Revista Peruana de

Parasitologa
E
strongyloidosis es una enfermedad
causada por la infeccin del nemtodo
y algunas veces por
en humanos. La especie
est ampliamente distribuida en el Per,
mientras que la segunda, , ha sido
reportada en escasas oportunidades en
humanos , aunque ms casos similares no se
descartan.
La infeccin por es frecuente en las
zonas tropicales o subtropicales, dada las
condiciones ptimas climatolgicas para el
desarrollo de la larva de vida libre, siendo los
principales factores de riesgo caminar descalzos
y vivir cerca a ros o zonas hmedas . Esta
parasitosis es de importancia mdica debido a la
alta morbilidad y mortalidad que puede
ocasionar enhumanos, especialmente
Strongyloides stercoralis
S. felleborni stercoralis
fuelleborni
Strongyloides
(1,2)
(3)
Mtodos de diagnstico para en el Per Strongyloides stercoralis
Volumen 18 - Nmero 1 - Ao 2010
ISSN 2219-0848 (Versin Electrnica)
Luis A. Marcos R , Marco Canales , Anglica Terashima.
a,b b c
Diagnostic methods for infection in Peru Strongyloides stercoralis
a
b
c
Clinical Fellow, Infectious Diseases Division, Internal Medicine Department, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO, USA.
Laboratorio de Parasitologa del Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Per.
Jefe de Laboratorio de Parasitologa del Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, Universidad Peruana Cayetano Heredia.
02
Artculo de Revisin
Cita sugerida:
Correspondencia a:
Marcos RL, Canales M, Terashima A. Mtodos de diagnstico para Strongyloides stercoralis en el Per. Rev peru
parasitol 2010; 18 (1): e2-e9 / Luis Marcos / e-mail: marcoslrz@yahoo.com
Resumen Abstract
Palabras clave:
Key words:
Strongyloides stercoralis
S.
stercoralis
,
| , .
Strongyloides stercoralis
S. stercoralis
,
.
es uno de los parsitos intestinales
de importancia para la salud pblica en humanos debido
a la alta mortalidad que puede ocasionar cuando la
infeccin se disemina y no es diagnosticada y tratada a
tiempo. Es crucial contar con herramientas diagnsticas
que detecten esta infeccin en estadios tempranos de la
infeccin, es decir precozmente, con la finalidad de
ofrecer un tratamiento oportuno y eficaz para disminuir
las posibilidades que esta infeccin se disemine
especialmente en immunocomprometidos. En esta
revisin se comentarn los mtodos diagnsticos,
coprolgicos y serolgicos que se disponen en la
actualidad para el diagnstico de la infeccin por
teniendo en cuenta su aplicabilidad en trabajos
de campo, en laboratorios bsicos y en centros
especializados.
| parasitologa
Strongyloidiasis diagnstico | Per
is one of the most important
intestinal parasites for public healthfor humans due to its
high mortality rate caused by dissemination of the larvae
along with a lack of a prompt, proper treatment and cure.
It is crucial to have diagnostic tools that detect this
infection early so that an adequate and effective
treatment can be offered in order to decrease the
likelihood of dissemination especially in the
immunocompromised population. In this review, the
current available diagnostic tools are discussed such as
coprological and serological test available for
infection taking into account its applicability in field
work, basic laboratory andspecializedcenters.
| parasitology |
Strongyloidiasis, diagnosis | Peru
Strongyloides Strongyloides
Strongyloides Strongyloides
R
P
P
immunocomprometidos . Muchos casos llegan
a desenlaces fatales debido a la falta inicial de
sospecha clnica de esta parasitosis y a la baja
sensibilidad de mtodos diagnsticos
empleados rutinariamente en zonas endmicas
de reas tropicales y subtropicales o en
inmigrantes en zonas no endmicas . Los casos
con sndrome de hiperinfeccin o disemi-
nacin se presentan clnicamente con sntomas
respiratorios, broncoespasmo seguido de
insuficiencia respiratoria con infiltrados
pulmonares difusos, lesiones cutneas
petequiales y bacteriemia por bacterias gram
negativas, finalmente sepsis y descompensacin
hemodinmica que lleva a la muerte . Mayor
detalle de los respectivos sndromes causados
por la infeccin de de acuerdo a las
poblaciones afectadas, ha sido previamente
descrito .
