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En la ciudad de Guatemala, constituido como Notario en la Secretaria Civil,

oficina nmero dos, ubicada en la novena avenida trece guin treinta y nueve
de la zona uno de esta ciudad, siendo once horas con cuarenta y dos minutos
del once de marzo del ao dos mil catorce, a requerimiento de la seora
MARIA (UNICO NOMBRE) GOMEZ de sesenta y cuatro aos de edad,
soltera, guatemalteca, ama de casa, de ste domicilio, con residencia en
doce avenida dos guin diecisiete, zona quince de esta Ciudad Capital, quin
se identifica con Documento Personal de Identificacin nmero --------,
extendido por el Registro Nacional de las Personas de la Repblica de
Guatemala, requiere de mis servicios profesionales como Notario con el
objeto de prestar DECLARACION JURADA DE SOBREVIVENCIA, DE
RESIDENCIA

DE

NO

HABER

PERDIDO

LA

NACIONALIDAD

GUATEMALTECA, y para el efecto procedo de la siguiente forma: PRIMERO:


Bajo juramento de ley ante el Notario autorizante y advertida de la pena
relativa al delito de perjurio y las penas que eso conlleva, declara: ser de los
datos de identificacin antes consignados; y que hace la presente declaracin
con el objeto de poder recibir el beneficio del PROGRAMA DE APORTE
ECONOMICO DEL ADULTO MAYOR, y que para ello hago constar su
sobrevivencia, por tener a la seora MARIA (UNICO NOMBRE) GOMEZ ante
mi presencia. SEGUNDO: Manifiesta expresamente la requirente que reside
en la direccin antes consignada y que no est gozando de ninguna pensin
o jubilacin y que no presta sus servicios, a las entidades del Estado de
Guatemala, o del sector privado; y, que por encontrarse con necesidad
econmica, tramita ante la institucin encargada de dicho programa las
diligencias necesarias para poder ser favorecida o beneficiada del mismo.

TERCERO: Manifiesta la requirente expresamente que en ningn momento


ha perdido la nacionalidad guatemalteca. CUARTO: Se finaliza la presente
Acta veinte minutos despus de su inicio en el mismo lugar y fecha la cual
esta contenida en una hoja de papel bond membretada de esta institucin, a
la cual no se le adhiere timbre notarial respectivo por estar exento, de
conformidad con los artculos uno y siete del Decreto ochenta y dos guin
noventa y seis del Congreso de la Repblica. Leo ntegramente a la
requirente la presente acta, quien enterada de su contenido, objeto, validez y
dems efectos legales, la ratifica, acepta y firma con el Notario autorizante.
DOY FE.

F.

ANTE MI:
Colegiado No.

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