1. Tanggal : 2. Poliklinik : 3. Ruang Keperawatan :
Petunjuk : Beri tanda pada kota yang anda pilih semua pertanyaan
1. Perawat memperkenalkan diri kepada anda.
Ya Kadang-kadang Tidak 2. Dalam melayani pasien perawat bersikap sopan dan ramah Ya Kadang-kadang Tidak 3. Perawat menjelaskan peraturan atau tata tertib rumah sakit pertama kali anda masuk rumah sakit Ya Kadang-kadang Tidak 4.Perawat menjelaskan fasilitas yang tersedia di rumah sakit pada pasien baru Ya Kadang-kadang Tidak Para Pengunjung yang terhormat : 5. Perawat menjelaskan dimana tempat-tempat yang penting untuk a. Mohon kesediaannya untuk mengisi kuisioner. kelancaran Perawatan (kamar mandi, ruang perawat, tata usaha dan b. Masukkan anda sangat berharga, bagi peningkatan lain-lain). pelayanan kami. Ya Kadang-kadang Tidak c. Terima kasih atas partisipasinya.
6. Perawat menjelaskan tujuan perawatan pada pasien
Ya Kadang-kadang Tidak 7. Ada perawat atau kepala ruangan yang menunjukkan kepada Hormat Kami, pasien tentang perawat yang bertanggung jawab kepada pasien Ya Kadang-kadang Tidak 8. Perawat memperhatikan keluhan pasien Ya Kadang-kadang Tidak 9.Perawat menanggapi keluhan pasien Ya Kadang-kadang Tidak 10. Perawat memberikan keterangan tentang masalah yang dihadapi 22. Secara keseluruhan, bagaimana pelayanan kami ? pasien Jauh lebih baik dari harapan saya Ya Kadang-kadang Tidak Lebih baik dari harapan saya 11. Perawat memberikan penjelasan sebelum melakukan tindakan keperawatan Sesuai harapan saya Ya Kadang-kadang Tidak Lebih jelek dari harapan saya 12. Perawat meminta persetujuan kepada pasien atau keluarga 23. Apakah karyawan yang secara khusus membuat anda puas bila sebelum melakukan tindakan ada. Sebutkan namanya ? Ya Kadang-kadang Tidak ........................................................................................................ 13. Perawat menjelaskan prosedur tindakan-tindakan yang akan ........................................................................................................ dilakukan sebelum melakukan tindakan 24. Apakah karyawan yang secara khusus yang membuat kecewa ? Ya Kadang-kadang Tidak Bila ada, sebutkan namanya ? ........................................................................................................ 14. Perawat menjelaskan resiko tahu bahaya suatu tindakan pada ........................................................................................................ pasien sebelum melakukan tindakan 25. Saran anda untuk perbaikan pelayanan Rumah sakit ini Ya Kadang-kadang Tidak .......................................................................... 15. Perawat memberikan keterangan atau penjelasan dengan lengkap ........................................................................................................ dan jelas 26. Saat mengisi formulir ini anda berada di................................... Ya Kadang-kadang Tidak 16. Perawat selalu memantau atau mengobservasi keadaan psien secara rutin Ya Kadang-kadang Tidak 17. Perawat selalu menjaga kebersihan rumah sakit Ya Kadang-kadang Tidak 18. Perawat dalam melakukan tindakan keperawatan, perawat selalu berhati-hati ya Kadang-kadang Tidak 19. Setelah melakukan tindakan keperawatan, perawat selalu menilai kembali keadaan anda Ya Kadang-kadang Tidak 20. Perawat memberi informasi tentang dokter yang merawat Ya Kadang-kadang Tidak 21. Perawat memberi informasi tentang perawat yang merawat Ya Kadang-kadang Tidak