You are on page 1of 9

Topik: HONK

Tanggal (kasus): 9 Agustus 2014 Persenter: dr. Nur Cahyo


Tangal presentasi: November 2014 Penyelia: dr. Rusman Shiddiq
Tempat presentasi: RSUD Majenang
Obyektif presentasi:
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi:
Perempuan, 56 tahun, pasien rawat inap penyakit dalam (R. Flamboyan) dilaporkan oleh
perawat dengan keluhan sesak nafas. Pasien dirawat melalui ruang gawat darurat dengan
keluhan pusing dan sakit kepala. Pasien memiliki riwayat kencing manis dan di ruang
emergensi didapatkan kadar gula darah (pemeriksaan cepat) tinggi serta tekanan darah sangat
rendah. Pasien mulai dirawat di ruang penyakit dalam pada tanggal 7 agustus 2014. Pasien
tidak mengeluhkan sesak nafas selama perawatan dari tanggal 7-8 Agustus 2014. Tekanan
darah pasien stabil selama perawatan. Kadar gula darah pasien belum stabil selama
perawatan. Keluhan sesak nafas dirasakan pasien pukul 01.30 WIB, tanggal 9 Agustus 2014.
Tujuan:
Mengetahui penegakkan diagnosis penatalaksanaan HONK dan KAD
Mengetahui penanganan kegawatan HONK dan KAD
Bahan bahasan: Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi E-mail Pos
Data pasien: Nama: Ny. S No registrasi: 029869
Nama klinik: dr. Rusman Shiddiq Telp: 0813 2748 9213 Terdaftar sejak:
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
HONK DD. KAD
2. Riwayat Pengobatan/diet:
Obat oral penurun gula darah (jenis obat tidak tahu oleh pasien)
3. Riwayat kesehatan/Penyakit:
Diabetes Melitus Tipe 2 tidak terkontrol dan Asma Bronkhial
4. Riwayat keluarga:
-
5. Riwayat pekerjaan:
Ibu Rumah Tangga
6. Lain-lain:
Keadaan umum : Buruk, gelisah
Kesadaran : Somnolen
Tekanan darah : 70/40 mmHg
Nadi : 60x/menit, tegangan lemah dan kecil, reguler
Suhu : 36 C (per axiller)
Pernapasan : 30 x/menit, reguler
Status Generalis
Kepala : Venektasi temporal -
Mata : Konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+, diameter pupil
3mm/3mm.
Hidung : NCH (+/+)
Mulut : sianosis (-)
Leher : retraksi supraclavicular (-), retraksi suprasternal (-), JVP 5 + 2 cmH
2
O
KGB : Tidak teraba.
Tiroid : Tidak terdapat pembesaran.

Dada :
Paru : I: Pergerakan dinding dada simetris kanan=kiri, retraksi (-) intercostalis,
ketinggalan gerak (-), pectus excavatum (-), pectus carinatum(-),sikatriks(-
), barrel chest (-), eksperium memanjang
P : Krepitasi (-), massa (-), Vokal fremitus lapang paru kiri=kanan.
P : Sonor (+/+)
A: SD vesikuler +/+, Rbk -/-, Rbh-/-, Wh+/+
Jantung: I : Ictus cordis terlihat di SIC V midclavicularis sinistra
P : Ictus cordis teraba di SIC V midclavicularis sinistra
P : Batas jantung kiri bawah di SIC V midclavicularis sinistra
Batas jantung kiri atas di SIC II parasternal sinistra,
Batas jantung kanan bawah di ICS IV 1 jari medial midclavicularis dextra.
Batas jantung kanan atas di SIC II parasternal dextra
A :S1>S2, regular, gallop (-), murmur (-)
Abdomen: I : Abdomen datar, sikatriks -,
A : Bising usus +, 6 kali per menit.
P : Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-)
P : Dinding abdomen supel, nyeri tekan -
Hepar : teraba 1 jari bawah arcus costae dextra, tepi tumpul
Lien : tidak teraba
Ekstremitas: edema pitting inferior (-), akral dingin, turgor kulit > 2 detik, , clubbing finger
(-/-), sianosis (-/-)
Hasil Laboratorium: 6 Agustus 2014
Hemoglobin 5,3 g/dl
Leukosit 18.500 /ul
Hematokrit 16,6 %
Eritrosit 1,99 x 10
6
/ul
Trombosit
Ureum
Kreatinin
Asam urat
MCV
MCHC
443000/ul
98 mg/dl
1,4 mg/dl
12,2 mg /dl
83,4 fl
31,9 g/dl

