1

APENDISITIS KRONIK
A. Pendahuluan
Apendiks disebut juga umbai cacing atau biasa disebut usus buntu, merupakan
penonjolan kecil berbentuk sebesar jari kelingking yang berada di usus besar tepatnya
di daerah perbatasan dengan usus kecil dan usus besar yaitu sekum. Sesuai namanya,
usus buntu merupakan benar-benar saluran usus yang ujungnya buntu. Usus buntu ini
memiliki beberapa fungsi pertahanan tubuh. Apendisitis merupakan peradangan pada
umbai cacing atau apendiks vermiformis. Orang awam menyebutnya sebagai
peradangan pada usus buntu.
1,2,3
Klasifikasi apendisitis terbagi dua : yaitu apendisitis akut dan apendisitis
kronik. Apendisitis kronik lebih jarang terjadi dibandingkan apendisitis akut dan
lebih sulit untuk didiagnosa. Apendisitis kronik adalah nyeri perut kanan bawah lebih
dari 2 minggu dan terjadi secara menahun. Apendisitis kronik jarang terjadi,
prevalensinya hanya 1-5% dan masih merupakan kontroversi dikalangan ahli
bedah.
1,3

B. Anatomi dan Fisiologi Appendiks Vermiformis
1. Anatomi Appendiks Vermiformis
Apendiks adalah suatu struktur kecil, berbentuk seperti tabung yang
menempel pada bagian awal dari sekum, dimana lumennya sempit di bagian proximal
dan melebar di bagian distal. Pangkalnya terletak pada posteromedial caecum.
2

Panjang apendiks pada orang dewasa bervariasi dengan rata-rata panjang 6-9 cm, dan
diameter rata-rata 0,7 cm. Sedangkan pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar
pada pangkalnya dan menyempit kearah ujungnya. Keadaan ini mungkin yang
menjadi penyebab rendahnya insiden appendisitis pada usia tersebut.
1,2,3,4
Apendiks terletak dikuadran kanan bawah abdomen. Tepatnya di ileosecum
dan merupakan pertemuan ketiga taenia coli (taenia libera, taenia colica, dan taenia
omentum). Dari topografianatomi, letak pangkal apendiks berada pada titik Mc
Burney, yaitu titik pada garis antara umbilicus dan SIAS (Spina Iliaca Anterior
Superior) dekstra yang berjarak 1/3 lateral dari titik tersebut (Monroe-Pichters line).
Pangkal apendiks juga dapat ditentukan dengan cara pengukuran garis Lanz. Garis
diukur dari SIAS dekstra ke SIAS sinistra, lalu garis dibagi 6. Ujung apendiks
terletak pada 1/6 lateral garis tersebut dari arah SIAS dekstra.







Gambar 1. Apendiks Vermiformis dalam Tubuh Manusia
Dikutip dari : edenprairieweblogs.org/scottnealpost/date/2005

3

Apendiks merupakan derivat bagian dari midgut yang terdapat di antara ileum
dan colon ascendens. Apendiks mulai terlihat pertama kali pada minggu ke-8
kehamilan sebagai suatu tonjolan pada apeks caecum. Dalam proses
perkembangannya, usus mengalami rotasi dan caecum berakhir pada kuadran kanan
bawah perut. Biasanya apendiks yang berada pada apeks caecum akan berotasi ke
arah yang lebih medial, dekat dengan plica ileocaecalis.
1,2
Apendiks vermiformis disangga oleh mesoapendiks (mesenteriolum) yang
bergabung dengan mesenterium usus halus pada daerah ileum terminale.
Mesenteriolum berisi a. apendikularis yang merupakan cabang a.ileocolica, cabang
dari a. mesenterica superior yang memperdarahi appendiks. A. Appendikularis
merupakan arteri tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena trombosis
pada infeksi, maka appendiks akan mengalami gangren.
2,3

Apendiks dipersarafi oleh saraf parasimpatis dan simpatis. Persarafan
parasimpatis berasal dari cabang nervus vagus (N. Craniales X) yang mengikuti arteri
mesenterika superior dan arteri appendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal
dari nervus thorakalis X. Oleh karena itu, nyeri viseral pada appendisitis dapat
bermula di sekitar umbilikus.
1

Macam-macam letak appendiks : retrocaecal (74%), pelvik (21%), paraileal
(5%), paracaecal (2%), dan subcaecal (1,5%).Kebanyakan kasus, appendiks terletak
intraabdominal. Posisi ini memungkinkan appendiks bergerak bebas dan ruang
geraknya bergantung pada panjang mesoappendiks di penggantungnya.
1,2

