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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA.

PRESENTACIN

La alumna del V ciclo de la Facultad de Ciencias Mdicas,


Escuela Acadmico Profesional de Enfermera, de la UNIVERSIDAD CSAR
VALLEJO, tiene el agrado de presentar el tema PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERA, el cual tiene gran importancia en el transcurso de la carrera, y gran
relevancia en la profesin.

En esta oportunidad aplicaremos las 5 etapas del proceso en


un caso clnico con diagnstico de RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
EN LABOR DE PARTO. Con el objetivo de proporcionar un tema dentro del cual
se puede cubrir las necesidades bsicas del paciente, brindndole la atencin
necesaria para satisfacer sus necesidades con los cuidados de enfermera,

Espero que este informe sea de gran utilidad y cumpla con


las expectativas esperadas.

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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA.

INTRODUCCIN

El Proceso de Enfermera o Proceso de Atencin de Enfermera


(PAE) es un mtodo sistemtico de brindar cuidados humanistas eficientes
centrados en el logro de resultados esperados, apoyndose en un modelo
cientfico realizado por un profesional de enfermera. Es un mtodo sistemtico y
organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque
bsico de que cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una
alteracin real o potencial de la salud. Originalmente fue una forma adaptada de
resolucin de problemas, y est clasificado como una teora deductiva en s
misma.

El uso del proceso de enfermera permite crear un plan de cuidados


centrado en las respuestas humanas. El proceso de enfermera trata a la persona
como un todo; el paciente es un individuo nico, que necesita atenciones de
enfermera enfocadas especficamente a l y no slo a su enfermedad.

El proceso de enfermera es la aplicacin del mtodo cientfico en la


prctica asistencial de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una
perspectiva enfermera, unos cuidados sistematizados, lgicos y racionales. El
proceso de enfermera le da a la profesin la categora de ciencia.

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OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:
Brindar cuidado integral de enfermera a la paciente del Servicio de Obstetricia del
Hospital

Regional

Docente,

haciendo

uso

del

Proceso

de

Enfermera.

Conservando, y orientando la importancia de mantener una vigilancia estricta de la


salud.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Realizar valoracin (observacin - entrevista): basado en la recoleccin de


datos de y examen fsico.

Identificar y prevenir las complicaciones del paciente.

Fomentar el reposo y bienestar de la paciente.

Identificar y jerarquizar los problemas y/o necesidades.

Elaborar diagnsticos de enfermera reales, de alto riesgo, y posibles, as


como tambin para los problemas interdependientes.

Planificar y efectuar Planes de cuidado e Intervenciones de enfermera.

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PRESENTACIN DEL CASO


La paciente de sexo femenino de iniciales A.N.S., gestante adolescente primigesta
de 18 aos de edad, con 38 semanas de gestacin ingresa el da 14/10/14 a horas
9.30 a.m. por el servicio de emergencia en compaa de su madre, por presentar
perdida de tap mucoso y lquido amnitico desde 4 horas antes, asimismo por
dolor en zona suprapbica tipo contraccin.
Al realizar la entrevista, paciente refiere sentir dolor en zona abdominal y plvica
y sacroilaca que va aumentando progresivamente en intensidad y frecuencia (310), con una escala de EVA (5).Refiere tambin sentirse ansiosa preocupada por
su beb asimismo no saber como cuidar a su beb cuanda nazca:
Al realizarse el examen fsico observamos lo siguiente : Paciente se encuentra
consciente y lcida OTEP, ventilando espontneamente. Presenta piel y mucosas
plidas y semihidratadas. Presenta mamas medianas simtricas con pezones
semiplanos con escaza produccin de calostro. Abdomen grvido con dolor a la
palpacin, movimiento fetales conservados, prdida de sangre en poca cantidad,
8cm. de dilatacin, miembros superiores e inferiores sin presencia de edemas
Se realiza control de las funciones vitales PA= 110/60 mm/hg, T=36.6C, FC=
81 x 1, FR=22 x 1.
.

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1. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

APELLIDOS Y NOMBRES: A.N.S.

EDAD: 18 aos.

PROCEDENCIA: Huamachuco.

VIVIENDA: Familiar.

SEXO: Femenino.

ESTADO CIVIL: Soltera

GRADO DE INSTRUCCIN: Secundaria completa.

OCUPACIN: Ninguna.

DIAGNSTICO MEDICO: R.P.M. mas de 4 HORAS.

