KONSEP PENYAKIT DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PERSYARAFAN:

TUMOR OTAK ( S O P )
A.

KONSEP PENYAKIT
1.

Pengertian
Tumor otak adalah lesi oleh karena ada desakan ruang baik jinak maupun ganas yang
tumbuh di otak, meningen dan tengkorak.

2.

3.

Etiologi
a.

Riwayat trauma kepala

b.

Faktor genetik

c.

Paparan bahan kimia yang bersifat carsinogenik

d.

Virus tertentu
Patofisiologi

Tumor otak terjadi karena adanya proliferasi atau pertumbuhan sel abnormal secara sangat
cepat pada daerah central nervous system (CNS). Sel ini akan terus berkembang mendesak
jaringan otak yang sehat di sekitarnya, mengakibatkan terjadi gangguan neurologis
(gangguan fokal akibat tumor dan peningkatan tekanan intrakranial).

Tumor otak

Oedema otak

Peningkatan massa
otak

Obstruksi cairan
cerebrospinal

Perubahan suplai

Hidrosefalus

Darah ke otak

Kompensasi
1.

Vasokontriksi pemb.drh otak

2.

Mempercepat absorpsi
Cairan serebrospinalis

Nekrosis jaringan

Kehilangan fungsi

Gagal

secara akut
Kejang
Perubahan perfusi jaringan otak

Peningkatan TIK

Nyeri

4.

a.

Nyeri kepala

b.

Mual muntah proyektil

c.

Hipertensi

d.

Bradikardi

e.

Kesadaran menurun

Defisit knowledge

Klasifikasi
a.

Berdasarkan jenis tumor

1)

Jinak

Acoustic neuroma

Meningioma

Pituitary adenoma

Astrocytoma (grade I)

2)

Malignant

Astrocytoma (grade 2,3,4)

Oligodendroglioma

Apendymoma

b.

Berdasarkan lokasi
1)

Tumor intradural
a)

Ekstramedular

Cleurofibroma

Meningioma

a)

2)

Intramedular

Apendymoma

Astrocytoma

Oligodendroglioma

Hemangioblastoma
Tumor ekstradural

Merupakan metastase dari lesi primer, biasanya pada payudara, prostal, tiroid, paru
paru, ginjal dan lambung.
5.

Manifestasi Klinis
a.

Nyeri kepala
Nyeri bersifat dalam, terus menerus, tumpul dan kadang kadang bersifat hebat
sekali. Biasanya paling hebat pada pagi hari dan diperberat saat beraktifitas, yang
biasanya menyebabkan peningkatan TIK yaitu batuk, membungkuk dan mengejan.

b.

Nausea dan muntah

Akibat rangsangan pada medula oblongata

c.

Papiledema
Stasis vena menimbulkan pembengkakan papila saraf optikus.

B.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1.

Pengkajian
a.

Identifikasi faktor resiko paparan dengan radiasi atau bahan bahan

kimia yang bersifat carcinogenik.

b.

Identifikasi tanda dan gejala yang dialami: sakit kepala, muntah dan
penurunan penglihatan atau penglihatan double.

c.

Identifikasi adanya perubahan perilaku klien.

d.

Observasi adanya hemiparase atau hemiplegi.

e.

Perubahan pada sensasi: hyperesthesia, paresthesia.

f.

Observasi adanya perubahan sensori: asteregnosis (tidak mampu

merasakan benda tajam), agnosia (tidak mampu mengenal objek pada umumnya),
apraxia (tidak mampu menggunakan alat dengan baik), agraphia (tidak mampu
menulis).

g.

Observasi tingkat kesadran dan tanda vital.

h.

Observasi keadaan keseimbangan cairan dan elektrolit.

i.

Psikososial: perubahan kepribadian dan perilaku, kesulitan mengambil

keputusan, kecemasan dan ketakutan hospitalisasi, diagnostic test dan prosedur
pembedahan, adanya perubahan peran.

j.

Laboratorium:
1)

Jika tidak ada kontraindikasi: lumbal puncti.

2)

Fungsi endokrin

k.

2.

Radiografi:
1)

CT scan.

2)

Electroencephalogram

3)

- ray paru dan organ lain umtuk mencari adanya metastase.

Diagnosa Keperawatan

a.

Perubahan perfusi jaringan otak b/d kerusakan sirkulasi akibat

penekanan oleh tumor.

b.

Nyeri b/d peningkatan tekanan intrakranial.

c.

Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan b/d

ketidakmampuan mengenal informasi.

3.

Rencana Intervensi
a.

Perubahan perfusi jaringan otak b/d kerusakan sirkulasi akibat

penekanan oleh tumor.
Data penunjang: peruabhan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubahan respon
sensorik/motorik, gelisah, perubahan tanda vital.

Kriteria hasil: Tingkat kesadaran stabil atau ada perbaikan, tidak adan tanda tanda
peningaktan TIK.
Intervensi

Rasional

Pantau status neurologis secara teratur

Mengkaji adanya perubahan pada tingkat

dan

bandingkan

dengan

nilai

kesadran dan potensial peningaktan TIK dan

standar.

bermanfaat

dalam

menentukan

okasi,

perluasan dan perkembangan kerusakan

SSP.

Pantau tanda vital tiap 4 jam.

Normalnya autoregulasi mempertahankan aliran

darah ke otak yang stabil. Kehilanagn
autoregulasi dapat mengikuti kerusakan
vaskularisasi serebral lokal dan menyeluruh.

Kepala yang miring pada salah satu sisi

Pertahankan posisi netral atau posisi

0

menekan vena jugularis dan menghambat

tengah, tinggikan kepala 20 -30 .

aliran darah vena yang selanjutnya akan

meningkatkan TIK.

Pantau

ketat

pemasukan

dan

Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total

pengeluaran cairan, turgor kulit dan

tubuh yang terintegrasi dengan perfusi

keadaan membran mukosa.

jaringan.