En la actualidad, la estrongyloidosis es
considerada una infeccin emergente en pases
desarrollados debido a la presentacin de
cuadros severos diseminados en inmigrantes y
vi aj eros f recuent es que padecen de
inmunosupresin transitoria, siendo los ms
importantes el empleo de altas dosis o
prolongado uso de corticoides, quimioterapia o
neoplasias hematolgicas . Asimismo, 6.7 %
de inmigrantes hispanos en estos pases tienen
anticuerpos para al ser evaluados
para ser receptores de trasplante de rganos ,
lo cual indica la necesidad de contar con
eficientes herramientas diagnsticas para la
deteccintemprana de esta parasitosis.
En el Per, la infeccin por es un
problema de salud pblica. Las tasas de
prevalencias son variables dependiendo de la
tcnica diagnstica parasitolgica empleada.
Por ejemplo, tan solo con el examen directo o
copropasitoscpico seriado se ha encontrado
que el 20 % de los pacientes atendidos en
clnicas ambulatorias en Puerto Maldonado,
Madre de Dios, est infectado con .
En Tarapoto, ha sido reportada una frecuencia
del 6 % en la poblacin general y, solamente
ennios, es de 16 % .
Por otro lado, la tcnica de Baermann
modificada en copa multiplica por 12 veces la
deteccin de larvas de en
comparacin al examen directo . Asimismo,
en poblacin militar que permanece largos
periodos de tiempo en la amazonia rural
peruana, las tasas de prevalencia de
fue de 45% .
Teniendo estos datos en cuenta, el nmero de
infectados en la amazonia peruana con
estrongyloidosis podra ser alrededor de la
tercera parte de los habitantes de la selva
peruana o 1.26 millones de personas, lo cual
demandara una especial atencin de los
gobiernos locales para detectar estos casos
empleando herramientas diagnsticas eficaces y
ofreciendo posteriormente el tratamiento de
eleccin.
La prueba de oro en el diagnstico es la
visualizacin directa del nemtodo mediante
mtodos parasitolgicos en heces o incluso en
esputo. Dada la alta morbilidady mortalidaden
immunocomprometidos (entre 15 y 87 % de
mortalidad cuando se disemina) o en formas
clnicas severas de esta infeccin parasitaria, la
sospecha clnica debe ser confirmada mediante
un examen de heces, esputo y por serologa,
cuando esta ltima sea disponible. Las
limitaciones y ventajas de todas estas tcnicas
parasitolgicas son discutidas a continuacin.
Las sensibilidades de las tcnicas disponibles
son resumidas en tablas 1 y 2, y las ilustraciones
de las principales tcnicas se muestran en las
figuras 1,2,3 y 4.
Describir los mtodos de diagnstico de
laboratorio empleados en la actualidad para el
diagnstico de estrongyloidosis, tanto de
aplicacin en el campo como en centros de
investigacin.
Las pruebas parasitolgicas para el diagnstico
de estrongyloidosis pueden ser dividas en dos
grupos:
(4)
(5)
(6)
(7)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(7)
Strongyloides
S. stercoralis
S. stercoralis
S. stercoralis
Strongyloides
Strongyloides
Objetivo
Discusin
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Marcos L, et al. en el Per Strongyloides stercolaris
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1. Deteccin de larvas y antgenos de
enheces. Strongyloides
La probabilidad de deteccin de larvas en heces
depende di rect amente de l a tcni ca
parasitolgica empleada. A mayor sensibilidad
de la prueba parasitolgica, mayor probabilidad
de hallar larvas.
Las tcnicas ms empleadas en el diagnstico
coproparasitoscgico para son:
(Figura 1): Tiene una
sensibilidad de 95 % para . Esta
tcnica consiste en el empleo de agar nutritivo
en placas de Petri para la siembra de materia
fecal fresca e incubacin a 30 C, por dos a tres
das (extensible hasta una semana). Las larvas
mviles dejan huellas serpentiginosas visibles
sobre el sustrato slido. Estas larvas pueden
observarse con un microscopio convencional o
invertido. Si bien es cierto la presencia de estas
huellas es caracterstica de , es
necesario observarlas microscpicamente para
su confirmacin. Es muy poco probable que
larvas de otros parsitos puedan ser observados
en este agar, aunque en un estudio se
observaron larvas de anquilostomideos en el
cultivo de agar durante la deteccin de
.
