TRASTORNOS DE LA

CONDUCTA
ALIMENTARIA.
Berta Cejas Pascual.
MIR 2 Psiquiatra.


















Los TCA son un complejo grupo de entidades clnicas en las
cuales existe un disturbio persistente en los hbitos
alimentarios, con mltiples implicaciones fsicas, psquicas y
socioculturales, por lo que exigen un abordaje
multidisciplinar.
Segn la CIE 10 F50:
- Anorexia nervosa (F50.0)
- Anorexia nerviosa atpica (F50.1)
- Bulimia nerviosa (F50.2)
- Bulimia nerviosa atpica (F50.3)
- Hiperfagia en otras alteraciones psicolgicas (F50.4)
- Vmitos en otras alteraciones psicolgicas (F50.5)
- Otros trastornos de la conducta alimentaria (F50.8)
- Trastornos de la conducta alimentaria sin especificar (F50.9)
Segn el DSM-IV:
- Anorexia nerviosa (307.1) Subtipos purgativo y restrictivo.
- Bulimia nerviosa (307.51) Subtipos purgativo y no purgativo.
- Trastornos de la alimentacin no especificado (307.50).
- Trastorno por comida compulsiva
En la infancia encontramos adems:
Segn la CIE-10:
- Trastorno de la conducta alimentaria de la infancia (F98.2).
- Pica en la infancia (F98.3).
Segn el DSM-IV:
- Pica (307.52)
-Trastorno por rumiacin (307.53)
-Trastorno de alimentacin de la infancia (307.59)

ANOREXIA NERVIOSA.

Afecta mayoritariamente a mujeres prepberes o adolescentes.
Menor medida nios, adultas y varones jvenes.
Deseo irrefrenable de la delgadez.
Rechazo a mantener el peso mnimo corporal normal.
Miedo intenso a ganar peso.
Distorsin del esquema corporal.
Restriccin alimentaria, conductas de evitacin comida, ejercicio fsico,
conductas de purga: vmitos, laxantes, diurticos.
Segn el DSMIV existen dos subtipos: el restrictivo y el compulsivo
purgativo.
La prevalencia en pases desarrollados: 0.2-0.8% de la poblacin
general.
En mujeres entre 14 y 25 aos aumenta al 0.5-1%.
Se calcula que el 5% de las adolescentes desarrollaran anorexias
subclnicas o formas no completas de esta enfermedad.
En grupos de riesgo: bailarinas, deportistas, modelos, la prevalencia es
4 veces mayor a la poblacin general.
CRITERIOS DIGNOSTICOS SEGN LA CIE-10:
Deben estar presentes todas las alteraciones siguientes:
a) Prdida significativa de peso (ndice de masa corporal o de
Quetelet de menos de 17.5). Los enfermos prepberes pueden
no experimentar la ganancia de peso propia del perodo de
crecimiento.
b) La prdida de peso est originada por el propio enfermo a
travs de: 1. evitacin de consumo de alimentos que
engordan y por uno o ms de los siguientes sntomas: 2.
vmitos autoprovocados, 3. purgas intestinales
autoprovocadas, 4. ejercicio excesivo y 5. consumo de
frmacos anorexgenos o diurticos.
c) Distorsin de la imagen corporal que consiste en una
psicopatologa especfica caracterizada por la persistencia, con el
carcter de idea sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o la
flacidez de las formas corporales, de modo que el enfermo se
impone a s mismo el permanecer por debajo de un lmite mximo
de peso corporal.
d) Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotlamo-
hipofisario-gonadal manifestndose en la mujer como amenorrea y
en el varn como una prdida del inters y de la potencia sexuales
(una excepcin aparente la constituye la persistencia del sangrado
vaginal en mujeres anorxicas que siguen una terapia hormonal de
sustitucin, por lo general con pldoras contraceptivas).Tambin
pueden encontrarse concentraciones altas de hormona del
crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo perifrico de
la hormona tiroidea y anomalas en la secrecin de insulina.
e) Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de
las manifestaciones de la pubertad, o incluso sta se detiene (cesa
el crecimiento, en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay
amenorrea primaria, en los varones persisten los genitales
infantiles). Si se produce una recuperacin, la pubertad suele
completarse, pero la menarquia es tarda.