MODO DE INGRESO: por EMERGENCIA

CAMA N:L1

SERVICIO: OBSTETRICIA

FECHA DE INGRESO: 14 de octubre del 2014

FORMA DE LLEGADA : consciente

TIPO DE SEGURO : CIS.

EXAMENES AUXILIARES : ECOGRAFIA DOPPLER

APARIENCIA GENERAL:
Paciente adolescente de 18 aos de edad consciente y lcida orientada en tiempo,
espacio y persona.
1. Constitucin: normal.
2. Consciencia: consciente.
3. Fascie: ansiosa. De dolor
4. Posicin: 30 grados
5. Deambulacin: reposo en cama
6. Movimientos Corporales: Temblor debido a dolor de contraccin
7. Piel: plida, semihidratada .
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8. Signos vitales:
PA= 110/60 mm/hg,
T=36.6C,
FC= 81 x 1
FR=22 x 1.

SITUACIN DEL FETO


1. 38 semanas de embarazo
2. Situacin: Longitudinal
3. Posicin: izquierda
4. Presentacin: Ceflica
5. FCF: 130 x
EXPLORACIN FSICA
Cabeza: Presencia de seborrea.
Odos: Presencia de cerumen en escaza produccin, pero una buena audicin.
Nariz: No evaluados.
Piel: Plidas ++/+++, hidratadas y normotrmica.
Cavidad Bucal : dientes integros.
Trax :. En la piel no presencia de lesiones.
Abdomen: Grvido con dolor a la palpacin.
Genitales: Miccionando espontneamente, prdida de sangre en poca cantidad .
Miembros inferiores: Temperatura normal, sin dolor, movimiento sin dificultad. NO
edemas .
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VALORACIN SEGN DOMINIO


DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD
Se evidencia buena higiene personal .
DOMINIO 2: NUTRICIN
No se evaluo.
DOMINIO 3: ELIMINACIN E INTERCAMBIO.
Gestante micciona espontneamente. Zona de genitales : ginecorrea , prdida de
tampn mucoso.
DOMINIO 4 : ACTIVIDAD/REPOSO
Gestante se encuentra en posicin de 30 grados. Fuerza motora conservada por
contracciones uterinas, no presenta limitaciones de movimiento.
DOMINIO 5: PERCEPCIN-COGNICIN
Gestante

se encuentra lcida, orientado en tiempo espacio y persona, se

encuentra alerta, mantiene una respuesta verbal adecuada.


DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIN
Gestante de 18 aos se le observa intranquila, afligida, ansiosa (dolor en zona
abdominal y plvica) se preocupa por su salud y la de su beb, pregunta si est
bien. Se interesa por saber la situacin de su estado.
DOMINIO 7: ROL/ RELACIONES
La gestante es adolescente y vive con sus padres, es la menor de 3 hermanos
actualmente no trabaja, depende de sus padres, y su familia de de limitados
recursos, el padre de su hio trabajo como cobrador de bus.
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DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Paciente de sexo femenino, de 16 aos de edad. En etapa de adolescente,
primera hija de 5 hermanos.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS
Gestante manifiesta sentirse ansiosa , con temor ,y debido a que est pendiente
de la situacin de su salud y el de su beb , adems porque es la primera vez que
tiene un beb.
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
De religin catlica
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN
No presenta lesiones fsicas ni actitudes violentas. Presenta prdida de sangre en
poca cantidad, est en labor de parto y tiene 38 semanas de gestacin, refiere
prdida de tampn mucoso hace 4 horas. FCF 130x, Movimientos fetales
conservados.
DOMINIO 12: CONFORT
Presenta dolor intenso en zona abdominal , plvico y sacroilaca

que va

aumentando espordicamente .El ambiente que la rodea es reconfortarle pero


refiere que se siente expuesta a riesgos en cuanto a su estado gestacional y /o
complicaciones.
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
La gestante tiene un peso de 60kg, y mide 1.48cm. Su IMC est dentro de los
parmetros normales.

