IEEPO

ESCUELA SECUNDARIA TCNICA NM. 1

Boulevard E. Vasconcelos 621

CLAVE: 20DST0085T

Te!. 515-23-88

COORDINACiN DE SERVICIOS EDUCATIVOS COMPLEMENTARIOS

FICHA MDICA
LA HISTORIA CLNICA DEBER SER REQUISITADA POR SU MDICO PARTICULAR
NoMBREDELALUMNo(A) ___________________________________________________________________________________
GRADO Y GRUPO ___________NM. DE LISTA _________DOMICILIO ACTUAL _____________________________________
________________________________________ TELFONO ____________________________________________________
TIPO SANGuNEO GRUPO _____________RH ___________
NOMBREDELPADRE ______________________________________________OCUPACIN-- ___________________________
NOMBRE DE LA MADRE ____________________________________________OCUPACiN ____________________________
TIPO DE VIVIENDA:
CUANTAS HABITACIONES Y PARA CUANTAS PERSONAS _____________________________________________________
TIPODEMATERIALDELAVIVIENDA _________________________________________________________________________
CUENTA CON: AGUA __ DE QUE TIPO ______________________________________________LUZ __ GAS __ DRENAJE __
VENTILACiN ____________________DONDE TIRA LA BASURA _________________________________________________
HAY PAVIMENTACIN EN LA CALLE __ DONDE DUERME EL NIO (A) __________________________________________
CON QUIEN

CUAL
----------- ALRGICO A ALG~~ tv1EDICAtv1ENTO-- -------------------

DENTICiN:

OOO
OOOO

OO
OO

100

OO
OOOO

OO
OO

OO

O O

OO

OO

CARIADOS
ANTECEDENTES GINECOOBSTTRICOS:
EMBARAZO

OBTURADAS (

VJ

AUSENTES

(X

__________

PARTO _________________________________________________________________________________________________
OTROS ________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:
CONGNITOS ___________________________________________________________________________________________
ALRGICOS ____________________________________________________________________________________________
FACTORESDERIESGOCARD~CO ___________________________________________________________________________
CIRUGAS ______________________________________________________________________________________________
OTROS ________________________________________________________________________________________________
PADECIMIENTO ACTUAL __________________________________________________________________________________

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

RESPIRATORIO _______________________________________________________________---.:.----'- _____________________
CARDIOVASCULAR ________________________________________________________________________________________
DIGESTIVO ______________________________________________________________________________________________
GENITOURINARIO _________________________________________________________________________________________
NERVIOSO _______________________________________________________________________________________________
MUSCULO ESQUELTICO __________________________________________________________________________________
PIEL Y FANERAS

------------------------------------------------------

OTROS _________________________________________________________________________________________________
TOXICOMANAS __________________________________________________________________________________________
EXPLORACiN FSICA:
PESO
TALLA ______________FC ______________FR ____________TEM _____________TA _______________
USA LENTES _________FAVOR DE ESPECIFICAR AGUDEZA VISUAL 01/

---------- OD/
----------

CUELLO ________________________________________________________________________________________________
TRAX _________________________________________________________________________________________________
ABDOMEN ______________________________________________________________________________________________
EXTREMIDADES _________________________________________________________________________________________
NEUROLGICOS _________________________________________________________________________________________
DI A G N S TIC 0: ________________________________________________________________________________________

REFERENCIAS:
A QU TIPO DE SERVICIO PERTENECE? IMSS (

ISSSTE ( ) SSA ( ) OTROS ________________________________

FOLlO _____________________NM. DE EXPEDIENTE _________________________________________________________

NOMBREDELASEGURADO ________________________________________________________________________________
EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: _____________________________________________________________
OTRASPERSONASAQUIENACUDIR: _________________________________________________________________________
OBSERVACIONES ________________________________________________________________________________________
NOTA: SI SU HIJO (A) EST ENFERMO (A), NO LO ENVE A LA ESCUELA, LLVELO AL MDICO Y JUSTIFIQUE
LAS FALTAS CON RECETA O NOTA MDICA. A JUICIO DEL PERSONAL DE LA ESCUELA, EN CASO DE
ACCIDENTES SE ENVIAR AL ALUMNO (A) AL SERVICIO DE URGENCIA O A SU CASA.

NOMBRE, FIRMA Y NMERO DE CDULA DEL MDICO

FECHA DE ELABORACiN: __________"---'-- ___________________