S Prunne Belly

HOSPITAL INFANTIL NAPOLEON FRANCO PAREJA
EVOLUCION DE CONSULTA EXTERNA

NIVEL 1 Nivel - Estrato: SALUDVIDA E.P.S S.A Plan Beneficios:
Regimen_Simplificado Rgimen:
DATOS DE AFILIACIN
Ocupacin: MAGDALENA PIJINO OTROS BARRIOS Direccin:
3126363374 Telfono: 1 Aos \ 1 Meses \ 15 Das Edad Actual: 27/julio/2013 Fecha Nacimiento:
Masculino Estado Civil: Masculino Sexo: JORDAN DAVID MORALES ARIAS Nombre Paciente:
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
01/08/2014 8:27:04 a. m. 189316 N Ingreso: Direccin Acudiente:
Telfono Acud: Acudiente:
Fecha: 01/08/2014 11:02 a. m. FOLIO N 1 DATOS DEL INGRESO
PACIENTE CON ANTECEDENTE DE VESICOSTOMIA LA CUAL SE CERRO HACEN 3 MES, CON MICCION POR URETRA, CON EPISODIOS DE IVU FEBRILES, LA
ULTIMA HACEN 7 MESES. TRAE CUM 10-13 REFLUJO VESICOURETERAL BUILATEWRAL GRADO V DMSA 10-13 (SIN INFORME) HIPOCAPATACION EN AMBOS
RIONES GENERALIZADA DE PREDOMINIO IZQUIERDO RI 38.9% AL EXAMEN FISICO ABDOMEN "GLOSO" SIN MUSCULOS ABDOMINALES CICATRIZ EN
HIPOGASTRI ESCROTO HIPOPLASICO Y VACIO NO SE PALPAN TESTICULOS EN CANAL INGUINAL PREPUCIO REDUNDANTE Y FIMOTICO PLAN
HOSPITALIZAR CUM GAMAGRAFIA RENAL CON DMSA LUEGO DEFINIR CONDUCTA QCA HEMOGRAMA CREATININA UROCULTIVO
SUBJETIVO
"tiene PROBLEMAS EN LOS RIONES"
ANALISIS
SIND PRUNE BELLY REFLUJO VU BILATERAL GRADO V CRIPTORQUIDEA BILATERAL COMPROMISO DEL PARENQUIMA RENAL VESICOSTOMIA NO
FUNCIONANTE CON ESTUDIOS DE HACEN 10 MESES PROVENIENTE DE ZONA DE DIFICIL ACCESO A ATENCION MEDICA UROLOGIA PEDIATRICA.
OBJETIVO
PARACLINICOS
IMPRESION DIAGNOSTICA
ANTECEDENTES
IVU Mdicos 01/08/2014 11:01:57 a. m.
Codigo
DIAGNOSTICOS
Nombre Principal Tipo
REFLUJO VESICO-URETERO-RENAL CONGENITO Q627 Definitivo
Observaciones:BILATERAL GRADO V
Confirmado_Nuevo
TESTICULO NO DESCENDIDO BILATERAL Q532 Definitivo Confirmado_Nuevo
SINDROME DEL ABDOMEN EN CIRUELA PASA Q794 Definitivo Confirmado_Nuevo
MACIA CARRASQUILLA JUAN A
UROLOGIA PEDIATRICA
78988
LICENCIADO A: [HOSPITAL INFANTIL NAPOLEON FRANCO PAREJA] NIT [890480135-3]
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 455
Pagina 1/1
Fecha Actual : jueves, 11 septiembre 2014
EVOLUCION
1 Nivel - Estrato: SALUDVIDA E.P.S S.A Plan Beneficios:
Subsidiado Rgimen:
DATOS DE AFILIACIN
Soltero Estado Civil: Masculino Sexo: JORDAN DAVID MORALES ARIAS Nombre Paciente:
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
(Fecha: 01/08/2014 04:36 p. m.) FOLIO N 2 DATOS DEL INGRESO
ABDOMEN GLOBOSO SIN MUSCULOS ABDOMINALES, CICATRIZ EN HIPOGASTRIO, ESCROTO HIPOPLASICO, Y VACIO, NO SE PALPAN TESTICULOS EN SACO
ESCROTAL, PREUPUCIO REDUNDANTE, Y FIMOTICO.
-
ANAMNESIS
PACIENTE CON ANTECEDENTE DE VESICOSTOMIA, LA CUAL SE CERRO HACE 3 MESES, CON MICCION POR URETRA, CON EPISODIOS DE IVU FEBRILES, LA
ULTIMA HACE 7 MESES. TRAE CUM DE OCTUBRE DE 2013, QUE EVIDENCIA REFLUJO VESICOURETERAL BILATERAL GRADO V, DMSA DE OCTUBRE DE 2013
(SIN INFORME) EN EL QUE SE OBSERVA HIPOCAPTACION EN AMBOS RIONES, DE FORMA GENERALIZADA, CON COMPROMISO IZQUIERDO RI 38.9%.
INGRESADO POR SERVICIO DE UROLOGIA PEDIATRICA, PARA REALIZACION DE PARACLINICOS, Y MANEJO INTRAHOSPITALARIO.
ANALISIS
OBJETIVO
SUBJETIVO
NO TIENE AUN POR REPORTAR
PARACLINICOS
1. SINDROME PRUNNE BELLY
2. REFLUJO VESICOURETERAL GRADO V
3. CRIPTORQUIDIA BILATERAL
4. COMPROMISO DEL PARENQUIMA RENAL
5. VESICOSTOMIA NO FUNCIONANTE
PLAN
VER ORDENES MEDICAS
INDICACIONES MEDICAS
Via Cantidad Codig Indicacin Descripcin
HOSPITALIZARDIETA ADECUADA APRA LA EDADTAPON VENOSOSS UROCULTIVO, HEMOGRAMA, CREATININASS GAMAGRAFIA RENAL CON DMSA,
CISTOURETROGRAFIA RETROGRADA MICCIONAL SEGUIMIENTO POR UROLOGIA PEDIATRICACSV, A Y AC
Principal Tipo Nombre Codigo
DIAGNOSTICOS
Impresion_Diagnostica SINDROME DEL ABDOMEN EN CIRUELA PASA Q794 Presuntivo
Impresion_Diagnostica REFLUJO VESICO-URETERO-RENAL CONGENITO Q627 Presuntivo
Impresion_Diagnostica TESTICULO NO DESCENDIDO BILATERAL Q532 Presuntivo
EXAMENES
Nombre Codigo
GAMAGRAFA RENAL ESTTICA DMSA 22709
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VIZCAINO GARCIA HUGO MANUEL
PEDIATRIA
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EVOLUCION
Subsidiado Rgimen:
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
TA: 90/60, FC: 132, FR:41, NORMOCEFALO, ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSA DE CONJUNTIVA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL NO DOLOROSO, TORAX
SIMETRICO EXPANSIBLE, RSCSRS NO SOPLOS, MURMULLO VESCULAR UNIVERSAL, PULMONES CLAROS, NO AGREGADOS, NI RONCUS, ABDOMEN GLOBOSO
ASPECTO BATRACICO, CICATRIZ EN HIPOGASTRIO, SIN MUSCULOS ABDOMINALES, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS, NO HAY DOLOR A LA PALPACION,
GENITO URINARIO, ESCROTO HIPOPLASICO Y VACIO, NO SE PALPAN TESTICULOS EN SACO SCROTAL, PREPUCIO REDUNDANTE Y FIMOTICO.
EXTREMIDADES SIMETRICAS ACTIVAS, NO EDEMA, SNC SIN DEFICIT APARENTE, LLENADO CAPILAR < 2SEG.
PADRE REFIERE QUE NIO PASO BUENA NOCHE, AFEBIRL, DURMIO TRANQUILAMENTE, TOLERA VIA ORAL, REFIERE QUE ORINA BIEN, CAON DE LA
ORINA 1 CHORRO DEMORA POCO TIEMPO
ANAMNESIS
PACIENTE DE 1 AOS CON ANTECEDENTE DE VESICOSTOMIA QUE CERRO HACE 3 MESES, NO DESENSO DE TESTICULOS A SACO ESCROTAL MICCION POR
URETRA, IVU HACE 7 MESES. DIAGNOSTICO DE REFLUJO VESICOURETERAL BILATERAL GRADO V, REPORTE DE DMSA DE OCTUBRE DE 2013 (SIN
REPORTE) MUESTRA HIPOCAPTACION EN AMBOS RIONES DE FORMA GENERALIZADA CON COMPROMISO IZQUIERDO RI 38.9%, SE ORDENAN
PARACLINICOS Y MANEJO HOSPITALARIO. HEMOGRAMA REPORTA, HGB: 10.3, HTC:32, VCM:74, HCM: 23,7, PTC:443, RECUENTO MANUAL: NEUTRO: 19%
LINFO:79% EOSI: 2%. NITROGENO UREICO 7.8, CREATININA 0.54.
ANALISIS
OBJETIVO
SUBJETIVO
GAMMAGRAFIA RENAL
UROCULTIVO
CISTOGRAFIA MICCIONAL
PENDIENTES
PARACLINICOS
REFLUJO VESICO URETERAL BILATERAL GRADO V
NO DESENSO BILATERAL DE TESTICULOS
SINDROME DE BRUNE BRALLY.
PLAN
VER ORDENES MEDICAS
HOSPITALIZADODIETA ADECUADA PARA EDADCEFALEXINA 1,8 CC VIA ORAL CADA 12 HORASS/S ECOGRAFIA RENAL Y DE VIAS URINARIASRESULTADOS
DE PARACLINICOS PENDIENTESMANEJO Y SEGUIMIENTO POR UROLOGIA PEDIATRIACONTROL DE AZOADOS CADA 48 HORAS
DIAGNOSTICOS
EXAMENES
Nombre Codigo
ECOGRAFIA VAS URINARIAS (RIONES VEJIGA Y PRSTATA TRANSBDOMINAL) 31110
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DURAN CLAUDIA PATRICIA
NEFROLOGIA PEDIATRICA
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NOTA MEDICA
DATOS DE AFILIACIN
Ocupacin: MAGDALENA PIJINO Direccin:
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
01/08/2014 11:16:55 a. m. 189379 N Ingreso: Direccin Resp:
Telfono Resp: Responsable:
03/08/2014 11:18:45 a. m. FOLIO N 4 DATOS DEL INGRESO
SE ABRE FOLIO PARA CARGAR EXAMEN
821
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1050730656 JORDAN DAVID MORALES ARIAS
DESCRIPCION DE PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS Y NO QUIRURGICOS
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
Q627 REFLUJO VESICO-URETERO-RENAL CONGENITO
DIAGNOSTICO POSTQUIRURGICO
HORA FINAL HORA INICIO PROCEDIMIENTO CODIGO
DIAGNOSTICO PREQUIRURGICO 6607
6607
23116 CATETERISMO VESICAL
03/08/2014
11:17:05 a. m.
03/08/2014
11:20:00 a. m.
CONTEO DE GASAS: NO
MD60336528 DURAN CLAUDIA PATRICIA
REQUIERE SERVICIO?
INSTRU(S): AYUDANTE(S):
PATOLOGIA: LABORATORIO:
CIRUJANOS:
ANESTESIOLOGO(S):
TECNICA QUIRRGICA
SI NO
PREVIA ASEPSIA, Y ANTISEPSIA DE GLANDE Y PREPUCIO, SE RETRAE PREPUCIO, SE UBICA URETRA, Y SE PROCEDE A INTRODUCIR SONDA DE NELATO,
HASTA RETORNO DE ORINA, SE TOMA MUESTRA, Y SE ENVIA A LABORATORIO.
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EVOLUCION
Subsidiado Rgimen:
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
(Fecha: 03/08/2014 11:22 a. m.) FOLIO N 6 DATOS DEL INGRESO
TA:80/60 FC:110 FR:22
PACIENTE ALERTA, ACTIVO, REPSONDE A ESTIMULOS, NORMOCEFALO, MUCOSA ORAL HUMEDA, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS, CUELLO MOVIL
SIN MASAS NI ADENOPATIAS TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN
AGREGADOS, ABDOMEN BATRACIO, SE OBSERVA CICATRIZ CIRCULAR EN HIPOGASTRIO, NO NOLOROSO, NO SE PALPAN RECTOS ABDOMINALES,
EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN EDEMA SNC SIN DEFICIT
PADRE REFIERE QUE PACIENTE PASO BUENA NOCHE, AFEBRIL
ANAMNESIS
PACIENTE MASCULINO DE 1 AO DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DE REFLUJO VESICUURETERAL BILATERAL GRADO V + SINDROME DE PRUNE BELLY.
DURANTE ESTANCIA SE INICIA CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO, SE SOLICITA UROCULTIVO, GAMMAGRAFIA RENAL, CISTOGRAFIA MICCIONAL LOS CUALES
ESTAN PENDIENTES. SE INDICA CONTROL DE AZOADOS EL DIA DE MAANA PARA VIGILAR AUMENTO Y CONSIDERAN INSERCION DE SONDA VESICAL.
CONTINUA IGUAL MANEJO A LA ESPERA DE VALORACION POR UROLOGIA PEDIATRICA. ATENTOS A EVOLUCION.
ANALISIS
OBJETIVO
SUBJETIVO
.....
PARACLINICOS
REFLUJO VESICOURETERAL BILATERAL GARDO V
SINDROME DE PRUNE BELLY
PLAN
VER INDICACIONES MEDICAS
- CONTINUA HOSPITALIZADO- DIETA ADEECUADA PARA LA EDAD- TAPON VENOSO- CEFALEXINA 1,8 CC VO CADA 12 H- P/GAMMAGRAFIA RENAL,
ECOGRFIA RENAL Y DE VIAS URINARIAS, UROCULTIVO, CISTOGRAFIA MICCIONAL, VALORACION POR UROLOGIA PEDIATRICA-S/S CONTROL DE AZOADOS
MAANA- SEGUIMIENTO POR UROLOGIA PEDIATRICA-CSV Y AC
DIAGNOSTICOS
EXAMENES
Nombre Codigo
NITROGENO UREICO 19749
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EVOLUCION
Subsidiado Rgimen:
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
.
FOLIO PARA CARGAR MEDICACION
ANAMNESIS
.
ANALISIS
OBJETIVO
SUBJETIVO
.
PARACLINICOS
.
PLAN
.
Oral - CEFALEXINA TOMAR 1.8 CC VIA ORAL CADA
A12HORAS
2 CEFALEXINA 250MG/5ML SUSP GENFAR 104354
- CEFALEXINA TOMAR 1.8 CC VIA ORAL CADA A12HORAS
DIAGNOSTICOS
EXAMENES
Nombre Codigo
VIZCAINO GARCIA HUGO MANUEL
PEDIATRIA
Pagina 1/1
EVOLUCION
Subsidiado Rgimen:
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
TA:80/60 FC:120 FR:22
PACIENTE ALERTA ACTIVA, NORMOCEFALA PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS MUCOSA ORAL HUMEDA CUELLO MOVIL SIN MASAS NI ADENOPATIAS
TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN SOBREAGREGADOS ABDOMEN
BATRACIO SE VISUALIZA CICATRIZ CIRCULAR DE 2 CM EN HIPOGASTRIO, NO SE PALPAN RECTOS ABDOMINALES, NO DOLOROSO, DIURESISI
CONSERVADA, EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN EDEMA SNC SIN DEFICIT
PADRE REFIERE QUE PACIENTE PASO BUENA NOCHE, AFEBRIL, NIEGA SINTOMATOLOGIA URINARIA
ANAMNESIS
PACIENTE MASCULINO DE 1 AO DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DE REFLUJO VESICOURETERAL BILATERAL GRADO V + SINDROME DE PRUNE BELLY,
ACTULAMENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, BUEN PATRON RESPIRATORIO, SIGNOS VITALES EN METAS, AZOADOS CONTROL MUESTRAN
LEVE AUMENTO, SIN DATOS DE FALLA RENAL AGUDA, CONTNUAMOS IGUAL MANEJO A LA ESPERA DE REALIZACION DE GAMMAGRAFIA RENAL,
CISTOGRAFIA MICCIONAL, POR PARTE DE UROLOGIA PEDIATRICA, RESULTADOS DE UROCULTIVO Y PARCIAL DE ORINA. ATENTOS A EVOLUCION
ANALISIS
OBJETIVO
SUBJETIVO
CREATININA: 0,58 BUN:15,7 UREA:33,5
PARACLINICOS
REFLUJO VESICOURETERAL BILATERAL GRADO V
PLAN
Oral - CEFALEXINA TOMAR 1.8 CC VIA ORAL CADA
A12HORAS
2 CEFALEXINA 250MG/5ML SUSP GENFAR 104354
- CONTINUA HOSPITALIZADO- DIETA ADECUADA PARA LA EDAD- TAPON VENOSO- CEFALEXINA 1,8 CC VO CADA 12 H- P/GAMMAGRAFIA RENAL,
CISTOGRAFIA MICCIONAL-S/S CONTROL DE AZOADOS 48 HORAS- P/ RESULTADOS DE ECOGRAFIA RENAL Y DE VIAS URINARIAS, UROCULTIVO-
SEGUIMIENTO POR UROLOGIA PEDIATRICA-CSV Y AC
DIAGNOSTICOS
EXAMENES
Nombre Codigo
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Pagina 2/2
EVOLUCION
Subsidiado Rgimen:
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
TA:80/50 FC:110 FR:24
PACIENTE ALERTA ACTIVO NORMOCEFALO PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS MUCOSA ORAL HUMEDA CUELLO MOVIL SIN MASAS NI ADENOPATIAS
TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN AGREGADOS ABDOMEN BLANDO
DEPRESIBLE SE OBSERVA CICATRIZ CIRCULAR DE 2 CM EN HIPOGASTRIO NO DOLOROSO NO SE PALPAN RECTOS ABDOMINALES EXTREMIDADES
EUTROFICAS SIN EDEMA SNC SIN DEFICIT
PADRE REFIERE QUE PACIENTE PASO BUENA NOCHE, AFEBRIL, NIEGA SNTOMATOLOGIA URINARIA
ANAMNESIS
PACIENTE MASCULINO DE 1 AO DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DE REFLUJO VESICOURETERAL BILATERAL GRADO V + SINDROME DE PRUNE BELLY, SE
SOLICITA PARCIAL DE ORINA EL CUAL ES PATOLOGICO, UROCULTIVO REPORTA ESCHERICHIA COLI ESBL POR LO QUE SE DECIDE SUSPENDER
PROFILAXIS ABNTIBIOTICA E INICIAR TERAPIA CON MEROPENEM. ACTUALMENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, ASINTOMATICO, BUEN
PATRON RESPIRATORIO, A LA ESPERA DE REALIZACION DE GAMMAFIA RENAL Y CISTOGRAFIA MICCIONAL + VALORACION DE UROLOGIA PEDIATRICA, SE
SOLICITA CONTROL DE AZOADOS EL DIA DE MAANA PARA VALORAR FUNCION RENAL. ATENTOS A EVOLUCION.