Excluye: Anorexia, falta de apetito (R63.0).
Anorexia psicgena (F50.8).
CRITERIOS DIAGNSTICOS SEGN
EL DSM-IV:

A).Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor
mnimo normal considerando la edad y la talla (p.ej: prdida de peso
que da lugar a un peso inferior al 85% del esperable, o fracaso en
conseguir el aumento de peso normal durante el perodo de
crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85% del
peso esperable).
B). Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso
estando por debajo del peso normal.
C). Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporales,
exageracin de su importancia en la autoevaluacin o negacin del
peligro que comporta el bajo peso corporal.
D). En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea: por ejemplo
ausencia de al menos tres ciclos consecutivos. (Se considera que una
mujer presenta amenorrea cunado sus menstruaciones nicamente
aparecen con tratamientos hormonales, p.ej, con la administracin de
estrgenos.)

Especificar el tipo:
Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia
nerviosa, el individuo no recurre regularmente a
atracones o a purgas (por ejemplo, provocacin del
vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o
enemas).
Tipo compulsivo-purgativo: durante el episodio de
anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente
a atracones o purgas (por ejemplo provocacin del
vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o
enemas).
DIFERENCIAS EN LOS CRITERIOS
DIAGNSTICOS

Los criterios de investigacin de la CIE-10 y los criterios
diagnsticos del DSM-IV para la anorexia nerviosa difieren en
diversos aspectos. La CIE-10 requiere especficamente que la
prdida de peso resulte autoinducida mediante la evitacin de
comidas grasas y, en el hombre, comporte una prdida del
inters y de la potencia sexual (correspondiendo a lo que en las
mujeres sera la amenorrea). Finalmente, a diferencia del DSM-
IV donde el diagnstico de anorexia nerviosa tiene preferencia
sobre el de bulimia nerviosa, la CIE-10 excluye el diagnstico de
anorexia nerviosa si se han dado atracones de forma regular.
BULIMIA NERVIOSA.
Existe prdida de control sobre la conducta alimentaria.
Episodios de ingesta voraz.
Conductas compensatorias para evitar el aumento de peso: ayuno,
ejercicio fsico, vmito autoinducido, abuso laxantes, uso diurticos.
Importante preocupacin por la figura y el peso.
Segn el DSMIV podemos diferenciar 2 subtipos: el purgativo y el no
purgativo.
La prevalencia es del 1-3% (superior a la anorexia) y las conductas
bulmicas del 5%.
Generalmente al final de la adolescencia o principio edad adulta. Ms
frecuente en sociedades occidentales urbanas y grupos de riesgo
descritos para la anorexia.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA
CIE-10
:
Deben estar presentes todas las alteraciones que se refieren a continuacin. Dentro de cada
pauta pueden aceptarse algunas variaciones, tal y como se indica:
A) Preocupacin continuada por la comida, con deseos irresistibles de comer, de modo
que el enfermo termina por sucumbir a ellos, presentndose episodios de polifagia,
durante los cuales consume grandes cantidades de comida en perodos cortos de tiempo.
B) El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso as producido mediante uno o ms
de los siguientes mtodos: vmitos autoprovocados, abuso de laxantes, perodos
intercalares de ayuno, consumo de frmacos tales como supresores del apetito, extractos
tiroideos o diurticos. Cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabtico, ste puede
abandonar su tratamiento con insulina.
C) La psicopatologa consiste en un miedo morboso a engordar, y el enfermo se fija de
forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tena antes de la enfermedad, o al de
su peso ptimo o sano .Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes previos de
anorexia nerviosas con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o aos. Este
episodio precoz puede manifestarse de una forma florida o por el contrario adoptar una
forma menor o larvada, con una moderada prdida de peso o una fase transitoria de
amenorrea.
Incluye: Bulimia sin especificar.
Hiperorexia nerviosa.
CRITERIOS DIAGNSTICOS SEGN DSM-IV:

A) Presencia de atracones recurrentes. Un atracn se caracteriza por:
ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (por ejemplo en un
perodo de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayora de las personas
ingeriran en un perodo de tiempo similar y en las mismas circunstancias.
Sensacin de prdida de control sobre la ingesta del alimento (por ejemplo,
sensacin de no parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de
comida que se est ingiriendo).
B) Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el
fin de no ganar peso, como son provocacin del vmito, uso excesivo de
laxantes, diurticos, enemas u otros frmacos; ayuno y ejercicio
excesivo.
C) Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen
lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un
perodo de 3 meses.
D) La autoevaluacin est exageradamente influida por el peso y la
silueta corporales.
E) La alteracin no parece exclusivamente en el transcurso de la
anorexia nerviosa.