4






Gambar 2. Berbagai posisi appendiks
Dikutip dari : At a Glance Anatomi

2. Fisiologi Appendiks Vermiformis
Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir itu normalnya
dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran
lendir di muara apendiks tampaknya berperan pada pathogenesis apendisitis.
Immunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (gut associated
lymphoid tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks ,
ialah IgA. Imunoglobulin itu sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi.
Namun demikian, pengangkatan apendik tidak memengaruhi system imun tubuh
karena jumlah jaringan limf di sini kecil sekali jika dibandingkan dengan
jumlahnya di saluran cerna dan di seluruh tubuh.
1



5

C. Histology apendiks vermiformis







Gambar 3. Histology Apendiks
Dikutip dari : https://www.google.com/search?q=gambaran+histologi+apendiks

Secara histology, apendiks mempunyai basis struktur yang sama dengan usus
besar terdiri dari empat lapisan yakni mukosa, submukosa, muskularis eksterna, dan
lapisan serosa. Mukosa apendiks terdiri dari selapis sel dipermukaan. Pada epitel ini
terdapat sel-sel absorbtif, sel-sel goblet, sel-sel neuron endokrin. Lapisan terluar dari
mukosa adalah muskularis mukosa , yang merupakan lapisan fibromuskular yang
kurang berkembang pada apendiks.
Lapisan submukosa memisahkan mukosa dengan muskularis eksterna.
Lapisan ini tersusun longgar oleh jaringan serat kolagen dan elastin serta fibroblast.
6

Pembuluh darah dan limfe merupakan komponen yang dominan pada lapisan ini. Di
lapisan ini juga terdapat struktur neural berupa pleksus Meissner. Pleksus saraf ini
terdiri dari ganglia, sel-sel gangglin, kumpulan neuron dengan prosesusnya, dan sel
Schwann yang saling berinterkoneksi membentuk jaringan saraf di lapisan
submukosa.
Lapisan otot polos yang tebal berada diantara submukosa dan serosa,
merupakan lapisan muskularis eksterna dari apendiks. Lapisan ini terpisah menjadi 2
bagian, yakni lapisan sirkuler didalam dan lapisan longitudinal disebelah luar. Pada
lapisan ini sering terlihat degenerasi granular sitoplasmik eosinofilik terutama pada
lapisan sirkuler. Diantara dua lapisan otot ini terdapat pleksus myenterik/pleksus
Auerbach, yang serupa secara morfologi dan fungsi dengan pleksus Meissner di
lapisan submukosa. Sebagai tambahan, pembuluh limfatik dan pembuluh darah juga
terdapat dilapisan ini.
Lapisan terluar adalah lapisan serosa, diantara lapisan serosa dan muskularis
eksterna terdapat region subserosal, yang terdiri dari ajringan ikat longgar, pembuluh
darah, limfe dan saraf. Lapisan serosa sendiri merupakan selapis sel-sel mesotelial
kuboidal, yang terdapat pada lapisan tipis jaringan fibrosa.
4



7

D. Pathogenesis
Setelah terjadi obstruksi lumen apendiks akan menyerupai suatu kantong
tertutup yang disebut close loop, di dalam lumen ini terjadi penumpukan secret
apendiks dan pada saat bersamaan terjadi perkembangbiakan kuman-kuman dalam
lumen apendiks. Hal ini mengakibatkan terjadinya reaksi peradangan dan distensi
apendiks. Distensi ini mengakibatkan bendungan aliran limfe, aliran vena dan arteri
yang pada proses peradangan ini akan mengenai seluruh dinding apendiks. Secara
patologi stadium ini disebut stadium kataral atau akut fokal jika reaksi peradangan
telah sampai keserosa disertai adanya supuratif akibat ekspansi kuman ke dinding
disebut apendisitis akut stadium ganggrenosa yang jika tidak dilakukan pertolongan
akan menjadi apendisitis perforasi.
Perjalanan penyakit apendisitis akut bisa berhenti distadium fokal, namun
mukosa yang telah mengalami iritasi akan menyisahkan jaringan parut dalam proses
penyembuhannya, sehingga hal ini akan mengakibatkan keluhan sekitar pusar
berulang, secara patologi stadium ini disebut apendisitis kronik. Keluhan berulang
pada apendisitis kronik dipengaruhi oleh faktor virulensi dan faktor daya tahan tubuh
seorang penderita. Saat daya tahan tubuh seorang penderita menurun dan adanya
infeksi dengan faktor virulensi yang lebih tinggi dapat menyebabkan terjadinya
apendisitis jika terjadi peradangan yang hebat dapat menyebabkan terjadinya akut
apendisitis.
8

