Professional Documents
Culture Documents
LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
Nama
: Ny. B
Jenis kelamin
: Perempuan
Usia
: 45 tahun
Alamat
RMK
: 1-11-51-12
Masuk RS
: 18 Agustus 2014
Bangsa
: Indonesia
Agama
: Islam
Status
: Menikah
Ruangan
: Alamanda
18
dan lengan kiri. Nyeri dada menghilang dengan istirahat. Selain itu, pasien
mengeluhkan mual dan muntah, isi muntahan berupa lendir jernih atau makanan
yang telah dimakan. Pasien juga mengeluhkan lemas dan berkeringat dingin.
BAK/BAB normal, namun nafsu makan menurun.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Penyakit serupa (-), HT (+), DM (-), Asma (-), TB (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
Penyakit serupa (-), HT (+), DM (-), Asma (-), TB (-)
Faktor Risiko:
Merokok (-), makanan berlemak (+), alcohol (-)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran
: Kompos mentis
GCS
: 4-5-6
Tanda Vital
: Tekanan darah
: 120/90 mm/Hg
Nadi
: 155 x/menit
RR
: 32 x/menit
Suhu
: 36,7o C
Kulit
Thorax/ dada
Paru
19
Abdomen
: Asites (-)
Ekstremitas
Diagnosis
Diagnosis Banding
Diagnosis Kerja
=-
HF
Pengobatan
Venflon (+)
Inj.
Furosemid 1-1-0
20
Clopidogrel 75 mg 1x1
ISDN 5 mg 3x1
Vitamin B12 2x1
Letonal 25 mg 0-1-0
Candesartan 1x8 mg
21
FOLLOW UP
18 Agustus 2014
Siang
S
Malam
S
22
19 Agustus 2014
Pagi
S
: Sesak (-), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (+), mual/muntah (-/-)
: venflon
Inj.
Furosemide 1-0-0
Ranitidine 2x1
Ceftriaxone 2x1
PO.
Clopidogrel 75 mg 1x1
Bisoprolol 1x1/4
Captopril 12,5 mg 3x1/2
ISDN 5 mg 3x1
Siang
S
: Sesak (+), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (+), mual/muntah (+/-)
Malam
S
: Sesak (+), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (+), mual/muntah (-/-)
23
20 Agustus 2014
Pagi
S
: Sesak (+), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (+), mual/muntah (+/-)
: venflon
Inj.
Furosemide 1-0-0
PO.
Clopidogrel 75 mg 1x1
Bisoprolol 1x1/2
Captopril 12,5 mg 3x1/2
ISDN 5 mg 3x1
Vitamin B12 2x1
Siang
S
: Sesak (+), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (+), mual/muntah (-/-)
: Sesak (+), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (+), mual/muntah (-/-)
Malam
24
21 Agustus 2014
Pagi
S
: Sesak (+), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (+), mual/muntah (-/-), nyeri
perut (+)
: venflon
Inj.
Furosemide 1-0-0
PO.
Clopidogrel 75 mg 1x1
Bisoprolol 1x1/2
Captopril 12,5 mg 3x1
ISDN 5 mg 3x1
Vitamin B12 2x1
Siang
S
: Sesak (+), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (<), mual/muntah (-/-)
: Sesak (+), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (<), mual/muntah (-/-)
Malam
25
22 Agustus 2014
Pagi
S
: Sesak (+), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (+), mual/muntah (-/-), pusing
(+)
: venflon
Inj.
Furosemide 1-0-0
PO.
Clopidogrel 75 mg 1x1
Captopril 12,5 mg 3x1
ISDN 5 mg 3x1
Vitamin B12 2x1
Siang
S
: Sesak (+), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (<), mual/muntah (+/-), pusing
(+)
Malam
S
: Sesak (+), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (+), mual/muntah (+/-), pusing
(+)
26
23 Agustus 2014
Pagi
S
: Sesak (+), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (+), mual/muntah (+/-),
pusing (+)
: venflon
Inj.
Furosemide 1-0-0
PO.
Clopidogrel 75 mg 1x1
Captopril 25 mg 3x1
ISDN 5 mg 3x1
Vitamin B12 2x1
Letonal 25 mg 0-1-0
Siang
S
: Sesak (+), Nyeri dada (+), Batuk berdahak (+), mual/muntah (-/-), pusing
(+)
Malam
S
: Sesak (+), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (+), mual/muntah (+/-), pusing
(+)
27
24 Agustus 2014
Pagi
S
: Sesak (+), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (+), mual/muntah (+/-),
pusing (+)
: venflon
Inj.
Furosemide 1-0-0
PO.
