POLICA NACIONAL DEL PER

DEPENDENCIA POLICIAL________________________________________________
FECHA____________________________________HORA ____________________________

ACTA DE RECEPCIN DE DETENIDO POR ARRESTO CIUDADANO

A.

DATOS GENERALES DEL APREHENSOR(ES)

Nombre completo (*):

Apellido Paterno______________________ Apellido Materno________________________ Nombres(s),
___________________________________________________________________________________.
Relacin con el Detenido ___________________, Documento de Identidad: DNI _____________
Pasaporte _________________Carn de Extranjera ______________ otros.-Sexo: M _ (____),
F
(____), Fecha de nacimiento:________/_______/________Edad: _________ Lugar de Nacimiento: Pas
____________Depart.________________Provincia_____________Ciudad_____________Dist._______
________Direccin domiciliaria___________________________________________________________
Telfono de contacto: ____________________________Correo electrnico _______________________

B.

DATOS DEL DETENIDO.

Nombre completo
Apellido Paterno _____________________________ Apellido Materno___________________________
Nombres(s)__________________________________________________________________________
Relacin con su Aprehensor (es) _______________ Documento de Identidad: DNI_____________
LM____________ Pasaporte________________ Carn de Extranjera________________ otros
______________N______________ Sexo: M_(_ _)_ F_(___), Fecha de Nacimiento:____/____/____/ ___
Edad ____ Lugar de Nacimiento: Pas _________ Depart. Provincia___________ Ciudad _________
Dist. _________Direccin Domiciliaria_____________________________________________________
Telfono de Contacto ________________Correo Electrnico ___________________________________
Nombre Completo del Agraviado (a).
Apellido paterno___________________________ Apellido materno _____________________________
Nombres(s) __________________________________________________________________________
Relacin con su Aprehensor (es) _____________ Documento de Identidad: DNI ___________
LM__________________ Pasaporte __________________ Carn de Extranjera ________________ otros
____________N___________________
Sexo:
M
_(_____)_
F_(_____),
Fecha
de
Nacimiento:_____/_____/_____/_____ Edad ______, Lugar de Nacimiento: Pas _______Depart.______
Provincia____________
Ciudad
______________
Dist
______________
Direccin
Domiciliaria__________________________________________________________________________
Telfono de Contacto __________________________Correo electrnico_________________________

CONSTATACIN DE LESIONES
---Se deja constancia que, al momento de ser entregado el detenido a la Polica Nacional del Per por
parte del ciudadano(s) ya individualizado(s), se observ lo siguiente :

Detenido ________________________________ Lesiones Visibles.

El ciudadano(s) que realizaron la detencin explicaron que las lesiones observadas en el

detenido obedecen a __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

D. EFECTOS PERSONALES DEL DETENIDO Y EVIDENCIAS

INCAUTADAS

Conjuntamente con el detenido, el ciudadano(s) que realiz la detencin, hace entrega de los efectos
personales y/o evidencias incautadas, a saber:- Efectos Personales._____________________________

Pag.2.
____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________Evidencias Incautadas._______
____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________.

E. DATOS DEL FUNCIONARIO POLICIAL QUE RECIBE AL DETENIDO

Grado_______________________________________________________________________________
Nombre y Apellidos ____________________________________________________________________
Dependencia_________________________________________________________________________
Cargo_______________________________________________________________________________
(*)El ciudadano declara haber efectuado la aprehensin del detenido, en razn de haberlo sorprendido
en la comisin de un delito flagrante, de conformidad con lo dispuesto en Art. 260 del NCPPP.

INSTRUCTOR

INTERVENIDO

INTERVINIENTES