Nomor

Lampiran
Perilaha

: .......................................
: 2 (dua) lembar
: Dispensasi Ijin Meninggalkan Kuliah

Kepada
Yth. Kepala Jurusan
...................................
Universitas ...................................
Bersama surat ini disampaikan informasi, bahwa Mahasiswa sbb:
NAMA

NIM

PROGRAM/STUD
I

NO.HP

................

.................
...

Teknik
Informatika

....................

adalah pembinayang mengikuti kegiatan sbb:

Nama Kegiatan

: .........................

Penyelenggara Kegiatan

: Provinsi Jawa Timur

Hari & Tgl Pelaksanaan

: 27 30 Oktober 2014

Sehubungan dengan kegiatan tersebut, bersama surat ini disampaikan

permohonan Dispensasi
Ijin meninggalkan kuliah selama kegiatan tersebut
dilaksanakan yaitu pada tanggal sbb:
Tanggal_____27______ s.d. Tangal_____30_______ Oktober 2014
Sebagai bahan pertimbangan, dilampirkan dalam surat ini:
1. Surat permohonan dari mahasiswa
2. Surat persetujuan dari Ketua Program Studi terkait
Demikian surat ini disampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Gresik, 24 Oktober 2014
Kepala Program Multimedia
SMK NU Gresik

......................................
Tembusan :
1. Yth. Ketua Program Studi terkait
2. Yth Dosen Matakuliah terkait
3. Yth. Kasubag Akademik
4. Yth. Kasubag Kemahasiswaan
5. Yth. Mahasiswa