma num-
mulaire, une eczmatide, un pityriasis ros de Gibert ou
un psoriasis.
5. Folliculites candidosiques
Elles peuvent mimer une folliculite staphylococcique
sur des zones de macration.
Diagnostic diffrentiel
En fonction de la topographie, de la smiologie et de
lanamnse, on voque une dermite de contact (aller-
gique ou irritative), un psoriasis des plis, un intertrigo
digital microbien (douloureux et rebelle aux anti-
fongiques) ou dermatophytique (4
e
espace, pli de laine)
ou un rythrasma (nappe brune asymptomatique
corynbactries de racine de cuisse), vulvo-vaginites et
balanites non candidosiques (dermite de contact, lichen,
herps).
Diagnostic biologique
Le prlvement par couvillon de lintertrigo ou dune
pustule (ou dun fragment dongle) permet didentifier
par examen direct des levures bourgeonnantes, dont les
pseudo-filaments signent la pathognicit. La culture
sur milieu de Sabouraud (glucose, peptone, glose et
eau), additionne dantibiotique et dactidione pour
limiter la pousse des bactries et des moisissures, est
positive en 2 3 jours.
Traitement
Les facteurs prdisposants et les autres foyers ventuels
doivent tre dpists et traits.
Les candidoses cutano-muqueuses simples justifient
un traitement local pendant 15 21 jours par imidazols
(diverses galniques adaptes la localisation), nystatine
(Mycostatine), amphotricine (Fungizone) ou ciclopi-
roxolamine (Mycoster). Le foyer muqueux ou digestif
associ sera trait aussi (amphotricine B en solution
buvable, ovules gyncologiques imidazols).
Les candidoses cutano-muqueuses tendues ou
chez un immunodprim imposent un traitement oral
(ktoconazole, fluconazole).
Dermatophytoses de la peau glabre,
des plis et des phanres
Les dermatophytes sont des champignons filamenteux
qui attaquent la couche corne, respectent les muqueuses
et se reproduisent par des spores. Ils appartiennent
3 genres : Trichophyton, Epidermophyton (infectants par
contamination interhumaine, directe ou indirecte) et
Microsporum (dorigine animale), absents de la flore
normale et toujours pathognes. Ils sont soit de contami-
nation interhumaine (Trichophyton rubrumet interdigitale)
ou animale (Microsporum), soit tellurique. Des facteurs de
dfense non spcifiques interviennent, tels que lintgrit
du Stratum corneum ou le pouvoir fongistatique du
sbum ou de la transferrine, fixant le fer libre, facteur de
croissance des dermatophytes. La raction inflammatoire
Dermatologie
1251 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Dermatophytie de la peau glabre.
9
Dermatophytie des grands plis ou eczma margin
dHerbra: il est souvent provoqu par 2 anthropophiles
(Trichophyton rubrum inguino-crural et Epidermophyton
floccosum, dans les lsions axillaires). Il touche surtout
les hommes, avec une contamination interhumaine
directe ou indirecte (objets souills), et par auto-inoculation
partir dune mycose des pieds. La description clinique
est identique celle de lherps circin. La localisation
lective est la face interne de la racine de la cuisse,
dbutant dans le creux inguinal, avec possibilit datteinte
des bourses et du pli interfessier, et de lsions satellites.
Il sagit dune dermatose trs contagieuse, pouvant
entraner des pidmies dans les collectivits.
Dermatophyties interdigitales et palmo-plantaires :
causes par les dermatophytes anthropophiles (Trichophyton
rubrum ou interdigitale, plus rarement Epidermophyton
floccosum), elles sont favorises par lhyperidrose ou
locclusion des chaussures (pied dathlte), et se traduisent
par un tat squameux ou exsudatif, parfois fissur, au
fond dun pli interorteil (souvent le 3
e
et le 4
e
) ou sous-
digito-plantaire. Sans traitement, linfection stend la
vote plantaire et parfois aux bords latraux des pieds.
Mais latteinte plantaire peut tre primitive, daspect
dysidrosiforme ou finement squameux, voire vsiculo-
pustuleux, dvolution centrifuge. Le prurit est constant
et exacerb par la transpiration et le contact avec leau.
Latteinte palmaire est rare, souvent unilatrale, due
essentiellement au Trichophyton rubrum, et frquemment
associe une dermatophytie des pieds. Elle se traduit
par une pachydermie plus ou moins rythmateuse et
finement squameuse de la paume et de la face palmaire
des doigts.
Le diagnostic diffrentiel se pose, avec un intertrigo
bactrien des petits plis (intertrigo rosif et suintant
pyocyanique) ou candidosique, un placard des grands plis
Corynebacterium minutissimum (rythrasma chamois
et non prurigineux fluorescence rouge), un eczma ou
un psoriasis invers ; dans sa forme dysidrosique, avec
leczma dysidrosique ; dans le type hyperkratosique,
avec un psoriasis ou un eczma.
Le diagnostic mycologique est assur par lexamen au
microscope optique, et la mise en culture sur milieu de
Sabouraud des squames priphriques de la bordure
( distance de toute application dantifongique), qui
permettent le diagnostic. Le recours une biopsie
lsionnelle pour un examen histologique, avec une colo-
ration spciale [periodic acid schiff (PAS)], est rarement
ncessaire. Lexamen la lumire de Wood (360 365 nm)
permet de rvler par une couleur verte un parasitisme
ectothrix (atteinte Microsporon) dans les teignes associes
du cuir chevelu.
2. Teignes du cuir chevelu
Linfection dermatophytique du systme pileux dbute
par une atteinte cutane. Elle est frquente, voire endmique
dans certains pays tropicaux. La contamination des
teignes est soit interhumaine (teignes anthropophiles),
soit de lanimal lhomme, sans risque direct inter-
humain (teignes zoophiles), soit plus rarement tellurique
(teignes gophiles dues un champignon du sol en
contact direct ou par lintermdiaire dun animal).
Suspect sur la clinique et lanamnse des facteurs de
contamination, le diagnostic est soutenu par lexamen
en lumire ultraviolette (UV) fluorescence des teignes
ectothrix engainant le cheveu de spores et surtout par
lexamen mycologique (culture en 2 3 semaines).
Les teignes tondantes microscopiques touchent parti-
culirement les enfants qui sont en ge scolaire, au
contact dun chien ou dun chat parasit. Trs conta-
gieuses, elles forment des grandes plaques rythmato-
squameuses (uniques ou en petit nombre), de quelques
centimtres de diamtre, o les cheveux sont casss
3-5 mm de leur mergence. De grandes plaques suggrent
une teigne animale Microsporoum canis, imposant une
enqute animale (fluorescence verte des teignes ectothrix).
Les teignes tondantes trichophytiques se manifestent
par de nombreuses petites plaques (1 cm) squameuses
et gristres, qui peuvent confluer, et la coexistence de
cheveux fragiles casss leur mergence et de cheveux
sains.
Les teignes faviques, teignes de la misre sont
observes tout ge, mais plus habituellement dans
lenfance, en situation dhygine dfectueuse ou de sous-
alimentation. Linfection se manifeste par la formation
de pseudo-pustules prifolliculaires, qui schent en formant
de petites cupules jaune soufre de 0,5 1,5 mm de diamtre
(godet favique), autour dun cheveu gristre mais non
cass. Les godets confluent en crote favique de couleur
jaune paille et dodeur ftide. En labsence de traitement,
lvolution est chronique, la pubert nentranant pas la
gurison (contrairement aux autres teignes), et aboutit
une alopcie cicatricielle ; le favus stend et provoque
des lsions unguales.
Les teignes suppures, krion de Celse , sycosis
prdominent en milieu rural (teigne du veau
Trichophyton mentagrophytes) et touchent souvent le
cuir chevelu (plaque unique) et la barbe des hommes
(lsions multiples). Laffection dbute par une plaque
rythmato-squameuse prurigineuse, qui se tumfie 3
5 jours plus tard en plaque bien limite, recouverte de
pustules folliculaires, avec suppuration des orifices et
chute de la plupart des poils ou des cheveux. Latteinte
cutane est associe des adnopathies inflammatoires
satellites, une fivre, des cphales et des arthralgies. La
gurison spontane peut survenir aprs quelques
semaines dvolution, au prix dune zone dalopcie
cicatricielle. Des ractions inflammatoires distance,
lichnodes ou eczmatiformes, peuvent tre observes,
surtout chez les enfants.
Les teignes frustes peuvent se limiter laspect dun
tat pelliculaire (teigne interhumaine T. soudanense),
un aspect de dermite sborrhique ou de squames
paisses), une alopcie discrte. Le prlvement en
fait le diagnostic.
3. Dermatophyties unguales
Latteinte unguale est souvent lie au Trichophyton
rubrum ou mentagrophytes ou interdigitale. Ce sont les
maladies les plus frquentes de longle (80 % des cas
aux orteils), favorises par lhumidit, le diabte, les
traumatismes et les dficits immuns, lies surtout
T. rubrum (80%) et T. interdigitale (20%). Elles dbutent
par une ou plusieurs taches blanchtres sur le bord libre
ou les bords latraux de la lame superficielle, qui perd
sa transparence, devenant friable et polychrome par
invasion fongique et aboutissant une hyperkratose
sous-unguale, soulevant et envahissant la tablette
(fig. 10). En labsence de traitement, llimination
spontane de la tablette peut tre observe. Le diagnostic
diffrentiel se pose avec un psoriasis, un lichen plan ou
une pelade, un onyxis candidosique, moisissures ou
bactrien. Les prlvements (et parfois lexamen histo-
logique de la tablette) permettent le diagnostic.
I NF E CT I ONS CUTAN O- MUQUE US E S B ACT R I E NNE S E T MY COS I QUE S
1252 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Latteinte partielle et distale dune ou de quelques
tablettes sans hyperkratose sous-unguale peut tre
traite par les vernis antifongiques (amorolfine, ciclopi-
roxolamine) pendant 3 6 mois, ou par un autre anti-
fongique local pendant 2 4 semaines, aprs une avulsion
chirurgicale ou chimique de la tablette par des prparations
base dure. Lonychomycose avec atteinte lunulaire
ou des bords latraux indique un traitement par voie
orale pendant une dure moyenne de 6 mois (griso-
fulvine, ktoconazole ou 3 6 mois de terbinafine). I
Traitement
Les dermatophyties de la peau glabre ncessitent un
traitement local pendant 3 4 semaines (imidazols,
terbinafine et ciclopiroxolamine) ; dans les formes
tendues, un traitement par voie orale est indiqu. La
dcontamination des vtements, des chaussettes et des
chaussures avec des poudres antifongiques permet
dviter la rcidive. Les mesures dhygine minimisent
le risque dpidmie collective ou familiale.
Les teignes du cuir chevelu ncessitent un traitement
local et systmique jusqu gurison clinique et myco-
logique : solutions ou crme imidazoles, et surtout
traitement oral (grisofulvine 20 mg/kg/j pendant au
moins 2 mois, ou ktoconazole ou terbinafine chez
ladulte). Lidentification dun dermatophyte anthropophile
indique une viction scolaire jusqu la fin du traitement
et lobtention de 2 prlvements mycologiques ngatifs
raliss 3 semaines dintervalle. La prophylaxie repose
sur des mesures dhygine individuelle et sur le dpistage
et le traitement des agents contaminateurs (enfants, animaux
domestiques).
Les dermatophytes des ongles justifient un traitement
maintenu jusqu la repousse dun ongle totalement sain
(selon la vitesse de pousse, entre 4 et 12 mois, selon
quil sagit dun ongle de main ou de pied).
Dermatologie
1253 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
La plupart des infections cutanes bactriennes
sont favorises par des facteurs locaux et sont
dues des cocci gram-positifs : streptocoque A
et staphylocoque dor, ce dernier tant souvent
abrit dans des gtes cutans de portage.
Les formes les plus graves (rysiple notamment)
justifient une antibiothrapie gnrale.
La prvention de rcurrences (furonculose
et rysiple) implique le traitement des portes
dentre et des gtes.
Les candidoses, plus souvent muqueuses
que cutanes (intertrigo) sont des mycoses
opportunistes faisant intervenir des facteurs
favorisants prendre en compte.
Les dermatophytes sont toujours pathognes,
responsables de lsions prurigineuses
squameuses bordure centrifuge rythmato-
vsiculeuse. Lexamen mycologique
est indispensable pour les teignes
et les atteintes unguales, dautant plus
que le traitement est systmique et prolong.
Points Forts retenir
Guillet G, Cartier H. Dermatologie. Guide pratique. Collection
Rflexes, 1 vol.Thoiry : Heures de France, 1999 : 382 pp.
Halioua B, Malkin J, Feuillade M, Patey O, Picard C. Dermatologie
infectieuse, 1 vol. Paris : Masson, 1997 : 288 pp.
POUR EN SAVOIR PLUS
Dermatophyties unguales.
10
Dermatologie
Partie I Module 7 Q 89
1957 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Certains agents pathognes peuvent, dans certaines condi-
tions et selon des critres spcifiques, tre responsables
durtrites. Il sagit principalement de Mycoplasma
genitalium, dUreaplasma urealyticumet dans une moindre
mesure dHmophilus influenz. Il faut signaler que
malgr des recherches microbiologiques exhaustives, 25
50 % des urtrites masculines restent inexpliques.
DFINITION
Lurtrite est dfinie par des critres cytologiques :
prsence dau moins 5 polynuclaires neutrophiles au
frottis urtral, au grossissement 1 000 ;
prsence dau moins 10 polynuclaires neutrophiles
lexamen du premier jet durines centrifuges, au
grossissement 400.
Les manifestations cliniques sont domines par lcou-
lement urtral qui peut tre purulent, muco-purulent ou
sreux et nest prsent que dans la moiti des cas. Les
autres signes cliniques tels quun prurit canalaire, des
brlures mictionnelles, une dysurie ou une pollakiurie
sont moins spcifiques. Ces symptmes peuvent faire
discuter une infection urinaire ou une urtrite de cause
urologique (anomalies urologiques). Cest pourquoi, en
raison de sa grande spcificit, la cytologie urinaire est
indispensable pour retenir le diagnostic durtrite. En
effet, mises part les exceptionnelles infections uri-
naires avec pyurie, il nexiste pas de faux positif de la
cytologie urinaire. En revanche, la sensibilit de la cyto-
logie est faible, de lordre de 60% en cas dcoulement
urtral et de 30 % en labsence dcoulement urtral.
Afin damliorer la sensibilit de la cytologie urinaire, il
est essentiel que le patient nait pas urin depuis au
moins 2 heures.
TIOLOGIE
Pathognes reconnus
1. Gonocoque (Neisseria gonorrh)
N. gonorrh est une bactrie gram-ngative se prsentant
sous forme de diplocoques principalement intra-
cellulaires. La transmission de N. gonorrh est uni-
quement sexuelle. Lincubation est courte de lordre de
2 5 jours. Classiquement, le gonocoque est responsable
dune urtrite aigu symptomatique avec coulement
L
urtrite est une inflammation de lurtre, le
plus souvent dorigine infectieuse et sexuelle-
ment transmissible. Aprs une priode de plus
de 10 ans dune baisse de lincidence des urtrites, on
observe depuis 3 ans une augmentation du nombre
durtrites notamment gonococciques traduisant indirec-
tement un relchement dans la prvention des pratiques
sexuelles dites risque .
Les principaux microorganismes responsables durtrites
sont le gonocoque (Neisseria gonorrh), Chlamydia
trachomatis (C. trachomatis) et Trichomonas vaginalis.
Infections gnitales de lhomme
coulement urtral
Lurtrite est une inflammation de lurtre
dfinie par des critres cliniques et cytologiques.
Les principaux microorganismes responsables
durtrite sont Neisseria gonorrh,
Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium,
Ureaplasma urealyticumet Trichomonas vaginalis.
Ce sont des agents sexuellement transmissibles.
Depuis 3 ans, on observe une augmentation
de lincidence des urtrites gonococciques.
Elles saccompagnent le plus souvent
dun coulement urtral. Le diagnostic repose
sur lexamen direct et la culture qui permet
didentifier le gonocoque et de faire
un antibiogramme. Devant une urtrite
gonococcique, il faut rechercher un ventuel
portage du gonocoque dans la gorge.
C. trachomatis est le principal agent des urtrites
non gonococciques. Lcoulement urtral nest
not que dans moins de 50% des cas. Il existe
un portage asymptomatique de C. trachomatis
dans lurtre masculin. Les infections
C. trachomatis sont associes la strilit
tubaire, do limportance de leur dpistage
et du traitement chez lhomme. Le diagnostic
repose sur la dtection des acides nucliques
par la PCR pratique sur le premier jet durine.
Points Forts comprendre
Service de dermatologie, pavillon Tarnier,
hpital Cochin-Saint-Vincent-de-Paul, 75006 Paris
Ml : nicolas.dupin@cch.ap-hop-paris.fr
Dr Nicolas DUPIN
purulent, jaune verdtre. On peut noter une matite d-
mateuse et le patient signale, le plus souvent, une dysurie
nette. La prsence dun coulement est rapporte dans
prs de 90 % des urtrites gonococciques. Dans moins
de 10% des cas, il nexiste que des signes fonctionnels
avec un prurit intracanalaire, des brlures urinaires.
Enfin, dans moins de 1 % des cas, les patients peuvent
tre totalement asymptomatiques. Le gonocoque peut
galement tre isol partir de prlvements de gorge
ou de prlvements ano-rectaux. Il faut insister sur le
portage souvent asymptomatique au niveau de la gorge
et la possibilit de transmission du gonocoque lors de
rapports bucco-gnitaux non protgs (fellation). Les
complications sont domines par les complications
locorgionales (orchipididymite, prostatite). Dans de
rares cas, le gonocoque peut tre responsable dun
tableau septicmique subaigu caractris par la survenue
dune fivre et domin par les manifestations articulaires
(mono- ou oligoarthrite) et cutanes (papules ou papulo-
pustules isoles de topographie priarticulaire). Une des
complications classiques distance est la survenue
dune stnose urtrale qui survient aprs gurison des
abcs pri-urtraux.
En France et en Europe, on observe une augmentation
du nombre durtrites gonococciques depuis 1998.
Le diagnostic durtrite gonococcique repose sur lexa-
men direct et la culture. Lexamen direct est ralis
laide dun frottis de lcoulement tal sur une lame
colore au bleu de mthylne ou par le Gram. Cet examen
a une trs bonne sensibilit proche de 100 % lorsquil
objective la prsence de diplocoques intracellulaires
gram-ngatifs en grain de caf . Le frottis a moins de
valeur au niveau de la gorge en raison de la prsence de
Neisseria saprophytes. Le diagnostic de certitude ne
peut tre apport que par la culture sur glose chocolat
aprs 24 48 heures dans un incubateur enrichi en dioxyde
de carbone. Elle est ralise soit partir de lcoulement
urtral, soit par couvillonnage endo-urtral ou sur le
premier jet durine en labsence dcoulement. La culture
permet non seulement lidentification du gonocoque
mais galement la recherche dune bta-lactamase et de
pratiquer un antibiogramme.
2. Chlamydia trachomatis (C. trachomatis)
Les Chlamydi sont des eubactries comprenant 4 espces,
Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoni, Chlamydia
psittaci et Chlamydia pecorum. Le degr de similitude
entre les acides dsoxyribonucliques (ADN) des 4 espces
est de moins de 10 %, cependant, lorigine phylogntique
du genre Chlamydia est indiscutable comme en tmoignent
les homologies des squences ARNr 16S. Lespce
C. trachomatis pose un rel problme de sant publique
du fait de sa responsabilit dans les maladies sexuelle-
ment transmissibles et les consquences chez la femme
(strilit tubaire ++).
C. trachomatis (srotype D K) est responsable dinfections
uro-gnitales. Ainsi, chez lhomme, C. trachomatis est
le principal agent des urtrites non gonococciques et
post-gonococciques (entre 20 % et 50 %). Lincubation
est trs variable, de quelques jours quelques mois, le
plus souvent difficile prciser. La proportion des
patients infects par C. trachomatis prsentant des
symptmes urtraux est de lordre de 50 %. Le portage
asymptomatique de C. trachomatis au niveau de lurtre
masculin est de prs de 10 % voire plus dans certaines
populations (adultes jeunes).
La prsence dun coulement nest retrouve que dans
moins de 50 % des cas. Il sagit le plus souvent dun
coulement clair, modr et intermittent. La prsence
de symptmes urtraux isols est rapporte dans 20
50 % des cas.
Du fait de son caractre souvent asymptomatique, la
complication la plus frquente des urtrites C. tracho-
matis est lorchi-pididymite aigu. C. trachomatis peut
galement tre responsable de localisations extragnitales
telles que des krato-conjonctivites ou des arthrites.
Enfin, C. trachomatis est lun des agents pathognes
classiquement impliqus dans le syndrome de Fiessinger-
Leroy-Reiter.
Le diagnostic des infections Chlamydi a t rcemment
boulevers par lapparition des techniques de biologie
molculaire type raction damplification en chanes
(PCR).
Le diagnostic bactriologique direct fait appel soit aux
mthodes classiques disolement qui sont des mthodes
lourdes et peu applicables en routine, soit la dtection
dantignes par immunofluorescence directe (IFD)
laide danticorps monoclonaux, soit la dtection des
acides nucliques qui lheure actuelle reprsente lexamen
de rfrence.
Deux lignes sont principalement utilises pour lisolement
de C. trachomatis, les cellules McCoy et les cellules
HeLa 229. La sensibilit de la culture a t amliore
rcemment par ltape de centrifugation, le blocage du
cycle cellulaire par la cycloheximidine et le recours
des anticorps monoclonaux coupls ou non une enzyme
et permettant de rvler la prsence dinclusions. La
I NF E CT I ONS G NI TAL E S DE L HOMME . COUL E ME NT UR T R AL
1958 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Frottis dun coulement urtral color par le bleu de
mthylne permettant de porter le diagnostic durtrite
(nombreux polynuclaires) et montrant des diplocoques en
grain de caf intracellulaires trs vocateurs de gonocoque.
4. Mycoplasma genitalium (M. genitalium)
M. genitalium pourrait tre responsable de 15 25% des
urtrites non gonococciques. Des donnes rcentes sug-
grent que M. genitalium est lun des principaux agents
pathognes responsables durtrites rcidivantes et (ou)
chroniques masculines. Il est le plus souvent retrouv
chez les homosexuels et les sujets originaires dAfrique
subsaharienne.
Sur le plan clinique, il existe frquemment un coule-
ment mucopurulent. M. genitalium est un micro-
organisme trs difficilement cultivable et le diagnostic
repose uniquement sur la PCR pratique sur le premier
jet durine.
5. Ureaplasma urealyticum (U. urealyticum)
Le rle dU. urealyticum dans des urtrites masculines
est trs probable. La proportion des urtrites non gono-
cocciques lies U. urealyticum est cependant difficile
prciser et probablement faible. U. urealyticum est un
microorganisme extracellulaire adhrant aux cellules
pithliales. Le diagnostic repose sur la culture sur
milieux acellulaires partir dun couvillonnage endo-
urtral ou sur le premier jet durine. Pour certains
auteurs, seuls les ureaplasma prsents en grande quantit
(> 10
4
units changeant la couleur/mL) doivent tre pris
en considration.
Pathognes douteux
Dauthentiques cas durtrites mningocoques ont t
rapports aprs des rapports oro-gnitaux chez des
homosexuels de mme que des urtrites Escherichia
coli aprs des rapports anaux. Dans certaines conditions,
des bactries habituellement non pathognes peuvent
tre responsables durtrites (Hmophilus influenz,
Staphylococcus saprophiticus).
En revanche, il ne semble pas quil y ait de relations
entre Gardnerella vaginalis, les levures ou les virus de la
famille herps avec la survenue durtrite.
TRAITEMENT
Principes gnraux
La prescription dune thrapeutique antibiotique spci-
fique doit tre associe aux conseils de prvention et
une information sur les maladies sexuellement transmis-
sibles. On insistera sur :
les risques encourus par les MST (cancer du col et
condylomes, strilit et chlamydia, hpatite B, VIH) ;
le fait que les MST sont souvent associes, ce qui
implique le dpistage systmatique des autres MST :
srologie VIH, srologie VHB et ventuellement
VHC, srologie de la syphilis (TPHAet VDRL) ;
proposer une vaccination contre lhpatite B;
la ncessit de convoquer le (la) ou les partenaires afin
de les examiner et de les traiter de faon simultane
pour diminuer le risque de recontamination ;
culture reste lexamen de rfrence avec une spcificit
voisine de 100 %, mais une sensibilit variable dun
laboratoire lautre (entre 50 % et 80 %). La culture
permet galement lidentification du germe qui se fait
par le recours des anticorps monoclonaux spcifiques
despce et ltude de la sensibilit aux antibiotiques qui
ne sont cependant pas faits en routine en raison de la
lourdeur des techniques utiliser.
Les tests directs peuvent tre raliss sur frottis et leur
spcificit dpend de la nature monoclonale ou polyclonale
de lanticorps utilis. Les anticorps dirigs contre les
protines membranaires (MOMP) permettent de spcifier
lespce tandis que les anticorps dirigs contre les lipo-
polysaccharides permettent de diagnostiquer le genre.
Les tests directs permettent de mettre en vidence au
microscope fluorescence les corps lmentaires (CE)
extracellulaires. Leur principal inconvnient est la sub-
jectivit du test ncessitant un technicien expriment
ce type de lecture. La sensibilit du test dpend du seuil
retenu, 10, 5 ou 1 CE par frottis. Les tests indirects de
type Elisa permettent du fait de lautomatisation un
rsultat objectif, mais leur inconvnient est leur manque
de sensibilit.
Les tests permettant de dtecter les acides nucliques
ont tendance supplanter les techniques plus classiques
de culture. Les techniques initiales utilisent le principe
de lhybridation molculaire en phase liquide (sonde
Pace 2). Leur inconvnient principal est leur manque de
sensibilit.
Les techniques de biologie molculaire sont actuellement
les techniques de rfrence pour le diagnostic durtrite
C. trachomatis. Un systme damplification bas sur la
PCR (Amplicor, Roche) a une sensibilit meilleure que
la culture. Une autre technique de biologie molculaire
(ligase chain reaction ; LCx, Abbott) offre des perfor-
mances assez comparables la technique Amplicor.
Lavantage des techniques de biologie molculaire est de
pouvoir tre ralises sur le culot urinaire et de permettre
un diagnostic plus rapide que la culture cellulaire. Leurs
inconvnients sont principalement leur cot et la diffi-
cult dinterprtation en cas de positivit en labsence
de symptme (rel portage asymptomatique ou contami-
nation de laboratoire ?).
Les diffrentes srologies font appel soit la fixation du
complment, soit limmunofluorescence indirecte, soit
aux techniques immunoenzymatiques de type Elisa.
Leur intrt dans le diagnostic durtrites C. tracho-
matis est nul.
3. Trichomonas vaginalis (T. vaginalis)
T. vaginalis est un protozoaire flagell transmis sexuelle-
ment. Le portage asymptomatique est rare et T. vaginalis
serait responsable de 1 20 % des urtrites non gono-
cocciques.
En pratique, le diagnostic repose sur la mise en vidence
du protozoaire lexamen direct entre lame et lamelle.
Lidentification est rarement ralise et repose sur la
culture sur milieu de Diamond du premier jet durine ou
du prlvement endo-urtral.
Dermatologie
1959 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
les conseils de prvention et notamment rappeler la
ncessit de lutilisation du prservatif en insistant sur
le risque de contamination rel lors des rapports oro-
gnitaux ;
la ncessit de revoir le patient lissue du traitement
pour lui rendre les rsultats des examens complmen-
taires, pour vrifier la gurison clinique et ventuelle-
ment contrler la ngativit des examens microbiolo-
giques (PCR chlamydia +++) ;
la ncessit de revoir le patient 3 mois pour contr-
ler la srologie VIH et ventuellement la srologie
syphilitique et la srologie de lhpatite B.
Traitement antibiotique
1. Traitement des urtrites gonococciques
En raison de la modification constante de la sensibilit
du gonocoque aux antibiotiques, les recommandations
thrapeutiques doivent tre frquemment ractualises.
En France, les souches de N. gonorrh rsistantes la
pnicilline reprsentent entre 10 et 30 % des souches
isoles contre-indiquant lutilisation de la pnicilline, de
lamoxycilline et mme de lassociation amoxycilline-
acide clavunalique. Les antibiotiques actuellement
recommands sont :
la spectinomycine : une injection unique intramuscu-
laire de 2 g de Trobicine. Il sagit dun aminoside dont
lefficacit est de prs de 90% dans le traitement des
urtrites gonococciques. Il est cependant peu actif en
cas de gonococcies pharynges et pour certains ne
doit plus tre utilis en 1
re
intention;
la ceftriaxone : une injection unique intramusculaire
de Rocphine 250 mg (soit une demi-ampoule). Cest
lantibiotique de choix des urtrites gonococciques
car efficace dans prs de 100 % des cas, notamment
dans les gonococcies pharynges ;
le cfixime : une prise orale unique de 400 mg (soit 2 cp.
dOroken 200). Il prsente le grand avantage dtre
administr par voie orale et son efficacit est compa-
rable la ceftriaxone dans le traitement des urtrites
gonococciques ;
la ciprofloxacine : une prise orale unique de 500 mg
(soit 1 cp. de Ciflox 500). La possibilit de rsistance
ou de sensibilit intermdiaire rcemment publie
doit faire reconsidrer lindication de cet antibiotique
dans les urtrites gonococciques.
En cas durtrite gonococcique, il faudra systmati-
quement associer un traitement antibiotique actif sur
C. trachomatis.
2. Traitement des urtrites C. trachomatis
Les antibiotiques efficaces sur C. trachomatis sont les
ttracyclines, certaines quinolones et les macrolides. En
pratique, le choix repose sur les ttracyclines : doxycycline
100 mg 2 fois par jour pendant 7 jours ou minocycline
100 mg par jour pendant 7 jours. Les checs thrapeutiques
sont dus des recontaminations et surtout une mauvaise
adhrence thrapeutique. Lalternative est le traitement
par un nouveau macrolide, lazithromycine (Zithromax)
qui offre le grand avantage dtre administrable en dose
unique la posologie de 1 g, son inconvnient tant
reprsent par son cot. Parmi les quinolones, lofloxa-
cine (Oflocet) est la plus efficace la posologie de 300
mg 2 fois par jour pendant 7 jours.
3. Traitement des urtrites T. vaginalis
Le traitement repose sur les nitro-imidazols en dose
unique : nimorazole (Naxogyn) 2 g.
4. Traitement des urtrites mycoplasme
(U. urealyticum et M. genitalium)
Le traitement des urtrites U. urealyticum repose sur
les cyclines : minocycline 100 mg par jour ou doxycycline
200 mg par jour pendant 7 jours. Il faut cependant signaler
la possibilit de rsistance dans prs de 10 % des cas et
la persistance de cultures positives dans prs de 20 %
des cas malgr un traitement correctement suivi.
Les cyclines sont galement efficaces sur M. genitalium.
Cependant la dure du traitement est mal dfinie et la
persistance des symptmes associe la dtection de
M. genitaliumpar PCR est frquente malgr des traitements
prolongs ou rpts.
CONDUITE TENIR
Devant une urtrite, la conduite tenir dpend de la
prsence ou non dun coulement urtral. Les diffrentes
explorations dpendent des possibilits techniques dont
dispose le clinicien. Ces explorations ainsi que les thra-
peutiques sont totalement prises en charge dans les dis-
pensaires antivnriens. Dans tous les cas, il faut faire
comprendre au patient limportance de le revoir aprs la
fin du traitement pour lui rendre les examens pratiqus
lors de la premire visite et pour contrler lvolution
clinique et ventuellement contrler la ngativation du
prlvement.
Urtrite avec coulement
On fait un prlvement de lcoulement laide dun
couvillon de coton tal sur une lame et color au bleu
de mthylne ou par le Gram.
Lexamen direct met en vidence des diplocoques gram-
ngatifs intracellulaires, il sagit trs probablement
dune urtrite gonococcique. Un deuxime prlvement
sera mis en culture pour identifier le gonocoque et faire
un antibiogramme. On prescrit un antibiotique actif sur
le gonocoque systmatiquement associ un traitement
anti-chlamydia.
Lexamen direct ne montre pas de diplocoques gram-
ngatifs intracellulaires, il peut sagir dune urtrite
gonococcique ou dune urtrite non gonococcique
notamment C. trachomatis. On fait systmatiquement
une culture pour rechercher le gonocoque. On prlve le
premier jet durine pour la recherche par PCR de
C. trachomatis et ventuellement de M. genitaliumassoci
I NF E CT I ONS G NI TAL E S DE L HOMME . COUL E ME NT UR T R AL
1960 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
premier jet durine pour la recherche par PCR de
C. trachomatis et ventuellement de M. genitaliumassoci
un prlvement endo-urtral laide dun couvillon
de plastique insr 4 cm dans lurtre pour la
recherche de U. urealyticum par culture. On prescrit un
traitement anti-chlamydia qui pourra tre modifi en
fonction des rsultats des explorations microbiologiques
lors de la visite de contrle. I
un prlvement endo-urtral laide dun couvillon de
plastique insr 4 cm dans lurtre pour la recherche
de U. urealyticum par culture. On fera galement un
examen ltat frais entre lame et lamelle pour la
recherche de T. vaginalis.
1 Si lexamen ltat frais retrouve T. vaginalis, on
donne un traitement adapt.
2 Si lexamen ltat frais est ngatif, on donne un
traitement anti-chlamydia qui pourra tre complt ult-
rieurement par un traitement antigonococcique selon
les rsultats de la culture.
Urtrite sans coulement
On fait un examen du deuxime jet durine pour test
leucocytaire estrasique qui, sil est positif, doit tre
complt par un examen cyto-bactriologique des urines
afin de rechercher une infection urinaire. En cas de
ngativit de la bandelette, on fait un prlvement endo-
urtral avec un couvillon de coton pour frottis urtral
(examen direct) et examen ltat frais qui sil est positif
conduira la prescription dun traitement spcifique
anti-trichomonas.
Lexamen direct du frottis urtral met en vidence des
diplocoques gram-ngatifs intracellulaires, il sagit trs
probablement dune urtrite gonococcique. Un deuxime
prlvement endo-urtral laide dun couvillon de
coton insr 4 cm dans lurtre sera mis en culture
pour identifier le gonocoque et faire un antibiogramme
(la culture sur le premier jet durine est moins perfor-
mante). On prescrit un antibiotique actif sur le gono-
coque systmatiquement associ un traitement anti-
chlamydia.S
Lexamen direct ne montre pas de diplocoques gram-
ngatifs intracellulaires, on fait systmatiquement une
culture pour rechercher le gonocoque. On prlve le
Dermatologie
1961 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Les maladies sexuellement transmissibles
tant souvent associes entre elles, leur recherche
doit tre systmatique en cas durtrite
(VIH, virus de lhpatite B, syphilis).
Les traitements antibiotiques contre le gonocoque
doivent tre frquemment rvalus.
Lantibiotique de choix dans les urtrites
gonococciques est la ceftriaxone en dose unique
(250 mg).
Les cyclines prescrites pendant 7 jours
ou lazithromycine en dose unique
sont les traitements de choix des urtrites
C. trachomatis.
La prise en charge dune urtrite doit saccompagner
de conseils sur le dpistage et la prvention
des maladies sexuellement transmissibles.
Il faut faire comprendre au patient limportance
dune visite de contrle pour sassurer
de la gurison clinique, lui rendre les rsultats
des examens microbiologiques et contrler
leur ngativation sous traitement (notamment
pour C. trachomatis).
Points Forts retenir
Gyncologie Obsttrique
Q 88
2255 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 1 , 5 1
Les vulvo-vaginites peuvent plus rarement tre dues des
germes banals, type colibacille, streptocoque, klebsiella
ou staphylocoque.
Les infections gnitales hautes sont des affections profondes,
le plus souvent polymicrobiennes, avec une association de
germes trs diffrents : entrobactries (E. coli, Proteus),
streptocoques, staphylocoques, germes anarobies,
gonocoques (Neisseria gonorrh, coque gram-ngatif),
Chlamydia trachomatis, mycoplasmes (Mycoplasma
hominis, Ureaplasma urealyticum). Chlamydia trachomatis
serait lorigine de 50 60 % des salpingites aigus, le
gonocoque et les mycoplasmes (M. hominis essentiellement)
de 10 15% chacun.
Le nombre de salpingites aigus est estim en France
150 000 cas chaque anne. Les tableaux bruyants dabcs
pelviens et de pelvipritonites sont en rgression, mais
laugmentation des cas de grossesses extra-utrines et
de strilit tubaire traduit la ralit du phnomne pid-
miologique.
LOrganisation mondiale de la sant (OMS) a estim en
1996 90 millions les cas dinfections Chlamydia
dans le monde. Aux tats-Unis, plus de 4 millions de cas
se dclarent chaque anne, pour un cot de 5 milliards de
dollars (prise en charge de la phase aigu et des
squelles, dont la strilit principalement). En France, la
prvalence serait de 5 7% pour lensemble de la popu-
lation fminine. La majorit des femmes atteintes a entre
20 et 35 ans, avec une prdominance pour la classe
dge de 20 25 ans.
Le rseau national de surveillance du gonocoque retrouvait
17 000 cas dclars en 1995 : cette incidence est stable
et faible en comparaison avec dautres pays comme les
tats-Unis (400 1 000 cas/an/100000 habitants) ou la
Grande-Bretagne (30 cas/an/100 000 habitants, en aug-
mentation).
Infections gnitales basses
et leucorrhes
Les leucorrhes sont des coulements non sanglants
provenant de lappareil gnital fminin. Lies une
scrtion endocervicale trop abondante ou une desqua-
mation excessive du vagin, elles constituent le motif de
consultation habituel des patientes.
pidmiologie et germes responsables
Les infections gnitales basses sont dues essentiellement
aux champignons de la famille des Candida : Candida
albicans dans 85-90 % des cas, plus rarement Candida
tropicalis, kruse ou grabrata, un parasite : Trichomonas
vaginalis, et une bactrie gram-ngative : Gardnerella
vaginalis (en association avec dautres germes anarobies
type Bacterodes ou Peptostreptococcus). Les donnes
pidmiologiques prcises manquent pour donner la
frquence exacte de ces affections. Rien que pour les
candidoses, on estime que 3 femmes sur 4 en France
prsenteront au moins un pisode de mycose vaginale au
cours de leur vie ; 40 50% feront un second pisode,
et 10 15 % une infection rcidivante (dfinie par 4 pi-
sodes par an). La parasitose Trichomonas est ubiquitaire ;
son incidence est estime 200 millions de cas par an
dans le monde. Elle est en rgression en France depuis une
quinzaine dannes, alors que la vaginose Gardnerella et
germes anarobies associs est, elle, en augmentation.
Infections gnitales
de la femme. Leucorrhes
DR Ludovic CRAVELLO
Service de gyncologie-obsttrique B, hpital de La Conception, 13385 Marseille Cedex 05.
Les infections gnitales basses sont extrmement
frquentes, de diagnostic souvent ais. Elles
posent un problme du fait de leur caractre
rcidivant, surtout pour ce qui concerne
les mycoses vaginales. Elles peuvent galement
tre la premire phase dune infection gnitale
haute, dont les consquences sont nettement
plus graves.
Ces infections hautes, une fois la phase aigu
passe, sont lorigine de squelles lourdes :
algies pelviennes chroniques, grossesses
extra-utrines, strilit tubaire.
Lun des micro-organismes frquemment
en cause est Chlamydia trachomatis,
qui a remplac Neisseria gonorrh.
Chlamydia trachomatis est lorigine
dinfections moins bruyantes que par le pass,
parfois trs peu symptomatiques,
mais dont les consquences ngatives
sur la fertilit ultrieure sont toutefois identiques.
Points Forts comprendre
La leucorrhe peut tre isole, ou plus souvent associe
divers symptmes : brlures et (ou) prurit vulvaire,
dyspareunie rcente lie ltat inflammatoire, dysurie,
brlures mictionnelles.
Linterrogatoire doit faire prciser :
les circonstances de survenue de la leucorrhe : rapport
sexuel, pisode de la vie gnitale [interruption volontaire
de grossesse (IVG), avortement, exploration gynco-
logique, traitement intercurrent (antibiothrapie,
contraception)] ;
les habitudes dhygine ;
les examens et les traitements dj prescrits et leurs
rsultats ;
les symptmes du (ou des) partenaire(s) sexuel(s );
les antcdents gyncologiques et obsttricaux.
Lexamen clinique comprend lexamen de la vulve et
des rgions inguinales, prinales et anales, la
recherche de lsions rythmateuses ou rosives, lexamen
des orifices des glandes de Skene et de Bartholin, lexamen
de lorifice urtral. Le vagin et le col sont explors entre
les 2 valves du spculum dont on peut modifier
lorientation. Lexamen au spculum permet de prciser
les caractristiques de la leucorrhe et laspect de la
glaire cervicale (afin dliminer une leucorrhe physio-
logique : v. Pour approfondir). Le toucher vaginal, qui
explore lutrus et les annexes, termine lexamen. Une
douleur provoque par la palpation profonde du cul-
de-sac postrieur doit faire suspecter une infection
gnitale haute.
Le contexte de survenue et laspect de la leucorrhe
permettent souvent une orientation tiologique.
Vulvo-vaginites mycosiques
Elles sont les plus frquentes (50%), dues dans 9 cas sur
10 Candida albicans. La leucorrhe est blanchtre,
grumeleuse, crmeuse (aspect de yaourt) ; lrythme
vulvaire est caractristique, il dborde gnralement la
vulve pour stendre au prine, les lsions de grattage
sont possibles. La symptomatologie associe est riche
(prurit, brlures, cuisson, dyspareunie). Lexamen direct
aprs prlvement vaginal voque le diagnostic par la
mise en vidence de filaments mycliens, qui est confirm
par la mise en culture sur milieu de Sabouraud. Le
traitement dune mycose isole est exclusivement local.
Il repose sur la prescription dun driv imidazol, sous
forme dovules vaginaux (1 ovule 3 j de suite ou 1 ovule
en prise unique selon la forme galnique) et de crme
vulvaire (2 fois/j pendant environ 1 semaine). La toilette
doit utiliser un savon alcalin ou neutre. Le traitement du
partenaire nest pas prconis de faon systmatique.
Lapplication de crme est utile en cas de lsions de
balanite ou en cas de mycose rcidivante.
Les rcidives sont trs frquentes, de lordre de 15 %.
Elles peuvent survenir rapidement aprs lpisode initial
(on parle alors de rinfestation) ou voluer vers une
forme chronique, dfinie par au moins 4 pisodes par an.
La responsabilit dun ventuel foyer digestif associe,
ou de la transmission sexuelle par le partenaire au cours
des rcidives semble minime. En dehors des causes
videntes de rcidive [antibiotiques : -lactamines, ttra-
cyclines ; diabte sucr ; immunodpression: traitements
immunosuppresseurs, corticothrapie au long court,
infection par le virus de limmunodficience humaine
(VIH)], la candidose vulvo-vaginale rcidivante est le
plus souvent idiopathique . La physiopathologie de
ces rcidives est multifactorielle et fait intervenir des
facteurs lis au Candida et des facteurs lis lhte :
facteurs microbiens de virulence: scrtion dhydrolase
par le Candida (aspartate-protase), rsistance aux
antifungiques (rare avec Candida albicans) ;
facteurs lis lorganisme hte : rle des hormones
sexuelles, perturbations locales de limmunit
mdiation cellulaire spcifique de Candida albicans.
Le prlvement vaginal, avec culture, est indispensable
pour identifier la levure et rechercher une ventuelle
rsistance par antifungigramme.
Il nexiste pas de traitement miracle des candidoses rci-
divantes. Les thrapeutiques proposes titre prophy-
lactique sont les suivantes :
un ovule dimidazole action ou libration prolonge
peut tre prescrit dans les heures ou les jours qui
prcdent la survenue prsume de la rcidive ;
dans les cas o la rcidive est imprvisible par la
patiente, on propose un ovule libration prolonge
tous les 10 j pendant 6 mois ;
les antihistaminiques per os peuvent bloquer les ph-
nomnes immunitaires incrimins dans les rcidives
(4 5 j de traitement par mois pendant 3 6 mois).
Le fluconazole est maintenant disponible en comprims
doss 150 mg ( prendre en prise unique). Il permet
une rduction de moiti du nombre des rcidives et un
doublement de la priode de latence entre les pisodes.
Vulvo-vaginites Trichomonas
Elles reprsentent environ 30 % des vulvo-vaginites.
Elles sont favorises par lalcalinisation du milieu vaginal
et lhypo-strognie. Les leucorrhes sont abondantes,
mousseuses, ares, dodeur fade (pltre frais). La dys-
pareunie est frquente et lexamen au spculum peut
tre douloureux : la muqueuse vaginale est rythmateuse,
parseme dun piquet plus fonc. Le col prend mal le
lugol, ralisant un aspect de colpite gros grains carac-
tristique. Lexamen direct entre lame et lamelle visualise
le parasite en mouvement (cellule ovulaire mobile grce
son flagelle et sa membrane ondulante).
Le traitement doit tre local et gnral :
toilette avec un savon acide ;
ovules vaginaux de mtronidazole (Flagyl) ; 1 ovule
par jour pendant 10 j ;
drivs imidazols per os : tinidazole (Fasigyne 500 :
4 comprims en une seule prise) ou nimorazole
(Naxogyn 1000 : 2 comprims en une seule prise). Ce
traitement doit tre renouvel 25 30 j plus tard.
Le partenaire doit recevoir systmatiquement le mme
traitement par voie orale. Chez la femme enceinte, seul
le traitement local par ovules est possible.
I NF E CT I ONS G NI TAL E S DE L A F E MME . L E UCOR R H E S
2256 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 1 , 5 1
Autres infections gnitales basses
1. Vulvo-vaginite gonocoque
La gravit de la vulvo-vaginite gonocoque tient au
risque dassociation avec une infection gnitale haute.
Les caractristiques habituelles de linfection gonocoque
sont les suivantes :
latteinte de lappareil gnital infrieur est complte,
associant : urtrite, vulvo-vaginite, cervicite ;
il existe un dme vulvaire important, avec infection
des glandes de Skene, et parfois bartholinite associe ;
la leucorrhe est purulente.
Le traitement de linfection gonocoque repose sur les
drivs de la pnicilline. Toutefois, les souches rsistantes
tant de plus en plus nombreuses, il est prfrable dutiliser
la spectinomycine (Trobicine, 2 4 g IM en 1 fois) ou la
ceftriaxone (Rocphine, 500 mg IM en 1 fois). Les sujets
contacts doivent recevoir le mme traitement.
2. Infection Chlamydia
Chlamydia trachomatis ne donne aucune manifestation
clinique pathognomonique. Linfection peut tre parfaite-
ment asymptomatique, ou se prsenter comme une infection
gnitale basse banale, avec des leucorrhes non spci-
fiques, dont le diagnostic est fait grce au prlvement
Vulvo-vaginites Gardnerella
Encore dnomme vaginose bactrienne, la prvalence
de cette affection est trs variable selon les tudes : elle
se situe en France entre 15 et 20%.
Les pertes vaginales sont gristres, abondantes, ftides,
malodorantes (odeur de poisson en dcomposition).
Cette odeur ftide est souvent le motif de consultation.
Elle est due la synthse, par les micro-organismes
responsables, de bases amines qui contribuent la
desquamation de la muqueuse vaginale. Le pH vaginal
est lev, suprieur 4,5. Le test la potasse (quelques
gouttes dposes sur la leucorrhe) accentue lodeur
caractristique. Lexamen direct permet de dtecter la
prsence de Gardnerella vaginalis par limage de cellules
indicatrices ou clue cells, cellules pithliales vaginales
recouvertes de bactries avec aspect clout. La culture
est effectue sur glose en anarobiose et atmosphre
enrichie de 10% de CO
2
. La vaginose bactrienne nest
pas inquitante en soi, mais elle favorise la survenue de
salpingites, dinfections pelviennes postopratoires et
de complications obsttricales. Le traitement repose sur
le mtronidazole per os (500 mg x 2/j pendant 7 j). Chez
la femme enceinte, le traitement doit tre prescrit sous
formes dovules vaginaux exclusivement (1/j pendant 7 j).
Lintrt du traitement simultan du partenaire est discut.
Gyncologie Obsttrique
2257 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 1 , 5 1
Infection gnitale basse Candida albicans.
1
Aspect du col lors dune infection Trichomonas vaginalis
(colpite lopard).
2
Infection Gardnerella vaginalis sur fils de strilet.
3
Condylomes acumins (col et culs-de-sac vaginaux).
4
vaginal. Chlamydia trachomatis est galement le germe le
plus frquemment rencontr lors des salpingites aigus.
Il sagit dune bactrie dveloppement intracellulaire
obligatoire, qui obit un cycle particulier et lent lint-
rieur dinclusions cytoplasmiques. Le traitement dune
infection basse ou asymptomatique Chlamydia doit
utiliser une ttracycline ou un macrolide pendant 7 10 j
(doxycycline: 100 mg x 2/j). Lazithromycine (Zythromax),
molcule ayant une demi-vie longue, a une efficacit
quivalente en prise unique (4 glules 250 mg en 1 prise).
Le traitement des sujets contacts est identique. La diffi-
cult du traitement des infections Chlamydia, souvent
constate en clinique, nest pas lie lmergence de
rsistances, mais la diffusion insuffisante des antibio-
tiques dans les organes gnitaux.
Diagnostic bactriologique
Les tests biologiques permettent dtablir le diagnostic
tiologique prcis dune infection gnitale et dadapter
le traitement. Le diagnostic repose sur lexamen cyto-
bactriologique cervico-vaginal, par couvillonnage ou
par brossage. Le lieu du prlvement varie selon la
prsentation de linfection : cul-de-sac vaginal postrieur,
endocol, mat urtral, glandes de Skene. Des milieux de
transport sont ncessaires pour certains germes (myco-
plasmes, Chlamydia). Lexamen direct est trs important,
ltat frais (pour le diagnostic dinfection Trichomonas
ou levures) ou aprs coloration de gram (mise en vidence
de Neisseria, de clue cells), car il oriente galement la
culture. La recherche de mycoplasmes seffectue par
culture sur milieu spcifique. Le diagnostic dinfection
Chlamydia peut se pratiquer sur examen direct (par
immunofluoresence directe, technique ELISA), par culture
sur ligne cellulaire de Mac Coy ou HeLa 229 (technique
de rfrence), ou par amplification gnique. Ces tests,
qui utilisent les techniques de polymerase chain reaction
(PCR) sont trs sensibles et permettent un diagnostic
avec des milieux o Chlamydia trachomatis est prsent
en faible abondance (1
er
jet durine).
Le diagnostic indirect correspond la mise en vidence
danticorps sriques, qui sont spcifiques du genre et de
lespce Chlamydia trachomatis. Les techniques ELISA
et dimmunofluorescence indirecte permettent la mise
en vidence des anticorps de type IgM, IgA, IgG.
Les IgM sont spcifiques dune infection rcente. Le
dbut dune infection Chlamydia tant le plus souvent
asymptomatique, leur recherche arrive toujours trop
tardivement. Les IgA sont des anticorps dorigine tissu-
laire : leur prsence traduirait une pathologie tubaire
subaigu. Seul le dosage des IgG est utilis pour affirmer
linfection. Les anticorps apparaissent vers la 2
e
ou la
3
e
semaine, et peuvent persister plusieurs mois ou plusieurs
annes. Le seuil de positivit varie de 1/16 1/32. Ces
anticorps ne permettent donc pas de juger de lvolutivit
de linfection (sauf en cas de sroconversion). Toutefois
un taux suprieur ou gal 1/64 doit faire rechercher
une atteinte profonde.
Infections gnitales hautes
Les infections utro-annexielles (endomtrites, salpingites
aigus, pyosalpinx, abcs annexiels) ou pelvipritonales
(abcs pelviens, pelvipritonites) sont des infections
profondes, graves, et dans la trs grande majorit des cas
dorigine ascendante (les contaminations de contact ou
par voie hmatogne ou lymphogne tant plus rares).
Elles peuvent tre dues :
des maladies sexuellement transmissibles, avec au 1
er
plan
Neisseria gonorrh et Chlamydia trachomatis ;
des vaginites banales, par exemple streptocoque
chez les patientes porteuses dun strilet ;
une origine iatrognique, aprs un geste traumatisant
(interruption volontaire de grossesse, hystroscopie,
biopsie dendomtre, pose de strilet, hystrosalpingo-
graphie).
Les principaux germes sont Chlamydia trachomatis,
Neisseria gonorrh, les anarobies (Bacterodes), les
streptocoques et les staphylocoques, les entrobactries
(dont des Escherichia coli hospitaliers rsistants aux
-lactamines). Une infection particulire est lactinomycose,
due Actinomyces, qui se voit uniquement chez des
femmes porteuses de strilet, et entrane des abcs
annexiels souvent pris pour des tumeurs de lovaire.
Les infections hautes sont le plus souvent polymicro-
biennes, avec une identification difficile des germes
responsables. Les germes anarobies, estims prsents
dans prs de 75 % des cas, ne sont isols que dans 5 %
des salpingites. Les infections hautes peuvent tre
videntes cliniquement ou confirmes par clioscopie,
mais restent mal documentes sur le plan bactriologique.
Les prlvements tubaires et des panchements du Douglas
ont une sensibilit moindre que les prlvements cervi-
caux. De plus, un germe peut tre isol sans quil soit
lorigine de linfection.
Tableau typique de salpingite aigu
Il se traduit chez une femme en priode dactivit gnitale
par lapparition de douleurs pelviennes bilatrales,
augmentant avec les efforts et les rapports sexuels,
accompagnes de mtrorragies, de fivre 38-38,5 C, et
de leucorrhes anormales. Lexamen clinique recherche
les stigmates dune infection des voies gnitales basses ;
la mobilisation utrine est douloureuse et les culs-de-sac
vaginaux sont empts. Les examens complmentaires
utiles sont les suivants : hmogramme, qui montre une
hyperleucocytose avec polynuclose ; hCG plasmatique,
afin dliminer une grossesse extra-utrine atypique ;
vitesse de sdimentation (VS) et PCR augmentes ;
prlvements des voies gnitales basses ; retrait et mise
en culture dun ventuel strilet ; examen cytobactriolo-
gique des urines (ECBU) ; srodiagnostic pour Chlamydia
trachomatis ( renouveler 4 6 semaines plus tard) ;
chographie pelvienne, la recherche dun panche-
ment pritonal ou dune masse annexielle ; dans les
formes aigus sans collection purulente, elle est le plus
souvent normale.
I NF E CT I ONS G NI TAL E S DE L A F E MME . L E UCOR R H E S
2258 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 1 , 5 1
Traitement mdical
Il associe repos complet avec hospitalisation, antalgiques
antipyrtiques (type paractamol), anti-inflammatoires
non strodiens, et antibiothrapie.
Lantibiothrapie doit tre large spectre en raison des
associations microbiennes et du caractre trs hypoth-
tique de lisolement du germe responsable.
1. Principes de lantibiothrapie
Il faut utiliser une antibiothrapie large spectre, active
vis--vis de Chlamydia trachomatis, du gonocoque, des
germes anarobies et des entrobactries, car tous les
germes responsables sont difficiles isoler. Le traitement
doit dbuter par voie parentrale pendant 2 3 jours afin
dobtenir une bonne diffusion tissulaire, puis, si lvolution
clinique est favorable, le relais per os sera pris pour une
dure totale de 21 j (dure habituelle des protocoles
franais). Les formes graves ncessitent une antibio-
thrapie parentrale pendant 7 j, encadrant un geste
chirurgical. Les formes mineures peuvent tre traites
par voie orale exclusive en ambulatoire.
2. Familles dantibiotiques utilises
Le traitement antibiotique des infections gnitales hautes
repose sur les antibiotiques suivants (fig. 5) :
les drivs de la pnicilline : amoxicilline acide
clavulanique (Augmentin, Unacim), devenu lantibio-
tique de rfrence mais qui ne couvre pas le Chlamydia;
urido-pnicillines (Piprilline, Tazocilline), disponibles
par voie intraveineuse (IV) uniquement ; les cphalo-
sporines de 2
e
gnration (Mfoxin) sont trs utilises
aux tats-Unis ;
les aminosides, moins utiliss quauparavant en raison
de leurs effets secondaires rnaux et auditifs ;
le mtronidazole, utilis en association en raison de
son efficacit contre les germes anarobies ;
les cyclines (Vibramycine), macrolides (Rulid) et
drivs (Pyostacine) sont utiliss pendant 3 semaines
en raison de leur action sur Chlamydia trachomatis et
sur les mycoplasmes. Ils sont utiles chez les patientes
allergiques la pnicilline ;
les fluoroquinolones (Pflacine, Oflocet) sont de plus
en plus utilises, en raison de leur pharmacocintique,
de leur bonne diffusion, des multiples formes galniques,
et surtout de leur spectre qui couvre Chlamydia tracho-
matis.
Orientations pour la prvention
Prvalence leve, symptomatologie parfois discrte,
squelles parfois irrversibles : les infections gnitales,
en particulier Chlamydia, posent un problme de sant
publique qui doit conduire un effort collectif de pr-
vention.
La prvention au stade dinfection utro-annexielle, afin
dempcher une infertilit, est une tape trop tardive,
dcevante et voue lchec. Des lsions tubaires dfi-
nitives sont le plus souvent prsentes ce stade. Le travail
doit tre effectu en amont.
Diffrentes formes cliniques
Nous insisterons sur les formes frustes ou atypiques, les
formes graves et les formes anatomiques.
Les formes frustes sont celles o la douleur est lgre
ou absente, traduisant une salpingite silencieuse, mais
dont les dgts anatomiques peuvent conduire une
strilit tubaire.
Les formes atypiques peuvent mimer une crise dap-
pendicite, une colique nphrtique, une infection urinaire
ou une pylonphrite, voire une torsion dannexe ou une
subocclusion.
Les formes graves sont dues une pelvipritonite
purulente ou un abcs annexiel collect. Le tableau est
demble inquitant, avec asthnie et douleur intense,
fivre suprieure 39 C, dfense pelvienne ou abdominale,
arrt rflexe du transit.
Parmi les formes anatomiques, signalons :
les endomtrites isoles, sans atteinte tubaire associe,
qui se voient essentiellement dans le post-partum ou
le post-abortum. Elles sont encore frquentes dans les
suites dune interruption volontaire de grossesse. Le
traitement est mdical et la clioscopie est inutile ;
la prihpatite ou syndrome de Fitz-Hugh-Curtis
tmoigne dune pelvipritonite ayant volu vers une
forme diffusante. Elle se traduit par des douleurs de
lhypocondre droit, pouvant en imposer pour une
cholcystite. Les lsions squellaires sont visibles en
clioscopie sous la forme dadhrences en cordes de
violon entre la capsule de Glisson et la paroi abdomi-
nale antrieure. Elle est secondaire une infection lie
soit Chlamydia trachomatis, soit plus rarement
Neisseria gonorrh: le pronostic de laffection dpend
de la salpingite et non de la prihpatite.
Indications de la clioscopie
Si le diagnostic dune infection gnitale haute est avant
tout clinique, puis bactriologique, le diagnostic dfinitif
repose sur la clioscopie. Les trompes ont un aspect
rouge, dmati, et inflammatoire ; le cul-de-sac de
Douglas est le sige dun panchement louche, il existe
des adhrences pelviennes rcentes et visqueuses ou
anciennes et fibreuses. En phase aigu, la dissection des
organes doit tre limite et prudente, pour viter les
complications hmorragiques ou digestives. La clioscopie
permet deffectuer des prlvements intra-abdominaux
vise bactriologique et un lavage pritonal abondant.
Les lsions abcdes type pyosalpinx peuvent tre mises
plat. La svrit des lsions en clioscopie peut conduire
dans de rares cas des gestes dexrse par laparotomie.
Selon les auteurs, la clioscopie se justifie soit demble
(surtout chez une nulligeste), soit aprs 48 h en cas dabsence
damlioration malgr un traitement mdical bien conduit.
Elle permet dapprcier lintensit des lsions (ou dinfirmer
le diagnostic de salpingite aigu port tort dans prs
dun quart des cas), de complter la recherche bactriologique,
et de porter un pronostic tubaire. La clioscopie nest pas
indispensable dans les formes dintensit moyenne chez
une femme de plus de 40 ans ou ayant plusieurs enfants.
Gyncologie Obsttrique
2259 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 1 , 5 1
satellites dures, indolores, non inflammatoires, qui peuvent
persister aprs la disparition du chancre. Les formes aty-
piques sont nombreuses (chancre nain, gant, trbrant,
inflammatoire, surinfect et douloureux), ainsi que les
localisations (localisation ano-rectale, bucco-pharynge,
digitale, chancres multiples).
Le chancre volue spontanment vers la gurison en 2
8 semaines, laissant parfois une cicatrice pigmente
indure. La syphilis primaire saccompagne dune diss-
mination septicmique de Treponema, lorigine des
lsions de syphilis secondaire et tertiaire, qui font la gravit
de la maladie (atteinte du systme nerveux central ou
cardiovasculaire).
Le diagnostic direct de la syphilis repose, aprs prlvement
de la srosit du chancre, sur lobservation de Treponema
pallidum au microscope fond noir.
Les tests srologiques sont les suivants :
VDRL, test raginique non spcifique qui utilise un
antigne cardiolipidique. Il se positive 4 5 semaines
aprs la contamination, et peut donc tre encore ngatif
10 20 j aprs le dbut du chancre ;
les tests spcifiques antitrponmiques : TPHA et
FTA-abs, deviennent positifs plus tt aprs le dbut du
chancre (ds le 8
e
j). Le FTA-abs avec IgM permet
daffirmer une syphilis rcente ;
le test de Nelson dtecte les anticorps capables dim-
mobiliser in vitro des trponmes vivants ; il est trs
coteux et peu utilis en pratique courante.
Le traitement de la syphilis primaire repose sur la pni-
cilline G en traitement minute (Extencilline : 2,4 millions
dunits en IM en une fois). En cas dallergie la pni-
cilline, on utilise les cyclines (doxycycline : 200 mg/j)
ou lrythromycine (500 mg x 4/j) per os pendant 15 j.
Autres chancres gnitaux
Ils sont devenus exceptionnels. On distingue :
le chancre mou, d Hmophilus ducreyi, a une
incubation courte (< 5 j) : lulcration vulvaire est recou-
verte dun enduit purulent, la base nest pas cartonne,
ladnopathie satellite est unique, douloureuse, et peut
suppurer. Lvolution spontane se fait vers la gurison
en 4 6 semaines ;
la lymphogranulomatose vnrienne ou maladie de
Nicolas-Favre est due Chlamydia lymphogranulomatis.
Elle se traduit par un microchancre fugace, puis par
une adnopathie inguinale volumineuse qui fistulise
en pomme darrosoir.
Herps gnital
Il sagit dune maladie sexuellement transmissible trs
rpandue, due 2 virus ADN: HSV1 et HSV2. Classique-
ment, seul le virus de type 2 tait responsable des locali-
sations gnitales, mais le nombre de cas dus HSV1 est en
augmentation, pouvant aller jusqu 20% (avec des primo-
infections moins svres et des rcurrences moins fr-
quentes). Aux tats-Unis, la sroprvalence pour HSV2
est de 17% ; en France, elle varie de 7 16 %selon les tudes.
I NF E CT I ONS G NI TAL E S DE L A F E MME . L E UCOR R H E S
2260 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 1 , 5 1
La prvention qui consiste viter de contracter une
maladie sexuellement transmissible repose sur lducation
sanitaire et les campagnes de sensibilisation des adolescents
et des jeunes adultes. Toutefois, on la vu pour le problme
de la prvention de linfection par le virus de limmuno-
dficience humaine, la prise de conscience et surtout le
respect des rgles de prvention sur le long terme sont
parfois difficiles obtenir.
Une autre solution consiste empcher une infection
gnitale acquise datteindre le haut appareil gnital et de
briser la chane de transmission au(x) partenaire(s) sexuel(s).
Les nouveaux outils de dpistage (amplification gnique
sur le 1
er
jet durine) et de traitement (antibiothrapie
efficace administrable en dose unique type azythromycine)
pourraient tre adapts un programme de prise en charge
de masse, et faire ainsi reculer linfection Chlamydia.
Seul moyen dradiquer une maladie infectieuse, le vaccin
contre les infections Chlamydia trachomatis nest pas
lordre du jour.
Lsions ulcres ou ruptives :
syphilis, herps gnital, condylomatose
Syphilis primaire
Apparue en Europe au XV
e
sicle, le nombre de cas a
commenc diminuer partir des annes 1950 grce
lutilisation de la pnicilline et dnergiques mesures
de sant publique. Les tudes pidmiologiques prcises
concernent essentiellement les tats-Unis : elles montrent
une augmentation des cas depuis 1980. En France, la
prvalence de la syphilis est faible, mais mal connue.
La syphilis est une maladie sexuellement transmissible
due Treponema pallidum. La priode dincubation
moyenne est de 3 semaines (3 90 j). La lsion typique
est le chancre syphilitique, qui se dveloppe au point
dinoculation : exulcration unique, indolore, de forme
arrondie, mesurant 5 10 mm de diamtre, fond ros
et suintant, bords indurs. Il sige sur les grandes
lvres, les petites lvres, le col utrin (o il peut passer
inaperu). Il saccompagne constamment dadnopathies
Principaux schmas dantibiothrapie des salpingites
aigus.
5
Protocole n1
Augmentin i.v. 4 g/j
Vibraveineuse 200 mg/j
(dure : 2 4 j)
puis (ou)
Augmentin per os 2g/j
(dure : 7 j)
Vibramycine 200 mg/j
(dure : 21 j)
Protocole n2
Augmentin i.v.4 g/j
Oflocet i.v. 400 mg/j
(dure : 2 4 j)
puis (ou)
Augmentin per os 2 g/j
Oflocet per os 400 mg/j
(dure : 10 15 j)
Protocole n3
Allergie la pnicilline
Pyostacine 2 g/j
Oflocet 400 mg/j
(dure : 15 21 j)
1. Primo-infection
Elle survient 2 7 j aprs le contact infectant. Le dbut
est brutal : vulvo-vaginite aigu, tendue, douloureuse,
accompagne de fivre, de troubles urinaires, et dadno-
pathies. La vulve est dmateuse et rythmateuse, puis
apparaissent de petites vsicules groupes en bouquet,
inflammatoires, douloureuses, qui se rompent rapidement,
et font place de petites ulcrations multiples ou groupes
en une large ulcration bord polycyclique. Les lsions
sont superficielles, non indures, avec un suintement
sreux abondant, qui peut se surinfecter. La gurison
spontane se fait en 1 3 semaines.
2. Rcurrences
Elles sont frquemment lies un facteur dclenchant :
maladie infectieuse, rgles, facteur motionnel. Elles
surviennent un rythme variable, parfois plusieurs
annes aprs la primo-infection. Elles sont annonces
par une sensation de brlure ou de prurit lemplacement
de lruption, qui est fixe pour une mme patiente. Le
tableau clinique est celui dune ruption classique, mais
moins intense que la primo-infection. La gurison se fait
en 3 10 j.
Le diagnostic repose sur un examen cytologique (dg-
nrescence ballonisante des kratinocytes par effet cyto-
pathogne viral) ou isolement du virus sur cultures cel-
lulaires.
La srologie na dintrt que dans les primo-infections,
car le taux reste stable lors des rcurrences.
Le traitement repose sur les antiviraux antiherptiques :
aciclovir (Zovirax) et valaciclovir (Zlitrex) qui peuvent
tre utiliss localement (crme), per os, ou par voie
intraveineuse. Ils acclrent la gurison clinique et
rduisent lexcrtion virale.
La primo-infection invalidante doit tre traite par voie
orale pendant 10 j ; en cas de forme suraigu, la voie
intraveineuse est utilise jusqu lamlioration clinique.
Les rcurrences mineures sont traites par voie locale
(aciclovir, vidarabine). Les formes moyennes doivent
tre traites per os, en dbutant le traitement le plus pr-
cocement possible (aciclovir : 200 mg x 5/j ou valaciclovir :
500 mg x 2/j, pendant 5 j). En cas de rcurrences trs
frquentes (au moins 6 pisodes par an), un traitement
continu (aciclovir : 800 mg/j ou valaciclovir : 500 mg/j)
pour une dure de 6 12 mois rduit de 90% la frquence
des rcidives.
Infections Papillomavirus
Les Papillomavirus humains (HPV) sont des virus
ADN, dont il existe 70 gnotypes diffrents. Les vgtations
vnriennes sont habituellement provoques par les
types HPV 6 et HPV 11. La prvalence globale serait de
10 %, ce qui en fait la premire maladie sexuellement
transmissible (MST) dorigine virale. Le dlai dincubation
est long, en moyenne de 4 mois (1 8 mois). Les condylomes
acumins (ou vgtations vnriennes ou crtes de coq)
sont de petites excroissances roses, gristres, ou blanc
nacr, finement pdicules, qui se regroupent en amas
Gyncologie Obsttrique
2261 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 1 , 5 1
Les leucorrhes sont des coulements non sanglants
provenant de lappareil gnital fminin.
Elles sont isoles ou associes des brlures,
dyspareunie, dysurie.
Les tests biologiques permettent dtablir
le diagnostic tiologique prcis dune infection
gnitale et dadapter le traitement.
Les infections gnitales, en particulier
Chlamydia, posent un problme de sant
publique qui doit conduire une prvention.
Points Forts retenir
Henri-Suchet J, Dahan M, Tannous W, Askienazy-Elbhar M.
Salpingites aigus non spcifiques. Conduite tenir. Encycl Med
Chir (Paris), Gyncologie, 1995 ; 470-A-10 : 18 p.
POUR EN SAVOIR PLUS
ou bouquets. Elles sigent sur la vulve, la rgion pri-
anale, le vagin, le col. Elles peuvent stendre par auto-
inoculation. Lexamen du partenaire est indispensable.
Le traitement est purement local.
Il repose sur lapplication directe de certains produits :
rsine de podophylline dilue dans de lhuile de vaseline,
acide trichloractique, 5-fluorouracile en onguent,
imiquimod (Aldara).
La destruction physique est indique en cas de lsions
trs tendues. Elle peut se faire par applications dazote
liquide, lectrocoagulation au bistouri lectrique, rsection
lanse diathermique, ou vaporisation au laser CO
2
. I
lments en faveur du caractre physiologique
de la leucorrhe
Physiologie du vagin
pH acide = 3,8 4,6.
Acidit lie la transformation du glycogne en acide lactique sous
la dpendance des bacilles de Dderlein et des strognes.
Flore saprophyte du vagin :
bacille de Dderlein;
Staphylococcus epidermidis ;
Corynebacterium diphteri;
Leucorrhe physiologique
Elle peut avoir une double origine :
la glaire cervicale : pr-ovulatoire, transparente, aspect de blanc
duf cru;
la desquamation vaginale : prmenstruelle, couleur laiteuse.
Les caractristiques dune leucorrhe physiologique sont les suivantes :
aspect, absence dodeur ;
priode du cycle : ovulation ;
absence de facteurs gyncologiques pathologiques dclenchants ;
absence de signes fonctionnels associs ;
absence de signes chez le partenaire.
Elle ne ncessite pas de traitement.
POUR APPROFONDIR
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
1 477
PARTIE I/MODULE 7
SANT ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
Q 90
Infections naso-sinusiennes
de lenfant et de ladulte
2
e
partie Chez ladulte
POINTS FORTS
> Les rhino-sinusites aigus de ladulte sont le plus
souvent maxillaires et compliquent une rhinite virale
banale (rhume ou coryza). Cest lobstruction des orifices
de drainage des sinus (ostium maxillaire ou mat moyen
notamment) et lagression de la muqueuse par les virus
qui favorisent la pullulation microbienne et la survenue
dune infection sinusienne.
> Le diagnostic est souvent difficile et doit tre voqu
devant lapparition de douleurs caractristiques
infra-orbitaires et la purulence de la rhinorrhe.
Il nest pas ncessaire de faire un bilan radiologique
complmentaire en labsence de complication orbitaire
et (ou) mninge.
> Le traitement repose sur une antibiothrapie adapte
aux germes en cause (Hmophilus influenz
et Streptococcus pneumoni) associe
des vasoconstricteurs locaux ou des corticodes
dans les formes trs algiques.
comprendre
D
r
Martine Franois
1
, Batrix Barry
2
1. Service ORL, hpital Robert-Debr, 75019 Paris
2. Service ORL, hpital Bichat-Claude Bernard, 75018 Paris
beatrix.barry@bch.ap-hop-paris.fr
iOBJECTIFSi
Diagnostiquer une rhino-sinusite aigu.
Argumenter lattitude thrapeutique et planifier
le suivi du patient.
DFINITION ET PHYSIOPATHOLOGIE
Il existe un continuum entre rhinite, rhinopharyngite et sinu-
site tant du point de vue histologique que topographique et
physiopathologique, cest pourquoi on ne parle plus de sinusite,
mais de rhino-sinusite.
La rhino-sinusite aigu (ou sinusite aigu) est une infection
bactrienne des sinus de la face dont la dure dvolution est de
moins de 3 semaines. Il sagit le plus souvent dune complication
dune rhinite virale banale (rhume ou coryza) dont on estime que
0,5 % se compliquent de sinusite aigu. Il est probable que lob-
struction par ldme des orifices de drainage des sinus (ostium
maxillaire ou mat moyen notamment) et lagression de la
muqueuse par les virus modifient ladhsion des bactries et
favorisent la pullulation microbienne et ainsi la survenue dune
infection sinusienne. Aucune tude na mis en vidence que les
variations anatomiques des sinus et des mats ou que lallergie
peuvent tre considrs comme des facteurs favorisant la
survenue dune sinusite bactrienne.
Limmunodpression, notamment chez les patients infects
par le virus de limmunodficience humaine (VIH) lorsque le taux de
lymphocytes CD4 est infrieur 200/mm
3
, favorise la survenue
de sinusites bactriennes avec une proportion importante din-
fection bacilles gram-ngatifs.
Suivant la dure dvolution des symptmes, on distingue les
rhino-sinusites aigus (moins de 3 semaines) des rhino-sinusites
chroniques (plus de 3 mois). Il y a un flou nosologique lorsque les
symptmes durent depuis plus de 3 semaines, mais moins de
3 mois ; certains parlent de rhino-sinusite subaigu, dautres
dchec de traitement dune rhino-sinusite aigu. Pour parler de
rhino-sinusite rcidivante, il faut une priode intercritique
asymptomatique, sinon on parlera de pousses de rchauffe-
ment sur rhino-sinusite chronique.
ref_franois 1/09/04 12:09 Page 1477
1 478
SANT ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
Infections naso-sinusiennes de ladulte
DIAGNOSTIC POSITIF
SINUS LE PLUS SOUVENT IMPLIQUS :
SINUS MAXILLAIRES
Le diagnostic de sinusite aigu est difficile.
En effet, il est ncessaire de diffrencier les pisodes de rhinites
virales, qui relvent dun traitement symptomatique antalgique
et antipyrtique et dcongestionnant, dune infection sinusienne
bactrienne.
linterrogatoire, la notion dune symptomatologie de rhino-
pharyngite banale dont lvolution nest pas spontanment rso-
lutive aprs quelques jours, surtout si la symptomatologie devient
unilatrale, est fortement vocatrice.
Les critres de diagnostic dune rhino-sinusite maxillaire aigu
bactrienne retenus par la communaut scientifique (Afssaps
2001) sont stricts.
Il faut retenir le diagnostic si 2 des 3 critres majeurs sont
prsents :
l persistance et (ou) augmentation des douleurs sinusiennes
infra-orbitaires, nayant pas rgress malgr un traitement
symptomatique pris pendant au moins 48 h ;
l caractristiques des douleurs : unilatrale, et (ou) accentuation
tte penche en avant, et (ou) caractre pulsatile, et (ou)
acm en fin daprs-midi et la nuit ;
l augmentation de la rhinorrhe et augmentation de sa puru-
lence, surtout si elle est unilatrale.
Les critres mineurs, sils sont associs des critres
majeurs, renforcent la suspicion diagnostique :
l une fivre persistant au-del du 3
e
jour dvolution ;
l lobstruction nasale, les ternuements, la gne pharynge, la
toux, sils persistent au-del des quelques jours dvolution
habituelle de la rhinopharyngite.
EXAMEN CLINIQUE
Il confirme le diagnostic si du pus est visualis dans la fosse
nasale sous le cornet moyen. Cet examen requiert cependant un
entranement et un matriel spcifique. Il nest donc pas ralis
en pratique courante par le mdecin gnraliste.
La sinusite dorigine dentaire est un cas particulier qui doit tre
voqu devant une sinusite maxillaire unilatrale en labsence
de contexte de rhinopharyngite. Le foyer dentaire est une molaire
ou une prmolaire de larcade suprieure soit carie soit pr-
sentant un granulome apical (fig. 1). Le caractre ftide de la
rhinorrhe est vocateur, li la prsence de germes anarobies,
et doit faire demander un avis spcialis dentaire ou stomatolo-
gique, aprs la prescription dune antibiothrapie.
Les sinusites frontales ethmodales et sphnodales sont plus rares.
La douleur de la sinusite frontale se caractrise par sa localisation
sus-orbitaire, souvent unilatrale avec les mmes caractristiques
daccentuation en position tte penche en avant et de caractre
pulsatile et de rhinorrhe antrieure que les sinusites maxillaires.
Lethmodite aigu est exceptionnellement isole chez ladulte,
elle est le plus souvent associe une sinusite frontale ou entre
dans le cadre dune pansinusite (atteinte de tous les sinus).
Les sinusites sphnodales sont de diagnostic plus difficile en
raison de la localisation trs postrieure du sinus et de son drainage
postrieur au-dessus du cavum. Il ny a donc pas de rhinorrhe
antrieure mais parfois un jetage postrieur visible sur la paroi
pharynge postrieure lexamen labaisse-langue. La douleur
profonde, rtro-orbitaire irradiant au vertex doit faire voquer le
diagnostic dautant quelle est souvent trs intense maximale en
fin de journe et la nuit.
Lexamen clinique confirme le diagnostic si du pus est visualis
dans la fosse nasale sous le cornet moyen (fig. 2) pour les sinusites
maxillaires et frontales et lostium du sinus sphnodal pour les
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
Traitement antibiotique des sinusites maxillaires aigus communautaires
Tableau
1. Rhino-sinusite maxillaire amoxicilline/acide clavulanique* Augmentin 2 g/j en 2 prises
cfuroxime axtil Zinnat 500 mg/j en 2 prises
cefpodoxime proxtil Orelox 400 mg/j en 2 prises
cfotiam-hextil Taketiam 400 mg/j en 2 prises
pristinamycine Pyostacine 2 3 g/j en 2 ou 3 prises
tlithromycine Ketek 800 mg/j en 1 prise
2. Sinusite dorigine dentaire** amoxicilline/acide clavulanique Augmentin
pristinamycine
cfuroxime axtil, cefpodoxime, proxtil,
cefotiam-hexetil ou tlithromycine + mtronidazole Flagyl 1,5 g mg/j en 3 prises
3. Sinusite frontale, ethmodale idem 1* ou
ou sphnodale lvofloxacine Tavanic 500 mg/j en 1 prise
moxifloxacine Izilox 400 mg/j en 1 prise
* La posologie damoxicilline/acide clavulanique est de 3 g/j dans les autres formes de sinusites.
** Des soins dentaires doivent tre effectus.
ANTIBIOTHRAPIE DE 1
RE
INTENTION EXEMPLE POSOLOGIE
ref_franois 1/09/04 12:09 Page 1478
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
1 479
sinusites sphnodales. Cet examen requiert cependant un
entranement et un matriel spcifique. Il nest donc pas prati-
qu en pratique courante par le mdecin gnraliste.
La documentation radiologique dune sinusite maxillaire
nest pas ncessaire. Il existe en effet de fr-
quentes anomalies radiologiques au cours
des rhinopharyngites virales ou dautres
anomalies sinusiennes non infectieuses
(kystes et polypes du bas fond). Lin-
terprtation des images radiologiques
est difficile et la radiographie standard
est peu spcifique sauf sil existe un
niveau liquide dans le sinus. Limagerie
classique (incidence de Blondeau) nest
donc pas utile en pratique clinique. Elle
peut se discuter dans des cas particuliers douteux (symptomato-
logie fonctionnelle de rhinite persistante avec rhinorrhe purulente
bilatrale) ou aprs lchec dun traitement antibiotique adapt.
La radiographie standard (incidence nez-front-plaque ou face
haute) est en revanche recommande lors dune suspicion de
sinusite frontale (frontale). Limage dun niveau liquide dans le
sinus frontal est fortement vocatrice (fig. 3) alors quun sinus
opaque peut correspondre une agnsie du sinus. Le scanner
est utile pour le diagnostic des sinusites sphnodales montrant
un niveau liquide ou un sinus plein (fig. 4). Il nest pratiqu pour
les autres localisations de sinusites que lorsquune complication
(mninge ou orbitaire) est suspecte (fig. 5).
La certitude diagnostique de sinusite bactrienne ncessiterait
la mise en vidence de bactries un taux dau moins 10
4
UFC/mL
par ponction antrale qui est invasive et douloureuse. Cet examen
nest pas ralis en pratique courante. La documentation bact-
riologique des sinusites nest utile que chez les patients pouvant
prsenter une infection due des germes inhabituels (patients
immunodprims, sinusites nosocomiales en ranimation), dans
les formes compliques ou en chec dun traitement mdical anti-
biotique empirique. Elle est obtenue par prlvement au mat
moyen ou par ponction intra-sinusienne.
Le diagnostic de rhino-sinusite maxillaire aigu est donc
obtenu par linterrogatoire et lexamen clinique sans exa-
mens complmentaires radiologiques, bactriologique
et sans prlvement srique la recherche dune aug-
mentation des marqueurs de linflammation qui est
inconstante.
Image tomodensitomtrique en coupe axiale dune
sinusite sphnodale gauche.
Figure 4
Examen tomodensitomtrique en coupe coronale de
sinusite dentaire : il existe un granulome sur un apex dentaire
et sinusite maxillaire gauche en regard.
Figure 1
Prsence de pus au mat moyen
gauche sous le cornet moyen.
Figure 2
Radiographie de face haute : niveau liquide dans le sinus
frontal droit.
Figure 3
ref_franois 1/09/04 12:09 Page 1479
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
1 480
SANT ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
Infections naso-sinusiennes de ladulte
IDENTIFIER LES SITUATIONS DURGENCE
ET PLANIFIER LEUR PRISE EN CHARGE
La sinusite bloque est une situation rare au cours de laquelle
la rhinorrhe initiale sest amende avec une douleur insomniante
au niveau du sinus, qui est trs importante daugmentation pro-
gressive. Une antibiothrapie adapte associe un traitement
par corticodes est indique. Le drainage par ponction du sinus
peut tre ncessaire pour soulager le patient.
Les complications dune sinusite maxillaire aigu isole sont
exceptionnelles. Il sagit le plus souvent dune raction inflammatoire
jugale (dme et rougeur) en regard du sinus sans gravit et
rgressive sous traitement antibiotique.
Les complications des sinusites ethmodales et frontales sont, en
revanche, plus frquentes et doivent tre recherches lors de
lexamen clinique initial. La localisation anatomique de ces sinus
expose des complications orbitaires et neurologiques. La propa-
gation de linfection est due une ostite, une thrombophlbite
rtrograde ou plus rarement un embole septique systmique.
Les complications orbitaires sont lies une diffusion de lin-
fection au globe oculaire. En fonction du stade volutif la pro-
pagation de linfection lorbite peut tre responsable dune
inflammation ractionnelle ou dune collection purulente. Ces
complications se manifestent par une inflammation palpbrale
unilatrale responsable dune douleur spontane ou la palpa-
tion, dun dme palpbral et parfois dun chmosis (fig. 6). Le
diagnostic de complication orbitaire dune sinusite doit alors tre
voqu dans le contexte dune sinusite rcente mme sil nexiste
pas de fivre associe. ce stade le diagnostic diffrentiel se
pose surtout avec une dacryocystite (qui peut galement com-
pliquer une ethmodite) et une cellulite point de dpart cutan.
On diffrencie en fonction de latteinte antrieure ou post-
rieure de linfection des cellulites orbitaires pr-septales ou
post-septales. Dans les formes postrieures volues il apparat
rapidement une exophtalmie douloureuse et diminution de la
mobilit oculaire voire une ophtalmoplgie. La baisse de lacuit
visuelle signe la souffrance du nerf optique et la ncessit dun
drainage chirurgical durgence avant la survenue dune ccit
dfinitive.
La suspicion de complication orbitaire dune sinusite
impose un avis spcialis et la ralisation dun scanner en
urgence le plus souvent dans le cadre dune hospitalisation.
Une documentation bactriologique de la sinusite est ncessaire
lorsquelle est possible par ponction antrale. En fonction des
donnes cliniques et de limagerie, le traitement sera mdical
(antibiothrapie large spectre par voie intraveineuse secon-
dairement adapte aux rsutats bactriologiques) et (ou) chi-
rurgical sil existe demble ou au cours de lvolution un abcs
collect et (ou) des signes de gravit (baisse de lacuit visuelle
ou amaurose).
Les complications mninges et crbrales compliquent les sinu-
sites ethmodales et frontales mais aussi les sinusites sphno-
dales. Il peut sagir dune ostomylite de los frontal ou de la
base du crne, dun abcs crbral, dune mningite, dun
empyme sous-dural, dune thrombophlbite du sinus caverneux
ou du sinus latral. Les ostomylites de la paroi antrieure du
sinus frontal sont lorigine dune raction cutane douloureuse
et inflammatoire de la rgion frontale qui va voluer vers la cons-
titution dun abcs sous-priost palpable. Les ostomylites de
la table interne du sinus frontal ou de la base du crne sont dia-
gnostiques par les complications endocrniennes associes.
Lors de la survenue dune complication endocrnienne, ce sont
les signes neurologiques (hypertension intracrnienne, cpha-
les et vomissements dans le cadre dun syndrome mning
fbrile, troubles de la conscience, crises comitiales et signes dfi-
citaires) qui priment. La symptomatologie sinusienne apparat
en 2
e
plan ; elle est voque soit par linterrogatoire soit par le
bilan tiologique de linfection. La documentation bactriolo-
gique de la sinusite est, bien entendu, ncessaire, de mme que
le drainage du sinus en cause est souvent indispensable ven-
tuellement dans le mme temps opratoire quun geste neuro-
chirurgical ventuel.
Complication dune sinusite ethmodale : cellulite
orbitaire gauche.
Figure 6
Examen tomodensitomtrique en coupe coronale
montrant une opacit bilatrale des sinus maxillaires
et une opacit des cellules ethmodales gauches avec en
regard un abcs sous-priost refoulant en dehors le muscle
gauche interne.
Figure 5
ref_franois 1/09/04 12:09 Page 1480
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
1 481
Les sinusites sphnodales peuvent provoquer des complica-
tions crbrales mettant galement en jeu le pronostic vital. La
thrombophlbite du sinus caverneux est une propagation de
linfection au sinus caverneux. La symptomatologie associe un
syndrome septique, des troubles neurologiques (syndrome
mning, crises convulsives) et des paralysies oculomotrices (VI,
III, IV voire ophtalmoplgie). Cette thrombophlbite peut tre
isole ou associe une cellulite orbitaire.
De nombreux germes peuvent tre responsables des complica-
tions orbitaires et encphaliques des sinusites. Il sagit le plus souvent
de bactries cocci gram-positifs (Staphylococcus aureus, strep-
tocoques) et de germes anarobies, plus rarement des bactries
Gram ngatif sont en cause. Une hospitalisation est ncessaire,
ainsi que la mise en route dune antibiothrapie parentrale empi-
rique active sur ces germes, si possible aprs les prlvements
bactriologiques (ponction lombaire en labsence dhyperten-
sion intracrnienne, ponction du sinus maxillaire et [ou] frontal,
hmocultures).
En fonction du type de complication et de son volution, un
geste chirurgical peut tre ncessaire au niveau du sinus en
cause et (ou) de la complication (drainage ou ponction dune
collection abcde).
ATTITUDE THRAPEUTIQUE
ET SUIVI DU PATIENT
BUT DU TRAITEMENT
Le traitement des sinusites aigus a pour but de diminuer la
dure et lintensit de la symptomatologie fonctionnelle et de
prvenir la survenue de complications locorgionales. Les
recommandations dites par lAfssaps font tat de la ncessit
dune antibiothrapie orale ambulatoire probabiliste lors de la
suspicion dune sinusite aigu de ladulte (v. critres diagnos-
tiques), dans les sinusites dorigine dentaire, lors de lchec dun
traitement symptomatique initial et en cas de complications. La
prescription dantibiotiques est plus discutable lorsque la symp-
tomatologie est modre, bilatrale dans un contexte dpid-
mie virale.
Comme on ne fait pas de prlvement bactriologique avant
de traiter une rhino-sinusite, le choix de lantibiothrapie doit
sappuyer sur lpidmiologie des germes et de leur rsistance
dans ces infections. Lcologie bactrienne des sinusites aigus,
obtenue en France par prlvement au mat moyen montre la
prdominance dHmophilus influenz et de Streptococcus
pneumoniqui sont responsable de plus de 60 % des sinusites
bactriennes. Les S. pyogenes et les germes anarobies sont
pour chacun dentre eux isols dans moins de 10 % des cas.
S. aureus nest que trs rarement responsable dune sinusite
maxillaire. Lvolution de la rsistance aux antibiotiques impose
une antibiothrapie considrant quactuellement environ 30 %
des souches dH. influenzsont producteurs de -lactamases et
plus de 50 % des souches de S. pneumoniont une sensibilit
diminue la pnicilline.
POINTS FORTS
> Les sinusites aigus sont des infections
bactriennes.
> Le diagnostic des sinusites est avant tout clinique,
voqu devant une rhinorrhe qui persiste
au del de 48 h sous traitement symptomatique
et qui sont associes des douleurs de la face
qui sont caractristiques.
> Limagerie nest ncessaire que dans les formes
difficiles (sinusites frontales et sphnodales)
ou compliques (mningite, cellulite orbitaires).
> Le traitement antibiotique est ncessaire
lorsque le diagnostic de sinusite est probable.
Il peut tre diffr lorsque la symptomatologie
est modre et le diagnostic incertain.
retenir
ANTIBIOTIQUES RECOMMANDS
Au cours dune sinusite aigu, les antibiotiques actuellement
recommands sont :
l lassociation amoxicilline/acide clavulanique la dose de 2
3 g/j en 2 ou 3 prises ;
l les cphalosporines de 2
e
gnration (cfuroxime-axtil) la
posologie de 500 mg/j en 2 prises ;
l les cphalosporines de 3
e
gnration (cefpodoxime-proxtil
et cfotiam-hextil) la posologie de 400 mg/j en 2 prises) ;
l la pristinamycine, notamment en cas dallergie aux -lacta-
mines la dose de 2 3 g/j en 2 ou 3 prises ;
l la tlithromycine (nouvel antibiotique de la famille des kto-
lides) la posologie de 800 mg/j en 2 prises.
Le cfixime, cphalosporine de 3
e
gnration inactive sur les
souches de S. pneumoni de sensibilit diminue la pni-
cilline, nest pas recommande dans cette indication.
La dure de traitement est de 7 10 j, le cfuroxime-axtil et
la tlithromycine ont une Autorisation de mise sur le march
(AMM) pour un traitement de 5 j. La prescription des fluoroqui-
nolones actives sur S. pneumoni(lvofloxacine, moxifloxa-
cine) doit tre rserve aux sinusites frontales et sphnodales
ou aprs documentation bactriologique dans les sinusites
maxillaires en chec dun traitement antibiotique adapt.
TRAITEMENTS ASSOCIS
La prescription de traitements associs sous forme dantal-
giques antipyrtiques (paractamol) est justifie en cas de fi-
vre et de douleurs. Les vasoconstricteurs par voie locale ou
orale amliorent significativement le confort des patients. La
corticothrapie par voie orale en cure courte (1 mg/kg/j pendant
3 6 j) doit tre rserve aux formes trs algiques.
Les anti-inflammatoires non strodiens et les mucolytiques
nont pas dmontr leur efficacit ; ils ne sont donc pas recom-
mands dans cette indication.
ref_franois 1/09/04 12:09 Page 1481
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
1 482
La ponction antrale a un intrt dans les formes hyperalgiques
pour soulager le patient.
PRINCIPES DE LA PRISE
EN CHARGE AU LONG COURS
Lvolution sous traitement antibiotique dune sinusite maxil-
laire aigu est favorable dans plus de 80 % des cas. La sdation
de la douleur et une disparition de la purulence des scrtions
nasales est observe aprs 48 72 h de traitement. La gurison
complte est observe en 10 15 j. Il ny a pas lieu de faire une
radiographie de contrle de la gurison.
Lchec dun traitement mdical (persistance des douleurs et
rhinorrhe purulente aprs 72 h de traitement mdical) impose
une rvaluation clinique, un prlvement bactriologique (au
mat moyen ou par ponction) la ralisation dune radiographie
de sinus (incidence de Blondeau) et, en fonction des rsultats de
ces examens, une autre antibiothrapie est prescrite secondai-
rement guide par les rsultats du prlvement. En cas dchec
aprs amoxicilline-acide clavulanique, on prescrit une fluoroqui-
nolone active sur S. pneumoni(lvofloxacine, moxifloxacine)
ou de la ceftriaxone par voie intraveineuse. En cas dchec aprs
une cphalosporine de 2
e
ou 3
e
gnration, on prescrit lassociation
amoxicilline-acide clavulanique, de la pristinamycine ou de la
ceftriaxone par voie intraveineuse.
Lvolution, mme favorable, dune sinusite sphnodale justifie
la pratique dun scanner de contrle. En cas dchec du traitement
mdical et de persistance dimages dans le sinus sphnodal, une
sphnodotomie par voie endonasale est indique.
Les sinusites frontales et ethmodo-frontales ne ncessitent pas
de contrle radiologique en cas de gurison clinique. Un scanner
et un prlvement bactriologique (au moins par prlvement
SANT ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
Infections naso-sinusiennes
A / VRAI OU FAUX ?
Des examens complmentaires sont
ncessaires pour tablir le diagnostic
de sinusite maxillaire aigu non
complique de ladulte.
Les principaux germes responsables
de sinusites maxillaires aigus
sont Hmophilus influenz
et Streptococcus pneumoni.
Les fluoroquinolones sont indiques
en premire intention dans les
traitements de la sinusite maxillaire
aigu non complique de ladulte.
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
Les sinusites sphnodales
sont voques devant des douleurs
profondes rtro-orbitaires
surtout sil existe un coulement
de pus sur la paroi pharynge
postrieure.
Les cellulites orbitaires sont
des complications rares mais graves
des sinusites thmodales qui peuvent
mettre en jeu le pronostic visuel.
Une sinusite aigu ne peut pas
se compliquer de mningite.
3
2
1
M I N I T E S T D E L E C T U R E
R p o n s e s : A : F , V , F / B : V , V , F / C : 1 , 3 , 4 .
C / QCM
Quels sont les critres majeurs voquant
une sinusite maxillaire aige ?
La symptomatologie persistante
malgr un traitement symptomatique.
La fivre.
La rhinorrhe purulente.
Les caractristiques des douleurs
faciales.
Lobstruction nasale.
5
4
3
2
1
au mat moyen) sont indiqus en cas dchec dun traitement
antibiotique.
Une sinusite aigu gurie ne ncessite pas de suivi au long
cours. Les formes rcidivantes, compliques, ou dvolution
tranante, justifient une prise en charge au long cours et un bilan
complet dans le cadre dune sinusite chronique ou dune patho-
logie associe. I
DJ PARU
Infections naso-sinusiennes de lenfant et de ladulte.
1
re
partie Chez lenfant. Rev Prat 2004 ; 54 (12) : 1339-42
DEJ PARUS DANS LA REVUE
Pathologie rhino-sinusienne
Monographie
(Rev Prat 2000 ; 50 [14] : 1524-68)
Sinusites aigus
Jacob A, Thobald ML, Gendron G
(Rev Prat Med Gen 2002 ; 16 [588] : 1469-70)
Sinusite maxillaire aigu de ladulte : quels antibiotiques ?
Groupe dtude des sinusites infectieuses
(Rev Prat Med Gen 2002 ; 16 [568] : 441-4)
Sinusites aigus : quand aller plus loin ?
Jacob A, Gendron G, Salvan D, Thobald ML
(Rev Prat Med Gen 2001 ; 15 [525] : 205-8)
POUR EN SAVOIR PLUS
Antibiothrapie par voie gnrale en pratique courante :
sinusites aigus de ladulte Recommandations et argumentaires
(Presse Med 2001 ; 30 : 1781-91) ou www.afssaps-sante.fr
tat actuel de la prise en charge de la sinusite
ou de la rhino-sinusite aigu maxillaire communautaire
en France et revue de la littrature.
Groupe dtude des sinusites infectieuses
(Rhinology [suppl. n
o
17], septembre 2001)
ref_franois 1/09/04 12:09 Page 1482
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
1 339
PARTIE I /MODULE 7
SANT ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
Q 90
au niveau des mats sinusiens. La muqueuse pituitaire abrite
une flore commensale et cependant les sinus sont normalement
striles. Cela sexplique par des mcanismes locaux dra-
dication des germes. Ces mcanismes font intervenir, entre
autres, et tout comme dans loreille moyenne, le tapis muco-
ciliaire et des immunoglobulines locales. Dans diverses circons-
tances ces mcanismes de dfense peuvent tre dbords et
certains germes passs du nez vers le sinus peuvent devenir
pathognes. Il sagit essentiellement de Streptococcus pneumoni,
Streptococcus pyogenes, Hmophilus influenz et Moraxella
catarrhalis.
POINTS FORTS
> Les rhino-sinusites sont frquentes chez lenfant.
> Le tableau clinique est habituellement bnin
et lvolution rapidement favorable sous traitement.
> Les sinusites aigus accompagnes dun dme
de la face ncessitent une prise en charge rapide
en milieu hospitalier pour examen tomodensitomtrique,
antibiothrapie parentrale et surveillance clinique.
Elles exposent un risque de complication intraorbitaire
(mettant en jeu le pronostic visuel) et intracrnienne
(mettant en jeu le pronostic vital).
> En cas de sinusite rcidivante ou chronique,
quelques examens complmentaires cibls permettront
peut-tre de dcouvrir un facteur favorisant accessible
un traitement particulier amenant la cessation ou
lamlioration de la symptomatologie rhino-sinusienne.
comprendre
Infections naso-sinusiennes
de lenfant et de ladulte
1
re
partie Chez lenfant
D
r
Martine Franois
1
, Batrix Barry
2
1. Service ORL, hpital Robert-Debr, 75019 Paris
2. Service ORL, hpital Bichat-Claude Bernard, 75018 Paris
beatrix.barry@bch.ap-hop-paris.fr
iOBJECTIFSi
Diagnostiquer une rhino-sinusite aigu.
Argumenter lattitude thrapeutique et planifier
le suivi du patient.
DFINITION ET PHYSIOPATHOLOGIE
Il existe un continuum entre rhinite, rhinopharyngite et sinusite
tant du point de vue histologique que topographique et physio-
pathologique, cest pourquoi on ne parle plus de sinusite, mais
de rhino-sinusite.
Suivant la dure dvolution des symptmes, et par analogie
avec les otites moyennes, on distingue les rhinosinusites aigus
(moins de 3 semaines) des rhinosinusites chroniques (plus de
3 mois). Il y a un flou nosologique lorsque les symptmes durent
depuis plus de 3 semaines, mais moins de 3 mois ; certains
parlent de rhino-sinusite subaigu, dautres dchec de traite-
ment dune rhino-sinusite aigu. Pour parler de rhino-sinusite
rcidivante, il faut une priode intercritique asymptomatique,
sinon on parlera de pousses de rchauffement sur rhino-
sinusite chronique.
Les sinus le plus souvent impliqus sont les sinus maxillaires.
Les sinusites ethmodales ne sont diagnostiques comme telles
que dans les formes aigus, extriorises, avec un dme pal-
pbral parfois impressionnant. Les sinusites sphnodales et
frontales sont rares, mais potentiellement plus graves.
La grande majorit des sinusites chez lenfant est rhinogne,
par passage de germes du nez vers les sinus. La muqueuse
sinusienne est en effet en continuit avec la muqueuse pituitaire
ref_franois-p1339-1342 13/07/04 17:49 Page 1339
1 340
SANT ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
Infections naso-sinusiennes de lenfant
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
1. Forme simple
Lobstruction nasale peut tre due une simple rhinite ou
une rhinite allergique. Dans ces cas lenfant est apyrtique.
La rhinorrhe, la toux nocturne et la fivre sont des signes
dinfection des voies ariennes suprieures. Si les symptmes
voluent depuis moins de 10 j, il sagit dune rhinopharyngite, on
ne portera le diagnostic de rhino-sinusite que si les symptmes
voluent depuis plus de 10 j.
Le diagnostic de rhino-sinusite chronique ne doit tre tabli
quaprs examen des fosses nasales sassurant de labsence de
corps tranger intranasal. Les corps trangers intranasaux sont
souvent mconnus car lenfant ne sait pas ou nose pas dire quil
sest mis quelque chose dans le nez. Le corps tranger va dter-
miner en quelques jours une obstruction nasale et une rhinor-
rhe purulente qui vont durer tant que le corps tranger ne sera
pas retir. Les antibiotiques ne sont daucune efficacit sur un
corps tranger intranasal.
Lassociation fivre et toux impose une auscultation attentive des
2 champs pulmonaires, complte au moindre doute par une radio-
graphie du thorax, car il pourrait sagir non pas dune rhinopharyn-
gite ou dune rhino-sinusite, mais dune broncho-pneumopathie.
2. Forme svre
Cest le diagnostic des dmes priorbitaires dans un
contexte fbrile (tableau II).
Un enfant qui a une rhinopharyngite nest pas labri dune
piqre de moustique au niveau des paupires. Avant dvoquer
une ethmodite aigu extriorise, il faut vrifier, jour frisant,
et ventuellement avec une loupe, quil ny a pas de trace de
piqre dinsecte. Ce diagnostic est dautant plus probable que
lenfant a dautres traces de piqre sur les zones dcouvertes.
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
RHINOSINUSITE SIMPLE RHINOSINUSITE SVRE
Temprature < 39 C > 39 C
Toux ++ +/-
Obstruction nasale + +
Rhinorrhe Claire ou purulente Purulente
Cphales,
douleurs faciales + +
dme priorbitaire 0 +/-
Symptmes des rhinosinusites
aigus de lenfant
Tableau 1
FIVRE LOCALISATION INITIALE CONJONCTIVE
DELDME
Piqre dinsecte + 0 Paupire suprieure Normale
rhinopharyngite aigu (rarement infrieure)
Conjonctivite aigu +/ Paupires suprieure Rouge +/
et infrieure scrtions purulentes
Ethmodite aigu +++ Angle interne de lil Normale
Dacryocystite aigu +/ Paupire infrieure Rouge +/ pus
Staphylococcie maligne +++ Sillon naso-gnien Normale
de la face (sur furoncle
du seuil narinaire)
Cellulite dentaire ++ Joue Normale
Ostomylite du + Paupire infrieure Normale
maxillaire suprieur
Diagnostic des dmes palpbraux aigus
de lenfant dans un contexte fbrile
Tableau 2
DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC POSITIF
Le diagnostic de rhino-sinusite chez lenfant est purement
clinique et ne fait pas appel aux examens complmentaires
(tableau I).
La forme usuelle est celle dune infection des voies ariennes
suprieures (rhinopharyngite) dont les symptmes ne disparais-
sent pas dans les dlais habituels qui sont de 6 10 jours.
Si, au-del de 10 jours, et malgr un traitement symptomatique
par antipyrtiques et lavages de nez, lenfant garde une fbri-
cule, une rhinorrhe, une obstruction nasale et surtout une toux,
on nest plus dans le cadre dune rhinopharyngite banale, mais
celui dune rhino-sinusite aigu (Confrence de consensus sur
les rhino-sinusites de lenfant, Bruxelles, juin 1996) et il est
licite denvisager un traitement plus agressif, avec une antibio-
thrapie.
ct de ces formes usuelles, il existe des formes
graves o le diagnostic de rhino-sinusite doit tre
fait demble, sans attendre un quelconque dlai
dvolution : la temprature est plus leve, sou-
vent suprieure 39 C ; il y a une obstruction
nasale, une rhinorrhe, des douleurs faciales ou des
cphales (si lenfant est en ge de les exprimer) et
surtout un dme priorbitaire.
Le diagnostic de rhino-sinusite aigu est pure-
ment clinique et la mise en route du traitement ne
ncessite aucune imagerie pralable. Le problme
est diffrent pour les formes chroniques et pour les
formes graves demble.
En cas dethmodite aigu extriorise, il est
trs important dliminer une complication orbitaire
ou intracrnienne par un examen tomodensitom-
trique (TDM) crbral et des sinus de la face.
Dans les rhino-sinusites chroniques, lexamen
tomodensitomtrique des sinus ne doit tre
demand que si une intervention chirurgicale est
envisage.
ref_franois-p1339-1342 13/07/04 17:49 Page 1340
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
1 341
De mme, il faut senqurir par linterrogatoire et vrifier par
lexamen clinique que lenfant na pas eu rcemment une petite
plaie dans la rgion priorbitaire. Ces plaies peuvent sinfecter
secondairement avec un dme trs marqu des paupires,
mme si elles ont t dsinfectes et mme si elles taient si
petites quelles nont pas justifi de point de suture.
Certaines conjonctivites aigus saccompagnent dun
dme trs important des paupires. Il faut donc rechercher
une modification de la conjonctive, et ventuellement deman-
der lavis dun ophtalmologiste.
Dans les infections du sac lacrymal ou dacryocystites aigus,
ldme prdomine la paupire infrieure.
Dans les cellulites dorigine dentaire, ldme prdomine la
joue et la paupire infrieure et intresse rarement la paupire
suprieure.
Le furoncle du vestibule narinaire ou de laile du nez peut se
compliquer dune cellulite, avec fivre et dme dbutant la
lvre suprieure et au sillon naso-gnien, avant de stendre la
joue et la paupire infrieure.
Dans lostomylite du maxillaire suprieur, affection rare
mais grave, ldme prdomine la paupire infrieure, et est
associ une tumfaction gingivale et palatine. Prendre une
ostomylite du maxillaire suprieur pour une ethmodite aigu
extriorise nest pas trop grave, car le traitement initial est le
mme dans les 2 cas et le diagnostic sera redress sur la tomo-
densitomtrie.
ATTITUDE THRAPEUTIQUE
ET SUIVI DU PATIENT
Comme on ne fait pas de prlvement bactriologique avant
de traiter une rhino-sinusite de lenfant, le choix de lantibioth-
rapie doit sappuyer sur lpidmiologie des germes et de leur
rsistance dans ces infections. Les germes responsables des
rhino-sinusites sont les mmes que ceux responsables des otites
moyennes aigus : H. influenz, S. pneumoni et M. catarrhalis.
FORMES SIMPLES
Lantibiothrapie actuellement recommande est (recom-
mandations pour lantibiothrapie de lAgence franaise de
scurit sanitaire des produits de sant [Afssaps] 2001) :
l lassociation amoxicilline-acide clavulanique (80 mg/kg/j en
3 prises, sans dpasser 3 g/j) ;
l ou le cefpodoxime-proxtil (8 mg/kg/j en 2 prises) ;
l ou la pristinamycine (50 mg/kg/j en 2 ou 3 prises), chez len-
fant de plus de 6 ans, en particulier en cas dallergie aux
-lactamines.
La dure du traitement est de 7 10 j.
FORMES SVRES (ETHMODITE AIGU
EXTRIORISE)
Il est ncessaire dhospitaliser lenfant pour une antibiothra-
pie parentrale et une surveillance qui porte avant tout sur la
mobilit oculaire et ltat de conscience. Lantibiothrapie
parentrale associe en gnral cfotaxime et fosfocine pendant
en moyenne 5 j. Dans des formes demble plus proccupantes
du fait de laltration de ltat gnral et du caractre non ouvra-
ble de lil, on ajoute parfois un aminoside et (ou) du mtronida-
zole. Lefficacit du traitement est rvalue plusieurs fois par
jour et mme si un 1
er
examen tomodensitomtrique tait rassu-
rant, il faut en redemander un si lvolution nest pas rapidement
satisfaisante car des abcs intra-orbitaires ou intracrniens peu-
vent apparatre sous traitement antibiotique.
Les abcs intra-orbitaires doivent tre drains chirurgicalement
ds quil ont plus de 3-4 mm dpaisseur. En cas dabcs intra-
crnien, il faut demander en urgence un avis neurochirurgical.
Ds quune amlioration franche du tableau clinique est
constate (apyrexie, disparition de ldme palpbral) les perfu-
sions dantibiotiques sont arrtes et un relais est pris per os, en
ambulatoire, pendant une dizaine de jours avec lassociation
amoxicilline-acide clavulanique (80 mg/kg/j en 3 prises, sans
dpasser 3 g/j) ou le cefpodoxime-proxtil (8 mg/kg/j en 2 prises)
ou bien encore la pristinamycine (50 mg/kg/j en 2 ou 3 prises),
chez lenfant de plus de 6 ans, en particulier en cas dallergie aux
-lactamines.
PRISE EN CHARGE AU LONG COURS
Les signes et symptmes dune rhino-sinusite aigu banale
disparaissent en quelques jours sous traitement.
En cas dethmodite aigu extriorise, lapyrexie est obtenue en
2 3 j, ldme palpbral rgresse nettement partir du 2
e
jour.
Il est exceptionnel quun enfant fasse une deuxime ethmodite
aigu. Si cela survenait, il faudrait rechercher un facteur anato-
mique favorisant, en particulier une mucocle, par un examen
tomodensitomtrique des sinus, distance de tout pisode aigu.
Explorations des rhino-sinusites
chroniques ou rptition de lenfant
Tableau 3
PREMI RE SRI E D EXAMENS
examen ORL comportant :
rhinoscopie antrieure avec examen des mats moyens
et vrification de labsence de corps tranger intranasal
examen du cavum
recherche de signes laryngs indirects de reflux gastro-sophagien
pH-mtrie sophagienne
bilan allergologique
DEUXI ME SRI E D EXAMENS
examen tomodensitomtrique des sinus de la face
test de la sueur
TROI SI ME SRI E D EXAMENS
recherche de dficit immunitaire, en particulier en IgA
biopsie des cils
ref_franois-p1339-1342 13/07/04 17:49 Page 1341
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
1 342
En cas de rhino-sinusite rcidivante ou de rhino-sinusite chro-
nique, divers examens complmentaires devront tre demands
pour rechercher un facteur favorisant dont le traitement guri-
rait le problme sinusien (tableau 3).
La premire chose faire est de sassurer, par un examen rhino-
scopique antrieur, de labsence de corps tranger endonasal. Le
spcialiste peut aussi, par fibroscopie, apprcier le volume des
vgtations adnodes. Des vgtations adnodes hypertrophiques
peuvent obstruer la partie postrieure des fosses nasales et, par
le trouble ventilatoire quelles gnrent, favoriser les rhino-sinusites.
La fibroscopie permet aussi de rechercher au niveau du larynx
des signes indirects de reflux gastro-sophagien sous forme
dun rythme marqu de la commissure inter-arytnodienne.
Le reflux gastro-sophagien doit tre confirm par pH-mtrie
des 24 h en ambulatoire. Ces enfants nont pas toujours une smio-
logie digestive (nauses, rgurgitations, pyrosis, mauvaise haleine).
Lallergie respiratoire doit tre recherche par un interrogatoire
sur les antcdents personnels et familiaux. Sil y a une suspicion
dallergie, il faut faire des tests cutans, complts ventuellement
par un dosage des IgE totales et spcifiques repres par les tests
cutans. Il nest pas souhaitable de shunter les examens et de faire un
test thrapeutique car il y a des relations entre les atteintes respi-
ratoires hautes et basses, ces dernires pouvant tre graves terme
et il est important de faire un diagnostic prcis avant de dbuter un
traitement. Actuellement, 10 15 % des enfants dge scolaire sont
asthmatiques et il a t montr que le traitement duneatteinte chro-
nique allergique des voies ariennes suprieures pouvait amliorer,
voire prvenir lasthme. Des tests cutans ngatifs dans un
contexte clinique vocateur font penser une agression par la pol-
lution physico-chimique intrieure (tabagisme passif) ou extrieure
(voitures, chauffage, pollution industrielle). Lamlioration des
symptmes lorsque lenfant est en vacances loin dun centre urbain
est vocatrice, avec rapparition des symptmes quelques jours
aprs son retour en ville est fortement vocatrice dune telle into-
lrance de la muqueuse rhino-sinusienne la pollution ambiante.
SANT ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
Infections naso-sinusiennes
POINTS FORTS
> Le diagnostic de rhino-sinusite aigu simple est clinique.
> Les examens radiologiques (examen tomodensitomtrique)
sont rservs aux formes svres (ethmodite aigu
extriorise) et aux formes chroniques pour lesquelles
un traitement chirurgical pourrait tre envisag.
> Les germes responsables des rhino-sinusites
aigus sont les mmes que ceux responsables des otites
moyennes aigus : S. pneumoni, S. pyogenes,
H. influenz et M. catarrhalis.
> Devant une rhinorrhe purulente chronique
chez lenfant, avant dvoquer une rhino-sinusite chronique,
il faut liminer un corps tranger intranasal.
> Reflux gastro-sophagien et allergie respiratoire sont
les principales causes des rhino-sinusites chroniques
de lenfant.
retenir
A / VRAI OU FAUX ?
Les sinusites de lenfant,
lorsquelles sont voques, imposent
toujours un bilan radiologique.
Il nest pas possible de confondre
une sinusite chronique de lenfant
avec un corps tranger de la fosse
nasale.
Les germes responsables
des rhinosinusites aigus
de lenfant sont les mmes
que ceux rencontrs au cours
des otites moyennes aigus.
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
Une sinusite doit tre voque
chez lenfant si la symptomatologie
dune rhinopharyngite persiste
au-del de 10 jours.
Une ethmodite aigu de lenfant
peut tre confondue avec une piqre
dinsecte ou une dacryocystite.
En cas de sinusite chronique
de lenfant, un bilan est ncessaire
pour rechercher un reflux gastro-
sophagien ou une allergie
respiratoire.
3
2
1
M I N I T E S T D E L E C T U R E
R p o n s e s : A : ? ? ? ? ? ? ? / B : V , V , V .
Au cas o ce premier bilan serait ngatif et o lenfant aurait
une symptomatologie proccupante par sa chronicit, il faut
faire un examen tomodensitomtrique des sinus la recherche
dun facteur anatomique osseux favorisant et un test de la sueur.
La recherche dun dficit immunitaire ne doit tre effectue
que sil y a dautres localisations infectieuses, une diarrhe chro-
nique, une intolrance un vaccin vivant. La premire ligne
dexamens comporte une NFS (chiffre absolu des polynuclaires
et des lymphocytes), une radiographie du thorax pour voir le thy-
mus et le dosage pondral des immunoglobulines, en particulier
des IgA, interprter en fonction de lge.
La biopsie des cils la recherche dune dyskinsie ciliaire
nest faire quen dernier recours car ces dyskinsies sont
exceptionnelles. I
DJ PARU DANS LA REVUE
Pathologie rhino-sinusienne
Monographie
(Rev Prat 2000 ; 50 [14] : 1523-68)
POUR EN SAVOIR PLUS
Les sinusites aigus
non extriorises de lenfant
Franois M, Cohen R
Ann Pediatr (Paris) 1998 ; 45 : 713-8
Recommandations de lAfssaps 2001
Antibiothrapie par voie gnrale
en pratique courante : sinusite aigu
de lenfant.
Dfinition, nosologie et mcanisme
des rhino-sinusites
Peynegre R
Cahiers dORL 2001 ; 36 : 292-8
ref_franois-p1339-1342 13/07/04 17:49 Page 1342
L
infection nosocomiale
est une infection
acquise dans un ta-
blissement de soins qui ntait
ni en incubation, ni prsente
ladmission du malade. En cas
de doute, un dlai de 48 72 h
est retenu entre ladmission
et le dbut de linfection, et il
est recommand dapprcier
la possibilit du lien causal
entre hospitalisation et infection.
Une infection du site opra-
toire est nosocomiale si elle
survient dans les 30 jours
suivant lintervention, ou dans lanne sil
y a mise en place de matriel tranger.
GNRALITS
pidmiologie
Le taux de prvalence des infections
nosocomiales, en France, est de lordre de
7 8 %, plus lev dans les services de
chirurgie, de brls, dhmatologie, de
griatrie, de radaptation et soins de suite,
pour atteindre en moyenne 20 % dans les
services de ranimation.
Les plus frquemment rencontres
sont urinaires (40 %), respiratoires (20 %),
celles du site opratoire (10 %), de la peau
et des tissus mous (10 %), les bactrimies
(5 %), celles enfin lies aux cathters (3 %).
Environ 75 % de ces infections sont
microbiologiquement documentes. Les
bacilles gram-ngatifs reprsentent environ
60 % des micro-organismes rencontrs,
les cocci gram-positifs 30 %. Les 3 bactries
le plus souvent en cause sont Escherichia
coli (20 %), Streptococcus aureus (20 %)
et Pseudomonas aeruginosa (15 %). Les
champignons ont une responsabilit
croissante. Le taux de prvalence des
bactries multirsistantes (BMR) est lev,
de lordre de 1,5 %.
La survenue dune infection nosocomiale
entrane un surcot important li laug-
mentation de la dure dhospitalisation,
aux moyens diagnostiques ncessaires et
leur traitement. La mortalit lie aux
infections nosocomiales est estime, en
France, entre 7 000 et 8 000 dcs par an.
Les pneumonies nosocomiales en sont la
premire cause.
Prvention
Elle sinscrit dans le cadre de la poli-
tique gnrale dhygine et de qualit de
tout tablissement de soins. Elle a une
place importante dans laccrditation.
Elle repose sur la surveillance, notamment
dans les units haut risque, sur lapplication
des mesures dhygine rigoureuses
(protocoles crits et respects dhygine
des mains, de nettoyage et dcontamination
des surfaces, de nettoyage et strilisation
des matriels), sur ladoption de conduites
tenir rigoureuses lors de colonisation ou
infection de patients par des bactries
multirsistantes (isolement, signalisation),
sur lencadrement de la prescription des
antibiotiques.
Signalement
Le signalement des infections nosoco-
miales, devenu obligatoire par dcret
(juillet 2001), a un objectif spcifique dalerte.
Il comporte 2 niveaux : le signalement
interne dans ltablissement de soins,
et le signalement externe au C-Clin
(Centre de coordination de la lutte contre
les infections nosocomiales) et la Ddass
(Direction dpartementale de laction sani-
taire et sociale). Lintrt du signalement
externe est de permettre un suivi pidmio-
logique national par lInstitut de veille
sanitaire (InVS) des vnements rares et
inhabituels, de sassurer que ltablissement
a pris les mesures afin dviter dautres
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 1 43
partie i / module 7
SANT ET ENVI RONNEMENT
MALADI ES TRANSMISSI BLES
Q 91
Infections nosocomiales
P
r
Gilles Beaucaire
Unit dinfectiologie, pavillon Christiaens, hpital Albert-Calmette, CHU de Lille, 59037 Lille
g-beaucaire@chru-lille.fr
iPOINTS FORTSi
> Les infections nosocomiales reprsentent
un problme de sant publique proccupant.
> Les programmes de surveillance
et de prvention des infections nosocomiales
sont efficaces et doivent tre appliqus.
> Une collaboration troite entre les diffrents
acteurs de la sant (cliniciens, bactriologistes,
hyginistes, pharmaciens, ingnieurs
mdico-techniques, administration)
est indispensable afin de coordonner
les comptences de chacun et de mettre
en place les mesures de prvention.
> Le signalement interne de lensemble
des infections nosocomiales est obligatoire,
de mme que le signalement externe
de certaines dentre elles aux organismes
comptents (C-Clin, Ddass).
> Le risque nosocomial ainsi que la survenue
de toute infection nosocomiale doivent faire
lobjet dune information donne au patient.
comprendre
iOBJECTIFSi
Reconnatre le caractre
nosocomial dune infection.
Savoir appliquer et expliquer
les mesures de prvention
des infections nosocomiales.
ref_beaucaire 14/05/03 17:04 Page 1143
infections, dinciter tous les tablissements
dvelopper des comptences en hygine,
et dinsister sur la ncessit dinformer
les patients et leur famille.
INFECTIONS URINAIRES
NOSOCOMIALES
Micro-organismes
responsables
Ils sont domins par E. coli, suivi de
lentrocoque, puis de P. aeruginosa,
Klebsiella sp, Enterobacter sp, Serratia sp,
Candida sp.
Morbidit, mortalit, cot
Linfection urinaire nosocomiale est la
plus frquente (40 %), avec une prvalence
voisine de 2,5 %. Le nombre de dcs qui
lui est directement li est faible (0,1 %), et
elle prolonge de 1 journe en moyenne la
dure dhospitalisation.
Facteurs de risque
1. FACTEURS EXTRINSQUES
Ils sont reprsents par :
L le sondage urinaire (80 %) ; le facteur
essentiel tant la dure du sondage,
ainsi que le type de drainage (le systme
clos est responsable de 2 fois moins
dinfections) ;
L les instrumentations(20 %), essentiel-
lement les endoscopies (cystoscopie) et
la chirurgie urologique, surtout par linter-
mdiaire de la sonde urinaire laisse
en place en priode postopratoire.
2. FACTEURS INTRINSQUES
Ils sont lis au sexe (risque x 2 chez la
femme), lge (95 % des infections urinaires
nosocomiales surviennent aprs 50 ans),
au diabte, une antibiothrapie pralable
slectionnante, la pathologie sous-jacente
(traumatisme de la moelle pinire, diarrhe).
Physiopathologie
La colonisation du patient sond se
fait par 3 portes dentre potentielles : la
rgion primatale, la jonction entre la
sonde urinaire et le collecteur, le reflux
dans le systme collecteur. La contamination
du patient sond se fait selon 2 voies :
endoluminale, par lurine contamine et
infecte (75 %) et transurtrale, entre la
muqueuse urtrale et la sonde urinaire
(25 %).
Critres de diagnostic
Ils diffrent selon quil sagit dune bact-
riurie asymptomatique ou symptomatique.
1. BACTRIURIE ASYMPTOMATIQUE
Ce diagnostic ncessite la prsence :
Lchez un patient porteur dune sonde
demeure ou chez qui la sonde a t
enleve dans la semaine prcdant le
prlvement, dune uroculture quanti-
tative positive 10
5
CFU/mL ;
Len labsence de sondage, de 2 uro-
cultures quantitatives conscutives
positives 10
5
CFU/mL la mme
espce bactrienne. Dans ces 2 uro-
cultures, 2 espces bactriennes diff-
rentes au plus doivent tre isoles.
2. BACTRIURIE SYMPTOMATIQUE
Ce diagnostic ncessite lassociation
de manifestations cliniques (fivre > 38 C
sans autre localisation infectieuse et [ou]
envie imprieuse, et [ou] dysurie, et [ou]
pollakiurie, et [ou] tension sus-pubienne)
et dune uroculture quantitative positive
10
5
CFU/mL (sans quil y ait plus de
2 espces bactriennes isoles), ou de
lun des signes suivants : bandelette urinaire
positive pour les leucocytes et (ou) les
nitrites, pyurie 10
2
leucocytes/mL,
prsence de micro-organismes sur colo-
ration de Gram des urines non centrifuges,
isolement rpt de la mme bactrie
gram-ngative sur 2 urocultures quanti-
tatives 10
2
CFU/mL, isolement dun
micro-organisme pathogne sur urocul-
ture quantitative 10
5
CFU/mL chez un
patient recevant une antibiothrapie
adquate.
Il est important de localiser linfection
urinaire nosocomiale (prostatite, pylo-
nphrite) en ralisant une chographie
rnale, de pratique facile, et (ou) prostatique,
transvsicale en premire intention. Il est
recommand de raliser un uro-scanner
avec un 1
er
clich sans, puis un 2
e
clich
avec injection de produit de contraste
(meilleur examen pour apprcier le paren-
chyme rnal), et un clich dabdomen sans
prparation, qui vont permettre dappr-
cier laspect des uretres.
Prvention
La prvention des infections urinaires
nosocomiales repose sur 8 grandes mesures
quil faut imprativement respecter (tableau 1).
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 1 44
SANT ET ENVI RONNEMENT
MALADI ES TRANSMISSI BLES
Infections nosocomiales
1 . LI MI TER L I NDI CATI ON DU SONDAGE
viter les sondages dits de confort
prfrer la pose de systmes collecteurs
externes chez lhomme
2. RESPECTER UNE TECHNI QUE ASEPTI QUE
DE POSE DE SONDE
protocole de soins crit
ncessit dune toilette gnitale
dsinfection prinale avec un antiseptique
respect du lavage des mains
port de gants striles
3. UTI LI SER UN SYSTME CLOS DE DRAI NAGE
4. RESPECTER STRICTEMENT LE DRAINAGE CLOS :
ne jamais ouvrir la jonction entre la sonde
et le systme collecteur
vidanger le sac par le bas
faire tous les prlvements au niveau de la
bague rserve cet usage, aprs lavoir
dsinfecte
5. RESPECTER LES RGLES DHYGINE
LOCALE ET GNRALE
toilette gnitale douce biquotidienne et
prianale aprs chaque selle
dsinfection biquotidienne du mat et de la
sonde
se laver les mains avant et aprs les soins
au malade sond
6. RESPECTER LES RGLES D ENTRETI EN
D UNE SONDE
vrification rgulire de la sonde et du mat
examen clinique rgulier (recherche dun
dcalage thermique)
ne jamais laisser le sac collecteur reposer
sur le sol
7. FAI RE BOI RE LE MALADE ABONDAMMENT
8. CHANGER L ENSEMBLE SONDE-SYSTME
DE DRAI NAGE
en prsence dun coulement dfectueux
si le sac collecteur est dtrior
devant une infection urinaire confirme
Prvention
des infections urinaires
nosocomiales
Tableau 1
ref_beaucaire 14/05/03 17:04 Page 1144
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 1 45
diabte, sondes dintubation, dnutrition).
Lorigine des micro-organismes est princi-
palement digestive. Le rle de lenvironne-
ment est galement important, notamment
les mains des personnels soignants. La
colonisation de larbre trachobronchique
est le rsultat de micro-inhalations rptes
et de microtraumatismes de la muqueuse
trachale. Le dveloppement des pneu-
monies nosocomiales est favoris par
laltration des mcanismes de dfense
normaux du poumon.
2. AUTRES MODES DE CONTAMINATION
Dautres modes de contamination peuvent
intervenir : matriel de ventilation artifi-
cielle, infections de voisinage, contamination
par voie hmatogne.
3. TYPES DE PNEUMONIES
NOSOCOMIALES
Au total, 2 types de pneumonies noso-
comiales peuvent tre individualiss, en
fonction de leur dlai de survenue.
Les pneumonies nosocomiales pr-
coces, avant le 5
e
jour dhospitalisation,
lies aux bactries commensales du patient
(Streptococcus pneumoni, H. influenz,
staphylocoques mti-sensibles, E. coli).
Le facteur prdisposant essentiel est
lexistence de troubles de la conscience
avec altration des rflexes de dglutition
et de toux.
Les pneumonies nosocomiales tar-
dives, aprs le 5
e
jour dhospitalisation,
lies des bactries multirsistantes
(Pseudomonas sp, Acinetobacter sp, sta-
phylocoques mti-rsistants, Klebsiella
sp, Enterobacter sp), avec 2 facteurs pr-
disposants essentiels : ltat de gravit
initial du patient et la prolongation de la
ventilation mcanique.
Critres de diagnostic
1. CHEZ UN PATIENT DE MDECINE
OU CHIRURGIE NON INTUB NON VENTIL
Le diagnostic repose sur lassociation :
Ldu diagnostic radiologique (radio-
graphie du thorax ou scanner) dune
ou plusieurs opacits parenchymateuses,
rcentes et volutives ;
Lde lun des lments suivants : soit
lidentification dun micro-organisme
isol de lexpectoration (L. pneumophila,
A. fumigatus, mycobactries) ; dun
Les agents fongiques, dont Candida sp,
ont une place non ngligeable (10 % des
pneumonies nosocomiales). Sont plus
rarement impliqus S. pneumoni et
Hmophilus influenz (pneumonies
nosocomiales prcoces), les lgionelles,
les virus, Aspergillus spet Pneumocystis
(immunodprims). La place exacte des
anarobies est controverse. Les pneu-
monies nosocomiales sont frquemment
plurimicrobiennes (30 40 % des cas).
Morbidit, mortalit, cot
Les pneumonies nosocomiales repr-
sentent la 2
e
cause dinfection nosocomiale,
soit 0,5 1 % des patients hospitaliss. En
ranimation, lincidence varie de 9 60 %,
avec un taux moyen de lordre de 20 %
chez les patients ventils.
Les pneumonies nosocomiales sont la
1
re
cause de dcs associ une infection
nosocomiale, avec une mortalit variant
de 30 60 %. Plusieurs facteurs pronos-
tiques ont t individualiss : ge suprieur
60 ans ; pneumonie bilatrale ; terrain
sous-jacent prcaire ; dtresse respiratoire
associe ; antibiothrapie initiale inadquate
et (ou) tardive ; responsabilit de P. aerugi-
nosa ou de Acinetobacter sp, prsence
dun choc septique.
Facteurs de risque
Ils sont principalement en rapport
avec la ventilation, ou le patient lui-mme,
et sont donc peu accessibles une inter-
vention mdicale prventive : orthse
endotrachale (facteur principal), ge
suprieur 70 ans, insuffisance respira-
toire chronique sous-jacente, tat de choc
initial, intervention chirurgicale rcente
(abdominale ou thoracique), dure de la
ventilation, rintubation, baisse importante
de la vigilance (sdation).
Physiopathologie
1. CONTAMINATION ET INFECTION
DU POUMON
Elles se font essentiellement par voie
arienne. La contamination initiale, partir
de loropharynx, est lie des phnomnes
dadhsion bactrienne, favorise par des
facteurs de terrain associs (pathologies
pulmonaires chroniques, antibiothrapie,
Principes du traitement
1. BACTRIURIE ASYMPTOMATIQUE
Chez un patient sond, elle ne doit pas
tre traite.
Dcouverte lors de lablation de la
sonde urinaire, elle impose de raliser
une seconde uroculture 48 72 h plus
tard. En cas de positivit, il y a indication
dune antibiothrapie adapte la bactrie
isole.
Chez un patient non sond, elle relve
des indications classiques du traitement
antibiotique : femme enceinte, patient
diabtique, transplant rnal.
2. BACTRIURIE SYMPTOMATIQUE
La mono-antibiothrapie adapte
lantibiogramme est la rgle, avec des anti-
biotiques dont llimination urinaire et la
diffusion prostatique sont bonnes (fluoro-
quinolones) . La dure du traitement est
10 j chez la femme, et de 21 j chez lhomme,
en raison dune prostatite souvent associe.
Lassociationdune cphalosporine de
3
e
gnration ou dune fluoroquinolone et
dun aminoside est ncessaire en prsence de
signes de gravit, ou en cas dinfection
Acinetobacter sp, Pseudomonas sp ou
Enterobacter sp, afin dviter la slection
de bactries multirsistantes.
Lidentification de certaines bactries
impose des adaptations thrapeutiques :
lentrocoque ncessite le recours une
pnicilline active, qui ne pntre dans la
prostate que pendant les 8 10 premiers
jours de la phase aigu. En prsence dun
staphylocoque mti-rsistant, lantibio-
thrapie est guide par lantibiogramme.
La fosfomycine diffuse bien dans la prostate,
mais elle doit tre associe pour viter
lmergence de mutants rsistants.
PNEUMONIES
NOSOCOMIALES
Micro-organismes
responsables
Les principales bactries responsables
sont les bacilles gram-ngatifs (60 %),
domines par Pseudomonas sp (30 %
des pneumonies nosocomiales), et les
staphylocoques (30 % de S. aureus et
10 % de Staphylococcus epidermidis).
ref_beaucaire 14/05/03 17:04 Page 1145
lavage broncho-alvolaire avec au
moins 5 % de cellules contenant des
bactries lexamen direct aprs
centrifugation et 10
4
CFU/mL ; dun
brossage distal protg ou dun prl-
vement trachal distal par cathter
protg 10
3
CFU/mL (en labsence
dantibiothrapie rcemment instaure) ;
de la ponction dun abcs pulmonaire
ou de plvre ; dune pneumonie ou
dun abcs authentifis par un examen
histologique, soit une srologie positive
avec un taux danticorps significatif,
soit la prsence dantigne soluble de
Legionella sp dans les urines, soit au
moins un des signes tels que des
expectorations purulentes, une tem-
prature suprieure 38,5 C dappa-
rition rcente, des hmocultures positives
une bactrie pathogne, en labsence
de tout autre foyer, et aprs avoir li-
min une infection sur cathter.
2. CHEZ UN PATIENT INTUB VENTIL
Le diagnostic de pneumonie nosocomiale
ncessite lidentification du ou des germes
responsables. Plusieurs mthodes ont
t proposes :
Lle brossage bronchique protg
(BBP), mthode de rfrence pour
tablir le diagnostic de pneumonie
nosocomiale du sujet ventil au seuil
de 10
3
CFU/mL (sensibilit et spcificit
de lordre de 70 %) ;
Lle lavage broncho-alvolaire (LBA)
au seuil de 10
4
CFU/mL, apportant
galement des renseignements com-
plmentaires par lexamen direct
(bactries intracellulaires, autres
agents infectieux) ;
Llaspiration endotrachale, simple,
peu invasive, qui offre une bonne cor-
rlation avec le brossage bronchique
protg (sensibilit et spcificit voisines
de 80 %), au seuil de 10
6
CFU/mL. La
recherche dantigne soluble de
Legionella sp dans les urines doit
aussi tre ralise.
Prvention
La prvention des pneumonies noso-
comiales concerne essentiellement les
patients de ranimation sous ventilation
assiste et le patient opr (tableau 2).
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 1 46
SANT ET ENVI RONNEMENT
MALADI ES TRANSMISSI BLES
Infections nosocomiales
Principes du traitement
1. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
Il repose sur la correction des possibles
dfaillances viscrales associes.
2. ANTIBIOTHRAPIE
En cas de pneumonie nosocomiale
documente, lantibiothrapie est demble
adapte lantibiogramme.
En cas de pneumonie nosocomiale
non documente, lantibiothrapie est
probabiliste.
Le choix de celle-ci dpend essentiel-
lement du dlai de survenue (pneumonie
prcoce ou tardive) et de lexistence dune
antibiothrapie antrieure. Il tient gale-
ment compte du terrain (insuffisance
PATI ENT DE RANI MATI ON
1 . PRVENTI ON DU RI SQUE I NFECTI EUX EXOGNE
Lavage des mains, indispensable aprs tout contact avec un patient
Port de gants pour les soins au ventil, notamment lors des aspirations bronchiques
et oropharynges
Utilisation deau strile (oxygnothrapie, arosols, humidificateurs)
Nettoyage et dcontamination quotidiens des rservoirs dhumidification
Circuits de ventilation usage unique, dfaut strilisation des circuits rutilisables
entre 2 patients
2. PRVENTI ON DU RI SQUE I NFECTI EUX ENDOGNE
Prvention de linhalation de liquide gastrique
patients en position demi assise, afin de diminuer le reflux gastro-sophagien
viter la sdation profonde qui inhibe la motilit gastrique
utilisation de sondes gastriques de petites tailles
Prvention de linhalation des scrtions oropharynges
dsinfection soigneuse de loropharynx avant intubation, lorsque cela est possible
aspirations de loropharynx et du nez intervalles rguliers (toutes les 3 4 h) aprs avoir
ralis des lavages aux antiseptiques ou au srum sal
Prvention de la colonisation des voies ariennes infrieures
sdation la moins profonde possible, pour prserver au maximum les rflexes de toux
aspirations bronchiques la demande, en fonction de lencombrement respiratoire,
selon la technique du no touch avec aspiration la plus douce possible, en utilisant une sonde
daspiration strile pour chaque nouvelle aspiration. Le lavage pralable des mains et le port
de gants sont indispensables
changement de canule de trachotomie effectu dans de strictes conditions dasepsie
Respect de mesures gnrales
alimentation entrale ds que possible (augmente les dfenses de lorganisme)
usage raisonn des antibiotiques (les antibiotiques large spectre favorisent lmergence
et la multiplication de bactries multirsistantes)
PATI ENT DE CHI RURGI E
1 . EN PROPRATOI RE
kinsithrapie fortement conseille chez les patients atteints de bronchopneumopathie
chronique obstructive (BPCO)
arrt du tabac
2. EN POSTOPRATOI RE
kinsithrapie afin dviter lencombrement respiratoire
lever le plus prcoce possible (favorise une meilleure autonomie respiratoire)
Prvention des pneumonies nosocomiales
Tableau 2
ref_beaucaire 14/05/03 17:04 Page 1146
respiratoire chronique, mucoviscidose,
immunodpression, neutropnie), de lco-
logie du service, de certains facteurs de
risque tiologique (coma et S. aureus ;
immunodpression ; utilisation de strodes
et L. pneumophila; bronchopneumopathie
chronique obstructive, ventilation assiste
suprieure 8 j ; antibiothrapie pralable
large spectre et P. aeruginosa ; neuro-
chirurgie, traumatisme crnien, inhalation,
antibiothrapie pralable large spectre
et Acinetobacter baumanii).
En cas de pneumonie nosocomiale
prcoce sans antibiothrapie pralable,
une monothrapie par btalactamines
(cphalosporine de 3
e
gnration, voire
amoxicilline + acide clavulanique) est
possible.
En cas de pneumonie nosocomiale
prcoce avec antibiothrapie pralable, ou
en cas de pneumonie nosocomiale tardive,
une bithrapie simpose afin de limiter
lmergence de mutants rsistants :
Len cas de suspicion dun baccille gram-
ngatif (BGN), association dune bta-
lactamine (cfpime, pipracilline-tazo-
bactam, ceftazidime, ou imipnme) et
dun aminoside (amikacine) ou dune
fluoroquinolone (ciprofloxacine) ;
Len cas de suspicion dun cocci gram-
positif (CGP), recours la vancomyci-
ne en perfusion continue (avec des
taux sriques20 mg/L), associe la
gentamicine si la souche y est
sensible in vitro. La pyostacine injectable
ou le linzolide peuvent tre une alter-
native aux glycopeptides.
Une trithrapie ne simpose que si la
svrit de la pneumonie nosocomiale ou
le terrain font que le pronostic vital est
immdiatement engag. Elle doit tre
active sur les BGN et le staphylocoque :
btalactamine (v. supra) + aminoside
(v. supra) + vancomycine (v. supra).
Dans tous les cas, lantibiothrapie
doit tre rvalue ds lobtention des
rsultats bactriologiques avec, si possible,
une dsescalade dune trithrapie vers
une bithrapie, ou dun spectre antibactrien
large vers un spectre plus troit.
La dure de traitement habituellement
recommande est de 10 jours. En prsence
dune atteinte multilobaire ou ncrotique,
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 1 47
de P. aeruginosa, dAcinetobacter sp,
cette dure est porte 3 semaines.
Lassociation initiale dun aminoside peut
tre interrompue aprs 4 5 jours de
traitement.
INFECTIONS DU SITE
OPRATOIRE
Micro-organismes
responsables
Les cocci gram-positifs, domins par
les staphylocoques, sont prsents dans prs
de 75 % des cas. La nature des bactries
rencontres dpend du type de chirurgie,
du site opratoire, de la nature de lanti-
bioprophylaxie, de la survenue dventuelles
pidmies, de lcologie locale. Il sagit
trs frquemment dune infection poly-
microbienne.
Morbidit, mortalit, cot
Les infections du site opratoire repr-
sentent la 3
e
cause dinfection nosocomiale
(10 %). Leur incidence, de lordre de 3 %,
est variable selon le type de chirurgie, de
1,5 20 %. Elles sont directement ou indi-
rectement responsables du dcs du
patient dans 0,6 4,6 % des cas, et entra-
nent un allongement de la dure dhospi-
talisation de lordre de 7 jours.
Facteurs de risque
Le terrain : ges extrmes de la vie,
maladie sous-jacente, obsit, infections
pralables et (ou) concomitantes, malnu-
trition, diabte, immunodpression, tat
de choc, traitement antibiotique prolong,
tat gnral du patient au moment de
lintervention (classe ASA, tableau 3).
Le type de chirurgie est dfini selon la
classification dAltemeier (tableau 4).
Classe ASA (American Society of Anesthesiologists)
Tableau 3
Classification dAltemeier (en labsence dantilocoprophylaxie)
Tableau 4
CLASSE TYPE DE CHI RURGI E
Classe I chirurgie propre (absence de traumatisme, dinflammation, douverture de
viscre creux, de rupture dasepsie), avec un risque infectieux de lordre de 1 2 %
Classe II chirurgie propre contamine (ouverture dun viscre creux avec contamination
minime [oropharynx, tube digestif haut, voies biliaires, voies respiratoires,
appareil uro-gnital], ou rupture minime dasepsie), avec un risque infectieux
de lordre de 10 20 %
Classe III chirurgie contamine (traumatisme ouvert depuis moins de 4 h, chirurgie des
voies urinaires ou biliaires infectes, contamination importante par le contenu
digestif), avec un risque infectieux de lordre de 20 35 %
Classe IV sale (traumatisme ouvert datant de plus de 4 h ou avec prsence de corps
trangers, de tissus dvitaliss, ou dune contamination fcale, dune infection
bactrienne au site opratoire) avec un risque infectieux de lordre de 20 50 %
CLASSE TYPE DE PATI ENT
ASA 1 patient nayant pas daffection autre que celle ncessitant lacte chirurgical
ASA 2 patient ayant une perturbation modre dune grande fonction
ASA 3 patient ayant une perturbation grave dune grande fonction
ASA 4 patient ayant un risque vital imminent
ASA 5 patient moribond
ref_beaucaire 14/05/03 17:04 Page 1147
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 1 48
SANT ET ENVI RONNEMENT
MALADI ES TRANSMISSI BLES
La prolongation de la dure de sjour
propratoire.
La prparation de lopr, par la qualit
de lhygine corporelle et le type de dpi-
lation utilis.
Lintervention chirurgicale et tout ce
qui sy rattache, faisant intervenir le type
de champs utiliss, lexprience de lquipe
chirurgicale, la qualit de lhmostase, la
dure de lintervention, lexistence dhma-
tomes, le drainage des plaies opratoires,
la chronologie de lacte dans le programme
opratoire, le nombre de personnes prsentes
dans la salle dintervention, le contexte
durgence (chirurgie non programme), le
fait quil sagisse dune rintervention.
Au total, lvaluation du risque dinfec-
tion du site opratoire est possiblepar le
calcul du score NNISS (National nosocomial
infections survey system, tableau 5). Elle
permet la mise en uvre de mthodes pr-
ventives adaptes concernant la prpara-
tion de lintervention, lantibioprophylaxie,
la qualit des soins postopratoires.
Physiopathologie
Les infections du site opratoire rsultent
dune contamination le plus souvent per-
opratoire par des bactries endognes
(pathognes du patient colonis ou mal
prpar) ou exognes ( partir de lenvi-
ronnement et de lquipe mdico-chirur-
gicale), beaucoup plus rarement post-
opratoire.
Critres de diagnostic
Les lments permettant le diagnostic
dinfection du site opratoire sont fonction
de la localisation de linfection.
1. INFECTION SUPERFICIELLE
Linfection survient dans les 30 jours
suivant lintervention, affecte tout ou partie
des tissus situs au-dessus de laponvrose,
et se traduit par un coulement purulent
de lincision ou du drain, ou par lisolement
dun micro-organisme la culture de
lcoulement dune plaie ferme.
2. INFECTION PROFONDE
Linfection survient dans les 30 jours
suivant lintervention, ou dans lanne, sil
y a eu mise en place dun matriel tranger ;
elle intresse les tissus ou espaces situs
au niveau ou au-dessous de laponvrose,
se traduit par un coulement purulent
provenant dun drain sous-aponvrotique,
ou par la dhiscence spontane de la
plaie, ou lexistence dun abcs ou
dautres signes dinfection observs lors
dune intervention chirurgicale ou dun
examen histologique, ou par la ncessit
pour le chirurgien de rintervenir en cas
de fivre suprieure 38 C, douleur
localise, sensibilit la palpation.
3. INFECTION DE LORGANE OU DU SITE
Linfection survient dans les 30 jours
suivant lintervention, ou dans lanne,
sil ya eu mise en place dun matriel tran-
ger, implique les organes ou espaces
(autres que lincision), ouverts ou mani-
puls durant lintervention. Elle est authen-
tifie par la prsence de pus, ou dun
micro-organisme isol au niveau de lorgane
ou du site, ou de signes vidents dinfection
impliquant lorgane ou le site.
Prvention
Les mesures prventives des infections
du site opratoire sappliquent en priode
propratoire, au bloc opratoire, et durant
la priode postopratoire (tableau 6).
Infections nosocomiales
1 . CALCUL DU SCORE NNI SS
Trois facteurs de risque indpendants
sont retenus :
classe ASA 3, 4 ou 5 . . . . . . . . . . . . . . . 1 point
classe dAltemeier III ou IV . . . . . . . . 1 point
dure dintervention suprieure
un temps T prdfini . . . . . . . . . . 1 point
2. CALCUL DU RI SQUE I NFECTI EUX
Score NNISS
(points)
0
1
2
3
Risque infectieux
(%)
1,5
3,5 4
9 13
20 30
Score NNISS
(National nosocomial infections
survey system)
Tableau 5
1 . EN PROPRATOI RE
limiter au maximum la dure du sjour propratoire
dpistage et traitement des infections prexistantes
prparation cutane avec une douche la veille et le jour de lintervention, et dpilation par
tondeuse ou crme pilatoire de la zone opratoire. Lensemble de la procdure doit tre crite.
Lusage du rasoir doit tre dfinitivement interdit
2. AU BLOC OPRATOI RE
concernant le patient :
lavage de la zone opratoire avec savon antiseptique, puis rinage
deuxime application de lantiseptique par le chirurgien
concernant le ou les oprateurs :
protocoles crits de lavage chirurgical des mains et dhabillage
concernant la salle et le matriel :
fiches techniques pour lentretien de la salle et du matriel garantissant leur propret
contrle rgulier des installations de traitement de lair avec vrification priodique du niveau
de contamination de lair et des circuits, et de la qualit de lenvironnement (surfaces)
restriction des prsences inutiles, des dplacements inopportuns et des bavardages
concernant lantibioprophylaxie :
nutiliser que pour les interventions des classes I et II dAltemeier
protocoles crits, affichs, et rgulirement rvalus
3. EN POSTOPRATOI RE
asepsie rigoureuse lors de la manipulation des drains
privilgier les systmes daspiration clos
limiter la manipulation des drains
asepsie rigoureuse lors de la ralisation des pansements
Prvention des infections du site opratoire
Tableau 6
ref_beaucaire 14/05/03 17:04 Page 1148
Principes du traitement
Compte tenu de la multiplicit des
situations cliniques, il est impossible
denvisager toutes les attitudes possibles.
Cependant, 3 questions doivent dans tous
les cas trouver des rponses :
Lune reprise chirurgicale est-elle nces-
saire ? (toujours pour les infections sur
matriel tranger) ;
Lfaut-il pratiquer des prlvements
microbiologiques et dans quelles
conditions ? (toujours privilgier les
prlvements profonds, sous contrle
de limagerie, ou lors dexploration ou
de reprise chirurgicale) ;
Lun traitement antibiotique est-il indi-
qu ? (uniquement en cas de signes
gnraux dinfection, dinfection pro-
fonde et [ou] dorgane, dans la mesure
du possible document partir des
prlvements).
INFECTIONS LIES
AUX CATHTERS
Micro-organismes
responsables
Les staphylocoques sont en cause dans
30 50 % des cas (S. aureusplus souvent
responsable de bactrimies que S. epider-
midis), puis les bactries gram-ngatives
et les champignons. De nouveaux patho-
gnes peuvent tre en cause, particuli-
rement chez les sujets immunodprims,
comme Acinetobacter sp., Micrococcus
sp., Bacillus sp., Corynebacterium JK,
Mycobacterium fortuitum complex.
Morbidit, mortalit, cot
Les infections lies aux cathters
reprsentent moins de 5 % des infections
nosocomiales, mais elles sont responsables
dau moins 30 % des bactrimies noso-
comiales. Elles sont surtout frquentes
en ranimation et chez les patients immuno-
dprims. La mortalit qui leur est lie est
en moyenne de 6 %, pouvant atteindre
20 % en ranimation.
Facteurs de risque
Facteurs lis lhte : ge (< 1 an ou
> 60 ans), neutropnie, chimiothrapie
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 1 49
prolonge, traitement immunosuppresseur,
infection distance, altration du revtement
cutan.
Facteurs lis lenvironnement : modi-
fications de la microflore cutane, mauvaise
application des mesures dhygine par le
personnel soignant, manipulation des lignes
de perfusion, alimentation parentrale.
Facteurs lis au cathter : mauvaises
conditions de pose, utilisation de cathter
en polythylne, cathter voies multiples,
utilisation dun cathter veineux central,
recours la voie fmorale ou jugulaire.
Physiopathologie
des infections lies aux cathters
1. COLONISATION DU CATHTER
Elle est le rsultat de linteraction entre
lhte, le micro-organisme et le matriau.
Il se forme autour du corps tranger un
manchon de thrombine, riche en fibrine
et fibronectine. Ces protines de lhte
permettent certains micro-organismes
dadhrer au cathter (staphylocoques et
Candida sp). Lhydrophobicit et lirrgu-
larit de surface du cathter, supporte
par les protines de surface, est un facteur
dadhrence. La production dun exopoly-
saccharide ou slime, consolide cette fixation.
Elle favorise la colonisation, en protgeant
les micro-organismes des dfenses de
lhte (macrophages, polynuclaires,
anticorps) et des antibiotiques.
2. PORTES DENTRE POTENTIELLES
Il existe 4 portes dentre potentielles, les
2 premires cites tant prpondrantes.
Site dinsertion : les bactries prsentes
ce niveau migrent le long de la surface
externe du cathter jusqu son extrmit
distale (colonisation de surface).
Pavillon et raccords : les bactries y
sont introduites par les mains du personnel
soignant, lors de la manipulation des raccords
de tubulure (colonisation endoluminale).
Voie hmatogne : cest la contamination
du cathter partir dun foyer infectieux
distance.
Soluts de perfusion : ce mode de
contamination est exceptionnel. Les micro-
organismes en cause sont alors principa-
lement des bactries gram-ngatives
(Enterobacter sp., Pseudomonas sp.,
Citrobacter sp., Serratia sp).
Critres de diagnostic
Ils correspondent 4 situations dif-
frentes.
1. CONTAMINATION DU CATHTER
Culture quantitative de lextrmit
du cathter non significative (technique
de Brun-Buisson, < 10
3
UFC/mL), en lab-
sence de signes locaux ou gnraux
dinfection.
2. COLONISATION DU CATHTER
Culture quantitative significative
(10
3
UFC/mL) de lextrmit du cathter,
en labsence de signes locaux ou gnraux
dinfection attribus au cathter.
3. INFECTION CLINIQUE SUR CATHTER
Culture quantitative significative de
lextrmit du cathter, en prsence de
signes locaux ou gnraux dinfection,
avec rsolution au moins partielle des
symptmes lors de lablation du cathter.
Simple prsence de signes locaux
dinfection (suppuration au point de
ponction, thrombophlbite, infection le
long du trajet sous-cutan du cathter
avec aspect de cellulite), mme si la culture
de lextrmit du cathter est strile ou
non significative.
4. INFECTION BACTRIMIQUE
SUR CATHTER
Probable en prsence dun sepsis
associ une ou plusieurs hmocultures
positives bactries commensales de la
peau (S. aureus, ou Candida sp.), en
labsence dune autre source vidente
que le cathter.
Certaineen prsence dun sepsis sans
foyer infectieux individualis associ
lun des 5 critres suivants permettant
dincriminer le cathter :
Linfection de lorifice dinsertion du
cathter, due au mme germe que
celui isol des hmocultures ;
Lsepsis rsistant au traitement antibio-
tique, mais cdant dans les 48 heures
suivant le retrait du cathter ;
Lculture quantitative positive du cathter,
avec isolement du mme germe dans
les hmocultures ;
Lhmocultures quantitatives compara-
tives positives avec au moins 10 fois
plus de bactries dans le prlvement
issu du cathter compar au prlve-
ment priphrique ;
ref_beaucaire 14/05/03 17:04 Page 1149
Lhmocultures quantitatives plus rapi-
dement positives dans le prlvement
issu du cathter par rapport au prl-
vement priphrique.
Prvention
Les mesures de prvention des infections
lies aux cathters sont diffrentes suivant
quil sagit dun cathter priphrique ou
central. Cependant, dans les 2 situations,
il est recommand de suivre un protocole
crit de pause et dentretien, en insistant tout
particulirement sur lasepsie rigoureuse
lors de la pause.
1. CATHTERS PRIPHRIQUES
Il faut prfrer les matriels mtalliques
ou en Tflon, utiliser un pansement occlusif
strile, changer systmatiquement le
cathter toutes les 72 heures.
2. CATHTERS CENTRAUX
Les mesures recommandes concernent
leurs indications, leur pause, et leur entretien
(tableau 7).
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 1 50
SANT ET ENVI RONNEMENT
MALADI ES TRANSMISSI BLES
Infections nosocomiales
Principes du traitement
Deux questions essentielles se posent :
faut-il ou non retirer le cathter ? Quelle
antibiothrapie proposer ?
1. RETRAIT DU CATHTER
Le cathter est retir dembleen cas
de sepsis svre, dinfection du trajet
sous-cutan, dinflammation au site den-
tre cutan (surtout sil sagit dun patient
de ranimation ou immunodprim), de
thrombophlbite septique ou de cellulite.
En labsence de lun de ces signes, mais
en cas de prsomption dinfection, le cathter
peut tre chang sur guide si la ncessit
dun abord veineux persiste, et une antibio-
thrapie est dbute et perfusepar le cathter.
Le cathter est retir secondairement
aprs identification de certains micro-
organismes sur le cathter ou dans le
sang (champignon, S. aureus, bacille
gram-ngatif) ou si persistent ou saggravent
les signes infectieux, en labsence dautre
foyer infectieux.
2. CHOIX DE LANTIBIOTHRAPIE
En fonction du germe en cause et de sa
sensibilit :
Lstaphylocoque sensible la mti-
cilline : oxacilline associe la genta-
micine ;
Lstaphylocoque rsistant la mti-
cilline : vancomycine (associe la
gentamicine en cas de souche sensible) ;
Lstreptocoque ou entrocoque : amo-
xicilline (ou vancomycine en cas de
souche rsistante) associe la
gentamicine ;
Lcorynbactrie, bacillus : vancomycine ;
Lentrobactrie : association de 2 anti-
biotiques choisis parmi les cphalospo-
rines de 3
e
gnration, les aminosides
et les fluoroquinolones ;
LP. aeruginosa : btalactamine (selon la
sensibilit : ticarcilline, pipracilline
+ tazobactam, cfpime, ceftazidime)
associe lamikacine ou la cipro-
floxacine ;
LLevure : amphotricine B ou ses formu-
lations lipidiques ou drivs azols
(fluconazole).
La technique du verrou antibiotique
(par la vancomycine) peut permettre de
laisser en place un cathter infect
prcieux . Lefficacit nest bonne quen
cas dinfections staphylocoque coa-
gulase ngative.
3. DURE DE LANTIBIOTHRAPIE
Si le cathter est retir, avec rsolu-
tion des symptmes en 48 heures, la
dure de traitement recommande est de
2 semaines pour S. aureus, C. albicans, de
48 72 heures pour un staphylocoque
coagulase ngative, infrieure 7 jours
pour une autre bactrie.
Si le cathter est laiss en place, ou
en labsence de rsolution des symptmes
48 heures malgr le retrait du
cathter, il faut poursuivre lantibio-
thrapie durant 4 semaines pour S. aureus,
et durant 1 2 semaines pour une autre
bactrie.
Chez le patient neutropnique, le
traitement est poursuivi au moins jusqu
la sortie daplasie.
Si un verrou local antibiotique est
mis en place, il doit tre laiss durant
2 semaines.
Limiter les indications
Protocole crit de pose, dentretien, et de diagnostic dinfections lies aux cathters
Pose programme par un oprateur expriment
Asepsie rigoureuse de type chirurgical lors de la pose et de lentretien : lavage chirurgical des
mains, gants striles, casaque et calot, et champs striles
Prfrer labord cervico-thoracique, sous-clavier plutt que jugulaire
Dtersion puis dsinfection cutane ralise laide de polyvidone iode 10 %
ou de chlorhexidine 2 %
Fixation efficace du cathter
Utilisation de pansements occlusifs avec de la gaze ou semi-permables transparents :
ces derniers ne doivent tre utiliss quaprs la 24
e
heure de pose, quand il nexiste plus
de suintement
ils doivent tre changs toutes les 48 72 heures
Prparation aseptique des soluts de perfusion, en prfrant les mlanges binaires
et ternaires pour lalimentation parentrale
Changement de la totalit des tubulures de perfusion, toutes les 48 72 heures, et tous les jours
en cas de nutrition parentrale
Noter les dates de ces diffrentes interventions sur le dossier de soins
Prvention des infections lies aux cathters
Tableau 7
ref_beaucaire 14/05/03 17:04 Page 1150
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 1 51
iPOINTS FORTSi
> Le taux de prvalence des infections nosocomiales en France
est de 7 8 %, atteignant 20 % dans les units de ranimation.
Les infections nosocomiales les plus frquemment rencontres
sont les infections urinaires (40 %), les infections respiratoires (20 %),
les infections du site opratoire (10 %), les infections lies
aux cathters (3-5 %). Les bacilles gram-ngatifs reprsentent
60 % des micro-organismes responsables, les cocci gram-positifs30 %.
Les bactries les plus souvent en cause sont E. coli (20 %), S. aureus
(20 %) et Pseudomonas sp(15 %). La mortalit lie aux infections
nosocomialesest estime en France entre 7 000 et 8 000 dcs par an.
Les pneumonies nosocomiales en sont la premire cause.
> Le sondage urinaire est le principal responsable des infections urinaires
nosocomiales. La prvention repose sur le drainage vsical clos.
> La prvention des infections nosocomiales s'inscrit dans le cadre
de la politique gnrale d'hygine de tout tablissement de soin.
Elle repose sur la surveillance, notamment dans les units haut risque
(ranimation, chirurgie, hmatologie-oncologie et nonatalogie),
sur l'application rigoureuse des mesures dhygine (protocoles crits
et respects de lavage et [ou] de dcontamination des mains, de nettoyage
et dcontamination des surfaces, de nettoyage et strilisation
des matriels), sur le respect des mesures disolement et de signalisation
en cas de bactries multirsistantes, sur l'encadrement de la prescription
des antibiotiques.
> Toute infection nosocomiale doit faire lobjet dun signalement
et dune information au patient.
retenir
A / VRAI OU FAUX ?
Le taux de prvalence des infections
nosocomiales en France est de lordre de
7 8 %.
Les infections nosocomiales les plus fr-
quemment rencontres sont les infections
respiratoires.
Les pneumonies nosocomiales sont la pre-
mire cause de mortalit lie aux infections
nosocomiales.
B / VRAI OU FAUX ?
Les 3 bactries les plus souvent en cause
dans les infections nosocomiales sont
E. coli, S. epidermidiset Pseudomonas sp.
La survenue dune infection nosocomiale
doit faire lobjet dun signalement.
La survenue dune infection nosocomiale
doit faire lobjet dune information au
patient.
3
2
1
3
2
1
C / QCM
Parmi les propositions suivantes,
concernant les infections du site
opratoire (ISO), retenez celles qui sont
exactes :
Les micro-organismes responsables dISO
sont des cocci gram-positifs dans moins de
60 % des cas.
La classification dAltemeier permet de
regrouper les interventions chirurgicales
en fonction de la dure opratoire.
Lvaluation du risque ISO est possible par
le calcul du score NNISS.
Les lments permettant le calcul du score
NNISS sont le score ASA, la classification
dAltemeier et la dure du sjour propratoire.
En fonction de la localisation de linfection,
on ne distingue que 2 catgories dISO : les
ISO superficielles et les ISO profondes.
5
4
3
2
1
R p o n s e s : A : V , F , V / B : F , V , V / C : 3 .
M I N I T E S T
VOIR AUSSI
POPI, Guide de traitement
Association des professeurs de pathologie
infectieuse et tropicale (APPIT)
(7
e
dition, 2M2, 2001)
Maladies infectieuses et tropicales
Pilly E
Association des professeurs de pathologie
infectieuse et tropicale (APPIT)
(18
e
dition, 2M2, 2002)
Guide pour la prvention
des infections nosocomiales
en ranimation
Groupe Ranis
(2
e
dition, Paris : Arnette, 1999)
Guide de dfinition des infections
nosocomiales
C-CLIN Paris-Nord (1995)
Cent recommandations
pour la surveillance et la prvention
des infections nosocomiales
CTIN (2
e
dition, 1999)
DEJ PARUS DANS LA REVUE
Infection par le virus de lhpatite C
Monographie
(Rev Prat 2000 ; 50 [10] : 709-60)
Mycoses viscrales
Monographie
(Rev Prat 2001 ; 51 [7] : 709-60)
Comment est assur lhygine
du matriel mdical en mdecine
gnrale ?
Baudriller N
(Rev Prat Med Gen 2001 ; 15 [55] : 1848-53)
Infections nosocomiales :
aprs la rvolte, la rvolution
Chabas F
(Rev Prat Med Gen 1999 ; 13 [472] :
1499-501)
La vessie sonde
Le Fort M, Labat JJ, Perrouin-Verbe B
(Rev Prat 2002 ; 52 : 54-7)
ref_beaucaire 14/05/03 17:04 Page 1151
L
es infections osto-articulaires regroupent
les infections des articulations (arthrites
septiques), osseuses (ostites, osto-
mylites), osseuses avec atteinte articulaire
(osto-arthrites), des disques et des vertbres
adjacentes (spondylodiscites), des insertions tendineuses (tno-
synovites infectieuses).
Elles sont majoritairement bactriennes mais peuvent aussi
tre mycobactriennes, fongiques ou virales, et touchent tous
les ges de la vie.
Il faut diffrencier les infections osto-articulaires sur os et
articulations natives des infections sur matriel prothtique,
ainsi que les infections communautaires de celles acquises
lhpital (nosocomiales) dont les germes en cause sont poten-
tiellement rsistants aux antibiotiques.
Le diagnostic microbiologique est primordial.
Ce sont des urgences diagnostiques et thrapeutiques mettant
en jeu le pronostic fonctionnel et parfois vital.
Le traitement est essentiellement antibiotique et parfois
chirurgical.
PIDMIOLOGIE
Les infections osto-articulaires et les spondylodiscites
peuvent toucher lensemble de la population. Les facteurs de
risque sont les ges extrmes de la vie (enfants de moins de
6 ans, sujets de plus de 60 ans), limmunodpression (lors de
corticothrapie, de cancers, dhmopathies malignes, de traite-
ments immunosuppresseurs, de malnutrition, dinsuffisance
rnale, dhmodialyse, de splnectomie), la polyarthrite rhu-
matode, le diabte, un matriel prothtique, la toxicomanie
intraveineuse, lalcoolisme, les troubles trophiques dorigine
vasculaire et (ou) neurologique, la drpanocytose, une hmar-
throse et le post-partum.
I-00-Q000
Infections osto-articulaires
Discospondylite
D
r
Carine Salliot
1
, Dr Jean-Marc Ziza
1
, Dr Patrick Mamoudy
2
1. Service de mdecine interne-rhumatologie,
2. Service de chirurgie orthopdique, hpital de la Croix Saint-Simon, 75020 Paris
jmziza@hopital-dcss.org
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 5 : 5 5
I-7-Q92
677
Diagnostiquer une infection osseuse et articulaire.
Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.
Objectifs
Le mode dinoculation de linfection peut tre direct (ponction,
infiltration, arthroscopie, un traumatisme ouvert, chirurgie
orthopdique ou morsure danimaux), dorigine hmatogne
(dissmination lors dune bactrimie partir dun foyer
infectieux distance) ou par contigut partir dun foyer
septique proximit (abcs musculaire, ulcre de jambe, mal
perforant plantaire).
Les micro-organismes en cause sont rsums dans le tableau 1,
page suivante.
ARTHRITES SEPTIQUES
Elles reprsentent une urgence diagnostique et thrapeutique,
lorigine de complications gnrales et fonctionnelles. Lge
moyen est de 55 ans et le sex-ratio gal 1. Lincidence annuelle
est de 4 10 nouveaux cas pour 100 000 habitants. Toutes les
articulations peuvent tre atteintes : genoux (30 35 %), hanches
(25 %), paules (10 12 %), coudes et sacro-iliaques (10 12 %).
Elles peuvent tre aigus (moins de 3 4 semaines dvolution)
ou chroniques (plus de 4 semaines dvolution), toucher une seule
articulation (mono-arthrite : 90 %), 2 articulations (bi-arthrite :
10 %) ; au-del de 4 articulations, il sagit dune polyarthrite.
Linoculation est hmatogne dans 67 % des cas, et directe ou
par contigut dans 33 %.
Physiopathologie
La synoviale est un tissu trs vascularis, ne constituant pas
une barrire au passage des germes dans la cavit articulaire.
Quelques heures aprs la pntration bactrienne, lafflux de
ref_ziza 24/03/05 11:49 Page 677
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 5 : 5 5
678
cellules inflammatoires, la libration de cyto-
kines, de protases et la dgradation des
protoglycanes et du collagne conduisent
une synovite aigu. Aprs 2 3 jours, laction
des enzymes protolytiques amne une
perte irrversible de substance cartilagineuse
et lexposition de los sous-chondral . Au-del
du 8
e
jour, des abcs et un tissu granulomateux
apparaissent. Linfection peut ensuite stendre
los (osto-arthrite), aux tissus pri-articulaires,
tendons et ligaments.
Diagnostic
1 - Clinique
Typiquement, le tableau est celui dune
monoarthrite aigu fbrile, associant des
douleurs inflammatoires brutales, perma-
nentes, insomniantes et intenses, des signes
inflammatoires locaux (rougeur, chaleur,
tumfaction), une fivre (2 cas sur 3) avec
frissons, une altration de ltat gnral
(20 %) et une impotence fonctionnelle
majeure. Il existe un panchement articulaire,
une raideur douloureuse, une amyotrophie
prcoce et parfois des adnopathies satellites.
Des signes de sepsis peuvent tre associs.
Les localisations profondes (hanches, sacro-
iliaques) et la monoarthrite chronique sont
moins explosives et donc plus difficiles
diagnostiquer. La sacro-iliite infectieuse est
presque toujours unilatrale, responsable
de fessalgies inflammatoires parfois asso-
cies une sciatalgie tronque, une boiterie
voire une impotence fonctionnelle totale. La
douleur est rveille par la pression sacre
et lors des manuvres de tension de la
sacro-iliaque atteinte.
Les tableaux atypiques sont les arthrites
septiques sans fivre et les formes poly-
articulaires.
Linfection survenant sur du matriel
prothtique (hanche, genou) est souvent
mconnue : responsable soit dun tableau
typique darthrite aigu soit dun tableau
torpide de dysfonctionnement chronique
du matriel implant. Sa prise en charge
diagnostique et thrapeutique doit avoir
lieu en centre spcialis.
Quelle que soit la prsentation, il faut
rechercher une porte dentre du germe
(cutane, ORL, gnito-urinaire, digestive)
retrouve dans la moiti des cas et dautres
localisations infectieuses (endocardite).
I-7 -Q92
Infections osto-articulaires. Discospondylite
Cocci Gram +
Staphylocoques
Aureus 80 % des OM Diabte, artrite, Cutane ++
60 % des AS drpanocytose,
50 % des SPD post-traumatique,
non tuberculeuses toxicomanie
Coagulase 20 64 % des Infections
ngative infections nosocomiales,
(epidermidis) sur prothse matriel prothtique
Streptocoques :
A, G > B, C, 12 20 % des AS Cutane, ORL,
D, enterocoques 10 % des SPD non digestive, dentaire,
tuberculeuses gyncologique
Cocci Gram
Neisseria gonorrho Arthrite septique Prdominance Gnito-urinaire
fminine
Bacilles Gram
Entrobactries 6 10 % des AS Adulte g, Digestive, biliaire,
20 % des OM, diabtique, urinaire
30 % des SPD et OA alcoolique,
(Salmonella) arthropathie,
Nouveau-n (E. coli),
drpanocytose, VIH
(Salmonella)
Non enterobactries
H. influenz AS et OA Drpanocytose, ORL
enfants de moins de
3 ans, nouveau-n
P. ruginosa Mono-arthrite aigu Toxicomane,
ou chronique diabtique, artritique
Brucella melitensis Sacro-iliite, SPD Professions risque Digestive, cutane
P. multocida Arthrites aigus Morsure, griffure Cutane
suppures, tno- de chien ou chat,
synovites piqre par esquille
osseuse
Anarobies
Bacterodes fragilis, 40 % des infections Immunodpression, Postopratoire,
Propionibacterium osseuses, < 1 % des cancer, diabte, poly-traumatisme,
acnes, Clostridium sp. arthrites, SPD alcoolisme ORL, digestive, dentaire
Mycobactries
Complexe 1 5 % des AS, Sujets originaires Hmatogne
tuberculosis SPD, sacro-iliites de pays forte
endmie, prcarit,
immunodpression,
VIH
Atypiques Arthrites suppures, Piqres avec pines Pathologies
(M. avium, kansasii, tnosynovites vgtales, oursins dinoculation
marinum, xenopi ou nosocomiales
BACTRI ES FRQUENCE TERRAI N PORTE D ENTRE
Bactries responsables des infections osto-articulaires
Tableau 1
AS : arthrite septique ; SPD : spondylodiscite ; OA : osto-arthrite ; OM : ostomylite ; H. influenz :
Hmophylus influenz, P. ruginosa : Pseudomonas ruginosa ; P. multocida : Pasteurella multocida.
ref_ziza 24/03/05 11:49 Page 678
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 5 : 5 5
679
2-Biologique
Lhmogramme met en vidence une hyperleucocytose
(> 10 000/mm
3
) prdominance de polynuclaires neutrophiles,
parfois une anmie inflammatoire et une thrombocytose. Il existe
un syndrome inflammatoire biologique (VS, fibrinogne et CRP
levs).
3-Bactriologique
Lenqute bactriologique doit se faire en dehors de toute
antibiothrapie.
La ponction articulaire est une urgence. Le liquide est trouble
voire purulent, peu visqueux, inflammatoire avec plus de
2 000 lments/mm
3
prdominance de polynuclaires neutro-
philes (> 75 %). Une hypercellularit suprieure 50 000 l-
ments/mm
3
est trs vocatrice, les protides sont levs
(> 30 g/L). Lanalyse bactriologique comprend lexamen direct
aprs coloration de Gram (positif dans seulement 10 % des cas),
la culture, lidentification du germe (rsultat en 24 heures) et
lantibiogramme (disponible en 48 heures). Certains germes
croissance lente ncessitent des cultures longues sur milieux
particuliers (mycobactries, gonocoque, Brucella). La ponction
peut tre guide par lchographie articulaire lorsque le geste
est difficile (hanches, chevilles).
La biopsie synoviale percutane sous radio ou chirurgicale peut
permettre le diagnostic lorsque la ponction nest pas ralisable
ou peu contributive. Le prlvement fait lobjet dune analyse
bactriologique et histologique : synovite aigu riche en poly-
nuclaires avec dpts fibrineux et micro-abcs. Elle est systmatique
dans les arthrites des articulations sacro-iliaque, pubienne et
sterno-claviculaires.
Les hmocultures et des prlvements bactriologiques des portes
dentre ventuelles (examen cytobactriologique des urines [ECBU],
lsion cutane, vaginaux, urtraux) doivent tre pratiqus.
4-Radiologique
Les radiographies standard ne sont pas indispensables en
urgence. Elles sont souvent normales au dbut (retard radio-
logique de plus de 2 semaines). Les premiers signes sont une
opacit des parties molles, un panchement articulaire et une
dminralisation piphysaire. Plus tard apparaissent un pince-
ment articulaire global, des rosions piphysaires et des godes
osseuses (fig. 1).
Lapport de lchographie, du scanner ou de limagerie par
rsonance magntique (IRM) est prcieux ; il permet de confirmer le
diagnostic et de guider la ponction ou la biopsie.
Une radiographie des sinus et un panoramique dentaire
recherchent une porte dentre.
Tableaux cliniques selon le germe
1 - Arthrites pyognes
Les arthrites staphylocoques sont les plus frquentes et
typiquement brutales, monoarticulaires, fbriles avec sepsis. Les
arthrites entrobactries et streptococciques leur ressemblent.
Les arthrites gonococciques se rencontrent plus frquemment
chez la femme sans doute parce que latteinte gnitale passe
inaperue. Latteinte est polyarticulaire dans 80 % des cas (grosses
articulations des membres infrieurs), asymtrique, migratrice au
dbut et intense. Elle saccompagne frquemment de fivre, de
tnosynovites (50 %, tendon dAchille, extenseurs de la main) et
de lsions cutanes (30 50 %) maculo-papuleuses puis pustulo-
hmorragiques sigeant au voisinage de larticulation atteinte, sur la
pulpe des doigts, la paume des mains et le tronc. Lexamen direct du
liquide articulaire est rarement positif et la culture (sur un milieu spcial :
glose chocolat) ne met en vidence le germe que dans 30 50 % des
cas. La recherche de lADN par amplification gnique est gnra-
lement positive. Il faut faire des prlvements urtraux, gnitaux,
anaux et pharyngs, mme en labsence de signe clinique.
Pasteurella multocida (P. multocida) est responsable darthrites
aigus, suppures, sigeant souvent aux mains. Linoculation provoque
une vive douleur pendant quelques jours (incubation < 24 h) sigeant
autour dune plaie trs inflammatoire avec coulement de srosit
ou de pus. Alors quelle est en voie de cicatrisation, apparaissent
des arthrites interphalangiennes proximales ou mtacarpophalan-
giennes ou une tnosynovite de la main associe une lymphangite
et des adnopathies satellites inflammatoires. Cette infection peut
se compliquer de phlegmons des gaines des flchisseurs, dalgo-
dystrophie du membre atteint et, chez des patients immunodprims,
de bactrimies avec localisations secondaires. Le germe rarement
retrouv dans le pus et les hmocultures est isol dans les prl-
vements opratoires.
2-Arthrites tuberculeuses
Elles sont classiquement monoarticulaires et chroniques. Elles
touchent prfrentiellement le genou, la hanche, le carpe, les
sterno-claviculaires et les sacro-iliaques. Le diagnostic est parfois
difficile, le tableau tant torpide et progressif. Le terrain de survenue
constitue un lment majeur de prsomption. Le liquide articu-
laire contient 10 000 20 000 cellules/mm
3
, dont la majorit
de polynuclaires. Lexamen direct est trs souvent ngatif et la
culture est longue. La biopsie synoviale est utile, mettant en
vidence des granulomes tuberculeux cellules gantes avec
ncrose caseuse. Lamplification gnique, ou PCR (sur le liquide
articulaire ou la biopsie synoviale), pourrait peut-tre permettre
un diagnostic plus rapide.
R
Q