Bantu

pasien

menghindari/membatasi

untuk

Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan intra

batuk,

toraks dan intra abdomen yang dapat

muntah, pengeluaran feses yang

meningkatkan TIK.

dipaksakan/mengejan.

Perhatikan

adanya

gelisah

yang

Petunjuk non verbal ini mengindikasikan

meningkat, peningkatan keluhan dan

adanya penekanan TIK atau mennadakan

tingkah laku yang tidak sesuai

adanya nyeri ketika pasien tidak dapat

lainnya.

mengungkapkan keluhannya secara verbal.

b.

Nyeri b/d peningkatan tekanan intrakranial.

Data penunjang: klien mengatakan nyeri, pucat pada wajah, gelisah, perilaku tidak
terarah/hati hati, insomnia, perubahan pola tidur.
Kriteria hasil: Klien melaporkan nyeri berkurang/terkontrol, klien menunjukkan
perilaku untuk mengurangi kekambuhan.

Intervensi

Rasional

Teliti keluhan nyeri: intensitas, karakteristik, Nyeri merupakan pengalaman subjektif dan
lokasi, lamanya, faktor yang memperburuk

harus dijelaskan oleh pasien. Identifikasi

dan meredakan.

karakteristik

nyeri

dan

faktor

yang

berhubungan merupakan suatu hal yang amat

penting untuk memilih intervensi yang cocok
dan untuk mengevaluasi keefektifan dari
terapi yang diberikan.

Merupakan indikator/derajat nyeri yang tidak

Observasi adanya tanda-tanda nyeri non

langsung yang dialami.

verbal seperti ekspresi wajah, gelisah,

menangis/meringis, perubahan tanda vital.

Instruksikan

pasien/keluarga

untuk Pengenalan segera meningkatkan intervensi

melaporkan nyeri dengan segera jika nyeri

dini

dan

timbul.

serangan.

Berikan kompres dingin pada kepala.

Meningkatkan

dapat

mengurangi

beratnya

nyaman

dengan

rasa

menurunkan vasodilatasi.

c.

Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan b/d

ketidakmampuan mengenal informasi.
Data penunjang: Klien dan keluarga meminta informasi, ketidakakuratan mengikuti
instruksi, perilaku yang tidak tepat.
Kriteria hasil: Klien/keluarga mengungkapkan pemahaman tentang kondisi dan
pengobatan, memulai perubahan perilaku yang tepat.
Intervensi

Rasional

Diskusikan etiologi individual dari sakit

Mempengaruhi

kepala bila diketahui.

pemilihan

terhadap

penanganan dan berkembnag ke arah proses

penyembuhan.

Bantu

pasien

dalam

mengidentifikasikan

Menghindari/membatasi

kemungkinan faktor predisposisi.

faktor-faktor

yang

sering kali dapat mencegah berulangnya

serangan.

Diskusikan mengenai pentingnya posisi/letak

tubuh yang normal.

Menurunkan regangan pada otot daerah leher

dan

lengan

dan

dapat

menghilangkan

ketegangan dari tubuh dengan sangat berarti.

Diskusikan

tentang

obat

dan

efek

sampingnya.

Pasien

mungkin

menjadi

sangat

ketergantungan terhadap obat dan tidak

mengenali bentuk terapi yang lain.

Bahan bacaan:
1.

Arthur C. Guyton and John E. Hall ( 1997), Buku Ajar

Fisiologi Kedokteran Edisi 9, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta

2.

Carolyn

M.

Hudak,

Barbara

M.

Gallo

(1996),

Keperawatan Kritis; Pedekatan Holistik Volume II, Penerbit Buku Kedokteran EGC,
Jakarta
3.

Marylin E. Doengoes, Mary Frances Moorhouse, Alice C.

Geissler (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3, Peneribit Buku Kedokteran EGC,
Jakarta

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN ANAK ST. RML DENGAN TUMOR OTAK ( S O P ): TUMOR FOSSA
POSTERIOR MEDULO BLASTOMA
DI RUANG SYARAF A, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
TANGGAL 21-23 JANUARI 2002

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama

: Siti Romlah

Tgl MRS

: 5 Desember 2001

Umur

: 5 tahun

Register

: 10110587

Jenis kelamin

: Perempuan

Diagnose

:Tu.fossa post.meduloblastoma

Suku Bangsa

: Madura

Agama

: Islam

Pekerjaan

: --

Pendidikan

: --

Alamat

: Desa Duko, Rubane, Sumenep

Identitas orang tua:

Nama Ibu

: Marwati

Nama ayah

: Abu Fadlal

Umur

: 25 tahun

Umur

: 35 tahun

Pendidikan

: tidak sekolah

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Tani

Pekerjaan

: Tani

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Alamat

:idem

Alamat

:idem

Alasan di rawat

: Pembesaran kepala sejak 2 bulan yll ( mulai bulan Oktober) disertai

dengan sakit pada kepala, anak sering jatuh dan jalannya sempoyongan.
Keluhan utama

: Pembesaran pada kepala dan keluhan sakit kepala.

sebelumnya

: Sejak 2 bulan yll, keluarga mulai merasakan kepala anak St. Mebesar.