Pada stadium supuratif ganggrenosa atau mikroperforasi akibat adanya daya
tahan tubuh yang baik yang salah satu tandanya adanya proses pendinginan dari
apendiks yang meradang oleh omentum (walling off) maka akan terbentuk suatu
infiltrasi di kanan bawah yang disebut apendiks infiltrate.
1,3,5,6,7
E. Diagnosis
Untuk menegakan diagnosis apendisitis kronis paling tidak harus ditemukan 3
hal, antara lain :
1. Pasien memiliki riwayat nyeri kuadran kanan bawah abdomen selama paling
sedikit 3 minggu tanpa alternative diagnosis lain, dari literature lain
mengatakan nyeri perut kanan bawah selama 2 minggu
2. Setelah dilakukan apendektomi gejala tersebut hilang
3. Secara histopatologik, gejalanya dibuktikan dengan adanya sel inflamasi
kronik yang aktif pada dinding apendiks atau fibrosis pada apendiks.
Kriteria mikroskopis apendisitis kronik adalah fibrosis menyeluruh dinding
apendiks, sumbatan parsial atau total lumen apendiks adanya jaringan parut
dan ulkus lama di mukosa dan adanya infiltrasi sel inflamasi kronik.
4
Gejala yang dialami pasien dengan apendisitis kronis tidak jelas, dan
progresinya lambat. Terkadang, pasien mengeluh nyeri pada kuadran kanan
bawah yang intermiten atau persisten selama berminggu-minggu atau
berbulan-bulan. Pada apendisitis kronis, sumbatan hanya bersifat parsial,
dengan lebih sedikit invasi bakteri. Sekalipun gejala dan progresi tidak
9

sehebat apendisitis akut, apendisitis kronis tetaplah berbahaya jika dibiarkan
tanpa ditangani.
4,5,6
F. Pemeriksaan Penunjang
a. Tes laboratorium
1. Pemeriksaan darah
Pada pemeriksaan darah untuk apendisitis kronik biasanya terjadi
peningkatan LED. Selain itu, LED juga meningkat pada kasus
preapendicular infiltrate, sedangkan untuk apendisitis akut
kebanyakan kasus terjadi leukositosis.
7
2. Pemeriksaan urin
Pemeriksaan urin untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan
bakteri di dalam urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam
menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih
atau batu ginjal yang mempunyai gejala klinis yang hampir sama
dengan apendisitis

b. Radiologi
1. Foto polos abdomen
Pada apendisitis, pemeriksaan foto polos abdomen tidak banyak
membantu. Mungkin terlihat fekalit pada abdomen sebelah kanan
bawah yang sesuai lokasi apendiks, gambaran ini ditemui pada
20% kasus.
10


2. Barium enema
Barium enema adalah suatu pemeriksaan X-ray dimana barium
cair dimasukkan ke kolon dari anus untuk memenuhi kolon. Tes
ini dapat sekaligus menggambarkan keadaan kolon di sekitar
appendik dimana peradangan yang terjadi juga didapatkan pada
kolon. Pemeriksaan ini dapat membantu menyingkirkan masalah-
masalah intestinal lainnya yang menyerupai appendiks, misalnya
Chrons disease, inverted appendicel stump, intususepsi,
neoplasma benigna/maligna.
7

c. Apendikogram
Apendikogram dilakukan dengan cara pemberian kontras BaSO4 serbuk
halus yang di encerkan dengan perbandingan 1:3 secara peroral dan
diminum sebelum pemeriksaan kurang lebih 8-10 jam untuk anak-anak
atau 10-12 jam untuk dewasa, hasil apendikogram diexpertise oleh dokter
spesialis radiologi.




11







Gambar 4. Gambaran apendiks normal pada apendikogram
Dikutip dari : http://bedahumum.com/bu/index.php

d. USG
Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan
USG, terutama pada wanita, juga bila dicurigai adanya abses. Dengan
USG dapat dipakai untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti
kehamilan ektopik, adnesitis dan sebagainya.
7






Gambar 5. Ultrasonogram menunjukan (panah)appendiks yang meradang
Dikutip dari : Acute Apendicitis : Review and Update
12



e. Ct scan
Pada keadaan normal apendiks, jarang tervisualisasi dengan pemeriksaan
skening ini. Gambaran penebalan dinding apendiks dengan jaringan lunak
sekitar yang melekat, mendukung keadaan apendiks yang meradang. CT-
Scan sangat baik untuk mendeteksi apendiks dengan abses atau flegmon.
Pada pasien yang tidak hamil, CT-scan pada daerah appendik sangat
berguna untuk mendiagnosis appendicitis dan abses periapendikular
sekaligus menyingkirkan adanya penyakit lain dalam rongga perut dan
pelvis yang menyerupai appendisitis.
6,7