9
2
Radiographie
de bassin de face :
coxite gauche
streptocoque.
Figure 1
ref_ziza 24/03/05 11:49 Page 679
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 5 : 5 5
680
En labsence de diagnostic, larthrite tuberculeuse volue vers
la destruction osto-articulaire, la formation dabcs froids dans
les parties molles et la fistulisation. La gurison est obtenue par
un traitement antituberculeux prolong (dau moins 12 mois).
Compte tenu de lmergence de souches rsistantes la rifampicine
et lisoniazide, il est important de raliser un antibiogramme. La
tuberculose est une maladie dclaration obligatoire.
Dans de trs rares cas, les mycobactries atypiques peuvent
causer une suppuration articulaire chronique, le plus souvent
monoarticulaire, sigeant au genou, au pied, la main avec ou
sans tnosynovite.
3-Autres agents infectieux
Les germes impliqus sont les suivants.
Bactries : au cours de la brucellose, des arthrites, sacro-iliite
et spondylodiscite peuvent se voir. Le diagnostic est confirm
par la sro-agglutination de Wright. La maladie de Lyme (Borrelia
transmise par morsure de tique) peut saccompagner dune oligo-
arthrite au cours des phases primaire et secondaire.
Champignons : 1 5 % des arthrites sont fongiques (Candida
albicans). Elles se rencontrent chez des sujets immunodprims.
Monoarticulaires et chroniques, elles traduisent une candidose
systmique.
Virus : les primo-infections virales sont plus frquemment
responsables darthralgies que darthrites. VIH, parvovirus B 19,
virus de lhpatite B, rubole, entrovirus, arboviroses et herps
virus.
Diagnostics diffrentiels
Une arthrite microcristalline (goutte, chondrocalcinose articu-
laire) peut mimer une infection chez le sujet g et est diagnostique
par la prsence de microcristaux dans le liquide articulaire. Linter-
rogatoire retrouve des antcdents darthrites similaires. Lasso-
ciation arthrite microcristalline et septique existe.
Une arthrite dans le cadre dun rhumatisme inflammatoire dbutant
(polyarthrite rhumatode, spondylarthropathies, lupus) peut se
discuter. Le tableau est moins explosif.
Les bursites peuvent siger aux coudes, genoux et paules.
Les arthrites ractionnelles sont des arthrites considres
comme aseptiques , secondaires une infection sigeant
distance de larticulation en cause. Le foyer est digestif (Yersinia,
Shigella, Salmonella, Campylobacter) ou gnital (triade oculo-
urtro-synoviale ou syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter d
une infection par Chlamydia trachomatis) ou streptocoque du
groupe A (rhumatisme articulaire aigu). Latteinte est oligo- ou
polyarticulaire, prcde ou associe des signes extra-articulaires
(rythme noueux, diarrhe, angine, pharyngite, conjonctivite,
urtrite).
Les arthrites de lendocardite dOsler peuvent tre septiques
ou aseptiques (dorigine immunologique et volontiers oligo-arti-
culaires).
Dans toutes ces pathologies, le liquide articulaire est inflam-
matoire et strile. Ces diagnostics sont voqus aprs avoir
limin une arthrite septique.
Traitement
Larthrite septique est une urgence thrapeutique.
Antibiothrapie : elle est mise en uvre ds les prlvements
effectus sans attendre les rsultats : antibiothrapie probabi-
liste intraveineuse (fig. 2) en absence de point dappel clinique et si
lexamen direct du liquide est ngatif. Elle doit couvrir Staphylococcus
aureus (SA), les streptocoques, les entrobactries. Lassociation
recommande est cfotaxime/fosfomycine (synergique sur les
staphylocoques mti S avec une action bactricide). Il est prfrable
de ne pas utiliser les quinolones au dbut et de les rserver ven-
tuellement au relais per os.
Les paramtres cliniques (fivre, douleur, inflammation locale)
et biologiques (leucocytose, CRP) doivent rapidement diminuer
( 2 3 jours). Il faut raliser une nouvelle ponction articulaire
48 72 heures aprs le dbut du traitement pour sassurer de
la strilisation du liquide. Lantibiothrapie est adapte secon-
dairement au rsultat des cultures.
I-7 -Q92
Infections osto-articulaires. Discospondylite
Ngatif
ADAPTATION SECONDAIRE
LANTIBIOGRAMME
Staph Strepto
Antibiothrapie
probabiliste
Non Oui
C3G + Fosfo
ou
C3G + AG
SUSPICION DARTHRITE SEPTIQUE
Signes de gravit ?
immunodprim,
sepsis grave
Positif
CGP BGN
Pni A + AG
ou
Clinda + AG
C3G + Fosfo
ou
Pni M + AG
C3G
+
Fosfo
C3G +
Fosfo +
Vanco
Antibiothrapie : arbre dcisionnel (daprs N. Desplaces).
BGN : bacilles Gram ngatif ; CGP : cocci Gram positif ; Vanco : vancomycine ;
Fosfo : fosfomycine ; AG : aminoside (gentamicine) ; Pni M : pnicilline M
(cloxacilline=orbnine) ; Pni A : pnicilline A (amoxicilline) ; Clinda :
clindamycine (Dalacine) ; C3G : cphalosporine 3
e
gnration (cfotaxime,
ceftriaxone,ceftazidime) ; Rifam : rifampicine.
Figure 2
EXAMEN DIRECT DU PRLVEMENT
ref_ziza 24/03/05 11:49 Page 680
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 5 : 5 5
681
Le traitement intraveineux dure 2 4 semaines avec un
relais per os en monothrapie. Ce dernier nest envisageable
que si le patient est apyrtique, la ponction articulaire de
contrle strile, et si la CRP sest normalise. Il nexiste pas de
consensus sur la dure totale de lantibiothrapie : elle doit tre
dau moins 6 semaines au total. Dix jours peuvent suffire en cas
darthrite gonocoque.
Gestes locaux : pendant la premire semaine, des ponctions
itratives sont indiques pour vacuer larticulation, parfois
associes un lavage en gnral sous arthroscopie lorsque lar-
ticulation est accessible. Au 8
e
-10
e
jour, en labsence dvolution
clinique et biologique nettement favorable, une synovectomie
chirurgicale est indispensable. un temps tardif, en labsence
dvolution favorable sous antibiothrapie et sil existe une atteinte
cartilagineuse et (ou) osseuse, le geste chirurgical consiste
lexcision large des tissus infects et ncross.
Mesures de kinsithrapie : immobilisation et mise en
dcharge puis mobilisation isomtrique, passive puis active.
Enfin reprise progressive de lappui.
Le traitement des arthrites septiques est rsum dans le
tableau 2.
volution et complications
Lvolution est favorable en labsence de retard thrapeu-
tique, sinon il peut subsister des squelles fonctionnelles lies la
destruction cartilagineuse (50 %) type darthrose responsable
de douleurs, raideurs articulaires et dimpotence fonctionnelle.
La mortalit reste toutefois leve (5 25 %). Les facteurs de
mauvais pronostic sont : un dlai de prise en charge suprieur
6 jours, une ponction restant positive 6 jours aprs le dbut
du traitement, lge et la comorbidit.
Une arthrite septique peut se compliquer de septicmie, de
greffes septiques (endocardite), enfin de complications lies au
traitement et au dcubitus.
SPONDYLODISCITES (SPD)
Lincidence annuelle est faible : 1/250 000 habitants. Elles sur-
viennent tout ge avec un pic de frquence autour de 60 ans,
le sex-ratio est de 2 hommes pour 1 femme.
Le rachis lombaire est le plus frquemment atteint (50 %),
puis ltage dorsal pour 40 %. Les localisations septiques cer-
vicales sont rares (10 %). Les spondylodiscites ne touchent
quun seul tage dans 80 % des cas et sont essentiellement
bactriennes : staphylocoques dans 50 % des cas (aureus
pour 40 %, coagulase ngative pour 10 %, nosocomiales
postopratoires ou sur matriel prothtique) ; bacille de Koch
(15 %), bacilles Gram ngatif (10 15 %), Brucella (10 15 %)
et streptocoques (10 %). Les spondylodiscites mycotiques sont
exceptionnelles.
Physiopathologie
La contamination est le plus souvent hmatogne, parfois
directe et exceptionnellement par contigut.
Linfection est initialement osseuse aprs une greffe septique
lors dune bactrimie. Un foyer dostite se dveloppe dans le
corps vertbral puis se propage au disque, au plateau adjacent
et au-del du foyer disco-vertbral (abcs paravertbraux,
intrarachidien : pidurite).
Les atteintes discales demble correspondent des ino-
culations iatrognes aprs un geste percutan ou chirurgical
sur le rachis.
Diagnostic
1 - Clinique
Le symptme principal est une douleur vertbrale, aigu,
intense, segmentaire, dhoraire inflammatoire, daggravation
progressive, majore par les mouvements et responsable dune
impotence fonctionnelle. Elle saccompagne parfois de radiculalgies
(sciatalgie, cruralgie, nvralgie cervico-brachiale ou intercostale)
volontiers bilatrales, inflammatoires et tronques. Lexamen du
rachis retrouve une raideur rachidienne segmentaire ou diffuse,
une douleur la palpation de lapophyse pineuse en regard de
la SPD et une contracture paravertbrale.
Lexamen clinique doit imprativement rechercher un dficit
neurologique (syndrome de la queue de cheval ou syndrome
pyramidal), un abcs (emptement paravertbral), une porte
dentre et un terrain favorisant (ponction lombaire, chirurgie
discale, infiltration, pylonphrite).
R
Q

9
2
Hospitalisation en mdecine
Antibiothrapie en urgence (dbute aprs les prlvements
bactriologiques mais sans en attendre les rsultats), double, bonne
pntration osseuse, intraveineuse puis orale, probabiliste puis
adapte lantibiogramme. Elle doit tre adapte au poids, lge
et la cratininmie du patient. Elle est longue, sa dure dpend
de la localisation (osseuse, articulaire), du germe en cause
et de la prsence de matriel prothtique.
Traitement chirurgical : drainage et lavage dun abcs,
dune arthrite, ablation de matriel prothtique.
Rducation isomtrique, passive puis active du membre atteint
Mesures associes
Immobilisation, mise en dcharge du membre infrieur atteint
Traitement de la porte dentre
Antalgiques, au mieux non antipyrtiques (morphiniques)
Prvention de la maladie thrombo-embolique
Prise en charge 100 %
Dclaration obligatoire la DDASS (brucellose, tuberculose)
Surveillance de lefficacit et de la tolrance du traitement
clinique, radiologique et biologique (les dosages sriques
des antibiotiques utiliss permettent dadapter au mieux
les posologies, CRP).
Prise en charge thrapeutique
des arthrites et spondylodiscites
Tableau 2
ref_ziza 24/03/05 11:49 Page 681
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 5 : 5 5
682
2-Radiologique
Les radiographies du rachis centres sur ltage douloureux
sont normales au dbut des SPD pyognes (retard de 3
4 semaines). Ensuite apparaissent un pincement discal, une
irrgularit puis des rosions des plateaux adjacents, et enfin
des lsions vertbrales (godes, dminralisation, aspect flou de
la corticale, pincement distal) [fig. 3]. Les abcs ne sont visibles
que sils sont volumineux (image en fuseau paravertbral : aspect
flou du bord du psoas, refoulement antrieur de la clart des
voies ariennes suprieures par un abcs prcervical). Au stade
de la gurison, le processus de destruction cesse et laisse place
la formation dun bloc vertbral (fusion). Dans les SPD tuber-
culeuses, la destruction radiologique est trs lente et les
signes de reconstruction sont tardifs. Les images vocatrices
sont des macrogodes intrasomatiques centrales, parfois en miroir
avec squestres osseux intragodiques (fig. 4). Les abcs sont
plus frquents dans les atteintes tuberculeuses (psoas, ingui-
naux) [fig. 5].
LIRM du rachis permet un diagnostic prcoce et fiable. Elle
met en vidence un hyposignal discal et des plateaux vertbraux
en T1 fixant le gadolinium avec un hypersignal en T2. Elle permet
aussi le diagnostic des abcs paravertbraux et piduraux.
La scintigraphie osseuse, peu spcifique mais trs sensible,
permet un diagnostic prcoce et peut mettre en vidence une
infection plurifocale : hyperfixation intense de deux vertbres
adjacentes, moindre du disque.
Une radiographie pulmonaire, une chographie cardiaque
sont effectues.
3-Biologique et bactriologique
Il existe un syndrome inflammatoire biologique.
La preuve bactriologique est indispensable : hmocultures
ralises systmatiquement et aux pics fbriles, prlvements
aux portes dentre potentielles et ponction dun abcs associ
la SPD. ce stade, si le germe na pas t mis en vidence, il
faut raliser une ponction-biopsie disco-vertbrale percutane
radio-guide. Labord chirurgical est rarement ncessaire. Les
prlvements doivent tre adresss en bactriologie et en ana-
tomopathologie. Des hmocultures doivent tre ralises dans
les heures qui suivent ce geste.
Particularits en fonction du germe
SPD non tuberculeuses (85 % des SPD) : elles regroupent les
SPD pyognes et les SPD brucelliennes . Elles touchent prf-
rentiellement le rachis lombaire. Le dbut est brutal, les douleurs
sont intenses et fbriles dans les SPD pyognes. Celles-ci sont
dues au staphylocoque puis au streptocoque, et enfin aux
I-7 -Q92
Infections osto-articulaires. Discospondylite
IRM rachidienne
(T1) : mal de Pott
D11-D12.
Figure 4
Spondylodiscite :
pincement distal,
lsions des plateaux,
condensation
sous-chondrale.
Figure 3
Scanner dorsal : volumineux abcs paravertbral
dans le cadre dun mal de Pott dorsal.
Figure 5
ref_ziza 24/03/05 11:49 Page 682
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 5 : 5 5
683
bacilles Gram ngatif. Latteinte brucellienne est insidieuse,
marque par une altration de ltat gnral et peut sassocier
une sacro-iliite ou une coxite. Les exceptionnelles SPD myco-
tiques sont dues C. albicans et touchent des sujets trs immuno-
dprims et les hronomanes.
SPD tuberculeuses ou mal de Pott : thoriquement rares en
France et touchant les sujets originaires dAfrique noire, elles
semblent augmenter en frquence. Linfection par le VIH, lab-
sence de vaccination par le BCG, ainsi que des antcdents de
tuberculose, non ou insuffisamment traite, sont des facteurs
de risque. Elles sont parfois multifocales et ralisent des spon-
dylites sans discite chez les sujets noirs. Le dbut est insidieux.
Une fbricule, dpassant rarement 38 C, nest prsente que
dans 20 % des cas, par contre laltration de ltat gnral est
frquente. Elles se compliquent volontiers dabcs froid des
parties molles (psoas, inguinaux). Les destructions disco-vert-
brales sont importantes. Lintradermoraction la tuberculine
est variable, le syndrome inflammatoire biologique peut tre
trs discret, voire absent.
Diagnostics diffrentiels
Dans la pseudo-spondylodiscite de la spondylarthrite ankylosante
(SPA), lrosion sige au centre du plateau vertbral et est associe
une ostosclrose. Elle survient dans un contexte connu de
SPA. Il ny a pas dabcs lIRM.
Les discopathies de la chondrocalcinose articulaire (CCA) ou de la
gouttepeuvent prendre un aspect rosif, difficile diffrencier, dautant
plus que la CCA saccompagne dun syndrome inflammatoire.
Dans les maladies tumorales (mtastases vertbrales, localisa-
tions osseuses dun lymphome ou mylome), le disque inter-
vertbral est toujours respect. LIRM a une grande valeur dia-
gnostique, une biopsie vertbrale est parfois ncessaire.
Une discopathie dgnrative ne saccompagne pas dun syn-
drome inflammatoire, ni de fivre, les douleurs sont mcaniques
et la raideur est modre. Il ny a pas dabcs en IRM.
Dans un tassement vertbral, quelle que soit son origine, le disque
est respect.
La maladie de Scheuermann donne des images pouvant voquer
une SPD. La scintigraphie est ngative et il ny a pas de syndrome
inflammatoire ni de fivre.
Traitement
Il est essentiellement mdical. Lantibiothrapie est une
urgence mise en uvre avant le rsultat des prlvements :
le risque de septicmie existe surtout lorsque le germe est
virulent (S. aureus). Elle est double et intraveineuse pendant
4 semaines, suivie dune monothrapie orale. La dure totale
est de 3 mois. Le traitement probabiliste propos (en labsence
dlments en faveur dun germe) est le mme que celui des
arthrites septiques : il associe cfotaxime et fosfomycine. Sinon
lantibiothrapie est guide par le germe prsum ; par exemple
staphylocoque dans une spondylodiscite postopratoire. Le mal
de Pott se traite par les antituberculeux pendant au moins 12 mois
(18 mois le plus souvent).
Les critres defficacit du traitement sont la disparition de
la fivre, du syndrome inflammatoire biologique, la diminution
de la douleur, et la fusion vertbrale radiologique.
Les destructions osseuses instables ncessitent une immo-
bilisation de 30 60 jours. Le port dun corset de soutien
rachidien est indiqu but antalgique et (ou) en cas dinsta-
bilit. La prescription de drivs morphiniques est souvent
ncessaire.
Les indications chirurgicales sont limites au dficit neuro-
logique, lexistence dune importante pidurite symptomatique,
lablation dun matriel prothtique vertbral, au drainage
dun abcs des parties molles et une instabilit vertbrale
secondaire au processus infectieux (fixation rachidienne
distance).
volution et complications
Lvolution est favorable si le traitement est prcoce, adap-
t et de dure suffisante. Une aggravation radiologique peut se
voir, qui ne traduit pas une inefficacit des antibiotiques.
Les complications infectieuses sont essentiellement des
septicmies, endocardites (streptocoque) et abcs paravert-
braux avec ou sans fistulisation (Pott).
Un dficit neurologique nest retrouv que dans 1 % des SPD
(surtout tuberculeuses), il est secondaire une pidurite, un
abcs pidural ou intrarachidien. Il constitue une urgence chi-
rurgicale. Il doit tre systmatiquement recherch.
Les douleurs rachidiennes rgressent rapidement mais peu-
vent persister en raison des lsions mcaniques.
Une destruction importante de la partie antrieure des
corps vertbraux peut provoquer des dformations (cyphose
dorsale, gibbosit), des troubles de la statique avec instabilit.
Enfin, il existe des complications lies aux dcubitus et au
traitement.
R
Q