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DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIN


CLASE 1 : INFECCIN
Ruptura prematura de membranas >12 horas
RN con mun umbilical
Anlisis de datos :
Segn Gonzales, M.J. (2008) refiere : El saco amnitico es la cubierta de dos
membranas que cubre al embrin y que se forma entre el octavo y noveno da de
la fecundacin. La membrana interna llamada amnios contiene el lquido
amnitico y el feto en su interior. La membrana exterior, llamado corion, contiene
el amnios y es parte de la placenta.
El amnios es una fina membrana que envuelve y protege al embrin y esta lleno
de fluido salino llamado lquido amnitico. El amnios permite los movimientos
fetales, ofrece proteccin contra eventuales golpes, ya que flota en el lquido, y
permite que las sustancias de desecho ingresen a la circulacin materna para su
excrecin.
El corion es la capa ms externa que envuelve al rea embrionaria y que est
formada por el MESODERMO Embrionario y por el Citotrofoblasto y va a ser la
base sobre la que se forme la placenta definitiva. A partir de sta membrana se
forma la porcin fetal de la placenta. El corin, adems secreta la hormona
gonadotrofina crnica humana que asegura la continuidad del embarazo hasta que
la placenta entre en actividad.
Segn Jales, GS (2009) refiere : La principal complicacin materna es la
corioamnionitis, la cual es mayor en estratos socioeconmicos bajos, la incidencia
se incrementa en forma directa con el aumento del periodo de latencia, cuando
este es mayor de 24 horas la incidencia global es del 23,8%. El nmero de tactos
vaginales, la menor edad gestacional y la va del parto son factores importantes.
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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA.

Ha sido establecida una estrecha relacin entre la infeccin afectando al recin


nacido y ruptura prematura (prolongada) de membranas en madres parturientas.
Entindase por ruptura prolongada, cuando han transcurrido 12 horas o ms de
laruptura de membranas y el nacimiento del producto.
En estudios conocidos, se demostr la particularidad de que mientras ms horas
de ruptura haya transcurrido precediendo el perodo expulsivo del producto, mayor
el riesgo de infeccin tanto para la madre como para el feto.Particularmente si
durante este periodo han existido contracciones uterinas propias del trabajo de
parto.

COMPARACIN DE DATOS:
De acuerdo con la literatura, en comparacin con mi paciente ella tienes 38
semanas de gestacin

recin cumplidas y refiere haber perdido el tampn

mucosa y lquido amnitico desde las 4 de la madrugada, asimismo manifiesta


sentir dolor tipo contraccin, el total del horas hasta su parto fue de 13 horas lo
que la predispones a un alto riesgo de infeccin puerperal.

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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA.

Anlisis de datos :
Mientras tiene lugar el proceso mediante el cual se separa el cordn
umbilical,existe una probabilidad de infeccin. Ello se debe a que al quedar los
vasossanguneos expuestos los mismos se pueden constituir en una va de
entrada degrmenes al organismo.Cada ao, un tercio de las muertes neonatales
en todo el mundo (1.5 millones) sedebe a alguna infeccin, y muchas de ellas
comienzan como infeccin del cordnumbilical.Las infecciones del cordn
umbilical ocurren en todos los mbitos.
Sin embargo,son mucho ms probables en los pases de bajos ingresos y en los
lugares donde lamayora de los partos no son asistidos por personal capacitado.
En algunos mbitos,las prcticas populares, culturales o tradicionales generan una
mayorsusceptibilidad de infeccin del cordn por no prevenir de manera adecuada
lainfeccin.
Un 0.7% de los recin nacidos en pases desarrollados y hasta un 2.3% en pases
endesarrollo sufren esta infeccin, que en ocasiones causa complicaciones, y ello
esdebido a un mal cuidado del cordn.Las prcticas aspticas preventivas simples
no estn implementadas en formauniversal.

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DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIN


CLASE 6 : TERMORREGULACIN
Recin Nacido de 38 semanas.
Anlisis de datos :
Durante el periodo intrauterino, el feto no regula su temperatura corporal sino que
depende de la madre y de la placenta para la regulacin de la temperatura.
Durante el perodo fetal, el sistema termorregulador no est expuesto a situaciones de
estrs que le obliguen o exijan aumentar el calor para mantener la temperatura
corporal. Al nacimiento, el neonato est expuesto a factores ambientales externos y
procesos fisiolgicos propios que ponen en riesgo la estabilidad trmica
El nacimiento constituye un cambio obligado de ambiente para el recin nacido. Los
procesos de adaptacin que ocurren en los minutos siguientes al parto son de vital
importancia para su supervivencia en el ambiente extrauterino.
El RN tiene poca capacidad para mantener una temperatura estable. La incapacidad
del RN para mantener una temperatura estable deriva de la tendenciaa perder ms
calor que el que produce. La produccin de calor en el RN es derivada principalmente
del metabolismocelular de la grasa parda .La grasa parda es un tejido graso especial
con una alta capacidad para producir calor a travs de reacciones qumicas
exotrmicas. Esta se encuentra distribuida en la regin interescapular, axilas, cuello,
mediastino yriones del RN. El fro aumenta la produccin de norepinefrina, que

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produce liplisis de la grasa parda.La capacidad termognica del RN es baja en las


primeras horas de vida, por falta de exposicin al fro en la etapa intrauterina.
Las prdidas de calor estn condicionadas principalmente por dos factores:

Alta relacin superficie /volumen corporal. (2.7 veces mayor que en el


adulto)

Escaso aislamiento cutneo, menos grasa subcutnea y piel ms fina.