ANALISIS
OBJETIVO
SUBJETIVO
PARCIAL DE ORINA:
BASCTERIAS:XXXX LEUCOCITOS:CAMPOS LLENOS NITRITOS:POSITIVOS CILINDROS:NO ESTERASA LEUCOCITARIA:PRESENTE
BACILOS GRAM NEGATIVOS:XX
UROCULTIVO:
MAS DE 100.000 UFC DE ESCHERICHIA COLI
ECOGRAFIA RENAL Y DE VIAS URINARIAS: HIDROURETERONEFROSIS BILATERAL
PARACLINICOS
PLAN
Oral 450 MG CADA 8 HORAS 3 MEROPENEM 500 MG VIAL MERONEM AZTRAZENECA 104384
- CONTINUA HOSPITALIZADO- DIETA ADECUADA PARA LA EDAD- CEFALEXINA 1,8 CC VO CADA 12 H ::::::::SUSPENDIDO:::::::- MEROPENEM 450 MG CADA
8 HORAS ::::NUEVO:::::::- P/GAMMAGRAFIA RENAL, CISTOGRAFIA MICCIONAL-S/S CONTROL DE AZOADOS MAANA- SEGUIMIENTO POR UROLOGIA
PEDIATRICA-CSV Y AC
DIAGNOSTICOS
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EXAMENES
Nombre Codigo
CREATININA SUERO ORINA Y OTROS 19290
CREATININA SUERO ORINA Y OTROS 19749
Pagina 2/2
EVOLUCION
Subsidiado Rgimen:
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
TA:70/50 FC:120
PACIENTE ALERTA, ACTIVO, NORMOCEFALO, MUCOSA ORAL HUMEDA PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS TORAX
SIMETRICO EXPANSIBLE RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN AGREGADOS ABDOMEN BLANDO
DEPRESIBLE NO DOLOROSO NO SE PALPAN RECTOS ABDOMINALES SE OBSERVA CICATRIZ CIRCULAR DE 2 CM EN HIPOGASTRIO, EXTREMIDADES
MADRE REFIERE QUE EL PACIENTE PASO BUENA NOCHE, AFEBRIL, NIEGA SINTOMATOLOGIA URINARIA
ANAMNESIS
PACIENTE MASCULINO DE 1 AO DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DE REFLUJO VESICOURETERAL GRADO V + SINDROME DE PRUNE BELLY + INFECCION DE
VIAS URINARIAS POR ESCEHRICHIA COLI ESBL EN MANEJO CON MEROPENEM HOY DIA 1 , ACTUALMENTE AFEBRIL, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE,
BUEN PATRON RESPIRATORIO, CONTINUA IGUAL MANEJO A LA ESPERA DE REALIZACION DE CISTOGRAFIA MICCIONAL Y GAMMAGRAFIA RENAL. FUNCION
RENAL DENTRO DE LOS PARAMETROS NORMALES. ATENTOS A EVOLUCION
ANALISIS
OBJETIVO
SUBJETIVO
CREATININA: 0,48 BUN:17,5
PARACLINICOS
INFECCION DE VIAS URINARIAS COMPLICADA
REFLUJO VESICOURETERAL GRADO V
PLAN
- CONTINUA HOSPITALIZADO- DIETA ADECUADA PARA LA EDAD- MEROPENEM 450 MG CADA 8 HORAS (D1)- P/GAMMAGRAFIA RENAL, CISTOGRAFIA
MICCIONAL- S/S CONTROL DE AZOADOS CADA 48 H- SEGUIMIENTO POR UROLOGIA PEDIATRICA-CSV Y AC
DIAGNOSTICOS
EXAMENES
Nombre Codigo
Pagina 1/1
EVOLUCION
Subsidiado Rgimen:
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
TA:80/50 FC:125 FR:36
PACIENTE ALERTA ACTIVO RESPONDE A ESTIMULOS, NORMOCEFALO, CUELLO MOVIL SIN MASAS NI ADENOPATIAS, TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS MURMULLO VESICULAR CONSERVADO CON MOVILIZACION DE SECRECIONES , ABDOMEN BATRACIO BLANDO
DEPRESIBLE NO DOLOROSO NO SE PALPAN RECTOS ABDOMINALES, SE APRECIA CICATRIZ CIRCULAR DE 2CM A NIVEL DE HIPOGASTRIO EXTREMIDADES
PADRE REFIERE QUE EL PACIENTE PRESENTA EPISODIOS DE TOS SECA CONSTANTE, REFIERE VOMITOS EN NUMERO DE 2 DE CONTENIDO MUCOSO,
NIEGA FIEBRE, SINTOMATOLOGIA URINARIA
ANAMNESIS
PACIENTE MASCULINO DE 1 AO DE EDAD CON DIAGNOSTICO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS COMPLICADA, REFLUJO VESICOURETERAL GRADO V,
SINDROME DE PRUNE BELLY EN MANEJO CON MEROPENEM HOY DIA 2. ACTUALMENTE AFEBRIL, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, QUIEN PRESENTA
EPISODIOS FRECUENTES DE TOS INTENSA CON MOVILIZACION DE SECRECIONES ABUNDANTE POR LO QUE SE DECIDE INICIAR NEBULIZACIONES Y
CLORFENIRAMINA POR EVITAR RETRASAR EL PROCEDIMIENTO, A LA ESPERA DE REALIZACION DE CISTOGRAFIA MICCIONAL Y GAMMAGRAFIA RENAL.
CONTINUA IGUAL MANEJO Y SEGUIMOS ATENTOS A EVOLUCION.
ANALISIS
OBJETIVO
SUBJETIVO
...
PARACLINICOS
PLAN
Oral - NBZ CON 3 CC DE SSN REALIZAR CICLOS CADA 6H 1 SOLUCION SALINA 0.9 % 100 ML BAXTER 140022
Oral CLORFENIRAMINA DAR 1,6 CC CADA 6 H VO 1 DIFENHIDRAMINA 12.5 MG/ 5 ML JBE X 120 ML
LAPROFF
103023
- CONTINUA HOSPITALIZADO- DIETA ADECUADA PARA LA EDAD- MEROPENEM 450 MG CADA 8 HORAS (D2)- NBZ CON 3 CC DE SSN REALIZAR CICLOS
CADA 6H- CLORFENIRAMINA DAR 1,6 CC CADA 6 H VO- P/GAMMAGRAFIA RENAL, CISTOGRAFIA MICCIONAL- S/S CONTROL DE AZOADOS CADA 48 H-
DIAGNOSTICOS
EXAMENES
Nombre Codigo
Pagina 1/2
Pagina 2/2
SESIONES DE TERAPIAS
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
NEBULIZACION
4:00PM SE REALIZA NEBULIZACION CON 3CC DE SOLUCION SALINA CON OXIGENO A 7LPM
EVOLUCION DE SESION
VERGARA PEREZ CLAUDIA PATRICIA
FISIOTERAPIA
32936327
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NOTA MEDICA
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
07/08/2014 7:09:04 p. m. FOLIO N 13 DATOS DEL INGRESO
SE ABRE FOLIO PARA CARGAR PARACLINICOS.
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Pagina 1/1
EVOLUCION
Subsidiado Rgimen:
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
TA:80/50 FC:120 FR:34
PACIENTE ACTIVO ALERTA NORMOCEFALO MUCOSA ORAL HUMEDA PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS CUELLO MOVIL SIN MASAS NI ADENOPATIAS
TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS MURMULLO VESICULAR CONSERVADO ABDOMEN TIPO BATRACIO SE
OBSERVA CICATRIS LIENAL MEDIAL INFRAUMBILICAL BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO NO SE PALPAN RECTOS ABDOMINALES DIURESIS POSITIVA
EXTREMIDADES EUTROFICAS SNC SIN DEFICIT
PADRE REFIERE QUE PACIENTE PASO BUENA NOCHE, AFEBRIL, REFIERE DISMINUCION DE LOS EPISODIOS DE TOS
ANAMNESIS
PACIENTE MASCULINO DE 1 AO DE EDAD CON DIAGNOSTICO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS COMPLICADA , REFLUJO VESICOURETERAL BILATERAL
GRADO V, SINDROME DE PRUNE BELLY EN MANEJO CON MEROPENEM HOY DIA 3 DE TRATAMIENTO, ACTUALMENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE,
AFEBRIL, BUEN PATRON RESPIRATORIO, CONTINUAMOS IGUAL MANEJO A LA ESPERA DE REALIZACION DE CISTOGRAFIA MICCIONAL Y GAMMAGRAFIA
RENAL. ATENTOS A EVOLUCION
ANALISIS
OBJETIVO
SUBJETIVO
...
PARACLINICOS
IVU COMPLICADA
PLAN
LAPROFF
103023
CADA 6H- CLORFENIRAMINA DAR 1,6 CC CADA 6 H VO- P/GAMMAGRAFIA RENAL, CISTOGRAFIA MICCIONAL- S/S CONTROL DE AZOADOS MAANA-
DIAGNOSTICOS
Impresion_Diagnostica INFECCION DE VIAS URINARIAS SITIO NO ESPECIFICADO N390 Presuntivo
EXAMENES
Nombre Codigo
Pagina 1/2
Pagina 2/2
NOTA MEDICA
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
SE ABRE NOTA PARA CARGAR MEDICAMENTO.
821
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DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
10:00 AM SE REALIZA NEBULIZACION CON 3 CC SSN CON OXIGENO A 7 LPM POR 15 MIN
4:00 PM SE REALIZA NEBULIZACION CON 3 CC SSN CON OXIGENO A 7 LPM POR 15 MIN
EVOLUCION DE SESION
CABRERA BAUTISTA MARTHA LUCIA
FISIOTERAPIA
60268410
Pagina 1/1
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
NEBULIZACION
10:00PM SE REALIZA NEBULIZACION CON 3CC SSN CON OXIGENO A 7LPM
4:00AM SE REALIZA NEBULIZACION CON 3CC SSN CON OXIGENO A 7LPM
EVOLUCION DE SESION
FISIOTERAPIA
32936327
Pagina 1/1
EVOLUCION
Subsidiado Rgimen:
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
TA:80/50 FC:120 FR:28
PACIENTE ALERTA, ACTIVO, NOROCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL SIN MASAS NI
ADENOPATIAS TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS MURMULLO VESICULAR PRESENTE ABDOMEN TIPO BATRACIO,
GLOBOSO, SE OBSERVA CICATRIZ HIPERTROFICA HIPERCROMICA LINEAL HORIZONTAL DE 2 CM A NIVEL DE HIPOGASTRIO, DEPRESIBLE, NO SE PALPAN
RECTOS ABDOMINALES NO DOLOROSO GENITOURINARIO DIURESIS POSITIVA REGION LUMBAR INTEGRA SE VISUALIZA FOSITA NAVICULAR SE PALPA
SACRO GENITALES EXTERNOS: NO SE PALPAN TESTICULOS A NIVEL DE BOLSA ESCROTAL RESTO DE GENITALES NORMOCONFIGURADOS
EXTREMIDADES:EUTROFICAS SIN EDEMA SNC SIN DEFICIT
:::::: NEFROLOGIA PEDIATRICA ESPITALETA::::::
PADRE REFIERE QUE PACIENTE PASO BUENA NOCHE, AFEBRIL, REFIERE DISMINUCION DE LOS EPISODIOS DE TOS, NIEGA NIFICULTAD RESPIRATORIA
ANAMNESIS
PACIENTE MASCULINO LACTANTE MENOR CON DIAGNOSTICOS DE INFECCION DE VIAS URINARIAS COMPLICADA, REFLUJO VESICOURETERAL BILATERAL
GRADO V, SINDROME DE PRUNE BELLY. ACTUALMENTE ASINTOMATICO, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, BUEN PATRON RESPIRATORIO, SIGNOS
VITALES EN METAS COMPLIENDO ESQUEMA ANTIBIOTICO CON MEROPENEM HOY DIA 4, UROANALISIS CONTROL MUESTRA ADECUADA RESPUESTA A
TRATAMIENTO POR LO QUE SE CONTINUA IGUAL MANEJO A LA ESPERA DE RESULTADOS DE UROCULTIVO CONTROL PARA REALIZACION DE CISTOGRAFIA
MICCIONAL Y GAMMAGRAFIA RENAL. ATENTOS A EVOLUCION.
ANALISIS
OBJETIVO
SUBJETIVO
UROANALISIS:
PH:6 DENSIDAD:1.010 NITRITOS: NEGATIVOS PROTEINAS: NEGATIVO BACTERIAS: ESCASAS LEUCOCITOS:18-20 PIOCITOS:NO HEMATIES:0-2 MOCO:X
CILINDROS:NO CRISTALES:NO ESTERASA LEUCOCITARIA:PRESENTE
COLORACION DE GRAM: NEGATIVA
PARACLINICOS
PLAN
Oral ADMINISTRAR 4.5CC CADA 6 HORAS POR FIEBRE 1 ACETAMINOFEN 150 MG/5 ML JBE X 60ML LAPROFF 800630
LAPROFF
103023
CADA 6H- CLORFENIRAMINA DAR 1,6 CC CADA 6 H VO- P/GAMMAGRAFIA RENAL, CISTOGRAFIA MICCIONAL-P/CONTROL DE AZOADOS- SEGUIMIENTO POR
UROLOGIA PEDIATRICA-CSV Y AC
DIAGNOSTICOS
Pagina 1/2
EXAMENES
Nombre Codigo
Pagina 2/2
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
10am:Se le realiza nebulizacin con3cc de ssn con 02 a 7lpm x 15min
4pm:Se le realiza nebulizacin con3cc de ssn con 02 a 7lpm x 15min
EVOLUCION DE SESION
CUELLAR MARTINEZ SUSANA
FISIOTERAPIA
13-22068
Pagina 1/1
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
EVOLUCION DE SESION
FISIOTERAPIA
60268410
Pagina 1/1
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
NEBULIZACION 3 CC DE SOLUCION SALINA NORMAL + O2 A 7LPM X 15 MIN
NEBULIZACION 3 CC DE SOLUCION SALINA NORMAL + O2 A 7LPM X 15 MIN
EVOLUCION DE SESION
CESPEDES AVILA LUIS CARLOS
FISIOTERAPIA
1047380036
Pagina 1/1
EVOLUCION
Subsidiado Rgimen:
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
TA:80/50 FC:120 FR:26
PACIENTE ALERTA ACTIVO NORMOCEFALO MUCOSA ORAL HUMEDA PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS CUELLO MOVIL SIN MASAS NI ADENOPATIAS
TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN AGREGADOS ABDOMEN TIPO
BATRACION GLOSOSO, NO DOLOROSO, NO SE PALPAN RECTOS ABDOMINALES, SE VISUALIZA CICATRIZ LINEAL HIPERTROFICA HIPERCROMICA DE 2 CM A
NIVEL DE HIPOGASTRIO REGION LUMBAR INTEGRA SE OBSERVA FOSITA NAVICULAR SE PALPA SACRO GENITALES NO SE PALPA TESTICULOS EN BOLSAS
ESCROTALES RESTO DE GENITALES NORMAL EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN EDEMA SNC SIN DEFICIT
::::::NEFROLOGIA PEDIATRICA DRA ESPITALETA::::::
MADRE REFIERE QUE PACIENTE PASO BUENA NOCHE, AFEBRIL, NIEGA DIFICULTAD RESPIRATORIA, REFIERE DISMINUCION DE LOS EPISODIOS DE TOS
ANAMNESIS
PACIENTE MASCULINO LACTANTE MENOR CON DIAGNOSTICOS DE REFLUJO VESICOURETERAL BILATERAL GRADO V, SINDROME DE PRUNE BELLY,
INFECCION DE VIAS URINARIAS POR E. COLI ESBL EN MANEJO CON MEROPENEM HOY DIA 5. ACTUALMENTE ASINTOMATICO, AFEBRIL, BUEN PATRON
RESPIRATORIO, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, PRUEBS DE FUNCION RENAL DENTRO DE PARAMETROSA NORMALES, SE ESPERA RESULTADOS DE
UROCULTIVO CONTROL PARA REALIZACION DE CISTOGRAFIA MICCIONAL Y GAMMAGRAFIA RENAL. SEGUIMOS ATENTOS A EVOLUCION.
ANALISIS
OBJETIVO
SUBJETIVO
CREATININA: 0,45
BUN:12.8
PARACLINICOS
PLAN
LAPROFF
103023
CADA 6H- CLORFENIRAMINA DAR 1,6 CC CADA 6 H VO- P/GAMMAGRAFIA RENAL, CISTOGRAFIA MICCIONAL- SEGUIMIENTO POR UROLOGIA PEDIATRICA-
CSV Y AC
DIAGNOSTICOS
Pagina 1/2
EXAMENES
Nombre Codigo
Pagina 2/2
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
10 DE AGOSTO DE 2014
10:00 PM
NEBULIZACION 3 CC DE SSN+ O2 A 7LPM X 15 MIN
11 DE AGOSTO DE 2014
4:00 AM
NEBULIZACION 3 CC DE SSN+ O2 A 7LPM X 15 MIN
EVOLUCION DE SESION
DELGADO ROA KAREN
FISIOTERAPIA
1047375680
Pagina 1/1
EVOLUCION
Subsidiado Rgimen:
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
FC: 110 FR: 30 TS: 80/40
PACIENTE ALERTA ACTIVO . NORMOCEFALO , CUELLO MOVIL NO DOLOROSO SIN ADENOPATIAS , TORAX SIMETRICO RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN
SOPLOS . MURMULLO VESICULAR UNIVERSAL , ABDOMEN TIPO BATRACIO, GLOBOSO , NO DOLOROSO , NO SE PALAPAN RECTOS ABDOMINALES.