Las principales diferencias morfolgicas entre
las larvas de y los anquilostomideos
( y ) son
que el estadio larvario L1 o rabditoide de
tiene la cavidad bucal ms corta y un
primordio genital ms prominente que en el
caso de los anquilostomideos. Las L3 o
filariformes de tienen un extremo
caudal con una muesca o bifurcacin, mientras
que los anquilostomideos poseen una cola ms
larga y puntiaguda. Rara vez pueden verse
huevos de en heces que son
similares a los de los anquilostomideos y
. La ausencia de larvas de
en materia fecal no descarta la infeccin
siempre y cuandola sospecha clnica sea alta.
(Figura 2) : Se emplea
carbn vegetal o activado granulado y heces
frescas, en partes iguales, para formar una
mezcla homognea, que es ubicada en el centro
de una placa de Petri vaca. Se agregan unas
gotas de agua estril y se sella la placa. Se
identifican larvas de en las
gotas de agua agregadas .
(Fig. 3) Este mtodo
reproduce en el laboratorio parte del ciclo de
vida libre del parsito. Permite hacer un estudio
morfolgico de los tipos de larva de helmintos
que tienen al hombre como hospedero. Las
heces frescas (sin preservante) son esparcidas en
un papel de filtro de 2-3 cm de ancho, cuyo
extremo inferior se mantiene limpio y
sumergido en agua dentro de un tubo de ensayo
o cnico, haciendo que por capilaridad, el papel
se embeba y humedezca e induzca a la larva a
migrar hacia el fondodel tubo.
Strongyloides
Strongyloides
Strongyloides
Strongyloides
S. stercoralis
Necator americanus Ancylostoma duodenale
S.
stercoralis
S. stercoralis
Strongyloides
S.
flleborni Strongyloides
Strongyloides spp.
:
a. Cultivo en Agar
b. Cultivo de Dancescu
c. Cultivo Harada Mori
(12)
(14)
(1)
15)
(16)
(
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Muestra fecal fresca
Placa de Petri con Cultivo en Agar
Incubacin
(30C, 2-3 das)
Caminos
Serpentiginosos
Confirmacin
bajo el microscopio
Figura 1. Esquema de la tcnica Cultivo en Agar.
Figura 2. . Esquema de la tcnica de cultivo de Dancescu.
Muestra fecal fresca Placa de Petri
Agregar gotas de agua y sellar
Incubacin (30C, 2-3 das)
Examinar gotas
de agua bajo el
microscopio
Mezclar heces
y carbn
Carbn activado o
activado granulado
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Marcos L, et al. en el Per Strongyloides stercolaris
Se incuba a 30 C por siete a diez das. Durante
este tiempo, las larvas L1 mudan a L3. Se
centrifuga y el sedimento formado es observado
al microscopio.
(Figura 4) : El mtodo de Baermann, de
concentracin, se basa en el termotropismo,
geotropismo e hidrotropismo positivos de las
larvas rabditoides. En este procedimiento se
dispone de una copa o similar, en cuya parte
superior se ubica una malla metlica que acta
como soporte de la materia fecal fresca
(recolectada sin preservantes ni refrigeracin),
envuelta en varias capas de gasa. Se debe agregar
agua a 35-37 Co tibia hasta llenar la copa o, por
lo menos, hasta que las heces envueltas queden
humedecidas. Se espera 45 minutos y despus
se recoge el sedimento enel fondo de la copa. La
presencia de larvas mviles es evidente bajo el
microscopio. Si la muestra es fresca se podrn
identificar larvas rabditoides; en su defecto,
cuando se analizan muestras guardadas, ser
posible encontrar tambin larvas filariformes.
En ese caso, se requerir realizar un estudio
morfolgico adicional de diferenciacin
larvaria que incluya y anquilos-
tomideos. La sensibilidad con este mtodo es
alta y es recomendada en trabajos de campo o
donde las condiciones de laboratorio sean
bsicas . Tres muestras de heces frescas en das
consecutivos del caso sospechoso podran
aumentar la sensibilidad, aunque aun sea
menor que la de los mtodos de cultivo.
