LAMPIRAN II

FORMAT
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
A. PENGKAJIAN (Tanggal :...............................................)
I. DATA UMUM
1. Kepala Keluarga (Inisial) :
2. Alamat dan Telepon :
3. Pekerjaan Kepala Keluarga :
4. Pendidikan Kepala Keluarga :
5. Komposisi Keluarga :
N
O
:
NAMA JK
HUUN!AN
"!N KK
UMU#
P$N"I"IKAN
%TATU% IMUNI%A%I
K$T
&!
PO'IO "PT H$PATITI%
&AMP
( ) * + ( ) * ( ) *
(
)
*
+
,
-
!$NO!#AM : klien berada pada generasi ke 3
Praktek Keperawatan Keluarga_PSIK FKM UMI_2013/2014
).
6. Tipe Keluarga :
7. %uku angsa :
8. Agama :
9. %tatus %osial ekonomi keluarga : dlm bentuk narasi yg berisi total
pendapatan keluarga perbulan kemudian diuraian penghasilan tersebut
didapatkan dari hasil apa, bagaimana dan oleh siapa. Kemudian bagaimana
persepsi keluarga menurut pendapatan tersebut ukup atau kurang disertai
alasan keluarga tst.
1!. Akti/itas rekreasi keluarga : narasi
II. #i0a1at Ta2ap Perkem3angan Keluarga :
((4 Ta2ap perkem3angan keluarga saat ini:
()4 Ta2ap perkem3angan keluarga 1ang 3elum terpenu2i : bentuk narasi berisi
tentang tahap perkembangan keluarga dan tugas keluarga yang belum terapai
sesuai dengan tahap perkembangan keluarga saat ini.

Praktek Keperawatan Keluarga_PSIK FKM UMI_2013/2014
)5
(*4 #i0a1at kese2atan keluarga inti : narasi menakup tiap"tiap indi#idu dalam
keluarga inti tersebut
(+4 #i0a1at kese2atan keluarga se3elumn1a : narasi
III. "ata 'ingkungan
(,4 Karakterisitik ruma2 : narasi $luas rumah, tipe bangunan, keadaan lantai,
penahayaan, %umlah %endela&#entilasi dan ukurannya, kamar, sumber air minum
yang digunakan, '( dan septik tank beserta %arak dari sumur, adakah kebiasaan
memasak menggunakan kayu akar di dalam rumah, tempat menyimpan barang"
barang bekas, ternak, dll.
Praktek Keperawatan Keluarga_PSIK FKM UMI_2013/2014
)6
"ena2 #uma2 : )ketsa gambar disertai ukuran dan keterangannya
(-4 Karakterisitik tetangga dan komunitas #7 : narasi
(.4 Mo3ilitas !eogra8is keluarga : narasi
(54 Perkumpulan keluarga dan interksi dengan mas1arakat : narasi
(64 %istem pendukung keluarga : narasi
Praktek Keperawatan Keluarga_PSIK FKM UMI_2013/2014
*9
IV. Struktur keluarga
)94 4 Pola komunikasi keluarga : narasi
)(4 %truktur peran kelaraga : narasi
))4 Nilai dan norma keluarga : narasi
)*4 %truktur kekuatan keluarga : narasi
V. ung!" Keluarga
)+4 :ungsi ekonomi : narasi
),4 :ungsi sosial : narasi
)-4 :ungsi pendidikan : narasi
).4 :ungsi sosialisasi : narasi
)54 :ungsi pemenu2an (pera0atan;pemeli2araan) kese2atan : narasi tentang tugas
keluarga dibidang kesehatan
a. Mengenal masalah kesehatan
b. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan
c. Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit
d. Kemampuan keluarga memelihara/memodifikasi lingkungan rumah yg sehat
e. Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan
Praktek Keperawatan Keluarga_PSIK FKM UMI_2013/2014
*(
)64 :ungsi religius : narasi
*94 :ungsi rekreasi : narasi
*(4 :ungsi reproduksi : narasi
*)4 :ungsi a8ekti8 : narasi
VI. Stre!! #an K$%"ng Keluarga
**4 %tressor jangka pendek dan panjang : narasi
*+4 Kemampuan keluarga 3erespon t2d situasi;stressor : narasi
*,4 %trategi koping 1ang digunakan : narasi
*-4 %trategi adaptasi dis8ungsional : narasi
Praktek Keperawatan Keluarga_PSIK FKM UMI_2013/2014
*)
VII. Pemeriksaan :isik $tiap anggota keluarga dengan pendekatan *head to toe+
terutama yg diidenti,ikasi sebagai klien&sasaran askep keluarga-
.abel berikut diisi dan dibuat dalam bentuk landsape /
Tanggal Pemeriksaan :isik :444444444444444444444444444444444444444444
PEMERIKSAAN
FISIK
NAMA ANGGOTA KELUARGA (Inisial)
KEPALA :
Rambut
Mata
Hidung
Telinga
Gigi mulut
LEHER :
DADA :
PERUT :
ETREMITAS
LAIN LAIN :
Te!anan
Da"a#
Nadi
Re$%i"a$i
Su#u
&e"at badan
Praktek Keperawatan Keluarga_PSIK FKM UMI_2013/2014
**
VIII. Hara%an Keluarga #"&"#ang Ke!e'atan
IX. Pengka("an $ku! : sesuai tugas perkembangan keluarga saat ini
). DIAGN*SA KEPERAWATAN KELUARGA
I. Anal"!"! #an !"nte!"! #ata
No "ata Masala2 Pen1e3a3
( %u3jekti8
O3jekti8
) %u3jekti8
O3jekti8
* %u3jekti8
O3jekti8
Praktek Keperawatan Keluarga_PSIK FKM UMI_2013/2014
*+
II. Peru+u!an D"agn$!a Ke%era,atan
N$. D"agn$!a Ke%era,atan (PES)
-
.
/
III. Pen"la"an $)koring) #"agn$!a ke%era,atan
01 1
N
O KRITERIA
PENGHITUNG
AN SKOR
PEMBENARA
N
1 Sifat Masalah
Skala :