CICATRIZ LINEAL DE 2CM HIPERTROFICA HIPERCROMICA EN HIPOGASTRIO . NO SE PALPAN TESTICULOS EN BOLSA ESCROTAL , GENITALES
NORMOCONFIGURADOS PARA LA EDAD, EXTREMIDADES SIMETRICAS , SIN EDEMA , LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEGUNDOS
:.::::.NEFROLOGIA PEDIATRICA DOCTORA ESPITALETA :::
PADRE REFIERE QUE EL NIO PASO BUENA NOCHE , AFEBRIL , REFIERE TOS SECA , NIEGA RINORREA , VOMITOS U OTRA SINTOMATOLOGIA
ANAMNESIS
LACTENTE MENOR CON DIAGNOSTICOS CONOCIDOS , EN MANEJO CON MEROPENEN HOY DIA 6 Y CON UROCULTIVO CONTROL NEGATIVO ,
HEODINAMICAMENTE ESTABLE , CON BUEN PATRON RESPIRATORIO , AFEBRIL , A LA ESPERA DE LA REALIZACION DE CISTOGRAFIA MICCIONAL Y
GAMMAGRAFIA RENAL , SE DECIDE CONTINUAR MANEJO , ATENTOS A EVOLUCION
ANALISIS
OBJETIVO
SUBJETIVO
NINGUNO POR REPORTAR
PARACLINICOS
1. INFECCION DE VIAS URINARIA COMPLICADA
2. REFLUJO VESICULOURETERAL GRADO V
3.SINDROME DE PRUNE BELLY
PLAN
1. SEGUIR HOSPITALIZACION 2. VER INDICACIONES MDICAS
LAPROFF
103023
CADA 6H- CLORFENIRAMINA DAR 1,6 CC CADA 6 H VO- P/GAMMAGRAFIA RENAL, CISTOGRAFIA MICCIONAL- SEGUIMIENTO POR UROLOGIA PEDIATRICA
DIAGNOSTICOS
EXAMENES
Nombre Codigo
Pagina 1/2
Pagina 2/2
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
NEBULIZACION
10:00AM SE REALIZA NEBULIZACION CON 3CC SSN CON OXIGENO A 7LPM
4:00PM SE REALIZA NEBULIZACION CON 3CC SSN CON OXIGENO A 7LPM
EVOLUCION DE SESION
FISIOTERAPIA
32936327
Pagina 1/1
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
10:00 PM SE REALIZA NEBULIZACION CON 3 CC DE SSN + O2 A 7LPM DURANTE 15 MINUTOS
4:00 AM SE REALIZA NEBULIZACION CON 3 CC DE SSN + O2 A 7LPM DURANTE 15 MINUTOS
EVOLUCION DE SESION
DAZA ROMERO MURIEL DE LAS MERCEDES
FISIOTERAPIA
20984
Pagina 1/1
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
EVOLUCION DE SESION
FISIOTERAPIA
60268410
Pagina 1/1
EVOLUCION
Subsidiado Rgimen:
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
FC: 120 FR: 32 T.A: 80/40
PACIENTE ALERTA , TRANQUILO , NORMOCEFALO , PUPILAS ISOCORICAS , MUCOSAS HUMEDAS, CUELLO MOVIL NO DOLOROSO . SIN ADENOPATIAS ,
TORAX SIMETRICO , SIN PRESENCIA DE TIRAJES , RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS , MURMULLO VESICULAR UNIVERSAL , ABDOMEN GLOBOSO
TIPO BATRACIO , NO SER PALPAN MUSCULOS RECTOS ABDOMI ALES , NO DOLOROSO , A LA PALPACION , CICATRIZ LINEAL , DE 2 CM ,
HIPERTROFICA , HIPERCROMICA EN HIPOGASTRIO , NO E PALPAN TESTICULOS EN BOLSA ESCROTAL , GENITALES NORMOCONFIGURADOS PARA LA
EDAD . EXTREMIDADES SIMETRICAS SIN EDEMA , PULSOS DISTALES PRESENTES , LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEGUNDOS
:::::::::::::: NEFROLOGIA PEDIATRICA DOCTORA ESPITALETA ::::::::
PADRE REFIERE QUE EL NIO PASO BUENA NOCHE , AFEBRIL , TOLERANDO VIA ORAL , REFIERE RINORREA HIALINA , NIEGA VOMITOS U OTRA
SINTOMATOLOGIA
ANAMNESIS
PACIENTES CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS , EN MANEJO CON MEROPENEN HOY DIA 7 , CON UROCULTIVO CONTROL NEGATIVO ,
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE , CON BUEN PATRON RESPIRATORIO , PRESENTANDO RINORREA HIALINA , TOLERANDO VIA ORAL , AFEBRIL , EN
ESPERA DE LA REALIZACION DE CISTOGRAFIA MICCIONAL + GAMMAGRAFIA RENAL AUTORIZADOS Y PROGRAMADOS PARA EL DIA 13 DE AGOSTO . SE
DECIDE CONTINUAR ESQUEMA ANTIBIOTICO DURANTE 10 DIAS , Y REALIZAR LAVADOS NASALES CADA 3 HORAS .
ANALISIS
OBJETIVO
SUBJETIVO
PARACLINICOS
2. REFLUJO VESICULO URETERAL GRADO V
3, SINDROME DE PRUNE BELLY
PLAN
1. CONTINUAR HOSPITALIZADO VER INDICACIONES MEDICAS
LAPROFF
103023
Oral PARA LA REALIZACION DE LAVADOS NASALES 1 SOLUCION SALINA 0.9 % 500 ML BAXTER 140025
- CONTINUA HOSPITALIZADO- DIETA ADECUADA PARA LA EDAD- MEROPENEM 450 MG CADA 8 HORAS (D7) CONTINUAR HASTA COMPLETAR 10 DIAS -
NBZ CON 3 CC DE SSN REALIZAR CICLOS CADA 6H- CLORFENIRAMINA DAR 1,6 CC CADA 6 H VO- LAVADOS NASALES CADA 3 HORAS - P/GAMMAGRAFIA
RENAL, CISTOGRAFIA MICCIONAL- SEGUIMIENTO POR UROLOGIA PEDIATRICA
DIAGNOSTICOS
Pagina 1/2
EXAMENES
Nombre Codigo
Pagina 2/2
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
12 AGOSTO DE 2014
4:00 PM
Se le realiza nebulizacin 3cc de ssn con 02 a 7lpm x 15 min
EVOLUCION DE SESION
DELGADO ROA KAREN
FISIOTERAPIA
1047375680
Pagina 1/1
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
NEBULIZACION
10:00PM SE REALIZA NEBULIZACION CON 3CC DE SOLUCION SALINA CON OXIGENON A 7LPM
4:00AM SE REALIZA NEBULIZACION CON 3CC DE SOLUCION SALINA CON OXIGENON A 7LPM
EVOLUCION DE SESION
FISIOTERAPIA
32936327
Pagina 1/1
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
10AM:NEBULIZACION CON 3 CC DE SOLUCION SALINA NORMAL CON OXIGENO A 7 LPM X 15 MINUTOS
EVOLUCION DE SESION
FISIOTERAPIA
13-22068
Pagina 1/1
EVOLUCION
Subsidiado Rgimen:
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
FC: 120 FR: 34 T.A: 80/40
NORMOCEFALO , MUCOSAS HIDRATADAS , CUELLO MOVIL NO DOLOROSO SIN ADENOPATIAS , TORAX SIMETRICO , SIN PRESENCIA DE TIRAJES , RUIDOS
CARDIACOS RITMICOS SIN SOBREAGREGADOS , MURMULLO VESICULAR UNIVERSAL . ABDOMEN GLOBOSO TIPO BATRACIA , NO SE PALPAN MUSCULOS
RECTOS ABDOMINALES , NO DOLOROSO A LA PALCION , CICATRIZ DE 2 CM HIPERTROFICA , HIPERCROMICA EN HIPOGASTRIO, NO SE PALPAN
TESTICULOS EN BOLSA ESCROTAL , EXTREMIDADES SIMETRICAS , SIN EDEMA , LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SGUNDOS
:::::::::NEFROLOGIA PEDIATRICA DOCORA ESPITALETA::::::::::::::
PADRE REFIERE QUE EL NIO PASO BUENA NOCHE , AFEBRIL REFIERE TOS SECA , RINORREA HIALINA , NIEGA VOMITOS U OTRA SINTOMATOOGIA
ANAMNESIS
LACTANTE MENOR CON LOS DIAGNOSTICOS ANOTADOS . EN TRATAMIENTO ANTIBIOTICO CON MEROPEN HOY DIA 8 /10 LA ESPERA DE REALIZACION
DE ESTUDIOS PROGRAMADO PARA HOY13 DE AGOSTO 2014. HEMODINAMICAMNETE ESTABLE , TOLERANDO VIA ORAL, CON BUEN PATRON
RESPIRATORIO. SE DECIDE CONTINUAR ESTANCIA HOSPITALARIA PARA CUMPLIMIENTO DE ESQUEMA ANTIBIOTICO . ATENTOS A RESULTADO DE
PROCEDIMIENTO
ANALISIS
OBJETIVO
SUBJETIVO
PARACLINICOS
INFECCION DE VIAS URINARIAS COMPLICACAS
REFLUJO VESICULO URETERAL GRADO V
PLAN
LAPROFF
103023
- CONTINUA HOSPITALIZADO- DIETA ADECUADA PARA LA EDAD- MEROPENEM 450 MG CADA 8 HORAS (D8) CONTINUAR HASTA COMPLETAR 10 DIAS -
NBZ CON 3 CC DE SSN REALIZAR CICLOS CADA 6H- CLORFENIRAMINA DAR 1,6 CC CADA 6 H VO- LAVADOS NASALES CADA 3 HORAS - P/GAMMAGRAFIA
RENAL, CISTOGRAFIA MICCIONAL
DIAGNOSTICOS
Pagina 1/2
EXAMENES
Nombre Codigo
Pagina 2/2
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
4:00 PM SE REALIZA NEBULIZACION CON 4 CC DE SSN + O2 A 7 LPM DURANTE 15 MINTS
EVOLUCION DE SESION
FISIOTERAPIA
20984
Pagina 1/1
NOTA MEDICA
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
SE ABRE FOLIO PARA CARGAR RX
DEL PORTILLO MARTINEZ ANA ELEODORA
MEDICINA GENERAL
22802713
Pagina 1/1
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
EVOLUCION DE SESION
FISIOTERAPIA
60268410
Pagina 1/1
EVOLUCION
Subsidiado Rgimen:
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
FC: 112LAT/MIN FR: 38 RPM TA: 80/50 MMHG T: 35.5C
NORMOCEFALO, CUELLO MOVIL SIMETRICO NO DOLOROSO SIN ADENOPATIAS, TORAX EXPANSIBLE SIMETRICO SIN TIREAJES RsCsRs SIN SOPLOS,
MURMULLO VESICULAR UNIVERSAL SIN SOBREAGREGADOS, ABDOMEN BLANDO TIPO BATRACIA, NO SE PALPAN MUSCULOS RECTOS ABDOMINALES, NO
DOLOROSO A LA PALPACION, CICATRIZ DE 2 CM HIPERTROFICA HIPERCROMICA EN HIPOGASTRIO, NO SE PALPAN TESTICULOS EN BOLSA ESCROTAL,
EXTREMIDADES SIMETRICAS EUTROFICAS PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR < 2 SEG
PADRE REFIERE ELO NIO PASO BUENA NOCHE, AFEBRIL, REFIERE TOS, RINORREA HIALINA, NIEGA VOMITOS U OTRA SINTOMATOLOGIA
ANAMNESIS
LACTANTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS EN TRATAMIENTO CON MEROPENEN HOY DIA 9/10 , RESULTADOS DE CISTOURETROGRAFIA MICCIONAL QUE
REPORTA: NO SE OBSERVA REFLUJO VESICO URETERAL EN LA FASE DE REPLECION, IMPRESION VEJIGA DE CARACTERISTICAS NEUROGENAS, RESIDUO
POSTMICCIONAL, PENDIENTE ORQUIDOPEPSIA BILATERAL Y VESICOSTOMIA CON UROLOGIA, PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, TOLERANDO
VIA ORAL, ATENTOS A REALIZACION DE PROCEDIMIENTOS
ANALISIS
OBJETIVO
SUBJETIVO
CISTOURETOGRAFIA MICCIONAL: NO SE OBSERVA REFLUJO VESICO URETERAL, IMPRESION: VEJIGA NEUROGENA
PARACLINICOS
VEJIGA NEUROGENA
PLAN
CONTINUAR HOSPITALIZADODIETA ADECUADA PARA LA EDADMEROPENEM 450MG CADA 8 HORAS (DIA 9) CONTINUAR HASTA COMPLETAR DIA 10 NBZ
CON 3CC DE SSN 0.9% REALIZAR CICLOS CADA 6 HRASCLORFENHIDRAMINA DAR 1.6CC VO CADA 6 HORASLAVADOS NASALES CADA 3 HORASPENDIENTE
GAMMAGRAFIA RENALPENDIENTE REALIZACION DE ORQUIDOPEPSIA BILATERAL Y VESICOSTOMIA POR UROLOGIAREVALORAR
DIAGNOSTICOS
Impresion_Diagnostica VEJIGA NEUROPATICA FLACIDA NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE N312 Presuntivo
EXAMENES
Nombre Codigo
Pagina 1/2
Pagina 2/2
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
10 AM NEBULIZACION CON 3 CC DE SOLUCION SALINA NORMAL + O2 A 7LPM X 15 MIN
4 PM NEBULIZACION CON 3 CC DE SOLUCION SALINA NORMAL + O2 A 7LPM X 15 MIN
EVOLUCION DE SESION
CESPEDES AVILA LUIS CARLOS
FISIOTERAPIA
1047380036
Pagina 1/1
NOTA MEDICA
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
SE ABRE NOTA MEDICA PARA CARGAR MEDICAMENTOS
821
Pagina 1/1
EVOLUCION
Subsidiado Rgimen:
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
REPORTE DE CISTOURETROGRAFIA MICCIONAL(13/08/2014): TAN SOLO EVALUO FASE DE REPLECION , MAS NO EN FASE DE MICCION, SIN ENCONTRAR
REFLUJO VESICOURETERAL.
PACIENTE EN ESTUDIO POR REFLUJO VESICOURETERAL
ANAMNESIS
ESTUDIO NO CONCLUYENTE , DEBIDO A QUE NO SE EVALUO EN FASE MICCIONAL, LO QUE HACE IMPOSIBLE VALORAR SI EXISTE REFLUJO
VESICOURETERAL. POR LO TANTO CONSIDERO REPETIR ESTUDIO, PARA DEFINIR PROCEDIMIENTO QUIRUGICO.
ANALISIS
OBJETIVO
SUBJETIVO
SS/ UROCULTIVO DE CONTROL
SS/REPETIR CISTOURETROGRAFIA MICCIONAL.
PARACLINICOS
INFECCION URINARIA RECURRENTE
REFLUJO VESICOURETERAL G V
ENFERMEDAD DE PRUNE BELLY
PLAN
-SS NUEVA CISTOURETROGRAFIA MICCIONAL- SS UROCULTIVO DE CONTROL
- SE SOLICITA NUEVA CISTOURETROGRAFIA MICCIONAL- SE SOLICITA UROCULTIVO DE CONTROL-SE REVALORARA CON RESULTADOS.
DIAGNOSTICOS
EXAMENES
Nombre Codigo
UROCULTIVO CON RECUENTO DE COLONIAS 19966
UROLOGIA PEDIATRICA
Pagina 1/1
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
agosto del 2014
10.00pm
nebulizacion con 3cc de ssn mas 02 a 7 lpm
4,00am
nebulizacion con 3cc de ssn mas 02 a 7 lpm
EVOLUCION DE SESION
RUIZ GUTIERREZ YESIKA YORLEDIS
FISIOTERAPIA
13016346
Pagina 1/1
EVOLUCION
Subsidiado Rgimen:
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
FC: 110 LAT/MIN FR: 34 RPM TA: 82/48 MMHG T: 36C
ALERTA, HIDRATADO EN BUEN ESTADO MUSCULONTRICIONAL, MUCOSAS HUEMDAS ROSADAS, NORMOCEFALO, CUELLO MOVIL SIMETRICO SIN
ADENOPATIAS, TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE RsCsRs SIN SOPLOS, ABDOMEN BLANDO TIPO BATRACIA DEPRESIBLE NO DOLOROSO, EXTREMIDADES
SIMETRICAS EUTROFICAS, SIN EDEMA, PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR < 2SEG
PADRE REFIERE PACIENTE PASO BUENA NOCHE, BUENA TOLERANCIA VIA ORAL, SIN FIEBRE, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA
ANAMNESIS
PACIENTE LACTANTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS EN TRATAMIENTO CON MEROPENEM HOY DIA 10, SE DECIDE POR SU ANTECEDENTE Y ESPERA DE
NUEVA CISTOGRFAI ORDENADA POR UROLOGIA, CONTINUAR CON MANEJO ANTIBIOTICO A COMPLETSAR 14 DIAS. PENDIENTE NUEVA
CISTOURETRORAFIA Y UROCULTIVO DE CONTROL.