: La sensibilidad de esta
tcnica es tan baja que no se recomienda para el
diagnstico de 3.6 % de
prevalencia empleando el examen directo
versus 12.9 % con el Mtodo de Baermann
Modificado en Copa ; adems, la evidencia
muestra que es tambin de bajo rendimiento
para el restode helmintos .
Un estudio compar cuatro de las tcnicas
descritas en un total de 42 muestras positivas a
. Los resultados fueron los
siguientes: el cultivo en agar en placa detect la
mayora de los casos con una sensibilidad del 95
% (n=40), seguido del cultivo de Dancescu con
93 % (n=39), la tcnica de Baermann con 60 %
(n=25) y, finalmente, el examendirecto con5 %
(n=2). No hubo diferencia significativa entre el
cultivo en agar y el cultivo de Dancescu, pero s
entre estos y el resto de las tcnicas estudiadas.
Unresumense muestra enla tabla 1 .
A partir de estos resultados el estudio concluy
que tanto el cultivo de Dancescu como el
cultivo en agar son herramientas bastante
sensibles y de bajo costo para mejorar el
diagnstico de estrongyloidosis humana, por lo
d. Mtodo de Baermann Modificado en Copa e. Examen directo
(17)
(16)
(18)
(18)
(12)
Strongyloides
Strongyloides:
S. stercoralis
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Figura 3. Esquema de la tcnica de Harada y Mori.
Incubacin
(30C, 7-10 das)
Examinar bajo el
microscopio despus
de centrifugar el
sedimento
Muestra fecal
fresca
Depositar heces
en papel filtro
encima del nivel
del agua
Papel
filtro
Nivel
de agua
Figura 4. Tcnica de Baermann modificado
Muestra fecal
fresca
Nivel
de agua
Copa de
Baermann
10 gramos de heces sobre la
gasa sumergida en el agua tibia
Malla metlica
Gasa sobre la
malla metlica
Sedimento despus de 45 min
Anlisis del sedimento
bajo el microscopio
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Marcos L, et al. en el Per Strongyloides stercolaris
Mtodo: heces Sensibilidad
Cultivo en placa de agar 95%
(1)
; 85-97%
(2)
Cultivo Dancescu 93%
(1)
; 82 %
(2)
Cultivo Harada y Mori 70-100%
(2)
Tcni ca de BaermannModificadoen Copa 60%
(1)
; 50-100%
(2)
Tcni ca de Examen Directo o
Coproparasitoscpico Di recto
5%
(1)
;44%
(2)
Tabla 1. Rendimiento de las pruebas directas para el
diagnstico de Strongyloides.
que deberan ser implementadas en los
laboratorios de diagnstico del Per, cuando
esta infeccindeba descartarse.
En general, la deteccin de anticuerpos
contra indica infeccin pasada,
reciente o actual. Para desarrollar estas tcnicas
serolgicas se requiere de un laboratorio que
cuente con equipos ms costosos. La serologa
puede ser til cuando los exmenes
coprolgicos no detectan las larvas en heces.
Empleando un inmunoensayo de anticuerpos
IgG contra (
[EIA]) la sensibilidad
alcanz el 91.2 %y la especificidad el 93 %, con
un valor predictivo negativo de 99.9 % en
regiones no endmicas . Asimismo, un
metaanlisis analiz el ELISA para
y los resultados fueron de 25 referencias
revisadas que esta prueba serolgica tiene un
valor predictivo positivo de 85 % y valor
predictivonegativode 98 % . Ver tabla 2.
Se han desarrollado otras pruebas de
inmunodiagnstico que incluyen pruebas
cutneas, immunofluorescencia indirecta,
ELISA, mtodos de aglutinacin, entre otros.