Anak St.sering mengeluhkan kepalanya sakit, mual (+), muntah muntah (+), kejang (-), BAB dan
BAK dikeluhkan sulit. Anak St. mulai tidak bisa menoleh karena nyeri yang hebat, jalan mulai
terlihat goyang dan anak St.sering terjatuh. Keluarga memeriksakan anak St.di puskesmas
terdekat, dan dirujuk ke RSUD Sumenep. Oleh pihak RSUD, anak St.disarankan untuk berobat ke
RSUD Dr. Soetomo. Pada tanggal 5 Desember 2001, anak St.MRS di ruang Saraf A dengan
diagnosa hydrocephalus dan susp. SOP.Therapi yang diberikan: Dexamethason inj 3 x 1/2 amp,
cimetidine 2x1/2 amp, diet TKTP, obs GCS dan VS. Pada tanggal 8 Desember 2001, anak St.
kejang-kejang tonik sebanyak 3 kali dan diberi terapi Dilantin 3x1 kaps. Tgl 14 Desember 2001
dilakukan CT scan dengan hasil: ditemukan massa dengan ukuran 4,7 x 4,7 x 5 x 0,5 cm pada
ventrikel IV yang menyebabkan communicating hydrocephalus dengan adanya oedem cerebri
yang luas. DD: meduloblastoma / apendimoma. Pada tgl 22 Desember 2001 dilakukan
pemasangan VP shunt untuk mempercepat absorbsi liquor.Tgl 7 Januari 2002, anak St.

dikonsulkan ke Cardiologi anak karena ditemukan aritmia pada ECG. Tgl 14 Januari 2002
dilakukan excisi jaringan tumor melalui operasi trepanasi serta sebagian kecil jaringan tumor
diperiksakan ke PA untuk memastikan jenis tumor (hasil sampai saat ini belum). Terapi setelah
trepanasi : IVFD D5 NS 1000 cc, Ceftriaxon 1x1 gr iv, Valtrian 3x1/2 amp, Dexa 3x1/2 amp,
Rantin 3x1/2 amp, Manitol 4x50 cc/kg BB. Tgl 16 Januari 2002 anak St. dipasang tracheostomy
karena keluhan distres nafas setelah dikonsulkan ke bagian bedah. Pada saat pengkajian anak St.
terpasang tracheostomy, ma/mi mau per oral, mual (-), muntah (-), kejang (-), sesak (+), sekret (+),
penglihatan kabur (+), terpasang catheter dower, BAB (+) 1x per hari konsistensi padat, kebutuhan
ADL dibantu, nyeri luka post op (+), posisi tidur head up 30 0. Terapi pada saat pengkajian tgl 21
Januari 2002 pukul. 11.30 WIB adalah: inj Novalgin 3x1/2 amp, Ceftriaxon 1x1 gr, Dilantin 3x1 (30
mg) caps.

II Riwayat Keperawatan
2.1 Riwayat penyakit sebelumnya : panas, batuk, pilek, trauma (-).
2.2 Riwayat penyakit sekarang

: --

2.3 Riwayat kesehatan keluarga

: pernikahan ayah dan ibu anak St. adalah pernikahan

antar saudara (sepupu jauh dimana ibu dari ibu Marwati bersaudara sepupu dengan ibu dari ayah
Abu Fadlal) Penyakit keturunan dalam keluarga (hipertensi, ginjal, kencing manis ) disangkal.
Genogram:

Keterangan:

= laki-laki

= perempuan

= anak I dgn autisme

= anak St.

=tinggal satu rumah.

2.4 Keadaan kesehatan lingkungan: menurut keluarga, keadaan lingkungan rumah cukup
bersih.
2.5 Riwayat perkembangan anak St

: anak St. lahir di dukun bayi, spontan, menangis,

BBL tidak diketahui, menyususi sampai umur 25 bulan, imm lengkap di puskesmas, mulai belajar

berjalan umur 1,5 tahun, setelah itu mulai mulai belajar bicara. Menurut keluarga sejak kecil anak
St. jarang sakit tidak seperti kakaknya (umur 10 tahun) sejak kecil umur 4 bulan tidak bisa melihat
dan mendengar, hyperaktif, sering bermain menyendiri, bicara sendiri.
2.6 Alat bantu yang dipakai
Gigi palsu

: --

Kaca mata

:--

Pendengaran :-Lain-lain

:--

III. Observasi dan Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum

: GCS: E4V5M6, komunikasi (-), bicara tidak jelas, karena klien terpasang

tracheostomy.
2. Tanda vital

: S: 38,40C, N: 120 x/mnt, RR: 32 x/mnt.

3. Body System
3.1 Pernafasan
Hidung

: tersumbat.

Trachea

: terpasang tracheostomy, sekret (+), sesak (+)

Dada

: pergerakan dinding thoraks (+), simetris.

- Bentuk

: simetris

- Gerakan

: simetris

Suara nafas dan lokasi : wheezing (-), suara redup (+)

Jenis nafas

: spontan

Batuk

: ++

Sputum

: ++

Cyanosis

: --

Frekwensi nafas

: 32 x/mnt

3.2 Kardiovaskuler
Nyeri dada

: --

Pusing

: --

Kram kaki

: --

Sakit kepala

: ++

Palpitasi

: --

Clubing finger

: --

Suara jantung

: sinus rythem.

Edema

: --

Kapilari refill

: dbn, 2 dtk

Lainnya

: --

3.3 Persarafan
Kesadaran

: CM

GCS

: E4V5M6

Kepala dan wajah

: bekas luka operasi pemasangan VP shunt sudah kering, luka op

trepanasi (+) belum kering.

Mata

: penglihatan kabur, visus 1/6

Sklera

: putih, hiperemis (-)

Konjunctiva

: merah muda, anemis (-)

Pupil

: isokor.

Leher

: terpasang tracheostomy.

Reflek fisiologis

: patela (+), biceps/triceps (+)

Reflek patologis

: babinsky (+).

Pendengaran

: dbn

Penciuman

: dbn

Pengecapan

: dbn

Penglihatan

: kabur, visus 1/6

Perabaan

: dbn

Lainnya

: --

3.4 Perkemihan Eliminasi Urine

Produksi urine

: 500 cc- 700 cc

Warna urine

: kuning jernih

Gangguan saat kencing

: --

Lainnya

:--

3.5 Pencernaan - Eliminasi Alvi

Mulut

: dbn

Tenggorokan

: --

Abdomen

: peristaltik (++), bentuk simetris, bekas luka op VP shunt (kering).

Rectum

: dbn.

Bab

: dbn, feses padat.

