26 October 2014 1

Analisa
Akar Penyebab
(Root Cause Analysis)



Abdul Razak Thaha

26 October 2014 2
Tujuan Sessi ini ?
Tujuan Instruksional Umum :
Pada akhir sessi, peserta diharapkan mampu
memahami dan melaksanakan penyusunan
analisa akar penyebab

Tujuan Instruksional Khusus :
1. Mampu memahami Pohon Masalah Tradisional
2. Mampu memahami Pohon Realitas
3. Mampu memahami Analisa Sebab-akibat
4. Mampu melaksanakan langkah Analisa Pohon
Realitas
5. Mampu membuat pola interaksi antar Pohon
Realitas
26 October 2014 3
Syarat Awal ?
Analisa Pohon Realitas
Untuk memahami Analisa Pohon Realitas, dua
pertanyaan di bawah ini perlu dijawab
dengan Ya :

Apakah anda memiliki kedalaman intuisi
tentang keadaan yang terjadi ?
Apakah anda mampu mengamati dan
memahami pola dan interaksi sistem ?
26 October 2014 4
Ortum
Gudosin
Murid
Kelas
Direktur
(Kep Sek)
Administrative
& staf pendukung
School (or school
system)
Gudosin
lain
(& profesi)
Murid lain,
Kawan murid
Komunitas (seputar rumah
lingkungan murid)

Dunia luar
(beyond the community)
Dewan Sekolah
Pemerintah (Lokal,
Pusat)
Publishers, universities,
creators, scientists, and
other suppliers of knowledge
Swasta
(employing parents
and students)
Media internasional, sumber baru pemasok knowledge,
news, internet, and potensi interaksi belajar diluar
kelas formal
Ideologues and influencers
Administrator lain
Media lokal
(termasuk
talk shows)
Lembaga
Komunitas
(RS, Mesdjid,
Pesantren, NGO
Pekerja Sosial)
Keluarga &
Jaringan
keluarga
26 October 2014 5
Mengapa ? Diagram Pohon Permasalahan -
Pendekatan Traditional
Developing a Master Plan for Health Service Delivery in
North Sumatra. World Bank
26 October 2014 6
RDS (1) :
Pilih salah satu problem utama yang
terjadi pada lingkungan kerja anda ?
Silahkan anda coba menggambar
Pohon Permasalahan untuk
memberikan gambaran atas problem
anda !
Apakah anda menemui kesulitan dalam
memahami pohon permasalahan anda
?
26 October 2014 7
Apa ? Pohon Realitas saat
ini
Tujuan : mengisolasi
kelemahan hubungan
dan identifikasi
permasalahan
Profil : mengakomodasi
pengalaman user,
pendekatan Hiperbolic
dan kondisi lokal
Output: memberikan
dasar pada rancangan
strategik
26 October 2014 8
Pohon Realitas saat ini
Membantu User untuk :
Mengisolasi jalur terlemah dalam suatu
proses atau sistem ;
Mengidentifikasi kemungkinan jalur
penyebab permasalahan dan merintis
sampai ke ujung akhir akar penyebab
permasalahan
Menerapkan serangkaian cara untuk
menguji logika hubungan antar
elemen
26 October 2014 9
Identifikasi Rantai Terlemah:

solusi proses berpikir cara Sokrates
memetakan mata rantai logis-hubungan
sebab akibatsebagai diagram pohon.
untuk menggambarkan efek-efek yang
tidak dikehendaki atas fenomena sosial
(visual).
agar ditemukan akar sebab yang paling
mendasar yaitu masalah inti (core
problem).

26 October 2014 10
Hambatan Sistem & Problema Inti
Kebanyakan yang terlihat dalam
sistem dan kita tidak berkenan
bukan problem/masalah , tetapi
indikator (tidak kita sukai-UDE).

