BAYI BARU LAHIR / NEONATUS BAYI NYONYA A UMUR 2 BULAN DI RB PURI BUNDA
Disusun oleh :
APRILA ASRI HAYUNINGTYAS (131540127680011) PRODI D3 KEBIDANAN / 3B
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN PURWOKERTO 2013/2014
BAYI BARU LAHIR / NEONATUS MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR / NEONATUS BAYI NYONYA A UMUR 2 BULAN DI RB PURI BUNDA
NO.REGISTER : 774 Tgl Masuk : 18 Desember 2011 Pukul 14.18 WIB Tempat praktek : Perinatologi Ruang Flamboyan Tgl Pengkajian : 18 Desember 2011 Pukul 14.28 WIB
I. PENGUMPULAN DATA A. IDENTITAS / BIODATA Nama bayi : Bayi Ny. A Umur bayi : 2 Bulan Tgl./jam lahir : 18 Desember 2011 14.14 WIB Jenis kelamin : Laki-laki
Nama Ibu : Ny. A Nama Ayah : Tn. H Umur : 24 th Umur : 27 th
Suku/Kebangsaan : Indonesia Suku/Kebangsaan : Indonesia Agama : Islam Agama : Islam Pendidikan : SMA Pendidikan : D3 Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta Alamat Rumah : Jl. Mawar no.9 Alamat Rumah : Jl. Mawar no.9 Purwokerto purwokwerto Telp : 087635366 Telp : 0872626255
B. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF) 1. Alasan Datang : Bayi menangis saat di pegang lengan kanannya
2. Keluhan utama : Ibu mengatakan bayi menangis saat diraba lengan kanannya dan gerakan lengan kanan bayi berkurang
3. Riwayat kehamilan ibu : a. Riwayat komplikasi ibu saat hamil : Perdarahan : tidak ada Pre eklamsia : tidak ada Eklamsia : tidak ada
Hiperemesis : tidak ada Abortus : tidak ada Lain-lain : tidak ada b. Riwayat Penyakit Ibu Selama hamil dan sekarang Penyakit Jantung : tidak ada Penyakit Ginjal : tidak ada Asma/TBC paru : tidak ada Hepatitis : tidak ada D.M : tidak ada Hipertensi : tidak ada Infeksi menular seksual : tidak ada c. Riwayat Waktu hamil TT : tidak ada Keluhan : tidak ada Kenaikan BB selama hamil : tidak ada Obat-obatan : tidak ada Merokok : tidak ada Lain-lain : tidak ada
4. Riwayat Persalinan Sekarang : a) Jenis persalinan : Pervaginam dengan distosia bahu karena letak sungsang, usia kehamilan saat persalinan 9 bulan b) Ditolong oleh : Bidan ita c) Plasenta : Lahir Tgl 18 Desember 2011 Pukul 14.48 d) Ketuban pecah : Tgl 18 Desember 2011 Pukul 14.10 e) Lama persalinan : kala I : 8 jam 15 menit Kala II: 1 jam 30 menit Atau SC (-) f) Komplikasi persalinan : Ibu : tidak ada Bayi : tidak ada
Caput sucedenium : tidak ada Cepal Hematoma : tidak ada IUGR : tidak ada Cacat bawaan : tidak ada BBLR : tidak ada
Gimeli : tidak ada Oligohidromion : tidak ada
g) Riwayat tanda bahaya bayi baru lahir Demam(>38 derajat celcius) : tidak ada Hipotermi (< 36,5 derajat celcius) :tidak ada Kejang :tidak ada Sesak nafas(>60x/menit) :tidak ada Tanda-tanda infeksi :tidak ada Kesulitan menyusu :tidak ada Warna kulit kuning :tidak ada Lain-lain :tidak ada
h) Riwayat Keadaan bayi baru lahir : Nilai Apgar : 1 = 6 5=8 10=9
5. Pola kebiasaan bayi sehari-hari : No Pola Kebiasaan Sekarang 1 Pola pemenuhan Nutrisi Jenis ASI/PASI 6x/hari, keluhan : tidak ada 2 Pola tidur bayi Tidur 8 jam/hari keluhan tidak ada 3 Aktivitas bayi Aktivitas bayi berkurang teritama pada lengan kanan
4 Pola eliminasi BAK 5x/hari BAB 2 x/hari Konsistensi: encer BAB/BAK pertama: Tanggal 18 Desember 2011 pukul - keluhan tidak ada 5 Personal hygiene Mandi 2 x/hari Ganti baju 2x/hari Perawatan tali pusat 2x/hari Cara perawatan dengan membersihkanya dan menjaga agar selalu tetap kering
C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)
Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis Suhu : 37 C, Aksila/Rektal, pukul 14.50 Nadi /denyut jantung : 120x/menit R: 40x//menit
( Tabel APGAR diisi jika langsung mengkaji ) Tanda 0 1 2 Jumlah Nilai Menit ke-1 Warna