Obat pencahar

: --

Lavement

:--

Lain-lain

:--

3.6 Tulang Otot Integumen

Kemampuan pergerakan sendi:

Extremitas

: taki terpasang penvlon.

- Atas

: --

- Bawah

:--

- Tulang belakang:-Kulit:
- Warna kulit

: sawo matang

- Akral

: hangat

- Turgor

: baik

3.7 Sistem Endokrin

Terapi hormon

: --

Karakteristik seks sekunder:-Riwayat pertumbuhan dan perkembnagan fisik: -3.8 Sistem Hematopoietik
Diagnosis penyakit hematopoietik yang lalu: -Type darah: O
3.9 Reproduksi
Laki laki: -Perempuan: dbn
4.0 Psikososial
Konsep diri: -Citra diri:
-

Tanggapan tentang tubuh: --

Bagian tubuh yang disukai:--

Bagian tubuh yang tidak disukai:--

Persepsi thd kehilangan bagian tubuh:--

Lainnya, sebutkan:--

Identitas:
-

Status klien dalam keluarga:anak kedua.

Kepuasan klien thd status dan posisi dlm keluarga: --

Kepuasan klie thd jenis kelamin:--

Lainnya, sebutkan:--

Peran:
-

tanggapan klien thd perannya:--

Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya:--

Kepuasan klien melaksanakan perannya:--

Ideal diri/harapan:
-

harapan klien thd:

= Tubuh:-= Posisi (dlm pekerjaan):-= Status dlm keluarga:-= Tugas/pekerjaan:--

Harapan klien thd lingkungan:--

Harapan klien thd penyakit yg diderita:ingin cepat sembuh dan bisa pulang.

Harga diri:
-

Tanggapan klien thd harga dirinya:--

Lainnya, sebutkan:--

Sosial/interaksi:
-

Hubungan dengan klien: orang tua

Dukungan keluarga: baik

Dukungan kelompok/teman/masyarakat:baik

Reaksi saat interaksi: komunikasi kooperatif, jelas dan terarah.

Konflik yang terjadi terhadap:--

3.11 Spiritual:
-

Konsep tentang penguasa kehidupan: Tuhan SWT

Sumber kekuatan/harapan saat sakit: Tuhan SWT

Ritual agama yg berarti/diharapkan saat ini: sembahyang (sholat).

Sarana/peralatan/orang yg diperlukan dlm melaksanakan ritual agama yg diharapkan saat

ini: --

Upaya keseatan yang bertentangan dgn keyakinan agama:--

Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dlm menghadapi situasi sakit saat
ini: yakin Tuhan akan membantu penyembuhan.

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: yakin.

Persepsi thd penyebab penyakit: karena pernikahan antar saudara.

Pemeriksaan penunjang:
1.

Tgl 22 Desember 2001:LP

Makroskopis: warna --, kekeruhan: jernih.
Mikoskopis: jml sel: 54/cm, jenis sel: mononuklear 80%, polinuklear 20%.
Uji kimiawi: none (-), pandy (-), kadar gula : 68 mg/dl, protein: 6 mg/dl.

2.

Tgl 9 Januari 2002: foto thoraks

Tidak ada keluhan, inspirasi kurang, cor: besar, bentuk kesan normal, pulmo: tidak ada
keluhan, kedua sinus phrenicocostesis tajam.

3.

Tgl 23 Januari 2002: DL

Hasil belum.

Terapi pada tanggal 21 Januari: Inj Ceftriaxon 1x1 gr iv, Novalgin 3x1/2 amp.
Analisa Data:

I.

DATA

S: -O:

klien

batuk-batuk,

terpasang

tracheostomy,

sekret

(+),

RR:32x/mnt,

Etiologi
Ketidakmampuan

Batuk

batuk

ketidakmampuan

(batuk

tidak efektif).

(+),

pada

N:

120

inspirasi

saluran

nafas

ekspirasi

bersihan

jalan nafas tidak efektif.

Prosedur invasif post de

Resiko

terpasang

entry

skunder.

terpasang

penyebab infeksi nosokomial

S: --

Prosedur invasif.

tracheostomy,

masuknya

kuman

dower catheter, terpasang

penvlon, batuk (+), sekret

melemah infeksi skunder.

Masalah
Bersihan
jalan
nafas tidak efektif.

<

hiperventilasi

klien

mengeluarkan benda asing

sesak

x/mnt.

O:

Patofosiologi
tidak
efektif

(+), S: 38,4 C, N: 120

daya

tahan

tubuh

infeksi

x/mnt.
S: -O:

Desak

terdapat

ventrikel

tu.

IV,

Pada

post

ruang

pada otak.

op

Desak ruang pada otak

Resiko

peningkatan volume otak

peningkatan TIK.

penurunan

kemampuan

trepanasi, riwayat kejang

jaringan otak dlm absorbsi

(+),

(+),

liqour yg diproduksi secara

shunt,

berlebihan peningkatan

liqour

terpasang

otak
VP

penglihatan

kabur

(+),

TIK.

parese pada ekstremitas

bawah (+).
S: -O:S:

Intake
0

38,4 C,

N:

120

cairan

kurang adekuat.

x/mnt, mi/ per sendok.

Intake cairan tidak adekuat

Resiko

sel-sel menarik cairan

cairan

defisit

ekstrasel masuk ke dalam

sel

volume

cairan

ekstrasel menurun defisit

S: -O:

Kelemahan.
terdapat

ventrikel

tu.

IV,

Pada

post

trepanasi,

ketidakmampuan beraktifitas

op

secara

terpasang

tracheostomy

cairan tubuh.
Kelemahan
normal

Gangguan
pemenuhan ADL.

pemenuhan ADL terganggu.