9
2
Les infections osto-articulaires touchent tous les ges,
elles sont voquer devant tout syndrome infectieux
avec une douleur et une impotence fonctionnelle
osto-articulaire.
Le diagnostic est avant tout clinique.
Les deux points capitaux de la prise en charge
sont lidentification du germe et le traitement
mdico-chirurgical.
Le premier germe suspecter est Staphylococcus
aureus et lantibiothrapie doit en tenir compte.
Elles mettent toujours en jeu le pronostic fonctionnel
et parfois vital. La prise en charge doit tre rapide,
hospitalire et pluridisciplinaire.
POINTS FORTS
retenir
ref_ziza 24/03/05 11:49 Page 683
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 5 : 5 5
684
OSTITES ET OSTOMYLITES
Lostomylite (OM) est une infection du tissu osseux et de la
moelle osseuse ; linverse, lostite atteint los cortical en
respectant la moelle.
Ostites
Elles peuvent tre aigus (OA) ou chroniques (OC, au-del
de 4 6 semaines dvolution).
Les ostites prdominent chez ladulte, elles sont post-trau-
matiques (fracture ouverte) ou post-chirurgicales (nosocomia-
les, sur matriel dostosynthse) dans 90 % des cas et par
consquent souvent polymicrobiennes. La contamination est
donc directe, rarement par contigut partir dun abcs des par-
ties molles. Les staphylocoques sont majoritairement retrouvs
(60 %, aureus ou coagulase ngative). Les bactries anaro-
bies se rencontrent dans 20 % des cas. Les autres germes sont
les streptocoques -hmolytiques et les bacilles Gram nga-
tif. Elles touchent par ordre de frquence dcroissant : le tibia,
le fmur, lhumrus, le calcanum et le bassin. Lostite du
grand trochanter doit faire voquer une infection tuberculeuse,
celle de la clavicule une toxicomanie (Candida).
1 - Diagnostic
Le tableau associe des douleurs osseuses localises et une
inflammation locale. un stade plus tardif, linfection stend
aux parties molles ralisant un abcs qui fistulise la peau.
Les signes gnraux sont discrets, surtout dans les OC. Le
syndrome inflammatoire biologique est discret, les hmocultures
sont souvent striles. La biopsie chirurgicale de la lsion permet
disoler le(s) germe(s). Les radiographies centres sur la zone
douloureuse mettent en vidence (avec un retard de 15 20 j)
des signes dostolyse bords flous, une pseudarthrose, un
abcs de Brodie (lacune intra-osseuse mtaphysaire ou mta-
physo-piphysaire borde de sclrose sans apposition pri-
oste), des images de condensation osseuse ou dhypertrophie
avec apposition prioste concentrique. Le scanner est
indispensable pour rechercher des squestres osseux. LIRM
prcise lextension de linfection la moelle osseuse et aux
parties molles.
Le principal diagnostic diffrentiel voquer est une tumeur
maligne (primitive ou secondaire) ou bnigne (ostome ostode).
2-Traitement et volution
Le traitement est mdico-chirurgical. Le geste chirurgical consis-
te en lablation du matriel et lexcision des tissus infects. En
postopratoire lantibiothrapie est double voire triple si linfection
est plurimicrobienne. Sa dure nest pas codifie(au moins 3 mois).
Los infect peut se fracturer, et linfection devenir chronique,
ncessitant de nouveaux gestes chirurgicaux plus ou moins dla-
brants. La frquence des rcidives dOC est de 10 35 % pou-
vant conduire une amputation. Des cas dostosarcomes, sur des
foyers infectieux osseux multi-oprs, ont t rapports. Le cot
socio-conomique est important.
Ostomylites (OM)
LOM est une infection de la mtaphyse des os longs par voie
hmatogne dont la porte dentre est frquemment cutane.
Les OM chroniques (OMC) rsultent le plus souvent de lvolution
naturelle dune OM aigu (OMA) non ou insuffisamment traite.
Il sagit dans 80 % des cas dune infection Staphylocoque
aureus, les autres bactries rencontres sont les streptocoques A,
les entrobactries et lH. influenz de type B chez le jeune
enfant de moins de 3 ans.
1 - Physiopathologie
Le nombre rduit de cellules rticulo-endothliales et le
ralentissement du flux sanguin par la richesse des anastomoses
vasculaires favorisent la fixation et la pullulation du germe au
niveau de la mtaphyse. Cest la phase de thrombophlbite sup-
pure mtaphysaire. En labsence de traitement, linfection se
propage vers le prioste ralisant un abcs sous-priost puis
une arthrite lorsque la mtaphyse est intra-articulaire (hanche et
paule). Chez le nouveau-n et le nourrisson, le germe peut aussi
atteindre larticulation via le cartilage de croissance et lpiphyse
(jusqu 18 mois), il sagit alors dosto-arthrite.
I-7 -Q92
Infections osto-articulaires. Discospondylite
MINI TEST DE LECTURE
Le staphylocoque est la principale bactrie retrouve
dans les spondylodiscites infectieuses.
Une spondylodiscite infectieuse peut se compliquer
dune pidurite.
LIRM est un examen fiable pour le diagnostic prcoce
de spondylodiscite.
3
2
1
A / VRAI OU FAUX ?
La tuberculose est la premire cause
de monoarthrite chez ladulte.
Le traitement dune arthrite du genou est mdical
et chirurgical.
Le CRP est un lment de suivi sous traitement
dune arthrite staphylococcique.
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
Une ponction articulaire est vocatrice darthrite
septique :
Si elle ramne du sang.
Si le liquide articulaire est pais et visqueux.
Sil existe 2 500 lymphocytes par mm
3
.
Sil existe une augmentation du taux de protide.
Sil existe des diplocoques Gram ngatif
lexamen direct.
5
4
3
2
1
C / QCM
R p o n s e s : A : V , V , V / B : F , V , V / C : 4 , 5 .
ref_ziza 24/03/05 11:49 Page 684
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 5 : 5 5
685
2-Diagnostic
LOMA survient au cours de la seconde enfance et de la pr-
adolescence (lge moyen est 6 ans). Elle touche 3 garons
pour 1 fille et sige au niveau des extrmits du fmur, du tibia
(prs du genou) et de lhumrus (loin du coude). Un traumatisme
mineur est retrouv dans 30 40 % des cas. Le tableau associe
une douleur pseudo-fracturaire, une impotence fonctionnelle totale
et un syndrome infectieux marqu. La douleur est circonfrentielle
et reproduite la palpation de la mtaphyse atteinte. Il ny a pas
de signes inflammatoires locaux, dadnopathies satellites ni dpan-
chement articulaire. La mobilit de larticulation proximit
nest pas limite. Biologiquement, le syndrome inflammatoire
est franc, les hmocultures sont positives dans 60 % des cas, une
ponction-biopsie osseuse chirurgicale est discuter, elle est
systmatique en cas dabcs sous-priost (sous chographie).
Les radiographies du membre atteint sont normales au
dbut, puis apparaissent une densification des parties molles,
une ostolyse mtaphysaire (J8), des appositions priostes et
Pour en savoir plus
Infections osto-articulaires
Pilly E
APPIT 2002, 18
e
dition
Infections osto-articulaires
Fautrel B
EMC 2000
Les infections
osto-articulaires
germes banals
Sutter B, Bianchi F
Paris : Masson, 1998
au stade dOMC des squestres osseux. LIRM et la scintigraphie
osseuse aident au diagnostic lsionnel mais ne doivent pas
retarder le traitement. Le principal diagnostic diffrentiel est
une tumeur osseuse maligne primitive (sarcome dEwing,
ostosarcome) ou secondaire (leucmie, neuroblastome), mais
aussi un ostome ostode, une fracture dun os long et une
crise vaso-occlusive drpanocytaire.
3-Traitement et volution
LOMA est une urgence thrapeutique : lantibiothrapie doit
tre dirige contre le staphylocoque, le relais per os est fait
lorsque la CRP sest normalise. En cas dabcs sous-priost, il
faut envisager un abord chirurgical pour le drainer. Le traite-
ment antalgique est assur par une immobilisation pltre (4
6 semaines) et des antalgiques (antipyrtiques chez le jeune
enfant). La surveillance orthopdique se poursuit jusqu la fin
de la croissance.
Lvolution est favorable si lantibiothrapie est prcoce. Le
risque immdiat est la septicmie avec mtastases septiques.
Devant la persistance dune fivre, de douleurs, la stagnation de
la CRP et lapparition de signes inflammatoires locaux, il faut vo-
quer un abcs sous-priost qui peut se propager spontanment
vers les parties molles et se fistuliser la peau (IRM).
long terme, les complications sont lOMC voluant vers la
fistulisation cutane, orthopdiques (raccourcissement du membre,
dsaxation, lyse osseuse, fracture, raideur, amyotrophie) et les
troubles trophiques. LOMC ncessite une antibiothrapie de plu-
sieurs mois et une exrse chirurgicale de squestres osseux. I
R

p
o
n
s
e
s

:

A

:

V
,

F
,

F
,

V

/

B

:

F
,

F
,

F
,

F

/

C

:

