Tireotoxicose

Prof. Cynthia Valerio

Denies
Tireotoxicose: sndrome clnica resultante do excesso de hormnios tireoidianos circulantes
Hipertireoidismo: resulta da funo excessiva da glndula tireide
Anatomia
Glndula tireide: abaixo da cartilagem cricide
Divide-se em 2 lobos (direito e esquerdo) ligados por um istmo.
Altamente vascularizada
- suprimento arterial: aa. tireoideas superior (ramo da cartida externa) e inferior.
- drenagem venosa: vv. tireoideas superiores, mdias e inferiores
Peso aproximado: 20-25 g
Unidade funcional: Folculo
Fisiologia e Sntese Hormonal
Funes da glndula:
Sintese/ Armazenamento/ Secreo de T4 (tiroxina) e T3 (Triiodotironina)
Iodo fundamental: 100-150 Mg/dia. O iodo exgeno transportado para a
tireide pelo TSH (Hormnio Estimulante da Tireide). Em seguida, sofre oxidao pela
peroxidase (TPO: Tireoperoxidase) e captado e incorporado molcula de
Tirosina formando as iodotirosinas, que se combinam e formam iodotironinas
MIT e DIT).
2 DIT = T4
1 DIT+ 1 MIT = T3
O T3 possui atividade biolgica 4 vezes superior do T4.
ASSUNTO: TIREOIDE MODULO DE ENDOCRINOLOGIA
PGINA 1 DE 10 DURAO: DOIS PERODOS EM SALA DE AULA
Causas de Tireotoxicose
1. Distrbios associados hiperfuno tireoidiana
Estimulao anormal da tireide
1. Doena de Graves (forma mais comum: 70-90%) ou Bcio Difuso Txico
2. Tumor trofoblstico (mola hidatiforme, coriocarcinoma)
3. Adenoma hiposrio produtor de TSH
Autonomia tireoidiana intrnseca
1. Adenoma hiperfuncionante ( D. de Plummer: 5%)
2. Bcio multinodular txico
3. Efeito Jod- Basedow
2. Distrbios no associados hiperfuno tireoidiana
Excessiva liberao de T3 e T4
1. Tireoidite subaguda
2. Fonte extratireoidiana de hormnios: tireotoxicose factcia
3. Tecido tireoidiano ectpico
4. Metstase funcionante de carcinoma folicular
Secundrio drogas: Amiodarona e Iodo
Classicao
Primrio:tireide
Secundrio: hipse
Terciria: hipotlamo
Quadro Clnico
Nervosismo, irritabilidade excessiva, labilidade emocional, insnia
Sudorese excessiva, intolerncia ao calor, pele quente e mida
Palpitao, taquicardia de repouso
Tremor no de extremidades
ASSUNTO: TIREOIDE MODULO DE ENDOCRINOLOGIA
PGINA 2 DE 10 DURAO: DOIS PERODOS EM SALA DE AULA
Hipertenso arterial (aumento de PA sistlica)
Astenia, fraqueza muscular, dispnia
Emagrecimento a despeito do aumento do apetite
Aumento do nmero de evacuaes ou diarria
Distrbios menstruais
Sopro sobre a tireide
Ginecomastia, eritema palmar
Trade da doena de Graves: Bcio
Edema de membros inferiores
Queixas oculares
Doena de Graves
Causa mais comum de tireotoxicose: 60 a 80% dos casos
Afeta principalmente mulheres: 5-10 vezes mais comum do que em homens
Faixa etria de 20-40 anos
10-20% apenas apresentam remisso espontnea
Natureza auto -imune: o hipertireoidismo da Doena de Graves caracterizado por inltrao
linfocitria da glndula e ativao do sistema imune com elevao dos linfcitos T circulantes e
aparecimento de autoanticorpos que se ligam ao receptor do TSH (TRAb) e estimulam o
crescimento e a funo glandular
Associao gentica com sistema HLA (B8, DR3, 35)
Fatores constitucionais (hormnios sexuais, alteraes da funo imunolgica)
Predisposio familiar
Fatores ambientais e endgenos (estresse, ingesto de iodo, agentes infecciosos)
Presena de anticorpos anti-receptor TSH (TRAB), ATPO , ATTG
- Trade:
1. Bcio Difuso Txico
2. Oftalmopatia Inltrativa
3. Dermopatia ou Mixedema Pr-Tibial
ASSUNTO: TIREOIDE MODULO DE ENDOCRINOLOGIA
PGINA 3 DE 10 DURAO: DOIS PERODOS EM SALA DE AULA
Doena de Graves: Exame Clnico
1. Bcio
- Aumento glandular difuso
- Consistncia broelstica
- Sopro sistlico de hiperfuno
11. Oftalmopatia inltrativa
Decorrente da proliferao de broblastos ; inltrao de linfcitos ; deposio excessiva de
colgeno e de glicosaminoglicanos: aumento de massa muscular e tecido conjuntivo retrorbital
- Sinais oftalmolgicos:
1. retrao da plpebra superior
2. proptose
3. edema periorbital
4. injeo conjuntival
III. Mixedema pr-tibial
- 10-20% associados oftalmopatia inltrativa e altos ttulos de TRAB
- Espessamento da pele na tbia inferior de forma focal ou difusa devido ao acmulo de
glicosaminoglicanas
- Aspecto de casca de laranja, colorao violcea
IV. Onicolise e acropaquia:
Sinal de Plummer : Separao da unha do leito ungueal.