(+),

terpasang dower catheter

(+), terpasang VP shunt,
penglihatan

kabur

(+),

parese pada ekstremitas

bawah (+).
S:
Orangtua

Ketidakmampuan

Ketidakmampuan mengenal

bertanya tentang proses

mengenal

informasi

penyakit

dan

informasi tentang

pengobatan dan perawatan

kemungkinan

sembuh

pengobatan dan

anaknya,

kleuarga

perawatan.

mengatasi

mengatakan

banyak

sudah

pasrah dengan keadaan

Cemas.

tentang
ketidakmampuan
keadaan

psikologis yang negatif

cemas.

anaknya.
O: Ibu klien menangis,
orang tua banyak diam.
Diagnosa Keperawatan Berdasarkan prioritas:
1.

Resiko peningkatan TIK b/d Desak ruang pada otak.

Data penunjang:
S: --

O: terdapat tu. Pada ventrikel IV, post op trepanasi, riwayat kejang (+), liqour otak (+),
terpasang VP shunt, penglihatan kabur (+), parese pada ekstremitas bawah (+).
2.

Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Ketidakmampuan batuk (batuk tidak efektif).
Data penunjang:

S: -O: klien terpasang tracheostomy, batuk (+), sekret (+), S: 38,4 0C, N: 120 x/mnt.
3.

Resiko infeksi skunder b/d Prosedur invasif.

Data penunjang:
S: -O: klien terpasang tracheostomy, terpasang dower catheter, terpasang penvlon, batuk (+),
sekret (+), S: 38,40C, N: 120 x/mnt.

4.

Resiko defisit cairan b/d Intake cairan kurang adekuat.

Data penunjang:
S: -O: S: 38,40C, N: 120 x/mnt, mi/ per sendok.

5.

Gangguan pemenuhan ADL. b/d Kelemahan.

Data penunjang:
S: --

O: terdapat tu. Pada ventrikel IV, post op trepanasi, terpasang tracheostomy (+), terpasanag
dower catheter (+), terpasang VP shunt, penglihatan kabur (+), parese pada ekstremitas
bawah (+).
6.

Cemas pada orang tua b/d Ketidakmampuan mengenal informasi tentang pengobatan dan
perawatan.
Data penunjang:

S: Orangtua banyak bertanya tentang proses penyakit dan kemungkinan sembuh anaknya,
kleuarga mengatakan sudah pasrah dengan keadaan anaknya.
O: Ibu klien menangis, orang tua banyak diam.
Rencana Tindakan Keperawatan:
1.

Resiko peningkatan TIK b/d Desak ruang pada otak.

Data penunjang:
S: --

O: terdapat tu. Pada ventrikel IV, post op trepanasi, riwayat kejang (+), liqour otak (+),
terpasang VP shunt, penglihatan kabur (+), parese pada ekstremitas bawah (+).
Tujuan jangka pendek: tanda dan gejala peningkatan TIK tidak terjadi.
Tujuan jangka panjang: setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 minggu, TIK
tidak terjadi.
Kriteria hasil: penurunan kesadaran (-), mual (-), muntah (-), kejang (-), bradikardi (-).
Intervensi

Rasional
M

Pantau status kesadaran dan status

engkaji adanya perubahan pada kesadaran

neurologis.

Observasi vital sign tiap 4 jam.

dan potensial peningkatan TIK.

N

ormalnya

autoregulasi

mempertahankan

aliran darah ke otak tetap stabil.

Pertahankan posisi head up 300.

encegah tertekannya vena jugularis sehingga

menghambat aliran adrah ke otak dan
meningkatkan TIK.

Bantu klien mengurangi tekanan pada

intra

abdominal

seperti:

ktifitas ini akan meningkatkan tekanan intra

batuk,

abdominal dan merangsang peningkatan

mengejan.

TIK.

Pantau adanya gelisah, peningkatan

etunjuk non verbal ini mengindikasikan

keluhan.

adanya peningaktan TIK.

Delegatif pemberian:

2.

engurangi terjadinya proses infeksi akibat

Ceftriaxon 1x1 gr.

intervensi

bedah

yang

dilakukan

Dilantin 3x 30 mg.

mencegah terjadinya kejang.

dan

Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Ketidakmampuan batuk (batuk tidak efektif).
Data penunjang:
S: -O: klien terpasang tracheostomy, batuk (+), sekret (+), S: 38,4 0C, N: 120 x/mnt.
Tujuan jangka pendek: klien dapat batuk.

Tujuan jangka panjang: setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari, jalan nafas
efektif.
Kriteria hasil: batuk (+), sekret (-), sesak (-), pergerakan otot bantu pernafasan (-).

Intervensi

Rasional
P

Observasi bunyi nafas, catat adanya

eningakatn sekret dalam saluran nafas

kelainan suara nafas.

dapat diobservasi dengan cepat.

P

Pantau VS tiap 4 jam.

eningaktan

frekuensi

nafas

adanya

kesulitan

mengindikasikan

inspirasi dan ekspirasi.

Observasi karakteristik batuk.

atuk tidak efektif karena kesulitan klien

mengeluarkan sekret.

Tingkatkan intake cairan hangat.

H
idrasi membantu mengencerkan sekret dan

mempermudah pengeluaran.

Lakukan nebulizer dan penghisapan

lendir tiap 6 jam atau saat produksi

ebulizer membantu mengencerkan sekret

sekret banyak.

dan

memudahkan

pengeluaran

sekret

dengan slym zuiger.

Lakukan clapping saat melakukan

zlym zuiger secara perlahan.

C
lapping membnatu merontokkan sekret
kental yang menempel pada saluran nafas.

3.

Resiko infeksi skunder b/d Prosedur invasif.

Data penunjang:
S: -O: klien terpasang tracheostomy, terpasang dower catheter, terpasang penvlon, batuk (+),
sekret (+), S: 38,40C, N: 120 x/mnt, mi/ per sendok.
Tujuan jangka pendek: tanda dan gejala infeksi tidak terjadi.

Tujuan jangka panjang: setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari, infeksi
skunder tidak terjadi.
Kriteria hasil: tanda infeksi skunder tidak ada, luka post op kering, phlebitis (-).
Intervensi

Rasional

Observasi VS tiap 4 jam dan adanya

embantu mengindikasikan adanya proses

tanda infeksi.

infeksi skunder karena pemakaian alat

bantu perawatan.