5
.
MINI TEST DE LECTURE de la QUESTION 152 p. 655
Plus de la moiti des cancers sophagiens
sont des pidermodes.
Ladnocarcinome se dveloppe
chez les alcoolo-tabagiques.
Une dysphagie dbutante rvle en gnral
un cancer un stade prcoce.
Les ganglions cliaques sont toujours considrs
comme des mtastases.
4
3
2
1
A / VRAI OU FAUX ?
Lcho-endoscopie est toujours ncessaire
dans le bilan dun cancer de lsophage.
La TDM permet le diagnostic dadnopathies
mdiastinales dans 75 % des cas.
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
Parmi les lments suivants, quelle(s) est(sont)
la(les) contre-indication(s) une intervention
chirurgicale vise curative ?
Un ge de 77 ans.
Un refoulement de la trache.
Lenvahissement de ladventice sophagien
en cho-endoscopie.
Une adnopathie paracardiale dans un cancer
du tiers infrieur.
Une fraction djection ventriculaire de 30 %. 5
4
3
2
1
C / QCM
Une TEP objectivant des nodules distance
contre-indique toujours une rsection car il ny a pas
de faux positif avec cet examen.
Une fibroscopie bronchique est inutile
dans les cancers du tiers infrieur.
4
3
ref_ziza 24/03/05 11:49 Page 685
L
es infections urinaires se
dfinissent par lenvahis-
sement du tractus urinaire
par des micro-organismes, le
plus souvent des bactries
associes des leucocytes.
Elles reprsentent un motif
extrmement frquent de consultation et
dhospitalisation, surtout chez la femme.
Il est fondamental de distinguer les
infections urinaires simples (vsicales, en
rgle gnrale) des infections urinaires
compliques (infections parenchymateuses
ou survenant chez des sujets risque) dont
la prise en charge et le traitement sont plus
complexes et dont le risque fonctionnel rnal
et le pronostic vital nettement plus graves.
INFECTIONS URINAIRES
pidmiologie
1. FRQUENCE
Plus de la moiti des femmes, notamment
en priode dactivit sexuelle, font au
moins un pisode dinfection urinaire.
Linfection urinaire est grave chez le
diabtique, la femme enceinte, le transplant
rnal, le sujet g alit et en cas danomalies
malformatives urologiques.
Responsables de 40 % des infections
nosocomiales, acquises la suite dun
sondage vsical, les infections urinaires
sont la cause principale de septicmie
germes grams ngatifs survenant en
milieu hospitalier.
2. CONTAMINATION
Lurine et larbre urinaire sont normale-
ment striles, lexception du mat urtral
qui peut tre plus facilement colonis chez
la femme par des bactries dorigine digestive
pour de simples raisons de proximit.
La contamination se fait habituellement
par voie ascendante : les bactries prsentes
dans le clon, le prine et le sillon balano-
prputial colonisent lurtre, envahissent
la vessie voire les parenchymes. Ce mode
de contage rend compte de la frquence
des infections chez la femme en raison de la
petite taille de lurtre, du rle des rapports
sexuels et ventuellement de lutilisation
de spermicides qui modifient les capacits
spontanes de dfense. Il rend compte aussi
du risque de la sonde vsicale dont les indi-
cations doivent tre mrement rflchies.
Beaucoup plus rarement, la contami-
nation se fait par voie hmatogne dans un
contexte de sepsis gnralis, notamment
staphylocoques, avec un risque majeur
dabcs rnaux.
3. FACTEURS FAVORISANTS
Une mauvaise hygine prinale et rectale
favorise la pullulation microbienne. Chez la
femme, les rapports sexuels, une diurse
insuffisante, des mictions trop espaces
sont des facteurs prdisposants reconnus.
La diminution des dfenses locales et
gnrales favorise la survenue de linfection
chez limmunodprim, la femme enceinte,
le diabtique, le sujet dnutri, le sujet alit,
le patient porteur dune sonde vsicale
demeure.
Tout obstacle organique ou fonctionnel
favorisant la stase urinaire (uropathie
malformative, reflux vsico-urtral, vessie
neurologique, drivation urinaire, tumeur,
calcul, anomalie prinale anatomique
ou fonctionnelle, diabte, grossesse),
majore le risque dinfection complique.
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 1 37
partie i / module 7
SANT ET ENVI RONNEMENT
MALADI ES TRANSMISSI BLES
Q 93
Infections urinaires de lenfant
et de ladulte Leucocyturie
2
e
partie : Infections urinaires de ladulte Leucocyturie
P
r
Michel Dracon
1
, P
r
Laurent Lemaitre
2
1. Service de nphrologie A, hpital Calmette, 59037 Lille Cedex
2. Service de radiologie, hpital Claude-Huriez, CHRU Lille, 59037 Lille Cedex
mdracon@chru-lille.fr
iPOINTS FORTSi
> Les urines normales sont striles.
> Les infections urinaires sont frquentes,
primitives, de gravit variable chez la femme,
secondaires et plus svres chez lhomme.
> Elles reprsentent plus de 40 %
(proportion toujours en hausse)
des infections nosocomiales.
> Leur frquence est en augmentation
en raison de la sensibilit des terrains
prdisposs : femme enceinte, diabtique,
immunodprim, sujet g, grabataire, dnutri.
comprendre
iOBJECTIFSi
Diagnostiquer une infection
urinaire chez ladulte.
Argumenter lattitude
thrapeutique et planifier
le suivi du patient.
ref_dracon 14/05/03 17:07 Page 1137
Bactriologie
1. GERMES RESPONSABLES
On emploie le terme dagent uropatho-
gne pour dcrire les micro-organismes
habituellement retrouvs chez les patients
ayant une infection urinaire. Il sagit de
Escherichia coli (80 %) et Proteus mirabilis
(5 %). Par rapport la ville, la frquence
et la nature des germes sont diffrentes
en milieu hospitalier : outre les 2 germes
cits ci-dessus, on rencontre dautres germes
tels Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter,
Staphylococcus, et dautres entrobactries.
Cette diffrence de spectre provient
essentiellement des antcdents dinfection
et de manuvre urologique et surtout de
lutilisation antrieure dantibiotiques. Le
lactobacillus, le streptocoque alpha-
hmolytique et les anarobies ne sont
pas uropathognes et leur prsence traduit
une contamination du prlvement.
Dautres germes peuvent causer une
infection urinaire, comme le bacille de Koch.
Les Chlamydia, Mycoplasma, Neisseria
ou Herps entranent plus volontiers une
urtrite quune infection urinaire.
2. FACTEURS DE VIRULENCE
La pathognicit des bactries,
notamment de lE. coli, est due la pr-
sence dadhsines sur les fimbriet la
paroi bactrienne qui ont la capacit de se
lier un rcepteur prsent sur les cellules
urothliales, permettant ladhsion au
tractus, la prsence de flagelles permettant
la mobilit, la production dhmolysine et
dautres substances activant la rponse
inflammatoire et diminuant lactivit bact-
ricide du plasma.
Le P. mirabilis est redoutable par sa
capacit de synthtiser une urase qui,
alcalinisant puissamment les urines, favo-
rise la survenue de calculs coralliformes
(struvite) de traitement difficile et dvolution
pjorative.
Diagnostic positif
1. PRLVEMENT DURINE
Le recueil durines est effectu sur les
urines du matin (aprs stase vsicale, en tout
cas) aprs une toilette prinale soigneuse,
(non sans avoir limin toute trace de
dtergent, dantiseptique ou de savon
laide de compresses sches pour viter
le risque dun rsultat faussement ngatif),
en milieu de jet, en cartant les grandes
lvres chez la femme et le prpuce chez
lhomme pour viter souillure et contami-
nation. Lchantillon doit tre immdiatement
achemin au laboratoire. Le respect des pro-
cdures de prlvement est fondamental.
2. DPISTAGE
Il se fait par bandelettes ractives qui
dtectent lestrase leucocytaire, tmoignant
de la prsence de leucocytes (le seuil de
dtection est de 10
3
/mL et a une sensibilit
de 85 %, une spcificit de 75 % et une
valeur prdictive ngative trs leve,
vitant la prescription durocultures inutiles)
et de nitrites rsultant de la transformation
des nitrates par certaines bactries,
notamment les entrobactries. Dautres
bactries sont incapables deffectuer cette
transformation (Pseudomonas, Acineto-
bacter, cocci gram-positifs). Le test peut
aussi tre pris en dfaut en cas durines
acides, durines dilues ou de stase vsicale
trop brve.
Un rsultat positif doit tre confirm
par un examen cytobactriologique des
urines (ECBU), sauf en cas de premier pisode
de cystite aigu non complique chez la
femme de 15 60 ans.
3. EXAMEN CYTOBACTRIOLOGIQUE
DES URINES
La bactriurie se dfinit par la prsence
dun nombre de colonies 10
5
/mL. Des
contages infrieurs (10
4
ou mme 10
3
/mL)
sont prendre en considration dans les
cas suivants : prlvement chez un homme,
diurse abondante, traitement antibiotique
antrieur, germes croissance lente ou autres
de P. mirabilis ou dE. coli, coexistence de
symptmes de cystite dbutante (syndrome
urtral aigu) ou de pylonphrite.
La leucocyturie se dfinit par un nombre
de leucocytes > 10
3
/mL. La pyurie traduit
la prsence de polynuclaires altrs en amas.
Une leucocyturie sans germe peut se
voir en cas de traitement antibiotique
pralable (souvent par automdication),
faute de prlvement (antiseptique), lors
dune contamination par des leucocytes
dorigine vaginale, prostatite, tuberculose
et en cas daffection antrieure rnale
(nphropathie interstitielle chronique) ou
vsicale (tumeur ou cystite inflammatoire).
Cystite aigu
1. MANIFESTATIONS CLINIQUES
Elle se manifeste habituellement par
une pollakiurie, des brlures mictionnelles,
une dysurie, un besoin imprieux de miction,
parfois une hmaturie (qui nest pas un
signe de gravit dans ce cas) et une douleur
sus-pubienne. Il ny a pas de fivre ni douleurs
lombaires, ni signes gnraux. LECBU
montre une bactriurie et une leucocyturie
et le bilan inflammatoire est ngatif (pro-
tine C-ractive [CRP] < 5 mg/L).
Il faut distinguer la dysurie concomitante
dune ventuelle vaginite ou surtout dune
urtrite (syndrome dysurie-pyurie) sans
autres signes survenant dans un contexte
de pathologie sexuellement transmissible
ou de modification rcente de comportement
sexuel.
Cette affection est lapanage de la femme.
Si les facteurs de risque numrs plus
haut sont absents, il sagit dune cystite
aigu simple, ne ncessitant pas dinvesti-
gations complmentaires.
Chez lhomme, la recherche dune
prostatite ou dune autre pathologie du
tractus urinaire simpose.
2. TRAITEMENT
Le traitement court (3 j) est rserv aux
cystites non compliques, survenant chez
une femme de 15 60 ans, dapparition
rcente sans aucun facteur de risques.
Les antibiotiques de rfrence sont le
cotrimoxazole, les quinolones de premire
gnration, fluoroquinolones et un
degr moindre, les -lactamines, la nitro-
furantone et la fosfomycine. Les traitements
monodose sont moins efficaces.
En cas dchec du traitement dont lef-
ficacit est rapide (< 48 h) ou de rcidive
immdiate, il faut pratiquer un ECBU avec
un antibiogramme et mettre en route un
traitement de 10 jours.
Cystite rcidivante
1. DFINITION
Le tableau clinique nest pas diffrent
de lpisode aigu initial. La rcidive impose
un ECBU avec antibiogramme pour adapter
la thrapeutique. Les explorations dima-
gerie (chographie vsicale pr- et post-
mictionnelle, urographie intraveineuse
[UIV] avec cystographie pr-, per-, post-
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 1 38
SANT ET ENVI RONNEMENT
MALADI ES TRANSMISSI BLES
Infections urinaires de ladulte Leucocyturie
ref_dracon 14/05/03 17:07 Page 1138
mictionnelle), et la cystoscopie la
recherche dune cause favorisante sont
souvent ngatives, sauf peut-tre chez la
femme ge.
2. TRAITEMENT
Selon le nombre de rcidives et les
modalits de survenue, on prescrira une
antibiothrapie au long cours faible
dose, 3 fois par semaine pendant 6 mois
ou un traitement ponctuel post-cotal, si
la relation avec les rapports sexuels a pu
tre tablie, en utilisant les mmes anti-
biotiques que prcdemment.
Pylonphrite aigu
1. FORME TYPIQUE (FIG. 1)
La pylonphrite aigu non complique
se manifeste par une douleur de la fosse
lombaire, une hyperthermie souvent
importante, suprieure 39 C, accompa-
gne de frissons, des nauses, des vomis-
sements, des signes de cystite et une pyurie.
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 1 39
Lhospitalisation nest pas systmatique
en cas de forme simple, sans signe de gravit
de nature septique ou hmodynamique, surve-
nant chez une patiente indemne de toute autre
pathologie, de facteurs de risques et vivant
dans des conditions sociales convenables.
2. TRAITEMENT
En ville le traitement per os (empirique
dabord, puis adapt lantibiogramme) est
possible en utilisant soit une fluoroquinolone
soit une -lactamine. La ceftriaxone,
cphalosporine de 3
e
gnration est
disponible sil apparat ncessaire dutiliser
la voie parentrale ou les aminosides en
administration quotidienne unique pendant
3 jours avant de prendre un relais per os.
La dure du traitement est de 2 3 semaines.
Labsence defficacit du traitement au
bout de 72 heures impose lhospitalisation
et la ralisation dun scanner rnal pour
liminer une obstruction et dtecter une
complication de la pylonphrite.
femme enceinte, diabtique (fig. 2),
transplant, antcdent de lithiase ou
duropathie malformative, de polykystose
rnale, patient porteur de sonde urinaire
demeure, personne ge.
Dans ce contexte, mme si E. coli reste
le germe le plus frquent, dautres germes,
souvent rsistants aux antibiotiques peuvent
tre mis en vidence tels les Pseudomonas
ruginosa, Citrobacter, entrocoques ou
Staphylococcus aureus.
Lhospitalisation est imprative. Outre
le bilan infectieux urinaire, les hmocultures
sont pratiques ds ladmission, ainsi que
la cratininmie.
Le bilan radiologique initial (chographie)
est complt par un scanner rnal per-
mettant dapprcier limportance et la
dissmination des lsions, de dpister
une cause favorisante, voire deffectuer
un drainage dabcs collect.
Dans la mesure du possible, toute cause
favorisante est corrige. Une infection sur
obstacle impose la drivation immdiate
des urines par nphrostomie ou monte
de sonde urtrale.
Lantibiothrapie est prescrite de
faon empirique, dans lattente de
lidentification du germe et des rsultats
de lantibiogramme, toujours par une
bithrapie associant, au dpart, un
aminoside ( des doses adaptes la
fonction rnale et en surveillant les
concentrations sriques) une fluoro-
quinolone ou une -lactamine type
aztronam ou une cphalosporine de
3
e
gnration. Elle est prolonge pendant
3 6 semaines.
La pylonphrite focale (fig. 3 ) peut
faire suite une pylonphrite multi-
focale et correspond une phase pr-
suppurative, pouvant aboutir une
abcdation, si le processus infectieux
nest pas contrl.
LECBU rvle une leucocyturie et une
pyurie, parfois une hmaturie. Le bilan
sanguin montre une augmentation
importante de la CRP et une hyperleuco-
cytose polynuclaires et parfois la
prsence de germes aux hmocultures.
La bactriurie est significative, suprieure
10
5
colonies/mL. E. coli reste le principal
agent pathogne, plus rarement dautres
micro-organismes sont en cause (Proteus,
Enterobacter, Klebsiella). Lantibiogramme
est systmatique.
Limagerie minimale consiste en une
chographie rnale pour liminer un calcul
et (ou) un obstacle.
La rechute larrt du traitement ou la
rcidive prcoce ncessitent aussi la
ralisation dun scanner rnal ou une uro-
graphie, et une urtro-cystographie rtro-
grade et mictionnelle si lon suspecte un
reflux vsico-urtral ( pratiquer en
dehors de la priode infectieuse).
Formes compliques
de pylonphrite aigu
1. PYLONPHRITE
ET FACTEURS DE RISQUE
Il sagit de pylonphrites saccompagnant
de manifestations septiques svres ou
survenant sur un terrain prdispos :
Pylonphrite simple. Zone hypodense triangulaire sommet caliciel. Au temps
tardif : striations hyperdenses au sein du foyer.
Figure 1
Pylonphrite grave. Multiples
foyers infectieux correspondant la
diffusion des lsions.
Figure 2
ref_dracon 14/05/03 17:07 Page 1139
2. NPHRITE INTERSTITIELLE
AIGU INFECTIEUSE
Lorsquil existe un foyer infectieux
profond (abcs, endocardite) ou une
affection systmique non localise au
parenchyme rnal, la contamination par
voie hmatogne peut entraner la survenue
dune nphrite interstitielle aigu infec-
tieuse se traduisant par une insuffisance
rnale aigu, oligurique, sans hypertension,
avec une protinurie significative (2 g/24 h),
une hmaturie macroscopique, parfois
initialement, 1 fois sur 2 une hmaturie
microscopique associe une leucocyturie
abondante. LECBU est souvent ngatif,
linverse des hmocultures. Les germes en
cause, en raison du mode de contamination,
sont diffrents des germes habituels :
staphylocoques, streptocoques, salmo-
nelles et dautres micro-organismes.
Les progrs de limagerie permettent
de pouvoir confirmer la nature infectieuse
du processus (montrant des lsions pr-
suppuratives, voire des micro-abcs dis-
smins dans les deux reins), sans avoir
recours la biopsie rnale qui simposait
auparavant.
3. ABCS DU REIN (FIG. 4)
Mtastase septique dun abcs
distance ou localisation secondaire dune
septicmie staphylocoques, il se voit en
cas de ngligence dune lsion suppure
ou chez les immunodprims et les
personnes vivant dans des conditions
sociales dplorables.
Par contre, une pylonphrite aigu
germes gram-ngatifs peut parfaitement
sabcder, ncessitant, lorsque sa taille
est suprieure 5 cm un drainage radio-
guid.
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 1 40
SANT ET ENVI RONNEMENT
MALADI ES TRANSMISSI BLES
Infections urinaires de ladulte Leucocyturie
Labcs du rein ne doit pas tre confondu
avec linfection dun diverticule caliciel, dont
l histoire clinique est bien diffrente : en rgle
gnrale, un tableau de pylonphrite aigu
banale, mais rsistante au traitement.
4. PYONPHROSE
Elle est due une rtention purulente,
avec fuses parenchymateuses en amont
dun obstacle urologique, une lithiase, en
gnral, se traduisant par un gros rein,
douloureux et fbrile accompagne de
signes infectieux systmiques (septicmies).
Le risque de choc septique impose, en
urgence, le drainage des urines infectes,
voire la nphrectomie de sauvetage.
5. PYLONPHRITE
XANTHOGRANULOMATEUSE (FIG. 5)
Pouvant simuler cliniquement un cancer
du rein, se traduisant par un gros rein
douloureux et palpable, la pylonphrite
xanthogranulomateuse est la consquence
dune rponse cellulaire chronique des
infections rptes, favorises par une
lithiase aboutissant la formation de gra-
nulomes faits de macrophages spumeux.
6. MALAKOPLAKIE
Maladie infectieuse bilatrale, intressant
aussi les uretres et la vessie, pouvant
mener linsuffisance rnale terminale
de cause inconnue dordre immunologique
(anomalie de la fonction macrophagique).
La biopsie rnale montre la prsence de
corps de Michaelis-Gutman dans linterstitium
et le cytoplasme de cellules histiocytaires.
Prostatite aigu
Chez lhomme, linfection urinaire est
rarement primitive et ncessite un bilan
uroradiologique.
1. TABLEAU CLINIQUE
La prostatite aigu se traduit par un
dbut brutal marqu par une hyperthermie
40 C, des frissons intenses, un malaise
gnral, des douleurs prinales, une
dysurie, et lmission durines purulentes.
Parfois, une rtention aigu durines peut
survenir dans un contexte fbrile. Dans
certains cas, les signes urinaires dappel
peuvent manquer, retardant le diagnostic
et exposant aux risques de complications
svres : choc septique ou mtastases
septiques dissmines.
Le diagnostic est confirm par le toucher
rectal, pratiqu avec douceur, retrouvant
une prostate augmente de volume et
trs douloureuse.
Le bilan comprend un ECBU avec anti-
biogramme, la pratique dhmocultures,
une numration-formule montrant une hyper-
leucocytose polynuclaires, la dtermina-
tion de la CRP et le taux de lantigne sp-
cifique de prostate (PSA) qui sont trs levs.
Une fois le processus infectieux contrl,
une exploration radiologique de larbre
urinaire est pratique (urographie avec
clichs mictionnels, voire scanner pelvien)
ainsi quune chographie prostatique.
Habituellement, sont en cause les germes
gram-ngatifs, beaucoup plus rarement
le staphylocoque.
2. TRAITEMENT
Le traitement comporte une double
antibiothrapie associant, pendant
quelques jours, par voie parentrale,
aminosides et fluoroquinolones ou
cphalosporines de 3
e
gnration, puis le
relais per os. Le traitement doit tre pro-
long 6 semaines.
Pylonphrite focale. Foyer arrondi.
Figure 3
Pylonphrite xanthogranuloma-
teuse du rein droit. Aspect pseudotumoral
avec cavits parenchymocalicielles en amont
dun calcul du pylon.
Figure 5
Abcs du rein par voie hmatogne.
Processus de masse en partie collect de
la partie postrieure du rein droit avec
infiltration de la graisse rtropritonale.
Figure 4
ref_dracon 14/05/03 17:07 Page 1140
Au stade initial les anti-inflammatoires
non strodiens peuvent tre utiliss, sauf
dans les formes septicmiques.
Prostatite chronique
La prostatite chronique peut succder
une forme aigu typique ou se rvler
de faon progressive et insidieuse.
Elle se traduit par des douleurs pri-
nales, voluant par pousses, parfois
accompagnes de tnesme rectal, de
douleurs des bourses, rveilles par lja-
culation ou la station assise prolonge.
Les pousses saccompagnent de dysurie,
de brlures mictionnelles et dun dcalage
thermique.
Le toucher rectal retrouve une prostate
douloureuse pendant les pousses, irr-
gulire, avec des zones indures.
Les explorations biologiques urinaires
sont souvent dcevantes : bactriurie
ngative, absence de leucocyturie faisant
errer le diagnostic. Le taux de PSA est
habituellement normal ; lev (> 10 l/mL),
en dehors des pousses, il doit faire
rechercher un cancer prostatique. Lcho-
graphie endorectale montre un aspect
htrogne de la glande et des calcifications.
Lurographie intraveineuse avec clichs
mictionnels recherche un rsidu vsical
post-mictionnel, une stnose urtrale et
un reflux de produit de contraste dans la
glande.
Le traitement doit tre prolong plus
de 6 mois en utilisant soit les fluoroquinolones,
soit les cphalosporines de 3
e
gnration,
parfois le cotrimoxazole.
Infections
et terrain prdispos
1. DIABTE
La bactriurie asymptomatique est 3 fois
plus frquente chez les diabtiques.
Conjugue une glycosurie, une parsie
vsicale, une hypotonie fonctionnelle des
voies excrtrices, elle est un facteur de
survenue de pylonphrite, complique
volontiers de bactrimie et de dcompen-
sation du diabte.
Le risque dune telle pylonphrite est
la survenue dune ncrose papillaire se
traduisant par lapparition dhmaturies
macroscopiques, lmission de fragments
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 1 41
ncross dorigine papillaire, saccompagnant
de coliques nphrtiques et de la rsistance
de linfection lantibiothrapie. Les images
urographiques sont vocatrices, montrant
un aspect en massue ou en pince de
homard des calices. Le pronostic fonctionnel
rnal peut tre affect, aboutissant une
nphrite interstitielle chronique.
Les germes en cause ne sont pas diffrents
de ceux habituellement rencontrs.
La pylonphrite emphysmateuse,
(fig. 6) apanage du diabtique, donne un
tableau infectieux svre, avec prsence
de gaz dans le parenchyme rnal et lat-
mosphre pri-rnale, bien mis en vidence
par le scanner (sans injection).
3
e
mois, le traitement est conventionnel.
En raison de la toxicit rnale de certains
immunosuppresseurs (ciclosporine,
tacrolimus), il est prfrable de ne pas
utiliser les aminosides.
3. FEMME ENCEINTE
Durant la grossesse, le dpistage par la
bandelette urinaire et le traitement de
toute bactriurie asymptomatique sont
impratifs. Une bactriurie asymptomatique
survient chez 3 % des patientes et peut se
compliquer, en raison de lhypotonie fonc-
tionnelle des voies excrtrices, de pylo-
nphrite gravidique qui comporte un
risque daccouchement prmatur, dhypo-
trophie ftale et de mortalit prinatale.
Les germes en cause ne sont pas diffrents
de ceux habituellement rencontrs en
pratique de ville.
La cystite aigu est traite par une
-lactamine ou une cphalosporine de
3
e
gnration.
La pylonphrite aigu gravidique
impose lhospitalisation, la pratique dune
chographie rnale, en sachant quil existe
toujours, lors de la grossesse, une distension
modre des cavits excrtrices lie
des facteurs hormonaux et mcaniques.
Sauf obstacle patent, les explorations
iodes sont viter.
Le traitement comporte une cphalo-
sporine de 3
e
gnration maintenir
15 jours. En cas de risque vital, il est possible
dy associer un aminoside pendant 3 jours.
Les fluoroquinolones sont contre-
indiques pendant la grossesse.
4. SUJET G
En raison de lincapacit physique et
de lalitement, le risque de survenue dune
infection urinaire augmente avec lge.
Une bactriurie asymptomatique peut se
compliquer dune pylonphrite, dont la
symptomatologie est souvent fruste, tout
en pouvant aussi se compliquer de septicmie.
Chez un vieillard, surtout en cas de
sondage vsical, toute fivre inexplique
implique la pratique dun ECBU.
5. INFECTIONS NOSOCOMIALES
Linfection urinaire est la plus frquente
des infections nosocomiales, favorise
par le sondage vsical, mme de brve
dure. La dcision de sonder ne doit pas
tre prise la lgre et tre rserve
2. GREFF
Les infections urinaires sont frquentes
et surviennent chez 20 % des patients. La
symptomatologie peut tre banale et
vocatrice. Dans certains cas, lvolution
peut se faire bas bruit, marque par une
lvation lente et progressive de la crati-
ninmie sans bactriurie ni leucocyturie.
La biopsie rnale redresse le diagnostic,
en montrant une infiltration interstitielle
de polynuclaires. Le traitement est fonc-
tion de la date de survenue par rapport
lacte chirurgical : dans les suites immdiates
de la greffe, le traitement dune pylon-
phrite est prolong durant 4 6 semaines,
dautant que les germes en cause peuvent
prsenter des rsistances. Au-del du
Pylonphrite emphysmateuse.
Diffusion arique dans tout le rein droit et
autour de la veine cave infrieure avec plus
rares lots ariques du parenchyme rnal
gauche.
Figure 6
ref_dracon 14/05/03 17:07 Page 1141
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 1 42
SANT ET ENVI RONNEMENT
MALADI ES TRANSMISSI BLES
A / VRAI OU FAUX ?
Les infections urinaires sont lapanage de
la femme.
Les prostatites aigus sont traites par
simple antibiothrapie.
La cystite aigu est volontiers fbrile.
B / VRAI OU FAUX ?
Une pylonphrite aigu chez une femme
enceinte peut parfaitement tre traite en
ambulatoire.
Chez lhomme, une cystite aigu nimpose
pas dinvestigations paracliniques parti-
culires.
Les infections urinaires sont les infections
nosocomiales les plus frquentes.
3
2
1
3
2
1
C / QCM
Parmi les signes suivants, lesquels
appartiennent au tableau
de la pylonphrite aigu simple ?
Un dbut progressif.
Une fivre 40 C.
Une pyurie amicrobienne.
Une augmentation importante
de la protine C-ractive.
Une insuffisance rnale aigu.
5
4
3
2
1
R p o n s e s : A : V , F , F / B : F , F , V / C : 2 , 4 .
M I N I T E S T
des indications indiscutables : rtention
durine, recueil de diurse lors dun tat
de choc ou dune diurse force, lors
dune ncrose tubulaire aigu, suites
postopratoires compliques, suites de
transplantation rnale (7 j en principe).
Les prcautions svres dasepsie simposent
lors du sondage et de la manipulation de
lensemble du dispositif de drainage, qui
doit tre clos et le rester. La dcision de
procder lablation de la sonde ne doit
jamais tre retarde.
La symptomatologie est souvent discrte
mais une cystite ou une pylonphrite
peuvent survenir tout moment.
Une bactriurie asymptomatique ne
justifie pas un traitement. Une infection
symptomatique doit tre traite comme
une infection communautaire complique.
LEUCOCYTURIE
La prsence de globules blancs dans
les urines est considre comme normale
si la quantit apprcie est infrieure ou
gale 10
3
/mL.
Le plus souvent, il sagit de polynuclaires,
altrs ou non, parfois des osinophiles
traduisant habituellement une nphropathie
immuno-allergique ou une pathologie
athro-embolique ou des lymphocytes,
essentiellement dans les rejets aigus de
greffe rnale.
iPOINTS FORTSi
> Chez la femme, cystite aigu ou pylonphrite aigu simple peuvent tre
traites en ambulatoire.
> Une infection urinaire survenant chez un homme ou un sujet prdispos,
une infection urinaire complique chez la femme imposent hospitalisation
et bilan dimagerie complmentaire.
> Le sondage vsical est la cause majeure des infections nosocomiales.
retenir
Le compte dAddis, qui est un dbit
imposant donc un recueil minut, nest
plus utilis.
La prsence de cylindres leucocytai-
res (moule du tubule rnal contenant la
protine de Tamm et Horsfall) voque une
infection parenchymateuse. Leur absence
nlimine pas une atteinte rnale.
Les bandelettes sont trs spcifiques
pour dpister les leucocytes, intacts ou
lyss (les estrases leucocytaires font
virer le ractif en 1 2 min) et ont une
valeur prdictive ngative trs leve. Il
existe nanmoins des faux positifs, en cas
durines alcalines ou dilues et des faux
ngatifs en prsence de corps ctoniques,
de cphaloxine, de cphalotine, de nitro-
furantone.
On distingue :
L la leucocyturie avec bactriurie : la
quantification des germes orientant vers
une souillure (germes < 10
3
/mL) ou une
infection (germes > 10
5
/ mL) ou de signi-
fication douteuse (germes 10
3
-10
5
/mL)
interprter en fonction du contexte ;
Lla leucocyturie sans bactriurie qui
peut se voir dans les cas suivants :
traitement antrieur, automdication,
contamination ; bacillose urinaire,
bilharziose, voquer en fonction du
contexte ; nphrite interstitielle chro-
nique dorigine urologique ou mdi-
cale (mdicamenteuse, toxique ou
mtabolique) ; nphrite interstitielle
aigu ; lithiases et tumeurs des voies
excrtrices.
Infections urinaires de ladulte Leucocyturie
DEJ PARUS DANS LA REVUE
Cystite aigu bactrienne
Botto H
(Rev Prat 2002 ; 52 : 23-7)
Cystites
Fourcade R
(Rev Prat Med Gen 2002 ; 16 [579] : 975)
Urtrites gonococciques
masculines : en nette diminution
mais de plus en plus de rsistance
Janier M
(Rev Prat Med Gen 1999 ; 13 [456] : 657-9)
RETOUR SUR LARTICLE
(Rev Prat Med Gen 2001 ; 15 [544] : 1417-8)
La vessie sonde
Le Fort M, Labat JL, Perrouin-Verbe B
(Rev Prat 2002 ; 52 : 54-7)
Des cystites plus difficiles traiter
Sollet JP
(Rev Prat Med Gen 2002 ; 16 [559] : 5)
Q 93
1
re
partie : Infections urinaires
de lenfant Leucocyturie
Cochat P, Marquet L
(Rev Prat 2003 ; 53 : 571-5)
ref_dracon 14/05/03 17:07 Page 1142
Pdiatrie
Partie I Module 7 Q 93 (1/2)
Toute pylonphrite aigu est le fait dun reflux vsico-
urtral, permanent ou intermittent : il ne cre pas la
pylonphrite, mais vhicule lurine vsicale infecte
jusquau rein.
La pylonphrite aigu correspond une infection du
bassinet (pylo) et du parenchyme rnal (nphrite),
rpondant ainsi une contamination ascendante qui
exclut les exceptionnelles infections parenchymateuses
par voie hmatogne.
La pylonphrite aigu, via la libration de cytokines,
entrane une raction locale et systmique (fivre,
augmentation des protines de linflammation).
DIAGNOSTIC DINFECTION URINAIRE
Examen durines
Lexamen des urines commence par laspect macrosco-
pique, habituellement trouble. Il est ensuite essentiel
dobtenir les informations fournies par la bandelette
ractive (v. Pour approfondir 1), partir durine frache-
ment mise et recueillie dans les mmes conditions que
pour un examen cyto-bactriologique des urines (ECBU)
[v. Pour approfondir 2]. La positivit du test confirme
thoriquement le diagnostic clinique, mais la valeur
prdictive positive de leucocytes et nitrites nest
que de 70%. La notion de 2 bandelettes positives autorise
nanmoins la mise en route de lantibiothrapie probabiliste.
En revanche, sa ngativit permet de se passer dECBU
(valeur prdictive ngative de leucocytes ou nitrites
= 100 %), sauf chez le nourrisson de moins de 3 mois
pour lequel lECBU simpose (v. Pour approfondir 3).
La bandelette ractive nest cependant quun test de
diagnostic rapide, et lECBU est indispensable pour
confirmer le diagnostic dinfection urinaire et pour
adapter secondairement lantibiothrapie.
Le contrle systmatique de lECBU sous traitement et
aprs arrt du traitement nest pas justifi.
Autres examens biologiques
Les marqueurs de linflammation (numration des poly-
nuclaires neutrophiles, vitesse de sdimentation,
protine C-ractive, procalcitonine) sont augments en
cas de pylonphrite aigu et contribuent largumentation
diagnostique. En pratique, cest le dosage de la protine
L
infection urinaire est frquente chez lenfant,
puisquelle affecte 1 % des enfants de moins de
2 ans. Il existe une prdominance masculine
durant les 6 premiers mois de vie, suivie dune prdominance
fminine jusqu lge adulte. La colonisation micro-
bienne suit le chemin inverse de lcoulement normal de
lurine, savoir prine-urtre-vessie-uretre-bassinet-rein.
Les 3 premires tapes donnent lieu une infection
urinaire basse (cystite), les 3 dernires une infection
urinaire haute (pylonphrite).
Linfection provient du prine et est favorise :
chez le nourrisson (prdominance de garons) par :
une immaturit vsicale, un prpuce physiologiquement
troit, le port des couches, des exonrations frquentes ;
chez lenfant (prdominance de filles) par : des troubles
mictionnels (parfois favoriss par le refus de frquenter
les WC scolaires), une vulvite, la constipation, une
encoprsie, une oxyurose, lhygine (prfrer la
douche au bain prolong).
Infections urinaires de lenfant
Leucocyturie
Linfection urinaire est frquente chez lenfant
et sa prsentation dpend de lge.
La contamination vient pratiquement toujours
du prine, puis se propage la vessie (cystite)
et au rein (pylonphrite) lorsque existe
un reflux vsico-urtral. Le rle du reflux
est donc capital, mais seule une minorit de cas
justifie une correction chirurgicale, la plupart
des reflux tant fonctionnels (secondaires
un dysfonctionnement vsico-sphinctrien).
Lagression du parenchyme rnal qui sensuit
peut entraner des cicatrices dfinitives.
Toute pylonphrite est une infection grave,
qui peut rvler une malformation et entraner
des squelles.
Le pronostic dpend directement de la rapidit
et de la qualit de la prise en charge.
Points Forts comprendre
Dpartement de pdiatrie
Hpital douard-Herriot & Universit Claude Bernard
69437 Lyon Cedex 03
pierre.cochat@chu-lyon.fr
Pr Pierre COCHAT, Dr Laurent MARQUET
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
571
ref_cochat 25/02/03 15:39 Page 571
C-ractive qui est le plus rpandu ; si ce dosage est normal
ou bas, il faut savoir remettre en question la fiabilit de
lexamen durine.
Lhmoculture ne doit pas tre ralise de manire sys-
tmatique, mme si elle est positive dans 20 30 % des
cas, car cela ne modifie ni le traitement ni le pronostic.
NIVEAU DE LINFECTION
Il est essentiel de prciser le niveau de linfection.
Le passage de linfection au-del de la jonction vsico-
urtrale est un peu thorique, mais rpond bien aux
deux prsentations cliniques distinctes que sont la
pylonphrite et la cystite. Dautres appellations sont
proposes : infection urinaire haute ou basse, infection
urinaire fbrile ou non, etc. En labsence dantibiothrapie
pralable, le diagnostic diffrentiel repose sur des donnes
cliniques et biologiques simples (tableau I).
1. Prise en charge dun premier pisode
Quels que soient lge et
le sexe, la survenue dune
cystite doit faire prati-
quer une chographie de
lappareil urinaire (fig. 1).
En effet, cet pisode
peut rvler une patho-
logie malformative ou
tumorale, mme sil
sagit dune ventualit
trs rare.
Lantibiothrapie doit
tre entreprise sans
tarder. Les traitements
minute utiliss chez
ladulte ntant pas valids
chez lenfant, il est habi-
tuel de proposer dem-
ble un traitement par
sulfamthoxazole-trim-
thoprime (Bactrim, sur
la base de 30 mg/kg/j de
sulfamthoxazole, en 2 prises), adapter secondairement
selon lantibiogramme ; la dure totale du traitement est
de 8 jours.
2. Cystites rcidivantes
A priori, il ny aucune raison pour quune cystite rcidive
chez un enfant indemne de malformation. Il convient
donc de rechercher soigneusement des lments en
faveur dun trouble mictionnel, car un reflux vsiculo-
urtral peut apparatre secondairement et exposer au
risque de pylonphrite aigu. Linterrogatoire recherche
des fuites diurnes durine, un jet urinaire explosif ou
bgayant, une encoprsie, une constipation, etc. Ces
lments sont placs au premier plan dans la prise en
charge, justifiant gnralement de traiter par un laxatif
osmotique (type Importal) sil existe une rtention
stercorale et par un anticholinergique (type Driptane).
Par ailleurs, une antibioprophylaxie (Bactrim, par
exemple) est propose chaque fois quun cercle vicieux
sest install entre trouble mictionnel, rtention sterco-
rale, et infection. Il est de rgle de la maintenir au moins
3 mois, et de linterrompre en fonction de lvolution du
transit et du dysfonctionnement vsico-sphinctrien.
3. Cystites virales
La plupart des cystites sont dorigine bactrienne, mais
une cystite interstitielle de nature virale est possible
(adnovirus, polyomavirus). La prsentation est gn-
ralement assez bruyante (tat subfbrile, douleurs
mictionnelles intenses, hmaturie macroscopique). Le
diagnostic repose sur la notion dune leucocyturie
aseptique et dun paississement plus ou moins rgulier
de la paroi vsicale. Lvolution est spontanment
favorable en quelques jours, mais il est souhaitable de
contrler laspect chographique distance pour ne pas
ngliger une autre affection.
I N F E C T I O N S U R I N A I R E S D E L E N F A N T L E U C O C Y T U R I E
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
572
Pylonphrite
aigu
Cystite
Renseignements cliniques
fivre > 38,5 C < 38 C
signes gnraux + 0
signes vsicaux + +++
douleurs lombo- abdomino-
abdominales pelviennes
Palpation lombaire douloureuse indolore
Examens paracliniques
hmaturie + +++
protinurie +++ +
protine C ractive augmente normale
chographie rein augment reins
urinaire de volume, normaux,
paississement paississement
parois pyliques paroi vsicale
Principaux lments contribuant
localiser le niveau de linfection
urinaire chez lenfant
TABLEAU I
Cystite
La cystite est beaucoup plus frquente chez ladulte que
chez lenfant. Chez celui-ci, elle survient rarement de
manire isole car elle est souvent le mode de rvlation
ou la complication dun trouble mictionnel, et alors
volontiers rcidivante en labsence de traitement appropri.
La prsentation clinique et biologique classique est
rappele dans le tableau I.
Cystite aigu : paississe-
ment de lensemble de la paroi
vsicale en chographie.
1
ref_cochat 25/02/03 15:39 Page 572
Pylonphrite aigu
Sur le plan anatomique, toute pylonphrite aigu (PNA)
comporte divers degrs un dme interstitiel et un
infiltrat de polynuclaires, de sorte que le stade lsionnel
diffre dun patient lautre, posant ainsi le problme de
la standardisation des moyens diagnostiques et thra-
peutiques. Cela explique aussi que la pylonphrite
aigu puisse revtir diffrents aspects en chographie :
augmentation globale du volume rnal, foyer unique ou
multiple, aspect de nphrite bactrienne focale, etc.
Au-del de ces lsions, la pylonphrite aigu comporte
2 enjeux : la rvlation possible dune malformation et
le risque de squelles.
1. Prsentation clinique
Le mode de rvlation de la pylonphrite aigu varie
essentiellement en fonction de lge. La prsentation
clinique et biologique est rsume dans le tableau I.
Nouveau-n : chez lui, la pylonphrite aigu est une
infection potentiellement svre, comportant parfois
une insuffisance rnale du fait dune atteinte bilatrale
par reflux massif durines infectes en cas duropathie
ou par infection hmatogne (situation propre au
nouveau-n, dans le cadre dun tat septique). La pr-
sentation comporte souvent un syndrome infectieux
grave, des troubles digestifs, une dshydratation, des
perturbations mtaboliques (en rapport avec une atteinte
tubulaire), et parfois un ictre. La recherche dune infection
urinaire (pouvant justifier une ponction sus-pubienne)
doit faire partie du bilan systmatique de toute infection
nonatale.
Nourrisson : la moiti des pylonphrites aigus concerne
des enfants de moins de 1 an. Il sagit alors volontiers dune
hyperthermie isole, plus ou moins bien supporte, parfois
responsable de convulsions fbriles. Il arrive aussi que
la symptomatologie digestive (vomissements, douleurs
abdominales, diarrhe) soit au premier plan et retarde le
diagnostic. La prsence dune douleur la palpation
rnale chez un enfant calme a une grande valeur smio-
logique. En prsence dune uropathie, latteinte tubulaire
associe la pylonphrite aigu peut entraner dim-
portantes perturbations mtaboliques (hyponatrmie,
acidose).
Enfant : la symptomatologie se rapproche naturellement
de celle de ladulte. Les signes vsicaux sont au second
plan derrire les douleurs abdominales (projection ombi-
licale frquente) ou lombaires. La fivre est leve et
accompagne de frissons.
Pylonphrite dcapite : une seule prise dantibiotique
peut suffire dcapiter une pylonphrite aigu. Cette
situation nest pas exceptionnelle lorsquelle se prsente
comme une fivre isole et que lexamen des urines la
bandelette nest pas ralis de manire systmatique. La
pylonphrite aigu peut alors tre voque devant la
persistance dune leucocyturie aseptique ou dune
lvation de la protine C-ractive. Lchographie na
de valeur que si elle montre un rein augment de volume
ou un paississement de la paroi pylique. Dans ce
Pdiatrie
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
573
Scintigraphie au DMSA chez une fillette de 3 ans dont
les urines sont striles aprs 24 heures dantibiothrapie
orale pour infection ORL : zones dhypofixation (les plus
sombres) en rapport avec des foyers de pylonphrite.
2
contexte, lexamen le plus performant est actuellement
la scintigraphie au DMSA (acide dimercapto-succinique),
qui peut objectiver une hypofixation au niveau des
foyers de pylonphrite aigu, condition de la raliser
prcocement (fig. 2). La place des nouvelles techniques
dIRM (imagerie par rsonance magntique) nest pas
prcise.
2. Traitement
Les connaissances exprimentales ont montr quel
point la propagation bactrienne et les lsions tissulaires
sont rapides, argumentant lurgence thrapeutique.
Le traitement probabiliste (v. Pour approfondir 4) le
plus rpandu en France associe une cphalosporine de
3
e
gnration et un aminoside. Un schma utilisant une
injection quotidienne unique de ceftriaxone (Rocphine
50 mg/kg/j) et de ntilmicine (Ntromycine 7 mg/kg/j)
pendant 48 h est efficace, bien tolr et facilement
ralisable en ambulatoire. Pass les 48 premires heures,
le relais est assur par une monothrapie (arrt de
laminoside), gnralement par voie orale, adapte
lantibiogramme (amoxicilline, cphalosporine de
troisime gnration, sulfamthoxazole-trimthoprime,
etc). La dure du traitement antibiotique est de 10
15 jours.
Lhospitalisation est imprative chez les enfants de moins
de 3 mois, en raison du risque de mningite associe, et
recommande jusqu lge de 6 mois. Au-del, cest la
tolrance clinique qui justifiera lhospitalisation.
Dans limmense majorit des cas, la stratgie antibio-
tique actuelle permet dobtenir la strilisation des urines
et lapyrexie en moins de 48 h ; elle limite considra-
blement le risque de rinfection moyen terme et
probablement le risque de cicatrices parenchymateuses
long terme.
Lantibioprophylaxie nest vraiment justifie que chez le
jeune enfant qui porte encore des couches et qui a eu au
moins 2 pisodes de pylonphrite aigu. Dans ce cas,
soit le reflux vsico-urtral a justifi une correction
ref_cochat 25/02/03 15:39 Page 573
anatomique, soit il est mineur, fonctionnel, et nest donc
pas corrig radicalement. Il convient alors dinstituer une
antibioprophylaxie jusqu la suppression des couches.
Une antibioprophylaxie peut cependant tre propose
chaque fois quun cercle vicieux sest install entre
trouble mictionnel, rtention stercorale et infection.
Dans tous les cas, lantibioprophylaxie se heurte au
risque de non-observance, au caractre empirique de sa
prescription, et labsence de niveau de preuve en
termes defficacit.
3. Pylonphrites rcidivantes
La rcidive dune pylonphrite aigu nest pas exception-
nelle et il convient alors de rechercher scrupuleusement un
trouble mictionnel. Lchographie simpose si elle navait
pas t ralise lors du 1
er
pisode. La cystographie est
habituellement propose, mme si lchographie ne
montre pas danomalie : elle est gnralement normale
ou nobjective quun reflux vsico-urtral de bas grade
(souvent fonctionnel) si l'chographie ne montre pas de
dilatation ; si le reflux vsico-urtral est important et de
type malformatif (ce que laisse souvent supposer lcho-
graphie) sa correction anatomique pourra tre envisage.
4. Rle du reflux vsico-urtral
Dans limmense majorit des cas, on peut admettre que
toute pylonphrite aigu est le fait dun reflux vsico-
urtral, permanent ou intermittent, ce qui signifie quil
ne sera pas constamment objectiv par une cystographie.
La classification des reflux vsico-urtraux en 5 grades
est un concept radiologique qui ne prsage pas du mca-
nisme du reflux. Il semble donc logique de proposer un
classement des reflux vsico-urtraux en 2 catgories
selon leur mcanisme prsum : les reflux vsico-urtraux
fonctionnels (secondaires un dysfonctionnement vsical),
et les reflux vsico-urtraux anatomiques (primitifs,
par malfaon de la jonction urtro-vsicale) [fig. 3]. Le
distinguo entre ces 2 types de reflux vsico-urtral
est essentiel pour la prise en charge (tableau II).
La croissance, en amliorant la maturation du fonction-
nement vsico-sphinctrien (en cas de reflux vsico-
urtral fonctionnel) ou en allongeant le trajet sous-
muqueux de luretre (en cas de reflux vsico-urtral
malformatif), permet damliorer ou de faire disparatre
bon nombre de reflux vsico-urtraux.
La correction du reflux vsico-urtral (par chirurgie
conventionnelle ou par voie endoscopique) est contro-
verse. Elle est habituellement destine aux reflux vsico-
urtraux malformatifs de grade lev. Cette correction
ninfluence pas le risque de cicatrices parenchymateuses,
ni celui dhypertension artrielle ou dinsuffisance rnale
long terme, mais rduit le risque de rcidive des pisodes
de pylonphrite aigu. Les indications ne sont cependant
pas standardises.
I NF E CT I ONS UR I NAI R E S DE L E NF ANT L E UCOCY T UR I E
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
574
Toutes les pylonphrites aigus sont en rapport avec la
prsence dun reflux vsico-urtral (RVU), mais il est indispen-
sable de diffrencier les RVU massifs des uropathies du nourrisson
(fig. 3a) et les RVU de faible grade radiologique secondaires
un trouble mictionnel chez lenfant plus grand (fig. 3b).
3
Reflux vsico-urtral
fonctionnel malformatif
(secondaire) (primitif)
Frquence +++ +
ge enfant nouveau-n
et nourrisson
Sexe prdominance prdominance
masculine fminine
Mode de rvlation pylonphrite diagnostic
aigu antnatal
pylonphrite
aigu
Grade radiologique faible (0 3) lev (3 5)
chographie chographie
gnralement gnralement
normale anormale
Caractres du reflux intermittent permanent
vsico-urtral actif passif
en cystographie en cystographie
Jonction normale anormale
urtro-vsicale
Association +++ +
des troubles
mictionnels
Risque rnal + +++
Traitement mdical +++ +
(antibioprophylaxie,
traitement
instabilit vsicale,
traitement
rtention stercorale)
Place de la chirurgie +
Types de reflux vsico-urtral
en fonction du mcanisme prsum
TABLEAU II
ref_cochat 25/02/03 15:39 Page 574
lexistence dun reflux vsico-urtral in utero. Dans ce
cas, une protinurie et une hypertension artrielle peuvent
apparatre et contribuer la progression lente de linsuf-
fisance rnale ; lutilisation des inhibiteurs de lenzyme
de conversion peut alors tre envisage.
Aucun marqueur prdictif fiable de cette atteinte parenchy-
mateuse nest actuellement valid (v. Pour approfondir 6).
Il ny a pas de consensus concernant le bien-fond ni la
nature du suivi long terme aprs pylonphrite aigu.
Il est ainsi lgitime de se limiter la mesure annuelle (au
moins initialement) de la pression artrielle et de la
microalbuminurie. Ce nest quen cas danomalie, mme
mineure, de lun de ces paramtres que dautres investi-
gations sont justifies (valuation de la filtration glom-
rulaire, scintigraphie au DMSA) [v. Pour approfondir 7].
Chez les filles, la notion de pylonphrite aigu dans lenfance
doit tre mmorise, car cela pourrait augmenter les risque
de pylonphrite aigu et dhypertension artrielle gravidiques.
Aucune thrapeutique nest efficace en cas de cicatrice avre
et il ny a aucun niveau de preuve pour recommander ce
stade la correction chirurgicale dun reflux vsico-urtral
ou linstitution dune antibioprophylaxie prolonge. I
5. Conduite pratique des investigations
dimagerie lors dun premier pisode
de pylonphrite aigu
Lchographie de lappareil urinaire doit tre pratique
dans tous les cas, dautant plus rapidement que lenfant
est jeune. Si celle-ci est normale, un reflux vsico-urtral
ne peut tre exclu mais il sagirait alors dun reflux
minime ne justifiant aucune sanction particulire et la
cystographie (v. Pour approfondir 5) nest donc pas
indispensable (elle le deviendrait en cas de rcidive). Si
lchographie objective une dilatation, la cystographie
peut tre ralise et montrera souvent un reflux vsico-
urtral (les reflux vsico-urtraux intermittents, non
objectivs par la cystographie, ne sont pas exceptionnels).
La dcision dun traitement mdical (antibioprophylaxie)
ou chirurgical (rimplantation urtrale ou traitement
endoscopique) dpend de limportance du reflux vsico-
urtral et des habitudes de lquipe concerne.
6. Complications moyen terme
Le retard diagnostique ou linsuffisance de lantibiothrapie
favorisent le risque de suppuration, notamment lorsque
existe une malformation sous-jacente. Il peut sagir
dabcs rnal ou de pylonphrite xanthogranulomateuse
(fig. 4), dont le traitement est gnralement mdical
(antibiothrapie parentrale prolonge) puis chirurgical
(nphrectomie).
7. Quels risques long terme ?
Lexprience issue des essais cliniques montre quil
existe un aspect de cicatrices en scintigraphie dans 10
30 % des cas aprs un premier pisode de pylonphrite
aigu chez lenfant, mais la traduction clinique en est
gnralement mineure et transitoire (protinurie, altra-
tion du pouvoir de concentration urinaire). La filtration
glomrulaire nest compromise que si latteinte est
bilatrale, essentiellement lorsque existent des lsions
congnitales (hypo/dysplasie) inconnues jusque-l, en
rapport avec un dfaut du dveloppement rnal ou avec
Pdiatrie
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
575
Pice de nphrectomie : pylonphrite xanthogranulo-
mateuse (au stade du diagnostic, aprs plusieurs pisodes
infectieux non ou mal traits, le rein na plus aucune valeur
fonctionnelle).
4
La pylonphrite aigu est une urgence
thrapeutique. On accde rapidement
au diagnostic grce la bandelette ractive,
puis on entreprend une bi-antibiothrapie
parentrale (cphalosporine de 3
e
gnration
+ aminoside) pendant 48 h avec un relais
adapt lantibiogramme.
Lchographie de lappareil urinaire
doit toujours tre ralise, gnralement
complte par une cystographie lorsque
lchographie nest pas normale.
La responsabilit dun trouble mictionnel
est frquente, ce qui justifie un traitement
adapt, souvent associ la prise en charge
dune rtention stercorale.
la diffrence de ladulte, la cystite
est beaucoup moins frquente.
Une antibiothrapie orale doit tre prescrite
pour une semaine, et il convient de raliser
une chographie dans tous les cas.
Points Forts retenir
Bouissou F, Delmonte D, Danet B et al. Intrt de la scintigraphie
rnale au DMSA dans les pylonphrites aigus de lenfant. Ann
Pediatr (Paris) 1994 ; 41 : 7-13.
Cochat P. Pylonphrite aigu de lenfant : quelle place pour le reflux
vesico-urtral ? Journes parisiennes de pdiatrie. Paris :
Flammarion Mdecine-Sciences, 2000 : 315-8.
Dacher JN. Imagerie de la pylonphrite aigu. Arch Pediatr 1995 ;
2 : 1119-20.
Salomon R. Infections urinaires chez lenfant. J Pediatr Puer 2001 ; 14 : 6-12.
POUR EN SAVOIR PLUS
ref_cochat 25/02/03 15:39 Page 575
I NF E CT I ONS UR I NAI R E S DE L E NF ANT L E UCOCY T UR I E
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
576
1 / La bandelette urinaire ractive
La lecture de la bandelette peut tre visuelle (chelle colorimtrique) ou
automatise (rflectancemtre).
Pertinence des paramtres : nitrites et leucocytes (+++) ; nitrites ou leuco-
cytes (++) ; sang et (ou) protines (+).
La positivit du test des nitrites correspond plus de 10
5
germes, mais ne
concerne que les germes capables de transformer les nitrates en nitrites.
Lventuelle positivit du test implique donc que :
le germe en cause est producteur de nitrites (ce qui nest pas le cas de
certains Pseudomonas, des streptocoques B et D) ;
lalimentation de lenfant contient des nitrates (ce qui nest pas le cas de
lallaitement maternel) ;
lurine sjourne au moins 3 h dans la vessie pour que la raction se produise
(ce qui nest pas le cas en prsence dune pollakiurie ou dun sondage vsical).
La positivit des leucocytes traduit la prsence destrase des polynuclaires
neutrophiles. Le test est positif sil y a plus de 10 15 cellules par L. Il existe
des faux ngatifs (neutropnie, forte glycosurie, protinurie > 3 g/L, densit leve).
Prix dune bandelette ractive : 0,56 0,84 .
2 / Recueil des urines
Dans tous les cas, une toilette (utilisant par exemple la chlorhexidine) doit
tre soigneusement pratique.
Lurine doit tre recueillie en milieu de jet chez les enfants qui ont acquis le
contrle de la propret, laide dun collecteur chez ceux qui ne lont pas
acquise. La pose dun collecteur doit tre rigoureuse et il convient de le
changer toutes les 30 min si lenfant na pas urin. Il est parfois plus simple
de proposer un sondage ponctuel.
Chez le nouveau-n et chez le nourrisson, les risques de contamination sont si
importants que la ponction sus-pubienne peut tre justifie (elle est systmatique
dans certains pays). Il est toutefois difficile de la raliser en pratique, surtout
en ambulatoire.
Les urines doivent tre mises au laboratoire ou achemines immdiatement.
dfaut, elles peuvent tre conserves au rfrigrateur + 4 C pendant 24 h.
3 / Examen cytobactriologique urinaire (ECBU)
La positivit repose sur les critres de Kass :
une seule espce bactrienne ;
nombre de colonies 10
5
/mL ;
prsence de leucocytes altrs.
Lexamen direct permet de reconnatre un bacille ou un cocci, gram-ngatif
ou positif. En France, Escherichia coli est impliqu dans 90 % des cas.
La contamination est frquente et doit tre voque chaque fois que :
lenfant est asymptomatique ;
il y a fivre sans syndrome inflammatoire ;
les conditions de prlvement nont pas t optimales ;
la numration de germes est infrieure 10
5
/mL ;
la culture nest pas monobactrienne ;
la leucocyturie est absente ou faite de leucocytes non altrs.
Facturation ECBU : B70 (18,35 ).
4 / Arguments du choix de lantibiothrapie
probabiliste
La stratgie dantibiothrapie probabiliste dans la pylonphrite aigu doit tenir
compte : du risque toujours prsent de choc septique chez le nourrisson ;
du risque de cicatrice parenchymateuse long terme ; de lefficacit des produits
sur les germes les plus frquents ; de la pntration tissulaire et de llimination
urinaire de lantibiotique ; du confort du traitement pour lenfant ; des
contre-indications lies lge (fluoroquinolones) ; des essais thrapeutiques
disponibles ; de la mdecine base sur les preuves.
En outre, la bithrapie repose sur certaines proprits des aminosides particu-
lirement adaptes la pylonphrite aigu : concentration tissulaire trs leve ;
concentration prfrentielle dans la mdullaire, sige habituel de linfection ;
excellent accs au parenchyme ls ; rmanence tissulaire (au moins 5 j aprs
une injection).
5 / La cystographie
Seule la cystographie peut mettre en vidence un reflux vsico-urtral. Cest
donc un examen prcieux mais qui nest pas anodin (apprhension et douleur
au moment du sondage, traumatisme urtral, infection urinaire iatrognique,
irradiation, cot). Il convient donc den limiter lindication aux situations o le
rsultat de lexamen aura des consquences concrtes pour lenfant.
Le moment optimal pour raliser cette cystographie par rapport linfection
initiale est controvers, tout comme la technique elle-mme (voie urtrale ou
sus-pubienne ? sonde en place ou retire ? nombre de passages du produit
de contraste ?). Faute de standardisation, la logique veut que lon se range
aux habitudes du radiologue, en exigeant suffisamment dincidences et des
clichs centrs sur lurtre.
En dehors du cas particulier des uropathies malformatives, la rptition dune
cystographie nest pas justifie, sauf pour un contrle postopratoire, et
alors prfrentiellement en utilisant une cystographie isotopique, moins
irradiante.
6 / Physiopathologie des cicatrices parenchymateuses
La multiplication bactrienne rapide au sein du parenchyme rnal entrane
une raction inflammatoire locale et systmique, pouvant crer des lsions
rgressives ou dfinitives. Les cicatrices sont le fait dune volution fibrosante
du foyer inflammatoire initial, avec diminution de la croissance cellulaire et
phnomnes dapoptose qui altrent la croissance rnale.
Plusieurs paramtres sont susceptibles dinfluencer le risque de cicatrice :
dlai entre le dbut de linfection et le dbut du traitement ;
nature, dure et voie dadministration de lantibiothrapie ;
type de bactrie en cause (facteur de virulence de certains Escherichia coli) ;
ge au moment du 1
er
pisode de pylonphrite aigu ;
prsence dun reflux vsico-urtral ;
tendue des lsions la phase aigu ;
importance de la raction inflammatoire ;
anomalies morphologiques des papilles ;
dterminisme gntique.
Le terme de nphropathie de reflux est devenu obsolte car un aspect
de cicatrice peut exister :
1) lorsquun reflux vsico-urtral est associ la notion de pylonphrite aigu ;
2) en prsence dinfection et en labsence de reflux vsico-urtral ;
3) en prsence de reflux vsico-urtral et en labsence dinfection ;
4) en labsence de reflux vsico-urtral et dinfection ! Cela sexplique proba-
blement par une certaine confusion nosologique, mlant les notions de
nphropathie de reflux, datrophie rnale, de pylonphrite chronique,
dhypo/dysplasie rnale. On sen tient actuellement la notion de lsions
cicatricielles congnitales et (ou) acquises, mais leur distinction reste dlicate.
7 / Scintigraphie
La scintigraphie au DMSA (acide dimercapto-succinique) est actuellement
lexamen le plus performant pour apprcier latteinte parenchymateuse
rnale, tant la phase aigu quau stade des cicatrices. Elle ne doit cependant
pas entrer dans la surveillance systmatique des pylonphrites en raison
des rserves suivantes :
examen coteux dont la ralisation est limite en France aux centres de
mdecine nuclaire ;
0,3 11 % de lsions sont considres comme cicatricielles sur les
scintigraphies initiales lorsquelles sont pratiques.
POUR APPROFONDIR
ref_cochat 25/02/03 15:39 Page 576
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
1 343
PARTIE I / MODULE 7
SANT ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
Q 94
Maladies ruptives de lenfant
P
r
Jol Gaudelus
Service de pdiatrie, hpital Jean Verdier, 93143 Bondy Cedex
joel.gaudelus@jvr.ap-hop-paris.fr
L
a survenue dune ruption le plus
souvent en contexte fbrile nces-
site une analyse clinique prcise. Il
faut tout dabord caractriser lruption :
identification de la lsion lmentaire
(tableau 1), groupement lsionnel, type de lruption, topographie,
modalits dapparitionet (ou) dextension en sachant que diffrents
aspects peuvent sassocier demble ou en cours dvolution. Il
faut ensuite prciser le contexte : tat des vaccinations, notion de
contage, dun voyage rcent, dune prise mdicamenteuse, inven-
taire des signes daccompagnement. Dans tous les cas, lexamen
clinique doit tre complet chez un enfant entirement nu.
RYTHME INFECTIEUX DIFFUS (tableau 2)
ROUGEOLE
1. Diagnostic
Elle est due un paramyxovirus. La transmission se fait par
voie arienne. Lincubation est dune dizaine de jour. La conta-
giosit est maximale dans les 4 jours qui prcdent et les 4 jours
qui suivent lruption. Elle dbute en contexte trs fbrile par un
catarrhe oculo-naso-tracho-bronchique donnant lenfant un
aspect pleurnichard. Le signe de Kplick doit tre recherch ce
stade : points blanchtres ou lgrement bleuts se dtachant
en relief sur la muqueuse jugale rythmateuse. Trois cinq
jours aprs le dbut de la fivre survient lruption alors que le
signe de Kplick disparat : elle dbute derrire les oreilles, la
racine des cheveux puis stend en 3 jours suivant une topographie
descendante de la tte aux membres infrieurs. Elle est faite de
macules roses ou rouge vif, non prurigineuses, arrondies ou ova-
laires, groupes en placards plus ou moins irrguliers, laissant
entre elles des intervalles de peau saine (fig. 1). Lruption plit vers
le 3
e
jour alors que survient lapyrexie et disparat en une semaine.
Les formes cliniques sont nombreuses : lruption est parfois
papuleuse, ecchymotique, confluente ; les symptmes peuvent tre
attnus, tout particulirement chez le nourrisson qui possde
encore des anticorps maternels des taux faibles ; les formes mali-
gnes sont devenues exceptionnelles dans notre pays ; les formes de
ladolescent et de ladulte sont plus graves que chez lenfant du fait
dune frquence accrue de pneumonies interstitielles et dhpatites.
Le diagnostic doit tre confirm par la srologie du fait de la
rarfaction de la maladie : la dtection des IgM est prcoce, ds
le 2
e
-3
e
jour de lruption et confirme le diagnostic avec un seul
prlvement.
iOBJECTIFSi
Diagnostiquer et distinguer
une rougeole, une rubole,
un herps, un mgalrythme
pidmique, une varicelle,
un exanthme subit,
une mononuclose infectieuse,
une scarlatine, un syndrome
de Kawasaki.
Argumenter lattitude
thrapeutique et planifier
le suivi du patient.
POINTS FORTS
> Le diagnostic dune ruption fbrile ncessite une analyse clinique rigoureuse.
> Il faut caractriser lruption et prciser son contexte dapparition.
> Rougeole et rubole devraient diminuer encore voire disparatre si on augmente
le taux de couverture vaccinale. Outre ces deux maladies, le mgalrythme
pidmique, lexanthme subit, la mononuclose infectieuse et la scarlatine
se discutent dans le cadre des rythmes diffus. Leur smiologie propre doit tre
connue, de mme que les complications quelles sont susceptibles dengendrer
pour lenfant ou son entourage. La primo-infection herptique chez lenfant
se traduit par une gingivostomatite. Une infection virus herps chez un enfant
eczmateux peut mettre en jeu son pronostic vital. La varicelle est une maladie
le plus souvent bnigne, mais peut tre responsable de complications parfois
mortelles. Le syndrome de Kawasaki doit tre reconnu parce quun traitement
par immunoglobulines intraveineuses administr dans les 10 premiers jours
rduit la frquence de latteinte coronarienne.
comprendre
ref_gaudelus_p1343-1350 16/07/04 16:01 Page 1343
2. Complications
Respiratoires :
L la pneumonie interstitielle cellules gantes caractrise par une
dtresse respiratoire progressive trs fbrile pouvant sinstaller
ds la phase dinvasion se voit avant tout chez les enfants ayant
un dficit immunitaire prdominant sur limmunit cellulaire ;
Lune laryngo-trachobronchite peut galement tre lorigine
dune dtresse respiratoire.
Neurologiques :
Llencphalite aigu post-ruptive survient vers le 4
e
-7
e
jour
aprs le dbut de lruption. Elle est caractrise par une r-
ascension thermique ou une absence de dfervescence, asso-
cie des troubles de la conscience et des crises convulsives.
Sa frquence est de lordre de 0,5 1 . Des signes de mylite
peuvent sy associer. Ce type dencphalite peut avoir un dbut
retard de un plusieurs mois, chez limmunodprim ;
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
1 344
SANT ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
Maladies ruptives de lenfant
Identication de la lsion lmentaire
Tableau
Lla panencphalite sclrosante subaigu (PESS) survient 9 mois
15 ans aprs une rougeole apparemment banale, en moyenne
6 ans plus tard. Son installation est progressive avec des
mouvements anormaux, une dtrioration neuropsychique
importante et une issue toujours fatale.
Surinfection bactrienne: otites, laryngites ou laryngo-trachites,
conjonctivites, surinfections bronchiques et pulmonaires.
3. Prise en charge
Le malade est isol jusqu disparition des signes cliniques.
Le traitement est celui des complications.
La prophylaxie sadresse aux sujets contacts non vaccins, le
vaccin seffectuant dans les 72 h suivant un contage. Il peut tre
utile pour protger les sujets non immuns partir de lge de
9 mois, et est contre-indiqu chez les sujets immunodprims.
Chez les sujets immunodprims, seuls sont disponibles actuel-
lement les immunoglobulines polyvalentes par voie intraveineuse
qui doivent tre effectues dans les 5 jours suivant le contage.
La prvention de la rougeole repose avant tout sur la vaccination.
Le virus de la rougeole continue circuler en France, le taux
dincidence variant suivant les annes de 20 100 p. 100 000.
Ces mauvais rsultats franais par rapport aux objectifs de
lOMS sont dus linsuffisance du taux de couverture vaccinale.
Lradication de la rougeole est possible condition davoir un
taux lev de couverture vaccinale (95 %) et 2 injections avant
6 ans, comme lont montr les pays scandinaves.
RUBOLE
1. Diagnostic
Due un virus ARN de la famille des togavirid, sa transmission
est directe, interhumaine, par voie arienne. Le virus est prsent
dans la gorge 10 j avant et 10 j aprs lruption. La contagiosit
(modre) est maximale les 5 j prcdant et suivant lruption.
Cest une maladie bnigne sauf chez la femme enceinte non immu-
nise chez qui elle peut entraner une embryopathie et (ou) une
rubole congnitale volutive. Lincubation est de 18 3 j. Le
diagnostic de rubole est souvent difficile chez lenfant.
La smiologie de la phase dinvasion est variable : discrte
voire absence chez le jeune enfant, elle peut comporter : une fivre
38 C, des cphales, une pharyngite, des courbatures. Un 3 j
plus tard survient lruption : elle apparat la face puis se gn-
ralise en quelques heures. Elle touche la face et le tronc o elle
rythme : rougeur congestive de la peau seffaant la pression :
ruption morbilliforme : rythme fait de maculo-papules rouges,
dissmines, multiples, ingales, mnageant entre elles des intervalles
de peau saine
ruption rosoliforme : rythme fait de petites macules arrondies
ou ovalaires, rose ple, moins nombreuses que celles de la rougeole
ruption scarlatiniforme : rythme fait de nappes congestives
maculo-papuleuses, rouge franc, confluantes, sans intervalle de peau
saine, avec parfois renforcement aux plis de flexion
Purpura
Ptchial : maculo-papules de petites tailles ; ecchymotique
(en plaques) ; vibices (lsions linaires). Il ne sefface pas la
vitropression
Macule
Modification de la couleur de la peau (rouge, marron, blanche)
Papule
levure cutane palpable ne contenant pas de liquide
Vsicule
Soulvement pidermique par une infiltration liquidienne de petite
taille (1 3 mm de diamtre)
Bulle
Infiltration liquidienne de plus de 5 mm
Pustule
Caractre purulent du contenu liquidien dune vsicule ou dune bulle
Nouure
Induration circonscrite de lhypoderme
rosion et ulcration
Perte de substance. Lulcration est plus profonde que lrosion
Rougeole
chez un adolescent.
Maculo-papules
rouges mnageant entre
elles des intervalles de
peau saine.
Figure 1
ref_gaudelus_p1343-1350 16/07/04 16:01 Page 1344
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
1 345
prdomine en gnral sur le bas du dos et les fesses. Elle est discrte
et inconstante sur labdomen et les membres. Elle pargne paumes,
plantes et cuir chevelu. Elle est faite de macules ou maculo-papules
plus ples et plus petites que celles de la rougeole. Lruption
sefface en 2 4 j. lruption sassocient en rgle gnrale des
adnopathies surtout cervicales postrieures et rtro-occipitales.
Chez ladolescent la fivre peut tre plus leve et saccompagner
darthralgies. Lnanthme est pratiquement absent.
Le diagnostic clinique est souvent difficile et trompeur do la
ncessit dune srologie. Celle-ci ncessite lexamen de 2 srums
pour dceler une sroconversion ou une lvation significative du
titre des anticorps (dun facteur 4 ou plus). Le second prlvement
est fait 15 j aprs le premier lorsque lruption a motiv la premire
consultation, 30 j aprs si cest un contage chez un sujet sron-
gatif qui a motiv la premire consultation. La recherche dIgM
spcifiques est utile chez la femme enceinte et le nouveau-n.
Principales causes des rythmes diffus.
Tableau 2
En dehors de la rubole congnitale, les autres complications
sont rares : thrombopnie avec ou sans purpura 2 10 jours
aprs lapparition de lruption, voire exceptionnelles : mnin-
gite, mningo-encphalite.
2. Prise en charge
Chez lenfant suspect, il faut viter les contacts avec les fem-
mes enceintes et avec les femmes en ge de procrer non immu-
nes, et prlever le bilan srologique et un hmogramme.
Il ny a pas de traitement curatif. Le traitement prventif
repose sur la vaccination.
Le virus de la rubole continue de circuler dans notre pays,
comme en tmoigne lexistence dpidmies rapportes chez les
jeunes adultes, consquence de linsuffisance de la couverture
vaccinale des enfants laissant persister une proportion non
ngligeable de susceptibles .
MALADIES SYSTMIQUES
TOXIDERMIES MDICAMENTEUSES
MORBILLIFORMES - RUBOLIFORMES
Rougeole
Rubole
Exanthme subit
Mgalrythme pidermique
Mononuclose infectieuse
Cytomgalovirus
Autres maladies virales
virus cho
virus coxsackie
adnovirus
arbovirus
SCARLATINIFORMES
Scarlatine
Scarlatine staphylococcique
Choc toxique staphylococcique
Choc toxique streptococcique
Autres maladies infectieuses
leur dbut
varicelle
rubole
mononuclose
mningococcie
typhode
virus cho
virus coxsackie
AUTRES
Fivre boutonneuse
mditranenne
Virus divers
Mycoplasma pneumoni
Toxoplasmose
Kawasaki
Maladie de Still
Lupus
Dermatomyosite
INFECTIEUX
RYTHME
DIFFUS
Les infections ruboleuses chez la femme enceinte et
le nouveau-n sont surveilles en France par le rseau
RENARUB. Lincidence des ruboles congnitales malfor-
matives est de lordre de 0,5 1 p. 100 000 naissances
vivantes dans notre pays. Cette maladie pourrait tre
radique.
MGALRYTHME PIDMIQUE
(CINQUIME MALADIE)
Due au Parvovirus B19, la contamination se fait par
voie respiratoire. Lincubation est de 6 14 jours. Le virus
se rplique dans les prcurseurs rythropotiques. La
phase virmique peut se traduire par une pousse fbrile
avec frissons, cphales, myalgies pendant 2 3 jours et
concide avec lexcrtion du virus dans le pharynx. Quand
ces symptmes existent, une priode de latence denviron
une semaine leur succde puis survient lruption qui
volue en 3 phases :
L rythme maculo-papuleux confluent et lgrement
dmateux des joues qui semblent comme souffletes
(fig. 2). Cet rythme disparat en 4 5 jours. Il ny a
pas de fivre ;
L 1 4 jours aprs latteinte faciale, lruption atteint les
bras, les cuisses, les jambes et stend progressivement
vers les extrmits et parfois le cou, le thorax, les fesses.
Les lments sont maculeux, lgrement dmateux
avec un aspect margin annulaire, en carte de gogra-
phie. Il peut exister de larges placards au niveau des
fesses. Cette phase peut durer 1 3 semaines ;
L lruption devient ensuite variable dun moment lautre
et peut saccentuer au soleil, loccasion dun bain
chaud, dun exercice physique, dune motion.
Des arthralgies, voire des arthrites peuvent se voir tou-
chant les articulations distales des mains, les genoux, les
poignets et plus rarement les coudes.
La maladie en elle-mme est bnigne, mais peut tre
responsable dune anmie aigu par rythroblastopnie
chez les sujets ayant une anmie hmolytique chronique
ref_gaudelus_p1343-1350 16/07/04 16:01 Page 1345
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
1 346
(drpanocytose, thalassmie, micro-
sphrocytose) ou dune rythro-
blastopnie chronique chez les
sujets immunodprims, parfois
sans ruption.
Le diagnostic est clinique. Il
peut tre confirm par la srologie
justifie en cas de doute si le sujet
a t en contact avec une femme
enceinte ou un sujet prsentant
une anmie hmolytique chro-
nique. Il fait discuter les autres cau-
ses drythme morbilliforme do-
rigine infectieuse (tableau 2) et
une mononuclose infectieuse
ayant reu de la pnicilline A.
SANT ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
Maladies ruptives de lenfant
MONONUCLOSE INFECTIEUSE
1. Diagnostic
Due au virus Epstein-Barr (EBV), la mononucluose infec-
tieuse sobserve le plus souvent chez ladolescent, mais elle peut
se voir tout ge. La contagiosit est faible. La contamination
peut se faire selon diverses modalits, mais elle est toujours
interhumaine. Aprs une incubation qui peut varier de 10 60
jours, linvasion se fait selon des modalits variables. Le dbut
est le plus souvent progressif, marqu par une odynophagie, des
cphales, une fivre 38-39 C. Le tableau constitu associe
de faon variable de la fivre, une asthnie, une tonsillopharyn-
gite (amygdales souvent volumineuses, rythmateuses, sou-
vent recouvertes dun exsudat pseudomembraneux, pharynx
rythmateux et parfois purpura du voile). Des adnopathies
cervicales, une splnomgalie, et parfois une hpatomgalie
compltent le tableau. Peuvent sy associer une obstruction
nasale avec voie nasonne, un dme palpbral ou orbito-pal-
pbral, une conjonctivite.
Une ruption morbilliforme, faite de lsions roses, se dve-
loppe chez 10 % des patients. Elle est plus souvent prsente
avant 4 ans, faite de macules ou de maculopapules. Chez les
sujets ayant reu de lampicilline, une ruption sobserve dans
90 100 % des cas venant alors souvent rvler la mononu-
close infectieuse. Elle survient plus tardivement que lruption
spontane, est plus tendue, plus intense, plus durable, souvent
scarlatiniforme et purpurique.
Lvolution spontane est favorable dans limmense majorit
des cas. Il nest pas rare que la fivre persiste 10 15 jours. Une
asthnie notable et durable est possible, susceptible dentraver
lactivit de lenfant.
Dans certains cas apparaissent des localisations particulires
pouvant tre responsables de complications : neurologiques
(mningite, encphalite aigu pouvant ne se traduire que par
une ataxie aigu, mylite, encphalomylite, syndrome de
Guillain-Barr, neuropathie du plexus brachial), hpatiques (l-
vation des transaminases), respiratoires [obstruction des voies
ariennes parfois responsable dun syndrome dhypoventilation
alvolaire ; localisations parenchymateuses et (ou) pleurales],
cardiaques (pricardite, myocardite), rnales (hmaturie,
nphrite interstitielle, glomrulonphrite aigu). Les complica-
tions hmatologiques sont rares.
Il faut citer la possibilit dun syndrome de Reye dont lEBV
est lun des agents identifis de mme que le syndrome de fati-
gue chronique post-virale. Chez le sujet immunodprim, le
tableau clinique peut tre svre, demble ou secondairement
du fait de localisations viscrales, de la chronicit de laffection
ou de lapparition de syndromes lymphoprolifratifs.
Le diagnostic voqu sur la clinique est confirm par la biolo-
gie. La numration formule sanguine peut orienter lorsquelle
montre une hyperleucocytose avec hyperlymphocytose, et pr-
sence un taux suprieur 10 % de lymphocytes cytoplasme
hyperbasophile. La recherche danticorps htrophiles (MNI
test, raction de Paul-Bunnell-Davidsohn) nest pas toujours
positive chez lenfant. Les tests srologiques spcifiques de
Mgalrythme pidmique.
Noter laspect soufflet
du visage et lruption
maculo-papuleuse diffuse.
Figure 2
EXANTHME SUBIT OU ROSOLE INFANTILE
(SIXIME MALADIE)
Il peut tre d 2 virus du groupe herpes (HHV6 et HHV7) si
bien quun enfant peut faire 2 pisodes. Il survient dans plus de
90 % des cas avant lge de 2 ans avec un pic entre 7 et 13 mois.
La transmission est avant tout directe, interhumaine et les
modalits de celle-ci sont imparfaitement connues. Les formes
typiques associent fivre et rash cutan. Aprs une incubation
de 5 15 jours, survient une fivre leve 39-40 C se mainte-
nant en plateau pendant 3 jours, isole ou pouvant tre associe
des troubles digestifs, une irritabilit accentue, une tension
de la fontanelle, un discret dme pri-orbitaire, quelques ad-
nopathies. la fin du 3
e
ou au dbut du 4
e
jour, la fivre cde et
lruption apparat. Elle est faite de macules ou de maculo-papu-
les roses, ples, de 3 5 mm de diamtre sigeant prfrentiel-
lement au niveau du tronc, du cou et de la racine des membres,
rarement la face. Elle disparat en rgle gnrale en 12
24 heures. Il existe des formes hyperthermiques pures sans
rash, des formes avec rash sans fivre.
Il peut se compliquer de convulsions, le plus souvent
hyperpyrtiques, tmoignant beaucoup plus rarement dune
mningite (hypercytose prdominance lymphocytaire)
ou dune mningo-encphalite. Le diagnostic est avant tout
clinique.
Classiquement, au 3
e
ou 4
e
jour apparat une leucopnie avec
neutropnie relative. La confirmation srologique na dintrt
que dans les complications graves. Les autres causes dry-
thme doivent tre discutes (tableau 2). Le traitement nest que
symptomatique.
ref_gaudelus_p1343-1350 16/07/04 16:01 Page 1346
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
1 347
lEBV sont indiqus lorsquune localisation viscrale ou une
complication sont au premier plan, dans les formes dvolution
inhabituelle. Les anticorps anti-VCA de type IgM apparaissent
prcocement. Lapparition des anticorps anti-EBNA est beau-
coup plus tardive, se faisant plusieurs semaines ou plusieurs
mois aprs le dbut.
2. Traitement
Dans les formes communes, bnignes, aucun traitement nest
ncessaire en dehors du traitement symptomatique. Lampi-
cilline et la pnicilline sont proscrire. La corticothrapie peut
tre indique dans les cytopnies immunologiques. Elle est dis-
cute dans les encphalites.
SCARLATINE
Due au streptocoque -hmolytique du groupe A, elle est
contagieuse. La contamination est en rgle gnrale directe et se
fait par voie arienne. Lincubation est de 2 5 jours. Le dbut est
brutal, marqu par une fivre leve, des vomissements, parfois
des douleurs abdominales et surtout une dysphagie. Lexamen
retrouve une rougeur diffuse de toute la gorge, avec des amygda-
les tumfies et des adnopathies sous-angulo-maxillaires.
Lruption sinstalle un jour aprs en une seule pousse. Elle
dbute et prdomine aux plis de flexion, puis stend la partie
suprieure du thorax, la partie infrieure de labdomen ( en
caleon ), inconstamment au visage en respectant les orifices,
et aux extrmits en respectant les paumes et les plantes. Elle
est faite dune rougeur diffuse parseme de points rouges plus
intenses, sans intervalle de peau saine et donnant la palpation
une sensation de granit (peau de chagrin). Elle atteint son
acm au 2
e
ou 3
e
jour et dcrot rapidement vers le 6
e
jour. La
desquamation survient entre le 7
e
et le 15
e
jour, l o lruption
est apparue en premier. Elle atteint en dernier les paumes et les
plantes o elle se fait en larges lambeaux. Lruption sassocie
un nanthme. Laspect de la langue est caractristique : da-
bord saburrale, elle perd son enduit blanchtre de la priphrie
vers le centre pour prendre un aspect rouge frambois vers le 6
e
ou 8
e
jour (fig. 3).
Les formes attnues sont frquentes : fivre moins impor-
tante, ruption plus rose que rouge. Laspect de la gorge et de la
langue reste souvent caractristique. Les scarlatines malignes
sont rarissimes.
Les scarlatines compliques sont rares. Les complications
peuvent tre ORL (adnite cervicale, otite), rnales (nphrite
aigu, glomrulonphrite aigu post-streptococcique tardive),
articulaires (rhumatisme scalartiniforme prcoce, contemporain
de lruption purement arthralgique et sans gravit ; rhumatisme
articulaire aigu post-streptococcique survenant vers le 21
e
j).
Le diagnostic repose avant tout sur la clinique. Lhmo-
gramme peut montrer une hyperleucocytose avec polynuclose
neutrophile. Le prlvement de gorge, effectu avant toute anti-
biothrapie, retrouve le streptocoque mais sa prsence nest ni
indispensable au diagnostic, ni suffisante (il existe des porteurs
sains). Llvation des antistreptolysines est tardive (10 15 j) et
inconstante.
Le traitement repose sur lantibiothrapie : pnicilline V
pendant 10 jours. En cas dallergie aux -lactamines, on prescrit
un macrolide. Il est justifi de traiter les sujets contacts.
Le diagnostic diffrentiel inclut :
L la scarlatine staphylococcique. Son diagnostic repose sur la
prsence dun foyer staphylococcique le plus souvent cutan
(brlure). Lruption est semblable celle de la scarlatine. Il
ny a gnralement pas dnanthme et la langue est normale ;
L le syndrome de choc toxique staphylococcique. Ce syndrome
a t rapport chez lenfant et doit tre voqu devant lasso-
ciation en contexte fbrile dune atteinte cutano-muqueuse
scarlatiniforme desquamant secondairement, de signes de
choc, et dune atteinte polyviscrale. Le diagnostic est clinique,
avec au moins trois atteintes viscrales et lisolement dun
staphylocoque dor scrteur de toxine. Une infection focale
est retrouve dans 90 % des cas, de sige variable ;
L le syndrome de choc toxique streptococcique. Les critres
diagnostiques sont ceux du choc toxique staphylococcique
auxquels sajoute la mise en vidence du streptocoque -
hmolytique au niveau dune porte dentre, dun foyer infec-
tieux, ou du sang. Les infections de la peau et des tissus mous
sont les plus frquentes. Ce syndrome a t rapport chez
lenfant au dcours de varicelle.
RUPTIONS VSICULEUSES
VARICELLE
Due au virus varicelle-zona (VVZ), elle se rencontre surtout
chez lenfant entre 2 et 10 ans. Elle est trs contagieuse : la conta-
mination est interhumaine, directe et se fait par voie arienne.
Elle confre limmunit. Aprs une incubation de 14 16 jours, lin-
vasion est brve (24 48 h), en rgle gnrale discrte (malaises,
fivre 38 C, cphales) ou asymptomatique. Lruption est
souvent le premier symptme de la maladie : lexanthme est en
rgle gnrale prurigineux. Il dbute nimporte o, le plus souvent
au tronc. Cest dabord une macule de 2 5 mm rose qui peut
saillir lgrement en papule. En quelques heures, les lments
Scarlatine.
Langue framboise.
Figure 3
ref_gaudelus_p1343-1350 16/07/04 16:01 Page 1347
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
1 348
maculo-papuleux sont surmonts
dune vsicule ou dune bulle de 3
4 mm de diamtre. Llment vsi-
culo-bulleux contient un liquide
clair, superficiel. Il voque classi-
quement laspect classique de
goutte de rose pose sur une
peau saine (fig. 4).
SANT ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
Maladies ruptives de lenfant
un dlai de quelques heures quelques jours, la peau devient
violace, signant la ncrose. Lorsque latteinte est localise aux
membres, des signes dischmie des extrmits lies un syndrome
des loges peuvent apparatre. Paralllement, il existe un tableau
infectieux svre avec fivre leve et altration de ltat gnral.
Le traitement de la fasciite ncrosante associe la chirurgie
(dbridement large et prcoce de tous les tissus ncross), lantibio-
thrapie, et les gammaglobulines par voie intraveineuse.
Les autres complications dites post-infectieuses de mcanisme
immunologique ou inconnu :
L neurologiques (encphalite aigu dbutant 2 5 j aprs lrup-
tion, le tableau est le plus souvent celui dune ataxie aigu cr-
belleuse, mais elle peut revtir laspect dune encphalite aigu
sans spcificit ; mylite aigu ; encphalomylite ; nvrite
optique ; paralysie des nerfs crniens ; polyradiculonvrite) ;
L le syndrome de Reye peut tre favoris par la prise dacide
actylsalycilique ;
L un purpura fulminans varicelleux avec tat de choc et syndrome
de coagulation intravasculaire dissmine.
Les autres atteintes sont exceptionnelles. Le diagnostic de
varicelle est avant tout clinique, et ne ncessite pas de bilan
srologique.
Le traitement de la varicelle commune est symptomatique : anti-
septiques locaux, pas de talc. ne donner ni aspirine ni autre AINS.
Le traitement de la varicelle de limmunodprim simpose :
traitement prophylactique par immunoglobulines polyvalentes
intraveineuses et traitement curatif par aciclovir intraveineux.
INFECTIONS HERPESVIRUS SIMPLEX
DE TYPE 1 ET 2
La primo-infection HSV1 survient dans 80 % des cas avant lge
de 5 ans. HSV2, responsable de lherps gnital est rarement
rencontr chez lenfant lexception de lherps nonatal.
La gingivostomatite aigu est la forme de primo-infection her-
ptique la plus frquente. Aprs une incubation de 4 8 jours,
lenfant prsente de la fivre (souvent leve, 39 40 C), refuse
de salimenter et se plaint de douleurs buccales. Les gencives
sont rouges, tumfies, souvent sanguinolentes. Sur la langue,
la face interne des joues, les gencives et les lvres, il existe des
vsicules sur fond rythmateux qui se rompent laissant place
des ulcrations superficielles. Un herps cutan pribuccal et (ou)
nasal peut laccompagner. Les ganglions satellites sous-maxillaires
et sous-mentoniers sont augments de volume et sensibles. L-
volution se fait vers lapyrexie et la disparition des signes locaux
en 8 15 jours. Le traitement est avant tout symptomatique
(bains de bouche avec une solution antiseptique dilue).
Herps cutan localis : il sige le plus souvent au niveau des
lvres. Le dbut se fait par une sensation de brlure ou de prurit.
La rgion devient rythmateuse et se couvre rapidement de
vsicules, riches en virus et contagieuses pouvant confluer en
bouquet herptique . Les vsicules srodent, deviennent
croteuses, puis disparaissent en 7 10 jours sans cicatrice.
On peut mettre un pansement occlusif. Il est important de
prvenir le sujet quil ne faut pas approcher un nourrisson
atteint deczma.
Varicelle. Vsicules
rvlant une varicelle
chez un bb
de 3 semaines.
Figure 4
Cet exanthme ne respecte ni le cuir chevelu ni les extrmits.
Son volution est caractristique : ds le 2
e
jour le liquide se
trouble, la vsicule saffaisse, se dprime en son centre et il se
forme une crotelle bruntre, prurigineuse. Au 6
e
ou 8
e
jour, la
crotelle tombe et laisse place une petite tache rose qui dispa-
rat sans laisser de cicatrice, sauf en cas de lsion de grattage.
Dans son ensemble, lruption volue en 2 ou 3 pousses
24-72 heures dintervalle, do la coexistence dlments dges
diffrents. Elle dure au total 10 12 jours. Un nanthme volue
paralllement : vsicules dans la cavit buccale. Les signes gn-
raux sont rduits, la temprature ne dpasse pas 38 38,5 C
lors de pousses. Une micropolyadnopathie est frquente.
Il reste des formes frustes (quelques lments), confluentes
(grand nombre dlments), bulleuses, ecchymotiques (dans
laquelle les lments prsentent un halo ecchymotique entourant
la vsicule) et des formes hmorragiques.
La varicelle est une maladie bnigne mais peut tre responsable
de complications graves voire mortelles. Trois types de compli-
cations peuvent tre individualiss.
Les varicelles graves proprement dites se caractrisent par une
diffusion de linfection virale, le plus souvent dans le cadre dun
dficit immunitaire portant surtout sur limmunit cellulaire. Le
tableau clinique comporte une fivre leve, une altration de
ltat gnral et une ruption profuse recouvrant tout le corps et
les muqueuses. Les vsicules ont volontiers un aspect ncrotique
et hmorragique. Il sy ajoute des signes de diffusion multiviscrale :
hpatite fulminante, pancytopnie, syndrome de coagulation
intravasculaire dissmine, mningoencphalite. Le traitement
antiviral par aciclovir reprsente, avec les mesures de ranimation,
lessentiel du traitement ;
Les surinfections bactriennes concernent avant tout lenfant
de moins de 5 ans et touchent la peau et les tissus mous. Elles
sont dues au streptocoque A et au staphylocoque dor. Il peut
sagir de cellulite, dabcs. La fasciite ncrosante est la complica-
tion la plus grave. Elle est dorigine streptococcique et comporte
une mortalit leve et un risque important de squelles dues
aux dlabrements des parties molles. Lattention doit tre attire
par lintensit des douleurs. La peau est luisante et tendue. Dans
ref_gaudelus_p1343-1350 16/07/04 16:01 Page 1348
Syndrome de Kaposi-Juliusberg : cest une urgence diagnostique
et thrapeutique. Ce syndrome est une des complications les plus
redoutables de leczma du nourrisson. Il touche avant tout len-
fant de moins de 2 ans. Il est d le plus souvent une primo-infec-
tion HSV1, souvent contracte par lintermdiaire dun adulte
atteint dherps labial rcidivant. En moins de 24 heures la der-
matite atopique se transforme, prenant un aspect vsiculeux qui
diffuse sur la peau normale voisine. Les vsicules sigent surtout
sur le visage et sur le cuir chevelu et stendent la muqueuse
buccale, au thorax, aux membres (fig. 5). Les vsicules confluent
et donnent des pustules saccompagnant ddmes et de suinte-
ment abondant. Une fivre 40 C, des adnopathies et une alt-
ration de ltat gnral compltent le tableau. Lvolution peut
tre mortelle par collapsus, surinfection et dissmination virale.
Laciclovir par voie intraveineuse est une urgence.
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
1 349
Syndrome de Kaposi-Juliusberg chez un nourrisson
eczmateux.
Figure 5
Syndrome
de Kawasaki. dmes
segmentaires, desquamation
au niveau des doigts
(3
e
semaine).
Figure 7
Les critres diagnostiques dits majeurs sont :
L une fivre, constante, inaugurale, leve 39-40 C, qui dure
de 5 20 jours, et rsiste aux antibiotiques et aux anti-
pyrtiques ;
L une conjonctivite ;
L des modifications buccopharynges (au moins une des 3)
[fig. 6] : chilite, pharyngite, langue framboise ;
L une atteinte des extrmits (fig. 7) : rythme palmo-plan-
taire, dme indur des mains et des pieds, desquamation
de la pulpe des doigts (2
e
ou 3
e
semaine) ;
L des adnopathies cervicales dun diamtre suprieur 1,5 cm ;
L une ruption cutane est possible, variable dans son aspect
et sa topographie : macules apparaissant la face dextension
des bras et des jambes, puis stendant pour gagner le tronc.
Elle peut revtir un aspect morbilliforme ou scarlatiniforme
ou des aspects divers de type pseudo-urticarien, rythme
margin, rythme polymorphe Un exanthme prinal est
de bonne valeur diagnostique, apparaissant gnralement
3 4 jours aprs le dbut de la maladie, desquamant prco-
cement 5 7 jours aprs le dbut de la maladie.
Herps gnralis : il est exceptionnel aprs la priode nona-
tale chez le sujet sain. Il peut se voir chez les enfants porteurs
dun dficit immunitaire, surtout cellulaire.
Herps nonatal : il survient dans les 3 premires semaines de
vie. Le type HSV2 est le plus souvent en cause mais HSV1 peut en
tre responsable. Latteinte cutane nest cliniquement isole
que dans 10 % des cas. Le plus souvent, elle nest quun des l-
ments de la forme dissmine, vritable septicmie herptique
du nouveau-n comportant une atteinte mningo-encphalitique,
hpatique et pulmonaire de pronostic redoutable. Laciclovir IV
simpose.
Le diagnostic dinfection herpesvirus est avant tout cli-
nique. Les examens de laboratoire (srologie, PCR) ne sont indi-
qus que dans les cas o le diagnostic clinique reste incertain ou
dans les formes compliques.
Le diagnostic diffrentiel peut tre fait avec les autres formes
druption vsiculeuse : zona dans une forme localise ; varicelle
dans les formes gnralises et syndrome pied-main-bouche.
SYNDROME DE KAWASAKI
Le syndrome de Kawasaki est plus frquent au Japon quen
Amrique du Nord et en Europe. Lge moyen est de 3 ans, 85 %
des enfants ont moins de 5 ans, avec une prdominance de gar-
ons. Le syndrome de Kawasaki est une vascularite touchant
Syndrome de Kawasaki.
Conjonctivite, chilite
fissulaire et hmorragique,
ruption du visage,
aspect grognon.
Figure 6
prfrentiellement les vaisseaux
de petit et de moyen calibre. La
gravit de cette vascularite tient
la possibilit datteintes corona-
riennes, dautant plus frquentes
que lenfant est plus jeune. La ou
les causes de cette vascularite
reste(nt) inconnue(s).
ref_gaudelus_p1343-1350 16/07/04 16:01 Page 1349
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
1 350
SANT ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
Maladies ruptives de lenfant
A / VRAI OU FAUX ?
Lruption de la rougeole respecte
le visage.
Lruption de la rubole volue
vers une desquamation des paumes
et des plantes.
Lruption de la scarlatine prdomine
aux plis de flexion.
3
2
1
C / QCM
Concernant le syndrome de Kawasaki :
La fivre est modre et fugace.
Lrythme atteint les paumes
et les plantes.
Une polyadnopathie cervicale
est frquente.
Les arthralgies sont constantes.
Latteinte des coronaires
est une complication tardive.
5
4
3
2
1
M I N I T E S T D E L E C T U R E
R p o n s e s : A : F , F , V / B : V , V , V / C : 2 , 3 , 5 .
B / VRAI OU FAUX ?
La contamination pour la varicelle
se fait principalement par voie
arienne.
La primo-infection herptique
(HSV1) se manifeste le plus souvent
par un nanthme intense touchant
les gencives.
Le syndrome de Kaposi-Juliusberg
correspond une primo-infection
herptique chez un enfant
prsentant un eczma atopique.
3
2
1
POINTS FORTS
> Il est possible dradiquer la rougeole par une augmentation
du taux de couverture vaccinale. Cest un objectif de lOMS.
La persistance de la circulation du virus de la rubole
et linsuffisance du taux de couverture vaccinale font
quil persiste encore des ruboles congnitales.
> La scarlatine na pas disparu. Elle fait discuter les autres
rythmes scarlatiniformes.
retenir
Le traitement a pour objectif de prvenir la survenue dan-
vrisme ou de diminuer ou faire disparatre les anvrismes dj
constitus. Il associe : les immunoglobulines par voie veineuse
qui rduisent lincidence des lsions coronariennes (lefficacit
est plus importante dans les 10 premiers jours), et lacide actyl-
salicylique utilis pour son action anti-inflammatoire et anti-
agrgeante plaquettaire 8 semaines lorsque les coronaires
paraissent normales ou tant que persistent des lsions coro-
nariennes dcelables en chographie. I
DJ PARUS DANS LA REVUE
Smiologie cutane des ruptions fbriles de lenfant
Plantin P, Guillet G
Rev Prat 1997 ; 47 : 1414-21
Mgalrythme pidmique
Grimprel E
Rev Prat 1997 ; 47 : 1416
ruptions fbriles et virus du groupe Herps
Bodemer C
Rev Prat 1997 ; 47 : 1422-7
Syndrome de Kawasaki
Gaudelus J, Belasco C, Ovetchkine P, Camard O
Rev Prat 1997 ; 47 : 1442-6
POUR EN SAVOIR PLUS
ruptions fbriles
Gaudelus J, Cohen R
In : Aujard Y. Maladies infectieuses de lenfant ; diagnostic
et traitement Paris : Pradel, 1998 : 115-44
Les syndromes de choc toxique
staphylococcique et streptococcique chez lenfant
Martinot A, Hue V, Leclerc F, Closset M, Flurin V
Arch Fr Pediatr 1992 ; 49 : 917-25
Dautres manifestations peuvent se voir : digestives (diarrhe,
vomissements, douleurs abdominales, ictre) ; articulaires
(arthralgies, arthrites) ; musculaires (myalgies, parfois myosite) ;
cardiaques (myocardite, pricardite) ; neurologiques (troubles du
comportement, irritabilit, mningite ou mningo-encphalite).
Le diagnostic est clinique et repose classiquement sur liden-
tification dau moins 5 des 6 critres majeurs. Il existe cependant
des formes incompltes ou atypiques limites moins de 4 critres
dont la fivre est le plus constant.
En labsence de marqueur biologique spcifique, le diagnostic diff-
rentiel fait envisager de nombreuses affections. Avant tout, dautres
maladies infectieuses : rougeole, diverses maladies virales ou des viro-
ses probables. Parmi les maladies bactriennes, la scarlatine est le
diagnostic le plus souvent voqu. Tout tableau vocateur de scarla-
tine avant 5 ans, toute scarlatine saccompagnant dune conjonctivite
ou dont la fivre ne cde pas aprs 48 h de traitement, doit faire envi-
sager un syndrome de Kawasaki. La fivre boutonneuse mditer-
ranenne doit tre aussi envisage en zone dendmie. Ladno-
phlegmon peut prendre un aspect trompeur chez le petit enfant.
Lvolution est dans la trs grande majorit des cas favorable.
Latteinte cardiovasculaire fait toute la gravit de la maladie.
Durant les dix premiers jours, elle peut comporter une myocardite,
une pricardite, rarement une endocardite. Ces atteintes sont
habituellement transitoires et de bon pronostic. Latteinte des
coronaires est plus tardive, entre 2 et 4 semaines. Son incidence
varie entre 15 et 25 % des cas. Le risque datteinte coronaire est
major par le retard ladministration des immunoglobulines. Il
sagit le plus souvent dune dilatation de la partie proximale des
coronaires dcouverte par une chocardiographie bidimensionnelle
systmatique. un degr de plus, il sagit de vritables anvrismes,
uniques ou multiples. Ceux-ci peuvent rgresser ou persister, et se
compliquer de thrombose, dinfarctus, de rupture, de cardiomyopathie
ischmique ou de mort subite. Lchocardiographie doit tre
ralise de faon systmatique ds lvocation du diagnostic,
puis rpte jusqu deux mois. Latteinte vasculaire peut aussi
concerner dautres artres extracardiaques de gros et moyen
calibre. Le taux moyen de mortalit observ au Japon est de 0,3 %.
ref_gaudelus_p1343-1350 16/07/04 16:01 Page 1350
Dermatologie
Partie I Module 7 Q 95
SYPHILIS
pidmiologie
Aprs la Seconde Guerre mondiale, on assiste une
chute spectaculaire de lincidence de la syphilis grce
lefficacit de la pnicilline. Dans les annes 1960, on
observe une augmentation rgulire de nouveaux cas,
due la libration sexuelle en rapport avec la contra-
ception. Dans les annes 1970-1980, un nouveau pic est
enregistr avec la rvolution homosexuelle. Aujourdhui,
les donnes les plus alarmantes proviennent des pays de
lEst, et en particulier de la Russie o lon assiste une
vritable pidmie avec extension vers lOuest, et
notamment la France, lie notamment limmigration
de prostitues, do la recrudescence actuelle.
Aspects cliniques
La syphilis est une maladie infectieuse sexuellement
transmissible et contagieuse due Treponema pallidum.
On distingue actuellement la syphilis rcente qui
regroupe la syphilis primo-secondaire et la syphilis
latente de moins de 1 an pour les Anglo-Saxons et de 2 ans
pour les Amricains, et la syphilis tardive regroupant la
syphilis latente de plus de 1 ou 2 ans et la syphilis tertiaire.
1. Syphilis rcente
Syphilis primaire : le chancre, premire manifestation
clinique de la maladie apparat au point dinoculation
3 semaines aprs la contamination. Il dbute comme une
simple rosion arrondie, plane et lisse de couleur rose
(fig. 1). En quelques jours, il devient typique et prsente
4 critres majeurs :
rosion superficielle dont lexsudat est riche en trpo-
nmes ;
rgularit du contour arrondi ou ovalaire ;
induration toujours palpable par une palpation protge
par un gant. La base du chancre donne la sensation
dun cartilage avec impossibilit de plisser entre 2 doigts
la surface de lulcration ;
indolore, spontanment et la palpation.
Ce chancre saccompagne dadnopathies sigeant dans
le territoire de drainage, donc laine dans un chancre
gnital o il existe de multiples petits ganglions inguinaux
Maladies sexuellement
transmissibles
Gonococcie, chlamydiose, syphilis
Depuis lapparition de lpidmie du sida
et les modifications du comportement sexuel
qui ont suivi avec utilisation des prservatifs
les maladies sexuellement transmissibles (MST)
ont nettement diminu, et en particulier
la gonococcie et la syphilis dans tous les pays
industrialiss, notamment en France.
Cependant, depuis 1998, on constate
une recrudescence des MST. Les raisons
de cette recrudescence sont multiples : absence
dinformations pour les jeunes, contraintes
des moyens de prvention, et libration
de lacte sexuel notamment chez les homosexuels,
confiance dans les traitements anti-sida,
accs un traitement antirtroviral en cas
de rapport risque, meilleure sant
chez les patients sous trithrapie, prostitues
originaires dEurope de lEst.
Bien que la dclaration de ces MST
ne soit plus obligatoire, le contrle
de leur frquence se fait par lintermdiaire
de rseaux nationaux de surveillance
des laboratoires danalyse mdicale
(RENASYPH pour la syphilis,
RENAGO pour la gonococcie, et RENACHLA
pour Chlamydia). Les infections Neisseria
gonorrh, et Chlamydia trachomatis
doivent tre reconnues et traites
prcocement pour viter lapparition
de complications long terme
(strilit tubaire, grossesse extra-utrine,
douleurs pelviennes chroniques).
Points Forts comprendre
Service de dermatologie-allergologie-vnrologie-phlbologie-
dermatoses professionnelles-photodermatologie
Hpitaux Maringer-Villemin-Fournier
Hpital Fournier, 54035 Nancy Cedex
jl.schmutz@chu-nancy.fr
Pr Jean-Luc SCHMUTZ
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
1007
ref_schmutz 22/04/03 15:47 Page 1007
dont lun est plus important que les autres (fig. 2). Ils sont
indolents, durs, isols les uns des autres, mobiles sans
priadnite. Devant cette association chancre-adnopathies,
le diagnostic de syphilis est pratiquement sr.
Ce chancre va rgresser spontanment en 4 8 semaines,
alors que la maladie continue voluer avec risque de
dissmination hmatogne, aboutissant la formation
Chez la femme, son caractre majeur est sa mconnais-
sance, car il se localise souvent au niveau du col utrin,
les adnopathies pelviennes ntant pas vues.
Chez les homosexuels, le chancre est souvent anal, avec
adnopathie inguinale et douleurs anales.
Des chancres extragnitaux peuvent se rencontrer au
niveau de la cavit buccale (chancre de lamygdale),
plus exceptionnellement lingual ou labial. Un chancre
au niveau digital peut apparatre la suite dune piqre
chez le personnel mdical ou infirmier.
Syphilis secondaire : elle correspond la phase septi-
cmique de linfection, et peut rvler la maladie, en
particulier chez la femme. Cest une phase de trs haute
contagiosit.
La rosole syphilitique premire floraison : elle survient
6 semaines aprs le dbut du chancre, soit 2 mois aprs
le contage. Il sagit dun malade qui vient consulter pour
une ruption maculeuse discrte prdominant sur le tronc
(fig. 3). Les taches mesurent 5 15 mm de diamtre et
sont de couleur rose ple fleur de pcher . Il ny a pas
de manifestation gnrale, pas de signe fonctionnel, et la
rgression spontane se fait en une quinzaine de jours,
expliquant souvent les diagnostics errons de toxider-
mie, virose, ou intoxication alimentaire .
MAL ADI E S S E XUE L L E ME NT T R ANS MI S S I B L E S : GONOCOCCI E , CHL AMI DI OS E , S Y P HI L I S
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
1008
Chancre syphilitique.
1
Rosole syphilitique.
3
Chancre syphilitique avec adnopathies.
2
Les syphilides papuleuses, seconde floraison (fig. 4) :
elles surviennent du 2
e
mois au 4
e
mois pouvant coexister
avec la rosole et durent de 1 6 mois, des rcurrences
tant possibles. La lsion lmentaire est une papule de
couleur rouge cuivre, non prurigineuse, indolore, de
quelques millimtres de diamtre, non confluante, par-
fois recouverte dune fine squame ou borde par une
fine desquamation circulaire (la collerette de Biett)
[fig. 5]. Le nombre des lsions varie de quelques units
plusieurs centaines. Ces papules peuvent prendre des
aspects eczmatiformes, psoriasiformes, lichnodes, ou
pytiriasiformes, do le nom de grande simulatrice pour
qualifier la syphilis. Lruption touche aussi bien le
tronc que les membres ou le visage. La localisation
palmo-plantaire la plus caractristique est inconstante.
Au visage, laspect peut mimer une dermite sborrhique
des lsions secondaires dans 1 quart des cas. Ladnopathie
persiste plus longtemps jusqu 1 an, et peut permettre
de poser un diagnostic rtrospectif.
Formes cliniques du chancre : diffrents aspects atypiques
sont rapports chez lhomme : chancre ulcreux pouvant
prendre un aspect gangreneux, chancre inflammatoire
avec adnopathie inflammatoire galement, faisant
voquer beaucoup plus un chancre mou ou une lympho-
granulomatose vnrienne, chancres multiples.
Les localisations sont varies, mais sont essentiellement
gnitales chez lhomme. Le chancre est le plus souvent
de localisation balano-prputiale, mais il peut tre
localis au niveau du mat, du frein, du fourreau, du
scrotum, ou sous-prputial avec dme responsable
dun phimosis, la verge prenant alors un aspect dform
en bton de cloche .
ref_schmutz 22/04/03 15:47 Page 1008
Si aucun de ces critres nest runi, la syphilis est classe
comme syphilis latente tardive.
En pratique, cette distinction est de peu dintrt, car en
labsence de srologie dans lanne ou les 2 ans prcdents,
on ne peut distinguer le caractre rcent ou tardif de
cette syphilis latente.
2. Syphilis tardive
Syphilis tertiaire : lutilisation large des antibiotiques,
la sensibilit du trponme de multiples antibiotiques,
ont pratiquement fait disparatre la syphilis tertiaire. Le
diagnostic de neuro-syphilis peut cependant simposer
en cas dinfection par le virus de limmunodficience
humaine (VIH), v. infra. Elle associe des degrs divers
des lsions cutano-muqueuses (gommes ulcratives chro-
niques, tubercules), des manifestations neurologiques
(tabs, paralysie gnrale, artrite et micro-anvrismes),
cardiaques (aortite syphilitique, anvrismes), osseuses
(ostochondrites des os longs, arthrite, bursite, synovite).
Syphilis latente : la recherche clinique des principaux
symptmes de la syphilis tertiaire est obligatoire au cours
de toute syphilis latente. Les principaux symptmes
rechercher sont :
signe dArgyll-Robertson : abolition du rflexe photo-
moteur avec conservation du rflexe daccommodation-
convergence ;
abolition des rflexes ostotendineux des membres
infrieurs ;
troubles de la sensibilit profonde (sens de position
des orteils et sensibilit au diapason) ;
souffle diastolique dinsuffisance aortique ;
largissement de la pression artrielle diffrentielle
avec baisse de la pression diastolique.
3. Situation particulire
Syphilis congnitale : la syphilis congnitale rsulte
de la contamination ftale par le trponme ple
lorsque la mre est atteinte dune syphilis active, non
connue, ou insuffisamment traite ou trop tardivement
traite. Linfection peut entraner la mort in utero de
lenfant avec expulsion dun enfant mort-n.
Les manifestations cliniques de la syphilis congnitale
prcoce apparaissent aprs quelques semaines de vie,
associant une atteinte de ltat gnral (stagnation pond-
rale, pleur, troubles de la rgulation thermique), une
hpato-splnomgalie, des polyadnopathies, un coryza
bilatral pais purulent et sanglant, des lsions osseuses
type dostochondrite, une atteinte rnale (syndrome
nphrotique), des manifestations cutano-muqueuses
(ruption maculo-papuleuse du tronc, rosions buccales,
lsions bulleuses palmo-plantaires, rhagades des com-
missures des lvres.
La syphilis congnitale tardive est exceptionnelle, et se
manifeste aprs lge de 2 ans.
Syphilis et infection par le VIH: la prsentation clinique
est comparable entre les sujets infects par le VIH et les
sujets indemnes de la maladie. Certaines caractristiques
peuvent tre rapportes : chancres multiples et extensifs,
volution plus rapide vers la neuro-syphilis, manifestations
avec atteinte des plis naso-gniens. Lalopcie est fr-
quente, sige sur la rgion temporo-occipitale, prenant
un aspect en clairire. Les syphilides gnitales et pri-
anales sont le plus souvent multiples papulo-rosives.
Latteinte des muqueuses est possible et se rencontre au
niveau de la langue, en prenant un aspect de plaques fau-
ches, car les papilles sont abrases par plages. Sont
dcrites galement des atteintes du pharynx, du larynx
(raucit de la voix) ou de la commissure labiale (fausse
perlche). Cette phase correspondant la dissmination
de la maladie peut saccompagner de signes gnraux
rechercher systmatiquement : fivre, cphales, arthralgies,
syndrome mning, hpatomgalie, en rapport avec
une hpatite cytolytique, splnomgalie, polyadno-
pathies en particulier pitrochlennes, altration de
ltat gnral.
Syphilis latente : par dfinition, il nexiste pas de
manifestations cliniques associes cette phase. Le
CDC (Center Disease Control) classifie la syphilis
latente comme prcoce si un des vnements suivants
est observ dans les 12 mois prcdents :
sroconversion ou ascension de 4 fois le titre du VDRL
(Veneral diseases research laboratory) ;
histoire de syphilis primaire ou secondaire non traite ;
contact sexuel avec une personne atteinte de syphilis
prcoce confirme ou prsume.
Dermatologie
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
1009
Syphilides papuleuses.
4
Syphilides : colorette de Biett.
5
ref_schmutz 22/04/03 15:47 Page 1009
cliniques inhabituelles de neuro-syphilis avec possibilit
dencphalopathie ou dartrite crbrale, atteinte ophtal-
mique avec principalement uvite.
Ltude de la srologie est habituellement bien corrle
la maladie syphilitique. Il faut signaler cependant la
possibilit de faux VDRL positif, et une ngativation
plus rapide du VDRL sous traitement. Compte tenu de
la possibilit dvolution vers une neuro-syphilis, malgr
un traitement bien adapt, certains ont propos une analyse
systmatique du liquide cphalo-rachidien chez les sujets
sropositifs au VIH prsentant une syphilis primo-
secondaire. Cette attitude est trs discute, et nest
cependant pas retenue par tous les auteurs.
Diagnostic biologique
Le trponme pallidum nest pas cultivable. Le diagnostic
peut se faire lexamen direct par la mise en vidence du
trponme au microscope fond noir ou indirectement
par la srologie.
1. Diagnostic direct
Il consiste observer un prlvement dune lsion
suspecte entre lame et lamelle. lexamen direct, peut
tre mise en vidence la prsence de trponme ple,
spirochte spiral mobile au microscope. Cet examen
est de ralisation trs facile, et se rvle trs utile
en phase primaire avant la positivation des tests srolo-
giques.
Les mthodes molculaires ont pour linstant un statut
de recherche applique.
2. Diagnostic indirect : srologie
Il existe de trs nombreuses ractions srologiques qui
se divisent en 2 groupes en sachant quil est impossible
de faire la diffrence entre les anticorps dus aux trpo-
nmatoses non vnriennes (Pian, Bjel, Pinta) et ceux
dus la syphilis.
Les ractions non spcifiques antignes non trpo-
nmiques : VDRL, RPR (Rapid plasma reagin), qui
utilisent un antigne cardiolipidique. Ces ractions se
positivent au bout du 10
e
jour du chancre avec un titre qui
augmente progressivement pour atteindre son maximum
au cours des premiers mois de la syphilis secondaire. Il
doit tre quantifi afin dvaluer lanciennet de la
contamination et la rponse au traitement. Il sagit dun
test non spcifique qui peut tre positif en dehors de la
syphilis comme par exemple au cours du syndrome pri-
maire des anticorps anti-phospholipides.
Les tests spcifiques utilisant un antigne trpo-
nmique : TPHA (Treponema pallidum hmagglutina-
tion assay), FTA (Fluorescent treponemal antibody),
Nelson, ELISA (Enzyme linked immunosorbent assay),
Western Blot.
Le TPHA est le plus utilis. Il se positive autour du 8
e
au
10
e
jour et reste positif tout au long de la syphilis primo-
secondaire, sauf si le traitement a t prcoce. Il rpond
la loi du tout ou rien, cest--dire quil est positif ou
ngatif. Le titre des anticorps dpists par le TPHA ntant
pas corrl lvolutivit de la maladie est sans intrt.
Le FTA est une raction dimmunofluorescence qui est
actuellement utilise comme une technique de confir-
mation en cas de dpistage positif. Ce test permet un
dpistage de taux faible danticorps et a donc un intrt
dans les 10 premiers jours du chancre, car il peut se
positiver ds le 6
e
ou 7
e
jour faisant suite la contamination.
Le test immuno-enzymatique ou ELISA est peu utilis, bien
quil constitue lun des tests de dpistage les plus prcoces.
Le test dimmobilisation des trponmes ou test de
Nelson nest plus utilis.
Le test dimmunotransfert (Western Blot) : les protines
de Treponema pallidum spares par lectrophorse
sont transfres sur membrane de nitrocellulose que lon
incube avec le srum. Sa place reste dfinir.
La recherche dIgM spcifiques anti-trponmiques a
pour indication majeure la syphilis congnitale, mais elle
peut tre utile en cas de contact rcent, de rinfection, et
en cas de syphilis neurologique. Le plus souvent, elle se
fait par FTA Abs IgM.
En France, le clinicien prescrit lassociation TPHA-VDRL
permettant daffirmer ou dinfirmer le diagnostic de syphilis.
Le diagnostic de chancre syphilitique avant le 7
e
ou 10
e
jour
doit faire appel lexamen direct.
Traitement
Le trponme ple est toujours sensible la pnicilline.
1. Syphilis primaire et syphilis latente prcoce
Selon les normes de lOrganisation mondiale de la sant
(OMS), le traitement repose sur une injection de 2,4 millions
dunits de benzathine pnicilline G (Extencilline). En
cas dallergie documente la pnicilline, lalternative
repose sur les ttracyclines 4 fois 500 mg/j pendant 15 jours,
ou minocycline 2 fois 100 mg/j pendant 15 jours, ou
doxycycline 2 fois 100 mg/j pendant 15 jours.
2. Syphilis secondaire
LOMS propose le mme protocole que pour la syphilis
primaire, cependant bon nombre dauteurs prconisent
une 2
e
injection de pnicilline G une semaine plus tard.
ce stade, une raction dHerxheimer est possible
quelques heures aprs linjection. Elle associe fivre,
cphales, myalgies et pourra tre prvenue en dbutant
un traitement faibles doses dantibiotiques.
3. Syphilis latente tardive
On prconise 3 injections intramusculaires de benzathine
pnicilline 8 jours dintervalle.
4. Syphilis tertiaire
En cas datteinte cutane pure, on prconise 3 injections
intramusculaire de benzathine pnicilline. En cas de
neuro-syphilis, on propose un traitement par 20 millions
dunits de pnicilline G cristalline aqueuse pendant
15 jours en intraveineux.
MAL ADI E S S E XUE L L E ME NT T R ANS MI S S I B L E S : GONOCOCCI E , CHL AMI DI OS E , S Y P HI L I S
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
1010
ref_schmutz 22/04/03 15:47 Page 1010
2. Chez la femme
Le site principal chez la femme est lendocol. La priode
dincubation est variable, car plus difficile prciser que
chez lhomme. Elle serait dune dizaine de jours en moyenne.
La cervicite se prsente sous forme de leucorrhes le plus
souvent purulentes, jauntres ou verdtres. Lexamen au
spculum retrouve un col fragile, qui est le sige de
scrtions mucopurulentes, parfois blanchtres et
hmorragiques. Il peut y tre associ une vulvite avec
dyspareunie et (ou) prurit vulvaire, une dysurie, et une
pollakiurie (en particulier, chez les femmes qui ont une
infection urtrale), des anomalies du cycle menstruel
isoles ou associes des douleurs abdominales.
Parfois, il existe un dme vulvaire en rapport avec une
infection des glandes de Skene, voire une bartholinite.
Des formes peu symptomatiques sont frquentes avec
leucorrhes minimes, discrte cervicite. Il existe aussi
des femmes porteuses saines, sans le moindre symptme.
3. Autres localisations
La gonococcie ano-rectale touche 35 50% des femmes
ayant une cervicite. Chez les homosexuels masculins,
cette atteinte ano-rectale peut tre la seule forme din-
fection dans 40 % des cas. Bien que les patients ayant
une rectite gonococcique soient le plus souvent asymp-
tomatiques, on peut retrouver diffrents symptmes
comme prurit, tnesme, rectorragie ou coulement
purulent. Lexamen clinique peut retrouver un rythme,
un dme et un coulement purulent. Lanuscopie
objective une muqueuse rectale inflammatoire saignant
au moindre contact.
La gonococcie pharynge contracte suite un rapport
oro-gnital est le plus souvent asymptomatique. Elle
peut parfois se traduire par une angine rythmateuse,
associe des ganglions cervicaux.
4. Chez le nouveau-n
Le nouveau-n peut tre contamin lors de laccouchement
si la mre est infecte. Lophtalmie nonatale dbute aprs
une incubation silencieuse de 3 15 jours et sexprime
sous forme dune conjonctivite bilatrale purulente pouvant
conduire la ccit. Elle est prvenue par linstillation
conjonctivale systmatique de nitrate dargent 1 % ou
dantibiotiques.
5. Surveillance
La surveillance du traitement se fait sur le VDRL quanti-
tatif. Le titre du VDRL doit tre divis par 4 (2 dilutions)
3 mois et par 16 (4 dilutions) 6 mois.
Comme pour toutes les maladies sexuellement trans-
missibles, on conseille le dpistage et le traitement des
partenaires.
La surveillance de la neuro-syphilis repose sur les tests
srologiques et la vrification du liquide cphalo-rachidien
(LCR) tous les 3 mois jusqu normalisation.
Le traitement de la femme enceinte fait appel la pni-
cilline et, en cas dallergie, lrythromycine qui noffre
pas toutes les garanties, do la possibilit dune dsen-
sibilisation la pnicilline.
GONOCOCCIE
pidmiologie
La gonorrhe ou blennorragie gonococcique, maladie
sexuellement transmissible due Neisseria gonorh
est, comme la syphilis, en recrudescence. Elle touche
principalement ladulte jeune avec une incidence maxi-
male chez lhomme de 20 24 ans, et chez la femme de
15 24 ans. Selon lOMS, en 1995, il y avait 60 millions
dinfections gonococciques dans le monde. Lincidence
varie entre 10 et 20 cas pour 100 000 habitants dans les
pays dvelopps et 5 000 cas pour 100 000 habitants
en Afrique. Le risque dinfection gonococcique crot
paralllement avec le nombre de partenaires sexuels, et
il est influenc par le type de rapport sexuel. En cas de
relations gnito-gnitales, un rapport unique avec un
partenaire infect de sexe oppos reprsente un risque
de 50 % pour la femme. Pour lhomme, le risque de 20 %
aprs un rapport passe 60 ou 80 % aprs 4 rapports. La
transmission survient aussi lors des contacts oro-gnitaux
principalement dans le sens homme infect-femme
(atteinte pharynge) et lors des rapports gnito-anaux.
Aspects cliniques
1. Chez lhomme
Lurtrite est la plus frquence des manifestations cliniques
de linfection. Lincubation est trs courte (2 5 jours).
Lurtrite est une inflammation de lurtre, se traduisant
par un coulement purulent jauntre ou jaune verdtre,
accompagn dintenses brlures mictionnelles (impres-
sion de pisser des lames de rasoirs , chaude pisse ).
Le mat urinaire est rythmateux et dmateux au
niveau duquel on visualise une goutte de pus tachant les
sous-vtements (fig. 6).
Les formes asymptomatiques sont rares, moins de 2% des
cas, par contre, les formes moins bruyantes peuvent exister
avec coulement dun liquide clair (20 30 % des cas).
Il ny a pas de signes gnraux, parfois quelques adno-
pathies inguinales sont prsentes. Anorectite et pharyngite
peuvent se rencontrer surtout chez les homosexuels.
Dermatologie
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
1011
Urtrite gonococcique.
6
ref_schmutz 22/04/03 15:47 Page 1011
Diagnostic
Les prlvements sont effectus le matin avant la miction
pour lhomme et la toilette gyncologique chez la
femme. Le prlvement est fait laide dun couvillon
fin introduit de 2 cm dans lurtre masculin ou dans
lorifice externe du col chez la femme afin dy prlever
du pus.
On ralise, dans un premier temps, un examen direct qui
consiste examiner au microscope optique une goutte
de lcoulement urtral ou de leucorrhe, tale sur une
lame et colore au bleu de mthylne ou au Gram. Les
gonocoques apparaissent comme des diplocoques intra-
cellulaires (en grains de caf) situs lintrieur des
polynuclaires neutrophiles souvent associs des
diplocoques extracellulaires, colors en bleu lors de la
coloration au bleu de mthylne ou gram-ngatif. De plus,
la prsence de plus de 5 % de polynuclaires neutro-
philes altrs par champs un grossissement par 100 permet
daffirmer lurtrite.
La culture sur glose au sang cuit (glose chocolat ou
milieu de Thayer-Martin) est lexamen de rfrence per-
mettant de porter le diagnostic en 24 48 heures. Elle
seffectue partir de lcoulement urtral ou par cou-
villonnage en labsence dcoulement. Il nexiste pas de
srologie diagnostique pour les infections gonococciques.
Les techniques de diagnostics rapides, anticorps mono-
clonaux dirigs contre le gonocoque et rvls par une
technique immuno-enzymatique (ELISA) ou par immuno-
fluorescence et lexamen par amplification gnique
PCR (Polymerase chain reaction) ne sont pas utilises
en pratique quotidienne. La culture permet de pratiquer
un antibiogramme et de rechercher la production dune
-lactamase.
Complications
1. Chez lhomme
Lorchi-pididymite est la complication principale. Elle se
traduit par une douleur avec dme, rougeur et chaleur,
unilatrale du scrotum. Il sy associe souvent une fivre.
La palpation objective une induration de lpididyme.
Les autres complications, plus rares, sont : une prostatite,
latteinte des vsicules sminales, des glandes de Littre
ou de Cowper.
2. Chez la femme
La complication majeure est latteinte haute de lappareil
gnital avec salpingite pouvant voluer vers une pelvi-
pritonite. Il sagit dun tableau clinique infectieux, avec
fivre, douleurs, dfense abdominale hypogastrique,
syndrome inflammatoire biologique, et polynuclaires
neutrophiles. Latteinte tubaire est responsable dune
obstruction bilatrale conduisant la strilit, ou favorisant
les grossesses extra-utrines. Linfection peut voluer
vers une atteinte prihpatique, appele syndrome de
Fitz-Hugh et Curtis, qui associe des douleurs de lhypo-
condre droit et de la fivre, pouvant faire voquer une
cholcystite aigu. Le diagnostic est fait par la clioscopie
qui visualise des fausses membranes en corde de violon
entre le foie, la paroi abdominale et le diaphragme.
3. Complications extragnitales
La septicmie gonococcique subaigu est devenue rare.
Elle se manifeste par une fivre variable avec arthralgies,
tnosynovite, et signes cutans type de pustules lenti-
culaires sigeant aux extrmits et aux rgions para-
articulaires. Aprs 3 4 jours, survient la phase arthritique
avec soit une polyarthrite ou oligoarthrite asymtrique,
touchant genoux, paules, poignets, chevilles, soit dans
30 % des cas, une monoarthrite du poignet ou du genou.
Les hmocultures sont positives dans 25 50 % des cas.
Le liquide articulaire purulent est le plus souvent strile.
Dautres atteintes sont possibles : rate, foie, myocarde,
endocarde, dure-mre.
Traitement
Il est indispensable de rechercher une autre maladie
sexuellement transmissible et de proposer une srologie de
dpistage pour la syphilis et le VIH. Il faut aussi senqurir
du statut vaccinal vis--vis de lhpatite B, et rappeler la
ncessit dune prvention. Il est ncessaire dexaminer
lensemble des partenaires dans la mesure du possible,
afin de mettre en route le traitement adapt.
Le traitement idal dune maladie sexuellement transmissible
est un traitement minute, en une prise unique (tableau I).
La sensibilit du gonocoque aux antibiotiques varie dun
pays lautre et, au cours du temps, dans un mme pays.
Il sagit dun germe qui peut acqurir facilement des
rsistances. En France, on observe actuellement une
augmentation des gonocoques producteurs de pnicillinases
par mutation chromosomique. Il existe aussi des rsis-
tances aux ttracyclines (rsistance chromosomique et
plasmidique) et de faon plus rcente, on constate
lmergence de souches rsistantes aux fluoroquinolones.
Un traitement anti-Chlamydia doit tre systmatiquement
associ, compte tenu de la frquence dune double
contamination (environ 30 %).
MAL ADI E S S E XUE L L E ME NT T R ANS MI S S I B L E S : GONOCOCCI E , CHL AMI DI OS E , S Y P HI L I S
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
1012
ciprofloxacine (Uniflox) une prise unique orale de 500 mg
rosoxacine (Eracine) 2 glules 150 mg en une prise unique
ofloxacine (Monoflocet) 400 mg per os
cfixime (Oroken) une prise unique de 400 mg
(comprims 200 mg)
ceftriaxone (Rocphine) une injection unique
de 125 500 mg en intramusculaire
spectinomycine (Trobicine) une injection unique
en intramusculaire de 2 g
Antibiotiques recommands
dans le traitement minute
de linfection gonocoque
TABLEAU I
ref_schmutz 22/04/03 15:47 Page 1012
Clinique
1. Chez lhomme
La priode dincubation est variable de 2 3 semaines.
Il sagit dune urtrite subaigu se traduisant par des
brlures mictionnelles, lgres ou minimes, des picote-
ments ou un besoin imprieux duriner. Dans la moiti
des cas, linfection est asymptomatique. Lcoulement
est modr, transparent, clair.
2. Chez la femme
Il sagit dune cervico-vaginite avec leucorrhes peu
abondantes, non spcifiques, accompagnes quelquefois
de dyspareunie. Lexamen au spculum retrouve un col
inflammatoire, fragile.
Diagnostic
Les infections gnitales C. trachomatis sont dues aux
srotypes D K, bactries intracellulaires obligatoires.
La culture cellulaire a une spcificit de 100 %. Les pr-
lvements sont effectus laide dun couvillon avec un
bactopick (couvillon en plastique extrmit spirale)
ou avec une brosse de type cytobrush ou avec une curette
ophtalmique. Le prlvement est effectu au niveau de
lurtre chez lhomme (par raclage) et chez la femme, au
niveau de lendocol, du mat urtral, voire au niveau du
cul-de-sac vaginal postrieur ou des glandes de Skene en
fonction de la prsentation de linfection. Des milieux
de transport adapts sont ncessaires.
Lexamen direct est peu performant, outre la rvlation
dun problme infectieux, compte tenu de la prsence de
polynuclaires altrs.
La culture se fait sur des lignes cellulaires, cellules
Hela 229 ou Mc Coy. Il sagit dun examen long, rsultat
en 3 7 jours, la sensibilit est de 80 %.
Les techniques de recherche dantignes bactriens par
anticorps monoclonaux, rvles par immunofluores-
cence ou par immuno-enzymologie, sont rapides mais
peu sensibles. Les techniques damplification gnique par
PCR, LCR (Ligase chain reaction) ou TMA (Transmediated
amplification), reprsentent un progrs indiscutable. Leur
Le plus souvent, on associe lun des mdicaments
prcdents de lazithromycine 1 g en une seule prise ou,
plus rarement aujourdhui, de la doxycycline 200 mg
par jour pendant 7 jours avec un risque de moins bonne
adhsion du patient. Ces diffrents traitements sont efficaces
en matire durtrite gonococcique, de cervicite, ou de
rectite.
La pharyngite gonococcique doit tre traite par cef-
triaxone 125 500 mg en intramusculaire. La conjonctivite
gonococcique de ladulte est traite par ceftriaxone la
dose de 1 g en injection unique en intramusculaire. Il en
est de mme de lophtalmie gonococcique nonatale 25
50 mg/kg par voie intraveineuse (IV) ou intramusculaire
(IM) en dose unique.
Les orchi-pididymites ncessitent la ceftriaxone la
dose de 250 500 mg intramusculaire en dose unique
avec relais par doxycycline 200 mg pendant 10 jours. En
ce qui concerne les salpingites, diffrents schmas associant
plusieurs antibiotiques sont proposs pour tre la fois
efficaces sur gonocoque et Chlamydia.
En cas de septicmie gonocoque, ceftriaxone 1 g/j en
IM ou IV jusqu lapyrexie, et relais pendant une semaine
par cfixime ou ciprofloxacine.
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
pidmiologie
Lincidence de la maladie est certainement sous value
en raison de la discrtion de la symptomatologie clinique.
C. trachomatis est responsable de 20 50 % des urtrites
non gonococciques (maladie transmissible actuellement
la plus frquente aux tats-Unis). Au contraire des
gonococcies, les infections gnitales C. trachomatis,
touchent 2 fois plus de femmes que dhommes. Les malades
infects par ce germe ont entre 20 et 34 ans ; 2 5 % des
adolescents et des adultes jeunes sexuellement actifs sont
contamins par C. trachomatis, quel que soit le pays
considr. Chez 10 % de la population risque, le portage
est asymptomatique.
Dermatologie
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
1013
Protocole n
o
1 Protocole n
o
2 Protocole n
o
3 Protocole n
o
4
Augmentin i.v. 4 g/j
(acide clavulanique-amoxicilline)
doxycycline 200 mg/j
ou minocycline 200 mg/j
(dure : 2 5 j)
puis
Augmentin per os 2 g/j
(dure : 7 j)
doxycycline 200 mg/j
ou minocycline 200 mg/j
(dure : 21 j)
Augmentin i.v. 4 g/j
Oflocet i.v. 400 mg/j
(ofloxacine)
(dure : 2 4 j)
puis
Augmentin per os 2 g/j
Oflocet per os 400 mg/j
(dure : 10 15 j)
ceftriaxone 2 3 g/j en i.v.
(dure : 4 6 j)
puis
2 g en i.m. (dure : 5 7 j)
mtronidazole 0,5 g x 2/j en i.v.
(dure : 4 6 j)
puis
1 2 g/j per os (dure : 10 j)
doxycycline 200 mg per os
(dure : 3 semaines)
Allergie la pnicilline
Pyostacine 2 g/j
Oflocet 400 mg/j
(dure : 15 21 j)
Traitement des salpingites aigus
TABLEAU II
ref_schmutz 22/04/03 15:47 Page 1013
spcificit est excellente et leur sensibilit est de 90 %.
Chez lhomme, cet examen peut tre ralis sur le premier
jet durine. Il en est de mme chez la femme, mais la
sensibilit est moins bonne (80 %).
Les srologies de C. trachomatis ont une mauvaise sensi-
bilit et spcificit (fixation du complment ou immuno-
fluorescence indirecte). Il existe des ractions croises
entre les diffrents srotypes de C. trachomatis, y compris
les srotypes L1, L2 ou L3, responsables de la maladie
de Nicolas Favre, ou Chlamydia pneumoni. Les infec-
tions gnitales basses ne saccompagnent que dune
faible production danticorps. Il existe une prvalence
de 45 65 % de srologies positives dans la population
jeune sexuellement active tmoignant souvent dune
infection ancienne passe inaperue. La positivit dune
srologie ne permet dapprcier ni lvolutivit, ni lan-
ciennet de linfection. De fait, les srologies de
C. trachomatis nont dintrt que dans les infections
gnitales hautes. Un titre lev danticorps est vocateur
dune infection haute, ainsi que la prsence dIgM, mais
celle-ci est inconstante et retarde.
Complications
1. Chez lhomme
La survenue dune orchi-pididymite est possible. La
prostatite est de survenue exceptionnelle.
2. Chez la femme
La salpingite est la complication majeure. Elle est peu
symptomatique dans la majorit des cas : vagues douleurs
abdominales, mtrorragies, leucorrhes claires, dcalage
