PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Di Unit Gawat Darurat

Nama : Ny. S
No .RMK : 847762-1830
Tanggal Lahir : Jakarta, 29-17-1961
Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl Masuk RS : 22-09-2014
Diagnosa medis : Oedem Anasarka, Dsypnoe

Keluhan utama :
Keluarga mengatakan pasien datang dengan keadaan tidak sadar, seluruh
badan bengkak, dan disertai dengan sesak nafas.
Riwayat perjalanan Penyakit :
Keluarga mengatakan datang ke UGD jam 09.00 WIB dengan keluhan
keadaan pasien tidak sadar, seluruh badan bengkak, dan disertai dengan
sesak nafas, karena keadaan tersebut keluarga membawa pasien ke
rumah sakit.




Survey primer :
Airway : Klien sesak
Breathing : Tidak terdapat dahak, nafas cepat
Circulation : TD : 117/80 mmHg
N : 68x /m
RR : 32x /m
Disability : Sporocoma GCS 8
Exposure : Tidak ada luka insisi
Survey sekunder :
Kepala :kepala bulat,tidak ada benjolan .
Wajah :bentuk simetris,tidak ada kelemahan otot wajah ( nervus VII
) bentuk wajah bulat dan simetris.
Mata :Bola mata bulat,. Sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak
anemi.
Telinga : Bentuk telinga simetris
Hidung : Hidung simetris, keluaran (-), ,hidung klien menggunakan
alat bantu nafas rebreathing oksigen.
Mulut : Mulut klien terlihat kuning tidak ada karies gigi, dan
stomatitis
Leher : Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Dada :
Kardiovaskuler : Terdengar suara jantung s1 dan s2 serta
tidak terdapat suara jantung tambahan
Pernapasan
Inspeksi klien menggunakan alat bantu nafas
nasal rebreating oksigen.
Palpasi nafas klien tidak seimbang dan cepat
Perkusi hiper sonor
Auskultasi suara nafas klien ada wheezing
Abdomen : bentuk perut simetris, bising usus 7x/menit, tidak ada
luka insisi, tidak teraba masa atau benjolan.
Genitourinari: tidak ada cairan yang keluar dari vagina klien.
Ekstremitas : bentuk simetris
Integumen : kulit klien terasa hangat, suhu 37,9 C

Daftar Masalah :
Kelebihan volume cairan
Perubahan pola nafas
Resiko tinggi integritas kulit
Diagnosa keperawatan prioritas
Kelebihan volume cairan b/d mekanisme regulasi yang terganggu





Intervensi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam keseimbangan
cairan normal dengan indikator :
- TD dalam rentang yang diharapkan
- CVP dalam rentang yang diharapkan
- Tekanan arteri rata-rata dalam rentang yang diharapkan
- Nadi perifer teraba
- Keseimbangan intake dan output dalam 24 jam
- Suara nafas tambahan tidak ada
- Berat badan stabil
- Tidak ada asites
- Tidak ada distensi vena
- Tidak ada edema perifer
- Hidrasi kulit
- Membran mukosa basah
- Serum elektrolit dbn
- Ht dbn
- Tidak ada haus yang abnormal
- Urine putput normal
- Mampu berkeringat
- Tidak demam
MANAJEMEN CAIRAN
- Pertahankan posisi tirah baring selama masa akut
- Kaji adanya peningkatan JVP, edema dan asites
- Tinggikan kaki saat berbaring
- Buat jadwal masukan cairan
- Monitor intake nutrisi
- Timbang BB secara berkala
- Monitor TTV
- Pantau haluaran urine (karakteristik, warna, ukuran)
- Keseimbangan cairan secara 24 jam
- Monitor tanda dan gejala asites dan edema
- Ukur lingkaran abdomen, awasi tetesan infus
- Pantau albumin serum
- Kaji tirgor kulit
MONITOR CAIRAN
- Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi
- Tentukan kemungkinan dari ketidakseimbangan cairan (hipertermia,
terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati)
- Monitor berat badan
- Monitor serum dan elektrolit urine
- Monitor serum dan osmolaritas urine
- Monitor BP, HR, RR
- Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
- Monitor parameter hemodinamik invasif
- Catat secara akurat intake dan output
- Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus
-
Evaluasi
S = -
O = oedem masih ada
A = Kelebihan volume cairan b/d mekanisme regulasi yang terganggu
P = Manajemen cairan, Monitor cairan