Mereka adalah efek resultante
dari penyebab terselubung yang
disebut: key constraints
26 October 2014 11


Mengatasi UDEibarat
membalut lukatidak
menghilangkan infeksi.
Identifikasi dan eliminasi core
problem akan menghilangkan
semua UDE
Hambatan Sistem & Problema Inti
26 October 2014 12
Masalah Dengan Pohon Realitas
Kriteria untuk menyusun diagram
guna melakukan validasi
hubungan antar elemen
Cabang/ranting pohon tidak
dapat membawa penyebab ke
permukaan.
26 October 2014 13
The TOC Thinking Process
Terdiri atas perangkat logis
(logical tool)
Kriteria ketat (rangkaian aturan)
untuk memvalidasi setiap bagan.
Delapan tes spesifik (catagories
legitimate reservationCLR)
26 October 2014 14
Delapan Tes Pembuktian Sebab Akibat
(Testlihat STARGuide)
Kejelasan (Clarity)
Elemen (Entity)
Keberadaan
Hubungan Sebab
Akibat (Causality
Existence)
Penyebab Tidak
Cukup (Cause
Insufficiency)


Additional Cause
Pembalikan Sebab
Akibat (Cause and Effect
Reversal)
Predicted Effect
Existence
Tautology
From Goldratts Theory of Constraints A
Systems Approach to Continuous Improvement
By H. William Dettmer

26 October 2014 15
Yankes kurang
memuaskan
Puskesmas
kurang biaya
1. Kejelasan
a) Perlukah verbal tambahan untuk menjelaskan
hubungan sebab-akibat?
b) Apakah hubungan antara sebab dan akibat
meyakinkan makna?
c) Acakah step antara hilang?
Gudosin
demo
Tidak setuju
SK Poltekes
26 October 2014 16
Gudosin Demo
Tidak Setuju SK
Gudosin Demo
Gaji gudosin
tidak mencukupi
Bobot mengajar
berlebihan

?
Tidak SK Menkes
penggabungan
Kejelasan
26 October 2014 17
2. Entitas (Elemen)
Lengkap, struktur kalimat benar,
validitas hubungan sebab-akibat?
Kalimatnya lengkap?
Apakah masuk akal?
Bebas dari bila-maka
Mengandung hanya satu makna (bukan
ganda)
Terwujud dalam realitas?


26 October 2014 18
RC
Mobil di parkir
Di garasi agar
Terhindar dari
Kerusakan bagian
Mobil tidak parkir
di dalam garasi
Kerusakan bagian
Mobil tertentu
maka
bila
Contoh: Entitas
26 October 2014 19
3. Keberadaan Hubungan
Sebab Akibat
Hubungan logik antara sebab dan
akibat
Hubungan bila-maka terlihat jelas
seperti tertulis?
Sebab menimbulkan akibat?
Apakah penyebab terukur?


26 October 2014 20
Atasan saya
Tidak puas
Kinerja saya
Kurang baik
Tangible cause,
Tangible effect
Saya berhenti
menyiram
Rumput mati
Intangible cause,
Tangible effect
Maka
Bila
Contoh
26 October 2014 21
4. Penyebab Tidak Cukup
Dapatkah satu penyebab
menimbulkan akibat tersebut?
Penyebab terpenting kurang?
Cukup ampuh menimbulkan efek?
Perlu elips?

Contoh dalam program?



26 October 2014 22
5. Penyebabnya Kurang/Tambahan
Banyak sebab dapat dikelompokkan
bersama dengan menggunakan simbol
elips. Bila simbol ini digunakan, berarti
efek hanya dapat timbul oleh kumpulan
sebab tersebut.
EFFECT
Cause
#1
Cause
#2
Cause
#3
EFFECT
Cause
#1
Cause
#3
Cause
#2
26 October 2014 23
S1 F1
S2 F2
S3 F3
F1
S1 F2
F3
S1
S2 F1
S3
Multiple Structures Producing
the Same Function
Single Structure Producing
Single Function
Single Structure Producing
Multiple Function
26 October 2014 24
6. Pembalikan Sebab Akibat
Panah arahnya benar?
Apakah akibat yang terjadi karena sebab
atau karena kita memang mengetahui
bagaimana efek tersebut?
Penyebab terukur?
Do other unavoidable outcomes exist
besides the stated effect?