Reverte espontaneamente com a melhora do hipertireoidismo
Diagnstico Complementar
Funo tireoidiana:
- TSH!
- T4L e T3"
- T3 # Toxicose
Anticorpos anti-tireoidianos ( em baixos ttulos: anti TPO, anti TG)
Anticorpo anti-receptor do TSH ( TRAb: especco e indica doena ativa )
Cintilograa: captao elevada em 100% dos casos de Doena de Graves ( pedir nos casos de dvida
quanto presena de ndulos hiperfuncionantes)
ASSUNTO: TIREOIDE MODULO DE ENDOCRINOLOGIA
PGINA 4 DE 10 DURAO: DOIS PERODOS EM SALA DE AULA
Ultrassonograa de tireide
Ressonncia Nuclear Magntica ou Tomograa Computadorizada de Sela
Pesquisa de outras doenas auto-imunes
Tratamento
1. Medicamentoso
Drogas anti-tireoidianas ( Tionamidas ):
- Metimazol (MMI) 10 a 30 mg/dia
- Propiltiouracil (PTU) 100 a 600 mg/dia em 2 a 3 tomadas
Tempo de tratamento: 12-24 meses
Primeira reviso laboratorial : 4-6 semanas
Recidiva mdia: 40-50% no primeiro ano
Mecanismo de Ao: inibem a sntese hormonal pelas clulas foliculares/ bloqueio da formao e o
acoplamento de DIT e MIT para a formao de T3 e T4/O PTU inibe a converso perifrica do
T4 em T3.
Beta bloqueador:
- Propranolol ( 80-120 mg/dia )
- Objetivo: Diminuir as manifestaes adrenrgicas
Bloqueio da converso perifrica do T4 em T3
2. Iodo Radioativo (
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I ):
Produz uma tireoidite intensa secundria radiao, seguida por progressiva brose intersticial e
atroa glandular, resultando em destruio da capacidade de sntese da glndula tireide
Indicaes:
- Pacientes sem resposta teraputica s Tionamidas
- Recidivas ps-tratamento
- Idosos
- Contra-indicaes: Gravidez , Amamentao, Oftalmopatia (relativa)
- Complicaes: Hipotireoidismo, tireoidite actnica, crise tireotxica
ASSUNTO: TIREOIDE MODULO DE ENDOCRINOLOGIA
PGINA 5 DE 10 DURAO: DOIS PERODOS EM SALA DE AULA
3. Cirurgia
Indicaes:
Pacientes que no controlam a doena com drogas e com contra-indicao ao iodo radioativo
Bcios volumosos ( > 150 g )
Hiperparatireoidismo primrio associado
Crianas e adolescentes no responsivos s drogas
Suspeita de neoplasia associada
Paciente que deseja engravidar
Preparo pr- operatrio:
1. Tionamida at atingir o eutireoidismo ( 4-6 semanas )
2. Soluo saturada de iodeto de potssio ( Lugol 10 gotas/dia) nos 10 dias que antecedem a
cirurgia para diminuira a vascularizao da glndula
Complicaes:
1. Hipotireoidismo franco tardio ( 30% em 5 anos )
2. Hemorragia ps-operatria
3. Paralisia do nervo larngeo recorrente
4. Hipoparatireoidismo permanente
ASSUNTO: TIREOIDE MODULO DE ENDOCRINOLOGIA
PGINA 6 DE 10 DURAO: DOIS PERODOS EM SALA DE AULA
Bcio Nodular Txico (doena de Plummer)
Maior incidncia em reas carentes de iodo
Idosos e mulheres > 50 anos
Patognese:
Mutaes no gene que expressa o receptor de TSH ou da protena G levando ao crescimento
folicular, hiperfuno e autonomia.
Quadro clnico:
Hipertireoidismo com sintomas menos exuberantes
Manifestaes cardiovasculares (Fibrilao Atrial, Insucincia cardaca)
Diagnstico:
Avaliao hormonal
Cintilograa com iodo radioativo: ndulo hipercaptante com supresso do restante da glndula.
