Besi prod Hb; def besi sel darah merah (sdm) kecil dg

Hb insufisien anemia mikrositik hipokromik

Vit B12 & as folat sintesis DNA normal def
menyebabkan produksi & maturasi abnormal anemia
megaloblastik
Eritropoietin & colony-stimulating factor: hormon yg
mengatur perkembangan sdm & proliferasi ssm tulang

Farmakologi dasar
Fe membentuk inti cincin besi-porfirin hemekmdn
berikatan dg rantai globin membentuk hemoglobin (Hb)
Hb: protein yg dpt mengikat O2 scr reversibel
transport O2 dr paru ke jaringan
Dist Fe (lht tab)
Interplay of Key Proteins in Iron Homeostasis.
In the duodenal enterocyte, dietary iron is reduced to the ferrous state by duodenal ferric reductase (Dcytb), transported into the cell by divalent metal transporter 1 (DMT1), and
released by way of ferroportin into the circulation. Hephaestin facilitates enterocyte iron release. Hepatocytes take up iron from the circulation either as free iron or transferrin-
bound iron (through transferrin receptor 1 and transferrin receptor 2). Transferrin receptor 2 may serve as a sensor of circulating transferrin-bound iron, thereby influencing
expression of the iron regulatory hormone hepcidin. The hepcidin response is also modulated by HFE and hemojuvelin. Hepcidin is secreted into the circulation, where it down-
regulates the ferroportin-mediated release of iron from enterocytes, macrophages, and hepatocytes (dashed red lines).
Kandungan besi (mg)
Laki Perempuan
Hemoglobin 3050 1700
Myoglobin 430 30
Enzim 10 8
Transport (transferin) 8 6
Simpanan (ferritin &
Hemosiderin)
750 300
total 4248 2314
Tabel distribusi besi pd dewasa normal
Farmakokinetik
Absorpsi
Fe diabs di duodenum & jejunum proximal (0,5-1mg/hr)
Abs sbg respon thd simpanan Fe atau kebutuhan Fe
Fe byk terdpt pd daging lbh mdh dibasorbsi dibanding dlm mknan
lain yg hrs dikonversi mjd ferro diabsorbsi dlm btk ferro
Abs oleh kelator & oleh as HCl & vit C
Fe ditranspot melintasi sel mukosa intestinal dg transport aktif.
Ferro diubah mjd Ferri dlm sel mukosa utk ditransport ke plasma
dlm btk transferin or disimpan dlm btk feritin dlm sel mukosa
Distribusi
Fe ditransport dlm plasma terikat pd transferin ( globulin yg
spesifik mengikat Ferri/Fe
3+
)
Fe ditransport dr mukosa intestin or liver or spleen menuju sel
erithroid di ssm tulang
Penyimpanan
dpt disimpan dlm 2 btk: feritin & hemosiderin yg terdpt dlm makrofag
liver, spleen & ssm tulang; feritin jg terdpt dlm sel mukosa intestin &
plasma
Feritin plasma berada dlm keseimbangan dg simpanan feritin dlm
jaringan retikuloendotelial, [feritin] plasma dpt dipakai utk
memperkirakan simpanan Fe tubuh total
Eliminasi
Tdk ada mknsm ekskresi Fe, sjml kecil hilang dg eksfoliasi sel
mukosa intestin ke dlm feses & sedikit skl diekskresi dlm
empedu, urin & keringat tdk > 1 mg/hr
Krn kemampuan tubuh utk me eks Fe sgt terbatas, regulasi
keseimbangan hrs tercapai dg mengubah abs intestinal tgt
kebutuhan tubuh
Regulasi fmkinetik Fe ol jml simpanan Fe, khususnya jml feritin
dlm sel mukosa usus & ol kecepatan erithropoiesis


Farmakologi Klinik
A. Indikasi: tx atau prevensi anemia defisiensi Fe
Defisiensi Fe:
- bayi (t.u prematur), anak pd masa pertumbhan, bumil & busui
- gastrektomi & pasien small bowel disease berat
malabsorbsi general
- dws: blood loss (mis. mens & perdarahan GIT)
B. Terapi
Oral:
Krn besi ferro paling efisien diabsorpsi, shg hanya garam ferrous
yg shrsnya dipakai
Pd individu dg def besi: 200-400mg Fe elemental hrs diberikan,
slm 3-6 blnmkoreksi anemia & mengisi simpanan dlm 2-4 minggu
Kegagalan krn: salah dx, kehilangan darah terus menerus, supresi
fx ssm tulang, kegagalan mengabsorbsi Fe oral