ANALISIS
OBJETIVO
SUBJETIVO
NO HAY PARACLINICOS QUE REPORTAR
PARACLINICOS
REFLUJO VESICO URETERAL
PLAN
LAPROFF
103023
Oral DAR 4.5 CC VO CADA 6 HORAS POR FIEBRE 1 ACETAMINOFEN 150 MG/5 ML JBE X 60 ML LAPROFF 174022
CONTINUAR HOSPITALIZADODIETA ADECUADA PARA LA EDADACETAMINOFEN 4.5 CC VO CDA 6 HORAS POR FIEBREMEROPENEM 450MG CADA 8 HORAS
COMPLETAR 14 DIAS.(10/14)NBZ CON 3CC DE SSN 0.9% REALIZAR CICLOS CADA 6 HRASCLORFENHIDRAMINA DAR 1.6CC VO CADA 6 HORASLAVADOS
NASALES CADA 3 HORASPENDIENTE GAMMAGRAFIA RENALA REALIZAR 26/08/2014P/REPETIR CISTOURETOGRAFIA POR UROLOGIA PARA ANALIZAR FASE
MICCIONALPENDIENTE REALIZACION DE ORQUIDOPEPSIA BILATERAL Y VESICOSTOMIA POR UROLOGIASEGUIMIENTO POR UROLOGIA. CSV Y AC
DIAGNOSTICOS
Pagina 1/2
EXAMENES
Nombre Codigo
Pagina 2/2
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
10:00 AM SE REALIZA NEBULZACION CON SOLUCION SALINA 3 CC CON OXIGENO A 7 LPMPOR 15 MIN
4:00 PM SE REALIZA NEBULZACION CON SOLUCION SALINA 3 CC CON OXIGENO A 7 LPMPOR 15 MIN
EVOLUCION DE SESION
FISIOTERAPIA
60268410
Pagina 1/1
EVOLUCION
Subsidiado Rgimen:
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
FC: 120 FR: 40 T.A : 80/40
NORMOCEFALO . MUCOSAS HUMEDAD CUELLO MOVIL . SIN ADENOPATIAS , TORAX SIMETRICO ,RUIDOS CARDIACO RITMICOS , SIBILANTES EN AMBOS
CAMPOS PULMONARES , ABDOMEN GLOBOSO TIPO BRATACIO , BLANDO DEPRESIBLE , NO SE PALPAN MUSCULOS RECTOS ABDOMINALES , CICATRIZ DE
2 CM HIPERCROMICA EN HIPOGASTRIO, NO SE PALPAN TESTICULOS EN BOLSA EXCROTAL . EXTREMIDADES SIMETRICAS SIN EDEMA . PULSOS DISTALES
PRESENTES . LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEGUNDOS
PADRE REFIERE QUE EL NIO PASO BUENA NOCHE , AFEBRIL , REFIERE TOS PERSISTENTE, Y RINORREA HIALINA . NIEGA VOMITOS, U OTRA
SINTOMATOLOGIA
ANAMNESIS
LACTANTE MENOR CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS , QUIEN HA PRESENTANDO TOS PERSISTENTE , RINORREA HIALINA , SE ENCUENTRA TAQUICNEICO
, A LA AUSCULTADCION SIBILANTES EN AMBOS CAMPOS , POR LO CUAL SE DECIDE INICIAR CICLO DE NEBULIZACION CON ADRENALINA Y RX DE TORAX
Y PANEL VIRAL , SE DECIDE CONTINUAR HOSPITALIZADO Y SEGUIR MANEJO ANTIBIOTICO CON MEROPENEN HOY 11 / 15
ANALISIS
OBJETIVO
SUBJETIVO
PARACLINICOS
PLAN
LAPROFF
103023
Oral NEBULIZACION , 0.5CC DE ADRENALINA + 3 CC SSN .
1 , CADA 3 HORAS
5 ADRENALINA 1 MG/ML AMP RYAN 119008
COMPLETAR 14 DIAS.(11/14)NBZ ADRENALINA 0.5CC +3CC SSN . 1 CADA 3 HORAS CLORFENHIDRAMINA DAR 1.6CC VO CADA 6 HORAS
HIDROCORTIZONA . 90 MG IV DE IMPREGNACION (10MG/KG ) Y CONTINUAR CON 45 MG CADA 8 HORAS (5MG/KG) PENDIENTE RX DE TORAS , Y PANER
VIRAL .
DIAGNOSTICOS
Pagina 1/2
EXAMENES
Nombre Codigo
RX TRAX (PA O P A Y LATERAL) REJA COSTAL 21201
Pagina 2/2
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
7:00 AM SE REALIZA NEBULIZACION CON 0.5 CC ADRENALINA + 3 CC SSN CON OXIGENO A 7 LPM POR 15 MIN
10:00 AM TERAPIA RESPIRATORIA/LAVADO NASAL
SE REALIZA LAVADO NASAL CON SSN POSICIONANDO AL PACIENTE EN DECUBITO LATERAL + PERCUSIONES DE TORAX PARA MEJORAR MOVILIZACION DE
SECRECIONES, SE IRRIGAN 10 CC EN CADA FOSA NASAL EN 2 OCASIONES, SE OBTIENEN ABUNDANTES SECRECIONES MUCOESPESAS POR NARIZ Y BOCA.
FINALIZA PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES.
12:00 PM SE REALIZA NEBULIZACION CON 0.5 CC ADRENALINA + 3 CC SSN CON OXIGENO A 7 LPM POR 15 MIN+
3:00 PM SE REALIZA NEBULIZACION CON 0.5 CC ADRENALINA + 3 CC SSN CON OXIGENO A 7 LPM POR 15 MIN
EVOLUCION DE SESION
FISIOTERAPIA
60268410
Pagina 1/1
EVOLUCION
Subsidiado Rgimen:
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
FC: 110 FR : 50 T.A: 80/40
NORMOCEFALO , MUCOSAS HUMEDAS , CUELLO MOVIL NO DOLOROSO, SIN ADENOPATIAS , TORAX SIMETRICO SIN PRESENCIA DE TIRAJES , RUIDOS
CARDIACOS RITMICOS , SIBILANTES EN AMBOS CAMPOS PULMONARES , ABDOMEN GLOBOSO TIPO BATRACIO, NO SE PALPAN MUSCULOS RECTOS
ABDOMINALES , NO DOLOROSO A LA PALPACION , CICATRIZ DE 2 CM HIPERCROMICA, EN HIPOGASTRIO, NO SE PALPAN TESTICULOS EN BOLSA
ESCROTAL , EXTREMIDADES SIMETRICAS SIN EDEMA , PULSOS DISTALES PRESENTES .
PADRE REFIERE QUE EL NIO PASO BUENA NOCHE , REFIERE TOS, Y RESPIRACION RAPIDA , NIEGA FIEBRE , NAUSEAS O VOMITOS .
ANAMNESIS
LACTANTE MENOR CON LOS DIAGNOSTICOS ANOTADOS, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE AFEBRIL , CON SIBILANTES Y TAQUICENA , EN MANEJO CON
NEBULIZACIONES CON ADERANLINA , SE DECIDE INTERCALAR CICLOS CON NBZ SOLUCION HIPERTONICA, UROCULTIVO DE CONTROL NEGATIVOL , POR
LO CUAL SE SOLICITA VALORACION POR UROLOGIA PEDIATRICA PARA LA REALIZACION DE CISTOGRAFIA , EN MANEJO CON MEROPENEN DIA 12/14 .
ANALISIS
OBJETIVO
SUBJETIVO
UROCULTIVO , NO SE OBTUVO CRESIMIENTO BACTERIANO EN 48 HORAS DE ICUBACION .
PARACLINICOS
1, INFECCION DE VIAS URINARIAS COMPLICADAS
2, REFLUJO VESICULOURETERAL GRADO V
3, SINDROME DE PRUNE BELLY
PLAN
Inhalatoria NEBULIZACION , 0.5CC DE ADRENALINA + 3 CC SSN .
1 , CADA 3 HORAS , INTERCALAR CICLOS CON
NEBULIZACIONES CON SOLUCION HIPERTONICA
LAPROFF
103023
1 , CADA 3 HORAS INTERCALAR CICLOS CON
NEBULIZACIONES CON SOLUCION HIPERTONICA 3
CC SSN + 1 CC DE KATROL + 1 CC DE NATROL
2 CLORURO DE POTASIO 2 MEQ/ML AMP ROPSOHN 140007
1 , CADA 3 HORAS INTERCALAR CICLOS CON
NEBULIZACIONES CON SOLUCION HIPERTONICA 3
CC SSN + 1 CC DE KATROL + 1 CC DE NATROL
2 CLORURO DE SODIO 2 MEQ/ML AMP ROPSOHN 140009
COMPLETAR 14 DIAS.(12/14) CLORFENHIDRAMINA DAR 1.6CC VO CADA 6 HORAS PENDIENTE PANER VIRAL . NEBULIZACION , 0.5CC DE ADRENALINA + 3
CC SSN . 1 , CADA 3 HORAS INTERCALAR CICLOS CON NEBULIZACIONES CON SOLUCION HIPERTONICA 3 CC SSN + 1 CC DE KATROL + 1 CC DE
NATROL
DIAGNOSTICOS
Pagina 1/2
EXAMENES
Nombre Codigo
Pagina 2/2
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
9am:Se le realiza nebulizacin con adrenalina 0,5 CC + 3cc de ssn con 02 a 7lpm x 15 min
12pmSe le realiza nebulizacin con 1cc de natrol +3cc de ssn con 02 a 7lpm x 15min
Paciente hemodinamicamente estable en compaa de familiar se le realiza higiene nasal instilando 10cc de ssn por cada fosa nasal obteniendo abundante
cantidad de secreciones mucoespesa paciente estable tolera procedimiento sin complicacin alguna . se toma muestra para panel viral
3pm:Se le realiza nebulizacin con adrenalina 0,5 CC + 3cc de ssn con 02 a 7lpm x 15 min
6p:Se le realiza nebulizacin con 1cc de natrol +3cc de ssn con 02 a 7lpm x 15min
EVOLUCION DE SESION
FISIOTERAPIA
13-22068
Pagina 1/1
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
17/08/14
18/08/14
12:00 AM SE REALIZA NEBULIZACION CON SOLUCION SALINA HIPERTONICA: 1 CC NATROL + 3 CC SSN CON OXIGENO A 7 LPM POR 15 MIN
6:00 AM SE REALIZA NEBULIZACION CON SOLUCION SALINA HIPERTONICA: 1 CC NATROL+ 3 CC SSN CON OXIGENO A 7 LPM POR 15 MIN
EVOLUCION DE SESION
FISIOTERAPIA
60268410
Pagina 1/1
EVOLUCION
Subsidiado Rgimen:
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
FC: 110 FR: 36 TA: 80/40
NORMOCEFALO , MUCOSAS HUMDAS , CUELLO MOVIL NO DOLOROSO, TORAX SIMETRICO , RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOBREAGREGADOS ,
SIBILANTES EN AMBOS CAMPOS PULMONARES , ABDOMEN GLOBOSO TIPO BATRACIO , NO SE PALPAN MUSCULOS RECTOS ABDOMINALES , CICATRIZ DE
2 CM HIPERCROMICA EN HIPOGASTRIO, NO SE PALPAN TESTICULOS EN BOLSA ESCROTAL , EXTREMIDADES SIMETRICAS SIN EDEMA , PULSOS DISTALES
PRESENTES , LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEGUNDOS
PADRE REFIERE QUE EL NIO PASO BUENA NOCHE , TRANQUILO , REFIERE RINORREA HIALINA , Y LEVE MEJORIA DE LA TOS , NIEGA NAUSEAS
VOMITOS U OTA SINTOMATOLOGIA
ANAMNESIS
LACTANTE MENOR CON LOS DIAGNOSTICOS ANOTADOS , ACTUALEMNTE AFEBRIL, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE , TOLERANDO VIA ORAL ,
RECIBIENDO MANEJO ANTIBIOTICO CON MEROPENEN DIA 13/14 , POR PERSISTENCIA DE SINTOMATOLOGIA RESPIRATORIA SE DECIDE SUSPENDER
NEBULIZACIONES CON ADRENALINA , E INICIAR PUFF DE SALBUTAMOL EN CICLO , A LA ESPERA DE VALORACION POR UROLOGIA PEDIATRICA PARA
PROGRAMACION DE CISTOGRAFIA
ANALISIS
OBJETIVO
SUBJETIVO
VIRUS SINCITYAL RESPIRATORIO : NEGATIVO
INFLUENZA AH1N1: NEGATIVO
RX DE TORAX :NORMAL
PARACLINICOS
PLAN
Pagina 1/2
REFLUJO VESICULOURETERAL GRADO V
LAPROFF
103023
Inhalatoria INICIAR CICLO , 4 PUFF DE SALBUTAMOL, CADA 20
MINUTOS POR 1 HORA , LUEGO CADA HORA POR 3
HORAS , CONTINUAR CADA 3 HORAS .
1 SALBUTAMOL 100 MCG PUFF TECNOQUIMICA 160013
COMPLETAR 14 DIAS.(13/14) CLORFENHIDRAMINA DAR 1.6CC VO CADA 6 HORASSUSPENDER NEBULIZACIONES CON SALBUTAMOL. E INICIAR
SALBUTAMOL INGHALADOR , 4 PUFF CICLO.
DIAGNOSTICOS
EXAMENES
Nombre Codigo
Pagina 2/2
EVOLUCION
Subsidiado Rgimen:
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
FC: 110 FR: 30 TA: 80/60
NORMOCEFALO , CUELLO MOVIL NO DOLOROSO SIN ADENOPATIAS , TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE , RUIDOS CARDIACOS RITMICOS , SIBILANTES EN
AMBOS CAMPOS PULMONARES , ABDOMN GLOBOSO TIPO BATRACIO , BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACON , NO SE PALPAN MUSCULOS
RECTOS ABDOMINALES , CICATRIZ DE 2 CM EN HIPOGASTRIO, NO SE PALPAN TESTICULOS EN BOLSA ESCROTAL , EXTREMIDADES SIMETRICAS SIN
EDEMA , PULSOS DISTALES PRESENTES , LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEGUNDOS .
PADRE REFIERE QUE EL NIO SE ENCUENTRA MEJOR . PASO BUENA NOCHE , Y ESTA RESPIRANDO MEJOR . NIEGA NAUSEAS VOMITOS U OTRA
SINTOMATOLOGIA .
ANAMNESIS
PACIENTES CON LOS DIAGNOSTICOS ANOTADOS , EN TRATAMIENTO CON MEROPENEN DIA 14/14 . ALERTA , ACTIVO , HOMODINAMICAMNTE ESTABLE ,
TOLERANDO VIA ORAL , CONTINUA CON SIBILANTES EN AMBOS CAMPOS , SE DECIDE INICIAR MANEJO CON CORTICOIDES Y TERAPIA RESPIRATORIA , A
LA ESPERA DE LA REALIZACION DE URETROCISTOGRAFIA .
ANALISIS
OBJETIVO
SUBJETIVO
PARACLINICOS
INFECCION DE VIA URINARIA COMPLICADA
SINDROME DE BRUNE BELLY
PLAN
LAPROFF
103023
Inhalatoria REALIZAR 4 PUFF CADA 4 HORAS 1 SALBUTAMOL 100 MCG PUFF TECNOQUIMICA 160013
Oral TOMAR 2 TABELTAS AL DIA ( DILUIDAS) 1 CADA 12
HORAS
2 PREDNISOLONA 5 MG TAB TECNOQUIMICAS 135020
COMPLETAR 14 DIAS.(14/14) CLORFENHIDRAMINA DAR 1.6CC VO CADA 6 HORASPREDNIZOLONA TABLETAS 5 MG . TOMAR 2 TABLETAS AL DIA (
DILUIDAS) . 1 , CADA 12 HORAS . SALBUTAMOL INHALADOR , 4 PUFF CADA 4 HORAS .
DIAGNOSTICOS
Pagina 1/2
EXAMENES
Nombre Codigo
Pagina 2/2
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
5:00 PM PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE EN COMPAA DE FAMILIAR SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CONSISTENTE EN TCNICA
VIBROPERCUTORIA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES + HIGIENE NASAL INSTILANDO 10CC DE SSN POR CADA FOSA NASAL OBTENIENDO ABUNDANTE
CANTIDAD DE SECRECIONES MUCOESPESA PACIENTE ESTABLE TOLERA PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIN ALGUNA.
EVOLUCION DE SESION
LUNA ESPINOSA ADRIANA CAROLINA
FISIOTERAPIA
45554300
Pagina 1/1
EVOLUCION
Subsidiado Rgimen:
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
T. A: 80/60 FC 110 FR 38
NORMOCEFALO , CUELLO MOVIL NO DOLOROSO , SIN ADENOPATIAS , TORX SIMETRICOS EXPANSIBLE , RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN
SOBREAGREGADOS , SIBILANTES ESPIRATORIOS EN CAMPOS PULMONARES , ABDOMEN GLOBOSO TIPO BATRACIO , NO DOLOROSO A LA PALPACION ,
NO SE PALPAN MUSCULOS RECTOS ABDOMINALES , CICATRIZ DE 2 CM HIPOCROMICA EN HIPOGASTRIO, NO SE PALPAN TESTICULOS EN BOLSA
ESCROTAL . EXTREMIDADES SIMETRICAS SIN EDEMA .
PADRE REFIERE QUE EL NIO PASO BUENA NOCHE , REFIERE MEJORIA DEL CUADRO REPIRATORIO , DISMINUCION DE LA TOS , REFIERE RINORREA
HIALINA . NIEGA NAUSEAS , VOMITOS U OTRA SINTOMATOLOGIA
ANAMNESIS
LACTANTE MENOR CON LOS DIAGNOSTICOS ANOTADOS , ALERTA ACTIVO . HEMODINAMICAMENTE ESTABLE , TERMINANDO SU ESQUEMA ANTIBIOTICO
DE 14 DIA DE MEROPENEN . SE DECIDE INICIAR PROFILAXIS CON NITROFURANTOINA A LA ESPEA DE REALIZACION DE URETROCISTOGAFIA MICCIONAL
.
ANALISIS
OBJETIVO
SUBJETIVO
PARACLINICOS
2. REFLUJO VESICULO URETERAL GRADO V
3. SINDROME DE PRUNE BELLY
PLAN
LAPROFF
103023
HORAS
Oral TOMAR 20 MG CADA 12 HORAS . 2 NITROFURANTOINA 50 MG CAP MACRODANTINA
BOEHRINGER
104436
CONTINUAR HOSPITALIZADODIETA ADECUADA PARA LA EDADACETAMINOFEN 4.5 CC VO CDA 6 HORAS POR FIEBRECLORFENHIDRAMINA DAR 1.6CC VO
CADA 6 HORASPREDNIZOLONA TABLETAS 5 MG . TOMAR 2 TABLETAS AL DIA ( DILUIDAS) . 1 , CADA 12 HORAS . NITROFURANTOINA TABLETAS 5 MG (
TOMAR 20 MG CADA 12 HORAS) SALBUTAMOL INHALADOR , 4 PUFF CADA 4 HORAS .
DIAGNOSTICOS
Pagina 1/2
EXAMENES
Nombre Codigo
Pagina 2/2
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
10:00 AM TERAPIA RESPIRATORIA/VIBROPERCUSION
PACIENTE ESTABLE, SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CONSISTENTE EN TCNICA VIBROPERCUTORIA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES CON
PREDOMINIO EN LBULO SUPERIOR DERECHO + DRENAJE POSTURAL, FINALIZA PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIN.