Beri kompres hangat

embantu meningkatkan vasodilatasi dan

meningkatkan

sirkulasi

darah

ke

hypothalamus.

Beri penjelasan keluarga tentang:

-

Pentingnya

minum

eluarga selalu berada di sisi klien dan

banyak

dapat melaporkan adanya perubahan pada

pada klien.
-

kondisi umum klien.

Mengawasi batuk dan produksi

sekret klien.

Beri minum hangat semau klien.

idrasi hangat membantu vasodilatasi dan

mengencerkan sekret.

Rawat tracheostomy, catheter tiap

erawatan alat bantu perawatan penting

hari. Rawat penvlon dan luka

untuk mencegah infeksi skunder sebagai

operasi tiap 2 hari.

akibat adanya port de entry sebagai akibat

proses keperawatan dan pengobatan.

Observasi produksi sekret: warna,

erubahan pada sekret mengindikasikan

kekentalan, jumlah.

adanya

proses

infeksi skunder pada

saluran nafas.

Observasi

keadaan

luka

operasi:

P
erubahan pada keadaan luka operasi

kekeringan, tanda infeksi.

mengindikasikna adanya proses infeksi

pada penyembuhan luka operasi.

Kolaborasi : pemberian kombinasi

emberian antibiotika kombinasi untuk

antibiotika (Ciproxin 2x250 mg).

mempercepat proses penyembuhan dan

mencegah infeksi skunder.

Kolaborasi px. DL untuk memantau

leukosit dan LED.

emeriksaan darah putih dan laju endap

darah menginformasikan adanya proses
infeksi dalam tubuh.

4.

Resiko defisit cairan b/d Intake cairan kurang adekuat.

Data penunjang:
S: -O: S: 38,40C, N: 120 x/mnt, mi/ per sendok.
Tujuan jangka pendek:kebutuhan cairan terpenuhi.

Tujuan jangka panjang: setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari defisit cairan
tidak terjadi.
Kriteria hasil: CM: 2-3 liter atau sesuai jumlah CK, turgor baik, mata tidak cowong, VS
dalam batas normal.
Intervensi
1)

Rasional

Awasi masukan dan keluaran,

bandingkan dengan BB harian. Catat
kehilangan

melalui

usus,

Memberikan

informasi

tentang

kebutuhan

cairan/elektrolit yang hilang.

contoh

muntah dan diare.

2)

Kaji tanda vital, nadi perifer,

Indikator volume sirkulasi/perfusi.

pengisian kapiler, turgor kulit dan

membran mukosa.
3)

Awasi nilai laboratorium: HB, HT,

Menunjukkan hidrasi

Na albumin.
4)

Berikan

cairan

sebanyak

Memberikan cairan.

mungkin semau klien (2-3 liter per 24

jam).

5.

Gangguan pemenuhan ADL. b/d Kelemahan.

Data penunjang:
S: --

O: terdapat tu. Pada ventrikel IV, post op trepanasi, terpasang tracheostomy (+), terpasang
dower catheter (+), terpasang VP shunt, penglihatan kabur (+), parese pada ekstremitas

bawah (+).
Tujuan jangka pendek:ADL terpenuhi.
Tujuan jangka panjang: setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari, kebutuhan
perawatan diri klien terpenuhi.
Kriteria hasil: personal hygiene baik, nekrosis jaringan (-), mobilisasi dini (+).
Intervensi
1)

Rasional
Bantu

pemenuhan

kebutuhan

ADL klien

Membantu memenuhi kebutuhan ADL klien

sehingga klien merasa nyaman dan kebutuhan

seperti makan, mandi, berpakaian,

perawatannya terpenuhi.

eliminasi.

Keluarga

merupakan

sehingga

memudahkan

2)

Libatkan
kleuarga dalam peraatan klien.

3)

Berikan
perawatan kulit yang baik.

orang

terdekat

dalam

klien

berinteraksi

dengan klien.
Meminimalkan tekanan pada area tertentu untuk
menurunkan resiko kerusakan jaringan.
Memungkinkan perode tambahan istirahat tanpa

Lakukan

4)

tugas dengan cepat dan sesuai toleransi.

Latih

5)

gangguan.
Tirah

baring

kemampuan.

lama
Ini

dapat

dapat

menurunkan

terjadi

karena

klien beraktifitas sesuai toleransi, bantu

keterbatasan aktifitas yang mengganggu periode

melakukan latihan rentang gerak sendi

istirahat.

pasif/aktif.

6.

Cemas pada orangtua b/d Ketidakmampuan mengenal informasi tentang pengobatan dan
perawatan.
Data penunjang:

S: Orangtua banyak bertanya tentang proses penyakit dan kemungkinan sembuh anaknya,
kleuarga mengatakan sudah pasrah dengan keadaan anaknya.
O: Ibu klien menangis, orang tua banyak diam.
Tujuan jangka pendek: cemas berkurang.
Tujuan jangka panjang: setelah diberikan penjelasan selama 2x10 menit, keluarga mampu
mengenal pengobatan dan perawatan yang diberikan.
Kriteria hasil: keluarga tenang, gelisah (-), kooperatif (+).

Intervensi

Rasional
M

Diskusikan dengan kleuarga etiologi

emberikan informasi kepada kleuarga

penyakit klien.

perihal penyebab penyakit klien sehingga

menimbulkan respon psikologis yang
positif.

Diskusikan tentang:

pentingnya

mempertahankan

eluarga

dapat

memehami

proses

posisi tubuh klien.

perawatan yang diberikan kepada klien

Keteraturan minum obat.

bermanfaat untuk menurunkan regangan

Pentingnya minum banyak.

otot daerah leher.