Besi oral (lanj)
ES: nausea, konstipasi, diare, epigastric discomfort, kram
abdomen
dose-related, dpt dikurangi dg dosis, meminum stlh
atau bersama makanan, mengganti sediaan (ferrous
sulfat, glukonat, fumarat)
Fe oral feses hitam tdk bermakna scr klinis, ttp dpt
mengaburkan dx perdarahan GIT
Parenteral: utk pasien yg tdk toleran thd atau tdk dapat
mengabsorbsi besi per oral & pasien dg kehilangan drah
yg ekstensif yg tdk cukup dg besi oral saja.

Besi (lanj)
ES & Toksisitas
Overdosis besi dpt tjd pd anak2 yg memakan produk berisi besi:
awalnya vomitus & hemoragik gastritis, diikuti hipotensi & letargi.
Tanda & gejala yg mengencam jiwa tmsk koma, kejang, kolaps CV,
edem pulmonar, hipoglikemia, & asidosis metabolik dominan stlh 12-
24 jam setelah overdosis.
Gastric scaring & stenosis pilorus dpt tjd pd fase lambat (1 bln)
Tx overdosis: bilas lambung dg Na2CO3 utk tx asidosis & tx khelasi
dg deferoksamin
Pemberian besi IV anafilaksi & reaksi hipersensitifitas, yg tjd
pd 10% pasien
Interaksi Obat dan Garam Besi
Obat yg menurunkan absorbsi
Besi
Obat yg dipengaruhi oleh Besi
Antasid yg mengandung Al, Mg,
Ca
2+
Levodopa
Tetrasiklin dan doksisiklin Metildopa
H
2
antagonis Fluoroquinolon
Penghambat pompa proton Penisilamin
Kolestiramin Tetrasiklin dan doksisiklin
Mikofenolat
Keduanya dibutuhkan utk sintesis protein & DNA.
Defisiensi salah satu dpt mengakibatkan defek
maturasi inti dari sel yg membelah scr cepat &
terus menerus di ssm tulang, shg tjd anemia
megaloblastik
Vit B12 (cyanocobalamin terdpt dlm 2 jenis
koenzim: MCB (metil B12) &
deoksiadenosilkobalamin
Def folat dpt disebabkan oleh:
Intake nutrisi yg tdk adekuat (alkoholisme jg
mempengaruhi siklus enterohepatik Vit)
Malabsorbsi (peny usus halus, tmsk tropikal & non
tropikal sprue)
Pe kebutuhan folat : kehamilan & pasien dg
hemolisis akut atau kronis, sikle cell anemia atau
thalasemia yg mempyai turn over SDM yg cepat
Fenitoin mengubah absorbsi folat berespon thd
sulih folat
Pengobatan dg inhibitor dihidrofolat reduktase (mis.
Metrotexate & trimetoprim)
Def folat dpt tjd bersama def vit B12
Tx folat memperbaiki abnormalitas hematologis tanpa
memperbaiki abnormalitas neurologis krn def vit B12
Suplementasi folat selama kehamilan me resiko spina
bifida