El RN tiene una menor produccin de calor y una mayor prdida por:

Mayor superficie corporal en relacin al volumen (la cabeza tiene una grans
uperficie)

Grasa parda disminuye a menor edad gestacional y a menor peso.

Menor aislamiento de la grasa subcutnea.

Ingesta calrica insuficiente

Inmadurez de respuesta frente a golpes de fro: tendencia a perder ms


calorque el que produce.

Mayor posibilidad de prdidas por mecanismos fsicos :

EVAPORACIN : Es el primer mecanismo de perdida de calor que experimenta el recin


nacido al nacer (medio intrauterino al extrauterino). Las perdidas por evaporacin pueden
ser insensibles (por la piel , respiracin) y sensibles por sudoracin.

CONDUCCIN: transferencia de calor

entre dos superficies slidas que estn en

contacto (RN y la balanza).

Se refiere al flujo de calor entre la superficie corporal del nio y otra superficie
slida.
RADIACIN: Transferencia de calor entre dos superficies slidas que no estn en
contacto fsico

CONVECCIN: Transferencia de calor entre una superficie solida (RN) y aire o liquido.
COMPARACIN DE DATOS:
De acuerdo con la literatura, en comparacin con mi paciente, tuvo un RN de 38
semanas, que como se sabe ha pasado de un ambiente clido intrauterino a un
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ambiente de menor t que es la ambiental por lo que para evitar dao de


hipotermia se debe realizar cuidados para evitar la prdida de calor corporal del
RN.

DOMINIO 2: NUTRICIN
CLASE 4 : METABOLISMO
RN de 38 semanas.
Anlisis de datos :
Segn Bermudez, F.M. (2014) refiere : El feto recibe un aporte continuo de nutrientes
a travs de la placenta, cuyas con centraciones estn estrechamente controla das por
el metabolismo materno con unamnima necesidad de regulacin endocrina fetal. El
principal combustible en tero es la glucosa, al nacer se corta el cordn umbilical y el
neonato debe adaptarse inmediata mente al nuevo ambiente metablico de
alimentacin enteral con leche y alternando con periodos de ayuno.
Segn ALVARADO.J.C (2008) refiere : En el lactante normal a trmino existe una
cada importante de la concentracin de glucosa durante las primeras 3-4 horas de
vida. Esta cada de la glucosa se asocia a un aumento de los niveles plasmticos de
glucagn, que puede ser en parte debido a la liberacin de catecolaminas que
probablemente estimulen la liberacin inmediata de glucosa de las reservas de
glucgeno y activacin de la lipolisis.

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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA.

El mantenimiento de la normoglucemia durante el periodo neonatal va a depender de


la presencia de reservas de glucgeno y de grasa adecuada, de una glucgenolisis y
gluconeogenesis efectiva y de la integracin de los cambios adaptativos endocrinos y
gastrointestinales con el ayuno y la alimentacin.
La glucosa se produce en el neonato a un ritmo de casi 6-9 mg/kg/min. Se estabiliza >
45 mg/dl despus de las 12 horas.

Se puede establecer que el equilibrio metablico se altera cuando hay un aporte


insuficiente de glucosa para una demanda normal o incrementada o un consumo
exagerado parauna produccin normal o incluso elevada de glucosa. En estas
situaciones se puede producir hipoglucemia.
Otro factor condicionante para la aparicin de hipoglucemia es la hipotermia, ya que
sta favorece la disminucin de la glucosa en sangre, activando la glucogenlisis
ytodos los requerimientos de glucosa en el organismo.
COMPARACIN DE DATOS:
De acuerdo con la literatura, en comparacin con mi paciente, tuvo un RN de 38
semanas, que como se sabe ha pasado de un ambiente clido intrauterino a un
ambiente de menor t que es la ambiental le exige un mayor gasto de glucosa para
generar calor , asi mismo empieza su alimentacin de manera independiente y ya no
depende de la madre.

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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA.