26 October 2014 25

Contoh

bila temperatur naik dan perut bawah nyeri,
maka saya terkena penyakit appendicitis
Apakah panas dan nyeri menyebabkan
appendisitis atau sebaliknya?
Atau, indikator? Bukan sumber penyebab?

26 October 2014 26
Sesi II:

Langkah Menyusun
Pohon Realitas
From Goldratts Theory of Constraints:
A Systems Approach to Continuous Improvement
By H. William Dettmer

26 October 2014 27
Apakah RCA feasible?
Agar anda dapat mengerjakan analisa
akar penyebab diperlukan:
1. pengetahuan intuitif situasi
yang dihadapi?
2. pemahaman pola dan interaksi
sistem yang anda hadapi?
26 October 2014 28
Langkah 1:
Mencari Hubungan antara Sebab dan Akibat
Pertama, pilih Pertanyaan Kunci
Pertanyaan dimulai dengan Mengapa ?
Hal ini akan mendorong anda untuk
membangun Pohon Realitas

Contoh, Mengapa orang-orang yang sakit
tidak mengandalkan pelayanan kesehatan
dari pemerintah ?
26 October 2014 29
Langkah 1
Apakah ada indikator yang mendukung
pernyataan anda tentang contoh tersebut :
1. Banyak pilihan yang diberikan oleh institusi
swasta
2. Tidak cukup insentif yang diberikan kepada
pekerja kesehatan
3. Pekerja kesehatan pemerintah kurang terlatih

Apakah kondisi yang terjadi yang negatif.
Jika tidak, sebenarnya tidak ada masalah.
26 October 2014 30
Langkah 1
Kalimat negatif dikenal sebagai Undesirable
Effects (UDEs)
Mereka memang negatif atau kondisi yang
terjadi memang tidak baik, sehingga
undesirable.
Mereka juga sebagai akibat, karena mereka
disebabkan oleh hal yang lain

Coba susun 10 UDEs untuk beberapa
permasalahan yang anda pilih
26 October 2014 31
Langkah 2 :
Hubungkan UDEs anda
Lihat hubungan antar UDEs pada daftar
penyebab permasalahan, tentukan apakah
satu elemen disebabkan oleh elemen yang
lain.
Tanya Apakah ini merupakan sebenarnya
penyebab, ataukah apa ada yang tertinggal ?

Alat Bantu : Index Card dengan Post-It Notes
26 October 2014 32
Step 2: lanjutan, ..

Negatif / kondisi jelek, karena itu
tidak diharapkan.
Merupakan efek karena ia
disebabkan oleh sesuatu hal lain.
Tugas kita untuk menelusuri apa
sih sebab yang sesungguhnya.
Susun daftar 10 UDEs untuk isu
yang diseleksi (mulailah dengan
LIMA .

26 October 2014 33
UDE UDE UDE UDE UDE
Why? Susunlah 5 UDE
Make lists of the worst five
Tuliskan UDE di Post-it notes,
Dan susunlah secara horizontal
26 October 2014 34
Step 3: Hubungkan Antar UDEs
Lihat dan analisa hubungan antara UDE dari
daftar anda
Bicarakan apakah kotak UDE 1 adalah penyebab
kotak UDE kedua, dan lainnya.
Kemduian, susunlah secara vertikal dengan
STAR Guide software, tempatkan penyebab
berada dibawah UDE effek.


UDE UDE UDE UDE
UDE
26 October 2014 35
Step 3: lanjutan, .
Tes kejelasan atau apakah anda lupa
aturannya?


Kemudian, tanyalah diri anda apakah
merupakan benar-benar penyebab atau
terdapat tahap antara yang hilang?

26 October 2014 36
UDE
UDE
UDE
UDE
Apakah Langkah Antara Diperlukan?
UDE
Identify
intermediate
entity
Identify
contributing
causes
26 October 2014 37
Langkah 4:
Ulang Proses untuk keseluruhan UDEs
pada Daftar Penyebab Permasalahan
Hubungkan antara semua kemungkinan
yang menghubungkan dengan keseluruhan
UDEs

Hubungkan antara Jalur Orisinal pada
pekerjaan awal dengan jalur-jalur lain yang
mungkin
26 October 2014 38
Apakah
hubungannya logis?