La sensibilidad y especificidad es muy variable
para los distintos autores, lo que se explica
principalmente por la falta de una prueba de
referenci a est andari zada. Adems, el
diagnstico serolgico no distingue entre una
infeccin pasada de otra actual, ya que los
niveles de anticuerpos permanecen detectables
durante aos l uego del trat ami ento
antihelmntico. Tambin presentan reacciones
cruzadas con otros helmintos como filarias,
esqui stosomas y al gunos nemtodos
intestinales muy prevalentes como
. Algunos emplean estas pruebas
como mtodos de tamizaje, de manera tal que si
son positivas se desarrolla un estudio
exhaustivo para la bsqueda del parsito y, si
son negativas, existira una certeza casi del 100
% de que el paciente est realmente libre de la
infeccin. Sin embargo, an est en evaluacin
su desarrollo por las implicancias que acarreara
enel anlisis de costo-beneficio.
La detec-
cin de antgenos en heces en ratas infectadas
con pudo ser tan slo al da
octavo post infeccin, y sta fue ms sensible en
las ratas con inmunosupresin . El
coproantgeno ha sido asimismo til en
pacientes donde la larva no es detectada
mediante exmenes de heces de rutina .
La
tcnica de PCR ha sido practicada en modelos
animales con el fin de detectar fragmentos del
ADN del parsito en heces , con resultados
favorables pero inconclusos en zonas
endmicas de bajos recursos econmicos.
La PCRha sido tambin evaluada en humanos,
utilizando como objetivo el gen del ARN
ribosomal del parsito, mediante tres
secuencias de los genes: subunidad I de la
citocromo C oxidasa, secuencias repetidas de
y subunidad 16s . La sensibilidad
fue alta con especificidad del 100 %. Sin
embargo, tuvo tres falsos negativos y esto puede
ser debido a que la cantidad de heces necesaria
para el PCR es 40 veces menor que para la
microscopia. No obstante, slo una muestra de
heces fue evaluada en este estudio, por lo que al
menos 7 % de los casos negativos aun podran
estar infectados . Tres muestras de heces
2. Serologa para .
a. Deteccin de anticuerpos en suero sangu-
neo:
b. Deteccin de antgenos en heces:
c. Deteccin de cidos nucleicos en heces:
Strongyloides
Strongyloides
Strongyloides anti-Strongyloides IgG
enzyme immunoassay
Strongyloides
Ascaris
lumbricoides
S. venezuelensis
Strongyloides
(19)
(20)
( 21)
(22)
(23)
(24)
(25)
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Mtodo: suero sanguneo Sensibilidad
Anticuerpos contra IgGde Strongyloi des 91%
(19)
; 80-100%
(1)
Reaccinen cadena de la polimerasa (PCR) 95%
(24)
Tabla 2. Rendimiento de las pruebas serolgicas para el
diagnstico de Strongyloides.
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aumentan la tasa de deteccin de estos casos
(tabla 2). El campo de la biologa molecular en
es prometedor y requiere mayor
investigacin.
En trabajos de campo y para el control de
Estrongyloidosis, una
tcnica parasitolgica sencilla, rpida y
econmica. En un reciente estudio de campo y
multicntrico en el Per con cerca de dos mil
muestras de heces en humanos, la Tcnica de
Baermann modificada fue muy superior al
examen directo y a la tcnica de Sedimentacin
Espontnea descrita por Tello . Este estudio
no emple los cultivos para diagnstico. El uso
rpido y eficaz de estas tcnicas es de
importancia en salud publica en especial en las
poblaciones de immunocomprometidos, como
por ejemplo aquellos en quimioterapia, uso
crnico de corticoides, diabticos, coinfectados
con el virus HTLV-1, entre otros. El diagnstico
rpido y el tratamiento eficaz podra prevenir
desenlaces fatales .
El uso de la Tcnica de Baermann modificada y
los cultivos de larvas deben ser repetidos
despus de tratar al paciente con por lo menos
tres muestras. Este control post tratamiento en
reas endmicas ha sido descrito como simple y
sencillo en un estudio en la selva de Junn . En
caso de alta sospecha clnica y antecedente
epidemiolgico, un ensayo de tratamiento con
ivermectina o tiabendazol puede ser tomado en
cuenta en caso de severidad mediante el criterio
clnico de riesgo beneficio. En casos selectos y
de mayor severidad, la respuesta clnica al
tratamiento podra ser considerada como
diagnstica. Reconociendo el sndrome clnico
de cada presentacin se podra orientar al
clnico a dirigir un abordaje agresivo para
descartar esta infeccin parasitaria rpida-
mente y quizs iniciando tratamiento emprico
hasta confirmar el diagnstico .