Beri

kesempatan

keluarga

untuk

melaksanakan ibadah.

etenangan

psikologis

orang

tua

berpengaruh terhadap keadaan psikologis

anak.

Implementasi keperawatan:
Implementasi keperawatan mulai dilaksanakan pada tanggal 21 Januari 2002 pukul 11.30 WIB. s/d
23 Januari 2002 pukul 14.00 WIB.

II. TGL/HARI
21-1-2002

No Dx
--

11.30 WIB

Implementasi
Memperkenalkan diri kepada

Evaluasi
Keluarga kooperatif.

klien dan kleuarga.

2,3

Membantu

perawatan

Luka bersih, infeksi (-).

tracheostomy.
2,3

Membantu

pelaksanaan

Sekret (+), klien sesak (-).

nebulizer.
2,3

Membantu pelaksanaan slym

Produksi sekret sedikit, encer,

zuiger.

warna putih bening.

2,3

Melakukan clapping.

Klien batuk-batuk.

2,3

Merawat anak canule.

Anak canule bersih dan telah

dipasang.

3,6

Memberikan
kepada

penjelasan

keluarga

agar

Kleuraga

mengatakan

mengerti.

memberi minum hangat pada

6

klien.
Menjelaskan kepada kleuarga

Keluarga

mengenai

mengerti.

rencana
1,2,3,4

akan

perawatan
pengobatan

dilakukan

dan

mengatakan

yang

terhadap

klien.
3

Mengukur vital sign.

S: 38,40C, N: 120 x/mnt, RR:

32 x/mnt.

Memberi kompres hangat di

Klien

kooperatif,

ketiak dan kompres dingin di

terpasang baik.

kompres

kepala.
2,3,5
1,5

Membantu memberi makan

Bubur habis porsi, mual (-),

bubur.

muntah (-).

4,5

Memberi minum per oral.

Minum lk. 10 sdm.

Memberi obat Dilantin 1 caps.

Obat sudah diminum, muntah

(-).
Membuang urine.
Melakukan

22-1-2002

CK: 400 cc.

masage

pada

punggung klien.
Membantu klien makan pagi

Klien tenang.
Bubur habis porsi.

(bubur).
2,3,5

Memberi minum per sendok.

Minum lk. 100 cc.

1,5

Memberi obat Dilantin 1 caps.

Obat sudah diminum, muntah

(-).

2,3

Membantu

melakukan

Klien gelisah, batuk (+).

nebulizer.
Melakukan

clapping

pada

2,3

dada dan punggung.

2,3

Membantu melakukan slym

2,3

Klien batuk-batuk, cyanosis

(-).

zuiger.

Produksi

sekret

banyak,

Merawat anak canule.

warna putih bening, bau (-).

Anak canule bersih dan telah

2,3
5
1,2,3,4

Membnatu

merawat

dipasang kembali.

tracheostomy.

Luka

tracheostomy

bersih,

Membersihkan tempat tidur

kering (+), tanda infeksi (-).

penderita.

Tempat tidur klien bersih dan

Mengukur vital sign.

rapi.
S: 36,80C, N: 120 x/mnt, RR:

3,5
1,3,5

5
2,3,5

Merawat catheter.

28 x/mnt.

Memberi obat per iv:

Vulva bersih, infeksi (-).

Ceftriaxon 1 gr.

Reaksi alergi (-).

Novalgin inj amp.

Memberi makan pisang.

Memberi

minum

bubur

Pisang habis 1 buah, muntah

kacang hijau.

(-).

Mengukur vital sign.

Minum 200 cc.

Memberi makan bbur.

S: 370C, N: 116 x/mnt, rr: 28

Memberi minum per sendok.

x/mnt.

Memberi obat oral: Dilantin 1

Bubur habis porsi, muntah

caps.

(-).

2,3

Melakukan nebulizer.

Minum 50 cc.

2,3

Melakukan clapping.

Obat sudah diminum, muntah

2,3

Melakukan slym zuiger.

(-).

1,2,3,4
5
2,3,5
1,5

Klien tenang, batuk (+).

2,3

Merawat anak canule.

Klien batuk-batuk, gelisah (-).

Sekret sedikit, warna putih

1,5
5

Memberi posisi head up 300.

bening, bau (-).

Mengganti

Anak canule bersih dan telah

stik

laken

penderita.

dipasang.
Klien tenang.

23-1-2002

5
2,3,5
1,3

Membantu memberi makan

Tempat tidur klien bersih.

Bubur habis porsi. Muntah

bubur.

(-).

Memberi minum per sendok.

Memberi
caps,

obat:

Nootropil

Dilantin
syr

1cth,

ciproxin 250 mg.

1,2,3,4

Minum lk 50 cc.
Obat sudah dimun, muntah
(-).

Mengukur vital sign.

3,5

Melakukan toilet trainning.

S: 36,80C, N: 88 x/mnt, RR:

2,3

Melakukan nebulizer.

28 x/mnt.

2,3

Melakukan clapping.

Rangsanagn BAK (+).

2,3

Melakukan slym zuiger.

Klien tenang.
Klien batuk (+).

2,3

Merawat anak canule.

Sekret sedikit, warna putih

bening, bau (-).

2,3

Merawat tracheostomy.

Anak canule telah dipasang

kemabali.

Melepas penvlon.

Luka

tracheostomy

bersih,

Melakukan aff catheter.

infeksi (-).

Mengambil bahan px DL.

Phlebiits (+), penvlon aff (+).

Catheter aff (+), BAK (+) 50

Menggnati alat tenun klien.

cc.
Bahan

5
2,3,5
5
3,6

sssudah

diambil,

Memberi pisang 1 buah.

tunggu hasil.

Memberi minum air bubur

Tempat tidur klien bersih dna

kacang hijau.

rapi.

Merawat

punggung

klien

Pisang habis 1 buah, muntah

dengan bedak.

(-).

Menjelaskan kepada kleuarga

Minum habis 200 cc.

pentingnya

minum

banyak

pada klien.