Tratamento:
Controle inicial com Tionamidas e Propranolol
Tratamento denitivo:
Cirurgia ( ndulos maiores de 3 cm e contraindicao para radioiodo )
Ablao com Radioiodo ( ndulos menores de 3 cm e contraindicao a cirurgia )
Injeo percutnea de etanol a 95%
Ablao trmica com Laser.
ASSUNTO: TIREOIDE MODULO DE ENDOCRINOLOGIA
PGINA 7 DE 10 DURAO: DOIS PERODOS EM SALA DE AULA
Tireotoxicose
Crise Tireotxica
Exacerbao grave do estado de hipertireoidismo que pode evoluir para colapso cardiocirculatrio e
morte em 48-72h. Um aumento sbito dos hormnios livres circulantes parece ser resposnsvel pelo
desencadeamento da crise.
Fatores Desencadeantes
Infeco
Cirurgia sem preparo adequado
Terapia com iodo, amiodarona, contraste iodado
Suspenso do tratamento com drogas antitireoidianas
Doenas sistmicas agudas
Quadro clnico: hipertermia , nuseas e vmitos, diarria, taquicardia intensa, (frequentemente
associada Fibrilao Atrial), graus variveis de insucincia cardaca, desidratao, delirium,
agitao, confuso mental, coma
Tratamento
Medidas gerais de suporte e monitorizao contnua e intensiva
Tratar causa precipitante (geralmente infecciosa)
Controle do hipertireoidismo:
- Propiltiuracil 200 mg de 4/4 horas (escolha) ou Metimazol 30 mg de 6/6 horas via oral ou
via SNG
- cido iopanico 1 g 8/8 h VO
- Lugol ou Iodeto de potssio 10 gotas 6/6 h VO
- Propranolol 40-80 mg de 4/4 h ou 6/6 h VO
- Hidrocortisona 50-100 mg IV de 6/6 h
Observao: a administrao de iodo na forma de lugol ou cido iopanico na tem por objetivo a
inibio da protelise do colide e, por conseguinte, a no liberao de T3 e T4 para a corrente
sangunea (efeito de Wol!-Chaiko!). Trata-se de um mecanismo paradoxal gerado pela sobrecarga
de iodetos. Sendo um efeito completamente transitrio, possui uso restrito fase aguda de quadros
de maior gravidade como a tempestade tireotxica.
ASSUNTO: TIREIDE MDULO DE ENDOCRINOLOGIA
PGINA 8 DE 10 DURAO: DOIS PERODOS EM SALA DE AULA
Hipertireoidismo Apattico
Pacientes idosos com sintomas de prostrao, astenia, depresso e sem os sintomas clssicos de
tireotoxicose
Predomnio de manifesto cardiovasculares, ausncia dos sintomas de hiperativao adrenrgica
Hipertireoidismo Subclnico
TSH suprimido e concentraes normais de T3 e T4.
Prevalncia de 1% ( mais comum em idosos, mulheres e indivduos com ingesto deciente de iodo)
No tm quadro de tireotoxicose
Podem apresentar bcio difuso ou nodular
Pacientes com TSH completamente suprimido (< 0,1 mUI/L) possuem maiores taxas de
progresso para doena sintomtica (1 a 5% ao ano)
Provoca:
- aumento da frequncia cardaca, do dbito cardaco e massa do ventrculo esquerdo
- diminuo da densidade ssea osteopenia
- aumento da funo sistlica e diminuio da funo diastlica
indicao tratar pacientes com supresso completa (< 0,1 mUI/L) e com fatores de risco:
Fibrilao Atrial e Insucincia Cardaca
ASSUNTO: TIREIDE MDULO DE ENDOCRINOLOGIA
PGINA 9 DE 10 DURAO: DOIS PERODOS EM SALA DE AULA
Leituras Sugeridas
1. BRENT, G. Clinical pactice. Graves disease. N Engl J Med. 2008 Jun 12;358(24):2594-605. Review
2. SAAD, Mrio J.A. ENDOCRINOLOGIA / Mrio J. A. Saad, Rui M. B. Maciel, Berenice B.
Mendona - So Paulo: Atheneu, 2007.
2. VILAR, Lucio. ENDOCRINOLOGIA CLINICA - 3 ed. - Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
3. KRONENBERG, Henry M et al. WILLIAMS TEXTBOOK of ENDOCRINOLOGY- 11th ed. -
SAUNDER ELSEVIER, 2008.
4. GARDNER, David G.; SHOBACK Dolores GREENSPAN'S Basic & Clinical Endocrinology - 8th
ed. - McGraw-Hill, 2007
Links
www.hormone.org
www.thyroidmanager.org/
http://www.thyroid.org/professionals
http://www.hotthyroidology.com/
NCCN Guidelines on Thyroid Cancer
ASSUNTO: TIREIDE MDULO DE ENDOCRINOLOGIA
PGINA 10 DE 10 DURAO: DOIS PERODOS EM SALA DE AULA