Se debe especificar el tipo:
Tipo purgativo. Durante el episodio de bulimia
nerviosa, el individuo se provoca regularmente el
vmito o usa laxantes, diurticos o enemas en
exceso.
Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia
nerviosa, el individuo emplea otras conductas
compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el
ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a
provocarse el vmito ni usa laxantes, diurticos o
enemas en exceso.
ETIOLOGA DE LOS TCA:
Multifactorial.
Factores predisponentes.
Factores precipitantes.
Factores de mantenimiento.
Factores biolgicos.
Factores psicolgicos.
Factores familiares.
Factores socioculturales.
Todos ellos interactuando.
Factores predisponentes

Predisposicin gentica.
Edad puberal.
Sexo femenino.
Dietas, obesidad, sobrepeso premrbido.
insatisfaccin general con la vida y el yo
Experiencias de presin y evaluacin del error.
Ansiedad de separacin, depresin.
Tendencia al perfeccionismo.
Experiencias sexuales adversas.
Factores familiares, como la sobreproteccin, la rigidez, la psicopatologa en la
familia.
Valores estticos dominantes.
Enfermedades o problemas fsicos.
Profesiones o deportes de riesgo.
Rasgos de personalidad: Introversin, necesidad de aprobacin,
hiperresponsailidad, distorsin de la percepcin de la imagen corporal,
impulsividad, trastornos de personalidad
Factores precipitantes:

Determinan el momento de inicio de la enfermedad.
Comentarios sobre el cuerpo y la figura.
Dieta en grupo.
Separaciones, prdidas familiares, ruptura conyugal
de los padres.
Problemas de maduracin en la esfera sexual.
Enfermedad adelgazante.
Cambios corporales de la adolescencia.
Cambios psicolgicos de la adolescencia.
Incremento de la actividad fsica.
Factores de mantenimiento:

Sntomas orgnicos de desnutricin.
Interaccin familiar: el TCA como distractor de
problemas familiares, aspectos familiares de
adaptacin a la enfermedad que son mantenedores.
Interacciones sociales anmalas, aislamiento social,
abandono de intereses y actividades, nimo
depresivo, baja autoestima, ms control del peso.
Pensamientos errneos refractarios, control de peso
como reforzador y sensacin de xito y poder
interno.
Biolgicos:
Genticos: incidencia en hermanos es del 6%, y en familiares de primer
grado mujeres es 8 veces mayor. En gemelos monocigotos la
concordancia es del 56% y en dicigotos del 5%. Se cree que se
transmite el perfeccionismo y la insatisfaccin.
Modelo de malnutricin.
Alteracin del vaciado gstrico.
Psicolgicos:
Modelo cognitivo conductual de la anorexia: problemas familiares e
interpersonales que dan lugar a la insatisfaccin, lo cual hace que se
tienda a buscar el perfeccionismo y a tener una necesidad de control y
esto hace que se inicie la dieta, y se potencia por los reforzadores
negativos y positivos.
Modelo cognitivo conductual de la bulimia: existe una baja autoestima
y una excesiva preocupacin por la figura y el peso, lo que lleva a hacer
dietas extremas, tras las cuales vienen los atracones provocados por la
disforia y el estrs, y entonces aparecen las conductas de purga-vmito
como reductores de ansiedad.
Modelo psicodinmico.
Familiares:
Muerte de los padres.
Divorcio.
Abuso fsico-sexual.
La emigracin, paro, enfermedad.
Las familias sobreprotectoras, la rigidez.
Etc.
Socioculturales.
La cultura de la delgadez.
La tendencia a la perfeccin, la autonoma.
Profesiones de riesgo.
Practicar dieta: aumenta el riesgo de TCA si
hay disforia o sufre acontecimientos vitales.
CLNICA Y COMPLICACIONES
ANOREXIA.
Pensamientos anmalos vinculados a la comida, peso y figura.
Distorsin de la imagen corporal.
Intentan mantener oculta su conducta con respecto la comida.
Paciente delgada, malnutrida, piel seca, fra.
Edemas maleolares.
Cabello lacio, frgil.
Uas quebradizas.
Lanugo.
Se observa con sorpresa como la mayora d eellas presentan pocas
complicaciones fsicas a pesar de la larga historia de malnutricin.
Sistema cardiocirculatorio:
Hipovolemia, hipotensin, vasoconstriccin.
Disminucin tamao del corazn, paredes ms finas, posicin ms
vertical.
ECG: bradicardia sinusal, aplanamiento o inversin onda T,
alteraciones en el QRS.
Alteracin ritmo y contractilidad, muerte sbita.
Aparato respiratorio:
Neumotrax espontneo.
Enfisema mediastnico.
Neumonas por aspiracin.
Sistema nervioso central.
Retraso en el tiempo de reaccin.
Trastorno en la memoria visual, fallos recuperacin informacin.
EEG: actividad fondo enlentecida.
Atrofia cerebral como dilatacin ventricular, ensanchamiento de los
surcos cerebrales.
Aparato Digestivo:
Inapetencia, estreimiento, pesadez postpandrial, disfagia, nuseas,
vmitos, diarreas.
Abdomen excavado y se pueden palpar los fecalomas.
Hemorroides, prolapso rectal.
Esmalte destruido, caries dental, erosiones.
Lesiones dorso manos (Russell).
Hipertrofia glndulas parotdeas, sequedad boca, dolor.
Aumento FA, AST, ALT, Amilasa.
Hipercarotenemia.
Funcin renal y equilibrio electroltico.
Aumento del BUN, disminucin filtrado glomerular.
Alcalosis metablica hipocalimica e hipoclormica.
Hiponatremia e hipovolemia.
Hipoproteinemia.
Hipopotasemia: prdida de fuerza muscular, parestesias, poliuria por
disminucin secundaria de la concentracin renal.
Hematologa:
Anemia normoctica normocrmica.
Ferropenia.
Dficit de cido flico.
Leucopenia.
Neuroendocrinologa:

