Care of Patient

CoP
Tujuan
Perawatan pasien adalah tujuan utama pelayanan kesehatan

Untuk dapat melayani pasien dengan baik, maka harus:
Merencanakan dan memberikan pelayanan
Mengawasi pasien untuk melihat hasil perawatan
Mengubah pengobatan bila diperlukan
Melengkapi perawatan
Merencanakan tindak lanjut
Fokus Area
Perawatan untuk semua pasien

Perawatan pasien risiko tinggi

Terapi diet dan nutrisi

Manajemen nyeri

Perawatan saat-saat terakhir
Rincian Fokus Area
Kebijakan dan prosedur dan undang-undang dan peraturan yang
berlaku mengarahkan asuhan yang seragam bagi semua pasien.
Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan mengkoordinasikan
asuhan yang diberikan kepada setiap pasien.
Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan pasien risiko tinggi
dan ketentuan pelayanan risiko tinggi.
Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi
pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara
reguler.
Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi
Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri
Rumah sakit memberi pelayanan akhir kehidupan
PP.1. Asuhan yang seragam bagi pasien
Semua pasien mendapat pelayanan yang sama
Berdasarkan UU dan peraturan yang berlaku
Perawatan oleh tim
RM yang terintegrasi
Pencatatan pada tempat yang sama
Penilaian awal, selesai 24 jam
Penilaian ulang setiap hari
Rencana perawatan
Maksud dan Tujuan
a) Akses untuk asuhan dan pengobatan, yang memadai, tidak
tergantung atas kemampuan pasien untuk membayar atau
sumber pembiayaan.
b) Akses untuk asuhan dan pengobatan, serta yang memadai, yang
diberikan oleh praktisi yang kompeten tidak tergantung atas
hari-hari tertentu atau waktu tertentu.
c) Ketepatan (acuity) mengenali kondisi pasien menentukan alokasi
sumber daya untuk memenuhi kebutuhan pasien.
d) Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien sama di seluruh
rumah sakit.
e) Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama
menerima asuhan keperawatan yang setingkat diseluruh rumah
sakit.
Materi
Penyusunan Panduan Pelayanan Pasien
Penyusunan kebijakan atau prosedur tentang
keseragaman pemberian pelayanan sesuai
peraturan atau undang-undang
Pelaksanaan atau implementasi panduan
pelayanan pasien
Dokumen
Kebijakan yang menetapkan asuhan pasien
yang seragam di seluruh rumah sakit
PP.2. Perawatan yang terkoordinasi,
terintegrasi dan tercatat
2.1. Asuhan kepada pasien direncanakan dan tertulis di rekam
medis pasien
2.2. Mereka yang diizinkan memberikan perintah / order
menuliskan perintah ini dalam rekam medis pasien di lokasi
yang seragam.
2.3. Prosedur yang dilaksanakan harus dicatat dalam rekam
medis pasien
2.4. Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan
pengobatan termasuk kejadian tidak diharapkan

