PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Di Unit Gawat Darurat

Nama : Tn. S
No .RMK : 00347427
Tanggal Lahir : Kebumem, 25-12-1963
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tgl Masuk RS : 24-09-2014
Diagnosa medis : cephalgia observasi ephilepsi

Keluhan utama :
Klien mengatakan pusing

Riwayat perjalanan Penyakit :
Klien mengatakan datang ke UGD dengan keluhan pusing
Survey primer :
Airway : terpasang ETT
Breathing : terdapat sputum, stridor
Circulation : TD : 110/80 mmHg
N : 87x /m
S : 35,6 c
RR : 24x /m
Disability : koma
Pupil kanan 5, kiri 5
isokor
Exposure : Tidak ada luka

Survey sekunder :
Kepala :kepala bulat,tidak ada benjolan .
Wajah :bentuk simetris,tidak ada kelemahan otot wajah ( nervus VII
) bentuk wajah bulat dan simetris.
Mata :Bola mata bulat, Sclera ikterik, konjungtiva tidak anemi,
pupil : reflek cahaya mata kanan dan kiri (-), kesamaan
ukuran pupil isokor dengan ukuran 5mm mata kiri dan mata
kanan.
Telinga : tidak dapat dikaji
Hidung : Hidung simetris, terpasang NGT
Mulut : terpasang ETT
Leher : Bentuk simetris, tidak ada pembesaran vena jugularis
Dada :
Kardiovaskuler : suara jantung lup dup
Pernapasan
Inspeksi klien menggunakan alat bantu nafas ETT
Nafas klien cepat
Perkusi hipersonor
Auskultasi suara nafas ronchi
Abdomen : bentuk perut simetris, bising usus 5x/menit, tidak ada
nyeri tekan pada setiap kuadran abdomen, tidak teraba
masa atau benjolan.
Genitourinari: terpasang kateter
Ekstremitas : bentuk simetris, integritas kulit klien kering
Integumen : kulit klien terlihat kering.

Daftar Masalah :
Data subyektif Data obyektif Masalah
keperawatan
Etiologi
- Klien
mengatakan
sesak, lemas
- Penyempitan
jalan nafas,
bunyi nafas
ronchi,
frekuensi
jalan nafas
28x/menit
jalan nafas
sesak
Ketidak
efektifan jalan
nafas
Penyempitan
jalan nafas,
penumpukan
secret

- - Pasien
mengalami
penurunan
kesadaran

Resiko
kerusakan
integritas kulit
Penurunan
kesadaran


Diagnosa keperawatan :
1. Ketidak efektifan jalan nafas b.d penyempitan jalan nafas,
penumpukan secret
2. Resiko kerusakan intergritas kulit b.d penurunan kesadaran










Rasional ( dengan patoflow/consep map ) :

Obstruksi sal nafas (bronchus spasme)
Spasme otot bronchus
Sumbatan mucus Kurang pengetahuan
Edema
Inflamasi dinding bronchus
Penyempitan jalan nafas
Peningkatan kerja pernapasan
Peningkatan kebutuhan oksigen
Hyperventilasi
Retasi CO
2
Asidosis respiratorik
Ketidak efektifan jalan nafas







Tujuan dan Intervensi
Tanggal Dx Tujuan Intervensi
23-09-2014 Ketidak
efektifan jalan
nafas b.d
penyempitan
jalan nafas
(penumpukan
Dalam waktu
1x24 jam
setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
1. Pernafasan
- Kaji status
pernafasan
sekurangnya 4 jam
atau standar yang
ditetapkan untuk
secret) jalan nafas :
- kembali
efektif
- pasien
mengeluark
an sputum
- tidak ada
suara nafas
yang tidak
biasa
- kadar gas
darah
mendeteksi tanda
awal bahaya.
- Guunakan posisi
semi fowler dan
sangga lengan pasien
untuk membantu
bernafas dan
ekspansi dada serta
ventilasi lapangan
baru basilar.
- Bantu pasien untuk
mengubah posisi,
batuk dan bernafas
dalam setiap 2
sampai 4 jam untuk
membantu
mengeluarkan
sekresi dan
mempertahankan
patensi jalan nafas
- Isap sekrasi sesuai
keperluan, untuk
nafas. (waspadai
pemburukan
gangguan pada jalan
nafas).
- Berikan kelembapan
yang adekuat untuk
mencairkan sekresi.
- Berikan cairan
(sekurangnya 3 liter
setiap hari)
- Lakukan drainase
postural, perkusi dan
vibrasi setiap 4 jam
atau sesuai program.
- Moblisasi pasien
dengan kemampuan
penuh.
- Sediakan tisu dan
kantong kertas
sebagai tempat
pembuangan sputum
- Pantau dan
dokumentasikan
karakteristik sputum
setiap pergantian
jaga


Impelementasi dan Evaluasi
Tanggal Dx Implementasi Evaluasi
23-09-2014 Ketidak
efektifan jalan
nafas b.d
penyempitan
jalan nafas
(penumpukan
secret)
- Memonitor TTV
klien
- Mengisap sekresi
sesuai keperluan (
sucsen)
- Memantau dan
dokumentasikan
karakteristik
S : .
O : tidak ada
penumpukan
secret, stridor
berkurang
A : Ketidak
efektifan jalan
napas
sputum

(penumpukan
secret)
P : Lanjutkan
intervensi.