EVOLUCION DE SESION
FISIOTERAPIA
60268410
Pagina 1/1
EVOLUCION
Subsidiado Rgimen:
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
SIGNSO VITALES: FC:108 LPM FR:25 RPM T:37 TA:80/60 MM/HG
PACIENTE ALERTA AFEBRIL TOLERANDO VIA ORAL Y OXIGENO AMBIENTE, MUCOSAS HUMEDAS PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS, ESCLERAS
ANICTERICAS TORAX SIMETRICO SIN TIRAJES CON SIBILANTES DE PREDOMINIO IZQUIERDO, ABDOMEN GLOBOSO POR BATRACIO, NO SE PALPAN
RECTOS ABDOMINALES, SE EVIDENCIA CICATRIZ DE 2CMS EN HIPOGASTRIO, NO SE PALPAN TESTICULOS, EXTREMIDADES SIMETRICAS SIN EDEMAS,
LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEG, SNC: SIN DEFICIT NEUROLOGICO APARENTE.
MADRE REFIERE MEJORIA DE CUADRO INICIAL, NIEGA FIEBRE, VOMITOS, DIARREA DIFICULTAD RESPIRATORIA U OTRA SINTOMATOLOGIA ASOCIADA.
ANAMNESIS
SE TRATA DE PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, QUIEN ACTUALMENTE SE ENCUANTRA AFEBRIL, HEMODINAMICAMNETE ESTABLE, SIGNOS
VITALES EN METAS, TOLERANDO VIA ORAL NEGANDO CUALQUIER SINTOMATOLOGIA, QUIEN CUMPLIO TERPIA ANTIBIOTICA EL CUAL SE ENCUENTRA
CON TRATAMIENTO PROFILACTICO CON NITROFIRANTOINA, ADEMAS SE ENCUENTRA PENDIENTE PARA REALIZACION URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL,
CONTINUA CON IGUAL MANEJO EN ESPERA DE REALIZACION DE PORCEDIMIENTO. ATENTOS A EVOLUCION.
ANALISIS
OBJETIVO
SUBJETIVO
NO HAY NUEVOS QUE REPORTAR
PARACLINICOS
IVU COMPLICADA
REFLUJO VESICULO URETERAL GRADO V
PLAN
CONTINUA HOSPITALIZADO CON IGUAL MANEJO EN ESPERA DE REALIZACION DEPROCEDIMIENTO.
LAPROFF
103023
HORAS
BOEHRINGER
104436
CADA 6 HORASPREDNIZOLONA TABLETAS 5 MG . TOMAR 2 TABLETAS AL DIA ( DILUIDAS) . 1 , CADA 12 HORAS .NITROFURANTOINA TABLETAS 5 MG (
TOMAR 20 MG CADA 12 HORAS) SALBUTAMOL INHALADOR , 4 PUFF CADA 4 HORAS . TERAPIA VIBROPERCUTORIACSV Y AC
DIAGNOSTICOS
Pagina 1/2
EXAMENES
Nombre Codigo
Pagina 2/2
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
8AMPaciente hemodinamicamente estable en compaa de familiar se le realiza terapia respiratoria consistente en tcnica vibropercutoria en ambos campos
pulmonares con predominio en lbulo superior derecho se le realiza drenaje postural ms terapia posicional paciente tolera procedimiento sin complicacin
alguna.
4PMPaciente hemodinamicamente estable en compaa de familiar se le realiza terapia respiratoria consistente en tcnica vibropercutoria en ambos campos
alguna.
EVOLUCION DE SESION
FISIOTERAPIA
13-22068
Pagina 1/1
EVOLUCION
Subsidiado Rgimen:
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
SIGNOS VITALES: FC:110 LPM, FR:30 RPM T:37 SaO2:100%
PACIENTE ALERTA AFEBRIL TOLERANDO VIA ORAL Y OXIGENO AMBIENTE, MUCOSAS HUMEDAS, MORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS
NORMOREACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS ANICTERICAS, CUELLO MOVIL NO ADENOPATIAS, TORAX SIMETRICO, NO TIRAJES RUIDOS CARDICOS RITMICOS
NO SOPLOS, PULMONES CON SIBILANTES DE PREDOMINIO IZQUIERDO, ABDOMEN GLOBOSO TIPO BATRACIO, BLANDO NO SE PALPAN RECTOS
ABDOMINALES, CON CICATRIZ EN HIPOGASTRIO DE 2 CMS, NO SE PALPAN TESTICULOS, EXTREMIDADES LLENDO CAPILAR MENOR 2 SEGUNDOS, SNC:
REACTIVO ACTIVO.
MADRE REFIERE PASAR BUENA NOCHE, NIEGA FIEBRE, VOMITOS, DIARREA, DIFICULTAD RESPIRATORIA U OTRA SINTOMATOLOGIA ASOCIADA.
ANAMNESIS
SE TRATA DE PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS QUIEN ACTUALMENTE SE ENCUENTRA AFEBRIL TOLERANDO VIA ORAL, OXIGENO AMBIENTE,
MADRE NEGANGANDO SINTOMATOLOGIA DE INGRESO, QUIEN CULMINO TERAPIA ANTIBIOTICA CON MEROPENEN Y SE ENCUANTRA BAJO PROFILAXIS
CON NITROFURANTOINA, SE ENCUANTRA PENDIANTE LA REALIZACION DE URETEROCISTOGRAFIA MICCIONAL Y GANMAGRAFIA RENAL. CONTINUA CON
IGUALMANEJO INTAURADO ATENTOS A EVOLUCION. SE EXPLICA A FAMILIAR CONDUCTA A SEGUIR SIGNOS DE ALARMA POSIBLES RIESGOS Y
COMPLICACIONES LOS CUALES ENTIENDE Y ACEPTA.
ANALISIS
OBJETIVO
SUBJETIVO
PARACLINICOS
INFECCION DE VIA URINARIAS COMPLICADA EN MANEJO
PLAN
CONTINUA HOSPITALIZADO CON IGUAL MANEJO EN ESPERA DE REALIZACION DE PROCEDIMIENTOS.
LAPROFF
103023
HORAS
BOEHRINGER
104436
CADA 6 HORASPREDNIZOLONA TABLETAS 5 MG . TOMAR 2 TABLETAS AL DIA ( DILUIDAS) . 1 , CADA 12 HORAS .(HASTA MAANA, TOLTAL 5
DOSIS)NITROFURANTOINA TABLETAS 5 MG ( TOMAR 20 MG CADA 12 HORAS) SALBUTAMOL INHALADOR , 4 PUFF CADA 4 HORAS . SE SOLICITA
URETEROCISTOGRAFIA MICCIONALTERAPIA VIBROPERCUTORIACSV Y AC
DIAGNOSTICOS
Pagina 1/2
EXAMENES
Nombre Codigo
Pagina 2/2
NOTA MEDICA
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
821
Pagina 1/1
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
AGOSTO 22 DEL 2014
8.00AM
Paciente hemodinamicamente estable en compaa de familiar se le realiza terapia respiratoria consistente en tcnica vibropercutoria en ambos campos
alguna.
3.00PM
alguna.
EVOLUCION DE SESION
FISIOTERAPIA
13016346
Pagina 1/1
EVOLUCION
Subsidiado Rgimen:
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
SIGNOS VITALES: FC:110 LPM, FR:32 RPM, T37 SaO2:100%
PACIENTE ALERTA AFEBRIL, TOLERANDO VIA ORAL Y OXIGENO AMBIENTE, NORMOCEFALO, MUCOSAS HUMEDAS, CUELLO MOVIL NO ADENOPATIAS,
TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE, RUIDOS CARDICOS RITMICOS NO SOPLOS, PULMONES CON SIBILANTES DE PREDOMINIO DERECHO, ABDOMEN
GLOBOSO TIPO BATRACIO, NO SE PALPAN RECTOS ABDOMINALES, CON CICATRIZ EN HIPOGASTRIO DE 2 CMS, GU: NO SE PALPAN TESTICULOS,
EXTREMIDADES SIMETRICAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR MENOR 2 SEG, SNC: REACTIVO ACTIVO.
MADRE REFIERE PASAR REGULAR NOCHE, REFIERE FIEBRE ANOCHE, NIEGA DIFICULTAD RESPIRATORIA, VOMITOS, SANGRADOS, DIARREA U OTRA
SINTOMATOLOGIA ASOCIADA.
ANAMNESIS
SE TRATA DE PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS QUIEN ACTUALMENTE SE ENCUANTRA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIGNOS VITALES EN
METAS, MADRE REFIERE EN EL DIA DE AYER FIEBRE, MOTIVO POR LE CUAL SE CONSIDERA LA REALIZACION DE UROANALISIS CONTROL POR SONDA,
QUIEN SE ENCUENTRA BAJO MANEJO ANTIBIOTICO PROFILACTICO YA HABIENDO CUMPLIDO TERAPIA ANTIBIOTICA PRO 14 DIAS CON MEROPENEN, SE
DECIDE CONTINUAR CON IGUALES ORDENES INSTAURADAS, EN ESPERA DE RALIZACION DE URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL ORDENADA POR
UROLOGIA. ATENTOS A REALIZACION DE PROCEDIMIENTOS.
ANALISIS
OBJETIVO
SUBJETIVO
NO HAY NUEVOS QUE ORDENAR
PARACLINICOS
INFECCION DE VIAS URINARIAS COMPLICADA TRATADA
PLAN
CONTINUA HOSPITALIZADO CON IGUAL MANEJO, SE ORDENA REALIZACION DE UROANALISIS POR SONDA Y PENDIENTE LA REALIZACION DE
URETEROCISTOGRAFIA MICCIONAL.
LAPROFF
103023
HORAS
BOEHRINGER
104436
Por_Sonda_Vesical PARA SONDAJE VESICAL 1 SONDA FOLEY N 6 WELL LEAD 215019
CADA 6 HORASPREDNIZOLONA TABLETAS 5 MG . TOMAR 2 TABLETAS AL DIA ( DILUIDAS) . 1 , CADA 12 HORAS .(DIA:5, TOLTAL 5
DIAS)NITROFURANTOINA TABLETAS 5 MG ( TOMAR 20 MG CADA 12 HORAS) SALBUTAMOL INHALADOR , 4 PUFF CADA 4 HORAS . ::::SE SOLICITA
UROANALISIS CON SONDA FOLEYTERAPIA VIBROPERCUTORIACSV Y AC
DIAGNOSTICOS
Pagina 1/2
EXAMENES
Nombre Codigo
PARCIAL DE ORINA INCLUDO SEDIMENTO 19775
JULIO B EMIL
Pagina 2/2
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS SITIO NO ESPECIFICADO
N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS SITIO NO ESPECIFICADO
5249
23116 CATETERISMO VESICAL
23/08/2014
12:05:01 p. m.
23/08/2014
12:20:00 p. m.
CONTEO DE GASAS: NO
MD73072482 JULIO B EMIL
REQUIERE SERVICIO?
CIRUJANOS:
ANESTESIOLOGO(S):
TECNICA QUIRRGICA
SI
JHON DAZA
NO
previa asepsia y antisepsia, colocamos al paciente en decbito supino, Sujetamos el pene en posicin vertical con la mano no dominante, retraemos el
prepucio y desinfectamos el meato urinario, ejecutando un movimiento circular de dentro hacia afuera con una torunda impregnada de desinfectante.
Introducimos la sonda, previamente lubricada, lentamente y sin forzar hasta que encontramos un tope, inclinamos el pene 45o aproximadamente (esta
posicin favorece el paso por la uretra prosttica) y continuamos entrando la sonda hasta que comenzar a fluir la orina. se hace fijacion interna y externa d
ela sonda. Tiramos con suavidad de la sonda para comprobar que queda fijada.y conectamos a sistema recolector citoflot. paciente tolera procedimiento sin
complicaciones.
JULIO B EMIL
Pagina 1/1
EVOLUCION
Subsidiado Rgimen:
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
SIGNOS VITALES: FC:107 LPM FR:45 RPM T:36.2 SaO2:100%
PACIENTE ALERTA AFEBRIL, TOLERANDO VIA ORAL Y OXIGENO AMBIENTE, MUCOSAS HUMEDAS, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ
CUELLO MOVIL NO ADENOPATIAS, TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE, NO TIRAJES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS, PULMONES CON SIBILANTES
DE PREDOMINIO DERECHO, ABDOMEN GLOBOSO TIPO BATRACIO BLANDO, NO SE PALPAN RECTOS ABDOMINALES, CON CICATRIZ EN HIPOGASTRIO DE 2
CMS, GENITO URINARIO NO SE PALPAN TESTICULOS, EXTREMIDADES SIMETRICAS SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEG, SNC: REACTIVO
ACTIVO.
MADRE REFIERE FIEBRE EN HORAS DE LA NOCHE, NIEGA VOMITOS, DIARREA, DIFICULTAD RESPIRATORIA U OTRA SINTOMATOLOGIA.
ANAMNESIS
SE TRATA DE PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS QUIEN ACTUALMENTE SE ENCUENTRA AFEBRIL, TOLERANDO VIA ORAL Y OXIGENO AMBINETE
CON PRESISTENCIA DE PATRON REPSIRATORIO, PICOS FEBRILES Y NOTANDOSE EN EL DIA DE HOY TAQUIPNEICO MOTIVO POR EL CUAL SE DECIDE
DESCARTA PROCESO NEUMONICO ASOCIADO U OTROS CON LA REALIZACION DE RADIOGRAFIA DE TORAX, CONTINUA HOSPITALIZADO CON IGUAL
MANEJO INSTAURADO EN ESPERA DE RESULTADOS Y REALIZACION DE CISTOURETEROCITOGRAFIA MICCIONAL, PENDIENTE UROANALISIS ORDENADO,
SE EXPLICA A FAMILIAR CONDUCTA A SEGUIR SIGNOS DE ALARMA POSIBLES RIESGOS Y COMPLICACIONES LOS CUALES ENTIENDE Y ACEPTA.
ANALISIS
OBJETIVO
SUBJETIVO
PENDIENTES
PARACLINICOS
REFLUJO VESICULOURETEAL GRADO V
PLAN
CONTINUA HOSPITALIZADO CON IGUAL MANEJO INSTAURADO, SE ORDENA LA REALIZACION DE RX DE TORAX AP Y LATERAL, PENDIENTE URONALISIS,
CISTOURETEROCISTOGRAFIA MICCIONAL MICCIONAL.
LAPROFF
103023
BOEHRINGER
104436
CADA 6 HORASPREDNIZOLONA TABLETAS 5 MG . TOMAR 2 TABLETAS AL DIA ( DILUIDAS) . 1 , CADA 12 HORAS .( TOLTAL 5 DIAS)::::::::::::SUSPENDER
(YA APLICADAS LAS 5 DOSIS.)NITROFURANTOINA TABLETAS 5 MG ( TOMAR 20 MG CADA 12 HORAS) SALBUTAMOL INHALADOR , 4 PUFF CADA 4 HORAS .
::::SE SOLICITA RADIOGRAFIA D ETORAX AP Y LATERAL::::PENDIENTE UROANALISIS CON SONDATERAPIA VIBROPERCUTORIACSV Y AC
DIAGNOSTICOS
Pagina 1/2
EXAMENES
Nombre Codigo
JULIO B EMIL
Pagina 2/2
CONTINUAR HOSPITALIZADODIETA ADECUADA PARA LA EDADCEFEPIME 225MG IV CADA 12 HORASACETAMINOFEN 4.5 CC VO CDA 6 HORAS POR
FIEBRECLORFENHIDRAMINA DAR 1.6CC VO CADA 6 HORASPREDNIZOLONA TABLETAS 5 MG . TOMAR 2 TABLETAS AL DIA ( DILUIDAS) . 1 , CADA 12 HORAS
.( TOLTAL 5 DIAS)::::::::::::SUSPENDER (YA APLICADAS LAS 5 DOSIS.)NITROFURANTOINA TABLETAS 5 MG ( TOMAR 20 MG CADA 12 HORAS)
SALBUTAMOL INHALADOR , 6 PUFF CADA 20 MINUTOS POR UNA HORA, LUEGO CADA HORA POR 3 HORAS Y LUEGO CADA 3 HORAS . TERAPIA
EVOLUCION
Subsidiado Rgimen:
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
FR: 70RPM FC: 98LPM SAO2:
NORMOCEFALO, MUCOSAS HUMEDAS, ESCLERAS ANICTERICAS, CUELLO MOVIL, SIMETRICO SIN ADENOPATIAS, TORAX SIMETRICO, ELASTICIDAD Y
EXPANSIBILIDAD CONSERVADA, RONCUS Y SIBILANTES EN BASE PULMONAR DERECHA, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, ABDOMEN GLOBOSO,
TIPO BATRASIO BLANDO, NO SE PALPAN RECTOS ABDOMINALES, CON CICATRIZ EN HIPOGASTRIO DE 2 CMS, GENITOURINARIO NO SE PALPAN
TESTICULOS, EXTREMIDADES SIMETRICAS, EUTROFICAS, CON BUEN LLENADO CAPILAR < 2 SEGUNDOS, SIN EDEMA, SNC SIN DEFICIT MOTOR Y
SENSITIVO APARENTE
MADRE REFIERE QUE SU HIJO PASO REGULAR NOCHE CON DIFICULTAD RESPIRATORIA, TOS Y AFEBRIL
ANAMNESIS
PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, AFEBRIL, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON BUEN PATRON RESPIRATORIO, TOLERANDO OXIGENO
AMBIENTE, NOTANDOSE EL DIA DE HOY TAQUIPNEICO, CON DIFICULTAD RESPIRATORIA, TIRAJES SUBCOSTALES E INTERCOSTALES CON RX QUE
EVIDENCIA TENDENCIA DE CONSOLIDACION EN BASE PULMONAR DERECHA CON BORRAMIENTO DE SILUETA CARDIACA QUE ES SUGESTIVO DE
NEUMONIA ASOCIADA A CUIDADOS DE SALUD, PREVIA TOMA HEMOCULTIVO, HEMOGRAMA Y PCR, SE DECIDE INICIAR MANEJO ANTIBIOTICO CON
CEFEPIME Y SEGUIR CON TERAPIA VIBROPERCUTORIA, CONTINUAR CON IGUAL MANEJO INSTAURADO, PENDIENTE VALORACION POR NEUMOLOGIA
PEDIATRICA, ATENTOS EVOLUCION
ANALISIS
OBJETIVO
SUBJETIVO
RX DE TORAX: CONSOLIDACION BASAL DERECHA, CON BORRAMIENTO DE LA SILUETA CARDIACA QUE EVIDENCIA ATELECTASIA SEGMENTAL DERECHA
URIALAISIS: NEGATIVO
PARACLINICOS
NEUMONIA ASOCIADA A CUIDADOS DE SALUD
PLAN
Endovenosa APLICAR 225 MG IV CADA 12 HORAS 1 CEFEPIME 1GR VIAL FARMALOGICA 104399
Inhalatoria SALBUTAMOL INHALADOR , 6 PUFF CADA 20 MINUTOS
POR UNA HORA, LUEGO CADA HORA POR 3 HORAS Y
LUEGO CADA 3 HORAS .
