ADMINISTRASI KLAIM

ASURANSI
KESEHATAN
FACHREZA ALFATAH
PENGERTIAN
ADMINISTRASI KLAIM ADALAH PROSES
DARI:

MENGUMPULKAN FAKTA YANG

BERKAITAN DENGAN SAKIT DAN CIDERA

MEMBANDINGKAN FAKTA-FAKTA ITU

DENGAN KONTRAK ASURANSI

MENENTUKAN MANFAAT/BENEFIT YANG

DIBAYARKAN KEPADA PESERTA ASURANSI
TUJUAN

UNTUK MEMBAYAR SEMUA KLAIM YANG

VALID DAN SESUAI , DENGAN SEGERA,
BIJAKSANA DAN SESUAI POLIS

UNTUK MENGUMPULKAN DATA DAN

MEMBUAT ANLISIS UNTUK
KEPENTINGANPERHITUNGAN KEUANGAN
PIHAK-PIHAK YANG
TERLIBAT

TERTANGGUNG/PESERTA

PEMEGANG POLIS

PERUSAHAAN ASURANSI

PROVIDER YANG MEMBERIKAN

PELAYANAN
PENANGANAN KLAIM
PERUSAHAAN ASURANSI MELALUI BAGIAN
KLAIM MELAKUKAN:

PENGEMBANGAN FILOSOFI KLAIM YANG

WAJAR DAN ADIL

MEMBUAT PROSEDUR KLAIM YANG

EFISIEN

MELENGKAPI PETUNJUK PENGAJUAN

KLAIM YG JELAS

MELAKUKAN KONTROL AGAR TUJUAN

PERUSAHAAN DAPAT BERJALAN DENGAN
BAIK
PENGELOLAAN KLAIM

KLAIM MELALUI KANTOR PUSAT

KLAIM MELALUI KANTOR CABANG

PENGELOAAN MANDIRI /SELF

ADMINISTRATION

PENGELOLAAN MELALUI PIHAK KETIGA/

THIRD PARTY ADMNISTRATION
KLAIM DI KANTOR PUSAT
KEUNTUNGAN PENANGANAN KLAIM
KANTOR PUSAT:

PENANGANAN KALAIM SEGERA, EFISIEN

DAN KONSISTEN

KEMUDAHAN DALAM HAL PENCATATAN

DAN JIKA TERJADI PERUBAHAN SISTEM

KEMUDAHAN DALAM MELAKUKAN

PENDIDIKAN KPD STAF KLAIM BARU
KLAIM DI KANTOR CABANG
BEBERAPA KEUNTUNGAN KLAIM DI
KANTOR CABANG:

PEMEGANG POLIS MENERIMA KLAIM

LEBIH CEPAT

LEBIH MEMUDAHKAN KOMUNIKASI

PEMEGANG POLIS DENGAN
PERUSAHAAN ASURANSI

PERUSAHAAN ASURANSI LEBIH MUDAH

MELAKUKAN INVESTIGASI KLAIM

LEBIH MUDAH BEKOMUNIKASI DENGAN

PROVIDER JIKA ADA MASALAH
PENGELOLAAN MANDIRI/ SELF
ADMINISTRATION

DALAM METODE INI PEMEGANG POLIS MEMILIH

UNTUK MEMPROSES KLAIMNYA SENDIRI DARIPADA
MENGIRIMNYA KE PERUSAHAAN ASURANSI

BIASANYA TIDAK SEMUA MANFAAT YG DAPAT

DISELESAIKAN SENDIRI TETAPI HANYA MANFAAT
TERTENTU SEPERTI: PELAYANAN DASAR DI RS,
OPERASI, DAN KLAIM MEDIS YANG BERAT

DENGAN METODE INI PEMEGANG POLIS BIASANYA

AKAN MENDAPAT PREMI YANG LEBIH MURAH ATAU
ADANYA PENGAMBALIAN PREMI (EXPERIENCE
REFUND
PENGELOLAAN MELALUI PIHAK
KETIGA/ THIRD PARTY
ADMINISTRATION