thermique pisodique, voire troubles digestifs, peuvent
tre les seuls symptmes. Elle peut cependant tre aigu
avec douleurs pelviennes, fivre, pertes vaginales puru-
lentes, etc. Linfection volue le plus souvent bas bruit
vers lobstruction des trompes et la strilit.
C. trachomatis est responsable de la majorit des cas de sal-
pingite, de strilit tubaire, et de grossesses extra-utrines
chez la femme jeune. Aprs 2 pisodes de salpingite, le
risque de strilit tubaire est de 35 et 75 % aprs 3 salpingites.
Comme pour la gonococcie, C. trachomatis peut tre
responsable de pelvi-pritonite avec pri-hpatite. Il peut
aussi dclencher lapparition dune arthrite ractionnelle
rentrant dans le cadre dun syndrome urtro-conjonctivo-
synovial de Fiessinger-Leroy-Reiter.
Comme pour les autres maladies sexuellement transmissibles,
C. trachomatis est li la transmission du VIH, linfection
responsable dune inflammation de la muqueuse favori-
sant celle-ci.
Le nouveau-n peut tre infect la naissance lors du
passage de la filire gnitale. Il peut faire une conjonctivite
ou une pneumonie C. trachomatis.
Traitement
Les antibiotiques efficaces in vitro contre C. trachomatis
sont les ttracyclines, les macrolides, et un moindre
degr les quinolones.
Pour une infection gnitale basse, les possibilits
thrapeutiques sont les suivantes :
doxycycline 100 mg 2 fois par jour pendant 7 jours ;
minocycline 100 mg 2 fois par jour pendant 7 jours ;
azithromycine (Zithromax) 1 g per os en 1 seule prise.
Chez la femme enceinte :
rythromycine 1 g 2 fois par jour pendant 10 jours ;
amoxicilline 500 mg 3 fois par jour pendant 7 jours.
En cas dinfection gnitale haute, le traitement fait
appel aux cyclines pendant 15 jours, quil sagisse dorchi-
pididymite, dune endomtrite ou dune salpingite.
Lors dune suspicion de salpingite polymicrobienne, on
utilise les mmes traitements quen matire de salpingite
gonococcique (v. supra). I
MAL ADI E S S E XUE L L E ME NT T R ANS MI S S I B L E S : GONOCOCCI E , CHL AMI DI OS E , S Y P HI L I S
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
1014
La recrudescence des maladies sexuellement
transmissibles (MST) ncessite une sensibilisation
du mdecin pour rduire le dlai diagnostique
et traiter prcocement.
Le dpistage et le traitement des partenaires
sont tout aussi essentiels.
Le danger de leur recrudescence est laugmentation
des contaminations par le VIH.
Le diagnostic de syphilis, encore appele
la grande simulatrice , doit tre voqu
systmatiquement devant une ulcration gnitale,
anale ou buccale, quel que soit son aspect,
devant une ruption cutane fugace maculeuse
ou maculo-papuleuse ressemblant
une toxidermie ou une virose.
Linfection gonocoques est souvent
symptomatique, se traduisant par une urtrite
ou une cervicite.
Linfection C. trachomatis est plus sournoise
et peut se compliquer chez la femme
de douleurs pelviennes chroniques,
de grossesse extra-utrine ou de strilit.
Toute suspicion de salpingite chez une patiente
en ge de procrer doit tre considre comme
une urgence thrapeutique.
Le traitement antibiotique est, dans la majorit
des cas, un traitement minute, permettant
darrter immdiatement tout risque
de dissmination de la maladie.
Un dpistage des autres MST (condylomes,
herpes, etc.) doit tre associ.
Points Forts retenir
Saurat JH, Grosshans E, Laugier P, Lachapelle JM. Dermatologie et
maladies sexuellement transmissibles, 3
e
dition. Paris : Masson, 1999.
Cours du collge des enseignants de dermato-vnrologie de France.
Connaissances et pratique. Dermatologie. Paris : Abrgs Masson, 2000.
Le retour de la syphilis en France : un signal de plus pour renforcer
la prvention. BEH, 2001 ; 35 : 167-76.
Chlamydioses uro-gnitales. BEH 1999 ; 16 : 61-3.
Confirmation de la recrudescence des gonococcies en France
depuis 1998. BEH 2001 ; 14 : 61-4.
POUR EN SAVOIR PLUS
ref_schmutz 22/04/03 15:47 Page 1014
Maladie infectieuses
Partie I Module 7 Q 96
791
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
3. Ponction lombaire : acte diagnostique
fondamental et prioritaire
Il faut la pratiquer si possible avant toute antibiothrapie,
mais il ne faut en aucun cas retarder celle-ci sous prtexte
de la ralisation de celle-l.
Lanalyse biologique du liquide cphalorachidien
(LCR) comprend:
une tude cytologique ;
une tude chimique : glycorachie et protinorachie
sont les lments les plus pertinents ;
une tude microbiologique : examen direct et mise en
culture.
Selon les circonstances cliniques et (ou) pidmio-
logigues, des demandes plus spcifiques peuvent tre
formules : antignes solubles, recherche de levures ou
de parasites, srologies (en comparaison avec les anti-
corps sriques), techniques de biologie molculaire
(polymerase chain reaction, PCR).
La ralisation simultane dhmocultures est imprative.
Conjointement cette dmarche
diagnostique
Il faut apprcier :
la gravit clinique : purpura extensif ; troubles des
fonctions suprieures ; choc septique ;
les consquences biologiques : troubles de la coagu-
lation; acidose mtabolique ;
Une surveillance attentive du patient est imprative,
selon les mmes critres cliniques et biologiques.
Aprs imagerie
En cas daccs rapide et facile limagerie, il est possible
de proposer en urgence, sans retarder en aucune faon le
traitement :
une tomodensitomtrie (TDM) crbrale, surtout sil
existe des signes neurologiques de focalisation;
une radiographie pulmonaire ( pneumonie porte
dentre ) ;
voire une imagerie ORL en cas de suspicion de
mastodite ou sinusite.
MNINGITES INFECTIEUSES
Au dbut, tout est ax sur la question suivante Quand
faut-il faire une ponction lombaire ? .
Quand faire une ponction lombaire ?
1. Association de plusieurs signes typiques
Ces signes sont : la fivre (le degr de temprature est
peu discriminant) ; les cphales ; la photophobie et les
vomissements, qui sont caractristiques, mais qui
peuvent tre absents au tout dbut ; la raideur de la
nuque, qui elle aussi peut survenir de faon un peu
tardive ; le purpura.
2. Autres manifestations plus trompeuses
Ce sont : lhypothermie correspondant un choc sep-
tique ; la migraine anormalement svre ; le syndrome
psychiatrique aigu ; les convulsions, troubles de
conscience, coma.
Mningites infectieuses
et mningo-encphalites
chez lenfant et chez ladulte
Latteinte infectieuse des mninges
et de lencphale est due de multiples agents
pathognes. Certains ne sont pathognes
que dans quelques circonstances cliniques,
immunodpression par exemple.
La prsentation clinique va de la grande
bnignit la plus grande gravit.
Limportant est de mettre en uvre
les moyens du diagnostic, mme en cas
de bnignit apparente, et de ne jamais
retarder la mise en route dun traitement
sil est ncessaire.
Points Forts comprendre
Service de maladies infectieuses et de mdecine tropicale
CHU de Grenoble, hpital Michallon
38043 Grenoble Cedex 09
JPStahl@chu-grenoble.fr
Pr Jean-Paul STAHL
ref_stahl2 27/03/03 17:09 Page 791
Aprs cette 1
re
tape, une synthse peut tre propose :
hospitalisation en ranimation ou soins intensifs en
cas de signes de gravit ;
orientation tiologique en fonction des donnes du
liquide cphalo-rachidien:
cellularit normale (< 10 cellules/mm
3
). Il faut apprcier
la possibilit dune mningite bactrienne au tout
dbut de son volution, mais dans presque tous les
cas, le diagnostic de mningite est cart,
prdominance de polynuclaires : il sagit dune
mningite bactrienne. Lagent bactrien peut tre
souponn en fonction de critres cliniques et (ou)
pidmiologiques (tableau I),
prdominance de lymphocytes : il sagit dune mningite
virale, mais une hypoglycorachie doit faire souponner
une mningite tuberculeuse ou Listeria,
LCR hmorragique : il sagit dune hmorragie
mninge, mais certaines mningites tuberculeuses
peuvent donner un aspect hmorragique du LCR,
lexamen direct aprs coloration de gram peut apporter
des arguments en faveur de telle ou telle origine bact-
rienne :
.
cocci gram-positifs : S. pneumoni,
.
diplocoques gram-ngatifs : N. meningitidis,
.
petits bacilles gram-ngatifs : H. influenz,
.
petits bacilles gram-positifs : Listeria.
La coloration de Ziehl est la seule pouvoir rvler des
bacilles acido-alcoolo-rsistants (BK), mais cet examen
direct est rarement positif, mme en cas dauthentique
mningite tuberculeuse.
Aprs suspicion ou confirmation
dune mningite bactrienne
Le traitement antibiotique est une urgence. Il est fonction
des donnes cliniques, pidmiologiques et de lexamen
du LCR (tableaux II et III).
Aspects spcifiques en fonction de lorigine
Les mningites virales en France, en dehors du sida,
sont actuellement dvolution bnigne spontanment.
Seule les mningo-encphalites herptiques doivent tre
traites en urgence (v. Encphalites).
Les mningites mningocoques sont, plus souvent
que les autres, responsables de purpura, en raison de la
bactrimie pralable latteinte mninge. La suspicion
de mningite mningocoque doit faire prescrire une
antibiothrapie durgence, au domicile du patient :
ampicilline ou amoxicilline i.v. (enfant : 25 mg/kg sans
dpasser 1 g; adulte: 1 g en i.v. lente) ou encore ceftriaxone
(enfant : 50 mg/kg sans dpasser 1 g; adulte : 1 2 g).
M NI NGI T E S I NF E CT I E US E S E T M NI NGO- E NC P HAL I T E S
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
792
1 / S. pneumoni
alcoolisme
antcdents de traumatisme crnien, de chirurgie
de la base du crne
antcdents de mningites
rhinorrhe claire, chronique
altration des moyens de dfense :
asplnie, infection par le virus de limmunodficience
humaine (VIH) mylome
dbut brutal
coma, convulsions, signes neurologiques focaux
sus-tentoriels
infection rcente ou en cours des voies ariennes :
otite, sinusite, pneumopathie
Facteurs de risques de pneumocoque rsistant
la pnicilline (PRP) :
traitement par -lactamine dans les mois prcdents ;
immunodpression;
infection par le VIH
2 / N. meningitidis
saison hivernale
notion dpidmie
dbut brutal
purpura, a fortiori si extensif
absence de signes neurologiques focaux
dficit du complment
3 / Listeria monocytogenes
ge > 50 ans
grossesse
immunodpression : corticothrapie, mylome
notion dpidmie
volution progressive des manifestations cliniques
signes de rhombencphalite
liquide cphalo-rachidien : formule panache
4 / Hmophilus influenz
ge < 5 ans
association otite-conjonctivite
absence de vaccination
5 / Cryptococcus neoformans
immunodpression
6 / Oreillons
pidmie, contage, absence de vaccination, parotidite
7 / Tuberculose
patient immigr, corticothrapie, infection par le VIH,
antcdents de primo-infection non traite
squelles radiologiques de tuberculose pulmonaire
contage
(daprs E. Pilly 18
e
dition 2002)
lments dorientation et agents infectieux des mningites
TABLEAU I
ref_stahl2 27/03/03 17:09 Page 792
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
793
Plusieurs srotypes sont possibles : B est le plus frquent,
suivi du C. Les srotypes A, Y W135 sont plus rares.
Environ 300 cas sont dclars tous les ans, en France.
Les mningites mningocoques rcidivantes doivent
faire rechercher un dficit de la chane complmentaire
(C6 ou C7). Leur mortalit est denviron 15 %.
Les mningites pneumocoque sont plus souvent lies
une contamination de contigut (cavits ORL) qu
une bactrimie.
La question essentielle actuelle est celle de la sensibilit
du pneumocoque la pnicilline (et aux autres -lactamines) :
25 30 % chez ladulte, 40 % chez lenfant. Ces donnes
imposent des posologies leves dantibiotiques (v. supra) et
lventuel ajout de la vancomycine (dose de charge 15 mg/kg,
puis 40 60 mg/kg/j) en cas de rsistance dmontre.
La survenue dune mningite pneumocoque, a fortiori
si elle est rcidivante, impose la recherche de facteurs
locorgionaux favorisants : infection ORL, brche
ostomninge (congnitale ou post-traumatique) par
imagerie spcialise (TDM de ltage antrieur).
Une splnectomie anatomique ou fonctionnelle est un facteur
favorisant gnral des infections pneumococciques graves.
Elle donne lieu des mesures prventives (v. Prvention).
Les mningites Listeria se prsentent souvent dans
un tableau mning avec participation encphalitique.
Une immunodpression est un lment favorisant, mais
50% des infections Listeria surviennent chez limmuno-
comptent. La contamination initiale est alimentaire,
puis survient une bactrimie, avec une possible locali-
sation neuromninge.
Le liquide cphalorachidien est souvent panach, avec
polynuclaires et lymphocytes.
Les mningites Hmophilus influenz taient res-
ponsables de mningite chez lenfant de moins de 3 ans,
essentiellement. La vaccination, maintenant trs rpandue,
contre cette bactrie a fait chuter de faon trs spectacu-
laire le nombre dinfections dissmines H. influenz,
y compris les mningites.
Les mningites nosocomiales (postopratoires ou sur
valve de drivation) sont lies soit des bacilles gram-
ngatifs, soit des staphylocoques.
Le caractre nosocomial, qui associe souvent une multi-
rsistance aux antibiotiques, rend indispensables liden-
tification et lantibiogramme.
La thrapeutique initiale fait appel lassociation dune
C3G et de la fosfomycine. En cas de rsistance du staphylo-
coque la fosfomycine, la vancomycine peut tre propose.
Les mningites nonatales sont lies Listeria, E. coli
et streptocoque du groupe B. La prsentation clinique cet
ge est souvent peu spcifique : fivre ou hypothermie,
refus de boissons, prostration, convulsions.
Le traitement initial associe C3G et amoxicilline, et par-
fois un aminoside.
Mesures prventives
Elles sont diffrentes en fonction des causes.
La transmission interhumainede la plupart des virus neuro-
tropes est avre. La seule prvention efficace est lviction
du patient des collectivits o il rside habituellement.
Maladies infectieuses
Antibiotique
Posologie
(mg/kg/jour)
Voie
dadministration
Enfant > 3 mois
cfotaxime 200 300 4 perfusions
ou ceftriaxone 70 100 1 ou 2
injection(s) i.v.
Adulte
amoxicilline 200 4-6 perfusions
ou cfotaxime 200-300 4 perfusions
ou ceftriaxone 70-100 1 ou 2
injection(s) i.v.
(daprs E. Pilly Ed 2002 et confrence de consensus SPILF 1996)
Traitement initial dune mningite
bactrienne sans orientation
tiologique et sans signes de gravit
Orientation
tiologique
Adaptation thrapeutique
posologie-modalits
Enfant
N. meningitidis amoxicilline ou C3G*
S. Pneumoni C3G* + vancomycine
40 60 mg/kg/j
4 perf.** ou perf continue
(dose de charge 15 mg/kg)
H. influenz C3G*
Adulte
S. Pneumoni prfrence C3G*
si suspicion de PSDP C3G* + vancomycine
et (ou) signes de gravit 40-60 mg/kg/j
4 perf.** ou perf. continue
(dose de charge 15 mg/kg)
Listeria amoxicilline indispensable
en association
avec gentamicine
ou cotrimoxazole
N. meningitidis amoxicilline + C3G*
Enfant et adulte
absence dorientation amoxicilline + C3G*
et signes de gravit
* C3G = cfotaxime ou ceftriaxone (v. tableau I pour les posologies).
** perfusion > 60 min.
Examen direct ngatif.
Selon lorientation tiologique
et (ou) en prsence de signes de gravit
TABLEAU II
TABLEAU III
ref_stahl2 27/03/03 17:09 Page 793
Les mningites mningocoque doivent obligatoirement
tre dclares la DDASS (Direction dpartementale de
laction sanitaire et sociale) et diverses mesures mises
en place dans lentourage dun patient, selon la circulaire
DGS (Direction gnrale de la sant) du 8 nov. 2001 : qui
donner une prophylaxie ? (tableau IV et fig.) ; Quelles
molcules ? (tableau V) ; Qui vacciner ? (tableau VI).
Le cas particulier des voyageurs vers La Mecque est rgi
par les autorits saoudiennes, qui imposent la vaccination
par le vaccin ttravalent, comprenant le srotype W135.
Les autres voyageurs destination de pays forte endmie
(Afrique subsaharienne) peuvent recevoir ce type de vaccin,
en fonction de leur degr dimmersion et de promiscuit
avec les populations locales, ainsi que de la dure du sjour.
M NI NGI T E S I NF E CT I E US E S E T M NI NGO- E NC P HAL I T E S
La chimioprophylaxie
est recommande
Ncessit dvaluer
les conditions du contact*
La chimioprophylaxie
nest pas recommande
Milieu familial
personnes vivant avec le cas runion familiale avec jeunes enfants*
Milieu extrafamilial
flirt sport de combat sports ou activits collectives
amis intimes sport collectif impliquant des contacts sans contacts physiques
physiques durables ou rpts soire et repas entre amis
Crche
tous les enfants et personnes personnels et enfants des sections
de la section nayant aucune relation avec le cas
Halte-garderie
tous les enfants et personnel
de la section du cas
Centre ar
amis intimes voisins de rfectoire
enfants ayant partag
les mmes activits
Centres ou camps de vacances
sujets ayant dormi toutes les autres personnes
dans la mme chambre du centre ou du camp
amis intimes
cole prlmentaire
tous les enfants et personnel
de la classe du cas
les classes ayant eu
des activits partages
cole lmentaire
voisins de classe autres lves et professeurs
enfants ayant partag la cour de rcration
lves de la classe de la fratrie
camarades de bus scolaires
voisins de rfectoire
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
794
Arbre de dcision pour ladministration dune prophylaxie
autour dun cas dinfection invasive mningocoque
TABLEAU IV
ref_stahl2 27/03/03 17:09 Page 794
La vaccination contre Hmophilus influenz des
nourrissons, largement applique lheure actuelle, a
fait chuter lincidence des mningites lies cette
bactrie.
La prvention des mningites Listeria repose sur le
respect de certaines consignes dhygine chez les
patients risque (tableau VII).
Le pneumocoque nayant pas de transmission inter-
humaine, il ny a pas de recommandation dans lentourage
dun patient. Le risque est individuel. Le vaccin conjugu
antipneumococcique (Prevenar) est efficace dans la diminu-
tion du portage et la prvention des infections graves pneumo-
coque chez lenfant. Par contre, le vaccin 23 valences est
defficacit plus discute pour la prvention des mningites.
Maladies infectieuses
Collge Lyce
voisins de classe autres lves et professeurs
camarades de bus scolaire
voisins de rfectoire
Universit
tudiants et professeurs
Internat
sujets ayant dormi toutes les autres personnes
dans la mme chambre de linstitution
amis intimes
Prise en charge mdicale dun malade
personnes ayant ralis toutes les autres personnes de lquipe
le bouche--bouche ou une intubation hospitalire
endotrachale sans masque de protection le personnel de laboratoire de biologie
(1)
Soire dansante, bote de nuit
personnes ayant eu un contact proche personnes ayant frquent le lieu
et prolong*
Lieux publics (caf, restaurant, magasin)
les clients et le personnel prsents
en mme temps que le cas
Voyage en avion, bus, train
personnes occupant les 2 siges personnes ayant occup les siges
directement voisins avec le cas pendant situs distance du cas mme si la dure
plus de 8 heures excde 8 heures
Personnes vivant en institution
personnes partageant la mme chambre toute autre personne de linstitution
Locaux professionnels
les personnes travaillant
dans les mmes locaux
(1) Le risque dexposition du personnel de laboratoire au mningocoque, pathogne de classe 2, reste limit au cas de souillure des muqueuses oculaires,
nasales et buccales.
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
795
La chimioprophylaxie
est recommande
Ncessit dvaluer
les conditions du contact*
La chimioprophylaxie
nest pas recommande
Arbre de dcision pour ladministration dune prophylaxie
autour dun cas dinfection invasive mningocoque
TABLEAU IV (SUITE)
ref_stahl2 27/03/03 17:09 Page 795
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
796
M NI NGI T E S I NF E CT I E US E S E T M NI NGO- E NC P HAL I T E S
Personnes concernes par la prophylaxie.
Elle doit tre administre dans les plus brefs dlais, autant que
possible dans les 24 48 h aprs le diagnostic, et en tout tat
de cause, au plus tard dans les 10 jours aprs le dernier contact
avec le cas.
Rifampicine
Par voie orale, pendant 2 jours la dose suivante :
adulte : 600 mg, 2 fois par jour
nourrisson et enfant (1 mois 15 ans) :
10 mg/kg, 2 fois par jour
nouveau-n (moins de 1 mois) :
5 mg/kg, 2 fois par jour
Ce mdicament ne doit jamais tre utilis dans les cas suivants
: hypersensibilit lun de ses composants et aux rifamycines,
porphyries, associations avec des mdicaments (delavirdine)
et association avec les antiprotases.
Ce mdicament ne doit gnralement pas tre utilis en
association avec les contraceptifs stroprogestatifs et
progestatifs, et la nvirapine.
Il est important de prvenir toute jeune fille ou femme en
ge de procrer de la diminution de lefficacit des
contraceptifs oraux en cas de prise de ce mdicament
et de la ncessit dutiliser une contraception de type
mcanique.
La rifampicine modifie la pharmacocintique de nombreux
mdicaments.
Effets secondaires : la rifampicine peut entraner une
coloration rouge des scrtions et colorer de faon permanente
les lentilles de contacts souples.
Grossesse : Lutilisation de la rifampicine ne doit tre
envisage au cours de la grossesse quen labsence dautre
thrapeutique.
Contre-indication la rifampicine : Spiramycine
Par voie orale, pendant 5 jours la dose suivante :
adulte : 3 millions dUI, 2 fois par jour
nourrisson et enfant : 75 000 UI/kg, 2 fois par jour
Contre-indications : allergie la spiramycine
NB : Dans la mesure o le rsum des caractristiques du
produit est susceptible dvoluer, il appartient au mdecin
prescripteur de sassurer du respect des caractristiques du produit
en vigueur au moment de la prescription.
Schma de la chimioprophylaxie
Amis
intimes
Personnes
dans la mme
chambre
Tous
les enfants
de la section
+ personnel
de la section
Enfants
dans
les mmes
activits
Toute
la classe
+ enfants
dans les
mmes
activits
+ personnel
de la classe
Personnes vivant
avec le malade
Personnes
dans la mme
chambre
Aucune personne concerne
par la prophylaxie
Milieu hospitalier :
pratique du bouche--bouche,
intubation sans masque
Amis
intimes
Collectivit
denfants
Voisins
de classe
TABLEAUV
En ville En collectivit
S U J E T M A L A D E
S U J E T S C O N T A C T S
Collectivit
dadultes
Travail Institution Universit
Milieu
familial
Milieu
extrafamilial
cole,
collge, lyce
cole
lmentaire
Centre
de loisirs
Crche
Garderie
Internat
vacances
ref_stahl2 27/03/03 17:09 Page 796
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
797
ENCPHALITES (HORS SIDA)
La question des encphalites infectieuses est domine
en France par lherps.
Encphalite herptique
Compte tenu de son extrme gravit, HSV et HSV2 sont
responsables de la majorit des cas. HHV6 a t rapport
comme responsable dencphalites.
1. Quand faut-il voquer ce diagnostic ?
Les signes cliniques sont souvent peu vocateurs au
tout dbut : fivre, cphales mais rapidement complts
par des signes qui doivent dans tous les cas faire mettre
en route les examens vise diagnostique, quils soient
ou non tous prsents : focalisations neurologiques,
troubles du comportement, du langage, de la mmoire, ou
de la conscience, convulsions (dobnubilation coma).
Des lsions cutano-muqueuses herptiques sont
exceptionnellement associes latteinte neurologique.
Leur absence nlimine en aucun cas le diagnostic.
Tous les ges sont concerns et aucun facteur favorisant
nest actuellement reconnu.
2. Examens en urgence
La ponction lombaire permet dobtenir un LCR lympho-
cytaire (rarement plus de 400 lments/mm
3
), mais parfois
normocytaire. La protinorachie nest pas spcifique.
Lexamen TDM crbral est souvent initialement
normal, mais il permet dliminer dautres diagnostics
(tumeur, abcs, thrombophlbite). Aprs quelques jours,
Maladies infectieuses
Ds lors que le srogroupe dun mningocoque du groupe
A, C, Y ou W135 isol chez un malade est connu, une vac-
cination est recommande le plus rapidement possible
aprs la connaissance du srogroupe et dans un dlai maximal
de 10 jours aprs le dbut de lhospitalisation du malade,
paralllement la chimioprophylaxie.
Elle nest propose quaux sujets contacts suivants :
qui appartiennent lentourage proche du malade ;
qui se retrouvent rgulirement et de faon rpte dans
la collectivit frquente par le malade, pendant les
semaines qui suivent le dernier contact.
Prcautions demploi daprs le rsum des caractris-
tiques du produit :
Il est prfrable de ne pas vacciner avant lge de 18 mois.
En cas de contact avec un malade atteint dinfection par le
mningocoque A, cette limite peut tre ramene 6 mois.
Il ny a pas de contre-indication connue la vaccination, y
compris pendant la grossesse.
Complment dinformation (hors circulaire)
Pour les enfants de moins de 2 ans, v. prcautions particulires
demploi de chaque vaccin.
Schma de la vaccination
viter la consommation de :
fromages au lait cru ainsi que de fromage vendu rp
poissons fums, coquillages crus, surimi, tarama
graines germes crues : soja
produits cuits mais contamins aprs la cuisson au cours
de leur prparation et consomms en ltat
produits de charcuterie cuite (rillettes, pts, foie gras,
produits en gele..)
pour les produits de charcuterie type jambon, prfrer
les produits premballs
Il faut :
enlever la crote des fromages
laver soigneusement lgumes crus et herbes aromatiques
cuire les aliments crus dorigine animale (viande, pois-
sons, charcuterie crue = lardons)
cuire cur les aliments reconstitus (steacks hachs)
rchauffer les restes alimentaires et les plats cuisins
avant consommation immdiate
sparer les aliments crus (viande, lgumes) des ali-
ments cuits ou prts la consommation
se laver les mains aprs manipulation daliments non
cuits, nettoyer ustensiles de cuisine qui ont t en contact
avec les aliments
nettoyer frquemment et dsinfecter leau javellise son
rfrigrateur
Prvention de la listriose chez les femmes enceintes, les immunodprims
et les personnes ges (Bulletin pidmiologique hebdomadaire 1995, n
o
23)
TABLEAUVI
TABLEAUVII
ref_stahl2 27/03/03 17:09 Page 797
il permet de visualiser des lsions hypodenses, corres-
pondant ldme et la ncrose, typiquement frontales
et surtout temporales.
LIRM permet de visualiser ces mmes lsions plus tt.
Llectro-encphalogramme est lexamen qui est le
plus prcocement perturb, mais souvent plus difficile
obtenir en urgence. Les anomalies peuvent tre peu sp-
cifiques (ralentissement de lactivit lectrique, variable
dans le temps, puis permanent) ou beaucoup plus
typiques (dcharges priodiques dondes lentes). Dans
un tiers des cas, il est possible dobserver des dcharges
pileptiques.
Les srologies sont de peu de secours : la sroconversion
est trop tardive, la scrtion intrathcale danticorps est
inconstante au dbut.
La scrtion dinterfron dans le LCR nest que lindi-
cateur dune infection virale (30% des encphalites virales).
La culture virale du LCR permet un diagnostic de
certitude, mais le rsultat est trop tardif.
Lamplification gnique par PCR, dans le meilleur des
cas en temps rel, partir du LCR, est finalement le meilleur
examen biologique de certitude: 95% de positivit dans la
1
re
semaine des symptmes.
3. Traitement
Le pronostic vital et fonctionnel dune encphalite
herptique est directement corrl la prcocit de la
mise en uvre dun traitement spcifique.
Au moindre doute, il convient de traiter, quitte arrter
ce traitement en cas dinfirmation du diagnostic.
Le traitement consiste en ladministration i.v. daciclovir,
10 mg/kg/8 h, idalement pendant 3 semaines. Il ny a
pas de documentation disponible sur la possibilit de
passage une forme orale (aciclovir ou valaciclovir),
ds lors que ltat clinique est amlior.
4. volution
En labsence de traitement, elle se fait vers le dcs
ou des squelles neurologiques majeures, en raison des
multiples ncroses du tissu crbral.
La prcocit du traitement est fondamentale. Malgr
cela, des squelles neurologiques sont possibles, leur
nature dpendant des zones ncroses.
Des troubles psychiatriques secondaires sont frquents.
Ils vont de la simple asthnie intellectuelle, aux troubles
de mmoire, dattention ou mme du comportement. De
tels troubles peuvent tre constats dans les mois qui
suivent lencphalite (parfois 1 an), certains vont en
samliorant progressivement, dautres restent fixs.
Il nexiste aucun critre prdictif dvolution de ces
troubles psychiatriques.
Autres encphalites
Une fois carte la possibilit dune encphalite herp-
tique, dautres causes peuvent tre recherches, le plus
souvent partir dun contexte pidmiologique particulier.
Encphalite de la maladie de Lyme, voque partir
dune morsure de tique, qui a donn lieu une manifes-
tation rythmateuse. Cette encphalite est tardive par
rapport linoculation, ce qui explique que la notion de
morsure nest pas toujours rapporte par les patients.
Le diagnostic est tabli par la srologie.
Le paludisme grave, manifestation neurologique
encphalitique, doit tre voqu. Le LCR est normal et
le frottis sanguin permet de faire le diagnostic.
La listriose neuromninge peut se manifester sous
une forme mninge (v. supra) ou purement encphalitique.
La difficult du diagnostic impose parfois dadjoindre
un traitement antiherptique un traitement antibiotique
visant Listeria.
Les arboviroses du voyageur ne reconnaissent pas
de traitement efficace ce jour : encphalite tique
dEurope centrale ; encphalite japonaise ; encphalite
West Nile ; dengue, par laquelle existe actuellement de
nombreuses pidmies dans le monde (Pacifique, Brsil,
Cuba, Afrique de louest). La fivre jaune a une compo-
sante neurologique centrale, mais le plus souvent secondaire
par rapport aux manifestations hpatiques et rnales,
ainsi que par rapport la coagulopathie.
Les fivres hmorragiques virales (FHV) ont aussi
une composante encphalitique : fivre due au virus
Marburg et Ebola, au virus Lassa.
La rage est une encphalite constamment mortelle.
Depuis plusieurs annes, aucun cas de rage animale
autochtone na t constat en France. En revanche, il
sagit dune infection endmique dans dautres conti-
nents : lAfrique et lAsie sont les plus touches (lInde
dclare tous les ans plus de 5 000 cas humains). Toute
notion de morsure dans des pays dendmie doit faire
voquer ce diagnostic.
Les encphalites les plus frquentes en France sont
cependant spontanment curables, et lies divers virus :
oreillons, cytomgalovirus, rubole, virus zona-varicelle
(VZV), virus dEbstein-Barr (EBV), chovirus, coxsackie. I
M NI NGI T E S I NF E CT I E US E S E T M NI NGO- E NC P HAL I T E S
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
798
Mningite
La mise en uvre du traitement dune mningite
suppose bactrienne est une grande urgence,
y compris au domicile du patient.
La prvention des infections mningocoques
est rgie par des textes rglementaires prcis,
et reprsente une action de sant publique.
Les mningites pneumocoque sont les plus
frquentes, et la sensibilit diminue de cette
bactrie aux -lactamines impose dtre trs
attentif aux posologies dantibiotiques.
Encphalite
Urgence de la mise en route du traitement
anti-herptique.
Intrt du diagnostic par PCR dans le liquide
cphalo-rachidien.
Frquence des causes bnignes spontanment
curables.
Importance du contexte pidmiologique.
Points Forts retenir
ref_stahl2 27/03/03 17:09 Page 798
Pdiatrie
Partie I Module 7 Q 97
1489 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
avec une diminution considrable du nombre des cas,
des complications contemporaines de la maladie (mningite,
orchite) et des squelles (surdit, strilit). Seule la Finlande
a russi radiquer depuis 1996 les cas autochtones
doreillons grce une politique vaccinale stricte. Dans
les autres pays dont la France, la couverture vaccinale de
lordre de 85 % laisse persister la circulation virale et la
survenue dpidmies touchant les groupes insuffisamment
protgs. De plus, les formes inapparentes sont frquentes
(20 40 % de lensemble des cas), ce qui rend dlicat
linterprtation de lpidmiologie clinique. Des enqutes
srologiques faites chez ladulte montrent quenviron
90% dentre eux sont immuniss. En France, lincidence
des oreillons serait stable de lordre de 200 cas pour
100000 habitants.
Diagnostic
Diagnostic positif
Le diagnostic de la maladie tant clinique, les examens
complmentaires ne sont pas ncessaires sauf en cas de
localisation extra-parotidienne isole. Lincubation est
de 18 21 j. Le virus est localis dans le rhino-pharynx,
les ganglions de voisinage ; puis il passe dans le sang
avec une virmie silencieuse de 5 6 j. Les signes et
symptmes de la maladie sont secondaires la diffusion
du virus dans lorganisme. La contagiosit par excrtion
du virus dans la salive sexprime 3 6 j avant lapparition
des premiers symptmes et jusqu 9 j aprs. Cela rend
lisolement des malades peu efficace. Le virus des oreillons
a un tropisme particulier pour les parotides, les mninges
et les testicules.
La phase dinvasion se traduit par une fivre modre,
un malaise gnral avec des cphales. Des vomissements,
une otalgie unilatrale sont possibles. ce stade, la pression
de la parotide est parfois douloureuse ; une rougeur de
lorifice du canal de Stnon est possible.
Latteinte des glandes salivaires est trs frquente, paro-
tidienne, uni- puis bilatrale (70 % des cas) en 2 3 j.
Laspect piriforme du visage sexplique par la tumfaction
parotidienne qui comble le sillon rtro-maxillaire et
refoule le lobule de loreille. la palpation la tumfaction
est lastique, de consistance ferme, douloureuse. Les
autres glandes salivaires, sous-maxillaires et sublinguales
sont parfois concernes.
cette atteinte locorgionale sassocient une atteinte
modre de ltat gnral, quelques douleurs abdominales
et des cphales trs frquentes : elles sont parfois les
symptmes isols dune atteinte mninge quasi constante.
Le virus des oreillons appartient la famille des para-
myxoviridae. Il contient un acide ribonuclique (ARN)
monocatnaire, de symtrie hlicodale. Lenveloppe
virale est constitue de feuillets lipidiques dans lesquels
sont situes 5 glycoprotines de structures : les protines
HN ont une activit neuraminidase (cest lantigne V) ;
les protines F favorisent la fusion cellulaire ; la protine
NP (nucleocapside associated protein) et lantigne S.
Cette enveloppe enrobe la nuclocapside qui contient le
gnome viral. Ce virus est difficile isoler. Il est thermo-
sensible.
pidmiologie :
La maladie est strictement humaine. Lhomme est le seul
rservoir du virus des oreillons. La transmission est
directe par voie arienne. Les pidmies surviennent par
cycle de 3 5 ans, prdominent au printemps et sobservent
surtout dans les collectivits (coles, casernes). En lab-
sence de politique de vaccination, la maladie tait
exceptionnelle dans les premiers mois de vie du fait de
leffet protecteur des anticorps maternels transmis et
dune faible exposition au risque. Les enfants gs de
5 10 ans taient les plus touchs. La vaccination
recommande a profondment modifi lpidmiologie
Oreillons
PR Catherine OLIVIER
Service pdiatrie, hpital Louis-Mourier, 92701 Colombes Cedex.
Cette infection virale, aigu, contagieuse,
asymptomatique dans 30% des cas,
est habituellement bnigne, sous la forme
dune parotidite bilatrale. Nanmoins,
elle concerne ladulte dans 20% des cas
et est alors plus prolonge et plus souvent
complique ; de nombreuses autres localisations
peuvent tre lorigine de manifestations
graves (mningo-encphalite, orchite)
ou de squelles (surdit, atrophie testiculaire).
La vaccination a t officiellement recommande.
Elle est destine limiter les complications
et leurs cots. Depuis lintroduction du vaccin
associ rougeole, oreillon, rubole (ROR),
la frquence des oreillons a nettement diminu.
La crainte de voir apparatre la maladie
et ses complications chez ladulte jeune conduit
recommander un rappel dans la seconde enfance.
Lefficacit reconnue de ce vaccin devrait contribuer
amliorer le taux de couverture vaccinale.
Points Forts comprendre
En ralit, latteinte parotidienne est inconstante et ne
constitue pas toujours le premier signe de la maladie.
Dautres localisations parenchymateuses virales sexpri-
mant par dautres tableaux cliniques sont considres
comme des complications de la maladie et seront
envisages plus loin. Nanmoins, quand leur atteinte
prdomine, le diagnostic doreillons repose sur la notion
dune pidmie en cours, lapparition retarde dune
tumfaction parotidienne voire une recherche viro-
logique spcifique.
Diagnostic biologique
Inutile dans les formes traditionnelles avec atteinte
parotidienne non complique (la maladie est bnigne),
il est parfois justifi dans des atteintes viscrales inhabi-
tuelles. La certitude diagnostique repose sur lisolement
du virus et sur la srologie.
Lisolement du virus par culture est difficile. partir de
prlvement rhino-pharyng, des urines ou du liquide
cphalorachidien, aprs un transport rapide sur un
milieu enrichi en glatine, la mise en culture permet une
multiplication virale lente. Les techniques dimmuno-
fluorescence ou dinhibition de lhmabsorption per-
mettent son isolement.
La PCR (polymerase chain reaction) dtecte lARN
viral dun prlvement. Sa meilleure indication est le
diagnostic tiologique dune mningite aseptique.
Les techniques srologiques comportent la recherche
dIgM par ELISA pour un diagnostic rapide ou la raction
de fixation du complment pour les anticorps dirigs
contre les antignes S et V. Elles ncessitent 2 prlvements
15 j 3 semaines dintervalle et ont peu dintrt. Les
anticorps neutralisants apparus persistent indfiniment.
Les autres mthodes de diagnostic sont non spcifiques :
lamylasmie et lamylasurie sont leves en cas de
parotidite sans caractre de spcificit.
Diagnostic diffrentiel
de la parotidite
De nombreuses infections de nature virale ou bactrienne
se localisent dans la parotide. Les virus para-influenza,
influenza, entrovirus, Coxsackie, echo- et cytomgalo-
virus peuvent induire une parotidite. Les parotidites
bactriennes (staphylocoque, pneumocoque) sont en
rgle unilatrales et se traduisent par une parotide dou-
loureuse dont la peau en regard est chaude et rouge,
dans un contexte fbrile. Il existe du pus lorifice du
canal de Stnon.
Si les adnopathies cervicales de topographie jugulo-
carotidienne ou rtro-auriculaire sont en rgle faciles
distinguer dune parotidite, les adnopathies intra-
parotidiennes, elles, posent problme. Elles coexistent
avec un foyer infectieux ORL, cutan ou dentaire.
Dautres adnopathies sont palpables. En cas de doute,
une chographie est utile.
Des parotidites chroniques ou rcidivantes sont observes
loccasion dune lithiase du canal de Stnon, dune
infection par le VIH (virus de limmunodficience
humaine) ou nont pas dtiologie reconnue.
Lhmangiome parotidien apparat classiquement ds la
naissance, augmente durant la premire anne de vie et
rgresse ensuite spontanment. Il doit tre distingu
dautres tumeurs de la parotide : lymphangiome, tumeur
mixte, sarcome.
volution
Lors dune atteinte parotidienne isole, elle est simple.
La fivre dure 3 4 j, la tumfaction parotidienne disparat
en une dizaine de jours. La gurison est spontane et
dfinitive en 4 10 j. Aucun traitement nest requis. Des
mdicaments antalgiques peuvent soulager la phase
douloureuse des premiers jours.
Les autres localisations de la maladie sont souvent
considres comme des complications immdiates.
Latteinte mninge est trs frquente. Elle serait
presque constante, mais les signes et symptmes de
mningite ne sobservent que dans 20 30 % des cas.
Elle reprsente environ 8 % des mningites virales de
lenfant. Elle survient dans les jours et jusqu trois
semaines aprs la parotidite mais sobserve galement
en labsence de toute parotidite (50 % des cas). En rgle
gnrale, le syndrome mning est peu intense, la fivre
modre, ltat gnral conserv. la ponction lombaire,
le liquide cphalorachidien est celui dune mningite
lymphocytaire : liquide clair, avec pliocytose infrieure
1 000/mm
3
prdominance de lymphocytes, protino-
rachie normale ou peu augmente (< 1 g/l) et glycorachie
normale. Faite prcocement, la ponction lombaire montre
parfois une formule avec prdominance de polynuclaires.
Lvolution spontane est simple, sans squelle. Le pic de
survenue est vers lge de 5 ans. Les signes sont dautant
plus intenses que lge de survenue est plus tardif.
Lorchite est en ralit une orchi-pididymite, par
atteinte virale directe du testicule. Elle sobserve aprs
la pubert dans 20 30 % des cas avec une incidence
maximale entre 15 et 30 ans. Exceptionnellement des
cas ont t rapports chez des enfants non pubres.
Latteinte est unilatrale dans 3 quarts des cas. Elle survient
4 8 j aprs la parotidite, se traduit par une augmentation
de volume testiculaire trs douloureuse accompagne
dune r-ascension thermique, de vomissements et douleurs
hypogastriques. lexamen, le testicule est tumfi,
douloureux associ une inflammation sensible du cordon
et de lpididyme et dune hydrocle de la vaginale.
Limmobilisation des bourses est associe des antal-
giques puissants. Le traitement corticode na pas fait la
preuve de son efficacit, ni sur la prvention de lorchite,
ni sur la prvention de latrophie. De fait latrophie testi-
culaire progressive est le risque volutif survenant une
fois sur deux avec dans les formes bilatrales un risque
de strilit par azoospermie. Nanmoins la fonction
endocrine du testicule est prserve.
OR E I L L ONS
1490 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Prvention
Les mesures immdiates de prvention recommandes
et lgales associent lisolement des malades et lviction
des collectivits jusqu la gurison clinique. La porte
de ces mesures est limite par la forte contagiosit et les
formes inapparentes des oreillons, ce qui en sous-estime
limportance.
Le vaccin reprsente la mesure majeure de la prvention.
Il est disponible aux tats-Unis depuis 1967. Cest un
vaccin virus vivant attnu permettant une sroconversion
chez plus de 90% des sujets. La dure attendue de leffet
protecteur est suprieure 10 ans, peut-tre 15 ans. Il se
prsente sous 2 formes, soit isole (Imovax oreillons),
soit en association au vaccin rougeole et rubole (ROR,
Priorix), ce qui optimise la protection contre ce virus. La
justification de son utilisation repose sur la grande
frquence de la maladie, les nombreuses complications
qui lui sont associes, les squelles ladolescence et
lge adulte.
Trois souches vaccinales ont exist ; la souche Rubini
nest plus oprationnelle compte tenu de son faible taux
de sroprotection clinique. Seules les souches Urabe
et Jeryl-Lynn sont encore utilises dans le monde.
En France, depuis 1994, seule la souche Jeryl-Lynn est
commercialise. Le virus a t attnu par passage sur
uf embryonn puis culture cellulaire de fibroblaste
dembryon de poulet. Conserv entre + 2 et + 8 C, il est
rhydrat avant utilisation. Il sinjecte par voie sous-
cutane ou intra-musculaire. Les recommandations du
calendrier vaccinal comporte une premire administration
entre 12 et 15 mois et une deuxime dose entre 2 et 4 ans.
La deuxime injection constitue un rattrapage pour les
enfants qui nauraient pas sroconverti lors de la premire
injection ; elle assure de plus un taux danticorps plus
durable. Nanmoins, 11-13 ans, une injection du vac-
cin ROR est recommande pour tous les enfants qui
nauraient jamais auparavant t vaccins, quel que soit
leur pass vis--vis des 3 maladies rougeole, oreillons,
rubole. Les enfants vaccins avant lge de 12 mois
doivent recevoir une deuxime injection 6 mois plus
tard. Enfin, un sujet non immunis, lors dun contage
avec un sujet malade, peut recevoir une vaccino-prophy-
laxie dans les 48 h qui suivent celui-ci. La tolrance vac-
cinale est bonne, les ractions locales sont trs modres
et rares (rythme passager). Dans environ 1% des cas
une parotidite apparat entre le 10
e
et le 20
e
jour de la
vaccination, le plus souvent unilatrale, indolore et
fugace. Les mningites post-vaccinales (une pour un
million dinjections) taient lymphocytaires, bnignes.
Elles apparaissaient entre 15 et 21 j aprs linjection
vaccinale et taient en relation avec la souche Urabe.
Depuis la vaccination avec la souche Jeryl-Lynn ces
mningites sont devenues trs exceptionnelles.
Dans le monde anglo-saxon, le vaccin correspondant au
ROR, le MMR, a t mis en cause dans des maladies de
Crohn, ou dans lautisme. En ralit, plusieurs tudes
permettent de rfuter un lien causal entre la vaccination
et ces situations.
Lencphalite est rare (2 4 cas pour 1 000) de nature
postinfectieuse par raction immune au virus, beaucoup
plus souvent que par encphalite primitive (rplication
du virus dans les cellules crbrales) dont le pronostic
est beaucoup plus svre. Lencphalite postinfectieuse
survient 7 10 j aprs lapparition de la parotidite, associe
une fivre modre avec des cphales, des troubles de
la conscience et des vomissements. Les convulsions
surviennent une fois sur cinq. Une ataxie dorigine cr-
belleuse a t dcrite ainsi que des vertiges ou des
troubles psychiatriques. Lvolution est habituellement
favorable. Des mylites aigus transverses, un syndrome
de Guillain et Barr ou une labyrinthite peuvent survenir
au dcours de la maladie. Latteinte oculaire, rare,
concerne tous les segments de lil : conjonctive, iris,
rtine, chambre antrieure. La nvrite optique laisse
pour squelle une atrophie optique voire une ccit. La
surdit est une des complications graves. Le virus des
oreillons serait responsable de 3 5 % des surdits
acquises. Celles-ci sont habituellement unilatrales,
compltes, dfinitives apparaissant dans les 3 semaines
qui suivent le dbut de la maladie.
La pancratite aigu serait prsente dans 0,4 pour
1 000 cas doreillons. Elle se traduit par des douleurs
abdominales paroxystiques, un abdomen sensible, parfois
une diarrhe et des vomissements. Elle gurit spontan-
ment en quelques jours. De rares cas de pancratite
hmorragique svre ont t dcrits. Un lien causal
entre le diabte sucr et les oreillons na pu tre tabli.
Des mastites (chez les femmes ges de plus de 15 ans),
des thyrodites ont t dcrites.
Parmi les autres atteintes viscrales, latteinte rnale
est une glomrulonphrite dont il existe quelques formes
graves associant atteinte glomrulaire et tubulaire.
Latteinte cardiaque est une myocardiopathie avec anomalie
lectrocardiographique (allongement de lespace PR,
trouble de repolarisation, bloc de branche droit, extra-
systoles ventriculaires) et parfois atteinte pricardique.
Malgr quelques formes mortelles dcrites, la rgression
est la rgle, sans squelles, en moins de 1 mois.
Les atteintes articulaires ont une frquence de 0,2
4 pour 1 000. Le tableau est celui dune polyarthrite
migratrice avec signes inflammatoires en regard des
genoux et parfois des coudes, poignets, chevilles, paules,
dans les semaines qui suivent la parotidite. La difficult
du diagnostic repose sur labsence de celle-ci. La plupart
des patients (plus de 3 quarts des cas) ont galement une
autre atteinte associe extra-parotidienne. La gurison
se fait en 1 6 mois.
Pendant la grossesse, la survenue doreillons aug-
mente le risque de mortalit ftale. Des fibro-lastoses
endocardiques ont t signales lors de linfection dans
le premier semestre sans responsabilit directe ou spci-
fique du virus ourlien. La microcphalie, les pneumonies
prinatales sont trs rares. En revanche, le risque pour
les enfants ns de mre ayant eu les oreillons pendant la
grossesse est accru de dvelopper un diabte insulino-
dpendant.
Pdiatrie
1491 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Les contre-indications vaccinales sont communes tous
les vaccins virus vivants attnus : dficits immunitaires
congnitaux ou acquis (les enfants infects par le VIH
peuvent tre vaccins si le nombre de CD4 est suprieur
100/mm
3
). Les autres contre-indications sont lallergie
aux protines de luf, lallergie la nomycine, une
maladie infectieuse aigu rcente.
Les bnfices de la vaccination se traduisent par son
efficacit : aux tats-Unis, on note une dcroissance de
plus de 90% du nombre des cas depuis la vaccination de
masse mme si une rsurgence en bouffes pidmiques
touchant plutt les adolescents et les jeunes adultes a t
observe dans certaines collectivits. Ceci soulve la
question de la couverture vaccinale satisfaisante des adultes
jeunes. La Finlande, grce un programme vaccinal trs
strict, a pu radiquer les oreillons (absence de cas
autochtones) depuis 1996. Le taux de sroconversion
aprs vaccination y est proche de 98%. En France, il est
indispensable de maintenir le taux de couverture actuel
(de lordre de 85%) et si possible de lamliorer par des
campagnes dincitation la vaccination, conduites
chaque anne, pour protger une fraction de plus en plus
large de la population. En cas de couverture insuffisante
de celle-ci, la maladie se ferait moins dans lenfance
(circulation moindre du virus), le risque serait augment
lge adulte, ge auquel les complications sont les plus
frquentes. I
OR E I L L ONS
1492 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Les oreillons sexpriment habituellement
par une parotidite qui gurit en quelques jours.
La maladie est contagieuse, immunisante.
Elle est de transmission interhumaine stricte
avec contagiosit de 6 jours avant et jusqu
9 jours aprs lapparition des signes cliniques.
Les autres localisations dont les plus frquentes
sont la mningite et lorchite peuvent tre
lorigine de squelles: surdit, atrophie testiculaire.
La raction mninge est extrmement frquente.
Prs dun tiers des formes de la maladie
est asymptomatique.
Dans la forme habituelle, aucun examen
complmentaire nest utile.
Il nexiste pas de traitement curatif.
La recommandation vaccinale est justifie
devant limportance potentielle des complications.
Elle comporte en primo-vaccination une injection
sous-cutane ou intra-musculaire entre 12 et 15 mois
et une deuxime injection vers 4 6 ans. Le vaccin
utilis associe la protection contre la rougeole,
les oreillons et la rubole. La protection assure
est suprieure 95 %. Le vaccin est bien tolr.
Points Forts retenir
Oto-rhino-laryngologie
Partie I Module 7 Q 98
89 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
connexions nerveuses expliquent que la pathologie
dun organe distance (cavit buccale, pharynx, larynx,
articulation temporo-mandibulaire) puisse sexprimer
par une otalgie rflexe.
Il est donc essentiel devant une otalgie sans cause
otologique vidente de rechercher une lsion distance
et, particulirement chez ladulte, un cancer pharyngo-
laryng.
Examen clinique
1. Interrogatoire
Il permet de prciser la date dapparition de lotalgie,
ses caractristiques, les facteurs dclenchants et les
ventuels symptmes laccompagnant.
On prcise aussi les antcdents ORL et gnraux.
2. Examen physique
Il comporte en premier lieu un examen otologique,
inspection du pavillon et otoscopie au mieux ralis
sous microscope binoculaire. Il permet dapprcier
ltat du conduit auditif externe (CAE) et du tympan.
Une ventuelle otorrhe est nettoye.
Cet examen est complt par ltude de lensemble de la
sphre ORL. La cavit buccale et loropharynx sont
accessibles facilement ; lexamen du cavum, de lhypo-
pharynx et du larynx peut ncessiter lutilisation dun
fibroscope naso-pharyngolaryng. On noubliera pas
ltude des paires crniennes et la palpation des aires
ganglionnaires cervicales.
Orientation diagnostique
1. Otalgie dorigine otologique
Atteinte du pavillon
La plaie, plus ou moins souille, avec ou sans perte de
substance, impose une dsinfection, un parage et une
rparation soigneuse. La surveillance du pansement est
importante pour dceler une ventuelle complication
(hmatome, chondrite).
Lothmatome est un panchement sanguin entre le
cartilage et le prichondre, dorigine traumatique, le
plus souvent dvelopp la face antrieure du pavillon
sous forme dune tumfaction rouge violac sous-cutane.
Lvolution se fait vers lorganisation fibreuse avec
destruction du cartilage sous-jacent trs inesthtique.
OTALGIE
Lotalgie est une douleur de loreille. Son origine peut
tre auriculaire ou extra-auriculaire, on parle alors
dotalgie rflexe.
Linnervation sensitive de loreille externe et moyenne
dpend des V, VII, IX et X
es
paires crniennes et des
plexus sympathique et cervical superficiel. Ces diffrentes
Otalgies et otites
chez lenfant et ladulte
Otalgie
Toute otalgie doit conduire un examen
otoscopique.
Toute la difficult du diagnostic dune otalgie
rside dans le diagnostic tiologique.
La premire cause voquer est une otalgie
rvlatrice dune pathologie de loreille.
Les causes principales des otalgies sont
otologiques ; les otalgies peuvent galement tre
le tmoin dune pathologie dentaire, pharynge
ou de larticulation temporo-mandibulaire.
Otite
Loreille externe est un ensemble cutan
et cartilagineux comprenant le pavillon
et le conduit auditif externe (CAE).
Latteinte du conduit auditif externe reprsente
essentiellement une dermo-pidermite.
Loreille moyenne est constitue de 3 parties
( les cavits mastodiennes, la caisse du tympan
et la trompe dEustache) recouvertes
dune muqueuse de type respiratoire.
Lotite moyenne aigu est une inflammation,
le plus souvent dorigine infectieuse, concernant
lensemble de ces rgions anatomiques.
Lotite sromuqueuse, trs frquente aprs otite
moyenne aigu, fait le lit, en cas de persistance,
des otites chroniques de ladulte et de lenfant.
Points Forts comprendre
Service dORL pdiatrique et de chirurgie cervico-faciale
Hpital denfants Armand-Trousseau
75571 Paris Cedex 12
orl-trousseau@trs.ap-hop-paris.fr
Dr Jrme DELATTRE, Dr Gilles ROGER
rdp1_roger_p89 23/12/02 15:32 Page 89
Lhmatome peut se surinfecter, provoquant une chondrite.
Le traitement consiste ponctionner, pour vider lhma-
tome, raliser un pansement moulant les reliefs de
loreille et mettre en place une antibiothrapie de
couverture antistaphyloccocique.
La prichondrite est une atteinte infectieuse du cartilage
de loreille, conscutive un traumatisme accidentel ou
chirurgical. Le pavillon est paissi, tumfi et douloureux.
Il y a un risque de fonte cartilagineuse de loreille qui
ncessite la mise en place dun traitement antibiotique et
lexrse des ventuels foyers de ncrose.
Le cancer du pavillon, cacinome baso- ou spinocellulaire ;
lotalgie signe en gnral latteinte cartilagineuse.
Conduit auditif externe
Bouchon de crumen ou corps tranger : lextraction
sous microscope permet de soulager le patient et de
contrler lintgrit du conduit auditif externe et du
tympan.
Otite externe : il sagit dune dermo-pidermite du
conduit auditif externe. La mise en tension du conduit
auditif par traction du pavillon ou du lobule rveille la
douleur qui est parfois trs intense. La peau du conduit
est trs inflammatoire, le calibre est diminu avec
prsence dune otorrhe plus ou moins importante. Il
sagit le plus souvent dune infection bactrienne, plus
rarement dune mycose. Le traitement est essentiel-
lement local. Lotite externe chez le diabtique ou
limmunodprim peut voluer vers une forme grave
avec lyse osseuse et atteinte des paires crniennes,
lotite externe maligne.
Zona auriculaire : lotalgie est violente et saccompagne
dune ruption rythmato-vsiculeuse dans la zone de
Ramsay-Hunt (conque et conduit auditif externe). Elle
peut prcder ou accompagner une paralysie faciale et
parfois une atteinte labyrinthique.
Oreille moyenne
Otite moyenne aigu : il sagit dune infection avec ou
sans suppuration du revtement conjonctivo-muqueux
de loreille moyenne. Pathologie plus frquente chez
lenfant que chez ladulte, elle est le plus souvent
conscutive une infection rhino-pharynge. Lotalgie
sassocie le plus frquemment une fivre plus ou
moins leve ainsi qu une possible altration de ltat
gnral chez le nourrisson. Lotalgie est difficile
mettre en vidence cet ge, cest pourquoi lexamen
clinique de tout nourrisson fbrile doit comporter une
otoscopie.
Lotoscopie permet le diagnostic. Au stade initial,
le tympan est congestif avec disparition du triangle
lumineux et conservation des reliefs. Au stade dotite
collecte, le tympan est bombant, tendu, blanc jauntre
avec disparition des reliefs (fig. 1). Lotite perfore
conduit une otorrhe purulente qui, une fois
aspire, permet de retrouver une petite perforation
tympanique.
Les complications possibles sont la paralysie faciale, la
mningite et la mastodite, devenue rare.
Le traitement repose sur lantibiothrapie probabiliste.
Otite barotraumatique conscutive un dysfonctionnement
transitoire de la trompe dEustache au dcours dune
variation de pression. Le contexte est donc vocateur :
plonge sous-marine ou vol en avion, dans les 2 cas en
descente. Lotalgie est le signe majeur, de la simple gne
la douleur syncopale. Sy associe frquemment une
hypoacousie avec sensation doreille pleine. On peut
galement retrouver des acouphnes et des vertiges
signant latteinte de loreille interne.
Lotoscopie confirme le diagnostic et permet de dfinir
cinq stades, de lhyperhmie du manche du marteau, en
passant par lpanchement srohmatique et la rupture
tympanique. Limpdancemtrie confirme la dysfonction
tubaire, et laudiogramme, lventuelle surdit de trans-
mission.
Le traitement repose sur larrt des vols ou de la
plonge, un traitement antalgique, un traitement anti-
inflammatoire par voie gnrale et un antibiotique, en
cas dpanchement. Un vasoconstricteur par voie nasale
peut galement tre utile.
Cancer de loreille moyenne : rare et de pronostic
redoutable, il est suspecter devant une otalgie associe
une otorrhe sanglante. Lotoscopie retrouve au fond
du conduit des polypes et des granulations saignant au
contact. Lexamen histologique, aprs biopsie, confirme
le diagnostic, il sagit gnralement dpithlioma
malphigien. Le traitement est radiochirurgical.
2. Otalgie rflexe
Cavit buccale : les accidents infectieux gingivo-
dentaires (pricoronarite des dents de sagesse ou carie
profonde) peuvent saccompagner dotalgie rflexe
homolatrale.
Chez ladulte, en cas dintoxication alcoolo-tabagique,
il faut sastreindre rechercher une lsion cancreuse.
Dans la cavit buccale, cest souvent le cancer de la
langue mobile qui peut donner des otalgies rflexes
parfois rvlatrices.
Oropharynx : toute pathologie de la rgion amygda-
lienne peut entraner une otalgie rflexe. Cest le cas de
toute la pathologie infectieuse : angines, pharyngites,
phlegmons pri-amygdaliens. Dans un contexte dintoxi-
OTAL GI E S E T OT I T E S CHE Z L E NF ANT E T L ADULT E
90 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
Otite moyenne aigu collecte.
1
rdp1_roger_p89 23/12/02 15:32 Page 90
1. Clinique
Lotalgie est constante, de la simple gne la douleur
syncopale. La traction du lobule ou du pavillon exacerbe
la douleur, ainsi que la mastication. Le patient peut
signaler une hypoacousie. Linterrogatoire va rechercher
des facteurs favorisants (piscine, grattage etc.). Loto-
scopie retrouve un conduit stnos par linflammation,
avec des scrtions claires au dbut, puis purulentes. Le
tympan est intact ou lgrement congestif, il est parfois
difficile de le visualiser (aspiration et nettoyage sous
microscope). Le reste de lexamen peut mettre en
vidence des adnopathies rtro-auriculaires.
Lotite externe maligne est une forme exceptionnelle
chez lenfant, survenant plutt chez ladulte immuno-
dprim (diabte, hmopathie, sida, dficit immunitaire
congnital). Il sagit de la propagation au voisinage de
linfection du conduit auditif externe par Pseudomonas
ruginosa, ralisant une ostite du tympanal et du
rocher avec paralysie faciale frquente. Chez ladulte,
le tableau peut tre complt par une atteinte dautres
paires crniennes. Cliniquement, on retrouve une otite
externe tranante, malgr un traitement bien conduit,
lotoscopie met en vidence des granulations du
conduit auditif externe avec une ncrose du tympan.
La tomodensitomtrie permet dapprcier limportance
de latteinte osseuse mais les signes sont retards.
2. Traitement
Il est essentiellement local: instillations de goutte auri-
culaires 3 4 fois par jour. Ce traitement doit tre efficace
sur Pseudomonas ruginosa et contenir des corticodes
(Panotile, Polydexa, Colicort).
Un nettoyage soigneux du conduit auditif externe est
ncessaire au pralable. En cas de stnose marque, il
est important de calibrer le conduit avec un pansement
adapt (Pope Oto-Wick), qui permet de faciliter la
diffusion du produit et de maintenir un temps de contact
prolong entre produit et conduit auditif externe.
Ce pansement doit tre retir au bout de 48 h. Un traite-
ment antalgique est associ (aspirine, paractamol).
Lotite externe maligne ncessite un traitement en
milieu hospitalier avec antibiothrapie parentrale. On
corrige, si possible, les facteurs favorisants. Des soins
locaux seront galement associs lantibiothrapie
locale, les antibiotiques, aussi bien locaux que par voie
parentrale, devront tre adapts au prlvement ralis
pralablement.
Otite moyenne aigu
Il sagit dune infection avec ou sans suppuration du
revtement conjonctivo-muqueux de loreille moyenne.
Elle survient quasiment toujours au dcours dune
infection rhinopharynge. Pouvant survenir tout ge,
cest une des infections les plus frquentes de lenfant
jusqu 6 ou 7 ans (deuxime motif de consultation en
pdiatrie).
cation alcoolo-tabagique il faut rechercher une lsion
cancreuse de lamygdale ou du sillon amygdaloglosse.
Lotalgie est souvent prcoce dans ces cas.
Un cancer de la base de langue ou de la vallcule peut
galement provoquer une otalgie rflexe homolatrale.
Larynx et hypopharynx : les lsions de cette rgion
responsables dotalgie rflexe sont avant tout des lsions
cancreuses, en premier lieu le cancer du sinus piriforme
avec une otalgie assez prcoce qui peut tre rvlatrice.
Cest une douleur sourde, tranante et rarement intense.
Le cancer du larynx un stade avanc et avec envahissement
de la margelle antrieure ou du carrefour des 3 replis
peut, lui aussi, entraner une otalgie rflexe.
Cavum ou rhinopharynx : une otalgie rflexe peut
tre le mode de rvlation dun cancer du cavum, au
mme titre quune otite sreuse unilatrale chez ladulte.
Compte tenu de la frquence de lotalgie rflexe dans la
pathologie carcinologique ORL, tout adulte prsentant
une otalgie sans cause otologique vidente doit bnficier
dun examen clinique ORL complet avec fibroscopie
naso-pharyngolarynge. Au moindre doute, il faut dcider
une panendoscopie ORL sous anesthsie gnrale au
bloc opratoire.
Articulation temporo-mandibulaire : toute pathologie
de larticulation temporo-mandibulaire (ATM) peut
entraner une otalgie rflexe. Elle augmente gnralement
la mastication et peut tre accompagne de craquements,
de limitation de louverture buccale ou dpisodes de
blocage. Lexamen clinique recherche des troubles de
larticul dentaire, tudie de faon comparative le mou-
vement des condyles mandibulaires louverture buccale
(dviation, mouvement en baonnette), recherche une
douleur de larticulation temporo-mandibulaire la
palpation ou louverture force.
Autres : il sagit des pathologies de voisinage. Une
adnite rtro-auriculaire ou sous-angulomaxillaire peut
entraner une otalgie. La palpation du ganglion rveille
la douleur. De mme, une parotidite ourlienne ou bact-
rienne entrane une otalgie rflexe.
Il existe des pathologies moins frquentes : des nvralgies
essentielles, nvralgie trigmine ou du glosso-pharyngien,
et des algies vasculaires de la face qui, dans des tableaux
bien diffrents, peuvent entraner des otalgies rflexes.
OTITES
Otite externe
Il sagit dune dermo-pidermite aigu du conduit
auditif externe. Pouvant survenir tout ge, elle est
favorise par la disparition des dfenses naturelles
(crumen) ou par une lsion pralable de la peau. Elle
est donc frquente chez les nageurs ou les plongeurs, les
porteurs deczma chronique du conduit auditif externe
ou lors de traumatisme du conduit (lsions de grattage).
Les germes le plus souvent retrouvs sont des sapro-
phytes du conduit auditif externe, notamment Pseudomonas
ruginosa et Staphylococcus aureus.
Oto-rhino-laryngologie
91 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
rdp1_roger_p89 23/12/02 15:32 Page 91
1. pidmiologie
On peut considrer lotite moyenne aigu comme une
infection bactrienne (rle contest des virus). Les
germes les plus souvent rencontrs sont :
Hmophilus influenz (50 %) dont 20 25 % de
scrteurs de -lactamase ;
pneumocoque (30 %) dont 50 60% sont de sensibilit
diminue la pnicilline ;
autres germes, Moraxella catarrhalis, entrobactries,
staphylocoques, Pseudomonas ruginosa.
Chez le nouveau-n, lotite moyenne aigu est rare, mais
les germes les plus frquents sont Pseudomonas rugi-
nosa, les entrobactries et le staphylocoque ( considrer
comme une infection materno-ftale).
Les facteurs prdisposants sont, chez lenfant, le sjour
en crche, la carence martiale, le reflux gastro-sophagien,
le tabagisme passif, les facteurs socio-conomiques, les
terrains particuliers (trisomie 21, fente vlopalatine). On
constate galement plus dotites lhiver (pic dincidence
des viroses des voies ariennes suprieures).
2. Clinique
Il sagit initialement dune rascension thermique au
cours dune rhinopharyngite, avec apparition dune otalgie.
Chez ladulte, la fivre peut manquer, et chez lenfant
lotalgie nest pas toujours vidente, avec parfois une
simple modification du comportement (enfant grognon).
Chez le nourrisson, la symptomatologie peut tre encore
plus trompeuse avec apyrexie possible et essentielle-
ment des troubles digestifs (diarrhe, vomissements).
Lotoscopie (systmatique chez tout nourrisson fbrile)
permet le diagnostic. un stade prcoce, le tympan est
simplement congestif, puis il volue vers lotite collecte
avec tympan blanc jauntre et bomb, perte des reliefs et
du triangle lumineux (fig. 1).
Lvolution naturelle se fait vers la gurison ou la perfo-
ration avec otorrhe.
Lotite est frquemment bilatrale chez le nourrisson. Le
reste de lexamen clinique apprcie le retentissement sur
ltat gnral (surtout chez le nourrisson), recherche
dventuelles complications (paralysie faciale, mningite,
mastodite), et des signes donnant une orientation bactrio-
logique : otite-conjonctivite et Hmophilus influenz,
otite hyperalgique et hyperfbrile et pneumocoque.
3. volution
Le plus souvent lvolution se fait vers la gurison sous
traitement. On considre mme que 70 % des otites
gurissent seules sans traitement (car non diagnostiques).
Il est toutefois ncessaire de contrler les enfants au
3
e
j et 48 72 h aprs la fin du traitement pour dpister
les checs immdiats (persistance des signes au 3
e
j ou
reprise de la symptomatologie au 9 ou 10
e
j).
En cas dchec, un prlvement bactriologique par
paracentse simpose.
Les complications possibles sont :
la paralysie faciale, complication la plus frquente
mais fort heureusement le plus souvent bnigne. Son
installation est brutale et complte, elle impose une
paracentse vise bactriologique. La rgression
complte est de mise en quelques semaines ;
la mningite concerne surtout le nourrisson de moins
de 1 an et le pneumocoque est le premier pathogne.
L aussi, un prlvement bactriologique par paracen-
tse simpose. Le pronostic est entach dune ltalit
non ngligeable (5 10 %), et de squelles dautant
plus frquentes que le pneumocoque est en cause, au
1
er
rang desquelles la surdit de perception;
la mastodite aigu, autrefois trs frquente, est
devenue rare avec le traitement antibiotique. Elle se
manifeste soit par une rougeur rtro-auriculaire (pri-
ostite), soit par un bombement rtro-auriculaire comblant
le sillon et djetant le pavillon (abcs sous-priost),
associe une altration de ltat gnral. Lhospita-
lisation est ncessaire pour traitement antibiotique
parentral, avec traitement chirurgical en cas dabcs
(mastodectomie et drainage).
4. Traitement
Il repose sur une antibiothrapie probabiliste adapte
aux germes les plus frquemment rencontrs en tenant
compte des risques de rsistance, notamment avec le
pneumocoque.
De premire intention, on peut utiliser lassociation
amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin 80 mg/kg/j
en 3 fois), le cfuroxime (Zinnat 30 mg/kg/j en 2 fois) et
le cefpodoxime (Orelox 8 mg/kg/j en 2 fois). En cas
dallergie, lassociation rythromycine-sulfafurazole
(Pdiazole) est utilisable.
Face une otite en chec ou devant un risque lev de
germes rsistants, notamment le pneumocoque (rgion
risque, enfant de moins de 18 mois, garde en collectivit,
antcdent rcent de traitement par aminopnicilline),
une paracentse simpose pour adapter lantibiothrapie
secondairement lantibiogramme.
Le pneumocoque de sensibilit diminue la pnicilline
est souvent isol dans les otites en chec, il reste en
gnral sensible un traitement par amoxicilline
(Clamoxyl) 150 mg/kg/j ou ceftriaxone (Rocphine
50 mg/kg/j).
La paracentse est une myringotomie effectue dans la
moiti infrieure du tympan avec prlvement bactrio-
logique par aspiration, ces indications sont :
otite hyperalgique ou hyperpyrtique ;
nourrisson de moins de 3 mois ;
chec du traitement probabiliste ;
complication;
terrain immunodprim ;
volution vers lotite tranante ou rcidivante ;
altration importante de ltat gnral.
Les traitements adjuvants associent antalgiques et anti-
pyrtiques, les anti-inflammatoires restent discuts, il
faut prfrer alors les corticodes aux anti-inflamma-
toires non strodiens.
Un traitement local par gouttes auriculaires (ofloxacine,
Oflocet auriculaire) peut tre utile en cas dotorrhe
importante.
OTAL GI E S E T OT I T E S CHE Z L E NF ANT E T L ADULT E
92 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
rdp1_roger_p89 23/12/02 15:32 Page 92
Cette prise en charge thrapeutique repose donc sur le
dpistage, la surveillance et le traitement mdical voire
chirurgical ; mais aussi sur la rduction des facteurs de
risques : tabagisme passif; mode de garde (viction de la
crche) et le traitement dune ventuelle allergie ou
dun reflux gastro-sophagien.
La prsence dun panchement dans le mois qui suit une
otite moyenne aigu est banale ; sa rgression spontane
est habituelle. On ne peut donc parler dotite sro-
muqueuse persistante quaprs 2 3 mois.
Traitement mdical
Antibiothrapie : la ncessit de prescrire un traitement
antibiotique a t confirme par de nombreuses tudes
bactriologiques du liquide dpanchement et lvaluation
de diffrents types de traitements antibiotiques contre
placebo. Tous ont apport une amlioration significative
de lotite sro-muqueuse quelle que soit leur dure de
prescription. Il semble prfrable de choisir des antibio-
tiques rsistants aux -lactamases (amoxicilline + acide
clavulanique ou cfalosporines). Cependant, le maintien
de cette efficacit est variable dans le temps. Elle serait
meilleure pour les traitements prolongs (30 j) mais une
dure de 15 j est gnralement admise.
Corticothrapie : diffrentes tudes ont montr une effi-
cacit ( court terme) significativement plus importante
de lassociation corticodes-antibiotiques par rapport aux
antibiotiques seuls ou placebo. Lefficacit long terme
de cette association na pas t formellement tablie.
Traitements mdicaux associs : mucolytiques, vaso-
constricteurs, produits base de soufre, oligo-lments,
immunomodulateurs et antihistaminiques nont actuel-
lement pas fait la preuve de leur efficacit lors dtudes
randomises.
Les auto-insufflations tubaires favorisent la ventilation
tubaire par la ralisation rgulire de manuvre de Valsalva.
La crnothrapie : permet la prise en charge globale de
lenfant et de sa pathologie. Son efficacit est relle
mais souvent transitoire.
Lapprentissage du mouchage et labandon du tic de
reniflement chez lenfant commence partir de lge de
2 ou 3 ans. Le reniflement favoriserait le dveloppement
des poches de rtraction.
Traitement chirurgical : on y recourt aprs lchec
dun traitement mdical bien conduit ; il repose princi-
palement sur :
ladnodectomie qui consiste en lexrse du foyer
infectieux locorgional. Son efficacit se vrifie dautant
quexistent une obstruction rhinopharynge et des
pisodes rcidivants de rhinopharyngite. Propose
partir de lge de 1 an, son association aux arateurs
transtympaniques parat tre une solution de choix
aprs lge de 2 ou 3 ans ;
les arateurs transtympaniques permettent laration
chronique de loreille moyenne en supplant lobs-
truction tubaire (fig. 3). Une valuation de laudition
est recommande avant leur pose.
Leur efficacit est juge sur la disparition du liquide
dpanchement, lamlioration de la surdit et la dimi-
nution des pisodes de surinfection. Ils sont indiqus
Le traitement prventif en cas dotites rptition
sappuie sur la correction et le traitement des facteurs
prdisposants (crche, tabagisme passif, carence martiale,
reflux gastro- sophagien).
Otite chronique
1. Otite sromuqueuse (OSM)
Il sagit dune affection extrmement frquente chez
lenfant et qui gurit spontanment dans la trs grande
majorit des cas (80 90 %).
Cest nanmoins le point de dpart de la plupart des
otites chroniques.
Chez ladulte, une otite sromuqueuse unilatrale doit
toujours faire suspecter une pathologie tumorale du rhino-
pharynx (cavum) et faire pratiquer une nasofibroscopie.
Lotite sromuqueuse se caractrise par la prsence dun
liquide pais (glu), strile (mais en fait souvent poly-
microbien) dans la caisse du tympan.
La physiopathologie est lie un dysfonctionnement de
la trompe dEustache, qui entrane une dpression endo-
tympanique, une modification des mlanges gazeux,
une raction inflammatoire et une mtaplasie pithliale
avec augmentation des cellules mucus.
Le diagnostic est avant tout clinique: les signes dappel
sont lhypoacousie, les otites rptition, lotalgie.
Lotoscopie retrouve plusieurs aspects vocateurs: tym-
pan mat et dpoli, bulles rtrotympaniques, dbut de
rtraction tympanique, ces signes tmoignant de la pr-
sence dun panchement rtrotympanique (fig. 2).
Limpdancemtrie confirme le diagnostic en montrant
un dysfonctionnement tubaire ou une courbe plate
tmoignant de lpanchement rtrotympanique.
Le traitement de lotite sromuqueuse de lenfant
doit tenir compte du caractre frquent, polymorphe,
labile et parfois asymptomatique de celle-ci. Sa gurison
spontane est galement frquemment observe.
Oto-rhino-laryngologie
93 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
Otite sromuqueuse
2
rdp1_roger_p89 23/12/02 15:32 Page 93
partir de lge de 2 ou 3 ans en cas dotite sromuqueuse
persistante malgr un traitement mdical bien conduit
ou adnodectomie. Des poses itratives darateurs sont
parfois ncessaires.
Dans certaines situations, la pose darateurs transtym-
paniques peut se justifier sans dlai : surdit de perception
prexistante, troubles du langage, facteurs de risques
(trisomie 21, fente labio-vlo-palatine) ou altration
tympanique volutive.
Mais prescrire un nouveau traitement mdical peut
parfois permettre dattendre une amlioration spontane
retarde.
2. Otite chronique cholestatomateuse
Cest la prsence dpithlium malpighien kratinis
dans loreille moyenne. Cet pithlium, qui peut sorganiser
en vritable tumeur bnigne, a un potentiel de migration
et de destruction qui en fait toute sa gravit.
Causes : il sagit le plus souvent de la migration de la
peau du conduit dans loreille moyenne, soit travers les
berges dune perforation tympanique, soit par une poche
de rtraction tympanique.
part, le cholestatome congnital tympan ferm de
lenfant, qui rsulte de la persistance de reliquats pider-
miques lors de la formation de loreille moyenne.
Le diagnostic est avant tout clinique. Les signes dappel
sont domins par lhypoacousie et lotorrhe, qui est
souvent ftide par surinfection pyocyanique. Le cholesta-
tome peut cependant tre rvl par une complication.
Lotoscopie retouve une perforation marginale, cest--dire
une perforation venant au contact du cadre osseux tym-
panique, ou une poche de rtraction laissant sourdre des
squames pidermiques plus ou moins purulentes (fig. 4).
La prsence dun polype ou dune crotelle au niveau
attical cache galement, bien souvent, un cholestatome.
Le cholestatome congnital se prsente, lui, comme
une masse blanche rtrotympanique.
Lhypoacousie est lie la destruction progressive de
la chane ossiculaire et laltration de la membrane
tympanique. Cette hypoacousie peut tre minime ou
inexistante au dbut de la maladie.
Les examens paracliniques essentiels une prise en
charge thrapeutique sont : audiomtrie tonale et vocale ;
scanner de loreille moyenne avec pour objectifs :
diagnostic positif : masse ronde associe une lyse
osseuse et ossiculaire ;
extension dans les diffrentes cavits de loreille
moyenne ;
recherche de complications et danomalies morpho-
logiques avant le traitement chirurgical.
volution et complications : lvolution inluctable
se fait vers lextension avec aggravation des lsions
osseuses et ossiculaires. Des complications peuvent
survenir :
atteinte auditive mixte avec labyrinthisation (atteinte
de loreille interne) ;
troubles de lquilibre (atteinte des canaux semi-cir-
culaires) ;
paralysie faciale ;
mningite ;
thrombophlbite du sinus latral ;
abcs crbral.
OTAL GI E S E T OT I T E S CHE Z L E NF ANT E T L ADULT E
94 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
Arateur transtympanique en place.
3
Cholestatome de loreille moyenne.
4
Traitement : il ne peut tre que chirurgical.
Lradication complte du cholestatome prime sur la
conservation auditive. Cependant, quand cela est
possible sans risque pour la qualit de lexrse, on tente
de prserver ou damliorer laudition.
Une surveillance prolonge est ncessaire pour dpister
dventuelles rcidives, mme tardives.
rdp1_roger_p89 23/12/02 15:32 Page 94
Les principes thrapeutiques reposent avant tout sur la
prvention et le traitement dans lenfance de lotite sro-
muqueuse.
Les perforations squellaires sches et les atteintes de la
chane ossiculaire peuvent bnficier dun traitement
chirurgical (myringoplastie et ossiculoplastie).
Les rtractions tympaniques peuvent galement bn-
ficier dun traitement chirurgical avec renforcement cartila-
gineux autologue (cartilage de tragus ou de conque).
3. Otites chroniques non cholestatomateuses
Il sagit de lvolution lge adulte de la pathologie
inflammatoire de loreille moyenne chez lenfant et
notamment de lotite sromuqueuse.
Cette volution vers les diffrentes formes dotite chro-
nique en dehors du cholestatome est multifactorielle et
reste encore mal lucide.
Cest lotoscopie qui permet de faire le diagnostic, associe
limagerie par tomodensitomtrie de loreille moyenne.
Les otites chroniques non cholestatomateuses regrou-
pent les formes suivantes :
lotite squellaire avec perforation tympanique sche
et atteinte possible de la chane ossiculaire (fig. 5) ;
lotite muqueuse ouverte, inflammation chronique de
loreille moyenne avec otorrhe travers une perfora-
tion;
lotite fibro-adhsive avec rtraction et paississement
de la membrane tympanique et disparition de lara-
tion de la caisse du tympan ;
lotite atlectasique avec rtraction plus ou moins
localise du tympan et volution possible vers un
cholestatome.
Oto-rhino-laryngologie
95 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
Une otite externe trs algique et rsistante
aux traitements usuels, chez un patient
diabtique ou immunodprim, doit faire
craindre une otite externe maligne.
Une otalgie chronique chez un adulte au profil
alcoolo-tabagique ne doit jamais tre nglige :
elle peut tre rvlatrice dun carcinome
pidermode des voies arodigestives suprieures.
Le traitement antibiotique des otites moyennes
aigus simples repose sur une antibiothrapie
probabiliste.
En cas de complications ou dchec dun traitement
bien conduit, une paracentse avec prlvement
bactriologique simpose pour identifier le germe.
Lotite sromuqueuse est extrmement frquente
et labile, sa prise en charge et son traitement
en cas de persistance sont indispensables
pour enrayer le passage aux formes chroniques
des otites de lenfant et de ladulte.
Le traitement de lotite chronique
cholestatomateuse est chirurgical.
Points Forts retenir
Fleury P, Legent F, Bobin S et al. Otite chronique cholestatomateuse.
Aspects cliniques et indications thrapeutiques. EMC, Oto-rhino-
laryngologie, 20095 A20, 9-1989, 14p.
Garabedian E. Pathologie inflammatoire et infectieuse de loreille:
ORL de lenfant. Paris : Mdecine-Sciences Flammarion.
Tran Ba Huy P, Herman P. Formes cliniques des otites moyennes
chroniques non cholestatomateuse. EMC, Oto-rhino-laryngologie,
20-095-a-10, 1993, 12p.
POUR EN SAVOIR PLUS
Perforation tympanique.
5
Abonnez-vous ou rabonnez-vous
en ligne
*
La Revue du Praticien
*
Paiement par carte bancaire secteur bancaire scuris
sur son site internet www.33docpro.com
rdp1_roger_p89 23/12/02 15:32 Page 95
Maladies infectieuses
Q 99
1009 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Les donnes obtenues sur la chimiosensibilit de
P. falciparum permettent de classer les pays en 3 groupes
(tableau I) : les pays du groupe 1 correspondent aux
zones sans chloroquinorsistance, les pays du groupe
2 aux zones de chloroquinorsistance, et les pays du
groupe 3 aux zones de prvalence leve de chloroquino-
rsistance ou de multirsistance. Par ailleurs, une
rsistance de P. vivax la chloroquine merge depuis
quelques annes en Asie du Sud-Est et en Ocanie.
En France, le paludisme est la plus frquente des
maladies dimportation fbriles contractes en zone
tropicale. Le Centre national de rfrence pour les
maladies dimportation (CNRMI) a estim 7 127 le
nombre de cas de paludisme dimportation survenus
en France en 1999 ; prs de 4 000 cas de paludisme
dimportation P. falciparum ont t dnombrs,
avec environ 3 % de formes graves. Le paludisme est
responsable de 15 20 dcs par an en France. Plus
de 2 millions de voyageurs au dpart de la France sont
exposs au paludisme tous les ans, et ce chiffre est en
constante augmentation. Au moins 2 tiers des malades
atteints de paludisme dimportation en France sont
hospitaliss pendant une dure moyenne de 4 jours.
tiologie
Lagent tiologique du paludisme est un parasite protozoaire
sporozoaire : le Plasmodium. Quatre espces plasmodiales
sont pathognes pour lhomme. P. falciparum est rpandu
dans toutes les rgions tropicales et intertropicales ; sa
longvit est en rgle gnrale infrieure 2 mois mais
peut exceptionnellement atteindre 1 an. P. vivax est prsent
en Asie, en Mlansie, en Amrique tropicale et en
Afrique orientale. Sa longvit habituelle est de 2 3 ans.
P. ovale est de frquence moindre ; sa longvit est
identique celle de P. vivax. P. malariae est rencontr en
Afrique, en Asie et en Amrique tropicale dans des
foyers localiss. Il peut avoir une longvit de plusieurs
dizaines dannes.
La transmission du paludisme se fait par piqre dun
insecte hmatophage : lanophle femelle. Ce moustique,
dont la piqre est indolore, pique la nuit. Sa survie
ncessite de lhumidit et une temprature suprieure
16 C. De ce fait, le paludisme ne se transmet habituel-
lement pas au-dessus de 1 500 m daltitude en Afrique et
de 2 500 m en Amrique ou en Asie. Il peut galement y
avoir une transmission interhumaine des parasites par
transfusion ou par passage transplacentaire.
pidmiologie
Le paludisme est la maladie parasitaire la plus impor-
tante dans le monde par sa frquence et sa gravit. Plus
de 2 milliards de sujets sont exposs. Plus de 100 pays
sont concerns en Afrique, en Asie et en Amrique. Il
sagit dun problme majeur de sant publique, avec une
incidence globale annuelle estime entre 300 et 500 millions
de cas cliniques, et plus de 1 million de morts par an, pour
la grande majorit des enfants de lAfrique intertropicale
o Plasmodium falciparum, seule espce potentiellement
fatale, est prsent de manire prpondrante. La chimio-
rsistance de P. falciparumpose actuellement des problmes
pour le traitement du paludisme comme pour la chimio-
prophylaxie. La rsistance de P. falciparum la chloroquine
est apparue dans les annes 1960 en Asie du Sud-Est et
en Amrique du Sud, puis a touch lAfrique de lEst en
1978, avant de concerner aujourdhui la quasi-totalit
des zones endmiques pour cette espce plasmodiale.
Cette chloroquino-rsistance se double actuellement dune
rsistance dautres antimalariques dans de nombreuses
rgions.
Paludisme
DR Cdric FOUCAULT, PR Jean DELMONT, PR Philippe BROUQUI
Service des maladies infectieuses et tropicales, Hpital Nord, 13015 Marseille.
En France, le paludisme est la plus frquente
des maladies fbriles dimportation contractes
en zone tropicale. De ce fait, la notion
dun sjour en pays dendmie palustre
chez un malade fbrile doit faire voquer
en premier lieu le diagnostic de paludisme
quelle que soit la symptomatologie associe.
Quatre espces plasmodiales sont pathognes
pour lhomme : P. vivax, P. ovale, P. malariae
et P. falciparum, ce dernier tant seul
responsable de formes graves.
Le diagnostic de certitude de paludisme repose
sur le frottis sanguin et la goutte paisse.
Ces examens doivent tre raliss
ds que le diagnostic est suspect,
sans attendre un pic thermique.
Le diagnostic de paludisme grave,
d P. falciparum, doit tre pos partir
des critres cliniques et biologiques proposs
par lOMS (Organisation mondiale de la sant).
Ces critres sont essentiels connatre
et doivent tre systmatiquement recherchs
car ils dcideront du lieu et des modalits
de la prise en charge du patient.
Points Forts comprendre
Physiopathologie
Une seule piqre danophle est suffisante pour contracter
le paludisme. Il nexiste pas dimmunit absolue vis--vis
du paludisme, mais les sujets soumis des rinfections
frquentes en zone dendmie dveloppent une semi-
immunit qui limite les effets pathognes du parasite ;
celle-ci disparat lorsque le sujet sjourne en zone non
endmique pendant plusieurs annes.
Le cycle parasitaire se dveloppe successivement chez
lhomme (cycle asexu ou schizogonique) et chez lanophle
(cycle sexu ou sporogonique).
Cycle humain asexu ou schizogonique
1. tape hpatique ou exo-rythrocytaire
Le cycle parasitaire dbute par une piqre infectante
dune anophle femelle. Au cours de la piqre, le moustique
injecte avec sa salive dans un capillaire sanguin des
centaines de parasites sous forme de sporozotes qui
gagnent le foie en moins de 30 min. Seffectue alors le
cycle exo-rythrocytaire ou pr-rythrocytaire avec
multiplication des parasites dans les hpatocytes pendant
1 3 semaines environ. Lclatement des hpatocytes
parasits conduit la libration dans la circulation sanguine
de milliers de mrozotes. En cas dinfection par P. vivax
ou P. ovale, les parasites intrahpatocytaires peuvent
rester quiescents sous forme dhypnozotes pendant
plusieurs mois plusieurs annes, et les passages sanguins
de ces parasites peuvent se rpter des intervalles de
plusieurs mois, tant alors lorigine des accs de revi-
viscence palustre.
2. tape sanguine ou endo-rythrocytaire
Les mrozotes pntrent dans les hmaties puis se
transforment en trophozotes. Dans lhmatie parasite,
le trophozote grossit, son noyau se divise pour aboutir
la formation dun schizonte, puis dun schizonte mr ou
corps en rosace. Ensuite, le corps en rosace clate, librant
des mrozotes qui vont coloniser de nouvelles hmaties
vierges et effectuer de nouveau cycles schizogoniques
endo-rythrocytaires. La dure du cycle endo-rythro-
cytaire varie selon lespce plasmodiale ; elle est de 48 h
pour P. falciparum, P. vivax et P. ovale, et de 72 h pour
P. malariae, cela tant lorigine de la priodicit des
accs fbriles qui surviennent lors de la rupture dun
grand nombre dhmaties parasites : fivre tierce pour
P. falciparum, P. vivax et P. ovale, et fivre quarte pour
P. malariae.
Cycle anophlien sexu ou sporogonique
Aprs plusieurs cycles schizogoniques, des gamtocytes
mles et femelles vont apparatre dans les hmaties. Ils
vont tre ingrs avec les autres lments sanguins par
lanophle femelle lors dun repas sanguin sur un patient
paluden. Les gamtocytes vont ensuite se transformer
en gamtes dans lestomac du moustique. La fcondation
PAL UDI S ME
1010 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Pays du groupe 1 : zones sans chloroquinorsistance
Afrique : Algrie
(1)(2)
, Cap-Vert
(2)
, gypte (Fayum)
(2)
,
Maroc
(1)(2)
, le Maurice.
Amrique : Argentine (Nord)
(1)
, Belize
(1
), Bolivie
(sauf Amazonie)
(1)
, Costa Rica
(1)
, quateur (Ouest),
Guatemala
(1)
, Hati, Honduras
(1)
, Mexique
(1)
,
Nicaragua
(1)
, Panama (Ouest)
(1)
, Paraguay (Est),
Prou (sauf Amazonie)
(1
), Rpublique dominicaine,
El Salvador
(1)
, Venezuela (sauf Amazonie).
Asie : Azerbadjan
(1)(2)
, Chine (Nord-Est)
(1)
,
Core du Sud
(2)
, Tadjikistan
(1)
, Thalande (Sud).
Europe : Armnie
(1)(2)
.
Moyen-Orient : Iran (sauf Sud-Est), Iraq
(1)
, Syrie
(1)
,
Turquie (partie asiatique)
(1)
.
Pays du groupe 2 : zones de chloroquinorsistance
Afrique : Burkina-Faso, Cte dIvoire, Gambie, Ghana,
Guine, Guine-Bissau, Liberia, Madagascar, Mali,
Mauritanie, Namibie, Niger, Sngal, Sierra Leone,
Somalie, Tchad.
Amrique : Colombie (sauf Amazonie).
Asie : Afghanistan, Bhoutan, Inde, Indonsie
(sauf Irian Jaya), Malaisie, Npal, Pakistan, Philippines,
Sri Lanka
(1)
.
Moyen-Orient : Arabie saoudite (Ouest),
mirats arabes unis
(2)
, Iran (Sud-Est), Oman
(2)
, Yemen.
Ocanie : les Salomon, Vanuatu.
Pays du groupe 3 : zones de prvalence leve
de chloroquinorsistance ou multirsistance
Afrique : Afrique du Sud (moiti Nord), Angola, Bnin,
Botswana, Burundi, Cameroun, Comores, Congo,
Djibouti, rythre, thiopie, Gabon, Kenya, Malawi,
Mayotte, Mozambique, Nigeria, Ouganda, Rpublique
centrafricaine, Rpublique dmocratique du Congo,
Rwanda, Sao Tom et Principe, Soudan, Swaziland,
Tanzanie, Togo, Zambie, Zimbabwe.
Amrique : toute lAmazonie, Bolivie (Amazonie),
Brsil (Amazonie), Colombie (Amazonie), quateur
(Est), Guyana, Guyane franaise, Panama (Est),
Prou (Amazonie), Surinam, Venezuela (Amazonie).
Asie : Bangladesh, Cambodge, Chine (Yunnan, Hainan),
Indonsie (Irian-Jaya), Laos, Myanmar, Thalande
(frontires avec le Cambodge, le Laos, et le Myanmar),
Vit-nam (sauf bande ctire et deltas).
Ocanie : Papouasie-Nouvelle Guine.
(1) Essentiellement prsence de P. vivax.
(2) Faible transmission du paludisme, il est admissible de ne pas
prendre de chimioprophylaxie quelle que soit la dure du sjour.
* Daprs Bull Epidemiol Held, n
o
28, 2001.
Zones de la chimiorsistance
de P. falciparum*
TABLEAU I
du gamte femelle par un gamte mle aboutit la
formation de lookinte, qui va traverser la paroi de
lestomac et se transformer en oocyste. Les sporozotes
vont ensuite se dvelopper dans loocyste, tre librs
par clatement, puis gagner les glandes salivaires du
moustique. Le cycle sexu dure 10 40 jours selon la
temprature ambiante.
Diagnostic
Signes cliniques
1. Paludisme non compliqu
Les premiers signes cliniques apparaissent aprs une
priode dincubation habituelle de 10 20 j aprs la piqre
infectante. Ce dlai est, dans la trs grande majorit des
cas, infrieur 2 mois pour P. falciparum; il peut tre de
plusieurs mois voire plusieurs annes pour P. vivax,
P. ovale et P. malariae. Le tableau clinique initial est celui
dune fivre continue, associe des cphales et des
arthromyalgies et correspond au paludisme de primo-
invasion. Apparaissent ensuite des accs priodiques
ralisant le tableau classique de la fivre tierce pour
P. falciparum, P. vivax et P. ovale (clocher thermique
tous les 2 j) ou de la fivre quarte pour P. malariae (clocher
thermique tous les 3 j). Chaque accs fbrile se droule
classiquement en 3 stades : un stade de frissons, avec
sensation de froid et malaise durant 1 2 h ; un stade de
chaleur avec fivre 40 C durant 2 4 h ; un stade de
sueurs profuses accompagnant la chute de la fivre. En
pratique, les accs ne se produisent pas toujours de
faon aussi strotype. Les patients atteints de paludisme
se prsentent souvent avec des signes non spcifiques,
en particulier une fivre irrgulire ou un tat sub-
fbrile avec malaise et asthnie. Des vomissements et de
la diarrhe sont retrouvs chez environ 20% des patients.
Au cours de lvolution, une splnomgalie et une anmie
peuvent apparatre. Tout patient ayant sjourn en zone
dendmie palustre et se prsentant avec de la fivre doit
systmatiquement faire suspecter un paludisme.
2. Paludisme grave
LOMS (Organisation mondiale de la sant) a propos
des critres permettant de dfinir pour P. falciparum le
paludisme grave ou compliqu, qui peut apparatre
demble ou rsulter de lvolution dun paludisme de
primo-invasion (tableau II).
Ces critres de gravit ont t labors en zones dendmie
chez des populations locales. Dans le paludisme dim-
portation P. falciparum, les signes de gravit ayant une
valeur pronostique pjorative sont le coma, ltat de
choc, lacidose et ldme pulmonaire. Tout signe de
gravit, en particulier chez un patient ne possdant
aucun degr dimmunit pralable, doit faire dbuter le
traitement antipaludique en urgence et conduire au
transfert en secteur de ranimation.
Maladies infectieuses
1011 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Prsence dune ou plusieurs
des 10 manifestations suivantes :
Neuro-paludisme : coma (score de Glasgow 9)
non attribuable une autre cause chez un patient
atteint de paludisme P. falciparum
(en cas de convulsion, coma persistant au moins
30 min aprs une crise convulsive gnralise
afin de distinguer celui-ci dune phase post-critique).
Anmie svre : hmatocrite < 15 % ou hmoglobine
< 5 g/dL en prsence dune parasitmie > 10 000/L.
Insuffisance rnale : diurse < 400 mL/24 h
chez ladulte, ou < 12 mL/kg/24 h chez lenfant
et cratinine plasmatique > 265 mol/L (> 3 mg/dL).
dme pulmonaire ou syndrome de dtresse
respiratoire aigu (SDRA).
Hypoglycmie : glycmie sanguine < 2,2 mmol/L
(< 0,4 g/L).
Collapsus circulatoire ou choc : pression artrielle
systolique < 50 mmHg pour un enfant g de 1 5 ans
ou < 70 mmHg chez les adultes et enfants de plus
de 5 ans, avec une peau froide ou une diffrence
temprature cutane temprature centrale > 10 C.
Saignements spontans (gingivorragie,
pistaxis, hmorragie digestive), ou prsence
de signes biologiques de coagulation intravasculaire
dissmine (CIVD).
Crises convulsives gnralises rptition :
au moins 2 crises convulsives observes en 24 h.
Acidose mtabolique : pH artriel < 7,25 ou taux
de bicarbonate plasmatique < 15 mmol/L.
Hmoglobinurie macroscopique (non lie
une hmolyse secondaire un dficit en G6PD).
Les manifestations suivantes ne dfinissent pas elles
seules un paludisme svre ou compliqu, mais sont
souvent rencontres dans le paludisme grave
Trouble de la conscience sans coma.
Prostration ou faiblesse : impossibilit de sasseoir
ou de marcher.
Parasitmie leve : > 5 % chez les non immuns,
> 10 % chez les autres.
Ictre : ictre clinique ou bilirubine plasmatique
> 50 mol/L (> 3 mg/dL).
Temprature rectale > 40 C.
Critres diagnostiques du paludisme
grave ou compliqu
TABLEAU II
Chez ladulte, les signes de gravit apparaissent en rgle
gnrale aprs 3 7 j dvolution sans traitement. Ils peuvent
tre retrouvs isolment ou associs, traduisant une atteinte
multiviscrale. Deux tableaux peuvent tre individualiss :
le neuropaludisme, et un choc septique avec coagulation
intravasculaire dissmine (CIVD) et syndrome de
dtresse respiratoire aigu (SDRA) o latteinte neuro-
logique passe au second plan. Dans cette 2
e
prsentation,
une infection bactrienne doit toujours tre suspecte.
Chez lenfant, la frquence et la signification pronostique
des critres de gravit proposs par lOMS nont pas t
values. La prsentation clinique du paludisme grave
chez lenfant est le plus souvent domine par les signes
neurologiques (convulsions fbriles, troubles de la conscience).
Une anmie svre, une hypoglycmie spontane et une
acidose mtabolique sont frquentes. Lvolution fatale est
plus rapide que chez ladulte. Toute convulsion fbrile
chez un enfant au retour dune zone dendmie palustre
doit faire voquer un paludisme grave.
Chez la femme enceinte, lanmie, lhypoglycmie, ldme
pulmonaire et le dcs du ftus sont parmi les compli-
cations redouter.
3. Paludisme viscral volutif
Il sagit dune forme clinique rare, qui sobserve lors
dinfestations parasitaires rptes, chez des sujets soumis
une chimioprophylaxie ou des traitements incorrects.
Cest une forme chronique de linfection, associant une
anmie, un subictre inconstant, une fivre peu leve et
inconstante, une splnomgalie volumineuse et une alt-
ration progressive de ltat gnral.
4. Fivre bilieuse hmoglobinurique
Cette complication, exceptionnelle, est lie la prise
inadapte de quinine en prophylaxie. Une nouvelle prise
de quinine pour traiter un paludisme peut alors dclencher
par un mcanisme de cause immuno-allergique une
hmolyse massive avec fivre 40 C, tat de choc,
oligo-anurie. Les urines sont trs fonces et tmoignent
de lhmolyse intravasculaire massive. La mortalit est
dpendante des moyens de ranimation disponibles.
Signes biologiques
1. Signes de certitude
Le diagnostic de paludisme est confirm par la ralisation
du frottis sanguin et de la goutte paisse. Le prlvement
doit tre ralis immdiatement, sans attendre un frisson
ou un pic thermique. Le frottis sanguin est une technique
qui facilite lidentification de lespce plasmodiale,
mais il peut tre ngatif dans les formes pauciparasitaires.
La goutte paisse est plus sensible, mais sa lecture est
plus dlicate. Les 2 types dtalement sanguins permettent
le calcul de la densit parasitaire ou parasitmie.
Dautres techniques sont galement disponibles dans les
laboratoires spcialiss mais ne sont pas utilises en
pratique de routine : concentration par centrifugation en
tube micro-hmatocrite avec coloration par lacridine
orange (technique QBC), dtection dantignes solubles,
techniques de biologie molculaire (PCR pour polymerase
chain reaction). En cas de diagnostic despce incertain,
et devant la gravit potentielle, on doit considrer quil
sagit dun paludisme P. falciparum. En cas de ngativit
des talements sanguins, lexamen devra tre rpt
toutes les 8 h pendant 3 j de suite avant dliminer le dia-
gnostic. Lors dun paludisme viscral volutif ou dune
fivre bilieuse hmoglobinurique, les parasitmies sont
souvent trs faibles.
2. Signes associs
La numration formule sanguine (NFS) retrouve habituel-
lement un taux de globules blancs normal ou une discrte
leucopnie, et une thrombopnie. Une anmie peut tre
prsente ; elle est essentiellement secondaire la lyse
des hmaties parasites. Elle saccompagne dune aug-
mentation de la bilirubine libre. Il sagit dun signe de
gravit si le taux dhmoglobine est infrieur 5 g/dL
(tableau II). La thrombopnie est trs frquente, elle
constitue un lment dorientation diagnostique et nest
pas un signe de gravit. Une hypocholestrolmie est
galement frquemment retrouve.
Lhypoglycmie est frquente. Elle est secondaire la
consommation de glucose par le parasite et est aggrave
par ladministration de quinine. Dans ce cas, elle doit
donc tre prvenue par un apport glucos suffisant.
Hypoglycmie svre, acidose mtabolique, insuffisance
rnale, signes biologiques de coagulation intravasculaire
dissmine sont des signes de gravit (tableau II).
volution
Pour P. vivax et P. ovale, le paludisme correctement trait
volue favorablement en quelques jours. En labsence
de traitement, les accs de fivre priodique se rpteraient
pendant une dizaine de jours, mais la gurison de lpisode
clinique surviendra toujours. Cependant, dans les infections
P. vivax et P. ovale, mme aprs traitement par des schi-
zonticides majeurs, les hypnozotes, formes quiescentes
intrahpatiques, peuvent ensuite, aprs un dlai variable
(plusieurs mois plusieurs annes), tre lorigine de
rechutes similaires (accs de reviviscence palustre).
Pour P. malariae, ce nest quen labsence de traitement
que les rechutes tardives peuvent se produire en raison
dune schizogonie endo-rythrocytaire prolonge.
Pour P. falciparum, lvolution peut se faire tout
moment vers un paludisme grave et entraner le dcs.
Correctement trait, le paludisme P. falciparum ne
rechute pas, mais en zone dendmie, les rinfestations
sont frquentes.
Traitement
Le traitement du paludisme dpend de lespce plasmo-
diale en cause, de la svrit de linfection, de lge du
patient, du degr ventuel dimmunit, de la sensibilit
de la souche de Plasmodium aux antipaludiques, et du
cot et de la disponibilit des traitements.
PAL UDI S ME
1012 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
dinsuffisance hpatique svre ; la mfloquine est ga-
lement contre-indique en traitement prophylactique en
cas dantcdent de dpression ou de dpression en
cours, de convulsion, de troubles psychiatriques, de
grossesse, dallaitement, et en cas de traitement par le
valproate de sodium. La quinine comporte des risques
en cas de surdosage ou dadministration rapide par voie
veineuse, et des difficults dobservance peuvent tre
rencontres en cas de traitement per os ; la quinine peut
tre responsable dhypoglycmie, de survenue de signes
de cinchonisme (acouphnes, vertiges, cphales,
troubles de la vision, baisse de lacuit auditive, nause
et diarrhe) ; cette molcule est contre-indique en cas
de troubles de la conduction intra-ventriculaire, dant-
cdent de fivre bilieuse hmoglobinurique, dantcdent
dhypersensibilit lun des composants, de traitement
par astmizole ; des prcautions doivent tre prises en
cas de traitement par mfloquine aprs un traitement par
quinine. Lassociation atovaquone-proguanil peut tre
responsable de troubles digestifs ; cette molcule est
contre-indique en cas dantcdent dhypersensibilit
latovaquone ou au chlorhydrate de proguanil. En pratique,
les recommandations actuelles sont de privilgier la
quinine ou la mfloquine dans le traitement de 1
re
intention,
le choix tant guid par les contre-indications respectives
de ces traitements. Les schmas thrapeutiques sont les
suivants :
quinine: 8 mg/kg, 3 fois/j, pendant 7 j. Par voie veineuse,
lorsque le traitement per os est impossible (vomissements
incoercibles) : 8 mg/kg de quinine, 3 fois/j, en perfusion
lente de 4 h, ou en perfusion continue ;
mfloquine (Lariam) : 25 mg/kg rpartis en 3 prises
espaces de 8 h.
Pour les autres thrapeutiques, les schmas sont les
suivants :
halofantrine (Halfan) : 24 mg/kg en 3 prises espaces
de 6 h. En raison dune mauvaise absorption intestinale
(dans 10 % des cas), une seconde cure identique est
ncessaire 7 j plus tard ;
atovaquone-proguanil (Malarone): comprims 250/100 mg :
4 c/j en 1 prise per os au cours dun repas, pendant 3 j.
Chez la femme enceinte, la quinine est la seule molcule
utilisable dans lattente de la confirmation de labsence
de toxicit de lassociation atovaquone-proguanil.
En cas de paludisme contract en zone de polychimior-
sistance (Asie du Sud-Est et Amazonie), la quinine,
prescrite comme dcrit ci-dessus, doit tre associe la
doxycycline (Vibramycine) : 100 mg toutes les 12 h pendant
7 j ou, chez la femme enceinte, la clindamycine (Dalacine) :
10 mg/kg toutes les 8 h pendant 7 j.
Chez lenfant, 4 molcules sont utilisables. Lhalofantrine
(Halfan) : 24 mg/kg en 3 prises espaces de 6 h, la
mfloquine (Lariam) : 25 mg/kg en 2 3 prises espaces
de 6 12 h, latovaquone-proguanil (Malarone) :
comprims 250/100 mg : 1 prise par jour pendant
3 jours, la dose de 1 c/j pour un enfant de 11 20 kg,
2 c/j pour un enfant de 21 30 kg, 3 c/j pour un enfant
de 31 40 kg, 4 c/j pour un enfant de plus de 40 kg,
la quinine : 8 mg/kg, trois fois par jour pendant 7 j. En
Paludisme non compliqu
1. P. vivax, P. ovale, P. malariae
Les accs palustre P. vivax, P. ovale et P. malariae doivent
tre traits par la chloroquine (Nivaquine). Cette molcule
est contre-indique en cas de rtinopathie, de maladie
cliaque et dhypersensibilit connue la chloroquine.
Des rsistances la chloroquine ont t rapportes pour
P. vivax dans le Sud-Est asiatique et en Ocanie, mais
ailleurs, ces 3 espces sont sensibles la chloroquine qui
reste alors le traitement de rfrence. Plusieurs schmas
thrapeutiques ont t proposs pour la chloroquine. En
zone dendmie, chez les sujets possdant une immunit
partielle, des traitements courts sont prconiss par lOMS:
10 mg/kg au moment du diagnostic, puis 10 mg/kg 24 h,
puis 5 mg/kg 48 h. En revanche, chez le patient non
immun, ce qui est habituellement le cas lors de palu-
dismes imports, des doses totales plus importantes avec des
dures de traitement plus prolonges sont ncessaires.
Lun des schmas classiques recommande une posologie
de 10 mg/kg les 1
er
et 2
e
j, puis 5 mg/kg les 3 j suivants.
En cas de rechute tardive, un traitement de 2 semaines
par la primaquine (0,25 mg/kg/j) peut tre propos la
suite dun nouveau traitement par la chloroquine en cas
daccs P. vivax ou P. ovale afin dobtenir une cure
radicale (radication des hypnozotes, formes intrahpa-
tiques responsables des accs de reviviscence palustre).
La primaquine est contre-indique chez les patients prsen-
tant un dficit svre en glucose-6-phosphate dshydro-
gnase (G6PD), chez le nouveau-n et chez la femme
enceinte. La chloroquine peut tre prescrite chez la
femme enceinte quel que soit le terme de la grossesse
2. P. falciparum
En cas de provenance dun pays o P. falciparum est
sensible la chloroquine (tableau I), celle-ci est utilise
la posologie de 10 mg/kg les 1
er
et 2
e
j, puis 5 mg/kg les
3 jours suivants.
En cas de provenance dun pays de groupe 2 ou 3 (tableau I),
il faut recourir dautres antipaludiques que la chloro-
quine. Tous les antipaludiques utilisables dans cette
situation peuvent tre responsables deffets secondaires.
Lhalofantrine peut tre responsable de manifestations
cardiaques mortelles : allongement de lespace QT avec
possibilit de survenue de troubles du rythme ventriculaire,
notamment torsades de pointes ; cette molcule est contre-
indique en cas dhypersensibilit connue lhalofantrine,
dallongement congnital ou acquis de lespace QT, dant-
cdent familial dallongement congnital de lespace QT,
dantcdent ou de mise en vidence de cardiopathie, de
bradycardie ou darythmie, dantcdent de syncope, de
grossesse et dallaitement. La mfloquine peut tre
lorigine de nauses, vomissement et vertiges, de troubles
du sommeil (insomnies, cauchemars), de troubles neuro-
logiques ou psychiatriques (hallucinations, ractions
psychotiques) ; cette molcule est contre-indique en
cas dantcdent de fivre bilieuse hmoglobinurique,
dantcdent dhypersensibilit la mfloquine ou
dautres substances apparentes (quinine, quinidine),
Maladies infectieuses
1013 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
pratique courante, lhalofantrine est la plus largement
utilise en pdiatrie. Ce traitement peut tre utilise
condition dobserver un strict respect des contre-indications
et de raliser une surveillance de llectrocardiogramme.
Paludisme grave
Tout paludisme grave ou compliqu doit tre hospitalis
en ranimation. Le traitement du paludisme grave repose
sur la quinine administre en perfusion intraveineuse
dans du srum glucos. Une dose de charge est recom-
mande : 17 mg/kg de quinine base en 4 h (en labsence
dadministration pralable de quinine ou de mfloquine).
La posologie est ensuite de 8 mg/kg de quinine base en
4 h, toutes les 8 h. Une quininmie doit tre pratique
la 8
e
h puis quotidiennement. Une adaptation posologique
est souvent ncessaire en cas dinsuffisance rnale ou de
cholestase. La quininmie doit se situer entre 10 et 15 mg/L
(30-45 mol/L). La dure du traitement est de 7 j. En
cas de suspicion de moindre sensibilit la quinine
(principalement retour dAsie du Sud-Est ou dAmazonie),
on pourra associer la quinine la doxycycline (doxycycline :
100 mg IV toutes les 12 h) ou la clindamycine en cas de
contre-indication aux cyclines (clindamycine : 10 mg/kg
IV toutes les 8 h). En cas de contre-indication formelle
la quinine, larthmter est indiqu [disponible actuellement
en autorisation temporaire dutilisation (ATU) nominative].
La parasitmie devra tre mesure chaque jour jusqu
ngativation. Dautres mesures thrapeutiques sont gale-
ment ncessaires. En cas dinfection bactrienne patente
ou de tableau septique grave, une antibiothrapie empirique
associant une cphalosporine de 3
e
gnration et un amino-
side est justifie. Transfusion sanguine, remplissage
vasculaire et amines vasopressives, oxygnothrapie,
ventilation mcanique, diurtiques, puration extrarnale,
anticonvulsivants sont parfois ncessaires ; leurs indications
respectives sont celles qui sont habituellement retenues
en ranimation. Une aggravation sous traitement est
frquente dans les 24 48 premires heures de traitement ;
elle ne doit pas faire conclure un chec thrapeutique
mais il faudra imprativement vrifier la quininmie,
labsence dhypoglycmie en cas daggravation neuro-
logique, et labsence dinfection bactrienne associe en
cas de tableau septique. Laugmentation prcoce de la
parasitmie sous traitement adapt na pas de signification
pjorative dans limmdiat.
Autres schmas thrapeutiques
Lensemble des recommandations dcrites ci-dessus est
essentiellement issu de la dernire confrence de
consensus franaise sur la prise en charge du paludisme
dimportation P. falciparum, ce sont celles qui sont le
plus souvent suivies en pratique courante en France.
Cependant, des schmas thrapeutiques sensiblement
diffrents ont t proposs partir des donnes de la lit-
trature mdicale anglo-saxonne. Elles ne reposent pas
sur un consensus mais le plus souvent sur le rsultat
dessais thrapeutiques.
Principes de la prvention
individuelle
La prophylaxie individuelle est essentielle chez les
expatris et les voyageurs (touristes, hommes daffaires ou
immigrs de retour dans leur pays dorigine) se rendant
en zone impalude.
Protection contre la piqre danophle
Les anophles piquent habituellement entre le coucher
et le lever du soleil, priode pendant laquelle la protection
doit tre maximale. Celle-ci repose sur le port de vtements
longs le soir, lutilisation de moustiquaires pendant le
sommeil, si possible imprgnes dinsecticides (pyr-
thrinodes) ou lamnagement des locaux par la pose de
grillages fins. Lutilisation dinsecticides est galement
capitale le soir dans les chambres : diffuseurs lectriques,
bombes insecticides, tortillons fumignes (dans les
pices ares ou lextrieur). La climatisation rduit le
risque de piqre mais ne dispense pas de lutilisation des
insecticides. Lapplication de rpulsifs sur les parties
dcouvertes du corps est essentielle ; elle doit se faire ds
le coucher du soleil. Les produits ayant dmontr une
efficacit sont lthylhexanediol (EHD), le dithyltoluamide
(DEET), le dimthylphtalate (DMP), et le N-butyl-N-
actyl-3-thylaminopropionate (35/35).
Chimioprophylaxie
Elle devra tre adapte en fonction de la chimiorsistance
rencontre dans le pays concern. Les pays indemnes de
paludisme sont lists dans le tableau III.
PAL UDI S ME
1014 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Afrique : Lesotho, Libye, la Runion, Sainte-Hlne,
Seychelles, Tunisie.
Amrique : Toutes les villes et Antigua et Barbuda,
Antilles nerlandaises, Bahamas, Barbade, Bermudes,
Canada, Chili, Cuba, Dominique, tats-Unis,
Guadeloupe, Grenade, les Camans, Malouines,
les Vierges, Jamaque, Martinique, Porto Rico,
Sainte-Lucie, Trinidad et Tobago, Uruguay.
Asie : toutes les villes et Brunei, Core du Nord,
Georgie, Guam, HongKong, les Christmas, les Cook,
Japon, Kazakhstan, Kirghizistan, Macao, Maldives,
Mongolie, Ouzbkistan, Singapour, Taiwan, Turkmnistan.
Europe : tous les pays (y compris Aores, Canaries,
Chypre, Fdration de Russie, tats Baltes, Ukraine,
Belarus et Turquie dEurope).
Proche et Moyen Orient : toutes les villes et Bahren,
Isral, Jordanie, Kowet, Liban, Qatar.
Ocanie : toutes les villes et Australie, Fidji, Hawa,
les Marianne, les Marshall, Micronsie,
Nouvelle-Caldonie, Nouvelle-Zlande, le de Pques,
Polynsie franaise, Samoa, Tonga, Tuvalu.
* Daprs Bull Epidemiol Held, n
o
28, 2001.
Zones sans paludisme*
TABLEAU III
peut tre propose chez ladulte et lenfant de plus de 8
ans, en labsence de grossesse, la dose de 100 mg/j, en
dbutant la veille du dpart et en poursuivant 4 semaines
aprs le retour. I
Dans les pays du groupe 1 (tableau I), une chimiopro-
phylaxie par chloroquine (Nivaquine) est indique : 100 mg/j
pour les adultes (peut tre donne chez la femme enceinte) ;
1,5 mg/kg/j pour les enfants. Cette chimioprophylaxie doit
tre dbute la veille du dpart et poursuivie 4 semaines
aprs le retour.
Dans les pays du groupe 2 (tableau I), une chimiopro-
phylaxie associant chloroquine et proguanil est indique :
chez ladulte (y compris femme enceinte), chloroquine
(Nivaquine) : 100 mg/j associ proguanil (Paludrine) :
200 mg/j, tous les jours, en une seule prise. Lassociation
chloroquine-proguanil est galement disponible (Savarine:
1 c/j). Chez lenfant, chloroquine :1,5 mg/kg/j associe
proguanil : 3 mg/kg/j. Il est noter quil nexiste pas
de forme pdiatrique pour la Savarine. Cette chimiopro-
phylaxie doit tre dbute la veille du dpart et poursuivie
4 semaines aprs le retrour.
Dans les pays du groupe 3 (tableau I), une chimiopro-
phylaxie par mfloquine (Lariam) est indique : Lariam 250 :
1 comprim, 1 fois par semaine, prendre jour fixe, pour
les adultes. Pour les enfants, mfloquine : 5 mg/kg/semaine
prendre jour fixe. La mfloquine nest pas recommande
en dessous de 15 kg (3 ans). La chimioprophylaxie par
mfloquine doit tre dbute 10 j avant le dpart afin
dvaluer la tolrance, et doit couvrir 4 semaines aprs
le retour. La mfloquine est contre-indique chez la
femme enceinte ; dans ce cas, on doit proposer une chi-
mioprophylaxie associant chloroquine et proguanil.
Cette prophylaxie nest pas optimale dans les pays du
groupe 3, mais il nexiste pas de solution satisfaisante,
lexception de lassociation atovaquone-proguanil qui
pourrait tre conseille aux femmes enceintes devant se
rendre dans des pays du groupe 3 (Malarone : 1 comprim,
1 fois par jour, dbuter la veille du dpart et poursuivre
jusqu 7 j aprs avoir quitt la zone dendmie palustre).
Dans les zones de rsistance la mfloquine (zones
forestires de la Thalande, frontalires du Cambodge, du
Myanmar et du Laos, Amazonie), ou en cas dintolrance
ou de contre-indication la mfloquine, la doxycycline
Maladies infectieuses
1015 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Toute fivre au retour dune zone
de transmission palustre doit faire suspecter
le diagnostic de paludisme.
Le traitement du paludisme dpend de lespce
concerne, de la svrit de linfection, du profil
de sensibilit de la souche de plasmodium
aux anti-paludiques. En rgle gnrale,
le traitement du paludisme P. vivax, P. ovale
et P. malariae utilise la chloroquine.
Le traitement du paludisme P. falciparum
fait appel en premire intention la quinine
ou la mfloquine.
Tout paludisme grave doit tre hospitalis en
service de ranimation. Le traitement consiste
essentiellement en ladministration de quinine
par voie veineuse.
La prvention individuelle repose
sur la protection contre la piqre danophle
et sur la chimioprophylaxie qui doit tre adapte
en fonction de la chimiorsistance rencontre
dans la zone visite.
Points Forts retenir
12
e
confrence de consensus en thrapeutique anti-infectieuse de
la Socit de pathologie infectieuse de langue franaise (SPILF).
Prise en charge et prvention du paludisme dimportation
Plasmodium falciparum. Med Mal Inf 1999 ; 29 : 375-9.
Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2001. Bull
Epidemiol Hebd n 28, 2001.
POUR EN SAVOIR PLUS
particulirement dans les communauts denfants, sur un mode
volontiers pidmique.
RAPPELS PARASITOLOGIQUES
Classification
Les parasites en cause font partie de deux grandes familles
diffrentes, cette classification ayant un impact concret sur le
traitement antiparasitaire qui est diffrent :
protozoaires (parasites unicellulaires) : Giardia intestinalis
(anciennement Giardia-Lamblia), agent de la giardiase (ancien-
nement lambliase) ; Entamba histolytica (amibe), agent de
lamibiase intestinale et tissulaire (essentiellement hpatique)
lorsque les amibes arrivent passer dans la circulation msen-
trique et sont arrtes au niveau du filtre hpatique; le cycle
parasitaire de ces deux protozoaires est de type direct-court, ce
qui facilite la contamination interhumaine et mme lauto-infes-
tation: le parasite accomplit la totalit de son cycle chez le mme
hte dfinitif, la forme parasitaire mise dans les selles (kyste)
tant directement contaminante;
mtazoaires (parasites complexes pluricellulaires), helmin-
thes : Tnia saginata (tnia du buf), Tnia solium (tnia du
porc) et plus accessoirement, Hymenolepis nana, Diphyllobo-
thrium latum(bothriocphale), agents des tniasis ; Ascaris lum-
bricodes (ascaris), agent de lascaridiose ; Enterobius vermicu-
laris (oxyure), agent de loxyurose. Ces helminthes sont
pathognes sous leur forme adulte, linverse de Echinococcus
granulosusdont la pathognie est essentiellement lie sa forme
larvaire responsable de lhydatidose.
L
es parasitoses digestives sont un pro-
blme majeur dans les pays en voie de
dveloppement, mais elles nont quun
impact limit de sant publique en France.
La plupart des parasitoses digestives sont lies au pril fcal
et sont donc trs dpendantes du niveau dhygine dont lam-
lioration est la base de la prvention individuelle et collective.
Les parasites digestifs sont soit des protozoaires (Giardia,
amibes) soit des helminthes (mtazoaires : tnias, ascaris,
oxyure). Lorsque lhelminthe est pathogne par sa forme
larvaire, il peut en rsulter une maladie svre: cest le cas de
lhydatidose.
Il y a deux situations pathogniques diffrentes: les parasi-
toses digestives localisation uniquement intestinale (giar-
diase/lambliase, amibiase intestinale, tniasis, ascaridiose, oxyu-
rose) dvolution gnralement bnigne, et les parasitoses
digestives localisation tissulaire (amibiase tissulaire, hydati-
dose) dont lvolution peut tre svre.
Le diagnostic se fait par la recherche des parasites dans les
selles (trois examens quelques jours dintervalle) pour les para-
sitoses localisation uniquement intestinale ou par srologie
pour les parasitoses digestives localisation tissulaire (amibiase
tissulaire et hydatidose).
Les parasitoses constituent encore, laube du troisime
millnaire, la principale cause de morbidit par atteinte du tube
digestif dans le monde. lexception de lhydatidose, la trans-
mission de ces parasitoses est de type fco-oral interhumain
( pril fcal ) : le dfaut dhygine, la promiscuit, lducation
sanitaire insuffisante et lusage dengrais humains en sont les
grandes causes favorisantes et sont autant de cibles pour la
prvention individuelle et collective.
En France, ces parasitoses sont peu frquentes et retrouves
essentiellement chez les voyageurs ou les migrants, mais la giar-
diase/lambliase et loxyurose sont observes plus couramment,
I-00-Q000
Parasitoses digestives
Lambliase, tniasis, ascaridiose, oxyurose, amibiase, hydatidose
P
r
Olivier Bouchaud
Service des maladies infectieuses et tropicales, hpital Avicenne, 93009 Bobigny
olivier.bouchaud@avc.ap-hop-paris.fr
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 5 : 5 5
I-7-Q100
331
Diagnostiquer les principales parasitoses digestives.
Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.
Objectifs
ref_bouchaud2 7/02/05 17:11 Page 331
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 5 : 5 5
332
Physiopathologie
Lors du premier contact de lhelminthe avec lhte (primo-
infection ou primo-invasion), la raction immuno-allergique
de lorganisme vis--vis de lantigne parasitaire peut entraner
des manifestations cliniques parfois bruyantes (fivre, prurit,
ruption cutane ou urticaire). Cette phase de primo-invasion,
qui peut tre cependant totalement asymptomatique, sestompe
lors du passage la forme adulte du parasite; elle est dautant
plus bruyante que le cycle parasitaire a une phase tissulaire
(notamment pour lascaris).
Lhyperosinophilie (dfinie par plus de 500 polynuclaires
osinophiles/mm
3
) est caractristique des helminthes. Elle est
dautant plus leve que le parasite est en phase de primo-invasion.
En fonction de la localisation o ont lieu les processus physio-
pathogniques, le processus volutif et la svrit potentielle de
ces parasitoses sont variables: celles localisation essentielle-
ment intestinale (lies Giardia, E. histolytica [amibe] ; tnias
adultes, ascaris, oxyures) sont, de faon gnrale (sauf situation
particulire), dvolution assez bnigne. linverse, les parasito-
ses localisation tissulaire (amibiase: hydatidose) auront un pro-
nostic volutif potentiellement plus svre.
PROTOZOOSES INTESTINALES
Giardiase (lambliase)
1. pidmiologie
G. intestinalis (anciennement G. lamblia) est un parasite cos-
mopolite trs rpandu (prvalence dans les pays en voie de
dveloppement de lordre de 5 15 % de la population gn-
rale, pouvant atteindre 50% chez les enfants diarrhiques). En
France, en dehors des personnes revenant de zones dendmie,
le parasite est essentiellement retrouv dans le cadre dpid-
mies, particulirement dans les collectivits et notamment chez
les enfants (crches, institutions). La giardiase est aussi parti-
culirement frquente chez les patients ayant un dficit de lim-
munit humorale (agammaglobulinmie, dficit en IgA) avec
des formes volontiers svres et un syndrome de malabsorp-
tion. Linfestation se fait par ingestion de kystes, le parasite allant
ensuite se fixer au niveau de lintestin grle proximal. La diss-
mination et la transmission se font par lexpulsion avec les sel-
les de formes kystiques. Un portage sain chronique est frquent,
favorisant la transmission.
2. Diagnostic
La giardiase est souvent asymptomatique. Elle peut se mani-
fester par une diarrhe aigu, spontanment rsolutive ou de
type chronique, fluctuante dans le temps. Un syndrome dyspep-
tique est possible. Il ny a pas de fivre. En cas dinfestation mas-
sive, essentiellement en rgion tropicale et particulirement chez
les enfants, la giardiase se manifeste par une diarrhe chronique,
aggrave dans les formes les plus svres par une malabsorp-
tion qui serait explique par la barrire mcanique forme par
la prsence de trs nombreux parasites.
Le diagnostic repose sur la dcouverte des parasites lors
dexamens parasitologiques des selles (EPS) [v. encadr]. Dans
les formes svres, une biopsie duodnale permet de mettre en
vidence une atrophie villositaire.
3. Prise en charge thrapeutique
Le traitement est assur par le mtronidazole (ou ses dri-
vs) la dose de 500 mg deux fois par jour pendant 5 7 jours
chez ladulte (50mg/kg/jour chez lenfant). Deux cures 15 jours
dintervalle sont recommandes, de mme quun contrle para-
sitologique distance du traitement. La grande transmissibilit
du parasite et la frquence du portage chronique peuvent nces-
siter des traitements itratifs qui, en cas dchec, doivent faire
voquer des recontaminations. Lalbendazole a une activit sur
les Giardia et peut tre utilis en 2
e
intention (400 mg/j i 5 j
chez ladulte).
Amibiase
1. pidmiologie
Il existe deux espces damibes: Entamba dispar, dix fois
plus frquente mais non pathogne et E. histolytica qui, seule,
est pathogne.
En pratique, la distinction entre ces deux espces nest pas
possible par les techniques usuelles de microscopie optique, ce
qui conduit une survaluation de la prvalence de cette para-
sitose. Linfestation se fait par lingestion de kystes. Les amibes
gagnent ensuite le clon o elles vont se dvelopper. La diss-
mination dans lenvironnement se fait sous forme kystique, les
I-7-Q100
Parasitoses digestives
LEPS permet la mise en vidence des parasites sous
leurs diffrentes formes soit dans le bilan dune diarrhe
chronique ou subaigu soit dans celui dune hyperosino-
philie ( 500 polynuclaires osinophiles par mm
3
) qui
orientera la recherche vers les helminthes. La notion dun
sjour (qui peut parfois tre ancien) en zone tropicale est
capitale mme si une transmission autochtone est possible,
notamment dans les collectivits. Lexistence dune immuno-
dpression doit tre signale pour rechercher des proto-
zoaires opportunistes de faon spcique. Lexamen micro-
scopique direct doit tre complt par une technique de
concentration, et en cas de suspicion danguillulose par la
technique de Baermann. La prsence de cristaux de Charcot-
Leyden, dus la destruction des polynuclaires osinophiles
du tube digestif, doit inciter rechercher une helminthiase.
Compte tenu dune excrtion irrgulire des parasites, un
premier EPS ngatif doit tre complt par 2autres examens
faits 2 ou 3 jours de distance. G
EXAMEN PARASITOLOGIQUE
DES SELLES (EPS)
ref_bouchaud2 7/02/05 17:11 Page 332
rythmateuse, voire normale. Dans cette forme, la srologie
na quun intrt limit (elle est dailleurs souvent ngative). Dans
les centres spcialiss, des techniques sophistiques (PCR, anti-
corps monoclonaux) permettent de distinguer E. dispar de
E. histolytica.
Amibiase tissulaire extra-intestinale: cette forme fait suite
une amibiase intestinale qui peut passer inaperue.
La localisation hpatique (abcs amibien hpatique) est la
localisation de loin la plus frquente, compliquant 5 10 % des
colites aigus. On la retrouve plus souvent chez lhomme et, pour
des raisons hmodynamiques, elle touche plus souvent le lobe
droit du foie. Cette forme est rare chez le voyageur et survient
habituellement dans les mois suivant le retour, bien que, du fait
dun portage chronique sur le long terme possible, il puisse sur-
venir mme trs distance. Le tableau est le plus souvent vo-
cateur avec une douleur de lhypocondre droit, associe une
fivre leve, un foie douloureux spontanment et la percus-
sion (hpatalgie fbrile). Lhpatomgalie est inconstante, mais
la triade hpatomgalie hpatalgie fivre est trs voca-
trice. Les complications, rares mais potentiellement trs sv-
res, sont la rupture de labcs dans la plvre, dans le pritoine
ou, plus grave, dans le pricarde.
Le diagnostic est voqu par le contexte, le tableau clinique
et lexistence dun syndrome inflammatoire avec polynuclose
franche. La confirmation se fait par lassociation dune (ou plu-
sieurs) image(s) dabcs lchographie ou au scanner (fig. 1)
la positivit de la srologie (qui peut cependant tre mise en
dfaut en dbut dvolution) [v. encadr].
Dans les formes tissulaires, lEPS nest pas un lment dter-
minant, sa ngativit nliminant pas le diagnostic et sa positi-
vit nen tant pas garante.
Le diagnostic diffrentiel peut se discuter avec un abcs
dorigine non amibienne ou, parfois, avec certaines formes de
cancer primitif du foie ncros.
Les autres localisations extra-tissulaires sont beaucoup
plus rares, au premier rang desquelles vient la localisation pul-
monaire.
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 5 : 5 5
333
kystes tant trs rsistants dans le milieu extrieur. Lamibiase-
infestation est trs frquente (prs de 10 % de la population
mondiale) mais, compte tenu de la grande frquence de lespce
non pathogne et du fait que seules 10% des personnes infectes
par E. histolyticavont dvelopper une forme invasive, lamibiase-
maladie est beaucoup plus rare et ne se rencontre pratiquement
quen zone tropicale ou dans le cadre des maladies dimporta-
tion. Dans lamibiase invasive, lamibe pntre dans la sous-
muqueuse aprs destruction des cellules pithliales, lextension
de ces lsions pouvant aboutir des abcs en bouton de
chemise . Lorsque le phnomne invasif se poursuit, une
effraction des veinules msentriques peut entraner une dis-
smination parasitaire avec localisations secondaires essen-
tiellement au niveau hpatique (plus rarement dans dautres
organes).
2. Diagnostic
Amibiase intestinale: lamibiase-infestation, latente clinique-
ment, est de loin la forme la plus frquente. E. dispar se prsente
exclusivement sous cette forme de mme que 90 % des infec-
tions E. histolytica. Le diagnostic est fortuit devant la prsence
de parasites lors dun EPS. Lvolution habituelle est llimina-
tion spontane, mais le portage chronique est possible, le risque
de passage une amibiase invasive justifiant le traitement (la
distinction avec E. dispar non pathogne tant non encore dispo-
nible en routine).
Les formes symptomatiques sont lies uniquement E. his-
tolytica. La colite amibienne aigu se traduit par des douleurs
abdominales, un syndrome dysentrique avec des selles classi-
quement glairo-sanglantes. Une fivre est possible, mais elle reste
modre. Lexamen clinique retrouve volontiers un abdomen sen-
sible. Cette forme aigu peut voluer vers la chronicit (colite
amibienne chronique) se manifestant par des pisodes rcur-
rents de diarrhe. Ce tableau peut tre difficile distinguer dune
colite inflammatoire chronique. La colite amibienne fulminante
(ou amibiase colique maligne) est rare, sobserve essentiellement
en zone dendmie chez les jeunes enfants et se manifeste par
une diarrhe sanglante profuse avec fivre leve et syndrome
toxi-infectieux menaant le pronostic vital.
Lambome est galement rare: il sagit dune raction gra-
nulomateuse de la paroi colique responsable de la formation
dune masse pseudo-tumorale qui peut donner le change avec
un cancer colique.
La colopathie post-amibienne serait lie des squelles de
colite amibienne. Elle se manifeste de faon non spcifique par
des troubles fonctionnels intestinaux. Le diagnostic est dautant
plus difficile que lEPS est ngatif et que lexistence relle de cette
entit reste discute.
Le diagnostic damibiase intestinale se fait par lEPS sur des
selles frachement mises ( fragilit des parasites) qui per-
met de visualiser des formes vgtatives mobiles ou des kys-
tes. Une rectosigmodoscopie, dont lindication nest pas syst-
matique, permet de visualiser des ulcrations typiquement en
coup dongle bien que la muqueuse puisse tre simplement
Abcs amibien du foie au retour de la
Cte dIvoire (image scanner).
Figure 1
R
Q