DOMINIO 12: CONFORT


CLASE 1 : CONFORT FSICO
Fascie de dolor
Escala de EVA (5)
Anlisis de datos :
Segn MURRAY, M. (2007) dice que: El dolor es el sistema de alarma del cuerpo
que indica que algo anda mal. Cuando existe algn dao en su cuerpo, los nervios
del rea afectada liberan sustancias qumicas llamadas neurotransmisoras. Otros
nervios envan estas seales qumicas a su cerebro, donde se identifican como
dolor.
Dugas (1993) refiere que : Las contracciones de parto son muy regulares, cada
vez ms intensas , frecuente y dolorosas y pueden llegar a distanciarse
nicamente 90 o 120 segundos una de otra, sin contar que no pasan
desapercibidas porque la mayora de las veces son dolorosas. Sin embargo, las
contracciones Braxton Hicks no aumentan de manera constante su duracin ni su
intensidad, ni se dan cada vez ms cerca una de la otra. Cuando las contracciones
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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA.

son dolorosas, las pacientes suelen referir molestias de dolor lumbar que irradia
hasta el pubis y las caderas y se acompaa de tero duro y esto acontece antes
de las 37 y/o semanas de gestacin.
Segn la OMS (2002): El dolor durante el trabajo de parto es ocasionado por las
contracciones de los msculos y la presin sobre el cuello uterino. Este dolor se
puede sentir como un clico intenso en el abdomen, las ingles y la espalda, y
tambin como una sensacin de malestar general. Algunas mujeres tambin
experimentan dolor en los costados o en los muslos.

El dolor durante el trabajo de parto es diferente para cada mujer. Si bien suele
considerarse que el trabajo de parto es uno de los eventos ms dolorosos que una
persona puede experimentar, esto vara mucho de una mujer a otra, e incluso de
un embarazo a otro. Las mujeres sienten el dolor del trabajo de parto de distintas
formas. Para algunas, se parece al dolor menstrual; para otras, es una presin
intensa; y, para otras, son oleadas muy fuertes que se asemejan a los clicos
abdominales.
Comparacin de datos:
De acuerdo con la literatura el dolor el proceso del parto es normal que se, pero
tiene a ser un dolor que por necesidad se tiende a tolerar para en nacimiento del
nuevo ser , es un dolor nico y diferente en cada mujer que , en caso de mi
paciente , ella verbaliza que siente dolor en zona abdominal, plvica y en las
caderas lo cual es ocasionada por la contraccin de los msculos y la presin que
ejerce el descenso del feto o encajamiento de la cabeza fetal para s nacimiento.
En este caso mi paciente presenta contracciones continuas 3 en 10 minutos y se
observa con facies de dolor que quejidos

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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA.

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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA.

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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA.

DOMINIO 12: CONFORT


DX DE

OBJETIVOS.

INTERVENCIONES.

FUNCIN CIENTFICA.

EVALUACIN

ENFERMARA.
Objetivo general:

1. Control de las 1. Con el dolor profundo las fuerzas del


funciones vitales.

cuerpo

El Paciente tolerar el dolor

pueden

sufrir

colapso, Paciente

observando al paciente podemos estar

durante la labor de parto con

tolerar

logr
el

durante la labor

alerta a cualquier cambio dentro de sus de parto.


funciones vitales.

ayuda del personal de salud.

2. Valorar

escala 2. La escala valorativa nos va a permitir

de EVA

saber cul es la intensidad del dolor.


3. Ayudar a disminuir el dolor y liberar

3. Realizar

tensin que se produce en la LP. No

tcnicas

de

relajacim.

combaten

el

dolor,

pero

ayuda

afrontarlo, permitiendo que aparezca y


desaparezca en forma natural.
4. Respirar profundamente es fundamental
para que el cuerpo se relaje y el feto

4. Manejo

de

la

reciba el oxgeno que necesita.

Respiracin
5. Entablar

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dolor

5. Hablar con la futura madre durante el


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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA.

empata

con

paciente

la

dolor ,o que escuche msica hace que la

para

paciente se sienta relajada y disminuye

distraerla.

la sensacin de intensidad del dolor.


6. La

6. Brindar confort:
Paciente
una

adopte

comodidad

del

paciente

en

su

beneficio favorecer la tolerancia al dolor


y a la vez disminuir el mismo.

posicin

cmoda.

7. Frotndose suavemente el abdomen


durante las contracciones. e pueden

7. Realizar
masajes.

calmar los msculos y bloquear el dolor.


Algo que alivia a muchas es el uso de
contrapresin (la otra persona empuja
fuerte

sobre

un

msculo

tenso),

particularmente en un rea como la


cintura.

DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCION


DX DE

OBJETIVOS.

INTERVENCIONES.

FUNCIN CIENTFICA.

EVALUACIN

ENFERMARA.
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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA.

Objetivo general:

La

paciente

1. Control de F.V. : FC. FR. T

1. Las funciones vitales son parmetros que ponen

no 2. Tcnica asptica y bioseguridad:

presentar signos de

Lavado

infeccin durante

despus de cada procedimiento.

el

de

manos

antes

puerperio inmediato.
signos

sntomas

deinfeccin (color rojo de la


piel,secreciones,

fiebre,

hinchazn).
4. Administrar

permite indicar como prevenir la infeccin.

presenta signos

2. Son un conjunto de acciones universales que

no

de infeccin.

tienen como objetivo proteger al personal

tto.

Medico

Objetivo General:
5. Examinar y limpiar con alcohol
El RN no presentar

peridicamente

signos de infeccin en

umbilical.

el

cordn

umbilical
estancia

organismos patgenos sobre todo si son por va


sangunea.
3. La observacin directa de la enfermera es de
gran importancia para identificar y prevenir

antibiotico

durante

Paciente

asistencial y al paciente de la exposicin de los


3. Valorar

muon

en alerta a la enfermera, una deteccin a tiempo

infecciones.

contacto con el nio limpio y

hospitalaria.

estril.

ayudara

poder

que

umbilical

en

proceso

de

cicatrizacin sin

reconocer los signos y poder prevenirlos antes

signos

de que sucedan.

infeccin.

4. Los

mecanismos

de

accin

de

de

estos

medicamentos es actuar inhibiendo el ADNgirasa bacteriana lo que causa interferencia


evitando

6. Mantener todo lo que este en

Esto

R.N. con muon

as

la

trascripcin

replicacin

bacteriana el cual lleva a la lisis.


5. Se cuida la piel y el cordn para evitar
colonizacin cutnea y del rea umbilical por
bacterias potencialmente patgenas.
6. Al utilizar medios libres demicroorganismos se

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIN


DX DE

OBJETIVOS.

INTERVENCIONES.

reduce el riesgo de infeccin.

FUNDAMENTACIN CIENTFICA.

EVALUACIN

ENFERMARA.
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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA.

Objetivo general:

1. Control de las funciones


vitales.:

Recin

nacido

mantendr

Monitorizar la

temperatura.

de alarma y posibles complicaciones del mal funcionamiento del


organismo.

su 2. Recepcin del neonato en

temperatura

1.El control de las funciones vitales nos ayuda a verificar signos


nacido

La hipotermia o hipertermia, le traer graves mantiene

consecuencias fisiolgicas como:

Gasto de las reservas de

su

temperatura

grasaparda, Descarga de adrenalina, Aumento la frecuencia

corporal dentro

corporal dentro de 3. Colocar al neonato bajo

cardiaca, Aumento el consumo de oxgeno, Mayor demanda de

de

los

calor radiante y mantener al

oxgeno por los Tejidos.Disminuyen la habilidad compensatoria

parmetros

neonato

del nio Fatiga causada por el gran esfuerzo respiratorio),

normales

trmico

Respiracin lenta y superficial, Bradicardia, Hipoxia.

(36,5C

neutro.(CERVOCUNA)

2. Los paos precalentados evitanque el neonato pierda calor por

37,5C)

parmetros

normales

paos precalentados.

Recin

en

ambiente

4. Secado minucioso y rpido


de

todo

el

cuerpo

especialmente la cabeza.

los

conduccin.
3. Un ambiente trmico neutropermitir mantener latemperatura
interna normal, conun consumo de oxgeno y ungasto calrico
mnimos.

5. Manteniendo

puertas

ventanas cerradas durante


la atencin inmediata del
recinnacido.

4. La cabeza del neonato tiene mayor superficie corporal en


relacin a su peso, por lo que pierde fcilmente calor por
evaporacin.
5. Las corrientes de aire provenientes de puertas,ventanas, aire
acondicionado,ventiladores, corredores. Sala fra, corredores, aire
exterior.Producen prdida de calor porconveccin.

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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA.

DX DE

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

FUNDAMENTACIN CIENTFICA

EVALUACIN

ENFERMARA.

Objetivo general:

Recin

Nacido

presentar nivel de
glucemia
durante

estable
estancia

hospitalaria.

1. Mantener al RN en 1.

El ambiente trmico neutro evita el gasto

un ambiente trmico

de energa y permite consumo mnimo de Recin nacido

neutro.

glucosa.