Eje hipotlamo-hipofisario-tiroideo: amenorrea, intolerancia al fro,
estreimiento, bradicardia,piel seca, disminucinmetabolismo basal,
hipercolesterolemia, reflejo aquileo majestuoso, disminucin T3, T4
normal o algo disminuida y TSH normal (recuerda al hipotiroidismo).
Hipoglucemias, aumento GH.
Eje hipotlamo-hipofisario.suprarrenal: aumento de cortisol,
disminucin de los andgenos.
Eje hipotlamo-hipofisario-gonadal: amenorrea primaria o secundaria,
disminucin estrgenos, quistes ovricos foliculares. En varones
disminucin lbido y actividad sexual.
COMORBILIDAD ANOREXIA
Ansiedad.
Fobias.
Depresin.
Caractersticas obsesivoides.
Trastornos de personalidad.
CLNICA Y COMPLICACIONES DE LA
BULIMIA NERVIOSA.
Atracones.
Conductas compensatorias de purga.
Dieta restrictiva.
Distorsin percepcin imagen corporal.

Alteraciones electrolticas y renales:
Acidosis metablica.
Prdida potasio.
Neuropata por deshidratacin e hipopotasemia.
Sntomas pulmonares y mediastnicos:
Hernias y lceras esofgicas.
Rotura esofgica.
Neumomediastino.
Neumona por aspiracin.
Digestivas:
Deterioro esmalte dental, caries, gingivitis.
Glndulas parotdeas y salivares hipertrofiadas.
Esofagitis, peforacin esofgica.
Pancreatitis.
Dilatacin gstrica.
Riesgo de muerte por rotura esofgica.
Estreimiento, diarrea, esteatorrea, prdidas proteicas.
Signo de Russell.
Cardiovasculares y endocrinolgicas:
Alteraciones ECG como en anorexia.
Hipotensin ortosttica.
Ciclos menstruales normales o amenorrea.
Disminucin de estradiol y progesterona.
T3 y T4 disminuidas, no supresoras en el test de supresin con
dexametasona.
Neurolgicas:
Dilataciones ventriculares.
Ensanchamiento surcos cerebrales.
Miopatas.
Neuropatas perifricas.