Clopidogrel 75 mg 1x1
Captopril 25 mg 3x1
ISDN 5 mg 3x1
Vitamin B12 2x1
Letonal 25 mg 0-1-0
Siang
S
: Sesak (<), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (<<), mual/muntah (+/-),
pusing (+)
Malam
S
: Sesak (<), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (<), mual/muntah (+/-), pusing
(+)
28
25 Agustus 2014
Pagi
S
: Sesak (+), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (+), mual/muntah (+/-),
pusing (+)
: venflon
Inj.
Furosemide 1-1-0
PO.
Clopidogrel 75 mg 1x1
Captopril 25 mg 3x1
ISDN 5 mg 3x1
Vitamin B12 2x1
Letonal 25 mg 0-1-0
Siang
S
: Sesak (+), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (+), mual/muntah (+/-), pusing
(+)
Malam
S
: Sesak (+), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (+), mual/muntah (+/-), pusing
(+)
29
26 Agustus 2014
Pagi
S
: Sesak (+), Nyeri dada (<), Batuk berdahak (+), mual/muntah (+/-),
pusing (+)
: venflon
Inj.
Furosemide 1-1-0
PO.
Clopidogrel 75 mg 1x1
Candesartan 8 mg 1x1
ISDN 5 mg 3x1
Vitamin B12 2x1
Letonal 25 mg 0-1-0
Siang
S
: Sesak (+), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (+), mual/muntah (+/-), pusing
(+)
Malam
S
: Sesak (<), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (<), mual/muntah (+/-), pusing
(+)
30
27 Agustus 2014
Pagi
S
: Sesak (+), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (<), mual/muntah (+/-),
pusing (<)
: venflon
Inj.
Furosemide 1-1-0
PO.
Clopidogrel 75 mg 1x1
Candesartan 8 mg 1x1
ISDN 5 mg 3x1
Vitamin B12 2x1
Letonal 25 mg 0-1-0
Siang
S
: Sesak (<), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (<), mual/muntah (+/-), pusing
(+)
Malam
S
: Sesak (<), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (<), mual/muntah (+/-), pusing
(+)
31
28 Agustus 2014
Pagi
S
: Sesak (-), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (-), mual/muntah (+/-), pusing
(<)
: BLPL
PO.
Clopidogrel 75 mg 1x1
Candesartan 8 mg 1x1
ISDN 5 mg 3x1
Vitamin B12 2x1
Letonal 25 mg 0-1-0
Furosemid tab 2x1
32
HASIL LABORATORIUM
Nilai Rujukan
Satuan
11.0 16.0
4.0-10.5
3.40-5.50
35.00 50.00
150 450
11.5 14.7
80.0 97.0
27 32
32.0 38.0
50.0-70.0
25.0-40.0
2.50-7.00
1.25-4.0
g/dl
ribu/ul
juta /u l
vol%
ribu /u l
%
Fl
pg
%
%
%
ribu/ul
ribu/ul
<200
mg/dL
225-450
0-24
U/L
U/L
0-46
0-45
U/I
U/I
10-50
0.6-1.2
mg/dL
mg/dL
135-146
3.4-5.4
95-100
mmol/l
mmol/l
mmol/l
Nilai Rujukan
Satuan
Hasil
33
HEMATOLOGI
Hemoglobin
13.6
Leukosit
18.5
Eritrosit
4.49
Hematokrit
39.6
Trombosit
170
RDW-CV
12.8
MCV
88.2
MCH
30.3
MCHC
34.3
Gran%
83.5
Limfosit%
10.8
Gran#
15.45
Limfosit#
2.0
GLUKOSA DARAH
Gula Darah Sewaktu
137
FAAL LEMAK DAN JANTUNG
LDH
3115
CKMB
14
FAAL GINJAL
Creatinin
3.8
34
11.0 16.0
4.0-10.5
3.40-5.50
35.00 50.00
150 450
11.5 14.7
80.0 97.0
27 32
32.0 38.0
50.0-70.0
25.0-40.0
2.50-7.00
1.25-4.0
g/dl
ribu/ul
juta /u l
vol%
ribu /u l
%
Fl
pg
%
%
%
ribu/ul
ribu/ul
<200
mg/dL
225-450
0-24
U/L
U/L
0.6-1.2
mg/dL
EKOKARDIOGRAFI
Penemuan :
-
Katup-katup normal
LA normal
RV normal
Kesimpulan :
Menyokong VSD muscular/ rupture pada IVS di daerah apex dengan fungsi LV
menurun.
35
Thoraks Foto PA
1. Cardiomegaly, Left Ventricle Hypertrophy
2. Bronchopneumonia
36
ELEKTROKARDIOGRAM
Kesimpulan:
Acute infark myocard
Iskhemik inferior
37