Gambar 6. CT Scan menunjukan inflamasi apendiks (A) memanjang dari sekum (C)
dan apendikolit (a)
Dikutip dari : acute appendicitis : review and update


13

f. Laparoskopi
Di bidang bedah, laparoskopi dapat berfungsi sebagai alat diagnostic dan
terapi. Disamping dapat mendiagnosis apendisitis secara langsung,
laparoskopi juga dapat digunakan untuk melihat keadaan organ
intraabdomen lainnya. Hal ini sangat bermanfaat terutama pada pasien
wanita. Pada apendisitis akut laparoskopi diagnostic biasanya dilanjutkan
dengan apendektomi laparoskopi.

G. Diagnosa Banding
Beberapa diagnosis banding untuk apendisitis antara lain :
1. Ileokolitis
Ileokolitis merupakan salah satu penyakit Chron yang merupakn
peradangan yang terus menerus dan melibatkan semua lokasi pada traktus
digestivus dan dapat didefinisikan berdasarkan lokasi. Karena lokasi
terbanyak sekitar 40% dari inflamasi adalah ileum terminal, gambaran
umum dari ileokolitis adalah riwayat kronik dari episode rekuren dari
nyeri perut kuadran kanan bawah dan diare. Terkadang gambaran awal
menyerupai apendisitis dengan nyeri perut kuadran anan bawah, teraba
massa, demam, dan leukositosis.

2. Pelvic inflammatory disease (PID)
14

Tuba fallopi kanan dan ovarium terletak dekat appendiks.Radang kedua
organ ini sering bersamaan sehingga disebut salpingo-ooforitis atau
adnecitis. Untuk menegakkan diagnosis penyakit ini didapatkan riwayat
kontak sexual. Suhu biasanya lebih tinggi dari pada appendisitis dan nyeri
perut bagian bawah lebih difus. Biasanya disertai dengan keputihan. Pada
colok vaginal jika uterus diayunkan maka akan terasa nyeri.
3. Kehamilan ektopik terganggu
Ada riwayat terhambat menstruasi dengan keluhan yang tidak menentu.
Jikaterjadi ruptur tuba atau abortus di luar rahim dengan perdarahan akan
timbulnyeri yang mendadak difus di daerah pelvis dan mungkin akan
terjadi syokhipovolemik. Pada pemeriksaan colok vagina didapatkan nyeri
dan penonjolandi cavum Douglas, dan pada kuldosentesis akan didapatkan
darah.
4. Diverticulitis
Meskipun diverkulitis biasanya terletak di perut bagian kiri, tetapi kadang-
kadang dapat juga terjadi di sebelah kanan. Jika terjadi peradangan dan
rupture pada divertikulum gejala klinis akan sukar dibedakan dengan
gejala-gejala appendisitis.
5. Batu ureter atau batu ginjal
Adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan
merupakan gambaran yang khas. Hematuria sering ditemukan.Foto polosa
bdomen atau urografi intravena dapat memastikan penyakit tersebut
15


6. Infeksi saluran kemih
Pielonephritis akuta, terutama yang terletak di sisi kanan dapat
menyerupai appendisitis akuta letak retroileal. Rasa dingin, nyeri
kostovertebra kanan, dan terutama pemeriksaan urine biasanya cukup
untuk membedakan keduanya.

H. Penatalaksanaan
Bila diagnostik klinis sudah jelas, tindakan paling tepat dan merupakan satu-
satunya pilihan yang baik adalah apendektomi. Apendektomi bisa dilakukan
secara terbuka ataupun dengan cara laparaskopi. Bila penderita yang
diagnosisnya tidak jelas sebaiknya dilakukan observasi terlebih dahulu.
Pemeriksaan laboratorium dan ultrasonografi bisa dilakukan bila dalam
observasi masih terdapat keraguan. Bila tersedia laparoskop, tindakan
laparoskopi diagnostik pada kasus meragukan dapat segera menentukan akan
dilakukan operasi atau tidak.
1

I. Komplikasi
Untuk komplikasi dari apendisitis kronik, biasanya terjadi episode akut on
chronic apendisitis.

16

J. Prognosis
Bila diagnosis yang akurat disertai dengan penanganan pembedahan yang
tepat, tingkat mortalitas dan morbiditas penyakit ini sangat kecil.
Keterlambatan diagnosis dan penanganan akan meningkatkan morbiditas dan
mortalitas bila timbul adanya suatu komplikasi. Serangan berulang dapat
terjadi bila appendiks tidak diangkat.
1,2