1
0
0
ref_bouchaud2 7/02/05 17:11 Page 333
334
3. Prise en charge thrapeutique
Le traitement mdical (mtronidazole ambicides de
contact) est toujours indispensable. Le mtronidazole (ou drivs)
est donn la dose de 1,5 2 g par jour chez ladulte pendant
7 jours.
Son excellente biodisponibilit permet un traitement par voie
orale, la voie intraveineuse ntant ncessaire que dans les for-
mes svres o la prise orale serait difficile. Linconvnient de
cette trs bonne absorption est un temps de prsence dans la
lumire intestinale insuffisant pour une bonne activit sur les
formes kystiques, intraluminales. Un ambicide de contact (til-
broquinol, Inttrix) la dose de 4 glules par jour pendant 10jours
chez ladulte est donc recommand.
Dans les abcs tissulaires, notamment hpatiques, le traite-
ment mdical suffit en rgle gnrale. Un drainage percutan
choguid (trs rarement chirurgical) nest envisag quen cas
de volumineux abcs (suprieur 10-12 cm de diamtre) ou en
cas dvolution sous traitement non rapidement favorable. La
persistance pendant plusieurs mois aprs traitement dune image
chographique hypodense est normale.
HELMINTHIASES INTESTINALES
Tniasis
1. pidmiologie
Les tnias sont des helminthes de la classe des cestodes dont
la trs grande taille (plusieurs mtres de long) les rend plus cl-
bres quils ne sont rellement pathognes dans leur forme adulte.
linverse, lorsque cest la forme larvaire qui est en cause, comme
dans le cas de lhydatidose (v. infra), la maladie peut tre autre-
ment redoutable.
Tnia saginata (tnia du buf) et T. solium (tnia du porc)
ont un cycle identique. Le ver est constitu dun scolex fix lin-
testin grle et dun corps constitu danneaux renfermant des
ufs. Les anneaux distaux se sparent du corps et vont forcer
activement le sphincter anal pour librer les ufs dans le milieu
extrieur. Ces ufs seront ingrs par, respectivement, le buf
ou le porc, le parasite gagnant ensuite les tissus musculaires,
source de linfection quand lhomme consomme de la viande crue
ou peu cuite. Le scolex ainsi ingr va se fixer au niveau de lin-
testin grle.
Ces parasites sont cosmopolites mais plus frquents dans les
pays en voie de dveloppement, T. saginatatant beaucoup plus
courant que T. solium. Deux autres tnias (H. nana et D. latum
ou bothriocphale) ont un cycle plus complexe. H. nana est petit
(de lordre de 1 cm) alors que le bothriocphale peut atteindre
15 m de long. Leur cycle, complexe, fait intervenir un hte inter-
mdiaire (insecte dans le cas de H. nana dont lingestion acci-
dentelle est lorigine de linfestation; crustac deau douce puis
poisson pour le bothriocphale, linfection se faisant par consom-
mation de poissons crus ou mal cuits).
2. Diagnostic
La symptomatologie due la prsence de tnia adulte dans
lintestin est trs varie mais, en rgle gnrale, minime. Cela va
de la latence totale, situation la plus frquente, un cortge de
symptmes non spcifiques dinterprtation souvent difficile
(douleurs abdominales, troubles de lapptit, dyspepsie, troubles
du transit). Des troubles neuro-psychiatriques ont t dcrits,
sans que leur imputabilit soit parfaitement reconnue. Ces symp-
tmes sont plus marqus chez les enfants et sont plus souvent
associs au parasitage par H. nana particulirement frquent
dans cette classe dge. Dans la bothriocphalose, une anmie
macrocytaire par carence en vitamine B12 (qui serait dtour-
ne par le parasite) est possible.
Le diagnostic de certitude est fait par lidentification des
anneaux identifis dans lEPS ou rcolts par les patients. Pour
H. nana et le bothriocphale, cest la dcouverte des ufs dans
lEPS qui fait le diagnostic. Comme pour tout helminthe, une
hyperosinophilie est possible, mais en rgle gnrale modre.
3. Prise en charge thrapeutique
Si lalbendazole (Zentel) peut tre utilis, le traitement clas-
sique est le niclosamide (Trdmine: 4 comprims en 2 prises
espaces de 2 heures chez ladulte; 2 comprims chez lenfant).
Le traitement de rfrence tend cependant devenir mainte-
nant le praziquantel en dose unique de 10 mg/kg pour T. sagi-
nata et T. soliumet 25 mg/kg pour H. nana et le bothriocphale.
Pour ce dernier, une supplmentation en vitamines B12 est
logique.
I-7-Q100
Parasitoses digestives
Comme toute srologie, elle ne fait que tmoigner dun
contact avec lantigne et napporte pas dlment de cer-
titude quant la prsence active dun parasite, mais une
prsomption dautant plus forte quil y a sroconversion ou
ascension signicative du taux danticorps sur 2 prlve-
ments successifs 2 ou 3 semaines dintervalle. Dans cer-
taines situations, du fait dune sensibilit et (ou) dune sp-
cicit insufsantes, lassociation de 2 voire 3 techniques
diffrentes permet dafner considrablement le rsultat.
Cest le cas de la srologie hydatidose o sont habi-
tuellement raliss, parmi les 5 techniques disponibles, un
test ELISA puis un test de conrmation par co-lectrosy-
nrse (prsence dun arc 5 si positivit). Pour lamibiase
tissulaire, 2 tests au minimum parmi les 3 disponibles
(immunouorescence indirecte, agglutination latex, hmag-
glutination indirecte) sont requis avec conrmation par
immuno-lectrophorse ou co-lectrosynrse.
En rgle gnrale, un diagnostic srologique ne sinscrit
pas dans un bilan durgence, sauf pour lamibiase tissulaire
o le test dagglutination latex peut tre disponible en
2 heures. G
SROLOGIE PARASITAIRE
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 5 : 5 5
ref_bouchaud2 7/02/05 17:11 Page 334
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 5 : 5 5
335
Ascaridiose
1. pidmiologie
Ascaris lombricodes est un nmatode de grande taille
(environ 20 cm de long) dont le cycle est complexe (fig. 2). La
contamination se fait par ingestion par voie orale dufs
embryonns qui, librs dans lintestin grle, vont traverser la
paroi digestive pour gagner le foie par voie portale puis le cur
droit et le poumon. Aprs maturation, la larve va se retrouver
dans les alvoles pulmonaires, remonter dans la trache pour
tre dglutie dans le tube digestif o elle devient adulte au niveau
de lintestin grle. Les ufs pondus par les adultes sont limins
dans le milieu extrieur.
Bien que cosmopolite, cette parasitose est particulirement
frquente dans les pays tropicaux o elle peut toucher jusqu
80 % de la population. Comme pour les autres parasitoses
digestives, les enfants, qui peuvent hberger un nombre impres-
sionnant de vers, sont les plus touchs.
2. Diagnostic
Le plus souvent, linfection est latente ou pauci-symptoma-
tique. Cependant, lors de la phase de primo-invasion, du fait du
cycle parasitaire intra-tissulaire notamment au niveau pulmo-
naire, la symptomatologie peut tre bruyante, voire svre,
dterminant au niveau pulmonaire le syndrome de Lffler.
Quelques jours aprs linfestation apparaissent de la fivre, une
toux sche, avec des expectorations non purulentes et parfois
une dyspne. Radiologiquement, un infiltrat pulmonaire labile
peut tre observ et, biologiquement, lhyperosinophilie est trs
leve (de lordre de plusieurs milliers de polynuclaires osino-
philes/mm
3
). Les autres symptmes de la primo-invasion sont
galement possibles.
Lors de la phase dtat, les symptmes digestifs sont trs
variables et non spcifiques. En fait, seules les formes compliques
peuvent tre svres. Elles se rencontrent quasi exclusivement en
zone tropicale chez les enfants au parasitage souvent massif.
Ces complications sont essentiellement mcaniques, soit par
occlusion de lintestin grle par des paquets dascaris, soit par migra-
tion des vers au niveau du choldoque (angiocholite, pancratite)
ou de lappendice (appendicite puis pritonite par perforation).
la phase dtat, le diagnostic de certitude est acquis par la
dcouverte dun ou plusieurs vers de grande taille, extrioriss
par lanus (plus rarement lors de vomissements) ou par la mise
en vidence dufs sur un EPS (ces derniers apparaissent environ
2 mois aprs la contamination). ce stade, lhyperosinophilie
est modre ou absente.
Lors de la primo-invasion, et notamment dun syndrome de
Lffler, la dcouverte dufs ou de ver adulte ntant pas possible
par dfinition, le diagnostic est approch par le contexte, le tableau
clinique et la prsence dune hyperosinophilie, parfois considrable,
associe une hyperleucocytose. Lors du syndrome de Lffler, la
mise en vidence de nombreux polynuclaires osinophiles et de
cristaux de Charcot-Leyden (issus des granulations des poly-
nuclaires osinophiles) dans les crachats est possible.
3. Prise en charge thrapeutique
La plupart des anti-helminthiques sont efficaces dans lasca-
ridiase, les plus classiques tant lalbendazole (Zentel) la dose
unique au cours dun repas de 400 mg chez ladulte et lenfant
de plus de 2 ans, ou le flubendazole (Fluvermal) la dose de
2 comprims par jour, 3 jours de suite.
Oxyurose
1. pidmiologie
Enterobius vermicularis est un nmatode de petite taille
(quelques mm) au cycle trs simple. Les ufs ingrs par voie
orale gagnent le clon o les femelles migrent vers lampoule
rectale pour pondre au niveau de la marge anale. Les ufs se
retrouvent soit dans le milieu extrieur, soit sont ingrs directe-
ment (auto-infestation du fait du prurit anal entran par la pr-
sence des femelles). Loxyurose est cosmopolite, trs rpandue
y compris dans les pays temprs o elle se rencontre principale-
ment dans les collectivits denfants et notamment les crches.
2. Diagnostic
Loxyurose peut tre totalement asymptomatique, le signe le
plus habituel tant le prurit anal (parfois vulvaire) responsable
dune irritabilit et de troubles du sommeil chez lenfant. Ce prurit
peut se compliquer de lsions deczma.
Le diagnostic de certitude se fait par la dcouverte de vers
adultes visibles lil nu au niveau de la marge anale ou par la
ralisation ce niveau dun scotch-test (application dun mor-
ceau de cellophane adhsive) mettant en vidence des ufs plus
facilement que lors dun EPS.
R
Q