Apakah diperlukan
intermediate step?
Tidak cukup guru
mumpuni mengajar
matakuliah X.
Komite sekolah
berpendapat bukan
tanggung jawab
sekolah saja
menyediakan guru
Effect
Cause
Step 4: Tes Kejelasan (Kita lupa
sesuatu?)
Tidak tersedia
rencana sekolah
guna merekrut atau
mendidik guru tsb
Intermediate
Step
26 October 2014 39
Kita tahu bahwa
kurangnya tanggung
jawab sekolah
menyebabkan tidak
adanya rencana
penyediaan guru
berkualitas
Tidak tersedia
rencana sekolah
guna merekrut atau
mendidik guru


Komite sekolah
berpendapat bukan
tanggung jawab
sekolah saja
menyediakan guru
Effect
Cause
Cause and Effect Reversal Test
26 October 2014 40
Langkah 5: Kaji Ulang dan Periksa
Periksa ulang keseluruhan UDEs yang
telah dihubungkan

Grouping UDEs yang telah terhubungkan,
dan periksa cabang-cabang yang tidak
terhubungkan dalam kerangka Pohon
Realitas
26 October 2014 41
Langkah 5
Periksa Jalur Sebab dan Akibat pada setiap
cabang, sampai menemukan ujung akhir dari
akar penyebab permasalahan
Setelah mencapai ujung akhir akar penyebab
permasalahan pada UDEs terendah, maka
Tanya pada diri sendiri : Mengapa hal ini
terjadi ?
Bila masih ada jawaban, maka masih
merupakan UDEs
26 October 2014 42
Step 5: Hubungkan, Review and
Trace
Bila beruntung, anda dapat melakukan
garis hubung bagi daftar UDEs. Yang
sering terjadi, anda mengelompokkan
kotak seperti dibawah ini.
UDE UDE UDE
UDE
UDE
26 October 2014 43
Langkah 6:
Membentuk Pohon Realitas
Periksa daftar permasalahan (UDEs),
apakah keseluruhan UDEs sudah
digunakan ? Seleksi elemen yang tidak
terhubung dalam kerangka UDEs
Periksa UDEs yang tidak relevan atau
sebagai bagian dari kenyataan hidup.
26 October 2014 44
Contoh
UDE UDE UDE
UDE
UDE
UDE
UDE
26 October 2014 45
Langkah 7 :
Identifikasi Akar Penyebab dan
Permasalahan Utama
Letakkan semua Akar Penyebab
Tetapkan jika keseluruhan perhitungan Akar
Penyebab tidak lebih dari 70 % dari UDEs ;
Jika hal ini terjadi maka hal ini merupakan
Pokok Permasalahan Utama (Root Cause)
26 October 2014 46
Root Cause
NOT a Root Cause
(No arrows
going in)
(Even ONE arrow
going in makes
this NOT a Root Cause)
Identifying Core Problems
26 October 2014 47
How to Identify R.C and Core Problem?
UDE UDE UDE
UDE
UDE
UDE
UDE
RC RC
RC RC
RC
(2 of 7)
(4 of 7)
(3 of 7) (3 of 7) (3 of 7)
Core Problem
RC
(3 of 7)
26 October 2014 48

Hasil ?
Langkah 8 - Gambarkan Model Situasional
Wawasan Pengendali
Hal ini mungkin lebih besar dari yang anda bayangkan !!!
Wawasan Pengaruh
26 October 2014 49
Step 8- Spheres and decide which Root Cause to attack
UDE UDE UDE
UDE
UDE
UDE
UDE
RC RC
RC RC
RC
(2 of 7)
(4 of 7)
(3 of 7) (3 of 7) (3 of 7)
Core Problem
RC
(3 of 7) Span of control
Sphere of
Influence
26 October 2014 50
UDE
DE
Inj
Obj
DE
Inj
DE
DE
UDE
UDE
UDE
Core
problem Injection
Current Reality Tree
Future Reality Tree
(Opposite of core problem becomes objective of a FRT)
26 October 2014 51