Invalid

/w EPDw ULLTEw

DATA PERIBADI
Nama

Gelaran

Pangkat

Tarikh Lahir

Umur

Negeri Lahir

Negara Lahir

No. Surat Beranak

Jantina

Status Warganegara

Warganegara

Bangsa

Etnik

Status Bumiputera

Agama

Kumpulan Darah :

Status Perkahwinan
Tel. Bimbit

:
:

Status Uniform
No Tel. Pejabat

:
:

Status Tel. Bimbit

Samb

E-mail

AWAM
03-55129942

MAKLUMAT KAD PENGENALAN

Bil

Jenis Kad
Pengenalan

Lama

Baru

No. KP

Warna KP

MAKLUMAT ALAMAT
Alamat Tetap

Negeri

Bandar

Negara
No. Telefon

:
:

Poskod

Alamat Surat
Menyurat

Negeri

Bandar

Negara
No. Telefon

:
:

Poskod

Tarikh Dikeluarkan

/w EPDw ULLTE2M

TAMBAH MAKLUMAT PERSATUAN

Nama
Persatuan *
Jenis
Keahlian
Tarikh
Masuk *
Jumlah
Yuran *
Jawatan

- Pilihan -

Gabungan (Affiliate)

Tarikh
Berhenti
Status

:
:

RM

Sebab
:
Kemaskini /
Catatan

17

[dd/mm/yyyy]

[dd/mm/yyyy]
Aktif

Tidak Aktif

xAFBk1hdGFuZw

TAMBAH MAKLUMAT KELUARGA

* Mandatori
Hubungan
: Suami
Gelaran

Nama *

Tarikh Lahir *

Umur

Negara Lahir

- Pilihan -

Negeri Lahir

- Pilihan -

Jantina *

Lelaki

Status
Kewarganegaraan *
Kewarganegaraan *

Warganegara

Malaysia

Status Bumiputera *

Bumiputera

Bangsa

Melayu

Agama

Islam

Tarikh Perkahwinan *

No Sijil Perkahwinan

Status Pekerjaan *

- Pilihan -

Tahap Pendidikan
Tertinggi
Kod Tanggungan *

- Pilihan -

- Pilihan -

Status Tanggungan *

Status Waris *

Penerima Pencen *

No. Sijil Lahir

No. Pasport

- Pilihan -

[dd/mm/yyyy]

Lelaki

[dd/mm/yyyy]

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Status Kecacatan

Kontek Kecemasan *

Ya

Tidak

Ya

Tidak

SENARAI KP *
Bil.

No. KP

Jenis KP

Kategori

Alamat Tetap :
:
:
Negeri
Negara
No. Telefon
Sebab
Kemaskini /
Catatan

Selangor

Bandar

Pelabohan Kelang

Malaysia

Poskod

42000

0331683280

12

xAFBk1hdGFuZw

TAMBAH MAKLUMAT KELUARGA

* Mandatori
Hubungan
: Ibu
Gelaran

Nama *

Tarikh Lahir *

Umur

Negara Lahir

- Pilihan -

Negeri Lahir

- Pilihan -

Jantina *

Perempuan

Status
Kewarganegaraan *
Kewarganegaraan *

Warganegara

Malaysia

Status Bumiputera *

Bumiputera

Bangsa

Melayu

Agama

Islam

Tarikh Kematian

Status Pekerjaan

- Pilihan -

Tahap Pendidikan
Tertinggi
Kod Tanggungan *

- Pilihan -

- Pilihan -

Status Tanggungan *

Status Waris *

Penerima Pencen *

No. Sijil Lahir

No. Pasport

- Pilihan -

[dd/mm/yyyy]

Perempuan

[dd/mm/yyyy]

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Status Kecacatan

Kontek Kecemasan *

Ya

Tidak

Ya

Tidak

SENARAI KP *
Bil.

Alamat
Tetap

No. KP

Jenis KP

Kategori

:
:
:

Negeri
Negara
No. Telefon

- Pilihan -

Bandar

- Pilihan -

Poskod

Sebab
:
Kemaskini /
Catatan

- Pilihan -

/w EPDw ULLTE3N

TAMBAH MAKLUMAT BAHASA

* Mandatori
Bahasa *

- PILIHAN -

Tahap Kemahiran Menulis *

- PILIHAN -

Tahap Kemahiran Lisan *

- PILIHAN -

Status Sijil

Ada

Sebab Kemaskini / Catatan

Tiada

TAMBAH DOKUMEN SOKONGAN

Bil.

Nama Fail

Nama Dokumen Sokongan

95F9ABAC;txtBa

BFA98C74;19F9C 588AD8AB;A289

/w EPDw ULLTExN

TAMBAH MAKLUMAT LESEN

* Mandatori
Nombor Lesen *
Jenis Lesen *

:
:

Kelas *

Tarikh Dikeluarkan

[dd/mm/yyyy]

Tarikh Luput *

[dd/mm/yyyy]

Yuran Pembaharuan (RM)

Sebab Kemaskini / Catatan

: RM
:

- Pilihan -

TAMBAH DOKUMEN SOKONGAN

Bil.