LAPROFF
103023
BOEHRINGER
104436
Endovenosa DILUIR MEDICAMENTO 1 SOLUCION SALINA 0.9 % 50 ML BAXTER 140061
Endovenosa PARA CIRUGIA MAANA 1 SOLUCION SALINA 0.9 % 100 ML BAXTER 140022
Pagina 1/2
VIBROPERCUTORIACSV Y AC
DIAGNOSTICOS
Impresion_Diagnostica NEUMONIA BACTERIANA NO ESPECIFICADA J159 Presuntivo
EXAMENES
Nombre Codigo
HEMOCULTIVO 19514
HEMOCULTIVO 19304
HEMOCULTIVO 19806
JULIO B EMIL
Pagina 2/2
NOTA MEDICA
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
..
ESCAMILLA JOSE MIGUEL
NEUMOLOGIA PEDIATRICA
4279
Pagina 1/1
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
9:30 AM TERAPIA RESPIRATORIA/FISIOTERAPIA DE TORAX
pulmonares con predominio en lbulo INFERIOR derecho PARA MANEJO DE ATELECTASIA EN DICHA ZONA, se le realiza drenaje postural ms terapia
posicional paciente tolera procedimiento sin complicacin alguna.
4:30 PM TERAPIA RESPIRATORIA/FISIOTERAPIA DE TORAX
pulmonares con predominio en lbulo INFERIOR derecho PARA MANEJO DE ATELECTASIA EN DICHA ZONA, se le realiza drenaje postural ms terapia
posicional paciente tolera procedimiento sin complicacin algunase le realiza ADEMAS higiene nasal instilando 10cc de ssn por cada fosa nasal obteniendo
abundante cantidad de secreciones mucoespesa paciente estable tolera procedimiento sin complicacin alguna
EVOLUCION DE SESION
FISIOTERAPIA
45554300
Pagina 1/1
EVOLUCION
Subsidiado Rgimen:
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
SIGNOS VITALES: FR:55 RPM FC:99 LPM SaO2:99% T:37.2C
PACIENTE ALERTA, REACTIVO, MUCOSAS HUMEDAS, TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE Y VIA ORAL, NORMOCEFALO AFEBRIL, PUPILAS ISOCORICAS
NORMOREACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS ANICTERICAS, CUELLO MOVIL NO ADENOPATIAS, NO RIJIDEZ, TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE SIN TIRAJES, CON
CREPITOS GRUEOS DE PREDOMINIO DERECHO, ABDOMEN GLOBOSO TIPO BATRACIO, CON CICARIZ INFRA UMBILICAL DE 2 CMS, NO SE PALPABAN
RECTOS ABDOMINALES, GENIRO URINARIO NO SE PALPAN TESTICULOS, EXTREMIDADES SIMETRICAS SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR MENOR 2
SEGUNDOS, SNC: REACTIVO ACTIVO.
MADRE REFIER EPASAR REGULAR NOCHE, NIEGA FIEBRE, DIARREA, VOMITOS, DIFICULTAD REPIRATORIA O OTRA SINTOMATOLOGIA AOSCIADA.
ANAMNESIS
SE TRATA DE PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS QUIEN ACTUALMENTE SE ENCUENTRA HEMODIANMICAMENTE ESTABLE CON PERISITENCIA DE
POLIPNEA Y RUIDOS RESPIRATORIOS PERO CON BUENOS INDICES DE SATURACION, NO TIRAJES NI ALETEO NASAL, QUIEN EN EL DIA DE AYER SE INIC
MANEJO ANTIBIOTICO PARA PROCESO NEUMONICO Y BRONCODILATADOR ORDENADO POR NEUMOLOGIA POR RADIOGRAFIA QUE EVIDENCIO
ATELECTASIA EN BASE DERECHA, EN EL DIA D EHOY S EDECIDE CONTINUA CON IGUAL MANEJO EN ESPERA D EMEJORIA CLINICA SATISFACTORIA.
ATENTOS A EVOLUCION.
ANALISIS
OBJETIVO
SUBJETIVO
PARACLINICOS
INFECCION DE VIAS URINARIAS TRATADA
NEUMONIA ASOCIADO A LOS CUIDADOS D ELA SALUD EN MANEJO
PLAN
VER PLAN DE MANEJO
LAPROFF
103023
BOEHRINGER
104436
CONTINUAR HOSPITALIZADODIETA ADECUADA PARA LA EDADCEFEPIME 225MG IV CADA 12 HORAS::DIA 1:ACETAMINOFEN 4.5 CC VO CDA 6 HORAS POR
FIEBRECLORFENHIDRAMINA DAR 1.6CC VO CADA 6 HORASNITROFURANTOINA TABLETAS 5 MG ( TOMAR 20 MG CADA 12 HORAS) SALBUTAMOL
INHALADOR , 6 PUFF CADA 20 MINUTOS POR UNA HORA, LUEGO CADA HORA POR 3 HORAS Y LUEGO CADA 3 HORAS . TERAPIA VIBROPERCUTORIACSV Y
AC
DIAGNOSTICOS
Impresion_Diagnostica NEUMONIA NO ESPECIFICADA J189 Presuntivo
Pagina 1/2
EXAMENES
Nombre Codigo
JULIO B EMIL
Pagina 2/2
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
4:00 PM
TERAPIA RESPIRATORIA/LAVADO NASAL
SE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CONSISTENTE VIBROPERCUSIONES EN AMBOS CAMPOS PULMONARES ENFASIS EN CAMPO PULMONAR DERECHO
LOBULO SUPERIOR PARA MANEJO DE ATELECTASIA Y PARA MOVILIZACION DE SECRECIONES LUEGO SE REALIZA HIGIENE NASAL IRIGANDO 10 CC DE
SOLUCION SALINA POR CADA FOSA NASAL 2 VECES ENCONTRANDO ABUNDANTE CANTIDAD DE SECRECIONES MUCOESPESAS POR NARIZ Y BOCA, SE
REALIZA PROCEDIMIENTO CON COLABORACIONDEL FAMILIAR SIN NINGUNA COMPLICACION.
EVOLUCION DE SESION
FISIOTERAPIA
32936327
Pagina 1/1
EVOLUCION
Subsidiado Rgimen:
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
FR:40RPM FC: 100LPM SAO2: 99%
NORMOCEFALO, MUCOSAS HUMEDAS, ESCLERAS ANICTERICAS, CUELLO MOVIL, SIMETRICO SIN ADENOPATIAS, TORAX ELASTICIDAD Y EXPANSIBILIDAD
CONSERVADA, CREPITOS EN BASE PULMONAR DERECHA, ABDOMEN GLOBOSO TIPO BATRACIO, CON CICATRIZ INFRAUMBILICAL DE 2CM, NO SE PALPAN
RECTOS ABDOMINALES, GENITOURINARIO NO SE PALPAN TESTICULOS, EXTREMIDADES SIMETRICAS, EUTROFICAS, CON BUEN LLENADO CAPILAR < 2
SEGUNDOS, SIN EDEMA, SNC SIN DEFICIT MOTOR Y SENSITIVO APARENTE
MADRE REFIERE QUE SU HIJO PASO REGULAR NOCHE, AFEBRIL, CON TOS
ANAMNESIS
PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, ALERTA, ACTIVO, AFEBRIL, CON BUEN PATRON RESPIRATORIO,
TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE, SATURANDO 99% CON CREPITOS EN BASE PULMONAR DERECHA, NO SIRS, NO IRRITACION PERITONEAL, MOTIVO POR
EL CUAL CONTINUA HOSPITALIZADO CON IGUAL MANEJO INSTAURADO Y SE DECIDE TRASLADAR A SALAS DE NUEMOLOGIA PEDIATRICA,, ATENTOS
EVOLUCION
ANALISIS
OBJETIVO
SUBJETIVO
NO HAY REPORTES
PARACLINICOS
INFECCION DE VIAS URINARIAS RESUELTA
REFLEJO VESICULOURETERAL GRADO V
NEUMONIA NOSOCOMIAL
PLAN
VER ORDENES MEDICAS
LAPROFF
103023
BOEHRINGER
104436
CONTINUAR HOSPITALIZADOTRASLADO A SALAS DE NEUMOLOGIA PEDIATRICADIETA ADECUADA PARA LA EDADCEFEPIME 225MG IV CADA 12
HORAS::DIA 2:ACETAMINOFEN 4.5 CC VO CDA 6 HORAS POR FIEBRECLORFENHIDRAMINA DAR 1.6CC VO CADA 6 HORASNITROFURANTOINA TABLETAS 5
MG ( TOMAR 20 MG CADA 12 HORAS) SALBUTAMOL INHALADOR , 6 PUFF CADA 3 HORAS . TERAPIA VIBROPERCUTORIACSV Y AC
DIAGNOSTICOS
Pagina 1/2
EXAMENES
Nombre Codigo
JULIO B EMIL
Pagina 2/2
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
9:15 AM TERAPIA RESPIRATORIA/LAVADO NASAL/FISIOTERAPIA DE TORAX
PACIENTE A QUIEN SE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CONSISTENTE EN VIBROPERCUSION EN AMBOS CAMPOS PULMONARES ENFASIS EN CAMPO
PULMONAR DERECHO LOBULO INFERIOR PARA MANEJO DE ATELECTASIA, POSTERIOR A LA TERAPIA DE TORAX SE REALIZA HIGIENE DE FOSAS NASALES
IRRIGANDO SOLCUION SALINA 10 CC POR CADA FOSA NASAL EN DOS TIEMPOS ENCONATRANDO SECRECIONES MUCOESPESAS EN ABUNDANTE
CANTIDAD, SE REALIZA PROCEDIMIENTO CON AYUDA DEL FAMILIAR, SE DEJA PACIENTE ESTABLE EN SALA DE NEUMOLOGIA.
EVOLUCION DE SESION
FISIOTERAPIA
45554300
Pagina 1/1
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
4:35 PM TERAPIA RESPIRATORIA/LAVADO NASAL/FISIOTERAPIA DE TORAX
PACIENTE A QUIEN SE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CONSISTENTE EN VIBROPERCUSION EN AMBOS CAMPOS PULMONARES ENFASIS EN CAMPO
PULMONAR DERECHO LOBULO SUPERIOR PARA MANEJO DE ATELACTASIA, POSTERIOR A LA TERAPIA DE TORAX SE REALIZA HIGIENE DE FOSAS NASALES
IRRIGANDO SOLUCION SALINA 10 CC POR CADA FOSA NASAL EN DOS TIEMPOS ENCONATRANDO SECRECIONES MUCOESPESAS EN MODERADA CANTIDAD,
SE REALIZA PROCEDIMIENTO CON AYUDA DEL FAMILIAR, SE DEJA PACIENTE ESTABLE EN SALA DE NEUMOLOGIA.
EVOLUCION DE SESION
FISIOTERAPIA
32936327
Pagina 1/1
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
9:00 pm Paciente hemodinamicamente estable en compaa de familiar se le realiza higiene nasal instilando 10cc de ssn por cada fosa nasal obteniendo
6:00 am Paciente hemodinamicamente estable en compaa de familiar se le realiza higiene nasal instilando 10cc de ssn por cada fosa nasal obteniendo
EVOLUCION DE SESION
FISIOTERAPIA
20984
Pagina 1/1
EVOLUCION
Subsidiado Rgimen:
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
FC: 141 FR: 56 SO2: 98%
CONCIENTE, ALERTA, NORMOCEFALO MUCOSAS HUMEDAS HIDRATADAS SIN SIGNOS DE DESHIDRATACION, PUPILAS ANICTERICAS NORMORREACTIVAS A
LA LUZ, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS, TORAX SIMETRICO SIN TIRAJES, A LA AUSCULTACION CREPITOS Y RONCUS EN BASE PULMONAR DERECHA,
ABDOMEN GLOBOSO TIPO BATRACIO CON CICATRIZ INFRAUMBILICAL DE 2CM, NO SE PALPAN RECTOS ABDOMINALES, GENITOURINARIO NO
EXPLORADO, EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN DEFICIT LLENADO CAPILAR <2SEGUNDOS, SISTEMA NERVIOSO CENTRAL SIN DEFICIT APARENTE.
MADRE REFIERE QUE EL NIO HA PASADO BUENA NOCHE, AFEBRIL, TOLERANDO LA VIA ORAL.
ANAMNESIS
PACIENTE DE 1 AO DE EDAD CON DIAGNOSTICO DE NEUMONIA NOSOCOMIAL+ IVU COMPLICADA RESUELTA+ REFLUJO VESICULOURETERAL GRADO V+
SINDROME DE PRUNE BELLY, ACTUALMENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, TOLERANDO LA VIA ORAL, NO TOXICO, EN SU DIA 3 DE
ESQUEMA ANTIBIOTICO, PROCEDENTE DEL AREA DE NEFROLOGIA, VALORADO EN RONDA MEDICA DONDE SE DECIDE IGUAL MANEJO MEDICO
INSTAURADO, PENDIENTE SEGUIMIENTO CON NEFROLOGIA POR ANTECEDENTE DE INFECCION DE VIAS URINARIAS COMPLICADA RESUELTA.
ANALISIS
OBJETIVO
SUBJETIVO
NO HAY PARA REPORTAR
PARACLINICOS
NEUMONIA NOSOCOMIAL
IVU COMPLICADA TRATADA
PLAN
VER EN ORDENES MEDICAS
BOEHRINGER
104436
DIAGNOSTICOS
Pagina 1/2
EXAMENES
Nombre Codigo
MORALES LEON JAIME
Pagina 2/2
NOTA MEDICA
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
REPORTE DE GAMAGRAFIA RENALESTATICA DSMA:TECNICA: TRES HORAS DESPUES DE LA ADMINISTRACION IV DE 2.0 mCi de 99mTc-
DMSA, SE REALIZARON PROYECCIONE POSTERIOR Y OBLICUAS POSTERIORES DE LOS RIONES, CON COLIMADOR DE ALTA
RESOLUCION.HALLAZGOS: LAS SILUETAS RENALES SE PRECIAN EN SITUACION NORMAL. EL RION DERCHO PRESNETA MORFOLOGIA
ATIPICA Y DISMINUCION RELATIVA EN LA CAPTACION DEL RADIOTRAZADOR, CON APARENTE CONSERVACION EN SU TAMAO Y
DEFECTO DE HIPOCAPTACION EN EL ASPECTO INTERNO DEL POLO INFERIOR. EL TAMAO DEL RION IZQUIERDO EST DISMINUIDO Y
SU MORFOLOGIA DISTORIONADA POR LA PRESENCIA DE VARIOS DEFECTOS DE HIPOCAPTACION MODERADA- MARCADA, CON PERDIDA
DEL VOLUMEN Y DEL CONTORNO RENAL.OPINION: LOS HALLAZGOS GAMAGRAFICOS ENCONTRADOS CORRELACIONADOS CON
ANTECEDENTES CLINICO, SON SUGESTIVOS EN PRIMERA INSTANCIA DE PIELONEFRITIS AGUDA EN EL RION IZQUIERDO+
PIELONEFRITIS CRONICA DEL RION DERECHO.
JULIO B EMIL
02
Pagina 1/1
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
agosto 28 del 2014
9.00am
alguna.
3.00pm
alguna.
EVOLUCION DE SESION
FISIOTERAPIA
13016346
Pagina 1/1
EVOLUCION
Subsidiado Rgimen:
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
FC: 141 FR: 45 SO2: 98%
CONCIENTE, ALERTA, MUCOSAS HUMEDAS SIN SIGNOS DE DESHIDRATACION, PUPILAS ANICTERICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, CUELLO MOVIL SIN
ADENOPATIAS, TORAX SIMETRICO EXPANDIBLE CON LEVES TIRAJES INTERCOSTALES, A LA AUSCULTACION CREPITOS BIBASALES, ABDOMEN DEPRESIBLE
TIPO BATRACIO CON CICATRIZ INFRAUMBIILICAL DE 2CM NO SE PALPAN RECTOS ABDOMINALES, EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN DEFICIT, SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL SIN DEFICIT APARENTE.
MADRE REFIERE QUE EL NIO HA PASADO BUENA NOCHE, TOLERANDO LA VIA ORAL, AFEBRIL.
ANAMNESIS
PACIENTE DE 1 AO DE EDAD CON DIAGNOSTICO DE NEUMONIA NOSOCOMIAL+UVI COMPLICADA TRATADA+ REFLUJO VESICULOURETERAL GRADO V+
SINDROME DE PRUNE BELLY, ACTUALMENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, TOLERANDO LA VIA ORAL, AFEBRIL, NO TOXICO, SE ENCUENTRA
RECIBIENDO DIA 3 DE ESQUEMA ANTIBIOTICO CON CEFEPIME, SE VALORA EN RONDA MEDICA DONDE SE DECIDE IGUAL MANEJO MEDICO. PENDIENTE A
EVOLUCION.
ANALISIS
OBJETIVO
SUBJETIVO
PARACLINICOS
NEUMONIA NOSOCOMIAL
IVU COMPLICADA TRATADA
SINDROME DE PRUNE BELLY (ABDOMEN EN CIRUELA PASA)
PLAN
BOEHRINGER
104436
DIAGNOSTICOS
Pagina 1/2
EXAMENES
Nombre Codigo
ANAYA LORDUY FABIO
Pagina 2/2
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
8AM: SE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CONSISTENTE EN VIBROPERCUSION EN AMBOS CAMPOS PULMONARES , SEGUIDO DE LAVADO NASAL
POSICIONANDO PACIENTE EN DECUBITO LATERAL, INSTILANDO SSN A CHORRO EN CADA FOSA NASAL. MANEJANDO MODERADA SECRECIONES
MUCOIDES POR NARIZ Y BOCA, SE REALIZA PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACION EN COMPAIA DE FAMILIAR, PACIENTE ESTABLE.