1
0
0
En France, les populations les plus concernes
par les parasitoses digestives sont les personnes
revenant de zones tropicales (voyageurs et migrants)
ou les jeunes enfants vivant en collectivit
(giardiase/lambliase; oxyurose).
Lhyperosinophilie ( 500/mm
3
), caractristique
des helminthiases, sobserve essentiellement pendant
la phase de primo-invasion o elle peut tre trs leve.
Les amibes correspondent 2 espces diffrentes:
E. dispar, frquente mais non pathogne
et E. histolytica responsable de lamibiase intestinale
et parfois hpatique en cas deffraction dans les vaisseaux
msentriques.
Sauf pour lhydatidose dont le traitement reste bas
sur la chirurgie, la prise en charge est essentiellement
mdicale: lantiparasitaire de rfrence est le mtronidazole
pour les protozoaires (Giardia, Lamblia, amibe) et lalbendazole
est actif sur les helminthes (tnia, ascaris, oxyure).
POINTS FORTS
retenir
ref_bouchaud2 7/02/05 17:11 Page 335
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 5 : 5 5
336
3. Prise en charge thrapeutique
Lalbendazole est efficace la dose unique de 400 mg chez
ladulte et lenfant de plus de 2 ans, au cours dun repas , rpter
7jours plus tard. Parmi les autres possibilits, citons le flubendazole
(Fluvermal, 1 comprim) ou le pyrvinium (Povanyl) pour lesquels
une deuxime cure, un mois aprs, est recommande. Du fait de
la haute transmissibilit de ce parasite, le traitement des autres
membres de la famille ou de la collectivit est souhaitable, de
mme quun nettoyage soigneux des locaux et de la literie.
Hydatidose
1. pidmiologie
linverse des helminthiases vues prcdemment, lhydati-
dose nest pas lie la forme adulte du parasite mais la forme
larvaire dEchinococcus granulosus, petit tnia de quelques milli-
mtres qui vit dans lintestin du chien. Le chien dissmine les
ufs de ce tnia (trs rsistants dans le milieu extrieur) par ses
djections qui souillent les pturages des herbivores (principa-
lement les moutons) qui les ingrent, entranant une maladie.
Les viscres du mouton sont consommes par les chiens, ce qui
permet de complter le cycle naturel. Lhomme se contamine en
ingrant ces parasites soit par contact avec un chien parasit
(prsence dufs sur le pelage), soit par consommation deau ou
de lgumes souills par les djections dun chien parasit. Comme
chez le mouton, luf ingr va clore dans lestomac et librer
un embryon qui franchit la paroi intestinale, pntre dans le
rseau veineux qui, via le systme porte, lemmne au niveau du
foie o il sarrte dans prs de la moiti des cas. Sil franchit le
filtre hpatique, il sembolise au niveau du poumon ou, beaucoup
plus rarement, dans nimporte quel autre organe (cur, cerveau,
os). Au niveau du site dembolisation, lembryon se transforme
lentement en kyste hydatique (fig. 3). long terme, une calcifi-
cation de la paroi est possible.
Du fait de son cycle naturel, lhydatidose se rencontre essen-
tiellement dans les rgions dlevage extensif de moutons (Am-
rique du Sud, Maghreb, Asie mineure). En France, lhydatidose
est diagnostique essentiellement chez des personnes originai-
res de zones dendmie, principalement le Maghreb, trs rare-
ment chez le voyageur.
2. Diagnostic
Du fait dune croissance trs lente (de lordre de 1 cm par an),
les kystes hydatiques sont, en rgle gnrale, longtemps bien tol-
rs et donc parfaitement asymptomatiques. Leur rvlation sera
alors fortuite, loccasion dune imagerie (abdomen sans prpa-
ration visualisant des calcifications arciformes, clich thoracique
montrant un refoulement de la coupole diaphragmatique droite,
chographie, scanner) ralise devant un symptme sans rap-
port avec la parasitose. linverse, lorsquil devient de grande
taille, le kyste peut se rvler par une complication, gnralement
mcanique: compression des voies biliaires responsable dun
I-7-Q100
Parasitoses digestives
Kyste hydatique : pice opratoire.
Figure 3
Volumineux kyste hydatique hpatique
(image scanner).
Figure 4
Ascaris adulte visualis dans le
duodnum au cours dune endoscopie.
Figure 2
ref_bouchaud2 7/02/05 17:11 Page 336
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 5 : 5 5
337
ictre, fissuration dans les voies biliaires avec risque dinfection
La rupture dun kyste est ou spontane ou accidentelle et va
se rvler de faon trs bruyante par un syndrome pritonal
et un choc anaphylactique. Muette, elle se rvlera tardive-
ment par une hydatidose secondaire multiple du pritoine de
mauvais pronostic. Au niveau pulmonaire, la rupture peut pro-
voquer une vomique de liquide clair, des infections ou des
hmoptysies.
Le diagnostic de certitude, notamment dans les formes de
rvlations fortuites qui sont les plus frquentes en France, est
approch par la conjonction du contexte, de limagerie (valeur
du scanner [fig. 4] ou de lIRM, notamment pour les kystes de
petite taille, rvlant le contenu liquide du kyste et la prsence
de vsicules parasitaires) et des examens srologiques (qui peu-
vent cependant tre ngatifs dans les vieux kystes calcifis)
[v. encadr]. En dehors des complications, notamment par
rupture, lhyperosinophilie est le plus souvent normale ou peu
augmente.
3. Prise en charge thrapeutique
Le traitement de base est lexrse chirurgicale du kyste. Les
indications et le mode opratoire sont variables selon le mode
de rvlation, la localisation et laccessibilit.
Mme sil est souhaitable a priori de retirer un kyste toujours
potentiellement volutif, il peut tre lgitime de se limiter une sur-
veillance pour des lsions de petite taille, non menaantes, au potentiel
peu volutif ou lorsquil y a un risque opratoire significatif.
Certaines quipes ont valid un traitement par drainage per-
cutan du kyste par des techniques de ponction/aspiration/
injection de srum sal hypertonique ou dalcool/raspiration .
Le traitement mdical par albendazole (Zentel, Eskazole)
ayant fait la preuve de son intrt, la tendance actuelle est
dencadrer le geste chirurgical (ou de drainage) par une ou
plusieurs cures en particulier, et notamment en postopratoire,
si le geste opratoire na pas t satisfaisant (rsection incom-
plte ou ouverture du kyste en peropratoire). Dans certaines
situations de kystes non oprables, le traitement mdical seul peut
tre lunique possibilit. Les posologies et les dures de traite-
ment, non encore formellement valides, sont de 800 mg/j en
plusieurs cures dun mois, espaces de 2 4 semaines. Dans
certaines situations, un traitement continu au long cours peut
tre propos. ces posologies leves sur des priodes prolonges,
une surveillance des transaminases hpatiques est recommande.
MINI TEST DE LECTURE
Lamibiase hpatique fait toujours suite
une amibiase intestinale.
Dans les amibiases tissulaires, la localisation
hpatique est rare.
Habituellement, lamibiase intestinale
ne saccompagne pas de fivre.
3
2
1
A / VRAI OU FAUX ?
La gravit potentielle de lascaridiose est lie
essentiellement ses complications obstructives.
Lalbendazole est actif dans la plupart
des helminthiases digestives.
Le syndrome de primo-invasion des helminthiases
est toujours asymptomatique.
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
Parmi les lments suivants, quels sont ceux vocateurs
dune hydatidose hpatique non complique?
Sjour prolong en Afrique centrale.
Dcouverte de calcifications arciformes
sur une radiographie dabdomen sans prparation.
Fivre leve depuis plus de 15 jours.
Diarrhe liquide depuis plus de 15 jours.
Image de kyste liquidien lchographie. 5
4
3
2
1
C / QCM
R p o n s e s : A : V , F , V / B : V , V , F / C : 2 , 5 .
Parasitoses digestives
Aumaitre H, Bouchaud O
In: Rambaud JC (ed.)
Trait dhpatogastroentrologie
Paris : Flammarion
Mdecine-Sciences, 2000
Maladies parasitaires
In: Gentilini M (ed.)
Mdecine Tropicale
Paris : Flammarion
Mdecine-Sciences, 1993
Dcision en parasitologie
et mdecine tropicale
Ancelle T, Hennequin C, Paugam A
In: Ancelle T, Hennequin C,
Paugam A (eds)
Paris : Vigot, 1994
R
Q

1
0
0
Pour en savoir plus
Quel que soit le mode thrapeutique choisi, un suivi srologique
est recommand sur le long terme: une rascension significative
du taux des anticorps doit faire discuter une reprise volutive de
la parasitose.
En zone dendmie, la prvention au niveau collectif repose
sur linterruption du cycle naturel : traitement rgulier anti-tnia
des chiens, contrle des chiens errants, levage des ovins en
ptures cltures rduisant les contacts chiens/moutons Au
niveau individuel, le lavage des mains aprs contact avec les
chiens est recommand. I
ref_bouchaud2 7/02/05 17:11 Page 337
En cas de dernier rappel datant de plus de 10 ans, ou 5 ans en
cas de plaie tendue ou souille, on procde une injection da-
natoxine ttanique (tableau 3).
Prvention de la rage en cas de morsure
ou de griffure danimal
La rage est constamment mortelle une fois dclare. La vacci-
nation ds lagression animale permet dacqurir une immunit
avant que la maladie ne se dclare. Lanimal est mis sous surveillance
vtrinaire obligatoire J0, J7 et J14. Si lanimal reste sain aprs
14 jours, il est considr comme non porteur de la rage. Si lanimal
est mort, la recherche de signes de rage par examen histologique du
cerveau est ralise en urgence. Seul un centre antirabique est habi-
lit prescrire une vaccination et une srothrapie antirabique. La
srothrapie seffectue par injection intralsionnelle et intra-
musculaire dimmunoglobulines antirabiques. Elle est indique en
cas de plaie svre et danimal trs suspect.
La vaccination est ralise selon 2 protocoles : 2 injections J0, une
injection J7 et J21, ou une injection J0, J3, J7, J14, J28 et J90.
On distingue 4 situations pour le traitement vaccinal :
animal non disponible : traitement vaccinal complet ;
animal mort : traitement vaccinal interrompre si lanalyse
histologique crbrale ne montre pas de signe de rage ;
animal vivant suspect : traitement vaccinal interrompre si la
surveillance vtrinaire complte ne dtecte pas de signe de rage;
animal vivant non suspect : instituer un traitement vaccinal
si apparaissent des signes de rage chez lanimal (tableau 4).
Place de lantibiothrapie prventive
Elle est volontiers prescrite en cas de morsure danimal en raison
du risque dinfection bactries de la flore buccale animale : cocci
Gram positif, bactries anarobies, Pasteurella multocida. Las-
sociation amoxicilline + clavulanate est une antibiothrapie possible.
L
es infections par inoculation sont dues
lintroduction dans lorganisme dun agent
infectieux, via une effraction cutane par
un objet, un vgtal, un animal (tableaux 1 et 2).
La prvention du ttanos et de la rage est capitale en cas de
morsure ou de griffure animale. Les germes inoculs lors dune
morsure animale sont essentiellement ceux de sa cavit buccale,
cest--dire des staphylocoques, streptocoques, anarobies
(Bacterodes sp., Fusobacterium sp.), Pasteurella multocida,
Capnocytophaga canimorsus, etc.
Les morsures de chat sinfectent plus frquemment que les
morsures de chien. La frquence des infections aprs morsure
justifie une dtersion soigneuse de la plaie, une dsinfection et
une antibiothrapie visant les bactries de la cavit buccale de
lanimal (amoxicilline + clavulanate).
Les morsures animales sont, avant tout, compliques dinfection
cocci Gram positif, anarobies, et de pasteurellose ; les autres
pathologies dinoculation sont plus rares : lymphorticulose bnigne
dinoculation, borrliose de Lyme, sodoku, haverhillose, rysip-
lode, tularmie et charbon.
CONDUITE TENIR IMMDIATE EN CAS
DEFFRACTION CUTANE
Dtersion de la plaie
La plaie doit tre explore la recherche de lsions ncessitant
une rparation chirurgicale (lsions tendineuses, nerveuses,
vasculaires), et afin de retirer dventuels corps trangers. Un
lavage abondant leau strile doit tre ralis, ainsi quune
dsinfection (ammonium quaternaire, driv iod).
Prvention du ttanos
En cas de vaccination antittanique absente ou douteuse, on
procde une injection dimmunoglobulines antittaniques. Elle est
aussi indique en cas de plaie tendue, souille, chez un patient qui
a reu son dernier rappel vaccinal plus de 10 ans auparavant.
I-00-Q000
Pathologie dinoculation
D
r
Lucia Grandire-Perez, P
r
Franois Bricaire
Service de maladies infectieuses et tropicales, Groupe hospitalier La Piti-Salptrire, 75013 Paris
francois.bricaire@psl.ap-hop-paris.fr
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 5 : 5 5
I-7-Q101
203
Identifier les situations risques de pathologie dinoculation.
Diagnostiquer et argumenter les principes du traitement dune maladie
de Lyme et dune maladie des griffes du chat.
Objectifs
ref_bricaire 21/01/05 15:44 Page 203
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 5 : 5 5
204
I-7 -Q101
Pathologie dinoculation
Borrliose de Lyme morsure
Fivre boutonneuse
mditerranenne
Encphalite tiques
Fivre rcurrente tiques
Tularmie morsure morsure morsure
manipulation
Sodoku morsure
Haverhillose
Lymphorticulose bnigne morsure
d'inoculation griffure
Pasteurellose morsure morsure morsure piqre morsure
griffure griffure de porc
Charbon manipulation
rysiplode piqre
manipulation
Rage morsure morsure morsure morsure morsure
griffure griffure griffure griffure de porc
SYMPTMES TI QUE RONGEURS CHAT CHI EN VGTAL HERBI VORES
PORC, MOUTON
POI SSON,
CRUSTAC
Principaux vecteurs de pathologies d'inoculation
Tableau 1
En cas de morsure de tique chez la femme enceinte, un traite-
ment par amoxicilline est justifi (cyclines contre-indiques chez la
femme enceinte) en raison du risque dinfection ftale Borrelia
burgdorferi.
En cas de morsure de rat, la frquence des infections Spirillum
minus et Streptobacillus moniliformis motive une antibiothrapie
par amoxicilline, 2 g/j pendant 3 jours.
BORRLIOSE DE LYME
La maladie de Lyme est due un spirochte du genre Borrelia,
dont 3 espces peuvent tre en cause : B. burgdorferi, B. garinii
et B. afzelii. Ces Borrelia infectent plusieurs espces de mammifres
(rongeurs, cervids, chiens), oiseaux et tiques. Linoculation des
Borrelia lhomme se fait par morsure de tique (adulte, nymphe
ou larve), gnralement du genre Ixodes.
Clinique : la maladie volue en 3 phases.
Phase primaire (3 30 jours aprs linoculation) : rythme
chronique migrant, appel aujourdhui plutt rythme
migrant : maculo-papule rythmateuse ronde ou ovalaire, non
prurigineuse, centre sur la morsure, dvolution centrifuge, puis
disparition en quelques semaines. La notion de morsure nest
retrouve que dans moins de 75 % des cas. Lrythme chronique
migrant peut passer inaperu dans plus de 30 % des cas. Peuvent
sassocier une fivre, des cphales, des arthralgies.
Phase secondaire (quelques semaines quelques mois aprs
linoculation) :
lsions multiples drythme chronique migrant ;
arthralgies, mono-arthrite (genoux + +) ou oligo-arthrite aigu;
myocardite (rvle par un bloc auriculo-ventriculaire, une
insuffisance cardiaque), pricardite ;
atteinte neurologique avec tableau de mningo-radiculite,
habituellement dans le territoire de la piqre de tique. La radi-
culalgie a un horaire inflammatoire (douleurs nocturnes), est
associe des dysesthsies et une diminution des rflexes dans
le territoire radiculaire ; le dficit moteur est rare. Une ou plu-
sieurs racines peuvent tre touches. La mningite est souvent
peu symptomatique ; le LCR retrouve une augmentation des lym-
phocytes, une lvation de la protinorachie et une normogly-
corachie. Il peut exister une paralysie faciale priphrique et donc
toute paralysie faciale dite a frigore justifie une recherche de
maladie de Lyme ;
asthnie ;
rarement : encphalite, hpatite granulomateuse.
Phase tertiaire (quelques mois quelques annes aprs
linoculation) :
acrodermatite chronique atrophiante (ou maladie de Pick-
Herxheimer) : rythme violac inflammatoire qui volue vers
latrophie cutane. La peau devient fine, laissant apparatre le
rseau veineux superficiel par transparence ;
ref_bricaire 21/01/05 15:44 Page 204
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 5 : 5 5
205
Cocci Gram positif > 24 h inflammation, adnite satellite amoxicilline
et anarobies suppuration fbricule + clavulanique
Pasteurella multocida quelques heures inflammation hyperalgique + + adnite satellite amoxicilline
(pasteurellose) (< 24 h) coulement sro-purulent fbricule cycline
arthrite tnosynovite
Bartonella hensel 2 3 semaines papule rythmateuse indolore, adnopathies fermes, azithromycine
(lymphorticulose puis vsiculo-pustule syndrome oculo-ganglionnaire, fluoroquinolone
bnigne dinoculation) puis crote hpatosplnomgalie rifampicine
Borrelia burgdorferi, 3 30 jours rythme chronique migrant : fivre, arthralgies, puis plusieurs amoxicilline
B. garinii, B. azfelii papule rythmateuse ronde rythmes chroniques migrants, cycline
(maladie de Lyme) ou annulaire non prurigineuse oligo-arthrite aigu, mningoradiculite, ceftriaxone
dvolution centrifuge myocardite, paralysie faciale,
puis oligo-arthrite chronique,
acrodermatite chronique atrophiante
Spirillum minus 1 4 semaines douloureux, inflammatoire, adnite satellite, fivre rcurrente, pnicilline G
(sodoku) violac, puis sulcre frissons, cphales,
exanthme des extrmits,
nanthme bucco-pharyng
Streptobacillus quelques jours a habituellement cicatris fivre rcurrente, frissons, myalgies, pnicilline G
moniliformis arthralgies, cphales, vomissements,
(haverhillose) exanthme des extrmits,
polyarthrite asymtrique
Erysipelothrix quelques jours rythme violac bien dlimit, adnite satellite, fbricule, pnicilline G
rhusiopathi trs douloureux, inflammatoire arthralgies, arthrite
(rysiplode)
Francisella quelques jours papule rythmateuse douloureuse fivre rcurrente, frissons, myalgies, gentamycine
tularensis puis ulcration ncrotique cphales, adnite suppure, toux, + cycline
(tularmie) douleurs abdominales, diarrhe,
pharyngite, conjonctivite ulcre
Bacillus anthracis quelques jours papule prurigineuse ronde bien fbricule, cphales, adnite satellite pnicilline G,
(charbon cutan) limite, puis ulcre ncrotique central fluoroquinolone
indolore et vsicules en priphrie
BACTRI ES I NCUBATI ON
HABI TUELLE
POI NT D I NOCULATI ON AUTRES SI GNES CLI NI QUES
TRAI TEMENTS
POSSI BLES
Principales maladies bactriennes dinoculation
Tableau 2
Dernier rappel < 5 ans 0 0
Dernier rappel > 5 ans et < 10 ans rappel de vaccination (= anatoxine ttanique) 0
Dernier rappel > 10 ans* rappel de vaccination rappel de vaccination
+ immunoglobulines antittaniques
Vaccination absente ou douteuse* anatoxine ttanique anatoxine ttanique
+ immunoglobulines antittaniques + immunoglobulines antittaniques
* Ne pas oublier de complter ultrieurement la vaccination
SI TUATI ON DE LA VACCI NATI ON
ANTI TTANI QUE
PLAI E TENDUE,
SOUI LLE
PLAI E NON TENDUE,
NON SOUI LLE
Prvention du ttanos en cas deffraction cutane
Tableau 3
R
Q

1
0
1
ref_bricaire 21/01/05 15:44 Page 205
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 5 : 5 5
206
lymphocytome cutan bnin : nodule rouge violac de moins
de 2 cm, localis au lobule de loreille, autour des aroles ou sur
le scrotum;
mono- ou oligo-arthrite chronique, en particulier des genoux;
encphalopathie dmylinisante (dmence, dficit moteur,
syndrome crbelleux, atteinte des paires crniennes), mylite
transverse.
Diagnostic biologique : la srologie (ELISA confirme par un
western blot) peut comporter des faux ngatifs en phase primaire
de la maladie (plus de 50 % des cas), et des faux positifs (lepto-
spires, trponmes, tuberculose, affection auto-immune). Six
semaines aprs le dbut de linfection, 90 % des patients ont des
IgG dirigs contre B. burgdorferi. La prsence danticorps dans
le LCR confirme latteinte mninge. La recherche du gnome
de Borrelia par PCR dans le liquide articulaire ou le LCR est peu
pratique en routine.
Traitement : il fait appel aux-lactamines ou aux cyclines (sauf
chez lenfant et la femme enceinte) :
rythme chronique migrant isol : amoxicilline 3 4 g/j ou
doxycycline 200 mg/j pendant 14 jours ;
rythme chronique migrant avec fivre, cphales, arthralgies
et phase secondaire : amoxicilline 6 8 g/j ou ceftriaxone 2 g/j
(injectable) pendant 21 jours.
phase tertiaire : ceftriaxone 2 g/j pendant 1 mois.
LYMPHORTICULOSE BNIGNE : MALADIE
DES GRIFFES DU CHAT
Elle est due Bartonella hensel, une bactrie Gram ngatif
responsable de bactrimies asymptomatiques chez le chat.
Lhomme (essentiellement ladulte jeune et lenfant) sinfecte
aprs griffure ou morsure de chat.
Forme clinique typique (90 % des cas) : une petite papule
(< 1 cm) rythmateuse indolore apparat en 2 3 semaines sur
le site dinoculation.
La lsion peut devenir vsiculeuse, voire pustuleuse ou
croteuse ; elle cicatrise en 1 3 semaines.
Une ou plusieurs adnopathies rgionales apparaissent en
1 7 semaines (fig. 1). Elles sont en gnral peu douloureuses et
fermes ; une suppuration est constate dans moins de 20 % des cas.
Aprs 2 4 mois, la ou les adnopathies rgressent volontiers
spontanment.
Une fbricule peut tre prsente, de mme quune asthnie
et des cphales.
I-7 -Q101
Pathologie dinoculation
Animal non disponible traitement vaccinal complet
Animal mort examen histologique crbral traitement vaccinal complet interrompre
la recherche de signes de rage si lexamen histologique est ngatif
Animal vivant suspect surveillance vtrinaire (J0, J7, J14) traitement vaccinal complet interrompre
sil ny a pas de signe de rage chez lanimal
en 14 jours
Animal vivant non suspect surveillance vtrinaire (J0, J7, J14) traitement vaccinal si des signes de rage
apparaissent chez lanimal
SI TUATI ON
DE LANI MAL
CONDUI TE TENI R CONCERNANT
LANI MAL AGRESSEUR
TRAI TEMENT DU SUJET AGRESS
( PRESCRI T PAR UN CENTRE ANTI RABI QUE)
Prvention de la rage aprs morsure ou griffure animale
Tableau 4
Adnopathie axillaire chez
un enfant ayant une maladie des
griffes du chat (lymphorticulose
bnigne dinoculation).
Figure 1
ref_bricaire 21/01/05 15:44 Page 206
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 5 : 5 5
207
Formes cliniques atypiques : le syndrome oculo-ganglionnaire
de Parinaud (< 10 % des cas) est li une inoculation palpbrale
ou oculaire. Il associe une conjonctivite granulomateuse unilatrale
et une adnite prtragienne, voire sous-mandibulaire.
Rarement : hpatite granulomateuse et splnique, pneumonie,
ostite, encphalopathie.
Diagnostic positif : la srologie est positive dans plus de 85 %
des cas. Il existe 6 % de sujets porteurs sains danticorps dirigs
contre B. hensel. La srologie peut tre faussement positive
lors de la mononuclose infectieuse.
Lexamen histologique du ganglion taie le diagnostic sil met
en vidence des bacilles par la coloration argentique de Warthin-
Starry ou de Steiner, au sein dun granulome inflammatoire non
spcifique. La culture du ganglion est moins sensible que la
recherche de B. henselpar PCR partir du ganglion.
Traitement : en premire intention, il fait appel aux macrolides
(azithromycine). La rifampicine et les fluoroquinolones sont des
alternatives possibles.
AUTRES PATHOLOGIES
Infection cocci Gram positif
et anarobies
Elle est suspecte en cas dinfection de la plaie survenant
aprs un dlai de 24 heures.
La plaie est douloureuse, avec inflammation locale (rythme
et dme), voire suppuration. Peuvent sassocier une lymphan-
gite, une adnite satellite, une fivre.
Avant dinstituer une antibiothrapie, il faut effectuer si pos-
sible des prlvements bactriologiques (ponction locale dex-
sudat ou de suppuration, hmocultures en cas de fivre).
Linfection est volontiers polymicrobienne. Lantibiothrapie
vise les germes suspects (streptocoques, staphylocoques,
anarobies). Lamoxicilline + clavulanate est une antibiothrapie
possible. Un abcs constitu justifie une dtersion chirurgicale.
Pasteurellose
Elle est due Pasteurella multocida, un bacille Gram ngatif
qui colonise la cavit buccale de nombreux animaux (chats, chiens,
autres mammifres). Linfection de lhomme est contracte par
morsure, griffure danimal, rarement par piqre vgtale. La mor-
sure de chat est trs frquemment en cause.
Lincubation courte (< 24 h) doit faire voquer le diagnostic, surtout
devant une plaie extrmement douloureuse (fig. 2). On note une
inflammation locale hyperalgique et un coulement sro-sanguinolent
ou purulent. Une lymphangite, une adnite satellite et une fbricule
sont parfois associes, de mme quune tnosynovite ou une
arthrite aigu de voisinage. Cette forme focale aigu, la plus fr-
quente, gurit habituellement spontanment en 15 jours, mais
peut se compliquer dun syndrome algoneurodystrophique.
Les formes systmiques (infections pulmonaires, septicmies,
mningites, endocardites) se rencontrent volontiers chez des
patients immunodprims.
La ponction de srosits de la plaie peut permettre lisolement
de la bactrie qui pousse sur milieux usuels. La srologie est peu
contributive car peu sensible; elle est peu spcifique dune infection
aigu.
Le traitement fait appel lamoxicilline, une ttracycline ou
une fluoroquinolone pendant 10 jours (forme non complique)
ou 4 6 semaines (infection osto-articulaire).
Morsure de rat : sodoku
et haverhillose
Le sodoku et lhaverhillose sont des infections bacilles
Gram ngatif secondaires une morsure de rat ou dautres
rongeurs (cureuil, belette, et souris pour le sodoku). Leur
traitement fait appel la pnicilline G intraveineuse pendant
10 14 jours.
Le Sodoku : il est d Spirillum minus.
En 1 4 semaines, le sige de la morsure devient inflam-
matoire, avec adnite rgionale. La fivre est leve (39 C) et
rcurrente : les accs fbriles et les rmissions durent quelques
jours. La fivre est accompagne de frissons, de cphales, dune
ruption maculo-rythmateuse prdominant sur la zone
mordue et les extrmits et dun nanthme buccopharyng.
Cette infection peut se compliquer dendocardite. Le diagnostic
de certitude se fait par visualisation du spirochte lexamen
direct du sang, dun exsudat, du suc ganglionnaire, ou par inocu-
lation intrapritonale du cobaye. Il nexiste pas de srologie
spcifique.
Lhaverhillose : elle est due Streptobacillus moniliformis.
La plaie lie la morsure cicatrise habituellement pendant la
priode dincubation, cest--dire en moins de 10 jours. Ensuite,
la maladie dbute brutalement par une fivre aigu rcurrente,
des frissons, des cphales, des vomissements, des arthralgies
et des myalgies. Puis, aprs 2 4 jours, apparat une ruption
maculo-papuleuse des extrmits et une polyarthrite asym-
trique. Lendocardite, la pneumonie et la mningo-encphalite
sont des complications possibles. La srologie et la culture (sur
milieu enrichi) taiyent le diagnostic.
R
Q

1
0
1
dme inflammatoire extrmement
douloureux, apparaissant moins de 24 heures
aprs une morsure animale, tmoin
dune infection Pasteurella multocida.
Figure 2
ref_bricaire 21/01/05 15:44 Page 207
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 5 : 5 5
208
rysiplode (rouget du porc)
Il est d Erysipelothrix rhusiopathi, un bacille Gram positif.
Lhomme se contamine par contact avec le porc ou par blessure
due un os de porc, de mouton, une arte de poisson, un crustac.
En quelques jours apparat une inflammation violace douloureuse
en regard du point dinoculation (fig. 3). Peuvent sassocier une
adnite satellite, une fbricule, des arthralgies, une arthrite de
voisinage et exceptionnellement une endocardite. E. rhusiopathi
peut tre mis en vidence par culture sur milieux enrichis partir
du sang ou dune biopsie. Il nexiste pas de srologie spcifique.
Le traitement de choix est la pnicilline G.
Tularmie
Elle est due Francisella tularensis, un coccobacille Gram
ngatif qui infecte de nombreux rongeurs (livre, rat, campagnol).
Lhomme se contamine par morsure de tique, contact avec un
animal contamin, morsure de rongeur, ou par inhalation de
F. tularensis.
Il existe 6 formes cliniques de tularmie : ulcro-ganglionnaire,
ganglionnaire, oculo-ganglionnaire, pharynge, pseudo-typhique,
et pulmonaire. Ces formes ont en commun une incubation de
quelques jours, une fivre leve, des frissons, des myalgies, des
cphales, une altration de ltat gnral. La fivre est classi-
quement rcurrente : les priodes de fivre et dapyrexie durent
quelques jours. Une toux, des douleurs abdominales et des
diarrhes sont frquemment associes.
La prsentation ulcro-ganglionnaire est la plus frquente ; elle
fait suite une inoculation cutane par morsure de tique, contact
avec un rongeur ou rarement une morsure de chat. Le point dino-
culation est le sige dune papule rythmateuse douloureuse
qui devient ncrotique et sulcre. Une adnite satellite est habi-
tuellement prsente ; celle-ci peut voluer vers la suppuration.
La forme oculo-ganglionnaire est due une inoculation conjonc-
tivale par contact avec des doigts contamins ou par un arosol
de F. tularensis. Elle associe une conjonctivite ulcre douloureuse
et une adnite rgionale (prtragienne, sous-mandibulaire, cervicale).
I-7 -Q101
Pathologie dinoculation
Plaque rythmateuse bien limite
de la face dorsale de la main, lie une
infection Erysipelothrix rhusiopathi
( rysiplode ou rouget du porc ).
Figure 3
En cas de morsure animale, penser la prvention
du ttanos et de la rage, puis envisager une antibiothrapie
(type amoxicilline + clavulanate) en raison de la frquence
des infections de ces plaies.
Une plaie extrmement douloureuse dans les 24 h suivant
une morsure animale doit faire voquer une pasteurellose.
La lymphorticulose bnigne dinoculation est voque
devant des adnopathies et un contexte de griffure par un chat.
La borrliose de Lyme doit tre voque devant une plaque
rythmateuse dvolution centrifuge, des radiculalgies,
des arthralgies, une myocardite.
Les morsures de rat se compliquent frquemment
dinfections Spirillum minus ou Streptobacillus
moniliformis, sensibles la pnicilline G.
Les inoculations cutanes de Francisella tularensis,
Erysipelothrix rhusiopathi et Bacillus anthracis
sont rares ; elles donnent des tableaux de plaie fbrile
avec adnite satellite.
POINTS FORTS
retenir
La tularmie pharynge fait suite une inoculation oropha-
rynge par de la nourriture ou des gouttelettes deau contamines.
Elle se manifeste par une angine ulcre exsudative avec odyno-
phagie marque et adnite cervicale.
La tularmie pseudo-typhique est difficile diagnostiquer
parce que la porte dentre est inapparente et les adnites, si elles
sont prsentes, sont discrtes. Les patients, souvent immuno-
dprims, ont une fivre leve, des frissons, une pharyngite,
des cphales, des nauses, une diarrhe aqueuse, des douleurs
abdominales, une toux, une altration de ltat gnral marque.
Le pronostic est frquemment dfavorable.
La srologie permet souvent dtayer le diagnostic. La culture
est peu sensible sur les milieux usuels. La PCR sur prlvement
ganglionnaire est sensible, mais nest pas ralise en routine.
Le traitement comporte la gentamicine associe la doxy-
cycline (les pnicillines ne sont pas actives). En cas dadnite
abcde, la chirurgie peut tre ncessaire.
Charbon
Il est d Bacillus anthracis, un bacille Gram positif sporul
producteur de toxine qui infecte les herbivores (moutons, che-
vaux, btail) et est transmis lhomme par manipulation de
peaux, de laines, dos contamins.
Il existe 3 formes cliniques lies la voie de transmission de
la maladie : cutane, pulmonaire et intestinale. Lincubation est
de quelques jours pour la forme cutane qui commence par lap-
parition dune papule prurigineuse, ronde et bien limite, en regard
du point dinoculation. Un ulcre noirtre se creuse en son centre
et sa priphrie devient vsiculeuse. Cette lsion est indolore et
persiste quelques semaines. Une fbricule, des cphales et une
adnite satellite sont volontiers associes. En labsence de trai-
tement, la mortalit du charbon cutan est leve (20 %).
B. anthracis peut tre isol par culture partir dune ponction
de vsicule. Le traitement de choix est la pnicilline G (10 jours). I
(v. MINI TEST DE LECTURE, p. 224)
ref_bricaire 21/01/05 15:44 Page 208
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
2305
PARTIE I / MODULE 7
SANT ET ENVIRONNEMENT
Q 102
Pathologie infectieuse
chez les migrants
PARASITOSES
La plupart des parasites ont besoin dun hte intermdiaire
pour complter leur cycle. Cet hte ne se dveloppant que sous
certaines conditions climatiques, les parasitoses sont majoritaire-
ment des maladies dimportation.
HELMINTHES
Le parasitisme par des helminthes, vers ronds (nmatodes), plats
(trmatodes) ou par des tnias (cestodes) est frquent dans la
population migrante. Lexpression clinique est souvent discrte,
mais on peut dgager des caractres communs toutes les infections
helminthiques.
Linfection tissulaire dtermine une hyperosinophilie (osino-
philes > 700/mm
3
) et des signes dhypersensibilit (prurit, dermogra-
phisme voire manifestations urticariennes). Cette hyperosinophilie
iOBJECTIFSi
Diagnostiquer les pathologies
infectieuses frquentes
dans les populations de migrants.
Donner des conseils dhygine
et de prvention adapts
aux conditions de vie des migrants.
L
a population des migrants en France
mtropolitaine slve 3,3 millions
dindividus environ.
On peut dfinir 3 grandes zones go-
graphiques de provenance. Ce sont, par
ordre dcroissant en termes deffectif : le
Maghreb (1,5 million dont lAlgrie [800 000], et le Maroc [500 000],
lEurope du sud (1,2 million : Portugal, Espagne, Italie, ex-Yougos-
lavie et lAfrique subsaharienne (250 000, surtout les pays franco-
phones).
Les personnes originaires dAsie sont plus de 150 000 si on en
spare les Turcs qui sont environ 150 000. La population originaire
du continent amricain reprsente moins de 60 000 individus.
Les changements gopolitiques des 15 dernires annes ont
gnr une immigration en provenance des pays de lEurope de
lEst dont leffectif est encore mal valu.
Les personnes provenant des dpartements doutre-mer peuvent
prsenter des pathologies tropicales. Elles sont 200 000 en France
mtropolitaine, en majorit antillaises.
La population des migrants se trouve principalement dans les
3 rgions suivantes : le-de-France, Rhne-Alpes et Provence-
Alpes-Cte dAzur qui regroupent plus de la moiti des trangers
rsidant en France.
POINTS FORTS
> La population des migrants en France est vulnrable pour plusieurs raisons :
conditions socio-conomiques souvent prcaires, difficults dadaptation
culturelle, barrire de la langue ou de lcrit. Ces conditions, majores en cas
de situation irrgulire, gnrent un retard la prise en charge mdicale
prjudiciable aux patients.
> Chez les migrants, on rencontre deux difficults spcifiques en termes
de pathologie infectieuse : les pathologies dites dimportation
et celles lies la prcarit. Les maladies dimportation sont voquer
en fonction du pays dorigine.
> Une bonne connaissance de la rpartition gographique des maladies
infectieuses et de leur expression clinique permet dorienter les examens
complmentaires et de ne pas multiplier ceux-ci chez des patients
peu habitus avoir recours aux soins mdicaux.
comprendre
D
r
Jean-Philippe Grivois
1
, D
r
Virginie Halley des Fontaines
2
, P
r
Eric Caumes
1
1. Service des maladies infectieuses et tropicales, hpital La Piti-Salptrire, 75013 Paris
2. Institut biomdical des Cordeliers, 75006 Paris
jean-philippe.grivois@psl.ap-hop-paris.fr
ref_grivois 21/12/04 16:03 Page 2305
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
2306
est dautant plus leve que la maladie est dans sa phase dinvasion,
quelle est rcente ou quil sagit dune impasse parasitaire. Chez les
migrants, il sagit le plus souvent dune infection chronique, lhyper-
osinophilie, le plus souvent modre, fluctuante ou inexistante.
La prsence de parasites dans la lumire intestinale se manifeste
par des troubles digestifs aspcifiques.
Le diagnostic de ces helminthiases est assur par diffrents
examens parasitologiques (urines, selles, peau, sang) et par des
srologies parasitaires dont les indications sont tablies en fonction
de la clinique, des examens complmentaires et de lorigine go-
graphique. Les srologies parasitaires sont demander dans les
2 situations cliniques suivantes : le bilan dune hyperosinophilie
sans point dappel et un tableau clinique vocateur dune parasitose
donne afin de confirmer le diagnostic (v. tableaux 1 et 2).
1. Helminthiases digestives
Ascaris et ankylostomes : lascaridiose et lankylostomose sont
frquentes chez les migrants. Elles sont ubiquitaires et infectent
le quart de la population mondiale. Elles peuvent atteindre 70
90 % de la population dans certaines rgions de la zone tropicale
o elles sont favorises par de mauvaises conditions dhygine
ou par lutilisation dengrais humain. Elles sont en gnral sans
consquence, sauf en cas de parasitisme massif o les ascaris
peuvent provoquer des complications mcaniques (troubles
digestifs, voire occlusion intestinale, angiocholite, pancratite).
Un parasitisme important par des ankylostomes entrane une anmie
microcytaire par carence martiale, en particulier chez lenfant.
Anguillulose : elle est frquente chez les Antillais, chez les
patients originaires dAfrique tropicale, centrale et du Sud, du
Maghreb, de la valle du Nil, dAsie du Sud-Est et dAmrique
latine. En Europe, elle se voit au sud de la pninsule ibrique, en
Italie et dans les Balkans. Son pronostic est favorable, mais il peut
devenir catastrophique en cas dimmunosuppression iatrog-
nique (corticodes, immunosuppresseurs, greffe dorgane) dter-
minant une anguillulose maligne. Le traitement est simple et bien
tolr : ivermectine, 200 g/kg en une prise jeun ou albendazole
400 mg 2/jour pendant 3 jours au cours de repas gras. En
consquence, toute personne ayant sjourn dans une zone
dendmie danguillulose, mme 20 ans auparavant, doit recevoir
SANT ET ENVIRONNEMENT
Pathologie infectieuse chez les migrants
un traitement curatif de cette maladie avant la mise sous immuno-
suppresseurs.
Tnias : les tniases se manifestent surtout par des troubles
digestifs non spcifiques, avec parfois amaigrissement. Tnia
saginata, transmis par la viande de buf, est souvent diagnos-
tiqu aprs que le patient a retrouv des anneaux dans ses sous-
vtements ou sa literie. Tnia solium nest normalement pas
retrouv dans les populations chez lesquelles il existe un interdit
alimentaire pour le porc (musulmans, hindous, juifs). Il en va de
mme pour la cysticercose o lhomme devient lhte intermdiaire
accidentel de la larve de Tnia solium.
2. Helminthiases tissulaires
Hydatidose (Echinococcus granulosus) : elle est frquente dans
la population originaire du Maghreb. Le kyste hydatique peut se
voir dans nimporte quel organe. Il est bien tolr et le plus souvent
asymptomatique dans ses localisations les plus frquentes : hpa-
tique (60 % des cas) ou pulmonaire (30 % des cas). Parmi les autres
(10 %), les localisations osseuses sont difficiles traiter et rci-
divent souvent. Les localisations crbrales et myocardiques sont
graves mais exceptionnelles. Le diagnostic se fait sur limagerie
et la srologie. En dehors des complications il ny a pas dhyper-
osinophilie dans lhydatidose.
Les complications sont rares mais graves : ouverture dans les
voies biliaires ou dans une bronche, infection du kyste, rupture
du kyste loccasion dun traumatisme avec possibilit de choc
anaphylactique.
Bilharzioses : dans la population africaine subsaharienne, la
bilharziose urinaire est frquente et sexprime par une hmaturie
et (ou) une hyperosinophilie, la bilharziose intestinale est moins
souvent rencontre. Il existe une srologie sensible et spcifique.
Le diagnostic de certitude se fait par lexamen parasitologique
des urines ou des selles.
Filarioses : lonchocercose, la loase et les filarioses lymphatiques
peuvent se voir chez les migrants plusieurs annes aprs le dpart
de la zone dendmie. La loase nexiste que dans la zone du bloc
forestier africain, dlimite par un triangle dont les trois angles
seraient : le Nigeria, le sud du Soudan et le nord de lAngola. Avec
la dforestation galopante de certaines rgions dAfrique, la surface
Examens complmentaires spciques des diffrentes helminthiases
Tableau 1
ASCARI S ANKYLOSTOMES ANGUI LLULES GNATHOSTOMOSE HYDATI DOSE
BI LHARZI OSE
URI NAI RE
Selles + + +
Urines + Urines +
Sang
Peau + formes cutanes
Srologie peu spcifiques + + +
ref_grivois 21/12/04 16:03 Page 2306
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
2307
sable dvaluer la microfilarmie et de demander un avis spcialis
avant de dbuter le traitement dune loase. Lonchocercose se
voit surtout en Afrique entre le 15
e
parallle nord (Sahel) et le
13
e
parallle sud (Angola, Tanzanie). De petits foyers dendmie
se trouvent en Amrique latine et au sud de la pninsule arabique.
Le symptme majeur en est le prurit. Le pronostic est ophtalmo-
logique. Le diagnostic est obtenu par la biopsie cutane exsangue.
Le traitement fait appel livermectine rpte.
de ce triangle sest rduite. Elle se manifeste par un prurit, des
dmes segmentaires des membres (dmes de Calabar) et parfois
par la visualisation du vers adulte lors de son passage sous la
conjonctive de lil ou sous la peau. Le traitement intempestif par
la dithylcarbamazine chez les patients ayant une microfilarmie
leve peut entraner des complications graves (pouvant aller
jusqu la mort par encphalite). De tels accidents peuvent exister
avec livermectine, mais ils sont exceptionnels. Il est donc indispen-
+ + si tniase + intestinales
associe et hpatobiliaires
+ si chylurie +
+ le soir + vers midi +
+ (biopsie cutane
exsangue)
+ peu spcifique (2
e
intention plus spcifique) + +
BI LHARZI OSE
I NTESTI NALE FI LARI OSE ONCHOCERCOSE LOASE TNI ASE CYSTI CERCOSE DI STOMATOSE
Principales maladies infectieuses voquer chez un migrant
selon lorigine gographique (premire partie)
Tableau 2
AFRI QUE NOI RE MAGHREB ANTI LLES
SUD-EST
ASI ATI QUE
SOUS CONTI NENT
I NDI EN
AMRI QUE
LATI NE
Helminthiases
Protozooses
Bilharziose
urinaire
Bilharziose
intestinale
Ascaridiose
Ankylostomose
Anguillulose
Tniase
Onchocercose
Dracunculose
Filariose
lymphatique
Loase
(A. quatoriale)
Amibiase
Paludisme
(P. falciparum ++)
Trypanosomose
Leishmanioses
(rare)
Bilharziose
urinaire
Ascaridiose
Ankylostomose
Hydatidose
Tniase
T. saginata
et H. nana
Distomatose
hpatique
Amibiase
Leishmanioses
(cutane
et viscrale)
Bilharziose
intestinale (rare)
Ascaridiose
Ankylostomose
Anguillulose ++
Filariose
lymphatique (rare)
Amibiase
Giardiase
Bilharziose
hpatosplnique
Paragonimose
Opisthorchiase
distomatose
intestinale
Anguillulose
Ankylostomose
Ascaridiose
Filariose
lymphatique
Tniase
Gnathostomose
Amibiase
Paludisme
(P. falciparum,
P. vivax)
Giardiase
Bilharziose
urinaire
(petits foyers)
Ascaridiose
Ankylostomose
Anguillulose
Filariose
lymphatique
Tniase
Dracunculose
Amibiase
Paludisme
(P. falciparum,
P. vivax)
Giardiase
Leishmanioses
Bilharziose
intestinale
Ascaridiose
Ankylostomose
Anguillulose
Hydatidose
Onchocercose
(rare)
Cysticercose
Amibiase
Paludisme
(P. falciparum,
P. vivax)
Maladie
de Chagas
Leishmanioses
L
ref_grivois 21/12/04 16:03 Page 2307
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
2308
Les filarioses lymphatiques sont particulirement rpandues
en Asie et en Ocanie, mais elles existent aussi en Afrique inter-
tropicale. Elles se manifestent initialement par des lymphangites
rtrogrades, une fivre et une hyperosinophilie. Aprs plusieurs
annes, linsuffisance lymphatique peut mener un lymphdme,
puis un lphantiasis. Le diagnostic de certitude est obtenu par
la recherche de microfilaires dans le sang. La srologieest un lment
dorientation, mais elle croise avec les autres filaires.
La dracunculose : elle est en voie dradication et est actuellement
rarissime. Il nest cependant pas rare de retrouver les longs vers
adultes calcifis sur des radiographies des parties molles.
3. Autres helminthiases
Chez les ressortissants dAsie du Sud-Est, les distomatoses
Opisthorchis et Clonorchis et la gnathostomose doivent aussi
tre voques. Il existe des srologies dont la sensibilit et la
spcificit restent valuer.
INFECTIONS PROTOZOAIRES
1. Paludisme
Le paludisme est rare chez les patients venant darriver de
zone dendmie, car ils ont une relative immunit antipalustre
(prmunition). Il peut alors exister une parasitmie faible sans
SANT ET ENVIRONNEMENT
Pathologie infectieuse chez les migrants
que le patient ne prsente de signes cliniques. Il faut dans ce cas
se mfier de porter tord le diagnostic daccs palustre devant
un frottis sanguin positif (qui devra de toute faon tre trait) et
de mconnatre une autre cause de fivre.
Cette immunit disparat en quelques annes (2 4 ans). Laccs
palustre chez les migrants se voit donc plus dans un contexte de
retour au pays lors dun cong ; ils ont alors un risque suprieur
celui dun touriste en zone dendmie, car ils retrouvent des
conditions de vie comparables celles des locaux. En France, 63 %
des accs palustres observs concernent des patients dorigine
africaine. Tout comme chez le voyageur, le paludisme est le premier
diagnostic voquer chez un migrant ayant une fivre aigu, car
il sagit dune urgence thrapeutique.
2. Protozoaires digestifs
Lamibiase intestinale est frquente chez lensemble des
migrants venant de zone tropicale. Il sagit le plus souvent dun
portage asymptomatique de kystes dEntamba histolytica qui
sont dpists loccasion dun examen parasitologique des
selles. Lamibiase maladie avec prsence de formes vgtatives
ou labcs amibien du foie sont beaucoup plus rares. De mme,
une giardiase est frquemment retrouve et sexprime par des
troubles digestifs peu spcifiques voquant un syndrome du
colon irritable.
Principales maladies infectieuses voquer chez un migrant
selon lorigine gographique (seconde partie)
Tableau 2
AFRI QUE NOI RE MAGHREB ANTI LLES
SUD-EST
ASI ATI QUE
SOUS CONTI NENT
I NDI EN
AMRI QUE
LATI NE
Mycoses
Viroses
Bactrioses
Dermatophyties
Myctome
Histoplasmose
africaine
VIH
Hpatite B
Hpatite C
Infection
par HTLV-1
Tuberculose
Lpre
Trponmatoses
(bejel, pian)
Shigellose
Salmonellose
Cholra
Rickettsioses
Borrlioses
Dermatophyties
(teignes, favus)
Hpatite B
Hpatite C
Tuberculose
Lpre
Shigellose
Salmonellose
Rickettsioses
Brucellose
Dermatophyties
Hpatite B
VIH
Infection
par HTLV-1
Tuberculose
Lpre
Dermatophyties
Histoplasmose
amricaine
Hpatite B
Hpatite C
VIH
Infection
par HTLV-1
Tuberculose
Lpre
Leptospirose
Trponmatose
(pian)
Shigellose
Salmonellose
Cholra
Peste
Dermatophyties
Myctomes
Hpatite B
VIH
Hpatite C
Tuberculose
Lpre
Shigellose
Salmonellose
Cholra
Peste
Histoplasmose
amricaine
Blastomycoses
Myctome
Hpatite B
Hpatite C
VIH
HTLV-1
Tuberculose
Lpre
Trponmatose
(carat)
Shigellose
Salmonellose
Cholra
Bartonellose
Rickettsioses
Brucellose
ref_grivois 21/12/04 16:03 Page 2308
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
2309
3. Autres protozoaires
La trypanosomose africaine est rare en France, mais la rsur-
gence de cette maladie en Afrique doit inciter la plus grande
vigilance. Elle peut se voir plusieurs annes aprs le dpart de la
zone dendmie. Elle se manifeste dans la premire phase (lym-
phatico-sanguine) par des adnopathies, une fivre, une hpato-
splnomgalie et des signes cutans. Lui succde la phase de
polarisation crbrale o apparaissent des signes encphalitiques
domins par les troubles du sommeil : inversion du rythme nyc-
thmral, puis somnolence permanente et coma.
La trypanosomose amricaine ou maladie de Chagas est encore
plus rare, tant donn la moindre proportion dimmigrants en
provenance dAmrique latine.
Les leishmanioses cutanes qui ralisent une ulcration cutane
voluant sur plusieurs mois peuvent se voir chez les migrants de
lAncien et du Nouveau Monde. De mme, la leishmaniose viscrale
peut survenir chez les migrants dAmrique latine, dAfrique (surtout
du Nord et de lEst) et dAsie (surtout en Inde et au Moyen-Orient).
Il existe cependant des zones dendmie europenne : pninsule
ibrique et pourtour mditerranen (rgion Provence-Alpes-Cte
dAzur en particulier). Elle se prsente comme une fivre au long
cours parfois hectique, une splnomgalie et une pancytopnie.
ECTOPARASITOSES
Les ectoparasitoses ne sont pas un problme spcifique aux
migrants mais la prcarit.
La gale est une affection rpandue lorsque les conditions dim-
migration favorisent la promiscuit. Cest le premier diagnostic
voquer devant un prurit chez un migrant. Le dpistage et le
traitement de lentourage sont ncessaires.
Chez les patients trs dsocialiss, on peut rencontrer des
poux de corps, vecteurs potentiels de maladies bactriennes.
MYCOSES
Les mycoses superficielles les plus frquemment rencontres
chez les migrants sont les dermatophyties : les teignes micro-
sporiques ou trichophytiques sont surtout observes chez lenfant.
Elles ncessitent un bilan dans lentourage familial et une viction
scolaire (limite dans la dure si le patient est trait par voie orale).
Le favus est exceptionnel. Le pityriasis versicolor est frquent
chez les patients africains. On observe actuellement lmergence
dintertrigos inter-digito-plantaires et donyxis Scytalidium.
Plus rarement, il sagit dun myctome (origine sahlienne), dune
histoplasmose (antillais, africains), ou dune autre mycose profonde.
INFECTIONS BACTRIENNES
Contrairement aux maladies parasitaires o labsence de
conditions climatiques adquates et labsence dhte interm-
diaire prvient le plus souvent la contamination secondaire de la
population gnrale du pays hte, les maladies bactriennes sont
susceptible de poser un problme de sant publique dans le pays
daccueil. Cest particulirement le cas pour la tuberculose.
TUBERCULOSE
La tuberculose est une maladie frquente chez les migrants.
Cela est d en partie la forte prvalence dans les pays dorigine.
Les rcentes pidmies dans les foyers de migrants en le-de-
France ont illustr le fait que la prcarit et la promiscuit dans
le pays daccueil jouent aussi un rle.
Le taux dincidence le plus lev est en le-de-France. Quand
on considre le pays de naissance, ce sont les jeunes adultes
dAfrique subsaharienne qui sont les plus touchs. La tuberculose
peut ainsi tre considre comme une maladie mergente chez
les jeunes migrants originaires dAfrique.
Il est indispensable dvoquer la tuberculose chez tout migrant
se prsentant avec un tableau clinique compatible : toux chronique,
altration de ltat gnral, perte de poids, fbricule, sueurs noc-
turnes, douleurs rachidiennes ou adnopathie. Tous ces signes
doivent alerter le clinicien et lui faire prescrire les examens nces-
saires pour affirmer ou infirmer le diagnostic. Lutilit de intra-
dermoraction la tuberculine reste controverse mais elle prend
toute son importance chez les migrants nayant pas reu le BCG.
Devant une symptomatologie pulmonaire, ou une radiogra-
phie vocatrice, le patient doit tre isol jusqu obtention de
trois prlvements dexpectoration ngatifs (crachats ou mieux
tubages) afin dviter la contamination nosocomiale par des
patients bacillifres.
Par dfinition, une tuberculose est dite multirsistante quand
lantibiogramme rvle une rsistance aux deux antituberculeux
majeurs : rifampicine et isoniazide. Une multirsistance doit tre
suspecte systmatiquement en cas de rcidive de tuberculose
surtout si lobservance au traitement a t mauvaise.
Certains pays prsentent une prvalence de tuberculose mul-
tirsistante leve. Cest le cas dans les rpubliques baltes et en
Russie. Plus rcemment, certaines provinces de Chine populaire
et lIran ont aussi t identifies comme zones de forte prvalence.
Si une tuberculose est suspecte chez un migrant en provenance
de ces pays, elle doit tre considre comme multirsistante jusqu
obtention dun antibiogramme. Si le patient est bacillifre, il doit
faire lobjet de mesures disolement particulires.
AUTRES MALADIES BACTRIENNES
1. Syphilis et infections bactriennes
sexuellement transmissibles
Un TPHA-VDRL (Treponema pallidum hmagglutination
assay-venereal diseases research laboratory) chez un migrant
originaire dAfrique, du Sud-Est asiatique ou dAmrique latine
doit faire discuter le diagnostic de trponmatose endmique.
Aucun test biologique ne peut trancher entre syphilis vnrienne
et trponmatose non vnrienne. Le contexte clinique et anam-
nestique (notion de contage ou de rapports sexuels non protgs)
ainsi que le titre lev ou croissant du VDRL quantitatif sont alors
dune grande aide. Dans le doute, on prfrera traiter comme une
syphilis plutt que comme une trponmatose non vnrienne.
ref_grivois 21/12/04 16:03 Page 2309
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
231 0
SANT ET ENVIRONNEMENT
POINTS FORTS
> La prise en charge dune infection chez un patient immigr
est difficile. Le diagnostic et le traitement peuvent
tre compliqus par une mauvaise matrise du franais
ou de lcrit et par des conditions de vie prcaire.
> Une hyperosinophilie doit faire voquer le diagnostic
dhelminthiase en fonction de lorigine gographique.
> Un traitement de languillulose doit tre ralis avant
la mise sous immunosuppresseurs chez tous les patients
ayant rsid en zone dendmie, mme au-del de 20 ans.
> La tuberculose est frquente chez les migrants,
particulirement chez les hommes jeunes originaires
dAfrique.
> Les srologies pour le VIH et pour les hpatites B et C
doivent tre proposes tous les migrants en raison des
donnes pidmiologiques et des fins de sensibilisation.
retenir
La srologie VIH doit tre systmatiquement discute et pro-
pose aux patients immigrs. Elle sera loccasion dune sensibi-
lisation et dune information sur les modes de transmission et la
prvention. Elle permet, dans certains cas, un dpistage prcoce
et ventuellement la mise sous traitement avant lapparition de
la maladie.
Lors de la dcouverte dune infection par le VIH chez un migrant,
les aspects culturels, les conditions de vie et la mauvaise matrise
de la langue franaise peuvent tre des obstacles une bonne
prise en charge. Ces donnes sont prendre en compte afin
dassurer un suivi et une observance de qualit.
HPATITES VIRALES
1. Hpatite B
Linfection par le virus de lhpatite B (VHB) peut se compliquer
dhpatite chronique, de cirrhose et de carcinome hpatocellulaire.
La prvalence du portage de lantigne Hbs varie de 10 20 %
selon lorigine gographique dans les populations originaires
Les infections sexuellement transmissibles sont frquentes
dans les pays en voie de dveloppement. Certaines infections
sexuellement transmissibles devenues rares en France peuvent
se voir chez les migrants : chancre mou, donovanose et maladie
de Nicolas-Favre.
2. Brucellose
Elle reste endmique dans beaucoup de pays en voie de dve-
loppement o les mesures dhygine (pasteurisation du lait) et
le contrle sanitaire sont inexistants ou insuffisants. Les mani-
festations cliniques peuvent apparatre longtemps aprs la conta-
mination. Elle doit tre voque comme diagnostic diffrentiel
de la tuberculose chez un migrant devant une fivre prolonge,
une ostoarthrite chronique (surtout axiale), une mningite ou
une mningo-encphalite subaigu. Elle peut aussi se manifester
comme une endocardite hmoculture ngative.
3. Diarrhes bactriennes
La diarrhe est investigue par lexamen parasitologique des
selles et la coproculture. Quand une bactrie est isole au retour
dun voyage, il sagit le plus souvent de Escherichia coli entro-
toxinogne, E. coli entroagrgatif, Shigella sp. ou Salmonella sp.
On rencontre aussi des germes cosmopolites : Yersinia, Campy-
lobacterLa possibilit dun cholra doit tre envisage devant
une diarrhe hydrique et abondante avec vomissements mais
sans fivre, et des signes de dshydratation. Le diagnostic de
typhode doit faire rechercher des cas secondaires dans lentourage
ou des porteurs sains mais contagieux de Salmonella typhi ou
paratyphi. Le cholra et la fivre typhode doivent faire lobjet
dune notification individuelle lautorit sanitaire. La recherche
des cas secondaires est difficile pour les migrants prcaires ou
irrguliers qui hsitent communiquer des renseignements sur
leur cadre de vie.
INFECTIONS VIRALES
VIH ET SIDA
Certains pays pauvres, particulirement en Afrique, et certains
pays trs peupls, particulirement en Asie, payent un lourd tribut
la pandmie sidenne. En Chine et dans certaines rpubliques
de lancien bloc sovitique, la situation reste mal connue du fait
dune volont politique ou de labsence de structures sanitaires
permettant une bonne valuation de la sroprvalence du VIH.
En France, les trangers sont 2,3 fois plus infects par le VIH
que les Franais, avec des carts de 1 29 suivant les pays dori-
gine. Les patients originaires dAfrique et des Carabes (Hati)
sont les plus touchs. La prvalence est 3,5 fois plus leve chez
les femmes trangres que chez les Franaises. La contamina-
tion htrosexuelle est plus frquente et elles sont atteintes plus
jeunes que les femmes franaises.
La dcouverte de la sropositivit est tardive : plus de la moiti
au stade de sida. Le diagnostic est frquemment fait au moment
dune infection opportuniste, du dpistage des partenaires ou
lors dune grossesse.
Pathologie infectieuse chez les migrants
POUR EN SAVOIR PLUS
Mdecine tropicale, 5
e
dition
Gentilini M, Caumes E, Danis M et al.
Paris : Flammarion, Mdecine-Sciences, 1993
Site Internet de lInstitut national
dtudes dmographiques (INED) :
www.ined.fr/population en chiffres/France/immigrs et trangers.
DEJ PARU DANS LA REVUE
Infections cutanes des personnes vivant
en situation prcaire
Consigny S, Chosidow O
(Rev Prat 2003 ; 53 [18] : 1977-82)
ref_grivois 21/12/04 16:03 Page 2310
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
231 1
A / VRAI OU FAUX ?
Languillulose est une maladie constamment
bnigne.
Lhydatidose est une pathologie frquente
en Afrique du Nord.
Languillulose se diagnostique par la srologie.
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
La tuberculose est frquente
chez les migrants, lie la prvalence leve
dans leurs pays dorigine.
Les formes de tuberculose multirsistantes
sont plus frquentes chez les migrants.
Les formes de tuberculose pulmonaire isoles
sont plus rares chez les migrants.
3
2
1
C / QCM
Parmi les maladies frquentes chez les patients
originaires des Antilles, vous retenez :
Bilharziose urinaire.
Anguillulose.
Paludisme.
Leishmaniose.
Fivre typhode.
5
4
3
2
1
M I N I T E S T D E L E C T U R E
R p o n s e s : A : F , V , F / B : V , V , F / C : 2 .
dExtrme-Orient (Asie du Sud-Est, Chine) et dAfrique subsa-
harienne. Le dpistage doit tre systmatique, car le traitement
est dautant plus efficace quil est prcoce.
La vaccination est indique chez le conjoint et lentourage
familial. Pour les femmes enceintes porteuses de lantigne Hbs (le
dpistage est systmatique en France au 6
e
mois), le bb doit
bnficier dune prvention de la transmission materno-ftale
par srovaccination dans les 24 heures qui suivent la naissance.
2. Hpatite C
La prvalence de lhpatite C reste mal value dans beaucoup
de pays du globe. Elle semble cependant tre plus leve dans
certains pays en voie de dveloppement. Cest le cas en particulier
pour le Brsil et la Bolivie en Amrique du Sud ; pour Madagascar,
la Libye, lgypte et de nombreux pays dAfrique centrale ; pour
la Mongolie, la Chine et lAsie du Sud-Est. Il est licite de proposer
un dpistage de lhpatite C aux migrants afin de pouvoir instituer
un traitement prcoce avant lapparition de complications.
3. Autres maladies virales
Linfection par le virus HTLV-1 est endmique au Japon, dans
les Carabes et, pour une moindre part, en Afrique subsaharienne.
Elle est responsable de 2 affections graves : la paraparsie
spastique tropicale et une hmopathie lymphode cellules T de
trs mauvais pronostic.
Certaines viroses rares mais graves peuvent se voir chez des
migrants nouvellement arrivs. Ce sont pour la plupart des fiv-
res hmorragiques et des arboviroses. La rcente pidmie de
pneumopathie Coronavirus (sras, syndrome respiratoire aigu
svre) a sensibilis la communaut internationale au problme
des pathologies dimportation. Il est important de savoir les vo-
quer en raison du risque de transmission secondaire dans le pays
daccueil pour certaines dentre elles. Le patient doit alors tre
orient vers un centre spcialis qui pourra affirmer le diagnostic
et ventuellement mettre en place des mesures de sant
publique avec les autorits sanitaires.
CONCLUSION
La prise en charge des pathologies infectieuses chez les migrants
est complexe en raison de barrires culturelles et linguistiques
et de situations sociales souvent prcaires.
Abonnez-vous ou rabonnez-vous
en ligne
*
La Revue du Praticien
*
Paiement par carte bancaire secteur bancaire scuris
P
R
A
T
I
C
I
E
N
L
A

R
E
V
U
E

D
U
3 0 J U I N 2 0 0 4 /
T O M E 5 4 N 1 2

3
0
ju
in
2
0
0
4

T
o
m
e
5
4

N

12
(12
7
7
-13
9
2
)
sur son site Internet www.33docpro.com
Il est important de pouvoir voquer des diagnostics rares sous
nos latitudes mais dautant plus frquents dans la population
migrante que larrive en France est rcente. Les pathologies
exotiques ne rsument pas, bien entendu, toute la pathologie
rencontre chez les migrants. Le mdecin doit les voquer en
plus des autres hypothses diagnostiques. I
ref_grivois 21/12/04 16:03 Page 2311
Maladies infectieuses
Q 103
877 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Porte dentre
Cest une effraction cutane, mme minime. Dans les
pays en dveloppement, les injections mdicamenteuses
par voie intramusculaire (quinine) avec du matriel non
strile constituent la porte dentre la plus frquente.
Les accouchements, les avortements, les suites chirurgicales,
les plaies infectes, spontanment ou aprs les pratiques
rituelles (pansements de terre et de boue), sont aussi des
voie de contamination. Dans le ttanos nonatal, la porte
dentre ombilicale est prpondrante ; plus tard, la
circoncision en est galement la cause.
Dans les pays industrialiss, les portes dentres princi-
pales sont :
les petites plaies, parfois anciennes, passes inaperues
ou oublies, excoriations lies aux activits domestiques
ou au jardinage (piqres de rosier, dcharde, de clou,
griffures de fil de fer barbel), morsures danimal ;
les plaies chroniques : ulcres variqueux, troubles
trophiques des artritiques, ongles incarns, brlures,
lsions de grattage, plaies torpides ;
les plaies importantes, profondes ou dlabrantes (acci-
dents de la voie publique ou professionnels, etc.).
Exceptionnellement, la porte dentre est postopratoire
(chirurgie digestive, vasculaire ou orthopdique) sans
oublier le risque tabli de la toxicomanie intraveineuse.
En France, dans 10% des cas aucune porte dentre nest
retrouve.
Maladie
Lincubation a une dure mdiane de 8 jours, avec des
extrmes de moins de 24 h 1 mois.
La symptomatologie est neuromusculaire, gnralise
ou localise.
Les patients sont hospitaliss dans des services de rani-
mation ; actuellement, en France, la dure mdiane de
sjour est de 42 jours (extrmes : 1 et 90 j) sans prendre
en compte les cas dcds. Cest donc une maladie qui
cote cher.
La ltalit est de 20 30 %. Des squelles persistent
entre 6 et 20 % des cas.
Le ttanos est une maladie dclaration obligatoire.
Incidence
En France, le nombre de cas dclars de ttanos gnralis
est de 20 en 1998 et de 17 en 1999. Lexhaustivit de la
dclaration peut tre estime 1 cas sur 2. Lincidence
des cas dclars est respectivement de 0,34 (1998) et
0,29 (1999) par million dhabitant. Elle dcrot rguli-
rement au cours des dernires annes ; en 1975, il y avait
encore 369 cas dclars et 171 dcs.
pidmiologie
Agent pathogne
Clostridium tetani est un bacille anarobie strict, mobile,
gram-positif, sporul, tellurique. Les spores persistent
plusieurs mois ou annes dans le sol, labri du soleil.
Elles sont rsistantes un grand nombre de dsinfectants.
Les solutions de phnol 5%, de formol 3%, de chlore
1% demandent 15 24 h pour les inactiver. Elles sont
dtruites par les drivs iods, le glutaraldhyde, leau
oxygne, lexposition la chaleur 100 C pendant 4 h
ou par autoclavage 121 C pendant 15 min. La germi-
nation des spores est accentue dans les tissus ncross,
ischmis et en prsence de corps trangers.
C. tetani est une bactrie ubiquitaire, largement rpandue
dans les sols chauds et humides. Les animaux, herbivores
ou omnivores, ainsi que lhomme, peuvent hberger la
bactrie dans leur tube digestif et les dissminer dans les selles.
Le bacille a galement t retrouv dans les poussires
et les eaux, sur des vtements et des matriels, dans lair de
salles opratoires non striles ou ventilation dfectueuse.
Pendant leur croissance, les bacilles produisent 2 exotoxines,
libres aprs leur lyse. Lune dentre elles pntre dans
le systme nerveux central au niveau des jonctions neuro-
musculaires des motoneurones proches de la porte dentre.
Transporte par voie sanguine, elle entrane la gnrali-
sation de linfection.
Prvention du ttanos
PR Ren ROU, DR Christophe RAPP
Service des maladies infectieuses et tropicales, hpital militaire Bgin, 94160 Saint-Mand.
Le ttanos est une toxi-infection due un bacille
anarobie strict, ubiquitaire, scrtant une toxine
protique neurotrope.
Problme de sant publique dans les pays
en dveloppement par sa frquence, le ttanos
reste partout une maladie grave, potentiellement
mortelle, malgr le dveloppement des techniques
de ranimation moderne.
Maladie non contagieuse, non immunisante,
le ttanos ne devrait plus se voir en France,
grce une vaccination trs efficace
et trs bien tolre.
En France, le ttanos devient une maladie rare,
ce qui tendrait en sous-estimer le danger, tant
chez les mdecins que dans la population,
alors que le rservoir de germes ne peut tre
radiqu et que des facteurs de risque dexposition
augmentent (vieillissement de la population,
activits de loisirs).
Points Forts comprendre
Rpartition
Par ge et par sexe : les cas concernent principalement
des personnes ges (en 1998, 84% ont plus de 70 ans)
et des femmes (80 %). Le calcul des taux dincidence
permet daffirmer que la diffrence entre les sexes est
relle et ne sexplique pas par la distribution de la pyra-
mide des ges. La vaccination des hommes ayant effec-
tu le service militaire joue un rle protecteur.
Par saison: prs de la moiti des cas surviennent lt.
Par rgion : les cas se rpartissent dans plusieurs
dpartements : en 1998, 24 dentre eux avaient dclar
au moins 1 cas. Une insuffisance de couverture vaccinale
localise nest pas suspecte.
Prvention
La prvention comprend 2 volets : le traitement des plaies,
limmunisation par les immunoglobulines et la vaccination.
Vaccination
Il nexiste pas dimmunit naturelle et le contact avec
C. tetani ne confre pas dimmunit. Les cas de ttanos
surviennent chez des personnes mal ou non vaccines.
1. Caractristiques et immunognicit du vaccin
Le vaccin antittanique, mis au point par Ramon, est utilis
chez lhomme depuis 1926. Il est produit en traitant une
prparation de toxine par le formaldhyde qui le trans-
forme en anatoxine, immunogne et non pathogne.
Limmunognicit, exprime en units internationales (UI),
est renforce par ladjonction dhydroxyde daluminium
dans certains vaccins. Le vaccin pertussique (coqueluche)
agit en augmentant la rponse immunitaire.
Les antitoxines induites par la vaccination sont values
en France par radio-immunologie de Farr ; le seuil de
protection retenu est de 10 mUI par mL, qui correspond
au standard du test de neutralisation chez la souris.
Deux doses de vaccin antittanique 1 mois dintervalle
sont ncessaires pour confrer des titres protecteurs
dantitoxine ttanique mais les moyennes des taux sont
plus leves et donc plus durables aprs 3 doses. La
dure de limmunit est en moyenne de 10 ans aprs un
rappel effectu 1 an aprs la 3
e
dose de vaccin.
La vaccination de la mre par au moins 2 doses de vaccin
protge le nouveau-n du ttanos nonatal.
Environ la moiti des patients ayant subi une chimiothrapie
pour leucmie ou lymphome perdent leur immunit
antittanique. Les patients ayant un dficit de limmunit
cellulaire par linfection par le VIH (virus de limmuno-
dficience humaine) conservent leurs anticorps protecteurs
contre le ttanos sils ont bnfici dune vaccination
complte avant leur contamination par le VIH; un petit
nombre rpond efficacement linjection de rappel. La
carence en vitamine A diminue la rponse la vaccination.
Une immunit cellulaire (hypersensibilit de type IV) est
frquemment induite par la vaccination.
Le vaccin est trs efficace (prs de 100%).
2. Conservation, administration du vaccin
La dose est de 0,5 mL administrer par voie intramus-
culaire dans le deltode ou par voie sous-cutane. Le
vaccin doit tre conserv entre + 2 C et + 8 C. Des
tempratures plus leves, infrieures 45 C, pendant
de courtes priodes infrieures 7 jours, naltrent pas
lefficacit du vaccin, contrairement la conglation.
3. Contre-indication
Il ny a pas de contre-indication, en particulier pour lin-
fection par le VIH. Le vaccin est sans danger chez la
femme enceinte.
4. Effets indsirables
Des ractions douloureuses locales sont observes. Une
fivre modre peut survenir pendant les 4 48 h aprs
linjection. Les ractions gnrales svres sont rares ;
certaines sont dues lhypersensibilit un conservateur,
le thiomersal. Les effets secondaires relvent, comme
pour tout mdicament, de la dclaration la pharmaco-
vigilance de lAgence franaise de scurit sanitaire des
produits de sant (AFSSAPS).
5. Couverture vaccinale
En France, 97 % de la population a bnfici dune
vaccination complte. Il existe des disparits chez les
adultes selon les catgories socioprofessionnelles, le
sexe, lge et le niveau dinstruction.
6. Rglementation
La vaccination est obligatoire pour les enfants de moins
de 18 mois (loi du 24 novembre 1940) et les militaires
(loi du 14 aot 1936).
Une injection de rappel tous les 10 ans est recommande
lensemble de la population.
Le calendrier vaccinal formalise chaque anne les
recommandations du Conseil suprieur dhygine
publique de France publies dans le Bulletin pidmio-
logique hebdomadaire.
La place de la vaccination antittanique dans le calendrier
vaccinal franais stablit ainsi :
partir de 3 mois : 3 injections 1 mois dintervalle ;
16-18 mois : 1
er
rappel ;
6 ans : 2
e
rappel ;
11-13 ans : 3
e
rappel ;
16-18 ans : 4
e
rappel ;
partir de 18 ans : rappel tous les 10 ans.
7. Prsentation
Le tableau I rappelle les principaux vaccins antittaniques
disponibles en France sous leur forme commerciale. Le
nombre des prsentations atteste de la diversit des pres-
criptions selon lge et les circonstances ainsi que des
progrs dans la mise au point de vaccins efficaces et
bien tolrs :
plusieurs vaccins associs permettent une immunisation
complte contre des infections graves, pendant lenfance
et ladolescence ;
P R V E NT I ON DU T TANOS
878 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Traitement des plaies
Lextraction des corps trangers, lablation des tissus
dvitaliss, ainsi que le drainage et lirrigation de la
plaie leau savonneuse ou leau oxygne doivent
tre immdiatement pratiqus, chaque fois quil est
ncessaire, limitant lanarobiose. La dsinfection est
ralise avec un antiseptique iod ou la chlorhexidine.
Un parage minutieux doit prcder toute suture.
Lefficacit prventive dune antibiothrapie adapte a
t dmontre sur des modles exprimentaux, mais sa
supriorit na pas t prouve par rapport lanatoxine.
En cas de plaie importante, on peut utiliser une amino-
pnicilline associe un inhibiteur de btalactamase
pendant 7 jours.
Conduite pratique de limmunisation
devant une plaie
Lvaluation de limmunit vis--vis du ttanos doit tre
faite dans le mme temps que le traitement de la plaie ;
elle est clinique et repose sur la situation vaccinale, les tests
de diagnostic rapide de limmunit antittanique ntant
pas encore utilisables par le praticien (tableau II).
dautres sont plus adaptes aux rappels, en diminuant
les effets secondaires lis la valence diphtrique,
notamment chez le voyageur (Revaxis) ;
la vaccination antigrippale largement pratique chez
les sujets de plus de 65 ans doit tre loccasion dun
rappel antittanique dcennal (Tetagrip).
Immunisation passive
Limmunisation passive par les immunoglobulines a t
de pratique courante dans la prvention et le traitement
du ttanos pendant la Premire Guerre mondiale.
Les immunoglobulines quines ont une demi-vie chez lhomme
infrieure 15 jours, trs variable. Les immunoglobulines
humaines, extraites de fractions de plasma dadultes hyper-
immuns ont une demi-vie plus stable de 28 jours. La
rptition de leur administration diminue leur demi-vie.
Les immunoglobulines humaines naltrent pas la rponse
aux vaccins adsorbs alors quelles le font pour les vaccins
qui ne le sont pas.
La dose efficace nest pas tablie ; elle va de 250 UI
500 UI, injecte par voie intramusculaire (Gammattanos
seringue de 2 mL contenant 250 UI). La voie intrathcale
nest pas plus efficace que la voie intramusculaire. En
gnral, cest la posologie de 250 UI qui est retenue.
Maladies infectieuses
879 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Monovalent adsorb
Vaccin ttanique Pasteur
Combins
Non adsorbs, contre :
la grippe et le ttanos Ttagrip
la poliomylite et le ttanos Vaccin TP Pasteur
T Polio
la diphtrie, le ttanos DT Polio
et la poliomylite DTP Pasteur
Adsorbs, contre :
la diphtrie (dose rduite danatoxine diphtrique) Revaxis
le ttanos et la poliomylite
la diphtrie, le ttanos, la poliomylite et la coqueluche (acellulaire) Infanrix Polio
Ttravac-acellulaire
les infections Hmophilus influenz b (conjugu), la diphtrie, le ttanos, Pentacoq
la coqueluche (vaccin entier) et la poliomylite
la diphtrie, le ttanos, la poliomylite, la coqueluche Hexavac
(acellulaire), Hmophilus influenz b (conjugu), lhpatite B Infanrix Hexa
Pentavac
la diphtrie, le ttanos, la poliomylite, la coqueluche (acellulaire), Infanrix Polio HIB
Hmophilus influenz b (conjugu) Pentavac
Vaccins antittaniques usuels disponibles en France
TABLEAU I
P R V E NT I ON DU T TANOS
880 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Le ttanos est en France une infection inexcusable.
Une vaccination trs efficace et trs bien tolre est
disponible, avec rappel tous les 10 ans chez ladulte.
La persistance de cas chez ladulte relve
de ngligences inacceptables de la part
des mdecins, toutes disciplines confondues,
et de la population.
Les femmes de plus de 60 ans sont les moins
bien protges.
Toute plaie, mme minime, traumatique ou non,
est une porte dentre potentielle ; elle doit tre
traite en tant que telle et entraner dans le mme
temps une vrification de limmunit antittanique
et sa mise jour si ncessaire.
Points Forts retenir
Antona D. Le ttanos en France en 1998 et 1999, BEH, 2001 ; 17 :
79-81.
Debord T, Lapeyre E.Ttanos. EMC. Urgences, 1995 ; 24 135-A-10.
Fisch A. Couverture vaccinale antittanique. Med Mal Inf. 1995 ; 25
(spcial) : 627-31.
POUR EN SAVOIR PLUS
Situation vaccinale Risque modr Risque majeur
Documente (carnet de sant
ou de vaccination) contact
avec le mdecin traitant ou du travail
Vaccination complte :
dernier rappel < 5 ans
dernier rappel entre 5 et 11 ans
dernier rappel > 10 ans
Vaccination absente ou incomplte
dans les 10 dernires annes
Plaie minime propre
Ulcre
Intervention chirurgicale
rien
rien
Vaccination complte
+ immunoglobulines humaines 250 UI
Plaie tendue, souille
ou vue tardivement
rien
rappel (+ immunoglobulines
humaines 250 UI si chimiothrapie
ou dficit de limmunit cellulaire)
rappel + immunoglobulines
humaines 250 UI
Vaccination complte
+ immunoglobulines humaines 500 UI
Conduite tenir en fonction du risque
TABLEAU II
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
1 351
PARTIE I / MODULE 7
SANT ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
Q 104
Septicmie
D
r
Pierre Tattevin, P
r
Christian Michelet
Maladies infectieuses et ranimation mdicale, CHU Pontchaillou, 35033 Rennes Cedex
christian.michelet@chu-rennes.fr
DIAGNOSTIQUER UNE SEPTICMIE
PIDMIOLOGIE
1. Incidence et dmographie
Lincidence des septicmies a t rcemment estime entre
200 et 300 pour 100 000 habitants/an aux tats-Unis. Elle est
en constante augmentation.
Les septicmies sont responsables de 1 2 % des hospitali-
sations.
Il existe une lgre prdominance masculine (rpartition
homme/femme = 1,3).
Lge moyen est en augmentation constante dans les pays
dits dvelopps (60 ans en 2000).
2. Microbiologie
Depuis le dbut des annes 1990, ce sont les bactries Gram
positif qui sont le plus souvent incrimines (50 % des septic-
mies), suivies des bactries Gram ngatif (35 %) puis des
champignons (5 %). En termes de gravit, lordre est invers :
champignons ; bactries Gram ngatif ; bactries Gram positif.
3. Dfaillances dorganes et mortalit
Les principales dfaillances dorganes constates au cours
des septicmies sont rnales (insuffisance rnale aigu) ou
respiratoires (syndrome de dtresse respiratoire aigu).
La mortalit est globalement de 20 %, trs dpendante du
nombre dorganes dfaillants et du terrain sur lequel la septic-
mie survient. titre dexemple, en labsence de dfaillance dor-
gane ladmission, la mortalit est de 15 %, contre plus de 70 %
au-del de 3 organes dfaillants.
CLINIQUE
Laffirmation dune septicmie est une urgence diagnostique.
Elle doit tre suspecte dans les cas suivants.
1. Existence dun syndrome
de rponse inflammatoire systmique
Il est dfini par la prsence dau moins 2 critres ci-aprs :
Ltemprature corporelle > 38

C ou < 36

C ;
Lfrquence cardiaque > 90/min ;
iOBJECTIFSi
Diagnostiquer une septicmie.
Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge.
Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.
POINTS FORTS
> Le terme de septicmie regroupe 2 notions diffrentes
et parfois indpendantes :
la prsence de micro-organismes dans le sang ;
une rponse inflammatoire systmique dont lintensit
est variable.
> Les manifestations de la septicmie peuvent tre
rparties en 2 groupes :
les signes gnraux, attribuables la fois la prsence
de pathognes dans le sang, leurs toxines
et la raction immunitaire de lhte, avec les dfaillances
viscrales (insuffisance rnale aigu, dtresse respiratoire,
coma, insuffisance hpatique, insuffisance cardiaque) ;
les signes localiss, correspondant au foyer infectieux
primitif (porte dentre) et secondaires ( mtastases
septiques ).
> La gravit de la septicmie (20 % de mortalit) tient
essentiellement au terrain et au nombre de dfaillances
viscrales lintroduction du traitement.
> Le traitement le plus prcoce possible repose
sur une antibiothrapie adapte, rapidement bactricide,
diffusant sur le lieu de linfection, sur lradication
des foyers infectieux (drainage dun abcs, extraction
du matriel tranger infect) et sur le traitement
de la porte dentre (leve dobstacle, prise en charge
dune noplasie).
comprendre
ref_micheletp1351-1358 13/07/04 17:54 Page 1351
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
1 352
L frquence respiratoire > 20/min ou hyperventilation se
traduisant par une PaCO
2
< 32 mmHg en air ambiant ;
L leucocytes > 12 000/mm
3
ou < 4 000/mm
3
et (ou) comportant
plus de 10 % de formes immatures en labsence de cause
connue.
2. Existence dun (ou plusieurs) foyer(s) infectieux
Les plus frquemment lorigine de septicmies sont :
L une infection des voies urinaires avec atteinte parenchyma-
teuse (pylonphrite, prostatite aigu) ;
L une dermo-hypodermite bactrienne ou un abcs sous-
cutan ou un hygroma ;
L une pneumopathie ;
L une infection des voies biliaires (cholcystite, angiocholite) ;
L une pritonite ;
L une infection endovasculaire, voquer particulirement
chez un patient muni dune voie veineuse centrale ou priph-
rique, dun stimulateur cardiaque ou dune prothse valvulaire ;
L une infection osto-articulaire (arthrite aigu, infection sur
prothse de hanche).
3. chelle de gravit de la rponse inflammatoire
systmique au cours des septicmies
Le sepsis correspond la raction inflammatoire systmique
une infection sans dysfonction dorgane.
Le sepsis grave est dfini par lexistence dun sepsis avec dys-
fonction dorgane, hypotension ou hypoperfusion :
L TA systolique < 90 mmHg ou avec une rduction dau moins
40 mmHg par rapport aux chiffres habituels en labsence de
cause identifie ;
L et (ou) hypoperfusion manifeste par des troubles des fonc-
tions suprieures, une oligurie, une hyperlactatmie, une aci-
dose mtabolique, des marbrures (fig. 1).
Le choc septique survient lorsque lhypotension est rfrac-
taire un remplissage vasculaire adapt.
La prsence de signes de gravit conditionne le type
dhospitalisation (soins intensifs, ranimation), linstauration
rapide dune antibiothrapie le plus souvent probabiliste dans
ce cadre, rvalue aprs 48 heures, et le contrle du sepsis
grave ou de ltat de choc (remplissage, oxygnothrapie,
catcholamines).
SANT ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
Septicmie
Marbrures au cours
dun choc septique.
Figure 1
EXAMENS COMPLMENTAIRES
1. Confirmer la suspicion de septicmie
Prlvement dau moins 2 hmocultures pratiques :
Lavant toute antibiothrapie chaque fois que possible, lors de
pics fbriles, espaces dau moins 30 min ;
L par ponction veineuse aprs antisepsie cutane locale de 30 s ;
L en ensemenant directement les flacons (arobies et anarobies),
avec le volume de sang recommand par le fabricant (variable
selon les systmes et le volume du milieu de culture).
La ngativit des hmocultures ne permet pas dinfirmer le
diagnostic de septicmie : une antibiothrapie pralable peut
ngativer les hmocultures. Il faut savoir les renouveler dis-
tance de toute antibiothrapie lorsquil nexiste pas dindication
une antibiothrapie immdiate (signes de gravit, immuno-
dpression).
Certains pathognes ncessitent des milieux de culture spci-
fiques (Bartonella sp., Brucella sp., leptospirose, mycobactries,
mycoses) et (ou) une mise en culture prolonge (bactries du
groupe HACCEK : Hmophilus aphrophilus, Actinobacillus acti-
nomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Capnocyto-
phaga sputigena, Eikenella corrodens et Kingella king).
Dans de rares cas, cest le frottis sanguin qui confirme le dia-
gnostic de septicmie (borrliose) ou qui posera le diagnostic dif-
frentiel (accs palustre, babsiose).
Un examen cytobactriologique des urines (ECBU) est syst-
matique en cas de suspicion de septicmie.
Un prlvement vise microbiologique de tout site suspect
doit tre pratiqu :
L hmocultures sur cathter central si le patient en est porteur ;
L ponction articulaire si arthrite ;
L ponction dabcs profond ;
L prlvement de lsions cutanes (bulles, phlyctnes) ;
L lavage broncho-alvolaire ou prlvement distal protg en
cas de pneumopathie svre et (ou) nosocomiale et (ou) chez
limmunodprim.
2. Rechercher des lments de gravit
On pratique les examens suivants :
L numration formule sanguine + plaquettes : recherche dune
thrombopnie, dune polynuclose neutrophile majeure ou
de leucopnie ;
L hmostase (taux de prothrombine [TP], temps de cphaline
active [TCA], fibrine, complexes solubles, produits de dgra-
dation du fibrinogne) : recherche dune coagulation intra-
vasculaire dissmine (CIVD), dune insuffisance hpatique ;
L ionogramme sanguin, urmie, cratininmie : recherche dune
dfaillance rnale et de troubles mtaboliques associs ;
L glycmie : recherche dune insuffisance hpatique, dun
diabte dcompens ;
L gazomtrie artrielle : recherche dune dtresse respiratoire,
dune acidose (mtabolique ou respiratoire) ;
L lactates (prlvement artriel) : ils sont augments en cas
dinsuffisance hpatocellulaire et (ou) dhypoperfusion (et
alors corrls la gravit de ltat de choc) ;
ref_micheletp1351-1358 13/07/04 17:54 Page 1352
L transaminases, bilirubinmie, phosphatases alcalines : recherche
de signes dhypoperfusion hpatique (foie de choc ) ;
L radiographie pulmonaire ;
L lectrocardiogramme.
3. Rechercher dventuelles
localisations secondaires de linfection
Le plus souvent, aucun examen systmatique nest indiqu
en cas de septicmie si la porte dentre est identifie et la
rponse favorable sous traitement. La recherche des foyers
secondaires est guide par la clinique.
On recherche par exemple : une spondylodiscite en cas de
rachialgies dhoraire inflammatoire (fig. 2) ; la prsence dabcs
crbraux en cas de signes de localisation ou daltration
Spondylodiscite
au cours dune septicmie
Staphylococcus aureus.
Hypersignal des corps
vertbraux L2 et L3
et diminition de hauteur
du disque L2-L3.
paississement pidural
en regard (imagerie
par rsonance magntique
coupe sagittale,
squence T2).
Figure 2
Abcs multiples du psoas au cours dune
septicmie Staphylococcus aureus (scanner
coupe transversale).
Figure 4
1 353
Abcs crbraux multiples au cours
dune septicmie Streptocoque du groupe
milleri (scanner coupe coronale).
Figure 3
des fonctions suprieures (fig. 3), dabcs hpatiques ou
splniques, dabcs profonds en cas de douleurs abdominales
(fig. 4 et 5).
Il faut cependant signaler quelques particularits :
L toute septicmie staphylocoque dor devrait justifier la
ralisation dune chographie transsophagienne (ETO),
compte tenu de la frquence des endocardites dans ce
contexte (mme en labsence de valvulopathie prexistante)
et de la gravit habituelle des endocardites staphylocoque
dor ;
L toute septicmie Candida sp. impose la ralisation dune
chographie transthoracique (ETT) [pour les mmes raisons]
ainsi que dun fond dil (rtinites frquentes, risque dendo-
phtalmie) ;
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
Abcs multiples du psoas au cours dune septicmie
Staphylococcus aureus (imagerie par rsonance magntique
coupe axiale, squence T2).
Figure 5
ref_micheletp1351-1358 13/07/04 17:54 Page 1353
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
1 354
L toute septicmie en prsence de matriel endovasculaire
laiss en place impose la ralisation dune chographie car-
diaque transsophagienne (stimulateur cardiaque, prothse
valvulaire) ;
L labsence dapyrexie entre 3 et 5 j aprs le dbut dune anti-
biothrapie adapte peut tre un signe en faveur dun foyer
infectieux profond non drain (abcs profond). Il faut alors
contrler les hmocultures (la positivit au-del de J3 pouvant
tre un argument pour une endocardite ou un abcs profond),
voire raliser un scanner abdominal avec injection.
4. Rechercher la porte dentre
Lorsque celle-ci est cliniquement vidente (notamment
lsion cutane ou voie veineuse au cours des septicmies
staphylocoque), aucun examen complmentaire nest indiqu.
En revanche, certaines bactries doivent conduire raliser
des explorations systmatiques :
L les septicmies streptocoques du groupe D (et particulire-
ment Streptococcus bovis) imposent la ralisation dune
coloscopie totale : une lsion colique (cancer ou polype, sige
dune dysplasie svre) est retrouve une fois sur 2 en cas
dendocardite S. bovis, et la septicmie peut tre loccasion
den faire le diagnostic un stade plus prcoce, o on peut
esprer tre curatif ;
L les septicmies entrocoques et entrobactries sont
dorigine urinaire ou digestive. En cas dorigine urinaire, un fac-
teur favorisant linfection des voies hautes doit tre recherch
sous forme dobstacle (lithiase, malformation, compression
extrinsque, pathologie prostatique) ou de reflux vsico-urtral.
Labsence dinfection des voies urinaires pose la question de la
ralisation dune coloscopie totale dans ce contexte (pas abso-
lument systmatique, mais conseille) ;
L les septicmies streptocoques du groupe B (S. agalacti)
sont en recrudescence. Elles sont le plus souvent dorigine
urinaire ou gnitale chez ladulte, et imposent la ralisation
dune consultation spcialise (urologique ou gyncologique)
la recherche notamment dune noplasie. Un diabte est
frquemment associ ;
L les septicmies bactries anarobies strictes sont souvent
dorigine digestive, voire gyncologique, et frquemment
associes des cancers.
5. Principaux diagnostics diffrentiels
dune septicmie
Dans un contexte de fivre aigu avec frissons, on voque :
un accs palustre en cas de notion de sjour en zone tropicale ; une
virose (grippe, en contexte pidmique) ; un phochromocytome ;
un syndrome dactivation macrophagique ; une hmolyse aigu
(drpanocytose, accident transfusionnel, hmolyse dorigine
mdicamenteuse).
Dans un contexte dhypotension fbrile en labsence dargument
pour une infection, on voque : un infarctus du myocarde ; une
embolie pulmonaire ; une insuffisance surrnale ; une hyperthermie
maligne ; une allergie mdicamenteuse svre ; une intoxication
aigu (mdicaments, drogues) ; une pancratite aigu.
SANT ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
Septicmie
SYNDROME DE RPONSE I NFLAMMATOI RE SYSTMI QUE
Prsence dau moins 2 critres parmi les suivants :
temprature corporelle > 38