COMORBILIDAD EN LA BULIMIA
NERVIOSA.
Similitud entre conductas bulmicas y adictivas.
Asociacin con otras adicciones.
Depresin.
Ansiedad.
Fobias.
Bulimia multiimpulsiva.
Trastornos de personalidad: explosivo intermitente, trastorno
histrinico, trastorno lmite.
Diagnstico diferencial anorexia nerviosa:
Trastornos somticos: los que producen prdida de
peso o sntomas gastrointestinales:
Tumores del SNC.
Hipopituitarismo.
Diabetes mellitas.
Enfermedad de addison.
malabsorcin intestinal.
Enfermedad de crohn.
Enfermedad celaca.
lcera gstrica.
Sndrome de la arteria mesentrica superior.
Trastornos mentales:
depresin.
Trastornos de conversin (vmitos).
Esquizofrenia (rechazo a la comida-ideacin
delirante).
Bulimia nerviosa.
Trastorno obsesivo-compulsivo.
Trastorno dismrfico corporal.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA
BULIMIA NERVIOSA.
Trastornos somticos:
Tumores (hipotalmicos, frontales,
parietales), traumatismos, ciruga del SNC.
Epilepsia del lbulo temporal.
Sndrome de Kluver-Bucy.
Sndrome de Klein-Levin.
Sndrome de Prader-Willi.
Trastornos mentales:
Trastornos de personalidad que cursan con
multiimpulsividad: por ejemplo el trastorno explosivo
intermitente y el trastorno lmite de la personalidad.
La dependencia detxicos.
Sndrome premenstrual.
Depresin.
Esquizofrenia.
Mana.
Trastornos conversivos.
TRATAMIENTO DE LOS TCA:
El tratamiento de los TCA es multidisciplinar, debe abarcar los
aspectos fsicos y psicolgicos del paciente.Los objetivos del
tratamiento son:
Restablecer el peso saludable (regular la menstruacin, la
ovulacin, el impulso sexual y los niveles hormonales, el
crecimiento y desarrollo fsico y sexual en nios y adolescentes).
Tratar las complicaciones fsicas.
Incrementar la motivacin.
Suministrar informacin nutricional.
Tratar ideas, actitudes y sentimientos disfuncionales
relacionados con el trastorno.
Tratar la comorbilidad asociada.
Proporcionar apoyo familiar, asesoramiento y terapia familiar
apropiadas.
Prevenir recadas.
Para realizar todo ello contamos con:
Intervencin psiquitrica, que se encarga de:
establecer y mantener el vnculo teraputico.
Coordinar con otros especialistas.
Evaluar y registrar sntomas y conductas.
Evaluar y registrar el estado mdico.
Evaluar y registrar el estado psiquitrico y su seguridad.
Evaluacin y asesoramiento familiar.
Tratamiento farmacolgico (antidepresivos, benzodiacepinas,
neurolpticos y anticomiciales).
Rehabilitacin nutricional (principalmente por endocrinologa).
Psicoterapia individual, grupal, de pareja y familiar.
El tratamiento en principio es de forma ambulatoria, pero si de esta
manera no conseguimos unos resultados efectivos disponemos de
hospital de da o ingreso hospitalario completo.
Los objetivos del ingreso hospitalario son:
Tratar las complicaciones mdicas.
La renutricin.
Tratamiento psicolgico: aprendizaje de conductas
alimentarias adecuadas, el ejercicio apropiado y
moderado, la motivacin al tratamiento, el inicio de
la resolucin de distorsiones cognitivas mayores, la
mejora de l ainteraccin familiar y social.
El tratamiento de la comorbilidad.
La prevencin de recadas.
Casos Clnicos
anorexia
bulimia
anorexia2
bulimia2
PROCESO DEL TCA EN
CRDOBA:
Definicin:
Conjunto de actividades de deteccin, atencin y tratamiento de los
problemas emocionales, relacionales, psicolgicos y fsicos que pueden
aparecer en torno a la alimentacin y la imagen corporal, que cumplan
criterios de anorexia nerviosa y bulimia nerviosa, segn la CIE-10, sin
lmites de edad.
Destinatarios:
Segn la CIE 10:F50:
Anorexia nervosa (F50.0)
Anorexia nerviosa atpica (F50.1)
Bulimia nerviosa (F50.2)
Bulimia nerviosa atpica (F50.3)
Componentes:
Servicios de atencin primaria.
ESMD.
USMIJ-HD.
URA-HD.
USMHG.
Servicio endocrinologa de HURS.
Servicio de medicina interna del H. Pozoblanco.
Servicio de nutricin del H. Cabra.
Bibliografa
DSM IV-TR, Masson.
CIE 10.
Trastornos de la alimentacin (Gua bsica del tratamiento de
la anorexia y la bulimia) F. Fernndez Aranda y V. Turn Gil.
Masson.
Psquiatra mdica. Avances en el trastorno de la conducta
alimentaria. Anorexia, bulimia, obesidad. E. Garca-Camba.
Masson.
Bulimia Nerviosa. Perspectivas clnicas actuales. F.J. Vaz Leal
Proceso TCA Junta de Andaluca.
Anorexia, Bulimia: Pautas para prevenir, afrontar y actuar desde
la infancia.Doyen-Cook-Darzens. Amat.