2PM:SE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CONSISTENTE EN VIBROPERCUSION EN AMBOS CAMPOS PULMONARES , SEGUIDO DE LAVADO NASAL
POSICIONANDO PACIENTE EN DECUBITO LATERAL, INSTILANDO SSN A CHORRO EN CADA FOSA NASAL. MANEJANDO MODERADA SECRECIONES
MUCOIDES POR NARIZ Y BOCA, SE REALIZA PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACION EN COMPAIA DE FAMILIAR, PACIENTE ESTABLE.
EVOLUCION DE SESION
FISIOTERAPIA
13-22068
Pagina 1/1
EVOLUCION DE CONSULTA EXTERNA
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
Fecha: 29/08/2014 02:44 p. m. FOLIO N 75 DATOS DEL INGRESO
IDEM SE ABRE FOLIO PARA ACTUALIZAR SOLICITUD DE CISTOURETROGRAFIA MICCIONAL
SUBJETIVO
SIND PRUNNE BELLY- REFLUJO VU BILATERAL
ANALISIS
IDEM
OBJETIVO
PARACLINICOS
IDEM
IDEM
ANTECEDENTES
IVU Mdicos 01/08/2014 11:01:57 a. m.
Codigo
DIAGNOSTICOS
Nombre Principal Tipo
REFLUJO VESICO-URETERO-RENAL CONGENITO Q627 Definitivo Confirmado_Repetido
UROLOGIA PEDIATRICA
78988
Pagina 1/1
NOTA MEDICA
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
ENCUENTRO PACIENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE AFEBRIL, SIN DATIOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, TOLERANDO VIA ORAL
ACTIVO.SE ABRE FOLIO PARA CARGAR MEDICAMENTOS.
PINZON REDONDO HERNANDO SAMUEL
INFECTOLOGIA PEDIATRICA
15836
Pagina 1/1
EVOLUCION
Subsidiado Rgimen:
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
SV FC: 120 FR: 35 T:37,2 SAO2: 98%
PACIENTE CONSCINTE, ALERTA, NORMOCEFALO, MUCOSAS HUMEDAS, CUELLO MOVIL, SIN ADENOPTAIAS, TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE, SE
AUSCULTAN CREPITOS EN TODOS LOS CAMPOS PULMONARES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, ABDOMEN DEPRESIBLE TIPO BATRACIO, CON
CICATRIZ INFRAUMBILICAL DE 2 CM, NO SE PALPAN RESTOS ABDOMINALES, ESTREMIDADES EUTROFICAS, SIN EDEMA, PULSOS PRESENTES, LLENADO
CAPILAR < 2 SEG, SNC SIN DEFICIT APARENTE.
MADRE REFIERE QUE PASO BUENA NOCHE, TOLERANDO VIA ORAL, AFEBRIL, NO VOMITOS, NO DIARREA.
ANAMNESIS
PACIENTE MASCULINO DE 2 MESES DE EDAD CON DIAGNOSTICO DE NEUMONIA NOSOCOMIAL + IVU COMPLICADA RESUELTA + REFLUJO
VESICOURETERAL GARDO V + SINDROME DE PRUNE BELLY, ACTUALMENTE AFEBRIL, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, TOELRANDO VIA ORAL Y OXIGENO
AMBIENTE, SATURANDO 98%, NO TIRAJES, SE AUSCULTAN CREPITOS EN TODOS LOS CAMPOS PULMONARES, SIN CRITERIOS DE SIRS, PACIENTE QUE
CONTINUA CON MEJORIA CLINICA, CONTINUA CON IGUAL MANEJO, A ESPERA DE CUMPLIMIENTO DE ESQUEMA ANTIBIOTICO EN SU 4 DIA. ATENTOS A
EVOLUCION.
ANALISIS
OBJETIVO
SUBJETIVO
PARACLINICOS
NEUMONIA NOSOCOMIAL
IVU COMPLICADA RESUELTA
REFLUJO VESICOURETERAL
PLAN
VER ORDENES MEDICAS
BOEHRINGER
104436
HOSPITALIZADODIETA ADECUADA PARA LA EDADCEFEPIME 225MG IV CADA 12 HORAS::DIA 4:ACETAMINOFEN 4.5 CC VO CDA 6 HORAS POR
FIEBRECLORFENHIDRAMINA DAR 1.6CC VO CADA 6 HORASNITROFURANTOINA TABLETAS 5 MG ( TOMAR 20 MG CADA 12 HORAS) SALBUTAMOL
INHALADOR , 6 PUFF CADA 3 HORAS . TERAPIA VIBROPERCUTORIACSV Y AC
DIAGNOSTICOS
Pagina 1/2
Confirmado_Repetido REFLUJO VESICO-URETERO-RENAL CONGENITO Q627 Definitivo
EXAMENES
Nombre Codigo
MORALES LEON JAIME
Pagina 2/2
NOTA MEDICA
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
SE ABRE FOLIO PARA CARGAR MEDICAMENTOS
MORALES LEON JAIME
855
Pagina 1/1
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
9:00 pm Paciente hemodinamicamente estable en compaa de familiar se le realiza higiene nasal instilando 10cc de ssn por cada fosa nasal obteniendo
3:30 am Paciente hemodinamicamente estable en compaa de familiar se le realiza higiene nasal instilando 10cc de ssn por cada fosa nasal obteniendo
EVOLUCION DE SESION
FISIOTERAPIA
20984
Pagina 1/1
EVOLUCION
Subsidiado Rgimen:
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
SV FC: 120 FR: 35 T:37,2 SAO2: 98%
PACIENTE CONSCINTE, ALERTA, NORMOCEFALO, MUCOSAS HUMEDAS, CUELLO MOVIL, SIN ADENOPTAIAS, TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE, PULMONES
CLAROS, BIEN VENTILADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, ABDOMEN, BLANDO, DEPRESIBLE TIPO BATRACIO, CON CICATRIZ
INFRAUMBILICAL DE 2 CM, NO SE PALPAN RECTOS ABDOMINALES, EXTREMIDADES EUTROFICAS, SIN EDEMA, PULSOS PRESENTES, LLENADO CAPILAR < 2
SEG, SNC SIN DEFICIT APARENTE.
MADRE REFIERE QUE PASO BUENA NOCHE, TOLERANDO VIA ORAL, AFEBRIL, NO VOMITOS, NO DIARREA.
ANAMNESIS
PACIENTE MASCULINO DE 2 MESES DE EDAD CON DIAGNOSTICO DE NEUMONIA NOSOCOMIAL + IVU COMPLICADA RESUELTA + REFLUJO
VESICOURETERAL GRADO V + SINDROME DE PRUNE BELLY, ACTUALMENTE AFEBRIL, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, TOELRANDO VIA ORAL Y OXIGENO
AMBIENTE, SATURANDO 98%, NO TIRAJES, PULMONES CLAROS BIEN VENTILADOS, SIN CRITERIOS DE SIRS, PACIENTE QUE CONTINUA CON MEJORIA
CLINICA, CONTINUA CON IGUAL MANEJO EN SU 5 DIA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO. SE DECIDE TRASLADAR A SALA DE NEFROLOGIA. ATENTOS A
EVOLUCION.
ANALISIS
OBJETIVO
SUBJETIVO
PARACLINICOS
NEUMONIA NOSOCOMIAL
IVU COMPLICADA RESUELTA
REFLUJO VESICOURETERAL
PLAN
VER ORDENES MEDICAS
BOEHRINGER
104436
HOSPITALIZADOTRASLADO A SALA DE NEFROLOFIADIETA ADECUADA PARA LA EDADCEFEPIME 225MG IV CADA 12 HORAS::DIA 5:::ACETAMINOFEN 4.5 CC
VO CDA 6 HORAS POR FIEBRECLORFENHIDRAMINA DAR 1.6CC VO CADA 6 HORASNITROFURANTOINA TABLETAS 5 MG ( TOMAR 20 MG CADA 12 HORAS)
SALBUTAMOL INHALADOR , 6 PUFF CADA 3 HORAS . TERAPIA VIBROPERCUTORIA::: SUSPENDER::::CSV Y AC
DIAGNOSTICOS
Pagina 1/2
EXAMENES
Nombre Codigo
PINZON REDONDO HERNANDO SAMUEL
INFECTOLOGIA PEDIATRICA
Pagina 2/2
EVOLUCION
Subsidiado Rgimen:
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
FC: 100, FR, 25, SO2: 100% T: 36C, PACIENTE ALERTA REACTIVO A ESTIMULO, AFEBRIL BUENA SATURACION AIRE AMBIENTE, HIDRATADO,
NORMOCEFALO, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, CUELLO MOVIL NO DOLOROSO, TORAX SIMETRCIO
EXPANSIBLE, RSCSRS, NO SOPLOS, MURMULLO VESICULAR UNIVERSAL, NO TIRALES, NO RONCUS, NO CREPITOS, ABDOMEN GLOBOSO, BLANDO
DRESIBLE, AUSENCIA DE MUSCULATURA ABDOMINAL, NO SE PALPAN MASAS, NO MEGALIAS, NO DOLOR, EXTREMIDAD SIMETRICA EUTROFICA, LLENADO
CAPILAR <2 SEGUNDOS, PULSOS DISTALES PRESENTE.
MADRE REFIERE QUE EL PACIENTE A PASADO BUENA NOCHE, NO HA PRESENTADO FIEBRE, TOLERANDO VIA AORAL.
ANAMNESIS
PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE SINDROME DE PRUNE BELLY Y REFLUJO VESICO URETERAL CONGENITO GRADO V,QUIEN EN SUS ESTANCIA
HOSPITALARIA PRESENTO NEUMONIA NOSOCOMIAL LA CUAL YA ESTA RESULTA. ACTUALMENTE EL PACIENTE, ESTA ESTABLE, PENDIENTE TRASLADO A
SALA DE NEFROLOGIA, SIGNOS VITALES ESTABLES, PULMONES CLAROS, A EL CUAL SE LE SOLICITA VALORACION POR ANESTESIOLOGIA, POR QUE SE LE
REALIZARA CISTOGRAFIA MICCIONAL.
ANALISIS
OBJETIVO
SUBJETIVO
-.....
PARACLINICOS
REFLUJO VESICO URETERAL CONGENITO GRADO V
IVU RESUELTA
NEUMONIA NOSOCOMIAL RESUELTA
PLAN
TRASLADO A SALA DE NEFROLOGIA
1 , CADA 3 HORAS , INTERCALAR CICLOS CON
NEBULIZACIONES CON SOLUCION HIPERTONICA
Oral CLORFENIRAMINA DAR 1,6 CC CADA 6 H VO 1 DIFENHIDRAMINA 10 MG/ML AMP LICOL 103005
BOEHRINGER
104436
HOSPITALIZADOTRASLADO A SALA DE NEFROLOFIADIETA ADECUADA PARA LA EDADCEFEPIME 225MG IV CADA 12 HORAS:::::DIA 6:::ACETAMINOFEN 4.5
CC VO CDA 6 HORAS POR FIEBRECLORFENHIDRAMINA DAR 1.6CC VO CADA 6 HORASNITROFURANTOINA TABLETAS 5 MG ( TOMAR 20 MG CADA 12
HORAS) PENDIENTE VALORACION POR ANESTESIOLOGIASALBUTAMOL INHALADOR , 6 PUFF CADA 3 HORAS . TERAPIA VIBROPERCUTORIA:::
SUSPENDER::::CSV Y AC
DIAGNOSTICOS
Pagina 1/2
EXAMENES
Nombre Codigo
Pagina 2/2
HISTORIA CLINICA DE VALORACION PREANESTESICA
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
Fecha: 01/09/2014 02:50 p. m. FOLIO N 82 DATOS DEL INGRESO
Rcto Plaquetas:
NO
Infeccin respiratoria o gripa en las ltimas dos semanas
Cirugas realizadas
NO
Enfermedades de los riones o infecciones urinarias frecuentes
NO
Anemias o enfermedades de la sangre
NO
Hospitalizacin al nacer Enfermedad de los pulmones o asma
I. ANAMNESIS
NO
Fiebre en las ltima semana
NO
NO
Diabetes
NO
Convulsiones
Otros
NO
NO
Otras hospitalizaciones
NO
Alergias a medicamentos
NO
Medicamentos que est tomando
Infeccin respiratoria o gripa en las ltimas dos semanas
NO
II. EXAMEN FISICO
NO NO
Complicaciones anestesicas
3146
PROCEDIMIENTO
Talla: 0,0000 0,0000 TA: 0,0000/ Peso: 0,0000 F.R: 0,0000 F.C: 0,0000 Pulsos: 0,0000 Temp: 0,0000
III. PARACLINICOS
Grupo Sanguneo: HB: HCTO: TP: TPT:
Glicemia: Creatinina:
BUN:
EKG: Rx Trax:
Otros:
I
Riesgo ASA
PLAN ANESTESICO
CURI ROMERO IVAN ALFONSO
ANESTESIOLOGIA
10690
Pagina 1/1
NOTA MEDICA
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
SE ABRE FOLIO PARA CARGAR SOLICITUD DE EXAMENES.
4279
Pagina 1/1
EVOLUCION
Subsidiado Rgimen:
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
FC: 110 FR:38 PA: 80/60 T36.5C.
CONCIENTE, ALERTA, MUCOSAS HUMEDAS ROSADAS SIN SIGNO DE DESHIDRATACION, PUPILAS ANICTERICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, CUELLO
MOVIL SIN ADENOPATIAS, TORAX SIMETRICO EXPANDIBLE SIN TIRAJES, CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS, RUIDOCS CARDIACOS RITMICOS SIN
SOPLO, ABDOMEN GLOBOSO TIPO BATRACIO, CON CICATRIZ INFRAUMBILICAL DE 2CM NO SE PALPAN RECTOS ABDOMINALES, GENITOURINARIO NO
EXPLORADO, EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN DEFICIT LLENADO CAPILAR <2 SEGUNDOS, SISTEMA NERVIOSO CENTRAL SIN DEFICIT APARENTE.
MADRE REFIERE QUE EL NIO HAPASADO BUENA NOCHE, TOLERANDO LA VIA ORAL, AFEBRIL, SIN SIGNSO DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.-
ANAMNESIS
PACIENTE MASCULINO DE 1 AO DE EDAD CON DIAGNOSTICO DE SINDROME DE PRUNE BELLY+ REFLUJO VESICULO URETERO RENAL CONGENITO
GRADO V+ CRIPTORQUIDEA + IVU RESUELTA, QUIEN HA MEJORADO CLINICAMENTE DE SU CUADRO RESPIRATORIO,YA VALORADO POR
ANESTESIOLOGIA QUIEN DECIDE PREPARAR PARA REALIZACION DE PROCEDIMIENTO DE CISTOGRAFIA PARA EL DIA DE MAANA.
ANALISIS
OBJETIVO
SUBJETIVO
CUADRO HEMATICO 02-09-14
LEUCO: 11,600
HG: 9,6
HTC: 29,9
PLAQ:837
N: 39%
PARACLINICOS
REFLUJO VESICULO URETERO-RENAL CONGENITO GRADO V
NEUMONIA NOSOCOMIAL EN RESOLUCION
CRIPTORQUIDEA BILATERAL.
PLAN
BOEHRINGER
104436
HOSPITALIZADONADA VIA ORAL DESPUES DE 10PMCEFEPIME 225MG IV CADA 12 HORAS:::::DIA 7/10:::ACETAMINOFEN 4.5 CC VO CDA 6 HORAS POR
FIEBRECLORFENHIDRAMINA SUSPENDERNITROFURANTOINA TABLETAS 5 MG ( TOMAR 20 MG CADA 12 HORAS) SALBUTAMOL INHALADOR , 6 PUFF CADA
3 HORAS . PENDIENTE CISTOGRAFIA MICCIONAL MAANA. CSV Y AC
DIAGNOSTICOS
Impresion_Diagnostica FISTULA DE LA URETRA N360 Presuntivo
Pagina 1/2
EXAMENES
Nombre Codigo
JULIO B EMIL
Pagina 2/2
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
6607
22707 CISTOGRAFA MICCIONAL (CISTOURETROGRAFIA RETROGRADA EN QUIROFANO BAJO ANESTESIA)
03/09/2014
8:00:00 a. m.
03/09/2014
8:50:00 a. m.
CONTEO DE GASAS: SI
MD73112228 MACIA CARRASQUILLA JUAN A
IQ45526631 BAENA PATERNINA MARIA DEL SOCORRO
MD73083899 SIMANCAS LEAL EDILBERT ANTONIO
REQUIERE SERVICIO?
CIRUJANOS:
ANESTESIOLOGO(S):
TECNICA QUIRRGICA
NO
CARLOS PALACIO
NO
PACIENTE POSICION DE LITOTMIA, AEMPSIA Y ANTISEPSIA, CAMPOS QUIRURGICOS. LIDOCAINA JALEA INTRAURETRAL, SONDA FOLEY 8 FR. SE LLENA
VEJIGA CON MEDIO DE CONTRASTE LA CUAL TIENE FORMA OVALADA SIN LESIONES, NO SE OBSERVA REFLUJO DURANTE FASE DE LLENADO. PACIENTE
NO PRESENTA MICCION POR LO CUAL NO SE OBTIENE PLACA MICCIONAL. SE ORDENA RX DE ABDOMEN SIMPLE EN SALA POST MICCION
UROLOGIA PEDIATRICA
Pagina 1/1
EVOLUCION
Subsidiado Rgimen:
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
FC: 123 FR:28 T:37
CONCIENTE, ALERTA, MUCOSAS HUMEDAS ROSADAS SIN SIGNOS DE DESHIDRATACION, PUPILAS ANICTERICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, CUELLO
MOVIL SIN ADENOPATIAS, TORAX SIMETRICO EXPANDIBLE SIN TIRAJES, PULMONES CLAROS, ABDOMEN DISTENDIDO TIPO BATRACIO CON CICATRIZ
INFRAUMBILICAL DE 2CM, NO SE PALPAN RECTOS ABDOMINALES, GENITOURINARIO NO EXPLORADO, EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN DEFICIT,
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL SIN DEFICIT APARENTE.