C ou < 36

C
frquence cardiaque > 90/minute
frquence respiratoire > 20/minute ou hyperventilation
se traduisant par une PaCO
2
< 32 mmHg en air ambiant
leucocytes > 12 000/mm
3
ou < 4 000/mm
3
et (ou) comportant
plus de 10 % de formes immatures en labsence de cause connue
SEPSI S GRAVE
Syndrome de rponse inflammatoire systmique
associ une dysfonction dorgane, une hypotension
ou une hypoperfusion :
tension artrielle systolique < 90 mmHg (ou rduction
dau moins 40 mmHg par rapport aux chiffres habituels
en labsence de cause identifie)
et/ou hypoperfusion manifeste par des troubles
des fonctions suprieures, une oligurie, une hyperlactatmie,
une acidose mtabolique
CHOC SEPTI QUE
Sepsis grave avec hypotension rfractaire
un remplissage vasculaire adapt
Dnition du syndrome de rponse
inammatoire systmique,
du sepsis grave et du choc septique
Tableau 1
IDENTIFIER LES SITUATIONS DURGENCE
ET PLANIFIER LEUR PRISE EN CHARGE
Les situations durgence sont essentiellement lies lexis-
tence de signes de gravit, ou au terrain.
HYPOTENSION ARTRIELLE ET SIGNE
DINSUFFISANCE CIRCULATOIRE PRIPHRIQUE
La restauration dune volmie suffisante doit tre rapidement
obtenuepar un remplissage par macromolcules ou srum physio-
logique (adapt la volmie estime du patient, au mieux daprs
la pression veineuse centrale).
Le remplissage vasculaire doit parfois tre massif au cours
des sepsis graves. Il peut prvenir certaines dfaillances viscra-
les et diminuer la mortalit au cours des septicmies.
Le but de ce remplissage est de restaurer lhmodynamique et
donc une bonne perfusion des diffrents organes, notamment les
organes vitaux (rein, foie, cerveau, cur, poumon) [tableau 1].
Lorsque lhypotension ou les signes dhypoperfusion persistent
malgr la correction de lhypovolmie, on parle alors de choc septique :
des catcholamines sont administres, en ranimation, en saidant
le plus souvent de paramtres hmodynamiques mesurs par
cathtrisme du cur droit (cathter de Swann-Ganz ; v. Module 11
Q 200 : tats de choc : paratre).
ref_micheletp1351-1358 13/07/04 17:54 Page 1354
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
1 355
DFAILLANCE VISCRALE
Le traitement symptomatique des dfaillances viscrales est
une urgence vitale :
L oxygnothrapie adapte la gazomtrie artrielle ;
L intubation pour ventilation mcanique en cas de dfaillance
respiratoire ou en cas de dfaillance neurologique (score de
Glasgow 7) pour protger les voies ariennes ;
L puration extrarnale en cas dinsuffisance rnale aigu selon
les critres usuels (hyperkalimie majeure rfractaire, acidose
majeure, hypervolmie menaante chez un patient anurique) ;
Ltransfusion de produits sanguins selon les critres usuels :
concentrs rythrocytaires si hmoglobine < 8 g/dL ; concentrs
plaquettaires si plaquettes < 20 000/mm
3
; plasma frais
congel (PFC) si TP < 20 %.
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Certains foyers infectieux imposent un geste chirurgical en
urgence :
L drainage en cas de rtention durines purulentes sur obstacle
(cathtrisme urtral, monte de sonde urtrale, nphros-
tomie percutane, urtrostomie, cathter sus-pubien selon
le sige de lobstacle) ;
L drainage dun abcs ou dun empyme ;
L leve dun obstacle sur les voies biliaires (sphinctrotomie
endoscopique) ;
L laparotomie pour toilette pritonale (pritonite) ;
L parage en cas de dermo-hypodermite bactrienne ncrosante ;
L lavage articulairedune infection sur prothse de hanche indiqu
demble en cas de signes de gravit.
ANTIBIOTHRAPIE PRSOMPTIVE
Elle est indique systmatiquement demble en cas de
signes de gravit ou sur certains terrains (immunodprims).
La nature de lantibiothrapie prsomptive dpend alors
principalement du foyer infectieux primitif suppos (tableau 2)
et (ou) du terrain (tableau 3).
ARGUMENTER LATTITUDE THRAPEUTIQUE
ET PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT
Lantibiothrapie est indique dans tous les cas si le diagnostic
est confirm (prsence dun germe pathogne dans les hmo-
cultures ou sur le prlvement de tout site normalement strile).
Elle est alors adapte lidentification du germe en cause et sa
sensibilit aux agents anti-infectieux.
TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE
Le traitement, mdical et ventuellement chirurgical, doit
toujours prendre en compte le foyer infectieux primitif (porte
dentre) et les foyers secondaires.
1. Dure
La dure du traitement antibiotique dune septicmie est de
10 14 jours au minimum, parfois plus prolonge du fait dun foyer
infectieux associ (infection osto-articulaire, endocardite, pro-
statite) ou en cas de septicmie Candida sp. (au minimum
6 semaines dantifongiques).
2. Relais per os
Le relais per os peut tre effectu prcocement, aprs rcep-
tion de la sensibilit aux antibiotiques de lagent responsable de
la septicmie, sous les conditions suivantes :
L ltat clinique du patient sest amlior sous traitement et
permet de prdire une bonne absorption du traitement per os ;
L existe un traitement efficace contre lagent isol ayant une
bonne biodisponibilit ;
Lil ne sagit ni dune mningite, ni dune endocardite (infections
pour lesquelles la voie parentrale reste recommande, en
2003, en France, tout au long du traitement anti-infectieux).
3. Antibiotiques
Lutilisation des aminosides en association aux -lactamines
est conseille ds le dbut du traitement du fait de sa vitesse de
bactricidie et de sa synergie avec les -lactamines.
Dans la majorit des cas, les aminosides seront prcocement
interrompus, une fois le contrle du sepsis obtenu, car le rapport
bnfice/risque de leur utilisation est douteux au-del des
48 premires heures.
Les principales exceptions cette rgle dinterruption pr-
coce des aminosides concernent :
L les endocardites streptocoques (14 jours daminosides) et
entrocoques (bithrapie amoxicilline + aminosides tout au
long du traitement) ;
L les infections P. ruginosa multirsistants ;
L les infections svres chez certains immunodprims (neu-
tropnie chronique, greffe de moelle), pour lesquels une
bithrapie prolonge comportant un aminoside est parfois
ncessaire.
Administration des aminosides en une prise quotidienne : il existe
de nombreuses raisons de prfrer ce mode dadministration :
L moins de toxicit ;
L efficacit probablement meilleure selon les donnes de
pharmacodynamie (intrt dun rapport concentration au
pic/CMI lev).
Cette modalit dadministration des aminosides va probable-
ment devenir universelle (mme en cas de neutropnie, dendo-
cardite ou dinfection entrocoque, qui taient les 3 dernires
indications de ladministration fractionne des aminosides).
SURVEILLANCE DU TRAITEMENT
1. Efficacit
Lefficacit peut, en rgle gnrale, tre contrle daprs
lvolution clinique (courbe thermique ; contrle des constantes :
pouls, pression artrielle, frquence respiratoire, diurse).
ref_micheletp1351-1358 13/07/04 17:54 Page 1355
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
1 356
SANT ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
Septicmie
Antibiothrapie prsomptive au cours des septicmies
selon le(s) site(s) infect(s) identi(s)
Tableau 2
SI TE I NFECT AGENT I NFECTI EUX I NCRI MI N ANTI BI OTHRAPI E PRSOMPTI VE
SI COMMUNAUTAI RE
ANTI BI OTHRAPI E PRSOMPTI VE
SI NOSOCOMI ALE
Urines
Poumons
Endovasculaire
Voies biliaires
Peau
Arthrite aigu
Syndrome mning aigu
et/ou purpura
Communautaire
Entrobactries
(Escherichia coli, Proteus sp.)
Entrocoque
Nosocomiale
Idem + Pseudomonas
aeruginosa
Staphylococcus aureus
rsistant la mthicilline
Pneumocoque
Haemophilus influenzae
Klebsiella pneumoniae
S. aureus
P. aeruginosa
S. aureus
Staphylocoque coagulase ngative
en cas de cathter
S. aureus
P. aeruginosa
Candida sp. chez les usagers
de drogues par voie veineuse
Entrobactries
(E. coli, Proteus sp.)
Entrocoque
Bactries anarobies strictes
Staphylocoque dor
Streptocoque -hmolytique
Staphylocoque dor
Streptocoque -hmolytique
Mningocoque
Pneumocoque
Selon lexamen direct des urines
Si bacilles Gram ngatif
Cphalosporine de 3
e
gnration :
ceftriaxone
cfotaxime
aminoside
Si cocci Gram positif
amoxicilline aminoside
Amoxicilline
(associ lacide clavulanique
si thylisme chronique,
broncho-pneumopathie chronique
obstructive, ge > 65 ans,
inhalation)
Pnicilline M (oxacilline
ou cloxacilline) + gentamicine
Cphalosporine de 3
e
gnration
injectable
(ceftriaxone, cfotaxime)
+ mtronidazole
aminoside (la couverture
de lentrocoque
nest pas indispensable)
Pnicilline M ou amoxicilline/
acide clavulanique + aminoside
(gentamicine)
Pnicilline M ou amoxicilline/acide
clavulanique + aminoside
(gentamicine)
Cphalosporine de 3
e
gnration
fortes doses
(cfotaxime 200 mg/kg/jour
ou ceftriaxone 70 mg/kg/jour)
+ Vancomycine fortes doses
(15 mg/kg sur 1 h puis 60 mg/kg/jour)
en cas de signes de gravit
Selon lexamen direct des urines
Si bacilles Gram ngatif
Cphalosporine de 3
e
gnration
anti-Pseudomonas :
Ceftazidime + aminoside
(amikacine ou ispamycine)
Si cocci Gram positif
Vancomycine + gentamicine
Pipracilline-tazobactam
(Tazocilline)
Ou ticarcilline + acide clavulanique
(Claventin)
Infection de cathter :
Vancomycine + gentamicine
Ablation systmatique de tout
cathter priphrique suspect
Ablation du cathter central
demble en cas de signes
de gravit, et aprs identification
du germe sil sagit de S. aureus,
dun bacille Gram ngatif
ou dun Candida
Cphalosporine de 3
e
gnration
anti-Pseudomonas (ceftazidime)
+ mtronidazole
aminoside
Vancomycine + aminoside
(gentamicine)
Vancomycine + aminoside
(gentamicine)
Cphalosporine de 3
e
gnration
fortes doses
(cfotaxime 200 mg/kg/jour
ou ceftriaxone 70 mg/kg/jour)
+ Vancomycine fortes doses
(15 mg/kg sur 1 h puis 60 mg/kg/jour)
en cas de signes de gravit
ref_micheletp1351-1358 13/07/04 17:54 Page 1356
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
1 357
Le contrle des hmocultures nest pas systmatique si lvo-
lution est manifestement favorable, sauf cas particuliers :
L septicmies Candida ;
L septicmies pour lesquelles du matriel endovasculaire a t
maintenu (prothse valvulaire, stimulateur cardiaque, chambre
implantable non retire).
2. Tolrance
Le contrle de la tolrance du traitement dpend videm-
ment de lantibiotique utilis.
Tolrance rnale et oto-cochlaire pour les aminosides et, un
degr moindre, pour les glycopeptides.
Pour les aminosides, le meilleur garant dune bonne tol-
rance est linterruption prcoce du traitement, de plus en plus
recommande.
Les taux rsiduels daminosides sont bien corrls la tol-
rance (rsiduelle maintenir < 1 mg/L pour la gentamicine,
< 5 mg/L pour lamikacine) ;
Les taux rsiduels de vancomycine (objectifs : 20 mg/L, voire 30)
permettent de surveiller la fois la tolrance et lefficacit.
Pour les -lactamines, les manifestations allergiques sont les
plus frquentes et peuvent poser des problmes diagnostiques
(parfois fivre isole, dinterprtation difficile dans ce contexte).
PERSISTANCE OU RAPPARITION
DUNE FIVRE EN COURS DE TRAITEMENT
Cette situation, non rare, fait voquer :
Lun chec du traitement : antibiothrapie inadapte ; doses
trop faibles (infections osseuses) ; mauvaise diffusion au sein
du foyer (abcs profond, endocardite sur prothse) ; erreur
didentification de la bactrie implique (ou infection poly-
microbienne) ; slection de bactries rsistantes sous traite-
ment (particulirement avec Pseudomonas ruginosa) ;
non-drainage dun site infect (rtention sur obstacle, abcs) ;
chec li la persistance de matriel tranger (prothse
osto-articulaire, matriel endovasculaire) ;
Lune intolrance au traitement : fivre aux antibiotiques
(-lactamines, sulfamides) ;
Lune infection nosocomiale (notamment urinaire si le patient
est sond ; endovasculaire si le patient est perfus) ;
Lune maladie thrombo-embolique (thrombophlbite des mem-
bres infrieurs non rare dans ce contexte).
PRVENTION DES SEPTICMIES
Laugmentation progressive des septicmies au cours des
2 dernires dcennies sexplique en grande partie par laugmen-
tation de la population prsentant un (ou des) facteur(s) favori-
sant(s). La prvention peut tre cible sur cette population.
1. Limiter les facteurs favorisants
Les indications et la dure des cathters centraux et priph-
riques et des sondages urinaires doivent tre limites, ainsi que
les indications des poses de stimulateur cardiaque.
Il est essentiel de traiter lalcoolisme, dquilibrer le diabte et
de lutter contre la toxicomanie intraveineuse (traitements de
substitution).
TERRAI N
Neutropnie
Splnectomie
ou asplnie
Usagers
de drogues
par voie veineuse
Matriel
endovasculaire
(cathter,
pace maker)
Diabtique
mal quilibr
Alcoolisme
chronique
AGENT I NFECTI EUX
I NCRI MI N
Streptocoques
Staphylocoque dor
Entrobactries
Pseudomonas
aeruginosa
Candida sp.
si neutropnie
prolonge
Pneumocoque
Mningocoque
Salmonelles
Haemophilus
influenzae
Staphylococcus
aureus
P. aeruginosa
Candida sp.
S. aureus
Staphylocoque
coagulase ngative
S. aureus
Entrobactries
Streptocoque
-hmolytique
Pneumocoque
P. aeruginosa
Pneumocoque
Entrobactries
ANTI BI OTHRAPI E
PRSOMPTI VE
Pipracilline-
tazobactam
(Tazocilline)
ou ticarcilline
+ acide clavulanique
(Claventin)
Cphalosporine
de 3
e
gnration
injectable
(ceftriaxone,
cfotaxime)
Pnicilline M
+ un aminoside
(gentamicine)
Pnicilline M
(oxacilline
ou cloxacilline)
+ gentamicine
si communautaire
Vancomycine
+ gentamicine
si nosocomiale
Amoxicilline/acide
clavulanique
gentamicine
si communautaire
Vancomycine
+ ceftazidime
si septicmie
nosocomiale
Cphalosporine
de 3
e
gnration
injectable
(ceftriaxone,
cfotaxime)
Antibiothrapie prsomptive
au cours des septicmies
selon le terrain sous-jacent
Tableau 3
2. Prvenir les septicmies
chez les patients risque
Cette prvention comporte le traitement prcoce des infec-
tions bactriennes et des lsions cutanes chez les patients
munis de matriel endovasculaire ou osto-articulaire et chez
les diabtiques (frquente porte dentre des septicmies dans
ces populations).
ref_micheletp1351-1358 13/07/04 17:54 Page 1357
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
1 358
SANT ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
Septicmie
A / VRAI OU FAUX ?
La mortalit lie directement
une septicmie est de lordre
de 50 %.
La gravit de la septicmie est lie
des comorbidits
(ge, immunodpression, diabte).
La gravit des septicmie
est lie aux localisations secondaires
et au nombre de dfaillances
multiviscrales.
Les septicmie Gram positif sont
le plus souvent associes un tat
de choc et sont les plus graves.
4
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
Le diagnostic de septicmie repose
sur la pratique des hmocultures
(au moins 2, espaces de plus 30 min).
Le prlvement bactriologique
au niveau de la porte dentre
de la septicmie ou dune localisation
secondaire peut orienter,
par le rsultat de lexamen direct,
lantibiothrapie initiale.
Le traitement antibiotique
de la septicmie ne doit tre dbut
quaprs les rsultats de lensemble
des prlvements vise
bactriologique.
Le traitement des dfaillances
multiviscrales est associ en urgence
au traitement antibiotique.
4
3
2
1
M I N I T E S T D E L E C T U R E
R p o n s e s : A : v r a i : 2 e t 3 / B : v r a i : 1 , 2 , 4 / C : 1 , 2 , 4 .
DEJ PARUS DANS LA REVUE
Urgences infectieuses de ladulte
Monographie
(Rev Prat 2001 ; 51 [6] : 593-648)
POUR EN SAVOIR PLUS
CMIT
ed E. Pilly, Montmorency : 2M2 Ed ; 2004 : 24-34
The physiopathology and treatmant of sepsis
Richard S, Hotchkiss M, Karl I
(N Engl J Med 2003 ; 348 : 1546-54)
The epidemiology of sepsis in the United States
from 1979 through 2000
Martin G, Mannino D, Eaton S, Moss M
(N Engl J Med 2003 ; 348 : 16 : 1546-54)
POINTS FORTS
> Les septicmies sont en augmentation en raison
de la multiplication des situations risque (explorations
invasives, immunodprims, matriel tranger,
notamment endovasculaire).
> Lge moyen est de 60 ans, les hommes sont plus souvent
touchs. Les principaux pathognes sont : les bactries
Gram positif ; les bactries Gram ngatif ; les levures.
> On parle de sepsis grave lorsquil existe une dysfonction
dorgane, une hypotension ou une hypoperfusion ;
de choc septique lorsque lhypotension est rfractaire
un remplissage vasculaire adapt.
> Le pronostic est essentiellement li au terrain
et lexistence de dfaillances viscrales.
> La classification de la mortalit selon les pathognes est :
levures ; bactries Gram ngatif ; bactries Gram positif.
> Le traitement est une urgence et comprend :
restauration de lhmodynamique par remplissage prcoce
et adapt (prvention des dfaillances viscrales) ;
traitement de la porte dentre et dventuels foyers
infectieux secondaires (mdical et [ou] chirurgical) ;
traitement antibiotique de la septicmie (10 14 jours
au minimum ; pas toujours indiqu demble
en labsence de diagnostic microbiologique sil nexiste
ni signe de gravit ni immunodpression).
retenir
C / QCM
Parmi les signes suivants, lesquels
voquent une septicmie
Staphylocoque aureus ?
Fivre intermittente avec des pics
40 C associs des frissons.
Purpura cutan ptchial
ou ecchymotique.
Frquence respiratoire < 20/min.
Hygroma du coude.
Douleurs lombaires unilatrales
vocatrices de pylonphrite.
5
4
3
2
1
En cas dasplnie, la vaccination antipneumococcique, anti-
mningococcique et lantibioprophylaxie par pnicilline au
moins dans les 3 5 ans qui suivent la splnectomie sont recom-
mandes, ainsi que lisolement des patients neutropniques
(respiratoire + contact). I
ref_micheletp1351-1358 13/07/04 17:54 Page 1358
Cardiologie Mdecine vasculaire
Q 105 (2
de
partie)
1155 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
opre et rvalue les lsions de la bifurcation carotidienne
controlatrale en cas de lsions bilatrales. La constatation
de quelques anomalies mineures du signal doppler sur la
bifurcation carotidienne opre nest pas rare.
On ne retiendra que les stnoses significatives sur la zone
opre ou immdiatement en aval (stnose rsiduelle
haute, flap intimal, plaque dcolle) et, bien sr, les
rares occlusions postopratoires. En cas de stnoses
carotidiennes bilatrales, la restauration dun axe peut
modifier leffet de la stnose sur la bifurcation caroti-
dienne controlatrale non opre : leffet des stnoses
serres suprieures 80 % ne varie gnralement pas
mais une stnose 70-80 % peut tre value 60-70 %,
voire moins. Parfois, une oblitration carotidienne peut
se rvler tre, en fait, une stnose subtotale. Le rythme
de surveillance secondaire nest pas clairement dfini.
Un contrle entre 1 et 3 mois et 1 an postopratoire est
souhaitable. Ultrieurement, le rythme de surveillance
dpend surtout de ltat de la carotide controlatrale. Au
niveau de laxe carotidien restaur, la plupart des tudes
saccordent sur un taux de restnose de 2% sil existe un
patch carotidien, alors quil est de 10 15 % en labsence
de patch. Les trois quarts de ces lsions surviennent
dans les 18 mois postopratoires, et environ la moiti
dentre elles rgressera dans lanne, la plupart des
autres tant stables. Ces lsions sont gnralement le fait
dune hyperplasie myo-intimale qui restent, le plus sou-
vent, asymptomatique. Peu dtudes se sont intresses
laxe carotidien controlatral, pourtant cest probable-
ment ce niveau que la surveillance est la plus rentable.
Le taux annuel de progression dune stnose suprieure
ou gale 80% est de 1,5 %. Le taux daccident neuro-
logique homolatral est significativement plus lev sui-
vant que la progression seffectue partir dune stnose
infrieure 50 % ou suprieure 50 % respectivement
2,1 % contre 27 % sur 44 mois de suivi.
Outre lexamen des axes cervicaux, il est de bon ton de
vrifier les calibres de laorte abdominale et les pouls
des membres infrieurs chez ces patients souvent hyper-
tendus et fumeurs ; ainsi le suivi chographique de laorte
abdominale chez ces patients permet de dcouvrir un
anvrisme de laorte abdominale dans 10 % des cas, plus
de la moiti dentre eux ntant pas palpables.
Au total, la surveillance dun patient opr dune stnose
de la bifurcation carotidienne na de rel intrt que si
lexaminateur prte attention laxe carotidien contro-
latral et laorte abdominale de ce patient.
Surveillance dun patient
ayant subi une endartriectomie
carotidienne associe la mise
en place dun patch prothtique
Nous nous limiterons la surveillance des carotides
opres. En effet, les interventions sur les vertbrales et
les sous-clavires sont peu frquentes et ne posent pas
de problme particulier. Lexamen de ces patients repose
essentiellement sur lexamen cho-doppler, de prfrence
avec codage couleur. La palpation des axes carotidiens
na dautre intrt que la palpation de la carotide primitive,
lauscultation de laxe carotidien opr doit tre inter-
prt avec nuance, labsence de souffle pourra tre le fait
dune restauration parfaite dune stnose non soufflante
ou dune oblitration carotidienne. Par contre, la prsence
dun souffle systolique banal est commune et sans
valeur smiologique. La prsence dun souffle strident
est vocatrice dune stnose serre sous-jacente mais ne
prjugera pas de son origine (artre carotide primitive,
artre carotide interne, artre carotide externe voire vert-
brale. Lauscultation de laxe carotidien controlatral
prsente peu prs les mmes alas indiquant quil faut
tre seulement trs attentif en cas de souffle systolique long
ou strident. Le contrle postopratoire immdiat (dans
le mois suivant) vrifie la permabilit de la carotide
Surveillance des porteurs
de prothse vasculaire
DR Pascal DESGRANGES
Clinique cardiovasculaire, hpital Henri-Mondor, 94010 Crteil Cedex.
La surveillance des porteurs dune prothse
vasculaire comprend 2 volets : 1 volet
non spcifique (analyse de la symptomatologie,
contrle des facteurs de risque, dpistage
dautres lsions dathrosclrose) et 1 volet
spcifique portant sur la recherche de lsion
menaant le geste ralis et susceptible
den faire perdre le bnfice.
Nous nous intresserons essentiellement
3 situations qui ncessitent une surveillance
spcifique : lendartriectomie carotidienne
avec patch, les pontages priphriques,
les anvrismes aortiques ayant t traits
par des endoprothses vasculaires.
Nous mentionnerons aussi les artres
priphriques ayant t dilates avec ladjonction
de stents.
Points Forts comprendre
Patients porteurs de prothses
vasculaires priphriques
Surveillance des actes de reconstruction
artrielle des membres infrieurs
Elle ncessite destimer leur permabilit, cest--dire la
facult tre travers sans encombre par un flux sanguin.
La permabilit se dfinit en termes de permabilit pri-
maire et secondaire. La permabilit primaire est dfinie
comme le maintien de la permabilit de la reconstruction
artrielle sans aucune rintervention chirurgicale ou
endovasculaire. La permabilit secondaire est dfinie
comme la permabilit obtenue au prix dune intervention
chirurgicale secondaire (thrombectomie, allongement
dun pontage, dilatation dune stnose damont).
On doit distinguer la surveillance prcoce avant la sortie
et 2 ou 3 mois postopratoires, et la surveillance
distance dont le rythme dpend de lacte ralis.
Le contrle postopratoire avant sortie est confront
au bilan propratoire et comprend ltat des pouls pri-
phriques, la mesure des indices de pression la cheville,
et ltude de la permabilit de laxe reconstruit, la
rvaluation du lit daval et la recherche systmatique
dune thrombose veineuse postopratoire. Lindice de
pression bras-chevilles postopratoire va tre la base de la
surveillance ultrieure du patient. En cas de restauration
directe, laugmentation de lindice de pression bras-chevilles
doit tre suprieure ou gale 30%. En cas de restauration
laissant un segment sous-jacent occlus, laugmentation
de pression distale est souvent moindre mais en aucun
cas, lindice bras-chevilles ne doit tre dgrad. Si le
bilan postopratoire nest pas conforme au bnfice
attendu, une artriographie de contrle est propose.
Au cours de la consultation 1 mois postopratoire,
lexamen clinique et la mesure de lindice bras-chevilles
sont en rgle suffisants, sauf en cas de reconstruction
fmoro-poplito-jambire pour laquelle un cho-doppler
couleur est souhaitable la recherche dune dgradation
prcoce.
Ultrieurement, la surveillance postopratoire est
fonction du geste ralis. Quel quil soit, on nomet pas
de surveiller le membre infrieur controlatral et de
vrifier par un examen de dpistage ltat de laorte
abdominale et des axes carotidiens.
Schmatiquement
Lexamen de surveillance postopratoire est bas sur la
clinique, la mesure des pressions distales, la ralisation
dun doppler et dun cho-doppler analysant lamont,
les anastomoses, le pontage ou langioplastie et laval
poplito- jambier.
En cas de pontage prothtique, on cherche dpister les
faux anvrismes prothtiques (dilatation anastomotique
pouvant tre responsable dune thrombose ou rupture)
en quantifiant lcho-doppler sa taille, limportance du
sdiment ainsi que lventuel retentissement sur le lit daval.
Les dgradations propres au Dacron sont recherches
(dilatation, allongement, srome priprothtique. Il est
admis quun faux anvrisme mesurant plus de 2 fois le
diamtre de lartre dimplantation doit tre opr.
En cas de pontage axillo-, aorto- ou ilio-fmoral, on
analyse particulirement la rgion immdiatement sous-
anastomotique la recherche dune stnose pouvant
menacer la permabilit du pontage (stnose hyperplasique
court terme ou athrome calcifi moyen et long
termes).
Les restaurations proximales ncessitent un bilan 1 an
puis tous les 2 3 ans.
Les restaurations fmoro-poplites basses et jambires
ncessitent une surveillance plus rapproche tous les 3 mois
pendant les 12 18 mois postopratoires.
La surveillance dune angioplastie iliaque, avec ou sans
stent, comprend non seulement un examen direct par
cho-doppler pour observer les flux et une ventuelle
restnose, mais aussi indirectement partir de la fmorale
commune en dbit de repos mais aussi en dbit deffort
qui peut se limiter un test dhypermie en racine de
cuisse (hypermie induite au dcours dun effort musculaire
des membres infrieurs ralis sous ischmie provoque
par une compression digitale de la fmorale commune
durant 15 30 secondes).
Cas particulier des pontages
fmoro-poplits bas et jambiers
La permabilit des pontages veineux fmoro-poplito-
jambiers peut tre affecte par lapparition de stnoses
pouvant entraner locclusion du pontage et, par voie de
consquence, la perte du membre pont. Il a t dmontr
que les programmes de surveillance angiologique ont
permis damliorer la permabilit chez 10 20 % des
patients, et ce dautant plus quil existe une faillite de
lexamen clinique reconnatre prcocement les stnoses
des pontages veineux asymptomatiques dans prs de 60 %
des cas. La surveillance repose sur la mesure de lindex
de pression systolique la cheville et lanalyse en cho-
doppler du segment reconstruit.
Si, dun examen lautre, lindice de pression bras-chevilles
sest dgrad de 15 % par rapport lindice de rfrence,
il faut effectuer un cho-doppler du pontage la
recherche de stnoses significatives qui sont, en gnral
quantifiables par planimtrie laide du doppler couleur.
Les stnoses ainsi dpistes peuvent tre multiples. En
cas de pontage veineux, elles sigent le plus souvent au
niveau de lanastomose proximale (50 % des cas) puis
sur le pontage lui-mme (30% des cas) et, dans 20% des
cas, sur lanastomose distale. Environ 80 % de ces stnoses
surviennent durant la premire anne postopratoire et
la quasi-totalit surviennent au cours des 18 premiers
mois postopratoires. Les stnoses ayant t dcouvertes,
une artriographie de contrle doit tre propose ; en cas
de stnoses courtes, cest un traitement par angioplastie ;
en cas de stnoses plus longues ou situes au niveau de
lanastomose proximale, un traitement chirurgical est
propos.
S URV E I L L ANCE DE S P ORT E UR S DE P ROT H S E VAS CUL AI R E
1156 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
ces examens et une mauvaise valuation est la source
dchec. Les inconnues concernent le long terme. Lendo-
prothse agit en excluant lanvrisme du flux sanguin et
en dpressurisant le sac. Mais cet effet nest pas obtenu
constamment, des endofuites peuvent se produire soit
par dfaut dapplication de lendoprothse soit par
reflux depuis les artres lombaires ou msentrique
infrieure, soit par dfaut dtanchit de la prothse.
Dans ce cas, lanvrisme peut continuer voluer et se
rompre. Cela explique limportance du suivi permanent
par cho-doppler et (ou) scanner des patients traits par
cette mthode, intervalles rguliers, 1 3 6 12
18 mois 2 ans puis tous les ans aprs lintervention. En
cas de traitement incomplet, des gestes supplmentaires
sont ncessaires, souvent par voie endovasculaire, parfois
par conversion vers une chirurgie classique. I
Surveillance des patients porteurs
dendoprothses vasculaires mises
en place pour traitement danvrisme
de laorte abdominale sous-rnale
Le traitement des anvrismes de laorte abdominale
bnficie actuellement de la mise en place dendoprothses
dont le principe dcoule directement de la technologie
des stents priphriques. En effet, ces prothses sont
introduites par voie fmorale par de courtes incisions au
pli de laine. Le traumatisme opratoire est considra-
blement rduit, permettant une rcupration rapide. La
mortalit est plus faible, de lordre de 1 %, et les compli-
cations postopratoires sont moins frquentes et moins
svres, avec une dure dhospitalisation divise par 3.
Tous les anvrismes ne peuvent tre traits par cette
mthode et lanatomie de lanvrisme et des artres
iliaques reprsente des dterminants majeurs. Laccs
laorte requiert des iliaques dun diamtre suffisant sans
plicature ou lsion athromateuse majeure. Le collet
sous-rnal doit avoir une longueur dau moins 1 cm et
indemne de thrombus ou de calcification svre. Cela
explique la ncessit dune exploration propratoire
rigoureuse fonde sur le scanner avec reconstruction 3D
et lartriographie avec cathter gradu. Les longueurs
et les diamtres de la prothse sont calculs partir de
Cardiologie Mdecine vasculaire
1157 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
La surveillance des porteurs de prothses
vasculaires est relativement simple.
La clinique prime, aide essentiellement
de lchographie couple au doppler.
Points Forts retenir
Cardiologie Mdecine vasculaire
Q 105 (1
re
partie)
765 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Les valves mcaniques ncessitent un traitement anti-
coagulant vie par hparine en postopratoire relay par
antivitamine K (AVK).
Bioprothses
Les bioprothses disponibles sont soit des htrogreffes
porcines soit des valves pricardiques (fig. 2). Les bio-
prothses ne ncessitent pas danticoagulant par anti-
vitamine K au long court. Lanticoagulation postopratoire
est lhparine relaye pendant 3 mois seulement par les
antivitamine K. La faible thrombogncit des biopro-
thses, labsence de traitement anticoagulant chronique
et la suppression du risque hmorragique qui en dcoule
constituent lavantage des bioprothses. Leur inconvnient
essentiel tient la dtrioration inluctable avec les
annes qui leur confre une durabilit limite faisant
courir le risque dune rintervention.
Gnralits sur les prothses
valvulaires
La comprhension des prothses valvulaires commence par
la distinction entre prothses mcaniques et bioprothses.
Prothses mcaniques
Les valves mcaniques de premire gnration taient
billes (par exemple la valve de Starr). Il sagit dune
bille de Silastne imprgne de sulfate de baryum et
dune cage mtallique. Ces valves mcaniques de premire
gnration ont t remplaces par les valves ailette
dont le profil hmodynamique est meilleur. Ces valves
comportent un support, des ailettes et des charnires
(fig. 1) avec un faible taux daccident thromboembolique
et une bonne durabilit.
Surveillance
des porteurs de valve
DR EmmanuelleVERMES
Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, hpital Henri-Mondor, 94010 Crteil.
La surveillance des patients porteurs de valve
doit tenir compte du type de prothse utilis.
Les prothses mcaniques, de par leur structure
mtallique, ncessitent un traitement
anticoagulant vie dont les complications
thromboembolique ou hmorragique doivent
tre prvenues au mieux par une anticoagulation
adapte pour chaque patient. Dans ltat actuel
de la recherche il est peu probable de voir apparatre
une valve mcanique non thrombognique.
Les bioprothses ne ncessitent
pas de traitement anticoagulant mais sont
limites par une dgnrescence au fil du temps
ncessitant une rintervention.
La plupart des tudes comparant les bioprothses
et les valves mcaniques montrent des risques
semblables de mortalit globale, dendocardite
et de thrombose (sous traitement anticoagulant
efficace). De manire gnrale, les patients de
moins de 70 ans reoivent des valves mcaniques
car les bioprothses se dtriorent rapidement.
Le choix dune bioprothse est logique
chez tout patient dont lesprance de vie est
infrieure celle escompte par la bioprothse.
Points Forts comprendre
Valve mcanique
ailettes.
1
Bioprothse
pricardique.
2
Surveillance chographique
des porteurs de valves
Lchocardiographie transthoracique (ETT) est lexamen
de rfrence pour la surveillance non invasive des valves
artificielles. Cet examen doit tre ralis en postopra-
toire avant la sortie de lhpital puis lorsque la situation
hmodynamique est stable, soit vers le 3
e
mois suivant
lintervention. Lexamen au 3
e
mois permet de recueillir
les valeurs de rfrences indispensables au suivi
ultrieur. Ensuite, une surveillance chographique tous
les 2 ans est justifie en dehors de tout nouvel vnement
clinique. Lchocardiographie transsophagienne (ETO)
nest pas systmatique dans les prothses aortiques, uni-
quement en cas danomalie lchocardiographie trans-
thoracique. Pour les prothses mitrales, une chographie
transsophagienne pour certains est systmatique en
postopratoire la recherche de fuite paraprothtique,
de thrombus non obstructifs et (ou) de filament.
Complications lies aux prothses
Thrombose de valves et embolies
Les thromboses de prothses sont lune des complications
majeures intressant principalement les prothses mca-
niques bien que les bioprothses ne soient pas exclues
de ce type de complication. Lincidence est comprise entre
0,1 et 6% par patient-anne selon le type de prothse, le
niveau danticoagulation et la position de la valve.
1. Facteurs de risque
Le risque thromboembolique est augment en cas de
valve bille, valve en position mitrale, anticoagulation
insuffisante, prothses valvulaires multiples, fibrillation
auriculaire, dysfonction ventriculaire gauche et patients
gs de plus de 70 ans.
2. Diagnostic
Clinique: lapparition de signes dinsuffisance cardiaque
(dyspne, fatigue, dmes des membres infrieurs,
prise de poids) doit faire systmatiquement rechercher
une dysfonction de prothse notamment une thrombose.
Lauscultation cardiaque peut tre modifie : le retard du
bruit douverture aprs le deuxime bruit du cur peut
tre la consquence dun thrombus ou dune maladie de
la bille. La diminution dintensit des bruits valvulaires
doit galement interpeller.
Radiocinma: il peut tre un examen utile, trs rapide
permettant la visualisation de limmobilit partielle ou
totale dune ailette, du disque ou de la bille de la prothse
mcanique.
chographie cardiaque : une thrombose obstructive
de prothse se manifeste en choacrdiographie trans-
thoracique par une augmentation des gradients trans-
valvulaires. Ce nest pas tant la valeur relle du gradient
transvalvulaire que laugmentation dun examen lautre
qui est importante. Cependant, en position aortique, des
gradients suprieurs 40 mmHg et en position mitrale
des gradients suprieurs 10 mmHg sont vocateurs de
thrombose de prothse avec la restriction de la frquence
cardiaque ou lanmie qui peuvent augmenter le gradient.
Certains thrombus non occlusifs nentranent pas daug-
mentation de gradient transvalvulaire.
Une suspicion de thrombose de prothse doit faire raliser
de faon systmatique une chocardiographie trans-
sophagienne multiplan qui reste lexamen de rfrence
pour le diagnostic. EIle permet de visualiser directement
le ou les thrombus, le plus souvent insr sur lanneau
prothtique (fig. 3) et pouvant senclaver dans le chenal
dune ailette, la bloquant partiellement ou totalement.
On doit rechercher le nombre et la taille des thrombus en
balayant la prothse de 0 180. Le disque ou les ailettes
doivent tre regarder attentivement la recherche dun
mouvement anormal douverture ou de fermeture.
Mme en chocardiographie transsophagienne et surtout
pour les prothses aortiques, certaines lments ne sont
pas visualiss compte tenu des rverbrations de llment
mtallique notamment la partie antrieure de la valve
aortique. La mesure doppler du gradient transvalvulaire
prend alors toute son importance.
Le risque embolique annuel des patients porteurs de
prothses valvulaires varient entre 1 et 4 %. Il est plus
important pour les prothses mitrales et en cas de fibril-
lation auriculaire associe. Lembolie crbrale ou pri-
phrique peut se rencontrer en cas de thrombose obs-
tructive mais galement non obstructive ou de thrombus
intra-auriculaire voire dune endocardite. La priode
postopratoire immdiate est particulirement propice
la constitution de thrombus li une anticoagulation
plus instable et justifie, selon certains, la ralisation syst-
matique dune chocardiographie transsophagienne.
S URV E I L L ANCE DE S P ORT E UR S DE VALV E
766 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
chocardiographie transsophagienne chez un patient
porteur de prothse mitrale mcanique ailettes. On visualise
une image isochogne fine, peu mobile appendue lanneau
de la prothse trs vocateur de thrombus dans un contexte
daccident ischmique transitoire. Ce thrombus est non obstructif
et ne gne pas le mouvement des ailettes.
3
prothse ou la modification dun souffle prexistant.
Lexamen clinique peut chercher des signes dinsuffisance
cardiaque droite et (ou) gauche, une fivre, une embolie
artrielle.
chographie transthoracique : quel que soit le mode
de dysfonctionnement stnosant ou fuyant, le diagnostic
repose sur lchocardiographie transthoracique.
Mode stnosant : en doppler un gradient moyen lev
est en faveur de la stnose, en mode bidimensionnel on
peut visualiser un paississement ou une calcification
progressive des feuillets ou lapparition de nodules
fibro-calcaires. Une diminution de la cintique des
feuillets ou une immobilit dun des feuillets est souvent
associe.
Lchocardiographie transsophagienne sera ralise
dans le cas o lchocardiographie transthoracique ne
fournirait pas les renseignements ncessaires la
conduite thrapeutique et ne permettrait pas de prciser
le mcanisme de la dysfonction.
Mode fuyant : le mcanisme est alors souvent le capotage
dune sigmode avec prolapsus ou version dun ou des
feuillets. En doppler la rgurgitation est sous la forme dun
spectre intra-prothtique turbulent de haute frquence et
chaotique.
3. Traitement
Le seul traitement est chirurgical. Il sagit du remplacement
valvulaire.
4. Prvention
Elle passe par une surveillance chographique rapproche
au del de 5 ans avec des chographies annuelles.
Dsintertion prothtique
(fuite paraprothtique)
La frquence varie de 2 8% selon les sries. Il sagit
dune dsinsertion partielle de la prothse par rapport
lanneau natif entranant des rgurgitations paraproth-
tiques. Il faut distinguer les dsinsertions mineures, le plus
souvent postopratoire immdiat, des dsinsertions
importantes dans un contexte frquent dendocardite ou
secondaire des calcifications importantes de lanneau
mitral. Ces dsinsertions se rencontrent aussi bien pour
les bioprothses que les prothses mcaniques.
Dans les formes importantes il existe le plus souvent des
manifestations dinsuffisance cardiaque avec lauscul-
tation la constatation dun souffle de rgurgitation. Le
diagnostic repose sur lchographie, si possible transso-
phagienne. On peut visualiser la prsence dune fuite
paraprothtique sous forme dun iatus entre lanneau
prothtique et lanneau natif sur lequel il est insr. En
doppler couleur on visualise un jet haute vitesse en
mosaque naissant au contact de lanneau prothtique ce
qui signe une fuite paraprothtique (fig. 4). La prsence
dun mouvement de bascule de la prothse apparat
lorsque la dsinsertion dpasse le tiers de la circonfrence
prothtique.
3. Traitement
Le traitement de la thrombose de prothse valvulaire
dbute par une anticoagulation efficace par hparine si
le thrombus fait moins de 5 mm et quil est non obstructif.
Lanticoagulation par hparine peut suffire dans un premier
temps avec contrle de la diminution ou de la disparition
du thrombus. En cas dchec du traitement mdical, un
remplacement valvulaire simpose.
Si le thrombus fait plus de 5 mm ou quil gne le fonc-
tionnement valvulaire, un remplacement valvulaire doit
alors tre ralis en sachant que le taux de mortalit
associ ces interventions avoisine les 15% ou plus en
cas dinstabilit hmodynamique. La thrombolyse a t
propose comme alternative la chirurgie pour les
patients fragiles risque chirurgical lev ayant des
thrombus peu ou pas obstructif infrieur 5 mm. Il existe
malheureusement un risque dembolie crbrale et un
taux de rcidive de thrombose compris entre 15 et 20 %.
4. Prvention
Elle repose sur une anticoagulation efficace, le plus rapi-
dement possible aprs lintervention. Pour les prothses
mcaniques en position mitrale, une valeur dINR (Inter-
national normalized ratio) entre 3,5 et 4 est conseille.
Pour les prothses mcaniques en position aortique une
valeur dINR entre 2,5 et 3,5 semble suffisante. Ladjonction
daspirine faible dose (100 mg/j) rduit la mortalit globale
et surtout celle lie aux embolies systmatiques majeures
mais elle augmente aussi le risque hmorragique.
Dgnrescence des bioprothses
Laltration de la structure valvulaire est essentiellement
une complication des bioprothses. Plus de 30 % des
bioprothses ncessitent un remplacement valvulaire
10 15 ans aprs leur implantation.
1. Facteurs de risques
La dgnrescence des feuillets prothtiques des biopro-
thses augmente avec le temps. Elle est dautant plus
prcoce que le sujet est jeune (moins de 40 ans) et que la
prothse est en position mitrale. De nombreuses
recherches ont t entreprises de longue date pour pr-
server au mieux larchitecture collagne du tissu (rle du
glutaraldhyde, recherche dautres agents fixants, pression
de fixation, utilisation dagents antiminralisation).
On ne connat pas la base physiopathologique dune
dgnrescence plus rapide chez les patients jeunes, une
rponse immunitaire plus intense et plus efficace entrane
une altration valvulaire. Les valves en position mitrale
sont soumises des pressions de fermetures plus leves
quen position aortique, ce qui entrane des contraintes
valvulaires importantes qui peuvent contribuer une
dtrioration et un dysfonctionnement prcoce.
2. Diagnostic
Clinique : lauscultation cardiaque permet de dtecter
lapparition de nouveau souffle li une dysfonction de
Cardiologie Mdecine vasculaire
767 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Endocardite
Lincidence des endocardites sur prothse valvulaire est
estime de 3 6 %. Les endocardites sur prothse valvu-
laire prcoce (moins de 60 j aprs la chirurgie) sont
gnralement lies une infection postopratoire de la
plaie ou lutilisation dun matriel chirurgical conta-
min. Les bactries le plus frquemment rencontres
sont le staphylocoque epidermidis, staphylocoque
Aureus et le bacille gram-ngatif.
La physiopathologie des endocardites sur prothse
valvulaire tardive (au del de 60 j aprs la chirurgie) se
rapproche de celle des endocardites sur valve native. Les
germes les plus frquemment rencontrs sont les strep-
tocoques. Le risque dendocardite est similaire pour les
prothses mcaniques et pour les bioprothses.
1. Facteurs de risques
Les risques dendocardite sur prothse valvulaire aug-
mentent en prsence de plusieurs valves, dantcdent
dendocardite sur valve native et lorsque le remplacement
valvulaire a t effectu chez un patient atteint dendo-
cardite en phase bactriologiquement active.
2. Diagnostic
Clinique : les symptmes sont identiques ceux
dune endocardite sur valve native ; la fivre est chez un
patient porteur dune prothse valvulaire le signe dune
endocardite jusqu preuve du contraire. Lauscultation
peut mettre en vidence une rgurgitation dinstallation
rcente. La positivit des hmocultures constitue la clef
du diagnostic.
chographie : lchocardiographie transthoracique
permet dvaluer les caractristiques hmodynamiques
de la valve [obstruction et (ou) fuite] mais est assez peu
sensible pour identifier les vgtations, notamment sur
les prothses valvulaires mitrales en raison des rverb-
rations. Lchocardiographie transsophagienne est la
technique sensible et spcifique pour le diagnostic dendo-
cardite. Les vgtations sont retrouves en peropratoire
dans 30 % des cas. Elles ne sont pas diffrentes de celles
sur valve native : cho-anormaux, souvent iso- ou hyper-
chogne, irrguliers, mobiles entravant le jeu valvulaire
parfois (fig. 5). On peut retrouver galement des abcs
qui sont des nocavits anchognes comportant ventuel-
lement des cho-anormaux et correspondant du matriel
ncrotique.
S URV E I L L ANCE DE S P ORT E UR S DE VALV E
768 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
chocardiographie transsophagienne chez un patient
porteur dune prothse mitrale mcanique ailettes. On
visualise en doppler couleur un jet de haute vitesse naissant
sur lanneau prothtique se dirigeant dans loreillette
gauche. La vlocit du flux, sa localisation lextrieur de la
prothse signent lorigine paraprothtique de la fuite (OG :
oreillette gauche ; VG : ventricule gauche).
4
chocardiographie transsophagienne chez un patient
porteur dune prothse mcanique aortique ailettes. On
visualise une image trs vibratile, iso-chogne appendue
lanneau prothtique vocateur de vgtations dans un
contexte septique.
5
3. Traitement
Il commence par la mise en route dune antibiothrapie
intraveineuse adapte au germe retrouv en cas dhmo-
culture positive. Lantibiothrapie doit exercer un effet
bactricide plutt que bactriostatique. La voie intra-
veineuse est considre comme la voie dadministration
de rfrence car elle assure une biodisponibilit totale.
Lefficacit de lantibiothrapie sera juge sur la disparition
de la fivre, la ngativation des hmocultures et la dis-
parition du syndrome inflammatoire biologique. Le
remplacement valvulaire est indiqu en cas de rsistance
au traitement mdical, de complications graves mettant
en jeu le pronostic vital (accident vasculaire crbral).
De nombreuses tudes suggrent que le traitement chi-
rurgical est toujours indiqu dans les endocardites sur
prothse valvulaire en raison de la frquence des checs
du traitement mdical notamment dans les infections
staphylocoque Aureus. Malheureusement, la mortalit
des endocardites sur prothse, mme avec traitement
chirurgical, est de 15 20 %.
4. Prvention
Elle passe par une antibioprophylaxie dans les situations
risque bien dfinies (confrence de consensus de
1992).
Tous les gestes dentaires sont considrs comme
risque potentiel dendocardite, lexception du traitement
des caries superficielles et des prparations prothtiques
supragingivales. Lantibioprophylaxie repose sur ladmi-
nistration dun antibiotique per os dans lheure prcdent
le geste risque dirig contre les streptocoques non
groupables dorigine oro-dentaires habituellement sen-
sibles la pnicilline. I
Cardiologie Mdecine vasculaire
769 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
La surveillance de patients porteurs de valve
doit tre rigoureuse et interactive entre mdecin
traitant et cardiologue. Ladaptation du traitement
anticoagulant pour les prothses mcaniques,
lexamen clinique et lchocardiographie sont
des lments essentiels pour la surveillance et la
recherche de complications thromboemboliques
ou dendocardite.
Lchographie transsophagienne doit tre ralise
le plus rapidement possible ds la suspicion
dune de ces complications. Tout patient porteur
de prothse doit porter sur lui une carte prcisant
le type de prothse, le lieu dimplantation
et le traitement mdical.
La prvention de lendocardite passe
par une antibiothrapie adapte dans des situations
risques bien dfinies.
Points Forts retenir
Acar J, Acar Ch. Cardiopathies valvulaires aacquises. Paris :
Mdecine-Sciences, Flammarion.
POUR EN SAVOIR PLUS
Pneumologie
Partie I Module 7 Q 106
1809 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
un rinage secondaire lalcool et aux acides (acido-
alcoolo-rsistance). Parmi les diffrentes espces, on
distingue : M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum,
seuls responsables de tuberculose.
Lhomme constitue le principal rservoir de M. tuberculo-
sis et donc la principale source de contamination, qui se
fait de faon directe : inhalation par le sujet neuf des
bacilles mis par le sujet contamin (toux).
On distingue, par ordre de frquence, les contaminations
ariennes, digestives, muqueuses et cutanes.
Le bacille de Koch (BK) est un germe pathogne obligatoire
(pas de porteur sain), arobie strict. Cela explique latteinte
privilgie des sommets pulmonaires, mieux ventils, ainsi
que la multiplication de bacilles au sein des lsions cavitaires.
Le bacille de Koch peut tre dtruit par la chaleur, par
lalcool ; il rsiste la dessiccation, au froid, aux acides,
bases. Sa paroi est riche en lipides, ce qui explique la
rsistance aux acides, bases, aux antiseptiques, et de
nombreux antibiotiques.
Le bacille de Koch est un germe intracellulaire facultatif,
ce qui sous-entend sa captation aprs pntration dans
lorganisme neuf par les polynuclaires neutrophiles et les
macrophages, et linterfrence macrophagique responsable
de la spcificit histologique (granulome pithlio-
giganto-cellulaire ncrose caseuse centrale) ; la rsis-
tance laction des enzymes lysosomiales ; la capacit
de poursuivre un dveloppement lent (cycle de 20 h) et
dassurer une longue persistance intracellulaire (source
de rveil ultrieur) ; lapparition dune immunit de type
cellulaire mdie par les lymphocytes ; le dveloppement
dune hypersensibilit retarde.
Anatomopathologie de la maladie
tuberculeuse
Mycobacterium tuberculosis, aprs captation macropha-
gique, provoque des lsions anatomopathologiques vo-
catrices mais non spcifiques de la tuberculose (fig. 1) :
granulome ou follicule pithlio-giganto-cellulaire avec
ncrose caseuse.
Les lsions tuberculeuses peuvent : se liqufier ; sexcaver
(lsions cavitaires mieux oxygnes et plus propices au
dveloppement bacillaire) ; senkyster et subir une
involution partielle, fibreuse, dont la stabilit bactrio-
logique est incertaine (reviviscence toujours possible), le
type mme de ces lsions tant le tuberculome ; se calcifier.
Les lsions de primo-infection constituent le complexe
ganglio-pulmonaire, qui comprend :
un foyer nodulaire dalvolite ou chancre dinoculation,
qui sige dans le parenchyme pulmonaire (volontiers
dans la corticalit) ;
Gnralits
Bactriologie
La famille des mycobactries comporte plusieurs
dizaines despces mais un seul genre : Mycobacterium,
dont la particularit est de retenir la coloration rouge
(coloration de Ziehl-Neelsen), coloration qui rsiste
Tuberculose
PR Franois BONNAUD, DR Adama ZIGANI
Service de pneumologie et dallergologie, hpital universitaire du Cluzeau, 87042 Limoges Cedex.
Latteinte tuberculeuse chez lhomme est induite
par Mycobacterium tuberculosis hominis,
Mycobacterium bovis et Mycobacterium africanum.
Il sagit dun germe arobie dont lexamen
direct repose sur la coloration de Ziehl-Neelsen
et le dveloppement en culture sur milieu de
Lowenstein (2 6 semaines) ou plus volontiers
actuellement selon une mthodologie de type
Bactec (10 15 j).
On dcrit environ 10 millions de nouveaux
cas annuels de tuberculose dans le monde
et 3 millions de dcs ; les pays en voie
de dveloppement sont trs fortement touchs :
95 % des cas mondiaux.
La premire pntration du bacille tuberculeux
(bacille de Koch, BK) dans un organisme neuf
dtermine une primo-infection tuberculeuse,
avec atteinte parenchymateuse pulmonaire
(chancre) et focalisation ganglionnaire de voisinage.
Laspect anatomopathologique de la tuberculo-
se est le follicule pithlio-giganto-cellulaire
ncrose caseuse centrale.
Les manifestations cliniques traditionnelles
restent domines par une fivre tranante,
la toux, laltration de ltat gnral,
lamaigrissement, lasthnie, les sueurs nocturnes
et les hmoptysies.
Les images radiologiques pulmonaires sigent
aux sommets, sous la forme dinfiltrats htrognes
ayant tendance voluer vers lexcavation.
Le diagnostic positif ne repose
que sur une confirmation bactriologique,
avec mise en vidence du BK partir de divers
produits biologiques.
Le traitement curatif repose obligatoirement
sur une polychimiothrapie antituberculeuse ;
lobservance du traitement doit tre optimale.
La dure standard du traitement est de 6 mois :
2 mois isoniazide-rifampicine-pyrazinamide-
thambutol ; 4 mois rifampicine-isoniazide.
Points Forts comprendre
une adnopathie hilaire homolatrale. Il existe des
formes graves : sujets transplants, dorigine trangre,
o le complexe ganglionnaire peut tre polycyclique,
volumineux et compressif. La fistulisation intrabron-
chique est possible.
Les lsions pulmonaires tuberculeuses sont reprsentes par :
les infiltrats : foyers dalvolite bacillaire mal limits,
ils sigent aux sommets et plus volontiers dans les
topographies postrieures ; le segment apical des
lobes infrieurs est aussi frquemment atteint ;
les nodules : conglomrat de lsions alvolitiques,
parfois groups ;
les cavernes ou ulcrations : elles constituent le stade
ultrieur, aprs ramollissement et vacuation du casum ;
les granulations miliaires : ce sont des petits foyers
micronodulaires caseux en grains de mil, rpartis
dans lensemble du parenchyme pulmonaire ;
les tuberculomes : organisation fibreuse, avec parfois
une calcification plutt centrale.
Aspects immuno-allergologiques
de la maladie tuberculeuse
Le phnomne de Koch permet de dissocier la raction
dite allergique et la raction immunitaire (fig. 2).
La raction allergique se manifeste entre la 48
e
et la
72
e
heure. Il sagit dune hypersensibilit dite retarde
(type IV), phnomne cellulaire faisant intervenir le
lymphocyte. Cette raction sinstalle en 15 jours 2 mois,
aprs linfestation de lorganisme neuf (priode ant-
allergique, pendant laquelle les ractions cutanes tuber-
culiniques peuvent tre ngatives, alors que lorganisme
est contamin).
Le paralllisme entre la gravit de linfection et lintensit
de la raction allergique est trs inconstant. Cet tat dal-
lergie tuberculinique est mis en vidence par lemploi
des extraits antigniques (tuberculine).
La raction immunitaire, de survenue un peu plus tardive,
reste imparfaite. Son support est cellulaire (lymphocytes
et macrophages). Elle prvient, en thorie, toute nouvel-
le contamination ultrieure. Elle ne peut tre confre
que par un bacille vivant. En pratique, pour lobtenir
sans risque, on utilise effectivement un bacille vivant
qui a conserv ses proprits antigniques mais dont la
virulence et la pathognicit ont t supprimes : cest le
BCG (bacille bili de Calmette et Gurin, fig. 3).
On distingue la tuberculose infection de la tuberculose
maladie (fig. 4) :
la tuberculose infection ne correspond pas, en
gnral, un tat morbide ; aprs la primo-infection,
on note une positivit des ractions cutanes tuber-
culiniques (la prsence de BK est connue des lym-
phocytes mais la coexistence hte-bactrie se fait en
bon quilibre) ;
la tuberculose maladie rsulte de 2 mcanismes possibles :
soit lquilibre na jamais t obtenu, et dans les suites
immdiates de la primo-infection tuberculeuse se sont
installes des lsions tuberculeuses expressives clini-
quement, soit lquilibre a t rompu au terme dun
T UB E R CUL OS E
1810 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Structure du follicule tuberculeux.
1
Cellule
pithliode
Ncrose caseuse
centrale
Cellule
gante
Lymphocyte
Inter-relations : allergie-immunit et tuberculose infection-
tuberculose maladie.
2
Principe daction du BCG.
3
-
+
RCT RCT
contact
1
er
Tuberculose
infection
Tuberculose
maladie
Dfaillance
de l'immunit
Organisme
neuf
Organisme contamin
=
Primo-infection
B. K.
Priode
ant
allergique
Allergie
Immunit
+
RCT : ractions cutanes tuberculiniques.
-
+
RCT RCT
BCG
Organisme
neuf
Allergie Immunit
Protection contre
la tuberculose maladie
Pas de dveloppement
possible d'infection
secondaire
= bacille non virulent
dialyss chroniques ;
drogus ;
patients en long sjour psychiatrique ;
sujets gs en institution.
Grands axes de la lutte antituberculeuse
Les principaux sont les suivants :
maintien de la vaccination par le BCG;
application stricte du traitement (dure, rgularit des
prises, surveillance de la tolrance clinique et biolo-
gique) ;
pratique de la chimioprophylaxie secondaire, en prsence
de modification rcente et spontane des ractions
cutanes tuberculiniques ;
dpistage clinique, radiologique et bactriologique, centr
dsormais sur les populations risques (1 malade porteur
de lsions bacillaires excaves, et donc fortement conta-
gieux, contamine en moyenne 7 personnes par an; ces
sujets contaminateurs, porteurs de lsions riches en
bacilles, sont la clef du dveloppement de la maladie,
et cest vers eux que doivent se tourner tous les efforts
de dpistage et de traitement) ;
largissement de lducation sanitaire ;
dclaration obligatoire ;
collaboration souhaitable avec les services dparte-
mentaux de lutte antituberculeuse : dpistage dans
lentourage familial et professionnel du patient bacil-
lifre ; ce dpistage peut tre assur par le mdecin
traitant (examen clinique, contrle des ractions cutanes
tuberculiniques, examen radiologique) ; la tuberculose
entre dans le cadre des 30 affections de longue dure
(ALD), donnant droit une prise en charge complte
par les caisses dassurance maladie ; dans les pays en
dveloppement : la technique de prise mdicamenteuse
contrle permet une meilleure prise en charge.
pidmiologie
Au cours de lanne 1999, 6 700 cas de tuberculose ont
t dclars en France. La dclaration de la maladie (n
o
27)
est obligatoire. Seules doivent tre dclares les tuber-
culoses-maladie ayant conduit la mise en route dun
traitement antituberculeux comportant au moins 3 produits.
En France, avant 1988, on enregistrait une diminution
moyenne annuelle de lincidence tuberculeuse de 7 %.
Actuellement, on observe une stabilit des taux de
dclaration : 11, 1/100 000 habitants en 1999.
Ces chiffres globaux masquent nanmoins des disparits
rgionales trs importantes. En France, les rgions les
plus touches sont : la rgion le-de-France et les rgions
Nord-Pas-de Calais, Provence-Alpes-Cte dAzur. La
tuberculose est plus frquente : chez lhomme (60% des
cas), chez les sujets gs (incidence annuelle de
28,3/100 000 h.), chez les immigrs (incidence annuelle
de 45,8/100 000 h.).
La positivit des recherches bacillaires lexamen
direct se retrouve chez 63% des adultes. La culture est
positive dans 73% des cas.
dlai plus ou moins long et pour des motifs varis
(infections intercurrentes, immunodpression). Ds
lors, les lments bacillaires rsiduels (le plus souvent
intra-ganglionnaires), jusqualors contrls, redeviennent
virulents et sont source datteintes cliniques varies.
On parle alors de rinfection endogne. Cependant,
des lsions traduction clinique peuvent aussi tre le
fait dune rinfection exogne aprs contamination
extrieure massive.
Groupes hauts risques
On distingue 2 sortes de groupes hauts risques.
Groupes hauts risques traditionnels :
sujets-contacts, vivant dans lentourage direct dune
tuberculose volutive ;
sujets ayant une positivit rcente des ractions cutanes
tuberculiniques ;
groupes socio-conomiques dfavoriss, dnutris ;
populations trangres pour lesquelles, ge compa-
rable, lincidence tuberculeuse est 3 4 fois plus forte ;
sujets souffrant de diabte, dulcre ou porteurs de
gastrectomie, dune silicose ;
anciens patients tuberculeux de lre prantibio-
thrapique nayant pas reu de chimiothrapie spci-
fique ;
personnels soignants trs exposs au cours de leurs
activits professionnelles au sein dtablissements
contamins.
Groupes hauts risques actuels :
exclus sociaux (frquence de lintoxication tabagique,
alcoolique) ;
patients infects par le virus de limmunodficience
humaine (VIH) ;
immunodpressions diverses (noplasie, hmopathie,
traitements cortisons, immunodpresseurs, transplan-
tations dorganes) ;
Pneumologie
1811 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
La tuberculose maladie reprsente la partie merge de
liceberg tuberculose (J. Chrtien).
4
Tuberculose
maladie
Tuberculose
infection
Malades contagieux ++
Malades
contagieux +
Groupe
de sujets
haut risque
Pour ce qui concerne lassociation tuberculose et infection
par le VIH, la proportion de tuberculeux sropositifs
pour le VIH tait de 4 % en 1999 contre 10 % en 1995.
Les hommes sont plus touchs que les femmes.
La proportion de sujets sropositifs pour le VIH touchs
par la tuberculose tait de 10% en 1999.
En France, en 1997, prs de 700 dcs en relation directe
avec une atteinte tuberculeuse ont t enregistrs. La
proportion de cas de tuberculose dcds parmi le total
des cas dclars est de 10 %. Cette proportion est incom-
pressible depuis plus de 30 ans.
Dans le monde, on enregistre 8 millions de nouveaux
cas par an, et 3 millions de dcs (95 % dans les pays en
voie de dveloppement, 5% dans les pays industrialiss).
Diagnostic
Primo-infection tuberculeuse
Aprs pntration, le BK constitue un chancre dinocu-
lation et essaime dans tout lorganisme neuf (fig. 5).
Laffection touche traditionnellement lenfant.
Quil sagisse de primo-infection patente ou de primo-
infection latente, il existe un risque ultrieur de diffusion
de la maladie tuberculeuse. Ce risque est lev au cours de
lanne ou des 2 ou 3 annes qui suivent la primo-infec-
tion tuberculeuse, mais il peut aussi se rvler tardive-
ment.
un rythme noueux ;
une krato-conjonctivite phlyctnulaire avec il
rouge unilatral (actuellement rare) ;
des adnopathies (notamment cervicales) ;
une toux et une dyspne (voquant plutt des compli-
cations type de compression bronchique).
Enfin, il peut ny avoir aucune symptomatologie clinique
mais des lments radiologiques.
La constatation de lun de ces lments cits ci-dessus
doit conduire :
tudier lentourage, la recherche dun contaminateur ;
pratiquer des tests cutans tuberculiniques ;
pratiquer un clich pulmonaire.
On doit savoir attacher de limportance la toux, appa-
remment banale, de sujets gs vivant au foyer familial,
et rechercher, linterrogatoire, un pass tuberculeux
chez les parents ou grands-parents.
Pour affirmer la modification des ractions cutanes
tuberculiniques (RCT), il faut disposer de rsultats ant-
rieurs. Tout contrle, mme ngatif, doit donc figurer
sur le carnet de sant des enfants.
Avec la bague tuberculinique (mono-test), la lecture
seffectue au 3
e
jour. Seule la prsence dune induration
de 3 mm au moins peut tre considre comme positive.
Des ractions parasites non spcifiques sont possibles.
Lintradermo-raction (IDR) la tuberculine purifie est
la technique de rfrence pour apprcier avec scurit
les ractions cutanes. La quantit injecte est de 0,1 mL
de tuberculine purifie 10 units, soit la face ant-
rieure de lavant-bras, soit la face externe du bras.
La lecture seffectue au 3
e
jour (72
e
heure) en palpant
linduration apparue ; cette induration doit tre mesure
en mm (il nest pas tenu compte dun rythme simple
sans induration) :
< 5 mm: raction devant tre considre ngative ;
entre 5 et 10 mm: raction faiblement positive ;
> 10 mm: raction positive.
Dans ces interprtations, on tiendra compte du fait que
les ractions cutanes tuberculiniques positives apparues
aprs vaccination par le BCG sont dintensit modeste
(environ 7 mm) ; une raction violemment positive peut
se rencontrer au cours dun processus tuberculeux vo-
lutif mais nen est pas synonyme ; une raction ngative
nlimine pas non plus un contexte infectant rcent
(priode ant-allergique) ; certaines tuberculoses parti-
culirement svres peuvent saccompagner de ractions
cutanes tuberculiniques ngatives (tuberculose miliaire
aigu, vaste tuberculose bilatrale et hyperpyrtique),
surtout si le sujet est g et en mauvais tat gnral.
Certaines affections, considres comme anergisantes,
peuvent ngativer transitoirement les ractions tubercu-
liniques : coqueluche, rougeole, grippe, hpatite virale,
mais aussi maladie de Hodgkin, leucoses et tumeurs
solides, tats dimmunodpression spontans ou engen-
drs par une contamination par le VIH ou par des traite-
ments immunodpresseurs et (ou) cortisons. Cette
ngativation peut aussi tre le fait de maladies gn-
rales, telles que la sarcodose, des tats de dnutrition ou
un grand ge.
T UB E R CUL OS E
1812 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Primo-infection tuberculeuse.
5
-
+
RCT RCT contact 1
er
B. K.
=
Primo - infection
latente
-
+
RCT RCT contact 1
er
+
Primo - infection
patente
Signes cliniques
et (ou)
radiologiques
B. K.
1. lments cliniques
La primo-infection latente (90% des cas) est diagnos-
tique sur la constatation dune modification (virage) des
ractions cutanes tuberculiniques. Le test a pu tre fait :
loccasion dune visite systmatique de collectivit
(milieu scolaire) ;
par le mdecin praticien, loccasion de la ralisation
du programme de vaccination;
dans les suites dune autre affection.
La primo-infection patente (10 % des cas) peut se
manifester par :
une altration de ltat gnral (asthnie, anorexie,
amaigrissement, une fbricule tranante, une baisse du
rendement scolaire) ;
Mais aussi :
adnopathie mdiastinale + panchement pleural ;
adnopathie mdiastinale + infiltrat parenchymateux.
Ces derniers aspects sont plus tardifs et traduisent dj
une authentique tuberculose pleurale et pulmonaire.
Enfin, chez le sujet transplant ou immunodprim, ou
parfois chez le petit enfant : adnopathies mdiastinales
bilatrales volumineuses, compressives, associes ou
non un chancre de grande dimension, parfois excav.
3. volution et traitement
Ltude bactriologique est souvent nglige au cours de
la primo-infection. Cette habitude est dautant plus
regrettable que les cultures obtenues aprs tubages
gastriques sont positives :
dans 20% des cas de primo-infection latente ;
dans 40% des cas de primo-infection patente.
Lvolution immdiate est le plus souvent bonne et
bnigne.
Rares mais graves sont les complications : compression
bronchique avec atlectasies ; fistulisation; dissmination
bronchogne (apparition rapide daspect nodulo-infiltratif
diffus) ; dissmination hmatogne de haute gravit
(atteintes viscrales diverses, miliaire parenchymateuse,
mningite tuberculeuse), de pronostic toujours redoutable;
enfin, plus tardivement, constitution de dilatations des
bronches en amont de la lsion bronchique.
Au cours des 2 annes qui suivent la primo-infection, on
constate un risque lev datteinte parenchymateuse
pulmonaire miliaire, rnale, gnitale, pleurale et (ou)
pritonale et (ou) pricardique (atteinte des sreuses),
hpatique et (ou) splnique (surtout en cas de positivit
au VIH), mdullaire, osseuse et articulaire.
La rinfection endogne est alors source datteintes pul-
monaires, le plus souvent, ou osseuses, ganglionnaires,
digestives ou urognitales.
On conseille :
soit 6 mois disoniazide seul ;
soit 3 mois de rifampicine + isoniazide, puis 3 mois
disoniazide seul.
Le traitement de la primo-infection tuberculeuse patente
est le traitement de toute tuberculose pulmonaire commune
(v. infra).
Tuberculose pulmonaire commune
1. Aspects cliniques
Le diagnostic est voqu dans 3 circonstances :
un syndrome dimprgnation tuberculeuse : asthnie,
anorexie, amaigrissement, fbricule vesprale, sueurs
nocturnes, toux, expectoration dautant plus vocatrice
quelle est strie de filets sanglants ;
un pisode respiratoire aigu : pseudo-bronchitique ou
pseudo-pneumonique (ces deux aspects peuvent revtir
le masque dune tiologie grippale ou bactrienne
banale et comportent toujours une association de
fivre, de toux, et ventuellement dexpectoration), ou
ORL (laryngite tenace) ;
2. Radiologie
On rencontre :
adnopathie mdiastinale + chancre parenchymateux
(fig. 6) ;
adnopathie mdiastinale isole (unilatrale le plus
souvent) [fig. 7] ;
adnopathie mdiastinale + trouble de ventilation
(lobe moyen +++) ;
complications : granulome bronchique, fistulisation,
squelles type de dilatation des bronches (DDB).
Pneumologie
1813 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Primo-infection tuberculeuse. Squelles radiologiques :
chancre dinoculation basal gauche en partie calcifi.
Calcifications ganglionnaires hilaires bilatrales plus mar-
ques gauche.
6
Primo-infection tuberculeuse. Volumineuse adnopathie
hilaire gauche sous la crosse de laorte au niveau de larc
moyen gauche.
7
un accident vocateur : hmoptysie (dabord songer
au cancer, puis en second lieu la tuberculose), pneumo-
thorax, panchement pleural.
Mais la tuberculose pulmonaire dans ses formes de
dbut peut aussi navoir aucune traduction clinique et
tre par chance diagnostique au cours dun contrle
radiologique systmatique: contrle professionnel, contrle
de lentourage dun sujet contaminateur, contrle des
sujets risque (immunodprims).
En dehors de la coexistence dun panchement pleural,
on tire souvent peu de renseignements de lexamen
physique ; linterrogatoire recherche :
un pass tuberculeux personnel (primo-infection en
particulier, traite ou non et comment ?) ;
un pass tuberculeux familial ;
des prcisions sur une ventuelle vaccination par le BCG
et les rsultats des tests tuberculiniques antrieurs ;
des prcisions sur le contexte socio-conomique ;
la coexistence daffections dbilitantes.
2. Examens radiologiques
Les lsions probablement actives sont :
linfiltrat minime ;
linfiltrat tendu htrogne (fig. 8) ;
les nodules, isols ou groups, de contours flous, fr-
quemment associs aux infiltrats ;
les cavernes, un stade plus tardif, isoles ou multiples,
parfois de grande dimension et de haute contagiosit,
avec un risque hmorragique (fig. 9) ;
Ces diffrentes atteintes sont souvent associes.
Les lsions probablement squellaires sont :
des lsions fibreuses, correspondant un processus
cicatriciel souvent rtractile, qui sigent sur les mmes
topographies ;
des nodules fibro-calcifis, limites plus ou moins
rgulires et comportant une ou plusieurs calcifications
centrales (si la lsion est arrondie, on parle volontiers
de tuberculome) ;
des adnopathies mdiastinales calcifies, squelles
lointaines de primo-infection tuberculeuse ;
des paississements pleuraux ou pachypleurites, qui
prennent souvent un aspect calcifi.
Toutes ces lsions qualifies de probablement squellaires
ncessitent un contrle bactriologique, comprenant au
moins 3 tubages.
3. Examens biologiques
Ils sont de peu dintrt. Cependant :
la vitesse de sdimentation (VS) est acclre ;
la numration formule sanguine (NFS) montre assez
souvent une leuco-neutropnie avec lymphocytose ;
lintradermo-raction est positive : suprieure 15 mm,
traduisant une importante raction allergique, le centre
de la papule peut mme prendre un aspect phlyctnulaire,
voire exceptionnellement tre lobjet dune ncrose
superficielle.
4. Examens bactriologiques Techniques
de diagnostic
La recherche du bacille se fait chez les patients cracheurs
par une expectoration matinale, jeun, 3 jours de suite,
ou un tubage matinal jeun, 3 jours de suite. Chez les
patients non cracheurs, on fait un tubage matinal, jeun,
3 jours de suite (parfois davantage). Chez les patients
porteurs de lsions peu importantes non excaves, on
procde une fibro-aspiration in situ laide dun
fibroscope ; lexpectoration des 24 heures qui suit la
fibroscopie sera prleve car elle est souvent positive.
T UB E R CUL OS E
1814 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Lsions pulmonaires nodulo-infiltratives htrognes
bilatrales.
8
Lsions pulmonaires bilatrales htrognes avec vaste
cavit sous-claviculaire droite.
9
existe donc un pourcentage de germes rsistants lun des
antibiotiques antituberculeux utilisables. Si la maladie
est traite laide dun seul antibiotique antituberculeux,
seuls les bacilles sensibles (les plus nombreux) seront
dtruits, mais le faible pourcentage de bacilles rsistants
ne sera pas affect et continuera sa croissance pour
reconstituer en quelque temps une population bactrienne
au moins aussi importante que celle de dpart, mais dont
tous les individus seront cette fois rsistants lantibio-
tique utilis. Cela justifie lemploi obligatoire de plusieurs
antibiotiques antituberculeux associs pour le traitement
de toute atteinte bacillaire.
La rsistance primaire concerne les bacilles dits
sauvages , lorigine dune premire contamination.
Elle est rare mais varie selon lantibiotique considr
(pourcentage relativement lev pour la streptomycine,
encore faible pour la rifampicine).
La rsistance secondaire concerne les bacilles soumis
une pression de slection par des antibiothrapies
antrieures insuffisantes [monothrapie ou traitement
itratif, mais aussi traitement trop bref ou suivi sans
respect des posologies et (ou) trs frquemment inter-
rompu]. Il sagit donc de patients antrieurement traits
et victimes de rechutes. Lorsquune souche de BK est
rsistante au rimifon et la rifampicine, elle est considre
comme multirsistante. En France, la notion de multi-
rsistance reste exceptionnelle (0,5 % en 1999).
5. volution
Lvolution de la tuberculose pulmonaire commune,
correctement traite et surveille, est bnigne et favorable.
La puissance des associations antibiotiques actuellement
utilises est telle quen moins de 3 mois on obtient habi-
tuellement une ngativation de lexpectoration lexamen
direct. La priode de contagiosit aprs la dcouverte
bactriologique est brve. Elle justifie nanmoins une
courte hospitalisation si lintress vit au sein dune
famille compose denfants. Sil ny a pas denfant ni de
personne fragile, la totalit du traitement peut seffectuer
au domicile.
Radiologiquement, si les lsions initiales sont discrtes
et de type infiltratif, on peut sattendre une correction
sans squelle radiologique. Sinon la rtraction, les tractus
fibreux et les calcifications apparatront lentement, des
degrs divers.
Les squelles fonctionnelles concernent surtout la tuber-
culose initialement tendue, dont la cicatrisation sest
faite au prix de rtractions importantes et de dilatations
bronchiques plus ou moins sectorises. De telles lsions
peuvent tre bilatrales et accompagnes de squelles
pleurales graves, conduisant alors linsuffisance respi-
ratoire chronique.
Les rechutes sont souvent le fait du malade : suivi thra-
peutique nglig, arrt trop prcoce, non-respect des
posologies, environnement socio-familial dfavorable,
abandon de la surveillance. Ds lors, le risque dapparition
de phnomnes de rsistance est majeur.
Enfin, citons le risque tardif de greffe aspergillaire sur
lsions cavitaires rsiduelles, dont lexpression clinique
Lexamen direct des produits contamins obtenus par
expectoration simple, tubage gastrique ou fibro-aspira-
tion dirige vers le foyer suspect, seffectue par colora-
tion
de Ziehl-Neelsen ou par laction des fluorochromes : ces
2 techniques de coloration ne font pas la distinction
entre M. tuberculosis et mycobactries atypiques.
Aprs ensemencement des milieux, il faut attendre en
moyenne 3 6 semaines pour obtenir des colonies visibles
par culture traditionnelle (milieu de Lowenstein-
Jensen).
La technique de respiromtrie radiomtrique (Bactec)
mesure la consommation du CO
2
marqu au carbone 14
par les mycobactries, lors de leur ventuelle multiplica-
tion au sein du milieu de culture comportant de lacide
palmitique. Ce carbone 14 est incorpor lacide palmi-
tique, lui-mme consomm par les mycobactries.
Ainsi, toute libration de CO
2
marqu, mme en trs
faible quantit, signifie quil apparat au sein du milieu
de culture un dveloppement de M. tuberculosis, qui est
ainsi remarqu en une dizaine de jours environ. Cette
technique, sre, permet de dterminer aussi la sensibilit
aux diffrents antibiotiques. Actuellement, des mthodes
identiques non radioactives sont disponibles.
La dtection directe du gnome partir des produits
pathologiques par amplification dacides nucliques
peut aussi tre faite aprs amplification dune cible
spcifique de M. tuberculosis (technique PCR) ; en
principe, une trs faible prsence bacillaire au sein dun
produit pathologique devrait pouvoir tre ainsi ampli-
fie puis rvle, par hybridation gnomique. Elle est
rserve aux prlvements respiratoires frottis positifs,
pour confirmation et identification.
Lidentification rapide par hybridation gnomique
utilise des sondes ADN, capables de distinguer rapidement
les complexes M. tuberculosis et M. avium, ainsi que
quelques autres mycobactries.
Le dpistage rapide dune rsistance est un lment
dterminant du pronostic. La technique Bactec permet
dexplorer dans de bonnes conditions les 5 antibiotiques
antituberculeux essentiels (rifampicine, isoniazide,
thambutol, pyrazinamide et streptomycine). En cas de
positivit, lincidence sur le traitement est telle quun
second contrle est souhaitable.
Le polymorphisme gntique de M. tuberculosis est
important. Il existe une frquente rptition de squences
spcifiques dADN. La squence IS6110 est strictement
spcifique du complexe M. tuberculosis. De plus, chaque
souche de M. tuberculosis possde un nombre propre de
squences IS6110, fixes sur des sites bien particuliers
des fragments de restriction. Il est donc possible par
hybridation de raliser des empreintes gntiques dune
souche et de suivre son parcours chez diffrents patients
(pidmiologie molculaire).
Pour le BK, les seules rsistances connues sont de type
chromosomique par mutation et non plasmidiques. Elles
ont les caractres de toute mutation : hrditaires, sponta-
nes, rares, spcifiques dun antibiotique (ou dune famille
dantibiotiques). Au sein de toute population bacillaire, il
Pneumologie
1815 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
sera surtout lapparition dhmoptysies (fig. 10).
6. Pleursies tuberculeuses
Les pleursies sont srofibrineuses et accompagnent
assez souvent les lsions parenchymateuses pulmonaires,
sous la forme dune simple lame liquidienne, parfois la
faon dun panchement important, compressif et dys-
pnisant ; elles peuvent tre isoles.
la ponction, le liquide est un exsudat riche en pro-
tides, srofibrineux, trs forte prdominance lympho-
cytaire (> 90%). La mise en vidence de BK au direct
est
difficile. Les cultures sont indispensables. La biopsie
pleurale est un examen simple et productif : tude
anatomopathologique et mise en culture des fragments
prlevs.
Le traitement comporte lantibiothrapie antitubercu-
leuse et quelques ponctions initiales, destines activer
la disparition du liquide. La kinsithrapie-mobilisation
intercostale et diaphragmatique vite les squelles.
Les pleursies purulentes sont exceptionnelles ; elles
sont la consquence dune ouverture dans la plvre dun
complexe polycavitaire parenchymateux caractre
caseux ou dune ractivation torpide de vieilles lsions
tuberculeuses que lon croyait fixes.
Tuberculoses pulmonaires aigus
1. Tuberculose miliaire
Sa dfinition purement radiologique correspond la
dissmination dans les 2 champs pulmonaires de fines
images micronodulaires ayant la taille dun grain de mil.
Ces lsions micronodulaires atteignent simultanment
dautres organes : mninges, foie, reins, il, moelle
osseuse, sreuses, rate, et enfin le sang lui-mme, o
lhmoculture est parfois positive, notamment chez les
patients sropositifs au VIH.
Le plus souvent, la gnralisation bacillaire se fait par
voie hmatogne, partir du foyer initial (lsion ganglio-
pulmonaire de primo-infection ou, moins souvent,
lsion de rinfection endogne).
Dans les formes aigus fbriles, la fivre est leve (39
40 C), permanente, et marque parfois par de grandes
oscillations dans la journe. Elle est curieusement bien
tolre (du moins au dbut).
La dyspne nest pas constante mais chez certains
patients, au contraire, elle peut prendre un caractre dra-
matique, voluant ainsi vers un authentique syndrome
de dtresse respiratoire de ladulte.
Lintradermo-raction est souvent paradoxalement
ngative. Il en va souvent de mme de ltude directe de
lexpectoration, des tubages ou de la fibro-aspiration. Le
lavage alvolaire est souhaitable : la formule du liquide
montre une hyperlymphocytose, et le bacille est parfois
retrouv.
Le clich thoracique doit tre dexcellente qualit ; les
micronodulations sont dissmines et nettement isoles
les unes des autres dans la forme typique.
Les miliaires forme chronique froide sont plus rares et
lies une diffusion lymphatique ou arienne. Il ny a
pas (ou peu) de fivre, mais laltration de ltat gnral
est progressive. Radiologiquement, les lsions sont
beaucoup moins typiques et les micronodulations sont
volontiers confluantes et plus ou moins sectorises.
Cette forme atteint prfrentiellement les vieillards ou
les sujets dfavoriss.
2. Autres tuberculoses aigus
La bronchopneumonie tuberculeuse correspond ce
que lon appelait autrefois la phtisie galopante :
fivre, toux, expectoration, dyspne, altration rapide de
ltat gnral, sont les lments cliniques les plus expres-
sifs qui conduisent la pratique dune radiographie. On
constate alors plusieurs foyers de condensation paren-
chymateux caractre mal limit.
La pneumonie caseuse est essentiellement une affection
(rare) du petit enfant. Les signes cliniques sont dapparition
brutale, pseudo-pneumoniques, avec toux, expectora-
tion mucopurulente, fivre et altration profonde de
ltat gnral.
La radiographie montre une zone de condensation massive
non rtractile, dont les limites anatomiques sont en
gnral nettes. Cette condensation est parfois dj htro-
gne. Le risque de vastes ulcrations est important. De
fortes ractions ganglionnaires mdiastinales peuvent
tre associes.
Atteintes tuberculeuses
extra-pulmonaires
Elles apparaissent souvent dans les suites directes de la
primo-infection (en gnral, dans les 2 ans qui suivent).
On admet quelles sont dues une diffusion hmatogne.
T UB E R CUL OS E
1816 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Coupe tomodensitomtrique en fentre mdiastale. Vaste
cavit dterge apicale et postrieure gauche entoure dune
importante pachypleurite (avec rtraction hmithoracique
gauche). Prsence dune truffe aspergillaire sur le bas fond
de la cavit (image dite en grelot).
10
quement un rveil de la tuberculose, pour peu que toute
la population bacillaire nait pas t radique par un
premier traitement, et que quelques bacilles soient rests
quiescents.
Lapparition dune tuberculose chez un sujet positif au
VIH donne trs souvent lieu lmergence de formes
fortement contagieuses. Lexamen direct est positif dans
50 % des cas environ. Le risque est donc trs important
pour lentourage (familial, mais aussi soignant).
Chez ces mmes patients, il est de plus en plus frquent
que les souches de BK aient fait lacquisition dun ph-
nomne de multirsistance (Sud-Est asiatique, Afrique
noire, pays membres de lex-URSS, et certains secteurs
des tats-Unis).
Le sida aggrave donc la tuberculose, et la tuberculose
aggrave linfection VIH.
En 1999, en France, 10% des patients atteints par le sida
ont fait une tuberculose ; environ 4% des patients tuber-
culeux sont sropositifs au VIH (avec dimportantes
variations rgionales).
En cas dassociation tuberculose-sropositivit au VIH,
le tableau clinique tuberculeux est surtout fonction de
lintensit de limmunodpression. Au plan physiopatho-
logique, le processus granulomateux et le processus ncro-
tique disparaissent. Le diagnostic est souvent complexe :
les symptmes perdent leur spcificit, la fivre tant
nanmoins frquente ;
lvolution est rapide ;
les localisations extra-pulmonaires sont frquentes ;
les ractions tuberculiniques sont souvent ngatives.
Pour les patients sropositifs chez qui le nombre de CD4
est suprieur 400/mm
3
, on rencontre des manifestations
ordinaires de tuberculose pulmonaire.
Chez les patients dont le nombre de CD4 est infrieur
200 lments/mm
3
, lasthnie, lanorexie, lamaigrissement
et la fivre sont particulirement prononcs.
Le contrle des ractions cutanes tuberculiniques, sil
se rvle positif, signe un fort risque de tuberculose-
maladie (dans ces conditions, on admet que lintradermo-
raction est positive partir de 5 mm). Si une tuberculose
volutive, au terme du bilan, est exclue, il faut nanmoins
instaurer une chimioprophylaxie lisoniazide. Chez le
patient atteint de sida, la signification de lintradermo-
raction est nulle en de de 200 CD4
+
/ mm
3
.
Au plan radiologique, les manifestations sont beaucoup
moins vocatrices : frquence des adnopathies mdias-
tinales, apparition dopacits grossirement nodulaires,
sigeant dans la rgion moyenne ou dans les bases. Elles
peuvent tre remplaces par des manifestations infiltratives
mal limites. Enfin, le clich pulmonaire peut rester
normal (mme en cas de bactriologie positive au
direct). Miliaire, lsions htrognes apicales et aspect
cavitaire sont trs rares.
Paralllement latteinte pulmonaire, il est indispensable
de rechercher systmatiquement des atteintes extra-
respiratoires. Elles concernent le foie et la rate, les ganglions
mdiastinaux, les ganglions superficiels et les voies
urinaires. En fait, de trs nombreuses localisations
peuvent tre envisages : pritonales, pricardiques,
Par rapport aux atteintes pulmonaires, elles sont nette-
ment minoritaires et ne totalisent que 20 % environ de
toutes les atteintes tuberculeuses.
1. Tuberculose ganglionnaire
Cest latteinte extra-pulmonaire la plus frquente ( 50%).
Le contexte clinique est sournois et progressif. Les sites
prfrentiels sont cervicaux et sous-maxillaires. Les
ganglions sont indolores au dbut, subissant une crois-
sance lente ; ils sont fermes et libres sur le plan profond.
La biopsie ganglionnaire est alors facile et guide le dia-
gnostic. Mais paralllement ltude anatomopatholo-
gique, une tude bactriologique est fondamentale car,
chez lenfant surtout, il peut aussi sagir dune myco-
bactrie atypique.
2. Tuberculose urognitale
Le tableau classique est celui dune pyurie sans
germe , du moins avec ltude cytobactriologique
classique des urines. Lhmaturie, le plus souvent non
douloureuse, est frquente. Il est donc ncessaire de
demander des urocultures sur milieux spcifiques, en
prlevant les urines le matin aprs restriction hydrique
depuis la veille au soir.
Les squelles fibreuses des atteintes tuberculeuses uro-
gnitales peuvent tre lorigine de remaniements ana-
tomiques importants : sclrose, rtractions, avec moyen
ou long terme, des risques de retentissement sur la fonction
rnale ou des strilits.
3. Tuberculose osto-articulaire
Elle touche ladulte ou le sujet plus g : atteinte vert-
brale, couple des abcs froids latraux vertbraux
(mal de Pott, le plus souvent dorsal, parfois cervical ou
lombaire) ; atteinte coxofmorale (coxalgie) ; atteinte du
genou (gonalgie tuberculeuse). En France, le caractre
exceptionnel de ces atteintes rend le diagnostic complexe
et souvent tardif. Lintensit des douleurs non ractives
aux thrapeutiques non spcifiques est le guide clinique
essentiel. Les donnes radiologiques sont souvent vo-
catrices.
4. Tuberculose neuro-mninge
Le syndrome clinique mning est souvent trs incomplet
dans la mningite tuberculeuse. On note surtout : fivre,
cphales, ralentissement idatoire et confusion. Il sagit
dune atteinte redoutable, de diagnostic difficile, surtout
chez des patients sropositifs au VIH. En 1999, 105 cas
de mningites tuberculeuses ont t recenss en France.
Tuberculose et VIH
Depuis 1993, la classification internationale intgre
dans le cadre du sida tout patient sropositif ayant une
tuberculose pulmonaire ou extra-pulmonaire.
Lorsquun patient ayant des antcdents de tuberculose
ou de primo-infection dveloppe une sropositivit au
VIH, la rgression des taux de lymphocytes CD4 aux
environs de 200 lments/mm
3
entrane quasi systmati-
Pneumologie
1817 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
mdullaires, mninges...
Les hmocultures sont positives dans environ 10% des cas.
Enfin, la tuberculose est responsable de 32% des dcs
chez les patients infects par le VIH.
Prvention
La protection apporte par le BCG lencontre des
tuberculoses pulmonaires traditionnelles ou des atteintes
extra-respiratoires est denviron 50% (80% lencontre
des tuberculoses neuro-mninges ou des atteintes
tuberculeuses aigus).
On vaccine :
de faon facultative, lenfant en bas ge, voire la
naissance (plus lendmie tuberculeuse est forte, plus
il est justifi de prvoir cette vaccination tt) ;
obligatoirement en France, lenfant partir de 6 ans,
aprs vrification des ractions cutanes tuberculeuses,
qui doivent tre ngatives ;
chez certains sujets bien portants, mme lorsque la
technique vaccinale a t parfaite, on ne peut obtenir
de positivation des ractions cutanes tuberculeuses.
Dans ce cas, il nest pas utile de rpter la vaccination
plus de 2 fois.
Cette vaccination confre une positivation des ractions
cutanes tuberculeuses dintensit plus faible que celle
obtenue naturellement (par primo-infection vraie), de
lordre de 7 mm.
On ne vaccine pas :
les enfants atteints du sida ou sropositifs ;
les patients atteints de dficits immunitaires congnitaux
ou ceux accompagnant les maladies cancreuses ou
les traitements corticodes ou immunodpresseurs
(touchant limmunit cellulaire) ;
les sujets atteints daffections auto-immunes, eczmas
allergiques en pousse volutive ou les suites imm-
diates dun processus infectieux, ni les femmes
enceintes.
Le vaccin lyophilis (Mrieux-Pasteur) est fortement
recommand en France (BCG pour injection intrader-
mique). Les ractions locales peuvent saccompagner
dune raction ganglionnaire de voisinage.
Bien que ses rsultats soient moins bons, on peut rappro-
cher de cette technique lutilisation du Monovax (bague
plastique munie de pointes imprgnes de vaccin BCG).
Le succs de la vaccination se traduit par une positivation
des ractions cutanes tuberculeuses ; il sexplore par
intradermo-raction 10 units (ou par monotest), en
moyenne 3 6 mois aprs la vaccination. Cette positiva-
tion est obtenue dans un trs large pourcentage de cas :
75 90 % des sujets vaccins.
La BCGite gnralise est exceptionnelle. Elle peut se
rencontrer chez les grands immunodprims, malencon-
treusement vaccins, et chez les patients qui reoivent
des instillations intravsicales de BCG pour un cancer
superficiel de la vessie. Le traitement comporte une
association rifampicine-isoniazide pendant 6 mois.
Traitement
Au terme du bilan, et une fois lenqute familiale termine,
la dclaration obligatoire doit tre rdige (n
o
27) ; le
certificat de maladie de longue dure qui donne droit
lexonration du ticket modrateur doit tre prpar.
Antibiotiques antituberculeux
le plus frquemment utiliss
La rifampicine (Rifadine ou Rimactan) est prescrite
la posologie de 10 mg/kg/24 h, en une seule prise matinale
jeun (glules 300 mg; il y a une plus grande souplesse
avec le sirop pdiatrique, cuillres-mesures 100 mg).
La rifampicine agit sur toutes les populations de BK
(extracellulaires, intracellulaires et contenues dans le
casum). Les rares effets secondaires sont dordre
immuno-allergiques, reprsents par un rash cutan,
voire une cytopnie immuno-allergique, avec excep-
tionnellement un choc et une insuffisance rnale. Ces inci-
dents sont souvent prcds dun syndrome pseudogrip-
pal. On surveille les transaminases hpatiques 1 fois par
semaine le 1
er
mois, tous les 15 jours le 2
e
mois, puis
1 fois par mois jusquau 6
e
mois. Linsuffisance hpa-
tique (cirrhose non dcompense) justifie une rduction
de moiti des doses quotidiennes. La rifampicine est un
inducteur enzymatique hpatique et, par ce biais, peut
augmenter le mtabolisme de substances transformes par
les enzymes microsomiales hpatiques, qui peuvent tre
physiologiques (comme le cortisol), ou mdicamenteuses
(comme les antivitamines K et les stroprogestatifs, do
risque de grossesse). Le produit colore les urines en rouge.
Lisoniazide (Rimifon-INH), prescrit la posologie
de 5mg/kg/24h, agit bien contre le BK. Il existe sous
forme de comprims de 50 et 150 mg, et peut tre aussi
utilis par voie veineuse ou intramusculaire. Cest un
produit trs peu coteux, dont la diffusion est bonne (y
compris mninge), actif sur les mycobactries intracel-
lulaires et extracellulaires. Les effets secondaires sont
peu frquents : polynvrite, facilite en cas dintoxication
alcoolique, syndrome algodystrophique, type syndrome
paule-main, syndrome lupique, troubles digestifs. La
rifampicine acclre la formation intrahpatocytaire de
drivs actyls toxiques de lisoniazide. Lictre apparat
dans 4 % des cas avec les posologies classiques.
Certains sujets sont des actyleurs rapides de lINH.
Llvation isole et modre des transaminases se ren-
contre alors plus frquemment (25 % des cas environ,
surveillance plus rapproche des transaminases et de la
bilirubine). Des valeurs leves (200 units internatio-
nales) de transaminases contraignent arrter lisoniazide.
Celui-ci peut tre utilis sous surveillance par la femme
enceinte. La prescription prolonge disoniazide doit
tre accompagne dune vitaminothrapie B1 et B6 quo-
tidienne. Les syndromes psychiatriques graves sont une
contre-indication.
Le pirazinamide (Pyrilne, Tebrazid) est trs actif sur
les bacilles intracellulaires. Par voie orale, il est rapide-
ment absorb. Il est limin par voie rnale. La posologie
est de 30 mg/kg/j. Ses effets secondaires sont : atteintes
T UB E R CUL OS E
1818 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Les lments essentiels sont :
la prise unique quotidienne (le matin jeun, une
demi-heure avant le petit-djeuner), pour assurer un
pic srique ;
une polychimiothrapie ;
la rgularit des prises ;
le respect de la dure totale du traitement.
Si le patient manifeste des signes gnraux (fivre,
asthnie, amaigrissement), sil a une expectoration positive
au direct, sil existe des sujets contaminables au domicile :
lhospitalisation est conseille. Elle est alors de courte
dure (de 3 semaines 1 mois en moyenne).
Dans les autres cas, le patient peut bnficier dune sur-
veillance domicile.
Lobservance thrapeutique reste le critre dominant du
rsultat souhait.
Schmas pratiques
de traitement dune tuberculose
pulmonaire commune (France)
1. Traitement classique de 6 mois
Au cours des 2 premiers mois, 4 produits sont prescrits :
rifampicine, isoniazide, thambutol, pyrazinamide.
Au cours des 4 derniers mois, seuls la rifampicine et
lisoniazide sont utiliss.
2. Traitement de 9 mois
Antrieurement utilis, ce traitement triple associe
rifampicine, isoniazide et thambutol. Dans ce cas, ltham-
butol nest employ que pendant les 2 3 premiers mois.
Chez les sujets gs, chez la femme enceinte, les sujets
fragiles, dnutris, ce type de traitement peut encore tre
employ, dans la mesure o sa tolrance est meilleure.
Les 2 rgimes ci-dessus ne comportent quun taux de
rechute ngligeable (de 0,1 1 %).
3. Prise en charge dune tuberculose
dj traite
Dans ces circonstances, il faut souligner toute la place
de lantibiogramme, puisque le plus souvent cette rechute
est due une reprise dvolutivit lie des bacilles
endognes ayant ventuellement fait lacquisition de
rsistances.
4. Tuberculose et sropositivit au VIH
La composition thrapeutique est identique au schma
de base, la longueur du traitement tant strictement la
mme. Lefficacit est la mme quen dehors de la posi-
tivit au VIH.
De nombreux auteurs ont rapport une plus grande fr-
quence deffets secondaires. Il existe des interactions
rifampicine-antiprotases. Enfin, la notion de multi-
rsistance est nettement plus frquente chez le sujet
sropositif pour le VIH.
5. Tuberculoses rsistantes
En fonction des rsultats de lantibiogramme, on retiendra
hpatiques, troubles digestifs (nauses, diarrhe, vomis-
sements), arthralgies par induction dune hyperuricmie,
rash cutans en dbut de traitement. Il ne peut pas tre
utilis par la femme enceinte.
Lthambutol (Dexambutol, Myambutol) est prescrit
la posologie de 20 mg/kg/j, par voie orale, intra-
musculaire ou intraveineuse, avec une bonne tolrance.
posologie leve et en traitement prolong, il est
toxique au niveau oculaire (nvrite optique rtrobulbaire,
dont le premier signe est une altration de la vision des
couleurs).
Son limination rnale implique dajuster les doses en
fonction du taux de cratininmie, en cas dinsuffisance
rnale. Cest un antibiotique bactriostatique daccom-
pagnement, utilis pendant les 2 premiers mois, qui peut
tre utilis par une femme enceinte.
Antibiotiques de 2
e
ligne
La streptomycine nagit que sur le BK extracellulaire.
Utilise par voie intramusculaire, elle est limine par
voie rnale. La posologie moyenne est de 1 g/j chez
ladulte de 60 kg. Elle est toxique (toxicit cumulative)
pour la VIII
e
paire de nerfs crniens (surveillance audio-
logique et rnale). Elle ne doit pas tre utilise par la
femme enceinte.
Les autres antibiotiques sont utiliss en cas de bacille
tuberculeux rsistant aux antibiotiques classiques ci-
dessous ; certains peuvent tre trs difficiles obtenir
(non disponibles en France).
Ce sont :
la kanamycine ;
lthionamide (Trcator) ;
le prothionamide (Trventix) ;
lacide para-aminosalicylique (PAS) ;
la cyclosrine ;
la rifabutine ;
lamikacine ;
la thiactazone, qui est largement utilise dans les pays
du Tiers Monde ; ses effets secondaires sont parfois
graves : digestifs mdullaires, hpatiques et aller-
giques ;
la clofazimine ;
certaines fluoroquinolones : quil sagisse de lofloxa-
cine, de la ciprofloxacine ou de la sparfloxacine, de la
moxifloxacine ou de la lvofloxacine, leur usage est
fonction de cas particulier (type de mycobactrie et
rsistances diverses), mais elles sont appeles jouer
un rle important dans le futur.
Les associations commerciales dantibiotiques sont trs
utilises :
le Rifater associe 120 mg de rifampicine + 50 mg
disoniazide + 150 mg de pyrazinamide par comprim ;
le Rifinah associe 300 mg de rifampicine + 150 mg
disoniazide.
Stratgie du traitement
antituberculeux
Pneumologie
1819 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
les antibiotiques rests actifs. Il sagit le plus souvent de
drivs aminosidiques (amikacine, kanamycine), les
fluoroquinolones, le prothionamide, lthionamide,
lacide para-amino-salicylique (PAS), la cyclosrine, la
thiactazone et la capromycine. Lassociation, au
minimum, de 3 antibiotiques actifs est indispensable.
Le traitement est plus long : 9 12 mois, voire plus.
Lisolement doit tre strict et prolong.
Le recours la chirurgie pulmonaire est parfois ncessaire.
Ces traitements sont extrmement coteux et hors de
porte pour un grand nombre de pays.
6. Tuberculose et pays en voie de dveloppement
Les conditions sociales et conomiques des pays en voie
de dveloppement contraignent imaginer des protocoles
thrapeutiques diffrents. Les choix sont guids avant
tout par des considrations pidmiologiques mais aussi
conomiques, lies aux cots des traitements. LOMS
(Organisation mondiale de la sant) soutient fortement
dans ces pays le principe DOT (directly observed
treatment, ou traitement directement contrl) o un
personnel de sant vrifie chaque prise mdicamenteuse
pour un patient donn et durant toute la dure du traite-
ment. Il peut sagir de traitement intermittent administr
3 voire 2 fois par semaine.
Sil apparat une suspicion clinique de rsistance
(impossibilit frquente de faire un antibiogramme), on
peut recourir des compositions thrapeutiques prtablies
par certains programmes nationaux de lutte antituber-
culeuse : notion de protocole DOT-plus .
7. Pleursie
Les ponctions ne seront utiles au dbut que pour librer
le patient dune collection liquidienne importante, source
de dyspne. Le traitement anti-inflammatoire est indis-
pensable, associ une kinsithrapie active visant
rduquer la coupole diaphragmatique intresse et
rouvrir le cul-de-sac costo-diaphragmatique.
8. Tuberculoses extra-pulmonaires
Les principes thrapeutiques sont exactement les mmes.
Les rechutes sont plus frquentes en cas de tuberculose
osseuse ou ganglionnaire. Do lintrt dune sur-
veillance bisannuelle longue.
9. Tuberculose du sujet g
Il faut se mfier de lthambutol et utiliser des posologies
de dpart progressives pour la rifampicine et lisoniazide
(demi-dose en tout dbut de traitement).
10. Tuberculose et grossesse
Lassociation isoniazide, rifampicine, thambutol peut
tre employe. Les aminosides sont exclure, de mme
que le pirazinamide. Lallaitement artificiel est
conseill. I
T UB E R CUL OS E
1820 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Au-del de 7 mm, une intradermo-raction
est considre comme positive (au-del de 5 mm
chez le sujet sropositif pour leVIH).
Le clich standard retrouve des atteintes
apicales infiltratives, htrognes, parfois
cavitaires. Elles peuvent tre aussi miliaires.
Elles sont assez souvent associes
un panchement pleural (en cas de sropositivit
au VIH, ces descriptions nont plus cours).
La mise en vidence du BK est seule capable
de confirmer le diagnostic : examen direct,
tubage, endoscopie, ou partir dautres matriaux
biologiques. Les hmocultures peuvent tre
productives chez limmunodprim profond.
Le traitement curatif est obligatoirement
constitu dune polychimiothrapie.
Lobservance doit tre optimale.
Il sagit dun traitement de 6 mois : 2 mois
avec isoniazide-rifampicine-pirazinamide-
thambutol, et 4 mois avec rifampicine-isoniazide.
Les phnomnes de rsistance,
surtout secondaires, saccentuent dans les pays
en voie de dveloppement et chez les sujets
sropositifs pour le VIH.
La primo-infection tuberculeuse latente doit
tre traite pendant 6 mois par le Rimifon.
La primo-infection patente doit tre traite
comme une tuberculose-maladie.
La prvention par le BCG reste ncessaire.
Les mthodes prophylactiques hospitalires
doivent tre strictement observes.
Points Forts retenir
Grosset J. Diagnostic bactriologique de la tuberculose. Rev Prat
1996 ; 46 : 1337-43.
Huchon G. Tuberculosis et mycobactrioses non tuberculeuses.
Encycl Med Chir (Elsevier, Paris). Pneumologie 6-019-A-33, 1997 ; 20 p.
Murray JF. O en est la tuberculose dans le monde ? Bull Acad Natl
Med 1999 ; 183 : 15-23.
POUR EN SAVOIR PLUS
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 595
PARTIE I / MODULE 7
SANT ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
Q 76
Vaccinations
Bases immunologiques, indications, efficacit, complications
P
r
Jean Beytout
Service des maladies infectieuses et tropicales, Htel-Dieu, CHU, 63003 Clermont-Ferrand.
jbeytout@-chu-clermontferrand.fr
L
a pntration dun agent pathogne dans lorganisme dter-
mine une infection. La vaccination anti-infectieuse consiste
introduire chez un individu une prparation antignique
drive de lagent infectieux, de manire crer une rponse
immunitaire capable de le protger contre les alas de linfection
naturelle ou den attnuer les consquences. Cette immuno-
prophylaxie active spcifique est, dans certains cas, trs efficace,
en faisant un moyen de prvention trs utile en sant publique :
la vaccination a permis et permettra dradiquer ou dliminer
certaines infections pidmiques. Des vaccins amliors ou dautres
actifs sur de nouvelles cibles infectieuses seront obtenus en utilisant
les ressources du gnie gntique et les progrs de limmunologie
et de la chimie biologique.
Lide de la vaccination est ancienne. Faisant suite linoculation
volontaire de la variole, Jenner, la fin du XVIII
e
sicle, a utilis la
vaccine pour prvenir la variole : ce fut la premire immunisa-
tion rationnelle organise. Avec Pasteur (1880) vint lide de
lattnuation de la virulence en laboratoire ; elle a abouti de
nombreuses applications : vaccins contre le charbon, la rage
Par la suite, de nombreux autres vaccins ont t raliss : vaccins
tus ou inactivs typhodique (1896), cholrique (1896)
ou coquelucheux (1926) ; anatoxines de la diphtrie (1923), du
ttanos (1926) ; vaccins vivants attnus tels le BCG (1927), la
fivre jaune (1936) Des stratgies vaccinales se sont dvelop-
pes : associes dautres moyens de contrle des maladies
transmissibles, elles ont permis dobtenir lradication de la
variole avant 1980. Des progrs ont t faits dans la connaissance
des antignes bactriens ou viraux, permettant la production de
vaccins sous-units. Lamlioration des techniques (cultures,
gnie gntique, immunologie) a abouti de nombreux perfec-
tionnements dune production accrue et diversifie.
BASES IMMUNOLOGIQUES
PRINCIPES
Lobjectif de la vaccination est de permettre lindividu de
dvelopper une protection active spcifique vis--vis dun agent
infectieux, en utilisant les ressources naturelles de limmunit
anti-infectieuse.
iOBJECTIFSi
Appliquer le calendrier
des vaccinations en france.
Conseiller
une vaccination adapte
en fonction du risque
individuel et collectif.
Argumenter
les contre-indications
et expliquer
les complications
des vaccinations
POINTS FORTS
> Lobjectif de la vaccination est de provoquer chez la personne inocule une protection
spcifique contre un agent infectieux dtermin.
> Le vaccin stimule la capacit du systme immunitaire de mmoriser le premier contact
avec un antigne donn.
> Au contact ultrieur avec lagent infectieux, la rapidit de la reconnaissance, lintensit
de la rponse immune spcifique permettent dviter linfection.
> Certains vaccins sont des virus attnus, dautres des bactries ou des virus inactivs,
ou encore des sous-units antigniques.
> Les progrs dans la connaissance de limmunognicit des agents infectieux ont permis
le dveloppement de vaccins performants.
comprendre
ref_beytout_cc 24/09/03 14:07 Page 1595
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 596
Limmunit est la capacit ne pas payer le tribut patho-
logique de linfection. Les processus qui permettent de protger
lindividu sintgrent dans le systme immunitaire qui a la capacit
de reconnatre le soi du non-soi et de contribuer assurer
lintgrit de lorganisme.
Les agents infectieux pntrent dans lorganisme, expriment
leur virulence par leur capacit dinvasion et de prolifration ;
certains de leurs composants (p. ex. : paroi des bacilles gram-
ngatifs) ou de leurs produits (p. ex. : exotoxines ttaniques ou
diphtriques) participent leur pathognicit.
Le systme immunitaire reconnat les antignes infectieux. Ils
sont immunognes: ils activent diverses ractions dont certaines
neutralisent lagent infectieux ou son pouvoir pathogne.
Les vaccins miment des caractristiques immunognes des
agents infectieux en exploitant la mmoire du systme immunitaire
et sa ractivit plus grande lors dun contact ultrieur avec lagent
infectieux permettant danticiper sur linstallation des manifes-
tations pathologiques.
Certains sont des agents infectieux attnus : ils restent
capables de se multiplier chez lhte naturel pour une infection
inapparente ou attnue en stimulant suffisamment limmunit
spcifique.
Les vaccins inactivs sont biologiquement inertes : la stimu-
lation de limmunit repose sur la reconnaissance par le systme
immunitaire de structures antigniques de lagent infectieux, lui
permettant de dvelopper une rponse adapte et protectrice.
On distingue les vaccins entiers o lagent bactrien ou viral
entier est inactiv par procd physique ou chimique, des fractions
antigniques ou sous-units vaccinantes : particules virales
dshabites (HBs dorigine srique), anatoxines, antignes cap-
sulaires (polysaccharides de pneumocoques) ou membranaires
(protines bactriennes ou virales).
RPONSE IMMUNE
1. Anticorps
Les vaccins stimulent la production danticorps protecteurs.
La mesure du titre des anticorps est le moyen le plus utilis en
pratique pour valuer limmunisation induite par les vaccins
(par exemple : anticorps anti-HBs pour la vaccination contre
lhpatite B). Ce sont des immunoglobulines de diffrentes classes
(IgG , IgA, IgM), qui ont la mme spcificit anticorps (isotypie) ;
ils peuvent tre libres dans le plasma ou dans les liquides biolo-
giques, fixs la surface de certaines cellules (lymphocytes ou
cellules phagocytaires). Leur quantit et leur rpartition voluent
en fonction du dlai aprs la stimulation antignique. Ces anti-
corps ont la proprit de reconnatre des pitopes de lagent
infectieux et de sy assembler spcifiquement par leur site
anticorps . La neutralisation de leffet pathogne peut seffec-
tuer de diffrentes faons : certains anticorps sassocient au
complment pour lyser des bactries ; certains vont armer
des phagocytes ou des lymphocytes et les rendre capables de
lyser des cellules infectes. Les anticorps sont produits par les
plasmocytes et lymphocytes B aprs une succession de ractions
cellulaires provoques par les stimulations antigniques.
2. Ractions cellulaires
Les cellules prsentatrices dantigne (macrophages, cellules den-
dritiques) captent les bactries dveloppement extracellulaire
et les dgradent en peptides dans leurs phagolysosomes : certains
vont se lier spcifiquement aux antignes de classe II du complexe
majeur dhistocompatibilit (CMH2). Au contraire, les virus ou
bactries dveloppement intracellulaire (qui infectent les
cellules phagiques) ont leurs peptides constitutifs exprims
associs aux antignes de classe I du CMH (CMH1).
Les peptides antigniques associs aux molcules HLA de classe II activent
les lymphocytes T auxiliaires (Ta) CD4+ ; cela se produit au niveau
dun site rcepteur pour lantigne, le rcepteur de la cellule T
(RTC). Ils sont galement stimuls par linterleukine 1 (Il1) produite
par les macrophages sensibiliss. Il sensuit une production auto-
crine dinterleukines : linterfron gamma contribue notamment
lactivation de cellules monocytaires, macrophagiques et des
lymphocytes constituant la raction inflammatoire chronique ;
lIl2 stimule des cellules T CD8+ cytotoxiques. Les lymphocytes T
auxiliaires CD4+ favorisent la diffrenciation des lymphocytes B
en plasmocytes et la commutation isotypique des anticorps.
Certains de ces lymphocytes T vont persister et seront le support
de la mmoire immunitaire T dpendante.
Les lymphocytes T cytotoxiques (Tc) CD8
+
reconnaissent les peptides
prsents par les molcules de classe I du CMH. Ces lymphocytes T
sont susceptibles de dtruire in vitro comme in vivo des cellules
infectes par des virus ou des bactries dveloppement intra-
cellulaire. Leur rponse aux antignes viraux et leur potentiel
cytolytique sont stimuls par les lymphocytes T auxiliaires CD4+
(cytotoxicit T dpendante).
Les lymphocytes B comportent des immunoglobulines de surface
capables de distinguer la conformation des antignes. Aprs inter-
nalisation, ces lymphocytes vont exprimer leur surface un peptide
antignique associ au rcepteur CMH2. Les lymphocytes T auxi-
liaires CD4+ reconnaissent ces structures prsentes la surface
de ces lymphocytes B qui favorisent la slection clonale et la diff-
renciation de ces lymphocytes B en plasmocytes, scrtant des anti-
corps (surtout au dbut IgM). Une maturation daffinit aboutit la
production dIgG et dIgA (ventuellement scrtoires) ainsi que de
cellules B mmoire qui expriment des IgG et IgA trs spcifiques
permettant une rponse secondaire plus rapide et plus adapte.
3. Rponse anamnestique
La vaccination tire parti de la mmoire immunitaire.
Lors de la premire inoculation dun antigne, la rponse humorale est
lente, peu spcifique au dbut, sexprimant plutt par des IgM.
Lors dun nouveau contact, le dlai de la rponse se raccourcit,
le titre des anticorps augmente : ce sont des IgG et des IgA de
spcificit plus grande.
Chez un sujet neuf, les cellules effectrices, T ou B, sont des cellules vie
courte (quelques jours) dont la population est maximale au bout dune
semaine pour disparatre en 2 6 semaines. Le nombre des cellules T
mmoire est maximal 2 6 semaines aprs linoculation, et se rduit
ensuite trs lentement. Le nombre des cellules B mmoire est maxi-
mal au bout de 10 15 semaines avant de diminuer lentement :
certaines sont dtectes plus de 1 an et demi aprs linoculation.
SANT ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
Vaccinations
ref_beytout_cc 24/09/03 14:07 Page 1596
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 597
Les cellules B mmoiresont le support de la rponse anamnestique
en anticorps. Les cellules B sont rapidement ractives lors dun
contact avec lagent infectieux ou certains de ces pitopes.
Les cellules T mmoire participent galement la ractivation
de la rponse immunitaire en anticorps. La mmoire immuni-
taire T intervient galement en favorisant la raction anticipe
et intense (phnomne allergique de Koch) observe lors
dune seconde inoculation dune mycobactrie.
Par la vaccination, on cherche avertir lindividu, lui
permettre la mise en place plus rapide de moyens de dfense
spcifiques (anticorps spcifiques, ractions cellulaires adaptes)
pour anticiper sur le dveloppement de linfection et le protger.
CLASSIFICATION DES VACCINS
1. Vaccins attnus
Ce sont des agents vivants (bactries) ou rplicables (virus)
qui crent une infection a minima. Trs proche de linfection
naturelle, linoculation provoque une rponse stimulant tout le
registre de la rponse immunitaire spcifique.
Le mode dintroduction est important. Certains vaccins sont
injectables, inoculs en intramusculaire ou sous-cutan (par
exemple rougeole) ou encore en intradermique (BCG). Ladmi-
nistration muqueuse serait la voie la plus approprie pour les
vaccins vivants attnus des infections des voies respiratoires
ou digestives (vaccin polio). Les dfenses locales peuvent sop-
poser la pntration du vaccin ; des virus naturels peuvent
interfrer avec le virus vaccinal (entrovirus/vaccin polio oral).
Les vaccins attnus ne sont pas dpourvus de risques infectieux
(rversion du virus poliomylite oral, BCGites, vaccine gnralise).
2. Vaccins inactivs
Ils sont exempts de tout risque infectieux. Ils sont inoculs
par voie intramusculaire ou sous-cutane. Plusieurs injections
sont ncessaires pour obtenir une immunisation suffisante et il
faut pratiquer des rappels (vaccin polio injectable).
Les vaccins entiers ont une ractognicit leve : immunogni-
cit mais aussi parfois effets indsirables (vaccin coquelucheux
entier).
La dtermination de sous-units vaccinantes correspond la recherche
dune capacit de stimulation plus prcise et moins deffets
secondaires ; mais leur immunognicit est moins grande.
Les antignes glycosidiques induisent une rponse thymo-
indpendante, cellules B et anticorps IgG trs spcifiques.
Mais la rponse immune est de courte dure : leffet de rappel
est faible ou nul ; lefficacit de ces vaccins est faible chez les
enfants de moins de 2 ans.
Les vaccins inertes protiques mettent en jeu la raction
thymo-dpendante ; elle fait intervenir les cellules T mmoire.
Une nouvelle injection dclenche une ascension des IgG protectrices
et une activation cellulaire durable. Les anatoxines en sont le
meilleur exemple.
Les vaccins conjugus sont obtenus en assemblant des gly-
cosides trs spcifiques une protine porteuse permettant de
produire une rponse plus intense et plus durable impliquant
limmunit thymo-indpendante. Cela a pu tre ralis, par
exemple, avec le vaccin Hmophilus influenz b : le PRP de
surface est conjugu la toxine ttanique dtoxifie (immuno-
gne T universel ) pour obtenir une immunognicit trs
grande.
3. Adjuvants
Ils sont souvent ncessaires pour potentialiser la raction
immunitaire. De nombreux vaccins sont adsorbs sur hydroxyde
ou phosphate daluminium. Ces adsorbants agiraient en mainte-
nant lantigne proximit du site dinjection et en activant les
cellules prsentatrices favorisant la reconnaissance immune et
la production dinterleukines. De nombreux autres adjuvants
sont ltude.
Des conservateurs sont utiles pour maintenir la qualit biologique
des vaccins et pour les rendre aptes supporter des variations
physiques (p. ex. : thermiques).
4. Nouveaux modes de production des vaccins
Gnie gntique : le gne codant lantigne vaccinal est insr
dans le gnome dune levure, dune bactrie qui assurera la pro-
duction en grande quantit des peptides antigniques.
Synthse chimique : les techniques modernes ont permis dtablir
la squence complte des acides amins de certains peptides
vaccinaux et leur reconstitution in vitro.
Les virus rassortants font partie de la gamme des nouveaux
vaccins pour les virus gnome fragment (grippe, rotavirus) :
on hybride un virus apathogne avec une souche potentielle-
ment pathogne, dont on slectionne les fragments du gnome
codant pour les antignes protecteurs.
Les vaccins ADN nu : cest lintroduction dans les cellules (euca-
ryotes) de lhte dun promoteur viral et des squences nces-
saires lexpression des protines immunognes. Cette technique
permettrait de concevoir des vaccins actifs contre des agents
bactriens dveloppement intracellulaires , des virus ou des
cellules cancreuses.
Les vaccins anti-idiotypes : les anti-idiotypes (anticorps se fixant
spcifiquement au site anticorps des immunoglobulines) pourraient
tre utiliss pour remplacer des antignes : cela serait utile dans
les situations o lagent infectieux ne peut tre obtenu en culture
et o la production dantignes est dfaillante.
COMMENT ENTRETENIR LIMMUNIT INDUITE
PAR LES VACCINS ?
1. Immunit naturelle
Pour certains agents infectieux, limmunit est entretenue de
manire naturelle : les contacts itratifs avec des sujets infects
ou porteurs sains suffisent pour les agents infectieux humains
stables (Hmophilus ou virus rougeoleux ou poliomylitique).
Mais, la rduction du nombre des infections et des portages lie
laugmentation de la couverture vaccinale risque de diminuer
les opportunits de stimuler limmunit. Cette situation expose
dventuelles pidmies chez des sujets plus gs, non ou mal
vaccins (exemple de la rougeole en 1997 en France) : il faudra
ds lors adapter la politique vaccinale et prvoir un nombre suffisant
de rappels.
ref_beytout_cc 24/09/03 14:07 Page 1597
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 598
2. Rappels
Limmunit vis--vis de certaines infections doit tre entretenue:
ainsi limmunit antittanique ne peut tre stimule de manire
naturelle et ncessitera des rappels rguliers. Limmunit anti-
diphtrique sestompe dans les pays o les souches toxinognes
ne circulent plus : elle doit tre restaure en cas dexposition
prvisible (voyageurs).
3. Immunit de base
Pour acqurir une immunit de base, 2 ou plusieurs injections
sont souvent ncessaires (par exemple : vaccins diphtrie,
coqueluche) avec un intervalle suffisamment long pour
amplifier la rponse immune.
Ultrieurement, le schma vaccinal prvoit des rappels
dates rgulires pour maintenir un titre protecteur. Quel que soit
le retard la pratique des rappels recommands, il nest en rgle
gnrale pas ncessaire de reprendre le programme vaccinal
son dbut.
INDICATIONS
Chaque vaccination a des objectifs anti-infectieux spci-
fiques. Ses indications prennent en compte la pathologie et la
pathognie de linfection correspondante, son pidmiologie,
les autres possibilits daction prventive disponibles (hygine,
antibioprophylaxie).
VACCINS DES INFECTIONS BACTRIENNES
1. Ttanos
Lanatoxine ttanique permet dassurer une protection indivi-
duelle quasi absolue et durable. Limmunisation est effectuer
le plus tt possible dans lenfance : 2 3 injections 1 ou 2 mois
dintervalle suffisent, suivies dun rappel 1 an. Limmunit
antittanique doit tre entretenue tout au long de la vie par
des injections tous les 10 ans.
Les progrs enregistrs dans les statistiques du ttanos
(moins de 30 cas dclars en 1997) sont lis laugmentation de
la couverture vaccinale. En cas de plaie exposant une
souillure tellurique, le rappel permet dobtenir une remonte
des anticorps un titre protecteur, permettant de se dispenser
le plus souvent dimmunoglobulines ou de srum.
2. Diphtrie
Cette vaccination fait partie du calendrier vaccinal de la plupart
des pays. Cependant, la diphtrie persiste dans de nombreux
pays en dveloppement et, depuis la fin des annes 1980, une
pidmie svit dans les pays de lEst europen. En France, les enfants
sont bien vaccins mais les adultes ont perdu leur immunit. Des
prparations dose rduite (1/10) sont conseilles pour la revac-
cination des adultes tous les 10 ans.
3. Coqueluche
Le vaccin coquelucheux utilis en France est un vaccin
germes entiers inactivs, qui a dmontr son efficacit.
Les nouveaux vaccins acellulaires sont recommands en
France pour les revaccinations aprs 16 mois. Un rappel entre
11 et 13 ans a t rajout au calendrier des vaccinations.
4. Hmophilus influenztype b
La vaccination contre ces infections (mningites surtout) est
recommande ds lge de 2 mois avec 3 injections 1 mois
dintervalle et un rappel 18 mois.
5. Tuberculose
En France, le BCG est obligatoire pour les enfants avant leur
entre en collectivit ainsi que pour les professions caractre
sanitaire ou social.
6. Mningococcies
La vaccination A+C est pratique chez les personnes exposes
des contacts troits et rpts avec un sujet qui a fait une
mningococcie invasive A ou C, depuis 1992. Il est recommand
aux expatris sjournant en zone dendmie et pratiqu syst-
matiquement chez les militaires.
Les plerins pour La Mecque reoivent le vaccin ACYW 135.
Le vaccin conjugu monospcifique C est utilis pour des
campagnes de masse dans des pays (Grande-Bretagne) ou des
rgions (Puy-de-Dme 2002) dhyperendmie mningo-
coques du srotype C .
7. Pneumococcies
Le vaccin actuel runit les 23 antignes polysaccharidiques
les plus frquents des infections pneumococciques.
La vaccination est recommande aux insuffisants respiratoires,
rnaux et hpatiques, mais aussi aux insuffisants cardiaques,
aux splnectomiss, aux drpanocytaires homozygotes, aux
agammaglobulinmiques, aux alcooliques chroniques, et aux
sujets ayant des antcdents dinfections invasives pneumo-
coque.
Un vaccin conjugu (porteur de 7 valences des srotypes les
plus frquents des mningites de lenfant) est commercialis
dans les pays dvelopps.
8. Typhode
Seul le vaccin sous-unit capsulaire Vi est disponible aujour-
dhui en France. Il est recommand aux personnes (ges de plus
de 5 ans) devant voyager ou sjourner en zones dendmie et au
personnel des laboratoires.
9. Cholra
Le vaccin cholrique inactiv injectable, peu efficace, nest
plus exig.
10. Leptospirose
Le vaccin est inject aux personnes travaillant au contact
danimaux (rats, rongeurs surtout) ou de produits contamins.
Son utilisation pourrait tre envisage pour certaines activits
risques (splologie, plonge), surtout dans certains pays
tropicaux.
SANT ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
Vaccinations
ref_beytout_cc 24/09/03 14:07 Page 1598
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 599
VACCINS DES INFECTIONS VIRALES
1. Rougeole
Cette vaccination est recommande tous les enfants en ge
prscolaire. Une seule injection permet dobtenir un pouvoir pro-
tecteur rel de 90 % environ. Depuis que la vaccination est
pratique, le nombre de cas a diminu en France, mais il reste
encore trop lev.
Pour radiquer cette infection (objectif raisonnable de lOMS
pour 2007), la recommandation dune seconde injection avant
lge de 6 ans a t faite.
2. Rubole
Pour viter la menace de rubole chez la femme enceinte et
par consquent dembryopathie ou de ftopathie, la vaccination
est pratique dans lenfance tous les enfants en ge prscolaire
qui constituent le rservoir de virus.
Le rsultat est encore incomplet, et un rattrapage est prvu
pour les jeunes filles et pour les jeunes femmes en ge de procrer.
3. Oreillons
Lpidmiologie des oreillons est superposable celle de la
rougeole ou de la rubole.
4. Varicelle
En France, la vaccination est recommande aux enfants non
immuns atteints dhmopathie maligne ou de cancer ( distance
dune cure de chimiothrapie) et aux personnes non immunes
de leur entourage.
5. Grippe
La vaccination est recommande et rembourse aux person-
nes ges de plus de 65 ans, aux personnes atteintes daffec-
tions chroniques respiratoires, circulatoires ou immunitaires, au
personnel de sant. Lefficacit de ce vaccin ractualise tous
les ans nest que de quelques mois : cela justifie une injection
annuelle lautomne.
6. Poliomylite
Le vaccin figure dans le calendrier vaccinal de la plupart des
tats (depuis 1964 en France), et la poliomylite a pu tre limi-
ne des pays dvelopps. En France, le vaccin inactiv est le seul
pratiqu : il comporte 40 units de polio type 1 ; 8 de type 2 ;
32 de type 3 inactivs par le formol. Le vaccin polio oral, moins
onreux la production, plus facile administrer est le plus uti-
lis dans le monde.
7. Hpatite A
La vaccination est recommande aux personnes non immunes
exposes : voyageurs se rendant dans les pays haute endmicit;
handicaps neuropsychiques et personnel qui les encadre ;
personnes en contact avec les eaux uses. Les cuisiniers et le
personnel de la restauration qui risquent dexposer les usagers
devraient aussi tre vaccins.
8. Hpatite B
La vaccination par lantigne HBs est recommande au per-
sonnel de sant, aux sujets exposs par leur comportement,
tous les nourrissons mais aussi aux pradolescents : cest lop-
tion qui a t prise en France et dans de nombreux pays dvelop-
ps, dans la perspective de llimination, sinon de lradication,
de cette infection lorigine dhpatites fulminantes, de cirrhoses
et de cancers. Pour les nouveau-ns de mre porteuse danti-
gne HBs et HBe une srovaccination est pratique.
9. Rage
Aprs exposition une blessure animale, les centres de trai-
tement antirabique pratiquent cette vaccination pour prendre
de vitesse cette infection incubation relativement longue. La
vaccination prventive sadresse aux personnes professionnel-
lement exposes.
10. Fivre jaune
La vaccination par ce vaccin attnu est faite dans des cent-
res de vaccinations internationales agrs aux personnes qui se
rendent dans les pays des rgions intertropicales dAfrique et
dAmrique o svit cette arbovirose. Elle est exige aux fronti-
res de nombreux pays, pour les voyageurs venant des pays den-
dmie suivant le Rglement sanitaire international.
11. Encphalite japonaise
La prvention de cette infection endmique dExtrme-
Orient est recommande pour ceux qui se rendent dans les
rgions rurales du Sud-Est asiatique.
12. Encphalite tiques
La vaccination contre cette mningo-encphalite du centre
de lEurope et de la Russie est recommande aux voyageurs
comme aux rsidents de ces rgions exposes.
13. Rotavirus
Le vaccin vivant rassortant oral ttravalent commercialis
aux tats-Unis en 1998 pour prvenir cette frquente cause de
diarrhe du nourrisson a t retir la suite de laugmentation
de lincidence des invaginations intestinales.
APPLICATION DES VACCINATIONS
1. Combinaison de vaccins
Elle permet de rduire le nombre des piqres et donne la pos-
sibilit dimmuniser rapidement vis--vis de nombreux risques
infectieux.
Les associations diphtrie-ttanos (DT), DT Polio (DTP), DTCoqPolio
(DTCP) et mme actuellement DTCPHib sont utiles pour la vacci-
nation des nourrissons. Un vaccin hexavalent DT- Coqueluche
acellulaire- Poliomylite- Hib- hpatite B est propos.
Le vaccin rougeole-oreillons-rubole (ROR) comporte les 3 souches
virales attnues. Il est utile la vaccination du trs jeune
enfant, de lenfant ou du jeune adolescent. Deux injections sont
ncessaires pour obtenir une immunisation collective suffisante
des enfants et des adolescents et esprer liminer ces viroses.
ref_beytout_cc 24/09/03 14:07 Page 1599
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 600
2. Prvention collective
Un vaccin contribue assurer la prvention individuelle
(p. ex. : vaccination ttanique), mais cest la protection de la col-
lectivit qui lemporte dans llaboration des programmes des
vaccinations vis--vis des maladies transmission inter-
humaine (p. ex. : rougeole) : limmunit de groupe permet mme
des sujets non immuniss dviter la contamination. Laction
sur le portage serait importante dterminer pour certaines
infections (mningococcie).
La vaccination permet llimination dune maladie infec-
tieuse dun pays ou dune rgion. Avec lradication, cest la
disparition mondiale et dfinitive dune maladie infectieuse qui
est obtenue (variole).
On peut esprer radiquer une infection dont lagent infec-
tieux est unique et stable, le rservoir exclusivement humain, le
portage limit, limmunit acquise solide avec un vaccin facile
administrer. Ainsi, avant 2005, la poliomylite, dj limine du
continent amricain ds 1991, devrait tre radique ; la rou-
geole devrait avoir presque disparu. Pour cela, ces vaccinations
doivent tre gnralises et entretenues jusqu lobtention du
rsultat voulu.
3. Vaccinations gnralises
Le calendrier des vaccinations est le programme officiellement
recommand pour lapplication des vaccins tous les individus
en fonction de leur ge. Il est diffrent suivant les pays. En
France, il est remis jour rgulirement (tableau). Certaines vac-
cinations sont obligatoires : diphtrie, ttanos et poliomylite
pour les nourrissons et les enfants. Le BCG est exig pour lentre
en collectivit. Les autres vaccinations figurant sur le calendrier
vaccinal font lobjet dune simple recommandation. Les indica-
tions sont rgulirement reconsidres par le Comit technique
des vaccinations du Conseil suprieur dhygine en prenant
notamment en compte les donnes pidmiologiques (dplacement
de la rceptivit aux maladies vitables par la vaccination
comme la rougeole, lhpatite A vers lge adulte) et les progrs
amens par les nouveaux vaccins.
Le programme largi des vaccinations de lOrganisation mondiale
de la sant (OMS) a pour objectif initial de couvrir dans le monde
entier 5 maladies cibles mortalit leve, vitables par la vacci-
nation : ttanos, diphtrie, poliomylite, coqueluche, tuberculose
en vaccinant les nouveau-ns et les nourrissons. La rougeole et
lhpatite B lui ont t rajoutes, de mme parfois que la fivre
jaune (pays dAfrique noire).
4. Vaccinations professionnelles
Dans larme, une vaccination systmatique est prvue pour
tout militaire professionnel partir de son incorporation :
DT-polio, vaccins contre le mningocoque, la typhode, lhpatite
A et B, la fivre jaune, la grippe, et la rubole pour les femmes
(si la srologie est ngative).
Pour le personnel de sant, la vaccination contre la typhode
concerne le personnel des laboratoires ; le BCG est exig pour les
moins de 25 ans dont le test tuberculinique est ngatif. Un
DT-polio est pratiqu avant la prise de fonction et renouvel tous
les 10 ans. La vaccination contre lhpatite B est obligatoire :
2 injections suivies dun rappel 6 mois-1 an suffisent pour les personnes
ges de moins de 25 ans. Pour le personnel de plus de 25 ans dj
vaccin, il faut vrifier que le titre des anticorps est suprieur 10 U/L.
La mdecine du travail apprcie individuellement les vaccinations
ncessaires en fonction des caractristiques du poste.
5. Vaccination des sujets fragiles
Le vaccin grippal, et ventuellement le vaccin pneumococcique
sont recommands aux personnes ges, aux insuffisants cardiaques
ou respiratoires, aux immunodprims (splnectomiss et dr-
panocytaires homozygotes).
Il convient de veiller une bonne couverture vaccinale des
immunodprims exposs des infections frquentes et graves.
La vaccination contre la varicelle est recommande aux enfants
leucmiques ou cancreux.
6. Vaccinations des voyageurs
Certains vaccins sont recommands aux voyageurs se ren-
dant dans les pays tropicaux : fivre jaune pour lAfrique et lA-
mrique tropicale ; hpatite A pour tous les pays en voie de
dveloppement ; rappel DT-polio et mise jour du calendrier vac-
cinal dans tous les cas ; vaccin hpatite B ; typhode, cholra, vac-
cin mningococcique A+C ; le vaccin contre la rage (prventif)
est rserver aux sjours prolongs.
7. Vaccination en cas dpidmie
La vaccination est souvent rclame en urgence lors dpidmies
dramatiques : mningites, cholra, poliomylite, fivre jaune,
grippe, rougeole Dans un foyer pidmique, linoculation gn-
ralise du vaccin est souvent suivie dune diminution du nombre
des cas ; lefficience relle de la vaccination dans ces situations
est souvent difficile valuer.
POLITIQUE DE SANT PUBLIQUE
La stratgie dapplication dune vaccination considre
comme utile comporte diffrents aspects.
Lobjectif doit tre dfini : taux de couverture vaccinale
espr, dlai pour lobtenir, critres pour valuer lefficience de
la politique adopte.
Le cot doit tre estim et rapport celui des infections vites.
La faisabilit doit tre prise en compte : logistique et approvi-
sionnement, vaccinateurs motivs, remboursement.
Laccs cette vaccination sinscrit-il dans le droit la
sant pour tous ? Cela entre dans la justification des aspects
juridiques. Obligation vaccinale ou recommandations ?
Contraintes scolaires ou professionnelles ? Responsabilits de
ltat, du fabricant, des vaccinateurs ?
Les aspects psychologiques sont prendre en considration:
perception de la maladie par les usagers, crainte du vaccin.
Lopinion publique est trs influence par linformation : la
presse joue un rle capital dans la transmission des messages
lors de la mise en application.
Les checs dune politique vaccinale et leurs motifs doivent
tre identifis et aboutir des rvisions de la politique prventive.
SANT ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
Vaccinations
ref_beytout_cc 24/09/03 14:07 Page 1600
1 601
Calendrier des vaccinations 2003
Tableau synoptique de lavis du Conseil suprieur dhygine publique de France,
17 janvier 2003
Ds le 1
er
mois Tuberculose
a
La vaccination BCG prcoce est rserve aux enfants vivant dans un milieu
risques. La vaccination par le BCG est obligatoire
a
pour l'entre en collectivit
incluant la garde par une assistante maternelle. L'preuve tuberculinique
doit tre pratique 3 12 mois plus tard.
partir de 2 mois Diphtrie
b
, ttanos
b
, Le vaccin polio injectable est utilis pour les primo-vaccinations et les rappels,
coqueluche, poliomylite
b
, infections le vaccin polio oral rserv uniquement aux situations pidmiques.
invasives Haemophilus influenzae b Le vaccin coqueluche germes entiers est recommand, mais le vaccin
3 injections un mois d'intervalle acellulaire peut tre utilis.
Hpatite B La vaccination contre l'hpatite B peut tre commence partir de l'ge de 2 mois
2 injections un mois d'intervalle, (sauf le cas des enfants ns de mre antigne HBs positif, chez qui elle doit tre
la 3
e
entre 5 et 12 mois aprs la 2
e
injection faite la naissance).
Pour les parents qui souhaitent que leur enfant soit vaccin contre l'hpatite B
en mme temps que les autres vaccins, les vaccins combins hexavalents
peuvent tre utiliss (cf recommandations gnrales).
partir de 12 mois Rougeole, oreillons, rubole La vaccination associe rougeole-oreillons-rubole (ROR) est recommande
pour les garons et les filles. La vaccination contre la rougeole peut tre pratique
plus tt, partir de l'ge de 9 mois pour les enfants vivant en collectivit,
suivie d'une revaccination six mois plus tard en association avec les oreillons
et la rubole. En cas de menace d'pidmie dans une collectivit d'enfants,
on peut vacciner tous les sujets supposs rceptifs, partir de lge de 9 mois.
La vaccination immdiate peut tre efficace si elle est faite moins de trois jours
aprs le contact avec un cas.
Hpatite B Cette 3
e
injection peut tre ralise entre 5 et 12 mois aprs la date
3
e
injection de la 2
e
injection.
16-18 mois Diphtrie, ttanos, Le vaccin coqueluche germes entiers ou le vaccin acellulaire peuvent tre
coqueluche, poliomylite, infections utiliss indiffremment.
invasives Haemophilus influenzae b
1
er
rappel Lors du 1
er
rappel DTPHibCoq on peut, si ncessaire, pratiquer en un site
d'injection spar, la vaccination associe rougeole-oreillons-rubole.
Entre 3 et 6 ans Rougeole, oreillons, rubole Une seconde vaccination associant rougeole, oreillons, rubole est recommande
2
e
dose pour tous les enfants.
Avant 6 ans Tuberculose La vaccination par le BCG est obligatoire pour l'entre en collectivit,
donc pour l'entre l'cole maternelle ou en primaire.
6 ans
c
Diphtrie, ttanos, poliomylite A l'occasion du 2
e
rappel diphtrie, ttanos, polio et/ou le BCG, il est recommand
2
e
rappel de faire la vaccination associe rougeole-oreillons-rubole chez les enfants
Rougeole, oreillons, rubole n'ayant pas encore t vaccins ou n'ayant reu qu'une dose de ROR,
ventuellement le mme jour.
11-13 ans Diphtrie, ttanos, poliomylite Un rappel tardif contre la coqueluche est recommand chez tous les enfants,
3
e
rappel l'injection devant tre effectue en mme temps que le 3
e
rappel diphtrie,
Coqueluche ttanos, polio avec le vaccin coquelucheux acellulaire.
2
e
rappel
Rougeole,oreillons, rubole
Une dose de vaccin triple associ rougeole, oreillons, rubole est recommande
rattrapage
pour tous les enfants n'en ayant pas bnfici, quels que soient leurs antcdents
vis--vis des trois maladies.
Hpatite B Si la vaccination n'a pas t pratique dans l'enfance, un schma complet en trois
injections : les deux premires au moins un mois d'intervalle, la 3
e
5 12 mois
aprs la date de la deuxime injection.
Epreuve tuberculinique
d
Les sujets aux tests tuberculiniques ngatifs, vrifis par IDR, seront vaccins
ou revaccins.
16-18 ans Diphtrie, ttanos, poliomylite Rappels ultrieurs ttanos et polio tous les dix ans.
4
e
rappel
Rubole
La vaccination contre la rubole est recommande pour les jeunes femmes non
vaccines, par exemple lors d'une consultation de contraception ou prnuptiale.
partir de 18 ans Ttanos, poliomylite Tous les dix ans.
Rubole Pour les femmes non vaccines en ge de procrer. Si la srologie prnatale
est ngative ou inconnue, la vaccination devra tre pratique immdiatement
aprs l'accouchement, avant la sortie de la maternit.
partir de 65 ans Grippe Tous les ans.
a
La vaccination contre la tuberculose est obligatoire (articles L.3112-1 du Code de la sant publique) chez les enfants accueillis en collectivit (y compris chez une
assistante maternelle), suivie 3 12 mois plus tard d'un contrle tuberculinique. Les sujets qui, aprs deux vaccinations par le BCG ralises par voie intradermique,
ont une intradermo-raction la tuberculine ngative sont considrs comme ayant satisfait aux obligations vaccinales (dcret n 96-775 du 5 septembre 1996 et
arrt du 5 septembre 1996).
b
Les vaccinations contre la diphtrie, le ttanos et la poliomylite sont obligatoires (articles L.3111-1, L.3111-2, L.3111-3 du Code de la sant publique). L'obligation
est satisfaite par trois injections un mois d'intervalle suivies d'un rappel avant l'ge de 18 mois (dcret n 66-618 du 12 aot 1966, dcret 65-213 du 19 mars 1965).
c
Entre l'cole primaire.
d
La vaccination contre la tuberculose est obligatoire (articles L.3112-1 du Code de la sant publique) chez les enfants accueillis en collectivit (y compris chez une
assistante maternelle), suivie 3 12 mois plus tard d'un contrle tuberculinique. Les sujets qui, aprs deux vaccinations par le BCG ralises par voie intradermique,
ont une intradermo-raction la tuberculine ngative sont considrs comme ayant satisfait aux obligations vaccinales (dcret n 96-775 du 5 septembre 1996).
Lorsqu'un retard est intervenu dans la ralisation du calendrier indiqu, il n'est pas ncessaire de recommencer tout le programme des
vaccinations imposant des injections rptes. Il suffit de reprendre ce programme au stade o il a t interrompu et de complter la
vaccination en ralisant le nombre d'injections requis en fonction de l'ge.
Des informations complmentaires peuvent tre obtenues en consultant le site Internet du Ministre de la sant, de la famille et des
personnes handicapes : www.sante.gouv.fr, rubriques vaccinations, avis du CSHPF ou actualits.
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
ref_beytout_cc 24/09/03 14:07 Page 1601
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 602
EFFICACIT ET EFFICIENCE
DES VACCINATIONS
Lefficacit dun vaccin est vrifie suivant une procdure
exprimentale qui se rapproche de celle des mdicaments. Son
efficience sera juge sur son impact dans la lutte contre la maladie
infectieuse vise.
EXPRIMENTATION ANIMALE
Le pouvoir protecteur des vaccins est mesur chez lanimal
sensible linfection suivant une procdure codifie, permettant
de comparer le taux dinfections chez les vaccins celui des
tmoins. La dose minimale protectrice est dtermine : ces donnes
permettent de prciser la correspondance entre lactivit pro-
tectrice et le titre des anticorps obtenus. La composition des
vaccins peut ainsi tre normalise .
EFFICACIT CHEZ LHOMME
Les tudes de phase I vrifient la bonne tolrance du candidat
vaccin, et accessoirement son immunognicit chez quelques
dizaines dadultes volontaires sains.
Les tudes de phase II vrifient lefficacit de la dose injecte
et du schma vaccinal prvu et son innocuit sur quelques centaines
de personnes de la population-cible.
Cest surtout lors de la phase III que lon essaye de dmontrer
lefficacit protectrice du vaccin par une tude comparative
entre le candidat vaccin et un placebo, ou un autre vaccin prouv.
Leffectif est calcul en fonction de lobjectif recherch : faire
merger une diffrence significative ou dmontrer un quivalence.
En phase IV, le vaccin est appliqu dans la pratique courante
sur une large population, mais il reste sous surveillance pour
valider sa stratgie dutilisation dtecter dventuels effets ind-
sirables rares.
APRS COMMERCIALISATION
Tout nouveau vaccin, toute nouvelle prsentation ou association
vaccinale, toute modification des indications est prsent
devant un comit dexperts de lAgence franaise de scurit
sanitaire des produits de sant (Afssaps) avant dobtenir lautori-
sation de mise sur le march (AMM).
Les vaccins commercialiss font lobjet de contrles rguliers
de scurit sanitaire (composition, activit, scurit microbiologique,
stabilit). Les vaccins modernes des pays dvelopps sont de plus
en plus srs. Ils doivent rpondre aux normes internationales
garantissant la qualit et la tolrance. La conservation des vaccins
viraux thermolabiles (fivre jaune, rougeole) a t amliore.
VALUATION EN PRATIQUE COURANTE
La protection des individus ou de la population ne peut tre
affirme qu lpreuve de linfection ou celle du temps.
Il faut tout dabord que le vaccin soit bien appliqu. Une
bonne manire de lvaluer est lapprciation de la couverture
vaccinale, cest--dire la proportion de la population-cible
atteinte par le programme.
Les rsultats pidmiologiques sont dtermins partir de
lvolution, de la morbidit et de la mortalit spcifiques. Il convient
dapprcier lefficience du vaccin permettant la comparaison de
la morbidit chez les sujets vaccins et les non-vaccins et de
mesurer le taux defficacit dune vaccination.
La surveillance des maladies prvention vaccinale pour apprcier
lvolution du risque et de sa prventionest essentielle : la plupart des
maladies en voie dlimination sont dclaration obligatoire.
Des rseaux de surveillance qui ont t mis en place (mdecins
sentinelles, services cliniques hospitaliers, laboratoires ) constituent
des observatoires efficaces.
Des enqutes cliniques ou srologiques ou par tests spcifiques
(p. ex. : tuberculine pour le BCG) sont ralises dans des popula-
tions cibles.
Des organismes nationaux (Institut de veille sanitaire) ou inter-
nationaux (OMS) centralisent les donnes et en publient les rsultats:
ils sont importants pour les dcisions de politique vaccinale.
EFFETS INDSIRABLES
PRCAUTIONS DEMPLOI
RACTIONS VACCINALES
Des ractions prcoces locales (douleur, inflammation) ou
gnrales (fivre) sont observes lors de lutilisation de vaccins
bactriens ou danatoxine.
Des ractions tardives peuvent apparatre aprs linjection
de vaccins viraux vivants (fivre 5 j aprs le vaccin amarile, fivre
et parfois ruption aprs la vaccination rougeole, arthralgies
aprs la vaccination contre la rubole). Une augmentation des
enzymes ou des perturbations de la formule leucocytaire transitoires
ont t signales.
INCIDENTS
Des nodules sous-cutans conscutifs lutilisation de DTC
adsorb, des BCGites sous-cutanes avec parfois adnites peuvent
tre observs. Des convulsions hyperthermiques, le syndrome
des cris persistants font partie des incidents signals aprs lino-
culation du vaccin coquelucheux ; des arthralgies peuvent survenir
aprs la vaccination contre la rubole.
ACCIDENTS
Les vnements graves en rapport avec linoculation de vaccins
sont exceptionnels :
Lle risque de chocs anaphylactiques immdiats se situe entre
1/100 000 et 1/600 000 suivant les vaccins). Il est ncessaire de
ragir rapidement en pratiquant une injection sous-cutane
dadrnaline ;
Ldes encphalopathies prcoces ont t signales la suite de
linjection du vaccin contre la coqueluche (entier), et des
encphalites retardes aprs le vaccin contre la rougeole.
Une nvrite persistante localise peut survenir la suite de
ladministration de la plupart des vaccins injectables ;
Ldes BCGites, des vaccines cutanes gnralises peuvent sur-
venir chez les sujets atopiques.
SANT ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
Vaccinations
ref_beytout_cc 24/09/03 14:07 Page 1602
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 603
VACCINOVIGILANCE
Les accidents et incidents de la vaccination doivent tre
signals aux services de pharmacovigilance ; les donnes sont
centralises lAfssaps.
Limputabilit est rarement confirme. Le DTCP nest pas en
cause dans les morts subites du nourrisson. Le rle du vaccin
contre lhpatite B dans la survenue de sclroses en plaques na
pas t dmontr.
Inversement, le vaccin contre le rotavirus, largement distri-
bu aux tats-Unis a t rcemment retir (par prcaution)
la suite de laugmentation de la frquence des invaginations
intestinales aigus chez les patients vaccins, 3 7 jours aprs
linoculation.
CONTRE-INDICATIONS
Les contre-indications des vaccins sont devenues extrmement
rares. La circulaire 97/267 signale que les contre-indications et
prcautions demploi font partie des mentions lgales de
chaque vaccin et figurent sur la fiche de prsentation.
Les pisodes infectieux mineurs, lasthme, leczma, les dermatoses
chroniques, les affections chroniques cardiaques, respiratoires,
rnales, hpatiques, les squelles neurologiques, le diabte, la
malnutrition, la prmaturit ne sont pas des contre-indications
aux vaccinations.
Linoculation simultane de plusieurs vaccins est possible sans
inconvnient ; seule lassociation des vaccins contre le cholra et
la fivre jaune est vraiment dconseille.
A / VRAI OU FAUX ?
Un rappel danatoxine ttanique provoque
une augmentation du titre des anticorps
spcifiques.
Plus lve quune primo-vaccination.
Plus rapide quune primo-vaccination.
Plus durable quune primo-vaccination.
Suffisante, chez un sujet jour de ses
vaccinations, pour le protger lors dune
exposition un risque ttanigne lev.
Permettant de lui assurer une protec-
tion dau moins 10 ans supplmentaires.
B / VRAI OU FAUX ?
Les vaccins antibactriens conjugus
(Hmophilus, pneumocoque) sont la
combinaison dhaptnes polysacchari-
diques de la paroi de ces bactries une
protine porteuse (toxine ttanique ou
diphtrique dtoxifie). Ils ont les carac-
tristiques suivantes :
Ils impliquent le systme immunitaire
thymo-dpendant.
Leur spectre antignique est largi.
Ils perdent en spcificit.
Limmunit quils confrent est plus
durable.
Ils peuvent tre appliqus aux nour-
rissons.
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
M I N I T E S T
R p o n s e s : A : V , V , V , V , V B : V , F , F , V , V .
C : 2 ( c e s t u n v a c c i n v i v a n t ; l a f i v r e j a u n e a u n
p o t e n t i e l i n f e c t i e u x p o u r l e f t u s ) , 3 ( d a n s c e t t e
a s s o c i a t i o n d e v a c c i n s v i v a n t s , l a r u b o l e n a t u r e l l e
e s t i m p l i q u e d a n s l a s u r v e n u e d e m a l f o r m a t i o n s
e t d i n f e c t i o n s f t a l e s v o l u t i v e s ) . M m e s i
l e v a c c i n r u b o l e e t l e v a c c i n f i v r e j a u n e n o n t
j a m a i s t i m p l i q u s , c e t t e c o n t r e - i n d i c a t i o n
d e p r i n c i p e d e m e u r e .
C / QCM
Parmi les vaccins suivants, lesquels
sont contre-indiqus chez la femme
enceinte ?
Le vaccin Diphtrie-Ttanos-Poliomylite.
Le vaccin fivre jaune.
Le vaccin Rougeole-Oreillons-Rubole.
Le vaccin Hpatite B.
Le vaccin Hpatite A.
Expliquer pourquoi.
5
4
3
2
1
POUR EN SAVOIR PLUS
Vaccinations
Association des professeurs de pathologie
infectieuse et tropicale (APPIT)
(In : E. Pilly [ed.]. Maladies infectieuses, 1997 :
558-64)
Vaccinations
Beytout J, Laurichesse H, Rey M.
(Encycl Med Chir Maladies infectieuses.
8-002-Q-10, 2001, 14p)
Comit technique des vaccinations.
Guide des vaccinations, 2
e
d.
Direction gnrale de la sant.
Assurance maladie et Comit franais
dducation pour la sant.
(Paris, 1999 : 194 pp)
Immunit anti-infectieuse :
mcanismes, facteurs spcifiques
et non spcifiques
Clot J
(Rev Prat 1994 ; 44 : 2505-12)
pidmiologie de la rubole en France,
20 ans aprs la mise en place de la vac-
cination
Che D, Baron S, Lvy-Bruhl D
(Rev Prat 2000 ; 50 [15] : 1629-31)
Vaccination contre lhpatite B
et sclrose en plaques : o en est-on ?
Confavreux C
(Rev Prat 2002 ; 52 [19] : 2093-5)
Diabte : vacciner
contre le pneumocoque
Fontaine P, Bricaire F
(Rev prat Med Gen 2002 ; 16 [561] : 117-8)
Calendrier vaccinal 2003 :
des nouveauts importantes
Gaudelus J
(Rev Prat Med Gen 2003 ; 17 [612] : 639-41)
Vaccinations indispensables
Lortholary O, Mmain N
(Rev Prat Med Gen 2002 ; 16 [579] : 1039-40)
Vaccinations
Reinert P
(Rev Prat Med Gen 2000 ; 14 [513] : 1887-98)
Bientt une vaccination contre
le staphylocoque ?
Sollet JP
(Rev Prat Med Gen 2002 ; 16 [572] : 645-6)
Vacciner ou pas
contre le mningocoque ?
Sollet JP
(Rev Prat Med Gen 2002 ; 16 [562] : 170)
DJ PARUS DANS LA REVUE
R
ref_beytout_cc 24/09/03 14:07 Page 1603
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 604
SANT ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
Vaccinations
POINTS FORTS
> Lindication de chaque vaccination repose sur lvaluation
de la gravit, de lpidmiologie de la maladie infectieuse
correspondante et des moyens de lutte dont on dispose.
> Certaines infections peuvent tre limines ou rduites
par la vaccination : cest lobjectif des vaccinations
gnralises recommandes par le calendrier
des vaccinations ou le programme largi.
> Les vaccins modernes font lobjet dtudes exprimentales
et cliniques pour vrifier leur efficacit.
> Une surveillance pidmiologique des maladies
prvention vaccinale permet dvaluer lefficience
de la vaccination dans son application.
> Les vaccins doivent tre employs avec les prcautions
dusage spcifiques leurs caractristiques biologiques
et chimiques.
> Les effets indsirables graves sont rares ; les effets
indsirables inattendus doivent tre dclars.
retenir
On sest inquit de laccumulation possible de mercure (sous
forme de thiomersal utilis comme conservateur) notamment chez
les enfants en bas ge. LAfssaps recommande lutilisation chez les
plus jeunes des nombreux vaccins ne contenant pas de thiomersal.
Le rle de laluminium (contenu dans lalun utilis comme
adjuvant) a t voqu dans la survenue de (rares) fasciites
macrophages.
Chez les immunodprims, les vaccins inactivs ne sont pas
contre-indiqus. On peut craindre seulement que le vaccin soit
moins efficace chez les patients sous immunosuppresseurs
(corticodes, chimiothrapies lymphotropes). Les vaccins
vivants sont contre-indiqus lors des phases dimmunodpres-
sions profondes. Devant un patient modrment immunod-
prim ou lors des immunodpressions prolonges, la dcision
sera prise en fonction du risque dexposition : le vaccin contre la
fivre jaune pour les insuffisants rnaux ou les patients sous
corticothrapie qui doivent se rendre imprativement dans une
zone risque lev. Le BCG est le seul vaccin dconseill lors
dun dficit immunitaire cellulaire grave.
Chez les patients sropositifs pour le virus de limmunodficience
humaine (VIH), il nest pas dmontr que la stimulation antig-
nique vaccinale active de manire significative ou durable la
replication virale. linverse le bnfice de certaines vaccina-
tions est bien rel (vaccin ROR chez les enfants sropositifs).
Chez la femme enceinte, le BCG et les vaccins viraux vivants sont
contre-indiqus de principe, le vaccin rubolique ou le vaccin
contre la fivre jaune tout particulirement de crainte dune
embryoftopathie. Cependant, aucune pathologie congnitale
conscutive une vaccination na jamais t rapporte : linoculation
dun de ces vaccins par inadvertance ne justifie pas un avortement. B
Retrouvez les annonces
carrires sant
de La Revue du Praticien
sur son site internet
www.33docpro.com
R
ref_beytout_cc 24/09/03 14:07 Page 1604
Maladies infectieuses
Partie I Module 7 Q 107
CONSEILS AUVOYAGEUR
Prophylaxie antipaludenne
1. Protection lgard des moustiques
Le voyageur doit savoir que le paludisme est transmis
par le moustique anophle, que celui-ci pique une fois le
soleil couch, et que se protger de ses piqres complte
la chimioprophylaxie.
Le port de vtements longs (chemise et pantalon) imprgns
dun rpulsif (permthrine) est une ncessit ds la tombe
du jour. Lutilisation dinsecticide dans les habitations
(chambre dhtel) est plus difficile (ncessit dalimen-
tation lectrique compatible). Dormir sous une mous-
tiquaire est une pratique efficace, pourvu que ltamine
soit suffisamment fine et imprgne dun rpulsif rmanent
(pyrthrinodes). Lusage de rpulsifs cutans sur les
parties dcouvertes est utile mais la temprature et la
sudation en rduisent la dure daction ; ces produits
(Moustidose, Insectcran, Cinq sur cinq) maintiennent
distance moustiques, et autres arthropodes piqueurs
(mouches, taons, tiques).
2. Chimioprophylaxie
Elle est indispensable, car elle rduit de 90% le risque
de paludisme. Le choix du produit conseill est fonction
du pays visit et de la prsence de P. falciparum, le plus
frquent, le plus dangereux et dont la chimiorsistance
crot en intensit et stend gographiquement.
Les pays se rpartissent en 4 groupes :
groupe 0 o le paludisme est absent ;
groupe 1 avec prsence de P. falciparum chloroquino-
sensible ou prsence de Plasmodium mineur ,
(P. ovale, P. vivax, P. malari) ;
groupe 2 avec P. falciparum chloroquino-rsistant ;
groupe 3 o P. falciparum prsente un taux lev de
chloroquino-rsistance et de surcrot des rsistances
multiples.
Dans les pays du groupe 1, la chloroquine (Nivaquine) est
efficace (1 cp 100 mg/j ou 1 cp 300 mg 2 j/semaine) ;
dans les pays du groupe 2, lassociation de chloroquine et
de proguanil (Savarine) est propose chez ladulte (1 cp/j) ;
chez lenfant, en labsence de forme pdiatrique de la Savarine,
la chloroquine (1,5 mg/kg/j) associe au proguanil (Paludrine,
C
haque anne, plus de 3 millions de Franais
partent en voyage, la majorit en zone inter-
tropicale. La facilit des transports fait oublier
ou minimise les risques, notamment infectieux, lis
une cologie particulire et des conditions dhygine
trs prcaires. Certains de ces risques sont spcifiques
(tels le paludisme, la dengue) ; dautres sont ubiquitaires
mais devenus rares dans lhmisphre nord (typhode,
rage).
Une information (conseils dhygine, vaccinations et
chimioprophylaxie) prcise et adapte la destination
envisage est le moyen le plus sr de rduire les patho-
logies de retour, en particulier fivre et troubles digestifs.
Voyage en pays tropical
Conseils avant le dpart
Pathologies du retour : fivre, diarrhe
Tout voyageur occidental se rendant
sous les tropiques se trouve de facto expos
des risques infectieux, dont le plus frquent
et le plus redoutable reste le paludisme
Plasmodium falciparum.
Des conseils adapts au pays visit (conseils
dhygine, vaccination, chimioprophylaxie)
peuvent rduire considrablement les risques
encourus toujours possibles mme en cas
de voyage de courte dure.
Au retour, fivre et diarrhe reprsentent
les motifs de recours aux soins, sinon les plus
frquents, du moins les plus proccupants.
Il sagit alors avant tout de reprer
les pathologies potentiellement dangereuses
qui, dans la majorit des cas, sont en principe
curables (paludisme, fivre typhode, amibiase
hpatique).
Points Forts comprendre
Service maladies infectieuses
CHU, hpital Gui-de-Chauliac
34295 Montpellier Cedex
Pr Franois JANBON
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
675
ref_janbon 10/03/03 14:26 Page 675
3 mg/kg/j) est conseille. Dans les pays du groupe 3, la
mfloquine (Lariam, 1 cp 250 mg/semaine) est souvent
conseille ; elle sera dbut 8 jours avant le dpart afin
dvaluer sa tolrance. Lassociation datovaquone et de
proguanil (Malarone, 1 cp/j) est une alternative efficace,
dnue des effets neuropsychiques induits par le Lariam.
Enfin, dans le Sud-Est asiatique et en Amazonie, la
doxycycline (Vibramycine 1 cp 100 mg/j) doit avoir la
prfrence. La prophylaxie doit toujours tre maintenue
un mois aprs le retour, except pour la Malarone qui
peut tre arrte plus tt (8 j aprs le retour).
Chez les femmes enceintes, Nivaquine et Savarine sont
autorises sans rserve ; Lariam et Malarone sont pos-
sibles, mais leur innocuit totale nest pas affirme.
Chez lenfant, la chloroquine et la Savarine sont
utilisables sans restriction, le Lariam est possible
5 mg/kg/semaine si le sujet a plus de 3 ans et pse plus
de 15 kg. La Malarone peut tre utilise, mais son absolue
scurit nest pas encore tablie. La quinine (Quinimax)
5 mg/kg/j a t longtemps prescrite sans effet second ;
elle peut toujours tre propose.
Prophylaxie vaccinale
1. Chez ladulte
Un voyage sous les tropiques est loccasion dune mise
jour des vaccinations anti-diphtrique, anti-ttanique
et anti-poliomylitique y compris chez lenfant, en
vrifiant que la vaccination triple anti-rougeole-
oreillons-rubole est elle aussi jour.
2. Dautres vaccinations doivent tre proposes
En zone intertropicale dAfrique et dAmrique du Sud,
il existe lobligation dune vaccination contre la fivre
jaune, vaccination exige par le pays daccueil dans le
but dviter que le voyageur ne soit source dpidmie.
Cette vaccination est possible ds lge de 6 mois, exi-
gible ds lge de 1 an et doit tre ralise 10 jours avant
le dpart. Son efficacit est de 10 ans. Le vaccin contre la
fivre jaune, vaccin vivant, a t longtemps dconseill chez
la femme enceinte, mais de multiples expriences ont
dmontr son usage possible en pareil cas. Cette vaccination
nest ralisable que dans les centres de vaccination agrs.
Dans le cadre des arboviroses, il nexiste pas de vaccin
contre la dengue ; par contre, en Asie du Sud et de lEst
o svit lencphalite japonaise, les voyageurs peuvent
bnficier dune vaccination en cas de sjour prolong ;
3 injections J0, J7 et J21, la dernire 10 j avant le
dpart et un rappel aprs 2 ans. Cette vaccination est
possible chez lenfant partir de 1 an.
LAfrique sub-saharienne est le lieu de frquentes
pidmies de mningite mningocoque. La notion
dune pidmie en cours est une indication trs forte
pour cette vaccination qui doit tre propose aux enfants
de plus de 18 mois et aux jeunes adultes, ainsi quaux
personnes en contact troit et prolong avec la population
locale (personnel des missions humanitaires). La survenue
dpidmies de mningite mningocoque W135 lors
de plerinages La Mecque rend aujourdhui cette vacci-
nation obligatoire pour cette destination. Plusieurs vaccins
antimningococciques existent : anti-C, anti A + C, vaccin
quadruple anti-A, C, Y, W135.
Lhpatite A est cosmopolite. Sa raret actuelle, en
France, fait que les sujets ns aprs 1945 nont que peu
de chances davoir fait une infection (le plus souvent
bnigne et mme inapparente) dans lenfance et ne sont
donc pas immuniss. Cette vaccination peut tre vite
en cas de srologie positive (prsence danticorps IgG) ;
elle doit tre ralise 2 semaines avant le dpart (rappel
1 an plus tard puis tous les 10 ans).
La vaccination contre lhpatite B est conseille lors de
sjours frquents ou prolongs en pays en voie de dvelop-
pement. Deux injections espaces de 1 mois (avec rappel
6 mois plus tard) seront ralises ; une sropositivit
tmoignant dune infection ancienne permet dviter
cette vaccination.
La typhode peut faire lobjet dune prvention vaccinale
(Typhim Vi), surtout en cas de sjours prolongs et dans
des conditions dhygine prcaire. Elle peut tre ralise
chez lenfant g de plus de 2 ans. Une injection 15 jours
avant le dpart assure une protection de 3 ans.
La rage svit dans beaucoup de pays de la zone inter-
tropicale. Lors de sjours prolongs (en Asie et tout
particulirement en Inde), une vaccination est
conseille, avec 3 injections J0, J7 et J28, suivies dun
rappel 1 an puis tous les 5 ans. En cas de morsure et
malgr une vaccination anti-rabique jour, on ralise
2 injections de rappel (J0 et J3).
Prcautions gnrales
Elles concernent lalimentation et leau de boisson
(risques de transmission fco-orale). Le lavage frquent
des mains est une ncessit ; leau doit tre bouillie ou
dsinfecte avec un produit chlor (clonazone) ou iod.
Il faut sabstenir strictement de glaons, de glaces et de lait
cru. La consommation de crudits non peles ou non laves
avec une eau bouillie ou dsinfecte est dconseille.
Les prcautions visant rduire le risque de transmission
cutane sont importantes : ne pas marcher pieds nus, ne pas
sallonger mme le sable (risque de larva migrans),
viter les baignades en eau douce stagnante (schistosomiase)
ainsi que les contacts avec les animaux. Rpulsifs et
moustiquaires vitent les piqres darthropodes (insectes
ou acariens) ; chaussures, habits et literie, qui peuvent
parfois dissimuler des arachnides ou des reptiles, doivent
tre vrifis.
Les maladies sexuellement transmissibles sont frquentes
dans les pays en voie de dveloppement : infection par le
virus de limmunodficience humaine (VIH), gonococcie,
chlamydiose, hpatite B (celle-ci tant prvenue par la
vaccination) ne peuvent tre vites que par lusage du
prservatif ou par labstinence
Dans le cadre de ces prcautions gnrales, trouvent
place celles inhrentes une pathologie chronique : chez
les sujets sropositifs pour le VIH, les vaccinations
doivent tre discutes mais la prophylaxie du paludisme
VOYAGE E N PAYS T ROP I C AL
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
676
ref_janbon 10/03/03 14:26 Page 676
tantes connatre sont les activits de baignades en eau
douce, de consommation daliments crus ou mal cuits,
eau ou autre boisson non dsinfecte, de rapports
sexuels non protgs Les modalits dinstallation de
la maladie ont une valeur irremplaable : survenue
brutale de la fivre avec frissons ou installation progressive ;
accompagnement de cphales, myalgies, troubles abdo-
minaux et digestifs, signes urinaires ou respiratoires.
Examen physique : il doit tre complet, mais plus
volontiers orient sur la recherche dune hpatomgalie
(douloureuse ou indolore), dune splnomgalie, de signes
cutans (ruption, purpura) ou muqueux (injection conjonc-
tivale). Un examen oto-rhino-laryngologique (ORL), une
auscultation cardiaque et pulmonaire et la recherche
dune raideur mninge viennent complter cet examen.
Examens complmentaires : le recours aux examens
complmentaires, indispensable, peut se limiter une
vitesse de sdimentation globulaire, un dosage de la
CRP (protine C-ractive), un hmogramme complet,
des transaminases et une hmoculture, le tout per-
mettant une orientation diagnostique obligatoirement
complte par la recherche dun paludisme : le frottis
mince ou la goutte paisse ont chacun leurs avantages :
la premire permet une identification plus facile de
lespce plasmodiale, mais la deuxime technique est plus
sensible en cas de trs faible parasitisme. Elles peuvent
tre compltes par la recherche dantignes plasmo-
diaux (ICT-malaria). Au stade prcoce de la fivre, les
srologies bactriennes et virales ont rarement un intrt.
Une radiographie standard du thorax et une chographie
hpatique reprsentent lessentiel de ce que lon peut
demander limagerie.
Diagnostic tiologique
et conduite tenir
Les notions de frquence, de gographie et danamnse
ainsi que certains lments biologiques vocateurs
(tableau II) doivent permettre une approche et une
dcision thrapeutique adapte.
Pathologies ubiquitaires et communautaires : les
infections ORL et respiratoires basses, le plus souvent
dorigine virale, favorises dit-on par le froid lors du
retour ou par lair conditionn, sont plus frquentes que
les statistiques ne le laissent penser. Cette situation est de
diagnostic ais, et le mdecin traitant cerne rapidement
le problme. Les pneumopathies bactriennes sont pos-
sibles, l encore favorises peut-tre par la fatigue et le
changement de climat, avec lventualit dune pneumo-
coccie mais aussi dune lgionellose (air conditionn).
Les infections urinaires sont la 2
e
cause de fivre ne
relevant pas dune pathologie dimportation. Les condi-
tions climatiques favorisent lapparition dinfections du
haut appareil par le biais dune oligurie (dshydratation).
En dehors de ces deux pathologies, toutes les infections
virales (grippe, adnovirose) et celles lies des phno-
mnes anatomiques (cholcystite, diverticulite) peuvent
tre favorises par un voyage mais sans y trouver leur
vritable cause.
ne pose pas de problmes. Les autres pathologies
chroniques cardiopathie, diabte sucr, insuffisance
respiratoire requirent conseil auprs du spcialiste
car dshydratation et troubles digestifs peuvent tre
sources de dcompensation.
PATHOLOGIES DU RETOUR
Cinq 8 % des voyageurs consultent aprs le retour : les
motifs sont nombreux, domins surtout dans le mois
qui suit par des troubles digestifs (55 70 %), des
manifestations respiratoires hautes (15 30 %), une
fivre (12 15 %) ou des pathologies dermatologiques
(10 12 %).
Fivre au retour des tropiques
Anamnse, examen clinique et recours la biologie
doivent permettre de reconnatre les pathologies les
plus frquentes.
1. Donnes gnrales
Anamnse : connatre la destination du voyage et les
ventuelles escales permet dj dliminer les pathologies
absentes des rgions visites. Un sjour fixe en htel
international ou un voyage itinrant, en contact troit
avec la population, influent sur certains risques. La saison
des pluies favorise la multiplication des vecteurs. La
notion dune pidmie en cours dans le pays visit est
toujours utile. Enfin, reprer la date de dbut des
troubles (et mieux, de la temprature, si celle-ci a pu tre
vrifie) par rapport aux dates de dpart et de retour permet
dliminer des infections dont la dure dincubation
nest pas compatible avec le calendrier (tableau I). Ainsi
la dengue, dont lincubation est infrieure 7 jours, ne
peut tre envisage en cas de fivre survenue plus de 15 jours
aprs le retour. Linterrogatoire renseigne sur les vacci-
nations pralables ainsi que sur la nature et les modalits
des chimioprophylaxies, notamment antipalustre ; impor-
Maladies infectieuses
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
677
< 7 jours 1-3 semaines > 3 semaines
Grippe
Dengue
Mningococcie
Paludisme
Typhode
Rickettsioses
Fivre Q
Leptospiroses
Borrliose rcur-
rente
Amibiase colique
Hpatites virales
Paludisme
Amibiase
hpatique
Bilharzioses
Dure dincubation de quelques
pathologies dimportation
TABLEAU I
ref_janbon 10/03/03 14:26 Page 677
Maladies dimportation: potentiellement nombreuses,
elles sont domines par le paludisme, les arboviroses
(dengue), les hpatites virales, la fivre typhode et
lamibiase hpatique.
Le paludisme occupe la premire place, de surcrot, il
reprsente une grave menace : en France, 25 40 dcs
annuels sont observs parmi les 5 6 000 cas de palu-
disme recenss. Ces dcs sont moins lis lvolution
fulgurante dun accs de primo-infection P. falciparum
qu un retard diagnostique.
Sa prsentation clinique est trs protiforme, mme si
une fivre nue avec cphales et myalgies en est lex-
pression la plus frquente. La fivre est habituellement
constante, en plateau (si du moins elle na pas t modifie
par la prise dantipyrtiques) et ne prend pas, au dbut,
lallure de la fivre intermittente, tierce ou quarte, qui
tmoigne dune reviviscence, souvent tardive, dun
paludisme d une espce autre que P. falciparum. Cette
typhose palustre de primo-invasion est particulirement
le fait de P. falciparum. La prsence de manifestations
digestives (vomissements et surtout diarrhe) ou respira-
toires (dyspne, toux, rles alvolaires) ne doit point
garer le diagnostic. Tout doit tre fait pour dmontrer
ou exclure lhypothse palustre, mme en cas de prophy-
laxie antipaludenne thoriquement adapte aux contres
visites, correctement applique et suffisamment pour-
suivie. Le recours la biologie est donc indispensable :
parmi les anomalies vocatrices les plus frquentes, on
doit retenir une leucocytose normale ou diminue avec
neutropnie, une thrombocytopnie quasi constante et
de trs grande valeur (mais sans valeur pronostique dans la
rgle), une CRP leve largement au dessus de 50 mg/L;
une discrte anmie avec augmentation de la bilirubine
libre est un lment qui tmoigne dune hmolyse et va
dans le sens de paludisme. Lhypocholestrolmie est une
donne constante, mais elle peut tre observe au cours
dautres infections. Lhypoglycmie, enfin, est souvent
observe mais sans valeur diagnostique. La vision du
parasite, son identification et ventuellement la positivit
dune antignmie HRP (histidine rich protein) permettent,
dans la majorit des cas, laffirmation du diagnostic.
Lapprciation de la parasitmie est un lment parmi
dautres (avec la clinique et la biologie) pour juger de la
gravit potentielle de laccs. En cas de forte suspicion,
si la parasitologie reste muette, sa rptition simpose ;
en labsence de preuve formelle, si aucune autre cause
nest plausible, un traitement dpreuve peut tre propos.
Le traitement de laccs palustre est une urgence,
surtout si la prsence de P. falciparum est affirme ou si
elle est trs vraisemblable compte tenu du pays de conta-
mination (plus de 80% des paludismes dimportation vus
en France sont dus P. falciparum). Deux situations
doivent tre envisages : le paludisme non compliqu et
le paludisme grave.
Paludisme non compliqu : tel est dabord le cas de tous
les paludismes P. vivax, ovale, malari qui doivent tre
traits par la chloroquine orale, 10 mg/kg les 2 premiers
jours, puis 5 mg/kg les 3 jours suivants. Seule une relle
intolrance gastrique appelle un traitement intraveineux :
chloroquine en perfusion continue aux mmes doses que
par voie orale ; le relais per os est pris ds la disparition
des vomissements.
VOYAGE E N PAYS T ROP I C AL
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
678
Paludisme Dengue
Hpatite
virale
Typhode
Amibiase
hpatique
Helminthes
Leucocytes N ou N ou
Polynuclaires N ou
neutrophiles
Polynuclaires N N N N N
osinophiles
Plaquettes N ou N Variable N
Vitesse N ou N
de sdimentation
Protine N ou N
C ractive
Transaminases N x 1,5 4 N N
Srodiagnostic + + + + +
Diagnostic + + +
microbiologique
Diagnostic biologique des principales maladies dimportation
TABLEAU II
ref_janbon 10/03/03 14:26 Page 678
dpidmies (elle est cependant endmique en Inde et au
Bangladesh). Lune et lautre peuvent tre fbriles. Leur
incubation dure de 2 6 semaines (en moyenne 3).
Cphales, myalgies et possibles douleurs de lhypo-
condre droit nont rien de spcifique. La chute thermique
progressive aprs quelques jours avec lapparition
concomitante dun ictre rend alors ce diagnostic trs
vraisemblable. Laugmentation prcoce et rapidement
majeure des transaminases permet de supposer rapide-
ment une hpatite cytolytique virale que la srologie
(IgM) affirmera. Lhpatite B est dans la rgle apyr-
tique.
La fivre typhode, exceptionnellement autochtone,
est frquente en Asie du Sud-Est et plus encore dans
les pays de la moiti nord de lAfrique. Elle serait
responsable de 2 3 % des fivres du voyageur (soit 100
150 cas annuels). Son incubation varie de 6 21 jours
(10 en moyenne). Linvasion se traduit par une fivre
dinstallation progressive en une semaine, accompagne
dasthnie, de cphales, dinapptence et de consti-
pation (celle-ci laissant place une diarrhe lors de la
priode dtat). Une dissociation du pouls davec la
temprature, un pouls dicrote, un mningisme joint
un ballonnement abdominal et une fosse iliaque gar-
gouillante avec parfois perception dune splnomgalie
sont les meilleurs signes cliniques pouvant voquer une
dothinentrie. Lhmoculture, plus rarement la copro-
culture, et tardivement le srodiagnostic de Widal et
Flix, viendront confirmer un diagnostic quun clinicien
averti aura souvent voqu une fois le paludisme
limin. Le traitement repose sur une fluoroquinolone
(ofloxacine, ciprofloxacine) orale (intraveineuse si
vomissements). La gurison est acquise en 3 4 j ; un
traitement dune semaine parat suffisant, vitant mme
les rechutes.
Si lamibiase colique aigu est dans la rgle apyrtique,
lhpatite amibienne aigu est le plus souvent rvle
par un tat fbrile avec frissons et avec, dans plus de la
moiti des cas, hpatalgie spontane, majore par la
percussion de lhypocondre droit. Parmi les causes les
plus frquentes de fivre au retour dun voyage tropical,
lamibiase hpatique est certainement celle dont le
moment dapparition est le plus variable, souvent trs
loign du moment du retour. Les lments biologiques
simulent une infection bactrienne avec hyperleucocytose
et polynuclose majeure, CRP suprieure 100 mg/L.
Lchographie (ventuellement la tomodensitomtrie)
permet de reprer une zone en voie de ncrose ou dob-
jectiver au bout de quelques jours la prsence dun ou de
plusieurs abcs. La parasitologie des selles est rarement
contributive ( moins quelle ne mette en vidence
quelques kystes dEntamoeba dysenteri) ; en revanche,
la srologie (immunofluorescence indirecte et hmag-
glutination) rvle trs vite la prsence danticorps
spcifiques. Un traitement habituellement oral, mais si
ncessaire intraveineux, avec un 5-nitro-imidazol
(mtronidazole, ornidazole : 1,5 g/j) entranera une
apyrexie progressive. Il est souvent ncessaire de
rpter une deuxime cure qui ne doit pas excder
La majorit des paludismes dus P. falciparum sont vus
au stade daccs simple. Le risque dune rsistance la
chloroquine interdit son usage et appelle dautres mol-
cules plus sres, administres par voie orale, sauf en cas
de vomissement o la quinine IV est alors conseille
(8 mg/kg en 3 perfusions de 4 h chaque jour). Si la voie
orale est possible, le choix se porte sur lune des 3 mol-
cules suivantes : la mfloquine (Lariam) est la plus utilise
la dose de 25 mg/kg rpartis en 3 prises distantes de
8 h (traitement dun seul jour) ; lassociation atovaquone-
proguanil (Malarone) en prise quotidienne de 4 cp
durant 3 j, est de plus en plus souvent prconise ; quant
lhalofantrine (Halfan), elle est souvent rcuse, car
responsable daccidents cardiaques rares mais gravissimes.
Si la quinine IV a t institue demble, ds larrt des
vomissements le relais est assur soit par la quinine
orale (pour une dure totale IV plus orale de 7 j) soit par le
Lariam. Les drivs de lartmise (artmther, artesunate
et autres) seraient une excellente alternative aux anti-
paludens prcdents, mais ils ne sont pas encore prsents
sur le march franais.
Paludisme grave : toujours d P. falciparum, il doit
conduire lhospitalisation. Parmi les critres de gravit,
on doit retenir le coma ou des troubles neuropsychiques,
des convulsions rptes, une acidose, un dme pulmo-
naire ou des saignements cutano-muqueux spontans.
En dehors des gestes symptomatiques, la prise en charge
fait appel la quinine IV : 17 mg/kg en 4 h pour la premire
perfusion, puis 8 mg/kg toutes les 8 h jusqu rcupration
dun tat neurologique ou viscral correct. La crainte
dune moindre activit de la quinine (paludisme
contract en Asie du Sud-Est) justifie ladministration
intraveineuse conjointe de 200 mg de doxycycline
(Vibramycine) ou de clindamycine (Dalacine) 10 mg/kg
toutes les 8 h. Surveiller la parasitmie, la glycmie et
si possible les concentrations sriques de quinine est
fortement conseill.
La dengue (et beaucoup plus rarement les autres
arboviroses non encphalitiques) est une ventualit
frquente. Cette hypothse est fonction de lpidmiologie
locale dont souvent le patient lui-mme ou son mdecin
sont avertis. Lincubation est courte (7 j) et la maladie se
rvle soit la fin du sjour, soit ds le retour. La fivre
sallume brutalement ; elle est accompagne de cphales
et de myalgies intenses et diffuses donnant cette virose
un aspect trs vocateur. Une leuconeutropnie constan-
te avec thrombocytopnie et discrte lvation des trans-
aminases, alors que la vitesse de sdimentation et la
CRP sont quasi normales, en sont la signature biologique
trs vocatrice. Chez lEuropen, la dengue na pas en
principe de caractre de gravit.
La fivre jaune appartient au domaine de lexception,
tant donn lobligation de vaccination lors de voyages
dans les pays dendmie et la remarquable efficacit de
celle-ci.
Les hpatites virales, A et E notamment, sont extr-
mement frquentes dans tous les pays en voie de dve-
loppement. Lhpatite A est la plus banale, lhpatite E
lest moins et surviendrait plus volontiers sous forme
Maladies infectieuses
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
679
ref_janbon 10/03/03 14:26 Page 679
une dizaine de jours et ce aprs un dlai de 3 semaines
ou 1 mois au terme duquel un contrle chographique
sera effectu.
Dautres maladies tropicales sont possibles mais
plus rares.
La phase invasive de quelques helminthiases est souvent
fbrile. Anguillulose, ankylostomiase, schistosomiase,
ou trichinose peuvent comporter une fivre leve,
assortie de manifestations digestives (diarrhe de lan-
guillulose), respiratoires (syndrome de Loeffler de lan-
kylostomiase), ou de myalgies et ddme facial (trichi-
nose). Dans tous ces cas, lhyperosinophilie est quasi
constante, accompagne le plus souvent dune vitesse de
sdimentation et dune CRP leves. Les recherches sro-
logiques, parfois rapidement positives, sont habituelle-
ment plus prcoces que la mise en vidence du parasite
(hormis languillule observe tt dans les matires
fcales).
Deux rickettsioses sont possibles : il peut sagir dune
fivre du groupe pourpr-boutonneux comme linfection
Richettsia africae, trs voisine de la fivre boutonneuse
mditerranenne, avec hyperthermie brutale en plateau,
ruption maculopapuleuse dcale et prsence dune
escarre dinoculation secondaire la morsure de tique.
Le typhus murin (infection R. typhi) est prsent parti-
culirement en Amrique du Sud et en Asie : il donne un
tableau de typhose avec dans 70 % des cas une ruption
secondaire et parfois une participation respiratoire (il
nexiste pas de lsion dinoculation, car la transmission
est souvent arienne).
La fivre Q(infection Coxiella burnetii) est ubiquitaire ;
elle succde souvent une contamination (arienne ou
digestive) par les animaux domestiques (ruminants).
Une fivre nue, mais rapidement accompagne de
quelques signes respiratoires et surtout danomalies
biologiques hpatiques (hpatite interstitielle), en est
lexpression habituelle, mais souvent peu vocatrice
pour qui nen a pas lexprience.
Les leptospiroses (ocan Indien, Sud-Est asiatique) et
les borrlioses rcurrentes (rcurrente tique frquente
en Afrique) sont trs rares chez les voyageurs (syndrome
fbrile avec manifestations mningo-hpato-rnales).
Lventualit dune fivre hmorragique africaine
(maladie dEbola due un filovirus) serait possible par
exemple chez un zoologiste spcialiste des singes ou
chez un membre dune quipe mdicale uvrant en
Afrique quatoriale, en particulier au Congo ex-Zare,
au Gabon, en Cte dIvoire.
Les trypanosomiases, africaine ou amricaine, et les
leishmanioses viscrales ne touchent quexceptionnellement
le voyageur.
linverse, il ne faut jamais ngliger lhypothse dune
primo-infection par le VIH: la notion dune conduite
sexuelle risque conduira au diagnostic de certitude par la
biologie.
Au terme dune enqute tiologique, mme bien conduite,
il apparat que prs du quart des fivres du voyageur
restent sans identification ; on peut les considrer
comme dorigine virale.
Diarrhe de retour
La diarrhe est la raison de recours aux soins la plus
frquente aprs un voyage sous les tropiques (69 % des
consultants). Si nombre dpisodes diarrhiques survenus
au cours du voyage se terminent rapidement, beaucoup
de patients se plaignent dune diarrhe se poursuivant
aprs le retour.
1. Donnes pidmiologiques
La diarrhe est dautant plus frquente que le sujet est
plus jeune (enfant), dautant plus aussi que lexposition
au risque est plus prolonge et donc que le voyage est
plus long. Le contact troit avec la population expose
plus de risques. Lhtellerie internationale ne semble
pas tre un lment de protection. Un dficit immun
(diabte sucr, infection VIH) ou une hypochlorhydrie
gastrique (traitement anti-ulcreux) favorisent ces
infections. Le risque de diarrhe varie selon le pays visit ;
il est particulirement lev en Amrique latine, en
Afrique et en Asie du Sud-Est.
2. Agents responsables
Ceux-ci, nombreux, ne sont nullement lapanage des
pays tropicaux mais ils y sont particulirement rpandus.
Les bactries occupent une place dominante (80 % des
causes responsables de diarrhes du voyageur) : dans
plus de la moiti des cas, E. coli entrotoxinogne (agent
de la turista) est en cause. Shigelles, salmonelles et
moins souvent E. coli entro-invasif et Campylobacter
se rpartissent la responsabilit des autres diarrhes
dorigine bactrienne. Bien que toujours redout, le
cholra est trs rare chez le voyageur.
Les virus (rotavirus, virus de Norwalk, entrovirus)
sont plus souvent en cause chez lenfant que chez ladulte.
Les parasites protozoaires sont reprsents par Entamba
dysenteri, Giardia lamblia, Cyclosporaet Cryptosporidium:
parce que responsables de pathologies tranantes, ils
sont plus souvent observs que les bactries ou virus
entriques responsables de diarrhes rapidement et souvent
spontanment rsolutives.
3. Abord diagnostique
Il importe de ne pas considrer toutes les diarrhes
comme relevant dune infection entrique. Beaucoup
dinfections systmiques o la fivre est dominante,
commencer par le paludisme, peuvent comporter une
diarrhe. En pareil cas, les troubles digestifs restent en
arrire-plan des autres symptmes ; la diarrhe y est
modeste (selles plus souvent molles que liquides, exon-
rations en petit nombre). Hormis salmonelloses et shigel-
loses, la plupart des entrites du voyageur ne sont que
peu ou pas fbriles. Diarrhes liquides, abondantes et
frquentes, dysenterie (avec prsence de glaire, de sang, de
tnesme et fausses envies) en sont lexpression essentielle.
Il peut sagir de diarrhe subaigu et tranante qui
voque alors la prsence de parasite (autre que lamibe).
Lexamen clinique est peu contributif et le recours la
biologie simpose, permettant de reconnatre la prsence
VOYAGE E N PAYS T ROP I C AL
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
680
ref_janbon 10/03/03 14:26 Page 680
de sillons rythmato-prurigineux et mobiles nocturnes
est rvlatrice dun syndrome de larva currens (auto-
infestation interne). Une osinophilie sanguine durable
peut orienter le diagnostic qui est confirm par la prsence
de larves dans les selles. Livermectine (Mectizan ou
Stromectol) la dose de 4 cp de 3 mg en 1 prise unique
(0,2 mg/kg chez lenfant) est aujourdhui le traitement
de rfrence.
Dans tous les cas, un traitement symptomatique peut
tre de mise : le Tiorfan (antiscrtoire digestif) est
prfrable au classique Imodium qui est un ralentisseur
du transit. Une rhydratation orale (Adiaril, coca-cola),
exceptionnellement parentrale avec ajout de potassium,
peut ventuellement tre ncessaire. I
dune bactrie (coproculture) ou dun parasite (examen
direct des selles). Rechercher identifier un virus na
dintrt que spculatif (absence de traitement spcifique).
4. Prise en charge pratique
La turista due E. coli entrotoxinogne volue sans
fivre en quelques jours ; elle est peu modifie par un
traitement antibiotique probabiliste. Habituellement
observe dans les premiers jours du voyage o elle est
source de handicap, elle est le plus souvent gurie lors
du retour ; aucun contrle nest alors utile dautant que
lidentification prcise du germe est fort difficile.
Salmonelloses et shigelloses, responsables de gastro-
entrites, de diarrhes abondantes ou de dysenteries,
sont dans la rgle fbriles, notion qui permet dvoquer
ces causes. Un traitement antibiotique (fluoroquinolones
telles que norfloxacine, ofloxacine, ciprofloxacine) peut
tre donn sans attendre un rsultat bactriologique qui
demande 2 3 jours.
Un syndrome dysentrique apyrtique voque lamibiase,
toujours redoute, que ce soit pour son atteinte colique
ou pour les risques de diffusion dont le foie est la cible
prfrentielle. Un examen coproparasitaire (selles fraches),
une rectoscopie sinon une coloscopie en permettent
lidentification rapide.
Ladministration dun ambicide tissulaire, driv nitro-
imidazol (ornidazole, mtronidazole), est rapidement
efficace (p. ex. : mtronidazole 1,5 g/j durant 5 j, admi-
nistr per os ou IV en cas dintolrance digestive haute).
Giardia (ou Lamblia) intestinalis est cosmopolite
mais particulirement rpandu dans le sous-continent
indien. Il est responsable dune diarrhe subaigu,
assortie de douleurs et de pesanteurs pigastriques et
dune inapptence tranante. Ce parasite est difficile
reprer dans les selles (ncessit de rpter les examens
coprologiques quelques jours dintervalle) mais sa
particulire frquence et sa symptomatologie peuvent
justifier un traitement probabiliste par imidazol (mtro-
nidazole 750 mg/j durant 5 j).
Cyclosporum, rcemment reconnu comme responsable
de diarrhe du voyageur, est susceptible de rpondre
un traitement par cotrimoxazole forte dose (3 g/j
pendant 10 j).
Languillule, autre parasite digestif, dtermine une
alternance de diarrhe ou de selles molles avec des
priodes daccalmie. La coexistence druptions faites
Maladies infectieuses
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
681
Des mesures de prvention adaptes
bien observes rduisent considrablement
les risques infectieux dun voyage
sous les tropiques mais sans les supprimer tous :
le paludisme reste ainsi toujours une ventualit.
Dans la recherche de ltiologie dune fivre
du retour, tout doit tre fait pour confirmer
ou liminer une infection palustre
dont le traitement est une urgence.
Si les diarrhes du voyageur sont trs frquentes,
elles nont le plus souvent pas de gravit
potentielle immdiate. La recherche
dun diagnostic sera toujours trs conseille
mais sans pour autant retarder
une thrapeutique probabiliste prenant
en compte les infections bactriennes le plus
souvent responsables.
Points Forts retenir
Recommandations sanitaires pour le voyageur 2002. Bull Epidemiol
Hebd 2002 ; n
o
24.
Foucault C, Delmont J, Brouqui P. Paludisme. Rev Prat 2002 ; 52 , 9 :
1009-15.
Loutan L. Fivre au retour dun voyage tropical. Med Hyg 1999 ; 57 :
1144-50.
POUR EN SAVOIR PLUS
Abonnez-vous ou rabonnez-vous
en ligne
*
La Revue du Praticien
*
Paiement par carte bancaire secteur bancaire scuris
sur son site Internet www.33docpro.com
ref_janbon 10/03/03 14:26 Page 681

You might also like