Nama Fail

Nama Dokumen Sokongan

Reset
/w EWAw Lkh6DrC

Submit Query

06/11/2014

06/01/1975

/w EPDw UJLTc3M

TAMBAH MAKLUMAT KECACATAN

* Mandatori
Kategori Kecacatan *

- Pilihan -

Jenis Kecacatan *

- Pilihan -

Sebab Kecacatan *

- Pilihan -

Tarikh Kemalangan

Tarikh Kecacatan *

Tarikh Sembuh

No Ruj. Kebajikan
Masyarakat
No Laporan Doktor

Sebab Kemaskini

Reset

06/01/1975

[dd/mm/yyyy]
[dd/mm/yyyy]
[dd/mm/yyyy]

06/11/2014

TAMBAH DOKUMEN SOKONGAN

Bil.

Nama Fail

Nama Dokumen Sokongan

/w EPDw ULLTEyM

TAMBAH MAKLUMAT PASPORT

* Mandatori
Jenis Pasport *
:
No. Pasport *

Negeri Pasport
Dikeluarkan
Negara Pasport
Dikeluarkan
Tarikh Dikeluarkan*

- Pilihan -

- Pilihan -

Tarikh Luput*

Sebab Kemaskini

[dd/mm/yyyy]
[dd/mm/yyyy]

TAMBAH DOKUMEN SOKONGAN

Bil.

Nama Fail

Nama Dokumen Sokongan

TAMBAH MAKLUMAT PENDIDIKAN

*Mandatori
BQYw MjEw MDFn

Tahap Pendidikan * :

- Pilihan -

Nama Sijil *

Lokasi Institusi *

- Pilihan -

Nama Institusi *

- Pilihan -

- Pilihan -

- Pilihan -

Bidang
Pengkhususan
(Major) *
Bidang
Pengkhususan
(Minor)
Tarikh
Penganugerahan *

[dd/mm/yyyy]

Gred Keseluruhan * :
Pengiktirafan *

Penaja

Sebab Kemaskini

Iktiraf

Tidak Diiktiraf

- Pilihan -

TAMBAH DOKUMEN SOKONGAN

Bil.

Nama Fail

15

Nama Dokumen Sokongan

Sila masukkan pengalaman bekerja selain dari bekerja di sektor Awam

/w EPDw UKMTYw

TAMBAH PENGALAMAN BEKERJA

* Mandatori
Nama Organisasi *

Jenis Organisasi

- PILIHAN -

Jenis Badan Korporat

- PILIHAN -

Tarikh Mula *

[dd/mm/yyyy]

Tarikh Akhir *

[dd/mm/yyyy]

Catatan

Sebab Kemaskini

TAMBAH DOKUMEN SOKONGAN

Bil.

Nama Fail

Nama Dokumen Sokongan

/w EPDw UKLTQ3

TAMBAH MAKLUMAT ANUGERAH

* Mandatori
Kategori Anugerah :
*
Dianugerahkan
:
Oleh *
Nama Anugerah * :
Singkatan

- Pilihan - Pilihan - Pilihan -

Tarikh
:
Penganugerahan *
Gelaran

Negeri
:
Penganugerahan
Negara
:
Penganugerahan
Sebab
:
Penganugerahan

Status Anugerah

[dd/mm/yyyy]

- Pilihan -

- Pilihan -

Aktif

Tidak Aktif

Sebab Kemaskini :

TAMBAH DOKUMEN SOKONGAN

Bil.

0
18

Nama Fail

Nama Dokumen Sokongan

2F952E4E;btnSub

A629263;btnRese 7CFCD43C;btnCa

BFA98C74;DB1D

2E4A9682;A289B /w EPDw ULLTIw N

TAMBAH MAKLUMAT AKAUN

* Mandatori
Nama Bank/Institusi * :

- Pilihan -

No Akaun *

Jenis Akaun *

- Pilihan -

Tujuan Akaun *

- Pilihan -

Cawangan

Status Akaun*

Sebab Kemaskini

Aktif

Tidak Aktif

14

TAMBAH DOKUMEN SOKONGAN

Bil.

Nama Fail

Nama Dokumen Sokongan

/w EPDw UKMTY4

TAMBAH MAKLUMAT SEJARAH PERUBATAN

* Mandatori
Penyakit *

Tahun *

Rawatan *

- Pilihan -

Klik Disini Sekiranya Tiada Rawatan

Tarikh Mula Rawatan * :

[dd/mm/yyyy]

Tarikh Tamat Rawatan :

[dd/mm/yyyy]

Sebab Kemaskini

Reset
3

TAMBAH DOKUMEN SOKONGAN

Bil.

Nama Fail

Nama Dokumen Sokongan