Frekuensi jantung Tonus otot Reflex Usaha bernafas [ ] biru/pucat
[ ] tak ada [ ] lumpuh [ ] tak bereaksi [ ] tak ada [ 1 ] tubuh kemerahan tangan & kaki biru [ 1 ] < 100 [1] ext.sedikit flexi [ ] gerakan sedikit [ 1 ] lambat tak teratur [ ] kemerahan
[ ] > 100 [ ] gerakan aktif [ 2] menangis [ ] menangis kuat
6 Menit ke-5 Warna
Frekuensi jantung Tonus otot Reflex Usaha bernafas [ ] biru/pucat
[ ] tak ada [ ] lumpuh [ ] tak bereaksi [ ] tak ada [ ] tubuh kemerahan tangan & kaki biru [ 1 ] < 100 [ ] ext.sedikit flexi [ 1] gerakan sedikit [ ] lambat tak teratur [ 2 ] kemerahan
Frekuensi jantung Tonus otot Reflex Usaha bernafas [ ] biru/pucat
[ ] tak ada [ ] lumpuh [ ] tak bereaksi [ ] tak ada [ ] tubuh kemerahan tangan & kaki biru [ ] < 100 [ ] ext.sedikit flexi [ ] gerakan sedikit [ ] lambat tak teratur [ 2 ] kemerahan
10 : bayi sehat/ vigorous babys 0-3: Asfiksia berat 4-6 : asfiksia sedang 7-9 : asfiksia ringan Antropometri
Berat badan lahir : 3000 gr BB sekarang: 3700gr
Lingkar kepala : 33 cm Lingkar dada : 30 cm Panjang Badan : 54cm PB sekarang : 57cm Lila : 10cm
Pemeriksaan fisik secara sistematis : Kepala : tidak ada moulase Bentuk : messocephal Ubun-ubun : dalam batas normal Muka : deformitas (-) Lain-lain : tidak ada Mata : Konjungtiva : anemis (-/-) Sklera : ikterik (-/-) Tanda Infeksi : tidak ada Lain-lain : tidak ada Telinga : simetris, serumen (-/-) Hidung : simetris, secret (-/-), edema (-/-), hiperemis (-/-) Mulut : Bibir : sianosis (-) Palatum : utuh Lain-lain : tidak ada Leher : Bentuk : DBN (dalam batas normal) Pembesaran Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar Pembesaran Vena Jugularis : Tidak ada pembesaran vena Pembesaran Kelanjar getah bening : Tidak ada pembesaran kelenjar
Thoraks : Inspeksi : Hiperemis (+) pada kulit daerah os clavicula dextra Palpasi : Krepitasi (+) pada daerah os clavicula dextra Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru Auskultasi : Whezing (-), Ronki basah kasar (-), Ronki basah halus (-) Abdomen : Inspeksi - Bentuk : datar
- Tanda infeksi : tidak ada - Perdarahan : tidak ada - Kelainan Kongenital : tidak ada Palpasi - Pembesaran Lien : tidak ada pembesaran - Pembesaran Hepar : tidak ada pembesaran Auskultasi : BU (+) Normal Perkusi : Tympani Punggung : DBN Genetalia : Bentuk : DBN Kelainan kongenital : Tidak ada Lain-lain : Tidak ada Anus : DBN Ekstremitas Ekstremitas Atas - Trauma Lahir : Distosia bahu - Warna : Sianosis/Kebiruan (-) - Jumlah Jari : 10 - Lain-lain : Tidak ada Ekstremitas Bawah - Trauma Lahir : Tidak ada - Warna : Sianosis/Kebiruan (-) - Jumlah Jari : 10 - Lain-lain : Tidak ada Kulit Warna : Sianosis/kebiruan (-) Turgor : < 1 detik Tanda lahir : Tidak ada Lain-lain : Tidak ada
Refleks Refleks Moro : ada Refleks Rooting : ada Refleks Walking : ada Refleks Grasph : ada Refleks Sucking : ada
Refleks Tonic Neck : ada Reflek Babynski : ada Data Perkembangan Personal Sosial : (-) Motorik halus : (+) Motorik Kasar : (+) Bahasa D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal: 18 Desember 2011 pukul: 15.00 WIB - Pemeriksaan Laboratorium (hasil dan nilai normal) - Darah : Hb 12 (11,5-12,5), leukosit 7800 (4500-14500), hematokrit 37 (35-45), eritrosit 4,4 x 10 6 (4,0-5,2 x 10 6 ), trombosit 252000 (150000-450000) - Urine : Tidak dilakukan - Rotgen : diskontinuitas Os. Clavicula dextra - Therapy yang sudah diberikan : Ampisilin inj 3x125mg, Parasetamol drop 3x0,3mL, Imobilasasi os. Clavicula dextra - Lain-lain : -
II. INTERPRESTASI DATA : Diagnosa Kebidanan : Bayi Ny. A lahir spontan cukup bulan letak sungsang dengan fraktur clavicula dextra.