ANAMNESIS
PACIENTE MASCULINO DE 1 AO DE EDAD CON DIAGNOSTICOS CONOCIDOS, ACTUALMENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, TOLERANDO LA VIA ORAL,
AFEBRIL, NO TOXICO, EL DIA DE HOY LE REALIZARON UNA CISTOURETROGRAFIA RETROGRADA EN QUIROFANO DONDE EVIDENCIAN VEJIGA SIN
LESIONES, SIN REFLUJO DURANTE FASE DE LLENADO, VALORADO POR UROLOGO PEDIATRA QUIEN CONSIDERA QUE PACIENTE ES CANDIDATO A
CIRUGIA CORRECTIVA DE REFLUJO, SIN EMBARGO, SE DEBE DEFINIR SI SE REALIZA VIA ABIERTA O VIA ENDOSCOPICA, POR LO QUE NOS ENCONTRAMOS
A LA ESPERA DE CONDUCTA POR PARTE DE UROLOGIA PEDIATRICA.
ANALISIS
OBJETIVO
SUBJETIVO
RX DE ABDOMEN SIMPLE: SE VISUALIZA REFLUJO VESICOURETERAL GRADO DE ALTO GRADO
PARACLINICOS
REFLUJO VESICULO URETRORENAL GRADO V CONGENITO
CRIPTORQUIDIA BILATERAL
PLAN
BOEHRINGER
104436
HOSPITALIZADODIETA A TOLERANCIA (INICIAR CON LIQUIDOS)CEFEPIME 225MG IV CADA 12 HORAS:::::DIA 8/10:::ACETAMINOFEN 4.5 CC VO CDA 6
HORAS POR FIEBRENITROFURANTOINA TABLETAS 5 MG ( TOMAR 20 MG CADA 12 HORAS) SALBUTAMOL INHALADOR , 6 PUFF CADA 3 HORAS . CSV Y AC
DIAGNOSTICOS
Pagina 1/2
EXAMENES
Nombre Codigo
Pagina 2/2
EVOLUCION
Subsidiado Rgimen:
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
FC: 121 FR:22 TA: 80/60 T:37
MOVIL SIN ADENOPATIAS, TORAX SIMETRICO EXPANDIBLE SIN TIRAJES, RONCUS OCASIONALES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, ABDOMEN
GLOBOSO TIPO BATRACIO, CICATRIZ INFRAUMBILICAL DE 2CM, NO SE PALPAN RECTOS ABDOMINALES, GENITOURINARIO NO EXPLORADOS,
EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN DEFICIT, SISTEMA NERVIOSO CENTRAL SIN DEFICIT APARENTE.
ANAMNESIS
PACIENTE DE 1 AO DE EDAD CON DIAGNOSTICOS CONOCIDOS, ACTUALMENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE SIRS, AFEBRIL,
TOLERANDO LA VIA ORAL, EL DIA DE AYER LE REALIZARON PROCEDIMIENTO DE CISTOURETROGRAFIA QUE POR NO MICCION, DECIDEN REALIZAR RX DE
ABDOMEN SIMPLE QUE MUESTRA REFLUJO VESICULO-URETERAL GRADO V, POR LO QUE SE ESTA A LA ESPERA DENIFIR PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
POR UROLOGIA PARA CORRECCION DE REFLUJO.
ANALISIS
OBJETIVO
SUBJETIVO
GANMAGRAFIA RENAL (26-08-14)
LOS HALLAZGOS GAMAGRAFICOS ENCONTRADOS CORRELACIONADOS CON LOS ANTECEDENTES CLINICOS, SON SUGESTIVOS EN PRIMERA INSTANCIA DE
PIELONEFRITIS AGUDA EN EL RION IZQUIERDO+ PIELONEFRITIS CRONICA DE RIOS DERECHO.
PARACLINICOS
REFLUJO VESICULO-URETERAL GRADO V CONGENITO
CRIPTORQUIDIA
PLAN
BOEHRINGER
104436
HOSPITALIZADODIETA A TOLERANCIA (INICIAR CON LIQUIDOS)CEFEPIME 225MG IV CADA 12 HORAS:::::DIA 9/10:::ACETAMINOFEN 4.5 CC VO CDA 6
HORAS POR FIEBRENITROFURANTOINA TABLETAS 5 MG ( TOMAR 20 MG CADA 12 HORAS) SALBUTAMOL INHALADOR , 6 PUFF CADA 3 HORAS .
SEGUIMIENTO POR UROLOGIA. CSV Y AC
DIAGNOSTICOS
Pagina 1/2
EXAMENES
Nombre Codigo
Pagina 2/2
NOTA MEDICA
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
SE ABRE FOLIO PARA CARGAR SONDA URINARIA PARA TOMAR MUESTRA DE ORINA
821
Pagina 1/1
EVOLUCION
Subsidiado Rgimen:
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
REFLUJO VU BILATERAL GRADO V SIND PRUNE BELLY
CONTROL
ANAMNESIS
IDEM
ANALISIS
OBJETIVO
SUBJETIVO
IDEM
PARACLINICOS
IDEM
PLAN
REIMPLANTE VU BUILATAERAL CON REMODELACIONJ URETERAL MAS COLOCACION DE CATETER DOBLE J BILATEERTRAL
VALOARACION PREANESTESICA
DIAGNOSTICOS
Observaciones:BILATERAL
Confirmado_Repetido TESTICULO NO DESCENDIDO BILATERAL Q532 Definitivo
EXAMENES
Nombre Codigo
CUADRO HEMTICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA 19304
UROLOGIA PEDIATRICA
Pagina 1/1
EVOLUCION
Subsidiado Rgimen:
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
FC: 124 FR: 38 PA: 100/60 T:37
CONCIENTE, ALERTA, MUCOSAS HUMEDAS ROSADAS SIN SIGNOS DE DESHIDRATACION, PUPILAS ANICTERICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, TORAX
SIMETRICO EXPANDIBLE, MURMULLO VESICULAR PRESENTE, RUIDOCS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, ABDOMEN GLOBOSO TIPO BATRACIO,
CICATRIZ INFRAUMBILICAL DE 2CM, NO SE PALPAN RECTOS ABDOMINALES, GENITOURINARIO NO EXPLORADO, EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN
DEFICIT APARENTE, SISTEMA NERVIOSO CENTRAL SIN DEFICIT APARENTE, LLENADO CAPILAR <2SEG.
ANAMNESIS
PACIENTE MASCULINO CON DIAGNOSTICO CONOCIDOS, ACTUALMENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, TOLERANDO LA VIA ORAL, SIN
SIGNOS DE SIRS, NO TOXICO, VALORADO POR UROLOGIA PEDIATRICA QUIEN CONSIDERO REALIZACION DE INTERVENCION QUIRURGICA PARA
CORRECCION DE REFLUJO VESICULO-URETERAL CONGENITO GRADO V, PENDIENTE CUPO QUIRURGICO. PENDIENTE A EVOLUCION.
ANALISIS
OBJETIVO
SUBJETIVO
PARACLINICOS
REFLUJO VESICULO-URETERAL CONGENITO GRADO V
- NEUMONIA NOSOCOMIAL RESUELTA
PLAN
BOEHRINGER
104436
HOSPITALIZADODIETA A TOLERANCIA (INICIAR CON LIQUIDOS)CEFEPIME 225MG IV CADA 12 HORAS:::::DIA 10/10::: (SUSPENDER)ACETAMINOFEN 4.5
CC VO CDA 6 HORAS POR FIEBRENITROFURANTOINA TABLETAS 5 MG ( TOMAR 20 MG CADA 12 HORAS) SALBUTAMOL INHALADOR , 6 PUFF CADA 3
HORAS . PENDIENTE UROCULTIVO Y UROANALISIS SEGUIMIENTO POR UROLOGIA. PENDIENTE PROCEDIMIENTO QUIRURGICOCSV Y AC
DIAGNOSTICOS
Pagina 1/2
EXAMENES
Nombre Codigo
JULIO B EMIL
Pagina 2/2
EVOLUCION
Subsidiado Rgimen:
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
FC: 120 FR:30 TA: 90/60 T: 36
MOVIL SIN ADENOPATIAS, TORAX SIMETRICO EXPANDIBLE SIN TIRAJES, MURMULLO VESICULAR PRESENTE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS,
ABDOMEN GLOBOSO TIPO BATRACIO, CICATRIZ INFRAUMBILICAL DE 2CM, NO SE PALPAN RECTOS ABDOMINALES, EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN
DEFICIT, LLENADO CAPILAR <2SEGUNDOS, SISTEMA NERVIOSO CENTRAL SIN DEFICIT APARENTE.
ANAMNESIS
PACIENTE MASCULINO DE 1 AO DE EDAD CON DIAGNOSTICO CONOCIDOS, ACTUALMENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, TOLERANDO LA
VIA ORAL, NO TOXICO, SIN SIGNOS DE SIRS, SE ESPERA PROGRAMACION DE REEIMPLANTE VESICULO URETERAL BILATERAL, SIGUE CON IGUAL MANEJO
MEDICO. PENDIENTE A EVOLCUION.
ANALISIS
OBJETIVO
SUBJETIVO
UROANALISIS CONTROL 05-09-14
COLOR AMARILLO
LIG TURBIO
LEUCO: 0-3 CAMPO
BACTERIAS ESCASAS
ESTERASAS LEUCOCITARIAS AUSENTE
GRAM: NEGATIVO
CUADRO HEMATICO 06-09-14
HB: 8.2 HTC: 26,4 LEUCO:7.8 N: 29% LINF:68% PLAQ: 848
TP: 13,8
TPT: 28,8
PARACLINICOS
REFLUJO VESICULO-URETERAL GRADO 5 CONGENITO
PLAN
BOEHRINGER
104436
HOSPITALIZADODIETA A TOLERANCIAACETAMINOFEN 4.5 CC VO CDA 6 HORAS POR FIEBRENITROFURANTOINA TABLETAS 50 MG (TOMAR 20 MG CADA 12
HORAS) SALBUTAMOL INHALADOR, 6 PUFF CADA 3 HORAS . PENDIENTE UROCULTIVO SEGUIMIENTO POR UROLOGIA. PENDIENTE PROCEDIMIENTO
QUIRURGICOCSV Y AC
Pagina 1/2
DIAGNOSTICOS
EXAMENES
Nombre Codigo
Pagina 2/2
EVOLUCION
Subsidiado Rgimen:
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
FC:121 FR:31 PA:90/60
MOVIL SIN ADENOPATIAS, TORAX SIMETRICO EXPANDIBLE SIN TIRAJES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, ABDOMEN GLOBOSO TIPO
BATRACIO, CICATRIZ INFRAUMBILICAL DE 2CM, NO SE PALPAN RECTOS ABDOMINALES, EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN DEFICIT, LLENADO CAPILAR
<2SEGUNDOS, SISTEMA NERVIOSO CENTRAL SIN DEFICIT APARENTE.
ANAMNESIS
PACIENTE MASCULINO DE 1 AO DE EDAD CON DIAGNOSTICOS CONICIDOS, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, TOLREANDO LA VIA ORAL, AFEBRIL, SIN
SIGNOS DE SIRS, NO TOXICO, SE ESPERA PROGRAMACION PARA REEIMPLANTE VESICULO-URETERAL, SIGUE CON IGUAL MANEJO MEDICO, PENDIENTE A
EVOLUCION.
ANALISIS
OBJETIVO
SUBJETIVO
PARACLINICOS
REFLUJO VESICULO-URETERAL GRADO V CONGENITO
PLAN
BOEHRINGER
104436
HORAS) SALBUTAMOL INHALADOR, 6 PUFF CADA 3 HORAS . PENDIENTE UROCULTIVO SEGUIMIENTO POR UROLOGIA. PENDIENTE PROCEDIMIENTO
QUIRURGICOCSV Y AC
DIAGNOSTICOS
Pagina 1/2
EXAMENES
Nombre Codigo
Pagina 2/2
EVOLUCION
Subsidiado Rgimen:
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
FC: 120 FR: 36 PA: 100/60 T: 37
MOVIL SIN ADENOPATIAS, TORAX SIMETRICO EXPANDIBLE SIN TIRAJES, RONCUS OCASIONALES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, ABDOMEN
GLOBOSO TIPO BATRACIO, CICATRIZ INFRAUMBILICAL DE 2CM, NO SE PALPAN RECTOS ABDOMINALES, GENITOURINARIO NO EXPLORADO,
EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN DEFICIT, SISTEMA NERVIOSO CENTRAL SIN DEFICIT APARENTE. LLENADO CAPILAR <2SEGUNDOS
ANAMNESIS
PACIENTE MASCULINO DE 1 AO DE EDAD CON DIAGNOSTICOS CONOCIDO, ACTUALMENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, NO TOXICO, SIN
SIGNOS DE SIRS, SE ESPERA PROGRAMACION PARA PROCEDIMIENTO QUIRURGICO DE REEIMLANTE VESICULO-URETERAL, SIGUE CON IGUAL MANEJO
MEDICO. PENDIENTE A EVOLUCION.
ANALISIS
OBJETIVO
SUBJETIVO
PARACLINICOS
- SINDROME DE PRUNE BELLY
- REFLUJO VESICULO-URETERAL GRADO V CONGENITO
- NEUMONIA NOSOCOMIAL EN RESOLUCION
- CRIPTORQUIDIA BILATERAL
PLAN
BOEHRINGER
104436
HORAS) SALBUTAMOL INHALADOR, 6 PUFF CADA 3 HORAS . SEGUIMIENTO POR UROLOGIA. PENDIENTE PROCEDIMIENTO QUIRURGICOCSV Y AC
DIAGNOSTICOS
Pagina 1/2
EXAMENES
Nombre Codigo
JULIO B EMIL
Pagina 2/2
EVOLUCION
Subsidiado Rgimen:
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
FC: 124 FR: 34 TA: 80-60 T:37
CONCIENTE, ALERTA, MUCOSAS HUMEDAS ROSADAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, PUPILAS ANICTERICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, CUELLO MOVIL
SIN ADENOPATIAS, TORAX SIMETRICO EXPANDIBLE SIN TIRAJES, MURMULLO VESICULAR PRESENTE, ABDOMEN GLOBOSO TIPO BATRACIO, NO MASAS NI
MEGALIAS, CICATRIZ INFRAUMBILICAL DE 2CM, NO SE PALPAN RECTOS ABDOMINALES, GENITOURINARIO NO EXPLORADO, EXTREMIDADES EUTROFICAS
SIN DEFICIT, SISTEMA NERVIOSO CENTRAL SIN DEFICIT APARENTE. LLENADO CAPILAR <2SEGUNDOS.
ANAMNESIS
PACIENTE MASCULINO DE 1 AO DE EDAD CON DIAGNOSTICO CONOCIDOS, ACTUALMENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, TOLERANDO LA
VIA ORAL, NO TOXICO, SIN SIGNOS DE SIRS, A QUIEN SE LE REALIZO AYUDAS IMAGENOLOGICAS DURANTE ESTANCIA HOSPITALARIA, QUE
EVIDENCIARON REFLUJO VESICOURETERAL DE ALTO GRADO, PRESENTO NEUMONIA ASOCIADA A CUIDADOS DE LA SALUD, TRATADA, NO DETERIORO DE
FUNCION RENAL, FUE VALORADO POR UROLOGIA PEDIATRICA DURANTE SU ESTANCIA, REALIZO URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL RETROGRADA QUE
REPORTO RVU DE ALTO GRADO, QUE REQUIERE CIRUGIA CORRECTIVA, SE ENCONTRABA A LA ESPERA DE PROGRAMA DE PROCEDIMIENTO, SIN
EMBARGO, FUE PROGRAMADO SOLO HASTA EL 7 DE OCTUBRE DE 2014, POR LO QUE SE CONSIDERO POSIBLE DE ALTA DESDE EL DIA DE AYER, SIN
EMBARGO, SE TRATA DE PACIENTE ALTO RIESGO SOCIAL POR PROVENIR DE MUNICIPIO DE ACCESO LIMITADO, Y NO SE DECIDIO DAR DE ALTA, HASTA
QUE MADRE SE CONCIENTIZARA DE IMPORTANCIA DE CIRUGIA, Y AUDITOR MEDICO (DR UTRIA) SE COMPROMETIERA A AUTORIZAR EL PROCEDIMIENTO
DE FORMA AMBULATORIA, PARA EL DIA 7 DE OCTUBRE DE 2014, Y ADEMAS, DEBE COORDINAR CON EL MUNICIPIO DE PROCEDENCIA (SAN XENON) PARA
QUE SE ASEGURE QUE EL PACIENTE VUELVA A LA INSTITUCION, PARA REALIZACION DE SU CIRUGIA, INCLUYENDO VIATICOS DEL VIAJE.
ANALISIS
OBJETIVO
SUBJETIVO
PARACLINICOS
REFLUJO VESICULO- URETERAL GRADO V CONGENITO
NEUMONIA NOSOCOMIAL RESUELTA
CRIPTORQUIDIA
PLAN
DE ALTA MEDICA
Oral DILUIR 1 CAPSULA EN 5CC DE AGUA, Y DAR 2 CC
CADA 12 HORAS (7am y 7pm), DE FORMA INDEFINIDA
60 NITROFURANTOINA 50 MG CAP TECNOQUIMICA 104432
Inhalatoria HACER 6 PUFF CADA 3 HORAS 1 SALBUTAMOL 100 MCG PUFF TECNOQUIMICA 160013
- DE ALTA MEDICA- DIETA ADECUADA PARA LA EDAD- NITROFURANTOINA TABLETAS 50 MG - DILUIR 1 TABLETA EN 5CC DE AGUA, Y DAR 2 CC CADA 12
HORAS (7am y 7pm)- SALBUTAMOL INHALADOR - HACER 6 PUFF CADA 3 HORAS- ACUDIR A PROCEDIMIENTO QUIRURGICO EL DIA 7 DE OCTUBRE DE
2014- SS HEMOGRAMA, TP, TPT DE FORMA AMBULATORIA PREVIO AL PROCEDIMIENTO- CITA CON NEFROLOGIA PEDIATRICA EN 1 MES, CON PARCIAL DE
ORINA CONTROL- RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA
DIAGNOSTICOS
Pagina 1/2
EXAMENES
Nombre Codigo
JULIO B EMIL
Pagina 2/2
NOTA MEDICA
DATOS DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES
1050730656
N Historia Clnica:
SE ABRE FOLIO PARA CARGAR INDICACIONES DE SALIDA
JULIO B EMIL
02
Pagina 1/1

S Prunne Belly

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