3 sebab utama defisiensi Vit B12:
intake tdk adekuat (vegan ketat, bayi ASI, alkoholik kronik, pasien
manula/keterbatasan gigi atau finansial)
sindrom malabsorbsi (autoimun, produksi asam lambung inadekuat,
gastrektomi, gastritis atropik, tx supresi asam lambung)
penggunaan yg tdk adekuat: overgrowth bakteri usus atau kerusakan
reseptor ileal
Blind loop syndrome, Whipples disease, Zollinger-Ellison syndrome,
infestasi cacing pita, reseksi usus, tropical sprue, insufisiensi
pankreas, inflamatory bowel disease, peny liver, TBC, & Crohns
disease
Tujuan tx vit B12: mengatasi manifestasi hematologik
(anemia megaloblastik), mengembalikan simpanan tubuh, &
mencegah atau mengatasi ggn neurologis
Bila defisiensi tdk terdeteksi sp 6-12 blnkelainan
ireversibel (parestesia & mati rasa sp memory loss & psikosis)
TX vit B12
Dosis oral 1-2mg/hr (1 mg cobalamin OTC)
Parenteral: injeksi 1000mcg cyanocobalamin
Sediaan gel intranasal: hanya utk tx pemeliharaan
ES & toksisitas
Vit B12: jarang; hipokalemia transien dpt tjd pd tx
defisiensi berat
As Folat: sehrsnya hy digunakan utk tx sulih atau
profilaksi pasien dg status defisiensi; pd dosis
besar folat dilaporkan mengganggu tx antikonvulsan
Digunakan utk tx anemia sideroblastik ditandai adanya defisiensi sintesis
Hb & akumulasi besi pd mitokondria sel prekursor eritroid yg disebut ringed
sideroblasts.
Piridoksin memperbaiki sintesis Hb
Piridoksin (vit B6) terdapat dlm makanan & diabsorbsi dg mudah dr GIT. Rata2
kebutuhan minimum harian org dws: 2 mg
Anemia sideroblastik yg herediter maupun dapatan berespon thd piridoksin,
mskpn hy yg herediter yg berespon baik
Dibutuhkan 100 mg/hr utk menghaslkan efek positif
Vitamin pd dasarnya tdk toksik, shg extensive trial (3 bln) cukup beralasan pd
pasien myelodisplasia yg memperlihatkan ringed sideroblasts pd ssm tulang
Adlh growth factor yg menstimulasi proliferasi, diferensiasi, &
maturasi stems cells hingga hematopoietic cell lines
Bbrp faktor seluler maupun humoral terlibat dlm eritropoiesis, yg
utama adlh eritropoietin. Yg sinergis dg eritropoietin G-CSF, GM-
CSF, & interleukin 3
90% eritropoietin disintesis di sel kortek ginjal & sisanya di luar
ginjal, tu di hepar

Hipoksia menstimulasi produksi eritropoietin ol ginjal & jaringan
ekstrarenal. Dg dmkn keadaan yg menyebabkan hipoksia (anemia,
hipobaria, iskemia, dg penurunan aliran darah ke ginjal) menyebabkan
produksi eritropoietin
Recombinant human erythropoietin diberikan scr IV atau SC. T1/2
eritropoietin IV 8 jam, SC mencapai kadar puncak dlm 8-12 jam
Dimetabolisme tu di hepar


Uji klinik eritropoietin pd pasien anemia gagal ginjal terminal
menunjukkan respon yg baik
Eritropoietin tlh terbukti dpt digunakan utk tx anemia pd pasien
HIV & depresi ss tlg krn azidotimidin
Jg direkomendasikan pd tx anemia krn multiple myeloma & pd kasus
transplantasi ss tulang autolog
Pasien yg menerima eritropoietin hrs dimonitor ketat
Krn def Fe adlh penyebab utama anemia pd pasien dg
peny ginjal terminal & mrpk ES utama eritropoietin
rekombinan shg [besi] serum,TIBC, hrs diukur utk
menilai cadangan besi besi diberikan bila diperlukan
Pemberian eritropoietin dpt menyebabkan hipertensi

Digunakan utk tx anemia sickle cell, dimana hidroksiurea
mehemoglobin fetus
Dpt diselingi dgn eritropoietin
Diberikan peroral & scr cepat diabsorbsi, sebag besar
diekskresi mll urin
Dpt menyebabkan ES serius, tmsk depresi hematopoietik
general, yg mengakibatkan pe jml sel darah putih
Overdosis dpt mengakibatkan netropeni berat & infeksi
sistemik

Efektif mengkhelat besi & digunakan pd pasien dg
anemia overload besi
memp afinitas yg tinggi thd besi (btk ferri) & dpt
mengambil besi dr hemosiderin & ferritin, jg
transferin.
tdk mengkhelat besi dlm Hb
Diabsorbsi scr lemah dr GIT, memp t1/2 15 mnt, &
hrs diberikan dg pompa SC
Overload besi dpt disebabkan oleh hemokromatosis
herediter, anemia yg berhub dg eritropoiesis yg
inefektif mis pd talasemia, anemia sideroblastik,
sindrom myelodisplastik, & anemia diseritropoietik
kongenital

Overload besi jg ditemukan pd anemia hemolitik
spt sferositosis herediter, overload besi krn
tranfusi, jg pd anemia hemolitik berat
Penelitian pd anak2 talasemia menunjukkan jk tx
deferoksamin diberikan pd usia muda, efek
samping overload lbh sedikit, termsk pe insidensi
DM, & fx hepar & jantung lbh baik
ES: dpt menyebabkan reaksi alergi, ttp anafilaksis
jarang; neurotoksisitas pd tx jk panj (efek visual
& auditori)