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Esta ficha debe ser contestada nicamente por el responsable o tutor del (a) alumno (a), a
ingresar a esta institucin en el ciclo escolar 2014-2015.
FICHA DE IDENTIFICACiN
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Religin: ___________________
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Iglesia ( ) Civil ()
Unin libre ( ) Divorciado ( )
Soltero (a) ( )
b) Si estn separados, anote el motivo: __________________________________________________
c) Quin tiene otra pareja y familia?
Padre ( )
Madre ()
Ambos ( )
d) Con quin vive el (a) alumno (a)?
Padre ( )
Madre ()
Ambos ( ) Otro ( ) ________________________________________
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Padre: ____________________________________________________________________________
En ausencia de los padres y / o responsable, Quin se queda a cargo del (a) alumno (a)?
REA ACADEMICA
a) Para qu enva al alumno (a) a la escuela? ___________________________________________
b) Qu les motiv para que el (a) alumno (a) ingresara a esta institucin?
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No ( )
OBSERVACIONES __________________________________________________________
1) Ha detectado problemas de aprendizaje en el (a) alumno (a)? Si ()
No ( )
De qu forma lo manifiesta? ____________________________________________________________
No ( )
Cual? ___________________________________________________________________________
Lap Top ()
Internet ()
Otros: ________________________________________________________________________________
Si
No
()
No
Conoce la red social? Si
()
Cunto tiempo lo utiliza? ________________________________________________________________
( )
p) Revisa peridicamente el estado fsico del (a) alumno(a), al llegar de la escuela?
Si ()
No
(
)
Porqu? ________________________________________________
()
No
Porqu? ________________________________________________
Gracias por los datos proporcionados; esta informacin es estrictamente confidencial y ser
REA DE SALUD
a) Enfermedades que ha padecido el (a) alumno (a ):
Varicela (
Alergias ( )
Paperas ()
Ciruga ()
Asma ( )
Convulsiones ( )
Sarampin (
Otro: ______________________________________________
Si ()
No ()
Utiliza anteojos:
Auditivo:
Si ()
No ()
Utiliza prtesis:
Si ()
No ()
Asiste a terapia:
Si ()
Lenguaje: Si ()
Si ()
No ( )
No ( )
No ( )
En que Institucin recibe la atencin que requiere para el problema que presenta?
utilizada por el Departamento de Servicios Educativos Complementarios de la E.S.T 1, para los
fines a que haya lugar en caso necesario.
Lugar y fecha
AVISO IMPORTANTE
Le informo que el da 13 de agosto, su hijo (a) deber presentarse en la Escuela a las 8:00
hrs para la aplicacin de la encuesta Psicosocial del alumno (a). Requisito indispensable
para el departamento de Orientacin Educativa y Trabajo Social.