DEPARTEMEN KESEHATAN RI

Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas I Tanjung Priok

Bidang Pengendalian Risiko Lingkungan
Data Hasil Penangkapan Tikus, Identifikasi Tikus dan Pinjal

A. Data Umum

- Tanggal & Jam pengambilan : ………………………………………………….

- Asal Dari : …………………… Gudang / Rumah Makan / Perkantoran *)

- Nomor Perangkap Tikus : ………………………………………………….

- Petugas Pemeriksa 1. ………………………………………………….

2. ………………………………………………….

3. ………………………………………………….

B. Data Khusus Tikus dan Pinjal

1 Sex / Jenis Kelamin : ………………………………………………….

2 Panjang Badan (kepala - pkl. ekor) : ………………………………………………….

3 Panjang Ekor : ………………………………………………….

4 Panjang telapak kaki belakang : ………………………………………………….

5 Panjang daun Telinga : ………………………………………………….

6 Mamae : ………………………………………………….

7 Berat : ………………………………………………….

8 Jumlah Pinjal : ………………………………………………….

9 Jenis Pinjal : …………………. …… ( sesuai dengan indentifikasi pinjal *)

10 Species / Jenis : …………….……… ( sesuai dengan kunci Identifikasi tikus *)

C. Umpan yang dimakan

1 Ikan asin : ………………………………………………….

2 Dendeng : ………………………………………………….

3 Kelapa bakar : ………………………………………………….

4 Jagung : ………………………………………………….

5 Ubi singkong : ………………………………………………….

6 Lain - lain : : …………………………………………………...…( sebutkan *)

Mengetahui :
Kepala Seksi Pengendalian Vektor dan Binatang
Penular Penyakit

………………………………...
NIP. ………………...
Dikerjakan Oleh : Surat dikirim tanggal : 7 Oktober 2008

Agus Sudarman, SKM

No.Surat : Lampiran : 1 ( satu ) Berkas

Tanggal : 7 Oktober 2008
Perihal : Keterangan Air Bersih.

Dasar/alasan pembuatan surat :

Pemeriksaan sampel air bersih secara
Bakteriologis dan kimia di PelabuhanTanjung Priok
Bulan September 2008

Terlebih dahulu/ Konfirmasi :

- Kepala Bidang PRL. :

- Ka. Bagian Tata Usaha :

Ditetapkan Oleh: Kepada Yth, :

Kepala Kantor PT. METITO INDONESIA
Di –

Tempat

Raissekki, SKM, MM.

NIP. 140 074 830