Hasil GDS 9 Agustus 2014: HI
Daftar Pustaka:
1. Soewondo, P. 2006.Koma Hiperosmolar Hiperglikemik Non Ketotik. Dalam : Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: 1878-1880
2. Syahputra. 2003. Diabetik Ketoasidosis. Medan: FK USU
Hasil pembelajaran:
1. Diagnosis HONK dan KAD
2. Penilaian awal dan pengelolaan HONK dan KAD
3. Penatalaksanaan lanjutan HONK dan KAD
Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:
1. Subyektif:
Perempuan usia 56 tahun
Sesak napas pasien yang mendadak curiga ke arah asma dan KAD
Adanya riwayat Asma Bronkhial dan sesak nafas mendadak memperkuat kecurigaan terjadinya
Asma Bronkhial
2. Objektif:
Tanda Vital
Keadaan umum : tampak sesak
Kesadaran : Somnolen
Tekanan darah : 70/40 mmHg Hipotensi
Nadi : 60x/menit, tegangan lemah dan kecil, reguler
Suhu : 36 C (per axiller)
Pernapasan : 30 x/menit, reguler takhipneu

Status Generalis
Kepala : Venektasi temporal -
Mata : Konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+, diameter pupil 3mm/3mm
klinis anemis
Hidung : NCH (+/+)
Mulut : sianosis (-)
Leher : retraksi supraclavicular (-), retraksi suprasternal (-)
JVP 5 + 2 cmH
2
O
KGB : Tidak teraba
Tiroid : Tidak terdapat pembesaran.

Dada :
Paru : I: Pergerakan dinding dada simetris kanan=kiri, retraksi (-) intercostalis, ketinggalan
gerak (-), pectus excavatum (-), pectus carinatum(-),sikatriks(-), barrel chest (-),
eksperium memanjang obstruksi saluran napas
P : Krepitasi (-), massa (-), Vokal fremitus lapang paru kiri=kanan.
P : Sonor (+/+)
A: SD vesikuler +/+, Rbk -/-, Rbh-/-, Wh+/+ obstruksi saluran napas
Jantung: I : Ictus cordis terlihat di SIC V midclavicularis sinistra
P : Ictus cordis teraba di SIC V midclavicularis sinistra
P : Batas jantung kiri bawah di SIC V midclavicularis sinistra
Batas jantung kiri atas di SIC II parasternal sinistra,
Batas jantung kanan bawah di ICS IV 1 jari medial midclavicularis dextra.
Batas jantung kanan atas di SIC II parasternal dextra
A :S1>S2, regular, gallop (-), murmur (-)
Abdomen: I : Abdomen datar, sikatriks -,
A : Bising usus +, 6 kali per menit.
P : Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-)
P : Dinding abdomen supel, nyeri tekan -
Hepar : teraba 1 jari bawah arcus costae dextra, tepi tumpul
Lien : tidak teraba
Ekstremitas: edema pitting inferior (-), akral dingin, turgor kulit > 2 detik dehidrasi berat,
clubbing finger (-/-), sianosis (-/-)
3. Assessment(penalaran klinis):
Pasien perempuan 56 tahun dilaporkan oleh perawat di ruang perawatan penyakit dalam dengan
keluhan pasien sesak nafas. Pasien dalam masa perawatan 3 hari dan sebelumnya masuk perawatan
melalui ruang emergensi dengan keluhan pusing dan sakit kepala dengan tekanan darah rendah
riwayat kencing manis dan kadar glukosa darah yang tinggi. Saat dilakukan pemeriksaan pasien
tampak sesak dan somnolen. Pasien mengeluarkan banyak keringan dan teraba akral dingin serta nadi
lemah dengan detak 60x/menit. Turgor kulit pasien lebih dari 2 detik. Tanda-tanda ini menunjukkan
pasien sedang mengalami gangguan pernafasan dan sirkulasi dengan curiga gangguan pernafasan dan
pasien mengalami dehidrasi berat. Setelah dilakukan pemeriksaan tekanan darah dan glukosa darah
didapatkan tekanan darah 70/40 mmHg dan kadar glukosa darah HI. Selain itu, hasil pemeriksaan
fisik didapatkan suara wheezing dan eksperium memanjang. Bukti-bukti yang ditemukan
memperkuat diagnosis bahwa pasien mengalami syok hipovolemik dengan takipneu ec HONK DD
KAD, Asma Bronkhial serangan berat.
Hasil laboratorium tanggal 6 dan 9 Agustus 2014 mendukung penegakan diagnosis: Anemia
Gravis, terdapat infeksi ec Bakterial dd viral, diabetes melitus dengan hiperglikemi.