2. Observando

presenta nivel

signos

de

de alarma durante el 2.

glucemia

El periodo transicionalcomprende desde el dentrode

los

periodo

de

nacimientohasta las primeras 24 horas devida. parmetros

adaptacin

del

Es el tiempo en que elneonato presenta una normales.(30-

neonato(cuidados

serie decambios fisiolgicos yneurolgicos para 60mg/dl)

transicionales).

adaptarse a lavida extrauterina. La misin


deenfermera es proporcionar ymantener un
ambiente.

3. Garantizar un buen
aporte deglucosa a
travs

de

la

LM

correcta.

3.

La

leche

aportada

la

madreprecozmente tiene ventajasnutricionales,


disminuyesignificativamente

los

trastornosmetablicos
lahipoglucemia
glucosa
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por

principalmente

neonatal

necesaria

por

parael

elaporte

de

metabolismo
27

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA.


DOMINIO 2: NUTRICIN
energtico.

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28

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA.

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29

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA.

Fascie de dolor.

Escala de EVA (5)

El Paciente tolerar el dolor durante la labor de


parto con ayuda del personal de salud.

1. Control de las funciones vitales.


2. Valorar escala de EVA
3. Realizar tcnicas de relajacim.
4. Manejo de la Respiracin
5. Entablar empata con la paciente
para distraerla.
6. Brindar confort: Paciente adopte
una posicin cmoda.
7. Realizar masajes.
Paciente logr tolerar el dolor durante
la labor de parto

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30

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA.

Prdida

de

tapn

mucos

liquido

amnitico >12 horas

La paciente no presentar signos de infeccin


durante el puerperio inmediato.
1. Control de F.V. : FC. FR. T0

2. Tcnica asptica y bioseguridad: Lavado de


manos

antes

despus

de

cada

procedimiento.

3. Valorar signos y sntomas deinfeccin


(color rojo de la piel,secreciones, fiebre,
hinchazn).

4. Administrar

tto.

Medico

antibiotico

CEFTRIAZONA.

Paciente no presenta signos de infeccin


.

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31

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA.

Recin Nacido de 38 semanas de


gestacin.

El RN no presentar signos de infeccin en


muon umbilical durante estancia hospitalaria

1. Examinar

limpiar

con

alcohol

peridicamente el cordn umbilical.


2. Mantener todo lo que este en contacto
con el nio limpio y estril.
R.N. con muon umbilical en proceso de
cicatrizacin sin signos de infeccin.

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32

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA.

Recin Nacido de 38 semanas

Recin nacido mantendr su temperatura


corporal dentro de los parmetros normales.

1.

Control

de

las

funciones

vitales.:

Monitorizar la temperatura.
2.

Recepcin

del

neonato

en

paos

precalentados.
3.

Colocar al neonato bajo calor radiante y

mantener al neonato en ambiente trmico


neutro.(CERVOCUNA)
4.

Secado minucioso y rpido de todo el

cuerpo especialmente la cabeza.

5.

Manteniendo puertas y ventanas cerradas

durante la atencin inmediata del recinnacido.


Recin

nacido

mantiene

su

temperatura

corporal dentro de los parmetros normales


(36,5C - 37,5C)

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33

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA.

Recien Nacido de 38 semanas.

Recin

Nacido

glucemia

presentar

estable

durante

nivel

de

estancia

hospitalaria.

1. Mantener al RN en un ambiente
trmico neutro.
2. Observando

signos

de

alarma

durante el periodo de adaptacin


del

neonato(cuidados

transicionales).

3. Garantizar
deglucosa

un
a

buen

travs

de

aporte
la

LM

correcta.

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34

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA.

Recin nacido presenta nivel de glucemia


dentrode los parmetros normales.(3060mg/dl)

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35

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA.

VALORACIN:
Se recolectaron los datos mediante la observacin, el examen fsico y la entrevista
en los cuales la paciente fue colaboradora, teniendo como instrumento el
estetoscopio, tensimetro, reloj, tiles de escritorio y la gua de valoracin
seleccionada por dominios que nos facilit, la obtencin de los datos.
DIAGNOSTICO:
En la formulacin del diagnstico se hizo un anlisis de los datos recolectados del
paciente los cuales fueron comparados con los patrones normales de salud y de
esa manera se identific el problema correctamente, tambin se utiliz el material
bibliogrfico para confrontar cada anlisis del diagnstico.
PLANIFICACIN:
Se realizacin segn la priorizacin de los diagnsticos a fin de planificar acciones
que puedan contribuir al cuidado de la salud del paciente y satisfacer sus
necesidades as como tambin se plante objetivos alcanzables.
EJECUCIN:
Las intervenciones de enfermera fueron realizadas el 14 de octubre de 2014 con
la ayuda del paciente.
EVALUACIN:

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36

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA.

