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FICHA PSICO-SOCIAL

Esta ficha debe ser contestada nicamente por el responsable o tutor del (a) alumno (a), a
ingresar a esta institucin en el ciclo escolar 2014-2015.
FICHA DE IDENTIFICACiN

Nombre del padre: ______________________________________________________________________


Edad:
Religin: _______________________________________
Di reccin actua 1:

--------------------------------

Tel. casa: __________________________Tel. celular: __________________________________________


Nombre de la Madre: ____________________________________________________________________
Edad:
Direccin actual

Religin: ___________________

------------------------------

Tel. casa: _________________________Tel. celular: ___________________________________________


Nombre del Responsable: ________________________________________________________________
Parentesco: ____________________________ocupacin: ______________________________________
FAMILIA
a) Tipo de unin de los padres.

Iglesia ( ) Civil ()
Unin libre ( ) Divorciado ( )
Soltero (a) ( )
b) Si estn separados, anote el motivo: __________________________________________________
c) Quin tiene otra pareja y familia?
Padre ( )
Madre ()
Ambos ( )
d) Con quin vive el (a) alumno (a)?
Padre ( )
Madre ()
Ambos ( ) Otro ( ) ________________________________________

e) Nmero de hijos en la familia, al que el alumno pertenece: ________________________________


f) Quin toma las decisiones importantes en la familia?
Padre ( )
Madre ()
Ambos ( ) Otro ( ) ________________________________________
g) Cuando el (a) alumno (a) presenta algn problema Quin interviene?
Padre ( )
Madre ()
Ambos ( ) Otro ( ) ________________________________________
h) Mencione las principales normas o reglas de disciplina en casa:

i) Quin elabora estas reglas?


Padre ( )
Madre ()
Ambos ( ) Otro ( ) __________________~ ______________________

j) Cmo aplican estas reglas con el (a) alumno (a)? _________________________________________


k) Quin sanciona?
Ambos ( ) Otro ( ) ________________________,.-- _______________
Padre ( ) Madre (
1) Describa brevemente, cmo es la relacin del (a) alumno (a) con:
Madre:

------------------------------------------------------------

Padre: ____________________________________________________________________________

En ausencia de los padres y / o responsable, Quin se queda a cargo del (a) alumno (a)?

REA ACADEMICA
a) Para qu enva al alumno (a) a la escuela? ___________________________________________
b) Qu les motiv para que el (a) alumno (a) ingresara a esta institucin?

------

c) Mencione cuales son las caractersticas principales de una "buena escuela"

d) En cuantas escuelas primarias estuvo el (a) alumno (a): _________________________________


e) Cules fueron los motivos para cambiar al (a) alumno(a) de escuela? ______________________

f) Grados repetidos en la escuela primaria: _____________________________________________


g) Cules fueron los motivos? ______________________________________________________
h) Qu tipo de ayuda le proporciona al (a) alumno (a), en las materias que se le dificultan?

i) Actividad extraescolar que realiza el (a) alumno (a): ______________________________________

j) El (a) alumno (a), ha recibido apoyo psicolgico? Si ( )


Porqu? __________________________________________________________________________

No ( )

k) Cundo fue la ltima cita? ___________________________________________________________

OBSERVACIONES __________________________________________________________
1) Ha detectado problemas de aprendizaje en el (a) alumno (a)? Si ()
No ( )
De qu forma lo manifiesta? ____________________________________________________________

m) le proporciona un lugar adecuado al (a) alumno (a) para estudiar? Si ( )

No ( )
Cual? ___________________________________________________________________________

n) Medios tecnolgicos con que cuenta el (a) alumno (a):


Computadora ()
Table ()
(

Lap Top ()

Internet ()

Facebook ( ) Video Juegos ( )

Telfono celular convencional ( )

) Telfono celular con internet, Facebook, Whats up y cmara fotogrfica

Otros: ________________________________________________________________________________

) Si el (a) alumno (a), tiene internet:


Sabe para que lo utiliza? Si () No Por qu? _________________________________________________
Cunto tiempo lo utiliza para sus deberes escolares? __________________________________________
o) Si el (a) alumno (a), tiene Facebook.
Conoce su clave de acceso?

Si

No

()

Porqu? __________________~---Porqu? ______________________

No
Conoce la red social? Si
()
Cunto tiempo lo utiliza? ________________________________________________________________
( )
p) Revisa peridicamente el estado fsico del (a) alumno(a), al llegar de la escuela?
Si ()
No
(
)
Porqu? ________________________________________________

q) Revisa peridicamente la mochila, cuadernos y tareas del (a) alumno (a)?


Si

()

No

Porqu? ________________________________________________

Gracias por los datos proporcionados; esta informacin es estrictamente confidencial y ser

REA DE SALUD
a) Enfermedades que ha padecido el (a) alumno (a ):
Varicela (
Alergias ( )

Paperas ()
Ciruga ()

Asma ( )
Convulsiones ( )
Sarampin (
Otro: ______________________________________________

b) Actualmente el (a), recibe algn tratamiento mdico? Si (


) No (
En qu consiste? __________________________________________________________________
e) El (a) alumno (a), presenta problemas de:
Visin:

Si ()

No ()

Utiliza anteojos:

Auditivo:

Si ()

No ()

Utiliza prtesis:

Si ()

No ()

Asiste a terapia:

Si ()

Lenguaje: Si ()

Si ()

No ( )
No ( )
No ( )

En que Institucin recibe la atencin que requiere para el problema que presenta?
utilizada por el Departamento de Servicios Educativos Complementarios de la E.S.T 1, para los
fines a que haya lugar en caso necesario.

Nombre y firma de quien contesta la encuesta

Lugar y fecha

AVISO IMPORTANTE
Le informo que el da 13 de agosto, su hijo (a) deber presentarse en la Escuela a las 8:00
hrs para la aplicacin de la encuesta Psicosocial del alumno (a). Requisito indispensable
para el departamento de Orientacin Educativa y Trabajo Social.

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