Kesimpulan diagnosis:
Syok Hipovolemik
HONK DD KAD
Asma Bronkhial serangan berat
Anemia Gravis
4. Plan:
Diagnosis:
Syok Hipovolemik
HONK DD KAD
Asma Bronkhial serangan berat
Anemia Gravis
Tatalaksana:
Tatalaksana ergensi bertujuan untuk:
1. Membebaskan obstruksi jalan nafas
2. Rehidrasi cairan
3. Menurunkan kadar glukosa darah
Terapi dan planning :
Posisi head up 45
0

O
2
4 liter/menit
Loading NaCl 0.9% 2000-3000 cc 2 jalur IV
Nebulisasi dengan Berotec
Inj. Insulin Rapid 10 Unit/Jam
Inj. Dexametason 1 Amp
Pro Transfusi PRC 500 cc
Terapi lain lanjutkan:
Inj. Cefotaxim 1 g/12 jam
Inj. Piracetam 3 g/6 jam
Acarbose 100mg 1-0-1-0
Evaluasi TTV dan GDS tiap jam
Cek laboratorium elektrolit darah
Keto Asidosis Diabetik (KAD) dan Hiperosmolar Non Ketotik (HONK) merupakan komplikasi
akut/ emergensi diabetes melitus. HONK ditandai dengan hiperglikemi, hiperosmolar tanpa disertai
adanya ketosis. Gejala klinis utama adalah dehidrasi berat, hiperglikemi berat dan seringkali disertai
gangguan neurologis dengan atau tanpa adanya ketosis. Perjalanan klinis HONK biasanya
berlangsung dalam jangka waktu tertentu (beberapa hari sampai beberapa minggu) dengan gejala
khas meningkatnya rasa haus disertai poliuri, polidipsi dan penurunan berat badan. Koma hanya
ditemukan kurang dari 10% kasus.
Ditinjau dari sudut patofisiologi, HONK dan KAD merupakan suatu spektrum dekompensasi
metabolik pada pasien diabetes. Kedua hal ini yang membedakan adalah awitan, derajat dehidrasi
dan beratnya ketosis.

Tabel 1. Perbandingan KAD dan HONK
Variabel KAD HONK
Ringan Sedang Berat
Kadar Glukosa >250 >250 >250 >600
pH arteri 7,25-7,30 7,00-7,24 <7,00 >7,30
Kadar bikarbonat 15-18 10 - < 15 <10 >15
Ketone urin/serum + + + Sedikit/ -
Osmolar serum Bervariasi Bervariasi Bervariasi >320
Anion gap >10 >12 >12 Bervariasi
Kesadaran Sadar Sadar, drowsy Stupor, koma Stupor, koma