Materi
Koordinasi antar unit tim kerja dan pelayanan terkait di rumah
sakit
Pelaksanaan terintegrasi antar unit kerja, departemen, dan
pelayanan di rumah sakit
Pencatatan kolaborasi hasil atau kesimpulan rapat dari tim
asuhan dalam rekam medis pasien
Dokumen
Regulasi RS :
Kebijakan mengenai pengintegrasian dan koordinasi aktivitas
asuhan pasien
Dokumen implementasi :
Pengkajian dokter, perawat dan praktisi kesehatan lainnya
dalam rekam medis.
Standar PP.2.1
Asuhan kepada pasien direncanakan dan tertulis di rekam medis pasien.
Perencanaan asuhan untuk setiap pasien oleh DPJP,
perawat, dan pemberi layanan kesehatan lain dalam 24 jam
sesudah pasien dirawat inap
Penyusunan rencana asuhan secara individual dan
berdasarkan data awal pasien
Pencatatan rencana asuhan dalam rekam medis
Pencatatan atau revisi kemajuan berdasarkan hasil asesmen
ulang pasien
Review atau evaluasi dan verifikasi rencana asuhan untuk
tiap pasien dan pencatatan kemajuannya
Penyediaan rencana asuhan
Pencatatan asuhan untuk tiap pasien dalam rekam medis
Standar PP.2.2
Mereka yang diizinkan memberikan perintah / order menuliskan perintah ini
dalam rekam medis pasien di lokasi yang seragam.
Penulisan perintah atau permintaan pemeriksaan atau terapi
(sesuai kebijakan rumah sakit)
Penulisan permintaan laboratorium dan pemeriksaan
penunjang mencantumkan alasan dan indikasi klinis
Penulisan permintaan dilakukan hanya oleh petugas yang
berwenang
Penulisan permintaan di lokasi yang seragam dalam rekam
medis pasien
Standar PP.2.3
Prosedur yang dilaksanakan harus dicatat dalam rekam medis pasien.
Pencatatan tindakan dalam rekam medis pasien
Pencatatan hasil tindakan dalam rekam medis pasien
Standar PP.2.4
Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan
termasuk kejadian tidak diharapkan.
Penyampaian informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan
kepada pasien dan keluarganya
Penyampaian informasi tentang hasil yang tidak diharapkan
kepada pasien dan keluarganya

Dokumen
Regulasi RS :
Panduan Komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang
efektif
SPO pemberian informasi
Formulir pemberian informasi

Bentuk dokumen: Rekam Medis
Tulis tanggal, jam, profesi, nama jelas dan paraf
Tulisan dapat dibaca

SOAP:
S : keluhan
O: pemeriksaan fisik dan penunjang
A: diagnosa kerja dan diagnosa banding
P : terapi dan rencana tindakan

Bila dirawat > 1 dokter, hasil diskusi ditulis di integrated note
Pesanan per-telepon:
Specialis RMO, RMO nurse incharge
Menyebutkan identitas dan kondisiterakhir pasien
READ BACK, catat waktu dan paraf
Pesanan harus ditandatangani oleh dr. Specialis/RMO dalam tempo 24 jam

PP.3. Pelayanan Pasien risiko tinggi
Kelompok tersebut adalah :
1. Pasien dengan kegawat daruratan
2. Pasien dengan pelayanan resusitasi
3. Pasien koma
4. Pasien dengan penggunaan darah dan produk darah
5. Pasien dengan penuakit menular dan mereka yang daya tahannya
direndahkan
6. Pasien dengan hemodialisa
7. Pasien dengan penggunaan pengikat
8. Pasien dalam populasi khusus, termasuk didalamnya adalah anak dan
lanjut usia masuk dalam kategori ini karena mereka sering tidak dapat
menyampaikan pendapatnya, tidak mengerti proses asuhan dan tidak
dapat ikut memberi keputusan tentang asuhannya.
9. Pasien dengan kemoterapi
Materi
Identifikasi pasien dan pelayanan risiko tinggi
Pengembangan kebijakan dan prosedur untuk pasien dan
pelayanan risiko tinggi
Pelatihan staf terkait tentang asuhan berdasarkan kebijakan
dan prosedur yang sudah ditetapkan
Dokumen
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien risiko
tinggi
Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan utk
menghindari terjadinya risiko mis. Trombosis vena
dalam, dekubitus dan pasien jatuh

Dokumen implementasi :
Daftar pelayanan pasien dan pelayanan yg berisiko
tinggi
Sertifikasi pelatihan
Standar PP.4
Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan
konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.
Penyediaan makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien
secara reguler
Pemesanan dan pencatatan makanan untuk pasien rawat inap
sebelum pemberian makanan
Pemesanan makanan berdasarkan status gizi dan kebutuhan
pasien
Pemilihan variasi makanan secara konsisten dengan kondisi
pasien dan pelayanannya
Pemberian edukasi tentang batasan diet pasien kepada
keluarga pasien bila mereka menyediakan makanan untuk
pasien
Dokumen
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan gizi
SPO pemberian edukasi
Formulir pemberian edukasi

Dokumen implementasi :
Daftar menu makanan pasien rawat inap
Pengkajian status gizi dalam rekam medis