Data Dasar : DS : Ibu mengatakan bayinya sangat rewel saat dipegang
DO : Bayi lahir letak sungsang pervaginam tgl 18 desember 2011 pukul 14.14 WIB, pergerakan kurang pada daerah clavicula dextra, pada clavicula dextra tampak kemerahan, adanya krepitasi, Masalah : Gangguan pola aktivitas, kurangnya pemenuhan waktu istirahat dan tidur, kurangnya pengetahuan orang tua tentang keadaan anaknya. Kebutuhan :
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL Potensial terjadinya kelainan pertumbuhan tulang klavikula dextra yang tidak sama dengan tangan kiri. Data dasar bengkak dan merah pada kulit daerah os clavikula dextra. Adanya krepitasi di daerah os clavicula dextra.
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA (MANDIRI, KOLABORASI, RUJUKAN) Melakukan kolaborasi dengan dokter bedah orthopedi untuk mendapatkan penatalaksanaan tentang fraktur clavicula dextra. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat ampisilin injeksi 3x125mg, parasetamol drop 3x0,3mL.
IV. PERENCANAKAN ASUHAN YANG MENYELURUH : Lakukan fiksasi pada daerah klavikula dextra (pasang elastis verban pada klavikula bayi, imobilisasi lengan dan bahu pada sisi yang sakit, abduksi lengan dalam stand hoera menompang bahu belakang dengan memasang ransel perban), batasi pergerakan bayi (bayi jangan banyak digerakan, bayi jangan terlalu sering digendong), observasitanda vital bayi(suhu, nadi, pernafasan), kolaborasi dengan dokter tentang pemberian terapi(ampisilin, paracetamol drop), beri posisi yang nyaman, jelaskan kepada ibu tentang keadaan bayinya, jelaskan pada ibu mengenai pentingya ASI, anjurkan ibu untuk mengomsumsi sayu-sayu hijau.
V. PELAKSANAAN : Tanggal 18 desember 2011 jam 15.00 1. Melakukan fiksasi pada daerah klavikulandextra sesuai dengan advis dokter (memasangkan elastis verban pada daerah klavikula bayi yang sakit dengan posisi ditekuk 90 derajat, mengimobilisasi lengan dan bahu pada sisi yang sakit untuk meminimalkan pergerakan pada daerah bahu yang sakit sehingga proses penyembuhannya lebih cepat). 2. Melakukan pemerikasaan tanda-tanda vital dengan hasil temperature 37 c, pernapasan 36x/menit, detak jantung 120x/menit. 3. Memberikan terapi sesuai advis dokter ( ampisilin injeksi 3x 125 mg, paracetamol drop 3x0,3 mL). 4. Memberikan penyuluhan dan penjelasan kepada ibu tentang bayi dan bagaimana perawatanya sehari-hari, yaitu: -mempertahankan posisi yang benar dan hangat bagi bayi dengan menyelimuti bayi -mengatur posisi yang nyaman untuk bayi yaitu tidur telentang dan lengan kanan disangga bantal -mengganti popok setelah bayi BAK dan BAB dengan hati-hati dan memperhatikan frakturnya agar tidak bergeser. -menganjurkan pada ibu jangan sering mengangkat bayi agar bayi tudak menangis karena nyeri fraktur. 5. menjelaskan pada ibu mengenai pentingnya ASI eksklusif - menganjurkan pada ibu agar memberikan ASI eksklusif yaitu dengan tidak memberika makanan lain selain ASI penting untuk pembentukan system imun dan pertumbuhan bayi.
- menganjurkan pada ibu untuk mengomsumsi sayur-sayuran hijau, daun katuk, bayam, sawi, dll agar ASI lancar. 6. Menjelaskan kepada ibu perban boleh dibuka setelah 3-6 minggu dan masa pembentukan tulangnya 6-12 bulan, ibu bisa berkunjung kenali atau fasilitas kesehatan lainya seperti Puslesmas, Rumah sakit, dan Klinik Swasta.
VI. EVALUASI : Tanggal 18 desember 2011 jam 15.10 - Bidai masing terpasang - Suhu bayi kembali normal - Bayi tidak rewel lagi - Kebutuhan istirahat/ tidur terpenuhi - Ibu sudah mengerti dan melaksanakan anjuran yang diberikan