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ASSISTENZA DOMICILIARE PROGRAMMATA

A PAZIENTI NON AMBULABILI



Assistito/a Anno di nascita N tessera
Comune di residenza Via Tel.
Familiare di riferimento
Diagnosi
circostanziata


CAUSE DI NON AMBULABILITA TIPOLOGIA ASSISTENZIALE PROGRAMMATA
1.0 Temporali .. 5.0 Individuale ..
1.1 Permanenti . 5.1 Monitoraggio stato salute ...
1.2 Transitorie . 5.2 Prevenzione complicanze ...
5.3 Riabilitazione ..
2.0 Circostanziali .
2.1 Abitative 6.0 Familiare .
2.2 Di trasporto 6.1 Indicazioni collaborative
2.3 Indisponibilit familiari . 6.2 Suggerimenti comportamentali ..
6.3 Osservanza della dieta
3.0 Stati morbosi ..
3.1 Menomazioni fisiche . 7.0 Ambientale .
3.2 Menomazioni psichiche . 7.1 Condizioni igieniche ...
3.3 Menomazioni sensoriali 7.2 Confort abitativo .

4.0 Patologie in atto invalidanti .. 8.0 Infermieristica
4.1 Cardiache ... 8.1 Controllo somministrazione terapie ...
4.2 Circolatorie arti inferiori ... 8.2 Registrazione parametri vitali
4.3 Respiratorie ... 8.3 Pulizia personale .
4.4 Neurologiche centrali 8.4 Medicazioni
4.5 Neurologiche periferiche ... 8.5 Prevenzione decubiti ..
4.6 Artropatiche arti inferiori .. 8.6 Lavaggio cateteri
4.7 Neoplastiche in fase terminale .. 8.7 Prelievi periodici
4.8 8.8
4.9 8.9
4.10 8.10

ACCESSI
PROPOSTI
Settimanali 9.0 Sociale
Quindicinali 9.1 Rapporti interpersonali ...
Mensili 9.2 Rapporti esterni ..
9.3 Sussidi
Data presentazione proposta 9.4 Aiuto domestico .

a mano e-mail fax posta
PARERI
favorevole
sfavorevole
modificato
sospeso
(timbro e firma del medico curante) 1 attivazione rinnovo
Data autorizzazione
Scadenza al

Firma del medico di distretto



Nome e Cognome del Medico
Nome e Cognome del medico Curante
autorizzatore

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