DALAM SISTEM INI PIHAK KETIGA

DIBERIKAN WEWENANG MEMBAYARKAN
KLAIM DARI DANA PERUSAHAAN
ASURANSI

BIASANYA DISINI PIHAK KETIGA JUGA

BERFUNGSI SEBAGAI PENYEDIA
JARINGAN RUMAH SAKIT PROVIDER BAGI
PERUSAHAAN ASURANSI
PROSEDUR PENANGANAN
KLAIM

ADA ! METODE YAITU

"# DIRECT SUBMISSION (PENYERAHAN LANGSUNG
ADA ! PENDEKATAN YANG DIAKUKAN:
PENDEKATAN KLAIM KIT
DALAM METODE INI PERUSAHAAN ASURANSI MEMBERIAKAN KLAIM KIT KEPADA
PEMEGANG POLIS, TERMASUK FORMULIR KLAIM#
PESERTA YANG MELAKUKAN KLAIM DI RUMAH SAKIT SETELAH RS PROVIDER
MENERIMA PERSETUJUAN PEMBERIAN BENEFIT DARI PERUSAHAAN ASURANSI
PENDEKATAN KARTU
LEBIH PRAKTIS DAN MUDAH SEBAB TIDAK DIBUTUHKAN FORMULIR KLAIM,
KARTU SUDAH DIANGGAP JAMINAN OLEH RS PROVIDEER DARI PERUSAHAAN
ASURANSI ATAU TPA
YANG SERING MENJADI KENDALA ADALAH KETIDAKTERSEDIAN RS PROVIDER
YANG DEKAT DENGAN TEMAPAT TINGGAL PESERTA
PROSEDUR PENANGANAN
KLAIM
!# PENYERAHAN KLAIM MELALUI PEMEGANG
POLIS(POLICYHOLDER SUBMISSION
LANGKAH! PEMEGANG POLIS ADALAH:

ORANG YANG MENGAJUKAN KLAIM MEMBERITAHU PEMEGANG

POLIS

VERIFIKASI DARI PELAPOR APAKAH DIA BENAR PESERTA

ASURANSI

PEMEGANG POLIS MEMEBERIKAN FORMULIR KLAIM KEPADA

PELAPOR DAN MENGINFORMASIKAN DOKUMEN PELENGKAP

SETELAH FORMUIR KLAIM DIISI DAN DOKUMEN LENGKAP LALU

DIKIRIM KE PERUSAHAAN ASURANSI

PERUSAHAAN ASURANSI AKAN MEMPROSES KLAIM, MEMBAYAR

KLAIM KEPADA PEMEGANG POLIS ATAU LANGSUNG KEPADA
PESERTA ATAU RS PROVIDER#
DOKUMENTASI KLAIM

PEMBERITAHUAN KLAIM (NOTICE OF CLAIM

BUKTI KERUGIAN

FORMULIR KLAIM

KUITANSI PEMBAYARAN

RIWAYAT PENGOBATAN

VALIDASI POLIS

MEMASTKAN APAKAH PESERTA TERCOVER

MEMASTIKAN APAKAH KEJADIAN KLAIM DIJAMIN

MEMASTIKAN STATUS POLIS MASIH BERLAKU

PENYELIDIKAN KLAIM

PENYELIDIKAN KLAIM DIBUTUHKAN

UNTUK MEMASTIKAN:

KERUGIAN YANG TERJADI PADA

COSTETABLE PERI$D

KLAIM RUMAH SAKIT YANG

DIPERTANYAKAN

KHUSUS DALAM DISABILITY INCOME,

DIPERLUKAN UNTUK MEMASTIKAN
LAMANYA DISABILITY

MENCEGAH TERJADINYA PENIPUAN

CLAIM (CLAIM FRAUD
PENGENDALIAN BIAYA
KLAIM

KORDINASI BENEFIT (COORDINATION OF BENNEFIT

ADA % ALTERNATIF PENDEKATAN:

ASURANSI MELAKUKAN PEMBATASAN PEMBAYARAN

&$' DARI KLAIM

ASURANSI MEMBERIKAN HAK PADA PESERTA UNTUK

MENGAJUKAN KLAIM SISA DARI KLAIM YANG TELAH
DIBAYAR OLEH ASURANSI PERTAMA

ASURANSI MEMBEBASKAN KEPADA PESERTA

MENGAJUKAN KLAIM SEPANJANG DAPAT
MEMBUKTIKAN KERUGIAN YANG TIMBUL

ANALISIS KLAIM DARI PETUGAS KLAIM

TEKHNOLOGI DALAM PELAYANAN KLAIM

IMAGING SISTEM

SISTEM SCANING

PROSES KLAIM SECARA ELEKTRONIK

SISTEM DISABILITY AHLI (EXPERT

DISABILITY SYSTEM

SISTEM PEMBAYARAN OTOMATIS BERULANG

(AUTOMATIC REPETIVE PAYMENT SYSTEM

PERANGKAT LUNAK UNTUK MENCEGAH

PENIPUAN
TERIMA KASIH
SEKIAN