Pasien dengan HONK umumnya berusia lanjut, belum diketahui mempunyai DM dan pasien DM
Tipe 2 yang mendapat pengaturan diet dan atau obat hipoglikemik oral. Seringkali dijumpai
penggunaan obat yang semakin memperberat masalah misalnya diuretik. Keluhan pasienHONK ialah
rasa lemah, gangguan penglihatan, atau kaki kejang. Dapat pula ditemukan keluhan mual dan
muntah, namun lebih jarang jika dibandingkan dengan KAD. Kadang pasien datang dengan disertai
keluhan saraf seperti letargi, disorientasi, hemiparesis, kejang atau koma.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda dehidrasi berat seperti turgor yang buruk, mukosa
pipi yang kering, mata cekung, perabaan ekstremitas yang dingin dan denyut nadi yang cepat dan
lemah. Dapat juga ditemukan peningkatan suhu tubuh yang tak terlalu tinggi. Akibat gastroparesis
dapat pula dijumpai distensi abdomen, yang membaik setelah dehidrasi adekuat.
Secara klinis HONK akan sulit dibedakan dengan KAD terutama bila hasil laboratorium seperti
kadar glukosa darah, keton dan analisis gas darah belum ada hasilnya. Berikut di bawah ini adalah
beberapa gejala dan tanda sebagai pegangan:
Sering ditemukan pada usia lanjut yaitu usia lebih dari 60 tahun, semakin muda semakin berkurang,
dan pada anak belum pernah ditemukan
Hampir separuh pasien tidak mempunyai riwayat DM atau DM tanpa insulin
Mempunyai penyakit dasar lain, ditemukan 85% pasien mengidap penyakit ginjal atau
kardiovaskuler, pernah ditemukan penyakit akromegali, tirotoksikosis, dan penyakit chusing
Sering disebabkan oleh obat-obatan, antara lain tiazid, furosemid, manitol, digitalis, reserpin,
steroid, klorpromazin, hidralazin, dilantin, simetidin, dam haloperidol
Mempunyai faktor pencetus misalnya infeksi, penyakit kardiovaskulaer, aritmia, perdarahan,
gangguan keseimbangan cairan, pankreatitis, koma hepatik dan operasi
Penatalaksanaan HONK serupa dengan KAD, hanya cairan yang diberikan adalah cairan
hipotonis. Pemantauan kadar glukosa darah harus lebih ketat, dan pemberian insulin harus lebih
cermat dan hati-hati. Respon penurunan kadar glukosa darah lebih baik. Penatalaksanaan HONK
meliputi lima pendekatan yaitu rehidrasi intravena agresif, penggantian elektrolit, pemberian insulin
intravena, diagnosis dan manajemen faktor pencetus dan penyakit penyerta, dan pencegahan.
Cairan
Langkah pertama dan terpenting dalam penatalaksanaan HONK adalah penggantian cairan yang
agresif, dimana sebaiknya dimulai dengan mempertimbangkan perkiraan defisit cairan (biasanya 100-
200 ml per Kg, atau total rata-rata 9 L). Penggunaan cairan isotonik akan menyebabkan overload
cairan dan cairan hipotonik mungkin dapat mengkoreksi defisit cairan terlalu cepat dan potensial
menyebabkan kematian dan lisis mielin difus. Sehingga awalnya sebaiknya diberikan 1 L normal
salin per jam. Jika pasiennya mengalami syok hipovolemik, mungkin dibutuhkan plasma expander.
Jika pasien dalam keadaan syok kardiogenik, maka diperlukan monitor hemodinamik. Pada orang
dewasa, resiko edema serebri rendah sedangkan konsekuensi dari terapi yang tidak memadai meliputi
oklusi vaskular dan peningkatan mortalitas. Pada awal terapi kadar glukosa darah akan menurun,
bahkan sebelum insulin diberikan, dan hal ini dapat menjadikan indikator yang baik akan cukupnya
terapi cairan yang diberikan. Jika kadar glukosa darah tidak bisa turun sebesar 75-100 mg per dL per
jam, hal ini biasanya menunjukkan penggantian cairan yang kurang atau gangguan ginjal.
Elektrolit
Kehilangan kalium tubuh total seringkali tidak diketahui pasti, karena kadar kalium dalam tubuh
dapat normal atau tinggi. Kadar kalium yang sebenarnya akan terlihat ketika diberikan insulin, karena
ini akan mengakibatkan kalium serum masuk ke dalam sel. Kadar elektrolit harus dipantau terus-
menerus dan irama jantung pasien juga harus dimonitor. Jika kada kalium awal <3,3 mEq per L,
pemberian insulin ditunda dan diberikan kalium (2/3 kalium klorida dan 1/3 kalium fosfat sampai
tercapai kadar kalium setidaknya 3,3 Meg per L). Jika kadar kalium lebih besar 5 mEg per L, kadar
kalium harus diturunkan sampai dibawah 5 mEg per L, n amun sebaiknya kadar kalium ini perlu
dimonitor tiap dua jam. Jika kadar awal kalium antara 3,3-5 mEg per L, maka 20-30 mEg kalium
harus diberikan dalam tiap liter cairan intravena yang diberikan (2/3 kalium klorida dan 1/3 kalium
fosfat) untuk mempertahankan kadar kalium antara4 mEg per L dan 5 mEg per L.
Insulin
Hal yang penting dalam pemberian insulin adalah perlunya pemberian cairan yang adekuat terlebih
dahulu. Jika insulin diberikan sebelum pemberian cairan, maka cairan akan berpindah ke intrasel dan
berpotensi menyebabkan perburukan hipotensi, kolaps vaskular, atau kematian. Insulin sebaiknya
diberikan dengan bolus awal 0,15 unit/kgBB secara intravena, dan diikuti dengan drip 0,1 unit/kgBB
perjam sampai kadar glukosa darah turun antara 250-300 mg per dL. Jika kadar glukosa darah tidak
turun 50-70 mg/dL per jam, dosis yang diberikan dapat ditingkatkan. Ketika kadar glukosa darah
mencapai dibawah 300 mg/dL, sebaiknya diberikan dekstrosa secara intravena dan dosis insulin
dititrasi secara sliding scale sampai pulihnya kesadaran dan keadaan hiperosmolar.
Prognosis
Ad Fungsionam: Dubia ad malam
Ad Vitam : Dubia ad malam
Ad Sanationam : Dubia ad malam

Majenang, November 2014

DOKTER INTERNSHIP DOKTER PENDAMPING



dr. Rusman Shiddiq dr. Nur Cahyo

You might also like