La evaluacin se llev a cabo en forma simultnea en cada una de las etapas del
proceso de enfermera a fin de asegurar satisfacer las necesidades afectadas en el
paciente.

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37

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA.

ROTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS
DEFINICIN
La (RPM) es la solucin de continuidad en las
membranas ovulares (corion y amnios)
antes del inicio del trabajo de parto y despus
de la semana 20 de gestacin. El signo
Cardinal lo constituye la amniorrea, o salida
de liquido amnitico a raves de los
genitales externos. El Periodo de Latencia: se
define como el tiempo que transcurre
entrela roturademembranasy el inicio de trabajo de parto.
DEFINICINES

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38

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA.

Ruptura de membranas pretrmino: ruptura de membranas que ocurre ente las 22


y 36 semanas de gestacin. Responsable del 30% de partos pretrmino y esta
asociado al mayor riego de morbimortalidad materno perinatal
Rotura de membranas a trmino: aquella que ocurre a partir de las 37 semana de
gestacin
Rotura precoz de membranas: rotura que va seguida del inicio del trabajo de parto
en las siguientes 2 horas.
Rotura prolongada de membranas: cuando el periodo de latencia es mayor de 24
horas
Corioamnionitis : Infeccin de las membranas placentaria y del lquido amnitico
COMPLICACIONES
El riesgo principal de la ruptura de membranas es la infeccin en la mam y en el
beb. Se considera que despus de ocho horas de rotas las membranas la cavidad
amnitica que contiene al beb tiene el potencial de estar ya infectada. Por
supuesto, conforme el tiempo entre la ruptura y el nacimiento sea mayor, mayores
sern las posibilidades de infeccin.
La RPM es un factor que causa complicaciones en un tercio de los nacimientos
prematuros:
Maternas:

Como ya lo mencionamos, un riesgo importante es el desarrollo de una


infeccin grave de los tejidos de la placenta, llamada corioamnionitis, la
cual puede resultar muy peligrosa para la madre y el beb.

Infeccin puerperal. Es aqulla que se desarrolla en el tracto genital despus


del parto con fiebre de ms de 38C .

Desprendimiento de la placenta que estaba insertada normalmente


(separacin prematura de la placenta de la matriz),

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39

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA.

La compresin del cordn umbilical y prolapso del cordn (salida por va


vaginal antes de la cabeza del beb).

El parto por cesrea

Fetales:
Antes del parto:

Sufrimiento fetal por falta de oxigenacin cuando hay compresin del cordn
umbilical o por falta de lquido amnitico.

Obitos

Falta de desarrollo de los pulmones del beb (hipoplasia pulmonar)

Despus del parto:

Sndrome de dificultad respiratoria (enfermedad de la membrana hialina).

Sepsis neonatal precoz: infeccin generalizada que ocurre durante las


primeras 96 horas de vida. Es causado por microorganismos adquiridos in
tero o durante el paso por el canal del parto.

Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica

Prematurez

Muerte

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40

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

NANDA Internacional: Manual de Diagnsticos enfermeros: Definiciones y


clasificacin. Editorial Elsevier: Madrid- Barcelona-Londres Tokio Toronto. 2009
2011.

DU GAS BEVERLY y WITTER: Tratado de Enfermera Prctica, 4 Edicin, Editorial


Interamericana, Mxico 1995.

LYNDA JUALL CARPENITO, diagnsticos de enfermera aplicacin a la prctica


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http://www.aeev.net/pie-diabetico.php

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http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/urgencia/d.pdf

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000195.htm

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http://ww.depresion.psicomag.com/anemia.php

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http://tesis.udea.edu.co/dspace/bitstream/10495/1355/1/Monitoria%20Hemodinamic
a%20en%20el%20Cuidado%20de%20Enfermeria%20del%20Paciente%20con%20
Perfusion%20Tisular%20Inefectiva.pdf

http://www.bdigital.unal.edu.co/20668/1/16853-52842-1-PB.pdf
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41

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA.

http://es.slideshare.net/jdalejandro/facultad-de-enfermeria-norma

http://www.fundasamin.org.ar/archivos/Cuidados%20al%20recien%20nacido%20en
%20periodo%20de%20transicion.pdf

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