Klien tenang, tanda nekrosis

1,2,3,4

Mengukur vital sign.

(-).

2,3

Melakukan nebulizer.

Keluarga

2,3

Melakukan clapping.

mengerti dan mengiyakan.

2,3

Melakukan slym zuiger.

S: 37,50C, N: 120 x/mnt, RR:

28 x/mnt.

2,3

Merawat anak canule.

Klien batuk.

mengatakan

Memberi posisi tidur miki.

Klien

Memberi kompres hangat di

lewat anak canule.

axilla.

Sekret sedikit, warna putih

Memberi makan bubur.

bneing, bau (-).

Memberi minum per sendok.

Anak canule bersih.

Memberi obat oral : Dilantin 1

Klien tenang.

caps.

Kompre terapsang baik, klien

Membantu klien BAK.

tenang.

Mengganti stik laken klien.

Bubur habis porsi.

Observasi penderita.

Minum habis 100 cc.

5
2,3,5
1,5

1,2,3,4

batuk,

sekret

keluar

Obat sudah dimun, muntah

(-).
BAK: 50 cc.
TT rapi dan bersih.
Klien tidur, sesak (-), gelisah
(-).
Evaluasi keperawatan:
Evaluasi keperawatan dilaksanakan pada tanggal 23 Januari 2002 pukul 14.00 WIB.
Evaluasi

III. DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1.

Resiko peningkatan TIK

b/d Desak ruang pada otak.
Data penunjang:

S: Keluarga mengatakan pengliahtan klien masih kabur, lemas

pada kaki (+), sakit pada kepala sudah berkurang.

S: --

O: klien tenang, muntah (-), kejang (-), bradikardia (-), N; 120

O: terdapat tu. Pada

ventrikel

IV,

post

liqour

terpasang

otak
VP

penglihatan

x/mnt, RR: 28 x/mnt.

op A: Masalah belum teratasi, karena klien belum CT scan ulang,

trepanasi, riwayat kejang

(+),

Tanggal 23 Jnauari 2002, pukul 14.00 WIB.

(+),

hasil PA belum ada.

P: lanjutkan rencana secara keseluruhan.

shunt,

kabur

(+),

parese pada ekstremitas

bawah (+).
2.

Bersihan
tidak

jalan

efektif

nafas
b/d

Ketidakmampuan

batuk

Tanggal 23 Jnauari 2002, pukul 14.00 WIB.

S: -O: batuk (+) sudah agak berkurang, sekret sedikit, warna putih
bening, bau (-), sesak (-), S: 37,50C, N: 120 x/mnt, RR: 28

(batuk tidak efektif).

Data penunjang:

x/mnt.

S: --

A: masalah belum teratasi, selama klien masih terpasang

O:

klien

tracheostomy,

terpasang
batuk

(+),

tracheostomy.
P: lanjutkan rencana secara keseluruhan.

sekret (+), S: 38,40C, N: 120

x/mnt.
3.

Resiko infeksi skunder

b/d Prosedur invasif.

Tanggal 23 Januari 2002, pukul 14.00 WIB.

S: --

Data penunjang:

O: catheter aff, penvlon aff, luka tracheostomy bersih, kering

S: --

(+), infeksi (-), sekret sedikit, warna putih bening, bau (-),
O:

klien

tracheostomy,

terpasang

batuk (+) sudah agak berkurang, S: 37,50C, N: 120 x/mnt,

terpasang

RR: 28 x/mnt

dower catheter, terpasang

A: masalah belum teratasi.

penvlon, batuk (+), sekret

P: lanjutkan rencana, cek hasil PA dan DL.

(+), S: 38,4 C, N: 120 x/mnt.

4.

Resiko defisit cairan b/d

Intake

cairan

kurang

Tanggal 23 Januari 2002, pukul 14.00 WIB.

S: kleuarga mengatakan klien sudah mau minum banyak.
O: S: 37,50C, N: 120 x/mnt, RR: 28 x/mnt, CM: 350 cc, CK: 100

adekuat.
Data penunjang:

cc., turgor baik, mata cowong (-).

S: --

A: masalah belum teratasi.

0

O: S: 38,4 C, N: 120 x/mnt, mi/

per sendok.
5.
Gangguan pemenuhan
ADL. b/d Kelemahan.

P: lanjutkan rencana.
Tanggal 23 Januari 2002, pukul 14.00 WIB.
S: keluarga mengatakan klien sudah tidak rewel lagi saat dilap.

Data penunjang:

O: Klien sudah mau belajar duduk, pusing (-), dower cath aff,

S: --

penvlon aff, penglihatan kabur, visus 1/6, parese pada

O: terdapat tu. Pada ventrikel

ekstremitas (+) nilai 4.

IV,

post

op

trepanasi,

terpasang tracheostomy (+),

A: masalah belum teratasi.

P: lanjutkan rencana.

terpasanag dower catheter

(+), terpasang VP shunt,
penglihatan
parese
6.

kabur

pada

bawah (+).
Cemas

(+),

ekstremitas
b/d

Ketidakmampuan mengenal
informasi

tentang

pengobatan dan perawatan.

Data penunjang:

bertanya tentang proses

kemungkinan
anaknya,

S; keluarga mengatakan mengerti denagn penjelsana petugas,

kleuarga mengiyakan penjelasan petugas.
O: kleuarga tenang, ibu sudah tidak menangis lagi, keluarga
mengikuti petunjuk petugas seperti: cara mengompres,

S: Orangtua banyak
penyakit

Tanggal 22 Januari 2002, pukul 14.00 WIB.

dan
sembuh
kleuarga

mengatakan sudah pasrah

dengan keadaan anaknya.

memberi

klien

minum

setiap

saat,

membantu

klien

mengerakkan kaki dan tangannya.

A: masalah teratasi.
P: pertahankan keadaan psikologis kleuarga secara maksimal.

O: Ibu klien menangis, orang

tua banyak diam.