Standar PP.4.1
Penyiapan makanan, penanganan, penyimpanan dan distribusinya, aman dan
memenuhi undang-undang, peraturan dan praktek terkini yang berlaku.
Penyiapan makanan dengan meminimalkan risiko kontaminasi
dan pembusukan
Penyimpanan makanan dengan meminimalkan risiko
kontaminasi dan pembusukan
Penyimpanan produk nutrisi enteral sesuai rekomendasi
pabrik
Pendistribusian makanan secara tepat waktu dan memenuhi
permintaan khusus
Pelaksanaan praktik sesuai peraturan dan perundangan yang
berlaku
Dokumen
Regulasi RS :
Kebijakan/ Pedoman pelayanan gizi
Prosedur penyiapan makanan
Prosedur penyimpanan makanan
Prosedur penyaluran makanan

Dokumen implementasi :
Jadwal pemberian makanan
Standar PP.5
Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.
Pemberian terapi nutrisi kepada pasien dengan risiko nutrisi
Proses menyeluruh meliputi perencanaan, pemberian, dan
monitoring/evaluasi terapi nutrisi
Monitor/evaluasi respons pasien terhadap terapi nutrisi
Pencatatan dalam rekam medis pasien tentang respons pasien
terhadap terapi gizi
Dokumen
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan pelayanan gizi
Prosedur perencanaan terapi nutrisi
Prosedur pemberian terapi nutrisi
Prosedur memonitor terapi nutrisi

Dokumen implementasi :
Pengkajian status gizi dalam rekam medis
Standar PP.6
Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri.
Penyusunan prosedur identifikasi pasien yang kesakitan (atau
berisiko mengalami nyeri)
Pemberian asuhan untuk pasien yang mengalami nyeri sesuai
pedoman manajemen nyeri
Komunikasi dan edukasi pasien dan keluarganya tentang rasa
nyeri
Edukasi dan pelatihan staf rumah sakit yang terkait tentang
rasa nyeri
Dokumen
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur manajemen nyeri

Dokumen implementasi :
Pengkajian nyeri dalam rekam medis
Standar PP.7
Rumah sakit memberi pelayanan akhir kehidupan.
Edukasi atau sosialisasi staf tentang kebutuhan pasien yang
unik pada akhir kehidupan
Penyusunan panduan pelayanan tahap terminal sesuai
dengan kebutuhan pasien yang akan meninggal
Evaluasi tentang kualitas pemberian asuhan akhir kehidupan
oleh staf rumah sakit dan keluarga pasien
Dokumen
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal yang
memuat :
memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola
secara tepat.
memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat
dan respek.
melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan
untuk mengidentifikasi gejala-gejala.
merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola gejala-
gejala.
menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ
menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya
mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan;
memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan
budaya dari pasien dan keluarganya.
mendidik staf tentang pengelolaan gejala-gejala.
Standar PP.7.1
Asuhan pasien dalam proses kematian harus meningkatkan kenyamanan dan
kehormatannya.
Pemberian intervensi kepada pasien untuk mengatasi rasa
nyeri dan gejala primer atau sekunder
Pencegahan terjadinya gejala dan komplikasi terkait intervensi
nyeri pada pasien
Pemberian intervensi pada pasien dan keluarganya meliputi
aspek psikososial, emosional, dan kebutuhan spiritual pasien
beserta keluarga dalam menghadapi kematian dan kesedihan
Pemberian intervensi pada pasien dan keluarga berdasarkan
agama, kepercayaan, dan budaya pasien serta keluarganya
Pengambilan keputusan terhadap pemberian asuhan
dilakukan dengan melibatkan pasien dan keluarganya
Dokumen
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal yang
memuat :
memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola
secara tepat.
memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat
dan respek.
melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan
untuk mengidentifikasi gejala-gejala.
merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola gejala-
gejala.
menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ
menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya
mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan;
memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan
budaya dari pasien dan keluarganya.
mendidik staf tentang pengelolaan gejala-gejala.