Otro factor importante en mejorar el
diagnstico de y aumentar el
nmero de larvas detectadas es mantener las
muestras fecales frescas o quizs si se tienen que
mantener en formol para preservarlas, este
tiempo debe ser muy corto (minutos) antes de
procesarlas .
En ltima instancia, las larvas pueden ser
detectadas mediante endoscopia digestiva alta
mediante el mtodo de doble baln . En
ocasiones, el diagnstico se ha dado
incidentalmente por medio del hallazgo de las
l ar vas en bi opsi as duodenal es. Las
caractersticas histopatolgicas ms resaltantes
fueron abundancia de clulas plasmticas,
atrofia de vellosidades, duodenitis severa y
hallazgo de larvas de . Sin
embargo, se debe evitar en lo posible el uso de
mtodos invasivos por los riesgos que estos
implican para el paciente; por el contrario, se
debe enfatizar la bsqueda a travs del examen
de heces el cual no implica riesgos para el
mismo.
Una muestra de heces podra no ser suficiente
para hacer el diagnstico. Para mejorar el
rendimiento de las tcnicas, ha sido
demostrado que tres muestras de heces en un
pacientepuede aumentar en 7 %la sensibilidad
de deteccin de larvas de , y por
ello se recomienda recolectar por lo menos tres
muestras de heces en cada caso sospechoso. En
un estudio en la amazonia peruana se encontr
que una segunda muestra agrega 20 % ms
casos positivos de la poblacin estudiada con el
diagnstico de . El 15 % de todos
Strongyloides
Strongyloides
Strongyloides
S. stercoralis
Strongyloides
3. Tcnica parasitolgica idnea para zonas
endmicas.
4. Control post-tratamiento y alternativa
diagnostico mediante el uso de tratamiento
emprico.
5. Conservacin ideal de las muestras de heces
para aumentar la probabilidadde deteccinde
las larvas enheces.
6. Hallazgo incidental de las larvas mediante
e ndos c op a di g e s t i v a y ha l l a z g os
histopatolgicos.
7. El nmero de muestras de heces aumenta la
probabilidadde deteccinde las larvas.
debera ser empleada
(18)
(26)
(14)
(7)
(27)
(28)
(29)
(25)
(30)
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Marcos L, et al. en el Per Strongyloides stercolaris
todos los pacientes con fueron
detectados con el examen directo lo cual hace
evidente la poca sensibilidad de esta tcnica,
empleada como mtodo de rutina en la gran
mayora de los hospitales y centros de salud
peruanos.
- El mtodo de cultivo en agar y el Dancescu
tienen la sensibilidad ms alta para la deteccin
de larvas de .
- El Mtodo de Baermann Modificado en Copa
es til en condiciones de campo y en estudios
epidemiolgicos cuando los cultivos no sean
disponibles.
- Muestras de heces frescas (no formolizadas ni
refrigeradas) deben ser empleadas para
aumentar la sensibilidadde cada mtodo.
- Un mnimo de tres muestras de heces frescas
en diferentes das es recomendado para
aumentar la sensibilidad de cada mtodo
aplicado.
- El examen directo tiene muy baja sensibilidad
para y no debe de ser empleado
para descartar esta infeccin.
- Las pruebas serolgicas en suero detectan
infeccin pasada o actual de y
tienenaltovalor predictivonegativo.
- El costo y reproducibilidad de las pruebas
serolgicas son limitantes para su aplicabilidad
prctica en el futuro en zonas endmicas de
extrema pobreza.
Strongyloides
Strongyloides
Strongyloides
Strongyloides
Conclusiones
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Strongyloides fuelleborni
Diagnostico
Strongyloides
fulleborni Bol Soc Peru Med
Inter.
Strongyloides
stercoralis
Rev
Gastroenterol Peru
Strongyloides
stercoralis
J Am
Acad Dermatol.
Strongyloides stercoralis
Anaesthesia
Strongyloides stercoralis
Int J
Infect Dis.
Trans R Soc
Trop Med Hyg.
Transpl
Infect Dis.
S. stercoralis
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