2
Keungkinan Masalah
!apat !iu"ah
Skala :

3
P#tensial Masalah untuk
!i$egah
Skala :

4 Men#n%#ln&a Masalah
Skala :


'(

01 2
N
O KRITERIA
PENGHITUNG
AN SKOR
PEMBENARA
N
1 Sifat Masalah
Skala :

2
Keungkinan Masalah
!apat !iu"ah
Skala :

3
P#tensial Masalah untuk
!i$egah
Skala :

4 Men#n%#ln&a Masalah
Skala :
Praktek Keperawatan Keluarga_PSIK FKM UMI_2013/2014
*,

'(
"< *
N
O KRITERIA
PENGHITUNG
AN SKOR
PEMBENARA
N
1 Sifat Masalah
Skala :

2
Keungkinan Masalah
!apat !iu"ah
Skala :

3
P#tensial Masalah untuk
!i$egah
Skala :

4 Men#n%#ln&a Masalah
Skala :

'(
2angan lupa rumusnya....
NO KRITERIA BOBOT
1 Sifat Masalah 1

Skala
: )i!ak / kurang sehat 3
*n$aan Kesehatan 2
Kea!aan Se%ahtera 1

2 Keungkinan asalah !apat !iu"ah 2

Skala
: Mu!ah 2
Se"agian 1
)i!ak !apat 0

3 P#tensi asalah untuk !i$egah 1

Skala
: )inggi 3
+ukup 2
,en!ah 1
Praktek Keperawatan Keluarga_PSIK FKM UMI_2013/2014
*-

4 Men#n%#ln&a asalah 1

Skala
:
Masalah "erat- harus segera
!itangani 2

*!a asalah tetapi ti!ak perlu
!itangani 1
Masalah ti!ak !irasakan 0
Praktek Keperawatan Keluarga_PSIK FKM UMI_2013/2014
*.
I0. Prioritas "iagnosa Kepera0atan
Prioritas "iagnosis Kepera0atan %kor
(4
)4
*4
1. REN1ANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
*RMAT PEREN1ANAAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
NO
"iagnosa
TUJUAN K#IT$#IA %TAN"A# INT$#=$N%I > #A%IONA' PA#A:
Praktek Keperawatan Keluarga_PSIK FKM UMI_2013/2014
*5
D. IMPLEMENTASI
*RMAT PELAKSANAAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
N$. D"ag.
Ke%
Tanggal 2
Waktu
I+%le+enta!" #an Re!%$n Kl"en PARA
-
.
/
Praktek Keperawatan Keluarga_PSIK FKM UMI_2013/2014
*6
E. E0ALUASI
&ATATAN P$#K$MAN!AN
Tanggal
>7aktu
No4
"iagnosa
$/aluasi PA#A:
(4 % :
O:
A:
P :
)4 % :
O:
A:
P :
*4 % :
O:
A:
P :
Praktek Keperawatan Keluarga_PSIK FKM UMI_2013/2014
+9